SOS! Ændringerne i almen praksis i England og visionerne for fremtiden

Transkript

1 Fra den engelske praksissektor SOS! Ændringerne i almen praksis i England og visionerne for fremtiden Af Beth Elverdam Biografi Beth Elverdam er magister i antropologi. Har i en årrække forsket i almen praksis og har været på antropologisk feltarbejde i almen praksis både i USA og i Danmark. Forfatter til bogen At se personen før patienten lægeliv i almen praksis (www. atsepersonen.dk). Forfatters adresse Resedavej Gentofte beth.elverdam@gmail. com 104 Forfatteren har igennem mange år interesseret sig ikke bare for dansk, men også for britisk almen praksis, og har gennem årene fulgt forholdene i England tæt. Læs her om den udvikling, der har medført stigning ikke bare i sundhedsudgifterne, men også i burnout raten blandt vore britiske kolleger. Tankegangen, der ligger til grund for forandringerne i England, ligner til forveksling ideologien bag de påtænkte ændringer i Danmark. Hvis vi skal undgå at gentage de britiske fejltagelser er det på høje tid, at politikerne tænker sig grundigt om! SOS NHS skrev en række praktiserende læger, hospitalslæger, og forskere i 2013 (1). De udtrykte i en lille bog deres bekymringer for, at politikerne i England var ved at ødelægge det engelske sundhedsvæsen (NHS National Health Service) så grundigt, at det aldrig ville kunne reetableres. De ser det, der er sket, som førende til en total ødelæggelse af NHS og en marginalisering af de læger, som arbejder der (1). I England, som i Danmark, bliver sundhed og sygdomsbehandling i disse år forvandlet til en vare, som er underlagt principperne for udbud og efterspørgsel. Ændringerne er ikke drevet af viden eller befolkningsønsker, men er ideologiske (2). Det vil sige, at det i højere grad handler om det, som politikere og administratorer mener er det ideelle sundhedsvæsen. Engelske forhold er interessante, fordi de på mange måder spejler de forandringer, som sker eller er på vej til at ske i Danmark. Det historiske NHS er en organisationsform, der ligner den danske. Grundtanken bag

2 NHS ved etableringen i 1948 var lige og gratis adgang til behandling. Der er ikke et, men fire sundhedsvæsener i Storbritannien (England, Skotland, Nordirland og Wales) (3). De er ikke organiseret på helt samme måde, så de har ikke samme økonomiske betingelser. Det er oftest det engelske system, der refereres til. Det politiske Det er væsentligt at huske, at de fleste af de ændringer, der sker i relation til sundhedsvæsenet, er ideologiske. Ændringerne handler om, hvilket billede som de, der har den politiske magt, har af det ideelle sundhedsvæsen. Thatcher (konservativ) ønskede et system baseret på valgmuligheder for den enkelte, konkurrence og et antal af udbydere (3). Labour (svarende til Socialdemokraterne) udtalte i 1998 (50-året for etableringen af NHS), at de ville skabe et system, som hele verden var misundelig på. Men reelt overtog de mange af Thatchers tanker og skabte et system baseret på valg, konkurrence, betaling efter resultat og mange forskellige udbydere (3,4). Karakteristisk for mange af de politiske ændringer er, at de er så radikale, at det umuliggør sammenligninger. Politisk støttede man flere udbydere. Og nye, som gav adgang til det primære sundhedssystem, så dagens lys, f.eks. skadestuer, walk-incentre, ambulancer og NHS direct (internetbaseret) (3). I 2003 fastslog man, at almen praksis (GP eller general practice) som det centrale i et kontinuert forløb var på vej ud. Samtidig er tendensen uanset politisk flertal tydelig. Det handler om besparelser, og meget af det skrevne, er forfattet af sundhedsøkonomer. Det er også karakteristisk, at de fleste af de overordnede mål, som man opstiller for NHS, ikke bliver opfyldt. Samtidig henter man stor inspiration i USA, hvis forsikringsbaserede sundhedsvæsen efterlader en stor del af befolkningen uden sygesikring, hvorfor sammenligningen med det skattebaserede system forekommer vanskelig. Det organisatoriske En alment praktiserende læge har 1800 patienter. 70 % af de praktiserende læger er private erhvervsdrivende (GMS-kontrakt), og 30 % er lønarbejdere (PMS-kontrakt) (3). Traditionelt var den enkelte praktiserende læge selv ansvarlig for sine lokaler og ansatte. Men der er nu en tendens til, at NHS stiller lokaler til rådighed. Praktiserende læger behandler akut sygdom, forebyggelse, kroniske sygdomme og henviser til det sekundære sundhedsvæsen. Lægerne skal have 3 års træning, før de kan gå i praksis. Tidligere var de også ansvarlige for lægevagten ( out-ofhours service ), men dette ansvar er nu overgået til private aktører (3,4). Fra 1948 til 1997 arbejdede alle praktiserende læger under samme kontrakt. I 1999 etableredes PCG (Primary Care Groups). Disse skulle organisere den primære sundhedstjeneste i lokalområdet, og almen praksis var en del af dette. Men PCGs blev sluttet sammen til større 105

3 Fra den engelske praksissektor Figur 1 / Forslag til hvor patienterne i denne praksis kan henvende sig udenfor åbningstiderne. Harmoni er den største private udbyder i England. Foto: Beth Elverdam Månedsskrift for almen praksis februar enheder PCT (Primary Care Trusts), som tog sig af større grupper patienter ( ). Det nære og det lokale forsvandt (3), og planlægning og økonomi tog over. I 2003 blev det muligt for PCT at lade anyone capable of securing the delivery of those services overtage disse. Det monopol, som almen praksis havde haft, var brudt. I 2006 åbnede den første almen praksis drevet af private udbydere (3). Samtidig blev patienterne knyttet til en praksis og ikke til en specifik læge. Betaling var baseret på antal patienter, ydelser givet og kvaliteten af disse ydelser, herunder en årlig udbetaling for målopfyldelse. Der blev dog taget hensyn til patientsammensætningen i den enkelte praksis. QOF (Quality Outline Framework) medførte, at der blev opstillet praksismål, og at opfyldelsen af disse mål havde betydning for den enkelte læges løn. Samtidig blev PCT stærkere og påvirkede lægernes arbejde. I England har man etableret større almene praksis, og selv om de

4 både fungerer dårligt og har et ekstra lag ansatte til at køre stedet (practice managers), så er tanken om de store praksis som mere effektive stadig ideologien både politisk og hos visse læger. Dette til trods for, at forskning har vist, at patienter, som er tilknyttet en lille praksis, får bedre kontinuitet i deres behandling og indlægges i mindre grad på hospital ( (5)). Dagligdagen i almen praksis arbejdsglæde? De engelske praktiserende læger har en 60 timers arbejdsuge og en løn på om året. Samtidig har de fået meget administrativt arbejde. Som i Danmark har der her været ført en hetz, som spiller på, at læger er dovne (og hellere vil spille golf). Slidte stereotyper, men ifølge Gerada (RCGP - Royal College of General Practitioners) virker pressens fremstilling af lægerne demoraliserende på professionen. Det er ikke ualmindeligt, at patienten møder en ny læge ved hvert besøg (hvis de altså møder en læge), og det samme må gælde for lægen med modsat fortegn, og således eksisterer kontinuitet, som er et kerneområde, ikke mere. Der er indført automatisk tidsbestilling, hvilket betyder, at det er svært at få tid hos sin læge. Burn-out-raten blandt praktiserende læger er 5-doblet, og flere går tidligt på pension, tager til udlandet eller arbejder på nedsat tid. Lægerne har lille eller ingen kontrol over principperne for deres eget arbejde. Samtidig har man fået et så splittet system, at det er svært for lægerne at have en fælles front og så bliver de endnu mere sårbare. Store praksis har behov for, at der ansættes en practice manager, som tager sig af bureaukratiet. Mindre arbejde til lægerne, men endnu en ansat, der skal have løn. Flere forskellige tiltag blev etableret for at aflaste almen praksis. Walk in centers Blev etableret efter De er placeret i indkøbscentre eller på stationer og er åbne fra kl. 7 til 22 hver dag. Centrene er ledet af sygeplejersker. De tager sig af mindre skader. Deres beslutninger understøttes af computerbaserede spørgeskemaer. Disse centre styres af private udbydere. Health centers Under privat udbud, ledet af praktiserende læger. Åbne kl og tilgængelige for alle. De har mange navne: health center, medicinske centre eller poliklinikker. NHS direct Blev startet i 1998 og udrullet i hele landet i Det er et sygeplejerskeledet og computerunderstøttet, telefonbaseret system, som er åbent 24 timer i døgnet. I 1999 blev systemet udvidet med NHS Direct Online, som giver oplysninger om sygdomme over internettet. Karakteristisk for disse systemer set i forhold til almen praksis var 107

5 Fra den engelske praksissektor Månedsskrift for almen praksis februar dels, at mange patienter blev henvist til egen læge, dels at mange selv valgte at opsøge denne. Ingen af de tiltag, som man har gennemført for at få patienterne til at bruge andre tilbud end almen praksis, har reelt mindsket patientsøgningen til almen praksis. I september 2013 diskuterer man, om nogle af de tidligere nævnte tiltag skal nedlægges. Forventningen er, at almen praksis vil kunne absorbere deres arbejde. En fejlopfattelse jf. de praktiserende læger. Klinikker med weekendåbent er noget som politikerne gerne ser, som et udtryk for at almen praksis åbningstider skal ligne f.eks. butikkers (sept. 2013). Men ifølge de praktiserende lægers organisation er dette tiltag alene sat i værk for at få almen praksis til at holde åbent i weekender samt have længere åbningstider på hverdage. At de vil få økonomisk kompensation for de udvidede åbningstider, er ikke det samme som at lægerne vil få lov til at beholde disse ekstra penge på længere sigt. Det ved lægerne fra tidligere erfaringer. Desuden vil praktiserende læger også gerne have mulighed for at have tid med familien ( (6)). I lokalområderne er man også skeptiske over for disse forslag. Her er der typisk 40 % praktiserende læger over 55 år, og med de foreslåede ændrede arbejdsbetingelser, imødeser lægerne store rekrutteringsproblemer. Det er helt reelt, for interessen for almen praksis blandt studerende og nyuddannede læger er faldende. Lægevagten I 2004 fik lægerne mulighed for at afgive lægevagten, mod at deres løn blev reduceret med 6000 årligt. Lægevagten blev overtaget af NHS Direct. Lægevagten køres i privat regi og håndteres af sygeplejersker med spørgeskemaer (nøjagtig som det indføres i Region Hovedstaden pr ). Den ny lægevagt har medført øget brug af A&E (Accidents and Emergencies) svarende til vores skadestuer fordi patienterne her vil møde en læge. Systemet er dyrt, sygeplejersker afslutter færre konsultationer end praktiserende læger og henviser oftere videre i systemet. Udgifterne steg med 37 % fra (4). Lægerne konstaterer, at de stadig tager sig af de akutte problemer. (I 2005 var denne løsning 22 % dyrere end den tidligere). Dataaflevering herunder patienternes rettigheder og involvering Der registreres mange flere oplysninger om patienterne end tidligere. I England har man diskuteret, om patienters data skal kunne videregives uden patienternes tilsagn. Holdningen var først, at der var tale om en slags indbygget accept fra patienternes side, men da der blev tale om, at oplysninger kunne videregives til private firmaer for 1, skiftede stemningen ( (7)). Man har besluttet, at patienter skal kunne nedlægge veto mod at få videregivet information fra deres praktiserende læge (8). Ændringerne blev gennemført på baggrund af en opfordring til

6 en offentlig kampagne fra GPC (General Practitioners Committee). Men det blev de praktiserende lægers ansvar at informere patienterne om dette. Praksis med mange patienter, der ikke ønsker at afgive data, vil blive undersøgt. Visionerne for fremtiden Fremtiden, som den ses oppefra for engelsk almen praksis, ligner meget danske regioners. Visionen er større enheder og opgivelsen af den enkelte læges status som privat erhvervsdrivende (independent contractor status), men også at der skal være en dialog mellem de praktiserende læger og systemet ( (9)). I april 2014 ændres lægernes kontrakter radikalt, jf. sundhedsminister Hunt (sept (10)). Der skal tjekkes mindre, lægerne skal hjemtage lægevagten, og de skal bruge mere tid på deres patienter og arbejde proaktivt. Samtidig skal lægerne selv administrere deres bevillinger i sammenslutninger af praktiserende læger (consortia), som skal overvåges fra centralt hold (2). Det lyder jo pænt, men de praktiserende læger er skeptiske, og det er indlysende hvorfor. De skal nemlig også overtage andre forpligtelser, fx ansvaret for at organisere omsorgen for svage ældre. Patienter skal igen have egen læge. Men alt dette, som i virkeligheden er at overtage sygehusenes opgaver, kan de praktiserende læger ikke klare alene. Udlicitering er kompliceret (10). Man regner med, at de praktiserende læger vil være nødt til at udlicitere organiseringen af disse opgaver, eventuelt til private virksomheder, som skal generere et overskud. Så tanken om, at ændringerne vil medføre, at lægerne får kontrol over eget arbejde, er forkert. Ændringerne handler om to ting, nemlig at skære ned på antallet af hospitalsindlæggelser og at spare penge. Samtidig ønsker man at øge antallet af læger, der vælger almen praksis. Hvordan er ikke specificeret. Det nye system udliciterer således både udliciteringen og ydelserne (3). En undersøgelse fra The King s Fund og The Nuffield Trust (12) viser, at de lokale regioner støtter denne udvikling. Den er et bestillingsarbejde for NHS Midlands and East, svarende til en af de danske regioner. Der er tale om et review (en gennemgang) af engelske og internationale modeller for almen praksis organisering, men med fokus på modeller, som kan øge kapaciteten i almen praksis. Det er således et arbejde, som gennemføres på nogle ganske specifikke præmisser, og som kun ser på visse organisationsformer, nemlig store praksis med mange patienter og høj omsætning. Undersøgelsen beskriver 21 modeller for praksisorganisering af denne art; 10 fra England, 1 fra Skotland og 11 fra andre lande bl.a. USA. Der er tale om case-studier, dvs. der er intet forsøg på at sige noget om, hvor mange der er af hver type, eller noget om repræsentativitet. Alle modeller bliver gennemgået efter de opstillede kriterier. Herunder beskrives organisationsformen, ansættelsesformer m.m. Rapportens fokus er modeller, som kan bruges til praksisor- 109

7 Fra den engelske praksissektor Figur 2 / Lægerne har lille eller ingen kontrol over principperne for deres eget arbejde. Foto: Colourbox Månedsskrift for almen praksis februar ganisation fremover. Man ønsker store enheder, mere arbejde, større tilgængelighed lægen skal arbejde, når patienterne har fri. Og man forventer, at begrebet egen læge alene vil blive opretholdt for kronikere. Rapporten berettiger således i sin vision for fremtiden den bekymring, som udtrykkes i SOS-NHS. Konklusion Kritikken går på, at NHS er blevet mere optaget af statistik end patienter ( (13)). At opmærksomhed på specifikke indikatorer vil ændre håndteringen af disse problemer. Det engelske sundhedsvæsen er via de gennemførte ændringer blevet fuldstændig fraktioneret. Der er ikke nogen sammenhæng mellem det primære og det sekundære sundhedsvæsen. Der er heller ingen koordinering af det sociale system og det primære sundhedsvæsen, selv om det var et af målene. Dette samtidig med at patienter i det sekundære sundhedsvæsen udskrives hurtigere (og dårligere) og hospitalssenge nedlægges. Almen praksis er overbebyrdet, og rekrutteringen hertil er gået i stå. Almen praksis har simpelthen ikke nogen attraktionsværdi længere. De praktiserende læger er frustrerede og føler sig under stort pres og man har som i Danmark de store årgange født efter krigen, som er på vej på pension. Samtidig har indførelsen af private udbydere, som ansætter læger som lønarbejdere, medført, at gruppen af

8 praktiserende læger har så forskellige arbejdsvilkår, at den ikke længere har et fælles mål og kan fungere som én gruppe. Erfaringerne fra England viser, at det politisk er meget let at ødelægge et system, som patienterne har kompetence til at navigere i, simpelthen fordi det er velkendt. Men erstatter man det med politisk motiverede ændringer, som vanskeliggør brugen af væsenet, bliver det uigennemskueligt og frustrerende både for læger og patienter. En analyse af tankerne bag udlicitering (10) peger på det helt specielle i at have principper om udlicitering, som et markedssystem, inden for et skattebaseret sundhedsvæsen. Hvis man skal kunne maksimere profit og sænke priser, kræver det en velorganiseret og kyndig organisation. I praksis vil udliciteringen ende hos private firmaer (ofte baseret i USA). Når der samtidig skæres i budgetterne, er det er spørgsmål, hvilken form for sygdomsbehandling der vil blive udbudt. Her kan de praktiserende læger ikke være med. Tak til Dr. Tom Going, Cbiol, MSB, som har suppleret litteraturen, og som har været en god diskussionspartner. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet Litteratur 1. Davies J, Tallis, R (red). NHS-SOS. How the NHS was betrayed and how we can save it. Oneworld Publications Lister, J. In Defiance of the Evidence: Conservatives Threaten to Reform away England s National Health Service. International Journal of Health Services 2012; 42, 1: Wanless, D, Appleby J, Harrison, A, Patel, D. Our Future Health Secured? A review of NHS Funding and Performance. King s Fund Chapter Labours Decade. ( 6. html 5. Stirling, A. Access to preferred GP linked with reduced emergency admissions. PULSE, 13 May Bland, T. Analysis: A back-door way of introducing seven-day GP opening. PULSE, 9 September pulsetoday.co.uk 7. Davies, M. Private Companies set for access to patient data for just 1 pound. PULSE, 9 August pulsetoday.co.uk 8. Patients to be given veto over their data being shared from GP records. PULSE, 26 April Kaffrash, J. Gerada to start dialogue on GPs independent contractor status in new NHS England role. PULSE, 10 September co.uk 10. Lind, S. Dramatic changes to GP contract by next April as Hunt spells out detail of general practice reform. PULSE, 12 September co.uk 11. Reynolds L, McKee M GP commissioning and the NHS reforms: what lies behind the hard sell? JR Soc Med 2012: 105, Smith, J, Holder, H, Edwards, Maybin, J et al. Securing the future of general practice: new models of primary care. The King s Fund and Nuffield Trust, Nuffieldtrust.org.uk/ publications. Resume af ovenstående rapport: www. Nuffieldtrust.org.uk/ publications/securing-the-future-general-practice 13. Sylvester, R. The NHS must treat patients, not statistics. Times 25 June Yderligere referencer kan fås ved henvendelse til forfatteren. 111