Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre. #patient16

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre. #patient16"

Transkript

1 Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre #patient16

2 Sikker medicinering Oplægsholder. Pia Bladt Tjørnelund Henriette Hansen Charlotte Rossing Moderator: Anne Kahn Sessions ansvarlig: Tina Lynge Medicinsikkerhed i botilbud og på plejecentre

3 Læringsmål At få indsigt i, hvordan arbejdsgangsanalyse, kan anvendes som design til sikker medicineringsprocesser At få indsigt i forskellige vinkler på inddragelse af borger/patienter og pårørende i egen medicinerings processer At få indsigt i, hvordan man på botilbud, har kunne reducere antallet af medicineringsfejl Medicinsikkerhed i botilbud og på plejecentre

4 Rammen for sessionen Den er opbygget som en BUZZ session Der vil være to BUZZ runder 10 min drøftelse ved bordene Feedback i plenum Indlæg fra vores oplægsholdere Afsluttende opsamling Medicinsikkerhed i botilbud og på plejecentre

5

6 BUZZ 1 Sikker medicinering ved medicindispensering medicinadministrationmedicinafstemning Drøft med hinanden ved bordene i ca. 10min Hvordan arbejder I på sikker medicinering? Hvilke ideer vil I give videre til andre? Medicinsikkerhed i botilbud og på plejecentre

7

8 Hvad gjorde vi før ISH?Buzz 1 Egne dispenseringer. % orientering i dok. Ændringer. Dispenseringer ( dag, aften, nat ) Retningslinjerne? Ex doseringer fordi der sjældent var medicin nok. Opkald fra SSH.

9

10 Sikker dispensering data

11

12 Vores arbejdsgang nu.buzz 1

13

14 Kortlægning af arbejdsgang ved medicinfejl

15 Sikker dispenseringbuzz 1 Kommunikation + fordeling. Back-up. Faglig sparring, Kulturændring Disp.liste. Systematisk og ensartet dispensering. Data

16 I sikre hænder på botilbud Undervisning + medicinpakken

17 Afprøvede løsninger Kompetenceudvikling, leveret af konsulenter, lokale apoteker og kommune Træningsopgaver E-læring How to film Udarbejdelse af retningslinjer Medicinsupervision Gennemgang af medicinhåndteringsrutiner Metoder til at forbedre arbejdsgange Tjek på kvalitet Medicinpakken Dispensering Administration Afstemning Screening

18

19

20

21 Sikker medicinhåndtering i Thisted Kommune TUC fra (1600)

22

23 Tjek på kvalitet- leveret af apotek Aktiviteten gennemføres for at synliggøre de interne strukturer forberede botilbuddet på et eventuelt eksternt tilsyn Forløb: Forhåndsaftale, demo, observationer og feedback Læring baseret på sidemandsoplæring med fokus på en anerkendende, coachende tilgang og værdiskabende feedback

24 Fuld implementering af checklistefor medicinadministration 2015 (n=25) Mål nået process i gang ingen data Medicinsikkerhed i botilbud og på plejecentre

25

26 Medicinafstemning ved udskrivelse fra sygehuset inden 24 timer

27 Medicin afstemning (211 udskrivelser) Antal udskrivelser fra sygehuset Antal uoverensstemmelser 5 0 Medicinsikkerhed i botilbud og på plejecentre

28 Medicin afstemning procentvis (211 udskrivelser) Andel uoverensstemmelser ved medicinafstemning - Sønderborg kommune 1 0,9 0,8 median;; 0,8125 Andel 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

29 Medicinafstemning udskrivelser udspecificering (211 udskrivelser)

30 BUZZ 2 Sikker medicinering ved involvering af borger og pårørende I egen medicinering Drøft med hinanden ved bordene i ca. 10min Hvordan arbejder I med involvering af borger/patient involvering I egen medicinering? Hvilke ideer vil I give videre til andre? Medicinsikkerhed i botilbud og på plejecentre

31

32 Sikker medicindispensering med udgangspunkt i FMK tilrettet tjekliste Selfie med borgerne Dette billede kan ikke vises i øjeblikket.

33 Sikker medicindispensering - hvad kan borgeren selv gøre?

34 Dette billede kan ikke vises i øjeblikket. Borgen oplæres i Sikker medicindispensering

35

36 Borgeren oplæres i Sikker medicindispensering

37 Hvordan kan pårørende inddrages Eks. fra Tryksårspakken

38 ALBO Der bor 11 fysisk og psykisk handicappede på Albo i alderen fra år. Funktionsniveau for borgerne på Albo er meget spredt. Bofællesskabet er ikke døgndækket. Der ydes udover støtte til de 11 borgere på Albo, bostøtte til 31 borgere der bor i egen bolig. Der er ansat 7 pædagoger og 1 studerende til løsning af opgaverne. Alle medarbejdere har været på uddannelses forløbet. Der er 2 medicin ansvarlige på Albo - Ida og Maibritt.

39 ALBO-Hvilke forandringer/ forbedringer har vi set i processen. Bredere kendskab til medicin præparater. Ugentlige tavlemøder. Kontrol funktion. Nyt registrerings skema. Systematik-ensartethed. Inddragelse af borgerne. Tilrettet instrukser for medicin håndtering, således at alle medarbejdere kan få svar på alle spørgsmål vedr. medicinering. Større ansvarlighed ved alle medarbejdere. Lært at arbejde med PDSA cirklen. Gennemgang af borgernes medicin af farmaceut, medførte ændringer af medicin hos nogle borgere. Altså pt. ingen medicinfejl.

40 En god historie. Registrering og belønning. Borgerinddragelse. Medansvar. Tidsbesparende.

41 Medicinpædagogik Medicinpædagogisk arbejde drejer sig om at understøtte en proces, hvor mennesker med psykiske vanskeligheder lærer at mestre deres eget medicinforbrug, så det bliver et middel, der hjælper dem med at komme sig [Socialstyrelsen] at blive bedre til at mestre deres sygdom i hverdagen at få en bedre medicinhåndtering at få en større medindflydelse på og et større ejerskab over deres medicinforbrug

42

43 Medicinpædagogik En faglig platform der bygger bro mellem socialpsykiatri og behandlingspsykiatri Metoder: Den gode konsultation Gruppepsykoedukation Komplementære strategier [Socialstyrelsen]

44 Opsamling i plenum Brug 2min for dig selv. Hvad har du særlig hæftet dig i dag? Hvad tager du med dig hjem? Hvad kan gøres anderledes?

45 Tak for i dag Følg med live på #patient16 Selskabet på Praktisk info og præsentationer: patientsikkerhed.dk/patient16

Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl og

Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl og Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl.11.00-12.30 og 13.30-15.00 Brian Paulsen- Mette Kirk- Susanne Andreasen Introduktion til sessionen Velkomst Introduktion af oplægsholdere Introduktion

Læs mere

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Rie L R Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia Bladt Tjørnelund, Sønderborg Kommune Reflekter

Læs mere

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune November 10-11 2015

Storyboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune November 10-11 2015 Storyboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord Sønderborg Kommune November 10-11 2015 Team Distrikt Fjord - Sønderborg Hjemmeplejen Egernsundeved Dagligleder Lone Kelm

Læs mere

Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang

Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke

Læs mere

Psykofarmaka Program dag 4. Dagens Mål. Dag 4.

Psykofarmaka Program dag 4. Dagens Mål. Dag 4. Psykofarmaka Dag 4. Program dag 4. Velkommen Medicin og pædagogik Medicinpædagogik et redskab i psykiatrien Sygeplejefaglig dokumentation i forbindelse med medicinadministration tvangsmedicinering Dagens

Læs mere

Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset. Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune

Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset. Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune Medicinpakken I sikre hænder De fire delpakker er: Tjekliste for sikker medicindispensering

Læs mere

Ledelses interview v. interview af Beth Lilja

Ledelses interview v. interview af Beth Lilja Ledelses interview v. interview af Beth Lilja Thisted Kommune resultater vi er stolte af Vi er nu i gang med alle pakkerne og tryksårspakken er introduceret til alle plejecentrene. Pilotenheden på Dragsbækcentret

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 6

Storyboard præsentation læringsseminar 6 Storyboard præsentation læringsseminar 6 Hvem er vi som team Hjemmeplejen team Thisted skiftede i November 15 navn til Hjemmeplejen Nord i forbindelse med lederskifte og omstrukturering. Hjemmeplejen Nord

Læs mere

Medicin er vigtig også på botilbud

Medicin er vigtig også på botilbud Medicin er vigtig også på botilbud Erfaringer fra hverdagsobservationer Charlotte Meinicke Farmaceut Konsulent i Type2dialog Hvorfor har jeg en mening om emnet? 16 års erfaring med kompetenceudvikling

Læs mere

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Team skovcentret Lolland kommune Pårørende 10 lejligheder 10 lejligheder Visitation Psykiatri 17 SSA TL 19 SSH Team Træning Sygehus 13 lejligheder 5 pladser 12 lejligheder

Læs mere

Storyboard præsentation Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune LS 6

Storyboard præsentation Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune LS 6 Storyboard præsentation Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord Sønderborg Kommune LS 6 Team Distrikt Fjord - Sønderborg Hjemmeplejen Egernsundeved Dagligleder Lone Kelm (kel@sonderborg.dk) Social- og

Læs mere

Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde?

Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde? Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde? ISH Læringsseminar 3, 15/16 maj 2018 Søren Laursen Pia Tjørnelund Arjen Stoop Indhold af denne session 1.

Læs mere

Introduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved

Introduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved Introduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved Torben Hellebek, Praktiserende læge Arjen Peter Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia B. Tjørnelund, hjemmesygeplejerske Dagsorden Kort præsentation

Læs mere

Få mere ud af din medicin

Få mere ud af din medicin Få mere ud af din medicin Af Søren Post, sundhedsfaglig chefkonsulent, cand.pharm, Type2dialog Hvad skal medicinen gøre for dig? Mange borgere på botilbud landet over modtager på daglig basis en kompleks

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 8

Storyboard præsentation læringsseminar 8 Storyboard præsentation læringsseminar 8 Team Hjemmeplejen Frederiksberg Vi er et forbedringsteam bestående af ledere, sygeplejersker samt social- og sundhedsassistenter/hjælpere Vi gør sammen en fælles

Læs mere

Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017

Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Konsulent Bodil Elgaard Andersen, DSFP Konsulent Pernille Bechlund, PB-respekt Risikomanager Merete Larsen, Frederiksberg

Læs mere

Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Temadag for Botilbud Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater

Læs mere

Infektionspakken - workshop

Infektionspakken - workshop Infektionspakken - workshop Formål med sessionen Få sat en ramme for arbejdet med infektionspakken Komme videre med ideer til afprøvninger Lære at bruge driverdiagrammer DRIVERDIAGRAMMER 3 Driverdiagrammer

Læs mere

Fra projekt til kvalitetsprogram

Fra projekt til kvalitetsprogram Fra projekt til kvalitetsprogram I sikre hænder Sønderborg Kommune Joan Slaikjer Hansen Plejecenterchef Hanne Miang Projektleder og kvalitetskonsulent Sønderborg Kommune I sikre hænder Social og Senior

Læs mere

Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune

Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune 2013-2016 2017-2018 Tryksår Medicin Tryksår Medicin Fald Infektion Pilotteams: Team Kastanjehaven Team Hjemmehjælp 32 Team Flintholm

Læs mere

Fem fantastiske forbedringer. #patient18

Fem fantastiske forbedringer. #patient18 Fem fantastiske forbedringer #patient18 Du får indsigt i hvordan Forbedringsmodellen og PDSA anvendes til reduktion af så forskellige ting som tvang, fald, kommunikationsbrist, ventetid og medicineringsfejl.

Læs mere

Stop medicineringsfejl

Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere

Læs mere

I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted

I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted Programmet Den brændende platform for hvorfor dette arbejde er nødvendigt Kort

Læs mere

På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17

På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17 På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17 Velkommen til workshop Læringsmål for workshoppen: Inspiration til projekter om sektorovergange fra Skotland og Danmark Indsigt

Læs mere

Storyboard for hjemmeplejen Vestervang til 2. læringsseminar d oktober 2017

Storyboard for hjemmeplejen Vestervang til 2. læringsseminar d oktober 2017 Storyboard for hjemmeplejen Vestervang til 2. læringsseminar d. 10-11 oktober 2017 Team Vores team: Mobilteam Hvem er vi: Anette, Christina, Sine, Dorrit, Kirstin, Michella & Marie Hvor kommer vi fra:

Læs mere

Forbedringsmodellen for nye deltagere. Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl

Forbedringsmodellen for nye deltagere. Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl Forbedringsmodellen for nye deltagere Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl. 13.00 14.30 Hvem er vi? Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP bea@patientsikkerhed.dk Arjen Peter

Læs mere

Temadage November 2008. www.regionmidtjylland.dk

Temadage November 2008. www.regionmidtjylland.dk Medicin på botilbud for mennesker med psykiske lidelser. Mellem sikkerhed og pædagogik Temadage November 2008 www.regionmidtjylland.dk Baggrund Jyllandsposten: Forældre frygter for deres børns liv. JP

Læs mere

Storyboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune Læringsseminar 5 Den10. -11. november 2015

Storyboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune Læringsseminar 5 Den10. -11. november 2015 Storyboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune Læringsseminar 5 Den10. -11. november 2015 Team Tangshave Plejecenter - Sønderborg Plejecenterleder Lisbeth Andreasen (lana@sonderborg.dk)

Læs mere

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Team: Hjemmeplejen Frederiksberg Sølvi, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Ninette, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Nattanun, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar Maj Team Vest Lolland

Storyboard præsentation læringsseminar Maj Team Vest Lolland Storyboard præsentation læringsseminar 6 10-11. Maj 2016 Team Vest Lolland Hvem er vi som team Vi er et udekørende Team, som kører i landdistrikterne på Lolland. Vi er 35 medarbejdere som er fordelt 50/50

Læs mere

Medicin Det går for det meste godt hvordan lærer vi af det? #patient19

Medicin Det går for det meste godt hvordan lærer vi af det? #patient19 Medicin Det går for det meste godt hvordan lærer vi af det? #patient19 Program Sundhedspolitisk direktør, Danmarks Apotekerforening Velkomst og rammen for dagen Birthe Søndergaard Tina Lynge Chefkonsulent,

Læs mere

Prototypen for medicinhåndtering. Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44

Prototypen for medicinhåndtering. Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44 Prototypen for medicinhåndtering Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44 1 Indholdsfortegnelse s.3 Udgangspunktet s.5 Det har vi opnået s.10 De indledende øvelser og overvejelser s.16

Læs mere

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender

Læs mere

Nye botilbud Gennemgang af Medicinpakken Hvordan kommer vi i gang med den? Bjarke Abrahamsen Kirsten Pultz Linda Aagaard Thomsen

Nye botilbud Gennemgang af Medicinpakken Hvordan kommer vi i gang med den? Bjarke Abrahamsen Kirsten Pultz Linda Aagaard Thomsen Nye botilbud Gennemgang af Medicinpakken Hvordan kommer vi i gang med den? Bjarke Abrahamsen Kirsten Pultz Linda Aagaard Thomsen Mål med medicinpakken At reducere antallet af medicineringsfejl, som kræver

Læs mere

Tryksår- fra uundgåelig sengelejekomplikationer til forebyggelig skader på plejecentre og i hjemmeplejen Kl. 11.00-12.30 og 13.30-15.

Tryksår- fra uundgåelig sengelejekomplikationer til forebyggelig skader på plejecentre og i hjemmeplejen Kl. 11.00-12.30 og 13.30-15. Tryksår- fra uundgåelig sengelejekomplikationer til forebyggelig skader på plejecentre og i hjemmeplejen Kl. 11.00-12.30 og 13.30-15.00 Ved Lone Kelm, Marlene Malling, Henriette Hansen Introduktion til

Læs mere

Statusoplæg for projekt I sikre hænder

Statusoplæg for projekt I sikre hænder Statusoplæg for projekt I sikre hænder Indledning: Projekt I sikre hænder Patientsikker Kommune er et forbedringsprojekt, som har til formål at sikre, at alle borgerne hver gang får den rette hjælp, pleje

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 6. Team Skovcentret Lolland Kommune

Storyboard præsentation læringsseminar 6. Team Skovcentret Lolland Kommune Storyboard præsentation læringsseminar 6 Team Skovcentret Lolland Kommune Hvem er vi som team Malene 50 % 50 % Henriette 50 % 20 % 10 % 10 % 10 % Liza 40 % 40 % 10 % 10 % Birgitte 30 % 25 % 15 % 15 % 15

Læs mere

Tillid er godt men data er bedre

Tillid er godt men data er bedre Tillid er godt men data er bedre ISH Læringsseminar 9, 17 maj 2018 Mie Russel Arjen Stoop Indhold af denne session 1. Hvordan arbejder vi blandt ledere med data? Erfaringer fra Sønderborg kommune 2. Forstå

Læs mere

Mål og indikatorer Tryksår og medicin

Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Version 1, udgivet februar 2017 Indledning I Sikre Hænder har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at

Læs mere

Knud Ramian, Center for Kvalitetudvikling & Annette Bertelsen, Birkevangen, Esbjerg Kommune. www.cfk.rm.dk

Knud Ramian, Center for Kvalitetudvikling & Annette Bertelsen, Birkevangen, Esbjerg Kommune. www.cfk.rm.dk Muligheder og erfaringer med Medicinpædagogik Knud Ramian, Center for Kvalitetudvikling & Annette Bertelsen, Birkevangen, Esbjerg Kommune www.cfk.rm.dk Oversigt Baggrundsundersøgelsen Hvad er medicinpædagogik?

Læs mere

Medicinsikkerhed i botilbud. Handicapkonference September 2016

Medicinsikkerhed i botilbud. Handicapkonference September 2016 Medicinsikkerhed i botilbud Handicapkonference September 2016 Sikker medicinering Sikker medicinering Hvorfor er det relevant? Hvorfor er det svært? Hvad giver det borgerne/medarbejderne? Observationer

Læs mere

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejl. nr. 9429 af 30/06/2006

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

Medicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers

Medicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers Medicin uden skade Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers 1 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers 2 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers

Læs mere

Velkommen til læringsseminar for botilbud. I sikre hænder. Den 9. september 2015

Velkommen til læringsseminar for botilbud. I sikre hænder. Den 9. september 2015 Velkommen til læringsseminar for botilbud I sikre hænder Den 9. september 2015 Hvem er vi? CharloCe Rossing Kirsten Pultz Linda Thomsen Mira El- Souri BeMna Friese Bjarke Abrahamsen HenrieCe Mabeck September

Læs mere

Sosu er til kamp mod medicinfejl

Sosu er til kamp mod medicinfejl Sosu er til kamp mod medicinfejl Social- og sundhedsassistenterne er med i front, når flere kommuner nu sætter fokus på medicinfejl. Af Anni Heiberg Social- og sundhedsassistenterne er i forreste række,

Læs mere

Velkommen. V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef

Velkommen. V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef Velkommen V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef Program Kl. 10.00 10.15 Velkomst og kaffe V. Charlotte Gjørup Kl. 10.20 10.40 Kl. 10.45-11.30 Kl. 11.35-12.20 Kl. 12.20 13.00 KL. 13.00 13.10 KL. 13.10 13.15

Læs mere

Medicinpædagogik Tangkær

Medicinpædagogik Tangkær Medicinpædagogik Tangkær Tina Bruun Liselotte Bilenberg Tanken bag Udviklingen af medicinpædagogiske metoder udspringer af et stigende fokus på medicinsk behandling på de Socialpsykiatriske botilbud. For

Læs mere

På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17

På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17 På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17 Tværsektoriel stuegang fremtidens tværsektorielle forløb - Fra stafet-tankegang til borgerens fælles team Patientsikkerhedskonference

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015

Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015 Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015 Team: Hjemmeplejen Frederiksberg Sølvi, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Ninette, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Nattanun, sosu.hjælper

Læs mere

I Sikre Hænder Mariagerfjord Kommune. Storyboard. læringsseminar 4 d oktober 2018

I Sikre Hænder Mariagerfjord Kommune. Storyboard. læringsseminar 4 d oktober 2018 I Sikre Hænder Mariagerfjord Kommune Storyboard læringsseminar 4 d. 8.-9. oktober 2018 Overordnede driverdiagram Mål (inden 31.12.18) Primære Drivere Sekundære Drivere Opbygge en varig platform for forbedringsarbejdet

Læs mere

Orientering om Årsrapport på sundhedsfaglige tilsyn og medicintilsyn på botilbud ved BDO i 2018

Orientering om Årsrapport på sundhedsfaglige tilsyn og medicintilsyn på botilbud ved BDO i 2018 Punkt 6. Orientering om Årsrapport på sundhedsfaglige tilsyn og medicintilsyn på botilbud ved BDO i 2018 2018-043733 Ældre- og Handicapforvaltningen fremsender til s orientering afrapporteringen for 2018

Læs mere

Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap

Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap 1t Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap Patientombuddets temadag den 20. november 2012 om utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt og hvad kan vi

Læs mere

Lolland Kommune Team Skovcentret

Lolland Kommune Team Skovcentret Lolland Kommune Team Skovcentret Birgitte, Liza, Surekha og Henriette Læringsseminar 2 Maj 2014 Frontlinjegruppe for team Skovcentret Birgitte Jensen: Sygeplejerske på intensiv afd. Nakskov og Gentofte

Læs mere

Kl : Hvad får vi øje på, når vi kigger på de komplicerede forløb på tværs af sektorer med patienter og pårørendes øjne?

Kl : Hvad får vi øje på, når vi kigger på de komplicerede forløb på tværs af sektorer med patienter og pårørendes øjne? SAMMENHÆNG FRA PATIENTENS PERSPEKTIV Program: Kl. 13.00-13.05: Præsentation af workshop v/ DSKS bestyrelse Kl. 13.05-13.35: Hvad får vi øje på, når vi kigger på de komplicerede forløb på tværs af sektorer

Læs mere

Tilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed

Tilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Tilsyn og læring I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen

Læs mere

Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord

Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Sandra Dübe, SSH Gitte Haase Jørgensen, SPL Mille Korsgaard Ziethen, SSA Lone Kelm, daglig leder Hanne Miang, projektleder Tidlig opsporing

Læs mere

Storyboard Thisted Kommune. Læringsseminar 10 november

Storyboard Thisted Kommune. Læringsseminar 10 november Storyboard Thisted Kommune Læringsseminar 10 november Thisted Kommune 44.249 indbyggere 12 plejecentre, incl. akutpladser og ud - gående akutteam Antal beboere: 450 beboere Antal ansatte: 617 fastansatte

Læs mere

Formål med World Café

Formål med World Café World café tryksår Formål med World Café Lære af andres erfaringer med forbedringsarbejdet Dele læring og succeser Beskrive erfaringer fra afprøvninger Få inspiration til det videre forbedringsarbejde

Læs mere

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer

Læs mere

Nopii Scope og undersøgelsesdesign for fokusområdet Medicin

Nopii Scope og undersøgelsesdesign for fokusområdet Medicin 1 Nopii Scope og undersøgelsesdesign for fokusområdet Medicin Nordjysk Platform for Innovative Projektet bliver gennemført med tilskud fra Den Europæiske Regionalfond og den Europæiske Socialfond. Side

Læs mere

System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse?

System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? Læringsmål Efter sessionen har du fået indsigt i: Næste relevante skridt

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Et forbedringsprojekt

Et forbedringsprojekt Et forbedringsprojekt Hvordan og hvad har vi gjort for at forbedre arbejdsgangene på Lungemedicinsk afdeling B6, for at udskrive flest mulige patienter inden kl. 12.00. 1 www.regionmidtjylland.dk Hvorfor

Læs mere

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Vi arbejder med følgende: Stop Tryk: Implementering i eget team Braden risikovurdering/revurdering HUSK-tjekliste og generelle HUSK observationer Vi er ved at få indarbejdet

Læs mere

Hvor mange timers sundhedsfaglig rådgivning har lægerne i gennemsnit pr. måned pr. plejecenter?

Hvor mange timers sundhedsfaglig rådgivning har lægerne i gennemsnit pr. måned pr. plejecenter? navn Assens Billund Esbjerg Fredericia Faaborg - Midtfyn Haderslev Kerteminde Kolding Angiv andelen af plejecentre med en fasttilknyttet læge ud af det samlede antal plejecentre i kommunen Hvor mange timers

Læs mere

Kvalitetsudvikling af sundheds- og medicinområdet - klar til tilsyn på Mariehjemmene. Februar 2017

Kvalitetsudvikling af sundheds- og medicinområdet - klar til tilsyn på Mariehjemmene. Februar 2017 Kvalitetsudvikling af sundheds- og medicinområdet - klar til tilsyn på Mariehjemmene Februar 2017 Hvad kommer vi rundt om? Hvem er Type2dialog? Medicin i Type2dialog Det risikobaserede tilsyn Hvad ser

Læs mere

Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere.

Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere. Spredning af Tryksårspakken, 2018 Forberedelse inden første møde: Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere

Læs mere

Kom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling

Kom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling Kom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling Læringsmål Efter sessionen har du fået inspiration til: Hvor du tager de første skridt i forbedringsarbejdet. Hvordan du kan bruge de forskellige

Læs mere

Bilag 1: Handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune

Bilag 1: Handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune Bilag 1: Handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune 2017 2018. Målepunkt Fund Indsats Ansvarlig/ Tidsplan Patientforløb og journalføring: Opfølgning 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation.

Læs mere

Syv punkter til en styrket indsats omkring medicinhåndtering på sociale døgntilbud

Syv punkter til en styrket indsats omkring medicinhåndtering på sociale døgntilbud Åbent brev til Folketingets Sundhedsudvalg Folketingets Socialudvalg Sundhedsminister Astrid Krag Social-, børne- og integrationsminister Annette Vilhelmsen Syv punkter til en styrket indsats omkring medicinhåndtering

Læs mere

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som

Læs mere

#patient18. Session H: Fra forbedringsprojekt til politik. - Fremtidens sikre psykiatri hvad skal psykiatriplanen 2.0 tage med?

#patient18. Session H: Fra forbedringsprojekt til politik. - Fremtidens sikre psykiatri hvad skal psykiatriplanen 2.0 tage med? #patient18 Session H: Fra forbedringsprojekt til politik - Fremtidens sikre psykiatri hvad skal psykiatriplanen 2.0 tage med? Program og velkomst 11.45 11.50: Velkomst og program 11.50 12.15: Præsentation

Læs mere

Storyboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune. Læringsseminar 6 Den maj 2016

Storyboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune. Læringsseminar 6 Den maj 2016 Storyboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune Læringsseminar 6 Den10. -11. maj 2016 Team Tangshave Plejecenter - Sønderborg Plejecenterleder Lisbeth Andreasen (lana@sonderborg.dk) Dagligleder

Læs mere

Introduktion til forbedringsmodellen

Introduktion til forbedringsmodellen Introduktion til forbedringsmodellen LS I d. 7/2 kl. 13-14 (samt 14-15) Pernille Bechlund, faglig leder, Frederiksberg Kommune Bente Øllgaard, fagkoordinator, Thisted Kommune Søren Schousboe Laursen, projektleder,

Læs mere

Rette pille i rette mund Højere medicinsikkerhed i kommunale botilbud

Rette pille i rette mund Højere medicinsikkerhed i kommunale botilbud Rette pille i rette mund Højere medicinsikkerhed i kommunale botilbud Program for workshop Kort præsentation af aktiviteter med fokus på medicin på botilbud Diskussion af aktuelle problemstillinger Opsamling

Læs mere

Primærsektorkonferencen den 31. oktober 2018

Primærsektorkonferencen den 31. oktober 2018 Primærsektorkonferencen den 31. oktober 2018 Medicin uden skade WHO s 3. globale patientsikkerhedsinitiativ. Mål: 50% reduktion af alvorlige forebyggelige medicineringsrelaterede skader globalt med udgangen

Læs mere

informerer bostøtter til borgere, der bor for sig selv om projektet og forarbejdet til inklusion. Introducerer til Medicinpædagogik og dets værktøjer

informerer bostøtter til borgere, der bor for sig selv om projektet og forarbejdet til inklusion. Introducerer til Medicinpædagogik og dets værktøjer Borgere, der bor for (De gule felter er bostøttens opgaver) Opgave Hvem gør hvad hvornår Materiale Teknologi Information Nære Sundhedstilbud holder fællesmøde med kommunalt udpegede tovholdere Orienteringsbrev

Læs mere

Succes med forbedringsarbejdet - SOPK

Succes med forbedringsarbejdet - SOPK Succes med forbedringsarbejdet - SOPK Hvem er vi Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP Mail:bea@patientsikkerhed.dk Tina Berg Jensen Chefkonsulent, DSFP Mail:tbj@patientsikkerhed.dk Pernille Bechlund

Læs mere

Når retningslinjer og intentioner møder virkeligheden. Ved Tina Lynge Chefkonsulent Kl

Når retningslinjer og intentioner møder virkeligheden. Ved Tina Lynge Chefkonsulent Kl Når retningslinjer og intentioner møder virkeligheden Ved Tina Lynge Chefkonsulent Kl.10.30-11.50 Formålet med sessionen At blive introduceret til arbejdsgangsanalyse som et redskaber til at forstå systemer

Læs mere

I sikre hænder - Tidlig opsporing

I sikre hænder - Tidlig opsporing I sikre hænder - Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Sandra Dübe, SSH Gitte Haase Jørgensen, SPL Mille Korsgaard Ziethen, SSA Lone Kelm, daglig leder Hanne Miang, projektleder

Læs mere

Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet. Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune

Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet. Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune Forbedringsmodellen lidt historik All improvement will

Læs mere

Forberedelse Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013

Forberedelse Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013 Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Forberedelsespakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann & Fischer Forberedelsespakken vil løbende blive

Læs mere

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration

Læs mere

Tema DDKM: Medarbejder releterede procedurer Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. 8.2 Tavlemøde inde

Tema DDKM: Medarbejder releterede procedurer Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. 8.2 Tavlemøde inde Procedure Tema DDKM: Medarbejder releterede procedurer Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret 8.2 Tavlemøde inde Dokumentnr. Fagligt ansvar/redaktør Ledelsesansvar Overordnede Ledelsesansvar Godkendt

Læs mere

Udviklings og Læringscenteret. Socialpsykiatrisk Center Nord

Udviklings og Læringscenteret. Socialpsykiatrisk Center Nord Udviklings og Læringscenteret Socialpsykiatrisk Center Nord Udviklings- og læringscenteret Udviklings- og læringscenteret er Ikast- Brande kommunes tilbud til borgere der har udfordringer grundet psykisk

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016.

Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016. Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016. Hvilke problematikker mener I, Styrelsen for Patientsikkerhed bør kigge nærmere på Gruppe 1 Kommunikation

Læs mere

Plejehjemslæge. Hands-on kursus om det at være plejehjemslæge Få ideer til samarbejde med dit plejehjem

Plejehjemslæge. Hands-on kursus om det at være plejehjemslæge Få ideer til samarbejde med dit plejehjem Plejehjemslæge Hands-on kursus om det at være plejehjemslæge Få ideer til samarbejde med dit plejehjem Program Velkomst Hvad gør I jeres praksis Praktisk eksempel fra Odense Værktøj til gennemgang af medicinlister

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på kommunale botilbud

Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på kommunale botilbud Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på kommunale botilbud Fra uddannelse til nye rutiner Oktober 2016 Milnersvej 42 3400 Hillerød Tel 4820 6000 Fax 4820 6060 www.pharmakon.dk Kvalitet og sikkerhed

Læs mere

Katalog over kvalitetsprojekter på Sygehusapotek Fyn E2018

Katalog over kvalitetsprojekter på Sygehusapotek Fyn E2018 Katalog over kvalitetsprojekter på Sygehusapotek Fyn E018 Kære studerende Hermed en oversigt over de kvalitetsprojekter, som vi kan tilbyde på Sygehusapotek Fyn (SAF) i januar 019. Hvis I er interesserede

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 5 November Flintholm Plejeboliger

Storyboard præsentation læringsseminar 5 November Flintholm Plejeboliger Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015 Flintholm Plejeboliger Fakta om Flintholm Plejeboliger Hvem er vi som team: FOTO Vores fokus på vigtigheden af borgerinvolvering er styrket

Læs mere

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beth Lilja, direktør Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune Forberedelse

Læs mere

Medicinkompetencekort for Social- og sundhedsassistentelever

Medicinkompetencekort for Social- og sundhedsassistentelever Medicinhåndtering i social- og sundhedsuddannelserne. Medicinkompetencekort for Social- og sundhedsassistentelever Et lærings- og arbejdsredskab i uddannelsen. Navn: Holdnummer: Praktiksteder: Praktik

Læs mere

#patient17. Workshop 2: Skab fælles fremdrift i forbedringsarbejdet med et kollaborativ

#patient17. Workshop 2: Skab fælles fremdrift i forbedringsarbejdet med et kollaborativ #patient17 Workshop 2: Skab fælles fremdrift i forbedringsarbejdet med et kollaborativ Blok 4: Hold fast i de gode resultater og spredning heraf Spredning vs. skalering Nogle siger Spredning og opskalering

Læs mere

Design af sikre systemer. Udarbejdet af Maria Staun, Improvement advisor Sygehus Lillebælt

Design af sikre systemer. Udarbejdet af Maria Staun, Improvement advisor Sygehus Lillebælt Design af sikre systemer Udarbejdet af Maria Staun, Improvement advisor Sygehus Lillebælt Twitter: @StaunMaria Budskaber Implementering = alle får det de skal ha En størrelse vil ikke passe på det hele

Læs mere

Socialpædagogisk Center Næstved

Socialpædagogisk Center Næstved Socialpædagogisk Center Næstved VI HAR 450 BORGERE OG 334 FASTANSATTE HERAF HAR VI MEDICINHÅNDTERING PÅ CA. 250 BORGERE, SAMT ALLE SYGEPLEJEOPGAVER PÅ ALLE BORGERE. Historie: 450 borgere er fordelt på

Læs mere

Velkommen til Læringsseminar 9

Velkommen til Læringsseminar 9 Velkommen til Læringsseminar 9 Simon Feldbæk Peitersen - Far - Fodbold - Folkesundhedsvidenskab Mail: sfp@patientsikkerhed.dk Tlf.: +45 51 52 78 17 Forbedringsrejsen Tiden er fløjet af sted Udvikling i

Læs mere