L E D. Kunsten at skabe sammenhængende patientforløb. Koncern HR Udvikling.

Transkript

1 L E D E L S E på T V Æ R S Kunsten at skabe sammenhængende patientforløb Koncern HR Udvikling

2 LEDELSE PÅ TVÆRS Kunsten at skabe sammenhængende patientforløb Udarbejdet af: Ninna Meier, Institut for Organisering, Copenhagen Business School Mette Bødiker Vestergaard, Koncern HR, Udvikling, Region Midtjylland Susanne Østergaard, Koncern HR, Udvikling, Region Midtjylland Layout: Grafisk Service, Region Midtjylland (1672) Illustrationer: Torben Schmidt Kjeldsen, Grafisk Service Tryk og anden gengivelse af denne publikation eller del heraf er jævnfør lov om ophavsret, kun tilladt efter forudgående skriftlig aftale med Region Midtjylland. ISBN November 2016

3 LEDELSE PÅ TVÆRS Kunsten at skabe sammenhængende patientforløb 2016 Ninna Meier Susanne Østergaard Mette Bødiker Vestergaard

4 4 Ledelse på Tværs Ledelse på Tværs

5 Forord Formålet med denne publikation er at formidle hovedresultaterne af forsknings- og udviklingsprojektet Ledelse på Tværs og herved bidrage med viden om, hvad ledelse på tværs er, hvorfor det er vigtigt og ikke mindst, hvordan lederne kan gribe denne opgave an i praksis. Publikationen henvender sig først og fremmest til de afdelings- og funktionsledelser, som i dagligdagen varetager ledelsen på hospitalerne, men også til andre offentlige ledere, som arbejder på tværs i sundhedslandskabet. Det er ikke en fyldestgørende afrapportering af de forsknings- og udviklingsaktiviteter, der ligger bag, men en kondensering af den viden, vi mener er vigtigst for at kunne lede og koordinere sammenhængende patientforløb. Ledelse på tværs er ikke ny ledelsestænkning, der skal implementeres. Der foregår allerede masser af god tværgående ledelse og koordinering. Men ledelse på tværs fordrer et mere systematisk fremadrettet arbejde i fællesskab, hvis man skal skabe mere sammenhængende patientforløb i sundhedsvæsenet. Publikationens anbefalinger er på mange måder enkle. Hvordan du anvender dem vil afhænge af, hvor du er placeret i organisationen, og hvad du er leder af. Vi håber, at anbefalingerne vil hjælpe dig til at se din ledelsesopgave på tværs og se den sammenhæng, som du skal løse denne opgave i. Det er nemlig forudsætningen for, at du kan løse den! Tak til deltagerne Vi vil gerne rette en hel særlig tak til projektets tre deltagende afdelinger: Kræftafdelingen, Aarhus Universitetshospital Akutafdelingen, Hospitalsenheden Vest Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Randers Tak for jeres velvillighed og utrolig vedvarende engagement i at deltage i et projekt, hvor I har stillet jer til rådighed over hele tre år. Tak til de afdelinger, som var med i projektet som samarbejdspartnere for de deltagende afdelinger. Jeres bidrag og positive deltagelse har haft stor betydning. Ledelse på Tværs 5

6 Tak til projektets følgegruppe, som har bidraget med gode spørgsmål og kommentarer i løbet af projektets faser. Tak til Signe Vikkelsøe fra CBS og Jody Hoffer Gittell fra Brandies University, som har givet værdifuld forskningsfaglig sparring. Sidst, men ikke mindst, vil vi gerne takke de patienter, som indgik i projektet og som i forskellige situationer tilbød deres oplevelser af, hvordan det er at være patient i sundhedsvæsenet. I bidrog med værdifulde input til, hvordan sammenhængsudfordringen kan se ud fra patienternes synspunkt. Med venlig hilsen Projektgruppen: Ninna Meier. Postdoc ved Institut for Organisering, Copenhagen Business School Mette Vestergaard. Chefkonsulent, Koncern HR, Udvikling, Region Midtjylland Susanne Østergaard. Projektleder og organisationskonsulent, Koncern HR, Udvikling Projektchef: Per Bo Nørgaard Andersen. Repræsenterende Koncern HR, Udvikling, Region Midtjylland 6 Ledelse på Tværs

7 Indhold KAPITEL 1 l Sammenfatning af projektets pointer Behovet for ledelse på tværs er blevet større Det særlige ved ledelse af sundhedsfagligt arbejde Komponenter i ledelse på tværs Ledelse på Tværs hvordan gør man i praksis? Kunsten af skabe sammenhængende patientforløb og hvad det rejser af nye spørgsmål Introduktion til publikationen KAPITEL 2 l Øget behov for ledelse på tværs Øget specialisering og centralisering Øget koordinering Patienterne er i stigende grad hjemme Accelereret tempo Sådan ligger landet KAPITEL 3 l Hvordan skaber man organisatorisk sammenhæng i sundhedsfagligt arbejde? Sammenhængende patientforløb Det særlige ved sundhedsfagligt arbejde Det særlige ved ledelse og koordinering af sundhedsfagligt arbejde Tre væsentlige komponenter i ledelse på tværs Ledelse på tværs tre eksempler KAPITEL 4 l Kræftafdelingen Hovedudfordringer med at skabe sammenhængende patientforløb To parallelle udviklingsprojekter Ekstern sammenhæng lokalt hospital Indsatser i udviklingsarbejdet Resultater af vævearbejdet Intern sammenhæng brystkræftpatienter Indsatser i udviklingsarbejdet Resultater af vævearbejdet Ledelse på Tværs 7

8 KAPITEL 5 l Akutafdelingen Hovedudfordringer for sammenhængende forløb for akutte patienter Indsatser i og resultater af udviklingsarbejdet Betydningen af vævearbejdet KAPITEL 6 l Medicinsk Afdeling Hovedudfordringer for sammenhængende forløb for medicinske patienter Indsatser i udviklingsarbejdet Resultater af vævearbejdet KAPITEL 7 l Kom godt i gang Anbefalinger til udviklingsarbejdet At se opgaven og forstå behovet for sammenhæng At etablere rammer for samarbejde At styrke professionelle relationer KAPITEL 8 l Sådan er projektet gennemført Valg af aktører Forløb Formålet Forskningens metoder og aktiviteter Udviklingsarbejdet på afdelingerne KAPITEL 9 l Perspektivering Patienter og pårørendes rolle i vævearbejde Hvilke konsekvenser for ledelsesarbejdet har det at integrere det organisatoriske vævearbejde? Hospitalsledelsens rolle i ledelse på tværs? Uddannelse af eksisterende og nye generationer af fagprofessionelle? Måling og registrering af data Ledelse på tværs mellem andre aktører Referenceliste Ledelse på Tværs

9 Ledelse på Tværs 9

10 10 Ledelse på Tværs Indhold

11 KAPITEL 1 Sammenfatning af projektets pointer Dette projekt er affødt af en ambition om at skabe mere sammenhængende patientforløb på tværs af fag, organisatoriske enheder og geografi, en af de centrale udfordringer, som sundhedsvæsenet står midt i og overfor. Hovedformålet har været at bidrage med viden om og anbefalinger til, hvad der virker, når man skal skabe forbedret organisatorisk sammenhæng, men ligeså vigtigt med viden om, hvordan og hvorfor disse tiltag virker. Projektet har primært været fokuseret på det ledelsesarbejde, der foregår i og imellem afdelinger på et eller flere hospitaler. Projektet er et treårigt udviklings- og forskningsprojekt, der er gennemført i perioden i samarbejde mellem postdoc. Ninna Meier (Institut for Organisation ved CBS) og konsulenter fra Koncern, HR Udvikling, Region Midtjylland. Behovet for ledelse på tværs er blevet større Tværfagligt samarbejde og ledelse på tværs er ikke nyt. Det viser tidligere studier og datamaterialet i dette projekt med al tydelighed. Der er et utal af samarbejdspartnere, der dagligt koordinerer og forbinder arbejdsprocesser, funktioner og enheder både vertikalt og horisontalt for at løse den daglige kliniske opgave bedst muligt. Det nye er, at udfordringerne med at samarbejde og koordinere på tværs er blevet større. I mange år har vi haft et sundhedsvæsen, som i stigende grad kræver øget effektivisering og forbedret kvalitet for samme eller for færre penge. Svaret herpå har været øget specialisering og centralisering af funktioner og enheder, hvilket har medført en geografisk spredning af det sundhedsfaglige arbejde. Dertil kommer, at koordineringsbyrden er steget, fordi flere aktører er involverede og vi lever længere med mere kroniske og samtidige sygdomme. Tempoet er øget generelt i vores samfund, men i sundhedsvæsenet øges det også med behandlingsgarantier og tidsrammer for specifikke services. Patientens hjem bliver i stigende grad vigtigt under behandlingsforløbet, fordi mere og mere behandling og pleje kan foregå i patientens eget hjem. Endelig har vi som patienter og borgere også en forventning om, at der leveres sammenhæng og koordinering imellem de forskellige behandlingstilbud, så det enkelte patientforløb hænger sammen. Ledelse på Tværs Sammenfatning af projektets pointer 11

12 Når det derfor ikke bare er let og selvfølgeligt at skabe sammenhængende patientforløb på tværs af fag, enheder og geografisk beliggenhed, så er det fordi vi står med et langt mere komplekst koordinerings- og ledelsesarbejde end tidligere. Det er dermed også et langt mere komplekst forandringsledelses- og implementeringsarbejde, der skal til, for at forandringsintentioner og tiltag omsættes til praksis. Der er meget litteratur om, hvorfor det er svært at skabe sammenhæng på tværs, men meget lidt om hvordan man som leder fremmer sammenhængende patientforløb i praksis. Med dette projekt har vi bidraget med viden om, hvad organisatorisk sammenhæng består af, og hvordan man som leder kan igangsætte og understøtte konkrete tiltag, der forbedrer den. Det særlige ved ledelse af sundhedsfagligt arbejde Projektet har dokumenteret, at for at kunne se og forstå, hvad ledelsesopgaven består i, er det nødvendigt at gå tæt på det sundhedsfaglige arbejdes natur. Hvad er det for vilkår og udfordringer, der er særligt betydningsfulde, når man skal lede og koordinere på tværs og skabe organisatorisk sammenhæng? Kendetegn ved sundhedsfagligt arbejde: Det drejer sig især om fire kendetegn, som har stor betydning, når man skal skabe sammenhængene patientforløb: At arbejdet har en høj grad af uforudsigelighed og variation. At tid er en organisatorisk og diagnostisk faktor. At arbejdet praktiseres af og med mennesker. At arbejdet er gensidigt afhængigt. Man kan karakterise sundhedsfagligt arbejde som et tekstil med en stor mængde tråde, der går på kryds og tværs og er afhængige af hinanden, men som ikke nødvendigvis er systematisk forbundne. Trækker man i en tråd og løser et problem et sted, kan det skabe problemer et andet sted, uden man er klar over det. Den ledelse og koordinering, der forbinder det sundhedsfaglige arbejde kan være både planlagt og situationsbestemt. I sundhedssektoren anvender man ofte standarder, i form af blandt andet pakkeforløb og retningslinjer som koordineringsmekanismer. De skaber systematik og koordinerer indsatser på tværs af tid og rum og virker bedst i stabile, forudsigelige situationer. Desuden leder og koordinerer man via relationer og interaktioner mellem mennesker. Dette er det mindre synlige ledelsesog koordineringsarbejde, som er en vigtig forudsætning for den daglige drift og derfor også for vellykkede behandlingsforløb. I arbejdet handler det om at vide, 12 Ledelse på Tværs Sammenfatning af projektets pointer

13 hvem hinanden er, og hvad hinanden ved noget om, så man hurtigt og agilt kan løse problemerne, som de opstår. Ledelse på tværs er vævearbejde Projektet har bidraget til at gøre den ikke så synlige ledelses- og koordineringsopgave med at skabe sammenhæng på tværs mere klar. Med tekstilet som metafor for sundhedsfagligt arbejde kan man opdele ledelsesarbejdet i det kliniske og organisatoriske vævearbejde: Det kliniske vævearbejde retter sig specifikt mod at skabe sammenhæng i den enkelte patients forløb. Det handler f.eks. om at træffe kliniske beslutninger om, hvilke test og undersøgelser, den enkelte patient har brug for, eller hvilket afsnit/enhed patienten skal overføres til. Det organisatoriske vævearbejde retter sig specifikt mod at skabe sammenhæng for populationen af patienter. Det er ledelsesarbejde, der handler om at sætte rammer for og understøtte det kliniske vævearbejde, så ikke alle tråde skal forbindes på ny i hvert enkelt patientforløb. Det kan f.eks. dreje sig om etablering af MDT-konference (multidisciplinær teamkonference), tværgående fora for videndeling eller undervisning, samordning af retningslinjer og procedurer, eller bevidst arbejde med arbejdsrelationer. Komponenter i ledelse på tværs Overordnet består ledelsesopgaven af tre indbyrdes afhængige og overlappende komponenter: 1. At se opgaven og forstå behovet for sammenhæng, fordi ingen på forhånd har hele billedet af patienternes forløb. 2. At etablere rammer for samarbejde, fordi der er brug for systematiske, robuste forbindelser mellem arbejdsprocesser, funktioner og enheder. 3. At styrke professionelle relationer på tværs, fordi der er brug for klare, professionelle relationer for at kunne opbygge og vedligeholde samarbejde på tværs og reagere agilt afhængig af, hvad situationen fordrer. Ledelse på Tværs hvordan gør man i praksis? Da ledelsesopgaven altid er bundet til sin kontekst har følgende anbefalinger karakter af elementer, som man som leder med fordel kan arbejde med. Det er altså ikke en trin-for-trin-opskrift: Ledelse på Tværs Sammenfatning af projektets pointer 13

14 1. At se opgaven og forstå behovet for sammenhæng Man starter processen på hjemmebane med et analysearbejde, der skal danne et klarere billede af behovet for sammenhæng, herunder bedre forståelse for egen rolle og relation til helheden. Det kan være en fordel at etablere en mindre ledergruppe/styregruppe især til det indledende arbejde. Det indledende analysearbejde handler blandt andet om at se på, hvordan ens eget arbejde hænger sammen med andres, hvor sammenhængsudfordringen er størst, hvor der kan skabes størst værdi for patienterne og hvem man skal styrke samarbejdet med for at opnå dette. 2. At etablere rammer for samarbejdet Den anden komponent handler om forberedelse af at få de relevante parter inviteret, så man i fællesskab kan identificere og prioritere de temaer, der skal udvikles, samt organisere rammer for det kliniske arbejde, der skal forbindes. Følgende spørgsmål og overvejelser kan danne afsæt for det forberedende udviklingsarbejde: Hvordan skal kontakt og invitation til samarbejdsparter foregå, så man fremmer mening og lyst til at bidrage? Hvordan skal selve mødet/møderne faciliteres? Hvordan skal bordplanen være? Hvordan skal mødet tilrettelægges, så I får identificeret og prioriteret jeres fælles udfordringer? Hvordan gør I jer mentalt klar til at samarbejde med en åben og imødekommende tilgang? Overvej en brugerdialog, så patienter og pårørendes perspektiv indgår som en del af den fælles identificering af fælles udfordringer. Når det/de indledende møder er gennemført, ved I hvilket klinisk arbejde, der skal forbindes for den population, I har valgt at sætte fokus på. Herefter organiserer I de rammer, der skal til for at understøtte udviklingsarbejdet og de konkrete tiltag, der i praksis skal implementeres på de involverede afsnit/enheder. Projektet har vist, at implementeringsarbejdet på tværs har en større kompleksitet, da der skal handles og koordineres både vertikalt og horisontalt i organisationen, samtidig med der er mange andre konkurrerende dagsordner i egen afdeling. Det kræver derfor en gensidig vedholdenhed, vilje og prioritering at følge det til dørs. For at dette arbejde skal lykkes er der en række opmærksomhedspunkter: Det handler først og fremmest om at tage fat i det, der er meningsfuldt og giver værdi for patienterne, at have fælles overblik over tiltagene, at skabe rammer og retning for udviklingsarbejdet og ikke mindst at sikre den løbende opfølgning. 3. At styrke professionelle relationer på tværs Den tredje komponent i at skabe organisatorisk sammenhæng, er at styrke professionelle relationer på tværs. Det kan lyde som en banal pointe om god 14 Ledelse på Tværs Sammenfatning af projektets pointer

15 kommunikation. Det er det langt fra i praksis. Man kan med fordel arbejde bevidst med den tilgang og retorik, som man selv indgår i samarbejdsrelationer med. Det har desuden vist sig vigtigt at anerkende betydningen af, hvordan man som leder interagerer med andre, særligt i forhold til den del af ledelsesopgaven på tværs, som handler om at styrke de professionelle relationer: At have en imødekommende og hjælpsom attitude Hvordan kan vi gøre det nemt for jer at arbejde sammen med os? At have fokus på fakta og patienter det, vi er sammen om: De fælles patienter. At have et inkluderende sprog, så man går til arbejdet med en vi-indstilling og at denne indstilling afspejler sig i handling, såvel som i tale. At prioritere mødet ansigt til ansigt særligt indledningsvist, eller når samarbejdet er svært eller rummer potentiel konflikt. At være vedholdende i samarbejdet på en venlig og insisterende måde. Kunsten af skabe sammenhængende patientforløb og hvad det rejser af nye spørgsmål Projektet har vist, at det kræver en systematisk, bevidst og vedholdende tilgang til ledelse på tværs for at lykkes med det organisatoriske vævearbejde. Det er ikke en ekstra opgave, ledere nu skal til at sætte fokus på: Tværtimod, ledelse på tværs er en opgave, der skal integreres i det forbedrings- og udviklingsarbejde, som er en del af kerneopgaven, når man er leder i sundhedsvæsenet. Ledelse på tværs kan med fordel ses som en naturlig del af den nationale kvalitets- og forbedringsdagsorden. 1 For at mestre kunsten at skabe sammenhængende patientforløb, må man vende sig ud mod andre og undersøge den helhed, som man indgår i, samt forstå, hvordan helheden ser ud fra patienternes perspektiv. Man må ligeledes anerkende betydningen af det relationelle arbejde, der er nødvendig for at kunne forbinde det sundhedsfaglige arbejde. Det handler både om at støtte dette ofte usynlige relationelle arbejde og om at vægte stærke relationelle kompetencer på alle niveauer. Projektet peger afslutningsvis på en række nye overvejelser og spørgsmål i det videre arbejde med at skabe mere sammenhængende patientforløb: Hvad er patienters og pårørendes rolle i at skabe sammenhængende forløb? Hvilke konsekvenser får de tre komponenter i ledelse på tværs for den daglige arbejdstilrettelæggelse 1 Nationalt kvalitetsprogram for sundhedsområdet Ministeriet for sundhed og forebyggelse. April 2015 Ledelse på Tværs Sammenfatning af projektets pointer 15

16 og ledelsespraksis? Hvad er hospitalsledelsens rolle i ledelse på tværs? Hvordan uddannes eksisterende og nye generationer af fagprofessionelle til at bidrage til at øge den organisatoriske sammenhæng? Hvordan kan man arbejde med meningsfulde målinger og registreringer af udviklings- og forbedringsarbejdet samt patienternes oplevelse af sammenhæng? Hvordan kan resultater og pointer fra projektet overføres til andre dele af den offentlige sektor? Introduktion til publikationen Dette kan du læse om i publikationens kapitler: Kapitel 2: Hvad er de overordnede rammer for ledelse på tværs? Hvorfor er der brug for en styrket ledelsesindsats? Kapitel 3: Hvad er sammenhængende patientforløb? Hvad karakteriserer sundhedsfagligt arbejde? Hvad er det særlige ved ledelse og koordinering af sundhedsfagligt arbejde? Hvilke tre ledelseskomponenter skaber organisatorisk sammenhæng? Kapitel 4, 5 og 6: Hvordan har tre afdelinger konkret arbejdet med ledelse på tværs? Hvad var deres udfordringer, vigtigste indsatser og hvilke resultater skabte de? Kapitel 7: Hvilke metoder skal tages i anvendelse, når man vil arbejde med ledelse på tværs? Kapitel 8: Hvordan er projektet gennemført? Kapitel 9: Hvad er projektets perspektiver på det at arbejde med ledelse på tværs? 16 Ledelse på Tværs Sammenfatning af projektets pointer

17 Ledelse på Tværs 17

18 18 Ledelse på Tværs Sammenfatning af projektets pointer

19 KAPITEL 2 Øget behov for ledelse på tværs Behovet for ledelse på tværs i sundhedsvæsenet er kommet for at blive. Specialisering, centralisering, geografisk spredning og andre stærke tendenser i sundhedslandskabet trækker i retning af mere fragmenterede og accelererede patientforløb. Derfor er der brug for en styrket ledelsesindsats for at skabe den nødvendige organisatoriske sammenhæng på tværs af de forskellige dele i patientforløbene. Der er af mange grunde et stort behov for god ledelse i sundhedsvæsenet. Der skal, uden væsentlig flere ressourcer, leveres endnu bedre kvalitet til flere og mere syge patienter, som lever længere og som samtidig stiller højere krav blandt andet om ordentlig sammenhæng i patientforløbene. Disse udfordringer er velkendte både i den almindelige sundhedspolitiske debat og blandt ledere og medarbejdere i sektoren. Det står derfor også klart, at der er et voksende behov for ledelse og koordinering på tværs i sundhedsvæsenet mellem sektorer og i de store organisationer, der leverer sundhedsopgaver. 2 Især fire indbyrdes forbundne tendenser i sundhedsvæsenets udvikling har markant og direkte betydning for opgaven med at skabe organisatorisk sammenhæng på tværs af geografi, organisation og fag. De nævnes allerede her, fordi de påvirker behovet og muligheden for, at ledere i sundhedsvæsenet kan udøve ledelse på tværs. Øget specialisering og centralisering Der er af gode, faglige grunde sket en øget specialisering af sundhedsfagligt arbejde: fagområder, specialer, medicinsk teknologi og behandlingsmuligheder undergår en rivende udvikling. 3 Med specialiseringen er der også fulgt en centralisering, hvor en række funktioner er samlet centralt på større og/eller mere specialiserede enheder med henblik på, at indsatsen bliver samlet og den organisatoriske og faglige kvalitet bliver optimeret. De mange sammenlægninger har gjort afdelinger, afsnit, og dermed også ledelsesspændet, større. Dermed skaber man ofte samtidig en større geografisk spredning af det arbejde, der indgår i de samlede patientforløb, fordi mange forskellige og geografisk spredte aktører skal bidrage hertil. Det 2 Christina Holm-Petersen og Martin Sandberg Buch, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2015, Sundhedsstyrelsen, 2015 Ledelse på Tværs Øget behov for ledelse på tværs 19

20 opleves måske særligt af patienter og pårørende, som skal rejse fra sted til sted i sundhedslandskabet. 4 Der er derfor brug for en stærkere ledelse og koordinering, som er målrettet opgaven med at skabe organisatorisk sammenhæng mellem delene i patienternes forløb. Det kræver koordinerings mekanismer, der kan danne en slags modvægt til specialiseringen; koordineringsmekanismer, som tager højde for, hvordan arbejde generelt udvikler sig og hvilke former for ledelse og koordinering, det kalder på. 5 Øget koordinering Den generelle udvikling i sygdomsbilledet går mod flere patienter, som lever længere og som har kroniske og ofte flere samtidige sygdomme. 6 Denne øgede medicinske kompleksitet har betydning for den organisatoriske kompleksitet: Udviklingen går mod forløb, der er længere, blandt andet fordi behandlingsmulighederne udvikler sig, og mod at patienterne og deres pårørende inddrages og tager del i eget forløb. 7 Koblet med den øgede specialisering betyder dette, at arbejdet i patientforløbene typisk fordrer et tættere samarbejde mellem patienter, pårørende og de mange faglige aktører i sundhedsvæsenet. Jo flere adskilte aktører, der er involveret i samme patientforløb, jo mere stiger koordineringsbyrden. Det kræver en omstilling i samarbejdet på tværs; en omstilling som er undervejs i Danmark. 8 Patienterne er i stigende grad hjemme En større del af det samlede patientforløb foregår i dag med patientens eget hjem som base. Det skyldes både en langt højere grad af ambulant behandling og en øget brug af telemedicinske løsninger. 9 Dette giver patienter nye muligheder for at være inddragede og aktive i egen behandling, men det påvirker også sundhedspersonalets mulighed for at monitorere og dermed følge med i udviklingen af patientens tilstand over tid. Hvis patienterne er i deres eget hjem, og dermed ikke umiddelbart inden for personalets synsvidde, så påvirker dette personalets muligheder for at handle, når der er brug for det: kommunikationen med patienterne selv og deres pårørende bliver her en væsentlig faktor. Derfor har sådanne omorganiseringer betydning for den rolle og det ansvar, som patienter og deres pårørende skal have, både i det enkelte forløb og som grundlæggende princip i sundhedsvæsenet. 10 Den store variation i patienters ønsker og ressourcer i forhold til inddragelse fordrer 4 Martin 2010, Danske Patienter Adler, Soek-Woo Kwon & Heckscher 2008, Gittell og Douglass Sundhedsstyrelsen 2014, Sundhedsdatastyrelsen Coulter 2012, Pedersen, Wandel, Freil & Ryborg Jönsson Region Midjylland og de 19 midtjyske kommuner Regeringen 2013, Kommunernes Landsforening Sundhedsstyrelsen Ledelse på Tværs Øget behovfor ledelse på tværs

21 en systematisk og samtidig skræddersyet inddragelsesindsats; en opgave som også er en ledelsesopgave.11 Accelereret tempo Tempoet i vores samfund er generelt accelereret.12 Det påvirker også tempoet i det sundhedsfaglige arbejde og i sundhedsvæsenet som helhed, ligesom det influerer på patientforløbene. Det højere tempo kommer blandt andet til udtryk, når der indføres tidsrammer for tilsyn i akutmodtagelser eller udarbejdelse af behandlings- eller genoptræningsplaner, når der indføres accelererede pakkeforløb, udrednings- og behandlingsgarantier, samt i de generelt kortere indlæggelsestider. Sådan ligger landet Alt dette er grundvilkår i sundhedslandskabet, som det ligger i dag, se illustrationen nedenfor. Derfor er ledelse på tværs ikke blot en luksus, man kan overveje at prioritere. Det er en helt central forudsætning for at skabe den nødvendige organisatoriske sammenhæng på tværs af de forskellige dele i patientforløbene. Sundhedslandskabet Kommunen Plejehjem Sundhedshus Lokalt hospital Akuthospital Egen læge Hjem Lægevagten FIGUR 1 Sundhedslandskabets mange aktører. Projektet har sit primære fokus på ledelse og koordinering internt i sygehusvæsenet. 11 Holm-Petersen & Navne 2015, Holm-Petersen & Navne Rosa 2013 Ledelse på Tværs Øget behovfor ledelse på tværs 21

22 22 Ledelse på Tværs Øget behovfor ledelse på tværs

23 KAPITEL 3 Hvordan skaber man organisatorisk sammenhæng i sundhedsfagligt arbejde? Ledelse og koordinering af sammenhængende patientforløb kan ikke forstås ud fra en simpel, generel definition af ledelse. Ledelsesopgaven formes af det sundhedsfaglige arbejde, der skal ledes og forbindes, samt af sundhedssektorens overordnede struktur og styring. For at få en grundlæggelse forståelse af ledelsesopgaven i at skabe sammenhængende patientforløb, må man have en forståelse af, hvad sammenhængende patientforløb er, hvad der er det særlige ved sundhedsfagligt arbejde og hvad dette betyder for ledelse og koordinering. Kapitlet søger at bidrage til en forståelse af disse aspekter og peger på tre opgaver i ledelsesarbejdet, der tilsammen skaber organisatorisk sammenhæng i sundhedsfagligt arbejde. Sammenhængende patientforløb Sammenhæng i patientforløbene betegnes ofte som en afgørende forudsætning for kvalitet og effektivitet i sundhedssektoren og handler om at skabe sammenhæng imellem de forskellige dele; i det der typisk kaldes overgange. Litteraturen om patientsikkerhed viser, at netop overgange eller overleveringer er sårbare situationer. Det er her vigtig viden risikerer at gå tabt, og hvor der er særlig risiko for fejl og utilsigtede hændelser. 13 Tendenser i sundhedssektoren tyder på, at der bliver flere patientforløb, hvor sammenhæng skal skabes på tværs af fag, organisatoriske enheder og geografi. 14 Men hvor det er nemt at beskrive ideelle principper for, hvordan patientforløb bør foregå, er det mere kompliceret at give en generel brugbar definition af begrebet sammenhæng, som kan bruges meningsfuldt som målestok for sammenhæng i praksis. Her er man nødt til at præcisere fra hvilket perspektiv man ser det sammenhængende patientforløb. 13 Siemen et al. 2012, Siemen 2011, Nemeth, Wears, Woods, Hollnagel & Cook Se også kapitel 2 Ledelse på Tværs Hvordan skaber man organisatorisk sammenhæng i sundhedsfagligt arbejde? 23

24 Det sammenhængende patientforløb set fra hvilket perspektiv? Som oftest præsenteres patientforløb lineært, hvilket figur 2 nedenfor illustrerer med et eksempel på en generisk kræftpatient. Egen læge Billeddiagnostisk Afdeling Kirurgisk Afdeling Kræftafdeling Stråleamb. Kemoamb. Egen læge FIGUR 2 Den lineære fremstilling giver dog sjældent et retvisende billede af, hvordan et patientforløb hænger sammen set fra et patientperspektiv, idet patienter i stigende grad behandles ambulant. For at forstå helheden for patienten, er der derfor brug for at supplere med en forståelse af sammenhængende patientforløb, hvor patientens eget hjem er udgangspunktet. Dette er illustreret i figur 3, hvor både patientens perspektiv og det organisatoriske perspektiv på sammenhæng er inkluderet. Figuren illustrerer således, at når patienter i stigende grad er i eget hjem, får det betydning for opgaven med at skabe sammenhæng - både i den enkelte patients forløb og for den samlede population af patienter. Hvis der ikke er organisatorisk sammenhæng i arbejdet, risikerer patienterne eller de pårørende at opleve, at de selv skal skabe sammenhængen og være de primære koordinatorer i eget forløb. Det kan være problematisk både fordi det øger risikoen for fejl i de sårbare overgange, men også fordi man med en sådan organisering lader syge og sårbare mennesker bære en koordinationsbyrde, ikke alle er i stand til at løfte. 24 Ledelse på Tværs Hvordan skaber man organisatorisk sammenhæng i sundhedsfagligt arbejde?

25 Kirurgisk Afdeling Egen læge Billeddiagnostisk Afdeling Kommune Hjemmepleje Stråleterapi Kræftafdeling Patientens hjem Fælles akutmodtagelse Lokal hospital Sengeafsnit Lokal hospital Kemoambulatorie Kræftafdeling FIGUR 3 Eksempel for kræftpatient. Patientens eget hjem er i centrum, og»stjernens«punkter viser patientens rejse frem og tilbage mellem de mange forskellige aktører i det samlede forløb. Mangler den organisatoriske sammenhæng mellem disse aktører, risikerer patienten selv at skulle skabe kontinuitet i forløbet. Billedet vil se forskelligt ud for forskellige typer af patientforløb. I den internationale forskning skelner man mellem continuity og coherence, det vil sige mellem patientens oplevelse af sammenhæng i sit eget forløb over tid og den organisatoriske sammenhæng, der skal være med til at sikre sammenhængen i delene i det enkelte patientforløb. 15 Størstedelen af denne forskning bidrager til at beskrive, hvad den patientoplevede sammenhæng handler om, mens den organisatoriske sammenhæng sjældent beskrives nærmere. Ambitionen i dette projekt har været at bidrage til forståelsen af den organisatoriske sammenhæng mellem afdelinger på et eller flere sygehuse, da det er en vigtig forudsætning for patientoplevet sammenhæng. Beskrivelsen af de to perspektiver fremgår af tekstboksen næste side. 15 Haggerty 2003, Guthrie, Saultz, Freeman & Haggerty 2008 Ledelse på Tværs Hvordan skaber man organisatorisk sammenhæng i sundhedsfagligt arbejde? 25

26 To perspektiver på sammenhængende patientforløb Man kan tale om sammenhængende patientforløb ud fra to forskellige synsvinkler: Patientoplevet sammenhæng, det vil sige den enkelte patients egen oplevelse af kontinuitet og sammenhæng i egen behandling over tid. Der nævnes ofte tre forhold, der knytter sig til patienters oplevelse af sammenhæng: Informationsmæssig sammenhæng: Patienter oplever sammenhæng, når informationer deles mellem aktørerne f.eks. via IT og patientjournaler. Relationel sammenhæng: Patienter oplever sammenhæng, når de så vidt muligt møder de samme fagprofessionelle f.eks. en fast tovholder for kroniske patienter. Organisatorisk sammenhæng: Patienter oplever ofte organisatorisk sammenhæng ved dets fravær f.eks. når forløb og behandling ikke er koordineret. Organisatorisk sammenhæng, det vil sige, hvordan arbejdet formelt er organiseret og forbundet, og hvordan arbejdet ledes og koordineres i praksis for at understøtte sammenhæng i arbejdsprocesser og mellem funktioner og enheder. Den organisatoriske sammenhæng er én af forudsætningerne for, at patienterne kan opleve kontinuitet i deres forløb. Det særlige ved sundhedsfagligt arbejde Da ledelsesopgaven varierer med det sundhedsfaglige arbejde, der skal ledes og koordineres, er det nødvendigt at kende det sundhedsfaglige arbejdes særlige karakter både generelt og i den specifikke kontekst for at forstå, hvilke vilkår og udfordringer det giver for at lede og koordinere på tværs. Overordnet set kan man beskrive sundhedsfagligt arbejde som et tekstil, der består af en stor mængde tråde, der går på kryds og tværs og som hele tiden skabes og genskabes i praksis. De enkelte tråde er afhængige af hinanden, men er ikke nødvendigvis forbundne på en enkel og systematisk måde. En vis grad af fleksibilitet er nødvendig, fordi den måde patientens forløb udvikler sig på vil være afgørende for, hvilken retning og hvilket skridt, der er det næste. Det er dermed også bestemmende for hvem man som sundhedsfagligt personale skal forbinde sit eget arbejde med. 26 Ledelse på Tværs Hvordan skaber man organisatorisk sammenhæng i sundhedsfagligt arbejde?

27 Når man forstår sundhedsfagligt arbejde på denne måde, bliver det også klart, at ledelse og koordinering af sundhedsfagligt arbejde har en høj grad af kompleksitet. En løsning et sted kan risikere at skabe problemer eller mere arbejde et andet sted. I det følgende uddybes disse generelle elementer af sundhedsfagligt arbejde, som er særligt betydningsfulde, når der skal skabes sammenhæng i patientforløb, nemlig: Arbejdet har en høj grad af variation og uforudsigelighed. Arbejdet praktiseres af og med mennesker. Tid er en diagnostisk og organisatorisk faktor. Arbejdet er gensidigt afhængigt. Variation og uforudsigelighed Graden af variation og uforudsigelighed i det sundhedsfaglige arbejde afhænger af typen af sundhedsfagligt arbejde f.eks. om det er diagnostisk arbejde, elektiv ambulant behandling eller akut initial udredning og behandling. Sundhedsfagligt arbejde er også uforudsigeligt, fordi patientens sygdom udvikler sig over tid og fordi det arbejde, der skal udføres, blandt andet afhænger af, hvordan patienten responderer på behandlingen. 16 Variationen i de enkelte patientløb afhænger f.eks. af faktorer som patientens andre sygdomme, fysiske kapacitet, mentale indstilling, sociale situation, KRAM-faktorer (kost, rygning, alkohol, motion) og om patienten følger de råd og behandlingstiltag, der er besluttet. Desuden handler uforudsigeligheden om det svære i at forudsige, hvornår og hvor mange der bliver syge eller kommer til skade på et givet tidspunkt, og hvordan dette påvirker belægningssituationen på en afdeling eller et hospital i den konkrete situation. Praktiseres af og med mennesker Sundhedsfagligt arbejde praktiseres af og med mennesker. Patienterne, som er selve råstoffet i dette arbejde, er mennesker, der selv er en mere eller mindre aktiv del af deres egen behandling med deres unikke historier, præferencer, behov og ressourcer. 17 Som fagperson er det sundhedsfaglige arbejde særligt, fordi man arbejder med et andet menneskes sundhed, liv og helbred. Det har stor betydning for fagpersoners følelse af ansvar og normative dedikationen til professionen og arbejdet. 18 Desuden praktiseres sundhedsfagligt arbejde i høj grad i interaktioner mellem mennesker fra forskellige fag, organisatoriske enheder og geografi. Antallet og kvali- 16 Bohmer 2005a, Bohmer 2005b 17 Mol 2002, Strauss & Corbin 1988, Mol Scott, Ruef, Mendel & Caronna 2000 Ledelse på Tværs Hvordan skaber man organisatorisk sammenhæng i sundhedsfagligt arbejde? 27

28 teten af disse mange interaktioner har stor betydning for sammenhængen i patienternes samlede forløb. Den demografiske udvikling mod flere multisyge, kronisk og komplekst syge mennesker tyder på, at antallet af aktiviteter og mulige interaktioner i patienternes forløb vil stige yderligt. Tid som diagnostisk og organisatorisk faktor Tid er en afgørende faktor i det sundhedsfaglige arbejde. Det gælder i forhold til de politiske og driftsmæssige mål: Hvor lang tid er vores patienter indlagt? Lever vi op til tidsrammerne for udredning og behandling? Hvor ofte skal patienten til samtale? Sådanne mål kan have specifikke tidsrammer og dermed kræve en omorganisering eller omprioritering, for at de ønskede mål kan nås. Men tid er også en diagnostisk faktor, der spiller en afgørende rolle i det daglige kliniske arbejde: Vi ser lige, hvad blodprøverne viser. Lad os beslutte det, når der kommer prøvesvar, eller Hvor hurtigt har dette udslet bredt sig? og Hvor længe har patienten haft denne knude i nakken? Det er med andre ord en del af den diagnostiske proces natur, at man må følge udviklingen i patientens symptomer, tilstand og reaktion på behandlingen over tid. 19 Det betyder, at både den enkelte fagprofessionelles og organisationens agilitet bliver vigtige komponenter i hurtigt at kunne reagere, hvis en patients tilstand udvikler sig anderledes end forventet. Det gælder både, hvis patientens tilstand forværres eller, hvis den forbedres. Gensidig afhængighed på tværs af grænser Sundhedsfagligt arbejde er gensidigt afhængigt arbejde; en lang række aktører skal samarbejde på tværs af fag, organisatorisk enhed og geografi for at skabe den bedste og mest sammenhængende behandling. Der er en dyb gensidig afhængighed i det netværk af relationer og interaktioner mellem mennesker, der praktiserer, udvikler og leder det sundhedsfaglige arbejde, med afsæt i hver sin specialiserede faglighed, opgave og ansvar. 20 Den gensidige afhængighed handler dels om fagprofessionelles underliggende følelse af personlig ansvarlighed og motivation for, at patienten får den optimale behandling, dels om anerkendelsen af, at hver del af puslespillet er nødvendigt for at levere dette, da alle bidrager med dele af det samlede arbejde i en patients forløb. 19 Bohmer 2005a, Paget Gittell 2002, Gittell & Weiss 2004, Gittell, Godfrey & Thislethwaite 2012, Chreim. Langley, Comeau-Vallée, Hug & Reay Ledelse på Tværs Hvordan skaber man organisatorisk sammenhæng i sundhedsfagligt arbejde?

29 Det særlige ved ledelse og koordinering af sundhedsfagligt arbejde Ledelse og koordinering af sundhedsfagligt arbejde praktiseres mange forskellige steder døgnet rundt af en lang række forskellige mennesker - ikke kun formelle ledere og må løbende forme sig afhængig af, hvad den konkrete situation kalder på. 21 Koordinering er en væsentlig del af ledelsesopgaven, men det giver mening at beskrive dem hver for sig jævnfør nedenstående tekstboks. Ledelse og koordinering af sundhedsfagligt arbejde Ledelse er en praksis, der primært foregår via relationer og interaktioner mellem mennesker. Ledelsesarbejdet formes af karakteren af det arbejde, det retter sig imod og den kontekst det praktiseres i. Derfor er ledelse af sundhedsfagligt arbejde en særlig praksis, der både foregår i det kliniske og det organisatoriske arbejde. Koordinering er håndtering af afhængighed mellem aktiviteter eller opgaver (Malone & Crowston 1994). Koordinering kan være planlagt på forhånd og angive, hvilken rækkefølge aktiviteter skal foregå i, f.eks. via forløbsbeskrivelser eller kliniske standarder, eller hvordan opgaver fordeles på funktioner. Men koordinering kan også være situationsafhængig og praktiseres ad hoc ud fra, hvad der er behov for at koordinere netop her og nu, i en given situation. På hospitaler er ledelses- og koordineringsarbejde integreret i såvel det kliniske arbejde som i det organisatoriske arbejde. 22 Ledelse og koordinering på begge niveauer er forbundet, og det er derfor nødvendigt at koble eller integrere aktiviteter fra det ene niveau til det andet. Et genkendeligt eksempel herpå er samarbejdsaftaler. Afdelingsledelser kan være enige om og have udarbejdet en ny samarbejdsaftale og dermed formelt have forbundet arbejdet mellem de to afdelinger. Men hvis denne aftale ikke omsættes til praksis, så forbliver den dekoblet det kliniske arbejde og den betydning, den var tiltænkt patienterne. Analytisk giver det mening at skelne mellem det kliniske og organisatoriske ledelsesog koordineringsarbejde, velvidende at begge er dele af den overordnede ledelsesopgave, og at de overlapper hinanden i praksis. Se tekstboksen næste side. 21 Klein et al 2006, Ziegert, Knight & Xiao 2006, Meier 2015, Fitzgerald, Ferlie, McGivern & Buchanan 2013, Strauss et al Meier 2013 Ledelse på Tværs Hvordan skaber man organisatorisk sammenhæng i sundhedsfagligt arbejde? 29

30 Klinisk versus organisatorisk ledelsesarbejde Det kliniske ledelsesarbejde er de aktiviteter i den daglige kliniske praksis helt tæt på den enkelte patient kliniske beslutninger om, hvad der skal ske nu, hvilke tests eller undersøgelser, der skal foretages, eller hvorvidt patienten skal indlægges, starte i en særlig behandling, eller udskrives. Det er ledelsesarbejde, hvor der træffes beslutninger, gives retning i arbejdet, fordeles, ressourcer, løses ad hoc opgaver, og hvor der sker en kontinuerlig afvejning og prioritering af, hvad der er behov for i situationen, og hvad der er næste skridt. Dette arbejde varetages ofte af læger, overlæger eller afdelingssygeplejersker og andre ledere på det operationelle niveau. Den del af dette arbejde, som retter sig specifikt mod at skabe sammenhæng i den enkelte patients forløb, kaldes her klinisk vævearbejde. Det organisatoriske ledelsesarbejde er de aktiviteter, der handler om at organisere og lede det arbejde, som er rettet mod populationen af patienter. Dette arbejde varetages ofte af funktionsledere og afdelingsledere. Det indebærer den overordnede ledelse af afdelingens drift, den daglige ledelse og den strategiske og organisatoriske rammesætning af de mange aktiviteter tæt på patienterne. Den del af dette arbejde, der retter sig specifikt mod at skabe sammenhæng for populationer af patienter, kaldes her organisatorisk vævearbejde. Dette arbejde sætter rammer for og understøtter, at det kliniske vævearbejde skaber sammenhæng på tværs, det vil sige også ud af egen afdeling. Ledelse på tværs er en integreret del af ledelsesopgaven på både det kliniske og på det organisatoriske niveau. Ledelse på tværs er ledelsesarbejde med den særlige retning og orientering mod at skabe sammenhæng i enten en enkelt patients forløb eller en gruppe af patienters forløb. Det beskrives i ovenstående tekstboks som vævearbejde. At væve er valgt som samlet metafor, fordi det sundhedsfaglige arbejde som tidligere nævnt, kan sammenlignes med et stykke tekstil, hvor de enkelte aktiviteter og relationer er afhængige af hinanden, men ikke nødvendigvis forbundne. Vævearbejde er således arbejde, der bidrager til at forbinde funktioner, aktiviteter og relationer på det niveau, det udføres på. I det følgende beskrives, hvad de fire generelle elementer af sundhedsfagligt arbejde betyder for vævearbejdet. 30 Ledelse på Tværs Hvordan skaber man organisatorisk sammenhæng i sundhedsfagligt arbejde?

31 Koordinering og ledelse af uforudsigeligt arbejde Uforudsigeligheden og variationen i det sundhedsfaglige arbejde betyder, at ledelse og koordinering må praktiseres fleksibelt og agilt for at kunne tilpasses situationen her og nu. Koordinering kan ikke kun foregå planlagt via standarder f.eks. i form af forløbsbeskrivelser, pakkeforløb, proces- og procedurestandarder eller kliniske retningslinjer for behandlingsforløb med videre. Standarder fungerer bedst som koordineringsmekanismer i relativt stabile, forudsigelige situationer. Når kompleksiteten og koordineringsbyrden er stor, er der brug for andet og mere for at få koordinering af det sundhedsfaglige arbejde i patienternes forløb til at lykkes. Dette andet og mere kaldes ad hoc-koordinering og er en vigtig del af kerneopgaven. 23 Det foregår løbende og afhænger af situationen f.eks. i den enkelte patients forløb og af dagsformen på en afdeling eller et afsnit. Ad hoc-koordinering praktiseres på både det kliniske og det organisatoriske niveau og foregår i løbende interaktioner. Det handler typisk om videndeling og tilpassede beslutninger. Kapacitetskonferencerne er et eksempel på en formel konstruktion, som muliggør dette, mens ad hockoordineringen også foregår i uformelle interaktioner, f.eks. via telefoner eller ansigt til ansigt interaktioner. De relationelle aspekter af ledelse og koordineringsarbejdet Det er veldokumenteret, at relationer mellem mennesker, der skal samarbejde, har stor betydning for kvalitet og produktivitet. 24 Når det sundhedsfaglige arbejde i høj grad er relationelt funderet, bliver det centralt for ledelsesopgaven på tværs at anerkende, støtte og udvikle de arbejdsrelationer og praksisser, der skal forbindes for at skabe sammenhængende patientforløb. Sundhedslandskabets fragmenterede opbygning betyder, at kendskabet til hinanden og hinandens arbejde kan være sparsomt, hvis der ikke ledelsesmæssigt gøres et aktivt arbejde for at skabe det. Manglende kendskab til hinandens arbejdspraksisser, kan gøre det svært at lave den nødvendige videndeling, fordi man ganske enkelt ikke har tilstrækkeligt kendskab til, hvad andre har brug for at vide, i hvilken form og hvornår. Det lægen f.eks. skriver i EPJ (Elektronisk Patientjournal) i én afdeling, kan være utilstrækkeligt for det arbejde, en anden læge fra et andet speciale i en anden afdeling skal lave. Når arbejdet er geografisk spredt, er det også vigtigt at være opmærksom på forebyggelse af og håndtering af konflikter. Undersøgelser viser nemlig, at ansigt til ansigt interaktioner, samt kendskab til hinanden og hinandens arbejdspraksis kan sænke konfliktrater, når arbejdet er geografisk spredt Meier 2011, Pedersen, Sørensen & Fischer Pagell, Klassen, Johnston, Shevchenko & Sharma 2015, Kellogg 2009, Williams, Nolan & Keady 2009, Gittell, Seidner & Wimbush Hinds & Bailey 2003, Hinds & Cramton 2014, Nardi & Whittaker 2002, Hinds & Mortensen 2005 Ledelse på Tværs Hvordan skaber man organisatorisk sammenhæng i sundhedsfagligt arbejde? 31

32 Ledelse og koordineringsarbejde er desuden relationelt, fordi det sundhedsfaglige arbejde handler om menneskers helbred og sundhed. De fagprofessionelles orientering mod at hjælpe syge og sårbare mennesker er en vigtig del af de daglige interaktioner med patienter og borgere. Det er en del af ledelsesopgaven at anerkende denne emotionelle og relationelle del af kerneopgaven, fordi den har stor betydning for de fagprofessionelles trivsel og motivation. 26 Denne orientering og motivation er forbundet med faglighed og med det meningsfulde i det sundhedsfaglige arbejde. Den tidsmæssige faktor af ledelses- og koordineringsarbejdet Betydningen af tid i ledelses- og koordineringsarbejdet skal ses i lyset af, at tid som organisatorisk faktor ikke altid er samstemt med tid som diagnostisk faktor. Eksempelvis vil mulighederne for at lægge en behandlingsplan 27 for akutte patienter inden for de politisk besluttede fire timer afhænge både af graden af kompleksitet i patientens tilstand og af den konkrete kapacitet og belastning på afdelingen. Dette har betydning for ledelsesopgaven, fordi politiske eller driftsmæssige mål kræver forskellige indsatser for at blive implementeret, afhængig af den konkrete kliniske og organisatoriske kontekst, som de skal omsættes i. 28 Derved bliver det en ledelsesopgave at integrere de organisatoriske tidsrammer med det lokale kliniske arbejde. Integration af de to tidsfaktorer kan være en særlig udfordring, når der arbejdes med at skabe sammenhæng på tværs, fordi sammenhængen skal skabes mellem flere kontekster, med hver deres organisatoriske tidsrammer og mål. Ledelse og koordinering af gensidigt afhængigt arbejde Den gensidige afhængighed nødvendiggør, at både sundhedsfagligt arbejde og ledelsesarbejdet foregår på tværs af faglige, organisatoriske og geografiske grænser. Disse grænser skal her forstås som sproglige, kognitive og sociale skel, 29 f.eks. når man bruger betegnelserne dem og os eller alle os fra dialyseafsnittet. Grænser markerer tilhørsforhold og forskelle, som både kan være anledning til samarbejde og til det modsatte. 30 Derfor bliver de måder, som vi sprogligt og socialt markerer tilhørsforhold og forskelle på, vigtige for arbejdet med at skabe sammenhæng på tværs. Det kalder på en særlig opmærksomhed for ledere på de måder vi omtaler os selv og vores forskellige samarbejdspartnere. 26 Kjeldsen & Jakobsen 2016, Vogus, Rothman, Sutcliffe & Weick For indholdet i en behandlingsplan henvises til Region Midtjyllands Akut koncept Meier Zerubavel 1991, Bowker & Star Meier 2015, Czarniawska 2008, Star Ledelse på Tværs Hvordan skaber man organisatorisk sammenhæng i sundhedsfagligt arbejde?

33 Koordineringsopgaven på tværs handler i høj grad om deling af viden mellem aktører. Videndeling kan forekomme relativt let, når man deler praksis f.eks. inden for sammen speciale eller faggruppe og man derfor kan trække på sammenlignelige erfaringer og tavs viden. 31 Selv på tværs af stor geografisk og organisatorisk spredning kan personer, der er socialiseret ind i samme faglige fællesskab, typisk nemt dele viden, når de samarbejder. Men når man ikke deler praksis, er det en særlig ledelsesopgave at rammesætte muligheder for, at fagpersoner kan dele viden og gøre relevant tavs viden tilgængelig for samarbejdspartnere i patientforløbene. Tre væsentlige komponenter i ledelse på tværs I det følgende beskrives de væsentligste komponenter i det organisatoriske vævearbejde. De tager afsæt i de generelle vilkår og udfordringer for ledelse og koordinering af det sundhedsfaglige arbejde samt de erfaringer, som er opsamlet i projektets udviklingsdel. Overordnet set består det organisatoriske vævearbejde af tre indbyrdes afhængige komponenter: 1. Se opgaven og forstå behovet for sammenhæng fordi ingen på forhånd har hele billedet af patienternes forløb, som er nødvendigt for at skabe sammenhæng på tværs. 2. Etabler rammer for samarbejdet fordi der er brug for systematiske, robuste og agile forbindelser mellem arbejdsprocesser, funktioner og enheder. 3. Styrk professionelle relationer på tværs fordi der er brug for klare, professionelle relationer for at kunne opbygge og vedligeholde samarbejde på tværs og reagere agilt, afhængig af hvad situationen fordrer. 1. Se opgaven og forstå behovet for sammenhæng Projektet har meget tydeligt vist, at den første forudsætning for at lykkes med ledelse på tværs er at se opgaven i at skabe sammenhæng for grupper af patienter. Det vil sige virkelig at forstå, hvad det indebærer at skabe organisatorisk sammenhæng i sundhedsfagligt arbejde, hvilke konsekvenser dette har for ledelsesopgaven, og hvorfor organisatorisk sammenhæng i stigende grad er en forudsætning for at lykkes med kerneopgaven. 31 Greenhalgh & Wieringa 2011, Nicolini 2012, Brown & Duguid 2001, Brown & Duguid 1991 Ledelse på Tværs Hvordan skaber man organisatorisk sammenhæng i sundhedsfagligt arbejde? 33

34 Når dette fremhæves som afgørende, er det især ud fra den erfaring, at den opgave tydeligvis ikke giver sig selv. Ingen har det fulde billede fordi sundhedsvæsenet er en stor, kompleks organisation, og fordi de kliniske aktiviteter, der skal skabes sammenhæng i, er gensidig afhængige og involverer aktører spredt geografisk og organisatorisk. At se opgaven handler både om at se helheden i arbejdet med en gruppe af patienter, og om at forstå sin egen del i helheden og egen rolle i at skabe sammenhæng. At se og forstå opgaven er et stykke analytisk ledelsesarbejde, man er nødt til at gennemføre, både i egen organisation, og i dialog med relevante parter alt sammen med fokus på forbedring for de fælles patienter. 2. Etabler rammer for samarbejde Projektet har også vist, at en væsentlig forudsætning for at lykkes med at forbinde arbejdet på tværs, er at etablere rammer for samarbejdet. Det vil sige at få lagt en bevidst strategi for, hvordan relevante parter bringes sammen, at få organiseret konkrete tiltag, samt at sikre implementering af de tiltag, man i fællesskab har behov for at udvikle. Erfaringerne fra de tre cases viser, at opgaven med at etablere rammer for samarbejde både kræver et grundigt forarbejde, samt en vis systematik, vedholdenhed og tålmodighed. Når dette ledelsesarbejde ikke bare sker, kan det blandt andet handle om, at det kræver en anden tilgang til ledelsesarbejdet, end den man normalt varetager i egen afdeling, hvor det er mere entydigt, hvilken rolle man har som leder, og dermed også hvem, der har ansvar og beslutningskompetence. Det kan også handle om, at der er mange initiativer og dagsordner, der konkurrerer med hinanden om opmærksomhed, ressourcer og ledelseskraft. Desuden er implementering generelt en udfordring, når man skal have omsat viden, intentioner og tiltag til at virke i praksis. Tilsammen kræver det, at de berørte ledere har opmærksomhed på de tiltag, der skal implementeres - herunder hvad der skal til, og hvem der skal involveres både horisontalt og vertikalt. Der er to elementer i opgaven med at etablere de organisatoriske rammer for det ønskede samarbejde på tværs af fag, organisatorisk enhed og geografi: Organiser det indledende udviklingsarbejde Det første element består i at organisere det indledende udviklingsarbejde, der skal resultere i de organisatoriske rammer for vævearbejdet på det kliniske niveau. Dette udviklingsarbejde vil i praksis have store overlap med at se opgaven sammen og forstå behovet for at øge sammenhængen. Meget afhænger her af, hvor udviklingsarbejdet starter, og hvilke samarbejdsrelationer, der allerede er etableret eller 34 Ledelse på Tværs Hvordan skaber man organisatorisk sammenhæng i sundhedsfagligt arbejde?

35 som skal etableres. At komme i gang med at etablere rammer for udviklingsarbejdet kræver en særlig opmærksomhed på relationsarbejdet, blandt andet fordi det kan få stor betydning, hvordan man inviterer samarbejdspartnere til at mødes. Organiser rammer for det kliniske arbejde, der skal forbindes Det andet element i det organisatoriske vævearbejde består i at etablere rammer og aftaler for at forbinde det konkrete kliniske arbejde, så det kliniske vævearbejde i det enkelte forløb har bedst mulige betingelser. Disse rammer er igen afhængige af det konkrete sundhedsfaglige arbejde, der skal forbindes på tværs af fag, organisatoriske enheder og geografi. Det kan handle om at afklare, hvordan aktiviteter forbindes, hvem der løser hvilke opgaver, hvem der har ansvar for hvad, og hvilken type behandling, der skal gives hvornår. Det kan f.eks. handle om udvikling og afstemning af fælles indhold i ny elektronisk behandlingsplan, eller om at få organiseret fælles undervisning eller fælles konferencer. De organisatoriske rammer for samarbejde kan således have meget forskellig karakter fra en ret fast strukturering af bestemte samarbejdsrelationer og arbejdsgange til etableringen af fælles principper for og værdier i samarbejdet. 3. Styrk professionelle relationer på tværs Fordi sundhedsfagligt arbejde og ledelsesarbejde primært foregår i interaktion mellem mennesker, så får de professionelle, men også personlige relationer stor betydning. Relationerne er en vigtig del af det kit, der får såvel klinisk arbejde som ledelse og koordinering til at hænge sammen. Det kan virke banalt, men det er det langt fra i praksis, og slet ikke når det handler om relationer i et ofte komplekst tværgående samarbejde om patientforløb, hvor det drejer sig om andre menneskers helbred og sundhed. Man skelner ofte mellem rollerelationer og personlige relationer. Rollerelationer er forbindelser mellem f.eks. faggrupper, funktioner eller enheder, der i princippet ikke er personbundne. Det er f.eks. indsigten i, hvem der laver hvad på en anden afdeling, i en anden funktion, eller i det kommunale sundhedsvæsen uden at det behøver at være en personlig relation til en navngiven person. I princippet vil det ofte være rollerelationer, man som organisatorisk leder er interesseret i at opbygge og arbejde med. Men i praksis har den personlige relation også ofte stor betydning i et samarbejde. Man kan ikke lade et tværgående samarbejde være afhængigt af personlige sympatier, men man kan heller ikke tillade sig at ignorere, at relationelle elementer som følelse af tillid, respekt, magt i praksis vil spille en rolle såvel i det kliniske som i det organisatoriske vævearbejde. Hvis man som leder ikke er opmærksom på dette rela- Ledelse på Tværs Hvordan skaber man organisatorisk sammenhæng i sundhedsfagligt arbejde? 35

36 tionsarbejde og de relationelle aspekter af sundhedsfagligt arbejde, risikerer dette vigtige element af arbejdet at blive overset eller træde i baggrunden, fordi relationerne og deres kvalitet ikke kan måles som sådan. 32 Men det gør ikke relationerne og relationsarbejdet mindre vigtigt. Sprog og retorik har ofte stor betydning for relationsarbejdet både positivt og negativt. Nuancer i sproget kan være vigtige markører for kvaliteten af relationerne. Det angår ikke kun, om man taler ordentligt om og til hinanden, men hvordan vi inkluderer og ekskluderer de andre, som nedenstående formulering fra en akutlæge er et eksempel på. Det handler blandt andet om:» at det ikke er min afdeling, det er ikke mit personale, det er ikke mit hospital. Det er hele regionens tilbud til patienter, der kommer ind med sygdom Fra at sige det er mit og det er dit, til at sige jamen, det er en fælles proces, som vi skal sørge for forløber glat, så patienten synes det giver mere værdi«(interview med akutlæge) Ledelse på tværs tre eksempler I de følgende kapitler præsenteres eksempler på ledelse på tværs, som det er foregået i praksis på de afdelinger, der via projektet har arbejdet med at skabe mere sammenhængende patientforløb. Eksemplerne illustrerer det organisatoriske vævearbejde, det vil sige de tre indbyrdes afhængige ledelsesopgaver, som tilsammen skaber organisatorisk sammenhæng for populationer af patienter, og dermed også skaber sammenhæng i den enkelte patients forløb: At se opgaven og forstå behovet for sammenhæng. At etablere rammer for samarbejdet. At styrke de professionelle relationer på tværs. Afdelingernes udviklingsarbejde beskrives med den baggrundsviden, der er nødvendig for at forstå de særlige udfordringer, hver enkelt afdeling har i forhold til at skabe organisatorisk sammenhæng. Det er således en af projektets præmisser og pointer, at man ikke kan forstå det organisatoriske ledelsesarbejde løsrevet fra den kontekst, som dette arbejde laves i. Se i øvrigt kapitel 3 om, hvordan vi kan forstå det at skabe organisatorisk sammenhæng, samt kapitel 7, der indeholder beskrivelse 32 Undtagelsen her er Gittell s Relational Coordination Survey, som måler i hvor høj grad deltagerne vurderer at de centrale aspekter såsom respekt, tillid, rettidig kommunikation, og fælles mål er til stede i deres samarbejde. Gittell opererer med rollerelationer, hvor deltagerne i vores projekt i høj grad også fremhæver de personlige samarbejdsrelationer. 36 Ledelse på Tværs Hvordan skaber man organisatorisk sammenhæng i sundhedsfagligt arbejde?

37 af metoder og detaljerede anbefalinger til, hvordan man arbejder med de tre ledelsesopgaver. De tre medvirkende afdelinger beskrives i hver deres kapitel: Kapitel 4: Kræftafdelingen, Aarhus Universitetshospital Kapitel 5: Akutafdelingen, Hospitalsenheden Vest Kapitel 6: Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Randers I hvert kapitel præsenteres: Hovedudfordringerne med at skabe sammenhængende patientforløb, som de blandt andet er blevet identificeret i projektets fase 1. De vigtigste indsatser i ledelsesarbejdet. De vigtigste resultater af vævearbejdet. Ledelse på Tværs Hvordan skaber man organisatorisk sammenhæng i sundhedsfagligt arbejde? 37

38 38 Ledelse på Tværs Hvordan skaber man organisatorisk sammenhæng i sundhedsfagligt arbejde?

39 KAPITEL 4 Kræftafdelingen Skal der skabes bedre sammenhæng i overgangene for patienter, der får behandling både på universitetshospitalet og det lokale hospital, og skal man bryde med den traditionelle opdeling mellem kemo- og strålebehandlingen, skal man blandt andet bringe de involverede parter sammen. Med det som afsæt for udviklingsarbejdet har man i Kræftafdelingen identificeret fælles udfordringer og med relativt få ændringer skabt mærkbare forbedringer i de fælles patientforløb. Hovedudfordringer med at skabe sammenhængende patientforløb Projektets første fase satte fokus på nogle af de grundlæggende vilkår og udfordringer i ledelsesarbejdet med at sikre organisatorisk sammenhæng i kræftpatienternes forløb. De tre vigtigste beskrives kort i det følgende. Intern og ekstern fragmentering Det kendetegner kræftpatienters forløb, at den specialiserede, ofte ambulante behandling blot er én del af et forløb, der også foregår en lang række andre steder. Patienterne har som regel base hjemme med hyppige besøg på de mange forskellige enheder. Det gælder i princippet både for ambulante patienter, der punktvis er på afdelingen i behandlings- eller kontrolforløb, og for svært syge patienter, der i korte, mere intensive forløb indlægges og har brug for specialiseret pleje og behandling. Ledelse på Tværs Kræftafdelingen 39

40 Fakta om Kræftafdelingen, Aarhus Universitetshospital Kræftafdelingen er en del af Kræft- og Inflammationscentret på Aarhus Universitetshospital og har centerfunktion for hele Region Midtjylland. Nøgletal for afdelingen (2015) Fuldtidsstillinger: 546 Årlige indlæggelser: Årlige patienter Årlige ambulante kontakter: Kræftafdelingen varetager den ikke-kirurgiske behandling og kontrol af kræftsygdomme, hvilket blandt andet indebærer stråleterapi, kemoterapi, immunterapi, biologisk behandling og palliation. Størstedelen af kræftbehandlingen foregår ambulant og forudsætter derfor tæt samarbejde med patient og pårørende, samt med patientens egen læge og hjemkommune. Derudover har afdelingen en stor gruppe af samarbejdspartnere. I de indledende faser er dette typisk blandt andre Radiologisk Afdeling og kirurgiske afdelinger. I de senere faser ofte akutafdelinger og medicinske afdelinger på det lokale hospital. Afdelingsledelsen består af en ledende overlæge og en oversygeplejerske, der leder afdelingen sammen med en stor gruppe funktionsledere. Der indgår mange forskellige faggrupper i det daglige arbejde på afdelingen: læger, sygeplejersker, hospitalsfysikere, radiografer, diætist, stråleterapeuter, sekretærer, sygehjælpere, social- og sundhedsassistenter, serviceassistenter, samt studerende fra de respektive faggrupper. Desuden rekvireres efter behov hjælp fra andre personalegrupper som, f.eks. bioanalytiker, fysioterapeut, socialrådgiver og hospitalspræst. Styregruppen for udviklingsarbejdet på Kræftafdelingen bestod af ledende overlæge, oversygeplejerske, to afdelingssygeplejersker, samt en overlæge. Gruppen fungerede som initiativtagere og tog undervejs beslutninger om de næste skridt i udviklingsarbejdet i dialog med projektets tilknyttede konsulenter. Internt i Kræftafdelingen er arbejdet fragmenteret i den forstand, at det er en meget stor afdeling med mange underafsnit og en høj grad af subspecialisering. Afdelingen er opbygget med klare, veldefinerede fagsøjler, der enten fokuserer på kræfttypen (fire diagnosegrupper) eller dele af forløbet (sengeafsnit, stråleafsnit, ambulatorium, dagafsnit, palliativ team, med flere). 40 Ledelse på Tværs Kræftafdelingen

41 Fragmenteringen er en potentiel udfordring for at skabe sammenhæng af flere årsager. Listen af samarbejdspartnere er lang, mængden af samarbejdsflader er stor, men den er varierende afhængig af diagnose og det konkrete behandlingsforløb. Det betyder at struktur på og styring af forløbet ind i afdelingen, inde i afdelingen og ud af afdelingen er afgørende aspekter for at få skabt sammenhæng imellem de forskellige dele af patienternes forløb. Generelt fordrer kræftbehandling et tæt samarbejde med en række andre afdelinger, blandt andet Billeddiagnostisk Afdeling, hvis bidrag er afgørende for at kunne vurdere behandlingen i flere faser af patientforløbene. Desuden foregår behandling og udredning af de fleste patienter i et integreret samarbejde med en række specialafdelinger. Der er således flere ugentlige MDT-konferencer, hvor der bliver diskuteret specifikke patienter og lagt behandlingsplaner. Her deltager f.eks. medarbejdere fra Kirurgisk og Patologisk Afdeling, fra Billeddiagnostisk Afdeling, samt fra Kræftafdelingen. Endelig samarbejder Kræftafdelingen med de lokale hospitaler, hvor patienterne indlægges og behandles, hvis de bliver akut syge eller oplever komplikationer i forbindelse med deres ambulante behandling. Grænser for standardisering De mange aktører i patientforløbene understreger behovet for, at overgangene håndteres sikkert og systematisk. Strukturen og styringen af patienternes forløb ind i og inde i selve Kræftafdelingen er grundigt udbygget, og koordinerer en lang række overgange og samarbejder omkring patientforløbene. Pakkeforløb, retningslinjer og proces- og procedurestandarder 33 indeholder formelle beskrivelser af arbejdet, som således har til formål at sikre systematisk udredning og behandling inden for en bestemt tidsramme. For Kræftafdelingen betyder det, at overgange på forhånd bliver koordineret via standarder og fælles procedurer på tværs. En lang række skemaer arbejdsskemaer for den enkelte dag, vagtplaner, bookingskemaer, behandlingsskemaer, bivirkningsskemaer bruges både i forhold til at planlægge de enkelte patienters forløb, det samlede flow af patienter, samt organiseringen af det sundhedsfaglige arbejde, der indgår i dem. Trods pakkeforløbene kræver arbejdet i Kræftafdelingen store mængder ad hockoordinering. Mange patientforløb er komplicerede eller beskrives som håndholdte. Det vil sige forløb, hvor næste skridt er uforudsigeligt, hvor patienten er særligt sårbar, og hvor tingene kan udvikle sig hurtigt, og sjældent går helt som planlagt. Se kapitel 3 om forskellige koordineringsmekanismer i sundhedsfagligt arbejde. 33 Da både pakkeforløb, retningslinjer og proces/procedurestandarder er former for planlagt koordinering via specificering af indhold og/eller rækkefølge i en sekvens omtales de samlet som»standarder«. Ledelse på Tværs Kræftafdelingen 41

42 Afhængighed af andre led i kæden Kræftafdelingens hovedopgave er at varetage den specialiserede medicinske behandling. Hvis patienter, som er i forløb i Kræftafdelingen bliver akut syge eller får behandlingskrævende komplikationer eller bivirkninger til den onkologiske behandling, så skal patienten indlægges på Akutafdelingen på sit lokale hospital, hvor en eventuel videre indlæggelse til medicinsk eller kirurgisk behandling også skal finde sted. Derfor er det i Kræftafdelingen en forudsætning for at løse egen opgave, at man samarbejder og videndeler med de vigtigste samarbejdspartnere om, hvordan de bedst muligt varetager deres del af den samlede opgave i de fælles patientforløb. Det kræver blandt andet, at de forskellige aktører har kendskab til hinandens bidrag, særligt i forhold til at informere patienten og være konsekvent i de udmeldinger vedkommende modtager. Derved bliver viden om de andres viden og praksis en vigtig del af opgaven med at skabe sammenhæng på tværs. To parallelle udviklingsprojekter Med afsæt i de nævnte udfordringer, valgte styregruppens ledere at fokusere på to hovedudfordringer: Ekstern sammenhæng: At skabe bedre sammenhængende patientforløb for populationen af patienter, der får behandling både i Kræftafdelingen og på et lokalt hospital. I dette tilfælde valgtes Hospitalsenheden Horsens, men det kunne i princippet have været et af de andre lokalhospitaler. Intern sammenhæng: At skabe bedre sammenhæng for populationen af brystkræftpatienter, der både får kemo- og strålebehandling. Udfordringer, indsatser og resultater for disse to patientgrupper beskrives hver for sig i det følgende. Ekstern sammenhæng lokalt hospital I Kræftafdelingen var der ofte patienter, som var meget kede af at skulle indlægges på det lokale hospital, fordi de helst ville behandles på den højt specialiserede afdeling, og af personale, som de kendte. Desuden oplevede personalet i den daglige kliniske praksis visse uklarheder i samarbejdet med lokalhospitalet, især om de mere komplicerede patientforløb. Det kunne f.eks. være usikkerhed om, hvorvidt man var fagligt afstemt med lægerne på lokalhospitalet, eller uklarhed om kommunikationsvejene, når man skulle kontakte en læge på regionshospitalet. Dette var forhold, som den enkelte behandler sjældent handlede på i den konkrete patientsituation. 42 Ledelse på Tværs Kræftafdelingen

43 Kirurgisk Afdeling Billeddiagnostisk Afdeling Egen læge Kræftafdeling Patientens hjem Lokal hospital Kommune Population af patienter FIGUR 4 Hovedudfordringen var at skabe bedre sammenhæng i overgangene for populationen af patienter, der får behandling både på universitetshospitalet og det lokale hospital. Indsatser i udviklingsarbejdet Nedenfor nævnes eksempler på nogle af de ledelsesaktiviteter, som blev iværksat, og som især illustrerer det at se opgaven og forstå behovet for at øge sammenhængen for patienterne og at etablere rammer for samarbejdet. Indhentning af data Afdelingsledelsen indhentede de nødvendige data om, hvor mange kræftpatienter der årligt havde forløb både i Aarhus og Horsens. Man valgte på baggrund heraf ikke, som først antaget, kun at sætte fokus på en lille og meget kompleks diagnosegruppe (ØGI-patienterne), men på alle fælles kræftpatienter. Det viste sig at dreje sig om en population på cirka 800 fælles patienter om året. Fokus på fælles udfordringer Styregruppens ledere overvejede indledningsvis, hvordan de kunne invitere til et samarbejde: Hvordan kunne de motivere lokalhospitalet til at se på denne problematik? Ville lederne på lokalhospitalet finde samarbejdet lige så oplagt og motiverende at ofre tid og ressourcer på i en travl hverdag, som styregruppens ledere Ledelse på Tværs Kræftafdelingen 43

44 i Kræftafdelingen gjorde? Og hvordan ville lederne på lokalhospitalet mon tolke henvendelsen? Hvordan blev det undgået, at de opfattede det som kritik? Eller opfattede det som forsøg på opgaveglidning fra universitetshospital til lokalhospital i en tid med besparelser? Der skulle initiativer og måneder til for at få etableret professionelle relationer og rammer for samarbejde, der kunne bygges på, så der kunne tegnes et fælles billede af de fælles udfordringer. Initiativerne omfattede blandt andet følgende aktiviteter: Mails, som inviterede til møder og som beskrev formål og intentioner i projektet og for det ønskede samarbejde. Dialogmøder med patienter og pårørende, der havde været i behandling begge steder med henblik på at få indsigt i deres erfaringer og perspektiver. Møde med repræsentanter fra hospitalsledelse og afdelingsledelse på det lokale hospital med henblik på at afstemme forventninger til opgaven. Møde mellem afdelingsledelserne på Medicinsk Afdeling, Kirurgisk Afdeling og Akutafdelingen i lokalhospitalet og afdelingsledelsen på Kræftafdelingen, Aarhus Universitetshospital med henblik på at drøfte problemer i samarbejdet om patient forløbene, set fra hvert deres perspektiv. I mødet med afdelingsledelserne blev det tydeligt, at det ikke kun var i Kræftafdelingen, at man kunne ønske sig en bedre organisatorisk sammenhæng. Eksempelvis fortalte repræsentanter fra Medicinsk Afdeling i lokalhospitalet, at de hyppigt oplevede patienter fra Kræftafdelingen, som ikke helt havde forstået, hvor alvorligt syge de var, samt hvilke planer der var for deres videre forløb. Det skyldtes blandt andet, at i de ofte lange patientforløb med mange detaljerede onkologiske fagspecifikke notater, blev status og resumé i den elektroniske patientjournal ikke altid holdt tilstrækkeligt ajour. Der kunne derfor være uklarheder omkring den onkologiske tilstand og udsigt for patienten, samt hvad der lå af behandlingsplan. I lokalhospitalet blev man via samarbejdet også opmærksomhed på, at der internt var uklarheder omkring visitationen, og hvem der var koordinerende kontaktpersoner. Hvad var kræftpatientens vej ind i hospitalet, hvis det var en akut eller subakut patient, og hvordan med de patienter, der havde åbne indlæggelser? 44 Ledelse på Tværs Kræftafdelingen

45 Desuden var ikke alt personalet bekendt med at håndtere Port a Cath-kateteret, 34 en permanent intravenøs port, som kræftpatienter kan have indopereret og som letter adgangsvejen til blodåren. I det følgende beskrives nogle af de initiativer, som især har bidraget til at forbedre den organisatoriske sammenhæng mellem de to afdelinger. Resultater af vævearbejdet Styrket videndeling Der blev organiseret oplæg på morgenfællesmøder i lokalhospitalet, hvor Kræftafdelingens ledelse fortalte om, hvordan afdelingen var organiseret, og hvad den specialiserede kræftbehandling bestod i, således at personalet i lokalhospitalet generelt havde et bedre billede af det arbejde, der foregik i Kræftafdelingen. Der blev afholdt undervisningsforløb, så sygeplejerskerne på henholdsvis Akutafdelingen, Medicinsk Afdeling og Kirurgisk Afdeling i lokalhospitalet i dag er klædt på til at anvende Port a Cath. Der blev for den medicinske afdeling organiseret undervisning i håndteringen af mere specifikke kræftdiagnoser. Der blev skabt klarhed over, hvem man som personale fra henholdsvis Akutafdelingen, Medicinsk Afdeling og Kirurgisk Afdeling ringer til, hvis der er behov for hurtig kontakt til personale fra Kræftafdelingen. Der er desuden i Kræftafdelingen kommet en større opmærksomhed på at skrive en kort status i EPJ ud fra den andens perspektiv: Hvad ville jeg have brug for, hvis jeg skulle modtage patienten/overtage herfra? Samordning af retningslinjer og procedurer De to hospitaler fik udvekslet og koordineret retningslinjer for smertebehandling, isolationsbehandling og behandling af diarré. Så i dag arbejdes der efter samme faglige retningslinjer, uanset hvor behandlingen foregår. Der blev også skabt klarhed omkring visitationen internt og imellem de to afdelinger, så der er klare veje for patienterne ind i lokalhospitalet og imellem lokalhospitalet og Kræftafdelingen. Det er således blevet lettere at tage kontakt til hinanden om samarbejdet omkring et patientforløb. Gensidig respekt og fokus på fælles patientforløb Via afdelingsledernes møder er der arbejdet mere bevidst med det sprog, som personale og ledere bruger om hinanden på tværs. Ledelserne har informeret egne 34 Port a Cath er et lille kammer, der indopereres under huden på forsiden af brystet. På kammeret monteres et kateter, som placeres i en central vene. Port a Cath anvendes ved længerevarende og gentagne behov for intravenøs adgang og reducerer antal af kateterrelaterede infektioner samt anden tilstødende komplikation. Ledelse på Tværs Kræftafdelingen 45

46 afdelinger om samarbejdsforløbet, herunder også om betydningen af, hvordan man over for patienterne omtaler hinanden på det andet hospital. Dette kan blandt andet være ved at referere til hinanden som vores kolleger og ved at tydeliggøre, at der pågår et samarbejde på tværs af de to hospitaler, eksempelvis ved at kunne dele med patienten, hvad man forventer næste skridt vil indeholde. Såvel i Kræftafdelingen som i lokalhospitalet oplever man, at der i dag kun er få tilfælde, hvor patienter fortæller om dårlige oplevelser i overgangen fra det ene til det andet behandlingssted. Faste relationer etableret Der er ikke længere brug for hyppige opfølgende møder mellem de fire afdelingsledelser, men de har aftalt fremover at mødes en gang om året for at gøre status på samarbejdet omkring de fælles patienter.» Det, der egentlig er kommet ud af det, sådan overordnet set, det er, at vi har fået... jeg var lige ved at sige, fået styr på hinanden i ledelsen. Vi har haft nogle rigtig gode møder. Og det har vi egentlig besluttet os for at blive ved med. Fordi vi HAR de her fælles patienter. Hvis vi forstår hinandens vilkår og rammer og kender hinanden, så er det også nemmere at tale sammen. Så på den måde synes jeg, at det er en af de helt store gevinster ved det fordi vi er bare hinandens forudsætninger, det bliver vi simpelthen nødt til«(interview med afdelingsleder, lokalhospital)» Så har vi haft nogle rigtig gode opfølgende møder og det har været faciliteret af en af regionens konsulenter Og vi holder fast i dem, sådan at vi hele tiden holder øje med, om vi er gode for vores fælles patientforløb med hinanden Det, jeg synes er vigtigt, det er at starte på en eller anden form for relationel koordinering. Det, at de kommer op og får snakket med os, og der kommer ansigter på og alles arme og skuldre kom ned, at vi vil hinanden. Det, jeg synes der mangler, det er at det siver lidt længere ned i organisationen«(interview med afdelingsleder, lokalhospital) Skærpet fokus på de fælles patientforløb Læringen fra udviklingsarbejdet er også, at relationsarbejdet er motiveret af og rettet mod de fælles patienter og det, der giver mening. Det gælder både for det organisatoriske og for det kliniske vævearbejde, som citaterne nedenfor er eksempler på. 46 Ledelse på Tværs Kræftafdelingen

47 » Det er relationsarbejdet med udgangspunkt i patienter Det er jo for at snakke om patienter og patientforløb. Jeg tror det er dét, der er det vigtige«(interview med afdelingsleder, Kræftafdelingen)» Jeg tror man skal være meget fokuseret på, at det der ledelse på tværs altså også er konkret på tværs. Det er også nede i dagligdagen på tværs. Det er enormt vigtigt. Det er sådan set det vigtigste«(interview med overlæge, Kræftafdelingen) Intern sammenhæng brystkræftpatienter Styregruppen valgte som sit andet udviklingsprojekt at fokusere på, hvordan man internt i den store kræftafdeling kunne skabe bedre organisatorisk sammenhæng for populationen af brystkræftpatienter, der både får kemo- og strålebehandling. Kirurgisk Afdeling Billeddiagnostisk Afdeling Egen læge Kræftafdeling Kemoambulatorie Patientens hjem Kræftafdeling Stråleterapi Kommune Population af patienter FIGUR 5 Hovedudfordringen: at skabe sammenhængende patientforløb for brystkræftpatienter, der både får kemo- og strålebehandling Ledelse på Tværs Kræftafdelingen 47

48 Af behandlingshistoriske grunde havde man organiseret Kræftafdelingen med en ret skarp opdeling mellem de to behandlingsformer. Adskillelsen var ikke kun faglig og geografisk, men gjaldt også ledelse, personale og hele tilrettelæggelsen af patientforløbene. Det kunne medføre dobbeltbooking af opstartssamtaler for nye patienter, der gik i både kemo- og strålebehandling. Det var allerede besluttet, at man i forbindelse med den kommende udflytning til Det Nye Universitetshospital i Aarhus skulle have fælles ambulatorium. Spørgsmålet var, om man skulle foregribe fusionen og allerede nu gå i gang med at styrke den interne sammenhæng i forløbene for disse patienter. Kræftafdelingen modtager årligt ca. 800 patienter med brystkræft til behandling, hvoraf mange både får kemo- og strålebehandling. Indsatser i udviklingsarbejdet Nedenfor nævnes eksempler på nogle af de ledelsesaktiviteter, som blev iværksat og som især illustrerer det at se opgaven og forstå behovet for at øge sammenhængen samt at etablere rammer for samarbejdet. Tværgående arbejdsgruppe Styregruppen nedsatte en arbejdsgruppe på tværs af de to afsnit, der fik til opgave at udarbejde en beskrivelse af henholdsvis et typisk og et optimalt forløb for brystkræftpatienter. Gruppen skulle også komme med konkrete forslag, der pegede i retning af etablering af fælles ambulatorium, sådan som det ville komme til at fungere, når man flytter i nye rammer i Det Nye Universitetshospital. Overblik over vigtige samarbejdsrelationer For at få et indblik i den organisatoriske sammenhæng blev det besluttet at gennemføre en survey med afsæt i Jody Gittell s model om relationel koordinering. 35 Survey en skulle være en pejling på, hvilke samarbejdsrelationer kemo- og stråleterapiens faggrupper indgik i omkring de fælles patienter, herunder hvor god kommunikationen mellem disse relationer var. De syv spørgsmål de forskellige faggrupper skulle besvare er vist i tekstboksen. 35 Se eksempelvis Gittell Ledelse på Tværs Kræftafdelingen

49 Syv spørgsmål om relationel koordinering 1. Hyppig kommunikation: Hvor ofte taler eller skriver I med hinanden? 2. Rettidig kommunikation: Hvorvidt taler eller skriver I med hinanden, når der er behov for det? 3. Præcis kommunikation: Hvorvidt taler eller skriver I med hinanden på en måde, der er præcis og til at forstå? 4. Problemløsende kommunikation: Hvor gode er I til at løse problemer sammen, når der opstår problemer med patienterne? 5. Fælles mål: Hvorvidt I deler hinandens mål/har I samme mål? 6. Fælles viden: Hvor meget ved I om hinandens arbejde? 7. Respekt: Respekterer I gensidigt hinandens arbejde? Spørgsmålene skulle besvares på en 5-trinsskala i forhold til alle de faggrupper, svarpersonen havde samarbejdsrelationer med om de fælles brystkræftpatienter. Survey en blev ikke anvendt som en før- og eftermåling af udviklingen i relationsarbejdet. Til gengæld gav den et overblik over, hvilke relationer der var vigtige for samarbejdet omkring brystkræftpatienterne, og hvor der kunne være brug for at styrke videndeling og kommunikation. Ledelse på Tværs Kræftafdelingen 49

50 Konsultationssygeplejersker Yngre læger Sygeplejersker i D7 Overlæger Mammapatienter der både får stråle- og kemobehandling Stråleterapeuter Sekretærer i stråleterapien Sekretærer i D7 Bookinggruppen Visuelt overblik over hvilke faggrupper, der primært har kommunikation og samarbejde omkring brystkræftpatienterne, der både får stråle- og kemoterapi. Indsigt i patienternes perspektiv For at få indblik i den patientoplevede sammenhæng blev der organiseret et patientpanel med fem brystkræftpatienter, som enten var midt i eller i slutningen af deres behandlingsforløb, og som alle havde fået både kemo- og stråleterapi. Til mødet med patientpanelet blev der også inviteret udvalgte ledere og medarbejdere fra henholdsvis kemo- og stråleterapien. Patienterne var generelt tilfredse med behandlingen, men var typisk ikke klar over, hvorvidt stråle- og kemoterapien hørte til i samme afdeling. Generelt ønskede patienterne en bedre forberedelse af og viden om strålebehandlingen, så de kunne indstille sig på, hvad den indebar og hvilke mulige bivirkninger, der måtte være. De efterspurgte desuden et bedre overblik over de forskellige dele i patientforløbet, og diskuterede deres forskellige behov for og ønsker om, hvilken information de ønskede 50 Ledelse på Tværs Kræftafdelingen

51 hvornår. Desuden oplevede en patient, der havde fået neoadjuverende behandling, 36 at hun ikke automatisk havde fået en indkaldelse til Kirurgisk Afdeling. Med afsæt i arbejdsgruppens arbejde og erfaringer fra patientdialogerne blev der organiseret rammer for og gennemført en række konkrete tiltag, der skulle skabe forbedringer. Tiltagene beskrives i det følgende. Resultater af vævearbejdet Mere viden og overblik for patienterne Flowchart Der blev udarbejdet nye flowcharts til patientforløbene for de forskellige diagnoser. De skal sikre, at patienterne har det bedst mulige overblik over deres behandlingsforløb. Fællesundervisning for brystkræftpatienter Der blev gennemført et pilotprojekt for at imødekomme patienternes behov for mere viden og forberedelse til den forestående strålebehandling. I stedet for den hidtidige individuelle information blev denne gennemført som gruppebaseret patient undervisning. Det skulle medvirke til en mere ensartet information til patienterne, give dem mulighed for at danne netværk blandt hinanden, samt spare tid for læger og sygeplejersker, der brugte mange ressourcer på de individuelle og nogle gange dobbelte informationer. Undervisningen skulle indeholde information om behandlingsforløb, bivirkninger, forholdsregler, livsstil og senfølger. Der blev gennemført en spørgeskemaundersøgelse, som sammenlignede udbyttet for patienterne, der fik henholdsvis gruppebaseret patientundervisning og individuel undervisning. Undersøgelsen viste, at de patienter, der fik fællesundervisning, var tilfredse med ordningen og fik udbytte på flere fronter, f.eks. i form af et forbedret vidensniveau og muligheder for at danne relationer til andre patienter. 37 I dag er gruppebaseret patientundervisning standard ved brystkræft, og man er i gang med at udvikle gruppebaseret patientundervisning også ved andre kræftdiagnoser. 36 Neoadjuverende behandling er behandling man eventuelt får inden en operation. Det kan være kemoterapi, strålebehandling eller antihormonbehandling. Formålet med behandlingen er at mindske kræftknudens størrelse, så operation senere hen bliver mulig. 37 Indtil videre er resultaterne fremlagt på en international konference, ESTRO april 3. maj Torino, Italien. Abstract v/ Mette Axelsen, Mette Jensen, Bente Haislund, Hanne Melgaard Nielsen: Patient information through group sessions to improve knowledge regarding breast cancer radiotherapy. Ledelse på Tværs Kræftafdelingen 51

52 Bedre intern koordinering af patientbehandling Patienter på MDT-konference Det er i dag blevet fast procedure, at patienter, der er sat i neoadjuverende behandling før operation, skal på MDT-konference ikke kun ved henvisning ind i Kræftafdelingen, men også i overgangen fra Kræft afdelingen og tilbage til Kirurgisk Afdeling før deres operation. På denne måde har man skabt en forbedret organisatorisk sammenhæng, idet arbejdsgange og funktioner på de to afdelinger er systematisk og robust forbundet via en yderligere MDT-konference. På den måde har man ledelsesmæssigt etableret en stærkere koordinering mellem de involverede enheder, og derved sikret et bedre flow og et klart ansvar for en af de særligt sårbare overgange i forløbet for disse patienter. Samling af ambulatorierne Samlet set har udviklingsarbejdet bidraget til at skubbe til dele af en større reorganisering, der nu er sat i gang for at forberede udflytningen til Det Nye Universitetshospital i Aarhus. Fremover bliver der ét fælles ambulatorium for denne patientgruppe i stedet for både et ambulatorium for stråle- og for kemobehandling. Tre råd fra Kræftafdelingen Læringen fra Kræftafdelingens to udviklingsprojekter kan kort sammenfattes i følgende tre råd om organisatorisk vævearbejde: At man er nødt til at kunne se opgaven sammen, før man kan begynde at forbinde de relevante funktioner og arbejdsgange. At ingen på forhånd har det samlede billede af patienternes forløb, og at patienternes egen oplevelse kan hjælpe med at identificere behovet for organisatorisk sammenhæng. At det ikke behøver være store eller ressourcekrævende tiltag, der skal til. Ofte kan de rette, små justeringer skabe mærkbare forbedringer i de fælles patientforløb. 52 Ledelse på Tværs Kræftafdelingen

53 Ledelse på Tværs 53

54 54 Ledelse på Tværs Kræftafdelingen

55 KAPITEL 5 Akutafdelingen Skal der skabes effektive og sammenhængende akutte patientforløb, er det nødvendigt med stærke forbindelser mellem Akutafdelingen og resten af det akutte hospital for at have den nødvendige agilitet og fleksibilitet i tilrettelæggelsen af de mange patientforløb. Med det afsæt har Akutafdelingen kigget indad: Har vi den nødvendige ledelsesmæssige kapacitet? Er vi selv organiseret effektivt i forhold til at samarbejde? Og har vi den rette åbne tilgang og retorik til samarbejdspartnerne? Hovedudfordringer for sammenhængende forløb for akutte patienter Det særlige ved det sundhedsfaglige arbejde på en akutafdeling er, at man her modtager alle typer af patienter på alle tider af døgnet og uden grænser for antallet. I en akutafdeling kan man ikke afvise patienter med henvisning til manglende plads eller manglende kapacitet, for idéen i akutkonceptet er netop, at alle akutte patienter skal ind gennem én indgang på det akutte hospital. Afdelingen varetager således den initiale udredning og behandling af de akutte patienter. De patienter, der ikke kan afsluttes i Akutafdelingen, sendes videre til specialiseret behandling og pleje på den relevante specialafdeling. Koordineringen og samspillet mellem Akutafdelingen og alle specialafdelingerne er derfor helt afgørende for, at patienterne får et godt og sammenhængende behandlingsforløb og for at flowet hele tiden tilpasses, så der er plads til at modtage nye akutte patienter. Ledelse på Tværs Akutafdelingen 55

56 Fakta om Akutafdelingen, Hospitalsenheden Vest Nøgletal for afdelingen (2015) Fuldtidsstillinger: 220 Årlige indlæggelser: Årlige patienter: Akutmodtagelsen består af en døgnåben, visiterende skadestue, samt en modtagelse for akutte kirurgiske, ortopædkirurgiske og medicinske patienter. Som udgangspunkt henvises alle akutte kirurgiske, ortopædkirurgiske, medicinske og neurologiske patienter til Akutafdelingen i enten Herning eller Holstebro via hospitalsvisitationen, som er bemandet med sygeplejersker. Den øvrige henvisning af patienter til Akutafdelingen foretages af praktiserende læger, vagtlægesystemet, den præhospitale enhed eller Falck. Alle patienter, der ankommer triageres, så det er de meste akut syge eller tilskadekomne patienter, der tilses først af en læge. Det er et specifikt mål, at alle akutte patienter er tilset af en speciallæge inden for en time, og har fået diagnose, er udskrevet eller sendt videre inden 24 timer. Omkring halvdelen af Akutafdelingens patienter udskrives direkte fra afdelingen, resten visiteres af hospitalsvisitationen efter særlige retningslinjer videre til den rette matrikel/afdeling alt efter patientens tilstand og symptomer. Afdelingsledelsen består af en ledende overlæge, en ledende oversygeplejerske og ledes i øvrigt af afdelingssygeplejersker og ledende lægesekretær tilknyttet sengeafsnit, akutmodtagelser og akutklinikker på de lokale enheder samt en koordinerende akutlæge. Akutafdelingen har organiseret sig med en større gruppe faste akutlæger (ca. 10). Derudover består personalet af læger under hoveduddannelse til almen praksis (AP-læger), kliniske basisuddannelseslæger (KBU-læger), sygeplejersker, en social- og sundhedsassistent, portører og afdelingssekretærer. Akutafdelingen er i gang med at organisere samarbejdet om at modtage alle former for akutte patienter samt forberede indflytning og ibrugtagning af de nye fysiske rammer, når nybyggeriet i Gødstrup (Det Nye Hospital i Vest) forventeligt står klar i Styregruppen for udviklingsarbejdet på Akutafdelingen bestod af afdelingsledelsen, afdelingssygeplejersker fra henholdsvis Akut Sengeafsnit og Akutmodtagelsen i Herning, den lægefaglige direktør og en konsulent fra den lokale HR-afdeling. Gruppen fungerede som initiativtagere og tog undervejs beslutninger om de næste skridt i udviklingsarbejdet i dialog med projektets tilknyttede konsulenter. 56 Ledelse på Tværs Akutafdelingen

57 De tre vigtigste udfordringer i at skabe sammenhængende forløb i Akutafdelingen i Hospitalsenheden Vest beskrives kort i det følgende: Et relativt nyt koncept Udfordringerne med at skabe sammenhæng i de akutte patientforløb skal ses i lyset af, at akutkonceptet er relativt nyt i det danske sundhedsvæsen. Hospitalsenheden Vest var ved projektets start nået langt med at implementere konceptet, men udfordringerne bar her - som i resten af landet - præg af, at der fortsat var behov for at tilpasse organisationen både internt og i relation til samarbejdspartnere i og uden for hospitalet. 38 Udfordringer med at skabe flow Overgangene i patientforløbene fra Akutafdelingen og videre ind i hospitalet blev, i projektets første fase, identificeret som potentielt udfordrende og sårbare. Hvilke overgange ledere og medarbejdere udpegede som særligt udfordrende varierede og afhang af situationen: Hvilken konstellation af mennesker er på arbejde en given dag? Hvordan er belægningssituationen i resten af huset/hos modtagende afdeling? Er diagnosen klar og accepteret af modtagende afdeling inden for det givne tidsrum? Hvordan er patientens tilstand - er det f.eks. en kompleks, kronisk, eller en alvorligt syg kræftpatient? Akutafdelingen er gearet til at håndtere flow og udsving 24/7 alle årets dage med i gennemsnit 100 daglige patienter. Opretholdelsen af flow ud af afdelingen var afgørende for, at ventetiden for de patienter, der var på vej ind i afdelingen, var på et acceptabelt niveau, og for at afdelingen hele tiden var klar til at tage sig af de nye akut syge patienter, der havde brug for hjælp. I dette var de modtagende afdelingers kapacitet afgørende. Virkeligheden trumfer aftaler Inden for Hospitalsenheden Vest havde afdelingsledelserne for Akutafdelingen og de centrale samarbejdsafdelinger lavet et stort stykke arbejde med at få forhandlet samarbejdsaftaler på plads. Aftalerne specificerede, hvad der var gældende praksis i forhold til at overdrage patienter fra Akutafdelingen og videre til specialafdelingerne. Tydelig ansvarsfordeling og klare aftaler blev således set som afgørende redskaber til at skabe sammenhæng på tværs, men disse aftaler så ud til at være 38 Se eksempelvis Brøcker & Ladegaard 2013 Ledelse på Tværs Akutafdelingen 57

58 sværere at få til at virke i praksis, 39 især når der var pres på hospitalet, typisk i aften-, natte- og weekendvagterne, hvor der var færre på arbejde. Projektets indledende fase viste, at udfordringer med at få samarbejdsaftaler implementeret i praksis blandt andet skyldtes: høj grad af uforudsigelighed og variationen i arbejdet med de akutte patienter udfordringerne med at håndtere de patienter, som var svære at diagnosticere, inden for tidsrammen i Akutafdelingen, samt at få accepteret den diagnose, man har givet patienten, hos den modtagende afdeling at tid er en diagnostisk faktor, det vil sige at man hos en del af Akutafdelingens patienter må følge udviklingen i patientens symptomer, tilstand og reaktion på behandlingen, for at kunne stille diagnosen. Aftalerne om overdragelse af patienter forudsatte altså en diagnose, som ikke altid kunne findes hurtigt. Selv når diagnosen var på plads, kunne det være svært at honorere samarbejdsaftalerne, eksempelvis hvis kapaciteten hos de modtagende afdelinger gjorde det svært at finde en ledig seng. Samarbejdsaftalerne kunne ikke tage højde for eller regulere alle forhold. Der var i varierende grad brug for at finde løsninger, som situationerne opstod. Indsatser i og resultater af udviklingsarbejdet Med afsæt i de konstaterede udfordringer satte lederne i projektets styregruppe fokus på, hvordan de kunne styrke samarbejdet til de nuværende centrale samarbejdsafdelinger og de kommende afdelinger, der skulle indgå i akutkonceptet frem mod Det Nye Hospital i Vest ( ). En væsentlig del af udviklingsarbejdet blev at sætte fokus på den interne gearing af Akutafdelingen til at håndtere de mange typer af akutte patienter og dermed mange samarbejdsrelationer på det akutte hospital. Det kom både til at handle om den interne organisering af rammerne for samarbejde og om ledere og medarbejderes eget bidrag til at styrke de professionelle relationer på tværs. 39 Jævnfør kapitel 3 om det særlige ved ledelse af og koordinering af sundhedsfagligt arbejde. 58 Ledelse på Tværs Akutafdelingen

59 Egen læge Lægevagt Ortopædkirurgisk Afdeling Billeddiagnostisk Afdeling Urologisk Afdeling Klinisk Biokemisk Kirurgisk Afdeling Patientens hjem Medicinsk Afdeling Kommune Akutafdeling Population af patienter FIGUR 6 Hovedudfordringen var at skabe sammenhængende patientforløb i samarbejde med alle samarbejdspartnere Styrket ledelseskapacitet Et af tiltagene i den interne gearing af Akutafdelingen blev at styrke ledelseskapaciteten. Afdelingsledelsen, især den ledende overlæge, blev let en flaskehals i forhold til at tage stilling til faglige og organisatoriske problemstillinger i det akutte hospital. Afdelingsledelsen besluttede sig derfor for at reorganisere ledelsesstrukturen. De søgte hospitalsledelsen om lov til at øge den lægefaglige ledelseskapacitet ved at gøre en af afdelingens akutlæger til koordinerende akutlæge, som kunne indgå i funktionsledergruppen, og derved bidrage til det organisatoriske ledelsesarbejde. Hospitalsledelsen besluttede at afprøve modellen over en toårig periode. Ledergruppen kom herefter til at bestå af de to afdelingsledere og fem funktionsledere (tre afdelingssygeplejersker, den ledende sekretær og den koordinerende akutlæge). Den øgede ledelseskapacitet betød blandt andet, at der samlet set blev skabt mere rum til det organisatoriske ledelsesarbejde, som f.eks. at repræsentere afdelingen i forskellige sammenhænge. Da ledergruppen samtidig arbejdede med at blive mest muligt samstemte, blev det nemmere at give medarbejderne en mere ensartet og øget grad af ledelsesstøtte i det daglige kliniske ledelsesarbejde. Det vil sige, at lederne i højere grad kunne være til stede tæt på det kliniske arbejde Ledelse på Tværs Akutafdelingen 59

60 og være tilgængelige i forhold til at træffe beslutninger, give retning og fordele ressourcer ud fra de samme strategier og holdninger i ledergruppen.» Personalet ved, hvad det er vi arbejder med og vil, og hvor vi vil hen. Og at de ikke behøver absolut at gå til deres nærmeste leder, de kan faktisk godt bruge en anden leder, som nu lige tilfældigvis er her«(interview med afdelingsleder, Akutafdelingen)» Nu er vi syv, der ved, hvad der foregår hvor, og som kender strategien til bunds. Vi afstemmer internt løbende og kan derfor gå samstemte ud til vores medarbejdere og samarbejdspartnere. Man skal ikke»hjem og spørge«, for alle har mandat til at træffe beslutninger, der ligger i tråd med vores fælles retning. Vi kalder det»udvidet forhandlingsret«, og det gør, at vi kan arbejde hurtigere, mere målrettet og med rette faglighed i forhold til opgaverne«40 Den øgede ledelseskapacitet muliggjorde også større ledelsesmæssig og strategisk fokus på kommunikation. Med de såkaldte roadshows, som blev skabt i projektets udviklingsfase, tog afdelingsledelsen jævnligt rundt på de forskellige matrikler og holdt korte møder, hvor de gav status på aktuelle indsatser, tydeliggjorde mening og forventninger til Akutafdelingens arbejde og samarbejde med afdelinger. De stillede sig ligeledes til rådighed for spørgsmål og dialog om det, der måtte fylde for medarbejderne, og fik blandt andet på den måde en god føling med det daglige arbejde i klinikken. Intern organisering, der understøtter samarbejde og sammenhæng I projektperioden fortsatte ledergruppen en række tiltag for at styrke det interne samarbejde i Akutafdelingen på tværs af matrikler, modtagelse og sengeafsnit, samt faggrupper. Formålet var at sikre løbende og fleksibel tilpasning af samarbejde på tværs internt i Akutafdelingen. Eksempelvis rotation af personale mellem enheder og oprettelse af fire tværfaglige teams, som hver især tager sig af en bestemt gruppe af patienter. De tværfaglige teams sammensættes dagligt. Hvert team arbejder ud fra et kontor eller område i Akutafdelingen, når de ikke er hos patienterne. På den måde understøttede de fysiske rammer teamsamarbejdet på tværs af fag og profession. Afdelingsledelsen pegede på, at arbejdet med at styrke det interne samarbejde, samtidig træner personalet i at arbejde på tværs: 40 Citat af afdelingsleder, Akutafdelingen. Koncern HR, Udviklings nyhedsbrev, december Ledelse på Tværs Akutafdelingen

61 » Det handler om, at man tænker i team i stedet for at tænke på, at jeg har et problem, eller at du har et problem«(interview med afdelingsleder, Akutafdelingen) Kontaktteam på tværs Som et eksempel på at etablere rammer for samarbejdet på tværs, igangsatte ledergruppen et arbejde med at organisere kontaktteams for samarbejde mellem Akutafdelingen og relevante specialafdelinger. Hvert kontaktteam skulle som udgangspunkt bestå af en læge, en sygeplejerske og en sekretær alle med særlig viden om det pågældende speciale. Formålet med disse kontaktteams er at begrænse mængden af samarbejdspartnere for personalet, samt at gøre det tydeligt i Akutafdelingen og i specialafdelingerne, hvem der for hvert speciale er kontaktpersoner i forhold til udvikling og tilpasning af samarbejdet om de akutte patienter. Ideen kom fra et fællesmøde mellem afdelingsledere og nøglepersoner fra Akutafdelingen og de tre afdelinger, der var mest samarbejde med. Mødet var etableret for at drøfte forventninger og udfordringer i det daglige samarbejde og undersøge, hvordan der kunne skabes endnu bedre sammenhæng i patientforløbene. Arbejdet med at etablere kontaktteams fortsatte efter projektets udviklingsfase, herunder indsatsen med at finde det helt rigtige match af personlige og faglige kompetencer til at indgå i disse teams. Bevidst arbejde med egen tilgang og retorik Styregruppen arbejdede bevidst med de relationelle aspekter af ledelsesopgaven. I udviklingsarbejdet satte lederne i styregruppen fokus på, hvad ledere og medarbejderes egen tilgang og retorik betyder for at kunne udvikle og fastholde gode eksterne samarbejdsrelationer, herunder evnen til at håndtere situationer og sager hurtigt og smidigt, når de opstår.» Når vi i kraft af projektet analyserer, hvad vi gør, når vi lykkes med det gode samarbejde på tværs, så finder vi nogle relationelle faktorer. Dem brugte vi også tidligere, men vi var ikke så bevidste om dem«41 Med afsæt i deres egne refleksioner og læring om, hvad der virkede, udviklede de principper for, hvordan de ville tilstræbe at møde samarbejdspartnere. Se tekstboksen næste side. De brugte disse principper som forberedelse til formelle såvel som uformelle møder. 41 Citat af afdelingsleder, Akutafdelingen. Koncern HR, Udviklings nyhedsbrev, december 2015 Ledelse på Tværs Akutafdelingen 61

62 Når samarbejdet lykkes Styregruppens erfaringer med, hvad de gør, når de lykkes med at skabe gode tværgående samarbejdsrelationer: Vi anerkender, fremhæver gode eksempler og er ikke bange for at give ros. Vi afvæbner aggression med imødekommenhed f.eks. ved at sige:»det skal vi lige have kigget på«. Vi bruger høflig konfrontation og giver konstruktiv feedback, når der er brug for det. Vi tager ting i opløbet. Vi byder ind og er hjælpsomme:»hvad kan vi gøre?«vi er respektfulde over for andre og anerkender deres arbejde og værdi. Vi holder fokus på fakta og på patienterne. Vi appellerer til fælles ansvar og møder andre med en»vi«-indstilling. Vi starter med os selv. Vi prøver selv at være gode rollemodeller. Vi tør blotte os og indrømme, når noget kan gøres bedre. Vi er tålmodige og insisterende. De oplevede, at det betaler sig først at feje for egen dør, når der skal skabes gode relationer til resten af det akutte hospital; at man f.eks. undgår de korslagte armes attitude over for andre, at man ikke taler om dem og os i et samarbejde om fælles patienter og at man gør sig umage med at fastholde en ordentlig tone, selv om det er menneskeligt at dumpe i, når man kommer under pres.» Det hjælper os til at holde hinanden fast på aftaler og minde hinanden om den retorik og tilgang, som vi i løbet af projektet er blevet mere bevidste om«42 Den skærpede bevidsthed om egen tilgang hjalp også ledergruppen til at være endnu tydeligere i deres forventninger til medarbejdere. Ledergruppen arbejdede således systematisk med at fremme en åben og hjælpsom tilgang hos alle medarbejderne både i den løbende daglige kontakt, på de såkaldte roadshows og ved 42 Citat af afdelingsleder, Akutafdelingen. Koncern HR, Udviklings nyhedsbrev, december Ledelse på Tværs Akutafdelingen

63 at bede medarbejderne vurdere samarbejde og koordinering (internt og på tværs) i deres daglige evaluering af vagten. Betydningen af vævearbejdet Akutafdelingens insisterende fokus på at geare egen afdeling organisatorisk og kompetencemæssigt synes at have bidraget til få akutkonceptet til at fungere efter hensigten. Formålet med det hele at skabe organisatorisk sammenhæng i patientforløbene er dermed samtidig blevet styrket.» Der er altså kommet mere struktur på patienternes forløb igennem det hele, ikke kun Akutafdelingen, men hele hospitalet«(interview, afdelingsleder, Akutafdelingen) Gensidig respekt omkring Akutafdelingens position Det har også været med til at styrke Akutafdelingens position som en respekteret samarbejdspartner:» Vi oplever aldrig mere den der med, at Akutafdelingen ikke skulle have været her. Som vi kunne opleve for to år siden«(interview med afdelingsleder, Akutafdelingen)» I starten var akutlægerne for eksempel meget udskældte, og det blev meget italesat, at de manglede kompetencer inden for de forskellige sygdomskategorier. Det hører jeg aldrig nogensinde mere aldrig. Jeg synes også, at vi er gode til at tage nogle case-situationer op, hvis der har været nogle uheldige patient-cases, hvor der er nogle som har været fejlvisiteret eller andet. Jeg synes der er en fin respekt for hinanden og hinandens specialer og faglighed«(interview med afdelingsleder, Medicinsk Afdeling) En ny hjælpekultur Det bevidste arbejde med at skabe og vedligeholde gode relationer til samarbejdspartnere på andre afdelinger udsprang internt i ledergruppen, men synes også at have bredt sig i medarbejdergruppen. Det interne samarbejde på tværs, særligt ledergruppens bevidste arbejde med at skabe en hjælpekultur, er begyndt at give resultater: Ledelse på Tværs Akutafdelingen 63

64 » Personalet flytter sig selv, nu,»jeg var lige ovre for at hjælpe derovre«eller»i aftes sendte vi to over i 2 timer«. Altså, det er ikke noget vi skal italesætte mere det er jo netop også fordi personalet oplever at det giver mening«(interview med afdelingsleder, Akutafdelingen)» Den samhørighed, man føler, - det giver jo også anerkendelse til hinanden som kollegaer - og det afspejler sig jo selvfølgelig over for patienterne, når personalet udtrykker tryghed, ikke? Det mærker patienterne også. Og vi bliver mere sikre i vores ledelse. På at det er det rigtige, vi gør«(interview med afdelingsleder, Akutafdelingen) Nedenstående citater fra samarbejdspartnere illustrerer, at også de kan mærke, at hjælpekulturen er blevet mere udbredt, og at samarbejdet på tværs glider bedre.» Jeg synes, at Akutafdelingen gør et kæmpe stykke arbejde for hele tiden at være med til at koordinere og være med til sådan lige at sige, så, nu skal vi lige de er meget trængte nede i den medicinske afdeling, kunne vi lige vente lidt her, og kunne vi ikke lige beholde den og den patient til i morgen? Så ser situationen måske lidt anderledes ud. Det har været en kæmpe hjælp for os. Det er helt fantastisk at blive mødt med den der forståelse. Det har de virkelig udvist«(interview med afdelingsleder, Medicinsk Afdeling)» Man kan vel sige, at generelt så går det jo noget bedre end det gjorde i starten. Altså, der er sådan en stille fremgang, kan man sige, i samarbejdet Det er ikke sådan, at der er mange gnidninger i det. Det er der ikke«(interview med afdelingsleder, Kirurgisk Afdeling)» Hjælpsomhed. Det er det, som jeg synes, at hele organisationen er begyndt at bære præg af. Vi hjælper hinanden. Man står sammen om det her«(interview med afdelingsleder, Medicinsk Afdeling) Akutafdelingens udviklingsarbejde er et eksempel på, at det kan betale sig at kigge indad, når man skal styrke den organisatoriske sammenhæng på tværs. Karakteren af det sundhedsfaglige arbejde for de akutte patienter betyder, at udfordringerne med uforudsigelighed, variation og kompleksitet naturligvis fortsat vil være til stede. Deltagerne giver blot udtryk for, at udfordringerne er nemmere at agere i, og at de fylder mindre i dagligdagen. 64 Ledelse på Tværs Akutafdelingen

65 Tre råd fra Akutafdelingen Læringen fra Akutafdelingens udviklingsarbejde kan kort sammenfattes i følgende tre råd om organisatorisk vævearbejde: Robust intern organisering og eget fokus på samarbejde og relationer er forudsætningen for et godt samarbejde på tværs. Dels fordi det øger afdelingens kapacitet til organisatorisk ledelse på tværs, dels fordi det skaber en agilitet, der er nødvendig i et komplekst klinisk vævearbejde i det daglige. Det er helt afgørende at skabe en tæt kobling mellem det organisatoriske vævearbejde og udfordringerne med at skabe gode sammenhængende forløb for den enkelte patient. Her kan ledelsen spille en aktiv rolle ved at være synlig og have god føling med det daglige arbejde i klinikken. Man skal som ledelse arbejde med sin egen tilgang til samarbejdspartnere på tværs. Den betydning og værdi, ledelsen i ord og handling tillægger et samarbejde, smitter af på hele afdelingen både når signalerne er negative, og når de er positive. Ledelse på Tværs Akutafdelingen 65

66 66 Ledelse på Tværs Akutafdelingen

67 KAPITEL 6 Medicinsk Afdeling Hvordan samarbejder man som Medicinsk Afdeling med en akutafdeling, som leverer næsten alle ens patienter, når man i udgangspunktet har ret forskellige opfattelser af det gode patientforløb? Hvordan udøver man som ledelse indflydelse i en anden afdeling, hvor man har masser af aktiviteter, men intet formelt ledelsesmandat? Hvordan sikrer man faste indbyrdes standarder og aftaler og samtidig tilstrækkelig fleksibilitet, når det uforudsigelige kliniske arbejde kræver det? Den slags spørgsmål har stået centralt i det arbejde, Medicinsk Afdeling på Regionshospital Randers har gennemført for mere systematisk at sikre sine patienter gode overgange og mere sammenhængende forløb. Hovedudfordringer for sammenhængende forløb for medicinske patienter Projektets første fase satte fokus på nogle af de grundlæggende vilkår og udfordringer i ledelsesarbejdet med at sikre organisatorisk sammenhæng i indlagte medicinske patienters forløb. De tre vigtigste beskrives kort i det følgende. Mange potentielle overgange for indlagte patienter Nogle af de patienttyper, der kan være udfordrende at skabe sammenhængende forløb for, på grund af komplicerede eller fragmenterede forløb, er: kroniske patienter, typisk diabetikere, KOL-patienter, patienter med kroniske tarm- og leverlidelser, samt patienter med kronisk alkoholisme ældre medicinske patienter, som kommer ind med infektioner, dehydrering eller underernæring kræftpatienter med komplikationer eller bivirkninger fra den behandling, som de modtager i den specialiserede afdeling på universitetshospitalet. Ledelse på Tværs Medicinsk Afdeling 67

68 Fakta om Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Randers Nøgletal for afdelingen (2015) Fuldtidsstillinger: 287 Årlige indlæggelser: Antal patienter: Ambulante patienter: Afdelingen består af fire sengeafsnit, som varetager funktioner inden for alle medicinske grenspecialer, med dertilhørende ambulatorier, daghospitaler og klinikker. Specialerne er hjertemedicin, hæmatologi, reumatologi, lungemedicin, endokrinologi, gastroenterologi og geriatri samt apopleksi. Patienterne på Medicinsk Afdeling behandles enten ambulant eller som indlagte; en del har dog forløb, der indebærer både ambulant og indlagt behandling procent af Medicinsk Afdelings patienter starter deres forløb i Akutafdelingen, så der er en gensidig afhængighed i arbejdet mellem de to afdelinger. Afdelingsledelsen består af en ledende overlæge og en ledende oversygeplejerske; sengeafsnit og klinikker ledes i øvrigt af afdelingssygeplejersker og specialeansvarlige overlæger. Derudover består personalet af en stor gruppe læger, samt sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, portører og afdelingssekretærer. Afdelingen har i lighed med andre medicinske afdelinger i Danmark skullet reducere sengekapaciteten, da tendensen går i retning af færre og kortere indlæggelser. Det betyder, at patienterne i stigende grad udskrives til den sidste del af forløbet: supplerende behandling, opfølgning og genoptræning. De skal med andre ord hjem, før de er helt raske. Det betyder også, at»det resterende«arbejde i sengeafsnit og klinik er de specialiserede indsatser, som ikke kan varetages andre steder: Det er de mest syge patienter, der er indlagt her typisk ældre, multisyge og/eller kronisk syge mennesker. Styregruppen for udviklingsarbejdet på Medicinsk Afdeling bestod af afdelingsledelsen samt to overlæger og to afdelingssygeplejersker. Gruppen fungerede som initiativtagere og tog undervejs beslutninger om de næste skridt i udviklingsarbejdet i dialog med projektets tilknyttede konsulenter. Kompleksiteten i de indlagte patienters sygdom er stor, og der er en høj grad af subspecialisering af arbejdet i de forskellige grenspecialer. Listen af samarbejdsflader er meget lang og omfatter blandt andet Intensiv Afdeling, Kirurgisk Afdeling, afdelinger på andre hospitaler, samt kommuner og privatpraktiserende læger i 68 Ledelse på Tværs Medicinsk Afdeling

69 optageområdet. Mængden af potentielle overgange i patienternes forløb er derfor meget stor. De faktiske overgange i patientforløbene afhænger af diagnosen, sygdommens udvikling og progressionen i de enkelte forløb. Akutafdelingen er en helt central medspiller i de medicinske patienters forløb, da næsten ni ud af ti medicinske patienter starter deres forløb her. Når patienterne skal fra Akutafdelingen og videre på et sengeafsnit, er særligt to forhold afgørende; diagnosen og belægningssituationen generelt i huset. Diagnosen afgør, hvilket speciale patienten hører til, men det kan være belægningen, der afgør, hvor der faktisk er en sengeplads. Den daglige styring af anvendelse af kapaciteten, og den deraf følgende koordinering af indlæggelse af patienter foregår blandt andet i de tilbagevendende kapacitetskonferencer, som afholdes flere gange dagligt. Det kræver tid at håndtere uforudsigelighed og variation i den daglige, kliniske praksis Arbejdet på Medicinsk Afdeling har en høj grad af uforudsigelighed, variation og kompleksitet. Patienterne på Medicinsk Afdeling behandles enten i ambulant eller indlagt regi. Dog har en del patienter forløb, der både indebærer ambulant og indlagt behandling. Afdelingen har, som andre medicinske afdelinger i Danmark, skullet reducere sengekapaciteten. De patienter, som er indlagt på medicinske sengeafsnit er typisk ældre mennesker, og/eller multisyge, ofte kronisk syge mennesker. Bevægelsen i Danmark går mod accelererede indlæggelser, udskrivelser med fortsat behandling i hjemmet, 43 udkørende teams, 44 samt at politiske tidsrammer som skal overholdes, f.eks. ved somatiske patienters ret til hurtig udredning, som skal være foretaget inden for 30 kalenderdage. Patienternes tilstand og egne ressourcer har meget stor betydning både for, hvilke af de relevante behandlingsmuligheder, patienten kan og skal tilbydes, og for hvordan vedkommende selv forholder sig til diagnosen og behandlingsforløbet. Desuden gør den måde, hvorpå patienten fysiologisk reagerer på behandlingen, forløbene potentielt uforudsigelige, fordi patienterne ofte har kroniske og konkurrerende tilstande, som indvirker på hinanden på forskellige måder. For behandlingspersonalet betyder det, at dagsvariationen er høj, og at det ikke er muligt på forhånd fuldstændig at fastlægge indholdet i en arbejdsdag. Komponenter, som nogle dage er forholdsvis simple, kan andre dage være tidskrævende og komplekse. F.eks. vil en udskrivningssamtale med en patient kræve noget forskelligt, afhængig af om patienten har været indlagt i et par dage for behandling, eller har 43 Medicinsk Afdeling har blandt andet aftaler med kommunerne om, at patienter kan udskrives til IV-antibiotika eller væskebehandling i hjemmet. 44 F.eks. inden for palliation eller geriatri. Ledelse på Tværs Medicinsk Afdeling 69

70 haft et langt forløb med diffuse symptomer og derfor med en hel del udredninger, undersøgelser og ophold på andre afdelinger undervejs. Der foregår allerede en lang række tiltag, som adresserer denne udfordring, i den måde det sundhedsfaglige arbejde organiseres og praktiseres på: Læger og sygeplejersker håndterer blandt andet uforudsigeligheden, variationen og kompleksiteten i den enkelte patients forløb i deres daglige arbejde. Den varierende grad af risiko og kompleksitet i patienternes forløb håndteres f.eks. ved opdeling af lægeressourcer i vagtlag og specialer. En stor del af dette arbejde forudsætter tid: Tid som diagnostisk faktor, som forudsætning for patientkontakt, forventningsafstemning og kommunikation, samt tid til at bygge og vedligeholde samarbejdsrelationer inden for og ud af afdelingen. Den øgede kompleksitet og accelerationen af patientforløb betyder, at kompleksiteten skal håndteres i løbet af kortere, mere intense forløb, hvor patienterne ofte er svært syge og fejler flere ting samtidig. Det stiller igen større krav til samarbejde og koordinering af aktiviteter på tværs af grænser. Dernæst betyder den øgede kompleksitet og intensitet i indlæggelsesforløbene, samt den øgede plejetyngde og koordineringsbyrde, at tiden, mens patienten er indlagt, indeholder en række aktiviteter, der hver især kan udvikle sig til mere eller mindre tidskrævende opgaver, afhængig af den enkelte situation og patient. For at kunne sikre gode udskrivelser, er personalet nødt til at have et vist tidsrum til både at afslutte den del af behandlingen, som skal varetages på hospitalet, samt at få informeret patienten og dennes eventuelle pårørende om, hvad er sket, og hvad der skal ske efter indlæggelsen. Mange konkurrerende dagsordener På en medicinsk afdeling er der løbende en lang række politiske beslutninger og forandringsinitiativer, som skal implementeres, men som typisk ikke er indbyrdes afstemte eller prioriterede, fordi de adresserer forskellige aspekter. Hvert enkelt tiltag har første prioritet inden for sit specifikke område: Det kan f.eks. være garantien for udredning af somatiske patienter, nedbringelse af liggetid, eller speciallægeinddragelse i behandling af akutte patienter inden for en time. Initiativerne skal typisk implementeres med de eksisterende ressourcer på afdelingen, samtidig med at den daglige drift opretholdes. Når de politiske direktiver indeholder tidsrammer, som servicemålene skal være opfyldt inden for, griber disse ind i det komplekse system af gensidigt afhængigt arbejde, som sundhedsfagligt arbejde generelt består af. Denne udfordring gør sig gældende generelt i sundhedsvæsenet og er derfor ikke kun relevant for Medicinsk Afdeling, men udfordringen er kompleks her, fordi afdelingen er stor, samarbejdsfladerne mange, arbejdet er subspecialiseret, og dagsog patientvariationen er høj. Særligt to forhold er betydningsfulde: Mængden og kombinationen af styringsinitiativer, som potentielt kan konkurrere med hinanden 70 Ledelse på Tværs Medicinsk Afdeling

71 om ressourcer i praksis, og tid og ressourcer til det mindre synlige arbejde, der skal til for at få den samlede mængde af initiativer implementeret i praksis og tage hånd om de konsekvenser, som ændringer afstedkommer. Indsatser i udviklingsarbejdet Med afsæt i de nævnte generelle udfordringer og vilkår valgte styregruppen på Medicinsk Afdeling at sætte særligt fokus på bedre sammenhæng i overgangene mellem Medicinsk Afdeling og Akutafdelingen. At der var divergerende opfattelser af, hvordan disse overgange skulle håndteres, gav ugentlige sammenstød og konflikter i samarbejdet. Der var uklarhed om og divergerende opfattelser af, hvad akutkonceptet på Regionshospitalet Randers handlede om og især, hvilke opgaver der lå i henholdsvis Medicinsk Afdeling og Akutafdelingen. Parterne vurderede i projektets første fase, at det handlede om deres forskellige syn på og prioritering af flow og faglighed. Der var udarbejdet fælles retningslinjer om blandt andet, at der inden for fire timer fra modtagelsen af patienten skal lægges en behandlingsplan af en speciallæge. Desuden om, at hvis patienten forventes indlagt i længere end 36 timer, skal vedkommende flyttes til et sengeafsnit. I praksis fraveg både læger og sygeplejersker ofte de nedskrevne samarbejdsaftaler, specielt i aften- og nattevagten. Dette kunne give anledning til mistillid i samarbejdet, særligt hvis årsagerne til, at samarbejdsaftalerne måtte fraviges, ikke blev delt eller hvis afdelingernes personale- og sengekapacitet var presset. På hver deres måde var de enige om formålet at gøre det bedste for patienten men de var ikke enige om vejen derhen. Udviklingsarbejdet i Medicinsk Afdeling er eksempler på organisatorisk vævearbejde, der både handler om at se opgaven med at skabe sammenhæng, at etablere rammer for samarbejdet og især at styrke professionelle relationer på tværs. Ledelse på Tværs Medicinsk Afdeling 71

72 Kommune Egen læge Akutafdeling Patientens hjem Genoptræning Medicinsk Afdeling Population af patienter FIGUR 7 Hovedudfordringen var at skabe bedre sammenhæng i overgangene for populationen af patienter, der starter behandlingen i Akutafdelingen og som fortsætter i Medicinsk Afdeling. Etablering af formelle tværgående fora Afdelingsledelserne i henholdsvis Medicinsk Afdeling og Akutafdelingen har per definition beslutningskompetencen i deres respektive afdelinger. Men med hvem og hvordan træffer man beslutninger i den ledelsesmæssige gråzone imellem de to afdelinger? Figur 8 illustrerer de vertikale og horisontale ledelses- og beslutningsrum mellem de to afdelinger. I den daglige ledelse og drift ligger det formelle ledelsesmandat i den vertikale søjle med afdelingsledelse og funktionsledere. Horisontalt ligger ledelsesopgaver og beslutninger i samarbejdsrum og gråzoner mellem de forskellige ledelsesniveauer i de to afdelinger. Dette er ledelsesopgaver, der har betydning for såvel det enkelte patientforløb, som for populationen af patienter. Hospitalsledelsen har som de eneste det formelle ledelsesmandat til både at lede i søjlen op på tværs af afdelinger. 72 Ledelse på Tværs Medicinsk Afdeling