Udvalget for værdibaseret styring - mødesager. Udvalget for værdibaseret styring

Transkript

1 DAGSORDEN Udvalget for værdibaseret styring - mødesager Udvalget for værdibaseret styring MØDETIDSPUNKT :30 MØDESTED Regionsgården, mødelokale H6 og H7 MEDLEMMER Karin Friis Bach Formand Deltog Özkan Kocak Næstformand Andet Hanne Andersen Qasam Nazir Ahmad Karoline Vind Karsten Skawbo- Jensen Freja Södergran Jacob Rosenberg Carsten Scheibye Annie Hagel Afbud Deltog Deltog Deltog Deltog Afbud Deltog Deltog Deltog i punkt 1 og 2, deltog delvist under punkt 3 og var fraværende under punkt 4 og 5. Side 1 af 13

2 INDHOLDSLISTE 1. Drøftelsessag: Projektgrundlag for nye projekter om værdibaseret styring på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Amager og Hvidovre Hospital og Nordsjællands Hospital 2. Drøftelsessag: Afrapportering fra regeringens styringseftersyn 3. Drøftelsessag: Udvalgets bidrag til budgetproces Orienteringssag: Forslag til anvendelse af kvalitetspuljemidler til projektstøtte 5. Eventuelt Side 2 af 13

3 1. DRØFTELSESSAG: PROJEKTGRUNDLAG FOR NYE PROJEKTER OM VÆRDIBASERET STYRING PÅ BISPEBJERG OG FREDERIKSBERG HOSPITAL, AMAGER OG HVIDOVRE HOSPITAL OG NORDSJÆLLANDS HOSPITAL BAGGRUND FOR SAGENS FREMLÆGGELSE I budgetforliget for 2018 blev det besluttet at frisætte en række nye områder fra takststyring med henblik på, at disse områder kan afprøve værdibaseret styring fra den 1. januar Blandt de nye takststyringsfrisatte områder er Bispebjerg og Frederiksberg Hospitals diabetesambulatorium, Nordsjællands Hospitals lunge- og infektionsmedicinske ambulatorium og Amager og Hvidovre Hospitals medicinske ambulatorier (KOL-patienter). Med denne sag præsenteres projektgrundlagene for disse tre projekter om værdibaseret styring. Følgende repræsentanter fra projekterne vil deltage på udvalgsmødet med et kort oplæg, hvor de respektive projekter præsenteres: Ledende overlæge Hans Jørgen Duckert Perrild samt vicedirektør Kirsten Wisborg fra Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Ledende overlæge Thyge Lynghøj Nielsen fra Nordsjællands Hospital Specialeansvarlig overlæge Ejvind Frausing fra Amager og Hvidovre Hospital INDSTILLING Administrationen indstiller over for udvalget for værdibaseret styring: at drøfte projektgrundlagene for arbejdet med værdibaseret styring. POLITISK BEHANDLING Projektgrundlagene blev drøftet. Hanne Andersen (A) og Jacob Rosenberg (I) deltog ikke i sagens behandling. SAGSFREMSTILLING Bispebjerg og Frederiksberg Hospitals diabetesambulatorium, Nordsjællands Hospitals lunge- og infektionsmedicinske ambulatorium og Amager og Hvidovre Hospitals medicinske ambulatorier (KOLpatienter) er blandt de seks nye områder, som fra den 1. januar 2018 afprøver værdibaseret styring. Afprøvningen indebærer, at de tre områder er fritaget fra Region Hovedstadens takststyringsmodel. De tre områder har hver udarbejdet et projektgrundlag for afprøvningen af værdibaseret styring. Det skal understreges, at projekterne fortsat er under opstart, og at projektgrundlagene derfor løbende opdateres og konkretiseres i takt med, at projekterne skrider frem. Endvidere er der på nuværende tidspunkt endnu ikke konkrete erfaringer med at afprøve værdibaseret styring på de tre områder. På nogle felter har de tre områder dog tidligere arbejdet med elementer af værdibaseret styring, som nu videreføres i projekterne. Nedenfor præsenteres i kort form de enkelte projekters formål og fokusområder. For en nærmere redegørelse for de tre projekter henvises til bilag 1-3 (projektgrundlagene for de tre projekter). Bispebjerg og Frederiksberg Hospitals diabetesambulatorium Bispebjerg og Frederiksberg Hospitals diabetesambulatorium er organiseret som en del af Endokrinologisk Afdeling. Diabetesambulatoriet er beliggende på Bispebjergmatriklen og varetager udredning og behandling af patienter med diabetes og yder kostvejledning og undervisning til patienterne. Projektet er afgrænset til type 2 diabetes og omfatter ca patienter. Projektet har til formål at skabe større kvalitet for patienter med type 2 diabetes og skabe mere sammenhængende patientforløb, samtidig med at der tages hensyn til det samlede ressourceforbrug på tværs af sektorer. Projektet vil udvikle og afprøve en ny samarbejdsform mellem almen praksis, kommune og hospitaler i en tværsektoriel organisatorisk ramme. Den enkelte patient inddrages for at sikre et skræddersyet forløb med udgangspunkt i patientens ønsker og behov. Side 3 af 13

4 Projektets fokusområder er: Udvikling af fælles mål mellem sektorer for behandling af patienter med type 2 diabetes samt udvikling og afprøvning af en model for fælles data. Rammerne for det tværsektorielle arbejde, herunder at skabe den nødvendige tid til videndeling samt udvikling af nye møde- og inddragelsesformer. Arbejdsdelingen mellem hospital og praksis. At undersøge om færre besøg i ambulatoriet inden for rammerne af et styrket tværsektorielt samarbejde kan øge den patientoplevede og faglige kvalitet for patienter med type 2 diabetes. Medarbejdere og samarbejdspartnere inddrages i projektet via repræsentantskab i projektets styregruppe. Der er nedsat en styregruppe bestående af repræsentanter fra Endokrinologisk Afdeling (Bispebjerg og Frederiksberg Hospital), Steno Diabetes Center Copenhagen, Københavns Kommune, Diabetesforeningen, Tværsektoriel Forskningsenhed (Region Hovedstaden) samt Center for Diabetes (Aarhus Universitet) og Forskningsenheden for Almen Praksis (Aarhus Universitet). Med henblik på at dokumentere projektets effekt opstilles mål inden for overholdelse af udredningsret, antal genhenvisninger, udeblivelser og sammedagsbesøg. Patientoplevet kvalitet vil blive fulgt blandt andet ved at anvende PRO-skemaer med patientrapporterede outcomes, og faglig kvalitet vil blive fulgt via de kliniske kvalitetsdatabaser. Nordsjællands Hospitals lunge- og infektionsmedicinske ambulatorium Nordsjællands Hospitals Lunge- og Infektionsmedicinske Afdeling er organiseret med den største afdeling på Hillerødmatriklen, hvor afdelingen består af lungemedicinsk afsnit og infektionsmedicinsk afsnit. Herudover er der til afsnittene tilknyttet et ambulatorium med begge specialer. I Frederikssund består afdelingen af et lunge- og infektionsmedicinsk sengeafsnit og et lungeambulatorium, og i Sundhedshuset i Helsingør er der et lungeambulatorium. Projektet omfatter al aktivitet i afdelingens ambulatorier, bortset fra patienter omfattet af Diagnostisk Enhed. Projektet omfatter ca ambulante besøg om året. Projektet har til formål at afprøve og implementere en ny organisering i Lunge- og Infektionsmedicinsk Afdeling, der systematisk fremmer behovsbestemt udredning og behandling af ambulante patienter. Den nye organisering i afdelingen skal samtidig sikre den bedst mulige anvendelse af medarbejdernes, ikke mindst lægernes, ressourcer og kompetencer. Projektets fokusområder er: Mere fleksibel, differentieret og hurtigere udredning af patienterne, så de ambulante udredningsforløb mere struktureret gennemføres som enten 1) hurtigt afsluttet forløb, 2) optimeret udredningsforløb over færrest mulige timer/dage eller 3) længere struktureret udredningsforløb. Det enkelte udredningsforløbs karakter er betinget af patientens individuelle behov. Omlægning af kontrol- og behandlingsindsatsen efter den enkelte patients behov, med henblik på øget klinisk fokus og frigørelse af ressourcer til en styrket indsats overfor patienter med størst behov i behandling/kontrol samt frigivelse af ambulatoriekapacitet til styrkelse af hurtigere udredningsforløb, som kræver øget udredningskapacitet. Omlægning af kontrol- og behandlingsindsats vil desuden skabe mulighed for at erstatte patientens fysiske fremmøde i ambulatorierne ved at anvende telefonkontrol og kontakt via . Omlægning af kontrol- og behandlingsindsatsen skaber mulighed for afslutning af den ambulante behandling til opfølgning hos egen læge, jævnfør den nye overenskomst mellem de praktiserende læger (PLO) og Danske Regioner. Kontinuerligt lægefremmøde i udredningsambulatorierne så de udredende læger får større kendskab til de ambulante patienter og større kontinuitet i patientrelationen. Hermed undgås et dobbeltarbejde for blandt andre lægen og sekretærerne, og patienten modtager hurtigere svar. Medarbejdere inddrages i projektet via repræsentantskab i projektets styregruppe. Patienterne inddrages via løbende feedback og evaluering af den patientoplevede kvalitet. Side 4 af 13

5 Med henblik på at dokumentere projektets effekt opstilles mål inden for følgende områder: patientoplevet kvalitet, klinisk kvalitet, ressourceudnyttelse og medarbejdertrivsel. Amager og Hvidovre Hospitals medicinske ambulatorier (KOL-patienter) Projektet gennemføres med udgangspunkt i KOL-patienter, der behandles på 2 af de 3 lungemedicinske ambulante afsnit på Amager og Hvidovre Hospital. Det drejer sig om lungemedicinsk ambulatorium, Medicinsk Enhed, Hvidovre-matriklen og lungemedicinsk ambulatorium, Medicinsk Afdeling, Glostrupmatriklen (hvor Amager og Hvidovre Hospital har udefunktion). Formålet med projektet er at udvikle og afprøve en model for reduktion af antallet af ambulatoriebesøg. Projektet består i systematisk at undersøge muligheden for at tilbyde den enkelte patient alternativer til den traditionelle booking af nye ambulante kontrolbesøg. Behandlingen skal fortsat være af høj faglig standard, og patienterne skal opleve behandlingen som værdifuld. Projektets fokusområder er: Muligheden for at anvende telemedicin, telefonkontrol og kontakt frem for patientens fysiske fremmøde i ambulatorierne samt at tilrettelægge kontrolintervallerne efter den enkelte patients behov. Afslutning af ambulant behandling til opfølgning hos egen læge eller i kommunalt regi. I den nye overenskomst mellem de praktiserende læger (PLO) og Danske Regioner lægges der op til, at borgere med kroniske sygdomme, herunder KOL, i højere grad skal følges i forløb hos almen praksis. Afslutning af ambulant behandling med livline, hvilket indebærer at patienterne instrueres i, hvornår de skal henvende sig i ambulatoriet, frem for at der aftales faste tider med patienten. Patienter og medarbejdere inddrages i projektet, idet der nedsættes grupper med repræsentation for personale og patienter til at give input til projektgruppen om løsningsmodeller og evaluering. Projektet sigter mod at reducere antallet af ambulante besøg på de tre matrikler for KOL-patienter med 30 procent over en 3-årig periode, svarende til ca ambulante besøg over tre år. Med henblik på at dokumentere projektets effekt, opstilles mål inden for klinisk kvalitet, produktivitet og patienternes oplevelse af behandlingen. KONSEKVENSER På baggrund af udvalgets drøftelser af projektgrundlagene vil de tre projekter arbejde videre med at afprøve værdibaseret styring. RISIKOVURDERING En tiltrædelse af indstillingen indebærer ikke yderligere risici end det i sagen henviste. BEVILLINGSTEKNISKE KONSEKVENSER En tiltrædelse af indstillingen har ikke i sig selv bevillingstekniske konsekvenser. KOMMUNIKATION Ingen særskilt kommunikationsindsats planlagt. TIDSPLAN OG VIDERE PROCES Sagen behandles i udvalget for værdibaseret styring den 23. maj DIREKTØRPÅTEGNING Jens Buch Nielsen / Kristina Arnov Nielsen JOURNALNUMMER BILAGSFORTEGNELSE 1. Projektgrundlag_Amager og Hvidovre Hospitals medicinske ambulatorier (KOL-patienter) Side 5 af 13

6 2. Projektgrundlag_Nordsjællands Hospitals Lunge- og Infektionsmedicinske Afdeling (ambulatorium) 3. Projektgrundlag_Bispebjerg og Frederiksberg Hospitals diabetesambulatorium Side 6 af 13

7 2. DRØFTELSESSAG: AFRAPPORTERING FRA REGERINGENS STYRINGSEFTERSYN BAGGRUND FOR SAGENS FREMLÆGGELSE Regeringen har - som et led i arbejdet med en sammenhængsreform - igangsat et styringseftersyn på sundhedsområdet. Styringseftersynet har resulteret i to rapporter samt et appendiks: "Den statslige styring af det regionale sundhedsområde - analyse af centrale instrumenter", udarbejdet af VIVE (bilag 1) "Analyse af den regionale styring på sygehusområdet" (bilag 2) og "Appendiks - tværgående kortlægningstabel" (bilag 3), udarbejdet af PWC og McKinsey & Company INDSTILLING Administrationen indstiller: at udvalget for værdibaseret styring drøfter afrapporteringen fra styringseftersynet POLITISK BEHANDLING Afrapporteringen fra styringseftersynet blev drøftet. Hanne Andersen (A) og Jacob Rosenberg (I) deltog ikke i sagens behandling. SAGSFREMSTILLING I forlængelse af økonomiaftalen for 2018 mellem regeringen og Danske Regioner og som et led i regeringens sammenhængsreform, igangsatte regeringen i 2017 et styringseftersyn på sundhedsområdet. Sammenhængsreformen indeholder fire spor med fokus på: 1. Mere tid til kerneopgaven 2. Bedre velfærd på tværs af sektorer 3. En mere tidssvarende offentlig sektor 4. Bedre ledelse For hvert spor er der igangsat en række initiativer. Under spor 2 er der igangsat en samlet gennemgang af styringen på sundhedsområdet, der skal belyse, hvad der virker og ikke virker i den nuværende styring, og komme med forslag til en bedre styring fremadrettet. Det fremgår af regeringens publikation om sammenhængsreformen (bilag 4), at "arbejdet skal bygge videre på de initiativer, der allerede er igangsat, herunder bl.a. forsøg med værdibaseret styring. Styringen skal også fremover understøtte, at vi høster gevinsterne ved den teknologiske og behandlingsmæssige udvikling, som gør det muligt løbende at levere en bedre og billigere behandling til vores borgere". Det er administrationens forventning, at afrapporteringen vil indgå i de kommende økonomiforhandlinger mellem Danske Regioner og regeringen. Budgetchef Lars Æbelø-Knudsen vil på mødet give en kort orientering om styringseftersynets afrapportering. KONSEKVENSER Der er ikke andre konsekvenser end det i sagen henførte. RISIKOVURDERING En tiltrædelse af indstillingen indebærer ikke yderligere risici end det i sagen henviste. BEVILLINGSTEKNISKE KONSEKVENSER En tiltrædelse af indstillingen har ikke i sig selv bevillingstekniske konsekvenser. KOMMUNIKATION Der er ikke planlagt nogen særskilt kommunikationsindsats. Side 7 af 13

8 TIDSPLAN OG VIDERE PROCES Sagen forelægges udvalget for værdibaseret styring den 23. maj Styringseftersynet og den kommende sundhedsreform drøftes desuden på de kommende møder i udvalget for værdibaseret styring, når der foreligger nyt på området. DIREKTØRPÅTEGNING Jens Buch Nielsen / Kristina Arnov Nielsen JOURNALNUMMER BILAGSFORTEGNELSE 1. Bilag 1: VIVE_Den statslige styring af det regionale sundhedsomraade 2. Bilag 2: PWC_Analyse af den regionale styring paa sygehusomraadet 3. Bilag 3: PWC_Appendiks_tvaergaaende kortlaegningstabel 4. Bilag 4: Sammenhaengsreform_borgeren foerst_en mere sammenhaengende offentlig sektor Side 8 af 13

9 3. DRØFTELSESSAG: UDVALGETS BIDRAG TIL BUDGETPROCES BAGGRUND FOR SAGENS FREMLÆGGELSE Udvalget for værdibaseret styring drøftede på sit møde den 23. april 2018 en række mulige budgetinitiativer og tekstforslag til budgetproces Administrationen har efterfølgende arbejdet videre med disse forslag, med henblik på, at udvalget på nærværende møde udvælger maksimalt fem input til budgetprocessen. INDSTILLING Administrationen indstiller over for udvalget for værdibaseret styring: At vælge maksimalt fem forslag, der fremsendes til forretningsudvalget med henblik på at indgå i det videre arbejde med budgettet for POLITISK BEHANDLING Udvalget besluttede, at administrationen frem mod udvalgsmødet den 20. juni 2018 udarbejder et budgetforslag om, at de udisponerede kvalitetspuljemidler på 12 mio. kr. foreslås anvendt i en samlet pulje, der understøtter arbejdet med værdibaseret styring og både kan anvendes til projekter inden for somatik og psykiatri. Projekterne kan fx omhandle anvendelse af patientrapporterede oplysninger (PRO), afprøvning af værdibaseret styring på tværs af sektorer samt uddannelse og frikøb af personale, der skal arbejde med værdibaseret styring på hospitalerne. Puljen kan søges af hospitaler og koncerncentre i Region Hovedstaden efter forudgående politisk godkendelse af opslag af puljen, lige som bevilling af midler fra puljen sker ved politisk beslutning. Det foreslås endvidere, at beslutningen om den konkrete udmøntning af puljen til de ovennævnte formål delegeres til udvalget for værdibaseret styring. Ovennævnte budgetforslag skal også indeholde tekstbidrag til budgetforligsteksten, jf. budgetforslag nr. 9 om værdibaseret styring og styringsprincipper, idet udvalget tilkendegav et ønske om at frisætte flere hospitalsafdelinger fra takststyring. Såvel tekstbidrag som den nærmere beskrivelse af anvendelsen af puljemidlerne afventer indgåelse af økonomiaftale mellem regeringen og Danske Regioner, hvilket forventeligt sker primo juni Udvalget for værdibaseret styring vil på sit møde den 20. juni 2018 endeligt behandle det ovennævnte budgetforslag, som herefter sendes til forretningsudvalget. Udvalget besluttede endvidere at fremsende budgetforslag nr. 8 (tekstforslag om pejlemærker for implementering af værdibaseret styring) til forretningsudvalget, og at det skal fremgå af dette budgetforslag, at VIVE - Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd - kan bistå med erfaringsopsamling og beskrivelse af forslag til nye styringsværktøjer. VIVEs bistand finansieres af de kr., som oprindeligt var afsat til at foretage 3. delevaluering af Bornholms Udviklingshospital, men som alligevel ikke anvendes til dette formål, jf. sag nr. 11 på regionsrådsmødet den 17. april Hanne Andersen (A), Özkan Kocak (A) og Jacob Rosenberg (I) deltog ikke i sagens behandling. SAGSFREMSTILLING Udvalget for værdibaseret styring har besluttet, at det i lighed med de øvrige udvalg i Region Hovedstaden senest den 8. juni 2018 fremsender maksimalt fem forslag til budgetinitiativer eller tekstmæssige bidrag til budgetaftalen til forretningsudvalget. Af budgetaftalen for 2018 fremgår det, at der frem mod forhandlingerne af budgettet for 2019 vil blive arbejdet med, hvordan ny værdibaseret styring kan gennemføres i hele regionen. Og af udvalgets kommissorium fremgår det, at udvalget skal udarbejde anbefalinger til en ny styringsmodel med fokus på at understøtte hospitalernes arbejde med at skabe mere værdi for patienterne inden for de økonomiske rammer, der er til rådighed. Regionsrådet besluttede på sit møde den 17. april 2018 at anvende de 16 mio. kr. i udisponerede kvalitetspuljemidler således, at 4 mio. kr. anvendes til projektstøtte til de nye projekter om værdibaseret styring, og at de resterende 12 mio. kr. indgår i budgetforhandlingerne for Forslaget er anbefalet af Side 9 af 13

10 udvalget for værdibaseret styring og forretningsudvalget. Kvalitetspuljemidlerne er givet til at understøtte regionale forsøg med at udvikle og afprøve styrings- og afregningsmodeller med afsæt i værdibaseret styring. På baggrund af udvalgets budgetdrøftelser på udvalgsmødet den 23. april 2018 har administrationen arbejdet videre med følgende forslag: 1. Reservation af pulje af udisponerede kvalitetspuljemidler til at arbejde med patientrapporterede oplysninger (PRO) (bilag 1) 2. Reservation af pulje af udisponerede kvalitetspuljemidler til tværsektorielt projekt om værdibaseret styring (bilag 2) 3. Løbende patientvurderet effektmåling i Region Hovedstadens Psykiatri (bilag 3) 4. Effektmåling af psykoseområdet i Region Hovedstadens Psykiatri (bilag 4) 5. Patientoverblikslister i Region Hovedstadens Psykiatri (bilag 5) 6. Systemunderstøttelse af flowmasterfunktion i Region Hovedstadens Psykiatri (bilag 6) 7. Måling af recoverykultur og modenhed i Region Hovedstadens Psykiatri (bilag 7) 8. Tekstforslag: Pejlemærker for implementering af værdibaseret styring (bilag 8) 9. Tekstforslag: Værdibaseret styring og styringsprincipper i 2019 (bilag 9) 10. Tekstforslag: Opsamling af erfaringer med værdibaseret styring (bilag 10) KONSEKVENSER En tiltrædelse af indstillingen har ikke yderligere konsekvenser end det i sagen henviste. RISIKOVURDERING En tiltrædelse af indstillingen indebærer ikke yderligere risici end det i sagen henviste. BEVILLINGSTEKNISKE KONSEKVENSER En tiltrædelse af indstillingen har ikke i sig selv bevillingstekniske konsekvenser. KOMMUNIKATION Der er ikke planlagt nogen særskilt kommunikationsindsats. TIDSPLAN OG VIDERE PROCES Sagen forelægges udvalget for værdibaseret styring den 23. maj De maksimalt fem budgetforslag, som udvalget vælger at prioritere, vil senest den 8. juni 2018 blive fremsendt til forretningsudvalget, hvor den videre behandling af forslagene finder sted som led i budgetprocessen. DIREKTØRPÅTEGNING Jens Buch Nielsen / Kristina Arnov Nielsen JOURNALNUMMER BILAGSFORTEGNELSE 1. BF1 - reservation af pulje til arbejdet med PRO 2. BF2 - reservation af pulje til tværsektorielt VBS-projekt 3. BF3 - løbende patientvurderet effektmåling i RHP 4. BF4 - effektmåling på psykoseområdet i RHP 5. BF5 - patientoverblikslister i RHP 6. BF6 - systemunderstøttelse af flowmasterfunktion i RHP 7. BF7 - måling af recoverykultur og modenhed i RHP 8. BF8 - tekstforslag om pejlemærker for implementering af VBS 9. BF9 - tekstforslag om VBS og styringsprincipper i BF10 - tekstforslag om opsamling af erfaringer med VBS Side 10 af 13

11 4. ORIENTERINGSSAG: FORSLAG TIL ANVENDELSE AF KVALITETSPULJEMIDLER TIL PROJEKTSTØTTE BAGGRUND FOR SAGENS FREMLÆGGELSE Regionsrådet har på sit møde den 17. april 2018 godkendt anbefalingen fra udvalget fra værdibaseret styring om at anvende 4 mio. kr. til støtte til de projekter om værdibaseret styring, som blev igangsat pr. 1. januar De 4 mio. kr. er en del af de udisponerede kvalitetspuljemidler på i alt 16 mio. kr., som er udmøntet via bloktilskuddet og skal understøtte regionale forsøg med at udvikle og afprøve styrings- og afregningsmodeller med afsæt i værdibaseret styring. Regionsrådet godkendte ligeledes på sit møde den 17. april 2018, at administrationen i en økonomirapport stiller forslag om den konkrete anvendelse af de 4 mio. kr. til projektstøtte. Med denne sag orienteres udvalget for værdibaseret styring om administrationens forslag til udmøntning af midlerne. INDSTILLING Administrationen indstiller: at udvalget for værdibaseret styring tager orienteringen om administrationens forslag til udmøntning af de 4 mio. kr. til projektstøtte til efterretning POLITISK BEHANDLING Udvalget tog orienteringen til efterretning. Hanne Andersen (A), Özkan Kocak (A) og Jacob Rosenberg (I) deltog ikke i sagens behandling. SAGSFREMSTILLING Pr. 1. januar 2018 blev seks nye områder frisat fra takststyring med henblik på at afprøve værdibaseret styring. Desuden etableres der to fælles medicinske ambulatorier på hhv. Frederiksberg- og Amagermatriklen, som skal skabe øget værdi for patienten ved bl.a. at koordinere de ambulante besøg for patienter med multisygdom. De to fælles medicinske ambulatorier er ikke fritaget fra takststyring. Administrationen har fra de ovennævnte områder indhentet ønsker til projektstøtte til projektledelse eller anden koordinering til at igangsætte og sikre fremdrift i projekterne. Alle områder, bortset fra diabetesambulatoriet på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, har fremsendt ønsker til projektstøtte. Ønskerne beløber sig samlet set til 6,936 mio. kr., hvoraf ca. 5,2 mio. kr. omfatter støtte til projektledelse i form af fx frikøb af personale eller midlertidig ansættelse af projektleder. Det resterende beløb på ca. 1,8 mio. kr. omfatter ønsker til støtte til øvrige udgifter, fx indkøb af udstyr. I henhold til sag nr. 2 på mødet i udvalget for værdibaseret styring den 19. marts 2018 indstiller administrationen til regionsrådet kun at give økonomisk støtte til projektledelse/-koordinering. Endvidere foreslås projektstøtten tildelt således, at store projekter, der omfatter fx hele Finsencentret på Rigshospitalet, får tildelt et større beløb end de mindre projekter, som kun omfatter en del af en afdeling. Projektstøttemidlerne på 4 mio. kr. foreslås tildelt som anført i nedenstående tabel: Side 11 af 13

12 Projekt Beløb (kr.) Rigshospitalet - Finsencenteret Rigshospitalet - Videnscenter for Reumatologi og Rygsygdomme Amager og Hvidovre - medicinsk amb. (KOL) Nordsjælland - Lunge- og Infekt.med. Afd Herlev og Gentofte - Ortopædkir. Afd VBS-projekter i alt Amager - fælles medicinsk ambulatorium Frederiksberg - fælles medicinsk ambulatorium Fælles medicinske ambulatorier i alt Total Med denne udmøntning af projektstøttemidlerne får projekterne mellem cirka 50% til 100% af det beløb, de hver især har ansøgt til projektledelse eller anden direkte understøttelse af projektarbejdet. Midlerne udmøntes til følgende formål: Rigshospitalet - Finsencenteret: Aflønning af projektleder i godt 1 år Rigshospitalet - Videnscenter for Reumatologi og Rygsygdomme: Frikøb af person fra Parker Instituttet til bl.a. facilitering af concept mapping patient-workshops Amager og Hvidovre - medicinsk ambulatorium: Frikøb af overlæge til projektledelse Nordsjællands Hospital - Lunge- og Infektionsmedicinsk Afdeling: Ansættelse/frikøb af projektleder på deltid Herlev og Gentofte Hospital - Ortopædkirurgisk Afdeling: Frikøb af sygeplejerske og sekretær til hhv. organisering af telefonkontakter til patienterne og opfølgning på spørgeskemaer i Min Sundhedsplatform KONSEKVENSER Såfremt udvalget for værdibaseret styring tager orienteringen om forslag til udmøntningen af puljemidlerne til efterretning, vil administrationen kontakte de pågældende hospitaler og projekter og orientere dem om, hvilket beløb de hver især er indstillet til at modtage til projektstøtte. Endvidere vil administrationen opfordre hospitalerne og projekterne til selv at finansiere eventuelle øvrige projektudgifter eller tilpasse tilrettelæggelsen af projektarbejdet til omfanget af den økonomiske støtte til projektledelse. RISIKOVURDERING En tiltrædelse af indstillingen indebærer ikke yderligere risici end det i sagen henviste. BEVILLINGSTEKNISKE KONSEKVENSER Projektstøttemidlerne vil fremgå af 2. økonomirapport, som behandles i regionsrådet den 19. juni KOMMUNIKATION Der er ikke planlagt nogen særskilt kommunikationsindsats. TIDSPLAN OG VIDERE PROCES Sagen forelægges udvalget for værdibaseret styring den 23. maj DIREKTØRPÅTEGNING Jens Buch Nielsen / Kristina Arnov Nielsen JOURNALNUMMER Side 12 af 13

13 5. EVENTUELT EVENTUELT Regionsrådet besluttede på sit møde den 17. april 2018, at de politiske udvalg skal drøfte, "hvor der kan ryddes op og forenkles i regionale politikker og strategier på deres ressortområde", jf. vedlagte mødesag (bilag 1). Administrationen vurderer umiddelbart ikke, at der er nogen af de nævnte politikker og strategier, som hører under udvalget for værdibaseret styrings ressortområde. Såfremt udvalget er enig heri, vil administrationen notere sig dette. Hvis udvalget ønsker at drøfte sagen nærmere, vil sagen komme på dagsordenen på udvalgsmødet den 20. juni Politisk behandling Udvalget var enig i, at der ikke er nogen af de nævnte politikker eller strategier, der hører under udvalgets ressortområde. Hanne Andersen (A), Özkan Kocak (A) og Jacob Rosenberg (I) deltog ikke i sagens behandling. BILAGSFORTEGNELSE 1. RR-sag om forenkling af regionale politikker Side 13 af 13

14 Punkt nr. 1 - Drøftelsessag: Projektgrundlag for nye projekter om værdibaseret styring på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Amager og Hvidovre Hospital og Nordsjællands Hospital Bilag 1 - Side -1 af 6 NOTAT Hospitalsdirektionen Direktionssekretariatet Kettegaardalle Hvidovre Afsnit 161 Telefon Direkte Dato:6. december 2017 Fremtidens ambulatoriedrift et innovationsprojekt 1. Baggrund Budget aftalen for Region Hovedstaden 2018 har bl.a. som mål at bane vejen for, at Værdibaseret Styring kan vinde indpas som en overordnet strategi for udviklingen og organiseringen af sundhedsvæsenet. Kernen i værdibaseret styring er, at sundhedsvæsenet i stedet for at fokusere på aktivitet skal fokusere på at levere behandling med værdi for patienterne. Værdien er defineret som de opnåede sundhedsrelaterede effekter i forhold til omkostningerne. Ved aktivitetsbestemt styring honoreres al aktivitet uden vurdering af aktivitetens reelle værdi for patienten. For eksempel modtager sygehuset betaling for alle kontrolbesøg af en kronisk syg patient, uagtet om frekvensen kunne være reduceret uden negativ helbredsmæssig konsekvens, og det modtager betaling for alle operationer uagtet resultatet af disse. Afregningen sker samtidig med afsæt i nationale gennemsnitsomkostninger - DRG-taksten. I Danmark er der derfor i de senere år i gjort flere forsøg med værdibaseret styring. Der er stor spredning i indholdet og karakteren af de ordninger og forsøg, der arbejdes med men fælles for alle er, at der er tale om forsøg med udvikling af nye styringsformer. Projektet Fremtidens Ambulatoriedrift på Amager og Hvidovre Hospital er i Budget Aftalen 2018 beskrevet som et af de projekter, der er godkendt som et forsøg, hvor taktstyringen ophæves mod, at man i stedet kan arbejde med at nedsætte antallet af ambulante kontroller og i stedet tilbyde patienterne behandling ud fra en individuel vurdering, men med et minimum af faste kontroller. Der forventes en omlægning af ca. 30 % af de ambulante besøg over en 3 årig periode. Projektet skal endvidere ses i lyset af, at overholdelse af udredningsretten kræver frigørelse af kapacitet samt, at der aktuelt er stor kommunal interesse for at hjemtage patienter til opfølgning i primærsektoren. 2. Formål Formålet med projektet er at udvikle og afprøve en model for reduktion af antallet af ambulatoriebesøg. Projektet består i systematisk at undersøge muligheden for at tilbyde den enkelte patient alternativer til den traditionelle booking af nye ambulante kontrol besøg. Behandlingen skal fortsat være af høj faglig standard og patienterne skal opleve behandlingen som værdifuld. Projektet gennemføres med udgangspunkt i KOL patienter, der behandles på de medicinske afdelinger på Hvidovre og Glostrup Hospital.

15 Punkt nr. 1 - Drøftelsessag: Projektgrundlag for nye projekter om værdibaseret styring på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Amager og Hvidovre Hospital og Nordsjællands Hospital 3. Mål I pilotprojektet er målet at reducere antallet af ambulante besøg på de 3 matrikler for KOL patienter med 30 procent over en 3 årig periode, fordelt således: Bilag 1 - Side -2 af 6 15 % i 2018 svarende til 864 ambulante besøg. 10 % i 2019 svarende til 576 ambulante besøg. 5 % i 2020 svarende til 288 ambulante besøg. I alt ca ambulante besøg over 3 år. Ovenstående beregning baserer sig på, at der i 2016 i alt var 5758 ambulante besøg ii på de 3 lungemedicinske ambulatorier. Det forventes, at ca. 100 af disse patienter fremover vil blive tilbudt non malign palliativ behandling. 4. Kronisk obstruktiv lungesygdom KOL Kronisk Obstruktiv Lungesygdom er en kronisk betændelsestilstand i luftvejene, som fører til nedsættelse af lungefunktionen. KOL fører ofte til forringet livskvalitet på grund af åndenød, hoste og opspyt samt akutte forværringer, som kræver behandling. Nyere analyser fra den københavnske Østerbro-undersøgelse iii, hvor flere tusinde københavnere fik foretaget spirometri, tyder på, at lidelsen er endnu hyppigere end hidtil antaget. I alt var 2768 kvinder og 2140 mænd inkluderet i undersøgelsen, der fandt, at prævalensen stiger med alderen, og specielt i de ældste aldersgrupper er forekomsten højere hos mænd end kvinder. Med udgangspunkt i alderssammensætningen af den danske befolkning kunne det estimeres, at antallet af personer med KOL i hele Danmark er ca , fordelt på mænd og kvinder. Af disse har mild KOL, mens skønnes at have klinisk betydende KOL fordelt på med moderat KOL og med svær/meget svær KOL. KOL fordeler sig således på aldersgrupper: 7,1% hos årige. 14,2% hos årige. 23,9% hos årige. 26,9% hos personer over 80 år. På grund af den høje forekomst betragtes KOL i dag som en folkesygdom, og lidelsen lægger beslag på en betragtelig andel af sundhedsvæsenets samlede ressourcer. Der er mindst årlige hospitalsindlæggelser som følge af sygdommen, og næsten 4000 danskere dør hvert år af KOL. Antallet af kontakter til egen læge på grund af sygdommen er ukendt, men skønnes at være meget højt. Samtidig er det svært at danne sig et overblik over forekomsten af de lettere KOL-tilfælde, da symptomerne udvikler sig snigende over flere årtier, hvorfor mange patienter vænner sig til dem. Derfor stilles diagnosen ofte først ved fremskreden sygdom, når lungefunktionen er betydeligt nedsat. Tabel 1. Patienter i ambulant KOL behandling ii i Område Syd, hele Region Hovedstaden og Danmark samlet. Patienter med ambulant KOL Område Syd RegionH Danmark Antal besøg på KOL- ansvarlige ambulatorier Antal personer med kort ambulant KOL-forløb Antal personer med ambulant KOL-forløb (> 1 dag) Side 2

16 Punkt nr. 1 - Drøftelsessag: Projektgrundlag for nye projekter om værdibaseret styring på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Amager og Hvidovre Hospital og Nordsjællands Hospital Tabel 1 viser bl.a., at antallet af ambulante besøg i KOL ambulatorierne i Område Syd udgør ca. en tredjedel af det samlede antal i Region Hovedstaden. Bilag 1 - Side -3 af 6 Rygning og vægt udgør nogle af de væsentligste faktorer med betydning for KOL: Rygning: Andelen af personer med ambulant KOL forløb >1 dag (jf. tabel 1), der enten ryger eller tidligere har røget udgør 97 procent. Overvægt: Andelen af personer med ambulant KOL forløb >1 dag (jf. tabel 1), der er let (BMI 25-29) eller svært (BMI 30+) overvægtige udgør i alt 51 procent. Undervægt: Andelen af undervægtige (BMI 10-19) udgør 15 procent. Ovenstående er tal for Region Hovedstaden, men der er ingen reel forskel, når der ses på tilsvarende tal for Danmark som helhed. 5. Metode I ambulatoriet skal der foretages en lægelig vurdering, som i højere grad medtager muligheden for at afslutte patienterne på en anden måde end ved at booke et nyt besøg. Figur 1 viser, at der er en række forskellige muligheder, der kan medtages og er ligeledes angivet et skøn over de forskellige initiativers forventede effekt. Figur 1. Muligheder for at afslutte et ambulant kontrolbesøg, inklusiv skøn over forventet effekt. Side 3

17 Punkt nr. 1 - Drøftelsessag: Projektgrundlag for nye projekter om værdibaseret styring på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Amager og Hvidovre Hospital og Nordsjællands Hospital Vurderingen skal basere sig på data om den enkelte patient, og der skal foretages en individuel vurdering af patienten, således at den bedste mulighed vælges. Bilag 1 - Side -4 af 6 Følgende muligheder er nævnt: Ingen yderligere ambulant kontrol. Flere patienter vil muligvis kunne afsluttes helt ved en grundig gennemgang. Afsluttet med livline. Patienterne instrueres i, hvornår de skal henvende sig i ambulatoriet fremfor faste tider. Det kan løses ved at medgive en slags livline, dvs. en folder eller en note med oplysninger, om i hvilke tilfælde man skal henvende sig og til hvem. Primærsektoren. Det skal vurderes om patienterne kan afsluttes til opfølgning hos egen læge eller i kommunalt regi. I den nye overenskomst mellem de praktiserende læger (PLO) og Danske Regioner lægges der op til, at borgere med kroniske sygdomme - herunder KOL - i højere grad skal følges i forløb hos almen praksis. Dette kan fx ske ved, at praktiserende læger i højere grad tilbydes rådgivning fra ambulatoriet på hospitalet. Kommunal telemedicin. Nogle patienter kan monitoreres på afstand ved hjælp af måleapparater, der sender data til egen læge eller kommunen via en sikker internetforbindelse, Hospitalsvendt telemedicin. Nogle patienter kan monitoreres på afstand ved hjælp af måleapparater, der sender data via en sikker internetforbindelse til hospitalet. Mail kontrol. Som alternativ til fremmøde kan læge og patient i nogle tilfælde kommunikere via . Ændrede kontrolintervaller. Vurdering af om de enkelte patienter fx kan gå fra 6 måneders kontrol til 8 måneders kontrol. Telefon kontrol. Der kan aftales telefonopringninger enten fra læge til patient eller omvendt. Min Sundhedsplatform kan anvendes i forbindelse med projektet, idet det her er muligt for patienterne at læse dele af egen journal, bestille tid til undersøgelser, stille spørgsmål og få svar direkte fra den afdeling, hvor behandlingen foregår. I hvert tilfælde skal der foretages en individuel vurdering af patienten, som er baseret på kliniske data om patienten. 6. Datagrundlag Til brug for projektet er det nødvendigt med data om den enkelte patient, som kan bruges i behandlingen og til monitorering af projektets effektmål. Optimalt skal der kunne trækkes data om: De helbredsmæssige forhold, der er af størst relevans for patienten, Kortsigtede og langsigtede sundhedsrelaterede effekter Vurdering af risici inden behandling, fx valg af ændret opfølgnings metode. Kvalitetsdata I Dansk Register for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (DrKOL) findes kvalitetsdata for i alt 14 forskellige indikatorer. Data er primært baseret på SKS-koder indberettet til LPR fra sygehusambulatorier, som behandler KOL-patienter og fra sygehusafdelinger i Danmark, som har KOL-patienter indlagt på grund af akut forværring. I DrKOL anvendes udtræk på basis af følgende indberettede SKS-koder: Diagnosekoder til identificering af KOL-patienterne Procedurekoder som baggrund for vurdering af indikatorresultater. Side 4

18 Punkt nr. 1 - Drøftelsessag: Projektgrundlag for nye projekter om værdibaseret styring på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Amager og Hvidovre Hospital og Nordsjællands Hospital Bilag 1 - Side Værdikoder -5 af 6 og diagnosekoder som prognostiske faktorer. Data opgøres i årsrapporter, hvor der sammenlignes mellem alle behandlende afdelinger i Danmark, men det er muligt at trække data på individniveau fra dette register. Produktivitetsdata Der skal defineres et antal indikatorer, som vedrører produktivitet i ambulatoriet, herunder: Antal patienter der afsluttes i ambulatorierne Antal gentagne besøg i ambulatoriet Antal besøg der erstattes af en anden opfølgningstype, herunder hvor mange patienter, der afsluttes til opfølgning i primærsektoren etc. Data om patienternes oplevelse af behandlingen (PRO data) Der skal udarbejdes en model for indsamling af data om patienternes oplevelser af behandlingen, herunder om der er forskel i vurderingen af ambulante besøg i forhold til de øvrige opfølgningstyper. Der skal arbejdes med PRO-data, som er data om patientens helbredstilstand, herunder fysiske og mentale helbred, symptomer, helbredsrelateret livskvalitet og funktionsniveau, som er rapporteret direkte af patienten. 7. Organisation Projektet etableres med en projektorganisation bestående af en styregruppe og en projektgruppe i hovedtræk således: Styregruppe Vicedirektør Else Smith, formand Specialeansvarlig overlæge Ejvind Frausing Hansen. Repræsentanter for afdelingsledelserne ved de 2 medicinske afdelinger, der er involveret. Sekretariat fra Direktionssekretariatet. Projektgruppe Projektgruppen etableres således: Specialeansvarlig overlæge Ejvind Frausing Hansen, formand. 1 overlæge fra hver af de 2 medicinske afdelinger. 1 afdelingssygeplejerske fra hver af de 2 medicinske afdelinger. 1-3 sekretærer. Sekretariat fra Direktionssekretariatet. Projektet vil derudover have behov for støtte til at fremskaffe data om monitoreringen af effekten af indsatserne. 8. Økonomi Udgangspunktet er, at den finansieringsmæssige risiko ved den mindreaktivitet, der følger af omlægningen af ambulatoriedriften flyttes fra hospitalet til regionen, dvs. der sker ikke automatisk afregning ved mindreaktivitet. Ved beregningen af den økonomiske risiko ved projektet kan der tages udgangspunkt i projektmålene for de kommende 3 år: 15 % i 2018 svarende til 864 ambulante besøg 10 % i 2019 svarende til 576 ambulante besøg 5 % i 2020 svarende til 288 ambulante besøg. I alt ca ambulante besøg over 3 år eller ca. 20 mio.kr. i mistet aktivitet. Side 5

19 Punkt nr. 1 - Drøftelsessag: Projektgrundlag for nye projekter om værdibaseret styring på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Amager og Hvidovre Hospital og Nordsjællands Hospital Bilag 1 - Side -6 af 6 9. Tidsplan Projektet etableres i januar Referencer i Alternative styrings- og afregningsmodeller for sygehuse med afsæt i værdibaseret styring. En kortlægning af regionale forsøg og ordninger, KORA ii Dansk Register for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (DrKOL), Årsrapport iii Peter Lange, BestPractice, Jul 2016 med reference til: Løkke A, Fabricius P, Vestbo J, Marott JL, Lange P. Forekomst af KOL i København resultater fra Østerbro-undersøgelsen. Side 6

20 Punkt nr. 1 - Drøftelsessag: Projektgrundlag for nye projekter om værdibaseret styring på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Amager og Hvidovre Hospital og Nordsjællands Hospital Bilag 2 - Side -1 af 4 Taksstyringsfrisættelse: Projekt Fremtidens Ambulatorie indenfor lunge- og infektionsmedicinske ambulatorier på Nordsjællands Hospital 1. Formål med projektet Udviklingsprojektet har til formål at afprøve og implementere en ny organisering i Lunge- og Infektionsmedicinsk Afdeling, der systematisk fremmer behovsbestemt udredning og behandling af ambulante patienter. En ny organisering i afdelingen, der samtidig sikrer den bedst mulige anvendelse af medarbejdernes og ikke mindst lægernes ressourcer og kompetencer. Formålet er desuden, at drage maksimal nytte af takstfrisættelsen i projektet mhp. dokumentation af barrierer i det nuværende takststyringssystem og dermed input til den nationale dagsorden om mere værdibaseret styring i sundhedsvæsenet. Takstfrisættelsen vil bidrage til øget brug af telefonisk konsultation eller elektronisk svar i de kliniske tilfælde, hvor dette er mest hensigtsmæssigt for patienter og samtidig sikrer bedst mulig ressourceanvendelse. Det handler bl.a. også om at udredningsforløb i højere grad bliver omlagt til færrest muligt antal fysiske fremmøder for patienten i ambulatorierne. Projektet omfatter aktiviteten ambulatorier i Lunge- og Infektionsmedicinsk Afdeling, bortset fra patienter omfattet af Diagnostisk enhed. 2. Projektets sammenhæng til andre projekter og initiativer Udviklingsprojektet har sammenhæng til en række andre større projekter, funktioner og initiativer, herunder: Captain: Afdelingen har tidligere udviklet og idriftsat en gennemgribende organisatorisk omlægning af ambulante tilbud til alle patienter med KOL. I stedet for faste kontroller tilbydes patienterne et behovsrettet og palliativt tilbud af individuelle behov og symptomer. Formålet er gennem helhedsorienteret og fremadrettet behandling og pleje i højere grad at støtte patienter og pårørende i at leve i en hverdag med KOL. Det er hensigten, at relevante organisatoriske løsninger og erfaringer fra Captain omkring behovsbestemt indsatser bliver anvendt i dette nye projekt både i forhold til organiseringen af løbende kontroller/behandling, men også i relation til organiseringen af udredningsforløb. Dermed skal dette projekt også kunne bidrage med en bredere valideret erfaring for behovsbestemt udrednings- og behandlingsindsats og dermed udvidet grundlag for udbredelse af mere behovsbestemt udredning og behandling til andre specialer. Diagnostisk Enhed er på Nordsjællands Hospital organisatorisk placeret i Lunge- og Infektionsmedicinsk Afdeling. Det er hensigten, at relevante organisatoriske løsninger

21 Punkt nr. 1 - Drøftelsessag: Projektgrundlag for nye projekter om værdibaseret styring på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Amager og Hvidovre Hospital og Nordsjællands Hospital Bilag 2 - Side -2 af 4 og erfaringer omkring accelererede og tværfaglige udredningsforløb i Diagnostisk Enhed også bliver inddraget i dette nye projekt i forhold til den ambulante udredning af patienterne. Sundhedsplatformen giver en række nye udfordringer og nye muligheder i forhold til vante arbejdsgange også på det ambulante område, herunder hurtigere prøvesvar (i lægernes Inbasket) og nye muligheder for kommunikation med patienterne (Min Sundhedsplatform). Patienter kan i dag og i stigende grad fremover tilgå egne prøvesvar mv. elektronisk, og det er afgørende for patienternes tryghed og tilfredshed, at de har hurtig adgang til lægefaglige fortolkning af prøvesvar mv. i den rette kontekst. Det er hensigten, at projektet skal nyttiggøre Sundhedsplatformen nye muligheder mest mulig ved ny organisering, der fremmer en fleksibel, differentieret og hurtig kommunikation med patienterne omkring deres udrednings- og behandlingsforløb, der samtidig sikrer Klinikken og især lægerne et bedre overblik over patientforløbene. Projektet taler ind i og vil gøre brug af de eksisterende elektroniske platforme til at forbedre kommunikationen med patienterne og fokusere lægernes indsats, hvor der er størst klinisk værdi. Ordningen omkring den patientansvarlige læge skal i første omgang implementeres i afdelingen i forhold til patienter med KOL, men på sigt skal ordeningen udbredes til flere kronisk syge. Den patientansvarlige læge bliver organisatorisk placeriet i ambulatoriet. Nyt Hospital Nordsjælland og almen praksis Projektet skal bidrage med organisatoriske løsninger, kulturel modning og erfaringer i forhold til Nordsjællands Hospitals organisationsudvikling på det ambulante område frem til Nyt Hospital Nordsjælland i Projektet skal også tænkes ind i den kommende overenskomstbestemte omlægning i almen praksis omkring behandling af kronisk syge patienter, herunder shared care med sygehusambulatorierne. 3. Indsatser og metode Der skal med udgangspunkt i denne overordnede projektbeskrivelse ske en nærmere detailbeskrivelse af projektet, herunder af projektets indsatser og metode. Denne projektbeskrivelse er af overordnet karakter, og skal detaljeres og valideres i det videre forløb, når projektorganisationen er på plads. Projektet vil desuden blive gennemført udviklet og implementeret med inddragelse af forbedringsmodellens metodik, herunder kontinuerlig afprøvning og evaluering af forbedringstiltag i struktureret ramme. Side 2

22 Punkt nr. 1 - Drøftelsessag: Projektgrundlag for nye projekter om værdibaseret styring på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Amager og Hvidovre Hospital og Nordsjællands Hospital Bilag 2 - Side -3 af 4 Udgangspunktet for udviklingsprojektets indsatser er de ovennævnte projekter, erfaringer og forandringer. Med dette udgangspunkt er projektets overordnede organisatorisk greb og indsatser identificeret, og er følgende: Der skal gennemføres en behovsbestemt omlægning af kontrol- og behandlingsindsatsen, jf. erfaringerne fra Captain, med henblik på øget klinisk fokus og frigørelse af ressourcer til en styrket indsats overfor patienter med størst behov i behandling/kontrol samt frigivelse af ambulatoriekapacitet til styrkelse af hurtigere udredningsforløb, som kræver øget udredningskapacitet. Fokusering af behandlings- og udredningsambulatorier (og adskillelse af udrednings- og behandlingsspor) med henblik på et mere kontinuerligt lægefremmøde i udredningsambulatorierne. Dermed får de udredende læger mulig for et større kendskab til de ambulante patienter og dermed mulighed for større kontinuitet i patientrelationen samt bedre brug af især lægeressource. Hermed undgås et dobbeltarbejde for lægen og sekretærer mv., og patienten modtager hurtigere svar. Sikre en mere fleksibel, differentieret og hurtigere udredning af patienterne (og kommunikation med patienterne), så de ambulante udredningsforløb mere struktureret gennemføres som enten hurtig afslutning, optimeret udredningsforløb over færrest mulige timer/dage eller i længere struktureret udredningsforløb hvor det enkelte udredningsforløbs karakter er betinget af patienternes individuelle behov. 4. Styringsparametre og patientnære effekter Nordsjællands Hospital bestræber sig på at gennemføre udviklingsarbejde og forbedringsindsatser i et Triple Aim+ -perspektiv, hvor der fokuseres på forbedringer af både den kliniske kvalitet, den patientoplede kvalitet, ressourceudnyttelsen samt medarbejdertrivslen. Det er således indenfor disse 4 kategorier, at projektets operationelle styringsparametre og patientnære effekter vil blive formuleret som målbare succeskriterier i den kommende detailbeskrivelse af projektet. Udgangspunkter er forventede parametre og effekter på især følgende områder: 1. Den patientoplevede kvalitet: De ambulante patienter sikres hurtigere udredningsforløb og et mere behovsbestemt behandlingsforløb. De ambulante patienter vil hvor det giver klinisk mening blive tilbudt udrednings- og kontrolforløb med behov for færrest mulige fysiske fremmøder i ambulatorierne. 2. Den kliniske kvalitet: Med projektet konsolideres afdelingens overholdelse af udredningsret og behandlingsgaranti for alle ambulante patienter. Side 3

23 Punkt nr. 1 - Drøftelsessag: Projektgrundlag for nye projekter om værdibaseret styring på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Amager og Hvidovre Hospital og Nordsjællands Hospital Bilag 2 - Side -4 af 4 Kompetencerne i ambulatoriernes teams bliver endnu mere fokuseret på den kliniske værdi for patienten. 3. Ressourceudnyttelsen: Projektet vil sikre en bedre udnyttelse af medarbejdernes (ikke mindst lægernes) ressourcer. 4. Medarbejdertrivsel: Projektet skal fremme medarbejdertrivslen via styrkelsen af klinisk overblik, rationel brug af kompetencer/ressourcer og øget fokus på klinisk værdi for patienterne. 5. Organisering Der skal med udgangspunkt i denne overordnede projektbeskrivelse ske en nærmere detailbeskrivelse af projektet, herunder af projektets organisering. Der vil i afdelingen blive etableret en projektorganisation, der referer til en styregruppe med repræsentation af afdelingsledelse, medarbejdere, direktion, Økonomiafdeling, Kvalitetsafdeling og region. 6. Tidsplan Projektets overordnede tidsplan består af følgende faser: Planlægningsfasen af projektet vil foregå fra januar til juli Projektet vil indebære en omfattende ændring af arbejdsgangene på tværs af faggrupper, hvilket kræver en nøje forberedelse. Booking af patienter vil foregå fra juli til december Overgangen til implementeringen af projektet vil tage 4 måneder fra færdiggørelsen af planlægningsfasen, da ambulatoriet i dag booker patienter det antal måneder frem. Implementering vil blive påbegyndt fra efteråret 2018 (uge 43). 6. Plan for erfaringsopsamling, videndeling og evaluering Der skal med udgangspunkt i denne overordnede projektbeskrivelse ske en nærmere detailbeskrivelse af projektet, herunder af projektets erfaringsopsamling, vidensdeling og evaluering. Anvendelsen af forbedringsmodellens metodik vil sikre en løbende dokumentation af erfaringer og effekter på de definerede styringsparametre og patientnære effekter. Side 4

24 Punkt nr. 1 - Drøftelsessag: Projektgrundlag for nye projekter om værdibaseret styring på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Amager og Hvidovre Hospital og Nordsjællands Projektbeskrivelse Hospital Bilag 18.januar 3 - Side af 7 Sammenhængende forløb for patienter med type 2 diabetes i primær og sekundær sektor Et projekt om muligheder for forbedring af diabetesbehandlingen på tværs af behandlertrekanten almen praksis, kommune og diabetes ambulatorier. Baggrund Patienter med type 2 diabetes har komplekse behandlingsforløb, der omfatter kontakt til mange dele af sundhedsvæsenet. Dette stiller krav til, at sundhedsvæsenet samarbejder om patientens forløb for at sikre, at denne gruppe patienter opnår bedre udbytte af behandling og rehabilitering. Manglen på samarbejde skyldes bl.a., at aktørerne i sundhedsvæsenet ikke altid arbejder mod samme mål, og at der i praksis ofte ses mangel på dialog, respekt og tillid mellem de tre ben i behandlertrekanten: Almen praksis, kommune og hospital. Der er længe blevet talt om og gjort forsøg med at skabe sammenhængende patientforløb, uden at det lykkedes at finde den bedste samarbejdsmodel. Stratificering af patienter med diabetes i de nationale diabetesprogrammer er et kerneelement i det tværsektorielle samarbejde og er beskrevet i diabetes-forløbsbeskrivelser. I patientforløbene er der vigtige elementer, som pt. ikke dækkes af den anerkendte stratificering, og som kalder på et integreret tværsektorielt samarbejde. Der er derfor behov for at skabe viden om, hvordan man gennemfører patientforløb på et differentieret grundlag med udgangspunkt i patientens behov. Herved kan alle dele af sundhedsvæsenet arbejde mod et fælles mål: at patienterne hjælpes til at mestre egen sygdom til gavn for den enkelte patient og ressourceudnyttelsen samlet set. De praktiserende lægers overenskomst fra 2018 udpeger almen praksis som tovholder for patienter med type 2 diabetes. Almen praksis behandler 85 % af diagnosticerede type 2 patienter. En del af det nye kvalitetsarbejde er lagt ud i klynger, der skal sikre, at standarden i praksis er ensartet, og at de enkelte praksis er lærer af hinanden. 1 Dansker Regioner, KL og staten har i 2017 lanceret konkrete anbefalinger for det nære og sammenhængende sundhedsvæsen, som skal udbygges til gavn for patienterne. 2 Et fælles mål i det nationale kvalitetsprogram for sundhedsvæsenet er en styrket indsats for kronikere, herunder type 2 diabetes. 3 Kvalitetsprogrammet lægger op til, at der udarbejdes regionale og kommunale delmål og indikatorer for hvert af de overordnede mål. Der er behov for at sikre en aktiv brugerinddragelse i tilrettelæggelse og gennemførelse af patientforløb. Der er rationale i at arbejde mod optimering af patientforløb, med fokus på at styrke kvaliteten af behandling og rehabilitering for den enkelte patient. Dette ligger i forlængelse af værdibaseret styring, der afprøves flere steder i det regionale sundhedsvæsen, herunder på Endokrinologisk Afdeling Bispebjerg Hospital. De efterfølgende afsnit indeholder en beskrivelse af et samarbejde mellem aktører i sundhedsvæsenet, der skal sikre bedre og koordineret behandling og opfølgning for patienter med type 2 diabetes. I samarbejdet deltager almen praksis (repræsenteret ved Thomas Saxild og Christian Muller), kommune (Københavns Kommunes Center for Diabetes) og hospital (Endokrinologisk afdeling I, diabetesambulatoriet, Bispebjerg Hospital) samt Region Hovedstadens Tværsektoriel forskningsenhed og Diabetesforeningen. 1 PLO overenskomst Afrapportering Udvalg om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen. 3 Det nationale kvalitetsprogram for sundhedsvæsenet

25 Punkt nr. 1 - Drøftelsessag: Projektgrundlag for nye projekter om værdibaseret styring på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Amager og Hvidovre Hospital og Nordsjællands Hospital Bilag 3 - Side -2 af 7 Model for sammenhængende tværgånde patientforløb Formål Projektet vil styrke patientforløb gennem udvikling og afprøvning af en tværfaglig og tværsektoriel organisatorisk ramme for vidensdeling mellem aktørerne i sundhedsvæsenet og dermed sikre en bedre udnyttelse af de eksisterende og hver for sig velfungerende resurser. Mål: o Fælles forståelse af og mål for vores population: patienter med type 2 diabetes o Udvikle og afprøve modeller for vidensdelingsmøder o Udvikle og afprøve en model for brug af fælles data Hypoteser Projektet er baseret på den overordnede hypotese, at et styrket tværsektorielt samarbejde samlet set vil gavne patienternes sundhed og oplevelse af at få hjælp til sine problemstillinger. I forhold til dette afprøves to underliggende hypoteser: Det tværsektorielle samarbejde om patientforløb for patienter med type 2 diabetes vil forbedres, hvis de tre ben i behandlertrekanten omkring patienten har fælles vision, mål og sprog for forebyggelse, tidlig opsporing, behandling og rehabilitering. Personligt samarbejde, der bygger på tillid og respekt, hvor det er tydeligt, hvad parterne kan forvente af hinanden og hvad parterne bidrager med i forhold til patienten, vil skabe bedre sammenhæng af patientforløb og inddragelse. 2

26 Punkt nr. 1 - Drøftelsessag: Projektgrundlag for nye projekter om værdibaseret styring på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Amager og Hvidovre Hospital og Nordsjællands Hospital Bilag 3 - Side -3 af 7 Projektet bygger på teorien om relationel koordinering i udvikling af samarbejdsformen. Gittel (2012) har i sit arbejde peget på, at samarbejde på tværs af sektorer fungerer godt, når dette er baseret på fælles mål, tillid og respekt. Samtidig har Gittel vist, at dette opstår ved rettidig hyppig præcis og problemløsende kommunikation. 4 Desuden vil projektet inddrage forbedringsmetoder, som beskrevet i det nationale kvalitetsprogram for sundhedsvæsnet, hvilket kan omfatte udarbejdelse af fælles forandringsteori eller driverdiagram, iterative udviklingsprocesser med inddragelse af data og fælles aftale om ledelse. 5 Hvis det lykkedes at etablere denne samarbejdsform er det en model, som på sigt kan anvendes som generisk model og spredes til andre praksislægeklynger og andre sygdomme. Metode, aktiviteter og arbejdsform Projektet bygger på klyngetilgangen som beskrevet i PLO overenskomst 2018, som bliver udvidet ved at invitere de praksispersonaler med, som de deltagende klinikker finder relevant. Dette sker ud fra en tese om, at det vil hjælpe processen i retning af udvikling, forandringsstøtte og kvalitetsforbedring i almen praksis. Der etableres en gruppe bestående af ti-femten praksis med deres personaler, repræsentation fra Center for Diabetes, Københavns Kommune og Endokrinologisk Afdeling, Bispebjerg Frederiksberg Hospital (BFH). De udvalgte praktiserende læger skal have patienter tilknyttet, der er bosat i Københavns kommune og som tilhører BFH s optageområde. I projektet afprøves forskellige møde- og samarbejdsformer, herunder hvordan man kommunikerer om patienter, hvornår en patient udgør et problem, og hvad parterne kan byde ind med ift. problemløsning. Det vægtes at skabe et fælles sprog, så de tre deltagergrupper kan fremme behandling af patienterne og samarbejdet mellem sundhedsprofessionelle forankret i de forskellige dele af sundhedsvæenet. Det er hensigten at gennemføre brugerinddragelse i projektet, hvor den enkelte patient inddrages i at sikre et mere skræddersyet forløb. Forløbet skal således tage udgangspunkt i den enkelte patients situation og behov, ligesom sundhedsvæsenet samlet set skal levere tilbud af høj kvalitet. Det er hensigten at teste og evaluere organiserings- og vidensdelingsformer for det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde, der forventes at sikre bedre patientforløb, færre henvisninger og genhenvisninger samt styrket fokus på den samlede indsats for patienter med særlige behov (multisyge og sårbare). Projektet opdeles i tre faser: FASE 1 Skabe fælles forståelse og fælles mål for samarbejdet 2 møder FASE 2 Afprøvning af videndelingsmøder 6 møder Fase 3 Fortsættelse "drift" af samarbejde og skalering til andre praksis EVALUERING Fase 1: I denne fase sætter gruppen fælles mål i forhold til patientpopulationen. Eksempler på mål er: - at flere nydiagnosticerede patienter med type 2 diabetes får tilbudt og tager imod rehabilitering eller - at patienter med type 2 diabetes opnår øget livskvalitet eller forbedret HbA1c. 4 J. Gittel (2012) High Performance Healthcare: Using the Power of Relationships to Achieve Quality, Efficiency and Resilience 5 Nationalt program for ledere i sundhedsvæsenet 3

27 Punkt nr. 1 - Drøftelsessag: Projektgrundlag for nye projekter om værdibaseret styring på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Amager og Hvidovre Hospital og Nordsjællands Hospital Bilag 3 - Side -4 af 7 Gruppen vil afprøve forskellige samarbejdsformer og typer af videndelingsmøder, med drøftelse af f.eks. forskellige patient cases, evt. med udgangspunkt i data, andre diabetesrelaterede problemstillinger som f.eks. ny medicinske behandling, insulinopstart, drøftelse af, hvordan der opnås sammenhæng mellem mål og plan 6 for vores fælles population på tværs af sektorer. Emnerne, der tages op til drøftelse på møderne, vil udspringe af det ejerskab som deltagerne viser og ovenstående er derfor blot eksempler på, hvad møderne forventes at kunne handle om. Fase 2 I denne fase afprøves samarbejdet og fælles videndelingsmøder. Denne afprøvning vil foregå i en iterativ proces, hvor der evalueres og forbedres undervejs. Her vil være fokus på patientcases og forskellige former for brugerinddragelse afprøves, f.eks. at patienter deltager i møder eller på andre måder involveres i afholdelsen. Gruppen afholder over en periode på 12 måneder 8 møder. Det afsluttende møde vil blive brugt til blive brugt til at evaluere projektet og vurdere muligheder for fortsættelse og opskalering. Fase 3: Hvis evalueringen af den indledende projektfase viser, at dette er en farbar vej, vil samarbejdet kunne sættes i drift og evt. udvides til andre praksis, og samtidig anvendes som generisk model for samarbejde mellem de kommende klynger for almen praksis, kommune og hospitaler. Om projektdeltagerne Almen praksis: praktiserende læger samt deres relevante personaler i Bispebjerg-Frederiksberg området omkring endokrinologisk afdeling BFH. Praksis er, der ønsker at arbejde konstruktivt med nye samarbejds- og kommunikationsformer og tage aktiv del i aktiviteterne, inviteres til at tage del i projektet. Kommune: Københavns Kommunes Center for Diabetes ønsker at udfolde det store potentiale, som kommunal rehabilitering rummer, og vil gerne byde ind som samarbejdspartner i det nære sundhedsvæsen. Center for Diabetes vil kunne understøtte almen praksis og dermed tage del i at håndtere den nye opgave med at organisere og sikre god kvalitet i primærsektoren. Hospital: Bispebjerg Hospitals endokrinologiske afdeling har i 2018 fået lov til at fravige DRG takstsystem og i stedet afprøve budgetstyring med rammer, som indretter sig efter patienternes behov. Dette skal fremme samarbejdet med praksis og kommuner og sikre, at afdelingen kan arbejde med værdibaseret styring, dvs. en styring som samlet set giver et kvalitetsløft, og den største værdi for patienterne. Dette peger direkte ind i den nye PLO overenskomst, der har til hensigt at lade fornuft og faglighed fylde fremfor ensidig kassetænkning. Sammen er det en stærk treenighed, når de tre aktører bliver sat ved samme bord for at udtænke samarbejdsformer, fælles visioner og mål. Evaluering Evalueringen af projektets aktiviteter og resultater skal undersøge opfyldelsen af projektets hypoteser (se side 3), og herunder hvilke af de igangsatte processer, der har størst effekt i forhold til at nå det ønskede resultat. 6 Mål og plan er et fagligt redskab der er udviklet af bl.a. Steno Diabetes Center Copehagen og som anvendes flere steder i sundhedsvæsenet, hvor patienten understøttes i at sætte mål for forandringer som giver mening for den enkelte. 4

28 Punkt nr. 1 - Drøftelsessag: Projektgrundlag for nye projekter om værdibaseret styring på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Amager og Hvidovre Hospital og Nordsjællands Hospital Bilag 3 - Side -5 af 7 Evalueringen vil blive tilrettelagt gennem udarbejdelse af en forandringsteori eller driverdiagram (jf. forbedringsmodellen), og en efterfølgende fastlæggelse af indholdet af en virkningsevaluering 7. I forandringsteorien afdækkes og beskrives en række konkrete forventninger til opnåelse af organisatoriske, patientoplevede og andre mål. De mål, der opstilles, og den forståelse, der opbygges i projektet vedrørende sammenhængen mellem årsager til de virkninger, der udgøres af målene, udgør en teori om projektets resultater, hvilket kan sammenfattes til projektets forandringsteori 8. Hensigten med at anvende denne fremgangsmåde er at kunne foretage en nuanceret og flerstrenget måling af gennemførelsen af den komplekse samarbejds- og interventionsproces, der udgør kernen i projektet. Samtidig er det hensigten at øge evalueringens relevans og praktiske anvendelighed gennem en konkret sammenligning af forventninger til projektets gennemførelse, som opstilles gennem programteorien, og de resultater, der opnås. Forandringsteorien skal baseres på eksisterende evidens og resultater fra tidligere klinisk, organisatorisk og anden relevant forskning og undersøgelser, samt på tværfaglig indsigt fra projektets planlægningsgruppe m.fl. Udviklingen af projektets forandringsteori er en opgave for projektets planlægningsgruppe, der som nævnt skal præcisere relevante forventninger til årsag-virkningsrelationer i projektet ud fra deres viden, praktiske erfaring og faglige indsigt mål samt omsætte det i konkrete mål for opfyldelse af forventningerne til implementeringen af pilotprojektet. Evalueringen tilrettelægges på baggrund af programteorien og kriterierne for virkningsevalueringen. Der foretages et valg af de metoder og fremgangsmåder, som er mest relevante at anvende i evalueringen. Resultaterne måles på en række relevante parametre, som udstikkes og gøres operationelle gennem planen for virkningsevalueringen. Parametrene kan omfatte procesmål for gennemførelsen af udviklingsprocessen, mål for opnåelse af styrket samarbejde, mål for øget patientinddragelse, samt ikke mindst mål for opnåelse af bedre patientforløb, bedre patentoplevelser og større effekt for patienterne i øvrigt. Metoderne vil fx omfatte anvendelse af: - Dokumenter fra planlægning, gennemførelse og løbende justering af interventionen, som fx hentet fra styregruppemødereferater, planlægningspapirer etc., - Registreringer fra gennemførelsen af de planlagte vidensdelingsmøder, hvor mange, hvilke patienter, hvilke læringspunkter kunne uddrages af vidensdelingsmøderne etc., - Interview med patienter, ledere og medarbejdere, som har deltaget i eller på anden måde været involveret i planlægning og gennemførelse af vidensdelingsmøderne. - Måling af patienttilfredshed. - Måling af relationel koordinering ved brug af kort spørgeskema udviklet af Gittel, dvs. graden af samarbejde vedrørende fælles mål, tillid og respekt. Projektet har karakter af feasibilitystudie, som har til hensigt at give et informationsgrundlag til justering og forbedring i gennemførelsen af vidensdelingsmøderne og anvendelsen af mødernes resultater. Der vil derfor foregå en gentagen dataindsamlingsproces i evalueringen som giver mulighed for en løbende kvalificering af forløbet af 7 Dahler-Larsen, P. & H.K. Krogstrup (2003): Nye veje i evaluering, Systime Academic. Antoft, R., M.H. Jacobsen, A. Jørgensen & S. Kristiansen (2007), red: Håndværk og Horisonter - Tradition og nytænkning i kvalitativ metode, Syddansk Universitetsforlag. Astbury, B. & Leeuw, F.L. (2010). Unpacking Black Boxes: Mechanisms and Theory Building in Evaluation. American Journal of Evaluation, 31, Funnel, S.C & P.J. Rogers (2011): Purposeful Program Theory -Effective Use of Theories of Change and Logic Models, Jossey-Bass. Dahler-Larsen, P. (2001): From Programme Theory to Constructivism: On Tragic, Magic and Competing Programmes. Evaluation, 7(3),

29 Punkt nr. 1 - Drøftelsessag: Projektgrundlag for nye projekter om værdibaseret styring på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Amager og Hvidovre Hospital og Nordsjællands Hospital Bilag 3 - Side -6 af 7 interventionen. Dette betyder, at projektets indsigter og resultater vil kunne skaleres og udbredes til andre dele af sundhedsvæsenet, diagnoseområder mv. Projektets organisering Den daglige ledelse af samarbejdet udføres af en ledelsesrepræsentant fra BFH, CFD og en udpeget praktiserende læge. Denne ledelse vil blive understøttet af en projektleder, der kan sikre fremdrift, facilitere møder osv. Denne projektleder vil være organisatorisk placeret i CfD. Styregruppe Projektledelse Følgegruppe Evalueringsfunktion Praksissektor Kommune Hospital Der nedsættes en følgegruppe, der skal sikre at projektet når i mål. Repræsentation i Styregruppen: almen praksis (repræsenteret ved Thomas Saxild og Christian Muller), kommune (Københavns Kommunes Center for diabetes, ved Charlotte Glumer) hospital (Endokrinologisk afdeling I, diabetesambulatoriet, Bispebjerg Hospital, ved ledende overlæge Hans Perrild) Region Hovedstadens Tværsektoriel Forskningsenhed (ved Jens Albæk - tilknyttet som evaluator på konsulentbasis) Diabetesforeningen (Kristian Johnsen) Praksiskonsulenter KAP-H PLO Hovedstaden (medlem udpeges) Enhed for praksisforskning (Aarhus) Professor Torsten Lauritsen For at sikre ledelsesmæssig opbakning vil der blive nedsat en direktionel styregruppe med deltagelse fra de tre involverede parter. Samordningsudvalget under Region H planområde byen løbende blive orienteret om projektets status og fremdrift. 6

30 Punkt nr. 1 - Drøftelsessag: Projektgrundlag for nye projekter om værdibaseret styring på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Amager og Hvidovre Hospital og Nordsjællands Hospital Bilag 3 - Side -7 af 7 Aktiviteter og tidsplan Nedenfor ses forslag til aktivitets- og tidsplan Hvad Hvornår Hvem Planlægningsfase Udpege praktiserende læger Januar februar 2018 Thomas Saxild Opstartsmøde for følgegruppen: fælles forståelse for projektets rationale og kerneelementer 15. feb Projektgruppen Fase 1 1. vidensdelingsmøde: Rammesætning for alle deltagere: udvikle forandringsteori og indikatorer for projektet: Hvad er målet? Hvad skal vi evaluere på? 2. vidensdelingsmøde: om fælles mål og arbejde med samarbejdsformer i henhold til relationel koordinering 26. februar 2018 Projektgruppen + Jens Albæk/Lene 20. marts 2018 Charlotte Glümer Følgegruppemøde 15. maj 2018 Projektgruppen Fase 2 Videre afprøvning af vidensdelingsmøder i alt 6 møder Marts- december 2018 Alle i projektet Inddragelse af patienter Marts- december 2018 Fase 3 Fortsættelse "drift" af samarbejde og skalering til andre praksis Afsluttende evalueringsaktiviteter: Follow-up spørgeskema relationel koordinering, Interview med deltagere, analyse af projektdokumentation Februar-marts 2019 Økonomi Der er udarbejdet budget for de planlagte projektaktiviteter, se separat excelfil. Perspektiver for det videre arbejde Den indhentede viden fra projektets første 15 mdr. (fase 1-3) kan anvendes til yderligere planlagt udvikling og tilpasning af modellen, til brug i de kommende klynger i almen praksis. Mulige projekter på baggrund af de indledende projektfaser Hvordan kan projektet tilpasses til intentionerne i den nye praksis overenskomst Kvalitetssikring, hvordan kan vi få tidstro data fra enkelt patienter op på praksis/optageområde/ kommune niveau. Udvikling af en model for forandringsstøtte og kvalitetsudvikling i almen praksis (med Århus gruppen, Hvidovre projekt). Udvikling af organisations model for forpligtende tværsektorielt samarbejde (med TFE, BFH) Rationel og personcentreret håndtering af rehabilitering, årskontrol modeller mm Udvikling af modeller til at monitorere patientoplevet kvalitet (værdibaseret styring), dette skal foregå i tæt samarbejde med det nationale niveau. 7

31 Bilag 1 - Side -1 af 205 Rapport Den statslige styring af det regionale sundhedsområde Analyse af centrale instrumenter Betina Højgaard, Jakob Kjellberg og Mickael Bech (red.)

32 Bilag 1 - Side -2 af 205 Den statslige styring af det regionale sundhedsområde Analyse af centrale instrumenter VIVE og forfatterne, 2018 e-isbn: Forsidefoto: Lars Degnbol Projekt: VIVE Viden til Velfærd Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd Herluf Trolles Gade 11, 1052 København K VIVE blev etableret den 1. juli 2017 efter en fusion mellem KORA og SFI. Centeret er en uafhængig statslig institution, som skal levere viden, der bidrager til at udvikle velfærdssamfundet og den offentlige sektor. VIVE beskæftiger sig med de samme emneområder og typer af opgaver som de to hidtidige organisationer. VIVEs publikationer kan frit citeres med tydelig kildeangivelse.

33 Bilag 1 - Side -3 af 205 Forord Regeringen har som del af sammenhængsreformen og som bekræftet i aftale om regionernes økonomi for 2018 igangsat en gennemgang af styringen på sundhedsområdet. Formålet med styringseftersynet er at belyse, hvad der virker, og hvad der ikke virker i den nuværende styring og komme med forslag til en bedre styring fremadrettet. Som led i dette arbejde har VIVE på opdrag fra Finansministeriet og Sundheds- og Ældreministeriet gennemført en analyse af de centrale elementer i den samlede statslige styring af det regionale sundhedsområde. VIVEs opgave har bestået i at beskrive og vurdere effekterne af følgende 11 centrale statslige styringsinstrumenter: nationale mål; patienttilfredshedsmålinger; produktivitetsopgørelser; specialeplanlægning; kliniske retningslinjer og forløbspakker; hurtig udredning, frit valg og udvidet frit valg; udbuds- og konkurrencemuligheder; rammestyring, herunder budgetloven (inkl. sanktioner); puljer, øremærkede/formålsbestemte bevillinger; aktivitetspulje og produktivitetskravet. Der eksisterer en lang række styringsinstrumenter i den statslige styring af sundhedsområdet, hvor denne rapport omhandler en delmængde af den samlede statslige styring på sundhedsområdet. Eksempelvis indgår mere overordnede styringsinstrumenter som sundhedsloven, de årlige økonomiaftaler mellem regeringen og regionerne, finansloven, autorisationsloven, tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed, kontrol med utilsigtede hændelser, Arbejdstilsynets tilsyn og Rigsrevisionens undersøgelser ikke i analysen. Analysen er blevet fulgt af en styregruppe bestående af repræsentanter fra Danske Regioner, Sundheds- og Ældreministeriet, Finansministeriet og Økonomi- og Indenrigsministeriet. Analyse og rapportskrivning er foretaget i perioden oktober 2017 til februar 2018 i samarbejde med eksterne forfattere og er forestået af: Professor og direktør Mickael Bech, professor emeritus Terkel Christiansen, projektchef Betina Højgaard, lektor Søren Rud Kristensen, seniorprojektleder Marie Jakobsen, professor Jakob Kjellberg, chefkonsulent Erik Riiskjær, lektor og analysechef Kim Rose Olsen, professor Kjeld Møller Pedersen og professor Karsten Vrangbæk. Den redaktionelle bearbejdelse af rapporten er foretaget af Betina Højgaard, Jakob Kjellberg og Mickael Bech. Rapporten har været i eksternt review. VIVE ønsker at rette en tak til Jesper Danneris Luthman, Mads Leth Jakobsen, Jens Winther Jensen og Kjeld Møller Pedersen for kommentering på kapiteludkast til rapporten. Betina Højgaard, Jakob Kjellberg og Mickael Bech April 2018

34 Bilag 1 - Side -4 af 205 Indhold Læsevejledning Indledning Baggrund og formål Metode Rapportens struktur Rammesætning og tværgående diskussion Rammesætning Tværgående diskussion Afrundende kommentarer Nationale mål Formålet med nationale mål inkl. centrale løbende opgørelser Baggrunden for nationale mål inkl. centrale løbende opgørelser Anvendelsen af nationale mål i dag Effekt og resultat af nationale mål inkl. centrale løbende opgørelser Vurdering af fordele og ulemper ved nationale mål Patienttilfredshedsundersøgelser Formålet med landspatienttilfredshedsundersøgelserne Baggrunden for landspatienttilfredshedsundersøgelserne Anvendelsen af landspatienttilfredshedsundersøgelserne i dag Effekt og resultat af landspatienttilfredshedsundersøgelserne Vurdering af fordele og ulemper ved landspatienttilfredshedsundersøgelserne Årlige produktivitetsopgørelser Formålet med de årlige produktivitetsopgørelser Baggrunden for de årlige produktivitetsopgørelser Anvendelsen af de årlige produktivitetsopgørelser i dag Effekt og resultat af de årlige produktivitetsopgørelser Vurdering af fordele og ulemper ved de årlige produktivitetsopgørelser Specialeplanlægning Formålet med specialeplanlægning Baggrunden for specialeplanlægning Anvendelsen af specialeplanlægning i dag Effekt og resultat af specialeplanlægning Vurdering af fordele om ulemper ved specialeplanlægning Nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker Formålet med nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker Baggrunden for nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker Anvendelsen af nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker i dag Effekt og resultat af nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker Vurdering af fordele og ulemper ved nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker... 91

35 Bilag 1 - Side -5 af Hurtig udredning, frit valg og udvidet frit valg Formålet med frit valg, udvidet frit valg og ret til hurtig udredning Baggrunden for frit valg, udvidet frit valg og ret til hurtig udredning Anvendelsen af frit valg, udvidet frit valg og retten til hurtig udredning i dag Effekt og resultat af frit valg, udvidet frit valg og retten til hurtig udredning Vurdering af fordele og ulemper ved frit valg, udvidet frit valg og retten til hurtig udredning Udbuds- og konkurrencemuligheder Formålet med regionernes udbudsaftaler Baggrunden for regionernes udbudsaftaler Anvendelsen af regionernes udbudsaftaler i dag Effekt og resultat af regionernes udbudsaftaler Vurdering af fordele og ulemper ved regionernes udbudsaftaler Rammestyring inkl. budgetlov Formålet med rammestyring Budgetlov som rammesætter Baggrunden for rammestyring Anvendelsen af rammestyring i dag Effekt og resultat af rammestyring Vurdering af fordele og ulemper ved rammestyring Puljer, øremærkede/formålsbestemte bevillinger Formålet med formålsbestemte bevillinger (øremærkede bevillinger) Anvendelsen af øremærkede bevillinger i dag Effekt og resultat af øremærkede bevillinger Vurdering af fordele og ulemper ved øremærkede bevillinger Den statslige aktivitetspulje Den statslige aktivitetspuljes formål Baggrunden for den statslige aktivitetspulje Kommunal medfinansiering Anvendelsen af den statslige aktivitetspulje i dag Effekt og resultat af den statslige aktivitetspulje Vurdering af fordele og ulemper ved den statslige aktivitetspulje Produktivitetskrav Formålet med produktivitetskravet Baggrunden for produktivitetskravet Hvordan anvendes produktivitetskravet i dag Effekt og resultat af produktivitetskravet Vurdering af fordele og ulemper ved produktivitetskravet Litteratur Bilag 1 Satspuljen på sundhedsområdet

36 Bilag 1 - Side -6 af 205 Læsevejledning I henhold til opdraget til denne rapport beskriver og vurderer den effekten af 11 centrale statslige styringsinstrumenter. Der er tale om en ren deskriptiv analyse, hvor de enkelte styringsinstrumenter i hvert sit kapitel beskrives og vurderes i forhold til afsættet og motivationen for styringsinstrumentet, den nuværende anvendelse, erfaringerne og effekterne hermed samt vurderede fordele og ulemper ved styringsinstrumentet. Rapporten har fokus på styringsinstrumentets nuværende anvendelse, og hvordan anvendelsen har forandret sig over tid, herunder hvad motivationen oprindelig var for styringsinstrumentets indførelse. Selv om rapporten er en del af det fremadrettede arbejde i sammenhængsreformen, har det ikke været opdraget til rapporten at foretage en vurdering af relevansen af styringsinstrumenterne i forhold til de fremtidige udfordringer i sundhedsvæsenet. Endvidere har det ikke været analysens formål at foretage en samlet vurdering af de enkelte styringsinstrumenter, dvs. der foretages ikke en samlet afvejning af fordele og ulemper ved styringsinstrumenterne. De enkelte styringsinstrumenter er beskrevet i hvert sit kapitel. Den overordnede kapitelstruktur er identisk for beskrivelserne, mens vægtningen af de enkelte afsnit varierer på tværs af kapitlerne. Sidstnævnte afspejler den variation, der er i forhold til de enkelte styringsinstrumenter, dels i forhold til hvor længe de har været en del af den statslige styring af det regionale sundhedsvæsen, og hvorvidt der er tale om et mere overordnet styringsinstrument som eksempelvis rammestyring, eller et mere specifikt styringsinstrument som de årlige produktivitetsopgørelser, dels i forhold til hvilke centrale aspekter ved styringsinstrumentet der er særligt interessante at få beskrevet. I introduktionen til beskrivelsen af de enkelte styringsinstrumenter er der indsat en boks, som kort beskriver styringsinstrumentets definition, formål og type; centrale hensyn, som styringsinstrumentet understøtter; baggrunden for indførelsen, og hvilke løbende tilpasninger der er foretaget af styringsinstrumentet; dets nuværende anvendelse og dokumenterede effekt; implikationer af instrumentet for regionernes styring samt fordele og ulemper ved styringsinstrumentet. Boksen har til formål at give et hurtigt overblik over centrale aspekter ved styringsinstrumentet. Endvidere er der afslutningsvis i hver beskrivelse indsat en boks, hvori der er foretaget en opsummerende vurdering af det enkelte styringsinstrument i forhold til, om 1) formålet med styringsinstrumentet er klart, 2) effekten, 3) samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet, 4) afvejningen mellem national styring og lokal tilpasning, 5) styringsinstrumentets behov for understøttelse af data, samt 6) om instrumentet understøtter en enkel og gennemskuelig styring centralt såvel som decentralt. Samspillet mellem de enkelte styringsinstrumenter er meget komplekst, hvilket gør, at det ikke har været muligt at foretage en udtømmende beskrivelse heraf i rapporten. Under beskrivelserne af de enkelte styringsinstrumenter er der imidlertid foretaget en sporadisk vurdering af sammenspillet mellem de forskellige styringsinstrumenter, og hvordan de påvirker de overordnede mål for sundhedsvæsenet. Samtidig er der foretaget en uddybende beskrivelse heraf i det opsummerende kapitel 2, som går på tværs af analyserne. Indledningsvist i rapporten (kapitel 2) foretages der en rammesætning af analysen i form af en kort beskrivelse af de overordnede rammevilkår for styringen af sundhedsvæsenet. Endvidere diskuteres følgende centrale aspekter i forhold til styringen af sundhedsvæsenet: blød versus hård styring, samspillet mellem styringsinstrumenter, styringsinstrumentets dynamik samt national styring og lokal tilpasning. De 11 styringsinstrumenter er inkluderet som eksempler i diskussionsafsnittet. 6

37 Bilag 1 - Side -7 af Indledning Betina Højgaard, Jakob Kjellberg og Mickael Bech 1.1 Baggrund og formål Regeringen har som en del af sammenhængsreformen (s.12 i (1)) og som bekræftet i aftale om regionernes økonomi for 2018 (s. 35 i (2)) igangsat en gennemgang af styringen på sundhedsområdet. Formålet med styringseftersynet er at belyse, hvad der virker, og hvad der ikke virker i den nuværende styring og komme med forslag til en bedre styring fremadrettet (s.12 i (1)). Styringseftersynet består, jf. kommissoriet for styringseftersynet (3), af tre sammenhængende delanalyser: 1. Overvejelse om de fremtidige udfordringer for sundhedsområdet og de afledte krav til styring og organisering. 2. Analyse af de centrale elementer i den samlede statslige styring af det regionale sundhedsområde. 3. Analyse af den regionale styring, herunder elementer i en styrket styring af sygehusene. Nærværende analyse udgør delanalyse Formål Formålet med analysen er at beskrive og vurdere effekterne af centrale statslige styringsinstrumenter i det regionale sundhedsområde. Mere specifikt har analysen til formål at beskrive og vurdere: afsættet og motivationen for de enkelte styringsinstrumenter hvordan styringsinstrumenterne anvendes i dag hvad erfaringerne og effekterne er hvad der vurderes som fordele og ulemper ved styringsinstrumenterne Afgrænsning Analysen er afgrænset til at omhandle følgende 11 styringsinstrumenter: Nationale mål, patienttilfredshedsmålinger, produktivitetsopgørelser, specialeplanlægning, kliniske retningslinjer og forløbspakker, frit valg og udvidet frit valg, udbuds- og konkurrencemuligheder, rammestyring 1, herunder budgetloven (inkl. sanktioner), puljer, øremærkede/formålsbestemte bevillinger, aktivitetspuljer, produktivitetskrav og kommunal medfinansiering. Det skal understreges, at der ikke er tale om en udtømmende liste. Den statslige styring af det regionale sundhedsvæsen er sammensat af en lang række forskellige styringsinstrumenter, hvor nærværende analyse kun omhandler et udpluk. Eksempelvis beskriver vi ikke mere overordnede styringsinstrumenter som sundhedsloven, autorisationsloven, Styrelsen for patientsikkerheds tilsyn, kontrollen med utilsigtede hændelser, Arbejdstilsynets tilsyn og Rigsrevisionens undersøgelser. De 11 inkluderede styringsinstrumenter i rapporten er udvalgt af styregruppen 2 for analysen. 1 Rammestyring og rammefinansiering bruges som regel synonymt. For ikke at skabe unødig forvirring anvendes betegnelsen rammestyring konsekvent i denne rapport. 2 Styringsgruppen for analysen har bestået af repræsentanter fra Sundheds- og Ældreministeriet, Finansministeriet, Økonomiog Indenrigsministeriet samt Danske Regioner. 7

38 Bilag 1 - Side -8 af 205 Analysen er samtidig afgrænset til primært at have fokus på styringen fra stat til region. De enkelte regioners udmøntning af styringsinstrumenterne berøres således kun overfladisk, mens de enkelte hospitalers udmøntning af styringsinstrumenterne ikke berøres. Endelig er der tale om en deskriptiv analyse, hvor de enkelte styringsinstrumenter beskrives og vurderes i forhold til de under formålet beskrevne perspektiver. Det er imidlertid ikke analysens formål at foretage en samlet vurdering af de enkelte styringsinstrumenter. Det vil eksempelvis sige, at fordele og ulemper ved det enkelte styringsinstrument beskrives, mens der ikke foretages en afvejning af fordele og ulemper. 1.2 Metode Beskrivelsen og analyserne af de enkelte styringsinstrumenter er baseret på eksisterende viden og empirisk forskning om de respektive styringsinstrumenter såsom nationale politiske dokumenter, forskningslitteratur, nationale evalueringer samt centrale internationale evalueringer fra lande med offentligt finansieret sundhedsvæsen. Beskrivelserne og analyserne er udarbejdet af førende nationale eksperter, som har stort overblik over den eksisterende litteratur og de studier, der er gennemført på området. Eksperterne har dels været inddraget til at udpege relevant litteratur, dels været ansvarlige for eller bistået med rådgivning til beskrivelse og vurdering af ét eller flere af styringsinstrumenterne. Se nedenstående boks for kort beskrivelse af forfatterne til denne rapport. Forfattere Mickael Bech er professor i sundhedsøkonomi og direktør i VIVE. Mickael har beskæftiget sig med evaluering af en lang række styringsinstrumenter, herunder afregning, specialeplanlægning, kvalitetsforbedring, genindlæggelsespolitikker, økonomiske incitamenter og strukturelle omlægninger. Terkel Christiansen er professor emeritus ved Syddansk Universitet. Terkel har et indgående kendskab til udviklingen i det danske sundhedsvæsen, herunder indgående kendskab til danske studier af frit valg og det udvidede frie sygehusvalg, politikudviklingen på området samt den internationale litteratur. Betina Højgaard er ph.d. i sundhedsøkonomi og projektchef i VIVE. Betina har i en årrække beskæftiget sig med styringen af sundhedsvæsenet, herunder styringen af sygehusvæsenet. Søren Rud Kristensen er lektor på Imperial College London. Søren har studeret en lang række danske styringsinstrumenter og har et solidt overblik over den internationale litteratur om kliniske retningslinjer og udviklingen i det danske sundhedsvæsen. Marie Jakobsen er seniorprojektleder i VIVE. Marie har foruden tidligere erfaring fra centraladministrationen og sin generelle viden om sundhedsområdet indgående kendskab til nationale kliniske retningslinjer. Jakob Kjellberg er professor og programleder for sundhed i VIVE. Jakob har i en lang årrække forsket i sundhedsøkonomi, styring og ledelse i sundhedsvæsenet, herunder beskæftiget sig med evaluering af en lang række styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet. Erik Riiskjær er chefkonsulent hos DEFACTUM, Region Midtjylland. Erik har forsket i patientinvolvering og organisation og har herigennem opnået indgående kendskab til litteratur og studier om patientundersøgelser. Kim Rose Olsen er lektor og analysechef ved Syddansk Universitet. Kim har et solidt overblik over performance-litteraturen samt udviklingen i det danske sundhedsvæsen. 8

39 Bilag 1 - Side -9 af 205 Forfattere Kjeld Møller Pedersen er professor i sundhedsøkonomi og politik ved Syddansk Universitet. Kjeld har et bredt og indgående kendskab til alle dele af det danske sundhedsvæsen, udviklingen heraf samt til alle anvendte statslige styringsinstrumenter, herunder indgående kendskab til danske studier på området samt den internationale litteratur. Karsten Vrangbæk er professor i sundhedspolitik og sundhedsøkonomi ved Københavns Universitet. Karsten forsker i organisering og ledelse af sundhedsorganisationer, offentligt-private partnerskaber, EU sundhedspolitik, sundhedsreformer og offentlige værdier og har i den forbindelse indgående kendskab til litteraturen om frit valg og udvidet frit valg. Eksperterne beskriver hvert styringsinstrument i kapitlerne og foretager en sammenfatning af litteraturen på området. Identificeringen af relevant litteratur er sket med afsæt i eksperternes forhåndsindsigt i de enkelte styringsinstrumenter og ved målrettet søgning i diverse litteraturdatabaser og på relevante hjemmesider (eksempelvis styrelser og ministeriers hjemmesider). Givet tidsrammen for opgaveløsningen og det faktum, at meget af den relevante litteratur er grå litteratur 3, er der ikke foretaget en systematisk litteratursøgning af de enkelte styringsinstrumenter. Hovedforfatteren/rne til de enkelte kapitler fremgår indledningsvis i hvert kapitel. Betina Højgaard, Jakob Kjellberg og Mickael Bech har været ansvarlige for analysen og varetaget redigeringen af rapporten, herunder kvalificering af beskrivelserne af de enkelte styringsinstrumenter samt sikring af tværgående sammenhæng Analyseelementer Beskrivelsen og vurderingen af de enkelte styringsinstrumenter er foretaget med afsæt i de elementer, der er beskrevet i nedenstående boks. Analysen af de enkelte styringsinstrumenter er baseret på følgende elementer Styringsinstrumentets formål Styringsinstrumentets nuværende formål Styringsinstrumentets baggrund Baggrunden/motivet for instrumentets indførelse Hvornår blev instrumentet indført? Hvilke styringsinstrumenttype er det (patientrettigheder og markedsafledt konkurrence; kliniske anbefalinger, retningslinjer og standarder; synlighed, resultatmåling og benchmarking; økonomiske incitamenter)? Hvilke centrale hensyn understøtter styringsinstrumentet (kvalitet, sammenhæng, omkostningseffektivt, herunder eventuelt sikring af løbende effektivisering og realisering af gevinstpotentiale)? Hvilke rammer understøtter styringsinstrumentet: lovgivning, aftaler, økonomiske incitamenter, offentliggørelse af information/sammenligningskonkurrence mv.? Hvordan styringsinstrumentet anvendes i dag Hvordan anvendes styringsinstrumentet i dag i det danske sundhedsvæsen. Er der overensstemmelse mellem styringsværktøjets oprindelige formål og dets faktiske anvendelse og udviklingen heraf? 3 Grå litteratur er udgivelser, der ikke er publiceret og distribueret via kommercielle forlag: working papers, rapporter (som fx VIVEs), opgaver/specialer, ph.d.-afhandlinger, disputatser, pjecer, foldere, pre-prints, konferenceindlæg etc. 9

40 Bilag 1 - Side -10 af 205 Analysen af de enkelte styringsinstrumenter er baseret på følgende elementer Hvilke tilpasninger/ændringer er der blevet foretaget af styringsinstrumentet siden indførelsen af det? Adskiller anvendelsen af styringsinstrumentet i Danmark sig fra anvendelsen i andre lande, dvs. er der en dansk oversættelse? Hvordan bruger vi instrumentet anderledes? Understøttende elementer for at styringsinstrumentet har effekt Effekt og resultat Hvilke konkrete effekter styringsinstrumentet har (og har haft) for sundhedsvæsenet (i det omfang der er fundet dansk empiri er vurderingen baseret på denne)? Udenlandsk empiri er inddraget, hvis der ikke findes dansk empiri, eller til at understøtte den danske empiri. Hvis der ingen empiri er, eller denne er tvivlsom, er teoretiske argumenter baseret på referencer, dvs. vi udleder ikke selv teoretiske argumenter. Teoretiske argumenter er også inddraget til at underbygge fundne/manglen på fundne effekter). Implikationer af styringsinstrumentet for regionernes styring, herunder hvor specifikke kravene er, hvor bindende er de i forhold til praksis, og er der eksplicitte krav til videreførelse eller krav, som implicit håndhæver styringsinstrumentet. Vurdering af fordele og ulemper Beskrivelse af fordele og ulemper i forhold til de tre delmål for sundhedsvæsenet, dvs. bedst mulige kvalitet for patienten, omkostningseffektiv behandling og sammenhæng i behandlingen. Herunder inddragelse af: o kortlagte effekter o samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet (modvirker, substituerer eller komplementerer styringsværktøjet disse med særligt fokus på de 11 inkluderede styringsværktøjer) o hvorvidt instrumentet understøtter en enkelt og gennemskuelig styring. Endvidere afsluttes hvert kapitel med en kort opsummering af de væsentligste pointer. Opsummeringen er baseret på de seks principper, der er beskrevet i den nedenstående boks. Principperne for den opsummerende vurdering af de enkelte styringsinstrumenter* 1. Klart formål, dvs. er formålet klart defineret, og er der en fælles forståelse af formålet/ene i sundhedsvæsenet 2. Effekter, dvs. hvilke konkrete effekter har styringsinstrumentet og har det haft for sundhedsvæsenet, herunder effekt på kvalitet, omkostningseffektivitet og sammenhæng 3. Samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet, dvs. modvirker, substituerer eller komplementerer styringsinstrumentet disse** 4. National styring og lokal tilpasning, universelle krav med høj detaljeringsgrad og klar monitorering giver mindre mulighed for lokal tilpasning og prioritering 5. Kræver styringsinstrumentets effektivitet understøttelse af data, og i så fald er der data af god kvalitet og mulighed for national monitorering 6. Understøtter instrumentet en enkel og gennemskuelig styring centralt såvel som decentralt * Inspireret af (4), ** særlig fokus på de 11 styringsinstrumenter, der indgår i rapporten. 10

41 Bilag 1 - Side -11 af Rapportens struktur Rapporten er disponeret i 13 kapitler, hvor kapitel 3-13 indeholder beskrivelser af de 11 styringsinstrumenter, jf. ovenfor. Det skal understreges, at omfanget af de enkelte kapitler varierer, og at dette ikke skal ses som udtryk for betydningen af det enkelte styringsinstrument. Variationen i omfanget af de enkelte kapitler afspejler således primært, at der er stor forskel i karakteren af de enkelte styringsinstrumenter. Hermed menes, at der er stor variation i, om det enkelte inkluderede styringsinstrument består af mange delkomponenter eller ej (eksempelvis består patienttilfredshedsundersøgelser af flere forskellige undersøgelser); om der er sket væsentlige ændringer af styringsinstrumentet over tid; om der er samlet flere styringsinstrumenter i et kapitel (eksempelvis kapitlet om kliniske retningslinjer og forløbspakker) etc. Kapitel 2 rammesætter analysen ved at beskrive de overordnede rammevilkår, der er for styringen af sundhedsvæsenet, og giver en kort præsentation af en række overordnede aspekter for afvejninger ved styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet. 11

42 Bilag 1 - Side -12 af Rammesætning og tværgående diskussion Betina Højgaard, Jakob Kjellberg og Mickael Bech Til rammesætning af analysen gives der i de følgende afsnit en kort beskrivelse af de overordnede rammevilkår for styringen af sundhedsvæsenet samt en kort præsentation af en række overordnede aspekter for afvejninger ved styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet. De 11 styringsinstrumenter er inkluderet som eksempler. 2.1 Rammesætning Styringsinstrumenter anvendes bredt i det danske sundhedsvæsen for at sikre, at de politiske mål med sundhedsvæsenet indfries. Målene for det danske sundhedsvæsen har på mange måder været forholdsvis stabile, men gennem tiderne har forskellige typer af problemstillinger fået mere eller mindre politisk opmærksomhed. Samtidig med, at nogle styringsinstrumenter løser problemer, så vil andre problemstillinger få større fokus, hvorved der opstår et behov for at justere styringsinstrumenter eller indføre andre styringsinstrumenter. Målene og fokus på problemstillinger for det offentlige sundhedsvæsen er dynamisk og under konstant udvikling, ligesom der også udvikles nye datamuligheder og styringsmuligheder over tid. Derfor kan styringsinstrumenterne ikke ses som færdige værktøjer, hvortil der pr. konstruktion kan knyttes en række forventede effekter. Djævlen er som altid i detaljen, hvorfor instrumentets formål og effekt skal ses i den kontekst, det er blevet implementeret i; den konkrete udmøntning nationalt såvel som lokalt; den politiske vilje til at sanktionere, hvis målet ikke er nået; og de muligheder der er for at monitorere sammenhængene mellem brugen af styringsinstrumentet og de ønskede mål Overordnede rammevilkår for styringen af sygehusvæsenet Staten fastlægger landets overordnede sundhedspolitiske værdier og målsætninger og afsætter penge på finansloven til driften af sundhedsvæsenet, som udmøntes via årlige økonomiaftaler mellem stat, kommuner og regioner. Regionerne har ansvaret for styringen af det regionale sundhedsvæsen, herunder sygehusvæsenet. De har dermed ansvar for at varetage sygehusvæsenets opgaver og yde sygehusbehandling til borgerne ( 74 og 79 i sundhedsloven) inden for de økonomiske rammer, der fastlægges via økonomiaftaler mv. (s. 16 i (5)). Regionerne har herunder ansvaret for at efterleve den nationalt opstillede målsætning for sundhedsvæsenet. Af opgavebeskrivelsen for denne delanalyse fremgår det, at målsætningen for styringen af det samlede sundhedsvæsen er at levere mest mulig sundhed for pengene, dvs. være så effektiv som muligt. For at indfri målsætningen kræves det, jf. Figur 2.1, at sundhedsvæsenet leverer: 1) behandling af bedst mulige kvalitet for patienten, 2) omkostningseffektiv behandling, og 3) at der skal være sammenhæng i den behandling, som en patient modtager. I gennemgangen af de enkelte styringsinstrumenter er der foretaget en vurdering af, hvordan styringsinstrumenterne påvirker de tre overordnede målsætninger. I kapitel 3 om de nationale mål er der foretaget en yderligere uddybende beskrivelse af målsætningen for sundhedsvæsenet. 12

43 Bilag 1 - Side -13 af 205 Figur 2.1 Målsætning for sundhedsvæsenet Hovedmålsætning Mest mulig sundhed for pengene = effektivitet Delmål Kvalitet Omkostningseffektivitet Sammenhæng Regionerne har inden for de aftale- og lovgivningsmæssige rammer frihed til selv at tilrettelægge deres styring af sundhedsvæsenet og dermed hvordan de bedst efterlever hovedmålsætningen for sundhedsvæsenet (s. 17 i (5)) Styring og styringsinstrumenter Styringsmodellen på sundhedsområdet er sammensat af en række nationale såvel som regionale og lokale styringsinstrumenter, der tilsammen har til formål at understøtte en hensigtsmæssig udvikling af sundhedsvæsenet (s. 48 i (6)). Den statslige styring af sundhedsvæsenet omfatter aktiviteter og processer, hvor staten via styringsinstrumenter ønsker at målrette sundhedsvæsenet til at realisere et eller flere mål (se Figur 2.1) for det offentlige sundhedsvæsen (s. 54 i (7)). Statslige styringsinstrumenter kan således defineres som teknikker og handlemuligheder, som staten anvender til at styre sundhedsvæsenet i en retning, som forventes at bidrage til opfyldelsen af politisk fastsatte mål for sundhedsvæsenet (s. 19 i (8)). Der eksisterer en lang række styringsinstrumenter i den statslige styring af sundhedsområdet, hvor denne rapport omhandler en delmængde af den samlede statslige styring på sundhedsområdet. Eksempelvis indgår mere overordnede styringsinstrumenter som sundhedsloven, de årlige økonomiaftaler mellem regeringen og regionerne, finansloven, autorisationsloven, tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed, kontrol med utilsigtede hændelser, Arbejdstilsynets tilsyn og Rigsrevisionens undersøgelser ikke i analysen. Der findes flere forskellige typologier, som kategoriserer styringsinstrumenter (s. 20 i (8)). I denne rapport indgår de nedenfor beskrevne overordnede typer af styringsinstrumenter. Beskrivelse af de overordnede typer af styringsinstrumenter, der indgår i rapporten Styringsinstrument kategori Patientrettigheder og markedsafledt konkurrence Beskrivelse Patientrettigheder omfatter de rettigheder, som patienter i det danske sundhedsvæsen har, fx i form af ret til frit at vælge sygehus. De fleste patientrettigheder er defineret i Sundhedsloven. Med markedsafledt konkurrence forstås muligheden for at skabe konkurrere om markedet for levering af sundhedsydelser mellem offentlige og private leverandører, fx i forhold til rettigheden til at producere specifikke ydelser. Den markedsafledte konkurrence kan eksempelvis skabes via udbud af leveringen af sundhedsydelser. 13

44 Bilag 1 - Side -14 af 205 Beskrivelse af de overordnede typer af styringsinstrumenter, der indgår i rapporten Kliniske anbefalinger, retningslinjer og standarder Synlighed, resultatmåling og benchmarking Økonomiske incitamenter Kliniske anbefalinger og standarder er i denne rapport defineret som instrumenter, der har til formål at optimere den kliniske behandling, eksempelvis ved at beskrive minimumskrav til behandlingen ved at definere, hvem der skal behandle specifikke sygdomme, og ved at sikre ensartet behandlingstilbud både i forhold til indhold og proces. Det kan understøttes af monitorering og eksempelvis akkreditering, hvor der på baggrund af udviklede standarder (kriterier) foretages en ekstern vurdering af, i hvilken grad faglige standarder er opfyldt, og dermed om organisationen (eksempelvis sygehus eller praksisklinik) kan opnå status som akkrediteret (s. 7 i (9)). Synlighed, resultatmåling og benchmarking omfatter alle en form for måling og offentliggørelse af organisationens adfærd eller resultater med det formål at skabe incitamenter for organisationen til at forbedre sig (s. 62 i (7)). Det kan eksempelvis være benchmarking af de enkelte hospitalers produktivitet, opfyldelse af faglige kvalitetsmål og patienttilfredshed. Incitamenterne er som udgangspunkt ikke økonomiske, men der kan indirekte være økonomiske konsekvenser knyttet hertil. Økonomiske incitamenter forstås som økonomiske tilskyndelser til at udvise en bestemt adfærd (s. 11 i (10)). Dette kan eksempelvis bestå i, at budgetter ændres, hvis ikke organisationen (fx regionen) realiserer et bestemt mål (fx aktivitet). De 11 inkluderede styringsinstrumenter kan i forhold til ovenstående typologi overordnet kategoriseres som angivet i nedenstående boks. Nogle af de konkrete styringsinstrumenter rummer flere elementer fra typologien og passer dermed ind under flere af kategorierne. Indplaceringen af de enkelte styringsinstrumenter er foretaget ud fra en vurdering af, hvad der vurderes som den dominerende styringslogik fra ovenstående typologi. Kategorisering af de 11 inkluderede styringsinstrumenter Synlighed, resultatmåling og benchmarking: Nationale mål Patienttilfredshedsmålinger Årlige produktivitetsopgørelser Kliniske anbefalinger, retningslinjer og standarder: Specialeplanlægning Nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker Patientrettigheder og markedsafledt konkurrence: Hurtig udredning, frit valg og udvidet frit valg Udbuds- og konkurrencemuligheder Økonomiske incitamenter: Rammestyring (inkl. budgetlov) Puljer, øremærkede/formålsbestemte bevillinger Den statslige aktivitetspulje Produktivitetskrav 14

45 Bilag 1 - Side -15 af Målsætninger og opgørelse Når de overordnede mål for sundhedsvæsenet skitseret i Figur 2.1 skal omsættes i konkrete styringsinstrumenter, så kræver det, at målsætningerne omsættes til konkrete indikatorer og operationelle mål. Styring af sundhedsvæsenet er grundlæggende udfordret af, at de indikatorer og operationelle mål, der styres efter, kun indirekte er knyttet til det, som staten/regionerne ønsker at opnå med styringen. Når der styres efter en høj aktivitet som et operationelt mål, er det ikke i udgangspunktet selve aktiviteten, der er interessant, men i stedet den helbredsrelaterede livskvalitet, lavere dødelighed og tryghed ved kortere ventetid mv., som er knyttet til den underliggende aktivitet. Men de overordnede målsætninger kan være vanskelige at måle og styre direkte efter. I stedet måles resultatet for sundhedsvæsenets formåen derfor indirekte via indikatoren aktivitet. Antagelsen er, at der er en så entydig sammenhæng mellem den målte aktivitet og de bredere overordnede mål, der er med sundhedsvæsenet, at det giver mening. Udfordringen er imidlertid, at sammenhængen mellem det, der måles på, og det, man ønsker at opnå, ofte ikke er så entydig, som man kunne ønske. Meniskoperation ved slidgigt er et eksempel på en operation, hvor der i en række tilfælde har været stillet spørgsmålstegn ved effekten relativt til træning (11). I dette tilfælde kan aktivitet derfor være et dårligt mål for den producerede sundhedsmæssige værdi. Hvis sygehuset bliver målt på, hvor mange operationer der leveres, kan det i sig selv gøre det vanskeligt at omstille aktiviteten i retning mod træning, selv hvis der kommer nye retningslinjer for, hvordan behandlingen tilrettelægges. Styringen af sundhedsvæsenet på baggrund af operationelle mål som aktivitet kompliceres yderligere af, at den sundhedsmæssige effekt af en sundhedsydelse ikke er en statisk størrelse. Hvis der fx er lav kapacitet til operationer for grå stær, så vil man først operere de patienter, der er meget synshæmmede som får stor gevinst af operationen, men er der høj kapacitet, vil patienter med mindre behov og dermed mindre sundhedsmæssigt behandlingspotentiale også blive omfattet. Det betyder ikke, at det nødvendigvis er et problem, at patienter med et lavere behandlingspotentiale også bliver behandlet, men det betyder, at forholdet mellem behandlingsgevinsten og de medgående omkostninger ikke er konstant. At aktivitet alligevel anvendes som styringsredskab trods de nævnte problemstillinger kan tilskrives, at det ofte kan være svært at finde et mindre imperfekt alternativ til at måle sundhedsvæsenets målsætninger om høj effektivitet og omkostningseffektivitet. Sundhedsvæsenets budget definerer rammen for aktiviteten. De økonomiske styringsinstrumenter forholder sig traditionelt ikke til rimeligheden af budgettets størrelse i sig selv. Budgettet sætter selvfølgelig en ramme for de enkelte styringsinstrumenter, og virkningerne af styringsinstrumenterne kan derfor ikke ses uafhængigt af den samlede budgetramme. I perioder, hvor budgettet vækster, er det typisk lettere at introducere nye patientrettigheder såsom skærpede ventelistemålsætninger, da ressourcerne ikke skal skaffes ved at reducere anden aktivitet. Styringsinstrumenter som fx aktivitetsafregning kan i vækstperioder være relevante for at sikre, at budgetter bliver omsat i forhold til nye målsætninger mv. Forandringer i rammevilkår påvirker altså mulighederne for at bruge forskellige styringsinstrumenter og dermed også, hvordan styringsinstrumenterne opleves, når de rammer de udførende niveauer. Bruges styringsinstrumenter som aktivitetsbestemt finansiering hyppigere i perioder, hvor der investeres mere i sundhedsvæsenet, kan et eventuelt indikationsskred fx ikke nødvendigvis knyttes til brugen af aktivitetsbaseret afregning, men til den stigende aktivitet. Fraværet af lotteribaserede undersøgelser kan endvidere gøre det vanskeligt at afgøre effekten af styringsinstrumenterne, ligesom det empiriske materiale typisk også er ganske spinkelt. Kapitlet om rammestyring finder, at der ikke kan konstateres nogen påvirkning på produktiviteten som følge af overgangen fra rammestyring i retning af aktivitetsstyring, men også her skal man passe på med at konkludere for entydigt. I princippet kan man argumentere for, at den øgede produktion som følge af budgetvæksten i sig selv burde have øget produktiviteten, da merproduktion på marginalen typisk er billigere end gennemsnitsproduktion. Modsat kan det indvendes, at hvis 15

46 Bilag 1 - Side -16 af 205 man var tæt på at have udnyttet produktionsmulighederne, ville der have været stordriftsulemper, som udfordrer produktiviteten. Effekten af et styringsinstrument skal således ses i den kontekst, det optræder, ligesom forskellige personer vil kunne komme til forskellige vurderinger af henholdsvis fordele og ulemper. De seneste år er der introduceret en række nye styringsfilosofier som fx tripple aim og værdibaseret styring. Disse styringsfilosofier bygger i al væsentlighed på eksisterende styringsinstrumenter, hvor fokus er et skifte væk fra aktivitetsfinansiering i retning af større fokus på data om sundhedsmæssig effekt, herunder også patienternes angivelse af den oplevede sundhedsmæssige effekt, ligesom de samlede omkostninger for hele patientforløbet på tværs af organisationer forsøges inkluderet i afregningsmodellerne. De nye styringsfilosofier kan i nogen grad ses som en reaktion på nogle af de udfordringer, der er påpeget i forhold til særlig aktivitetsbaseret afregning, men der er endnu sparsom viden om konsekvenserne af disse ændrede styringstilgange, herunder hvordan man bedst implementerer dem i praksis. 2.2 Tværgående diskussion Blød versus hård styring Som nævnt i afsnit findes der flere forskellige typologier over styringsinstrumenter. De inkluderede styringsinstrumenter kan således også grupperes i 1) instrumenter, hvortil der er direkte er knyttet et økonomisk incitament, 2) instrumenter der er baseret på regler/lovgivning, og 3) instrumenter der er baseret på politiske signaler. Hver af disse grupper rummer et kontinuum af styringsinstrumenter, der er gradueret i forhold til styringsinstrumentets hårdhed, jf. Figur 2.2. Fælles for disse styringsinstrumenter er, at de i nogle tilfælde giver eller understøtter konkurrence. Figur 2.2 Gradueringen af hårdheden af styringsinstrumenter inden for dimensionerne: økonomisk afregning, regler/love og signal For gruppen af styringsinstrumenter, hvor der er direkte kobling mellem økonomi og målopfyldelse, er det en forudsætning, at måloverholdelsen er klart defineret og kan måles entydigt. Et eksempel 16

47 Bilag 1 - Side -17 af 205 på et sådant styringsinstrument er den statslige aktivitetspulje, som udmøntes, i takt med at aktiviteten stiger ud over et aftalt baselineniveau målt med DRG-systemet. Udfordringen ved de økonomiske styringsinstrumenter er typisk, at det er svært at rumme kompleksiteten i sundhedsvæsenets målsætning i et simpelt og entydigt mål, som kan opgøres på en entydig måde. Derfor anvendes også en lang række andre styringsinstrumenter, hvor der ikke nødvendigvis er knyttet en økonomisk afregning. Et eksempel er de overordnede nationale mål med sundhedsvæsenet, hvor der ikke er defineret noget klart niveau for, hvornår man er kommet i mål, og der ikke er nogle direkte konsekvenser ved manglende måloverholdelse. Ind imellem de mere signalpolitiske styringsinstrumenter med offentliggørelse af resultater og den rene økonomiske afregningsmodel ligger styringsinstrumenter som fx regler og patientrettigheder, hvor målopfyldelse og sanktionerne kan være mere eller mindre klart definerede. De styringsinstrumenter, som overvejende benytter sig af politiske signaler, har den fordel, at de giver regioner og sygehuse relativt vide rammer til at oversætte og tilpasse styringsinstrumentet til den givne driftsmæssige situation, og derved er denne type af styring sjældent årsag til stor modstand, og de utilsigtede konsekvenser af den form for styring er typisk små. Ulempen ved de blødere styringsinstrumenter er, at der kan være risiko for, at de politiske signaler og målsætninger helt drukner i andre hårdere og driftsnære mål som budgetoverholdelse eller klinisk faglige mål. I praksis er der dog ofte et samspil mellem de anvendte styringsinstrumenter. I en række tilfælde forsøges først en implementering med udgangspunkt i de blødere styringsinstrumenter; fx kan der etableres en målsætning om en maksimal ventetid for udvalgte diagnoser. Hvis denne ikke overholdes, kan den suppleres med en patientrettighed om frit valg af sygehus både inden for regionen eller i en anden region. I den forbindelse kan der endvidere stilles krav til det informationsmateriale, som gives til patienten. Hvis den politiske målopfyldelse fortsat ikke vurderes tilstrækkeligt opfyldt, kan økonomiske styringsinstrumenter og eksplicitte patientrettigheder øge presset på at opnå den ønskede målsætning. Der kan fx stilles krav om størrelsen på den honorering, der gives til det modtagende sygehus, ligesom der kan lukkes op for, at helt nye aktører som privatsygehuse kan modtage patienten. Økonomiske styringsinstrumenter påvirker som regel adfærden relativt stærkt ned igennem styringskæden. Her er det bl.a. afgørende for risikoen for forvridning, hvor meget råderum der overlades til den faktiske implementering lokalt. Selvom de økonomiske styringsinstrumenter har en række fordele frem for de mere signalbaserede instrumenter, så er udfordringen, at de er yderst vanskelige at dosere korrekt og målrette helt korrekt i forhold til den ønskede målsætning. Yderligere er der risiko for, at de økonomiske mål kommer til at dominere de øvrige mål for sundhedsvæsenet, at de opstillede mål omgås, eller der sker en gaming i forhold til indrapportering (eksempelvis ændret registreringspraksis) mv. Derfor ses der også ofte en hyppig tilpasning og justering af de økonomiske mål over tid. For eksempel er betalingen til de private sygehuse ved det udvidede frie sygehusvalg blevet reduceret; ventetidsmålsætningen har været justeret både op og ned; i en periode blev det udvidede frie sygehusvalg suspenderet for at sikre, at andre mål med sundhedsvæsenet ikke blev unødigt kompromitteret, og der tænkes i forløbstakster frem for afregning af enkeltydelser. I Figur 2.3 er styringsinstrumenterne kategoriseret i forhold til mål og incitament (signal, regel og økonomi). Kategoriseringen er dog en forsimpling og skal primært tjene som en illustration. Kliniske retningslinjer er fx kategoriseret som et signal, men hvis vurderingen er, at det kan få konsekvenser i tilfælde af en patientklage, så kan de også betragtes som en regel. De regelbaserede instrumenter afviger typisk fra øvrige styringsinstrumenter ved, at der fokuseres på forudsætningerne for at opnå målet mere end selve måloverholdelsen. Specialeplanlægning er et eksempel herpå, idet hospitalet skal indfri en række forudsætninger for at kunne opretholde et speciale, og hvor det ikke er behand- 17

48 Bilag 1 - Side -18 af 205 lingsresultaterne i sig selv, der er afgørende for, at et speciale kan opretholdes. Fraværet af et speciale kan betyde, at regionen er nødsaget til at købe disse ydelser i en anden region. Derfor kunne man i princippet også have klassificeret specialeplanlægningen som et økonomisk styringsinstrument. Kategoriseringerne er således ikke entydige, ligesom der inden for hvert styringsinstrument kan være knyttet flere mål til styringen, og udmøntningen kan være baseret på både signaler, regler og økonomi. Figur 2.3 Styringsinstrumenternes mål og incitament Synlighed, resultatmåling og benchmarking Mål Incitament Nationale mål Kvalitet mv. Signal Patienttilfredshedsmålinger Patienttilfredshed Signal Produktivitetsopgørelser Skabe overblik Signal Kliniske anbefalinger, retningslinjer og standarder Specialeplanlægning Kvalitet Regel Nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker Kvalitet Signal Patientrettigheder og markedsafledt konkurrence Frit valg og udvidet frit valg Ventetid og konkurrence Økonomi Udbuds- og konkurrencemuligheder Effektivitet og konkurrence Økonomi Økonomiske incitamenter Rammestyring (inkl. budgetlov) Budgetoverholdelse Økonomi og regel Puljer, øremærkede/formålsbestemte bevillinger Målrettet aktivitet Økonomi Aktivitetspulje Aktivitet Økonomi Produktivitetskrav Øget kapacitet Økonomi Styringsinstrumenter, som primært er knyttet til kvalitet, er i Danmark typisk ikke relateret til økonomisk afregning. I andre lande har der været eksperimenteret med at knytte økonomi til kvalitetsmål. Erfaringerne har dog været blandede, da det generelt har været svært at finde gode mål for kvalitet, som kan bruges til afregning (12-15). De økonomiske styringsinstrumenter er typisk knyttet til enten målretning af en bestemt type aktivitet (puljer, ventelistemål mv.), eller de handler om af få mest mulig aktivitet ud af det givne budget (aktivitetspuljer, produktivitetskrav og udbuds- og konkurrencemuligheder). Styringsinstrumenter relateret til budgetloven og specialeplanerne er her klassificeret som regler, hvor de både fungerer rammesættende for centralpolitikernes egne ambitioner og som egentlige styringsinstrumenter i forhold til regionerne Samspillet mellem styringsinstrumenterne De statslige styringsinstrumenter skal ses i en helhed, hvor adfærdspåvirkningerne og dermed effekterne af det enkelte styringsinstrument ikke entydigt kan isoleres fra de øvrige styringsinstrumenter. Styringsinstrumenter kan dels være en forudsætning, dels være understøttende, dels være komplementære, og endelig kan styringsinstrumenter være i indbyrdes konflikt. Et styringsinstrument kan være en forudsætning eller understøttende for et andet, hvilket indebærer, at styringsinstrumentet ikke kan ses uafhængigt af et andet. Den statslige aktivitetspulje, produktivitetskrav, kommunal medfinansiering mv. er en del af en samling af styringsinstrumenter, som understøtter den samlede aktivitetsbestemte afregning i sundhedsvæsenet. Øremærkede puljer og 18

49 Bilag 1 - Side -19 af 205 specialeplaner kan delvist understøtte hinanden. Opfyldelsen af patientrettighederne får effekt ved, at regionerne står over for et reelt økonomisk pres for at opfylde behandlingsbehovet, inden retten til udvidet frit sygehusvalg indtræder enten ved selv at have kapacitet til at imødekomme efterspørgslen eller ved at betale for udgifter i forbindelse med behandling i andre regioner eller på et privat samarbejdssygehus. Den statslige aktivitetspulje er således også med til at understøtte patientrettigheder, da regionerne bliver afregnet for aktivitet ud over baseline (op til loftet for den statslige aktivitetspulje). Regionerne har dermed mulighed for at imødekomme den efterspørgsel, som patientrettighederne giver anledning til. Ingen styringsinstrumenter er perfekte. Alle styringsinstrumenter giver intenderede og potentielt ikke-intenderede virkninger. Virkningerne af et styringsinstrument kan på forhånd have kendte potentielle bivirkninger, og det kan derfor være nødvendigt at komplementere et styringsinstrument med et andet for at afværge eller mindske nogle bivirkninger. Et styringsinstrument indføres sjældent alene for at modvirke adfærdspåvirkningen af et andet styringsinstrument, men de kan have et samspil, hvor bivirkninger af ét styringsinstrument modvirkes af et andet. Måling og opfølgning af patienttilfredshed kan ud over den selvstændige værdi af styringsinstrumentet også være med til at modvirke et for kraftigt fokus på produktivitet og aktivitet ved aktivitetsbestemt afregning, hvor produktivitetsgevinster realiseres ved at mindske kvaliteten. Generelt kan det være vanskeligt at skabe tilstrækkelig præcision og dosering af økonomiske incitamenter, hvorfor det kan være nødvendigt at modvirke bivirkningerne af økonomiske incitamenter ved at monitorere og offentliggøre information om indikatorer for kvalitet, således at målsætninger, som ikke direkte understøttes af økonomiske incitamenter, ikke mister betydning. Endelig kan styringsinstrumenter potentielt være i direkte konflikt, hvorved der skal fortages afvejninger af dem, som bliver ramt af styringsinstrumentet. Disse afvejninger kan være svære at gøre transparente, og det kan indebære, at der opstår tvivl, inkonsistens, og potentielt at styringsinstrumentet kan virke demotiverende for ledelserne og medarbejderne i de udførende enheder. Det kan være vanskeligt at implementere konfliktende styringsinstrumenter ned igennem styringskæden, uden at der opstår inkonsistens, delvis kompromittering af mindst ét af styringsinstrumenterne, dekobling og uklar ledelse. Det kan være vanskeligt at pege på, at styringsinstrumenter overodnet er i konflikt, men djævlen vil være i detaljen, hvor logikkerne fra styringsinstrumenter på konkrete områder støder sammen. Et eksempel kunne være retten til hurtig udredning og behandling, som kan støde mod rammerne i (nationale) kliniske retningslinjer, hvor der på udvalgte områder kan opstå konflikt mellem de generiske regler for retten til hurtig udredning og behandling og de kliniske overvejelser for det optimale behandlingsforløb. Sammenhængen og karakteren af relationen mellem styringsinstrumenterne kan påvirke, hvorvidt et styringsinstrument implementeres som tiltænkt, og om et styringsinstrument opfattes som enkelt og gennemskueligt. Når der er sammenhæng mellem styringsinstrumenterne, giver det ofte en større kompleksitet, og det kan være vanskeligt at målrette målsætningerne med styringsinstrumenterne efter enkelte og entydige målsætninger, da styringsinstrumenter kan have primære formål i sig selv og sekundære formål i forhold til øvrige styringsinstrumenter Styringsinstrumentets dynamik For de økonomiske styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet er konsekvensen ved manglende måloverholdelse, at regionen eller sygehusafdelingen mister ressourcer, som de potentielt kunne have modtaget. Der er dog ikke nødvendigvis en entydig sammenhæng mellem de ressourcer, der 19

50 Bilag 1 - Side -20 af 205 modtages, og de, der kræves for at levere ydelsen. Aktivitetspuljen udmøntes fx med 40 % af gennemsnitsomkostningerne, og det er uklart, om dette beløb reelt dækker de medgående omkostninger ved at levere ydelsen. Manglede måloverholdelse er således ikke nødvendigvis knyttet til et økonomisk tab i traditionel driftsøkonomisk forstand, ligesom konsekvensen af manglende overholdelse ikke er et budgettab, men alene et likviditetstab det efterfølgende år. Når de økonomiske styringsinstrumenter alligevel er så relativt stærke i forhold til målstyring, kan forklaringen være, at det opleves som en straf ikke at modtage den fulde pulje. I udmøntningen af den statslige aktivitetspulje er midlerne fra puljen de facto indlagt i regionernes og dermed i sygehusenes årlige budgetter, og derfor vil det opleves som et tab, hvis regionen ikke når op til loftet for den statslige aktivitetspulje. Dette tab vil i første omgang være et likviditetstab for regionen, men det vil det efterfølgende år blive omsat til budgetændringer og besparelser på sygehusene. De økonomiske styringsinstrumenter har i praksis ofte indbygget elementer fra de øvrige typer af styringsinstrumenter, hvorfor det er vanskeligt at analysere effekterne af det enkelte styringsinstrument. Ændres aktivitetspuljen eksempelvis, så aktiviteten afregnes med 20 % i stedet for 40 %, vil det nødvendigvis ikke have en stor betydning for virkningen af styringsinstrumentet, da det snævre driftsøkonomiske element formodentlig ikke alene er afgørende for, om sygehuset/afdelingen vælger at ændre aktiviteten. Evalueringer af de enkelte styringsinstrumenters virkning udfordres af, at mange af styringsinstrumenterne løbende tilpasses i forhold til det ønskede formål, den oplevede effekt, dets bivirkninger og de omgivende styringsudfordringer. Offentliggørelse af data om kvalitet i det danske sundhedsvæsen har fx gennemgået en rejse fra primitive indikatorer, der skulle understøtte patienternes valg af behandlingssted, til i dag at være et styringsinstrument mellem staten og regionerne i forhold til at implementere overordnede statslige prioriteringer om alt fra fx brugen af tvang i psykiatrien til erhvervsdeltagelsen for behandlede patienter. Når det enkelte styringsinstruments effekt søges vurderet, vil dette typisk ske i lyset af de mål, der er opstillet i forhold til brugen af det enkelte styringsinstrument. Men da målet med et givet styringsinstrument ikke nødvendigvis er entydigt i hele perioden, samtidig med at ændringer i udmøntningen forandres, kan det være vanskeligt at vurdere, i hvilken grad målet er blevet indfriet. Over tid erstatter nogle styringsinstrumenter andre, bl.a. fordi effekten af de enkelte styringsinstrumenter mindskes over tid (s. 9 i (14)). At et styringsinstrument udfases kan således ikke ligestilles med, at styringsinstrumentet ikke har fungeret hensigtsmæssigt, eller at det var en fejl at implementere det. For eksempel kan den mindre grad af anvendelse af akkreditering af sygehusene i dag end tidligere ikke tolkes i retning af, at styringsinstrumentet fejlede. Akkreditering af sygehusene medførte en række kvalitetstiltag på de danske sygehuse, men de største gevinster blev formodentlig høstet ved de første akkrediteringsrunder. Tanken bag meget kvalitetsarbejde er da også, at det ikke anvendes som en tjekliste, men at ideerne gradvist internaliseres som en del af virksomhedens kultur, hvorfor relevansen af den formelle brug af styringsinstrumentet på sigt bliver unødvendig. Den relative vigtighed af de politiske styringsmål har også betydning for styringsinstrumenternes udvikling. I begyndelsen af årtusindet var ventetid den absolut største politiske udfordring for sundhedsvæsenet. Aktiviteten i sundhedsvæsenet blev løftet markant via brug af takststyring, produktivitetskrav og patienternes ret til at benytte fritvalgsordninger, hvilket gradvist løste problemstillingen. En afledt konsekvens var dog hastigt stigende sundhedsudgifter og en bekymring om, hvorvidt den stigende aktivitet altid var hensigtsmæssig i et sundhedsøkonomisk perspektiv. Efter finanskrisen blev lav vækst i sundhedsudgifterne en stigende politisk prioritet, hvor brugen af aktivitetspuljer og produktivitetskrav blev tilpasset, så de aktivitetsdrivende elementer blev forsøgt imødekommet med 20

51 Bilag 1 - Side -21 af 205 eksempelvis sammedagspakker, takster for telemedicin og registrering af ambulant behandling under indlæggelse. Senest er styringsinitiativer som værdibaseret styring, populationsansvar mv. kommet mere i fokus, men implementeringen af de bagvedliggende intentioner for disse styringsinstrumenter er udfordret af manglende alternativer til at vurdere værdien af sundhedsbehandlingen, og der er også et iboende krav om en øget balancering med et fortsat aktivitetsfokus. Der findes således ikke et perfekt styringsinstrument, men der er knyttet fordele og ulemper til det enkelte styringsinstrument, og det fungerer altid i et samspil med andre styringsinstrumenter. Sammenhængene mellem de forskellige styringsinstrumenter gør endvidere, at det er meget vanskeligt kategorisk at vurdere det enkelte styringsinstruments effekter, da betydningen af det enkelte styringsinstrument skal ses i forhold til samspillet med de øvrige styringsinstrumenter National styring og lokal tilpasning Alle statslige styringsinstrumenter skal forvaltes i den regionale styringskæde, og styringsinstrumenterne kan give forskellige rammer, muligheder og behov for lokal tilpasning og prioritering. I dette afsnit drøftes nogle overordnede betragtninger, som kan have betydning for de reelle muligheder for lokal tilpasning og prioriteringsrum. Styringsinstrumenter med økonomiske incitamenter fra stat til region udstikker nogle mekanismer, hvoraf der også følger mulighed for at øge eller mindske den økonomiske ramme i den enkelte region. Med en økonomisk tilskyndelse følger også en økonomisk risiko for, at regionens udmøntning påvirker regionernes økonomiske råderum. Hvis regionerne afviger fra de økonomiske incitamenter, som de som region står over for fra staten, så vil sygehusene følge regionens incitamenter. Hvis sygehusenes produktion med regionens incitamenter ikke samlet imødekommer kravene fra stat til region, så påvirker det regionens samlede økonomiske råderum. Regionen står derfor potentielt over for et strategisk valg mellem at videreføre incitamenter i det statslige styringsinstrument mod at lave en lokal tilpasning, som afviger fra incitamenterne fra stat til region. Den statslige aktivitetspulje er et eksempel på denne afvejning. Den statslige aktivitetspulje baseret på DRG-systemet rummer en række indbyggede økonomiske incitamenter. Det er derfor også tydeligt, at regionernes implementering af aktivitetsbestemt afregning af sygehusene forholdsvis tæt har fulgt rammerne i den statslige aktivitetspulje. Der har imidlertid også været variationer i vægtningen af konkrete elementer i regionernes konkrete udmøntning, som dog stadig overordnet set opfylder kravet om at øge aktiviteten på sygehusene i overensstemmelse med den måde, som den statslige aktivitetspulje udmøntes på. For store afvigelser fra den statslige aktivitetspulje giver potentielt en økonomisk udfordring, hvis en region med økonomiske satsninger fremmer aktiviteter, som ikke opgøres i de gældende aktivitetsopgørelser, eller hvis aktiviteterne opgøres med væsentligt lavere takst end regionens omkostninger. Styringsinstrumenter med opgørelser af indikatorer kan give anledning til samme type af problemstilling. Det kan være vanskeligt ikke at videreføre statslige indikatorer ned igennem systemet (hvilket typisk også er intentionen i den statslige styring), da omdefinering af indikatorer eller valg af andre indikatorer betyder, at reaktionerne potentielt afviger fra målopfyldelsen i den statslige indikator. Fravalg eller omdefinering af indikatorer betyder potentielt, at målopfyldelsen af de statsligt definerede indikatorer svækker opfyldelsen af regionalt definerede indikatorer, hvilket får regionen til at stå dårligere i opgørelser. Derved kan det være vanskeligt med lokal tilpasning og prioritering, medmindre indikatoren har karakter af aggregerede outcome-mål, hvor der kan være mange veje til målopfyldelse på indikatoren. De nationale mål er netop et forsøg på at definerede aggregerede outcome-mål, som ikke hindre muligheden for regional tilpasning og prioritering, men tværtimod kræver, at indikatorerne brydes ned i regionalt tilpassede indikatorer. 21

52 Bilag 1 - Side -22 af 205 Regler og standarder kan begrænse mulighederne for regional tilpasning og prioritering. Når regler og standarder bliver defineret som specifikke lovpligtige regler på tværs af områder, så vil de uundværligt give mindre mulighed for tilpasning og prioritering. Som eksempel gælder patientrettigheder på tværs af alle sygdomsområder, og de lovfæstede tidsgrænser hæmmer mulighederne for regional tilpasning og prioritering, om end der er meget betydelige frihedsgrader til at finde forskellige veje til at opfylde patientrettighederne. Regler og standarder kan derfor også defineres som rammer, som skal udfyldes med lokalt specificerede aftaler, hvor der er opstillet nogle generelle kriterier og krav til udmøntning. Sundhedsaftaler med kommunerne og udmøntningen af specialeplanens krav til regionsfunktioner har denne karakter. Nogle statslige rammer kan indføres som vejledende rammer eller målsætninger, men hvis de samtidig følges op med hård monitorering, kan det være vanskeligt at adskille vejledende målsætninger fra egentlige statslige krav. Målsætningerne for pakkeforløb og monitoreringen af disse kan være et eksempel på, at det kan være vanskeligt at adskille vejledende krav fra egentlige krav fra staten til regionerne. Ned gennem styringskæden fra stat til sygehusafdeling oversættes styringsinstrumenterne til ledelsesredskaber. Især lokalt på sygehus- og afdelingsniveau er det helt centralt for udmøntningen af de statslige styringsinstrumenter, at de oversættes til ledelsesredskaber, der dels sikrer understøttelse af målsætningerne for styringsinstrumenterne, dels sikrer den nødvendige lokale tilpasning. 2.3 Afrundende kommentarer De statslige styringsinstrumenter skal, som det fremgår af ovenstående diskussion, ses i en helhed, hvor adfærdspåvirkningerne og dermed effekterne af det enkelte styringsinstrument ikke entydigt kan isoleres fra de øvrige. For at kunne foretage en samlet vurdering af de statslige styringsinstrumenter herunder en vurdering af, hvorvidt de understøtter, er en forudsætning, komplementerer hinanden eller er i indbyrdes konflikt er det imidlertid afgørende at have et detaljeret kendskab til de enkelte statslige styringsinstrumenter. Dette kræver indsigt i og forståelse af styringsinstrumentets formål, baggrund, anvendelse, effekt og ikke mindst dets fordele og ulemper. Med udgangspunkt i disse elementer er der i de følgende kapitler en detaljeret beskrivelse af de 11 inkluderede statslige styringsinstrumenter i denne rapport. 22

53 Bilag 1 - Side -23 af Nationale mål Af Kim Rose Olsen Dette kapitel beskriver styringsinstrumentet Nationale mål inkl. centrale løbende opgørelser. Regeringen, Danske Regioner og KL indgik i april 2016 en aftale om indførelse af 8 specificerede nationale mål for sundhedsvæsenet: 1) bedre sammenhængende patientforløb, 2) styrket indsats for kronikere og ældre patienter, 3) forbedret overlevelse og patientsikkerhed, 4) behandling af høj kvalitet, 5) hurtig udredning og behandling, 6) øget patientinddragelse, 7) flere sunde leveår, 8) mere effektivt sundhedsvæsen. De nationale mål skal bidrage til øget sammenhæng, kvalitet og geografisk lighed for derigennem at skabe forbedringer, der gavner patienten. De nationale mål understøttes af en række indikatorer, der gennem offentliggørelse kan vise udvikling/forbedring på de pågældende områder og bidrage til udvikling af nye styringsmodeller i de enkelte regioner og kommuner. De nationale mål indgår på forskellig vis i regionernes politiske vision, driftsaftaler og kvalitetsarbejde, og nye indsatser rettes i stigende grad mod at kunne give effekt på indikatorerne bag målene. Nedenstående boks giver et overblik over de centrale aspekter i forhold til nationale mål inkl. centrale løbende opgørelser. I de følgende afsnit gives en mere detaljeret beskrivelse. Centrale aspekter i forhold til nationale mål inkl. centrale løbende opgørelser Definition Styringsinstrumentet er etableret i 2016 og defineres ved fastsættelse og offentliggørelse af nationale mål med det formål at styre sundhedsvæsenet i en bestemt retning. De nationale mål er understøttet af en række indikatorer, der offentliggøres halvårligt (dog ikke i 2017) på nationalt plan og løbende på regions- og kommuneniveau. Regioner og kommuner oversætter lokalt de nationale mål i indikatorer og udviklingsmål, der giver mening på det konkrete sygehus, i kommunernes institutioner mv. I dette kapitel afgrænses til nationale mål relateret til kvalitet. Formål Formålet er at skabe politisk enighed om retningen for sundhedsvæsenets udvikling. Endvidere er formålet med fastlæggelse og offentliggørelse af nationale mål at skabe en overordnet retning for udvikling af kvalitet og effektivitet, således at alle niveauer i sundhedsvæsenet styrer i samme retning og har en fælles ramme for fortsatte forbedringer. Styringsinstrumenttype Synlighed, resultatmåling og benchmarking. Centrale hensyn, der understøttes Kvalitet, effektivitet, sammenhæng og geografisk lighed. Baggrund for indførelsen Styringsinstrumentets baggrund skal vurderes i forhold til mekanismer, der på nationalt plan har forsøgt at øge incitamenterne til kvalitetsforbedringer gennem offentliggørelse af kvalitetsindikatorer. Disse mekanismer inkluderer: 1) det såkaldte stjernesystem fra 2001 rettet mod at give information til patienterne, 2) akkreditering af sygehuse med fokus på proceskvalitet, 3) det nationale indikatorprogram (NIP), der senere bliver til Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP), som offentliggør kliniske kvalitetsindikatorer på specialeniveau (fx diabetes, KOL, apopleksi). Mange RKKP-indikatorer indgår som indikatorer for de aktuelle nationale mål, 4) Regeringen og Danske Regioner aftaler at foretage opfølgning på mål og indikatorer for en række udvalgte områder i forbindelse med aftalerne for regionernes økonomi for 2011, 2012 og 2013, 5) Synlighedsreformen, som havde til formål at styrke fokus på sundhedsvæsenets resultater. 23

54 Bilag 1 - Side -24 af 205 Centrale aspekter i forhold til nationale mål inkl. centrale løbende opgørelser Tilpasninger Nye indikatorer tilknyttes løbende. For eksempel indgår arbejdsmarkedstilknytning efter indlæggelse fra Samtidig er der fokus på, at det samlede antal indikatorer er overskueligt, hvilke betyder, at nogle indikatorer vil have en kortere tidsramme for, hvori de er inkluderet. Anvendelse i dag De nationale mål er understøttet af en række indikatorer, der offentliggøres halvårligt på nationalt plan og løbende på regions- og kommuneniveau. Regioner og kommuner oversætter og udvikler lokalt de nationale mål i indikatorer og udviklingsmål, der giver mening på det konkrete sygehus, i kommunernes institutioner mv. Dokumenterede effekt Det er endnu for tidligt at vurdere effekter og resultater af modellen i Danmark, men modellen tager i princippet designmæssigt højde for mange af de faldgruber, der er nævnt i litteraturen. Der er generelt blandet evidens for effekten af offentliggørelse af kvalitetsmål på sundhedsprofessionelles adfærd, men ressourcepersoner i andre lande har anekdotisk evidens i nogle tilfælde. Aggregeret national offentliggørelse af kvalitetsindikatorer er ikke tilstrækkeligt til at opnå ændringer af sundhedsprofessionelles adfærd. Det er vigtigt, at der sikres udvikling af lokale mål, og at disse mål bruges aktivt i forhold til feedback til de sundhedsprofessionelle. De aggregerede mål kan derimod bidrage til at bibeholde fokus på geografisk lighed og reduktion af variation. Der er igangsat en række indsatser lokalt med de nationale mål i fokus. Implikationer for regionernes styring Det er afgørende for styringsinstrumentets effekt, at det videreføres fra regionerne ud til de enkelte udbydere af sundhedsydelser (sygehuse, ældrepleje m.m.). Instrumentet baserer sig på en nedsivningseffekt, hvor de nationale mål giver anledning til indsatser rettet mod områder, hvor kvaliteten kan forbedres, og hvor der igangsættes en forbedringsproces forankret i de lokale miljøer. Regionerne får således en rolle i at sikre, at de lokale udbydere igangsætter interventioner, der er rettet mod de nationale indikatorer. Fordele Instrumentet har fokus på kvalitet og på motivationen til at skabe effekt for patienten. Det er en fordel, at instrumentet er rettet mod de sundhedsprofessionelle frem for patienterne, og at det indgår i et større kvalitetsprogram med understøttende elementer som fx ledelsesudvikling og lærings- og kvalitetsteams. Det er en fordel, at der fokuseres på lokal forankring og fleksibilitet, og at der er fokus på, at områder, der initialt er svære at opstille indikatorer for, også inddrages. Ulemper Instrumentets effekt for patienterne er baseret på komplekse sammenhænge, og det kan være svært at lære af de gode eksempler, hvis en årsag-effekt ikke kan påvises. Manglende risikojustering kan resultere i fejlslutninger, og der er risiko for, at områder, der ikke kan måles, negligeres. Endelig er der en risiko for strategisk adfærd i form af patientselektion. Det er en ulempe, at der ikke er systematisk fokus på monitorering af potentielt utilsigtede konsekvenser, således at dette kan identificeres og reduceres. 3.1 Formålet med nationale mål inkl. centrale løbende opgørelser De 8 nationale mål er i princippet fokuseret på tre dimensioner og ikke kun på kvalitet. De tre dimensioner er bedre kvalitet, sammenhæng og geografisk ulighed. Målene kan ikke isoleres til én af de tre overordnede dimensioner, men kan være rettet mod flere, ligesom de underliggende indikatorer også kan være associeret med flere af de overordnede. Offentliggørelse af kvalitetsmål er ikke nyt fx har RKKP i mange år offentliggjort årsrapporter for de kliniske databaser. Det nye i instrumentet er, at der er udvalgt 8 nationale mål, som regeringen, Danske Regioner og KL er enige om skal danne baggrund for udviklingen af sundhedsvæsenet, og 24

55 Bilag 1 - Side -25 af 205 at der er koblet en række indikatorer på disse mål, som offentliggøres. Da det centrale ved styringsinstrumentet er, at indikatorerne offentliggøres, er det centralt at diskutere formålet med offentliggørelse af performancemål helt generelt. Formålet med offentliggørelse af kvalitetsmål kan generelt inddeles i seks kategorier (16): 1. At give brugerne og deres pårørende indblik i kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser 2. At danne grundlag for et effektivt og kvalificeret valg for patienter 3. At danne grundlag for fagprofessionelles henvisninger til andre fagprofessionelle 4. At stimulere producenter til forbedringer ved positiv vs. negativ omtale (sammenligningskonkurrence) 5. At danne grundlag for at lære af de bedste med henblik på forbedringer for patienten 6. Politisk kontrol, prioritering og ansvarlighed. Offentliggørelse af kvalitetsmål kan altså i princippet rettes mod brugerne af sundhedsvæsenet (pkt. 1-2), mod udbydere af sundhedsydelser (pkt. 3-5), eller benyttes som kontrolinstans (pkt. 6) (16-18). Der er i den aktuelle definition og anvendelse af de nationale mål fokuseret på at udvikle kvaliteten ved at skabe en forbedringsdagsorden blandt udbydere af sundhedsydelser og i mindre grad fokuseret på at forbedre kvaliteten ved at rette offentliggørelsen direkte mod brugere af sundhedsvæsenet. Nedenfor beskrives kort den teoretiske baggrund for at benytte offentliggørelsesinstrumentet rettet mod henholdsvis brugere og udbydere. Rettes de offentliggjorte kvalitetsmål mod udbydere af sundhedsydelser, er der overordnet to teorier om, hvordan det kan bidrage til at øge kvaliteten. Den første bygger på en antagelse om, at man ved at skabe synlighed om den værdi, der skabes for patienterne, bevirker en kvalitetsudvikling baseret på et ønske hos de sundhedsprofessionelle om at forbedre patientens helbredstilstand (17, 19, 20). En styringsmodel, der er baseret på stimulering af udbydernes ønske om at gøre en forskel for patienten, behandles i litteraturen bl.a. under begrebet intrinsisk motivation. Som det vil fremgå af afsnit 3.3, er der mange elementer i anvendelse af styringsinstrumentet, der kan relateres til denne teori ikke mindst det øgede fokus på patientrapporteret outcome (PRO). En anden teori baserer sig på den konkurrencesituation, der kan opstå mellem udbydere, når deres performance offentligøres. Denne teori kaldes også yardstick competition eller sammenligningskonkurrence (16, 21). I princippet bør offentliggørelse af kvalitetsindikatorer i denne tilgang ske på udbyder niveau, dvs. hospitals-, eller klinikniveau, frem for på geografisk niveau, om end der også kan opstå konkurrence på kommune- og regionsniveau. Rettes de offentliggjorte kvalitetsmål derimod mod brugere af sundhedsvæsenet, er teorien, at de får mulighed for at vælge de udbydere af sundhedsydelser, der har den bedste kvalitet. Dette skaber konkurrence og vil forbedre kvaliteten ved at skabe gennemsigtighed og efterspørgsel efter høj kvalitet. Denne form for styring kendes fx fra hotel- og restaurantionsbranchen, men har også været anvendt i det danske sundhedsvæsen under det såkaldte stjernesystem. Dette system er kort beskrevet i afsnit 3.3. Et Cochrane-review fra 2011 konkluderer, at der er vag evidens for ændringer af kvalitet gennem offentliggørelse rettet mod brugerne (17). Eller som udtrykt i en rapport fra WHO viser en markedsundersøgelse, at borgere bruger mere tid på at undersøge markedet, når de køber et køleskab eller en bil, end når de skal på hospitalet (22). Dette skyldes potentielt, at brugerne har bedre muligheder for at sammenligne andre produkter, da adgangen til fakta om forskelle mellem sygehuse er mindre tilgængelige. På baggrund af ovennævnte karakteristik af potentielle formål med offentliggørelse af nationale mål og på beskrivelsen af den aktuelle anvendelse af instrumentet i afsnit 3.3 er det tydeligt, at formålet 25

56 Bilag 1 - Side -26 af 205 med den aktuelle offentliggørelse af de nationale mål er rettet mod udbydere af sundhedsydelser og ønsket om at skabe en forbedringskultur, der gavner patienterne. Endvidere er formålet at skabe politisk enighed om retningen for sundhedsvæsenets udvikling (23). Formålet med fastlæggelse og offentliggørelse af nationale mål er at skabe en overordnet retning for udviklingen af kvalitet og effektivitet i sundhedsvæsenet, således at alle niveauer i sundhedsvæsenet styrer i samme retning og har en fælles ramme for fortsatte forbedringer. De nationale mål har endvidere til formål at skabe plads og faglig motivation for ledelse og medarbejdere til at skabe forbedringerne til gavn for patienterne samt skabe afbureaukratisering (ibid.). Figur 3.1 viser de 8 nationale mål og de indikatorer, der p.t. offentliggøres (24). Figur 3.1 De 8 nationale mål og aktuelle indikatorer Kilde: (24). 3.2 Baggrunden for nationale mål inkl. centrale løbende opgørelser Styringsinstrumentets baggrund skal ses i forhold til mekanismer, der på nationalt plan har forsøgt at øge incitamenterne til kvalitetsforbedringer gennem offentliggørelse af kvalitetsindikatorer. Hvis man starter ved det såkaldte stjernesystem fra 2006, begynder den historiske udvikling med et system, stjernesystemet, som tog udgangspunkt i at skabe konkurrence om patienter via det frie sygehusvalg. Blandt andet efter erkendelse af, at patienterne kun i begrænset omfang brugte stjernesystemet (25), blev dette erstattet af en akkrediteringsdagsorden baseret på proceskvalitet. Akkreditering baseret på proceskvalitet bygger på en implicit antagelse om, at proceskvalitet fører til bedre outcome, og udfasningen af sygehusakkreditering i 2015 og initiering af de nationale mål med fokus på outcome kan ses som en erkendelse af, at akkrediteringsdagsordenen havde nået sit maksimale potentiale. 26

57 Bilag 1 - Side -27 af 205 Formålet med kapitlet er at sætte det betragtede styringsinstrument ind i en historisk kontekst snarere end at beskrive de tidligere programmer. Der henvises til relevant litteratur for uddybning heraf. Det Nationale Indikator Projekt (NIP) etableres i 2000 med det formål at støtte kontinuerlig sundhedsfaglig kvalitetsudvikling, befordre ligeværdig dialog mellem fagpersoner og beslutningstagere i sundhedsvæsenet og øge gennemskueligheden af de sundhedsfaglige ydelser for borgerne (26). NIP beskæftigede sig udelukkende med den faglige kvalitet ikke med den brugeroplevede eller organisatoriske kvalitet. 4 Alle offentlige sygehuse deltog i NIP, og de indsamlede kvalitetsindikatorer blev sendt tilbage som feedback til de enkelte afdelinger. KREVI har evalueret effekten af NIP og konkluderer, at offentliggørelsen i to ud af fire tilfælde har haft en positiv effekt, samt at de utilsigtede konsekvenser var minimale (27). Det fastslås, at effekten er betinget af den organisatoriske kontekst, og at eksternt pres fra politikere eller forvaltningen kan bidrage positivt. NIP blev i 2010 afløst af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP), som er en central del af det aktuelle offentliggørelsesprogram, da en række af de indikatorer, der indgår, stammer fra RKKP-databaserne. Akkreditering af de danske sygehuse gøres obligatorisk i 2009 og udfases i Akkrediteringsprocessen fokuserede på proceskvalitet og offentliggørelse heraf. Studier har vist, at akkreditering på nogle områder førte til målbare forbedringer af proceskvaliteten, mens resultaterne var mere uklare omkring, i hvilket omfang dette påvirkede den behandlingsmæssige kvalitet (28). I 2015 blev der taget en beslutning om at udfase akkrediteringsordningen (29). Offentliggørelse af de nationale mål adskiller sig fra akkreditering ved at tage udgangspunkt i outcome-baserede indikatorer frem for procesindikatorer. Regeringen og Danske Regioner aftalte i forbindelse med regionernes økonomi for 2011, 2012 og 2013, at der skulle foretages opfølgning på mål og indikatorer for en række udvalgte områder. Eksempelvis indgik indikatorerne kortere indlæggelsestider og færre uhensigtsmæssige genindlæggelser. Endvidere aftalte regeringen, Danske Regioner og KL med økonomiaftalen for 2014 en synlighedsreform, som havde til formål at styrke fokus på sundhedsvæsenets resultater. De nationale mål og den systematiske brug af data(opfølgning) relaterer sig således til principperne bag Synlighedsreformen om relevant dokumentation af sundhedsvæsenet, åbenhed om resultater og fokus på forbedring af indsatser (23). Historisk baggrund for de nationale mål 2000: Det Nationale Indikator Projekt (NIP) etableres 2006: Stjernesystem introduceres, men nedlægges som generelt styringsinstrument i januar 2009, bl.a. på baggrund af en vurdering af, at det kun bruges i beskedent omfang (25) 2009: Akkreditering obligatorisk for offentlige sygehuse. Fokus på proceskvalitet 2010: Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) afløser NIP : Opfølgning på mål og indikatorer på en række udvalgte områder aftalt mellem Regeringen og Danske Regioner i de årlige økonomiaftaler 2014: Synlighedsreform på sundhedsområdet 2015: Akkreditering på sygehusene udfases 2016: Nationale mål og indikatorer baseret på outcome-indikatorer. Igangsætning af PRO. 4 Følgende sygdomsområder indgik: mave-tarm-kirurgi, apopleksi, hjerteinsufficiens, hoftenære frakturer, skizofreni, lungecancer, diabetes, KOL, fødsler, depression (27). 27

58 Bilag 1 - Side -28 af Anvendelsen af nationale mål i dag Styringsinstrumentet er etableret i 2016 og defineres ved fastsættelse og offentliggørelse af nationale mål med det formål at styre sundhedsvæsenet i en bestemt retning (30). De nationale mål er understøttet af en række indikatorer, der offentliggøres halvårligt på nationalt plan og løbende på regions- og kommuneniveau. Regioner og kommuner oversætter og udvikler lokalt de nationale mål i indikatorer og udviklingsmål, der giver mening på det konkrete sygehus, i kommunernes institutioner mv. I dette afsnit afgrænses til nationale mål relateret til kvalitet. Styringsinstrumentet er altså forholdsvis nyt, og ingen studier beskriver konkret, hvordan de nationale mål og centralt offentliggjorte indikatorer anvendes i regioner, på sygehuse m.m. Der er dog klare hensigtserklæringer i de dokumenter, der er blevet offentliggjort i forbindelse med styringsinstrumentet (30;24), og en række cases er beskrevet (24). I dette afsnit fokuseres på nogle af de overordnede elementer, der er beskrevet omkring hensigten med styringsinstrumentet, og som vil have stor betydning for den konkrete anvendelse og for effekten af styringsinstrumentet Nationale mål er en del af et større kvalitetsprogram Offentliggørelse af nationale mål er en del af Det Nationale Kvalitetsprogram (24). Programmet indeholder, ud over offentliggørelse af indikatorer for de nationale mål, en række elementer som fx et nationalt ledelsesprogram, lærings- og kvalitetsteams, dialogpanel, værdibaseret styring og bedre brug af data. Der kan læses mere om disse elementer i (24) her skal det blot konstateres, at styringsinstrumentet indgår sammen med en række andre elementer som initiativ til indførelse af en forbedringskultur til gavn for patienten. Det vil være afgørende for effekten af instrumentet, at det ikke står alene, men understøttes af andre tiltag (18) Offentliggørelser skal initiere en forbedringskultur Styringsinstrumentet har været anvendt i ganske kort tid, og der er bortset fra en række casebeskrivelser ikke et samlet overblik over, i hvilket omfang målene er integrerede i regioner, kommuner mv., men i lanceringen af styringsinstrumentet er der lagt op til en nedsivningseffekt, som i sidste ende skal gavne patienten jf. Figur 3.2. Figur 3.2 Anvendelse af de nationale mål Kilde: (24). Nøgletal for de nationale mål for sundhedsvæsenet offentliggøres løbende (kvartalvis) på Danske Regioners hjemmeside. Endvidere er der i 2017 udgivet to rapporter, der viser udviklingen i indikatorerne over tid og variation på regionalt og kommunalt niveau (24; 31). I de offentliggjorte mål på regions- og kommuneniveau er der især fokus på de gode historier og på indikatorer, hvor der har været en positiv udvikling. Dette kan inspirere andre til at lære af de gode eksempler, men det er ikke klart, hvordan denne proces skal initieres, eller i hvilket omfang der samles op på områder med dårlig performance. 28

59 Bilag 1 - Side -29 af 205 Hvis offentliggørelse skal føre til en forbedringskultur, er det vigtigt, at indikatorerne også opgøres på et lavere niveau end regioner og kommuner, og at der sikres feedback til de sundhedsprofessionelle. Der er dokumenterede eksempler på, at de nationale mål bliver inddraget i ledelsesinformationssystemet på sygehusene (24). Denne type feedback til de sundhedsprofessionelle er afgørende for, at instrumentet skal have en effekt. Evidensen bag effekten af feedback til sundhedsprofessionelle beskrives i næste afsnit. En vigtig pointe i forhold til værdien af at offentliggøre aggregerede indikatorer på regions- og kommuneniveau er, at selvom det ikke umiddelbart skaber relevant viden på udbyderniveau (hospitalseller klinikniveau), så giver det værdi i forhold til sundhedsvæsenets fokus på lighed. Variationsanalyser er helt centrale i forhold til udvikling af og fokus på lige adgang til god kvalitet (32) Udvikling af instrumentet I lanceringen af de nationale mål er der lagt op til fleksibilitet og udvikling af lokale indikatorer, der støtter op om de nationale mål. Siden igangsættelsen i 2016 er der udarbejdet fire nye indikatorer, og det er målsætningen, at der udarbejdes indikatorer for det sammenhængende sundhedsvæsen, for almen praksis og psykiatrien (33). De fire nye indikatorer er: Demens: Indikator for brugen af antipsykotisk medicin blandt mennesker med demens. Ny belægningsindikator: Indikator for andelen af sengedage, der har været overbelægningssengedage. Overlevelse ved uventet hjertestop: Indikator for andelen af patienter, som overlever mindst 30 dage efter uventet hjertestop. Tilknytning til arbejdsmarkedet: Indikator for borgernes tilknytning til arbejdsmarkedet efter indlæggelse for et sygdomsforløb. Den nye indikator tilknytning til arbejdsmarkedet er interessant, idet der lægges op til et kvalitetsmål, der i realiteten har stor kontaktflade med socialområdet. Arbejdsmarkedstilknytning kan være et fint mål for patienters funktionsniveau og er dermed et meget relevant sundheds-outcome. I forhold til implementering og anvendelse af de nationale mål er det dog værd at bemærke, at der i 2015 også er opstillet nationale mål på det sociale område (34), og at der her i udpræget grad er fokus på arbejdsmarkedstilknytning for udsatte borgere. Målgrupperne i de nationale mål på sundheds- og på socialområdet er forholdsvis klart defineret, men det er uklart, i hvilket omfang der er overlap mellem socialt udsatte borgere på den ene side og patienter med mulighed for kvalitetsforbedring på den anden side. Det vil være hensigtsmæssigt, at der i implementeringen af de nationale mål tages højde for sammenfald. Den berømte risiko for silotænkning kan med andre ord med fordel allerede forebygges ved offentliggørelsen af nationale mål Grafisk fremstilling Den grafiske fremstilling af de nationale indikatorer er vigtig (16). Offentliggørelse af nationale mål er i høj grad en formidlingsopgave, og effekten hænger sammen med, om offentliggørelsen rammer dem, den er intenderet til at ramme. Udviklingen i indikatorerne følges med trafiklys og grafik om retningen siden sidste måling. Dette giver et hurtigt overblik over udviklingen og på variationen mellem regioner/kommuner. 29

60 Bilag 1 - Side -30 af 205 Figur 3.3 Eksempel på grafiskfremstilling Kilde: Udsnit af tabel 1 i (24). Figur 3.3 viser et eksempel på den grafiske fremstilling af indikatorerne. Pilen indikerer retningen for udviklingen i forhold til den foregående måling, mens farvekoderne indikerer følgende: grøn indikerer en positiv udvikling, og at det opnåede resultat ligger over landsgennemsnittet; rød indikerer en negativ udvikling, og at det opnåede resultat ligger under landsgennemsnittet; gul indikerer enten en positiv udvikling, men at resultatet ligger under landsgennemsnittet, eller en negativ udvikling, men at resultatet ligger over landsgennemsnittet. Den grafiske fremstilling giver umiddelbart et hurtigt overblik over udviklingen. Ulempen ved den anvendte rød/gul/grøn-mærkning er imidlertid, at farvekoderne, jf. ovenstående beskrivelse, sammenblander position i forhold til landsgennemsnit og egen udvikling siden sidste måling. Farvekoderne påvirkes således af, at landsgennemsnittet ændrer sig. Denne kompleksitet udfordrer formidlingen af resultaterne til slutbrugerne, dvs. patienter, sundhedspersonale, journalister og politikere. Endvidere er der risiko for, at der mistes nuancer i forhold til den enkelte indikator eller i forhold til kompleksiteten fx i forhold til sammenhænge mellem de forskellige indikatorer. Er det fx god kvalitet med udskrivning af mere antipsykotika til demente eller er det bedre med mindre? I de nationale mål er det besluttet, at det er positivt, hvis anvendelsen af antipsykotika nedbringes, men der vil nok være delte meninger herom, og det vil sandsynligvis være afhængigt af sværhedsgraden af demenssygdommen. En vigtig observation er, at mål og indikatorer kan have komplekse sammenhænge, som man ikke nødvendigvis kender på forhånd. Der besværliggør selvfølgelig fortolkningen. For eksempel viser et nyt studie fra England, at en del af stigningen i akutte genindlæggelser skyldes forbedring af overlevelsesraten ved svær sygdom (35). Det betyder altså, at dårlig performance i forbindelse med akutte (gen)indlæggelser kan skyldes god performance på overlevelsesindikatorerne. Det er i sig selv ikke et problem med en negativ sammenhæng mellem to indikatorer, men det kan føre til fejlslutninger, hvis man ikke er bevidst herom og nuanceret i sin fortolkning. Problemstillingen om sammenhæng mellem indikatorer gælder selvfølgelig også i relation til sammenhænge mellem de valgte indikatorer og ikke-målbare indikatorer. En positiv udvikling i de målbare indikatorer kan således være komplementære eller substituerende til ikke-målbare kvalitetsdimensioner, hvilket yderligere komplicerer fortolkningen Anvendelse sammenlignet med andre lande Rambøll et al. (36) har gennemgået en række styringsmekanismer i Norge, Skotland, England, Finland, Sverige og Holland. Rapporten gennemgår en række initiativer og har interviewet centrale ressourcepersoner i de enkelte lande. To svenske og et skotsk initiativ klassificeres under overskriften offentlige sammenligninger. Disse tre programmer sammenlignes kort med det danske program med henblik på læring i forhold til anvendelse- og implementering af instrumentet. Der henvises til rapporten for en udførlig beskrivelse. 30

61 Bilag 1 - Side -31 af 205 I Sverige indførtes programmet Oppna jämförelser i I 2012 indeholder programmet 169 indikatorer, der offentliggøres på landstingsniveau. Formålet med Oppna jämförelser er sammenligneligt med det danske program. Der er udpræget fokus på sygehussektoren, og primærsektoren er i mindre grad inkluderet. En vigtig læring har været, at det tager tid at etablere et så omfattende program og skabe accept af det blandt de sundhedsprofessionelle. Det er nødvendigt løbende at tilpasse programmet, så der sikres forankring hos de sundhedsprofessionelle (ibid.). Et andet svensk eksempel er programmet Åbenhed og kvalitet på S:t Görans Sjukhus et privatdrevet sygehus i Stockholm. Programmet er drevet af stram kvalitetsstyring baseret på lean, offentliggørelse af og styring efter indikatorer. Konkret kobling mellem offentliggørelse af kvalitetsmål og lean er en væsentlig forskel fra det danske model, om end der jo ikke er noget, der hindrer, at dette gøres lokalt i Danmark for at skabe synergi med andre styringsmekanismer fx offentliggørelse af produktivitetsmål. Ressourcepersoner fra S:t Görans Sjukhus fremhæver, at kommunikation mellem de sundhedsprofessionelle er helt central, hvilket gør de danske kvalitets- og læringsteams væsentlige. Anekdotisk vurdering af effekten på S:t Görans Sjukhus tyder på, at omkostningseffektiviteten er steget, medarbejdertilfredsheden er steget, og sygehuset ligger sammenlignet med andre svenske sygehuse i den gode ende i forhold til performance på kvalitetsindikatorerne. Health Quality Strategy and Outcomes Framework blev indført i Skotland i Det er et omfattende og ambitiøst program, der inkluderer offentliggørelse af indikatorer på alle niveauer i sundhedsvæsnet. Der er tale om indikatorer relateret til både proceskvalitet og outcome. Vigtige læringspunkter fra de skotske erfaringer er: 1) alignment mellem det statslige og regionale niveau kan være problematisk, 2) omfanget af indikatorer kan vokse voldsomt, og det kan give mening at fjerne nogle, når nye kommer til, 3) datakvaliteten kan være et problem og kan betyde, at vigtige områder udelades på grund af mangel på data. Der er ikke gennemført egentlige effektstudier, men centrale ressourcepersoner vurderer, at der er sket store fremskridt både i indikatorernes udvikling og i datakvaliteten (ibid.). Programmet adskiller sig fra det danske ved, at der i praksissektoren har været suppleret med finansielle incitamenter rettet mod opnåelse af performancemål. Den seneste udvikling i Skotland peger på, at pay for performance afløses af mere fokus på kontinuitet i behandlingen, adgang og kvalitetsudvikling i klynger. Der er en stor mængde litteratur om effekten af pay for performance, men evidensen er blandet og præget af dårligt designede studier (12,14,15,37,38). En vigtig pointe er, at pay for performance-programmer pr. definition vil indeholde en eller anden form for kvalitetsoffentliggørelse (privat eller offentlig), og at det ikke er muligt at adskille effekten fra dette og de finansielle incitamenter. Det er dermed uklart, hvilke effekter der skyldes finansielle incitamenter, og hvilke der skyldes kvalitetsfeedback. 3.4 Effekt og resultat af nationale mål inkl. centrale løbende opgørelser Når man skal vurdere effekten af et styringsinstrument, er det vigtigt at huske på, hvad formålet med instrumentet var. Som nævnt i afsnittet om formål og definition er formålet med fastlæggelse og offentliggørelse af nationale mål at skabe en overordnet retning for udvikling af kvaliteten og effektiviteten i sundhedsvæsenet, således at alle niveauer i sundhedsvæsenet styrer i samme retning og har en fælles ramme for fortsatte forbedringer. Dette formål bør i princippet vurderes ved en proceseller implementeringsevaluering af, om der sker ændringer i alle led i sundhedssektoren, der trækker i samme retning. I sidste ende vil opnåelse af formålet selvfølgelig også forventes at føre til målbare forbedringer af indikatorerne for de nationale mål dvs. forbedringer i patienternes outcome. 31

62 Bilag 1 - Side -32 af 205 Sundhedsministeriet et al. (24) beskriver en række casestudier relateret til offentliggørelse af de nationale mål. Casestudierne er eksempler på den nedsivningseffekt, der er helt central for, at instrumentet får effekt. Centrale spørgsmål i relation til at vurdere effekten af styringsinstrumentet offentliggørelse af nationale mål er: 1) om de nævnte cases er relateret til instrumentet, eller om de ville have været gennemført uanset beslutningen om offentliggørelse af de nationale indikatorer for de 8 nationale mål, og 2) om offentliggørelse af de nationale indikatorer påvirker de sundhedsprofessionelle, så de gør det endnu bedre i de lokale indsatser. Disse spørgsmål er selvfølgelig svære at svare på uden dialog med aktørerne i de enkelte cases. Umiddelbart har de nævnte cases tilknytning til styringsinstrumentet og de nationale indikatorer. Et eksempel på en case med direkte tilknytning til de nationale indikatorer er Tidstro feedback fra patienter i Region Hovedstaden, hvor regionens hospitaler løbende indhenter viden om lokalt fastlagte patienttilfredshedsspørgsmål (ibid.). Denne lokale indikator har en klar potentiel sammenhæng med den nationale indikator Patienttilfredshed. På samme måde vil indsatsen Det mobile hospitalslaboratorium i Region Sjælland, der er rettet mod nedbringelse af forebyggelige indlæggelser, have direkte sammenhæng med den nationale indikator Forebyggelige indlæggelser blandt ældre (ibid.). Der er således eksempler på, at der implementeres indsatser, der er rettet mod at forbedre de nationale mål, men det er endnu for tidligt at konkludere, om styringsinstrumentet reelt har haft en betydning for initiering af disse indsatser. Det næste spørgsmål er, om styringsinstrumentet har potentiale til at skabe forbedringer for patienternes sundhedstilstand. Pr. definition gør nedsivningsmodellen (Figur 3.2) det svært at identificere egentlige årsagssammenhænge afledt af styringsinstrumentet. Dette skyldes, at styringsinstrumentet virker ved, at de nationale mål skal initiere en lokal udvikling af indsatser, der forbedrer lokale indikatorer (niveau 1). De lokale indikatorer skal dernæst påvirke de nationale mål (niveau 2), og i sidste ende skal de nationale mål forbedre patienternes sundhedstilstand målt på de nationale indikatorer (niveau 3). Danske Regioner har offentliggjort de aktuelle nationale indikatorer for de nationale mål (niveau 3) (31). Da styringsinstrumentet først blev indført i 2016 og implementeres i 2017 og 2018, kan udviklingen endnu ikke tilskrives styringsinstrumentets effekt, men publikationen skal ses som en del af interventionen. Ved at offentliggøre gode historier skal det gøre de sundhedsprofessionelle nysgerrige på, hvad der driver udviklingen og igangsætte indsatser, som forbedrer patientbehandlingen. Selv på det laveste niveau 1 (lokale indikatorer) er det endnu for tidligt at vurdere effekten af offentliggørelsen af de nationale mål, så afsnittet vil i stedet præsentere viden fra litteratur på området og komme med nogle overordnede betragtninger i forhold til den danske kontekst Effekten på patienters adfærd Som nævnt tidligere er styringsinstrumentet primært rettet mod at ændre de sundhedsprofessionelles adfærd og ikke direkte patienternes adfærd. Vi skal derfor kun ganske kort berøre evidensen omkring effekten af offentliggørelse af kvalitet på patientadfærd. Et Cochrane-review fra 2011 finder ganske få studier og ingen konsistent evidens for effekten på forbrugeradfærd (17). WHO har i 2014 opsummeret evidensen på området og konkluderer med henvisning til en række studier (17,20,39,40), at kvalitetsinformation sjældent benyttes af patienter, når de tager beslutninger i sundhedsvæsenet (22). Et andet studie bemærker, at respondenter i en markedsundersøgelse vurderer, at de bruger mere tid på at afdække markedet, når de køber forbrugsgoder som biler og køleskabe, end de gør på at afdække hospitalsmarkedet forud for en operation (41). Dette indikerer, at offentliggørelse af kvalitet rettet mod patienter sandsynligvis vil have en mindre effekt. Dog viser 32

63 Bilag 1 - Side -33 af 205 studier baseret på randomiserede forsøg i Sverige, at information om praktiserende lægers kvalitet har betydning for patienternes valg af læge (42) Effekten på sundhedsprofessionelles adfærd og patient-outcome Nogle af de bedst kendte eksempler på brug af offentliggjort kvalitet som et styringsinstrument stammer fra New York og Pennsylvania i 1989 (16,43). På meta-niveau er der usikkerhed om resultaterne, men nogle studier har vist, at offentliggørelse af kvalitetsindikatorer på både hospitals- og kirurgniveau reducerede den risikojusterede dødelighed (43). Cochrane-reviewet fra 2011 konkluderer, at der er manglende evidens for, at offentliggørelse af performance kan have effekt på sundhedsprofessionelles adfærd (17). Et nyere studie fra Pennsylvania, der sammenligner effekten af finansielle incitamenter med effekten af offentliggørelse af kvalitetsinformation for hjertekirurger, har vist, at effekten på lægernes adfærd er størst ved de ikke-finansielle styringsmekanismer (44). Dette studie udmærker sig ved at være underbygget af en teoretisk forklaring på resultatet baseret på øget intrinsisk motivation. Vurderingen fra WHO i 2014 er, at der er nogen evidens inden for hjemmeplejen (45,46), især når der er konkurrence mellem udbydere (47) og for udbydere med lav kvalitet ved baseline (48). Endvidere henvises til et studie, der viser nogen effekt på udvalgte kliniske kvalitetsindikatorer (40). Da den lokale forankring af de nationale mål i høj grad kan være baseret på privat feedback af kvalitetsindikatorer til de sundhedsprofessionelle, er det interessant kort at se på denne litteratur. Privat feedback er i modsætning til offentliggørelse af kvalitet udelukkende rettet mod de sundhedsprofessionelle og er derfor i større grad rettet mod intrinsisk motivation som driver for adfærdsændringer end sammenligningskonkurrence. Litteraturen giver nogen indikation af, at feedback af kvalitetsindikatorer til sundhedsprofessionelle kan skabe forbedringer. Dette gælder især for områder: hvor baseline-performance er lav, når der gives feedback både mundtligt og skriftligt, når feedback gives mere end én gang, og når det følges op af en plan for forbedringsmuligheder (49). Der er eksempler på, at brug af privat feedback har en positiv effekt på patient-outcome i en dansk kontekst. For eksempel viser et studie af kvalitetsudviklingsprogrammet datafangst i Almen Praksis, at diabetespatienter hos læger, der deltog, har en lavere risiko for hospitalsindlæggelser end diabetespatienter hos læger, der ikke deltog (50). En vigtig del af datafangst var feedback-rapporter til de praktiserende læger, der indeholdt kliniske performancemål for diabetespatienterne, men da programmet indeholdt andre komponenter fx brug af elektronisk diagnosekodning og peer sammenligning, kan effekten ikke isoleres til feedback alene. En interessant observation er, at niveauet for effekten på hospitalsindlæggelser af indsatser rettet mod patienter med kronisk sygdom er stort set ens, hvad enten indsatsen indeholder et finansielt incitament som fx den engelske QoF (51) eller udelukkende er baseret på ikke finansielle indsatser (50,52). Der er en række utilsigtede konsekvenser af styringsinstrumentet, som er vigtige at være opmærksom på. Werner et al. (53) er kritisk over for offentliggørelse som styringsinstrument og er især bekymret for, at det kan give lægerne incitament til at selektere komplekse patienter, der potentielt kan trække deres performance ned. Andre utilsigtede konsekvenser kan være overdrevet fokus på det, der kan måles, og negligering af områder, hvor det er sværere at opgøre kvalitet dette kaldes også tunnelsyn, målfiksering og gaming (54). En vigtig pointe er ifølge Lester et al. (54) tidligt at forsøge at identificere utilsigtede konsekvenser i implementeringsfasen, så problemet kan reduceres. Casestudier af NIP i Danmark tyder dog på, at man ikke bør være så bekymret for utilsigtede konsekvenser af offentliggørelse af kvalitetsindikatorer (27). 33

64 Bilag 1 - Side -34 af Vurdering af fordele og ulemper ved nationale mål Der kan identificeres en række fordele og ulemper ved styringsinstrumentet og ved den konkrete udformning af instrumentet. For det første er det centralt, at der fokuseres på, at offentliggørelsen rettes mod de sundhedsprofessionelle frem for borgerne/patienten, da evidensen syntes at være bedre for denne tilgang. Derudover er det en klar fordel, at de valgte mål er outcome-mål relateret til patientens helbred og ikke kun er mål for proceskvalitet, hvor den endelige sammenhæng til patienthelbred er mere uklar. En række af de opstillede indikatorer er så overordnede og multifaktorielt definerede, at den enkelte sygehusafdeling/kommune/praktiserende læge kan have svært ved at definere, hvad det er, de skal bidrage med for at styrke målopfyldelsen. Fokus på udvikling af lokale indikatorer afhjælper delvist dette problem, men har den udfordring, at sammenhængen mellem lokale og nationale mål kan være svær at dokumentere. Der er dog allerede identificeret en række cases, hvor der lokalt er igangsat interventioner, der konkret rettes mod de nationale indikatorer. Dette vil sikre en sammenhæng mellem de lokale indsatser og en positiv udvikling i de nationale mål, men kan også være forbundet med en risiko for såkaldt tunnelsyn dvs. at der udelukkende fokuseres på det, der kan måles, og at kvalitetsdimensioner, der ikke kan måles, bliver negligeret. Den dynamiske tilgang til indikatorudvikling er i denne sammenhæng positiv, og det er konkret nævnt, at der skal arbejdes med indikatorer på områder, hvor det generelt er svært, herunder outcome-mål i almen praksis, indikatorer for sammenhæng og indikatorer målrettet psykiatrien. Det er vigtigt, at der følges op på denne hensigtserklæring. Offentliggørelse og grafisk illustration af variationen i de aggregerede nationale indikatorer mellem regioner og kommuner kan have stor betydning for synlighed og forbedring af lighed i sundhed, da det synliggør forskelle mellem geografiske og organisatoriske enheder. Her er det dog en klar ulempe, at de nationale indikatorer ikke risikojusteres (22), og der kan dermed drages fejlslutninger i forhold til, hvem der gør det godt. Yderligere er de anvendte farvekoder uigennemskuelige, fordi farverne sammenblander position i forhold til landsgennemsnittet og egen udvikling siden sidste måling. Fokuseringen på forbedringer fra måling til måling giver endvidere incitament til forbedre sig langsomt frem for i spring, da grøn status bevares, hvis man forbedre sig, uagtet hvor stor forbedringen er. Herved skaber man bedre rum til forbedring fra periode til periode frem for at realisere forbedringsgevinsterne hurtigt. Dette kaldes i litteraturen for Ratchet-effekter (55) Samspil med øvrige styringsinstrumenter Ud over offentliggørelse af nationale mål indgår to øvrige instrumenter under temaet Synlighed, resultatmåling og benchmarking i denne rapport: patienttilfredshedsmålinger og løbende produktivitetsopgørelse. Disse to instrumenter kan betragtes som en delmængde af de nationale mål, da de indgår som indikatorer, jf. Figur 3.1. En række af de øvrige styringsinstrumenter er baseret på økonomiske incitamenter, der er rettet mod omkostningerne i sundhedssektoren. Det drejer sig om budgetlov, løbende produktivitetsmålinger og produktivitetskrav. Der er generelt ikke meget viden om, hvorvidt kvalitetsforbedringer er forbundet med flere eller færre omkostninger. På den ene side er der omkostninger forbundet med kvalitetssikring og kvalitetsudvikling, mens der på den anden side også er omkostninger forbundet med dårlig kvalitet (56). Omkostninger forbundet med de indsatser, der igangsættes som følge af de nationale mål, er ikke italesat i forhold til instrumentet. Dette medfører potentielt en risiko for, at man får igangsat kvalitetsforbedrende indsatser, der i princippet ikke er omkostningseffektive. 34

65 Bilag 1 - Side -35 af 205 Opsummerende vurdering af Nationale mål inkl. centrale løbende opgørelser Klart formål: Formålet med fastlæggelse og offentliggørelse af nationale mål er at skabe en overordnet retning for udvikling af kvaliteten og effektiviteten i sundhedsvæsenet, således at alle niveauer i sundhedsvæsenet styrer i samme retning og har en fælles ramme for fortsatte forbedringer. I forhold til de tre overordnede formål for sundhedsvæsenet forholder de nationale mål sig i sin nuværende udformning specifikt hertil og påvirker hovedformålet, som er behandling af bedst mulig kvalitet for patienten. Effekter: Det er endnu for tidligt at vurdere effekter og resultater af modellen i Danmark, men modellen tager i princippet designmæssigt højde for mange af de faldgrupper, der er nævnt i litteraturen. Der er generelt blandet evidens for effekten af offentliggørelse af kvalitetsmål på sundhedsprofessionelles adfærd, men ressourcepersoner i andre lande har anekdotisk evidens i nogle tilfælde. Aggregeret national offentliggørelse af kvalitetsindikatorer er ikke tilstrækkeligt til at opnå ændringer af sundhedsprofessionelles adfærd. Det er vigtigt, at der sikres udvikling af lokale mål, og at disse mål bruges aktivt i forhold til feedback til de sundhedsprofessionelle. De aggregerede mål kan derimod bidrage til at bibeholde fokus på geografisk lighed og reduktion af variation. Der er igangsat en række indsatser lokalt med de nationale mål som styringselement. Samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet: Styringsinstrumentet er overordnet set frakoblet de øvrige styringsmekanismer, og der er ikke fokus på sammenhængen mellem kvalitet og omkostninger. De enkelte decentrale sundhedsudbydere skal selv koble kvalitetsudviklingsprogrammerne med de økonomiske styringsmekanismer, ligesom de selv skal gennemtænke eventuelle overlap mellem nationale mål på sundheds- og socialområdet. Patienttilfredshedsmålinger og løbende produktivitetsopgørelser indgår som indikatorer i de nationale mål. National styring og lokal tilpasning: Styringsinstrumentet er defineret ved lokal tilpasning af nationale mål. Regionerne og kommunerne tilpasser således selv indikatorer og interventioner til at understøtte de nationale mål. For nogle af indikatorerne kan der imidlertid være potentielle vanskeligheder ved at fastlægge relevante og simple lokale mål. Kræver styringsinstrumentets effektivitet understøttelse af data? Offentliggørelse af nationale mål skal pr. definition understøttes af data af høj kvalitet og monitoreres nationalt. Instrumentet kan forventes at bidrage til forbedring af datakvaliteten af eksisterende data og til udvikling af data på nye områder, fx almen praksis, psykiatriske patienter og data relateret til det sammenhængende sundhedsvæsen. Understøtter instrumentet en enkel og gennemskuelig styring centralt såvel som decentralt? Udvælgelse af 8 nationale mål, som alle niveauer i sundhedsvæsenet skal styre efter, giver en enkel styringsdagsorden. Sammenhængen mellem de enkelte indikatorer for de nationale mål og mellem disse indikatorer og ikke-målbare kvalitetsdimensioner, er kompleks. Manglende risikojustering af indikatorerne og dermed manglende justering for eventuelt case-mix kan give udfordringer med gennemskueligheden af, hvem der gør det godt. 35

66 Bilag 1 - Side -36 af Patienttilfredshedsundersøgelser Af Erik Riiskjær Dette kapitel beskriver patienttilfredshedsundersøgelser, nærmere bestemt de landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser. Patienttilfredsundersøgelser er undersøgelser, der måler patienters vurdering af sundhedsvæsenets ydelser. Danmark har en lang historisk tradition for at gennemføre patienttilfredshedsmålinger (57), men i denne rapport er fokus alene på de patienttilfredshedsmålinger, der er gennemført i et samarbejde mellem staten og de regionale sygehusejere. Nedenstående boks giver et overblik over de centrale aspekter i forhold til patienttilfredshedsundersøgelser. I de følgende afsnit gives en mere detaljeret beskrivelse af patienttilfredshedsundersøgelser. Centrale aspekter i forhold til patienttilfredshedsundersøgelser Definition Patienttilfredshed er defineret som patienters vurdering af kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Patienttilfredshedsundersøgelser er aktiviteter, der måler patienttilfredshed. Undersøgelserne vedrører sædvanligvis ikke vurdering af opnåede resultater af sundhedsfaglige ydelser, men i højere grad af personalets adfærd, kommunikation og imødekommenhed. Landsundersøgelsen af patientoplevelser består af undersøgelser på det somatiske sygehusområde og af undersøgelser i den behandlende regionale psykiatri. Herudover findes der tre andre undersøgelser på det somatiske område, nemlig LUP Akut (akutklinikker), LUP Fødende og Landsundersøgelsen af Kræftpatienters oplevelser. Formål Formålet med LUP-somatik-undersøgelserne er: at identificere og sammenligne forskelle i patienters oplevelser inden for udvalgte temaer at give input til at arbejde med kvalitetsforbedringer at kunne følge udviklingen i patienternes oplevelser og vurderinger systematisk over tid (s. 7 i (58)). I LUP Psykiatri har man et tilsvarende formål (s. 3 i (59)). I dag indgår måling af patientoplevelser i det Nationale Kvalitetsprogram og i de nationale mål for sundhedsvæsenet. Styringsinstrumenttype Synlighed, resultatmåling og benchmarking. Centrale hensyn, der understøttes (Brugeroplevet) kvalitet og i nogen grad brugernes oplevelse af sammenhæng i behandlingen. Baggrund for indførelsen De første landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser blev gennemført i 2000 som resultat af Den nationale Strategi for Kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet (60). LUP spiller også en rolle for frit valg. Tanken er, at patienter ved deres oplyste valg af behandlingssted indirekte er med til at belønne de afdelinger, der har den bedste kvalitet. Rapporter til at støtte patienternes valg ligger på sundhed.dk. 36

67 Bilag 1 - Side -37 af 205 Centrale aspekter i forhold til patienttilfredshedsundersøgelser Tilpasninger Formålet med LUP Somatik er ændret to gange siden starten i 2000, nemlig i 2004 og Formålet har ændret sig fra at give indsigt i den patientoplevede kvalitet over for offentligheden og over imod også at være et instrument til at arbejde med kvalitetsforbedring. Fra 2009 samordnedes undersøgelserne på både det somatiske og psykiatriske område med Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Der blev formuleret nye spørgsmål, som passede til standarderne i modellen, og ambulante patienter fik også plads i undersøgelserne. I 2014 undergik konceptet i somatikken betydelige ændringer, bl.a. på baggrund af en gennemført evaluering blandt interessenterne i Man gik fra to til tre spørgeskemaer, fra valgfrihed med regionale spørgsmål til udelukkende nationale spørgsmål, fra fire til fem svarkategorier, og der etableredes en indeksstruktur med ni teoretiske dimensioner. Samtidig begyndte man også at sende skemaer til patienter, der havde været indlagt under 24 timer. Konceptet for undersøgelserne på det psykiatriske område startede i I 2012 ændrede undersøgelserne karakter, idet styregruppen for LUP ønskede en koordinering med undersøgelserne på det somatiske område. Psykiatriundersøgelserne skulle nu ikke længere gennemføres hvert tredje år, men hvert år, dog sådan at den tilknyttede pårørendeundersøgelse blandt voksne kun skulle gennemføres hvert tredje år. Styregruppen for LUP traf derudover i 2012 beslutning om, at de psykiatriske undersøgelser skulle gå fra fem til fire svarkategorier, som på det tidspunkt var standard i de somatiske skemaer. Anvendelse i dag Både LUP Somatik og LUP Psykiatri gennemføres i dag årligt. Data indsamles og behandles på nationalt, sygehus- og afdelingsniveau og i psykiatrien også på afsnitsniveau. Skemaerne udsendes/uddeles i august, september og oktober, og rapporterne udsendes i uge 8 og offentliggøres i uge 11. Resultaterne kan ses på sundhed.dk. LUP Somatik består af seks delundersøgelser, og LUP Psykiatri består af ni delundersøgelser. Hver organisatorisk enhed får oplyst, om man er gået frem eller tilbage, og om de er over (O), på landsgennemsnittet (G) eller under gennemsnittet (U). To spørgsmål indgår som indikatorer for øget patientinddragelse i de Nationale mål for sundhedsvæsenet. Det ene spørgsmål vedrører helhedsvurderingen og det andet patientens oplevede mulighed for at deltage i beslutninger. Bidraget til Den Nationale Model baseres kun på svar fra planlagte indlagte patienter. Dokumenterede effekt Der er tegn til, at der over tid er sket forbedringer i patienternes oplevelser på store dele af det psykiatriske område, mens tallene på det somatiske område synes mere stabile. Konklusionen er behæftet med usikkerhed, da der flere gange er ændret metode i undersøgelserne. Undersøgelserne identificerer tydelige forskelle i patienternes oplevelser inden for udvalgte temaer. De mest kritiske svar findes i forhold til spørgsmål, der berører patientinddragelse og information i forbindelse med udskrivning. Der ses ikke overbevisende ændringer over tid. Instrumentet leverer i høj grad input til at arbejde med kvalitetsforbedringer. Men der findes ingen data eller undersøgelser, der viser, om der faktisk arbejdes med de leverede data. Implikationer for regionernes styring Der stilles mellem 18 og 52 spørgsmål til patienterne i de anvendte skemaer. Spørgsmålene er fastlagt på nationalt niveau med mulighed for regionalt tilpassede spørgsmål i psykiatrien. Spørgeskemakoncepterne lægger op til lokal opfølgning, men der er ingen eksplicitte krav til, hvordan regionerne, hospitalerne og afdelingerne skal følge op på undersøgelserne ud over, hvad der ligger i almindelig kvalitetsudviklingsteori. 37

68 Bilag 1 - Side -38 af 205 Centrale aspekter i forhold til patienttilfredshedsundersøgelser Fordele Patienttilfredshedsbegrebet er over 50 år blevet fast forankret, både i litteraturen og i praktisk kvalitetsudviklingsarbejde. Instrumentet berører på den måde en af de vigtigste kvalitetsindikatorer i sundhedsvæsenet. Patienttilfredshedsmålinger har en styrke ved, at ideen med at spørge patienterne om deres oplevelser umiddelbart er forståelig og meningsfuld for de fleste. Blot gennemførelse af undersøgelserne sender et positivt signal til omverdenen om, at patienten er vigtig. Det er en styrke ved instrumentet, at svarene kommer direkte fra patienterne. Der foreligger ingen manipulationsmuligheder. Det regionale niveau har efter 17 års erfaringer et logistisk velfungerende måleværktøj, der leverer årlige målinger til meget store dele af sundhedsvæsenet. Ulemper For klinikken indebærer det arbejde at deltage i undersøgelsen. Der går 3-4 måneder, fra den sidste patient har svaret, til resultaterne kan præsenteres for afdelingerne. Der er udtalte ønsker om mere tidstro data. Instrumentet er generisk opbygget, hvilket for nogle afdelinger indebærer, at svarene kan være vanskelige at tolke lokalt. De minimale udsving i resultaterne mellem årene kan give vanskeligheder med at fastholde opmærksomheden på undersøgelserne. Den positive formidling af resultaterne i pressemeddelelser kan have gjort, at de sjældent har leveret brændende platforme, der kalder på behov for ændringer i praksis i forhold til patienterne. Instrumentet tager ikke højde for, at forskellige afdelinger og sygehuse kan have forskellige rammevilkår, herunder forskellig økonomi, bygningsrammer, akutandele, patientsammensætning og belægningsprocenter. Undersøgelserne ligger dokumenterede på nettet i rapportform. For den interesserede borger kan det imidlertid fremstå som en svær opgave at orientere sig i det meget omfattende materiale ikke mindst på grund af de mange metodiske ændringer, der er sket over tid. Undersøgelserne har primært fokus på afgrænsede oplevelser hos bestemte afdelinger. Endnu er der kun få eksempler på, at forløbsperspektivet er indarbejdet. 4.1 Formålet med landspatienttilfredshedsundersøgelserne Undersøgelserne i somatikken Det nuværende formål med LUP Somatik-undersøgelserne er: at identificere og sammenligne forskelle i patienters oplevelser inden for udvalgte temaer at give input til at arbejde med kvalitetsforbedringer at kunne følge udviklingen i patienternes oplevelser og vurderinger systematisk over tid (s. 7 i (58)). På det somatiske område findes også to specialundersøgelser, nemlig LUP Fødende og LUP Akut: LUP Fødende har som formål at få en samlet evaluering af fødende kvinders oplevelser gennem deres forløb fra graviditet til barsel, hvor de er i kontakt med flere sektorer og faggrupper (s. 7 i (61)). Undersøgelsen er gennemført hvert år fra LUP Akut: Det primære formål med undersøgelsen er at give de enkelte akutmodtagelser/-klinikker input til at arbejde med kvalitetsforbedringer. Det sker gennem systematisk indsamling af viden om patienters oplevelser og vurderinger af deres besøg i akutmodtagelser/-klinikker. Årlig gentagelse 38

69 Bilag 1 - Side -39 af 205 af undersøgelsen, således at udviklingen i patienternes oplevelser og vurderinger følges systematisk over tid (s. 6 i (62)). Undersøgelsen er gennemført hvert år fra Undersøgelse i psykiatrien Formålet med LUP Psykiatri er: at tilvejebringe information om patienternes og de pårørendes oplevelser af kvaliteten i psykiatrien i hele Danmark. Undersøgelserne er organiseret, så det er muligt dels at levere resultater på helt lokalt plan, som kan afdække, hvor der er brug for kvalitetsforbedringer, og følge udviklingen over tid, dels at give beslutningstagere mulighed for at sammenligne områder (s. 1 i (59)). Undersøgelserne har i deres nuværende form været gennemført hvert år fra Baggrunden for landspatienttilfredshedsundersøgelserne Patienttilfredshedsmålinger består i at indsamle patienters vurdering af kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Vurderingen vedrører sædvanligvis ikke vurdering af opnåede resultater af sundhedsfaglige ydelser, men i højere grad personalets adfærd, kommunikation og imødekommenhed (63). Patienttilfredshed er i forskningslitteraturen defineret som et begreb, der både søger at afdække patientens kognitive evaluering og affektive reaktioner på bestemte dimensioner af erfaringer med sundhedsbehandlinger (64). Definitionen rummer altså både en interesse for faktuelle forhold og for patientens følelsesmæssige oplevelser, ligesom man ikke på forhånd har lagt sig fast på bestemte dimensioner. En af de mest anerkendte forskere på sundhedskvalitetsområdet, Avedis Donabedian, hævdede allerede i 1966: at opnå og producere sundhed og tilfredshed, som defineret for dets individuelle medlemmer i et bestemt samfund eller subkultur, er den ultimative validering af kvaliteten i pleje og behandling (s. 166 i (65)). Tilfredshedsbegrebet blev på den måde sidestillet med faglig kvalitet og har siden vundet legitimitet og indpas i forskellige officielle dokumenter nationalt og internationalt. Allerede i 1990 opstillede verdenssundhedsorganisationen WHO således en række overordnede mål for sundhed: høj professionel standard effektiv ressourceudnyttelse minimal patientrisiko helhed i patientforløbet og høj patienttilfredshed. Ud fra disse mål udarbejdede man i Danmark i 1993 en national strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet (60), som bl.a. udmøntede sig i gennemførelse af de landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser fra Patienttilfredshedsmålinger har herudover spillet en central rolle for ideen om at skabe transparens i sundhedsvæsenets ydelser, herunder at regeringen kan holde regionerne ansvarlige for kvalitet, og resultaterne har altid optrådt på internetsider, der har virket som karakterbøger for patienternes oplyste valg: først via sundhedskvalitet (stjernesystemet) og i dag via sundhed.dk. Patienttilfredshed spiller således, i hvert fald i teorien, en central rolle for, at patienter kan træffe et oplyst valg af sundhedsudbyder. I de to første runder (2000 og 2002) blev undersøgelserne i somatikken betegnet Den Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse (66). Fra 2004 skiftede undersøgelsen navn til Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser. Navneskiftet hang sammen med, at tilfredshedsbegrebet i litteraturen har været udsat for kritik som uklart, og det blev her anbefalet, at man i stedet fokuserer på oplevelser (67). I LUP-undersøgelserne spores der da også en bevægelse i retning 39

70 Bilag 1 - Side -40 af 205 af flere informantspørgsmål, men begge typer af spørgsmål forekommer. For eksempel spørges der til tilfredsheden ved alle helhedsvurderingsspørgsmål. Både i somatikken og i psykiatrien har instrumenterne været under løbende forandring i perioden fra 2000 til 2017, samtidig med at der er tale om et undersøgelsesobjekt, der løbende er under forandring. Antallet af undersøgte enheder ændrer sig fra år til år, og afdelinger og sygehuse skifter løbende navne og/eller opdeles eller fusioneres. Dataindsamlingsmetoden har både i somatikken og psykiatrien skiftet karakter fra papirskemaer til også at omfatte parallel netindtastning. Fra 2015 blev papirudsendelsen suppleret med udsendelse af skemaer via e-boks. Undersøgelserne af patienternes oplevelser på det somatiske område har siden 2000 været gennemført af Enheden for Evaluering og Brugerinddragelse (tidligere Enheden for Brugerundersøgelser og fra 2017: Kompetencecenter for Patientoplevelser (KOPA)), og undersøgelserne på det psykiatriske område har fra 2005 været gennemført af DEFACTUM (tidligere Center for Folkesundhed og Kvalitetsudvikling (CFK) og tidligere igen Center for Kvalitetsudvikling). De to operatører er i dag en del af henholdsvis Region Hovedstaden og Region Midtjylland. Formelt danner de et fælles sekretariat for Styregruppen for LUP. Her sidder der repræsentanter fra hver af landets fem regioner, en repræsentant fra Sundheds- og Ældreministeriet og en fra Sundhedsdatastyrelsen og fire patientrepræsentanter fra henholdsvis somatikken og psykiatrien (68). Både i somatikken og i psykiatrien er der på landsplan, ud over Styregruppen for LUP, nedsat en kompetenceenhed med repræsentanter fra hver region og Danske Regioner. Der er tale om rene regionale fora. Men tidligere deltog repræsentanter for staten også i disse møder. En kompetenceenheds opgave ligger i at sikre faglig og regional forankring af undersøgelserne (68). Først fra 2010/2011 blev LUP Psykiatri underlagt Styregruppen for LUP. Inden da var LUP Psykiatri underlagt psykiatridirektørerne fra de fem regioner, både indholdsmæssigt og økonomisk. Nedenfor sættes der først fokus på somatikkens undersøgelser og udviklingen heri og siden på psykiatriens Undersøgelserne i somatikken Fra 2000 til 2006 var der alene tale om undersøgelser blandt indlagte patienter, og der blev kun rapporteret på nationalt og sygehusniveau. Den første danske landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse fra 2000 havde til formål at tegne et overbliksbillede af patienttilfredsheden på sygehusniveau (66). Formålet var herudover: at sammenligne og identificere forskelle i patienttilfredshed på sygehusniveau i forhold til temaerne: kerneydelse, koordination, kontinuitet, kommunikation, information og frit sygehusvalg at sammenligne patienttilfredshed og forskelle i patienttilfredshed over tid ved gennemførelse af undersøgelser hvert andet år (s. 10 i (66)). I 2004 blev formålet justeret. Der skulle nu også sættes fokus på resultaterne for de forskellige specialer, ligesom det blev yderligere specificeret, hvilke temaer der skulle indgå i undersøgelsen (69). Fra 2009 blev det formuleret som noget nyt, at instrumentet skulle anvendes til input til kvalitetsforbedring (70). Anledningen var, at man indførte Den Danske Kvalitetsmodel, og at man ville sikre, at 40

71 Bilag 1 - Side -41 af 205 spørgsmålene til patienterne afspejlede standarderne i modellen. Det betød nye spørgsmål, og det betød, at der skulle måles på afdelingsniveau både blandt de indlagte patienter og ambulatoriepatienterne. Målsætningen fra 2009 er stadig gældende for undersøgelserne i somatikken. I 2014 undergik instrumentet igen meget betydelige ændringer. Anledningen var en evaluering i 2012 blandt interessenterne omkring LUP (71). Evalueringen blev gennemført af Enheden for Evaluering og Brugerinddragelse i samarbejde med DEFACTUM. Styregruppen for LUP supplerede skemaerne til indlagte patienter og ambulatoriepatienterne med et nyt skema til de akut indlagte patienter, og man gik bort fra valgfrie regionale spørgsmål. Man valgte fem svarkategorier mod tidligere fire, og der blev etableret en indeksstruktur, hvor spørgsmålene er samlet under ni teoretiske dimensioner. Samtidigt blev det besluttet, at der fremover også skulle sendes skemaer til patienter, der havde været indlagt under 24 timer. I 2009 gennemførte Enheden for Brugerundersøgelser Den landsdækkende undersøgelse af kræftpatienters oplevelser. Opdragsgiver var Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Formålet med undersøgelsen var at tegne et billede af kræftpatienters oplevelser af deres samlede udredningsog behandlingsforløb samt af de enkelte elementer i forløbet, herunder om der er regionale, diagnose-, alders- og kønsmæssige forskelle (s. 15 i (72)). Undersøgelsens sigte var bl.a. at måle på kræftpakkernes effekt ved gentagne målinger, sådan som det fremgik af Sundhedsstyrelsens Kræftplan II fra 2005 (73). Undersøgelsen er imidlertid kun gennemført én gang. Tabel 4.1 beskriver LUP Somatiks tidsmæssige udvikling fra Helt overordnet er instrumentet karakteriseret ved mange ændringer i både population, formål, spørgsmål og metode. Tabel 4.1 Landspatienttilfredshedsundersøgelser i perioden LUP Somatik Målingsår/ Patientgruppe 2000 Antal svar Svar procent Organisatoriske enheder Antal spørgsmål Inklusionskriterium Datafangst Årstid for måling Indlagte sygehuse 29 De 4 grundspecialer Papirskema Marts-juni 2002 Indlagte sygehuse 31 De 4 grundspecialer Papirskema Marts-juni 2004 Indlagte sygehuse 37 De 4 grundspecialer Papirskema Marts-juni 2006 Indlagte sygehuse 34 De 4 grundspecialer Papirskema/nettet Marts-juni 2009 Indlagte Afdelingsniveau 21 Alle specialer Papirskema/nettet Jan-marts Ambulante Afdelingsniveau 20 Alle specialer Jan-marts Kræftpatienter Alle sygehuse 28 9 kræftdiagnoser Januar-juni 2010 Indlagte afdelinger 22 Alle specialer Papirskema/nettet Aug-okt Ambulante ambulatorier 23 Alle specialer Aug-okt 2011 Indlagte afdelinger 23 Alle specialer Papirskema/nettet Aug-okt Ambulante ambulatorier 23 Alle specialer Aug-okt 2012 Indlagte afdelinger 23 Alle specialer Papirskema/nettet Aug-okt Ambulante ambulatorier 23 Alle specialer Aug-okt Fødende fødesteder 58 I princippet alle Aug-okt 41

72 Bilag 1 - Side -42 af 205 Målingsår/ Patientgruppe 2013 Antal svar Svar procent Organisatoriske enheder Antal spørgsmål Inklusionskriterium Datafangst Årstid for måling Indlagte afdelinger 23 Alle specialer Papirskema/nettet Aug-okt Ambulante ambulatorier 23 Alle specialer Aug-okt Fødende fødesteder 50 I princippet alle Aug-okt 2014 Indlagt akut Alle specialer Papirskema/nettet Aug-okt Indlagt elektiv afdelinger 46 Alle specialer Aug-okt Ambulante Alle specialer Aug-okt LUP Akut modtagelser 20 Uden indlæggelse Aug-sept Fødende fødesteder 50 Kvinde og partner Aug-okt 2015 Indlagte akut Alle specialer Papirskema/nettet Aug-okt Indlagte elektiv afdelinger 47 Alle specialer e-boks Aug-okt Ambulante Alle specialer Aug-okt LUP Akut modtagelser 22 Uden indlæggelse Aug-sept Fødende fødesteder 53 Kvinde og partner Aug-okt 2016 Indlagte akut Alle specialer Papirskema/nettet Aug-okt Indlagte elektiv afdelinger 47 Alle specialer e-boks Aug-okt Ambulante Alle specialer Aug-okt LUP Akut mod/klinik 22 Uden indlæggelse Aug-sept Fødende fødesteder 52 Kvinde og partner Aug-okt Note: Dobbelte streger indikerer metodeændringerne, som gør, at det ikke er muligt at sammenligne på tværs af år. Kilde: LUP Somatik-undersøgelserne fra 2000 til Svarprocenterne har ligget meget konstant, typisk omkring 55 %. Den eneste markante ændring ses i 2015, hvor ibrugtagning af e-boks-udsendelse tilsyneladende har øget svarprocenten med 8-10 % en meget høj svarprocent for en tilfredshedsundersøgelse, når man ser den med internationale øjne. En undersøgelse fra 2009 konkluderede, at der ikke umiddelbart er en betydende forskel mellem de, der svarer, og de, der ikke svarer (70). Tabellen viser også, at undersøgelserne i somatikken berører cirka 800 enheder, hvis man vel at mærke ser afdelinger og ambulatorier som adskilte enheder. Tabellen viser, at omkring 1,3 mio. borgere på tværs af år og undersøgelser har svaret på skemaerne. Tidligere havde det typiske skema omkring 30 spørgsmål, hvor det i dag har 45. Ofte afspejler de nye spørgsmål og de nye skemaer ændrede statslige styringsinitiativer på sundhedsområdet, fx spørgsmål om frit valg i sundhedsvæsenet, spørgsmål om forekomst af fejl, nye kræftpakker, fokus på borgernes oplevelse af privathospitalerne, borgernes oplevelse af de nye store sygehusenheders akutmodtagelser, spørgsmål om patientansvarlig læge og spørgsmål om patientinddragelse (74) Undersøgelserne i psykiatrien De nationale undersøgelser i psykiatrien har været gennemført siden Undersøgelserne gennemføres af DEFACTUM (tidligere Folkesundhed og Kvalitetsudvikling (CFK)) på grundlag af et erfaringsbaseret koncept udarbejdet i det tidligere Aarhus Amt. Patientforeningerne Bedre Psykiatri og Sind har fra start spillet en central rolle i udformningen af hele konceptet ved repræsentation i undersøgelsens daværende styregruppe. 42

73 Bilag 1 - Side -43 af 205 LUP Psykiatri-konceptet er skræddersyet til psykisk syge borgere. Det har fx betydet andre krav til udlevering/udsendelse af skemaer end i somatikken, og det har betydet en højere grad af skræddersyning af skemaer til bestemte patientgrupper. Konceptet er tillige karakteriseret ved, at også de pårørende på næsten alle områder spørges. Pårørende, som udpeges af den enkelte patient. Tabel 4.2 viser den tidsmæssige udvikling i de landsdækkende psykiatriundersøgelser fra starten i I oversigten er det vist med dobbelte streger, at metodeændringerne i 2012 og 2017 ikke muliggør sammenligninger på tværs af år. Tabel 4.2 Landspatienttilfredshedsundersøgelsen i perioden LUP Psykiatri Målingsår Patientgruppe Antal svar Svarprocent Enheder Datafangst Antal spørgsmål Inklusionskriterier Målingstidspunkt Indlagte patienter (voksen) Ambulante patienter (voksen) Pårørende (indlagt) Pårørende (ambulant) afsnit 131 afsnit 176 afsnit 131 afsnit Detaljerede kriterier og registreringsark Personlig udlevering af skema og udsendelse Forskeligt. men mest aug-sept Indlagte patienter (voksen) Ambulante patienter (voksen) Ambulante patienter (B&U) Pårørende (indlagt) Pårørende (ambulant) Forældre (B&U ambulant) Forældre (B&U dag+døgn) Patienter (B&U dag+døgn) afsnit 132 afsnit 25 afsnit 174 afsnit 133 afsnit 43 afsnit 38 afsnit 18 afsnit Detaljerede kriterier og registreringsark Personlig udlevering af skema og udsendelse Forskelligt. men mest aug-sept Ambulante patienter (voksen) Pårørende (ambulant) Ambulante patienter (B&U) Forældre (B&U ambulant) Patienter (B&U dag+døgn) Forældre (B&U dag+døgn) afsnit 160 afsnit 35 afsnit 50 afsnit 17 afsnit 32 afsnit Detaljerede kriterier og registreringsark Personlig udlevering af skema og udsendelse Forskelligt. men mest aug-sept 2012 Indlagte patienter (voksen) Ambulante patienter (voksen) Ambulante patienter (B&U) Pårørende (indlagt) Pårørende (ambulant) Forældre (B&U ambulant) afsnit 184 afsnit 58 afsnit 129 afsnit 174 afsnit 58 afsnit Detaljerede kriterier og registreringsark Personlig udlevering af skema og udsendelse Sept-okt 2013 Indlagte patienter (voksen) Ambulante patienter (voksen) Indlagte patienter (B&U) Ambulante patienter (B&U) Forældre (B&U indlagt) Forældre (B&U ambulant) afsnit 201 afsnit 27 afsnit 57 afsnit 27 afsnit 57 afsnit Detaljerede kriterier og registreringsark Personlig udlevering af skema og udsendelse Sept-okt Sept 2014 Indlagte patienter (voksen) Ambulante patienter (voksen) Indlagte patienter (B&U) Ambulante patienter (B&U) Forældre (B&U indlagt) Forældre (B&U ambulant) Patienter, spec. retspsykiatri afsnit 202 afsnit 25 afsnit 59 afsnit 25 afsnit 59 afsnit 28 afsnit Detaljerede kriterier og registreringsark Personlig udlevering af skema og udsendelse Sept-okt Sept 43

74 Bilag 1 - Side -44 af 205 Målingsår Patientgruppe 2015 Indlagte patienter (voksen) Ambulante patienter (voksen) Indlagte patienter (B&U) Ambulante patienter (B&U) Forældre (B&U indlagt) Forældre (B&U ambulant) Patienter, spec. retspsykiatri Pårørende (indlagt) Pårørende (ambulant) 2016 Indlagte patienter(voksen) Ambulante patienter (voks) Indlagte patienter (B&U) Ambulante patienter (B&U) Forældre (B&U indlagt) Forældre (B&U ambulant) Patienter, spec. retspsykiatri Antal svar Svarprocent Enheder 145 afsnit 205 afsnit 24 afsnit 66 afsnit 24 afsnit 66 afsnit 29 afsnit 145 afsnit 205 afsnit 138 afsnit 200 afsnit 19 afsnit 56 afsnit 19 afsnit 56 afsnit 28 afsnit Detaljerede kriterier og registreringsark Detaljerede kriterier og registreringsark Datafangst Personlig udlevering af skema og udsendelse Personlig udlevering af skema og udsendelse Antal spørgsmål Inklusionskriterier Målingstidspunkt Sept-okt Sept Sept-okt Note: Dobbelte streger indikerer metodeændringerne i 2012 og 2017, som gør, at det ikke er muligt at sammenligne på tværs af år. Kilde: LUP Psykiatri-undersøgelserne fra 2005 til Sept Svarprocenterne har ligget meget konstant i undersøgelsesperioden, typisk omkring 55 %, dog varierende mellem de forskellige tilbud højest for de indlagte voksne patienter, omkring 65 %, og lavest blandt de indlagte patienters pårørende, dvs. en meget høj og stabil svarprocent for en tilfredshedsundersøgelse set i internationalt perspektiv. Undersøgelserne berører cirka 450 enheder. Og tabellen viser, at omkring patienter har svaret på skemaerne, når man tæller sammen på tværs af undersøgelser og år. Spørgeskemaerne har længdemæssigt holdt sig på et konstant niveau. Tidligere var det typiske skema på omkring 30 spørgsmål, hvor det i dag er omkring Befrugtning mellem de to undersøgelsesområder Efter skabelsen af den fælles styringsgruppe for de to undersøgelser har koncepterne i somatikken og psykiatrien nærmet sig hinanden med gensidig befrugtning: Spørgsmål er harmoniseret, tidspunkter for måling er næsten ens og svarskalaer er harmoniseret fra Rapporteringsformen i psykiatrien og somatikken er imidlertid endnu ikke ens. Fælles er det dog, at begge leverer meget omfangsrige rapporteringer på afdelingsniveauet, på mellem 50 og 100 sider. Hertil kommer renskrevne kommentarer fra patienterne, som sendes til afdelingerne og afsnittene, alt efter hvilket niveau undersøgelserne er bestilt på. Befrugtningen imellem de to koncepter har ikke kun givet anledning til bedre kvalitet. LUP Psykiatri anvendte oprindelig en fempunktssvarskala i sin helhedsvurdering, hvor somatikken anvendte fire. Det ændrede Styregruppen for LUP i 2012, så begge undersøgelser skulle anvende en firepunktsskala for at være sammenlignelige. I 2014 besluttede Styregruppen for LUP imidlertid, at LUP-somatikken skulle gå over til at anvende fem svarkategorier, og fra 2018 er LUP Psykiatri gået tilbage til at anvende en fempunkts svarskala. De løbende ændringer muliggør ikke ambitionen om at kunne følge patienternes svar over tid. Meget taler for, at fempunktsskalaen rent fagligt er at foretrække i denne undersøgelsessammenhæng, da en firepunktsskala har tendens til at udvise ringe sensitivitet (75). Dertil kommer, at den firepunktsskala (Virkelig godt, Godt, Dårligt og Virkelig dårligt), man anvendte i somatikken, er problematisk, idet springet fra Godt til Dårligt er så stort, at det må forventes, at de færreste patienter 44

75 Bilag 1 - Side -45 af 205 vil betegne en oplevelse som Dårlig, når det er vist i litteraturen, at patienter er meget tilbageholdende med at udtrykke kritik (76,77). Der manglede således en mellemkategori i skalaen, fordi oplevelser ikke sjældent indeholder både gode og dårlige elementer. I de år, firepunktsskalaen er blevet brugt, har den givet høje tilfredshedstal. Dette er i pressemeddelelser blevet forstærket af, at de to øverste kategorier er blevet slået sammen til de positive, hvilket har medført, at helt op til % af svarene var positive. Den nævnte firepunktsskala er måske egnet, hvis målet er, at man vil fremtvinge en dikotom opdeling af materialet til brug for en logistisk regression, men den er ikke egnet til at danne baggrund for offentliggørelse af tilfredshedstal. Ud fra litteraturen kan man konkludere, at patienter helst skal svare på asymmetriske skalaer, fordi de er kede af at kritisere (76,77). Eksempelvis kunne man den 30. april 2013 på Danske Regioners hjemmeside læse en pressemeddelelse, der sagde, at 9 ud af 10 patienter var godt tilfredse med psykiatrien. Det var første gang, psykiatrien kunne mønstre et så flot resultat. Desværre var noget af baggrunden, at man lige havde skiftet svarskalaen ud. Man var gået fra fem til fire svarkategorier. Det var således et relevant indlæg i debatten, da professor Tage Søndergård den 15. maj 2013 i Jyllands-Posten angreb den danske nationale tilfredshedsundersøgelse (LUP) for at dokumentere alt for høje tilfredshedsniveauer. Resultaterne blev betegnet som humbug og manipulation af data. Hans synspunkt var, at man opnåede den høje tilfredshed ved at anvende fire svarkategorier, hvorefter man lagde de to øverste svar sammen med betegnelsen de positive. De høje tilfredshedsprocenter har udfordret troværdigheden omkring LUP-undersøgelserne, hvor særligt tilfredshedsprocenterne har været udsat for kritik i offentligheden (78-80) Patienttilfredshedsundersøgelserne som styringsinstrument Helt overordnet kan man sige, at måling af patientoplevelser tjener tre hensyn: samfundsmæssig legitimering og kontrol, støtte til forbrugervalg og til virksomhedsstyring (accountability). Tilfredshedsundersøgelser må ses som et instrument, der virker igennem at skabe synlighed eller transparens omkring sundhedsvæsenets virke i forhold til offentligheden. Transparens er defineret som en visualiseringsteknik, der synliggør udvalgte sider af sundhedsvæsenets praksis (81). Ideen er knyttet til positive idealer som demokrati, åbenhed, retfærdighed, påregnelighed og et perfekt marked. I sundhedsloven er der fastsat krav til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse, hvilket skal ske ved at opfylde behovet for: 1) let og lige adgang til sundhedsvæsenet, 2) behandling af høj kvalitet, 3) sammenhæng mellem ydelserne, 4) valgfrihed, 5) let adgang til information, 6) et gennemsigtigt sundhedsvæsen og 7) kort ventetid på behandling. I den sammenhæng spiller patienttilfredshedsmålinger en rolle for opfyldelsen af behov 2-6. Patienttilfredshedsmålingerne kan ses som en del af de patientrettigheder, som sundhedssystemet bygger på, men også som et ønske om at tilføre et konkurrenceudsættende element i sundhedsvæsenet som en markedsafledt konkurrence mellem forskellige udbydere. En konkurrence som dog i nogen grad er begrænset gennem den stigende specialisering på sygehusene. Patienttilfredshedsmålingerne kan også ses som et element til at holde leverandører af sundhedsydelser ansvarlige for kvaliteten af ydelserne (accountability), hvor staten og regionerne gennem opgørelse og offentliggørelse af resultaterne kan følge op på, hvorvidt ydelserne lever op til den forventede kvalitet. 45

76 Bilag 1 - Side -46 af 205 I det nationale kvalitetsprogram for sundhedsområdet spiller patienttilfredshed en helt central rolle. I programmet lægges der op til at forfølge den tredelte Triple Aim -målsætning om: forbedret sundhedstilstand i befolkningen høj patientoplevet og erfaret kvalitet lave omkostninger pr. behandlet borger (82). I den sammenhæng leverer patientundersøgelserne data til Den Nationale Model. Herudover er instrumentet gennem sin egen formålsformulering forbundet til virksomhedsstyring med løbende organisatorisk kvalitetsforbedring (Enheden for Evaluering og Brugerinddragelse, 2017). 4.3 Anvendelsen af landspatienttilfredshedsundersøgelserne i dag Beskrivelsen foregår i to dele. Først gennemgås det somatiske område og derefter det psykiatriske Det somatiske område Undersøgelserne gennemføres i dag årligt, ved at der sendes spørgeskemaer til patienter, der ifølge Landspatientregisteret (LPR) har været på sygehus én eller flere gange i august, september og oktober. For afdelinger med under 400 patienter er der tale om en totalundersøgelse, mens der for afdelinger med flere end 400 patienter er der tale om en stikprøve. Alle sygehuse deltager, herunder også privathospitalerne. På nationalt og sygehusniveau vægtes resultaterne i forhold til afdelingsstørrelser og den udtagne stikprøve. Der indsamles hvert år oplysninger via fem forskellige spørgeskemaer: til planlagt indlagte patienter, til akut indlagte patienter, til ambulante patienter, til fødende kvinder og til patienter, der har besøgt en akutklinik uden at blive indlagt. Skemaer og følgebreve er fra 2015 blevet udsendt via e-boks. Der sendes papirskemaer til de patienter, der ikke svarer på det elektronisk udsendte skema. Besvarelse kan både ske via papirskema og ved elektronisk udfyldelse via et link. Data indsamles og behandles på nationalt niveau, sygehusniveau og afdelingsniveau; i Region Midtjylland også på afsnitsniveau. Rapporterne modtages af sygehusene i uge 8 og offentliggøres over for offentligheden i uge 11 i form af rapporter på sundhed.dk. Fra 2016 har man valgt at renskrive og anonymisere alle patienternes kommentarer i alle regioner, inden de stilles til rådighed for de relevante afdelinger. Tidligere har denne praksis kun været fulgt for patienter i Region Midtjylland. Der stilles mellem 22 og 52 spørgsmål til patienterne. To spørgsmål i skemaet til planlagte indlagte patienter er udvalgt til at få særlig opmærksomhed på regionalt og statsligt niveau, ved at de indgår som indikatorer for øget patientinddragelse i De Nationale Mål for sundhedsvæsenet (83,84). Som udgangspunkt for opfølgning på de undersøgte enheder er det i LUP-rapporterne beskrevet, hvordan en afdeling kan arbejde med sine data for at finde indsatsområder. Man kan fx tage udgangspunkt i bevægelsen fra sidste måling, som er angivet ved en pil enten op, ligeud eller ned. Man kan også tage udgangspunkt i egne resultater, når de sammenlignes med landsgennemsnittet (over (O), gennemsnit (G) og under (U)). 46

77 Bilag 1 - Side -47 af LUP Psykiatri Siden 2012 har undersøgelserne på psykiatriområdet været gennemført årligt. Undersøgelserne er totalundersøgelser inden for inklusionsperioden. Personalet er instrueret i at udlevere spørgeskemaer til patienter og forældre til behandlede børn i henhold til beskrevne inklusionskriterier. Der udfyldes et registreringsark for hver patient. Af hensyn til svarprocenten bliver spørgeskemaer udleveret personligt af personalet. Pårørende til voksne patienter får spørgeskemaet tilsendt. Undersøgelsens resultater rapporteres i en tematiseret landsrapport, rapporter med regionale resultater og rapporter med resultater på afdelings- og afsnits-/ambulatorieniveau Formidlingen og tolkning af resultaterne Der har været en tendens til, at resultaterne af LUP-undersøgelserne præsenteres via en positiv formidling til offentligheden gennem pressemeddelelser og politiske forord. Det er, som om at de omfangsrige rapporter i den daglige nyhedsstrøm ikke læses af journalisterne, som alene rapporterer fra pressemeddelelserne. I hvert fald ender det næsten altid med positive historier fra undersøgelserne, som godt kunne være blevet til noget andet, om man havde nærlæst og orienteret sig lidt i rapporterne. På den måde er der en tendens til, at patienternes kritiske svar næsten bliver usynlige. Et eksempel herpå er, da man i 2014 for første gang målte patienternes oplevelser med akutklinikkerne, herunder de nye fællesakutmodtagelser (FAM), og resultatet viste, at 66 % af patienterne var positive (85). Ved sammenligning med resultater fra andre områder, var dette et kritisk resultat. Da resultatet gentog sig det efterfølgende år, blev følgende formulering anvendt i rapportens politiske forord: Igen i år oplever langt størstedelen af de adspurgte patienter sig behandlet på en måde, så de er trygge ved at tage hjem. Patienterne er tilfredse med personalets evne til at lytte og kommunikere, hvilket vidner om høj faglighed og stort engagement fra personalet. Vi er glade for, at de gode resultater fra den første undersøgelse i 2014 er fastholdt i denne undersøgelse fra 2015 (s. 5 i (86)). Med de svartraditioner, der findes på området, er langt størstedelen af patienterne ikke noget at prale af og slet ikke noget, man kan kalde gode resultater. Det næste eksempel viser, at holdning til metode og evaluators organisatorisk tilknytning måske også kan spille en rolle for den måde, som undersøgelser opfattes på i omverdenen: den 17. maj 2006 kunne man i Politiken se en overskrift på forsiden, der proklamerede: Kræftramte mangler omsorg. En overskrift, der stammede fra Kræftens Bekæmpelses store patientundersøgelse fra 2006 (87). Næsten samtidig satte Sundhedsministeriet gang i en undersøgelse af kræftpatienternes oplevelser som en del af Kræftpakke II. Resultatet forelå den 19. februar 2009 (72). Her blev overskriften på forsiden af Jyllands- Posten: Kræftsyge er tilfredse med behandlingen. Længere nede i teksten stod der, at hele 96 % af danske patienter med en kræftdiagnose var tilfredse med den behandling, de modtog. Ser man på de to undersøgelser, bruger de begge en firepunktsskala, og svarfordelingerne er stort set ikke afvigende. Forklaringen på de forskellige overskrifter var, at Kræftens Bekæmpelse i overensstemmelse med litteraturen ikke havde slået de to øverste kategorier sammen (88). Man valgte i stedet kun at se den øverste svarkategori som helt tilfredsstillende, mens Enheden for Brugerundersøgelser valgte at slå de to øverste kategorier sammen. Forskellen i de to undersøgelsers overskrifter i pressen må således søges i forskellig opfattelse af metode og i de interesser, som de to undersøgelser var underkastet. Det er et godt spørgsmål, om konteksten med sine formninger af resultaterne også kan komme til at påvirke de effekter, der kan komme ud af tilfredshedsundersøgelser. Kan lanceringsformen og 47

78 Bilag 1 - Side -48 af 205 tolkningerne påvirke undersøgelsernes legitimitet og dermed den ildhu, hvormed undersøgelser følges op internt? Spørgsmålet kan ikke besvares her, men de nævnte eksempler viser i hvert fald, at de billeder, som undersøgelser efterlader af virkeligheden, slet ikke kan siges at være neutrale eller entydige Internationale erfaringer Patientoplevelser måles i dag overalt i den vestlige verden (89,90). Der findes et meget stort antal undersøgelsesredskaber, både nationalt og internationalt. Nogle redskaber er generiske, og andre er rettet mod bestemte patientgrupper. Nogle er udformet lokalt, andre er forskningsbaserede og standardiserede. For tiden er man særligt optaget af, at der ikke må gå for lang tid mellem patientens oplevelse, og til resultatet foreligger på de relevante afdelinger (91). I den intention afsøges der i dag mange muligheder, der kan levere det optimale redskab til kvalitetsforbedringer. Endnu er der ikke fundet en optimal metode, blot er det tydeligt, at der i valget af metode indgår mange overvejelser, hvoraf nogle er modstridende: ønske om kontrol med, hvem der svarer, hvad koster det, hvad er forbruget af lokale personaletimer, hvor høj er svarprocenten med de forskellige metoder, er svarene pålidelige? Alt sammen for at sikre, at data har en kvalitet, så de tages alvorligt af dem, der skal bruge dem (92). Uanset opblomstringen af de mange lokale tilfredshedsmålinger vil disse målinger aldrig kunne sætte et så systematisk blik på patienternes oplevelser, som de øjeblikkelige LUP-målinger gør. I international sammenhæng er de danske landsdækkende undersøgelseserfaringer unikke. Det gælder både den høje grad af systematik, høj grad af dokumenterede koncepter, høje svarprocenter og undersøgelsernes organisatoriske detaljeringsgrad. Internationale eksempler på måling af patienttilfredshed I Sverige har man siden 2009 gennemført en Nationell Patientenkät, hvor alle landsting og regioner deltager. Arbejdet koordineres af Sveriges Kommuner og Landsting. Undersøgelserne gennemføres hvert andet år og er rettet mod otte forskellige områder af det svenske sundhedsvæsen. Læs mere her: I England er der en meget lang tradition for at måle patienttilfredshed med nationale skemaer. Man har anvendt Picker Institute som leverandør med de standardskemaer, der er udviklet her. Her er det værd at bemærke, at man har arbejdet med at reducere spørgeskemaernes omfang, uden at det har kostet væsentlig information (93). NHS laver løbende nationale patientundersøgelser på forskellige områder. Læs mere her: I Irland gennemfører man også nationale spørgeskemaundersøgelser. Man anvender et standardskema. 40 hospitaler deltager over hele Irland. 26,635 patienter blev fx indbudt til at deltage i Alle patienter, som har været indlagt i maj måned, og som har en postadresse i Irland, får et skema. Undersøgelsen gennemføres årligt. Spørgsmålene stammer fra Picker Institute. Læs mere her: I Norge har man gennemført en national undersøgelse i somatikken fem gange fra Undersøgelsen omfatter indlagte patienter på alle sygehuse. Der stilles 56 spørgsmål med en svarprocent på 58 %, i alt svar (94). Herudover foregår der nationale undersøgelser på andre områder, fx psykiatrien (95), fødselsområdet og af lægepraksis. Fra 2018 genoptages de somatiske undersøgelser på sygehusene. Læs mere her: 48

79 Bilag 1 - Side -49 af 205 Internationale eksempler på måling af patienttilfredshed I USA foretages der hele tiden tilfredshedsundersøgelser. Typisk er der tale om lokalt bestilte undersøgelser fra et hospital eller en gruppe af hospitaler hos bestemte udbydere. Man har standardiseret målingerne med redskabet HCHAPS (Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems), som muliggør sammenligninger. Hospitaler belønnes økonomisk for at offentliggøre deres resultater. Læs mere her: Effekt og resultat af landspatienttilfredshedsundersøgelserne Patienttilfredshed som motor for frit valg og kvalitetskonkurrence? Selvom det ikke er nævnt direkte i patienttilfredshedsundersøgelsernes formål, er disse mange gange kædet sammen med frit valg, som forudsætter et transparent sundhedsvæsen. Teorien er, at patienter ud fra relevante informationer fra såkaldte karakterbøger på nettet skal have mulighed for at vælge de bedste udbydere, fx vurderet ud fra patientoplevet kvalitet. De offentliggjorte indikatorer skal medvirke til, at der opstår en positiv konkurrence på kvalitet mellem forskellige udbydere, hvilket igen potentielt kan være koblet sammen med en eller anden form for økonomisk belønning af de bedste. Teorien om transparens og frit valg er imidlertid en teori eller en række af mekanismer, der kun i ringe grad er fundet belæg for i praksis. Der er mange led i kæden, som skal holde, for at der i sidste ende skabes positive empiriske resultater. Bevan & Skelleren (96) fandt således i et review, at det kun gav marginale effekter at anvende karakterbøger på nettet. I studierne af de interne konkurrenceforholds betydning fandt man stort set ingen effekter, der viste, at karakterbøgerne skulle være drivkraft for udvikling af kvaliteten, og at det skulle påvirke patienternes valg af udbyder. Karakterbøger, herunder resultater fra tilfredshedsundersøgelser, anvendes kun blandt udvalgte grupper i befolkningen (97-99). Det synes at være de bedst uddannede, patienter med kroniske sygdomme og kvinderne, der bruger karakterbøgerne mest. I et skandinavisk studie rapporteres der om en begrænset brug af valgmuligheder (100). Begrundelsen synes at være, at borgerne, i hvert fald dengang, ikke oplevede, at de havde nok information til at træffe et valg. Konklusionen i studierne er, at der skal mere støtte til at læse karakterbøger, hvis de skal bruges (101). Informationerne på nettet om sundhedsudbydere skal være meget konkrete og skal kunne identificere bestemte og genkendelige sundhedsudbydere. Patienternes foretrukne variable synes at være ventetid og patienttilfredshed (97). Derimod er der ingen tvivl om, at blot muligheden for at kunne vælge udbyder er højt værdsat af patienterne (102). LUP-undersøgelsernes rolle i forhold til frit valg udfordres, dels af om patienter kan finde de relevante oplysninger i de mange rapporter, der ligger på nettet, dels af om den organisatoriske opdeling af data er detaljeret nok til, at data ses som relevant grundlag for et oplyst valg. En af mange forklaringer på den manglende effekt af karakterbøgerne kan også være, at de sundhedsprofessionelle ikke har spillet en aktiv rolle i forhold til at informere om hjemmesiderne, hvilket igen kan søge sin forklaring i, hvordan indikatorerne er udvalgt (25) Patienttilfredshed som motor for kvalitetsforbedring? En anden tilstræbt effekt af patienttilfredshedsmålingerne er, at de skal resultere i organisatoriske forandringer i overensstemmelse med de meninger, patienterne udtrykker. Et af de eksplicit udtrykte 49

80 Bilag 1 - Side -50 af 205 formål med tilfredshedsundersøgelserne er, at de skal levere input til kvalitetsforbedring. Ikke et svært formål at opfylde, da det næsten sker, qua der udsendes rapporter til sygehusene. Det er imidlertid det kvalitative indhold, der gør forskellen, dvs. om der virkelig følges op. Litteraturen viser, at evalueringsdata mere generelt skal opfylde en række krav for at sikre, at lederne føler et ansvar for at følge op på dem. Man taler om begrebet oplevet nytteværdi blandt ledere, der skal følge op på performancemål (92). Oplevet nytteværdi af rapporter til klinikken rummer meget mere, end at data blot skal være valide og reliable. Det er også en vigtig dimension ved data, at de kan sikre ejerskab og villighed til at tage ansvar for data, altså at data giver mening. Det indebærer, at data skal opleves som relevante, forståelige, knyttet til praksis, være tidstro, troværdige og rettet mod et realistisk mål for alle parter, der skal bruge dem. Vi ved ikke, om de indsamlede patientsvar i LUP-undersøgelserne har en form, der gør, at de bruges i arbejdet med kvalitetsforbedring, og om dette arbejde vitterligt resulterer i kvalitetsforbedringer for patienterne. Der findes kun få studier af de mekanismer, der er på spil, når der skal følges op på generiske tilfredshedsundersøgelser. Nielsen & Riiskjær (103) konkluderer i et mixed method-studie efter tre runder af målinger, at det første spørgsmål, man skal stille til tilfredshedsundersøgelser, er, i hvilken grad instrumentet som måleredskab er accepteret af dem, der skal følge op på resultaterne. Altså om undersøgelsernes formål og form har vundet accept blandt dem, der skal bruge resultaterne. Et centralt spørgsmål er her, i hvilken grad instrumentet er udformet i samklang med dem, der skal bruge det. Videre kan man spørge, om undersøgelserne har en skarphed i deres resultater og analyser, som kan fange opmærksomheden, og som kan skabe en ansvarlighed for opfølgning på de kritiske svar, attention. Her dokumenterer Nielsen & Riiskjær (103), at et klart kritisk resultat altid synes at blive fulgt op, med mindre der er systemiske forhold på spil, som en lokal enhed ikke har indflydelse på. Og endelig kan man spørge, om svarene fra patienterne har en form, så de kan forbindes til konkrete handlinger, der kan sættes i gang for at ændre på tilstanden, action (103). I den sammenhæng er det vigtigt, om problematiske svar fra patienterne ses som udtryk for lokale problemer, man kan gøre noget ved, eller om rapportmodtageren ser resultaterne som udtryk for systemiske problemer, der ligger udenfor det, den lokale enhed har kompetence til at gøre noget ved (104). Vanskeligheder med opfølgning på evalueringsundersøgelser er desværre ikke noget, der er specielt knyttet til LUP-målingerne. Det er noget, der kan findes mange eksempler på i evalueringslitteraturen (105,106). Mere specifikt kan man endda sige, at det særligt er de generiske patienttilfredshedsundersøgelser, der har vanskeligheder med at fremvise effekter ( ). Des mere skræddersyet en undersøgelse er, des større er sandsynligheden for opfølgning lokalt, hvilket samtidig vil mindske transparens og muligheden for at sammenligne på tværs og over tid. Men generelt er opfølgning et emne, som er underbelyst i litteraturen (110,111). I denne danske sammenhæng mangler der også data om, hvordan esundhed-undersøgelserne anvendes i praksis, og vi må nøjes med at se på, om LUP-undersøgelserne lever op til de tre formål, de selv har formuleret, nemlig om undersøgelserne dokumenterer forskelle mellem patienter på forskellige temaer, om de giver input til kvalitetsforbedring, og om de giver mulighed for at følge patienternes oplevelser over tid. Dernæst ses der på, om der er tegn til, at nogle af de fundamentale problemer, som undersøgelserne har peget på, er løst eller ændret i undersøgelsesperioden Formål 1: Forskel på forskellige temaer og patientgrupper? I forhold til undersøgelsernes første formål skal de kunne identificere og sammenligne forskelle i patienters oplevelser inden for udvalgte temaer. Dette formål må siges at være opfyldt. Først og 50

81 Bilag 1 - Side -51 af 205 fremmest dokumenteres der grundlæggende forskelle i patientsvarene mellem akutte og planlagte patienter, mellem kvinder og mænd, mellem unge og gamle patienter og mellem forskellige regioner og forskellige sygehuse. Undersøgelserne viser også væsentlige forskelle i patienternes oplevelser på tværs af forskellige temaer. Personalets venlighed og imødekommenhed besvares altid positivt. Omvendt kan man finde meget kritiske svar for spørgsmål, der berører patientinddragelse og udskrivningsinformation til akut indlagte patienter. For eksempel er kun 61 % af de akut indlagte patienter i somatikken tilfredse med informationen om bivirkninger af ny medicin. Kun 64 % er tilfredse med samarbejdet mellem kommunen og hospitalet ved udskrivning. Kun 55 % har oplevet, at en eller flere ansatte havde ansvar for deres behandling. Og kun 54 % af patienterne oplever, at der spørges ind til deres egne erfaringer med deres tilstand/sygdom (112). Og desværre har resultaterne kun ændret sig marginalt over tid. Går man videre til psykiatriundersøgelserne, roses personalet også for venlighed og imødekommenhed, men heller ikke her er det vanskeligt at finde meget kritiske svar på nogle af de detaljerede specialspørgsmål. For eksempel er det sådan, at kun 58 % af de indlagte voksne i psykiatrien kendte deres egen behandlingsplan, og kun 65 % af de voksne indlagte havde fået information om medicinens virkning og bivirkning (113). Går man over til at se på de indlagte børn og unge i psykiatrien, er det kun 55 %, der havde talt med personalet om deres egne erfaringer med deres sygdom. Og kun 57 % havde været med til at træffe beslutninger omkring deres udredning og behandling (ibid.). Alt sammen resultater fra psykiatrien, der stammer fra 2016, hvor firepunktsskalaen blev anvendt Formål 2: Leverer instrumentet input til kvalitetsforbedring? Der er ingen tvivl om, at både LUP Somatik og LUP Psykiatri leverer mange relevante data til de mindre organisatoriske enheder. Dog mangler LUP Somatik generelt at levere data helt på afsnitsniveauet for at øge sandsynligheden for at skabe et ejerskab til resultaterne (92) Formål 3: Er der effekter i resultaterne over tid? En tredje måde at se på mulige effekter af undersøgelserne er at undersøge, om der er bevægelser i resultaterne, der med sandsynlighed kan kædes sammen med gennemførelsen af undersøgelserne. I Tabel 4.3 ses der på udviklingen i helhedsvurderingen for alle undersøgelser gennemført på det somatiske område. Tabellen fokuserer på summen af de to øverste positive svarkategorier. Tabel 4.3 Helhedsvurderinger i somatikken. Andel svar i de to bedste svarkategorier Indlagte patienter Akut indlagte * 72* 73* Planlagt indlagte * 82* 83* Ambulante patienter * 86* 86* Akutte, klinik - Akutklinikker - FAM modtagelse * Fødende Kræftpatienter Note: Hvor der er tale om en fempunktsskala, er det markeret med *. Og ingen markering betyder en firepunktsskala. Kilde: LUP-somatik-undersøgelserne fra 2000 til * 64* 76* 63* 51

82 Bilag 1 - Side -52 af 205 Af tabellen fremgår det, at patienternes helhedsvurderinger i somatikken generelt ligger meget stabilt over tid. Et forhold kalder dog på opmærksomhed, nemlig at helhedsvurderingen blandt indlagte patienter steg markant fra 2009 til Stigningen skyldes formodentlig, at man fra 2009 til 2010 havde skiftet måleperiode fra januar, februar og marts til august, september og oktober en ændring, som er fastholdt i de efterfølgende år, hvilket det nye tilfredshedsniveau også er. Meget tyder således på, at den øget tilfredshed kan tilskrives et skift af måletidspunkt, fordi sengeafdelingerne har højere belægningsprocent og akutindtag i vinterperioden end i sommerperioden. Den lavere tilfredshed i målingerne for de nye FAM er tyder på, at en større andel af patienterne oplever problemer. Niveauet i patienternes tilfredshed på FAM erne er stort set fastholdt gennem de tre undersøgte år. Helhedsvurderingen for alle psykiatriundersøgelserne fremgår af Tabel 4.4, som viser andelen af de to mest positivt besvarede kategorier på helhedsvurderingen. Af tabellen fremgår, at psykiatrien, trods de forstyrrende skalaændringer, kan fremvise tendenser til øget tilfredshed både i perioden inden de nye skalaer og i perioden efter 2012 var tendensen positiv. Herudover peger undersøgelserne på blivende problemer blandt de retspsykiatriske patienter og hos børn og unge på dag- og døgnafsnit. Tabel 4.4 Helhedsvurderinger i psykiatrien. Andel svar i de to bedste svarkategorier Omkring Omkring Omkring Voksne, ambulatorier 77* 82* 83* Voksne, sengeafsnit - 65* 71* Voksne, specialiserede retspsykiatriske sengeafsnit Børn og unge, ambulatorier - 69* 75* Børn og unge, sengeafsnit - 45* 50* Forældre til børn og unge, ambulatorier - 77* 82* Forældre til børn og unge, sengeafsnit - 70* 72* Pårørende til voksne, ambulatorier 38* 42* 51* Pårørende til voksne, sengeafsnit - 34* 46* Note: Hvor der er tale om en fempunktsskala, er det markeret med *. Og ingen markering betyder en firepunktsskala. Kilde: LUP-psykiatri-undersøgelserne fra 2005 til Der findes ikke én nagelfast forklaring på de generelt forbedrede resultater i psykiatrien. Men en forklaring kunne være, at LUP-psykiatri-undersøgelserne bygger videre på mange års erfaringer helt tilbage fra Aarhus Amt, hvor det fra start blev set som vigtigt, at målingerne skulle udføres på et så detaljeret niveau, at de ansatte og ledelserne kunne genkende egne resultater og føle et ansvar for at følge op på dem, jf. (92) som tidligere beskrevet. En anden forklaring kunne være, at psykiatrien ved de første målinger i 2005 udviste så problematiske svar, at kun fremgang var mulig. Der er næppe tvivl om, at disse meget dårlige resultater har været set som brændende platforme af både ledelse og medarbejdere, og at det i sig selv har haft en væsentlig betydning for indsatsen. Den faglige selvforståelse var udfordret af resultaterne. Mere generelt kunne man have en teori om, at tilfredshedsmålinger virker bedst, hvor der blotlægges lokale problemer. 52

83 Bilag 1 - Side -53 af Områder med stabil lav patienttilfredshed Patienttilfredshedsundersøgelsernes effekt og resultater kan også vurderes ved at se på, om der i undersøgelsernes historie er sket udviklinger på nogle af de problemområder, som undersøgelsen har afdækket. For eksempel har der i alle undersøgelsesårene i somatikken været dokumenteret markant mere kritiske resultater på Sjælland, når de sammenlignes med resultaterne fra Vestdanmark (114). Det interessante er imidlertid, at LUP-psykiatri-undersøgelserne generelt viser bedre resultater i Region Hovedstaden end andre dele af landet (59) et fænomen, der også er set i forbindelse med en undersøgelse af patienters oplevelser hos speciallæger over hele Danmark (115). Der er således ikke nødvendigvis gennemgående systematiske geografiske forhold, som kan forklare forskellene i resultater på tværs af landsdele. Et andet gennemgående resultat fra somatik-undersøgelserne er, at det flere gange er dokumenteret, at det særligt er på de medicinske afdelinger, at man finder den mindste grad af tilfredshed (70) et forhold, som ikke har ændret sig gennem de år, undersøgelserne har været anvendt. Spørgsmål om kontinuitet i patienternes forløb har siden undersøgelsernes start været blandt de mest kritisk besvarede spørgsmål fra patienterne, hvilket stadig er tilfældet (62). Dette er særligt problematisk, når man fra litteraturen ved, at kontinuitet netop er noget, som giver en forskel for patienternes oplevelser og behandlingsresultater (116). Opbygning af relationer må ses som en fundamental forudsætning for patientinddragelse (117). En fjerde systemisk problemstilling er, at alle landsundersøgelser siden 2000 har vist, at det er de akutte patienter, der er mest utilfredse. Som konsekvens heraf er det valgt at lave et særskilt spørgeskema til akutte patienter. Endnu har dette særlige fokus kun vist marginale forbedringer (62). Endelig pegede LUP-undersøgelserne de første seks år på, at der særligt var problemer med patienternes oplevelser på de største sygehuse (66,69,118,119). Noget der må tages højde for, når man organiserer de nye store akut-sygehuse. Samlet må man sige, at LUP-undersøgelserne i tidens løb har dokumenteret et forbedringspotentiale i sundhedsvæsenet, som ikke blot er emner, der kan adresseres til det lokale kvalitetsudviklingsarbejde (104). Nogle af de afdækkede problemer kan også ses som strukturelle problemer, fx den moderne sygehusstruktur, produktivitetspres og stigende specialisering (120) Statslig styring af patienttilfredshedsundersøgelserne Det er ikke tydeligt, hvilken rollefordeling der er mellem staten og regionerne i forhold til styring og opfølgning på patienttilfredshedsundersøgelser. Mest ser det ud, som om der er tale om et fælles projekt omkring et fælles sundhedsvæsen bedst illustreret ved, at landsrapporterne normalt underskrives af både ministeren og formanden for Danske Regioner. Men det er også klart, at der løbende må ske en udfordring af et koncept for, at det forbliver levende og nyttigt (106). Man kunne her overveje, om ikke staten i højere grad skulle stå som udfordrer til regionerne, når regionerne både står som sygehusejere og som dem, der tolker og analyserer data. Styring af patienttilfredshedsundersøgelsers indhold og opfølgning er i vid udstrækning forbundet med noget, der kan opleves som detaljerede teknikaliteter. Men her skal man ikke undervurdere betydningen af, at selv mindre metodiske greb kan ændre på undersøgelsernes indtryk og virkning. Nedenfor er nævnt en række styringsmæssige initiativer, der kan overvejes sat i spil for at gøre 53

84 Bilag 1 - Side -54 af 205 målingerne mere relevante og udfordrende i forhold til de nye problemstillinger, som hele tiden dukker op for patienterne i et sundhedsvæsen under forandring: Det kunne være en overvejelse værd, om man ikke løbende burde prioritere patienttilfredshedsmålingernes kadence i forhold til områder, der viser stabil høj tilfredshed, modsat områder der udviser kritiske svar eksempelvis fastholde årlige målinger i forhold til FAM-området, både blandt indlagte og ikke indlagte, og omvendt sænke kadencen på de omfangsrige ambulatorieundersøgelser, som igen og igen dokumenterer høj tilfredshed. Det er ikke her, at sundhedsvæsenet er udfordret, men på områder, hvor patienter i forløb krydser sektor- eller afdelingsgrænser (121). LUP-målingerne er næsten udelukkende designet til at vurdere konkrete ambulatoriebesøg og konkrete indlæggelser. Man kan kalde dem punktmålinger, men i takt med at vi i stigende grad sætter fokus på patientforløb på tværs af forskellige udbydere, bliver det også vigtigt at afdække, om patienterne oplever sammenhæng i ydelserne. Til det formål må det overvejes at tage nye instrumenter i brug, nemlig forløbsundersøgelser noget, som allerede er praktiseret med fødselsundersøgelserne og undersøgelsen blandt patienter med kræft. To eksempler på gode forløbsundersøgelser kunne være: 1) patienter og pårørende på de medicinske afdelinger (70), og 2) undersøgelser blandt patienter med forskellige kroniske sygdomme (122). Begge patientgrupper har dokumenteret kritiske svar, bl.a. fordi de er udfordret af at skulle krydse grænserne i det sektor- og fagopdelte moderne sygehusvæsen baseret på ideen om chronic care, hvor patienter med kroniske sygdomme skal behandles på laveste specialistniveau, typisk uden for sygehusene (121,123). Hele den moderne sygehusstruktur (124), som indebærer en reduktion af sengeantallet med 20 %, rummer klare udfordringer for nogle patienter med kroniske sygdomme ved, at disse i stigende grad er henvist til at bruge tilbud i primærsektoren (122). Når der sker noget så fundamentalt nyt i sundhedsvæsenet, kan det være en god idé i tide at bruge patientundersøgelserne til at sikre, at der ikke er patienter, der kommer i klemme. I den forbindelse kan man også overveje, hvilken rolle kommunerne og de praktiserende læger skal spille i et skift fra punktundersøgelser til forløbsundersøgelser. I dag har disse områder kun undersøgelser, der ikke systematisk er tænkt ind i det samlede sundhedsvæsens billede. Vi har store datamængder om hospitalstilfredshed, men der findes kun i mindre grad systematisk monitorering i kommunerne og blandt de praktiserende læger. Det er en oplagt mulighed at opfordre til, at alle regioner på det somatiske område får deres rapporter specificeret på det helt lave organisatoriske niveau, da der er tegn til, at sådanne skarpe organisatoriske resultater kan sætte gang i opfølgningsarbejdet. Dels er der argumenter i litteraturen (103), dels er der fremgang i psykiatrien, der netop måler mere detaljeret. Og endelig kan det ikke udelukkes, at Region Midtjyllands faste plads som duks i de somatiske målinger kan kædes sammen med en tradition for detaljerede organisatoriske tilbagemeldinger helt tilbage til Endvidere kunne det overvejes at flytte målingerne på sengeafdelingerne fra sommer- til vintermålinger, hvor sygehusene er udfordret maksimalt med travlhed. Hele tiden bør det ligge i LUP-konceptet, at man supplerer de positive resultater ved også at undersøge områder med de vanskeligste vilkår. Meget tyder på, at det er de kritiske resultater, der kan flytte noget både lokalt og systemisk. LUP har et formål, der hedder, at man skal sammenligne forskelle i patienternes oplevelser. Det mål kunne godt foldes ud til, at man så mere systematisk på forskellene mellem specialerne. Tilsvarende kunne man også levere oversigter over spredningen inden for et bestemt speciale på afdelingsni- 54

85 Bilag 1 - Side -55 af 205 veau. På den måde kunne man skabe et pres mod at forholde sig til data på de forskellige organisatoriske niveauer, herunder også henlede opmærksomheden på, at de forskellige afdelinger måske har forskellige organisatoriske vilkår. Et andet af formålene med LUP er at levere input til at arbejde med kvalitetsforbedring. For at sikre at intentionen opfyldes, kunne man en enkelt gang foretage en anonym evaluering blandt alle medvirkende afdelingers ledelser om, hvordan de faktisk anvender instrumentet. Spørgsmål i en sådan evaluering kunne være om instrumentet bruges, om spørgsmålene er relevante til afdelingens patienter, om undersøgelsen har resulteret i forandring, hvilke barrierer man oplever for forbedring, og om tilbagerapporteringen er forståelig. 4.5 Vurdering af fordele og ulemper ved landspatienttilfredshedsundersøgelserne Fordele Patienttilfredshedsbegrebet er over 50 år blevet fast forankret både i litteraturen og i praktisk kvalitetsudviklingsarbejde. Der er enighed om, at begrebet dækker noget vigtigt trods den uklarhed, som begrebet også rummer. Det regionale niveau har efter 17 års erfaringer et logistisk velbeskrevet måleværktøj, der leverer løbende målinger i store dele af sundhedsvæsenet en præstation, som mange sundhedsvæsener i verden ikke har tilsvarende. Helt overordnet har patienttilfredshedsmålingerne i dag en langt bedre kvalitet, end de havde i de tidlige år. LUP-undersøgelserne har en styrke i, at de i princippet når ud til alle patienter og alle specialer med generiske spørgsmål; en egenskab, som PRO-redskaber aldrig vil kunne opnå, da deres styrke ligger i det specialerettede og i integreringen med den lokale kliniske praksis (125). Gør man PROmålingerne generiske, kan de miste den succes, de hidtil har haft (126). Det er lykkedes med LUP-undersøgelserne at nå helt ned til de enkelte enheder med målrettet resultatinformation, og man har valgt en rapporteringsform, der oplyser den enkelte enhed om signifikante fremgange og tilbagegange, ligesom man oplyser den enkelte afdeling, om de ligger over eller under landsgennemsnittet. Endnu mangler man dog at levere afsnitsrapporter til alle regioner på det somatiske område, hvilket kræver, at man kan skrive præcise afsnitsnavne på spørgeskemaerne, så patienterne ved præcist, hvad de svarer ud fra. En praksis, der har været fulgt i Region Midtjylland siden 1999 (127). Patienttilfredshedsmålinger har en styrke ved, at ideen umiddelbart opleves forståelig og meningsfuld af de fleste. Blot gennemførelse af undersøgelserne sender et positivt signal til omverdenen om, at patienten er vigtig. Det er en styrke ved instrumentet, at svarene kommer direkte fra patienterne, da det giver resultaterne legitimitet. Der foreligger ingen manipulationsmuligheder. Siden 2014 er der i somatikken indført en komprimering af resultaterne i forhold til ni teoretiske domæner. Det kan være et godt bidrag til at give overblik. Men nyskabelsen kan blive udfordret af en trend om at finde frem til få og vigtige spørgsmål, så patienterne belastes mindst muligt, og som gør, at resultatformidlingen bliver mere overskuelig (89,93,128). LUP-undersøgelserne har udnyttet de teknologiske muligheder i takt med, at de har været tilgængelige. Fra 2006 kunne patienterne indtaste svarene elektronisk via et link, og fra 2015 sendes skemaerne ud via e-boks, så patienterne blot kan svare ved at klikke på et link. 55

86 Bilag 1 - Side -56 af 205 Det er også positivt, at patienternes kommentarer i stigende grad indgår i rapporteringen til afdelinger og afsnit. Erfaringerne har vist, at kommentarer er noget af det mest nyttige i opfølgningsarbejdet til at konkretisere, hvad patienterne mener, der bør laves om (129). LUP-undersøgelserne har været fleksible i forhold til at tilpasse sig nye udviklinger i sundhedsvæsenet. Undersøgelserne har udviklet sig fra år til år, i takt med at nye temaer er dukket op. Det gælder omkring frit valg, fokus på fejl, kræftpakker, patientinddragelse, akutmodtagelser og privathospitaler. Undersøgelserne i somatikken bør specielt roses for deres undersøgelser af bortfaldsproblematikken. I 2009-undersøgelsen gennemførte man en telefoninterviewundersøgelse blandt patienter, der havde svaret på undersøgelsens skema, og de, der ikke havde. Konklusionen var, at der tilsyneladende ikke var en betydende forskel mellem de, der svarede, og de, der ikke svarede (70) Ulemper Målingerne kræver kontakt med alle landets afdelinger inden for psykiatri og somatik. Det er en krævende koordineringsopgave at gennemføre undersøgelserne, fordi der løbende både sker organisatoriske forandringer og forandringer af konceptet. Klinikken oplever, at der ligger arbejde i at deltage. En af hovedankerne mod LUP-målingerne er, at der går 3-4 måneder fra patienterne har svaret, til resultaterne kan præsenteres for afdelingerne. Der er udtalte ønsker om mere tidstro data. Og her står man i et dilemma, fordi tidstro data kan være vanskelige at skaffe i høj kvalitet. LUP-instrumenterne er generisk opbygget, hvilket for nogle afdelinger indebærer, at svarene kan være vanskelige at tolke lokalt. I litteraturen er det tydeligt, at de undersøgelser, der i særlig grad får accept af de sundhedsprofessionelle, er undersøgelser, der er knyttet til det enkelte speciale. De minimale udsving i resultaterne mellem årene kan have en tendens til, at det er svært at fastholde opmærksomheden om resultaterne. Undersøgelserne er lagt på nettet i form af rapporter fra hvert undersøgelsesår stort set fra undersøgelsernes begyndelse. For den interesserede borger kan det imidlertid fremstå som en vanskelig opgave at orientere sig i det meget omfattende materiale, ikke mindst på grund af de mange ændringer over tid. Måske er tiden til at erkende, at man er gået fra studier til strømme af data, hvilket kræver en anden formidlingsform end rapporter (130). Undersøgelsernes skemaer er blevet mere og mere voluminøse. Udenlandske erfaringer har vist, at man uden stort tab i information kan reducere antallet af oplevelsesspørgsmål ved at afgrænse skemaet til de vigtigste spørgsmål. Man kunne så til gengæld overveje en kvalificering og supplering af baggrundsspørgsmålene, fx omkring patienters oplevelse af eget helbred eller deres ønsker til at være aktive i eget forløb, eller vedrørende patienternes kommunale tilhørsforhold af hensyn til at evaluere det primære sundhedsvæsen på enkelte centrale spørgsmål. Endelig savner undersøgelserne en refleksion over eller endnu bedre analyser, der kortlægger, hvad forskellige organisatoriske kontekster måtte betyde for de forskellige afdelingers resultater (131) noget, som allerbedst kunne underkastes en forskningsmæssig undersøgelse (132). Indtil da kunne man levere flere oversigter over spredningerne mellem sammenlignelige afdelinger. 56

87 Bilag 1 - Side -57 af 205 Opsummerende vurdering af patienttilfredshedsinstrumentet Klart formål: Undersøgelsernes formål er klart formuleret, men også forholdsvis bredt, hvilket kan udfordre målingen af den konkrete effekt af styringsinstrumentet. Effekter: Den patientoplevede kvalitet i psykiatrien er steget, men det er uvist, i hvilken grad dette kan tilskrives LUP-målingerne i sig selv. En mulighed er, at virkningen i psykiatrien går gennem præcis tilbagemelding til små organisatoriske enheder. På det somatiske område ses der ikke klare tidsmæssige bevægelse i resultaterne, hvilket kan skyldes, at der generelt måles på et højere organisationsniveau, nemlig afdelingsniveauet. Der ses ikke tegn til, at patienterne har brugt undersøgelserne i forbindelse med frit valg. Samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet: Instrumentet indgår i et tæt samspil med andre styringsinstrumenter: Den Danske Kvalitetsmodel, frit valg, kræftpakkerne, de nationale mål og fremtidigt for monitorering af patientansvarlig læge. Den moderne sygehusstruktur udfordrer tankegangen i LUP-undersøgelserne, som hovedsageligt måler på specifikke besøg. Det moderne sundhedsvæsens struktur kalder i stigende grad på patientforløbsanalyser, hvor patienter bevæger sig på tværs af specialer, sygehuse og sektorer. National styring og lokal tilpasning: Instrumenternes form og metode er fastlagt på nationalt niveau, mens opfølgningen skal ske i det regionale ledelsessystem. Kræver styringsinstrumentets effektivitet understøttelse af data? Instrumentet baserer sig på adgang til Landspatientregisteret (LPR). LPR leverer data specificeret til 7. sygehusklassificeringskode, hvilket svarer til afdelingsniveauet på et sygehus. De regioner, der ønsker data specificeret på et lavere afsnitsniveau, må selv berige data ned på ottende ciffer. Det sker allerede i Region Midtjylland, fordi man her er af den opfattelse, at detaljeret tilbagemelding og ejerskab til undersøgelsesdata er vigtig. Understøtter instrumentet en enkel og gennemskuelig styring centralt såvel som decentralt? Styringen kan ikke betegnes som enkel og gennemskuelig, hverken centralt eller decentralt. Instrumentet har mange potentielle styringsmekanismer, men der foreligger kun en begrænset dokumentation for, hvordan det virker i praksis. Instrumentet sikrer, at patientoplevet kvalitet bringes på dagsordenen på alle niveauer. 57

88 Bilag 1 - Side -58 af Årlige produktivitetsopgørelser Af Betina Højgaard Sundhedsministeriet har siden 2005 udgivet årlige opgørelser af produktivitet i sygehussektoren, de såkaldte løbende offentliggørelser af produktiviteten i sygehussektoren. Produktiviteten opgøres på lands-, regions- og sygehusniveau ved anvendelse af omkostningsbrøkmetoden, som beskrives nærmere i afsnit Boksen nedenfor giver et overblik over de centrale aspekter i forhold til de årlige produktivitetsopgørelser, mens de følgende afsnit giver en mere detaljeret beskrivelse af de årlige produktivitetsopgørelser som styringsinstrument. Centrale aspekter i forhold til årlige opgørelser af produktivitet i sygehussektoren Definition Siden 2005 er der udgivet løbende årlige produktivitetsopgørelser i sygehussektoren. Produktiviteten opgøres på lands-, regions- og sygehusniveau ved anvendelse af omkostningsbrøkmetoden. Det vil sige, at aktiviteten opgjort ved DRG- og DAGS-takster* sættes i forhold til de omkostninger, der er medgået til at skabe denne aktivitet. Formål Formålet med de årlige produktivitetsopgørelser er at skabe et overblik over niveauet og udviklingen i produktiviteten på de offentlige sygehuse (s. 3 i (133)). Opgørelserne er samtidig et element i en øget synlighed om resultater, bl.a. som grundlag for læring i forhold til bedste praksis. Styringsinstrumenttype Synlighed, resultatmåling og benchmarking. Centrale hensyn, der understøttes De årlige opgørelser understøtter ikke i sig selv direkte nogle af de centrale hensyn, idet høj produktivitet ikke i sig selv er lig høj effektivitet. En høj produktivitet og løbende forbedring af produktiviteten er vigtigt for at fastholde en høj aktivitet, men ikke al aktivitet er nødvendigvis lig med effektiv behandling. Baggrund for indførelsen Der er en lang tradition for måling af produktiviteten i sygehussektoren. Baggrunden for indførelsen af den løbende offentliggørelse af produktiviteten i sygehussektoren var at sikre en ensartet løbende opgørelse baseret på en fælles metodetilgang. Formålet med indførelsen af årlige opgørelser af produktivitet i sygehussektoren var at sætte fokus på sygehusvæsenets præstationer og dermed at sætte gang i en forbedringsproces, hvor de med størst produktivitet kan give inspiration til andre, mindre produktive enheder. Tilpasninger Der er over tid sket en forbedring af grundlaget for produktivitetsmålingerne ved, at der er skabt større ensartethed i sygehusenes opgørelser af omkostningerne og som følge af den løbende videreudvikling af DRG-systemet. Endvidere har der fra Sundhedsministeriets side været fokus på, hvordan de relativt simple omkostningsbrøkanalyser kan kvalificeres ved at supplere produktivitetsmålene med relevante underliggende indikatorer, fx liggetid inden for samme DRG-gruppe. Anvendelsen i dag Foruden den årlige offentliggørelse af produktivitet i sygehussektoren indgår produktivitet på sygehusene som en af indikatorerne for det nationale mål et mere effektivt sundhedsvæsen. Endvidere er produktivitet et finansieringselement, jf. kapitel 13. De årlige produktivitetsopgørelser er imidlertid ikke direkte knyttet til produktivitetskravet. 58

89 Bilag 1 - Side -59 af 205 Centrale aspekter i forhold til årlige opgørelser af produktivitet i sygehussektoren Dokumenteret effekt Der er ikke foretaget egentlige evalueringer af effekten af de løbende produktivitetsopgørelser. Opgørelserne indfrier formålet om at skabe overblik over niveauet og udviklingen i produktiviteten på de offentlige sygehuse, men de bidrager imidlertid ikke i sig selv med meget information om årsagerne til, hvorfor et sygehus er produktivt eller ej, og de er dermed ikke i sig selv handlingsangivende. For at opnå målet om læring i forhold til bedste praksis kræver det således, at regionerne/sygehusene selv foretager supplerende analyser, hvor der zoomes ind på fx specifikke kvalitetsindikatorer eller afdelings-, speciale- eller DRGspecifikke performancemål. Implikationer for regionernes styring Styringsinstrumentet stiller i sig selv ikke konkrete krav til regionernes videreførelse af styringsinstrumentet, men opgørelserne rapporteres på både regions- og sygehusniveau. I og med at styringsinstrumentet i sig selv ikke er direkte handlingsorienteret, er det imidlertid afgørende for styringsinstrumentets effekt, at regionerne foretager supplerende analyser med henblik på at afdække, hvor og hvilke tiltag der er relevante at indføre for at opnå højere produktivitet. Regioner og sygehuse har således en central rolle i forhold til at kvalificere de aggregerede analyser. Fordele Det er en klar fordel ved de løbende offentliggørelser af produktiviteten, at den er baseret på ensartede og velkendte metoder og datagrundlag samt ikke mindst dens kontinuitet. De løbende opgørelser er med til at fastholde fokus på produktivitet og variationen i produktivitet mellem regioner og sygehuse. Brøkmetoden er også forholdsvis simpel, og resultaterne fra metoden er enkle at formidle, så selvom der eksisterer andre og mere avancerede metoder til opgørelser af produktivitet på sygehusene, så giver enkelhed en klar formidlingsmæssig fordel. Ulemper En svaghed ved de løbende produktivitetsopgørelser er, at de ikke er kvalitetskorrigerede. Produktivitetsopgørelserne udtrykker dermed ikke de forskelle i behandlingskvalitet, der opnås ved et givent ressourceforbrug. Det vil dog i praksis være forbundet med betydelige problemer at foretage en sådan korrektion for kvaliteten. En anden svaghed er, at opgørelserne ikke i sig selv er direkte handlingsanvisende, da opgørelsen ikke angiver, hvad der er årsag til forskellen. I forlængelse heraf tager produktivitetsanalyserne ikke højde for de strukturelle rammer, som udefra giver sygehusene bedre eller ringere betingelser for at have en høj produktivitet. Eksempelvis har Bornholms Sygehus andre rammebetingelser end andre sygehuse, hvilket kan forklare (dele af) afvigelsen fra den landsgennemsnitlige produktivitet. Endvidere er der en række konkrete forhold omkring den anvendte brøkmetode, såsom at der kun delvist via DRG-vægtene/taksterne tages højde for forskel i patientsammensætning, herunder alvorlighedsgrad, at der er mangelfuld/uens rapportering af omkostninger og DRG-kodning, samt forskelle i regnskabsprincipper på tværs af sygehuse. * Fra og med 2018 eksisterer der ikke DAGS-takster. 5.1 Formålet med de årlige produktivitetsopgørelser Formålet med de årlige produktivitetsopgørelser er at skabe et overblik over niveauet og udviklingen i produktiviteten på de offentlige sygehuse (s. 3 i (133) ). Opgørelserne er samtidig et element i en øget synlighed om resultater, bl.a. som grundlag for læring i forhold til bedste praksis (s. 5 i (133)). 59

90 Bilag 1 - Side -60 af Baggrunden for de årlige produktivitetsopgørelser Den overordnede baggrund for interessen for måling af produktiviteten i sundhedsvæsenet og den offentlige sektor i almindelighed er, at der er nogle karakteristika for den offentlige sektor, som gør det vanskeligt at måle værditilvæksten direkte. Dette skyldes bl.a., at der ikke er knyttet en markedsbestemt pris til sygehusydelser, som afspejler kvaliteten og værdien af ydelsen (s. 11 i (134)). Modsat sygehusene vil virksomheder i den private sektor agere på et marked, der er karakteriseret ved større eller mindre konkurrence. Konkurrencepresset betyder, at virksomhederne har stærkt incitament til at have høj produktivitet, idet ineffektive virksomheder risikerer at blive udkonkurreret. Sygehusene er ikke underlagt samme direkte konkurrencepres, og de er endvidere ikke profitmaksimerende som private virksomheder. Dette antages ifølge den konventionelle tankegang at betyde, at sygehusene ikke har samme entydige incitament til løbende produktivitetsforbedringer som private virksomheder (s. 368 i (135)). Produktivitetsmålinger på sygehusområdet kan hermed skabe indirekte (sammenlignings-)konkurrence mellem sygehusene for her igennem at øge produktiviteten. Afregningssystemet, den årlige justering af DRG-taksterne og de løbende opgørelser af produktiviteten på sygehusene er et forsøg på at give et konkurrencepres på sygehusene, så resultaterne på de mest produktive sygehuse synliggøres, mens de mindst produktive sygehuse sættes under pres. Dette kaldes også yardstick competition (136). Med økonomiaftalen for 2006 mellem amterne og regeringen blev det aftalt at gennemføre systematiske og offentligt tilgængelige produktivitetsmålinger på sundhedsområdet (s. 6 i (137)). Det overordnede formål med systematiske og offentligt tilgængelige produktivitetsmålinger i sygehusvæsenet var ifølge sundhedsministeren at sætte fokus på sygehusvæsenets præstationer og dermed et pejlemærke for, hvordan ressourcerne udnyttes bedst (s. 3 i (138)). Målet med produktivitetsanalyserne var således at sætte gang i en forbedringsproces, hvor de med størst produktivitet kan give inspiration til andre mindre produktive enheder (s. 7 i (138)). Den første løbende offentliggørelse af produktiviteten i sygehusvæsenet (139), der var foranlediget af denne beslutning, blev allerede offentliggjort i december 2005 og omhandlede udviklingen i produktiviteten fra 2003 til 2004 på nationalt, regions- og amtsniveau. Siden er der årligt blevet foretaget løbende offentliggørelser af produktiviteten i sygehusvæsenet. Den første delrapport omhandlede kun produktiviteten på nationalt, regions- og amtsniveau, men sygehusniveauet blev allerede tilføjet i anden delrapport. Undtagelsesvis var afdelingsniveauet inkluderet i delrapport 3 som følge af en gennemført pilotundersøgelse med nøgletal og produktivitetsindikatorer for udvalgte afdelinger i sygehussektoren (140). Pilotundersøgelsen omtales nærmere i afsnit I en lang årrække forud for indførelsen af de løbende offentliggørelser af produktiviteten i sygehussektoren blev der også foretaget produktivitetsopgørelser af såvel centrale sundhedsmyndigheder samt amterne. Der var imidlertid ikke en fælles koordinering af disse opgørelser samt manglende fælles metodetilgang til opgørelsen af produktiviteten. Foruden sikring af en løbende offentliggørelse af produktiviteten i sygehussektoren var der en målsætning om at udvikle en model for systematisk offentliggørelse af produktivitetsmålinger i sundhedsvæsenet (s. 4 i (139)). De løbende offentliggørelser af produktiviteten i sygehussektoren udarbejdes i et samarbejde mellem regionerne, Danske Regioner, Finansministeriet og Sundheds- og Ældreministeriet (formand) også betegnet arbejdsgruppen. Et centralt hensyn i arbejdsgruppen har været, at det er den samme opgørelsesmetode, som anvendes til produktivitetsopgørelserne fra år til år. Herved sikres sammenlignelighed mellem opgørelserne fra år til år. Et andet hensyn har været, at der anvendes en relativ 60

91 Bilag 1 - Side -61 af 205 simpel opgørelsesmetode for at sikre gennemsigtighed i målingerne (s. 3 i (133)). Den anvendte opgørelsesmetode beskrives i det følgende afsnit. Der er ikke knyttet økonomiske sanktioner til den årlige produktivitetsopgørelse. Opgørelsen foretages retrospektivt, mens der for den statslige aktivitetspulje og produktivitetskravet er knyttet økonomiske incitamenter til den prospektive styring af regionernes samlede aktivitet Måling af produktivitet Produktivitet er et mål for, hvor stort et output der skabes ud fra et givent input, dvs. hvor godt bliver ressourcerne udnyttet og omdannet til output (se Figur 5.1). Med input forstås de ressourcer, der anvendes til at producere ydelsen, mens output er det umiddelbare produkt af indsatsen, fx antal ydelser der produceres. Produktivitet opgøres således som forholdet mellem værdien af output og input. Figur 5.1 Sammenhængen mellem produktivitet og effektivitet Effektivitet = Effekt/Input Input Output Effekt Produktivitet = Output/Input Kilde: Figur 4 i (134). Det er vigtigt ikke at forveksle produktivitet med effektivitet. Jævnfør Figur 5.1 er effektivitet forholdet mellem effekt, dvs. virkningen af outputtet, og input. Høj produktivitet er således ikke nødvendigvis lig med høj effektivitet (141). Hvis output i sygehusvæsenet eksempelvis måles som antal ydelser, kan der opnås højere produktivitet ved at øge antallet af ydelser ved samme input. Effektiviteten vil imidlertid ikke nødvendigvis øges i samme omfang som produktiviteten, idet det afhænger af, hvordan de ekstra antal ydelser påvirker den samlede effekt af ydelserne. Det vil i dette tilfælde sige, hvordan de ekstra ydelser påvirker patienternes helbred. Umiddelbart burde vi som samfund være mere interesseret i effektiviteten af sygehusvæsenet end produktiviteten. Forklaringen på, at samfundet trods dette fokuserer på produktivitet i de løbende opgørelser og ikke effektivitet, er, at det kan være svært at måle den isolerede effekt af sygehusvæsenet og dermed finde retvisende indikatorer og metoder til opgørelse af effektiviteten. Endvidere vil effekten af sygehusvæsenet også afhænge af udefra kommende faktorer (fx borgernes sundhedsadfærd), samt der kan være en længere tidsperiode mellem indsatsen og den sundhedsrelaterede effekt (s. 16 i (134)). Der findes flere metoder til opgørelse af produktivitet. Den anvendte metode til opgørelse af produktiviteten i de løbende offentliggørelser af produktiviteten i sygehussektoren benævnes omkostningsbrøkmetoden, hvilke betyder, at produktiviteten opgøres som forholdet mellem værdien af sygehusbehandlingen og udgifterne, dvs.: 61

92 Bilag 1 - Side -62 af 205 Produktivitet = PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPærrrrrr (oooooooooooooo ii DDDDDD vværrrrrr) UUUUUUUUUUUU (bbbbbbbbbbbbbb ppå dddddddddddddddddddddddddddddddd) Værdien af sygehusbehandlingen, dvs. produktionsværdien, opgøres ved brug af DRG-systemet 5. For at sikre at opgørelsen af behandlingernes værdi kan sammenlignes mellem forskellige sygehuse, foretages der visse korrektioner af hospitalernes DRG-produktionsværdier. For eksempel er der hidtil blevet foretaget korrektion for medicinudgifter på ambulante afdelinger, idet disse udgifter ikke har indgået retvisende i DAGS-værdierne, da forbruget af medicin er uensartet fordelt mellem sygehusene (s i (133)). For nærmere beskrivelse af værdiopgørelsesmetoden se s i (133). Omkostningerne opgøres ved brug af sygehusenes tilrettede driftsudgifter, som beregnes på baggrund af regnskabsindberetninger fra sygehusene. Det er de samme udgifter, der ligger til grund for beregning og fastsættelse af DRG-taksterne. Driftsudgifterne korrigeres, så der sikres den størst mulige sammenlignelighed mellem sygehusene og mellem årene. Endvidere fratrækkes udgifter til internt finansieret forskning og medicin på ambulante afdelinger, da der er stor forskel på udgifterne til intern forskning, der som udgangspunkt ikke indgår i beregningen af DRG-taksterne, og sikre, at medicinudgifternes indflydelse på produktivitetsberegningerne neutraliseres (s i (133)). Brøkens størrelse udtrykker dermed produktionsværdien pr. omkostningskrone, dvs. jo højere opnåede brøkværdi, jo højere produktivitet. Der er over tid sket en forbedring af grundlaget for produktivitetsmålingerne i form af, at der er skabt større ensartethed i sygehusenes opgørelse af omkostningerne til omkostningsdatabasen og som følge af den løbende videreudvikling af DRG- og DAGS-grupperne, der har bidraget til større ressourcehomogenitet inden for de enkelte grupper (s. 304 i (142)). Endvidere har der fra Sundhedsministeriets side været fokus på, hvordan de relativt simple omkostningsbrøkanalyser kan kvalificeres ved at supplere produktivitetsmålene med relevante underliggende indikatorer. Ønsket med supplerende indikatorer skal ses i lyset af, at informationen fra generelle produktivitetsanalyser ikke nødvendigvis er særlig handlingsangivende og dermed ikke brugbare i den konkrete styring af sygehusene. Produktivitetsanalyserne giver således ikke direkte indsigt i, hvori de konkrete forskelle består, og dermed hvilke ændringer det er, at mindre produktive enheder skal foretage for at opnå større produktivitet. Supplering af produktivitetsanalyserne med underliggende indikatorer kan bidrage til identifikation heraf. Ligeledes kan de benyttes til at tage højde for eventuelle objektive forhold såsom patienttyngde, der kan påvirke omkostningsniveauet og dermed være forklarende faktor for forskel i produktiviteten (s. 81 i (5)). Eksempler på indikatorer er forskellige kvalitetsindikatorer eller afdelings-, speciale- eller DRG-specifikke performancemål, fx liggetid inden for samme DRGgruppe. Der findes alternativer til brøkmetoder, herunder økonometrisk regressionsbaserede analysemetoder og operationsanalytiske metoder. Som eksempel er Data Envelopment Analysis (DEA) (143), Stochastic Frontier Analysis (SFA) og strukturel estimation af sygehusene omkostningsfunktion (144) anvendt i forskningssammenhæng. Disse metoder er mere avancerede at anvende, og resultaterne er sværere at fortolke direkte, men metoderne kan også tage højde for flere forhold, som kun vanskeligt kan inddrages i brøkmetoden. Det vil føre for vidt at drøfte metodiske fordele og ulemper her, men se bl.a. nærmere i (145). 5 DRG-systemet anvendes til at værdisætte ydelser og beskrive aktiviteter i sygehusvæsenet. Systemet er således et redskab til at klassificere patienter i klinisk meningsfulde og ressourcehomogene grupper. Historisk har DRG-systemet været opdelt i DRG- og DAGS-systemet, hvor DRG-systemet omhandlede klassifikation af stationære patienter (DRG: diagnoserelaterede grupper), mens DAGS-systemet omhandler klassifikation af ambulante patienter (DAGS: dansk ambulant grupperingssystem), men med virkning fra 2018 sondres der ikke længere mellem stationære og ambulante indlæggelser i DRG-systemet. 62

93 Bilag 1 - Side -63 af Styringsinstrument type Den løbende offentliggørelse af produktiviteten i sygehussektoren er med til at skabe synlighed omkring produktivitetsforholdene i det danske sundhedsvæsen og herigennem skabe afsæt for konkurrence (yardstick competition/sammenligningskonkurrence), idet offentliggørelsen af resultaterne er med til at sætte fokus på, om den enkelte enhed gør det mere eller mindre godt. Offentliggørelsen af produktiviteten er hermed primært rettet mod udbydere af sundhedsydelser og møntet på at skabe en forbedringsdagsorden hos disse via benchmarking. De årlige opgørelser understøtter ikke i sig selv direkte de centrale hensyn, og høj produktivitet er ikke i sig selv lig høj effektivitet. Endvidere afhænger instrumentets effekt af, i hvilket omfang de enkelte enheder er i stand til at identificere, hvordan de kan forbedre deres produktivitet, herunder om det er muligt at kortlægge, hvorfor en given enhed er mindre produktiv, og dermed hvilke ændringer der vil kunne skabe højere produktivitet. Denne diskussion vil blive udfoldet yderligere i de efterfølgende afsnit. 5.3 Anvendelsen af de årlige produktivitetsopgørelser i dag Der offentliggøres årligt en delrapport om produktiviteten i sygehusvæsenet. Den trettende delrapport, som omhandler udviklingen fra 2015 til 2016, blev offentliggjort i januar 2018 (133). I delrapporten er produktiviteten i tråd med tidligere års opgørelser opgjort på lands-, regions- og sygehusniveau og ved anvendelse af omkostningsbrøkmetoden. Inddelingen på sygehusniveau tager udgangspunkt i de ledelsesmæssigt relevante enheder, dvs. at betegnelsen sygehus i nogle tilfælde dækker over flere matrikler. Eksempelvis opgøres produktiviteten samlet for Køge og Roskilde Sygehuse. Det beregnede udtryk for produktivitet anvendes dels til at opgøre produktivitetsudviklingen fra år til år, dels til sammenligning af produktivitetsniveauet på tværs af regioner og sygehuse (s. 22 i (133)). Opgørelsen af produktivitetsudviklingen kan benyttes som pejlemærke for, om det enkelte sygehus eller den enkelte region bevæger sig i den ønskede retning over tid, hvorimod produktivitetsniveauet i højere grad kan anvendes til sammenligning af sammenlignelige enheder (s. 5 i (133)). I rapporten sammenlignes de enkelte sygehuses produktivitetsniveau med landsgennemsnittet. Grunden til, at den faktiske produktivitet måles relativt til landsgennemsnittet, er, at der er manglende information om, hvor stor en produktion der ideelt set kan opnås med et givet ressourceforbrug. Dette skyldes, at der ikke er et naturligt referencepunkt at holde sygehusene op mod (s. 299 i (142)). For at denne sammenligning er meningsfuld, ligger der en indbygget antagelse om konstant skalaafkast, hvilket vil sige, at output ændres med samme proportionalitetsfaktor som ændringen i input (s. 301 i (142)). Eller sagt med andre ord ligger der en antagelse om, at alle sygehuse uagtet størrelse mv, har mulighed for at være lige produktive. Begrænsninger i kapaciteten, vilkår eller stordriftsfordele kan imidlertid have stor betydning for produktiviteten. I den trettende delrapport er dette forsøgt håndteret ved at foretage subgruppe-analyse af produktiviteten opdelt på henholdsvis landets fire traumesygehuse og øvrige sygehuse (133). Produktivitet på sygehusene indgår endvidere som en af indikatorerne for det nationale mål mere effektivt sundhedsvæsen. Se kapitel 3 for yderligere beskrivelse af de nationale mål. 63

94 Bilag 1 - Side -64 af Effekt og resultat af de årlige produktivitetsopgørelser Der er ikke foretaget egentlige evalueringer af de løbende produktivitetsopgørelser. Af den senest offentliggjorte delrapport fremgår det, at der har været en vedvarende positiv produktionstilvækst på landsplan, jf. Figur 5.2. Bag denne udvikling gemmer der sig imidlertid store forskelle i den årlige udvikling på landsplan samt på regionalt (jf. Tabel 5.1) og sygehusniveau (ikke vist). Figur 5.2 Udviklingen i sygehusenes produktivitet, Anm.: Faldet i 2008 skyldes overenskomststrejken blandt dele af sundhedspersonalet i foråret Kilde: Figur 2.1 (133). Tabel 5.1 Udviklingen i regionernes produktivitet, Anm.: Faldet i 2008 skyldes overenskomststrejken blandt dele af sundhedspersonalet i foråret Kilde: Tabel 2.4 i (133). Umiddelbart indfrier de løbende årlige produktivitetsopgørelser formålet om at skabe overblik over niveauet og udviklingen i produktiviteten på de offentlige sygehuse. Det kan imidlertid diskuteres, hvorvidt opgørelserne indfrier målet om at skabe synlighed om resultater, bl.a. som grundlag for læring i forhold til bedste praksis. Produktivitetsopgørelserne bidrager således ikke i sig selv med meget information om årsagerne til, hvorfor et sygehus er produktivt eller ej, men kan udelukkende benyttes til at give det enkelte sygehus information om dets relative produktivitet i forhold til andre sygehuse, herunder være med til at pege på, hvilke sygehuse et mindre produktivt sygehus bør sammenligne sig med. Det betyder, at der på sygehusniveau kan være behov for at supplere med analyser, hvor man zoomer ind på fx specifikke kvalitetsindikatorer eller afdelings-, speciale- eller 64

95 Bilag 1 - Side -65 af 205 DRG-specifikke performancemål for at få afdækket, hvor og hvorfor produktivitetsforskellene forekommer (s. 304 i (142)) Indikatorer og performancemål I forbindelse med delrapport tre blev der gennemført en pilotundersøgelse med opstilling og beregning af produktivitetsindikatorer og nøgletal for udvalgte sygehusafdelinger (140). Pilotundersøgelsen var et resultat af ønsket om at kunne foretage produktivitetsmålinger på udvalgte afdelinger og en samtidig erkendelse fra arbejdsgruppens side af, at omkostningsbrøkmetoden ikke er anvendelig på afdelingsniveau. Datakvaliteten af DRG-produktionsværdien og omkostningerne er således ikke tilstrækkelig på afdelingsniveau som følge af, at det bl.a. kan være svært at fordele faste omkostninger objektivt og produktionsværdier for patienter, som behandles på flere afdelinger. Pilotprojektet fokuserede udelukkende på specialerne kirurgisk gastroenterologi og gynækologi/obstetrik. Arbejdsgruppen udpegede i alt syv nøgletal og ni produktivitetsindikatorer, som til sammen afspejler afdelingens aktivitet, omkostninger, personaleomfang og arbejdstilrettelæggelse mv. Nøgletal for afdelingen bestod eksempelvis af ambulante besøg og DRG-produktionsværdi, mens liggetid og ambulante besøg pr. ambulant operation er eksempler på udpegede indikatorer i pilotprojektet (s i (146)). Der var tale om generelle nøgletal og indikatorer, som vil kunne opgøres for alle specialer. Afdelingsniveauet har ikke været inkluderet i efterfølgende delanalyser. I stedet har der fra ministeriets side over årene været arbejdet med at udvide analyserne af sygehusenes performance til også at inddrage en række indikatorer relateret til kvalitet og omkostningseffektivitet for specifikke DRGgrupper af behandling ( ) eksempelvis i form af beregning af sygehusspecifikke takster, hvormed der kan opstilles en så kaldt best practice-takst. Ved brug af behandlings- og afdelingsspecifikke indikatorer kan der således opnås større indsigt i, hvad der genererer den bedre produktivitet, og dermed hvordan produktiviteten eksempelvis vil kunne forbedres gennem ændrede behandlingsmetoder, arbejdsgange, forbedrede behandlingsforløb o.l. Partielle produktivitetsindeks for specifikke behandlingsgrupper udgør et vigtigt supplement til de aggregerede produktivitetsanalyser baseret på de løbende produktivitetsopgørelser. Det skal dog bemærkes, at der ikke systematisk gennemføres supplerende analyser, men at de kun er blevet udarbejdet i enkelte år Produktivitetsopgørelserne er ikke kvalitetskorrigerede En anden udfordring i forhold til at opnå det tilsigtede formål om at skabe synlighed om resultater, bl.a. som grundlag for læring i forhold til bedste praksis, er, at produktivitetsopgørelserne ikke er kvalitetskorrigerede. Den manglede kvalitetskorrektion gør, at der dels er risiko for at over- eller underestimere væksten i produktiviteten, dels er der risiko for, at eksempelvis det sygehus, som udpeges som mest produktivt, ikke er det mest effektive, og dermed svækkes viden, der kan uddrages fra produktivitetsopgørelserne. Der er ikke i regi af de løbende produktivitetsopgørelser gjort forsøg med kvalitetskorrigere produktivitetsopgørelserne. Danmarks Statistik har derimod forsøgt sig med det som led i produktivitetsberegningerne i nationalregnskabet (151,152). De anvendte kvalitetsindikatorer til kvalitetskorrigering i Danmarks Statistiks opgørelse er: AMI (blodprop i hjertet), 30 dages mortalitetsrate Blødende slagtilfælde, 30-dages dødelighed Iskæmisk slagtilfælde, 30-dages dødelighed Livmoderhalskræft, femårs relativ overlevelsesrate 65

96 Bilag 1 - Side -66 af 205 Brystkræft, femårs relativ overlevelsesrate Tyktarmskræft, femårs relativ overlevelsesrate Astmadødelighed Ventetid på operation for hoftefraktur Patienttilfredshedsundersøgelser Ventetid I og med at en række af ovenstående indikatorer kun er kvalitetsindikatorer for en lille del af DRGgrupperne, er det kun DRG-grupper, der har disse kvalitetsindikatorer, som bliver kvalitetskorrigeret i Danmarks Statistiks analyser. Det vil sige, at der anvendes partiel kvalitetskorrektion (s. 32 i (151)). Den manglende anvendte kvalitetskorrigering i de løbende produktivitetsopgørelser afspejler, at det er svært at finde en brugbar metode, som dækker alle sygehusbehandlinger. I stedet arbejdes der parallelt med produktivitetsopgørelserne med kvalitetsindikatorer for sygehusvæsenet, som fx offentliggøres på og Endvidere følges kvaliteten via de 8 nationale mål, hvorved der skabes synergi med andre styringsinstrumenter, som herved kan kvalificere anvendelsen af produktivitetsopgørelserne. Der er imidlertid en udfordring i forhold til, hvordan de enkelte kvalitetsmål skal samvejes Regionernes anvendelse af de løbende produktivitetsopgørelser En anden indirekte metode til at undersøge effekten af de løbende produktivitetsopgørelser er at kigge på regionernes anvendelse af disse, og dermed hvorvidt de afføder den tilsigtede handling hos regionerne i forhold til at arbejde med at forbedre produktiviteten gennem læring af de gode eksempler. I delrapport 3 (146) indgår der, som den eneste delrapport, en præsentation af, hvordan de hidtidige produktivitetsopgørelser er blevet anvendt i praksis blandt regioner og sygehuse. Det fremgår heraf, at amter og regioner arbejder fokuseret og målrettet med produktivitetsmålinger, og at de bl.a. anvender det som redskab til benchmarking, og at flere regioner arbejder videre med egne opgørelser af produktivitet (s i (146)). Endvidere er der eksempler på, at nogle af regionerne har anvendt produktivitetsopgørelserne til opstilling af differentierede produktivitetskrav for de enkelte sygehuse i deres anvendte takststyringsmodeller (s. 91 i (5)). I delrapport 3 gives der yderligere eksempler på, hvordan der i Region Sjælland i 2007 på baggrund af et dårligt resultat i tidligere opgørelser af landsdelsanalysen blev igangsat et fælles arbejde vedrørende en produktivitetshandleplan. Formålet med handleplanen var at identificere områder, hvor sygehusene var trængte og gerne vil lære noget af andre, og områder hvor sygehusene har haft gode resultater. Afdækningen resulterede i syv områder, som en fælles projektgruppe efterfølgende arbejdede videre med at analysere og identificere anbefalinger for (s. 23 i (146)). Det kan i denne sammenhæng bemærkes uden dog at kunne bruges som direkte indikation af effekten af regionens indsats at Region Sjælland inden 2007 på intet tidspunkt havde den bedste eller den næstbedste produktivitetsudvikling i regionerne, mens de i årene efter 2007 havde henholdsvis den bedste og næstbedste produktivitetsudvikling, jf. Tabel 5.1. Af delrapport 3 fremgår det endvidere, at der er stor offentlig interesse for opgørelserne, og der løbende arbejdes med at identificere usikkerheder i analysen med henblik på at opnå bedre sammenlignelighed på tværs af regioner og sygehuse (s (146)). Yderligere fremgår det af økonomiaftalen for 2008, at Danske Regioner har oprettet en idé- og vidensbank, hvor regionernes medarbejdere deler erfaringer, der har ført til bedre og mere effektiv opgavevaretagelse (s. 41 i 66

97 Bilag 1 - Side -67 af 205 (153)). Især i de første år var der stor opmærksomhed omkring opgørelserne, mens der i dag ikke synes at være den samme opmærksomhed på regionalt plan. Inden udgivelserne af opgørelserne følger der en del iteration, så der sikres overensstemmelse med datagrundlaget og de bagvedliggende lokale aktivitets- og økonomistyringssystemer. Datagrundlaget kan således lokalt bruges til meget andet. Regionerne har i dag mulighed for via esundhed løbende at monitorere regionens kvalitetsindikatorer og omkostningerne i omkostningsdatabasen på tæt hold. 2 % produktivitetskravet har yderligere forstærket regionernes incitament for at arbejde med at forbedre produktiviteten, og det er dermed svært at isolere effekten af de årlige bagudrettede opgørelser. 5.5 Vurdering af fordele og ulemper ved de årlige produktivitetsopgørelser Det er en klar fordel ved de løbende offentliggørelser af produktiviteten, at den er baseret på ensartede og velkendte metoder og datagrundlag, samt ikke mindst dens kontinuitet. Analyserne kan herved benyttes til at illustrere udviklingen over tid og til indikation af de enkelte regioners og sygehuses produktivitet og dermed anvendes som pejlemærke for, hvordan regionerne og sygehusene udnytter ressourcerne. Lignende sygehuse får eksempelvis mulighed for løbende at kunne sammenligne sig med hinanden. Opgørelserne er imidlertid ikke er særlig informative om årsagen til, at en given region eller sygehus erklæres uproduktivt. Analysen er dermed ikke i sig selv særlig policyorienteret (s. 299 i (142)). Det vil sige, at de ikke anviser, hvad der er årsag til forskellen, og kommer dermed ikke med klare anvisninger for, hvad der skal ændres for at forbedre produktiviteten. Dette kan imidlertid gøres ved at supplere de løbende offentliggørelser af produktiviteten med disaggregerede analyser, hvor der zoomes ind på fx specifikke kvalitetsindikatorer eller afdelings-, specialeeller DRG-specifikke performancemål. Denne type af analyser er imidlertid meget datakrævende, og de kræver, at man rimelig præcis kan afgrænse, specielt hvilke omkostninger der hører sammen med hvilken aktivitet (ibid.). En fordel ved den anvendte brøkmetode er, at den er forholdsvis simpel og enkel at formidle, så selvom der eksisterer andre og mere avancerede metoder til opgørelse af produktivitet på sygehusene, så giver enkelheden en klar formidlingsmæssig fordel. En svaghed ved de løbende produktivitetsopgørelser er, at de ikke er kvalitetskorrigerede. Produktivitetsopgørelserne udtrykker dermed ikke forskelle i behandlingskvalitet, der opnås ved et givet ressourceforbrug (s. 5 i (133)). Det vil dog i praksis være forbundet med betydelige problemer at foretage korrektion for kvaliteten. I forlængelse heraf tager produktivitetsanalyserne ikke højde for strukturelle rammer, som giver sygehusene udefra givne bedre eller ringere betingelser for at have en høj produktivitet. Eksempelvis har Bornholms Sygehus andre rammebetingelser end de øvrige sygehuse, hvilket kan forklare (dele af) afvigelsen fra den landsgennemsnitlige produktivitet. Yderligere er der en række konkrete forhold omkring den anvendte brøkmetode. Brøkmetoden måler produktivitet, hvilket ikke er det samme som effektivitet, da metoden ikke som sådan ser på typen af aktivitet, valg af behandling og outcome ved behandling. Endvidere justerer brøkmetoden for de forskelle i patientsammensætning, som er indeholdt i DRG-systemet, men der kan potentielt være en række andre faktorer ud over faktorer i dette system, der påvirker variationer i omkostninger, som der ikke tages højde for (154). DRG-systemet, som anvendes til fastsættelse af værdien af de producerede ydelser, tager kun overordnet højde for tyngden af de enkelte behandlinger. I DRG- 67

98 Bilag 1 - Side -68 af 205 systemet er bundter af ofte ret forskellige behandlinger samlet i en bredt dækkende gennemsnitsværdi og -omkostning. DRG-taksten er hermed ikke reelt lig med, hvad byrden og dermed omkostningen ved den enkelte behandling er. Hertil hører, at der er mangelfuld/uens rapportering af omkostninger og DRG-kodning samt forskelle i regnskabsprincipper på tværs af sygehuse. Endvidere er brøkmetoden baseret på en antagelse om konstant skalaafkast, hvorved der i opgørelsen ikke tages højde for eventuelle stordrifts- og samdriftsfordele. Dette kan dog delvis håndteres ved i sammenligningen af produktiviteten mellem sygehusene at gruppere sygehusene i sammenlignelige størrelser på baggrund af eksempelvis størrelse eller sygehustype. Produktivitet på sygehusene indgår som en af indikatorerne for det nationale mål mere effektivt sundhedsvæsen. Endvidere understøtter de årlige opgørelser og produktivitetskravet hinanden. Opsummerende vurdering af årlige opgørelser af produktivitet i sygehussektoren Klart formål: Formålet med de årlige produktivitetsopgørelser er at skabe et overblik over niveauet og udviklingen i produktiviteten på de offentlige sygehuse med henblik på at øge synligheden om resultaterne og dermed skabe grundlag for læring. Effekter: Opgørelserne indfrier formålet om at skabe overblik over niveauet og udvikling i produktiviteten på de offentlige sygehuse. Produktivitetsopgørelserne bidrager imidlertid ikke i sig selv med meget information om årsagerne til, hvorfor et sygehus er produktivt eller ej, og er dermed ikke særlig handlingsangivende. Få at opnå målet om læring i forhold til bedste praksis kræver det således, at regionerne/sygehusene selv foretager supplerende analyser, hvor der zoomes ind på fx specifikke kvalitetsindikatorer eller afdelings-, speciale- eller DRG-specifikke performancemål. Samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet: Produktivitet på sygehusene indgår som en af indikatorerne for det nationale mål mere effektivt sundhedsvæsen. Endvidere understøtter de årlige opgørelser og produktivitetskravet hinanden. Opgørelserne understøtter ikke i sig selv andre styringsinstrumenter. National styring og lokal tilpasning: Der anvendes en standardiseret metode til opgørelsen. De løbende offentliggørelser er imidlertid ikke i sig selv direkte handlingsorienterede, hvorfor styringsinstrumentets effekt afhænger af, at regionerne foretager supplerende analyser med henblik på at afdække, hvor og hvilke tiltag der er relevante at indføre for at opnå højere produktivitet. Regionerne og sygehusene har således en central rolle i forhold til at kvalificere de aggregerede analyser. Kræver styringsinstrumentets effektivitet understøttelse af data? Produktivitetsopgørelserne kræver understøttelse af data af høj kvalitet, og hermed menes, at der lokalt på sygehusene anvendes ensartet praksis i forhold til DRG-registrering og sygehusenes opgørelse af omkostninger til omkostningsdatabasen, og hertil muligheden for at inddrage yderligere data til at foretage korrektion af centrale forskelle mellem sygehusene. Der arbejdes løbende med at forbedre og videreudvikle DRG-systemet og indrapporteringen til omkostningsdatabasen. Understøtter instrumentet en enkel og gennemskuelig styring centralt såvel som decentralt? På centralt niveau giver produktivitetsopgørelserne et godt overblik over niveauet og udviklingen i produktiviteten på de offentlige sygehuse. Manglende kvalitetsjustering og direkte information om, hvad de bagvedliggende årsager til de observerede forskelle er, giver imidlertid udfordringer med gennemskueligheden af årsagerne til de opnåede resultater. Opgørelserne er dermed ikke særligt handlingsangivende. 68

99 Bilag 1 - Side -69 af Specialeplanlægning Af Marie Jakobsen Grundlæggende handler specialeplanlægning om at regulere fordelingen og antallet af forskellige (specialiserede) sygehusfunktioner, herunder udforme krav og/eller anbefalinger til den konkrete organisering (155). Specialeplanlægningen foregår på to organisatoriske niveauer: på landsplan (varetaget af Sundhedsstyrelsen) og på regionalt niveau (internt i regionen eller bilateralt mellem regioner) (155). I dette kapitel vil det være specialeplanlægningen på landsplan, der fokuseres på. Boksen nedenfor giver et overblik over de centrale aspekter i forhold til specialeplanlægning. I de følgende afsnit gives en mere detaljeret beskrivelse. Centrale aspekter i forhold til specialeplanlægning Definition Sundhedsstyrelsen har i henhold til sundhedsloven til opgave at fastsætte specialfunktioner i sygehusvæsenet og deres placeringer på sygehus. Det sker gennem specialevejledninger for hvert enkelt speciale, som tilsammen udgør den samlede specialeplan. Formål Formålet med specialeplanlægningen er at sikre høj faglig kvalitet i behandlingen og helhed i patientforløbene under hensyn til effektiv ressourceudnyttelse gennem bl.a. et tilstrækkeligt patientvolumen til at opbygge og vedligeholde ekspertise samt stordriftsfordele (156). Styringsinstrumenttype Kliniske anbefalinger, retningslinjer og standarder. Centrale hensyn, der understøttes Kvalitet ud fra antagelse om flere operationer/procedure på færre hænder giver bedre kvalitet. Baggrund for indførelsen Den nationale danske specialeplanlægning, som vi kender den i dag, blev vedtaget af Folketinget med sundhedsloven i 2005, hvor Sundhedsstyrelsens beføjelser blev styrket. Baggrunden var et ønske om at sikre en mere effektiv koordinering af specialeplanlægningen, herunder samling af den mest specialiserede behandling. Tilpasninger Specialeplanen revideres med jævne mellemrum. Den seneste specialeplan er fra Anvendelsen i dag I specialeplanen fastsætter Sundhedsstyrelsen krav til og godkender placering af specialfunktioner på offentlige og private sygehuse for så vidt angår offentlig finansieret sygehusaktivitet. Når Sundhedsstyrelsen godkender en specialfunktion, sker det altid på grundlag af en ansøgning, hvor sygehuset beskriver det lokale faglige og organisatoriske setup. Revurdering af godkendelser sker, hvis Sundhedsstyrelsen vurderer, at et sygehus ikke kan opretholde den faglige kvalitet i tilstrækkeligt omfang, herunder opfylde de fastsatte krav (primært antallet af operationer). 69

100 Bilag 1 - Side -70 af 205 Centrale aspekter i forhold til specialeplanlægning Dokumenteret effekt Årlige statusrapporter viser generelt en fornuftig overholdelse af specialeplanen. Med statusrapporterne har Sundhedsstyrelsen mulighed for at overvåge overholdelsen af specialeplanen for så vidt angår de sygehuse, som er godkendt til at udføre en given specialfunktion. Det er vanskeligt at dokumentere, om specialeplanlægningen har medført øget kvalitet i den sundhedsfaglige indsats og bedre ressourceudnyttelse i Danmark, da det er en udfordring at isolere effekten af specialeplanen. Sammenhængen mellem volumen og outcome for patienten er veldokumenteret i den videnskabelige litteratur inden for kirurgiske specialer, men det er uklart, hvad der skaber sammenhængen. Herudover er sammenhængen mellem volumen og outcome inden for ikke-kirurgiske specialer ikke lige så veldokumenteret i den videnskabelige litteratur. Der er bred enighed i lægefaglige kredse om, at specialeplanlægningen har medvirket til at øge kvaliteten i den specialiserede del af sygehusvæsenet i Danmark. Der er dog en bekymring for, at specialeplanen kan øge kvaliteten i specialiserede funktioner på bekostning af kvaliteten i ikke-specialiserede funktioner. Centraliseringen af specialfunktioner kan medvirke til at give mere fragmenterede patientforløb. Implikationer for regionernes styring Specialeplanlægningen er en bindende national regulering, hvor styringen sker direkte fra Sundhedsstyrelsen til sygehusene. Fordele Specialeplanlægningen er et virksomt nationalt styringsinstrument i forhold til placering af specialiserede funktioner i sygehusvæsenet. Konkurrencen mellem sygehuse om specialfunktioner giver nogle fordele, da den forstærker sygehusenes incitament til at opretholde en høj kvalitet inden for specialfunktionerne, herunder opbygge kompetencer og forskningskapacitet samt arbejde med kvalitetsinitiativer, opdaterede behandlingsformer mv. Ulemper Specialeplanlægningen foregår uden direkte kobling til økonomi, og krav til patientvolumen i specialfunktioner afspejler ikke nødvendigvis den optimale patientvolumen i et økonomisk perspektiv. Samtidig kan konkurrencen mellem sygehuse om specialfunktioner potentielt indebære, at der opbygges for stor kapacitet i forhold til, hvad der er optimalt set i et samfundsmæssigt perspektiv. Fokus på specialiserede funktioner i specialeplanen kan forstærke rekrutteringsproblemer på hovedfunktionsniveau, som behandler langt hovedparten af patienterne. Udarbejdelse og behandling af ansøgninger om specialfunktioner er særdeles ressourcekrævende for både sygehuse og Sundhedsstyrelsen, og det er en udfordring at sikre, at styrelsen har det fornødne datagrundlag til at håndhæve specialeplanen. 6.1 Formålet med specialeplanlægning Specialeplanlægning som styringsinstrument tilhører kategorien kliniske anbefalinger, retningslinjer og standarder. Der er med specialeplanen tale om bindende dekreter, som understøttes af lovgivning for offentlig betalte patienter, mens privatbetalte patienter ikke medregnes. Formålet med specialeplanlægningen er at sikre høj faglig kvalitet i behandlingen og helhed i patientforløbene under hensyn til effektiv ressourceudnyttelse 6 (156). Udgangspunktet er, at øvelse 6 Af vejledningen om udmøntning af sundhedslovens bestemmelser om specialeplanlægning fremgår følgende (157): Sundhedslovens formål og hermed Sundhedsstyrelsens udmøntning af 208 [om specialeplanlægning] er bl.a. at øge kvaliteten i det danske sundhedsvæsen, og et af midlerne hertil er specialeplanlægning. Det er en grundlæggende præmis i specialeplanlægningen, at der er en sammenhæng mellem sundhedsfaglig erfaring, kvalitet og volumen på både individ-, enheds- og sygehusniveau. Ved planlægningen af, hvor og på hvilket grundlag forskellige specialfunktioner kan varetages, skal borgerne sikres ensartet behandling af høj kvalitet uanset tid og sted. Specialeplanlægningen skal endvidere tilgodese behov for udvikling og sammenhæng i sygehusvæsenets funktioner. 70

101 Bilag 1 - Side -71 af 205 gør mester, dvs. at kvaliteten bliver bedre, hvis den sundhedsfaglige erfaring og antallet af behandlinger samles (158). Specialeplanlægningen skal desuden fremme, at der sker den nødvendige opbygning og vedligeholdelse af ekspertise, forskning, udvikling og uddannelse i sundhedsvæsenet samt tilgodese, at sundhedsydelser af høj faglig kvalitet og med effektiv ressourceudnyttelse leveres så tæt på patienten som muligt (159). Specialeplanlægningen skal sikre den nødvendige planlægning, koordination og samarbejde mellem sundhedsvæsenets parter for at fremme dette formål (159). I det omfang hensyn til faglig kvalitet og nærhed er indbyrdes modstridende, vægtes hensynet til faglig kvalitet højest (156). Formålet med specialeplanlægning er således at sikre en ensartet høj kvalitet i den offentlige sundhedsfaglige indsats og samtidig understøtte en effektiv ressourceudnyttelse, primært gennem antagelsen om, at et tilstrækkeligt patientvolumen til at opbygge og vedligeholde ekspertise giver bedre kvalitet og stordriftsfordele. 6.2 Baggrunden for specialeplanlægning Den nationale danske specialeplanlægning, som vi kender den i dag, blev vedtaget af Folketinget med sundhedsloven i 2005, som trådte i kraft 1. januar 2006 (155). Tidligere havde Sundhedsstyrelsen også reguleret placeringen af specialiserede funktioner på sygehuse, men det skete i form af vejledninger, som ikke var juridisk bindende, og der var eksempler på, at vejledningerne ikke blev fulgt (155). Med vedtagelsen af sundhedsloven i 2005 blev Sundhedsstyrelsens beføjelser styrket, således at placeringen af specialiserede funktioner på sygehuse skal godkendes af styrelsen, samtidig med at styrelsen kan tilbagetrække godkendelser. Sundhedsstyrelsen fik endvidere ret til at visitere patienter til behandling på sygehuse, der er godkendt af styrelsen til at udføre specialiserede funktioner. Specialeplanlægningen blev hermed en juridisk bindende national regulering med sanktionsmuligheder af offentlig betalt behandling. Sundhedsloven fra 2005 indeholder et andet, nyt reguleringsværktøj, nemlig en lovbunden opfølgning på efterlevelsen af specialeplanen i form af årlige statusrapporter til Sundhedsstyrelsen (155). Baggrunden for ændringerne var et ønske om at give Sundhedsstyrelsen de nødvendige beføjelser og forpligtelser i forhold til at sikre en mere effektiv koordinering af specialeplanlægningen med henblik på at opnå en bedre kvalitet, herunder samling af den mest specialiserede behandling (160) 7. Sundhedsstyrelsen skal forvalte sine beføjelser i en samarbejdsånd i dialog med de involverede parter (160) 8. Med sundhedsloven fra 2005 blev der nedsat et rådgivende udvalg for specialeplanlægning, som består af repræsentanter fra Lægevidenskabelige Selskaber, Dansk Sygepleje Selskab, de fem regioner, Danske Regioner, Sundheds- og Ældreministeriet samt Sundhedsstyrelsen 7 Af bemærkningerne til forslaget til sundhedsloven vedtaget i 2005 fremgår følgende om baggrunden for ændringerne (160): Det fremgår af kommunalreformen, at regeringen vil styrke de centrale sundhedsmyndigheders beføjelser til at sikre en bedre kvalitet, herunder opstilling af krav om kriterier for, at de enkelte sygehuse/afdelinger kan udføre relevante behandlinger. De nuværende regler om specialeplanlægning, der fremgår af sygehusloven, og som foreslås afløst af lovforslaget, giver ikke de centrale sundhedsmyndigheder de nødvendige, klare beføjelser og forpligtelser i forhold til et ønske om en mere effektiv koordinering af specialeplanlægningen. [ ] En effektiv landsdækkende koordinering skal sikre samling af den allermest specialiserede behandling. Det er vigtigt at sikre den rette balance mellem regionernes egen planlægning og hensynet til den overordnede koordination i sundhedsvæsenet, fx for at sikre den nødvendige samling af behandlingen af bl.a. hjerte- og kræftpatienter. [ ] Det foreslås derfor, at Sundhedsstyrelsen får lovhjemmel dels til at fastlægge krav til lands- og landsdelsfunktionerne, dels til at godkende deres placering på bestemte sygehuse og endelig at tilbagetrække godkendelser, hvis kravene trods pålæg herom ikke er opfyldt. 8 Af bemærkningerne til lovforslaget fremgår det, at det er en forudsætning, at de centrale sundhedsmyndigheder anvender deres beføjelser [ ] i overensstemmelse med rådgivningen fra det rådgivende udvalg [ ]. Det skønnes således kun at være i tilfælde af uenighed i udvalget, og hvor hensynet til patienterne taler herfor, at Sundhedsstyrelsen får behov for at udøve sine beføjelser til selv at træffe beslutninger (160). 71

102 Bilag 1 - Side -72 af 205 (formand) (161). Udvalgets opgave er at drøfte det faglige grundlag for specialeplanlægningen, ligesom udvalget skal høres i en række tilfælde (162). Partierne bag sundhedsloven fra 2005 (S, R, V, K og O) blev i 2006 enige om fire grundprincipper for specialeplanlægningen, som supplerer lovgrundlaget: a) høj kvalitet uanset tid og sted, b) et dynamisk sygehusvæsen, c) et robust sundhedsvæsen samt d) åbenhed og dokumentation (163). Aftalen afspejler de forskellige og til tider modstridende hensyn, som specialeplanlægningen skal varetage, herunder fx samling af specialiserede funktioner, samtidig med at sundhedsydelser leveres så tæt på borgerne som muligt. Det primære hensyn, som varetages med den nationale specialeplanlægning, er hensynet til høj kvalitet i sundhedsvæsenets ydelser og omkostningseffektivitet under antagelse om, at samling af specialiserede funktioner giver bedre kvalitet og lavere omkostninger. 6.3 Anvendelsen af specialeplanlægning i dag Den gældende specialeplan for 2017 består af 36 specialevejledninger for forskellige lægefaglige specialer og et tandlægespeciale. Samlet reguleres ca specialfunktioner. Specialeplanen er offentliggjort på Sundhedsstyrelsens hjemmeside (164) og revideres løbende. I specialeplanen fastsætter Sundhedsstyrelsen krav til og godkender placering af specialfunktioner på offentlige og private sygehuse for så vidt angår offentligt finansieret sygehusaktivitet. Privatfinansieret sygehusaktivitet, som private betaler, og forsikringspatienter medtages ikke i aktiviteten og reguleres ikke af specialeplanen. I specialeplanlægningen sondres der mellem ikke-specialiserede og specialiserede sygehusfunktioner 9. Ikke-specialiserede funktioner betegnes hovedfunktioner (tidligere kaldet basisfunktioner). På hovedfunktionsniveau varetages opgaver af begrænset kompleksitet, hvor både sygdomme og sundhedsydelser er hyppigt forekommende, og hvor ressourceforbruget ikke giver anledning til samling af ydelserne på specialfunktionsniveau (156). Specialiserede funktioner (tidligere kaldet landsog landsdelsfunktioner) opdeles i regionsfunktioner og højt specialiserede funktioner. Regionsfunktioner omfatter opgaver af nogen kompleksitet, hvor sygdomme eller sundhedsydelser er relativt sjældent forekommende, og/eller hvor ressourceforbruget giver anledning til en vis samling af ydelserne (156). En regionsfunktion etableres typisk 1-3 steder i hver region afhængig af regionens patientgrundlag og lokale forhold (156). Højt specialiserede funktioner omfatter opgaver af betydelig kompleksitet og forudsætter tilstedeværelsen af mange tværgående funktioner/samarbejdspartnere, hvor sygdomme eller sundhedsydelser er meget sjældent forekommende og derfor skaber behov for samling af viden, rutine og erfaring, og/eller hvor ressourceforbruget er betydeligt (156). En højt specialiseret funktion etableres typisk på sygehuse 1-3 steder i landet (156). Den nationale specialeplanlægning koncentrerer sig om de specialiserede funktioner, herunder krav til at varetage disse (155). Specialiserede funktioner udgør ca. 10 % af sygehusopgaverne i Danmark (158). 9 Placeringen af en funktion på et givent specialiseringsniveau sker på baggrund af en samlet vurdering af funktionens kompleksitet, forekomst og ressourceforbrug (156). Kompleksitet vurderes ud fra, hvor vanskelig en funktion er samt behovet for samarbejde med andre specialer/funktioner. Forekomst vurderes på baggrund af antallet af sygdomstilfælde eller antallet af behandlinger inden for den pågældende funktion. Ressourceforbruget vurderes ud fra samfundsøkonomiske, driftsøkonomiske (fx udstyr eller særlige lægemidler) og personalemæssige forhold (fx særligt fagligt kvalificeret eller specialuddannet personale). 72

103 Bilag 1 - Side -73 af 205 Sundhedsstyrelsen udarbejder specialeplanen baseret på sundhedsfaglig rådgivning. Ud over Det Rådgivende Udvalg for Specialeplanlægning, som er omtalt i sundhedsloven fra 2005, har Sundhedsstyrelsen i 2006 nedsat en Regional Baggrundsgruppe for Specialeplanlægning med deltagelse af repræsentanter for regionerne (165). Baggrundsgruppen skal sikre, at tværfaglige, ressourcemæssige og organisatoriske konsekvenser af forskellige forslag og løsninger i den nationale specialeplanlægning vurderes samt bidrage til at forankre den nationale specialeplanlægning regionalt. Desuden er der for hvert speciale nedsat faglige arbejdsgrupper, hvor videnskabelige selskaber og de fem regioner er repræsenteret. De faglige arbejdsgrupper rådgiver Sundhedsstyrelsen om det faglige indhold i specialevejledningerne, herunder hvilke specialfunktioner det er fagligt meningsfuldt at beskrive, og hvilke krav der bør stilles i forbindelse med varetagelsen af en given specialfunktion (158). I sidste ende er det Sundhedsstyrelsen, som beslutter, hvilke funktioner der defineres som regions- og højt specialiserede funktioner, og hvilke sygehuse der godkendes til at varetage disse (158). Når Sundhedsstyrelsen godkender en specialfunktion, sker det altid på grundlag af en ansøgning, hvor sygehuset beskriver det lokale faglige og organisatoriske setup, herunder kompetencer og samarbejdsforhold (158). Sygehuse, der får godkendelse til at varetage en specialfunktion, skal leve op til en række sundhedsfaglige krav 10 samt krav til forskning, udvikling og uddannelse (156). Kravene omfatter bl.a. krav til patientvolumen og justeres løbende. Kravene til patientvolumen er således pragmatisk fastsat og afspejler ikke nødvendigvis den optimale patientvolumen i et økonomisk perspektiv. De årlige statusrapporter fra regioner og private sygehuse er et vigtigt instrument for Sundhedsstyrelsen i forhold til at overvåge varetagelsen af og udviklingen inden for specialiserede funktioner (156). Krav til indhold af og formen på statusrapporterne defineres af Sundhedsstyrelsen og kan variere fra år til år. Statusrapporterne offentliggøres ikke, men Sundhedsstyrelsens konklusioner på baggrund af rapporterne drøftes med de involverede sygehuse 11 samt på møder i det Rådgivende Udvalg og den Regionale Baggrundsgruppe for Specialeplanlægning. Det tog nogle år at udvikle en model for form og indhold af statusrapporterne. Det første oplæg til model for statusrapporter blev drøftet på et møde i Det Rådgivende Udvalg for Specialeplanlægning den 29. august 2007 (167). Herefter blev der gennemført en pilottest i Region Nordjylland, som viste, at der var problemer med aktivitetsudtrækkene fra Landspatientregisteret (LPR) grundet forskellig registreringspraksis på sygehusene (168). Sundhedsstyrelsen besluttede på den baggrund, at der i 2008 kun skulle udarbejdes statusrapporter for fire specialer og ikke alle specialer. Gennemgangen af statusrapporterne for 2008 viste efterfølgende, at der var behov for en anden og mere simpel form på statusrapporterne (169). Sundhedsstyrelsen igangsatte derfor et arbejde med at udvikle en model for opfølgning på specialfunktionerne, som omfattede afklaring af form og indhold for fremtidige statusrapporter samt 10 Sundhedsfaglige kernekrav til varetagelse af specialfunktioner omfatter (156): Kapacitet og robusthed: Minimum tre speciallæger, der har specifikke kompetencer til at varetage en given specialfunktion på et sygehus inden for det pågældende speciale og på det pågældende niveau. Aktivitet, erfaring og ekspertise: Sygehuse, der varetager en specialfunktion, skal have tilstrækkelig aktivitet til at opnå, vedligeholde og udvikle erfaring inden for alle faggrupper. Kompetencer: Sygehuse, der varetager en specialfunktion, skal sikre, at der er tilstrækkeligt personale med de relevante og forudsatte specifikke kompetencer til at varetage en specialfunktion. Samarbejde med andre specialer: Det er generelt en forudsætning for varetagelse af specialfunktioner, at der samarbejdes med andre specialer. Herudover stilles der i specialevejledningerne specifikke krav vedrørende samarbejde med nærmere angivne andre specialer. Assistance fra speciallæge i eget speciale: Der er i de enkelte specialevejledninger fastsat krav til, hvordan der skal kunne ydes assistance fra en speciallæge i det pågældende speciale (vagttid). Der kan eventuelt stilles mere specifikke krav til speciallægens kompetencer. Kvalitet og dokumentation: Det forudsættes, at udredning og behandling mv. følger landssækkende kliniske retningslinjer, hvor sådanne foreligger, og at der indberettes til relevante kliniske kvalitetsdatabaser. Regioner og private sygehuse skal endvidere afgive en statusrapport til Sundhedsstyrelsen om opfyldelse af kravene. Sammenhængende patientforløb: Sygehuse, der varetager en specialfunktion, forpligtes generelt til at etablere et samarbejde om patientforløb. Herudover stilles der specifikke krav til de enkelte specialer, som fremgår af specialevejledningerne, herunder bl.a. krav til patientvolumen. 11 Såfremt statusrapporterne giver anledning til overvejelser om fx ændringer af formuleringer i specialeplanen eller justeringer i placeringen af eller krav til specialfunktioner, vil Sundhedsstyrelsen kontakte sygehusejer med henblik på en nærmere dialog herom (166). 73

104 Bilag 1 - Side -74 af 205 et udviklingsprojekt vedrørende udarbejdelse af grundlag for anvendelse af eksisterende data (monitoreringsdata) (170). De første statusrapporter for alle specialfunktioner blev modtaget i Sundhedsstyrelsen i 2012 (data for 2011) (171,172). Fra Specialeplan 2017 suppleres de årlige statusrapporter med monitorering af udvalgte specialiserede funktioner med hensyn til volumen og kvalitet (166). Der monitoreres på udvalgte indikatorer inden for de fleste specialer baseret på eksisterende databaser/kodninger. Ligesom de årlige statusrapporter offentliggøres denne monitorering ikke. Sundhedsstyrelsen oplyser i november 2017, at monitoreringen stadig er i afprøvningsfasen. Sundhedsstyrelsen har modtaget prøvetræk, som er blevet drøftet med regionerne, og er ved at teste validiteten af data. Revurdering af godkendelser sker, hvis Sundhedsstyrelsen vurderer, at et sygehus med godkendelse til at varetage en specialfunktion ikke kan opretholde den faglige kvalitet i tilstrækkeligt omfang, herunder opfylde de fastsatte krav (156). Overvejelser om fratagelse af godkendelser kan bl.a. forekomme ved fald i patientvolumen. I praksis kan det være vanskeligt for Sundhedsstyrelsen at tilbagetrække godkendelser på grund af modstand fra involverede sygehuse og regioner, samtidig med at krav til patientvolumen er pragmatisk fastsat og ikke underbygget af økonomiske beregninger. Hertil kommer hensynet til forsyningsforpligtelsen, dvs. at Sundhedsstyrelsen skal sikre sig, at de resterende sygehuse, som er godkendt til at varetage den pågældende specialfunktion, har tilstrækkelig kapacitet til at overtage patienter fra det sygehus, som fratages sin godkendelse. Antallet af specialfunktioner på et sygehus har stor betydning for sygehusets økonomi, fordi det påvirker aktiviteten. Det gælder ikke mindst højt specialiserede funktioner, hvor patienter henvist fra andre regioner afregnes med takster, der fastsættes decentralt 12. Det skaber sammen med den prestige, der er forbundet med at varetage specialfunktioner konkurrence mellem sygehusene om at få specialfunktioner. Et eksempel er konkurrencen mellem Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital Skejby om at huse et nationalt partikelcenter (174). Partikelterapi er en behandlingsform, der især er relevant for kræftramte børn og voksne med kræft i særligt følsomme områder som hoved- og halsregionen (175). Danske kræftpatienter, som vurderes at have gavn af partikelterapi, kan i dag i henhold til den gældende specialeplan blive behandlet i udlandet ved henvisning fra Rigshospitalet eller Skejby (176). På baggrund af uenighed om placeringen af et nationalt partikelcenter nedsatte Sundhedsstyrelsen et internationalt ekspertpanel, som fik til opgave at vurdere, om Rigshospitalet eller Skejby var bedst egnet til at huse centeret. Ekspertpanelet pegede på Skejby, og Sundhedsstyrelsen tilsluttede sig deres anbefaling (177). Centeret er aktuelt under etablering. Fuldt udbygget forventes det at have en kapacitet på ca behandlinger årligt svarende til ca patienter og en samlet personalenormering svarende til ca. 120 fuldtidsstillinger til patientbehandlingen (178). Der er således tale om et center med en væsentlig aktivitet og økonomi. Region Hovedstaden har tidligere meldt ud, at de ønsker at købe et anlæg selv, men det forudsætter, at de kan få Sundhedsstyrelsens tilladelse til at benytte det (174). Det hører til sjældenhederne, at der nedsættes et internationalt ekspertpanel for at vurdere, hvor en specialfunktion skal placeres. Et andet eksempel på konkurrencen mellem sygehuse om at varetage specialfunktioner, hvor der ikke er inddraget et internationalt ekspertpanel, er konkurrencen mellem Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital Skejby om at varetage børnehjertekirurgi. Sundheds- 12 Sundhedsdatastyrelsens takstvejledning giver en samlet beskrivelse af afregningsregler og takster, som regionerne skal anvende i forbindelse med afregningen af patienter, der bliver behandlet i en anden region end bopæls- eller opholdsregionen (173). Patienter, der behandles på hovedfunktions- eller regionsfunktionsniveau, skal som udgangspunkt afregnes med DRG- /DAGS-takster, mens afregningen af patienter behandlet på højt specialiseret funktionsniveau afregnes med takster, der fastsættes decentralt efter forskrifter fastsat på nationalt niveau. 74

105 Bilag 1 - Side -75 af 205 styrelsen besluttede i starten af 2016 efter en række møder med Region Midtjylland og Region Hovedstaden at samle specialfunktionen på Rigshospitalet (179). Inden da blev funktionen varetaget på både Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital. Sundhedsstyrelsen vurderede samlet set, at Rigshospitalet havde bedre mulighed for inden for en kortere tidshorisont at overtage en samlet national funktion på området med henvisning til Rigshospitalets kompetencer og robusthed inden for de børnehjertekirurgiske og børnekardiologiske funktioner (179). Ifølge Jyllands-Posten havde læger på Rigshospitalet i efteråret 2014 angiveligt frarådet ca. 20 nordiske hjertekirurger at søge to opslåede kirurgstillinger i Aarhus med begrundelse i behovet for centralisering (180). 6.4 Effekt og resultat af specialeplanlægning De årlige statusrapporter viser generelt en fornuftig overholdelse af specialeplanen (172, ) 13. På baggrund af statusrapporterne har Sundhedsstyrelsen gennemført enkelte fratagelser af godkendelser. Der blev fx gennemført 10 fratagelser af godkendelser baseret på statusrapporterne for 2012, hvor årsagerne hovedsagelig var for lav volumen eller ingen aktivitet inden for specialfunktionen (184). Herudover har nogle sygehuse selv valgt at give afkald på en specialfunktion, fordi de ikke kunne leve op til de fastsatte krav. Med statusrapporterne har Sundhedsstyrelsen mulighed for at overvåge overholdelsen af specialeplanen for så vidt angår de sygehuse, som er godkendt til at udføre en given specialfunktion. Statusrapporterne giver dog ikke umiddelbart mulighed for at kontrollere, om andre end de godkendte sygehuse udfører en given specialfunktion. Den supplerende monitorering, som implementeres med Specialeplan 2017, vil eventuelt kunne opfylde dette formål. Det er vanskeligt at dokumentere, om specialeplanlægningen har medført øget kvalitet i den sundhedsfaglige indsats og bedre ressourceudnyttelse, som er det overordnede mål. De kliniske kvalitetsdatabaser indeholder data, der kan anvendes til at belyse den samlede kvalitet eller dele af en samlet kvalitet af sundhedsvæsenets indsats og resultater for en afgrænset gruppe af patienter, men det er en udfordring at isolere effekterne af specialeplanen. Internationale systematiske litteraturgennemgange viser en positiv sammenhæng mellem volumen (indgreb pr. kirurg eller volumen på afdelings-/hospitalsniveau) og outcome for patienten inden for kirurgiske specialer ( ), men det er uklart, hvad der skaber sammenhængen (188). Herudover er sammenhængen mellem volumen og outcome ikke lige så veldokumenteret inden for ikke-kirurgiske specialer, ligesom der generelt mangler evidens for konkrete organisatoriske løsninger. Der er dog bred enighed i lægefaglige kredse om, at specialeplanerne har medvirket til at øge kvaliteten i den specialiserede del af sygehusvæsenet i Danmark ( ). Spørgsmålet er, hvornår der er tale om unødig centralisering, og hvad specialeplanlægningen har betydet for kvaliteten i den ikke-specialiserede del af sygehusvæsenet. Holm-Petersen har i 2015 gennemført en kvalitativ undersøgelse af effekterne af specialeplanlægningen set fra akutsygehusenes perspektiv (192). Rapporten er baseret på interview med 13 lægelige direktører for danske akutsygehuse. Rapporten peger på en række dilemmaer relateret til specialeplanlægningens mål om at sikre høj kvalitet. Der er bl.a. udbredt bekymring for, at specialeplanen øger kvaliteten for de få patienter (som behandles på specialfunktionsniveau) på bekostning af de mange (som behandles på hovedfunktionsniveau), og der efterlyses mere fokus på, hvordan kvaliteten sikres og udvikles på hovedfunktionsniveau. En anden udbredt bekymring vedrører de udfordringer, som specialeplaner kan medvirke til at forstærke i forhold til rekruttering af speciallæger til sygehuse, der ikke har så mange specialiserede funktioner. Samtidig efterlyses et klarere og 13 Der er ikke indhentet statusrapporter for 2015 i forbindelse med revideringen af specialeplanen, idet ansøgningsmateriale har erstattet statusrapporterne (183). Sundhedsstyrelsen oplyser i november 2017, at statusrapporter for 2016 aktuelt er ved at blive behandlet i styrelsen. 75

106 Bilag 1 - Side -76 af 205 mere evidenspræget beslutningsgrundlag, når funktioner centraliseres, herunder større dokumentation for, at samling giver øget kvalitet. Holm-Petersen og Højgaard har i gennemført en litteraturgennemgang af organisatoriske forudsætninger, fordele og udfordringer i forhold til at opnå højere kvalitet gennem samling af komplekse og højtspecialiserede funktioner (188). Rapporten, som forventes offentliggjort i 2018, peger på, at volumen i sig selv ikke altid er bedre eller nok til at sikre en høj kvalitet og effektiv ressourceudnyttelse, men at det er nødvendigt at se på organisatoriske faktorer. For eksempel kan organisatoriske forhold som arbejdstilrettelæggelse og ledelsesfokus, adgang til specialiserede ressourcer, døgnbehandling af læger og antal patienter pr. sygeplejerske påvirke kvaliteten. Volumen kan være en forudsætning for, at de organisatoriske forudsætninger for kvalitet er til stede, men behøver ikke nødvendigvis at være det. Det er omdiskuteret, hvorvidt der er stordriftsfordele på sygehuse og hermed også, hvorvidt specialeplanlægningen kan medvirke til en mere effektiv ressourceudnyttelse gennem centralisering af behandling (og dermed oftest større sygehuse). Juhl kunne tilbage i 2000 ikke bekræfte hypotesen om, at produktivitet eller kvalitet stiger med sygehusets størrelse baseret på en gennemgang af den foreliggende litteratur (193). Han afviste dog ikke, at stordriftsfordele kan forekomme inden for enkelte funktioner i sygehusvæsenet, hvis faste omkostninger kan fordeles jævnt på større patientvolumen, og/eller hvis specialiseret arbejdskraft kan udnyttes bedre. Kristensen et al. har i 2008 gennemført en undersøgelse af stordrifts- og samdriftsfordele 14 på danske sygehuse (194). Undersøgelsen er baseret på data for 33 danske sygehusenheder i Samlet set underbygger undersøgelsen hypotesen om, at der har været omkostningsmæssige fordele ved at samle behandlingen på større sygehuse i det danske sundhedsvæsen, men siger ikke noget om den optimale sygehusstørrelse. I forhold til sammenhæng i patientforløb peger Holm-Petersens interviewundersøgelse fra 2015 på, at specialeplanlægningen på nogle områder har givet mere fragmenterede patientforløb, fordi patientforløb i højere grad opdeles på tværs af sygehuse (192). 6.5 Vurdering af fordele om ulemper ved specialeplanlægning Specialeplanlægning er et virksomt nationalt styringsinstrument i forhold til placering af specialiserede funktioner i sygehusvæsenet. Der er tale om en bindende national regulering, hvor styringen sker direkte fra Sundhedsstyrelsen til sygehusene. Der er dog også en række udfordringer forbundet med specialeplanlægning som nationalt styringsinstrument. For det første foregår specialeplanlægningen uden direkte kobling til økonomi, og krav til patientvolumen i specialfunktioner afspejler ikke nødvendigvis den optimale patientvolumen i et økonomisk perspektiv. For det andet har det været en udfordring at dokumentere positive effekter af specialeplanen i forhold til mål om øget kvalitet og bedre ressourceudnyttelse. Sammenhængen mellem volumen og outcome for patienten er veldokumenteret i den videnskabelige litteratur inden for kirurgiske specialer, men det er uklart, hvad der skaber sammenhængen. Herudover er sammenhængen mellem volumen og outcome inden for ikke-kirurgiske specialer ikke lige så veldokumenteret i den videnskabelige litteratur. Der er endvidere en bekymring for, at specialeplanen kan 14 Ved stordriftsfordele forstås groft taget, at et stort sygehus er billigere end to mindre, fordi ressourcerne samlet set kan udnyttes og organiseres bedre med stigende produktionsniveau (194). Ved samdriftsfordele forstås, om der er fordele ved fælles produktion af flere forskellige fælles sygehusydelser på samme sygehus, fordi det kræver ensartede produktionsfaktorer (læger, sygeplejersker, udstyr, medicin mv.), og fx ved placering af organtransplantation og forskellige kliniske hjælpefunktioner på samme sygehus frem for på to forskellige sygehuse (194). 76

107 Bilag 1 - Side -77 af 205 øge kvaliteten i specialiserede funktioner på bekostning af kvaliteten i ikke-specialiserede funktioner, som behandler flest patienter. Centraliseringen af specialfunktioner kan medvirke til at give mere fragmenterede patientforløb. Endelig er udarbejdelse og behandling af ansøgninger om specialfunktioner ressourcekrævende for både sygehuse og Sundhedsstyrelsen, og det har været en udfordring at sikre, at Sundhedsstyrelsen har det fornødne datagrundlag til at håndhæve specialeplanen. Konkurrencen mellem sygehuse om specialfunktioner giver nogle fordele, da den forstærker sygehusenes incitament til at opretholde en høj kvalitet inden for specialfunktioner, herunder opbygge kompetencer og forskningskapacitet samt arbejde med kvalitetsinitiativer, opdaterede behandlingsformer mv. Fokus på specialiserede funktioner kan dog ske på bekostning af ikke-specialiserede funktioner. Samtidig kan konkurrencen om at få specialfunktioner potentielt føre til manglende samarbejde og parallel opbygning af kapacitet, som ikke er omkostningseffektivt set i et samfundsmæssigt perspektiv. Specialeplanen skal sikre, at der ikke sker unødig opbygning og spredning af kapacitet, men kravene til patientvolumen i specialfunktioner afspejler ikke nødvendigvis den optimale patientvolumen i et økonomisk perspektiv. Opsummerende vurdering af specialeplanlægning Klart formål: Det primære formål med specialeplanlægningen er at sikre en ensartet høj kvalitet i den sundhedsfaglige indsats og samtidig understøtte en effektiv ressourceudnyttelse, begge dele under antagelsen af, at øvelse gør mester, og gør det billigere. Kvalitet kan dog måles på flere måder, og det er ikke entydigt, at samling af specialfunktioner medfører øget kvalitet. I sidste ende er det Sundhedsstyrelsen, som på baggrund af drøftelse med Den Regionale Baggrundsgruppe og Rådgivende Udvalg beslutter, hvilke funktioner der er regions- og højt specialiserede funktioner, og hvilke sygehuse der godkendes til at varetage disse. Effekter: Der er begrænset videnskabelig dokumentation for effekterne af specialeplanlægningen i forhold til målet om bedre kvalitet og ressourceudnyttelse, særligt inden for ikke-kirurgiske specialer. Der er dog bred enighed i lægefaglige kredse om, at specialeplanlægningen har medvirket til at øge kvaliteten i den specialiserede del af sygehusvæsenet i Danmark. Samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet: Specialeplanlægningen er ikke direkte koblet til økonomi, men antallet af specialfunktioner på et sygehus har stor betydning for sygehusets økonomi. Blandt andet derfor er der konkurrence mellem sygehusene om at varetage specialfunktioner. Konkurrencen har nogle fordele, men kan også føre til parallel opbygning af kapacitet, som ikke er omkostningseffektivt set i et samfundsmæssigt perspektiv. Specialeplanerne understøtter udbudsaftalerne og det frie udvidede sygehusvalg, idet at den private leverandør skal være godkendt til at varetage den pågældende funktion via specialeplanerne for at kunne indgå en udbudsaftale eller i DUF-aftalerne. Jævnfør formålsbeskrivelsen for specialeplanen understøtter specialeplanen to af de tre overordnede formål med sundhedsvæsenet: 1) behandling af bedst mulig kvalitet for patienten og 2) omkostningseffektive behandlinger gennem antagelsen om, at tilstrækkelig patientvolumen til at opbygge og vedligeholde ekspertise giver bedre kvalitet samt stordriftsfordele. National styring og lokal tilpasning: Sundhedsstyrelsen fastsætter krav til sygehusafdelinger, som godkendes til at udføre specialfunktioner og følger løbende op på, om disse krav er opfyldt, bl.a. ved hjælp af årlige statusrapporter. Der er tale om krav med høj detaljeringsgrad med begrænset mulighed for lokal tilpasning og prioritering. Kræver styringsinstrumentets effektivitet understøttelse af data? Det har været en udfordring at sikre, at Sundhedsstyrelsen har det fornødne datagrundlag til at håndhæve specialeplanen, fx på grund af forskelle i registreringspraksis mellem sygehuse. 77

108 Bilag 1 - Side -78 af 205 Opsummerende vurdering af specialeplanlægning Understøtter instrumentet en enkel og gennemskuelig styring centralt såvel som decentralt? Specialeplanlægningen er et enkelt nationalt styringsinstrument, hvor styringen sker direkte fra Sundhedsstyrelsen til sygehusene. Processen for fordeling af specialfunktioner er dog mindre gennemskuelig og foregår uden direkte kobling til økonomi. 78

109 Bilag 1 - Side -79 af Nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker Af Marie Jakobsen og Søren Rud Kristensen Dette kapitel beskriver nationale kliniske retningslinjer (NKR) og forløbspakker ( kræftpakker og hjertepakker ). Kliniske retningslinjer udarbejdet i regi af de faglige selskaber berøres kun kort i kapitlet, da de ikke opfattes som et statsligt styringsinstrument, selvom retningslinjerne er nationalt gældende. Andre typer af kliniske anbefalinger og standarder som fx regionale forløbsprogrammer nævnes også kun kort. Boksen nedenfor giver et overblik over de centrale aspekter i forhold til NKR og forløbspakker. I de følgende afsnit gives en mere detaljeret beskrivelse. Centrale aspekter i forhold til nationale kliniske retningslinjer (NKR) og forløbspakker Definition En klinisk retningslinje omfatter anbefalinger om korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer baseret på bedst mulig evidens. NKR er nationale kliniske retningslinjer, der godkendes i regi af Sundhedsstyrelsen, og som indeholder konkrete handlingsanvisninger inden for udvalgte, velafgrænsede kliniske problemstillinger (såkaldte punktnedslag i patientforløbet). Der er ikke fastsat nærmere krav til implementeringen af NKR. En forløbspakke (eller et pakkeforløb) er et patientforløb, hvor de enkelte begivenheder er lagt til rette med faste krav til tidspunkter og indhold, og som i udgangspunktet følger et på forhånd booket forløb. I Danmark er der indført nationale kræftpakker og hjertepakker. Formål Formålet med NKR er først og fremmest at sikre en sundhedsfaglig indsats af ensartet høj kvalitet. NKR har ikke som primært formål at afklare forhold vedrørende visitation og organisering af indsatsen samt samfundsøkonomiske konsekvenser. Formålet med forløbspakker er at sikre en ensartet høj kvalitet og øget sammenhæng i den sundhedsfaglige indsats. Høj kvalitet og øget sammenhæng indebærer bl.a. at undgå ikke-fagligt begrundet ventetid for derigennem at forbedre prognose/overlevelse samt livskvalitet. Styringsinstrumenttype Kliniske anbefalinger, retningslinjer og standarder. Centrale hensyn, der understøttes Det primære hensyn, som varetages med NKR, er hensynet til kvalitet i sundhedsvæsenets ydelser. Det primære hensyn, som varetages med forløbspakkerne, er hensynet til kvalitet i sundhedsvæsenets ydelser og sammenhæng i patientforløb, bl.a. ved reduktion af unødig ventetid. Baggrund for indførelsen Med finansloven 2012 blev der afsat midler til at udarbejde NKR i regi af Sundhedsstyrelsen med henblik på at sikre en sundhedsfaglig indsats af ensartet høj kvalitet over hele landet. De første forløbspakker blev indført på kræftområdet i 2008 med et ønske om hurtig udredning og behandling for patienter med livstruende sygdom. Tilpasninger Fra 2017 er set-up et for NKR ændret, således at det primært er de faglige selskaber/miljøer, som udarbejder NKR (frem for Sundhedsstyrelsen), men med økonomisk og faglig støtte fra Sundhedsstyrelsen. Kræftpakkerne er siden deres indførelse i 2008 løbende revideret på baggrund af ny viden, samtidig med at antallet af pakkeforløb er udvidet. Fra 2016 er afsnit om efterforløb taget ud af kræftpakkerne og erstattet af opfølgningsprogrammer. Hjertepakkerne blev indført i 2010 og udfases nu. 79

110 Bilag 1 - Side -80 af 205 Centrale aspekter i forhold til nationale kliniske retningslinjer (NKR) og forløbspakker Anvendelsen i dag Arbejdet med at udvikle NKR er for nylig blevet forlænget med en finanslovsbevilling for perioden De NKR, der allerede er udarbejdet, er under implementering. Forløbspakkerne på kræftområdet er fortsat i brug, mens pakkeforløbene på hjerteområdet er under udfasning. Dokumenteret effekt Der findes endnu ingen direkte evidens for effekterne af NKR. Evidensen for kliniske retningslinjer generelt er blandet og peger på, at implementeringsfasen er essentiel. Der er forholdsvis god dokumentation for, at kræftpakkerne har opfyldt deres formål om øget kvalitet og reduktion af unødig ventetid. Implikationer for regionernes styring Både NKR og forløbspakker vedrører standardforløb og er ikke juridisk bindende. Det er regionernes og kommunernes ansvar at implementere NKR. Det er regionernes ansvar at forvalte forløbspakkerne. Antallet og andelen af registrerede forløb, der gennemføres inden for de fastsatte standardforløbstiden, monitoreres på nationalt niveau. Monitoreringen af hjertepakkerne er dog afsluttet med afrapporteringen for 4. kvartal Fordele Både NKR og forløbspakker har potentiale til at understøtte kvalitet i det danske sundhedsvæsen. De specificerer den bedste praksis på et område og kommunikerer dette til sundhedsprofessionelle på en ensartet måde. Forløbspakker er især velegnede til forløb med en stor volumen af patienter med det samme behandlingsbehov. Monitoreringen af kræftpakkerne har formentlig medvirket til at sikre, at en stigende andel af kræftforløb gennemføres inden for standardforløbstiden, dvs. kortere udrednings-/behandlingstid for flere kræftpatienter. Ulemper En væsentlig udfordring ved de to styringsinstrumenter er, at det kan være vanskeligt at sikre en hensigtsmæssig balance mellem implementeringen af styringsinstrumenterne og god ressourceudnyttelse. En høj andel af de patienter, der henvises til kræftpakker, vil være raske patienter, ligesom mange af anbefalingerne i NKR er svage, hvilket kan være en barriere for implementering og gøre det vanskeligt at foretage en rimelig monitorering af retningslinjerne. Størstedelen af de patienter, som henvises til kræftpakkerne, viser sig ikke at have kræft. Det er ikke nødvendigvis udtryk for, at nogle af disse patienter ikke burde have været henvist til pakkeforløb, men medvirker til at presse kapaciteten. Monitoreringen af kræftpakkerne kan skabe et for entydigt fokus på at overholde standardforløbstiden frem for at tilrettelægge mere individuelt tilpassede forløb. 7.1 Formålet med nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker Kliniske retningslinjer og forløbspakker som styringsinstrumenter tilhører kategorien af kliniske anbefalinger, retningslinjer og standarder. Begreberne klinisk retningslinjer, anbefalinger og standarder anvendes ofte synonymt (195). Betegnelsen klinisk retningslinje bør principielt kun anvendes, når kriterierne for udarbejdelse og fokus for en klinisk retningslinje er opfyldt 15 (195). 15 Udarbejdelsen af en klinisk retningslinje bør omfatte følgende trin: 1) formulering af fokuseret klinisk spørgsmål, 2) systematisk litteratursøgning, 3) udvælgelse af litteratur, 4) kritisk litteraturgennemgang, 5) formulering af anbefalinger, 6) implementering og 7) opdatering af retningslinje (63). 80

111 Bilag 1 - Side -81 af 205 Kliniske retningslinjer er systematisk udarbejdede udsagn, som kan bruges af fagpersoner og patienter, når de skal træffe beslutning om en passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer (63). En klinisk retningslinje omfatter anbefalinger baseret på bedst mulig evidens og kan dække større eller mindre dele af det samlede sundhedsvæsen afhængig af den kliniske problemstilling og patientgruppe, som retningslinjen vedrører (63,195). Det primære formål med en klinisk retningslinje er at påvirke behandlernes indsats og handlinger med henblik på at sikre en ensartet kvalitet i den sundhedsfaglige indsats (63). I Danmark udarbejdes nationale kliniske retningslinjer (NKR) i regi af Sundhedsstyrelsen. NKR følger et fast koncept og indeholder konkrete handlingsanvisninger inden for udvalgte og velafgrænsede kliniske problemstillinger (såkaldte punktnedslag i patientforløbet). Der er ikke fastsat nærmere krav til implementeringen af NKR. Forløbspakker (eller pakkeforløb) er en særlig form for forløbsbeskrivelse. En forløbsbeskrivelse beskriver patientforløb for udvalgte patientgrupper, hvor sundhedsfaglige beslutninger og handlinger samt organisatoriske elementer er koordinerede (63). En forløbspakke er et patientforløb 16, hvor de enkelte begivenheder er lagt til rette med faste krav til tidspunkter og indhold, og som i udgangspunktet følger et på forhånd booket forløb (197). Forløbspakken beskriver undersøgelser, diagnosticering, behandling og eventuel efterbehandling for den pågældende patientgruppe med specifikation af tidspunkter og indhold for begivenheder i forløbet, patient/pårørende kommunikation og ansvarsplacering. Det primære formål med en forløbspakke er at sikre en ensartet kvalitet og sammenhæng i den sundhedsfaglige indsats, herunder at patienten undgår unødig ventetid. I Danmark er der indført nationale kræftpakker og hjertepakker. Sammenhængen mellem kliniske retningslinjer og forløbsbeskrivelser (herunder forløbspakker) er, at kliniske retningslinjer understøtter forskellige handlinger i patientforløbet og dermed er en grundsten i udarbejdelsen af forløbsbeskrivelser (198). Dette kapitel fokuserer på NKR og forløbspakker ( kræftpakker og hjertepakker ) som henholdsvis kliniske retningslinjer og forløbsbeskrivelser, der aktuelt anvendes som statslige styringsinstrumenter i det danske sundhedsvæsen. Andre typer af kliniske retningslinjer og forløbsbeskrivelser fremgår af boksen nedenfor. NKR er valgt som eksempel på kliniske retningslinjer frem for den nationale rekommandationsliste, der også aktuelt anvendes som et statsligt styringsinstrument, da NKR er et styringsinstrument, der vedrører hele sundhedsvæsenet og ikke kun almen praksis. 16 Patientforløb er defineret som de aktiviteter, kontakter og hændelser i sundhedsvæsenet, som en patient eller en defineret gruppe af patienter gennemgår i forbindelse med et givent helbredsproblem (63). Patientforløb kan ses ud fra et sundhedsfagligt perspektiv, et organisatorisk perspektiv og et patientperspektiv (196). Beskrivelser af patientforløb set ud fra et sundhedsfagligt perspektiv er klinisk orienteret og vil ofte basere sig på eksisterende kliniske retningslinjer. Det organisatoriske perspektiv i patientforløb omhandler den organisatoriske ramme, herunder strukturer, organisering, arbejdstilrettelæggelse, samarbejdsrelationer, informationsstrømme, ressource- og kapacitetsudnyttelse. Patientperspektivet omhandler kontinuitet, sammenhæng og medmenneskelige relationer, herunder kommunikation med patienter og pårørende i forløbet. Typisk vil et pakkeforløb dække alle tre perspektiver. 81

112 Bilag 1 - Side -82 af 205 Forskellige typer af kliniske retningslinjer og forløbsbeskrivelser Type af klinisk retningslinje eller forløbsbeskrivelse Kort beskrivelse Type af styringsinstrument? Anvendes som styringsinstrument i det danske sundhedsvæsen i dag? Nationale kliniske retningslinjer (NKR) NKR er kliniske retningslinjer, som godkendes af Sundhedsstyrelsen, og som indeholder konkrete handlingsanvisninger inden for udvalgte, velafgrænsede kliniske problemstillinger. Statsligt styringsinstrument Ja Kliniske retningslinjer Kliniske retningslinjer udviklet af faglige selskaber Anbefalinger fra Medicinrådet (tidligere RADS og KRIS) Kliniske retningslinjer, som udarbejdes i regi af faglige selskaber uden godkendelse fra Sundhedsstyrelsen. Kliniske retningslinjer om anvendelse af dyr sygehusmedicin. Medicinrådet er etableret pr. 1. januar 2017 som erstatning for RADS (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin) samt KRIS (Koordineringsrådet for Ibrugtagning af Sygehusmedicin). Faglig selvregulering Regionalt styringsinstrument Ja Ja National rekommandationsliste fra Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) Kliniske retningslinjer til støtte af alment praktiserende lægers ordination i valget mellem tilgængelige lægemidler inden for en defineret lægemiddelgruppe. Statsligt styringsinstrument Ja Gråzone Referenceprogrammer Et referenceprogram er en særlig form for klinisk retningslinje, som indeholder en systematisk beskrivelse af de elementer, som bør indgå i undersøgelse, behandling og pleje af en bestemt sygdom eller et kompleks af symptomer. Beskrivelsen sker tværfagligt på grundlag af evidensbaseret viden, og der medtages organisatoriske og sundhedsøkonomiske overvejelser. Tidligere anvendt som statsligt styringsinstrument Nej Forløbsbeskrivelser Regionale forløbsprogrammer Forløbspakker ( kræftpakker og hjertepakker ) Standardiseret beskrivelse af den tværfaglige, tværsektorielle koordinerede og evidensbaserede sundhedsfaglige indsats samt opgavefordeling, samarbejde og koordinering mellem aktører med udgangspunkt i en given patientgruppe. En forløbspakke er et patientforløb, hvor de enkelte begivenheder er lagt til rette med faste krav til tidspunkter og indhold, og som i udgangspunktet følger et på forhånd booket forløb. Regionalt styringsinstrument Statsligt styringsinstrument Ja Ja 7.2 Baggrunden for nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker Kliniske retningslinjer Med finansloven for 2012 blev der afsat i alt 80 mio. kr. til at udarbejde cirka 50 nationale kliniske retningslinjer (NKR) i regi af Sundhedsstyrelsen (199). I alt 47 retningslinjer er udarbejdet på bevillingen fra 2012 og publiceret på Sundhedsstyrelsens hjemmeside i perioden Formålet med NKR er at understøtte en ensartet sundhedsfaglig indsats, uanset hvor i landet patienten bor (199). NKR har ikke som primært formål at afklare forhold vedrørende visitation og organisering af indsatsen samt samfundsøkonomiske konsekvenser. Oprindelig var der et ønske om, at 82

113 Bilag 1 - Side -83 af 205 NKR både skulle sikre en sundhedsfaglig indsats af ensartet høj kvalitet og medvirke til øget omkostningseffektivitet (mest mulig sundhed for pengene) 17. Ved fastlæggelse af metoden for udarbejdelse af NKR er retningslinjerne dog afgrænset til det sundhedsfaglige perspektiv (201). Det vil sige, at det primære hensyn, som varetages med NKR, er hensynet til kvalitet i sundhedsvæsenets ydelser. Sundhedsstyrelsen har også tidligere stået i spidsen for at udvikle evidensbaserede kliniske retningslinjer på nationalt niveau. I årene udarbejdede Sundhedsstyrelsen fx 10 referenceprogrammer baseret på evidens og god praksis (202). Referenceprogrammer er en særlig form for klinisk retningslinje (63), som adskiller sig fra NKR ved at omfatte hele patientforløb samt medtage organisatoriske og sundhedsøkonomiske overvejelser (203). Referenceprogrammer er således mere omfattende og ressourcekrævende at udarbejde end NKR Forløbspakker I Danmark er der indført nationale kræftpakker og hjertepakker (196). Pakkeforløb på kræftområdet har eksisteret siden , mens pakkeforløb for fire udvalgte hjertesygdomme blev implementeret i (207). Formålet med pakkeforløbene er at tilbyde patienterne optimal udredning og behandling for at forkorte forløbet og hermed forbedre prognose samt livskvalitet og mindske utryghed ved ventetid uden kendt årsag (208). Det vil sige, at det primære hensyn, som varetages med forløbspakkerne, er hensynet til kvalitet i sundhedsvæsenets ydelser og sammenhæng i patientforløb, bl.a. ved reduktion af unødig ventetid. 7.3 Anvendelsen af nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker i dag Kliniske retningslinjer Med finansloven for 2017 er der afsat en pulje på 38 mio. kr. til videreførelse af arbejdet med NKR i perioden (199) 20. Puljen er etableret i regi af Sundhedsstyrelsen og målrettet faglige 17 Af Aftaler om Finansloven for 2012 (200) fremgår følgende om baggrunden for beslutningen om at afsætte midler til udarbejdelse af NKR: Der skal være sikkerhed for samme gode behandling, uanset hvor i Danmark patienten bliver behandlet. Og behandlingen skal svare til bedste praksis på et behandlingsområde. Derfor skal der udarbejdes nationale kliniske retningslinjer. Det betyder systematisk udarbejdede, faglige anbefalinger, der beskriver diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering for konkrete patientgrupper baseret på evidens for virkningen og bedste praksis. Retningslinjerne er også et element i sikringen af en løbende prioritering på sundhedsområdet med fokus på at sikre mest mulig sundhed for pengene. 18 Af økonomiaftalen mellem regeringen og Danske Regioner for 2008 fremgår følgende om baggrunden for indførelse af pakkeforløb på kræftområdet (153): Sundhedsvæsenet skal reagere med det samme ved mistanke om, at en patient har kræft. Den nærmere undersøgelse heraf skal påbegyndes hurtigst muligt og tilrettelægges i standardforløb, der sikrer, at der ikke er unødig spildtid mellem de forskellige undersøgelser. Patienter, der udredes for en livstruende sygdom, herunder kræft, skal prioriteres i forhold til patienter med mindre alvorlige lidelser. Der påbegyndes i 2007 offentliggørelse af interne ventetider til en række kræftbehandlinger. Regeringen og Danske Regioner er enige om, at der skal gennemføres initiativer, der bidrager til afkortning af interne ventetider, herunder bl.a. via mere hensigtsmæssig tilrettelæggelse af patientforløb. Efterfølgende i oktober 2007 indgik Danske Regioner og regeringen en aftale om udarbejdelse af pakkeforløb for alle kræftformer, som blev implementeret i 2008 (204,205). 19 Af økonomiaftalen mellem regeringen og Danske Regioner for 2009 fremgår følgende om baggrunden for indførelse af pakkeforløb på hjerteområdet (206): Parterne er enige om, at der skal indføres pakkeforløb for patienter med livstruende hjertesygdomme. Pakkeforløbene skal sikre, at patienterne oplever et effektivt og trygt forløb med den rette information undervejs. Patienterne skal ikke udsættes for unødig ventetid i forbindelse med et behandlingsforløb. Patienter med akut livstruende hjertesygdom behandles allerede i dag akut og omfattes derfor ikke af pakkeforløb. Pakkeforløbene skal omfatte øvrige patienter, der lider af livstruende hjertesygdomme. På denne baggrund omfattes hjertetilstandene stabil angina pectoris (stabile hjertekramper), NSTEMI/ustabil angina pectoris (mindre blodprop i hjertet/ustabile hjertekramper), hjerteinsufficiens (hjertesvigt) og hjerteklap-sygdom efter anbefaling fra en sundhedsfaglig baggrundsgruppe under Sundhedsstyrelsen og efterfølgende godkendelse i Sundhedsstyrelsens Hjertefølgegruppe. 20 Med aftalen om satspuljen på sundheds- og ældreområdet for er der endvidere afsat midler til at udarbejde tre NKR målrettet sårbare ældre i regi af Sundhedsstyrelsen (199). To af disse retningslinjer er publiceret i september Den sidste 83

114 Bilag 1 - Side -84 af 205 selskaber/miljøer til udarbejdelse og opdatering af kliniske retningslinjer, dvs. at NKR fremover primært skal udarbejdes af faglige selskaber/miljøer. Dele af puljemidlerne anvendes dog til udarbejdelse af nye NKR i regi af Sundhedsstyrelsen samt opdatering af eksisterende NKR. Sundhedsstyrelsen er overordnet ansvarlig for, hvilke ansøgninger fra faglige selskaber/miljøer der skal modtage midler fra NKR-puljen, og puljefinansierede NKR kvalitetsvurderes af Sundhedsstyrelsen før publicering (210). Udarbejdelsen af NKR er baseret på GRADE-metoden 21, uanset om det foregår i regi af Sundhedsstyrelsen eller de faglige selskaber/miljøer. GRADE-processen omfatter (211): Formulering af kliniske spørgsmål i såkaldt PICO-format (patient/intervention/comparator/outcome) og udvælgelse af effektmål (outcome) Identifikation af evidens ved systematisk litteratursøgning Generering af estimater for effektmål og vurdering af kvaliteten af evidensen for hvert effektmål Vurdering af den samlede evidens samt formulering af anbefalinger. I henhold til GRADE-metoden skal anbefalingernes retning (for/imod) og styrke (stærk/svag) baseres på vurderinger af balancen mellem skadelige og gavnlige virkninger, kvaliteten af evidensen, patienternes værdier og præferencer samt eventuelle overvejelser om ressourceforbrug (212). NKR udarbejdes af arbejdsgrupper, som repræsenterer relevante specialer og fagligheder. De kliniske spørgsmål (kaldes fokuserede spørgsmål i NKR-terminologien), som retningslinjen skal besvare, udvælges af arbejdsgruppen givet emnet for retningslinjen og godkendes af Sundhedsstyrelsen. I NKR udarbejdet i regi af Sundhedsstyrelsen formuleres op til 10 fokuserede spørgsmål (201). I puljefinansierede NKR udarbejdet af faglige selskaber/miljøer er udgangspunktet cirka fem fokuserede spørgsmål (210). I henhold til metodehåndbogen for NKR skal arbejdsgruppen ved formulering af anbefalinger for de fokuserede spørgsmål forholde sig til kvaliteten af den fundne evidens, patienternes værdier og præferencer, balancen imellem gavnlige og skadelige virkninger samt andre eventuelle overvejelser, fx af organisatorisk eller praktisk art (201,210). Anbefalinger kan være for eller imod en given sundhedsfaglig indsats, og styrken af anbefalingen kan være stærk eller svag i overensstemmelse med GRADE-metoden. I de tilfælde, hvor der ikke er fundet litteratur til at besvare det fokuserede spørgsmål, skal arbejdsgruppen formulere en god praksis anbefaling, som er baseret på konsensus og kliniske erfaringer (201,210). God praksis anbefalinger er ikke en del af GRADE-metoden og benyttes kun, hvis der ikke foreligger evidens. Juridisk er NKR klassificeret som faglig rådgivning. Det betyder, at Sundhedsstyrelsen anbefaler relevante fagpersoner at følge retningslinjernes anbefalinger, men at anbefalingerne ikke er juridisk bindende (201,210). Ansvaret for implementeringen og anvendelsen af NKR ligger i regi af regioner og kommuner, og implementeringen af NKR bliver ikke monitoreret systematisk på nationalt niveau. Det har i nogle tilfælde været nødvendigt at kombinere NKR med nationale visitationsretningslinjer, da NKR udarbejdes uden kobling til økonomi. I visitationsretningslinjer opstilles kriterier for, hvilke patienter der kan henvises til den eller de sundhedsfaglige ydelser, som visitationsretningslinjen forventes også publiceret i Retningslinjerne skal bringe den nyeste forskning og viden på udvalgte områder ud til sundhedspersonalet, der til dagligt arbejder med de ældre patienter og danne et godt grundlag for, at den enkelte læge, sygeplejerske mv. kan tilbyde den svage, ældre patient den bedst mulige behandling på tværs af sundhedsvæsenet og i hele landet (209). Herudover er der i den nationale demenshandlingsplan fra 2016 afsat midler til at udarbejde tre NKR på demensområdet i regi af Sundhedsstyrelsen (199). Disse tre retningslinjer forventes publiceret i GRADE står for Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation og er en udbredt og internationalt anerkendt metode til at formulere kliniske anbefalinger baseret på vurderinger af kvaliteten af evidensen. 84

115 Bilag 1 - Side -85 af 205 vedrører. Et eksempel er behandling af svær fedme. I 2017 offentliggjorde Sundhedsstyrelsen en NKR for fedmekirurgi, som indeholder en stærk anbefaling om at nedsætte BMI- og aldersgrænsen for tilbud om fedmekirurgisk vurdering i forhold til den dengang gældende visitationsretningslinje på området (213). Danske Regioner påpegede, at de nye retningslinjer kunne få store udgiftsmæssige konsekvenser (214). Den tidligere BMI- og aldersgrænse blev netop indført for at tøjle en voldsom stigning i fedmeoperationer i perioden op til Efter offentliggørelsen af NKR for fedmekirurgi har Sundhedsstyrelsen udarbejdet en ny visitationsretningslinje, hvor den tidligere BMI- og aldersgrænse er afskaffet (215). Den nye visitationsretningslinje er principielt i overensstemmelse med anbefalingerne i NKR for fedmekirurgi, men forudsætter samtidig, at de nye retningslinjer ikke medfører stigninger i udgifterne i regionerne. Processen for udarbejdelse af den nye visitationsretningslinje var udfordrende, da de lægelige eksperter ikke ønskede at bidrage til et nyt sæt regler, som skulle udarbejdes under forudsætning af uændrede udgifter til fedmeoperationer (216). Danske Patienter har også kritiseret de nye visitationsretningslinjer og peget på, at der bør følge penge med, når man ændrer faglige retningslinjer (217). Med de nye visitationsretningslinjer er det således op til regionerne at prioritere mellem patienter, som opfylder kriterierne for fedmekirurgi, sådan at udgifterne til fedmeoperationer holdes i ro 22. I praksis er det læger på hospitaler og klinikledelser, som skal foretage denne prioritering. Data fra Sundhedsdatastyrelsen viser, at det samlede antal af offentligt finansierede fedmeoperationer i 2017 er steget i forhold til 2016, jf. Figur 7.1. Figur 7.1 Antal offentligt finansierede fedmeoperationer i Danmark, Antal operationer Gastric bypass Gastric sleeve Gastric banding Kilde: Landspatientregisteret: Udtræk fra esundhed.dk (data for ) og Sundhedsdatastyrelsen (data for 2017) Forløbspakker En forløbspakke/pakkeforløb er et standardpatientforløb, som de fleste patienter inden for den patientgruppe, som forløbspakken vedrører, vil kunne følge (218). I oktober 2007 indgik den daværende regering og Danske Regioner en aftale om at udarbejde pakkeforløb for alle kræftsygdomme med det formål at forbedre patienternes prognose, bedre livskvaliteten og mindske utrygheden ved ventetid uden kendt årsag. 22 En lægefaglig ekspert vurderer, at centralisering af behandlingen af svært og ekstremt overvægtige på offentlige sygehuse, herunder at Sundhedsstyrelsen i sin specialeplan har fjernet privathospitalers muligheder for at udføre fedmeoperationer, vil medvirke til at sikre en bedre prioritering og vurdering af, om patienter har gavn af en fedmeoperation (216). 85

116 Bilag 1 - Side -86 af 205 I 2008 blev der udarbejdet og implementeret forløbspakker for alle kræftformer i henhold til aftalen fra oktober 2007 (219). Forløbspakkerne er siden løbende revideret på baggrund af ny viden, samtidig med at antallet af forløbspakker er udvidet 23. Kræftpakkerne er offentliggjort på Sundhedsstyrelsens hjemmeside (220). I kræftpakkerne angives forløbstider for henvisnings-, udrednings- og behandlingsforløbet, som lægges sammen til en samlet forløbstid, fra henvisning er modtaget, til initial behandling er startet (219). Indholdet af de enkelte forløbspakker er udarbejdet af multidisciplinære kliniske arbejdsgrupper med deltagelse af de fem regioner og baseret på eksisterende kliniske retningslinjer (197). Der er for alle kræftformer udarbejdet sundhedsfaglige kriterier for, hvornår der er begrundet mistanke om en bestemt kræftform (219). Når en patient opfylder kriterierne for begrundet mistanke, skal patienten umiddelbart henvises til pakkeforløb, uanset hvilken læge der vurderer, at der er begrundet mistanke. I 2016 er der registreret i alt patienter, som påbegyndte udredning i et kræftpakkeforløb (221). For forløb viser registreringen, at diagnosen blev bekræftet, eller at der fortsat er begrundet mistanke om kræft (221). Billedet var nogenlunde det samme i (222,223). Størstedelen af de patienter, som henvises til kræftpakker, viser sig således ikke at have kræft. Siden 2010 har der også været indført forløbspakker for fire udvalgte hjertesygdomme 24. Sundhedsstyrelsen har dog i 2017 besluttet at udfase hjertepakkerne og erstatte dem med nye anbefalinger for det tværfaglige forløb for patienter med hjertesygdom (207). Beslutningen har været drøftet i Sundhedsstyrelsens Udvalg for Hjertesygdomme, som omfatter repræsentanter fra relevante faglige selskaber, regioner, Hjerteforeningen mv. I udvalget var der opbakning til beslutningen, fordi det blev vurderet, at der er behov for en mere differentieret beskrivelse end forløbspakkerne og en bedre sammenkobling af indsatser på tværs af sektorer samt inddragelse af primærsektoren (224). Det er regionernes ansvar at forvalte forløbspakkerne, herunder at sikre den nødvendige kapacitet for at kunne undgå unødig ventetid og overholde standardforløbstiderne. Reglerne om maksimale ventetider for patienter med livstruende sygdomme gælder stadig for kræftpatienterne, så forløbstiderne er ikke en ny rettighed, men patienter og patientvejledere kan bruge dem som rettesnor for tidsforløbet fra henvisning til pakkeforløb, til behandling indledes. Forløbspakkerne monitoreres på nationalt niveau. Det er den samlede forløbstid, fra henvisning er modtaget, til initial behandling er startet, som monitoreres på nationalt niveau (219). Monitoreringen varetages af Sundhedsdatastyrelsen, som kvartalsvist og årligt offentliggør monitoreringsdata for hele landet og fordelt på regioner. Herudover leverer Sundhedsdatastyrelsen ugentlige/månedlige dataleverancer til de enkelte regioner til lokal anvendelse (225). Til brug for monitoreringen har Sundhedsdatastyrelsen oprettet særlige koder til registrering af pakkeforløb i Landspatientregisteret, fx koder for modtagelse af henvisning til pakkeforløb, start på udredning, beslutning om og start på behandling samt afslutning af pakkeforløb. Sundhedsstyrelsen kommenterer på den kvartalsvise monitorering i et særskilt notat, som offentliggøres på Sundhedsstyrelsens hjemmeside, og drøfter udfordringer i forhold til overholdelse af standardforløbstider med regionerne i regi af Task Force for Patientforløb på Kræft- og Hjerteområdet (226). 23 Fra 2016 er afsnit om efterforløb taget ud af kræftpakkerne og erstattet af opfølgningsprogrammer, der beskriver, hvordan patienter kan følges op individuelt, efter behandlingen af kræftsygdommen er afsluttet (204). Der er ikke tale om standardforløb, men om individuelt tilrettelagte opfølgningsprogrammer, da der for mange kræftformer ikke er dokumentation for, at rutinemæssige kontrolundersøgelser såsom scanninger og blodprøver med faste tidsintervaller forlænger overlevelsen. 24 Hjerteklapsygdom, hjertesvigt, stabil angina pectoris (stabile hjertekramper) og ustabil angina pectoris/nstemi (ustabile hjertekramper/blodprop i hjertet). 86

117 Bilag 1 - Side -87 af 205 Monitoreringsdata for kræftpakkerne blev offentliggjort for første gang i maj 2013 (227), og monitoreringsdata for hjertepakkerne fulgte i marts (229). Monitoreringen af hjertepakkerne er dog afsluttet med afrapportering af 4. kvartal 2016, da der var bred enighed om, at den ikke var fagligt meningsfuld (230). Det skal ses i sammenhæng med udfasningen af hjertepakkerne Effekt og resultat af nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker Om kliniske retningslinjer og andre reguleringstandarder virker som styringsinstrument, er helt afhængig af implementeringsprocessen (232). Hvis de ikke er implementeret, har de ingen effekt Kliniske retningslinjer Sundhedsstyrelsen har i et notat fra 2017 foretaget en erfaringsopsamling af arbejdet med NKR i perioden (202). Notatet er baseret på erfaringer opsamlet i sekretariatet bag NKR-projektet i Sundhedsstyrelsen, en spørgeskemaundersøgelse blandt tidligere arbejdsgruppemedlemmer gennemført af Sundhedsstyrelsen og en ekstern interviewundersøgelse blandt 24 fagpersoner fra regioner, kommuner, faglige selskaber, patientforeninger mv. gennemført af Hassø Consulting (233). Den eksterne interviewundersøgelse gennemført af Hassø Consulting peger på, at NKR potentielt kan have væsentlige effekter (233). Det nævnes som eksempel, at NKR har været med til at omdefinere det ortopædkirurgiske speciale, således at man nu fokuserer på den operative og ikke-operative behandling, fordi man via NKR har afdækket, at der i nogle tilfælde er bedre evidens for fx træning end operation. Sundhedsstyrelsen forventer selv, at de NKR, som er udarbejdet frem til og med 2016, vil medvirke til bl.a. nedenstående ændringer i praksis (202): Færre amputationer som følge af diabetes Sikrere fødsler Et nedsat forbrug af blod i forbindelse med transfusion i Danmark Ensartethed og høj kvalitet i kommuners rehabilitering af KOL-patienter Ensartet behandling af aldersbetinget grå stær Færre operationer af patienter med impingementsyndrom/rotator cuff-syndrom (skuldersmerter) med kort symptomvarighed Et kvalitetsløft inden for psykiatrien, idet en relativt stor andel af retningslinjerne vedrører psykiatrien (herunder ADHD, spiseforstyrrelser, depression, skizofreni, bipolar lidelse, obsessiv-kompulsiv tilstand, angst, alkoholbehandling i relation til psykisk sygdom). Der findes dog endnu ingen dokumentation for, at de forventede effekter er opnået. Dette skal ses i lyset af, at de fleste NKR er offentliggjort fra 2015 og frem. Samtidig kan det i praksis være vanskeligt at måle effekten af den enkelte NKR, især når implementeringen af anbefalinger sker over en længere periode parallelt med implementeringen af andre indsatser på området. 25 Det var dog kun tre af hjertepakkerne, der indgik i monitoreringen (stabile hjertekramper, ustabile hjertekramper og hjerteklapsygdom), da den fjerde (hjertesvigt) har et meget individualiseret forløb, der ikke egner sig til en monitorering (228). 26 Fra 1. kvartal 2017 og frem følger Sundhedsstyrelsen hjerteområdet ved brug af en midlertidig monitoreringsmodel med fokus på overholdelse af gældende patientrettigheder, herunder udredningsretten og maksimale ventetider (231). Den midlertidige model anvendes, indtil en helt ny overvågningsmodel på hjerteområdet træder i kraft baseret på Nyt Dansk Hjerteregister (NDHR). 87

118 Bilag 1 - Side -88 af 205 Det er regioner og kommuners ansvar at implementere NKR i praksis. Sundhedsstyrelsen har som støtte hertil udarbejdet en implementeringshåndbog med forslag til evidensbaserede implementeringsstrategier. Disse strategier inkluderer fastsættelse af mål, feedback, tidsestimater og inddragelse af patienter og pårørende. De enkelte retningslinjer indeholder også forslag til implementeringsstrategier. I Sundhedsstyrelsens notat (202) beskrives den regionale indsats for at implementere retningslinjerne som bestående af: udsendelse af retningslinjer til de relevante interessenter afholdelse af et opfølgende møde, når en retningslinje er udsendt for at diskutere, hvilke ændringer retningslinjen giver anledning til i forhold til eksisterende praksis publicering af de kliniske retningslinjer i regionens dokumentstyringssystem. Den eksterne interviewundersøgelse gennemført af Hassø Consulting (233) bekræfter, at implementeringsprocessen er i gang i regionerne. Interviewundersøgelsen peger dog på, at dette i mindre grad er tilfældet blandt praktiserende læger, hvor der mangler en samlende og drivende kraft. Der er endvidere få konkrete erfaringer med, hvordan NKR implementeres i kommunerne (202). Sundhedsstyrelsens erfaringsopsamling viser samtidig, at regionerne oplever udfordringer i forhold til at implementere NKR (202). Det nævnes bl.a., at retningslinjernes svage/betingede anbefalinger (hvor handlingsanvisningen alene går på at overveje og ikke nødvendigvis tilbyde en given indsats) kan være svære at håndtere. På nationalt plan følges der ikke systematisk op på efterlevelsen af NKR. Fra et styringsperspektiv forudsætter Sundhedsstyrelsen altså, at regioner og kommuner sikrer, at anbefalinger i NKR følges. Hver NKR indeholder typisk forslag til indikatorer, som kan anvendes til monitorering, jf. boksen nedenfor, men der ikke er fastsat mål for de enkelte indikatorer, og det har langt fra været muligt at opstille målbare og valide indikatorer for alle anbefalinger baseret på eksisterende datakilder. Den danske litteratur, der ser på tværs af patientgrupper for at undersøge faktorer, som påvirker implementeringen af kliniske retningslinjer, er begrænset og vedrører overvejende implementeringen af retningslinjer i almen praksis ( ). Et kvalitativt studie fra 2010 (234) dvs. før udarbejdelsen af NKR viser, at de praktiserende læger generelt finder det vanskeligt at holde sig opdateret om nye behandlingsformer/forskning og ønsker kortere og mere praktiske kliniske retningslinjer. Ifølge studiet forholder de praktiserende læger sig undertiden skeptisk til evidensen bag nye retningslinjer, men stoler på de retningslinjer, der er udarbejdet af deres eget faglige selskab. Studiet viser endvidere, at de praktiserende læger oplever et dilemma mellem en standardiseret behandlingspraksis, der følger kliniske retningslinjer, og at give en individuelt tilpasset behandling til den enkelte patient. Patienterne kan også stille krav om bestemte behandlinger, som kan føre til, at lægen må forhandle med patienten om at følge retningslinjerne. Retningslinjer, der kunne lette arbejdet, blev hyppigere brugt end de retningslinjer, der var komplicerede at følge, og danske praktiserende læger opfattede retningslinjer, der inkluderede økonomisk evaluering, som vigtige og legitime. 88

119 Bilag 1 - Side -89 af 205 Eksempler på monitorering af anbefalinger NKR for behandling af alkoholafhængighed (237) offentliggjort i marts 2015 indeholder en stærk anbefaling om at tilbyde lægemidlet acamprosat som supplement til samtalebehandling til alkoholafhængige. Forslag til indikator for monitorering omfatter salg af acamprosat ifølge Lægemiddelstatistikregisteret. Data fra Lægemiddelstatistikregisteret viser en stigning i salget af acamprosat siden offentliggørelsen af retningslinjen, jf. Figur 7.2. Figur 7.2 Samlet mængdesalg af acamprosat (DDD) Kilde: Esundhed.dk, Lægemiddelstatistikregisteret NKR for meniskpatiologi i knæet (238) offentliggjort i maj 2016 indeholder en god praksis anbefaling om primært at overveje ikke-kirurgisk behandling til patienter med traumatisk opståede smerter. Data fra Landspatientregisteret viser, at antallet af offentligt finansierede menisk-operationer faldt i perioden op til offentliggørelsen af retningslinjen og er faldet yderligere i Det fremgår af retningslinjen, at en egentlig monitorering af anbefalingen på baggrund af data vedrørende ændret antal operationer ikke er anvendelig, da patientgruppen, som er omfattet af anbefalingen, ikke kan afgrænses (patienter med traumatisk opståede smerter). Data for det samlede antal operationer kan dog stadig anvendes som pejlemærke. Figur Antal offentligt finansierede operationer på knæleddets menisker Antal operationer Anm.: Opgjort som antal operationer med procedurekode KNGD. Kilde: Landspatientregisteret: Udtræk fra esundhed.dk (data for ) og Sundhedsdatastyrelsen (data for 2017). 89

120 Bilag 1 - Side -90 af 205 Internationalt har der været stor interesse for effekten af kliniske retningslinjer. Nyere studier beskæftiger sig med udfordringer ved implementering af kliniske retningslinjer og peger på, at flere kliniske retningslinjer kan have begrænset effekt på grund af manglende implementering (239,240). Litteraturgennemgange (reviews), der forsøger at sammenfatte evidensen for kliniske retningslinjers effekt på tværs af studier, er udfordrede af, at få eksisterende studier har stærke forskningsdesigns. Et tidligt review (241), der alene inkluderede studier med et stærkt forskningsdesign, fandt positive effekter af kliniske retningslinjer i 55 ud af 59 studier inkluderet i reviewet, men både typen af retningslinjer og de fundne effektstørrelser varierede betydeligt. Et hollandsk review (242), der opsamler evidensen for effekten af nationale evidensbaserede kliniske retningslinjer udviklet af to hollandske nationale institutter, fandt moderat evidens for effekten af de kliniske retningslinjer. Studiet fandt forbedringer i praksis med hensyn til mindst en af flere undersøgte anbefalinger i 13 af de 20 studier, der var inkluderet i reviewet, men effektstørrelsen varierede betydeligt. Reviewet inkluderede både studier med og uden kontrolgrupper og bemærkede, at studier uden kontrolgruppe var mere tilbøjelige til at finde en positiv effekt. I England er der en lang tradition for at udarbejde kliniske retningslinjer, og der følges systematisk op på implementeringen af anbefalingerne, jf. boksen nedenfor. Kliniske retningslinjer i det engelske sundhedsvæsen Siden efteråret 2016 har NICE* forsøgt at kortlægge effekten af sine anbefalinger i halvårlige rapporter. Der findes også en optagsdatabase, som samler og offentliggør data om optaget af NICEs anbefalinger (243). I den seneste optagsrapport fra marts 2017 blev optaget opgjort for 146 specifikke kliniske retningslinjer og standarder. Af disse blev der observeret en stigning i optaget for 60 % af anbefalingerne, ingen ændring for 7 % af anbefalingerne og et fald i optaget for 33 % af anbefalingerne. Bemærk, at denne opgørelse ikke siger noget om den statistiske signifikans af ændringerne i optag og ikke forsøger at isolere effekten af anbefalingerne. Et casestudie inden for behandlingen af diabetes viste, at optaget faldt for retningslinjer, hvor der ikke længere blev givet et økonomisk incitament til optag (244). * The National Institute for Clinical Excellence (NICE) blev etableret i 1999 med det formål at reducere variation i adgang til og kvalitet af behandling og pleje i det offentlige engelske sundhedsvæsen (NHS). Midlet var bl.a. kliniske retningslinjer. Hensyn til omkostningseffektivitet var fra starten inkluderet som et mål i NICEs anbefalinger. Siden sin etablering har NICE taget flere opgaver på sig og er i dag kendt som National Institute for Health and Care Excellence med over 600 ansatte (245) Forløbspakker I modsætning til NKR monitoreres forløbspakkerne systematisk på nationalt niveau med hensyn til antal registrerede forløb og andelen af registrerede forløb, der gennemføres inden for standardforløbstiden. Den nationale monitorering af kræftpakkerne dokumenterer, at størstedelen af de registrerede forløb gennemføres inden for standardforløbstiden 27 (221). Der er ikke fastsat en national tærskelværdi for, hvilken andel af forløbene der bør være gennemført inden for standardforløbstiderne (222), men Sundhedsstyrelsen fokuserer på forløb, som ligger under den nationale 1. kvartil, dvs. den fjerdedel af forløbene, der har den laveste andel gennemført inden for standardforløbstiderne. 27 I 2016 blev 80 % af de registrerede forløb gennemført inden for standardforløbstiden, og andelen af registrerede forløb gennemført inden for standardforløbstiden er steget fra 2013 til 2016, samtidig med at antallet af forløb har været nogenlunde konstant (221). 90

121 Bilag 1 - Side -91 af 205 Det er den generelle opfattelse, at kræftpakkerne har medført betydelige forbedringer i diagnosticering og behandling af kræftpatienter (196). En ny undersøgelse om kræftpakker baseret på interview med 93 hospitalsansatte i 2017 viser, at særligt ansatte, som husker tiden før pakkeforløb, oplever, at forløbene er væsentligt bedre, og at patienterne er væsentligt mere tilfredse i dag (246). Der peges i analysen på, at kræftpatienterne prioriteres højere i hele systemet med deraf følgende kortere ventetid. Mange steder oplever de hospitalsansatte, at pakkeforløbene, bl.a. qua den øgede brug af multidisciplinære teams-konferencer (MDT-konferencer), skaber væsentlige forbedringer i det tværgående samarbejde specialerne imellem. Nogle kobler også forbedringen i overlevelse på nogle pakker til faldet i forløbstiderne siden indførelsen af pakkerne, mens andre ikke ser samme direkte sammenhæng. Formålet med den nationale monitorering af hjertepakkerne har ligesom monitoreringen af kræftpakkerne været at følge antallet af patienter, der inkluderes i pakkeforløb, og om de fastsatte standardforløbstider overholdes. Der har dog været store udfordringer med forskelle i registreringspraksis mellem regioner (231). I praksis er det vanskeligt at dokumentere, i hvilket omfang kræft- og hjertepakkerne har reduceret ventetiden i patientforløb, da der parallelt med indførelsen af pakkerne er sket andre ændringer, som kan påvirke forløbstiden. Tilsvarende kan det være svært at dokumentere effekten af pakkerne på fx overlevelse, da der parallelt med implementeringen af pakkerne er sket en centralisering af behandlingen på færre sygehuse, ligesom der løbende indføres nye behandlingsmuligheder mv. Flere danske studier viser, at forløbstiderne for kræftpatienter er reduceret efter indførelsen af kræftpakkerne, men det er ikke klart, i hvilket omfang udviklingen skyldes kræftpakkerne ( ). Et nyt dansk studie fra 2017 viser, at også patienttilfredsheden er øget efter implementeringen af kræftpakkerne, men også her er det uklart, i hvilket omfang det skyldes kræftpakkerne (251). Med hensyn til effekten på overlevelse findes der et nyt dansk studie fra 2017, som undersøger overlevelse og dødelighed før og efter implementeringen af kræftpakkerne blandt patienter med syv hyppige kræftformer diagnosticeret via henvisning fra almen praksis (252). Studiet viser bedre overlevelse og reduceret dødelighed efter implementeringen af kræftpakkerne for alle syv kræftformer med statistisk signifikante ændringer for lungekræft, kræft i livmoderhals, livmoder og æggestokke mv. og alle syv kræftformer under ét. Blandt de patienter diagnosticeret efter implementering af kræftpakkerne ses en tendens til bedre overlevelse og reduceret dødelighed i gruppen af patienter henvist til pakkeforløb, men ændringerne er ikke statistisk signifikante for alle syv kræftformer under et. 7.5 Vurdering af fordele og ulemper ved nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker Både NKR og forløbspakker har potentiale til at understøtte kvalitet i det danske sundhedsvæsen. Det er endnu for tidligt at vurdere effekterne af NKR, men der er forholdsvis god dokumentation for, at kræftpakkerne har opfyldt deres formål. Forløbspakker er især velegnede til forløb med en stor volumen af patienter med det samme behandlingsbehov 28. Det har i mindre grad været tilfældet for forløbspakkerne på hjerteområdet, som nu udfases. Erfaringerne fra andre lande med hensyn til effekter af kliniske retningslinjer er blandede, men det står klart, at implementeringen spiller en nøglerolle. 28 Et kritikpunkt af forløbspakkerne har været, om det er hensigtsmæssigt at være så fokuseret på at fastlægge standardiserede pakkeforløb og sætte alle kræfter ind her. Mange kræft- og hjertepatienter passer ikke nødvendigvis ind i en standardpakke (196), fx på grund af ko-morbiditet. 91

122 Bilag 1 - Side -92 af 205 Løbende monitorering kan medvirke til at sikre implementering, bl.a. gennem sammenligningskonkurrence aktørerne imellem, men forudsætter, at der kan opstilles målbare og valide indikatorer. Sundhedsstyrelsen monitorerer løbende antallet af registrerede kræftpakkeforløb og andelen af registrerede forløb, der gennemføres inden for standardforløbstiden. Denne monitorering har formentlig medvirket til at sikre kortere udrednings-/behandlingstid for flere kræftpatienter. Sundhedsstyrelsen har også monitoreret hjertepakkerne, men denne monitorering har været særligt udfordret af forskelle i registreringspraksis og er nu udfaset (231). Implementeringen af NKR monitoreres ikke systematisk på nationalt niveau. Mulighederne for fremtidig monitorering afhænger af den enkelte retningslinje. Når en NKR indeholder svage anbefalinger, kan det i praksis være vanskeligt at måle, om anbefalingerne er implementeret, da svage anbefalinger alene går på at overveje og ikke nødvendigvis tilbyde en given indsats. Sondringen mellem stærke og svage anbefalinger følger af GRADE-metoden. Anvendelsen af GRADE-metoden ved udarbejdelsen af NKR vurderes af Sundhedsstyrelsen at være en succes, og det fremhæves, at GRADE-metoden er vel modtaget og nu bliver anvendt af flere faglige selskaber (202). Ved udvælgelse af områder for udarbejdelse af NKR har Sundhedsstyrelsen valgt at fokusere på områder, hvor der er uenighed om evidensgrundlaget. Selvom det virker åbenbart, at det netop er på disse områder, at en klinisk retningslinje kan virke afklarende, har det samtidig betydet, at de NKR, som er offentliggjort indtil nu, indeholder mange svage anbefalinger, da det på disse områder har været vanskeligt at finde evidens af høj kvalitet. Samtidig peger den eksisterende viden på, at simple kliniske retningslinjer med et klart budskab opfattes mere positivt af klinikere og dermed formentlig har større sandsynlighed for at blive implementeret i praksis. Regionerne peger også på, at netop svage anbefalinger kan være vanskelige at implementere (202). Både NKR og forløbspakker udarbejdes uden kobling til økonomi. Evidensgrundlaget for NKR fokuserer alene på klinisk effektivitet og tager ikke hensyn til de økonomiske omkostninger ved at følge anbefalingerne, herunder om anbefalingerne er omkostningseffektive. Den manglende kobling til økonomi er i særlig grad en udfordring, når implementering af anbefalinger indebærer øgede udgifter. Et eksempel er NKR for fedmekirurgi, hvor det har været nødvendigt at udarbejde en ny visitationsretningslinje, der skal sikre, at antallet af og hermed udgifterne til fedmeoperationer holdes i ro, samtidig med at den nye NKR udvider kriterierne for, hvornår patienter kan tilbydes en fedmeoperation. Samtidig er forløbspakkerne ikke nødvendigvis udtryk for optimal kapacitetsudnyttelse og kan potentielt medføre, at en for stor andel af ressourcerne i sundhedsvæsenet går til patienter omfattet af pakkeforløb i forhold til, hvad der er optimalt i et samfundsmæssigt perspektiv. Flere hospitalsansatte problematiserer graden af prioritering af kræftpatienter, særligt hvor koblingen mellem udrednings-/behandlingstid og overlevelse ikke er så stærk (246). Den massive fokusering på kræft- og hjertepatienter kan indebære øget ventetid for ikke-akutte patienter, som ikke er omfattet af pakkeforløb eller retten til udredning/behandling inden for 30 dage. Det øger risikoen for, at fx praktiserende læger henviser for mange patienter til pakkeforløb, fordi de har svært ved at få patienterne udredt på anden måde. Monitoreringen af kræftpakkerne viser, at størstedelen af de patienter, som henvises til pakkerne, viser sig ikke at have kræft (222, 223). Det er ikke nødvendigvis udtryk for, at nogle af disse patienter ikke burde have været henvist til pakkeforløb, men medvirker til at presse kapaciteten. Implementeringen af både NKR og forløbspakker understøttes ikke af økonomiske incitamenter i modsætning til fx anbefalinger fra Medicinrådet. Hvis Medicinrådet anbefaler, at et lægemiddel an- 92

123 Bilag 1 - Side -93 af 205 vendes til standardbehandling, betyder det som udgangspunkt, at lægemidlet er umiddelbart tilgængeligt på de behandlende sygehusafdelinger, og at udgifterne hertil refunderes af regionen 29. Udvalgte anbefalinger fra det engelske NICE understøttes også af økonomiske incitamenter, og en opgørelse viste for nylig negativ effekt af at fjerne det økonomiske incitament til målopfyldelse (244). Opsummerende vurdering af nationale kliniske retningslinjer (NKR) og forløbspakker Klart formål: NKR og forløbspakker anvendes i dag med det klare formål at understøtte kvaliteten i det danske sundhedsvæsen og for forløbspakker også at øge sammenhængen. NKR og forløbspakker vedrører standardforløb og kan potentielt påvirke kvaliteten af behandlingen for patienter, som ikke er omfattet, i negativ retning ved at kanalisere ressourcer til patienter, som er omfattet. Hensyn til økonomi, herunder budgetoverholdelse og omkostningseffektivitet, inddrages ikke. Effekter: Det er det endnu for tidligt at vurdere effekterne af NKR, men der er forholdsvis god dokumentation for, at kræftpakkerne bliver fulgt og har opfyldt deres formål i forhold til at reducere den gennemsnitlige udrednings-/behandlingstid. Størstedelen af de patienter, som henvises til kræftpakkerne, viser sig ikke at have kræft, hvilket presser kapaciteten. Monitoreringen af kræftpakkerne kan skabe et for entydigt fokus på at overholde standardforløbstiden frem for at tilrettelægge mere individuelt tilpassede forløb. Samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet: Ved ikke at tage hensyn til økonomi er der risiko for, at NKR og forløbspakker indeholder anbefalinger, der er i modstrid med andre styringshensyn, fx budgetoverholdelse og omkostningseffektivitet. Samtidig kan andre styringsinstrumenter potentielt være en barriere for implementeringen af faglige anbefalinger i NKR og forløbspakker, hvis anbefalingerne indebærer ekstra ressourceforbrug, som ikke indgår i opgørelsen af de økonomiske rammer eller produktivitet mv. Det er ikke givet, at patienterne er tilfredse med den behandling, som anvises i NKR og forløbspakker. National styring og lokal tilpasning: NKR og forløbspakker levner pr. definition ringe plads til lokale hensyn, da hensigten er at sikre en ensartet behandling. Sondringen mellem stærke og svage anbefalinger i NKR giver dog plads til lokal tilpasning. Kræver styringsinstrumentets effektivitet understøttelse af data? Uden monitorering er det vanskeligt at vurdere, i hvilket omfang kliniske retningslinjer og standarder følges. Antal registrerede pakkeforløb og overholdelsen af standard forløbstider monitoreres aktuelt af Sundhedsstyrelsen, men ikke det sundhedsfaglige indhold i pakkerne, og der er ingen systematisk monitorering af NKR. Systematisk monitorering kræver, at det er muligt at opstille målbare og valide indikatorer, herunder adgang til administrative data og ensartet registreringspraksis. Understøtter instrumentet en enkel og gennemskuelig styring centralt såvel som decentralt? NKR og forløbspakker er udtryk for klare styringsprioriteringer, om end svage NKR-anbefalinger lægger op til decentral behandlingsvurdering. 29 I princippet kan produkter, der ikke er anbefalet som standardbehandling, godt ordineres, da læger har fri ordinationsret, men rutinemæssig brug af disse produkter understøttes ikke økonomisk. 93

124 Bilag 1 - Side -94 af Hurtig udredning, frit valg og udvidet frit valg Af Terkel Christiansen og Karsten Vrangbæk Alle patienter henvist til udredning på et sygehus har ret til udredning inden for 30 dage. Kan regionen ikke selv udrede patienten inden for 30 dage på grund af manglende kapacitet, skal regionen afsøge andre regionssygehuse og private leverandører gennem egne aftaler eller Danske Regioners centrale aftaler (aftalesygehuse). Frit sygehusvalg betyder, at borgerne ved henvisning selv kan vælge, hvor de vil udredes eller behandles blandt offentlige sygehuse samt private foreningsejede sygehuse eller klinikker nævnt i sundhedsloven ( 79 stk. 2). Borgeren kan endvidere benytte private sygehuse og klinikker, hvis bopælsregionen har valgt at indgå aftale med disse (samarbejdssygehuse). Det udvidede frie valg betyder, at borgeren kan vælge udredning eller behandling på en række private sygehuse eller klinikker, som Danske Regioner centralt har indgået aftale med (aftalesygehuse). Det udvidede frie sygehusvalg træder i kraft, hvis regionen ikke inden en tidsfrist, der følger af lovgivningen, kan tilbyde udredning eller behandling på egne sygehuse eller samarbejdssygehuse. Som det fungerer i dag (253), indeholder sundhedsloven tre sidestillede rettigheder: retten til hurtig udredning, retten til frit sygehusvalg og retten til udvidet frit sygehusvalg. Nedenstående boks giver et overblik over de centrale aspekter ved de tre ordninger, mens der i de følgende afsnit gives en mere detaljeret beskrivelse af de tre styringsinstrumenter. Centrale aspekter i forhold til hurtig udredning, frit valg og udvidet frit valg som styringsinstrumenter Definition Regelsættet om ret til hurtig udredning, frit og udvidet frit sygehusvalg indeholder tre sidestillede rettigheder, retten til hurtig udredning inden for 30 dage, retten til frit sygehusvalg blandt regionale sygehuse og endelig retten til udvidet frit sygehusvalg, dvs. til at vælge private leverandører, hvis ventetiden er mere end 30 dage. Ret til hurtig udredning betyder, at borgere, som er henvist til udredning, skal udredes inden en tidsfrist på 30 dage, hvis det er fagligt muligt. Regionen har forpligtigelsen, og kan det ikke ske på regionens egne sygehuse, skal den afsøge andre regioners sygehuse og private sygehuse, som de selv har indgået aftale med (samarbejdssygehuse), eller som Danske Regioner har indgået aftale med (aftalesygehuse). Frit sygehusvalg betyder, at borgerne selv kan vælge, hvilket offentligt sygehus, enkelte private specialsygehuse, klinikker og hospices de vil udredes eller behandles på, med den begrænsning der følger af den aktuelle lovgivning. Regionen kan vælge at lade det frie valg omfatte private sygehus eller klinikker, som de har indgået aftale med (samarbejdssygehuse). Udvidet frit sygehusvalg træder i kraft, hvis regionen ikke inden en tidsfrist på 30 dage, der følger af lovgivningen, kan tilbyde udredning eller behandling på egne sygehuse eller samarbejdssygehuse. Det udvidede frie valg vedrører alene private sygehuse eller klinikker, som Danske Regioner har indgået aftale med (aftalesygehuse). Formål Formålet med ret til hurtig udredning er at sikre hurtig udredning og anvendelse af andre regioners sygehuse og private sygehuse ved kapacitetsproblemer. Formålet med det frie sygehusvalg er at sikre valgfrihed. Formålet med det udvidede frie sygehusvalg er at skabe yderligere valgfrihed og inkludere privatkapacitet for at reducere lange ventetider. Et overordnet formål er at give de udførende regionale afdelinger tilskyndelse til at afkorte ventetiderne, da de mister patienter, og regionerne (som driftsherrer) en økonomisk tilskyndelse, da de betaler for anvendelsen af andre leverandører. 94

125 Bilag 1 - Side -95 af 205 Centrale aspekter i forhold til hurtig udredning, frit valg og udvidet frit valg som styringsinstrumenter Styringsinstrumenttype Patientrettigheder og markedsafledt konkurrence. Centrale hensyn, der understøttes Valgfrihed og fleksibilitet for den enkelte patient; opfyldelse af patientrettigheder, herunder udrednings- og mulighed for hurtigere behandling; kapacitetsudnyttelse og fleksibilitet. Baggrund for indførelsen Formålet med ret til hurtig udredning, der blev indført i 2013, er at sikre, at patienter henvist til udredning på sygehuse bliver udredt inden for 30 dage, hvor det er fagligt muligt. Såfremt bopælsregionen ikke selv kan udrede inden for 30 dage, er den forpligtiget til at afsøge andre regioners og privathospitalers mulighed for at gøre det. Fra national side ønskede man således at give regionerne økonomisk og lovgivningsmæssig forpligtelse til at udrede hurtigt. Det frie sygehusvalg blev lovfæstet fra 1993 (254). Formålet var at imødekomme ønsker om større fleksibilitet for den enkelte patient samt at tilskynde til bedre kapacitetsudnyttelse og kortere ventetider. Samtidig ønskedes det at skabe konkurrencelignende vilkår baseret på patienternes mulighed for at vælge behandlingssted. Formålet med det udvidede frie sygehusvalg, der blev indført i 2002, var at skabe yderligere reduktion i ventetider ved at sætte grænser for maksimal ventetid samt at give adgang til private behandlingssteder, såfremt regionerne ikke kunne overholde fristerne. Man ønskede fra national side at give regionerne økonomiske og lovgivningsmæssige tilskyndelser til at reducere ventetiderne. Endelig var der et politisk ønske om at fremme den private behandlingssektor. Tilpasninger Alle tre instrumenter er justeret adskillige gange undervejs. For ret til hurtig udredning er informationsforpligtigelserne og monitoreringen indskærpet. I forhold til frit sygehusvalg har det især handlet om at præcisere informationstilgængelighed og -pligt. For udvidet frit sygehusvalg er der undervejs justeret i tidsfristerne, som i øjeblikket er 30 dage for udredning eller behandling. Endelig har regionerne gennem forhandling reduceret aftaletaksterne løbende og anvender desuden i større grad udbud for at reducere omkostningerne yderligere. Anvendelse i dag Ordningen anvendes i sig selv lidt (under 1 % af alle henviste). Det hænger bl.a. sammen med patientpræferencer for nærhed, samt at der i dag er relativt korte ventetider i regionerne. Sidstnævnte skyldes en fokuseret indsats i regionerne for at holde sig inden for de nationalt bestemte tidsfrister. Antallet af patienter, som regionerne ikke kan udrede eller behandle inden for 30 dage, og som derfor har været på privathospital, har i 2015 og 2016 ligget på mellem unikke patienter. Dette er en relativt lille andel af patienterne, som er henvist til sygehusene, uden det har været akut. Dokumenteret effekt De tre instrumenter indebærer en formel styrkelse af patienternes rettigheder. I praksis er der dog visse barrierer, bl.a. i form af kompleksiteten af rettighederne i mødet med klinikken, hvilket har vanskeliggjort administrationen og kommunikationen omkring rettighederne. Endvidere gælder det ofte, at hvis der er kapacitetsmæssige udfordringer på regionale afdelinger, så er det tilfældet på tværs af alle offentlige og private sygehuse. De tre ordninger har sammen med andre styringstiltag medvirket til at sætte fokus på ventetider, som har været faldende frem til 2016 til nogle af Europas laveste. Tilsvarende har der været en relativt høj grad af overholdelse af udredningsretten indtil 3. kvartal 2017, hvor specielt Region Hovedstadens udfordring med Sundhedsplatformen har haft stor indflydelse. Disse effekter kan dog ikke alene tilskrives de tre ordninger. De økonomiske effekter af styringsinstrumenterne er uklare, og der mangler grundige undersøgelser af de samfundsmæssige omkostninger og gevinster ved de tre instrumenter. 95

126 Bilag 1 - Side -96 af 205 Centrale aspekter i forhold til hurtig udredning, frit valg og udvidet frit valg som styringsinstrumenter Implikationer for regionernes styring Reglerne om frit valg og udvidet frit valg og ret til hurtig udredning sætter en national ramme for regionernes serviceniveau. Regionerne kan vælge, hvordan de vil sikre kapaciteten til at overholde rettighederne. De kan udbygge egen behandlingskapacitet, gennemføre udbud eller indgå aftaler med andre offentlige eller private leverandører. Danske Regioner er derimod forpligtiget til at indgå aftale med alle kvalificerede private leverandører, der ønsker det hvad enten det er til behandling, som der er lange ventelister på, eller områder, hvor der ikke er ventelister. Hvis regionerne ikke sikrer kapaciteten internt, risikerer de, at patienterne forsvinder ud af regionerne, hvor de ofte skal betale en højere takst end deres marginale omkostning ved ekstra ydelser. De står derfor over for en økonomisk balancegang, hvor regionen skal bære risici ved en national patientrettighed inden for et fast rammebudget. I politiske termer kan man dermed sige, at den nationale styring via relativt faste rettigheder strider mod principperne om decentral prioritering og lokal tilpasning af behandlingsindsatsen. Det styringsmæssige fokus på ventetider kan lede til uhensigtsmæssige prioriteringer i regionerne. I de tilfælde, hvor ventetidsgrænserne ikke er lægefagligt begrundede, kan det føre til suboptimal ressourceanvendelse og dermed et lavere samfundsmæssigt udbytte. Ændrede prioriteringer som følge af patientrettighederne kan også medføre øget ulighed i ressourcetildelingen på tværs af patientgrupper. Den øgede valgfrihed kan komme i konflikt med ambitionen om sammenhængende patientforløb. Hvis patienter af den ene eller anden grund vælger delvis eller hel udredning eller behandling i andre regioner eller på private sygehuse, kan det være sværere at sikre informationsdeling og koordination af indsatsen. Muligheden for fravalg af regionale sygehuse giver regionerne en tilskyndelse til at koordinere ibrugtagning af ny teknologi. Fordele Fordelene ved det frie sygehusvalg knytter sig primært til den øgede valgfrihed, som har givet patienterne mulighed for at søge behandlingstilbud på sygehuse i andre regioner. I styringsmæssig henseende kan ordningen bidrage til bedre kapacitetsudnyttelse og reducerede ventetider, hvis patienterne søger steder med korteste ventetider og ikke de meste berømte afdelinger. Frit sygehusvalg tilskynder sygehuse og regioner til en øget bevidsthed om risikoen for at miste patienter, hvis kvalitet eller omdømme er for ringe. Fordelene ved det udvidede frie sygehusvalg samt ret til hurtig udredning knytter sig særligt til de relativt præcise tidsfrister for udredning og behandling. Selvom disse frister ikke nødvendigvis er klinisk velbegrundede, sikrer de en relativt hurtig udredning og behandling. Sammen med andre tiltag har dette fokus på hurtig udredning og behandling været med til at fremme brugen af systematiske planer for udredning og behandling (s. 26 i (255)). En vigtig styringsmæssig fordel ved instrumentet er, at det sender klare signaler til regionerne om at fokusere på ventetider og patientrettigheder knyttet hertil, samt at dette understøttes af økonomiske incitamenter. For regionerne er de økonomiske og styringsmæssige fordele ved ret til hurtig udredning og udvidet frit sygehusvalg afhængig af kapacitet og taksterne for betaling til private sygehuse. Hvis taksterne ligger under den marginale omkostning på de offentlige sygehuse, kan der være økonomiske fordele for regionerne ved at benytte private sygehuse som buffer til at afkorte ventetider på offentlige sygehuse. Muligheden for at gennemføre udbud kan i en del tilfælde reducere omkostningerne og har dermed øget de potentielle fordele ved at benytte private leverandører for at leve op til tidsfristerne. 96

127 Bilag 1 - Side -97 af 205 Centrale aspekter i forhold til hurtig udredning, frit valg og udvidet frit valg som styringsinstrumenter Ulemper De væsentligste ulemper knyttet til det almindelige frie sygehusvalg er det potentielle tidsforbrug til at informere om ordningen og de administrative omkostninger forbundet med forvaltningen heraf. Endvidere er det en potentiel ulempe, at ordningen introducerer en budgetmæssig usikkerhed for regionerne. Tidsfristen på 30 dage for henholdsvis udredning og behandling kan betyde en indskrænkning i den kliniske prioritering, hvorved mindre presserende tilfælde på grund af tidsrammen må behandles før mere presserende tilfælde. Håndfaste krav om korte ventetider, som ikke er lægefagligt begrundede, kan dermed føre til suboptimal ressourceanvendelse samt ulighed på tværs af patientgrupper. Ret til udredning kan skabe konflikt med hensynet til sammenhængende patientforløb. Nogle patienter påbegynder udredningen på ét sygehus, afslutter udredningen på et andet og behandles på et tredje. Overgangene mellem sygehusene kan give koordineringsudfordringer. Dette kan forstærkes af patientens ret til at vælge enkelte undersøgelser hos en konkurrerende leverandør i et længere udredningsforløb. Ovennævnte økonomiske fordele ved brugen af private sygehuse skal holdes op mod en række omkostninger forbundet med opretholdelse af basiskapacitet, akutberedskab, forskning og uddannelse på offentlige sygehuse; administrationen ved at indgå og vedligeholde aftaler med de private leverandør; udformning af udbud, hvor ingen eller en privat byder, og som annulleres, samt potentielle udfordringer forbundet med efterbehandling af komplikationer og utilsigtede hændelser på private sygehuse som følge af, at de private leverandører ikke selv kan håndtere dem. Endelig kan brugen af private sygehuse give en utilsigtet omkostningsforøgelse pr. patient på offentlige sygehuse, hvis der sker en differentiering det kunne være som følge af specialevejledningens opdeling eller specielle tilfælde, som er for komplicerede for de private leverandører, så det er de letteste patienter, som henvises til privat behandling, mens de mest komplekse og behandlingskrævende patienter forbliver på de offentlige sygehuse. 8.1 Formålet med frit valg, udvidet frit valg og ret til hurtig udredning Ret til hurtig udredning indført i 2013 har til formål at skabe yderligere pres på regionerne i forhold til, at udredningen skal ske inden for 30 dage, og lægger samtidig ansvaret for at finde andre udredningssteder, hvis ventetiden er for lang, over på regionerne. Ret til hurtig udredning giver regionerne ansvar for at finde et sted, hvor patienten kan udredes inden for 30 dage offentligt eller privat hvis det er fagligt muligt. Ordningen giver altså regionerne og de udførende enheder yderligere økonomiske tilskyndelser til at afkorte ventetiderne. Det frie sygehusvalg har til formål at tilgodese patienternes ønsker om behandlingssted samt at fremme en bedre udnyttelse af den eksisterende kapacitet i det offentlige sygehusvæsen (254). Samtidig ytredes i den politiske debat et ønske om at skabe konkurrencelignende vilkår baseret på patienternes mulighed for at vælge behandlingssted (256). Formålet med det udvidede frie sygehusvalg, der blev indført i 2002, er at skabe yderligere pres på regionerne (amterne før 2007) for at reducere lange ventetider. I forhold til frit valg giver det udvidede frie valg den enkelte patient en rettighed til at vælge behandling på et privat hospital eller klinik, inkl. udenlandske sygehuse, som Danske Regioner har indgået aftale med, såfremt regionerne ikke kan tilbyde behandling inden for den fastsatte tidsfrist. Dermed giver ordningen også regionerne og de udførende enheder økonomisk tilskyndelse til at afkorte ventetiderne (257). 8.2 Baggrunden for frit valg, udvidet frit valg og ret til hurtig udredning Det oprindelige formål med at give patienterne en valgmulighed var at tilgodese patienternes ønsker om at benytte et lokalt sygehus, selvom det var beliggende uden for hjemamtet (258). 97

128 Bilag 1 - Side -98 af 205 Siden slutningen af 1980 erne steg ventelisterne på grund af øgede behandlingsmuligheder, og ventetider blev ofte diskuteret i medierne. Kombineret med stram økonomi og en fokusering på bedre udnyttelse af den eksisterende kapacitet gav valgfrihed mening. Dette kombineret med større hensyn til patienters rettigheder førte til fastsættelse af en bestemmelse i den daværende sygehuslov om friere sygehusvalg (254). Med bestemmelsen får borgerne mulighed for at vælge mellem alle offentlige sygehuse og udvalgte private sygehuse fra I 1994 indførtes en lov om forsøgsordning, hvorefter ministeren kunne fastsætte regler, der sikrer, at patienter, der er henvist til bestemte operationer på offentlige sygehuse, tilbydes operation inden for en samlet ventetid på højst 3 måneder (259). Denne ordning udviklede sig gennem en række efterfølgende lovændringer til reglerne om udvidet frit sygehusvalg, som blev vedtaget i Med denne lovgivning blev forsøgsordningens princip udvidet til alle behandlinger og koblet sammen med retten til at søge behandling på en bredere kreds af private sygehuse og sygehuse i udlandet. Man ønskede fra national side at give økonomiske og lovgivningsmæssige tilskyndelser til at reducere ventetiderne. Endelig var der et politisk ønske om at fremme den private behandlingssektor. Efterfølgende er ventetiden (med en enkelt undtagelse) blevet afkortet; patienters rettigheder er styrket, og sygehusene er pålagt en pligt til at informere patienterne om valgmuligheder, når tidsfrister ikke kan overholdes. Disse ændringer kan ses som udtryk for et hensyn til, at patienter ikke skal have meget lange ventetider og som en intention om at lægge et økonomisk pres på regionerne for at afkorte ventetiderne. Et centralt hensyn ifølge lovgrundlaget er hensynet til patienternes ønsker. I forbindelse med indførelse af samme rettigheder for alle uanset lidelsens alvorlighed (bortset fra visse hjerte- og kræftsygdomme, der har skrappere tidsfrister) nævnes patienternes rettigheder, hvilket må fortolkes som samme adgang til behandling uanset alvorlighed eller om det drejer sig om en somatisk eller psykisk lidelse (260). Samtidig nævnes hensynet til udnyttelse af ledig kapacitet. Tankegangen er her, at frit sygehusvalg kan give patienter et incitament til at søge til offentlige sygehuse med ledig kapacitet for herved at reducere ventetiden på udredning eller behandling. Omvendt forholder rettigheden sig ikke til, hvis patienter koncentrerer sig om en bestemt afdeling, som har et godt ry. Set fra regionernes side kan brug af private sygehuse medvirke til at sænke omkostningerne i tilfælde, hvor alternativet har været at udbygge kapaciteten til en højere omkostning end taksten, som privatsygehuset afregnes med. Private sygehuse kan ligeledes bruges som bufferkapacitet. Frit sygehusvalg er primært et styringsinstrument, som styrker patienternes rettigheder til at vælge sygehus. Truslen om at blive fravalgt kan give tilskyndelse til at øge serviceniveauet og kvaliteten i de regionale sygehussystemer. Ret til hurtig udredning består dels af et regelsæt, som etablerer rettigheder til afslutning inden for en given tidsfrist, dels pålægger regionerne en undersøgende rolle for patienten, dels økonomiske incitamenter. Det udvidede frie sygehusvalg består af et regelsæt, som etablerer rettigheder til adgang inden for en given tidsfrist, og af økonomiske incitamenter. I det følgende redegøres der separat for de to elementer i det følgende Regelsæt Regelsættet vedrørende ret til hurtig udredning pålægger regionen at finde et tilbud til patienten, så denne altid kan udredes inden for 30 dage. 98

129 Bilag 1 - Side -99 af 205 Regelsættet for det frie sygehusvalg regulerer adgangen til at vælge at benytte et andet offentligt og nogle foreningsejede private sygehuse. Regelsættet for det udvidede frie sygehusvalg regulerer adgangen til at vælge et privat alternativ til udredning og/eller behandling på offentlige sygehuse, hvis patienten skal vente mere end 30 dage. Når en patient er henvist til udredning på sygehus, vil bopælsregionen kunne benytte eget sygehusvæsen, andre regioners sygehuse eller et sygehus, hvor regionen selv eller Danske Regioner har indgået aftale (jf. 82b). Hvis det ikke er muligt at overholde tidsfristen på udredning inden for 1 måned, skal regionen udarbejde en plan for det videre udredningsforløb og samtidig sikre et tilbud om hurtigst mulige udredning (jf. 82b). Dette betyder også, at forløbet kan komme til at ligge senere end 30 dage efter henvisningen, hvorfor patienten kan benytte det udvidede frie sygehusvalg for de dele af udredningsforløbet, som forlænges af kapacitetsmæssige årsager eller til hele udredningsforløbet. Tilsvarende er der for patienter, der er udredt til behandling, ret til hurtig behandling (frit sygehusvalg) og ret til udvidet frit sygehusvalg (jf. 87, stk. 2) uanset bopælsregionens tilbud og kriterier for behandling. Det udvidede frie valg gælder således, uanset om en bopælsregion sætter begrænsninger for dets behandlingstilbud. I praksis betyder det, at de enkelte regioner har tilskyndelse til at give ens tilbud. Vælger patienten at benytte sin ret til frit sygehusvalg, kan det ophæve forpligtigelsen til at udrede inden for 30 dage. For patienter med kræftsygdomme og visse tilstande ved iskæmisk hjertesygdom gælder der kortere maksimale venteregler. Ved mistanke om kræft er den maksimale ventetid 14 kalenderdage fra den dato, hvor sygehuset har modtaget henvisning til forundersøgelse, til den dato sygehuset har tilbudt at påbegynde udredning. Ligeledes er den maksimale ventetid til behandling 14 dage fra den dato, hvor patienten har givet samtykke til behandling (jf. 2). For visse tilstande ved iskæmiske sygdomme gælder der ligeledes kortere maksimale ventetider til behandling afhængig af tilstandens type, henholdsvis 10, 14 og 21 dage ( 3) (261) Økonomiske incitamenter Frit sygehusvalg indeholder også økonomiske incitamenter, idet en region er forpligtet til at betale for dens borgeres behandling, hvis patienten benytter et offentligt sygehus i en anden region end bopælsregionen, eller eventuelt et privat sygehus (samarbejdssygehus). Denne betaling er som hovedregel knyttet til DRG-taksten. Da gennemsnitsomkostningerne typisk er højere end marginalomkostningerne (ved behandling i bopælsregionen), har regionerne et incitament til at holde patientbehandlingen på regionens egne sygehuse. Sygehusene udsættes således for en potentiel konkurrence gennem borgernes valgmuligheder. De samme økonomiske incitamenter gælder for udvidet frit sygehusvalg og ret til hurtig udredning, dog er betalingen til privathospitalerne her en anden. De takster, hvormed regionerne betaler for ydelser på private aftalesygehuse under det udvidede frie sygehusvalg, benævnes DUF-takster (det udvidede frie sygehusvalg-takster). Disse takster forhandles centralt mellem Sundhed Danmark Foreningen af danske sundhedsvirksomheder og Danske Regioner. De enkelte regioner forhandler direkte eller gennem udbud selv takster med private leverandører i forbindelse med samarbejdsaftaler, se kapitel 9 for nærmere beskrivelse heraf. De forhandlede DUF-takster ligger typisk under DRG-taksterne, da de private hospitaler ikke er forpligtiget til bl.a. uddannelse, forskning og akutfunktioner, som indgår i DRG-taksterne. 99

130 Bilag 1 - Side -100 af 205 Patienter, som benytter det frie eller udvidede frie sygehusvalg, skal som hovedregel selv sørge for transport, hvilket kan begrænse ønsket om at benytte det frie valg, mens regionen er forpligtiget til at betale, hvis der er tale om ret til hurtig udredning. Hvis regionen selv henviser til behandling på et andet sygehus, skal regionen sørge for transporten, hvis vedkommende opfylder kravene i befordringsreglerne. Politisk kan regionsrådet vælge at stille borgene i regionen bedre Tilpasning af styringsinstrumenterne Over tid er der gennemført en række lovændringer vedrørende de tre styringsinstrumenter. De vigtigste er beskrevet i Tabel 8.1. Tabel 8.1 Tilpasning af hurtig udredning, frit valg og udvidet frit valg over tid 1993 Regler om friere sygehusvalg gav patienter ret til at vælge andre offentlige og visse private hospitaler med det samme specialiseringsniveau som det, patienten var henvist til (254), dog undtaget lands- og landsdelsfunktioner uden for bopælsamtet (frit valg, hvis det efter lægelig vurdering var nødvendig med lands- og landsdelsbehandling) Højeste ventetid på 3 måneder for patientgrupper henvist til bestemte operationer på offentlige sygehuse Sygehuse, hvor ventetiden til behandling væsentligt overstiger ventetiden på samme behandling på et andet sygehus, blev pålagt at oplyse patienten om retten til selv at vælge sygehus og at tilbyde henvisning til et sygehus med kortere ventetid. Et amt kan aftale med et brugeramt, at valgfriheden også skal omfatte afdelinger, der varetager lands- og landsdelsfunktioner (262) Patienternes ret til frit sygehusvalg blev udvidet til under visse betingelser at vælge sygehusafdelinger, som varetager lands- og landsdelsfunktioner, idet sådanne også i vidt omfang fungerede som lokalsygehuse med et optageområde for patienter med almindelige lidelser (263) Skærpede regler om maksimal ventetid for patienter med visse livstruende sygdomme (cancer og hjerteproblemer) med en pligt for bopælsamtet til at tilbyde behandling ved et andet amts sygehus, et privat sygehus eller et sygehus i udlandet, såfremt bopælsamtet ikke kunne tilbyde behandling inden for en maksimal ventetid, der var fastsat af Sundhedsstyrelsen (264) Afregning af mellemamtslige patienter ændres fra lave sengedagstakster til DRG-takster Lov om udvidet frit valg, dvs. at retten til at indgå aftaler med private sygehuse, klinikker og udenlandske sygehuse (aftalesygehuse) blev indført. Patienterne kunne benytte denne rettighed, hvis de offentlige sygehuse ikke inden for en tidsfrist på 2 måneder kunne tilbyde en behandling, som en patient var henvist til. Loven vedrører alle typer af behandling. Indførelse af en aktivitetspulje på 1,4 mia. kr. med henblik på at støtte enheder, der udførte en ekstra aktivitet, beregnet på grundlag af DRG-takster (265). Den tilstræbte højeste ventetid reduceredes til 2 måneder, og den blev formuleret som et absolut krav, der i offentligheden blev opfattet som en ventetidsgaranti, skønt der ikke var garanti for, at private kunne gøre det inden for de 2 måneder Krav til sygehusene om inden for 8 dage efter modtagelsen af en henvisning at meddele patienten tid og sted for behandling, og om at regionerne skal tilbyde behandling inden for 2 måneder eller meddele, at patienten har ret til udvidet frit sygehusvalg, samt oplyse om ventetider på andre sygehuse Udvidet frit sygehusvalg til udredning i børne- og ungdomspsykiatrien Det udvidede frie sygehusvalg suspenderedes midlertidigt i en periode på omkring 8 måneder indtil 30. juni Ved udløbet af suspensionsperioden genindførtes reglen om højest 1 måneds ventetid, før det udvidede frie sygehusvalg trådte i kraft (266) Udvidet frit sygehusvalg til behandling i børne- og ungdomspsykiatrien Udvidet frit sygehusvalg til udredning og behandling i psykiatrien Det udvidede frie sygehusvalg udvidet til at omfatte diagnostiske undersøgelser, såvel undersøgelser til brug ved udredning i praksis som diagnostiske undersøgelser på offentlige sygehuse. 100

131 Bilag 1 - Side -101 af Regionerne får en forpligtigelse, og patienterne får en ret til at udredningen skal være afsluttet inden for 1 måned, medmindre der er faglig begrundelse for, at det tager længere tid. Differentieret ret til udvidet sygehusvalg på private aftalesygehuse efter 1 måned ved alvorlige sygdomme og efter 2 måneder ved mindre alvorlige sygdomme. De psykiatriske specialer ligestilles med de somatiske, og lovgivningen får samme ordlyd Den differentierede ret fjernes, og 1 måned genindføres i det udvidede frie sygehusvalg (jf. redegørelsen i afsnittet om styringsinstrumenttype ovenfor). Lovændringen vedrører ikke patienter, som er omfattet af hjerte- og kræftpakker, som er sikret et kortere forløb (260). Udviklingen i den nationale lovgivning om frit valg har været parallel med styrkelsen af frit valg på tværs af nationale grænser inden for den Europæiske Union. I første omgang var dette drevet af domme fra den Europæiske Domstol, men med EU's direktiv om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser fra 2011 blev domstolsafgørelserne indarbejdet i et politisk vedtaget direktiv (267). Den danske regering har i sin implementering af direktivet peget på reglerne om adgang til private og udenlandske sygehuse som følge af det udvidede frie sygehusvalg. 8.3 Anvendelsen af frit valg, udvidet frit valg og retten til hurtig udredning i dag Ifølge sundhedsloven yder regionerne sygehusydelser ved egne sygehuse, andre regioners sygehuse eller en række specialsygehuse, som er nævnt i sundhedslovens 79, stk. 2, og som Danske Regioner har indgået aftale med ( 87-aftalesygehuse). Endvidere kan de enkelte regioner indgå kontrakter med private sygehuse eller klinikker om specifikke ydelser ( 75-samarbejdssygehuse) i forbindelse med et udbud eller benyttelse af en offentlig-privat partnerskabsmodel. Disse kontrakter fungerer som et alternativ til behandling via det udvidede frie sygehusvalg, hvis samarbejdssygehuset kan forestå behandlingen inden for 30 dage. Regionernes primære formål med sådanne aftaler har været at afbøde manglende kapacitet på egne sygehuse eller at skabe en bufferkapacitet. Et andet formål har været forventningen om økonomiske besparelser ved konkurrenceudsættelse i forbindelse med aftalerne (268). Ud over udbudsaftaler kan regionerne gennemføre andre initiativer i eget regi, som fx at oprette garantiklinikker med fleksibel bemanding for at afbøde midlertidig manglende kapacitet til overholdelse af tidsfrister for udredning og behandling. En persons valgfrihed i medfør af det udvidede frie sygehusvalg gælder uanset bopælsregionens behandlingstilbud, hvis det ligger ud over 30 dage, jf. 87. En persons valgfrihed medfører, at det frie sygehusvalg gælder uanset bopælsregionens behandlingstilbud og kriterier for sygehusbehandling i sit sygehusvæsen ifølge 86. Det betyder, at begrænsninger i en regions tilbud ikke hindrer udøvelsen af det frie valg. Frit og udvidet frit valg medfører et incitament for regionerne til at koordinere deres behandlingstilbud og holde tilbuddene under 30 dage for at mindske eventuelle forskelle mellem regionerne, som kan få patienterne til at flytte sig i større mængder med deraf følgende økonomiske udgifter Patientvandringer og anvendelse af frit valg Tabel 8.2 viser at omkring patienter i 2016 blev behandlet på offentlige sygehuse uden for bopælsamtet. Dette udgjorde omtrent 6 % af alle somatiske patienter behandlet på offentlige sygehuse i Region Sjælland afgav det største antal patienter efterfulgt af Region Midtjylland. Region Hovedstaden modtog det største antal patienter udefra efterfulgt af Region Syddanmark og 101

132 Bilag 1 - Side -102 af 205 Region Midtjylland. Den største vandring fandt sted fra Region Sjælland til Region Hovedstaden efterfulgt af vandringer fra Region Midtjylland til Region Syddanmark. Tabel 8.2 Patientvandringer, 2016 Behandlerregion Bopælsregion Nordjylland Midtjylland Syddanmark Hovedstaden Sjælland I alt Nordjylland x Midtjylland x Syddanmark x Hovedstaden x Sjælland x I alt Anm.: Tallene omfatter udelukkende offentlige sygehuse og omfatter alle tre funktionsniveauer, dvs. hoved- og regionsfunktionsniveau samt højt specialiseret funktionsniveau. Kilde: Landspatientregisteret (DRG-grupperet) 2016 opgjort 10. marts 2017 med undtagelse af enheder i Region Hovedstaden berørt af implementering af Sundhedsplatformen i 2016, hvor data er opdateret 10. juni 2017, Sundhedsdatastyrelsen. Tabellen indeholder alle typer patientvandringer inkl. patienter, som er henvist til behandling på højtspecialiserede afdelinger eller som følge af bilaterale aftaler. Hvor mange patienter, der anvender det frie valg inden for bopælsregionen, vides ikke. Det skal i denne sammenhæng understreges, at patienter ikke kun benytter det frie valg til at benytte sygehuse i andre regioner, men også benytter det frie valg internt i regionen. Det samlede antal af patienter, som benytter det frie sygehusvalg, er dermed ukendt. Tabel 8.3 viser antallet af patienter, som er registreret til have benyttet det udvidede frie sygehusvalg (DUF) til udredning eller behandling på private sygehuse i årene , samt det totale antal patienter, som udredes eller behandles på private sygehuse betalt af det offentlige i samme periode. Tabel 8.3 Patienter på offentlige somatiske sygehuse og private sygehuse (offentligt betalte) Patienter offentlige somatiske sygehuse Patienter registreret i LPR under DUF I procent af alle offentlige patienter Patienter private sygehuse offentligt betalt (i alt) I procent af alle offentlige patienter % 4 % 3 % 3 % 2 % 2 % 3 % 3 % % 5 % 4 % 4 % 4 % 4 % 5 % 5 % Kilde: Egne beregninger baseret på Sundhedsdatastyrelsen: Nøgletal for det regionale sundhedsvæsen Tabel 8.3 viser, at DUF-patienter registreret i LPR procentvis udgør omkring 3 % af alle offentlige patienter, mens alle offentlige patienter på private sygehuse (inkl. aftalepatienter og patienter på foreningsejede sygehuse) udgør 4-5 % af patienttallet på offentlige sygehuse. Dette billede kan suppleres med tal fra en analyse af henvendelser til visitationsenheder (dvs. enheder, som varetager 102

133 Bilag 1 - Side -103 af 205 information og formidling af patienter til udvidet frit valg samt ret til hurtig udredning på privathospitaler) i tre regioner fra 2013, jf. Figur 8.1. Heri anføres, at det er relativt få patienter (mindre end 1 % af alle henviste fra alment praktiserende læge), der vælger at benytte sig af det udvidede frie sygehusvalg, hvis deres egen region ikke kan tilbyde udredning eller behandling inden for 30 dage (269). Figur 8.1 Andelen af patienter der vælger at kontakte visitationsenheder 1 Note: Tal for det almindelige frie sygehusvalg opgøres ikke i Region Hovedstaden, 2 Visitationsenheden i Region Nordjylland blev oprettet pr. 1. januar 2011 Kilde: (269). Det offentliges udgifter til benyttelse af privatsygehuse ses i hovedtræk at have været faldende i perioden fra 2008 til 2013, mens det har været en stigning i fra 2013 til 2016, jf. Figur 8.2. Den vigtigste årsag til de faldende udgifter har været faldet i benyttelsen af det udvidede frie sygehusvalg. Stigningen ses som følge af indførslen af ret til hurtig udredning, og udgifterne skyldes især stigende udgifter til udbudsaftaler. 103

134 Bilag 1 - Side -104 af 205 Figur 8.2 Regionernes omkostninger til privathospitaler og klinikker i mio. kr., Kilde: Figur leveret af Danske Regioner indsamlet fra regionernes regnskaber. Regionerne er pålagt en informationspligt for at sikre, at patienterne hurtigt får information om deres konkrete udrednings- og behandlingsforløb, som fx undersøgelses- og behandlingstidspunkt, og om deres muligheder for at benytte det frie og udvidede frie sygehusvalg og ret til hurtig udredning. Derfor skal regionen inden for otte dage efter modtagelse af en henvisning informere patienterne om deres rettigheder i forbindelse med udredning og behandling og adgangen til frit sygehusvalg, udvidet frit sygehusvalg og ret til hurtig udredning (270). For at sikre ensartethed og visse hensyn til indhold og udformning, fastsætter Sundheds- og Ældreministeriet retningslinjer herfor. På sundhedsportalen findes oplysninger til borgerne om frit sygehusvalg, udvidet frit sygehusvalg og ret til hurtig udredning. Ligeledes findes der information til borgerne på portalen Desuden har Sundheds- og Ældreministeriet udsendt en vejledning til såvel fagprofessionelle som borgere (271). Endvidere kan borgere og professionelle på mit sygehusvalg, se sammenligne sygehuse i Danmark ud fra fx ventetider og patienttilfredshed. Det kan hjælpe borgere, som vil benytte sig af frit valg eller udvidet frit valg, til selv at finde udrednings- eller behandlingssted. 8.4 Effekt og resultat af frit valg, udvidet frit valg og retten til hurtig udredning I det følgende præsenteres effektanalyser i forhold til ventetider/patienttilfredshed samt økonomi og styring. Det skal bemærkes, at der er en række operationaliserings- og dataproblemer i forhold til vurderingen af effekter. For det første påvirkes effektmålene af andre samtidige styringstiltag. Dermed bliver det svært at fastslå en entydig kausalitet mellem de tre styringsinstrumenter og effekterne. For det andet har de tre instrumenter gennemgået betydelige ændringer over tid, og konteksten for ordningerne er forandret, især med etableringen af større regioner og samling af sygehuse efter Effekterne afhænger derfor af den valgte tidsperiode. 104

135 Bilag 1 - Side -105 af Ventetider og patienters kendskab Den gennemsnitlige ventetid i dage for behandling, opdelt på opererede og psykiatriske patienter, ses af Tabel 8.4. Det fremgår, at der siden 2009 har været et fald i den gennemsnitlige ventetid for alle tre typer af patienter, mest markant for børn- og ungepsykiatrien, mens faldet for voksenpsykiatrien først er indtruffet det seneste år. Ventetid til sygehusoperation er ventetiden fra henvisning, til operation finder sted. Dermed indeholder den både ventetid til udredning og ventetid til behandling, men der indgår kun perioder, hvor patienten er reelt ventende (aktiv ventetid). Det ses, at den gennemsnitlige ventetid til operation er faldende, og at den i hele perioden har været under 2 måneder. Siden 2015 har de gennemsnitlige ventetider i psykiatrien ligget under en måned. Tabel 8.4 Gennemsnitlig ventetid i dage for opererede patienter og behandling af psykiatriske patienter opdelt efter alder, Hele landet Ventetid til 1. psykiatriske sygehusbehandling, børn og unge Ventetid til 1. psykiatriske sygehusbehandling, voksne Ventetid til sygehusoperation Kilde: esundhed.dk, (272). Overholdelse af ret til hurtig udredning monitoreres af Sundhedsdatastyrelsen. Overholdelse er registreret som overholdelse af udredningsfristen inden for 30 dage, eller der foreligger en udredningsplan inden 30 dage og en gyldig årsag til udredning efter 30 dage (faglig årsag, afslag på udredning på et andet sygehus eller patientens ønske om udredning på et senere tidspunkt). Andelen af somatiske patientforløb, som ikke overholdt ret til hurtig udredning, har ligget konstant på omtrent en femtedel. I 3. kvartal 2017 er tallet steget til omtrent en fjerdedel. Det skyldes især en stigning i Region Hovedstaden, hvor 54 % af forløbene ikke overholdt udredningsretten, og til dels en stigning i Region Syddanmark, hvor ret til hurtig udredning ikke blev overholdt i 25 % af forløbene (273). For psykiatriske forløb ligger den manglende overholdelse på mellem 6 og 13 %. Igen er det især Region Hovedstaden, som trækker tallene op i de to sidste kvartaler af I hele perioden fra 2. kvartal 2014 til 3. kvartal 2017 har den gennemsnitlige varighed af udredning af somatiske patienter været 41 dage med udsving fra 35 til 46 dage (esundhed.dk, (273)). Den gennemsnitlige varighed af udredning af voksne, psykiatriske patienter var i de tre første kvartaler af 2017 henholdsvis 27, 28 og 26 dage. Før 1. september 2015 havde psykiatriske patienter ret til udredning inden for 60 dage, mens de fra 1. september 2015 har ret til udredning inden for 30 dage. Det har resulteret i et fald i den gennemsnitlige varighed fra gennemsnitligt 46 dage i kvartal 2015 til i gennemsnit 34 dage fra 4. kvartal 2015 til 3. kvartal 2017 (esundhed.dk, (273)). Det kan konkluderes, at ordningen har været med til at sætte fokus på ventetider til udredning og behandling, men at den ikke i sig selv sikrer, at regionernes ventetider kommer under de fastsatte grænser. Særlige omstændigheder, såsom implementering af Sundhedsplatformen i Region Hovedstaden, kan spille ind. 105

136 Bilag 1 - Side -106 af Patienters kendskab og grunde til valg I den landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse (LUP) fra 2006 (119) indgik spørgsmål om frit sygehusvalg. Heri angav 87,4 % af planlagt indlagte patienter, at de vidste, at de selv kunne vælge sygehus, og 46,1 % af alle planlagt indlagte patienter valgte selv, hvilket sygehus de skulle indlægges på. Det er især sygehusets beliggenhed nær bopæl (46,8 %), sygehusets gode ry (41,5 %) og gode erfaringer (39,3 %), der nævnes som årsager til valget af sygehus Økonomiske og styringsmæssige effekter Ved behandlingen af lovforslaget om frit sygehusvalg i 1992 blev det bl.a. diskuteret, om ordningen kunne føre til markedslignende vilkår med gunstige effekter på ressourceudnyttelse og økonomi. Ordningen blev imidlertid etableret med faste og relativt lave takster, og da der var begrænsede oplysninger om kvalitet, betød det, at der hverken var pris- eller kvalitetskonkurrence. På baggrund heraf og som følge af den relativt lave volumen (jf. afsnittet om patientvandringer ovenfor) kan man antage, at effektivitets- eller produktivitetsgevinster som følge af ordningen har været begrænsede (258). Fra 2000 benyttedes DRG-takster, som er baseret på gennemsnitsomkostninger, men uden mærkbar ændring i volumen. Man kan derfor konkludere, at de økonomiske effekter af frit sygehusvalg kun har været sparsomt belyst, men at de formentlig er begrænsede. Dog har de givet en vis tilskyndelse til at hjemtage funktioner, hvilket især har været muligt med etableringen af større regioner efter De økonomiske effekter ved udvidet frit sygehusvalg afhænger af taksterne for betaling til private sygehuse. Hvis taksterne ligger under den marginale omkostning på de offentlige sygehuse, kan der være økonomiske fordele for regionerne ved at benytte private sygehuse som buffer til at afkorte ventetider på offentlige sygehuse. Benyttelse af private leverandører kan også give regionerne en besparelse, hvis alternativet er at udbygge kapaciteten for at overholde tidsfristerne, hvorved grænseomkostningerne ville øges. For regionerne vil det tillige være en fordel at kunne henvise til benyttelse af private leverandører, som der er indgået aftale om i forbindelse med udbud (samarbejdssygehuse) frem for DUF, da disse aftaler typisk indebærer lavere takster end DUF-taksten. Danske undersøgelser af cream skimming giver modstridende resultater (274,275). For det enkelte privathospital vil det kun vanskeligt være muligt direkte at afvise patienter, men patienter, der aktivt vælger af blive behandlet på et privathospital, kan alligevel godt være en selekteret gruppe af borgere. Endvidere vil privathospitalerne typisk ikke være indrettet til at kunne modtage risikopatienter eller patienter med helt særlige behov, fx meget overvægtige patienter. Derfor kan patienterne, der bliver behandlet på privathospitalerne under det udvidede frie sygehusvalg, godt adskille sig fra de patienter, der bliver behandlet på de offentlige sygehuse. Dette var primært et problem, da privathospitalerne blev aflønnet med DRG-taksten for de offentlige sygehuse, mens en eventuel forskel i patienttyngden i dag kan forventes indregnet i DUF-taksten Styringsmæssige effekter i regionerne Begge ordninger medfører en øget økonomisk usikkerhed for regionerne, fordi de risikerer, at patienterne søger behandling andre steder for regionens regning. Samtidig skal regionerne holde budgettet og risikerer sanktioner, hvis de ikke gør det. De står altså over for en økonomisk balancegang, hvor regionen skal bære risici ved en national patientrettighed inden for et fast rammebudget. Regionerne har forskellige muligheder at håndtere dette dilemma på. De kan udvide egen kapacitet eller indgå aftaler med andre regioner eller private udbydere. Udvidelse af kapaciteten vil øge de marginale omkostninger og indebære omprioritering af ressourcer fra andre behandlingsområder. 106

137 Bilag 1 - Side -107 af 205 Aftalerne kan reducere usikkerheden i forhold til betaling for den enkelte patient og i nogle tilfælde indebære en besparelse for regionerne. Det afhænger imidlertid af takstniveauet og betingelserne for aftaleindgåelse. Der har været styringsmæssige udfordringer med at implementere ret til hurtig udredning i den kliniske virkelighed. Det skyldes bl.a., at lovgivningen om ret til hurtig udredning skelner skarpt mellem udredning og behandling. Det bygger på en forestilling om, at alle patienter først gennemgår et udredningsforløb, der afsluttes med en diagnose og derefter begynder på et behandlingsforløb, der afsluttes med fx en operation. Inden for de medicinske og psykiatriske specialer er overgangen mellem udredning og behandling imidlertid ofte glidende, og der kan være en vekselvirkning mellem udredning og behandling. Derfor giver det ikke faglig mening at registrere overgangen. Det har været medvirkende til, at ret til hurtig udredning ikke er blevet implementeret ensartet på tværs af specialer, sygehuse og regioner. Samtidig er det en udfordring for regionerne at få ret til hurtig udredning til at spille sammen med de andre patientrettigheder og generelle krav, der stilles til sygehusvæsenet. Hertil kommer, at man på visse områder har oplevet udfordringer med begrænset regional (og privat) kapacitet (s. 5 i (255)). En ofte fremhævet styringsmæssig effekt på tværs af regionerne er, at frit valg ansporer til at koordinere indførelsen af nye behandlingstilbud og dermed mindske forskellen mellem dem (s. 246 i (258)). Udviklingen i kapacitetsudnyttelse berøres i en rapport fra 2013 (269). Heri konkluderes, at der fortsat er betydelige forskelle i ventetider på tværs af regionerne, og at der derfor er behov for en flerspektret indsats for at fremme en bedre kapacitetsudnyttelse på tværs af sygehusene og regionsgrænserne, også ud over afregningsaspektet. I forhold til det udvidede frie sygehusvalg og ret til hurtig udredning arbejder regionerne med at bruge kapacitet på tværs af regionsgrænser. Der er eksempler på mere generelle aftaler, men det er ikke almindeligt, fordi regionerne kun inden for få områder kender den samlede kapacitet langt ude i fremtiden som følge af, at kapaciteten er påvirket af mange forhold. I stedet sker ad hocudnyttelse baseret på, hvem der har den laveste ventetid (s. 27 i (255)) Internationale erfaringer OECD publicerede i 2013 en undersøgelse af ventetidspolitik i 13 OECD-lande, inkl. Danmark (276). Undersøgelsen konkluderede, at regler om garanti for en maksimal ventetid var det mest almindelige og mest effektive instrument til at reducere lange ventetider, især hvis garantien ledsages af krav til yderne. Ventetidsgarantier ledsages ofte af frit valg for patienter, konkurrence og øget udbud i den offentlige eller private sektor (ibid. s ). Der skelnes mellem to forskellige fremgangsmåder til at gennemtvinge en sådan garanti. Den første er at sætte mål for maksimal ventetid og holde yderne ansvarlige for at opnå målene. Denne fremgangsmåde blev fundet i UK og Finland, hvor yderne blev økonomisk straffet ved manglende målopfyldelse. Fremgangsmåden har været effektiv, men upopulær blandt yderne, som har opfattet det som target and terror (ibid. s ). Den anden fremgangsmåde er at tillade patienter at vælge alternative ydere, hvis ventetiden overskrider en vis tidsgrænse. Denne fremgangsmåde med frit valg og konkurrence blandt udbyderne blev fundet i Portugal, Holland, UK og Danmark (ibid. s ). Det blev konkluderet, at fremgangsmåden er mest effektiv, når den ledsages af en aktivitetsbaseret betalingsmåde, hvor pengene følger patienten. Et andet instrument er at øge udbuddet ved at øge budgetterne. Det konkluderedes, at denne fremgangsmåde ikke har været succesfuld med hensyn til at nedbringe ventetider på lang sigt (ibid. s. 107

138 Bilag 1 - Side -108 af ). En anden vigtig udbudspolitik har været at stille krav om stigende produktivitet, hvilket er muligt ved benyttelse af aktivitetsbaseret afregning. Metoden fører til øget produktivitet, men ikke nødvendigvis lavere ventetider (ibid. s ). Et tredje instrument er at benytte efterspørgselspolitik ved at fremme brug af private forsikringer og private hospitaler. Det konkluderes, at det generelt set ikke har reduceret efterspørgslen på offentlige hospitalsydelser og sænket ventetiderne (ibid. s ). Et alternativ har været at introducere regler til brug for klinisk prioritering af elektive patienter efter alvorlighed. For New Zealand konkluderedes det, at klinisk prioritering har ført til en reduktion i ventende patienter (ibid. s ). Generelle krav om højeste ventetider ledsages undertiden af krav om kort ventetid til udredning og behandling for alvorlige sygdomme. To engelske studier af henvisning til hurtig diagnose inden for højest to uger for henholdsvis gynækologisk cancer (277) og brystkræft (se case nedenfor) fandt samstemmende, at der skete en stigning til hurtig diagnosticering, men et fald i effektiviteten på grund af forøget ventetid til rutineundersøgelse. Det konkluderedes i en leder i BMJ, at hurtig udredning for cancer ikke har medført forbedret patient-outcome i UK (278). I Sverige har der været udtrykt bekymring for en mulig crowding-out -effekt af en venetidsgaranti (279), hvorved mindre alvorligt syge prioriteres frem for mere alvorligt syge for at overholde en ventetidsgaranti. Der manglede imidlertid evidens for, at det er tilfældet (s. 288 i (276)). Case: Negative konsekvenser af to ugers ventetid til screening for brystkræft Med henblik på at sikre en hurtig diagnose for patienter med mistanke om brystkræft indførtes der i 1999 en ventetidsgaranti på to uger i UK. Effekten heraf er undersøgt for perioden (278). I undersøgelsen skelnedes der mellem screening på grundlag af en henvisning fra almen praksis til hurtig udredning inden for 2 uger på grund af mistanke om kræft, og henvisning til rutinemæssig screening. Over tid øgedes henvisningerne til hurtig udredning med 5,8 % pr. år, mens henvisning til rutinemæssig screening faldt med 4,3 % pr. år. Antallet af diagnosticerede tilfælde i alt pr. år forblev imidlertid stort set uændret. I gruppen med højest 2 ugers ventetid faldt andelen af diagnosticerede tilfælde fra 12,8 % i 1999 til 7,7 % i Til gengæld steg den tilsvarende andel fra 2,5 % til 5,4 % i gruppen af rutinemæssigt screenede. Det konkluderedes, at politikken således ikke nåede det ønskede mål om at forbedre adgangen for alle med mistanke om brystkræft, og at der var potentielt negative konsekvenser for de rutinemæssigt henviste, som også måtte vente længere som konsekvens af kravet om hurtig diagnosticering af de henviste til hurtig udredning. 8.5 Vurdering af fordele og ulemper ved frit valg, udvidet frit valg og retten til hurtig udredning Fordele ved styringsinstrumenterne Fordelene ved det generelle frie sygehusvalg knytter sig primært til den øgede fleksibilitet, der har muliggjort, at patienter med særlige behov eller ønsker kan vælge behandlingstilbud på sygehuse i andre regioner. Det er ikke mange patienter, som benytter ordningen, men alene muligheden kan være med til at hæve patienttilfredsheden. Frit valg kan også bidrage til bedre kapacitetsudnyttelse og kan mindske forskelle i ventetider, hvor sådanne eksisterer, såfremt patienterne baserer deres valg på ventetider alene. Det begrænsede antal patienter, der faktisk udnytter det frie valg, begrænser denne effekt mellem regionerne. De styringsmæssige fordele ved indførelsen af frit sygehusvalg knytter sig især til en øget bevidsthed om risikoen for at miste patienter, såfremt de regionale sygehustilbud ikke leverer tilstrækkelig høj kvalitet eller får et dårligt omdømme. Dette har sammen med en række andre løbende 108

139 Bilag 1 - Side -109 af 205 initiativer ført til et større fokus på service/kvalitet og publicering af præstationsdata rettet mod patienter og henvisende læger. De mange samtidige initiativer for at fremme kvalitet i sundhedsvæsenet gør det svært at vurdere den specifikke effekt af frit sygehusvalg. Styringsmæssige fordele på tværs af regioner knytter sig især til et vist pres for at koordinere introduktionen af behandlingsteknologier. Sammen med det generelle økonomiske pres på regionerne har dette givet anledning til større fokus på instrumenter til systematisk vurdering af ny teknologi. Fordelene ved det udvidede frie sygehusvalg samt ret til hurtig udredning knytter sig særligt til de relativt præcise tidsfrister for udredning og behandling. Selvom disse frister ikke nødvendigvis er klinisk velbegrundede, medvirker de til at sikre en hurtig udredning og behandling (jf. ovenfor). Sammen med andre tiltag har dette været med til at fremme brugen af systematiske planer for udredning og behandling. For mange patientgrupper kan dette medvirke til at øge trygheden (s. 26 i (255)). De potentielle økonomiske fordele for regionerne ved udvidet frit sygehusvalg er nært knyttede til niveauet af taksterne for betaling til private sygehuse. Hvis taksterne ligger under den marginale omkostning på de offentlige sygehuse, kan der være økonomiske fordele for regionerne ved at benytte private sygehuse som buffer til at afkorte ventetider på offentlige sygehuse (jf. ovenfor) Ulemper ved styringsinstrumenterne De væsentligste ulemper vedrørende det almindelige frie sygehusvalg knytter sig til det potentielle tidsforbrug til at informere om ordningen og de administrative omkostninger forbundet med forvaltningen heraf. De administrative omkostninger er dog begrænsede, da det er relativt få patienter, som benytter det almindelige frie valg. Tidsfristen på 30 dage for henholdsvis udredning og behandling kan betyde en indskrænkning i den kliniske prioritering, hvorved mindre presserende tilfælde på grund af tidsrammen må behandles før mere presserende tilfælde. Håndfaste krav om korte ventetider, som ikke er lægefagligt begrundede, kan dermed føre til suboptimal ressourceanvendelse og et lavere samfundsmæssigt udbytte. Hertil kommer, at patienterne ikke er forpligtede til at svare inden for en tidsfrist, og patienter, der relativt sent i forløbet ønsker et andet tilbud, kommer til at tage relativt mange ressourcer og kan komme til at opleve dette som et dårligt forløb, hvis de 30 dage skal overholdelse. Endelig er det svært at følge med i, om den private leverandør får afsluttet udredningen og/eller påbegyndt behandlingen inden for 30 dage og/eller hurtigere end det regionale tilbud. Mekanismen er ikke målrettet alle diagnoser, hvorfor der kan opleves en ulighed i forhold til den generelle lighedsmålsætning i sundhedsvæsenet. Desuden vil det udvidede frie sygehusvalg ofte indebære, at patienten skal transportere sig længere, hvorved der vil være forskellige muligheder for at bruge patientrettigheden afhængig af fysisk og økonomisk formåen. Det påhviler således patienten selv at betale for transporten, En evalueringsrapport fra 2015 beskriver en række fortolkningsmæssige og praktiske ulemper ved ret til hurtig udredning (255). Blandt andet skelner lovgivningen skarpt mellem udredning og behandling, mens der i den kliniske virkelighed ofte er en glidende overgang og vekselvirkning mellem disse (ibid. s. 5). For patienter med flere samtidige sygdomme kan det være vanskeligt at forudse varigheden af den samlede udredning, og om rettigheden er opfyldt, når tidsfristen er overholdt for den lidelse, som patienten er henvist med (ibid. s. 9). Man skal her huske på, at en udredning kan være forsinket af enten faglige eller kapacitetsmæssige årsager. Det er imidlertid uklart, hvor begrænset kapaciteten skal være i lovens forstand, og hvor lang ventetid der er acceptabel (ibid. s. 9). Patientinformationen har været uensartet mellem sygehuse og regioner og kan forekomme svært forståelig 109

140 Bilag 1 - Side -110 af 205 for nogle patienter (ibid. s. 6). Siden evalueringen i 2015 er lovgivningen (280) blevet ændret med henblik på at håndtere nogle af de påpegede problemstillinger. Og der er udarbejdet en vejledning om frit sygehusvalg, udvidet frit sygehusvalg, ret til hurtig udredning og information til henviste patienter (281), som netop har til formål 1) at vejlede om reglerne om frit sygehusvalg, ret til hurtig udredning og udvidet frit sygehusvalg, samt 2) at vejlede om reglerne om sygehusenes pligt til at informere patienter, som er henvist til undersøgelse, udredning eller behandling. Der foreligger ikke evalueringer efter ændringen af lovgivningen. Der er således arbejdet med at gøre informationen mere ensartet, men for så vidt angår kvalitetsinformation kan det stadig være svært for patienterne at fortolke på en måde, som kan anvendes til konkrete patientvalg. Samspillet mellem frit valg og ret til hurtigudredning giver også anledning til praktiske ulemper. Det kan være en udfordring at formidle til både patienter og generel offentlighed, at patienterne, ud over ret til hurtig udredning, har en sidestillet ret til frit sygehusvalg, og hvis der er mere end 30 dage en sidestillet ret til udvidet frit sygehusvalg, og hvad det betyder for regionens forpligtelser (ibid. s. 11). En anden praktisk ulempe ved ret til hurtig udredning er, at den kan skabe konflikt med hensynet til sammenhængende patientforløb. Nogle patienter påbegynder udredningen på ét sygehus, afslutter udredningen på et andet og behandles på et tredje. For det meste vil det fagligt give god mening, men det kan være koordineringsmæssigt vanskeligt i forbindelse med overgangene mellem sygehusene (ibid. s. 12). De økonomiske ulemper afhænger for regionerne af taksternes niveau, grænseomkostningerne ved egen produktion samt mulighederne for at forhandle priser og vilkår baseret på udbudskonkurrence som beskrevet ovenfor. Ud fra en regionsøkonomisk betragtning er de økonomiske effekter af ordningen forbedret over tid som følge af lavere DUF-takster og muligheder for aftaler efter udbud. Opsummerende vurdering af frit valg, udvidet frit valg og ret til hurtig udredning Klart formål: Alle trestyringsinstrumenter har som deres primære formål at styrke patientrettigheder og valgmuligheder i det danske sundhedsvæsen. Herudover nævnes en række andre mål såsom lavere ventetid, bedre kapacitetsudnyttelse, øget konkurrence, større brug af private behandlingsaktører og bedre service og kvalitet. Relationen mellem styringsinstrumenterne og de sekundære mål er mere uklare, og vægtningen heraf skifter over tid og på tværs af aktørerne. Effekter: På det formelle plan har instrumenterne den ønskede effekt, idet patienternes rettigheder pr. definition styrkes. Der er udarbejdet vejledninger for indholdet i informationen til patienter, men i praksis kan der være barrierer og problemer med at formidle de forskellige rettigheder. De tre ordninger har sammen med andre styringstiltag medvirket til at sætte fokus på ventetider, som har været faldende frem til Tilsvarende har der været en relativt høj grad af overholdelse af ret til hurtig udredning indtil 3. kvartal Disse effekter kan dog ikke alene tilskrives de tre ordninger. Effekter på kapacitetsudnyttelse er formentlig begrænsede, og de økonomiske effekter af styringsinstrumenterne er uklare. Samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet: Det er et grundlæggende dilemma, at rammerne for udvidet frit valg og ret til hurtig udredning sætter regionerne under økonomisk pres for at sikre adgang, mens de samtidig styres stramt på budgetoverholdelse. Den nationale styring via relativt faste rettigheder strider mod principperne om decentral prioritering og lokal tilpasning af behandlingsindsatsen. Håndfaste krav om korte ventetider, som ikke er lægefagligt begrundede, kan føre til suboptimal ressourceanvendelse, men giver et klart signal til regioner og sygehuse om den nationale politiske prioritering. 110

141 Bilag 1 - Side -111 af 205 Opsummerende vurdering af frit valg, udvidet frit valg og ret til hurtig udredning En anden potentiel konflikt vedrører ambitionen om sammenhængende patientforløb i forbindelse med valg af behandling i andre regioner eller på private sygehuse, hvor det kan være sværere at sikre informationsdeling og koordination af indsatsen. National styring og lokal tilpasning: Reglerne om frit valg og udvidet frit valg/udredningsretten sætter en national ramme for regionernes serviceniveau. Regionerne kan vælge, hvordan de vil sikre kapaciteten til at overholde rettighederne. Det kan være via udbygning af egen behandlingskapacitet eller ved udbud og aftaler med private leverandører. Den lokale tilpasning kan indebære, at regionerne opprioriterer patientgrupper, som er særligt relevante i forhold til frit valg/udvidet frit valg. Kræver styringsinstrumentets effektivitet understøttelse af data? Alle tre styringsinstrumenter kræver, at der er kendskab til og forståelse af ordningerne, og at borgerne har adgang til troværdig og brugbar information om især ventetider og kvalitet. Information til borgerne findes på sundhedsportaler, som kan tilgås på internettet. Hertil kommer en vejledning til såvel borgere som fagprofessionelle. Rapportering og tilgængelighed af ventetids- og kvalitetsdata på et overordnet niveau har gennemgået mange forandringer, siden frit sygehusvalg blev introduceret i 1993, og vi har i dag information om både forventede fremadrettede ventetider på overordnede behandlingsområder på venteinfo.dk (esundhed.dk) og erfarede ventetider fra LPR. Esundhed.dk indeholder også data om hospitalsinfektioner og patienttilfredshedsundersøgelser (LUP), mens der ikke umiddelbart er adgang til mere detaljerede kvalitetsdata. Nationale mål for Sundhedsvæsenet publiceres årligt, men på regions- og kommuneniveau, og dermed ikke så relevante i forhold til borgernes valg. Monitorering af regionernes overholdelse af ret til hurtig udredning har været udfordret af dataproblemer og uklarhed om fortolkning, og ikke mindst af registreringer af, at endt udredning (klinisk beslutning) ikke sundhedsfagligt giver mening inden for alle områder. Tilføjelsen af en indikator for overholdelse af ret til hurtig udredning i esundhed.dk fra 4. kvartal 2016 sigter mod at imødegå dataproblemer. Understøtter instrumentet en enkel og gennemskuelig styring centralt såvel som decentralt? Det frie sygehusvalg og udvidet frie sygehusvalg er relativt enkle, og der er etableret en styringsmæssig praksis for dem. Ret til hurtig udredning har voldt en del vanskeligheder i forhold til fortolkning og praktisk implementering. Loven er dog siden blevet ændret med henblik på at håndtere nogle af de påpegede problemstillinger, og der er udarbejdet en vejledning om frit sygehusvalg, udvidet frit sygehusvalg, ret til hurtig udredning og information til henviste patienter. Alle tre ordninger rummer mulighed for konflikt med andre generelle målsætninger om sammenhængende patientforløb, stram budgetkontrol, decentral styring og lighed på tværs af diagnosetyper. 111

142 Bilag 1 - Side -112 af Udbuds- og konkurrencemuligheder Af Betina Højgaard Regionerne har mulighed for at indgå udbudsaftaler med private leverandører om sundhedsfaglige ydelser, jf. sundhedslovens 75, stk. 2. Rent logisk vil udgangspunktet være, at udbudstaksten skal være lavere end ved DUF-taksterne 30 eller egenproduktion, at prisgevinsten samtidig kan dække transaktionsomkostningerne ved at gennemføre udbuddet, og et tilstrækkeligt stort volumen af patienter. Derfor laves en del udbud, hvor taksten skal angives som andel af DUF-taksen. Derudover kan regionerne indgå udbudsaftaler, hvis der herved kan opnås en bedre kvalitet end på offentlige sygehuse (s. 18 i (282)). Regionerne er generelt underlagt de almindelige udbudsregler fastsat via udbudsloven, dvs. at regionerne generelt ved indkøb skal foretage udbud. Nærværende kapitel er imidlertid afgrænset til kun at omhandle udbudskonkurrence i forhold til sundhedsfaglige ydelser, dvs. udredning, undersøgelser og behandling. Fokus er således ikke her på konkurrenceudsættelse af opgaver og indkøb af medicin, utensilier, apparatur mv. Det betyder hermed også, at konkurrenceudsættelse af indkøb af sygehusmedicin gennem regionernes fælles indkøb via AMGROS ikke er omfattet af nærværende kapitel. Nedenstående boks giver overblik over de centrale aspekter i forhold til udbudskonkurrence i relation til sundhedsydelser, mens der i de følgende afsnit gives en mere detaljeret beskrivelse af udbudskonkurrence som styringsinstrument. Centrale aspekter i forhold til udbudskonkurrence i relation til sundhedsydelser Definition Regionerne har mulighed for at indgå udbudsaftaler med private leverandører om sundhedsfaglige ydelser, jf. sundhedslovens 75, stk. 2. Formål Formålet er at levere sundhedsydelser til bopælsregionens patienter. Delformål kan være at sikre overholdelse af det udvidede frie sygehusvalg og retten til hurtig udredning og herved sikre hurtig adgang til udredning og behandling, styrke konkurrence, sætte mål for kvalitet samt mulighed for konkurrence for herigennem at opnå en økonomisk besparelse. Styringsinstrumenttype Markedsafledt konkurrence. Centrale hensyn, der understøttes Levere sundhedsydelser til patienterne, jf. sundhedslovens 75, herunder opfylde patientrettigheder til udredning og behandling. Omkostningseffektivitet, herunder eventuel sikring af løbende effektivisering og realisering af gevinstpotentiale ved lavere udgifter end regionens omkostninger ved egenproduktion. Kvalitet idet regionerne kan overveje udbud, hvor kvaliteten vurderes bedre end det, der tilbydes på offentlige sygehuse. Baggrund for indførelsen Konkurrenceudsættelse via udbud i et ellers offentligt sundhedsvæsen skal ses som en metode til at få de gevinster, som markedet giver. 30 DUF-takster er de takster, som indgås under det Det udvidede frie sygehusvalg (DUF). Se afsnit for yderligere beskrivelse af DUF-taksterne. 112

143 Bilag 1 - Side -113 af 205 Centrale aspekter i forhold til udbudskonkurrence i relation til sundhedsydelser Tilpasninger Den midlertidige suspension af det udvidede frie sygehusvalg som følge af strejken blandt sundhedspersonalet i foråret 2008 blev startskuddet for, at regionerne i større grad begyndte at anvende udbud på sundhedsydelser. Forud for den midlertidige suspension af det udvidede frie sygehusvalg var der ikke tradition i regionerne og amterne før da for i større omfang at anvende udbud. Anvendelse i dag De samlede udgifter til samarbejdssygehuse var 367 mio. kr. i 2016, hvilket udgør cirka en ½ % af de samlede udgifter til sygehusområdet. Brugen af udbud variere meget regionerne imellem. Udbudsaftalerne benyttes i dag primært af regioner til at skabe bufferkapacitet, hvorved det kan sikres, at regionen kan tilbyde behandling til sine borgere, inden det udvidede frie sygehusvalg træder i kraft. Dokumenterede effekt Analyserne på området indikerer, at regionerne opnår betragtelige besparelser ved udbud. Udbudstaksterne lå generelt på et niveau fra % af DUF-taksterne i Samlet set synes de resulterede besparelser ved udbudstaksterne at være større end meromkostningerne til udbud. Implikationer for regionernes styring Regionerne afgør selv, i hvilket omfang de vil anvende udbud. Der er således ikke eksplicitte krav til omfanget af anvendelsen her af, og det står ligeledes regionerne frit for, hvordan de udmønte de enkelte udbud. Der er endvidere variation mellem regionerne i forhold til nærheden til og antallet af private leverandører og dermed forskel i, om der er etableret et marked i den pågældende region. Den eneste restriktion er, at Danske Regioner ikke kan benytte udbud som instrument ved indgåelse af aftalerne om det udvidede frie sygehusvalg, da man her skal indgå aftale med alle kvalificerede private leverandører. Fordele Udbud giver regionerne mulighed for bruge alternativer til egne hospitaler og at skabe konkurrence mellem private leverandører for levering af sundhedsydelser med dertil hørende positive effekter på de opnåede udbudstakster. Markedsafprøvningen af taksterne i udbud kan have en spillover-effekt på DUF-taksterne, som ikke må sendes i udbud. Udbud kan være med til at øge regionernes udrednings- og behandlingskapacitet, hvor de mangler kapacitet, og dermed give mulighed for at tilbyde hurtigere udredning og behandling til patienterne. Udbud giver mulighed for et tættere samarbejde mellem de private og offentlige sygehuse og opfølgning på kvalitet end under det udvidede frie sygehusvalg, da antallet af samarbejdspartnere er mindre, og det er muligt at opstille specifikke kvalitetsparametre i kontrakterne. Ulemper Ikke al aktivitet på sygehusene er egnet til konkurrenceudsættelse via udbud, eksempelvis egner ydelser, der er komplekse, og hvor der kun er få udbydere, sig ikke til konkurrenceudsættelse via udbud, herunder regions- og højt specialiserede funktioner med kun en enkelt eller ingen private leverandører godkendt af Sundhedsstyrelsen. Udbud og direkte tilbudsindhentning medfører transaktionsomkostninger. Transaktionsomkostningerne skal således stå mål med de potentielle økonomiske besparelser, der kan opnås via tilbudspriserne. 9.1 Formålet med regionernes udbudsaftaler Det overordnede formål med at konkurrencesætte opgaver er at levere sundhedsydelser hurtigt og effektivt til patienterne. Det økonomiske formål er via udbud er at skabe mulighed for at få de gevinster, som markedet giver, dvs. opnå den bedste ydelse til den bedste pris. I forhold til udbud af sundhedsfaglige ydelser er der tale om konkurrence om det enkelte marked frem for i markedet, idet 113

144 Bilag 1 - Side -114 af 205 vinderen af udbuddet typisk får et tidsbegrænset lokalt monopol på at levere ydelsen (s. 105 i (135)). Konkurrenceudsættelse via udbud kan dermed ses som et middel til effektiv ressourceanvendelse, herunder et middel til at styrke konkurrencen om kvalitet. Det kræver dog, at der er flere leverandører, der kan og vil byde ind, samt en overvejelse om, hvorvidt et eventuelt midlertidigt monopol vil blive mere permanent. Formålet med regionernes udbudsaftaler er bl.a. at sikre overholdelse af det udvidede frie sygehusvalg og retten til hurtig udredning, som giver hurtig udredning og behandling, styrker konkurrencen om kvalitet samt skaber mulighed for, at konkurrencen giver en økonomisk besparelse. Figur 9.1 Regionernes sygehuskapacitet og samarbejds- og aftalesygehusenes indplacering heri Hvis ventetiden < 30 dage Hvis ventetiden > 30 dage Regionernes egen kapacitet Mellemregionale patientvandringer Regionernes egen kapacitet Mellemregionale patientvandringer Strategiske udbud Andre regioners kapacitet DUF-aftaler Andre regioners kapacitet Privat kapacitet Privat kapacitet Patientens forventede ventetid Kilde: Figur 1 i (283) Patienter, der har ret til udvidet frit sygehusvalg, kan frit vælge at blive udredt eller behandlet på et privat sygehus (et såkaldt aftalesygehus). Jævnfør Figur 9.1 (højre side) sker regionernes betaling til aftalesygehusene for deres behandling af patienter under det udvidede frie sygehusvalg via DUFtakster. DUF-taksterne er forhandlet mellem Danske Regioner og Sundhed Danmark, som er foreningen af danske sundhedsvirksomheder (se afsnit for nærmere beskrivelse af DUF-taksterne). Danske Regioner kan således ikke benytte udbud som instrument ved de behandlinger, der gennemføres, når patienten har valgt at anvende det udvidede frie sygehusvalg. Den enkelte region kan derimod via udbud indgå aftale på andre vilkår og takster med én eller nogle få private sygehuse og klinikker (et såkaldt samarbejdssygehus) om, at regionen kan henvise deres borgere til dem, og at de foretager behandling, inden patienten får ret til udvidet frit sygehusvalg (venstre side i Figur 9.1). Regionen kan endvidere også sætte udredning i udbud. I de tilfælde, hvor regionen vurderer, at de ikke selv har kapacitet nok til at tilbyde behandling til patienter, inden det udvidede frie sygehusvalg træder i kraft, kan de således via udbud indgå kontrakt med et samarbejdssygehus om, at de skal varetage opgaven for regionen inden tidsfristen for det udvidede frie sygehusvalg. Private leverandører kan herved via udbud indgå som en del af den regionale sygehuskapacitet. De aftalte udbudstakster med samarbejdssygehusene vil ofte ligge under DUF-taksterne, hvorved der kan opnås en økonomisk besparelse i forhold til det udvidede frie 114

145 Bilag 1 - Side -115 af 205 sygehusvalg (se afsnit for uddybning heraf). De lavere udbudstakster foranlediges dels af den direkte konkurrenceudsættelse af prisen, dels de stordriftsfordele samarbejdssygehuset kan opnå via en udbudsaftale, herunder de bedre muligheder for produktionsplanlægning. Udbudstaksterne bør dog også holdes op mod den marginalomkostning, som den enkelte region har ved selv at producere flere sundhedsydelser. 9.2 Baggrunden for regionernes udbudsaftaler Udbud er en blandt flere former for konkurrence, som anvendes i sundhedsvæsenet. Af andre former for konkurrence i sundhedsvæsenet kan nævnes konkurrence på interne markeder (køber-sælger-modeller) samt kvalitets- og sammenligningskonkurrence (yardstick competition) (s. 104 i (135)). Udbud udgør en slags reguleret konkurrence, som ligger langt fra decideret fri konkurrence, men som kan benyttes til at skabe markedsafledt konkurrence om specifikke sygehusydelser i et bestemt marked i et ellers offentligt drevet sundhedsvæsen. Ved udbud er det således muligt at skabe konkurrence om markedet for den eller de konkrete sundhedsydelser mellem private leverandører. Det er imidlertid ikke alle sundhedsydelser, som er lige egnede til konkurrenceudsættelse og herunder udbudskonkurrence. Ligeledes er sundhedsydelser fordelt på mange markeder, opdelt sundhedsfagligt og geografisk. Eksempler på sundhedsfaglig opdeling er de lægefaglig specialer, herunder Sundhedsstyrelsens opdeling i cirka specialiserede funktioner, hvor deres godkendelse er påkrævet for, at de må udføreres på offentligt betalte patienter. Af Det Rådgivende Udvalg på sundhedsområdets rapport fra 2003 (284) fremgår forskellige kriterier for, hvornår en sundhedsydelse kan overvejes konkurrenceudsat. Kriterierne er kort opsummeret i boksen neden for. Kriterier for konkurrenceudsættelse af sundhedsydelser Muligheden for (kontraktligt) at specificere sundhedsydelsen I kontrakten mellem regionen og den private leverandør skal det nøje kunne beskrives, hvad der skal leveres og hvornår. Herunder skal der kunne gives en klar specifikation af den ønskede kvalitet af ydelsen. Gevinsten ved konkurrenceudsættelse er hermed størst på behandlingsområder med klart defineret ydelser, som eksempelvis skanninger og standard ortopædkirurgiske indgreb, samt på områder med lille risiko for indikationsskred. Tilstrækkeligt mange leverandører Der skal være tilstrækkeligt mange leverandører, for at der skabes en reel konkurrencesituation. Antallet af potentielle leverandører vil afhænge af, hvor høje kapitalomkostningerne er, da høje kapitalomkostningerne vil reducere antallet af udbydere, der vil være i stand til at rejse den fornødne kapital og viden, og dermed resultere i svækket konkurrence. Særligt på akutområdet og de højt specialiserede behandlinger er der betydelige kapitalomkostninger, hvilket stiller krav om en høj kapacitetsudnyttelse. Antallet af leverandører må således forventes at være størst på mindre komplicerede behandlingsydelser, da kravene til investering i apparatur og specialviden her vil være overkommelig for flere leverandører. Patientgrundlaget vil også have betydning for antallet af leverandører, da et lavere patientgrundlag alt andet lige vil give plads til et lavere antal udbydere. Endvidere vil der kunne opstå stordriftsulemper, hvis specialiseringen bliver så stor, at den hindrer fleksibilitet og omstillingsevne. Forsyningssikkerhed Forsyningssikkerhed er et krav på sygehusområdet, især på akutområdet. Kravet konflikter imidlertid med lukningstruslen, som ellers er en væsentlig drivkraft bag konkurrence. Der skal således være den rette afvejning mellem en effektiv konkurrence, hvor der er mulighed for at sortere ikke effektive leverandører fra, og samtidig forsyningssikkerhed fra leverandørerne i markedet. Kilde: (s i (284)). 115

146 Bilag 1 - Side -116 af 205 Generelt er der bedst betingelse for konkurrence inden for ikke-komplicerede ydelser, dvs. skanninger, laboratoriefunktioner, kirurgiske (basis-)operationer og andre ydelser, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort patientgrundlag (s. 68 i (284)) hvilket også udgør en stor del af behandlingen i sygehussektoren. Endvidere vil det bl.a. afhænge af størrelsen af transaktionsomkostninger 31, om der bør gennemføres udbud eller ej (s. 105 i (135)). Prisgevinsten ved udbuddet skal således være større end transaktionsomkostningerne ved at gennemføre udbuddet. Kun private sygehuse og klinikker, som er godkendt til den givende funktion, kan indgå samarbejdsaftaler med regionerne. Regionernes muligheder for at inddrage private leverandører i opgavevaretagelsen er således påvirket af de centrale rammevilkår for det regionale sundhedsområde. Eksempelvis kan regionerne på nuværende tidspunkt i praksis ikke inddrage privathospitaler eller klinikker i varetagelsen af akutfunktioner og flertallet af højtspecialiseret behandling. I 2013 udgjorde dette knap 50 % af den samlede aktivitet i sygehusvæsenet (285) Anvendelse af udbud i regionerne historisk set Den midlertidige suspension af det udvidede frie sygehusvalg som følge af strejken blandt sundhedspersonalet i foråret 2008 blev startskuddet til, at regionerne i større grad begyndte at anvende udbud på sundhedsydelser. Forud for den midlertidige suspension af det udvidede frie sygehusvalg havde regionerne og amterne før da ikke i større omfang tradition for at anvende udbud af sundhedsydelser, dette til trods for at potentialet ved udbud løbende blev udpeget af centrale aktører op gennem nullerne. Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg (s i (284)) og Konkurrencestyrelsen (s. 200 i (286)) pegede i 2003 begge på, at der var et potentiale for mere konkurrence via udbud i sundhedsvæsenet. I rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgs-ordning på sundhedsområdet fra 2007 anbefalede udvalget med undtagelse af Danske Regioner, at der arbejdes med udbud som et strategisk instrument for at sikre patienterne en så hurtig adgang til behandling som muligt og en så effektiv drift af sygehusene som muligt. Udbud og konkurrenceudsættelse bør anvendes strategisk i forhold til den samlede sygehusaktivitet, og det anbefales, at der i de enkelte regioner arbejdes med forpligtende målsætninger for en øget anvendelse af udbud (s. 14 i (274)). Danske Regioners manglende tilslutning til denne generelle anbefaling om brug af udbud i forbindelse med driften af det offentlige sundhedsvæsen skyldtes, at de fandt, at anbefalingen lå uden for udvalgets kommissorium, som handlede om vilkår for den udvidede fritvalgs-ordning (s. 15 i (274)). Danske Regioner ønskede derimod rammeudbud for op mod halvdelen af behandlingerne under det udvidede frie sygehusvalg (ibid.). Grundet regionernes udfordringer med at få afviklet den pukkel af aktivitet, som opstod i kølvandet på overenskomstkonflikten i foråret 2008, blev der i økonomiaftalen for 2009 (287) indgået aftale om suspension af det udvidede frie sygehusvalg. Suspensionen trådte først i kraft med virkning fra november 2008, da den krævede en ændring i sundhedsloven (266). Suspenderingen af det udvidede frie sygehusvalg betød, at patienter, der ikke havde livstruende sygdomme, ikke længere var sikret undersøgelse eller behandling på private sygehuse og klinikker. 32 Som en del af aftalen omkring suspensionen forpligtede regionerne sig til i suspensionsperioden, dvs. fra 7. november 2008 til 31. juni 2009, at købe ydelser hos private leverandører i et omfang svarende til før suspensionen (s. 8 i (287)). Suspension åbnede herved op for, at regionerne kunne afprøve nye prismekaniser, herunder udbud, som alternativ til de aftalefastsatte priser, da de ikke 31 Med transaktionsomkostninger menes administrative omkostninger til at udarbejde og gennemføre udbud, kontraktindgåelse og til løbende kontrol og opfølgning. 32 Fire ud af de fem regioner bevarede trods suspensionen patienternes ret til behandling på private sygehuse og klinikker, hvis ventetiden på de offentlige sygehuse overskred en frist på 1-3 måneder (s 16 i (288)). Dvs. i nogle af de regioner som bibeholdte patientrettighederne blev ventetidsfristen som følge af suspensionen udvidet fra én til to eller tre måneder. 116

147 Bilag 1 - Side -117 af 205 længere var forpligtede til at betale de fælles aftalepriser (s. 14 i (289)). Alle fem regioner gennemførte udbudsrunder under suspensionen, dog forskelligt udformet fx i forhold til anvendt referencetakst i udbuddet (290). Flere regioner valgte ligeledes at indføre variabel volumenafhængig betaling, hvilket betød, at regionen fik stigende rabat med stigende volumen (s. 17 i (288)). Udbuddene skærpede priskonkurrencen blandt de private leverandører; således opnåede alle regioner takster, der lå væsentligt under de tidligere forhandlede DUF-takster (s. 17 i (288)). Af notat fra Danske Regioner i februar 2009 fremgår det, at der på nogle områder blev indgået priser, som var mere end 50 % lavere end de forhandlede private takster eller den gældende DRG-takst, og at prisen for de behandlinger, hvor der var opnået den laveste besparelse, lå på omkring 90 % af den tidligere forhandlede private takst (290). Ligeledes fremgår det af Rigsrevisionens gennemgang fra juni 2009, at regionerne opnåede betydelige besparelser som følge af de opnåede laverepriser via udbud under suspensionen (s. 17 i (288)). De største reduktioner blev opnået for områder, hvor DUF-taksterne lå væsentligt over DRG-taksterne, hvilket eksempelvis var inden for ryg- og fedmekirurgien (s. 52 i (289)). Erfaringerne fra suspensionsperioden i forhold til de store opnåede besparelser via udbud skal ses i lyset af, at DUF-taksterne på daværende tidspunkt tog udgangspunkt i de gældende DRG-takster. Endvidere har privathospitalerne og klinikkerne efterfølgende givet udtryk for, at der i kølvandet på suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg opstod en panikagtig stemning blandt de private leverandører, som betød, at de gav bud, der var helt urealistisk lave (291). Ligeledes er det ikke sikkert, at udbud i et marked, hvor der eksisterer et udvidet frit sygehusvalg, vil give de samme lave priser som udbud uden det udvidede frie sygehusvalg (292) Patientrettigheds- og lovændringer af betydning for regionernes udbudsmuligheder Regeringen og Danske Regioner indgik 1. april 2009 en aftale om samarbejde med de private sygehuse, som bl.a. indebar, at forhandlingerne om taksterne under det udvidede frie sygehusvalg pr. 1. januar 2010 skal ske med udgangspunkt i såkaldte referencetakster beregnet på grundlag af de offentlige sygehuse med laveste omkostninger (293). Herved sikres i forhandlingsgrundlaget, at DUF-taksterne sammenlignes med de bedste offentlige sygehuses omkostninger. I de efterfølgende forhandlinger frem til i dag er det samlede takstgrundlag blevet reduceret hver gang, dog har privathospitaler ved voldgift fået tillagt taksterne en kompensation ved overtagelsen af patientforsikringen. Endvidere fremgår det af aftalen, at for at flere patienter kan opleve kortere ventetider, ønsker regeringen at supplere genindførelsen af det udvidede frie sygehusvalg med en flerstrenget indsats. Forudsætningen for at sikre patienternes adgang til at benytte det udvidede frie sygehusvalg og mere sundhed for pengene er, at der er sikkerhed for en vis kapacitet. Det skal bl.a. ske ved et samarbejde mellem regionerne og de private sygehuse, der bygger videre på erfaringerne med udbud af sygehusbehandlinger samt øget anvendelse af strategisk udbud (ibid.). Der var således et ønske om, at regionerne skulle fortsætte med og gerne udvide brugen af udbudsaftaler med private leverandører efter genindførelsen af det udvidede frie sygehusvalg. I 2013 blev ret til hurtig udredning indført, hvilket medførte, at udredningen skal ske inden for 30 dage, og samtidig fik regionerne ansvaret for at finde andre udredningssteder, hvis ventetiden er for lang. Dette satte hospitalerne under endnu større kapacitetspres og medførte eksempelvis øget behov for MR-skanninger. En opgørelse fra Region Midtjylland viser, at 72,4 % af henvisninger til privathospitaler i 2013 gik til et privat samarbejdssygehus, og at langt størstedelen af henvisningerne 117

148 Bilag 1 - Side -118 af 205 var til MR-skanning (294). Endvidere blev der indført en differentiering af det udvidede frie sygehusvalg, som betød, at patienter som udgangspunkt har ret til udvidet frit sygehusvalg ved 2 måneders ventetid og 1 måneds ventetid ved alvorlig sygdom (295). Tilbudsloven blev ligeledes ændret i 2013, så tjenesteydelser inden for sundheds- og socialvæsen ikke længere skal konkurrenceudsættes (tilbudsloven blev ændret pr. 1. januar 2013). Det betyder, at regionerne ikke er forpligtede til at udføre egentlige udbud af sundhedsydelser, men i stedet kan indhente tilbud, hvilket administrativt er langt mindre ressourcekrævende at gennemføre end udbud. Ved tilbudsgivning får regionerne imidlertid ikke den samme mulighed for at konkurrenceudsætte ydelsen som ved et udbud. I september 2014 trådte en ændring af sundhedsloven i kraft (296). Lovændringen betød, at regionerne fik mulighed for at foretage udbud for driften af almen praksisser (såkaldte udbudsklinikker). Ud over læger, der virker inden for overenskomsten, fik andre private leverandører herved mulighed for at deltage i eventuelle udbud. Eksempelvis benyttede Region Midtjylland sig i november 2014 af denne mulighed, da de indgik kontrakt med tre forskellige leverandører om drift af tre lægeklinikker i Vestjylland, hvor regionen tidligere havde haft problemer med at rekruttere læger (s. 21 i (268)). Den 1. januar 2016 trådte den nye udbudslov i kraft. Udbudsreglerne var inden da ikke samlet i en udbudslov, men i stedet dikteret via forskellige direktiver og tilbudsloven. Udbudslovens ikrafttrædelse medførte ophævelse af sondringen mellem bilag IIA- og bilag IIB-tjenesteydelser, og sundhedsydelser overgik i stedet til at være omfattet af den mindre byrdefuld udbudsordning det såkaldte light-regime. Light-regimets regler stiller en række overordnede krav til ordregiver om sikring af lige behandling og gennemsigtighed, men ordregiveren står ellers frit for at fastlægge proceduren og fremgangsmåden for det enkelte udbud. Ordregiveren kan eksempelvis selv vælge, hvilke tildelingskriterier der skal anvendes (297). Den 1. oktober 2016 blev den differentierede ret til udvidet frit sygehusvalg fjernet, således at alle har ret til det udvidede sygehusvalg efter 30 dage, og der skete mindre ændringer af udredningsretten (23) Partnerskabsaftaler MR-funktionen på Aabenraa Sygehus blev fra 2001 til 2011 drevet af det privatejede Thava A/S på Aabenraa Sygehus og er dermed det første eksempel på offentligt-privat samarbejde i sygehussektoren i Danmark (s. 24 i (298)). Thava A/S stillede selv skanneren og personale til rådighed og betalte husleje til sygehuset. Op gennem nullerne var Thava A/S kendt for en høj produktivitet, som delvis kan forklares med længere åbningstider, organisatoriske forhold og patientsammensætning (fx mindre andel børn), men som også formodes at skyldes højere produktivitet (s i (299)). I 2009 foretog Thava A/S i Aabenraa mere end hver femte af alle MR-skanninger i Region Syddanmark. Trods den store succes valgte Region Syddanmark i 2011 at opsige aftalen, bl.a. som følge af at Aabenraa Sygehus ændrede status til akutsygehus, hvilket medførte en større uddannelsesforpligtelse i Aabenraa, som regionen ikke vurderede forenelig med en særskilt privat driftsenhed (300). Privat-offentlige samarbejder vil potentielt kunne benyttes til via udbud at skabe konkurrence mellem offentlige og private hospitaler, men eksemplet med Thava A/S illustrerer også de udfordringer, der kan være ved at bringe private leverandører ind på offentlige sygehuse. Endvidere vil private wings potentiel kunne benyttes til at udnytte ikke anvendte faciliteter på de offentlige sygehuse, eksempelvis i ydertimerne. 118

149 Bilag 1 - Side -119 af 205 I 2013 indgik Region Sjælland efter en udbudsproces en treårig partnerskabsaftale med et konsortium bestående af tre private leverandører, som blev forlænget yderligere ét år med udløb juni 2017 (301). Aftalen fungerede som bufferkapacitet, når regionens egne sygehuse ikke havde kapacitet til at udrede og behandle patienterne. Indledningsvist omhandlede partnerskabet udredning og behandling inden for specialerne lunge-, hjerte- og allergisygdomme samt neurologiske lidelser, og i driftsperioden blev aftalen udvidet med følgende specialer: kardiologi, ortopædkirurgi, rygbehandling, endokrinologi, kirurgisk endoskopi, reumatologi, plastikkirurgi efter excessivt vægttab, billeddiagnostiske ydelser, urologi og non-malign smertebehandling (s. 22 i (268)). Aftalen gav endvidere mulighed for, at konsortiet kunne drive enkelte afsnit eller afdelinger på regionens sygehuse; således etablerede konsortiet en smerteklinik på Næstved Sygehus. Etableringen af smerteklinikken var et resultat af, at regionen ikke selv kunne tiltrække tilstrækkelig ekspertise til en smerteklinik. Den private leverandør kunne imidlertid dette ved at lokke med bedre løn- og arbejdsforhold (302). 9.3 Anvendelsen af regionernes udbudsaftaler i dag Udbud benyttes i dag primært af regionerne til at konkurrenceudsætte ydelser, hvor regionen kan have svært ved at imødekomme efterspørgslen, eventuelt på grund af mangel på speciallæger i regionen eller generel kapacitetsmangel inden for udvalgte områder. Det vil sige, at udbudsaftalerne benyttes som en bufferkapacitet, hvorved det kan sikres, at regionen kan nå at udrede inden for 30 dage og tilbyde behandling til sine borgere, inden det udvidede frie sygehusvalg træder i kræft. I de tilfælde, hvor regionen ikke selv har kapacitet nok, kan det medføre en økonomisk gevinst for regionerne, hvis de kan tilbyde deres borgere behandling via en udbudskontrakt frem for via aftaler om ret til hurtig udredning eller det udvidede frie sygehusvalg og de dertil hørende DUF-takster, da sidstnævnte ofte er væsentligt højere end udbudstaksterne (s. 28 i (268)). Det skal her kort nævnes, at et andet alternativ for regionen i den situation er, at regionen på konkrete behandlingsområder indgår forhandling og aftaler med en anden region, hvor de forhandler betalingen for mellem-regionale patienter til mindre end 100 % af DRG-taksten. Endvidere har nogle regioner oprettet garantiklinikker for at imødekomme kapacitetsproblemer. Regionerne bruger således primært udbud af sundhedsydelser til at få en bufferkapacitet, mens udbud af sundhedsydelser i mindre grad bliver anvendt i forhold til strategisk differentiering af opgavevaretagelse mellem private og offentlige sundhedsudbydere. Tabel 9.1 Oversigt over regionernes samarbejdsaftaler med privathospitaler og klinikker i 2017 Region Tjenesteydelser Leverandør Region Nordjylland Grå stær MR-skanning og ultralydsskanning Operation på fod og ankel Operation på skulder, albue, hånd og håndled Operation på skulder, albue, hånd, håndled, knæ og ryg Operation på knæ og ryg Capio CFR Skørping, Øjenlægernes Center Halse Aarhus og Vendsyssel Øjenklinik Brønderslev Aleris-Hamlet Hospitaler Aalborg, Kennedy Capio CFR Aarhus Ortopædkirurgisk Klinik Sydhimmerland, Hobro Capio CFR Skørping Capio CFR Skørping 119

150 Bilag 1 - Side -120 af 205 Region Tjenesteydelser Leverandør Region Midtjylland Region Syddanmark Region Sjælland Region Hovedstaden Skulderoperation Operation i nakken og lænderyg MR-skanning Plastikkirurgi (brystreduktion, maveskind, arkorrektion og fibrose i hud) 1 Prostata udredning og behandling Urinvejskirurgiske smålidelser Udvidet urologiaftale, herunder udredning af monosymptomatisk mikrohæmaturi Uretersten (udredning og behandling) Intern uretrotomi Tværfaglig smertebehandling Udredning af patienter med medicinske mave-tarm lidelser Ultralydsskanning CT-skanning Børne- og ungdomspsykiatri udredning og behandling EMG-, ENG-, EEG-undersøgelser Operation på galdeblære, operation for brok og hæmorider Koloskopi, gastroskopi og sigmoideoskopi Næse Indre og ydre øre Søvnapnø Fjernelse af mandler Koloskopi Fødsler Neurofysiologisk undersøgelse Refraktionskirurgi (nærsynethed) MR-skanning Plastikkirurgi Rygoperation Søvnapnøbehandling Urologi Øjenoperation Øre-, næse- og halsoperation Capio CFR Viborg Capio CFR Aarhus MR-Scanner Viborg, MR-Scanner.dk og Capio CFR Aarhus MR Aaens Privathospital Aleris-Hamlet Privathospital Capio CFR Viborg Aleris-Hamlet Privathospital AROS Privathospital AROS Privathospital Mølholm Privathospital Endoskopiklinikken Endoskopiklinikken CT-klinikken Axess Medica Psykiatrisk Klinik for Børn og & unge Privathospital Mølholm, Vejle Capio CFR Viborg Capio CFR Viborg Capio CFR Aarhus/Viborg Capio CFR Viborg AROS Privathospital Aleris-Hamlet Privathospital, Aarhus Privathospitalet Kollund KreiskKrankenhaus Nielbüll Epilepsihospitalet Filadelfia Øjenlægernes Center, Charlottenlund CFR-Astra Printzlau Privathospital og Aleris-Hamlet Parken Aleris-Hamlet og Capio CFR Nordsjællands Snorke- og Apnøklinik Kysthospitalet Skodsborg, Capio, CFR og Aleris-Hamlet Øjenlægerne Glostrup Centrum, Scandinavian Eye Center Hellerup, Øjenlægecenteret Frederiksberg og Speciallægeklinikken Centralen Capio CFR Anm.: Identificeret via de respektive regioners hjemmesider, december Note: Kontrakten udløb 30. november 2017, men Regionen har igangsat et udbud på området med udbudsfrist 18. december Kilde: ( ). 120

151 Bilag 1 - Side -121 af 205 Der er stor variation mellem regionerne i antallet af samarbejdsaftaler med privathospitaler og klinikker, jf. Tabel 9.1. Region Midtjylland er den region med udbudsaftaler på flest typer sundhedsydelser. Sammenlignet med tilsvarende opgørelse fra 2010 (Tabel 2 i (308)) er antallet af udbudsaftaler reduceret i Region Sjælland og Region Syddanmark, steget i Region Midtjylland og cirka på samme niveau i Region Hovedstaden og Region Nordjylland. Forskellen kan skyldes en række forskellige faktorer såsom regionernes individuelle strukturelle rammevilkår, herunder om der reelt er et privat marked i den enkelte region. Endvidere findes der andre muligheder end udbud til at løse eventuelle kapacitetsudfordringer i regionerne (s. 19 i (268)). Både Region Sjælland og Region Syddanmark har således oprettet garantiklinikker, der hjælper regionens sygehuse med at overholde tidsfristen for udredning og behandling. Af et notat fra Region Midtjylland fremgår det, at samarbejdet med privathospitalerne og klinikkerne har ændret sig over tid: Regionens samarbejde med privathospitaler har ændret sig i de seneste år. Tidligere blev der primært indgået udbudsaftaler for at opnå besparelser på områder, hvor der allerede var store udgifter til privathospitaler. I de senere år er der dog kommet mere fokus på at benytte den private kapacitet til at sikre gode patientforløb og være på forkant med kapacitetsmæssige udfordringer. Der er således indgået samarbejdsaftaler på områder, hvor de offentlige sygehuse har haft lange ventelister, både som følge af pukkelproblematikker og som følge af mere permanente kapacitetsproblemer (294). Samtidig fremgår det af notatet fra Region Midtjylland, at udvælgelsen af områder af relevans for en udbudsaftale sker med afsæt i besparelsespotentialet, dvs. det skal enten være et område med stor volumen, eller fordi området er velegnet til udbud, eksempelvis som følge af mange leverandører (ibid.). I Region Hovedstaden indgås der udbudsaftaler: når der er en større mængde patienter eller særlige udfordringer, fx når der opleves udfordringer med at leve op til behandlingsgarantien [ ]. Det overordnede kriterium er således, om regionen med egen kapacitet kan leve op til sine forpligtigelser, eller om der er behov for kortere eller længerevarende aftaler med private leverandører. Dertil kommer naturligvis en vurdering af, om den ønskede ekspertise er tilgængelig hos private, samt om pris og kvalitet lever op til regionens standard [ ]. Ved udvælgelsen af områder, hvor der foretages udbud, ses dels på områder, hvor der er mange patienter, som må vente længe, som derfor skal omvisiteres til behandling i privat regi. Endvidere ses på, om der for disse områder kan forventes en besparelse i forhold til prisen aftalt mellem Danske Regioner og Brancheforeningen af Privathospitaler og Klinikker (BPK) [Sundhed Danmark] (309). Pris vægtes typisk højere end kvalitet ved tildeling af kontrakten (s. 43 i (268)). Af igangværende udbud omhandlende plastikkirurgiske ydelser i Region Midtjylland fremgår det, at tildelingen af kontrakten sker ud fra kriteriet bedste forhold mellem pris og kvalitet, hvor pris og kvalitet vægtes med henholdsvis 60 og 40 % (310). Foruden pris og kvalitet kan eksempelvis mindstekrav om geografi indgå som tildelingskriterie. Sundhedsområdet er genstand for en række kvalitets- og dokumentationskrav (s. 44 i (268)), og herved sikrer de generelle regler på området høj kvalitet af den behandling, som leveres af de private leverandører, hvilket kan være forklaring på, at kvalitet generelt ikke tillægges støre betydning i tildelingskriterierne Regionernes omkostninger til udbudsaftaler I 2016 var regionernes udgifter til udbudsaftaler 367 mio. kr., hvilket var 8 mio. kr. lavere end året før, hvor det nåede et hidtil maksimum, jf. Figur 9.2. Af Figur 9.2 fremgår det ligeledes, at udgifterne 121

152 Bilag 1 - Side -122 af 205 til udbudsaftaler steg markant i kølvandet på den midlertidige suspension af det udvidede frie sygehusvalg. Figur 9.2 Regionernes udgifter til privathospitaler og klinikker i mio. kr. Kilde: Danske Regioner Kontraktudformningerne med samarbejdssygehusene Udbudsaftaler kan indeholde både udredning og behandling eller alene omfatte undersøgelse eller behandling. Regionernes kontrakter med samarbejdssygehusene kan være udformet på flere forskellige måder eksempelvis som en rammeaftale, med eller uden fastsat minimumskøb, eller som et fast volumenkontrakt, hvor ordregiveren er forpligtet til at købe et bestemt antal ydelser, eller længerevarende kontrakter, fx i forbindelse med partnerskabsaftaler. Hovedparten af de nuværende samarbejdskontrakter er udformet som rammeaftaler, hvor der ikke er lovet et fast antal patienter (s i (268)). Af en opgørelse fra 2016 fremgår det, at det kun er Region Sjælland og Region Nordjylland, som i nogle af deres kontrakter stiller løfte om et givet antal patienter (s. 13 i (298)). Regionerne kan også vælge at indgå længerevarende kontrakter med private leverandører, fx i forbindelse med partnerskabsaftaler, hvor regionen og den private leverandør indgår et samarbejde om udførelsen af ydelser eller drift over flere år. I regional sammenhæng er der imidlertid kun få eksempler på længerevarende partnerskaber mellem en region og en privat leverandør eller et konsortium (s i (268)). Foruden aftaler omkring driften af praktiserende klinikker har regionerne for nuværende ikke eksisterende partnerskabsaftaler. 9.4 Effekt og resultat af regionernes udbudsaftaler Målet med udbud er at konkurrenceudsætte sundhedsydelser for herigennem at sikre hurtig adgang til undersøgelser og behandling, styrke konkurrencen om kvalitet samt opnå økonomiske besparel- 122

153 Bilag 1 - Side -123 af 205 ser. Brugen af udbud målt i forhold til de samlede udgifter til sygehusvæsenet er forholdsvis beskeden i forhold til de samlede sundhedsudgifter. Udgifter til behandling via udbud udgjorde således cirka ½ % af de samlede sygehusudgifter i Det er ikke her muligt at vurdere, om potentialet for konkurrenceudsættelse af sundhedsydelser via udbud er fuldt udnyttet ved det nuværende niveau. Potentialet kan ikke fastlægges ud fra teoretiske overvejelser, men skal i stedet afsøges via praktisk erfaring, hvor grænsen vil afhænge af faktorer som regionernes egen kapacitet, produktionsomkostninger, privathospitalernes kapacitet 33, nærheden til og antallet af private leverandører. Det kan dog konstateres, at der er stor variation mellem de enkelte regioner i, hvor mange sundhedsydelser de konkurrenceudsætter via udbud, jf. Tabel 9.1. Forskellen kan skyldes en række forskellige faktorer såsom regionernes individuelle strukturelle rammevilkår. Foruden omfanget af sundhedsydelser, der konkurrenceudsættes, afhænger graden af konkurrenceudsættelse af antallet af bud i det enkelte udbud. Der findes ikke en samlet oversigt over antallet af bud i de enkelte udbud eller en oversigt over regionernes anvendte udbudsproces i de enkelte udbudsaftaler, herunder om den har været baseret på udbud eller direkte tilbudsindhentning. Rådet for Offentlig-Privat Samarbejde (ROPS) har imidlertid i 2015 ved brug af ti cases inden for fem forskellige sundhedsområder 34 beskrevet erfaringerne med at anvende private leverandører af sundhedsydelser via udbud på det regionale sundhedsområde (268). I alle på nær én af de ti undersøgte cases er konkurrenceudsættelsen sket via direkte tilbudsindhentning og forhandling. At dømme ud fra de ti cases synes direkte tilbudsindhentning således at være mere udbredt end udbud. Den mindre brug af udbud kan være et resultat af, at det potentielle antal leverandører generelt er beskeden. I analysen fra ROPS fremhæver en af regionerne således, at det ved mindre end fire potentielle leverandører kan være en fordel at forhandle med leverandørerne frem for at lave et decideret udbud (s. 39 i (268)). Direkte forhandling giver større fleksibilitet sammenlignet med traditionelle udbud, da der i førstnævnte tilfælde er mulighed for at ændre i kontrakten efter kontraktindgåelse, og endvidere er der mindre formelle krav til tilbuddene end ved udbud. Konkurrenceudsættelse behøver ikke at være mindre ved direkte tilbudsindhentning end ved udbud, men graden af konkurrence vil i høj grad afhænge af, hvordan tilbudsindhentningen tilrettelægges, og hvorvidt leverandørerne oplever, at der er pågår reel konkurrence (s. 38 i (268)). Graden af konkurrenceudsættelse afhænger også af antallet af bud. I de ti cases i ROPS-rapporten er der indhentet og modtaget mellem to og fem tilbud. Hvis casene er nogenlunde repræsentative for den generelle udbudsproces, må områderne overordnet vurderes at være konkurrenceudsat Økonomiske besparelser Regionerne opnåede, jf. afsnit 9.2.1, store reduktioner i prisen ved udbud i suspensionsperioden for det udvidede frie sygehusvalg i forhold til den tidligere afregningsmodel. På daværende tidspunkt tog forhandlingerne om DUF-taksterne imidlertid udgangspunkt i de gældende DRG-takster, mens aftaletaksterne i dag fastlægges på baggrund af omkostningerne hos de mest effektive offentlige sygehuse også kaldt referencetakster. De nuværende DUF-takster må således relativt set forventes at være lavere end under suspensionsperioden, hvorfor spændet mellem DUF- og udbudstaksterne alt andet lige må forventes at være mindre. Udbudstaksterne offentliggøres ikke, hvorfor det ikke er muligt direkte at opgøre forskellen mellem DUF- og udbudstaksterne, men at dømme ud fra opgørelser, som forskellige aktører har udarbejdet, opnås der imidlertid stadig betragtelige besparelser for regionerne ved udbud. Af baggrundsrapporten for Udvalget for bedre incitament fremgår 33 Privathospitalerne må generelt forventes at have en vis overkapacitet for at kunne imødegå udsvingene i efterspørgslen hos forsikringspatienter, som generelt er lovet en kortere ventetid end det offentlige sundhedsvæsen. Overkapacitet vil generelt kunne tilbydes til priser langt under sygehusets gennemsnitsomkostning. En stor forskydning af aktiviteten fra offentlige til private hospitaler vil imidlertid betyde behov for kapacitetsudvidelse hos de private hospitaler med dertil hørende stigning i marginalomkostningerne (s. 16 i (282)). 34 De fem sundhedsområder er: urologi, MR-scanninger, neuorologi, øjenlægeydelser og ortopædkirurgi. 123

154 Bilag 1 - Side -124 af 205 det således, at udbudstaksterne generelt ligger på et niveau fra 40 til 80 % af DUF-taksterne (s. 28 i (283)). Analyser fra Center for Politiske Studier (CEPOS) viser ligeledes, at udbudstaksten i 2012 udgjorde 54,4 % af DUF-taksten og cirka 43,1 % af DRG-taksten (s. 18 i (298)), mens udbudstaksten for MR-skanninger udgjorde 44,4 % af DUF-taksten og cirka 38,3 % af DRG-taksten (s. 7 i (311)). Det kan imidlertid diskuteres, hvorvidt DRG-taksten er et meningsfuldt benchmark for den aktivitet, der er under udbud. Hvis regionerne selv har kapacitet, må de kunne forventes at producere til langt under gennemsnitstaksten, og DRG-taksten er da ikke et rimeligt benchmark. Hvis regionerne omvendt kun benytter udbud i situationer, hvor de har kapacitetsproblemer, vil det være mere rimeligt at anvende DRG-taksten. Det er imidlertid ikke helt de samme typer af sundhedsydelser, som henholdsvis de offentlige og private sygehus udbyder (fx har privat hospitalerne ikke akutberedskab, uddannelsesansvar, forskningsforpligtigelse osv., som indgår i DRG-taksterne). Samlet set er DRGtaksten derfor et problematisk benchmark, men er dog anvendt her i mangel på bedre. Udbudstaksten som andel af DUF-taksten indikerer, hvorvidt det umiddelbart rent økonomisk vil kunne betale sig at øge andelen af udbudspatienter for derved at reducere andelen af patienter under det udvidede frie sygehusvalg, mens andelen af DRG-taksten illustrerer prisen i forhold til den gennemsnitlige omkostning ved offentlige hospitaler. Besparelsespotentialet kan imidlertid ikke udledes af disse angivelser af andele, da der også skal tages højde for transaktionsomkostninger. Med transaktionsomkostninger menes administrative omkostninger til at udarbejde og gennemføre udbud, kontraktindgåelse og løbende kontrol og opfølgning. Kun få studier i litteraturen har direkte forsøgt at prissætte transaktionsomkostningerne, men i litteraturen synes der at være enighed om, at der er betydelige transaktionsomkostninger forbundet med udlicitering (s. 46 i (312)). I en ny dansk undersøgelse af private virksomheders transaktionsomkostninger ved offentlige udbud baseret på en spørgeskemaundersøgelse findes, at sundheds- og ældrebranchen er den af de otte undersøgte brancher med de laveste transaktionsomkostninger i forbindelse med afgivelse af et tilbud (s. 41 i (313)). I gennemsnit udgør tilbudsomkostningerne for leverandørerne 1 % af kontraktværdien. Forfatterne gør dog selv opmærksom på, at beregningen er baseret på svar fra mindre end ti virksomheder, hvorfor resultatet er behæftet med betydelig usikkerhed. Af interview med regionerne foretaget af CEPOS fremgår det, at meromkostningerne til udbud mere end dækkes ved de resulterede gevinster ved kontrakterne (s. 17 i (298)). Det skal i denne sammenhæng understreges, at der også er administrative omkostninger ved offentlig produktion. Det er således forskellen i transaktionsomkostninger mellem forskellige organiseringsformer, som er interessant. Endvidere vil den første udbudsrunde være dyrere end de efterfølgende udbudsrunder. De typisk lavere opnåede udbudstakster end ved de aftalte DUF-takster kan foruden det direkte konkurrenceudsættelse forklares ved, at privathospitalet, der vinder udbuddet, i udgangspunktet får flere patienter og derved bedre mulighed for tilrettelægge deres produktion. Hertil kommer forskel i forholdene, fx at regioner jf. loven under udbud har forsikringsforpligtigelsen, mens privathospitalerne har denne forpligtigelse under DUF. Den manglende brug af volumeaftaler, og dermed minimum-garantier for antal patienter, må imidlertid forventes at reducere gevinstpotentialet. Det reducerede gevinstpotentiale skal imidlertid sammenholdes med den risiko, som regionerne løber ved at stille en minimumsgaranti, og dermed risikoen for at efterspørgslen ikke bliver så stor som forventet. I rapporten fra ROPS peges der på, at regioner kan indsætte mekanismer i kontrakterne, der bidrager til at afdække volumenrisikoen, eksempelvis i forbindelse med afregningen. Dette kan bl.a. gøres ved at anvende en trappemodel i afregningen, som betyder, at regionens pris falder ved et øget antal patienter, der henvises til aftalen (s. 42 i (268)). I rapporten fra ROPS tilkendegiver alle fem regioner, at samarbejdet med de private leverandører i de ti cases har medført de ønskede effekter forstået som, at kontrakterne har medført mere kapacitet i forhold til hurtig udredning og behandling, hvorved færre patienter overgår til det udvidede frie 124

155 Bilag 1 - Side -125 af 205 sygehusvalg. Hovedparten af regionerne fremhæver endvidere, at de har opnået økonomiske besparelser som følge af kontrakten (s. 58 i (268)). Ovenstående opnåede økonomiske besparelser skal ses i lyset af, at udbud i dag primært anvendes til at sikre overholdelse af det udvidede frie sygehusvalg og retten til hurtig udredning, og de opnåede økonomiske gevinster er således drevet af den styringsmæssige rammesætning, hvor regionerne alternativt vil skulle betale DUF-takst ved manglende samarbejdsaftale med et privat hospital, eller mellem-regional afregning, hvis patienten behandles i en anden region. Det kan imidlertid ikke direkte heraf udledes, at privathospitalernes udbudstakser er lavere end de offentlige takster, og dermed at der ved yderligere flytning af kapacitet fra offentlige til private hospitaler vil opnås lignende besparelser, da udbudstaksten her vil skulle sammenholdes med de offentlige hospitalers produktionsomkostninger. Endvidere vil der skulle tages højde for, at de nuværende udbudstakster ikke vil være direkte skalérbare ved en større flytning af aktivitet fra offentlige til private hospitaler, da dette ikke vil kunne blive dækket af eksisterende kapacitet hos de private leverandøre. Udvidelsen af den private produktion vil således kræve investeringer i nyt produktionsudstyr og dermed potentielt øge omkostningerne (s. 16 i (282)). Ved sammenligning af udbudstaksterne med DRG-taksterne skal der tages højde for, at de offentlige hospitaler og privathospitalerne er underlagt forskellige rammevilkår. De offentlige hospitaler har modsat privathospitalerne forpligtigelser i forhold til akutfunktioner, forskning og uddannelse, mens privathospitalerne eksempelvis har udgifter til købsmoms, lønsumsafgift, forrentning og afgifter (s. 11 i (311)). Indenrigs- og Sundhedsministeriet vurderede i 2007, at de offentlige merudgifter til akutfunktioner, forskning og uddannelse udgør % af DRG-taksten (s. 53 i (274)), mens merudgifterne for privathospitalerne udgør 13 % af DRG-taksten (s i (274)). I CEPOS analyse af regionernes udbud af MR-skanninger finder de, at 87 % af udbudstaksterne på MR-skanninger ligger under første kvartil i den omkostningsfordeling, der danner grundlag for beregning af DRGtaksten, og de konkluderer som følge heraf, at privathospitalernes udbudstakster i mange tilfælde vil være konkurrencedygtige med de offentlige takster, selv når der tages højde for de forskellige rammevilkår (s. 9 i (311)) Kvalitet Regionerne får via samarbejdsaftalerne i udgangspunktet mulighed for at give deres borgere hurtigere adgang til udredning og behandling, og samtidig giver det regionerne mulighed for at stille specifikke kvalitetskrav til de privathospitaler og klinikker, de indgår kontrakt med, hvilket er en forskel i forhold til fællesaftalerne under det udvidede frie sygehusvalg. Fællesaftalerne er alene baseret på mindstekrav til kvaliteten, hvilket betyder, at de private sygehuse og klinikker, som opfylder mindstekravene, har ret til at indgå aftaler med regionerne (punkt 94 i (288)). I 2009 udtalte Rigsrevisionen kritik af regionerne og Danske Regioners måde at følge op på kvaliteten af behandlingen udført af private leverandører for regionerne (288). På baggrund heraf oprettede Danske Regioners bestyrelse Regionernes Kvalitetsorganisation som et supplement til kravet om akkreditering efter Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse og Sundhedsstyrelsens tilsyn. Regionernes Kvalitetsorganisation har ud over at sikre, at privathospitalerne overholder og lever op til kvalitetskravene i DUF-aftalerne også til formål at sikre, at privathospitalerne løbende arbejder med kvalitetsforbedringer (314). Antallet af databaser, der sammenligner kvaliteten på offentlige og private hospitaler, er beskeden. En opgørelse fra CEPOS baseret på kvalitetsrapport af offentlige og private hospitaler for 2009 blandt de eksisterende databaser viser, at privathospitalerne har lavere komplikations-, mortalitets-, reoperations- og genindlæggelsesrate, mens de offentlige hospitaler er bedre til at indberette 125

156 Bilag 1 - Side -126 af 205 til databaserne (s i (298)). Data i opgørelsen er ikke justeret for patienternes sværhedsgrad, hvorfor det ikke på baggrund af analysen er muligt at konkludere noget om kvaliteten på privathospitaler sammenlignet med offentlige hospitaler. 9.5 Vurdering af fordele og ulemper ved regionernes udbudsaftaler Udbud giver regionerne mulighed for at skabe konkurrence mellem private leverandører om markedet for levering af sundhedsydelser samt skabe et alternativ til offentlige sygehuse. Udbud af sundhedsydelser sker i dag primært for at sikre overholdelsen af det udvidede frie sygehusvalg og retten til hurtig udredning, og det er denne anvendelse, der danner afsæt for nedenstående vurdering af fordele og ulemper ved udbud. Konkurrenceudsættelsen har, jf. afsnit 9.4.1, vist at reducere priserne, idet de opnåede udbudstakster typisk er væsentligt lavere end DUF-taksterne. Der mangler viden om de reelle transaktionsomkostninger ved at gennemføre udbud, men meromkostningerne til udbud synes at blive mere end dækket af de lavere priser i udbudskontrakterne. Især for mindre komplicerede sundhedsydelser synes der at være et økonomisk potentiale ved at inddrage private leverandører via udbud, hvor der er et større antal sundhedsydelser. Ud over den direkte økonomiske gevinst ved de lavere udbudstakster end DUF-taksterne kan udbuddene også bidrage til en indirekte økonomisk effekt på DUF-taksterne, idet markedsafprøvningen af taksterne i udbuddet indirekte kan danne afsæt for de forhandlede DUF-takster. Jævnfør afsnit danner de såkaldte referencetakster afsættet for forhandlingerne om DUF-taksterne, men det må formodes, at viden om udbudstaksternes niveau også kan være en relevant information i DUF-takstforhandlingerne, hvilket alt andet lige må kvalificere regionernes forhandlingsgrundlag. Foruden den økonomiske gevinst giver samarbejdsaftalerne regionerne mulighed for fleksibelt at udvide kapaciteten på områder, hvor de mangler kapacitet, og dermed mulighed for at tilbyde hurtigere behandling til deres borgere og hermed bedre grundlag for overholdelse af retten til hurtig udredning og det udvidede frie sygehusvalg. De private leverandører er typisk mere fleksible i forhold til arbejds- og behandlingstid, hvorfor de har lettere ved at tilpasse produktionen i spidsbelastningssituationer. I et statusnotat om brugen af private hospitaler og klinikker (309) nævner Region Hovedstaden, at: En yderligere fordel ved udbudsaftaler er, at antallet af samarbejdspartnere bliver mindre, men med en større volumen. Det giver muligheder for en tættere kontakt, opfølgning og tilpasning af samarbejdet, og dermed mulighed for opnåelse af bedre sammenhæng i den behandling, som patienterne modtager. Vigtigheden af inddragelse af regionens egne faglige medarbejder på området; at der er forståelse for samarbejdet; at der er gensidig respekt og anerkendelse hos den offentlige afdeling og det private samarbejdshospital fremhæves endvidere som forudsætning for et godt samarbejde. Region Hovedstaden påpeger endvidere, at udbud giver mulighed for en tættere opfølgning i forhold til den kvalitet, der leveres, idet regionerne selv kan opstille kvalitetsparametre, som leverandøren skal kunne leve op til og dokumentere. Ikke al aktivitet på sygehusene er egnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit 9.2. For at opnå gevinsterne ved markedsudsættelsen er det endvidere afgørende, at antallet af udbydere ikke er for begrænset, da udbuddet ellers på længere sigt vil kunne fjerne konkurrencen i markedet og dermed forhindre nye leverandører i at komme ind på markedet. Region Hovedstaden nævner endvidere, at på områder med mindre behov for ekstra kapacitet eller meget vekslende behov skønnes det mere hensigtsmæssigt for såvel patienter som for den samlede ressourceudnyttelse at anvende 126

157 Bilag 1 - Side -127 af 205 DUF-aftalerne (309). Samtidig nævnes det at udbud er mere forpligtende for begge parter og derfor nogle gange mindre fleksibelt i forhold til udsving i antal patienter. Derfor er det vigtigt, at udbudsaftaler indgås på områder med en erkendt manglede kapacitet gennem en vis periode (ibid.). Et argument imod at overdrage for meget aktivitet til private leverandører er manglende garanti for forsyningssikkerheden, idet der kan være øget risiko for, at privathospitalerne lukker, og at der dermed ikke er andre aktører til at varetage den pågældende sundhedsydelse. Dette synes dog ikke i praksis at have været et problem (s. 11 i (299)) specielt ikke i lyset af det nuværende omfang af brugen af private leverandører. Ved et mindre antal potentielle leverandører kan direkte tilbudsindhentning frem for udbud være at foretrække, da det giver større fleksibilitet i kontraktudformningen. Graden af konkurrence vil dog i høj grad afhænge af, hvordan tilbudsindhentningen tilrettelægges, og om leverandøren har en oplevelse af reel konkurrence. Mange af fordelene ved direkte forhandling kommer også umiddelbart leverandørerne til gode. Nogle leverandører oplever imidlertid, at den direkte tilbudsindhentning som en uigennemsigtig proces på grund af regionernes parallelle dialogmøder med forskellige leverandør (s i (268)). Hvis afgivelsen af aktivitet til privatsygehusene ikke udelukkende erstatter aktiviteten, men også skaber ekstra aktivitet som følge af eksempelvis indikationsskred, vil dette have negative budgetmæssige konsekvenser for regionerne. Det kan eksempelvis ske, hvis de private leverandører er mere tilbøjelige til at foretage operationer af en given tilstand, end de offentlige sygehuse er. Opsummerende vurdering af udbudskonkurrence Klart formål: Det overordnede formål med udbud er at konkurrenceudsætte en givende ydelse for herigennem at opnå de økonomiske gevinster eller kvalitetsforbedring, som markedet kan give. Regionernes anvendelsen af udbud og dermed konkurrenceudsættelsen af sundhedsydelser er imidlertid generelt afgrænset til ydelser, hvor der er kapacitetsudfordringer i regionen. Effekter: Der er indikation på, at regionerne kan opnå betragtelige besparelser ved udbud. Udbudstaksterne ligger generelt på et niveau fra % af DUF-taksterne. Samlet set synes de resulterende besparelser ved udbudstaksterne at være større end meromkostningerne til udbud, hvorved udbud af sundhedsydelser som middel til at sikre overholdelse af det udvidede frie sygehusvalg og retten til hurtig udredning understøtter en omkostningseffektiv udnyttelse af regionernes ressourcer, hvor der er tale om et vist antal patienter. Tyngden af instrumentet er relativt beskeden set i lyset af, at kun cirka ½ % af de samlede sygehusudgifter i 2016 gik til behandling via udbud. Samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet: Udbud kan anvendes til at sikre overholdelse af ret til hurtig udredning og det udvidede frie sygehusvalg. Specialeplanen sætter rammen for det potentielle antal tilbudsgivere i forhold til højt specialiserede sundhedsydelser, da kun private sygehuse og klinikker, som er godkendt til varetagelse af højt specialiseret behandling i specialeplanen, kan indgå samarbejdsaftaler med regionerne. Der kan argumenteres for, at udmøntningen af produktivitetskravet på 2 % til regionernes sygehuse ikke har fremmet deres incitament til at afgive aktivitet til privathospitalerne, hvis den relevante aktivitet til udbud har lavere omkostninger end den gennemsnitlige aktivitet inden for de enkelte kategorier. National styring og lokal tilpasning: Udbudsloven sætter de overordnede rammer for udbud af sundhedsydelser, suppleret af sundhedsloven. Jævnfør sundhedsloven er det eksempelvis ikke tilladt at sætte aftaletaksterne i udbud. Inden for de givende lovmæssige rammer har regionerne imidlertid frie rammer, dvs. der er ikke krav til, hvilke sundhedsydelser der sættes i udbud og ej heller til omfanget af brugen af udbud. 127

158 Bilag 1 - Side -128 af 205 Opsummerende vurdering af udbudskonkurrence Kræver styringsinstrumentets effektivitet understøttelse af data? Effektive udbud kræver understøttelse af efterspørgsel- og udbudsdata. Førstnævnte vil imidlertid ofte være behæftet med stor usikkerhed, mens regionerne forventes at have gode data på deres egen kapacitet. Endvidere er data for omkostningerne ved regionernes egen produktion ønskelig til kvalificering af udbudstaksterne, og data fra omkostningsdatabasen vil i varierende grad kunne understøtte dette behov. Når kontrakten er indgået, vil der være behov for løbende monitorering af den leverede kvalitet. Dette kan enten ske via nationale kvalitetsdatabaser eller ved specifikke kvalitetsmål specificeret i kontrakten. Understøtter instrumentet en enkel og gennemskuelig styring? Regionernes nuværende primære brug af udbudsaftaler som bufferkapacitet gør, at regionerne skal foretage en afvejning af, hvorvidt de skal gennemføre udbud eller nøjes med DUF-taksterne. Det er imidlertid ikke helt åbenbart for regionerne, hvornår man skal gøre det ene eller det andet. For de private leverandører er der uklarheder i forhold til udbudsproces og opfølgning herpå. Især i de tilfælde, hvor regionen i stedet for deciderede udbud vælger at indhente tilbud, kan tildelingskriterierne være uigennemskuelige. 128

159 Bilag 1 - Side -129 af Rammestyring inkl. budgetlov Af Kjeld Møller Pedersen Rammestyring anvendes på tre niveauer: stat-regioner, region-sygehus, sygehus-afdeling. Under rammestyring fastsætter det overordnede niveau den økonomiske ramme for det underliggende niveau normalt med en række forudsætninger og forventninger, der er nedfældet i en kontrakt, som fx også kan være den årlige økonomiaftale. Rammestyringen mellem stat og region udmøntes via de årlige økonomiaftaler, som er udarbejdet inden for budgetlovens rammer. Rammestyringen mellem region og sygehus er i princippet ikke en del af del af den statslige styring af regionerne, men berøres dog også her, idet en hård budgetrestriktion fra region til sygehus hænger sammen med, hvor hård budgetrestriktionen er fra stat til region. Derfor skal sammenstyringen på de to niveauer ses i sammenhæng. Fremstillingsmæssigt vil der være tale om en delvis parallelfremstilling af rammestyring på de to niveauer. Nedenstående boks giver et overblik over de centrale aspekter i forhold til rammestyring. I de følgende afsnit gives en mere detaljeret beskrivelse af (kontraktbaseret) rammestyring. Centrale aspekter i forhold til rammestyring Definition Under rammestyring fastsætter den overordnede budgetramme for det underliggende niveau, fx staten for regionerne og regionerne for sygehusene og sygehusene for afdelinger. Til rammen er der normalt knyttet forskellige aktivitets- og kvalitetsmål, som hovedregel i form af en ikke-juridisk bindende kontrakt, som i stat-region-relationen er økonomiaftalen. Formål Budgetoveroverholdelse kombineret med betydelig dispositionsfrihed for regioner og sygehuse i forhold til de faglige prioriteringer. Styringsinstrumenttype Økonomisk styringsinstrument. Centrale hensyn, der understøttes Den statslige rammestyring sikrer makroøkonomisk disciplin. Regionernes rammestyring af sygehusvæsenet giver omkostningseffektivitet og sikring af løbende effektivisering og realisering af gevinstpotentiale, opfyldelse af patientrettigheder og kvalitetsmål, forudsat at der er tale om en hård budgetrestriktion. Under kontraktstyring kan det politiske mål komme til udtryk i kontrakten og sikre en bedre arbejdsdeling mellem det politiske og det administrative niveau. Baggrund for indførelsen For at sikre budgetoverholdelse og begrænse udgiftsvækst. Rammestyring fra stat til region/amt har været brugt siden sidst i 1970 erne og administreret med varierende hårdhed i kravet om budgetoverholdelse. Budgetlovens klare formuleringer vedrørende statsunderskud og sanktioner er det ultimative udtryk for hårde centrale rammer. For amt/region-sygehus var rammestyring det altdominerende styringsinstrument fra 1985-cirka 2000 og er ved at vende tilbage i forbindelse med forskellige forsøg 2015-: Moderniseret rammestyring. 129

160 Bilag 1 - Side -130 af 205 Centrale aspekter i forhold til rammestyring Tilpasninger Med dannelsen af regionerne i 2007 blev bloktilskuddet styringsmodel i forhold til regionerne med udmåling af tilskuddet baseret på bloktilskudsformlen og krav om stort set ubetinget budgetoverholdelse. Med budgetloven i 2012 blev der en særlig ramme/et loft for sundhedsvæsenet, og sanktionsloven understøttede overholdelse af rammen. For amt/region-sygehus startede det som ubetinget rammestyring i midt 1980 erne, dvs. uden kontrakt med aktivitets- og kvalitetskrav og udviklede sig fra 1993 til rammebudget med kontrakt ( målog rammestyring ). Forsøgene fra er baseret på en moderniseret kontrakt, hvor overholdelse af patientrettigheder (ventetid m.m.) indgår som en vigtig del af kontrakten. Anvendelsen i dag Grundlag for finansloven og økonomiaftalerne. Rammestyring bruges for praktiske formål i psykiatrien, mens der i somatikken i stigende omfang arbejdes med moderniseret kontraktstyring, hvor rammestyringen udmøntes med mindre fokus på aktivitetsog produktivitetsvækst. Dokumenterede effekt Der er meget få forskningsmæssige evalueringer af rammestyring stat-region, medens der er et par studier af effekten af at gå fra rammestyring til aktivitetsbaseret styring i amterne/regionerne. Praksis viser, at rammestyringen af regioner og sygehuse har ført til næsten ubetinget budgetoverholdelse, ligesom den løbende produktivitetsvækst i regionerne har været mulig at realisere med udgangspunkt i rammestyringen. Ser man på rammestyring af sygehuse, er der historisk ikke noget, der tyder på, at rammestyring giver ringere eller bedre resultater vedrørende produktivitet, aktivitet og kvalitet end et system med fx aktivitetsbaseret afregning. Implikationer for regionernes styring Rammestyring er en effektiv overordnet bindende budgetrestriktion for sundhedsvæsenet. Brugen af rammestyring region-sygehus bidrager stærkt til, at regionerne kan overholde de statslige budgetrammer, der er resultatet af økonomi- og finanslovsaftaler. Både rammen fra stat til region og fra region til institution skal være hårde for at have effekt. Dette opnås i dag for praktiske formål ved hjælp af sanktionslovgivningen tilknyttet de aftalte økonomiske rammer, mens rammen region-sygehus implementeres via det hierarkiske ledelsessystem. Et centralt element for den positive virkning er, at der er frirum til prioritering på regionalt niveau. Fordele - Makroøkonomisk disciplin og budgetoverholdelse - Løbende aktivitets- og produktivitetsforbedringer - Mulighed for eksplicit politisk prioritering via kontrakter/økonomiaftaler - Går ikke ud over kvaliteten - Administrativt simpelt og robust system Ulemper - I regionerne er der uklarhed om grundlaget for beregning af rammen for sygehusene, mens grundlaget for udmålingen af de enkelte regioners ramme er klar: bloktilskudsformlen. Grundlaget for den samlede ramme til regionerne var indtil budgetloven uklar, men med budgetloven blev den meget klar. - Den regionsinterne ramme for de enkelte sygehuse kan forekomme ufleksibel i forhold til rammetilpasning i løbet af budgetåret (men i princippet ikke over flere budgetår). Se dog sidste fordelspunkt ovenfor. - Fremmer ikke samarbejde (mellem afdelinger, sygehuse, kommuner, almen praksis). Det er dog uklart, om det eventuelt hæmmer samarbejdet. 130

161 Bilag 1 - Side -131 af Formålet med rammestyring Hovedformålet med rammestyring er at sikre budgetoverholdelse. Med en hård budgetrestriktion ( ) og dertil hørende dispositionsfrihed for regioner og sygehusledelser sikrer rammestyring både makroøkonomisk budgetoverholdelse for hospitalsvæsenet og (relativ) efficient hospitalsdrift med vækst i såvel aktivitet som produktivitet, som antagelig har været de underforståede følgemål uden nogensinde at have været formuleret eksplicit på denne måde. Den statslige rammestyring af regionerne er forbundet med betydelig dispositionsfrihed inden for rammerne af budgetsamarbejdet/økonomiaftalen, dog ikke for hovedparten af midlerne i finanslovsaftalerne, der er øremærkede, jf. kapitel 11 om øremærkede bevillinger. Den statslige styringsramme for regionerne forhandles årligt med regionerne i forbindelse med økonomiaftalen inden for de rammer, som budgetloven tillader Budgetlov som rammesætter Budgetloven blev vedtaget i maj Budgetloven er et finanspolitisk instrument med budgetlofter for stat, regioner og kommuner. Loven har til formål at sikre balance eller overskud på de samlede offentlige finanser og en hensigtsmæssig udgiftsstyring i stat, kommuner og regioner. Loven skal øge den finanspolitiske disciplin i overensstemmelse med EU s finanspagt fra 2012, der blev vedtaget i kølvandet på den verdensomspændende recession i og den efterfølgende europæiske statsgældskrise, men forud for dette havde man dog været på udkig efter et instrument for at forbedre udgiftsstyringen. Ifølge den danske budgetlov må der ved forelæggelsen af ethvert finanslovforslag højst være et underskud på den strukturelle saldo på ½ % af BNP. Med Budgetloven blev der indført fem fireårige udgiftslofter for størstedelen af de ikke-ledighedsrelaterede offentlige udgifter: Et for kommunale driftsudgifter To for regionale driftsudgifter (henholdsvis sundhed og udviklingsopgaver) Et for statslige driftsudgifter Et for statslige udgifter til indkomstoverførsler (ekskl. udgifter til ledighedsrelaterede udgifter). Udgiftslofterne betyder i kombination med sanktioner mod kommuner og regioner, hvis de overskrider aftalerne med regeringen at sandsynligheden for udgiftsskred er reduceret (325). Der er ligeledes sanktioner ved overskridelse af udgiftsloftet for staten. Der kan omprioriteres inden for budgetloftet mellem stat, regioner og kommuner, fx i forbindelse med de årlige økonomiaftaler. Som en del af den samlede budgetlovsaftale blev det aftalt, at Det Økonomiske Råds formandskab to gange årligt i rapporterne om Dansk Økonomi vurderer, hvorvidt de vedtagne lofter er i overensstemmelse med de finanspolitiske målsætninger. Formandsskabet foretager bl.a. en vurdering af sammenhængen mellem udgiftslofter og den strukturelle saldo. Derudover vurderes det, hvorvidt de planlagte udgifter holder sig inden for udgiftslofterne Stat, kommuner og regioner er underlagt forskellige økonomiske sanktionsmekanismer, der supplerer den aftalebaserede styring af kommuner og regioners økonomi samt den planlagte udgiftsudvikling i staten. Sanktionsmekanismerne i kommuner og regioner er indført ved lov (326). Sanktionerne er gradvist indført fra 2009 og er gennem årene løbende blevet tilpasset senest i forbindelse med vedtagelsen af budgetloven i 2012 (327). Der er sanktioner, hvis budgetterne ligger over loftet, og igen, hvis regnskabet ligger over budgettet 131

162 Bilag 1 - Side -132 af 205 Overordnet set gælder det, at sanktionerne træder i kraft, hvis kommuner/regioner under ét overskrider de aftalte rammer for deres budgetter eller regnskaber. Sanktionerne består af såvel individuelle som kollektive nedsættelser af bloktilskuddet til henholdsvis kommunerne og regionerne. I alt 1,5 mia. kr. af det regionale bloktilskud er gjort betinget af, at regionerne budgetterer i overensstemmelse med de aftalte udgiftsrammer. 1 mia. kr. er betinget af, at regionerne budgetterer nettodriftsudgifterne inden for rammerne, mens 0,5 mia. kr. er betinget af, at anlægsudgifterne budgetteres inden for rammerne (328). Hvis de regionale regnskaber viser, at regionerne under ét har overskredet deres budgetter, nedsættes bloktilskuddet tilsvarende. 40 % af nedsættelsen fordeles på alle regioner i forhold til udgiftsbehovet, mens 60 % fordeles mellem de regioner, der har overskredet deres budgetter. Bestemmelserne herom fremgår af 3 og 6 i lov om regionernes finansiering, jf. lov nr. 584 af 18/ Budgetloven administreres i dag som tiltænkt ved lovens vedtagelse. Det er primært et makroøkonomisk finanspolitisk instrument. Loven er væsentlig for forståelsen af de økonomiske rammer for sundhedsvæsenet (loftet for de regionale sundhedsudgifter), hvorfor de er så stramme som tilfældet er, og hvorfor de stort set ikke afviges i budgetåret. Loven er forudsætningen for den hårde budgetrestriktion for regionerne kombineret med de gældende sanktionsmuligheder. Budgetlovens tydelige fokus på finanspolitisk disciplin betyder, at budgetloven reelt føres videre ud på sygehuse og afdelinger. Dermed har budgetloven stor betydning for den efterfølgende økonomistyring, hvor rammestyring af regionens institutioner er den dominerende styringsmodel Baggrunden for rammestyring Rammestyringen af amterne/regionerne var og er dikteret af makroøkonomiske hensyn og afspejler de finanspolitiske mål og betingelser for at sikre samlet finanspolitisk balance. I et økonomisk system med betydelig decentralisering er rammestyring et relevant styringsinstrument, som typisk administreres med brug af en hård budgetrestriktion. Rammestyringen af amter/regioner har rod i budgetsamarbejdet (aftalesystemet) ( ) og går tilbage til starten af 1970 erne efter kommunalreformen, hvor kommunerne og amterne fik store velfærdsopgaver. Hovedproblemet var, hvordan kommunernes og amternes aktivitet kunne afpasses med regeringens finanspolitik. I starten blev der indgået årlige aftaler om rammer for investeringer og lån. Fra 1980 har man stort set hvert år indgået aftaler mellem regeringen og de kommunale parter om rammerne for den samlede kommunale og amtslige økonomi baseret på makroøkonomiske hensyn og som således er hovedbegrundelsen for aftalerne stat-region og den hårde budgetrestriktion. I dag fordeles den forhandlede statslige budgetramme til regionerne som bloktilskud, hvor regionernes alderssammensætning vægtes med 80 %, og socio-økonomiske forhold indgår med 20 %. Rammestyring af sygehusene kom af budget- og bevillingsmæssige årsager først i fokus fra midten af 1980 erne. Frem til begyndelsen af det nye årtusinde dominerede rammestyring. I perioden fra blev rammestyringen suppleret med takststyringsmodeller, hvor aktivitetsmål og produktivitetskrav var i fokus. I peroden fra 2014/2015 er der stigende fokus på rammestyring som model for styringen af økonomien. 132

163 Bilag 1 - Side -133 af 205 De første faser af rammestyringen skal man se i tæt sammenhæng med budget- og regnskabssystemet og dertilhørende bevillingsregler. Det var lempelser heraf, der fra 1986 førte til, hvad man i dag betegner som rammestyring for forholdet amt/region-sygehuse. Produktivitetsudvalget (332) noterede i 1984, at sådan som sygehusvæsenets økonomisystemer hidtil havde været opbygget, havde ledelsen været underkastet en stærkt centraliseret bevillingsstyring. Det afgørende for det politiske udvalg og forvaltningen var imidlertid, at det samlede budget blev holdt, ikke detailstyringen på fx udgiftsarter. Med detailstyringen var der kun i ringe omfang tilskyndelse til at foretage en dynamisk tilpasning af driften inden for den givne budgetramme på sygehusene. Derfor foreslog udvalget, at forlade det centraliserede system til fordel for et system, hvor sygehusets driftsbudget er et rent rammebudget. Ved indførelse af et system med rammebudgetter for sygehusene vil bindingerne på udgiftsarter i almindelighed kunne ophæves (s i (332)) (nærværende forfatteres fremhævning). Som en konsekvens af moderniseringen af det statslige regnskabs- og budgetteringssystem, moderniseringsprogrammet i øvrigt og Produktivitetsudvalgets betænkning m.m. blev mindstekravet til bevillingsafgivelse med virkning fra 1. januar 1986 hævet til hovedfunktionsniveau og åbnede derfor for rammestyring. Den tidligere hovedregel om bruttobevillinger blev også lempet. Bruttobevillingsprincippet indebar (indebærer), at bevillingerne gives til udgifter og indtægter hver for sig, således at større indtægter ikke uden tillægsbevilling giver adgang til at afholde større udgifter. Fra 1986 blev der udarbejdet en positivliste, der angav, hvilke udgiftsområder amtsrådene havde adgang til at give nettobevillinger. Herved forstås bevillinger, hvor der er en sådan sammenhæng mellem udgifter og indtægter, at forøgede udgifter modsvares af forøgede indtægter af samme størrelse, eller formindskede indtægter modsvares af tilsvarende mindre udgifter. Nettobevillinger kan anvendes, når der fx er tale om biaktiviteter eller indtægtsdækket virksomhed. Af eksempler på indtægtsdækket virksomhed kan nævnes kostleverancer fra sygehuse og vask fra sygehusvaskerierne, fx for plejehjem noget som regionerne i øvrigt ikke må. Anskues moderniseringsreformen i forhold til stat-amt-(region)-forholdet, kan man se det som statens forsøg på dels at fastholde de statslige rammer i overensstemmelse med budgetsamarbejdet, dels at give amterne (regionerne) friere dispositionsrammer som modydelse for en hård central rammestyring Rammestyringens faser i amter/regioner År : Ubundne rammebudgetter i amterne Som nævnt ovenfor blev bevillingsniveauet i 1986 hævet til hovedfunktionsniveau, ligesom andre bindinger blev ophævet, bl.a. blev der indført mulighed for nettobudgettering og overførsel af overskud/underskud fra år til år. Dette blev startskuddet til egentlige rammebudgetter, dvs. sygehusene fik en fast budgetramme med ganske få bindinger, typisk vedrørende overførelse af lønmidler til øvrig drift. Det er normalt dette, man forstår ved rammebudgetter. Kravet var ofte en næsten ubetinget overholdelse af budgetrammen, en såkaldt hård budgetrestriktion ( ,319) noget, som blev understøttet af hårde budgetrestriktioner i de årlige økonomiaftaler mellem amterne og regeringen. I 1987 var der fx et krav om deponering af overskridelsen i Nationalbanken. 133

164 Bilag 1 - Side -134 af 205 Ideen med de ubundne rammebudgetter var, at de større økonomiske frihedsgrader ville føre til bedre ressourceudnyttelse, samtidig med at budgettet blev overholdt. Overordnet blev det således set som en styrkelse af incitamenterne til bedre økonomisk drift af sygehusene. Budgettet var ikke direkte koblet til (forventede) aktiviteter (output). Budgetteknisk var der i betydelig grad tale om marginalbudgettering (inkrementel budgettering), hvor afsættet er forrige års budget. Vedrørende en styrkelse af incitamenter bestod de alene i flere frihedsgrader og dermed bedre rammer for driftsoptimering uden snærende bevillingsmæssige bindinger. Der var altså hverken personlige (økonomiske) incitamenter (bortset fra eventuel tilfredsstillelse ved at kunne drive et sygehus eller en afdeling bedre), ligesom sygehuset som helhed ikke fik incitamenter i form af fx budgetmidler i forhold til aktiviteter eller bonus mv. Når rammebudgetter i praksis viste sig at være fremmende for såvel aktivitet som produktivitet, hænger det utvivlsomt sammen med kravet om ubetinget budgetoverholdelse ofte med underliggende fyringstrussel for sygehusledelsen, hvis der var vedvarende overskridelser og et ønske om at behandle flest mulige patienter. I perioden blev der gradvist indført afdelingsbudgetter på mange sygehuse, dvs. en decentralisering af det økonomiske ansvar internt på sygehusene. Afdelingsbudgetterne var rammebudget for afdelingen. Det skete bl.a. på baggrund af anbefalingerne i Produktivitetsudvalgets rapport fra 1984 (332) og i Lotz-betænkningen om amtskommunalt udgiftspres og styringsmuligheder fra 1987 (333). År /2001: Rammestyring med kontrakt I 1993 indførte Fyns Amt som det første amt kontraktstyring af sygehusene, og året efter fulgte Nordjyllands og Storstrøms Amter efter (334). Kontrakter ændrede ikke ved, at der fortsat var tale om en bindende økonomisk ramme (rammebudget), men det specificeres, hvad der forventes realiseret med det til rådighed værende budget, dvs. aktivitet, servicemål m.m. Kontrakten indeholdt også ofte en angivelse af, hvad der skete, hvis et højere eller lavere aktivitetsniveau end det i kontrakten forudsatte blev nået. Man kan sige, at man nærmer sig en mere output-orienteret budgetteringsform med bevægelsen mod specificerede aktiviteter. Kontrakten er ikke en kontrakt i traditionel forstand, hvorved man forstår en juridisk bindende aftale, som begge parter tilslutter sig. Kontrakten er heller ikke (nødvendigvis) et resultat af en enstemmig afgørelse eller ligeværdig forhandlingsproces. Rammestyring med kontrakt kan tolkes ud fra principal-agent-teorien, hvor kontrakten er med til at mindske informationsasymmetrien mellem principal og agent, især hvis førsteudkastet til kontrakten kommer fra sygehuset (agenten). Kontrakten er med til at mindske principal-agent-styringsproblemet ved at fokusere på principalens mål og agentens efterlevelse af dem. På mange måder (334) var kontrakterne med til at også at sætte fokus på de politiske bevillingsgivere og deres mulighed for at påvirke styringen. Rammestyring med kontrakt er også blevet kendt som mål- og rammestyring. År : Rammestyring med aktivitetsbaseret afregning DRG kom for alvor på banen omkring 2000 og kom til at dominere frem til 2015, hvor man begyndte at se forsøg med de gammelkendte rammebudgetter med moderniserede kontrakter med bl.a. overholdelse af patientrettigheder. I hele perioden med DRG var der fortsat en overordnet rammestyring, dvs. en samlet budgetramme for region og regionens sygehuse. Det nye var, at en rammen blev udfyldt med mindst 50 % aktivitetsbaseret betaling for sygehusene aktivitet. 134

165 Bilag 1 - Side -135 af 205 Begrundelsen for den stigende brug af aktivitetsbestemt afregning er, at man sammenlignet med mål- og rammestyring forventer én eller flere af følgende virkninger: højere aktivitet, højere produktivitet og mere generelt øget fokus på opfyldelse af produktionsmål og øget omkostningsbevidsthed. Sygehusene fik økonomisk incitament til at øge deres produktion med indførelsen af aktivitetsbestemt afregning ved, at de fik mulighed for at generere en større indtægt i takt med øget aktivitet dog i praksis begrænset af afregningslofter/samlet budgetramme/rammebudgettet. Aktivitetsbaseret afregning blev drevet frem af to forhold: dels troen på, at aktivitetsbaseret afregning indeholder stærkere incitamenter til at øge volumen og produktivitet end rammestyring (med eller uden kontrakt), dels behovet for en mekanisme, der kunne sikre, at pengene fulgte fritvalgspatienterne inkl. under det udvidede frie sygehusvalg, hvor de fulgte med til privathospitalerne. År 2015 Forsøg med rammestyring og moderne kontrakter Med økonomiaftalen for 2016, indgået juni 2015, blev det besluttet, at de enkelte regioner skulle igangsætte forsøg på udvalgte områder med at udvikle og afprøve nye styrings- og afregningsmodeller med afsæt i værdibaseret styring (335). Centralt i initiativet var ønsket om, at samfundet skulle opnå større sundhedsværdi pr. brugt krone underforstået, at det ikke var tilfældet tidligere samtidig med, at patienter og borgere skulle blive (endnu) mere tilfredse med sundhedsvæsenet. En række regioner var dog allerede gået i gang, bl.a. Region Midtjylland. Det karakteristiske for forsøgene er, at de alle ses som modsætning til aktivitetsbaseret afregning uden forståelse for, at der langt hen ad vejen er tale om en tilbagevenden til rammebudget med (moderniseret) kontrakt, hvor moderniseringen bl.a. består i, at der også skal leves kvalitetsmål for sundhedsgevinsten Ny styring I forsøget med Ny Styring i Region Midtjylland satte man den aktivitetsbaserede afregning ud af kraft i en toårig forsøgsperiode med start i Den kortfattede beskrivelse af projektet lyder: I stedet for aktivitetsstyring efter DRG-værdi vil styringen i projektet i stedet være med afsæt i overholdelse af budgetrammen, opfølgning på aktiviteten med mål som antal unikke cpr-numre, opfyldelse af kvalitets- og servicemålene, herunder udredningsretten, ventetider m.m. samt en række nye patientnære mål, som afdelingerne selv har været med til at udvælge ( ). Projektet er blevet italesat som uddelegering af styring (338) og som en del af tankerne bag værdibaseret styring (336). Hertil skal bemærkes, at uddelegeringen alene bestod i, at forsøgsafdelingerne selv kunne fastsætte nogle af styringsmålene, men at de i forhold til det samlede antal styringsmål udgjorde et mindretal og ikke drejede sig om måling af sundhedsstatus, ligesom uddelegering af det økonomiske styringsansvar hverken blev større eller mindre sammenlignet med aktivitetsstyring. Derfor er det i nærværende sammenhæng mest retvisende at tale om rammestyring kombineret med moderniseret kontrakt, hvor moderniseringen består i, at styringsmålene drejer sig om opfyldelse af patientrettigheder (ventetider til operation, udredningsret, overholdelse af pakkeforløb), produktivitetskrav m.m. samt et mindre tal selvvalgte mål på afdelingsniveau. Forsøget er blevet evalueret (339) i et før-efter-design. I modsætning til de teoretiske forventninger blev det ikke påvist, at afdelingerne havde højere målopfyldelse på de selvvalgte styringsindikatorer sammenlignet med centralt fastlagte indikatorer. Der var heller ikke tale om et aktivitetsfald, og budgetoverholdelsen ændrede sig heller ikke, jf. senere afsnit om empiriske erfaringer med styringsinstrumentet. 135

166 Bilag 1 - Side -136 af 205 Udviklingshospital Bornholm Det overordnede formål med Udviklingshospital Bornholm er at fritage hospitalet fra sædvanlig aktivitetsafregning i perioden ud fra en hypotese om, at det vil skabe større incitament til at tilrettelægge sundhedsvæsenets ydelser efter, hvad der skaber værdi for patienterne (340). Tænkningen er bl.a., at fritagelsen fra aktivitetsafregning vil reducere den opmærksomhed, der er på aktivitet som styringsmål og til gengæld skabe en mulighed for at fokusere på, hvilke ydelser der er af værdi for patienterne baseret på en underforstået hypotese om, at der i dag gives ydelser, som ikke skaber værdi, men primært anskues som indtægtsskabende. Der er ydermere igangsat otte projekter vedrørende forskellige aspekter af værdibaseret styring. Uanset italesættelsen af projektet som værdibaseret styring (hvad der skaber værdi for patienterne) er der grundlæggende tale om et forsøg, hvor aktivitetsbaseret afregning erstattes af rammestyring. Hospitalet er fritaget for produktivitetskravet men skal leve op til fx patientrettigheder (ventetider m.m.). Tænkningen bag at forlade takststyringsmodellen til fordel for et rammebudget er således, at det vil tage fokus væk fra aktivitet og dermed i nogle tilfælde undgå ikke-værdiskabende aktivitet og frisætte kræfter til forbedringer. Det er ikke muligt at finde en mere præcis beskrivelse af forventningsmodellen. I KORAs evalueringsrapport (341) bruges Porters model (342) for det værdibaserede sundhedsvæsen som forståelsesramme. Det er imidlertid en meget bred og udflydende model (335). Forsøget bliver videnskabeligt evalueret. Den første delevaluering fokuserer på Udviklingshospital Bornholms første år, der startede 1. februar 2016 (341). Hovedspørgsmålet var, om fritagelsen fra takststyring har haft betydning for hospitalets aktivitet og for den måde, hospitalet ledes og administreres på. I evalueringen gjorde man brug af både registerdata og interview, og udviklingen på Bornholms Hospital blev sammenlignet med Nordsjællands Hospital, Hillerød. I analysen ses på perioden for henholdsvis Bornholms og Nordsjællands Hospitaler. Der redegøres for evalueringsresultaterne i afsnit Den syddanske økonomiske styringsmodel Fra januar 2017 til medio 2018 er 30 afdelinger fordelt på alle sygehusmatrikler i Region Syddanmark blevet en del af et forsøg med rammestyring med populationsansvar (343,344). Alle de fælles akutmodtagelser i regionen er omfattet, og de øvrige afdelinger fordeler sig på kirurgi, medicin og psykiatri, som dog allerede havde rammestyring. Afdelingerne er blevet fritaget for krav om et bestemt aktivitetsniveau, hvilket understøtter, mener man, muligheder for forandringer i behandlingsparadigmer, jf. projektbeskrivelsen. Populationsansvaret betyder kort fortalt, at den enkelte afdeling får en fast pose penge i stedet for at blive afregnet for den aktivitet, der er i afdelingen. Men samtidig er afdelingen forpligtet til at sikre, at alle de borgere, den har ansvaret for, får den behandling, de har brug for. Forsøget bliver evalueret Anvendelsen af rammestyring i dag De statslige rammer for regionerne fastlægges fortsat i økonomiaftalerne, men efter strukturreformen i 2007 har regionerne ikke ret til skatteudskrivning. Fordelingen af den aftalte ramme til regionerne fordeles efter bloktilskudsformlen, hvor 80 % afhænger af alderssammensætningen og 20 % 136

167 Bilag 1 - Side -137 af 205 efter socio-økonomiske kriterier. Sammenlignet med amtstiden er der alt andet lige tale om en hårdere budgetrestriktion, fordi amterne kunne udskrive skat, om end der dog i økonomiaftalerne blev formuleret stramme grænser for denne mulighed, normalt et samlet loft for amterne under ét. Hertil kommer konsekvenserne af budget- og sanktionsloven. Ubetinget og kontraktbaseret rammestyring bruges for praktiske formål ikke længere i det somatiske sygehusvæsen, hvis man ser bort fra budgetrammen for aktivitetsbaseret afregning, mens det er den hyppigst anvendte model i behandlingspsykiatrien, hvor man samtidig taler om ydelsesstyring, dvs. man registrerer, hvilke ydelser der leveres (ligesom i somatikken). Men i en række af de forsøg, der er igangsat fra 2014 og frem, genfinder man imidlertid den kontraktbaserede rammestyring, som ovenfor er kaldt rammestyring med moderniseret kontrakt, hvor moderniseringen består i, at der også måles på, om patientrettigheder opfyldes. Uanset italesætning i retning af værdibaseret styring m.m. er der grundlæggende tale om genopfindelse af kontraktbaseret styring tilpasset udviklingen siden Effekt og resultat af rammestyring Den statslige rammestyring er i regionstiden strammere end i amtstiden, fordi regionerne alene finansieres af bloktilskud og den statslige aktivitetspulje med et fast loft. Regionerne overholder for praktiske formål økonomiaftalerne og i de senere år er denne overholdelse understøttet af budgetloven og de hertil knyttede sanktioner. Med hensyn til effekten af rammestyring (med/uden kontrakter) i amterne/regionerne kan der skelnes mellem perioden fra midt 1980 erne til begyndelsen af årtusindet og forsøgene fra 2014/2015 og frem. Med hensyn til den første periode er der primært tale om kvalitative ekspertvurderinger, mens der for den sidste periode er tale om kvantitative analyser Empiri vedrørende den statslige rammestyring af regionerne Der foreligger ikke traditionelle empiriske undersøgelser af effektiviteten af den statslige rammestyring, dvs. om økonomirammerne holder, eller i hvilket omfang lokale prioriteringer udfoldes forskelligt. Impressionistisk kan det noteres, at økonomirammerne som hovedregel overholdes altså at der ikke i betydende omfang er givet bevillinger ud over, hvad økonomiaftale og finanslovsaftale tilsiger. I den forstand er den ønskede effekt om budgetoverholdelse opnået Rammestyring sammenlignet med aktivitetsbaseret afregning: tre undersøgelser To af de tre nedenstående undersøgelser kan ikke påvise, at aktivitet og produktivitet under aktivitetsbaseret afregning er højere end under rammestyring. Det er vigtigt at pointere, at evalueringerne alene fokuserer på effekterne af produktiviteten, mens eventuelle forskydninger i den kliniske prioritering mv. ikke er belyst i de tre undersøgelser. Udfordringen ved en sammenligning mellem aktivitetsbaseret afregning og rammestyring er, at aktivitetsbaseret afregning i Danmark primært har været brugt i perioder med høj vækst i sundhedsvæsenets udgifter. Det kan være vanskeligt at adskille effekterne af den økonomiske vækst og styringen, hvorfor der her alene ses på produktiviteten. Den mest stringente empiriske vurdering af forskellen mellem aktivitetsbaseret afregning og rammebudget er foretaget af Bech, Jørgensen og Pedersen i 2006 (345). Analysen har den fordel, at 137

168 Bilag 1 - Side -138 af 205 man på grund af sammenligningen på én og samme gang ser på både rammestyring og aktivitetsbaseret afregning. Formålet med undersøgelsen var at undersøge, om produktiviteten steg mere i perioden med (mindst 20 %) takstafregning end i de foregående perioder med rammebudgetter, samt om produktiviteten er steget mest i amter med høj grad af aktivitetsbestemt afregning. Grundhypotesen var, at aktivitetsbestemt afregning fremmer produktiviteten sammenlignet med rammebudgetter, samt at højere grad af aktivitetsbestemt afregning fremmer produktiviteten. Konkret blev det undersøgt, om produktivitetsstigningen i perioden var større end i perioden Perioden er valgt, da det er denne periode, hvor delvis aktivitetsbestemt afregning for alvor blev indført som afregningsform, mens den foregående periode i hovedsagen er karakteriseret ved næsten 100 % rammebudgetter. Hovedkonklusionen var, at det ikke overbevisende kunne vises, at anvendelse af aktivitetsbaseret afregning førte til højere produktivitet end under rammestyring. I diskussionen af resultatet nævnes, at en samtidig embedsmandsrapport med en evaluering af takststyring (346) kom frem til en anden konklusion, altså en højere produktivitet med aktivitetsbaseret afregning. I den videnskabelige analyse blev der dog undersøgt en længere årrække, og ved hjælp af forskellige regressionsmodeller blev der søgt kontrolleret for relevante forskelle amterne imellem, hvilket ikke var tilfældet i embedsmandsrapporten. Pr. implikation satte analysen derfor også spørgsmålstegn ved, hvad der ville være vundet ved på dette tidspunkt at forøge den takstfinansierede andel af sygehusenes budget fra 20 til 50 %. I praksis bliver der ikke fulgt op på aftalen. Aftalen blev indgået med Amtsrådsforeningen og altså ikke med Danske Regioner, hvorfor der også stilles spørgsmålstegn ved dens gyldighed, og i praksis har aftalen ikke nogen betydning længere. I diskussionen nævnes endvidere, at empiriske studier i andre lande heller ikke gav noget klart billede af, om produktiviteten bliver forbedret ved overgang fra traditionelle rammebudgetter til (øget) aktivitetsbaseret afregning. DSI, Dansk Institut for Sundhedsvæsen, offentliggjorde januar 2006 en rapport med resultatet fra en evaluering af ordningen med mindst 20 % aktivitetsbaseret afregning (347). Fire amter blev undersøgt med 15 interview på forvaltnings-, sygehus- og afdelingsniveau. Om aktiviteten hedder det: Aktiviteten er på landsplan steget med 3,5 % i takststyringens første år, men afviger ikke fra aktivitetsstigninger i tidligere år takststyring har næppe medført nogen nævneværdig forøgelse i sygehusvæsenets aktivitet. Aktivitetsstigningen skal således ikke ses som et resultat af indførelse af økonomiske incitamenter (s. 8 i (347)). Vedrørende spørgsmålet om øget produktivitet konkluderes det: takststyringen har indtil ikke forstærket den indsats væsentligt (s. 9 i (347)). I den summariske følgeskrivelse, der fulgte med DSI-rapporten, hed det, at den meget korte konklusion er: Takststyringen på sygehusene har måske ikke gjort så meget gavn, men den har heller ikke gjort nogen skade. 138

169 Bilag 1 - Side -139 af 205 I maj måned 2005 udgav Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl. den ovenfor nævnte evaluering af takststyringen på sygehusområdet (346). Hovedvægten i rapporten var ændringen i 2004, der også var udgangspunktet for DSI-rapporten, om end afsættet i en række tilfælde tages i For aktiviteten var konklusionen, at: Undersøgelsen viser, at indførelse af takststyring har haft en positiv effekt på udviklingen i aktiviteten på sygehusene. Væksten i produktionsværdien har således tilsyneladende fået et nyt løft efter indførelsen af kravet om minimum 20 % takststyring i 2004 (s. 18 i (346)). Den tilsvarende konklusion vedrørende produktivitet lød: Undersøgelsen viser, at omkostningsproduktiviteten på sygehusene har udviklet sig positivt efter indførelsen af takststyring. Kombinationen af takststyring og patienternes frie valg til sygehusbehandling har således bidraget til at øge produktiviteten generelt i sygehusvæsenet (s. 19 i (346)). Ovenfor er der nævnt en række forbehold vedrørende disse konklusioner, men hovedfundet er altså, at det er svært at vise, at rammestyring sammenlignet med aktivitetsbaseret afregning selvstændigt påvirker produktivitetsudviklingen på sygehusene Resultater fra forsøg med rammebudgetter fra 2015 og frem Det er meget begrænset, hvad der kan konstateres af effekter i forhold til det fornyede fokus på rammestyring. Evalueringen af Ny Styring i Region Midtjylland (339) viste to ting. For det første, at man ikke fandt tegn på, at hospitalsafdelingerne præsterer bedre på mål, de selv har valgt at styre efter. For det andet var aktivitetsvæksten i forsøgsperioden på niveau med den foregående periode. Det samme gjaldt for budgetoverholdesen. Første års evaluering af Udviklingshospital Bornholm (341) viste i et før-efter-design med Nordsjællands Hospital som sammenligningshospital, at: Den kvantitative analyse viser, at der i 2016 er sket en opbremsning i aktiviteten på Bornholms Hospital, hvorimod der på Hillerød Hospital ses en fortsat vækst i aktiviteten. Når vi kigger på, hvad der konkret er sket af ændringer i aktiviteten på Bornholms Hospital, ses det, at der er sket en reduktion i produktionsværdien for akutte stationære behandlinger, mens der er sket en stigning i den elektive stationære og ambulante behandling. Resultaterne viser endvidere, at antallet af unikke cpr-numre er faldet med hensyn til stationære behandlinger på Bornholms Hospital, mens det er steget med hensyn til ambulante behandlinger (s. 51 i (341)). Den korte evalueringsperiode i evalueringen samt et underliggende fokus på aktivitet/drg i forhold til regionens overordnede styring gør, at det endnu er vanskeligt at konkludere håndfast om effekterne af forsøgene med rammebudgetter fra 2015 og frem. Rammestyring i psykiatrien Psykiatrien har altid haft rammebudgetter (som hovedregel med kontrakter). Man har aldrig brugt DRG-systemet, om end der er udviklet et system for voksenpsykiatrien. Derfor kan psykiatrien bruges til en meget grov afprøvning af, hvad der sker i et rammestyret område. 139

170 Bilag 1 - Side -140 af 205 Den årlige vækst i aktivitet har været tæt på 4 % i årene Ventetiden er faldet, og den gennemsnitlige behandlingsudgift pr. patient er ligeledes faldet. Tilfredsheden blandt indlagte patienter er steget fra (348). I sagens natur er der ikke sammenlignet med aktivitetsbaseret afregning, men der illustreres dynamik under rammestyring. Den eneste undtagelse fra rammebudgetter har været ambulante besøg i voksenpsykiatrien i Region Syddanmark, hvor der har været brugt en aktivitetsbaseret betalingsmodel, hvis udformning vi imidlertid ikke kender i detaljer. Her var aktivitetsniveauet fra 2012 til 2016 uændret (indeks 100) (ibid) Udenlandske undersøgelser af rammestyring (global budgets) vs. aktivitetsstyring og overordnet rammestyring Med hensyn til rammestyring fra centralmyndigheden peger erfaringerne på, at meget afhænger af, om budgetrestriktionen er hård og dermed skal overholdes. Det er meget udfordrende at overføre resultater fra udenlandske undersøgelser om henholdsvis rammestyring og mere aktivitetsbaseret økonomisk styring, fordi de institutionelle rammer ofte er meget forskellige, og fordi der ofte ikke forud for DRG-styring var tale om rammestyring. Da man i Tyskland fx gik bort fra sengedagsbaseret finansiering til DRG, kan erfaringerne i sagens natur ikke bruges til noget. Tilsvarende ved overgang til DRG for Medicare og Medicaid i USA var der tale om regningsbaseret afregning. I de skandinaviske lande er der ikke foretaget mange gode analyser. Inden for det seneste par år er der kommet lotteribaserede analyser fra USA. Hovedresultatet var enten ingen forskel mellem de to ordninger eller en svag tendens til mindre forbrug under rammestyring sammenlignet med DRG-baseret afregning (349,350) Vurdering af fordele og ulemper ved rammestyring Set ud fra et makroøkonomisk perspektiv er rammestyring i kombination med budgetloven et effektivt og administrativt styringsinstrument, der sikrer budgetoverholdelse. I forholdet region-sygehus har rammebudgetter med kontrakter en række fordele. For det første budgetoverholdelse forudsat at budgetrestriktionen er hård kombineret med vækst i aktivitet og produktivitet forudsat stigende patienttilgang, bl.a. som resultat af løbende driftsoptimering på grund af budgetpresset. Et tredje og ofte overset forhold er, at rammestyring internt i regionerne er nemt at administrere og rimelig transparent. Rammebudgetter kræver dog mere ledelsesinvolvering end fx aktivitetsbaseret afregning, da fx flytning af midler mellem områder kræver direkte ledelsesmæssig involvering. Det er svært at pege på ulemper ved den makroøkonomiske rammeside. For så vidt angår regionssygehus-relationen kan det på ulempesiden noteres, at budgetterne normalt ikke reguleres i løbet af året, hvis de bagvedliggende aktivitetsforudsætninger ændres. Men afhængig af udmålingsregler kan det tilpasses mellem budgetår, men det peger på en mangel derved, at der savnes en eksplicit mekanisme for udmåling af budgetrammen bl.a. for at sikre, at den forekommer retfærdig og rimelig for sygehusene. 140

171 Bilag 1 - Side -141 af 205 Opsummerende vurdering af rammestyring Klart formål: Er simpelt og klart både makroøkonomisk og internt i regionerne: budgetoverholdelse og løbende procesoptimering samt overholdelse af øvrige aftaleforudsætninger, herunder udvikling i nationale kvalitetsmål mv. Effekten af den makroøkonomiske rammestyring har været budgetdisciplin, især efter budgetlovens indførelse i 2012, og udstrakt hensyn til finanspolitisk balance; rammestyringen internt i regionerne har ført til løbende aktivitetsforøgelse og produktivitetsforbedringer. Uden dokumentation kan det noteres, at rammestyring per se ikke fremmer sammenhæng med kommuner og almen praksis. Samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet behøver ikke at give problemer, hvis præmissen for budgetloven generelt accepteres, og hvis økonomirammen tilpasses fx ved nye (omkostningskrævende) kliniske retningslinjer mv. Kombinationen rammestyring og øremærkede bevillinger kan give problemer, hvis de øremærkede bevillinger er meget detaljerede med hensyn til konkrete aktiviteter, fordi det lokale råderum indskrænkes. National styring og lokal tilpasning: Universelle krav med høj detaljeringsgrad og tæt monitorering giver mindre mulighed for lokal tilpasning, lokal handlefrihed og prioritering. Forudsætningen for rammestyringen er, at der er betydelige frihedsgrader med respekt for øvrige aftaleforudsætninger. Kræver styringsinstrumentets effektivitet understøttelse af data? Rammestyring kræver ikke omfattende data, medmindre at kontrakten og især den moderne kontrakt kræver det, og dette styres i princippet af bevillingsgiveren og lovgivning om patientrettigheder. Udmåling af rammen kræver ikke nye data, i det omfang det sker ved hjælp af et skygge-drg-system, der af andre årsager, fx afregning for fritvalgspatienter på tværs af regioner, alligevel skal eksistere parallelt med rammestyringen. Understøtter instrumentet en enkel og gennemskuelig styring centralt såvel som decentralt? Rammestyring er en administrativ enkel og gennemskuelig styringsmodel centralt såvel som decentralt. 141

172 Bilag 1 - Side -142 af Puljer, øremærkede/formålsbestemte bevillinger Af Kjeld Møller Pedersen Dette kapitel beskriver brugen af puljer, øremærkede/formålsbestemte bevillinger, dvs. bevillinger, hvor målrettethed og målopfyldelse i varierende grad monitoreres. Det er tale om statslige bevillinger til regionerne, som giver staten betydelig grad af styring af midlernes anvendelse ved hjælp af mere eller mindre detaljerede angivelser af, hvad der skal igangsættes, samt eventuelt opfølgning. Der er ofte tale om bevillinger til nye initiativer, fx de forskellige kræftplaner og handleplaner i øvrigt. I forhold til de samlede sundhedsbevillinger er der tale om procentvis små bevillinger i forhold til de samlede offentlige sundhedsbevillinger. Boksen nedenfor giver et overblik over de centrale aspekter ved puljer, øremærkede/formålsbestemte bevillinger. I de følgende afsnit gives en mere detaljeret beskrivelse. Centrale aspekter i forhold til puljer, øremærkede/formålsbestemte bevillinger Definition Der er tale om øremærkede bevillinger, når det a) eksplicit anføres, hvad en bevilling er begrundet med/ rettet mod, b) kombineret med en mere eller mindre detaljeret angivelse af indhold, ligesom der c) kan være tale om én eller anden form for opfølgning. Punkterne a) og b) skal være opfyldt, mens c) er en option, der ofte udtrykker den politiske vægt, som aktiviteten tillægges. Øremærkede bevillinger stammer fra satspuljen, finanslovsaftaler og økonomiaftaler. Formål Øremærkede bevillinger sikrer, at bevillingsgivers mål og ønsker med bevillingen bliver fulgt forudsat præcis angivelse af aktivitetsmæssigt indhold og eventuel opfølgning. Styringsinstrumenttype Økonomiske styringsinstrument. Centrale hensyn, der understøttes Øremærkede bevillinger understøtter statslig formålsbestemt anvendelse af bevillinger. Baggrund for indførelsen Politisk ønske om at sikre at regeringens/folketingets ønsker føres ud i livet af regionerne/amterne svarende til bevillingsgivernes ønsker. Tilpasninger Anvisninger i forbindelse med de øremærkede bevillinger er gradvist blevet mere detaljerede, fx med afsæt i handlingsplaner, rapporter og betænkninger. Anvendelsen i dag Anvendes ofte i forbindelse med finanslovsaftaler og altid ved satspuljeuddelinger. Samlet set drejer det sig om 1-3 % af de samlede offentlige sundhedsudgifter og kan i enkeltår udgøre betydelig del af den prioriterede samlede vækst. Dokumenterede effekt De øremærkede bevillinger i satspuljen og finanslovsaftalerne har fungeret som startskud for en række centralt initierede planer og initiativer: kræftplaner, ventetidsgarantier, handlingsplaner for psykiatri m.m. 142

173 Bilag 1 - Side -143 af 205 Centrale aspekter i forhold til puljer, øremærkede/formålsbestemte bevillinger Implikationer for regionernes styring Øremærkede bevillinger indskrænker regionernes dispositionsfrihed/handlerum på sundhedsområdet for at sikre efterlevelse af regeringens og Folketingets mål. Det årlige omfang svarer til 1-3 % af bevillingerne, men det betyder, at nye penge til regionsinitierede nye aktiviteter er beskedne. Fordele Bevillingsgiver sikrer, at centralt vedtagne eller initierede aktiviteter bliver igangsat som ønsket (afhængig af detaljeringsgrad af bevillingsbetingelserne). Ulemper Bevillingsmodtager oplever indskrænkning af handlerum og færre midler til at igangsætte egne, nye initiativer, fordi nye bevillinger er disponeret på forhånd. Derudover kan der være administrative byrder ved opfølgning og monitorering af øremærkede midler afhængigt af den konkrete udmøntning Formålet med formålsbestemte bevillinger (øremærkede bevillinger) Formålsbestemte bevillinger bruges til at sikre, at bevillingsgivernes mål og ønsker med bevillingen bliver forfulgt. Bevillingerne bliver (hurtigt) en del af det almindelige, ikke-øremærkede bevillingsgrundlag, mens de bagvedliggende aktiviteter og eventuelt monitorering fortsætter. Det kan være vanskeligt helt præcist at afgøre, hvornår der er tale om øremærkede bevillinger, men her er det tilfældet, når det a) eksplicit anføres, hvad en bevilling er begrundet med og rettet mod, b) kombineret med mere eller mindre detaljeret angivelse af anvendelsesområder, ligesom der c) kan være tale om én eller anden form for opfølgning. For at kunne tale om øremærkede bevillinger skal punkterne a) og b) være opfyldt, mens c) er en option, der kan være udtryk for den politiske vægt, som området tillægges. Der kan være tale om løbende opfølgning som ved kræftpakkerne, eller periodisk, som fx ved Kræftplan II (351) eller i forbindelse med psykiatri-bevillinger fra satspuljen (352) og Sundhedsstyrelsens redegørelse Børne- og Ungdomspsykiatrisk virksomhed den fremtidige tilrettelæggelse fra Der sker også i varierende grad opfølgning på det decentrale niveau, fx af midler fra Satspuljen, men som på det centrale niveau er der ikke tale om en systematisk indsats for at følge op. Kræftplan IV er et mønstereksempel på en øremærket bevilling, hvor punkterne a) og b) er opfyldt: klar angivelse i finanslovsaftalen og detaljeret angivelse af, hvad planen omfatter (353), forudgået af en faglig udredning i Sundhedsstyrelsen (354). Da det er et mønstereksempel, betyder det, at langt fra alt, hvad der omtales som øremærkede bevillinger nedenfor, lever op til eksemplet. Statslige midler til regionerne som følge af det udvidede totalbalanceprincip DUT (355), som indebærer, at staten kompenserer kommuner og regioner for kommunale og regionale udgiftsændringer som konsekvens af bl.a. ny lovgivning, regelændringer m.m. opfattes ikke som øremærkede midler. I Økonomiaftalen for 2008 hedder det, at Der er enighed om, at DUT-princippet omfatter nye regler, bindende vejledninger m.v. fra de centrale sundhedsmyndigheder, men ikke merudgifter til nye behandlingsmetoder og teknologisk udvikling, uanset at Sundhedsstyrelsen yder faglig rådgivning i forbindelse med indførelsen. I princippet er DUT en slags øremærket bevilling, men inddrages alligevel ikke her, fordi det er en del af det almindelige budgetsamarbejde, samtidig med at udgiftskrævende initiativer fra Sundhedsstyrelsen, når der er tale om nye behandlingsmetoder og teknologisk udvikling, er undtaget fra DUT. 143

174 Bilag 1 - Side -144 af Baggrunden for formålsbestemte bevillinger Formålsbestemte (øremærkede) bevillinger bruges som nævnt for at sikre, at bestemte initiativer bliver igangsat. Der er tale om bevillinger fra stat til regioner. Formålsbestemte bevillinger indgår i tre sammenhænge: satspuljen, finansloven og i forbindelse med de årlige økonomiaftaler. Midlerne i satspuljen er næsten pr. definition øremærkede, endda for sundhedsområdets vedkommende med primært sigte mod psykiatrien. Øremærkning forekommer i forbindelse med finanslovsaftalerne og undertiden i forbindelse med økonomiaftalerne. Finanslovsaftalerne bruges ofte af forligspartierne til at synliggøre parternes forskellige mærkesager. Det samme gælder for satspuljen. I forhold til de samlede bevillinger til sundhedsområdet er summen af de årlige formålsbestemte bevillinger begrænset. Afhængig af år er der sjældent tale om mere end sammenlagt 1-3 % af de offentligt finansierede sundhedsudgifter, dog højere på visse områder, bl.a. psykiatrien, men det betyder, at nye penge ofte er belagt med klausuler om anvendelsesområde/aktivitet, typisk som startskud til nye initiativer, fx kræft- og hjertesatsning, ventetidsgarantier samt forskellige handleplaner og resultat af betænkninger. Som hovedregel bliver midlerne til almindelige, ikke-øremærkede bevillinger, mens monitoreringen undertiden fortsætter. Figur 11.1 viser sammensætningen af merbevillinger fordelt på henholdsvis økonomiaftale og finanslovsaftaler for Figur 11.1 Ekstra midler i henholdsvis økonomiaftalerne og finanslovsaftalerne (ØA og FL) i mio. kr Mio. kr Økonomiaftale Finanslovsaftale Formålsbestemte bevillinger rejser en række problemstillinger, hvoraf spørgsmålet om detaljeringsgrad og dermed graden af regional bundethed ved administrationen af bevillingen og opfølgning af, om midlerne bliver brugt som intenderet, er det centrale, kombineret med om bevillingerne er eller bliver permanente. 144

175 Bilag 1 - Side -145 af 205 Der er sjældent tale om en systematisk obligatorisk opfølgning. Det sker ad hoc, efter aftale og eventuelt med brug af eksisterende monitoreringssystemer. I finanslovsaftalen for 2008 hed det således, at Partierne er enige om at afsætte 33 mio. kr. i 2008, 8 mio. kr. i 2009 og 5 mio. kr. årligt i fra kvalitetspuljen til opfølgning og monitorering af implementeringen af pakkeforløb, ventetider mv. samt udvikling af takstsystemet. Finanslovsaftalen for 2016 havde en speciel opfølgningsklausul med krav om revisorpåtegnet regnskab, der dokumenterede, at midlerne var blevet anvendt til svangreomsorgen i 2016 og 2017 [ 50 mio.kr til fødeafdelingerne]. Den konkrete udmøntning skulle drøftes med aftaleparterne. Opfølgningskravet skal utvivlsomt ses i lyset af betydelig politisk interesse omkring bevillingen. Undertiden sendes der blot signal om, at man vil følge udviklingen uden at angive hvordan, eller om der faktisk vil blive tale om eksplicit opfølgning. I finanslovsaftalen for 2002 indførtes, hvad der senere er blevet kendt som baseline og en aktivitetspulje ( Løkkepuljen ). Det hed lakonisk, at regeringen og Dansk Folkeparti var enige om at følge udnyttelsen af ordningen nøje for at sikre, at målene nås, nemlig nedbringelse af ventetider. Opfølgningen kan være baseret på eksisterende monitoreringssystemer, men fører til øget opmærksomhed om pålideligheden og anvendeligheden af disse systemer. To eksempler illustrerer dette. Før det udvidede frie sygehusvalg fulgte Sundhedsstyrelsen også ventetider, men det fik større aktualitet med indførelse af det udvidede frie sygehusvalg i 2002, som giver patienterne mulighed for efter 2 måneders ventetid at blive behandlet på privathospitalerne for offentlig regning, jf. kapitel 8. Det førte både til en skærpelse af registreringspraksis og fokus på definition af ventetid, fx henholdsvis bagud- og fremadrettet ventetid samt erfarede ventetider ( ). I finanslovsaftalen for 2016 blev der afsat 320 mio. kr. i 2016 og 300 mio. kr. årligt fra 2017 og frem til en national handlingsplan for den ældre medicinske patient, herunder en akutpakke målrettet nedbringelse af overbelægning på sygehusene. Dette førte naturligvis til øget opmærksomhed omkring den eksisterende statistik om overbelægning, og definitionen af overbelægning og gav anledning til offentlig debat (359). På Sundhedsdatastyrelsens hjemmeside hed det ultimo december 2017, at offentlige sygehuse fra 2014 har registreret antal disponible og normerede sengepladser og antal patienter på daglig basis. Disse tal benyttes bl.a. til at opgøre belægning og dage med overbelægning. Data bygger på en ny indsamlingsmodel og registreringspraksis i regionerne, som fortsat er under indfasning, hvorfor data skal fortolkes med forsigtighed (360). Aftaler om øremærkning bliver naturligvis også implementeret uden formel opfølgning. I økonomiaftalen for 2010 blev der afsat 100 mio. kr. til øget intensiv kapacitet (flere intensivsenge) uden aftale om eksplicit opfølgning. Tjek-up i tre regionale budgetter viser, at der efterfølgende blev budgetteret med øget kapacitet. En gennemgang af finanslovsaftalerne fra viser, at brugen af formålsbestemte bevillinger ligger stabilt på et sted mellem 0,5-1,5 mia. kr. pr. år. I perioden er de største beløb afsat til de forskellige kræftplaner, startende i 2000 og med afbrydelser fortsat frem til 2017 med Kræftplan IV, hvor der for årene blev afsat samlet 1,1 mia. kr. Beløbene skal dog ses i sammenhæng med det samlede årlige løft på sundhedsområdet: Økonomiaftale og finanslovsaftale, jfr. Figur Satspuljen Den gældende satsreguleringsordning blev indført ved lov nr. 385 af 13. juni 1990 om en satsreguleringsprocent (satsreguleringsloven). 145

176 Bilag 1 - Side -146 af 205 Pengene i satspuljen går til indsatser og projekter på social-, sundheds- og arbejdsmarkedsområdet og skal anvendes til at forbedre vilkårene for overførselsindkomstmodtagere og svage grupper. Beløbet varierer fra år til år, men ligger normalt mellem mio. kr. årligt, jf. Bilagstabel 1.1. Aftalen om midlerne i satspuljen bliver vedtaget i Folketinget som en del af finanslovsaftalen. I 2017 havde satspuljen samlet set en kumulativ ramme på godt 14 mia. kr. (361). De årlige satspuljeaftaler forhandles hvert efterår af de partier, der har tilsluttet sig satspuljeforliget (362). Forliget blev til i 1993, og siden har flere partier tilsluttet sig, og i dag står kun Enhedslisten udenfor. De politiske forhandlinger foregår i oktober, og aftalen om fordelingen af pengene i satspuljen for det kommende år bliver indgået ultimo oktober til medio november og bliver indskrevet som en del af årets finanslovsaftale. Satspuljemidlerne fordeles ved enighed mellem satspuljepartierne. Finansministeriet vedligeholder en projektoversigt for midler bevilget fra satspuljen, hvoraf det fremgår, om der er tale om midlertidige eller permanenter bevillinger og tilhørende relevante finanslovskonti (363). Administrationen af de mange ordninger og underliggende projekttilskud fra satspuljen har, siden ordningen blev etableret, udviklet sig til en relativt omfattende opgave for ministerierne og de mange modtagere af puljemidler. Finansministeriet har det overordnede ansvar for forvaltningen af satspuljen. Ministeriet har bl.a. ansvaret for at beregne det årlige beløb, der er til politisk forhandling, mens 10 ministerier udmønter midler fra satspuljen og bl.a. har ansvaret for at følge op på de tilskud, der er bevilliget inden for deres respektive områder (364) Satspuljen og sundhedsområdet På sundhedsområdet er det primært psykiatrien, inkl. midler til behandling af personer med spiseforstyrrelser og stofmisbrugere, der får støtte fra satspuljen og på det seneste også demensområdet, som fik nogle af midlerne til den nationale handlingsplan for demens Det springende punkt er, hvad en udsat gruppe er og som nu fremadrettet også synes at omfatte demente. Der er ikke nedfældede retningslinjer for, hvad der præcist forstås ved udsatte grupper. En opgørelse af satspuljer til sundhedsområdet baseret på bilaget til de årlige finanslovsaftaler viser, at der i gennemsnit for perioden gik 15 % til psykiatrien med 2000, 2003, 2007 og 2015 som højdespringere med mellem omkring % af årets satspulje, hvorfor de umiddelbart efterfølgende år havde en meget lav andel til psykiatrien. En opgørelse for perioden viste, at satspuljebevillinger som andel af nettodriftsudgifter inden for psykiatrien (i procent) var steget fra 3,9 % i 2007 til 9,3 % i 2010 (tabel 1 i (365)). I 2003 finansierede satspuljebevillingerne ca. 2,5 % af de samlede nettodriftsudgifter, jf. rapport fra KREVI i 2011 (365). Hvilke konkrete aktiviteter, der skal igangsættes for satspuljemidler, tager ofte afsæt i handlingsplaner for psykiatrien (366) eller betænkninger (367). Et tilbagevendende tema i forbindelse med satspuljemidler og psykiatrien har været, om der er tale om midlertidige eller permanente bevillinger. I nævnte rapport fra KREVI noteres, at flere og flere satspuljebevillinger tildeles permanent (365). Endvidere bemærkes, at der er sket en relativt større tilførsel til børne- og ungdomspsykiatrien sammenlignet med voksenpsykiatrien set i forhold til de to specialers samlede udgiftsniveau i perioden En gennemgang af Finansministeriets projektliste frem til i dag peger på det samme. Der er enkelte midlertidige bevillinger, som typisk er 146

177 Bilag 1 - Side -147 af 205 forsøg eller pilotprojekter og typisk drejer sig om mindre beløb, fx Pulje til pilotprojekter om brugerstyrede senge i psykiatrien eller Forsøg med ambulante akutteams i den regionale psykiatri, mens fx Forankring og fortsat udbygning af børne- og ungdomspsykiatrien med ca. 70 mio. kr. årligt er permanent og tilsvarende for Undersøgelses- og behandlingsret i børnepsykiatrien med 280 mio. kr. årligt. Permanente bevillinger fordeles til regionerne efter bloktilskudsnøglen. De midlertidige puljer udmøntes på baggrund af konkrete ansøgninger til Sundhedsministeriet. Midlerne bevilges således til konkrete projekter, hvor Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse følger op på projekterne ved bl.a. aflæggelse af regnskab ved projektets ophør. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har således ansvaret for opfølgning på de midlertidige puljer. Rigsrevisionen publicerede i 2015 en rapport om satspuljen (364). Finansministeriet havde dog allerede i 2014 nedsat en task force (368), der dækkede nogle af de samme forhold som Rigsrevisionens rapport, som blev udarbejdet på Rigsrevisionens eget initiativ. Formålet med undersøgelsen var at vurdere, om tre ministerier, herunder Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse samt Finansministeriet, havde en tilfredsstillende og gennemsigtig forvaltning af satspuljen. Analysen gav svar på to spørgsmål: Sikrer Finansministeriet en tilfredsstillende forvaltning af satspuljen, herunder et validt grundlag for den årlige opgørelse af satspuljen? Følger Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold, Beskæftigelsesministeriet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse op på, hvad satspuljen anvendes til? I forhold til dette kapitels problemstilling er det centrale i Rigsrevisionens beretning fraværet af systematisk opfølgning i forbindelse med svaret på det sidste spørgsmål, om end den præcise karakter af opfølgningen ikke drøftes. For eksempel følges udredningsretten i psykiatrien systematisk af Sundhedsdatastyrelsen. Udredningsretten for psykiatriske patienter trådte i kraft september Med hensyn til det sidste spørgsmål konkluderede Rigsrevisionen, at den opfølgning på satspuljeordningerne, som de tre ministerier har gennemført, varierer alt efter bevillingstype. Hvad angår lovbundne bevillinger og bloktilskud, sker der primært en overordnet opfølgning på de aktiviteter, der finansieres af puljemidlerne. Ministerierne kan ikke følge det direkte forbrug af de satspuljemidler, der kanaliseres ud som bloktilskud eller lovbundne bevillinger. Rigsrevisionen noterede, at set i lyset af, at de lovbundne bevillinger og bloktilskud udgør 74 % af satspuljens samlede anvendelse, er det væsentligt at være opmærksom på, at der ikke sker en specifik opfølgning på anvendelsen af disse bevillingstyper. Det konkrete forbrug af satspuljen for disse bevillingstyper kan ikke følges, og det er udelukkende en mere overordnet opfølgning på aktiviteten og den generelle udvikling på området, som ministerierne følger. Rigsrevisionen kunne endvidere konstatere, at ministerierne siden etableringen af satspuljen ikke havde foretaget en tværgående evaluering af den samlede satspulje, herunder om ordningerne samlet set lever op til formålet med satspuljen dvs. bidrager til forbedring af vilkårene for overførselsindkomstmodtagere og svage grupper på social-, sundheds- og beskæftigelsesområdet. I et opfølgningsnotat fra 2017 (369) noterer Rigsrevisionen, at der med finansloven for 2016 skete ændringer i regelsættet for satspuljen, bl.a. en præcisering af, at der fremadrettet følges op på det faktiske forbrug ved bevillinger med videreførelsesadgang, hvor det er regnskabsmæssigt eller fagligt muligt. Egentlig indholdsmæssig opfølgning nævnes dog ikke. I satspuljeforhandlingerne for 2017 besluttede man at afsætte 1,5 mio. kr. til udvikling af et metodeværktøj til tværgående evalueringer af satspuljen. Værktøjet skal give mulighed for at vurdere satspuljens samlede anvendelse på tværs af ministerområder. 147

178 Bilag 1 - Side -148 af Finanslovsaftalerne Finanslovsaftalerne er gennemgået systematisk af forfatteren til kapitlet. Der tegner sig følgende billede: Nye bevillinger, dvs. forøgelse af tidligere års samlede bevillinger, er stort set alle øremærkede mere eller mindre detaljeret. Over den betragtede periode har kræft og behandlingsgarantier domineret, og på småtingssiden er der bl.a. midler til udbygning af hospicekapaciteten. Som eksempel betragtes og 2017-aftalerne, mens der kun er enkelte nedslagspunkter i de mellemliggende år. Det centrale bliver at bemærke øremærkede midler til strategiske initiativer med enten et grundigt forarbejde før eller i forlængelse af finansaftalen kombineret med opfølgning, jf. definitionen af øremærkede midler. I 2000 indgik der i finanslovsaftalen en driftsbevilling til Kræftplan I med knap 500 mio. kr. og startmidler til mammografiscreening. Der var en krydshenvisning til økonomiaftalen, hvor der var blevet aftalt 850 mio. kr. til (kræft)udstyr. Der indgik en relativ klar henvisning til indholdet af Kræftplan I: Den konkrete udmøntning af en styrket kræftindsats aftales med udgangspunkt i kræftstyregruppens handlingsplan og forhandles efterfølgende med amterne/hs inden for rammerne af sygehusaftalen (s. 29 i (370)). Det nævnes også, at der blev afsat 750 mio. kr. fordelt over en treårig periode som en videreførelse af Sundhedsministeriets psykiatripulje, der støttede forbedringer af de fysiske rammer på sygehusene og kvalitetsudvikling, forskning, uddannelse mv., samt videreførelse af Socialministeriets pulje til botilbud mv. for sindslidende. Men indsatsen skulle finansieres af satspuljen. Finanslovsaftalen for 2017 indeholdt midler til Kræftplan IV, svarende til godt 500 mio. kr. pr. år i Indholdsmæssigt blev der henvist til plandokumentet for Kræftplan IV (371). Det hed videre, at Prioriteringen kommer ud over tiltag på kræftområdet i Aftale om satspuljen for for i alt 331 mio. kr. samt tidligere prioriterede løft til kræftudredningen på 680 mio. kr. for (s. 10 i (372)). Aftaleparterne var endvidere enige om at afsætte i alt 980 mio. kr. i til øget kapacitet på kræftområdet. Heraf skulle 500 mio. kr. i gå til indkøb af nyt apparatur til at diagnosticere og behandle borgere med kræft. De resterende 480 mio. kr. afsættes til øget behandlingskapacitet på kræftområdet. Det blev endvidere afsat 177 mio. kr. til styrket fokus på patienters rettigheder og faglig udvikling og fokus på patientovergang mellem sygehus og hjemkommune, hvor der især henvises til økonomiaftalen med KL, hvor der blev afsat ca. 77 mio. kr. til bedre patientforløb for kronikere (i øvrigt uden mere præcise anvisninger vedrørende det præcise indhold) (372). Både i og 2017-aftalen vedrørende kræft var der klare retningslinjer for midlernes anvendelse og opfølgning, hvor opfølgningen både skete periodisk og fra 2008 også forgik løbende (ventetider for kræftpakker). Den ovenfor nævnte kræftstyregruppe blev nedsat i 1998 i regi af Sundhedsstyrelsen og nedlagt i august 2015 (373) og erstattet med Sundhedsstyrelsens Udvalg for Kræft. Set som eksempel på øremærkede midler er kræftmidlerne baseret på velfunderet faglig rådgivning, hvor regionerne var inddraget, hvilket langt fra altid er tilfældet dels som medlemmer af Kræftstyregruppen og Udvalget for Kræft, dels ved tilblivelsen af det faglige grundlag for Kræftplan IV. Sundhedsstyrelsens Kræftstyregruppe havde til opgave at rådgive Sundhedsstyrelsen på kræftområdet, herunder at følge udviklingen på kræftområdet inkl. effekten af nationale, regionale og kommunale planer og initiativer, og vurdere behovet for indsatser på kræftområdet og på denne baggrund i relevant omfang fremkomme med forslag til anbefalinger. Forspillet til Kræftplan IV og finanslovsaftalen 2017 findes i økonomiaftalen for 2016, hvor regeringen og Danske Regioner blev enige om at igangsætte et fagligt forarbejde til Kræftplan IV, forankret i Sundhedsstyrelsen og med afsæt i et kommissorium tiltrådt af regeringen, Danske Regioner og KL. Sundhedsstyrelsen havde i arbejdet med det faglige oplæg til Kræftplan IV inddraget styrelsens 148

179 Bilag 1 - Side -149 af 205 Udvalg for Kræft, hvori Danske Regioner er repræsenteret, og fik bidrag fra en bred række af aktører på kræftområdet, herunder faglige miljøer samt patientforeninger. I processen bidrog fem arbejdsgrupper af patienter og fagfolk med deres syn på udfordringer og løsninger på kræftområdet. Der har derudover været nedsat en følgegruppe i regi af Sundheds- og Ældreministeriet med deltagelse af Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner, KL og Finansministeriet. En væsentlig konklusion fra den forgående redegørelse er, at (større og store) øremærkede bevillinger normalt har et solidt fagligt fundament og som hovedregel bliver til i et samspil mellem faglige miljøer, ofte sammenfattet af Sundhedsstyrelsen, og både inddrager bevillingsgiver og bevillingsmodtager. Selvom der er tale om en top-down målbestemt bevillingsproces, er der tale om en vis gensidig forståelse mellem giver og modtager, om end der overordnet er tale om en indskrænkning af regionernes handlerum, men samtidig opnår man en større ensartethed i tilbuddet på tværs af regioner. Der er en række mindre øremærkede bevillinger, som ikke har samme grad af præcision i indholdsangivelsen, bl.a. fordi de bliver til i løbet af forhandlingsprocessen om finanslovsaftalerne. Nogle af dem har heller ikke samme behov for præcisering som ved kræft, fx hospicepladser. Det er også karakteristisk for finanslovsaftalerne, at psykiatrien ikke indgår. Det skyldes, jf. ovenfor, at dette område normalt er en del af satspuljeaftalerne (som dog formelt er en del af finanslovsaftalerne, men bliver til i en særskilt forhandlingsproces). Det samme gælder for praksissektoren. Heraf følger, at finanslovsaftalerne især drejer sig om det somatiske sygehusvæsen og i perioden har været stærkt præget af kræft: Kræftplan I (2000), Kræftplan II (2005), Kræftplan III (2011) og Kræftplan IV (2017). Opfølgning af de øremærkede bevillinger har to dimensioner: den regnskabsmæssige og den faglige. Den sidste varetages typisk af Sundhedsstyrelsen eller Sundhedsdatastyrelsen og ses som adskilt fra den økonomiske side Økonomiaftalerne Budgetsamarbejdet er betegnelsen for det økonomiske samspil mellem staten og de kommunale og regionale parter. Omdrejningspunktet er de årlige juni-økonomiaftaler mellem regeringen og henholdsvis KL og Danske Regioner om kommunernes og regionernes økonomi. Med de årlige økonomiaftaler fastlægges kommuner og regioners økonomiske rammer for det kommende år. Derudover indeholder aftalerne tilkendegivelser og målsætninger på de store sektorområder som sundhedsområdet. De tilbagevendende økonomiforhandlinger og opfølgning på aftalerne giver også anledning til generelt at drøfte samarbejdet mellem stat, regioner og kommuner samt kommende udfordringer og muligheder. Økonomiaftalen ligger til grund for udmeldingen af det statslige bloktilskud til kommuner og regioner. Det er Folketingets finansudvalg, der med udgangspunkt i den indgåede økonomiaftale godkender størrelsen af bloktilskuddet, hvilket sker med, hvad der i jargonsprog hedder bloktilskudsaktstykke. Herefter meddeler økonomi- og indenrigsministeren inden 1. juli alle kommuner og regioner deres tilskuds- og udligningsbeløb for det kommende år, som således danner udgangspunkt for budgetarbejdet. Ud over de samlede økonomiske rammer indeholder økonomiaftalerne også forskellige øremærkede bevillinger. Et gennemgående eksempel fra er medicin: Først i 00 erne drejede det sig typisk om sygesikringsmedicin, og fra midten af 00 erne til i dag har fokus især været på syge- 149

180 Bilag 1 - Side -150 af 205 husmedicin. Det kan diskuteres, om det er øremærkning eller mere er en synliggørelse af, at området styringsmæssigt var/er en udfordring, således at de store beløb typisk mio. kr. synliggør udfordringen. Der følges ikke systematisk op på forbruget af beløbene, om end de samlede medicinudgifter monitoreres løbende. I økonomiaftalen for 2002 hed det om medicinområdet: På baggrund af regnskabsoplysninger om medicintilskudsudgifterne i 2001 gennemføres på bloktilskuddet for 2002 en endelig regulering af medicingarantien for 2001, jf. aftalen om amternes økonomi i Det indebærer, at amterne modtager yderligere 673 mio. kr. i sidste kvartal 2002 (s. 32 i (374)). Denne automatiske regulering er afskaffet i 2013, men det indgår som en del af den samlede regulering i forbindelse med økonomiaftalerne. I økonomiaftalen for 2003 var der enighed omkring problemer med puljer: Regeringen og Amtsrådsforeningen er enige om, at omfanget af statslige puljer så vidt muligt bør begrænses, og at dette navnlig gælder efter vedtagelsen af amternes budgetter. Ved statslige puljer, der forudsætter amtslig medfinansiering, udgør de statslige puljemidler til væksten på området. Amternes medfinansiering sker inden for allerede afsatte økonomiske rammer. Det gælder også puljer, der finansieres af satspuljemidler (s. 33 i (375)). Der peges her reelt på, at puljerne gør det svært for amterne (og i dag regionerne) at budgettere økonomiaftalens syv principper for regionalt-statsligt samarbejde viser også noget om udfordringerne med øremærkede bevillinger, bl.a. punkterne 2-4: Tydeligt ansvar og opbakning til lokale prioriteringer 1. Tydeligt opgave- og budgetansvar 2. Styring på mål og resultater 3. Politisk ansvar og decentralt ledelsesrum 4. Viden er grundlaget Forpligtende samarbejde om modernisering af den offentlige sektor 5. Fælles ansvar for nytænkning og effektivisering 6. Samspil om vækst og velfærd 7. Inddragelse og samspil med borgerne 11.2 Anvendelsen af øremærkede bevillinger i dag Som ovenstående gennemgang har vist, er øremærkede bevillinger en integreret del af finanslovsaftalerne, satspuljen og økonomiaftalerne. Lidt i sagens natur er øremærkede bevillinger udtryk for synliggørelse af politiske mærkesager blandt forligsdeltagerne. I den studerede periode har det ikke været muligt at spore markante ændringer i anvendelsen af øremærkede bevillinger: Hverken hyppighed, økonomisk omfang, detaljeringsgrad eller opfølgning, men der har været store svingninger, jf. Figur Satspuljen er en delvis undtagelse, idet en stigende andel af bevillingsgrundlaget for behandlingspsykiatrien kommer fra denne pulje, men hvor en meget stor andel bliver til permanente bevillinger. Detaljeringsgraden for de enkelte bevillinger varierer, men både først og sidst i perioden er der eksempler på en relativ høj detaljeringsgrad. Opfølgningen er ikke sat i system eller obligatorisk. I det omfang de øremærkede bevillinger bliver fordelt ved hjælp af bloktilskudsnøglen og det gælder for hovedparten er det svært at spore. 150

181 Bilag 1 - Side -151 af 205 Uden at være definitiv kan der spores en tendens til, at de øremærkede bevillinger i stigende grad forhandles/aftales mellem bevillingsgiver- og modtager, fx ved at der i året forud er en omtale i økonomiaftalen, som så konkretiseres i løbet af året. Kræftplan IV er et eksempel herpå. På denne måde afdæmpes indtrykket af øremærkede bevillinger som en top-down -tilgang til sundhedspolitik. I sagens natur findes der også eksempler på det modsatte Effekt og resultat af øremærkede bevillinger Øremærkede bevillinger har været med til at kickstarte nye strategiske initiativer på sundhedsområdet. Den vedvarende opmærksomhed om de fire kræftplaner i finanslovsaftalerne i perioden er et godt eksempel, inkl. at opfølgning har tiltrukket sig stor politisk opmærksomhed. Det samme gælder de forskellige garantier/patientrettigheder, der er indført i perioden På tilsvarende vis har aftalerne om fordeling af satspuljen været grundlag for adskillige nye initiativer inden for psykiatrien. Evidensen for ovenstående fremgår af finanslovs- og satspuljeaftalerne for Opfølgningsdata, fx ventetider på operation, overholdelse af kravene til kræftpakker/udredning, nye rettigheder i psykiatrien osv., dokumenterer, at de ønskede ændringer er indført og stort set har haft de eftertragtede effekter. En ofte overset virkning af øremærkede bevillinger er den gradvise udbygning af hospicekapaciteten (376). Der har ikke været tale om kvantespring, men en gradvis udbygning. Det har ofte været resultatet af at have været belønning til forligsparter normalt Kristendemokraterne og Dansk Folkeparti for at sikre flertal for en finanslov. Der findes stort set ikke akademisk litteratur om øremærkede bevillinger (i modsætning til øremærkede skatter), og når der er, drejer det sig om bistandsbevillinger til udviklingslande (377). En generel teoretisk tilgang til forståelse af øremærkning finder man i principal-agent-teorien. Principalen er regeringen/folketinget, og agent(erne) er regionerne. De har/kan have forskellige præferencefunktioner, og øremærkning er således en metode til sikring af, at principalens mål bliver forfulgt på agentniveauet. Udfordringen med informationsasymmetri forsøges løst på to måder: (mere eller mindre) præcis angivelse af, hvilke aktiviteter der forventes igangsat kombineret med mere eller mindre rigoristisk monitorering (opfølgning) af udvalgte succesindikatorer Vurdering af fordele og ulemper ved øremærkede bevillinger Spørgsmålet om fordele og ulemper afhænger af, om man ser det fra bevillingsgivers eller -modtagers synspunkt, og om der alene ses på de finansielle aspekter, de sundhedsmæssige effekter, fx ændring i middellevetid på grund af kræftpakkerne, eller de øvrige patientoplevede effekter, fx kortere ventetid. Set fra bevillingsgivers synspunkt regering/folketing er fordelen, at nye bevillinger bliver brugt efter hensigten. Dette forudsætter, at angivelse af ønskede aktiviteter er ret præcis, ligesom det ofte er nødvendigt med opfølgning for at kunne dokumentere den ønskede effekt. Bevillingsgiver kan også have en interesse i at sikre en nogenlunde ensartet implementering af hensyn til den geografiske lighed. 151

182 Bilag 1 - Side -152 af 205 Set fra bevillingsmodtagerens synspunkt kan det ses som en indsnævring af de decentrale handlemuligheder, især hvis der medfølger detaljerede angivelser og krav om opfølgning og dermed mindre mulighed for at igangsætte regionalt prioriterede nye aktiviteter. De konkrete muligheder for det sidste afhænger af den præcise udformning af økonomiaftalerne, som kan indeholde en del råderum, idet finanslovs- og satspuljeaftalerne ikke levner store muligheder for nye aktiviteter ud over de øremærkede. Den summariske sammenfatning af fordele og ulemper dækker imidlertid over to vigtige forbehold. Dels deler bevillingsmodtager ofte bevillingsgivers ønske om igangsætning af strategiske initiativer, men ønsker bedre mulighed for at tage hensyn til lokale forhold, dvs. mindre bindende angivelse af, hvad der præcist skal sættes i gang. Dels er der som nævnt ovenfor også en tendens til, at man aftaler (dele af) indholdet af højtprioriterede områder. Opsummerende vurdering af øremærkede bevillinger Klart formål: Formålsbestemte bevillinger bruges til at sikre, at bevillingsgivernes mål og ønsker med bevillingen bliver fulgt. Effekter: Forudsat klare aktivitetsangivelser og eventuel monitorering sikres det, at ønsker fra de centrale bevillingsgivere følges. Samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet: Afviger fra tænkningen bag de generelle blokstilskud, som generelt er ubundne, om end de øremærkede bevillinger normalt fordeles ud fra bloktilskudsnøglen. Afvigelsen består i den målrettede angivelse af, hvad de øremærkede bevillinger skal bruges til. Overordnet bryder øremærkede bevillinger med grundfilosofien bag rammebevillinger, hvor der ofte er en underforstået betydelig grad af dispositionsfrihed for det underliggende niveau. National styring og lokal tilpasning: Der er tale om national styring med beskedne muligheder for regional påvirkning. Der er dog eksempler på, at øremærkede midler og deres anvendelse bliver aftalt mellem regeringen og regionerne, uden at det dog er en hovedregel. Kræver styringsinstrumentets effektivitet understøttelse af data? Ikke voldsom datakrævende bortset fra monitorering, der undertiden fører til nye registreringssystemer, fx registrering af ventetider. Understøtter instrumentet en enkel og gennemskuelig styring centralt såvel som decentralt? Øremærkede bevillinger er i deres grundkonstruktion enkle og gennemskuelige set fra centralmyndighedens side, men giver udfordringer decentralt, fordi de dels indskrænker dispositionsfriheden, dels kan være i modstrid med den regionale sundhedspolitik. 152

183 Bilag 1 - Side -153 af Den statslige aktivitetspulje Af Betina Højgaard og Kjeld Møller Pedersen Den statslige aktivitetspulje, der frem til 2011 hed den statslige meraktivitetspulje, udgør en del af den samlede finansiering af regionernes udgifter. Puljen er i 2018 på 1,39 mia. kr. (s. 51 i (2)), svarende til lidt over 1 % af det samlede udgiftsniveau på det regionale sundhedsområde. Fra 2002 til 2013 blev meraktiviteten afregnet med 70 % af DRG-/DAGS-taksten ud fra en betragtning om, at det var et groft skøn over marginalomkostningerne ved en merproduktion over baseline. Dette blev fra og med 2014 ændret til 40 %. Baselineberegningen har siden økonomiaftalen for 2003 været et bilag til aftalen. Nedenstående boks giver et overblik over de centrale aspekter i forhold til den statslige aktivitetspulje. I de følgende afsnit gives en mere detaljeret beskrivelse. Endvidere berøres kommunal medfinansiering kort i kapitlet, da den indtil 2017 var en del af den aktivitetsbestemt finansiering. Centrale aspekter i forhold til den statslige aktivitetspulje Definition Den statslige aktivitetspulje udgør en del af den samlede finansiering af regionernes somatiske sygehusudgifter. Puljen fordeles mellem regionerne på baggrund af bloktilskudsnøglen, og den udbetales på forhånd med efterfølgende konkret opgørelse af omfanget af aktiviteten. Regionerne kan beholde deres andel af aktivitetspuljen, hvis den realiserede behandlingsaktivitet opgjort i DRG-værdi svarer til det forudsatte i årets økonomiaftale. Der er mulighed for at få nedjusteret det forudsatte aktivitetsniveau ved omstillinger (baselinekorrektioner), der betyder et permanent aktivitetstab (regionen/sygehuset kan dermed få godskrevet en aktivitet, der ikke finder sted). Hvis den endelige opgørelse af det realiserede aktivitetsniveau inkl. korrektioner viser, at det forudsatte niveau ikke er realiseret fuldt ud, vil det medføre et likviditetstræk året efter. Formål Formålet med elementet af aktivitetsbestemt finansiering i form af aktivitetspuljen er at give regionerne tilskyndelse til at realisere de aktivitets- og produktivitetsforudsætninger, der aftales i de årlige økonomiaftaler (s. 53 i (6)) ved hjælp af krav om, at man skal nå over baseline for at få udbetaling fra aktivitetspuljen. Styringsinstrumenttype Økonomisk incitament. Centrale hensyn, der understøttes Instrumentet tilskynder regionerne til at øge behandlingskapaciteten. Baggrund for indførelsen Aktivitetspuljen blev indført i 2002 med det formål at øge behandlingskapaciteten i sundhedsvæsenet for at nedbringe ventetiderne (s. 6 i (378)). Udgangspunktet for aktivitetspuljens indførelse var, at der var lange ventelister til mange behandlinger, og der var en erkendelse af, at behandlingsgarantierne ikke alene ville kunne komme dette problem til livs, hvorfor der var et ønske om at sikre flere midler til området, men samtidig også at sikre, at disse midler medførte flere behandlinger. Tilpasninger Der er sket en udvikling i puljens udmøntning. Fra 2014 er meraktiviteten afregnet med 40 % af DRG-/DAGS-taksten mod 70 % i perioden Ordningen blev justeret en smule i 2007 på grund af den kommunale medfinansiering. Aktivitetspuljens størrelse er gået fra at udgøre ca. 3 % af sundhedsbudgettet i regionerne til at udgøre ca. 1 % fra 2014 og frem. 153

184 Bilag 1 - Side -154 af 205 Centrale aspekter i forhold til den statslige aktivitetspulje Anvendelsen i dag Den statslige aktivitetspulje er i 2018 på 1,39 mia. kr. (s. 51 i (2)), svarende til lidt over 1 % af det samlede udgiftsniveau på sundhedsområdet. Puljen udbetales i dag med 40 % af DRG-taksten. Dokumenterede effekt Der foretages løbende monitorering på regionernes aktivitetstal. Det er imidlertid ikke muligt at isolere effekten af den statslige aktivitetspulje, da der i samme periode er indført andre initiativer og styringsinstrumenter såsom indførelsen af det udvidede frie sygehusvalg, der også har haft til formål at påvirke aktiviteten og nedbringe ventetiderne. Endvidere var der en gennemsnitlig årlig realvækst i sundhedsudgifterne på 3,4 %. Med dette in mente kan det konstateres, at der siden 2002 har været et fald i ventetiderne og en betragtelig aktivitetsvækst i sygehusvæsenet. Aktivitetsvæksten var i de første år primært drevet af behandling af flere unikke patienter, mens en større andel af aktivitetsvæksten efterfølgende er blevet drevet af en højere produktionsværdi pr. patient som følge af flere kontakter pr. patient og højere produktionsværdi pr. kontakt, jf. Figur Implikationer for regionernes styring Aktivitetspuljen udgør i dag 1 % af finansieringen af regionernes sygehusaktivitet. Selvom den marginale økonomiske betydning af ikke at realisere de aftalte aktivitetsmål er blevet mindre, skaber puljen stadig et stort aktivitetspres i regionerne, da der er tale om puljemidler, som bliver betalt a conto til regionerne, og som de dermed budgetterer med. Fordele Skaber fokus på aktiviteten i sygehusvæsenet og understøtter dermed patientrettighederne vedrørende ret til hurtig udredning samt frit og udvidet frit sygehusvalg. Ulemper Den statslige aktivitetspulje kan medvirke til at fremme et uhensigtsmæssigt fokus på aktivitet frem for sundhedsværdi som følge af, at det er aktiviteten i sig selv, som bliver målet. Ligeledes tilskynder puljen potentielt til, at behandlingen splittes op i flere aktiviteter, og den giver ingen tilskyndelse til omlægning af behandling til et lavere specialiseringsniveau, hvis det indebærer lavere DRG-værdi eller udlægning af aktiviteten til almen praksis eller kommunerne Den statslige aktivitetspuljes formål Formålet med den statslige aktivitetspulje er at give regionerne økonomisk tilskyndelse til at realisere de aktivitets- og produktivitetsforudsætninger, der aftales i de årlige økonomiaftaler (s. 53 i (6)) ved krav om, at regionerne skal nå over baseline for at få udbetaling fra aktivitetspuljen Baggrunden for den statslige aktivitetspulje Aktivitetspuljen eller de såkaldte Løkke-penge blev indført i 2002 via finansloven med det formål at øge behandlingskapaciteten i sundhedsvæsenet for at nedbringe ventetiderne (s. 6 i (378)). Udgangspunktet for aktivitetspuljens indførelse var, at der var lange ventelister for mange behandlinger, og der var en erkendelse af, at behandlingsgarantierne ikke alene ville kunne komme dette problem til livs, hvorfor der var et ønske om at sikre flere midler til området, men samtidig også sikre, at disse midler medførte flere behandlinger. For at øge aktiviteten og nedbringe ventetiderne blev der i perioden årligt tilført en statslig pulje på mellem ca. 1 og 1,5 mia. kr. til honorering af meraktiviteten på sygehusene (s. 21 i (379)). 154

185 Bilag 1 - Side -155 af 205 Den første pulje i 2002 omfattede alene elektiv aktivitet, men bl.a. på grund af vanskeligheder med at lave en rimelig afgrænsning mellem elektiv og akut aktivitet blev både akut og elektiv aktivitet omfattet af puljen. Med kommunalreformen i 2007 blev aktivitetspuljen øget til ca. 2,7 mia. kr. (2013-pl), mens den fra og med 2014 blev reduceret til ca. 1,3 mia. kr. (2014-pl). Den statslige aktivitetspulje har således over tid udgjort ca. 1-3 % af den samlede finansiering af regionernes sundhedsudgifter. Aktivitetspuljen omhandler somatisk ambulant og stationær sygehusaktivitet 35, behandling af danske borgere i udlandet samt aktivitet hos speciallæger, som udfører behandling, der er substituerbar med sygehusbehandling. Historisk har dele af puljen været afgrænset til at omhandle specifikke ydelser. Eksempelvis var der en særskilt delpulje til strålebehandling på kræftområdet med det formål at give regionerne ekstraordinær økonomisk tilskyndelse til at nedbringe ventetiderne på dette område (s. 22 i (379)). Den statslige aktivitetspulje bygger på en model, hvor økonomi og aktivitet kobles, ved at regionerne får deres andel af aktivitetspuljen, hvis de når det forudsatte aktivitetsniveau (baseline plus den i aktivitetspuljen fastsatte meraktivitet), som opgøres i DRG-værdi. 36 Puljen fordeles mellem regionerne på baggrund af bloktilskudsnøglen, og den udbetales a conto i 12 rater over året. Sidstnævnte betyder, at regionerne kan beholde deres andel af aktivitetspuljen, hvis den realiserede behandlingsaktivitet svarer til det forudsatte i årets økonomiaftale, mens der kan blive et tilbagebetalingskrav, hvis det fastsatte aktivitetsniveau ikke realiseres (380). Meraktivitet ud over det forudsatte aktivitetsniveau medfører ikke yderligere indtægt. Afregningsloftet medfører, at der fra statens side er indbygget et element af budgetsikkerhed i modellen. I tilfælde af at regionen ikke opnår sin andel af aktivitetspuljen, kan ubrugte midler overføres til den pågældende regions andel af puljen i det efterfølgende år (2). For at regionen får adgang til denne pulje, kræver det dog, at den øger aktiviteten ud over det forudsatte i det efterfølgende år. Principper for fastlæggelse og udmøntning af aktivitetspuljen frem til og med 2017 er nærmere beskrevet i nedenstående boks. Fastlæggelse og udmøntning af den statslige aktivitetspulje frem til og med 2017 (boksen er inspireret af boks 3.2. og 3.3 i Incitamentsudvalgets rapport (6)) Til og med 2017 har produktivitetskravet været indregnet i den statslige aktivitetspulje. Dette er sket på følgende måde: I de årlige økonomiforhandlinger mellem regeringen og Danske Regioner aftales der et aktivitetsniveau og en tilsvarende finansiering for sygehusområdet for det kommende år (punkt C i figur A). Med udgangspunkt i det aftalte aktivitetsniveau beregnes den tilsvarende finansiering, hvori det årlige produktivitetskrav er indbygget. Produktivitetskravet betyder, at regionerne skal levere en aktivitetsstigning på 2 % i forhold til det foregående års produktion (A B) til samme finansiering som året før. Herudover tildeles regionerne et realløft svarende til den resterende aktivitetsstigning (B C). Den statslige aktivitetspulje er konstrueret sådan, at regionerne skal levere det aftalte aktivitetsniveau (punkt C i figur A) for at opnå den aftalte finansiering. 35 Enkelte behandlingsformer er undtaget fra puljen, såsom fertilitetsbehandling og sterilisation (380). 36 DRG-systemet anvendes til udmøntning af den statslige aktivitetspulje. Systemet har imidlertid mange anvendelser det anvendes bl.a. til 1) benchmarking af sygehusenes produktivitet og aktivitet, 2) aktivitetsbaseret afregning, herunder afregning for mellemregional sygehusaktivitet, 3) at danne grundlag for drift, planlægning og økonomistyring inden for sygehusene samt anvendes som delelement i planlægningen af aktivitet på tværs af sygehuse (s. 332 i (381)). I forhold til DRG-systemet er det således systemets anvendelse i den statslige aktivitetspulje, der er fokus for dette kapitel og ikke DRG-systemet som sådan. 155

186 Bilag 1 - Side -156 af 205 Fastlæggelse og udmøntning af den statslige aktivitetspulje frem til og med 2017 (boksen er inspireret af boks 3.2. og 3.3 i Incitamentsudvalgets rapport (6)) Udmøntningen af aktivitetspuljen sker ved: at regionen afregnes for aktivitet ud over den såkaldte baseline (se figur B). Baseline fastlægges med udgangspunkt i det aftalte aktivitetsniveau (punkt C i figur A og B) og beregnes, så fuld udmøntning af aktivitetspuljen netop svarer til den aftalte finansiering. Det vil teknisk sige, at baseline * beregnes, som det aftalte aktivitetsniveau (punkt C i figur A og B) fratrukket den aktivitet, som kan realiseres fra aktivitetspuljen på baggrund af dels puljens størrelse, dels de marginale afregningstakster der indgår i puljen. Aktivitet ud over baseline afregnes med en takst på 40 % af DRG- og DAGS-taksten. Taksten har tidligere været på 70 % af DRG- og DAGS-taksten (og i helt specifikke tilfælde 100 og 80 % af DRGog DAGS-taksten). Aktivitet ud over det aftalte aktivitetsniveau (punkt C i figur A og B) medfører ikke yderligere finansiering. 156

187 Bilag 1 - Side -157 af 205 Fastlæggelse og udmøntning af den statslige aktivitetspulje frem til og med 2017 (boksen er inspireret af boks 3.2. og 3.3 i Incitamentsudvalgets rapport (6)) Korrektionsmuligheder i den statslige aktivitetspulje Der er mulighed for løbende over året at korrigere aktivitetstilskuddene for kodeændringer eller ny registreringspraksis (såkaldt DRG-creep), så det er sygehusenes faktiske aktivitet over baseline i forhold til året før, der identificeres og herunder sikrer konsistens over tid i den aktivitet, som ligger til grund for tilskuddet. Herved sikres det, at registreringsmæssige og DRG-tekniske forhold ikke alene giver anledning til meraktivitet i regionerne. Endvidere kan aktivitetstilskuddene korrigeres for strukturomlægninger (såkaldte baselinekorrektioner), som kan have betydning i forhold til den samlede DRG- og DAGS-værdi, eksempelvis ved sammenlægning/lukning af sygehuse eller afdelinger eller ved omlægning/effektivisering af behandlingsforløb, fx oprettelse af et ambulatorium til erstatning for indlæggelse mv. (380). Det skal endvidere påpeges, at korrektionerne over tid er blevet meget mere aftalekonsistente. Det vil sige, der er klare aftaler for, hvordan disse foretages. For at sikre, at der ligger en meraktivitet til grund for aktivitetsstigningen og ikke blot en ændring i kodningspraksis, hvor udskrivninger kodes behandlings- og sygdomsmæssigt tungere, anvendes der et DRG-creeploft på 1,5 %, dvs. at der hvis der er en værdistigning på mere end 1,5 % pr. kontakt foretages en reduktion i aktivitetsstigningen svarende til den andel af værdistigningen pr. kontakt, der overstiger de 1,5 %. Loftet beregnes på regionalt niveau. * Den endelige baseline korrigeres (plus/minus) for nettobudgetvirkninger af puljer fra finansloven Afregningssatsen for regionernes meraktivitet har over tid varieret med henholdsvis 100, 80, 70 og 40 % af DAGS- og DRG-taksten. Af økonomiaftalerne for 2004 til 2006 (137,382,383) fremgår det, at den anvendte takst til udbetaling af meraktiviteten på 70 % af DAGS- og DRG-taksten afspejlede et skønnet gennemsnitligt niveau for de faktiske marginale omkostninger. Det vil sige, at taksten var fastlagt med henblik på, at regionernes ekstra omkostninger til den øgede produktion blev dækket. Størrelsen af det enkelte sygehus marginale omkostninger ved øget aktivitet vil imidlertid afhænge af den aktuelle kapacitetsudnyttelse og arbejdstilrettelæggelsen. Ved lav kapacitetsudnyttelse vil de 157

188 Bilag 1 - Side -158 af 205 marginale omkostninger ved øget produktion være lavere, mens de marginale omkostninger vil være stigende ved høj kapacitetsudnyttelse. Styrken af regionernes og dermed sygehusenes økonomiske incitament til at øge aktiviteten afhænger dermed af, i hvilken grad den fastsatte takst dækker de marginale omkostninger (i det omfang sygehusene faktisk kender disse). Meget tyder på, at de 70 % af DAGS- og DRG-taksten mere end dækkede de marginale omkostninger, og at aktivitetspuljen op gennem nullerne og begyndelsen af ti'erne, hvor aktivitetspuljen også havde et direkte meraktivitets formål, var et stærkt aktivitetsdrivende 37 element. Incitamentsudvalget konkluderede således i deres rapport fra 2013, at den daværende takststyringsmodel havde været medvirkende til at skabe et for entydigt fokus på aktivitet (s. 75 i (6)), og de anbefalede på baggrund heraf, at betydningen af den statslige aktivitetspulje blev reduceret ved eksempelvis at reducere puljens størrelse og/eller reducere den marginale afregningstakst i puljen (s. 137 i (6)). Med afsæt i anbefalingerne fra Incitamentsudvalget blev der med økonomiaftalen for 2014 gennemført en justering af aktivitetsfinansieringen på sygehusområdet for bl.a. at dæmpe aktivitetspresset (s i (384)). Justeringen medførte, at aktivitetspuljen blev reduceret fra ca. 2,7 mia. kr. (2013- pl) til 1,3 mia. kr. (2014-pl); den marginale afregning blev reduceret fra 70 til 40 % af DAGS- og DRG-taksten, og samtidig blev der givet øget fleksibilitet i forhold til at korrigere for tiltag, der har til formål at omlægge aktivitet til omkostningseffektive, ikke-takstbærende aktivitet (s. 66 i (384)) Kommunal medfinansiering Indtil 2017 var der tilknyttet kommunal medfinansiering på aktiviteten i den statslige aktivitetspulje. Det vil sige, at regioner også modtog kommunal medfinansiering for den enkelte patientkontakt under den statslige aktivitetspulje. Den kommunale medfinansiering blev imidlertid modregnet i den statslige aktivitetsbestemte finansiering, hvilket betød, at taksterne vedrørende den enkelte patientkontakt under den statslige aktivitetspulje blev reduceret med det konkrete beløb, som regionerne modtog fra kommunerne i kommunal medfinansiering (s. 60 i (6)). Fra og med 2017 er den kommunale medfinansiering ikke tilknyttet den statslige aktivitetspulje, idet den nye model sikrer, at alle regioner har opnået indtægtsloftet fra den kommunale medfinansiering ved et aktivitetsniveau, som svarer til baseline for den statslige aktivitetspulje (385). Boksen nedenfor giver en kort beskrivelse af kommunal medfinansiering og de empiriske undersøgelser her af. Kommunal medfinansiering, KMF Ordningens indhold Siden indførelsen i 2007 har formålet med kommunal medfinansiering været at give kommunerne incitamenter til at øge den patientrettede forebyggelse med særlig fokus på forebyggelse af indlæggelser (386). Den kommunale betaling omfattede alle regionale sundhedsydelser. I 2007 var betalingen todelt: et fast årligt beløb pr. indbygger i kommunen, ca. kr , og et beløb med en maksimumsgrænse pr. behandlet patient. For eksempel var betalingen for en somatisk sygehusindlæggelse på 30 % af DRG-taksten, dog maksimalt kr Betalingen skulle give kommunen et incitament til at udvikle substituerende kommunale sundhedstilbud. Begrundelsen for de konkrete betalingstakster fremgår ikke nogen steder. Den økonomiske størrelsesorden er i dag samlet på mia. kr. om året. 37 Begrebet aktivitetsdrivende bruges i nogle tilfælde forskelligt og anvendes både som beskrivelse for, at 1) aktivitetsbestemt afregning giver økonomisk incitament til at øge aktivteten, men bruges også som udtryk for, at 2) aktivitetsbestemt styring giver en tilskyndelse til at opfinde ny aktivitet (fragmentering, nye kontroller, udbudsinduceret efterspørgsel mv.). I denne analyse anvendes begrebet i sidstnævnte betydning, fordi de indbyggede incitamenter i styringsinstrumentet potentielt vil kunne føre til handlingen, og fordi det har været fremført forekommende. 158

189 Bilag 1 - Side -159 af 205 Kommunal medfinansiering, KMF En analyse (387) førte i 2012 til en omlægning, hvor man fjernede grundbidraget og øgede den variable betaling. For eksempel blev KMF-betalingen for en somatisk indlæggelse hævet til 34 % af DRG-taksten med en maksimumsgrænse på kr Samtidig med 2012-omlægningen blev der indført en øvre grænse (et loft) over den regionale indtægt fra kommunal medfinansiering, dvs. en regions indtægter fra kommunerne ikke kunne overstige et loft. Hensigten med loftet var at begrænse et muligt incitament til regional meraktivitet for at sikre budgetoverholdelse i regionerne som følge af den kommunale medfinansiering. Der var dog ikke evidens for, at det sidste forekom i praksis. I 2015 blev der gennemført en omfattende evaluering af KMF (388). Det førte til en ændring med vægt på en differentieret KMF efter alder, så betalingen afspejlende de kommunale muligheder for at forebygge dér, hvor kommunen i forvejen har kontakt med borgerne. Fremover kommer kommuner til at betale mere for sygehusbehandlingen af småbørn og ældre over 65 år og mindre for de øvrige borgere. Den højeste grad af medfinansiering er for borgere over 80 år, svarende til det maksimale beløb (56 % af DRG-taksten, dog maksimalt godt kr ). Empiriske undersøgelser af kommunal medfinansiering I forhold til hovedformålet med KMF at forebygge indlæggelser har videnskabelige undersøgelser ikke kunnet påvise en effekt på indlæggelser ( ). Den første større offentlige empiriske evaluering af KMF kom i 2015 (388, ). I den kvantitative analyse belyste man rent deskriptivt indlæggelsestyper, der kunne have relation til kommunernes forebyggelses-, trænings- og plejeindsats. Der kunne reelt set ikke påvises nogen effekt. Metodisk er der berettiget tvivl om analysens holdbarhed, fordi der overordnet ikke er tale om en kausal-lignende analyse med brug af bl.a. regressionsanalyse til at kontrollere for andre mulige forklaringer på ændringer i antal indlæggelser end KMF og uden klar kobling til den kommunale indsats. Hovedkonklusionen i den kvalitative analyse var for kommunernes vedkommende, at KMF har haft betydning for dagsordenssætningen, men ikke har haft stor hvis nogen effekt på fx indlæggelser. De regionale kvalitative interviews pegede på, at KMF opleves som at have medvirket til at løfte den kommunale opmærksomhed om kommunernes rolle på sundhedsområdet. Det opleves af flere, at KMF i værste fald er i vejen for et godt samarbejde og i bedste fald er ligegyldigt. Helt gennemgående angav de regionale respondenter, at KMF ingen betydning har for sygehusene, og at regionerne ikke anvender KMF i styringen på de enkelte sygehuse. Analysens konklusioner var en del af grundlaget for ændringen af KMF, hvor den direkte virkning af KMF på regionernes økonomi blev afkoblet Anvendelsen af den statslige aktivitetspulje i dag Der er sket en udvikling i den statslige aktivitetspuljes udmøntning. I perioden blev meraktivitet afregnet med 70 % af DRG-/DAGS-taksten, mens afregningen i 2014 blev ændret til 40 % af DRG-/DAGS-taksten. I 2018 udgør aktivitetspuljen 1.382,2 mio. kr. (18-pl). Principper for fastlæggelse og udmøntning af aktivitetspuljen er beskrevet og illustreret i boksen på side med undtagelse af, at 2 % produktivitetskravet er suspenderet i Konsekvensen af dette er, at baseline alene fastsættes ud fra foregående års baseline tillagt aktivitetseffekten af øvrige forhold fra økonomiaftalen. 159

190 Bilag 1 - Side -160 af Effekt og resultat af den statslige aktivitetspulje Det er ikke muligt at isolere effekten af den statslige aktivitetspulje, da der i samme periode er indført andre initiativer og styringsinstrumenter såsom indførelsen af det udvidede frie sygehusvalg, der også har haft til formål at nedbringe ventetiderne (som var et af aktivitetspuljens formål de første år). Endvidere var der fra 2001 til 2009 en stor stigning i det samlede budget til sygehusområdet. Den gennemsnitlige årlige realvækst i sundhedsudgifterne var således i denne periode på 3,4 % (Tabel 13 i (396)). Det er derfor ikke muligt at fastslå en entydig kausalitet mellem de resultater, der er opnået i forhold til aktivitet og ventetider, og aktivitetspuljens indførelse. Grundet mangelfuld datakvalitet og opgørelser på området samt indførelse af en ny model for indberetning af ventetidsdata i 2014 har det ikke været muligt at samle dokumentation for udviklingen i ventetiderne fra slutningen af 1990 erne og frem i en figur. Dokumentationen er derfor splittet op i flere figurer og tabeller. Tabel 12.1 viser, at den gennemsnitlige ventetid for 18 hyppigt forekommende operationer var forholdsvis konstant i årene forud for 2002, mens der skete et betragteligt fald i ventetiden fra 2001 til Tabel 12.1 Ventetiden i dage for 18 hyppigt forekommende operationer, Dec 1998 Dec 1999 Dec 2000 Dec 2001 Dec 2002 Dec 2003 Dec 2004 Brok Diskusprolaps Fjernelse af livmoder Fjernelse af mandler Galdesten Grå stær Kunstig hofte Kunstig knæ Meniskoperation Nedsunken livmoder Nyresten knusning Nyresten operation Prostata Rekonstruktion af ledbånd i knæ Sterilisation, kvinder Sterilisation, mænd Udlevering af høreapparat Åreknuder Gennemsnitlig ventetid Anm.: Ventelisterne i tabellen er ikke helt sammenlignelige, idet den såkaldte udredningstid (maksimalt 2 uger), der består af perioden efter forundersøgelse, hvor prøver mv. undersøges og fortolkes, ikke medregnes i opgørelserne af ventetid efter juli Opgørelserne af ventetider efter juli 2002 kan altså være en anelse undervurderede i forhold til de tidligere år. Kilde: Tabel 5-2 i (397). Figur 12.1 viser ligeledes, at ventetiderne blev reduceret med en tredjedel fra 2001 til Fra 2005 lå ventetiden på ca. 60 dage, dog for at stige lidt i 2008 og 2009 som følge af konflikten på sundhedsområdet i foråret Ventetiden er, jf. Tabel 8.4, fortsat med at falde i perioden 2010 til Det skal i denne sammenhæng påpeges, at flere evalueringer konstaterer, at der ikke eksisterer en entydig sammenhæng mellem meraktivitet og reducerede ventetider (397,398). 160

191 Bilag 1 - Side -161 af 205 Figur 12.1 Udviklingen i ventetid og aktivitet (produktionsværdi), Kilde: Figur 1.1 i (399). Indførelsen af den statslige aktivitetspulje øgede i tråd med målet for styringsinstrumentet regionernes og sygehusenes fokus på aktivitet og medførte en aktivitetsvækst, jf. Figur Fra 2002 til 2009 var den samlede aktivitetsudvikling i sygehusvæsnet i alt ca. 41 % (s. 8 i (399)). Af en kortlægning foretaget af Indenrigs- og Sundhedsministeriet i 2010 fremgår det, at der over årene er sket en ændring i aktivitetsudviklingens sammensætning (s. 4 i (399)). I kortlægningen er aktivitetsudviklingen dekomponeret i 1) behandling af flere nye patienter (unikke patienter), 2) kontakter pr. patient og 3) produktionsværdi pr. kontakt. Figur 12.2 viser udviklingen for de tre delkomponenter. Det fremgår af figuren, at størstedelen af aktivitetsvæksten i perioden 2002 til 2005 kan tilskrives behandling af flere unikke patienter, mens en større del af aktivitetsvæksten efter 2005 kan henføres til en højere produktionsværdi pr. patient, hvor denne er et resultat af, at produktionsværdien pr. kontakt og især antallet af kontakter pr. patient er steget. Analysen peger på, at sammenhængen mellem en stigning i sygehusvæsenets produktionsværdi og ventetiderne er uklar, da det alene er stigningen i antallet af unikke patienter i de tre delkomponenter, der kan have bidraget til at reducere ventetiderne på behandling (s. 29 i (399)). 161

192 Bilag 1 - Side -162 af 205 Figur 12.2 Korrigeret udvikling i kontakter pr. patient, udvikling i produktionsværdi pr. kontakt, udvikling i unikke patienter (akkumuleret, ) Note: Der er foretaget korrektion for loftet over produktionsværdi pr. kontakt på 1,5 % pr. år. Kilde: Figur 2.2b i (399). Af kortlægningen fremgår det endvidere, at der er sket en fordyrelse i behandlingen pr. patient, dels som følge af at den enkelte patient har flere kontakter med sygehuset, dels og primært at hver sygehuskontakt er blevet dyrere. Næsten to tredjedele af den samlede udvikling i sygehusvæsenets aktivitet kan således tilskrives, at behandlingsudgiften pr. patient er steget (s. 29 i (399)). Stigningen i behandlingsudgifter pr. patient fra 2002 til 2009 lader sig ikke entydigt forklare af effekten af den teknologiske eller lægefaglige udvikling (s. 6 i (399)). Store regionale forskelle i aktivitetsudviklingen fra 2002 til 2009 i forhold til vækstbidraget fra de tre delkomponenter indikerer ligeledes, at fx den øgede behandlingsudgift pr. patient ikke kan tilskrives en systematisk omlægning af patientbehandlingen eller en ændring i patientsammensætningen (s. 29 i (399)). Analyserne peger i stedet på en række mulige forklaringsfaktorer på aktivitetsudviklingen såsom: den demografiske udvikling med flere ældre (forklarer dog kun en mindre del); kraftig vækst inden for prioriterede indsatsområder som kræft og livstruende hjertesygdomme (bidrager med lidt over 40 % af den samlede aktivitetsudvikling), og vækst i aktiviteten blandt diabetespatienter (skyldes primært behandling af flere patienter). Supplerende kvalitative analyser af det kliniske perspektiv på aktivitetsudviklingen peger bl.a. på, at der forekommer uhensigtsmæssige ambulante besøg som følge af, at patienten ikke ønsker eller lægen ikke tager initiativ til at afslutte behandlingsforløbet, selvom patienten i klinisk forstand er færdigbehandlet. Yderligere fremhæves det, at takstafregningen giver incitament til at sprede ambulante besøg og kontroller over forskellige dage, selvom de kunne foretages samme dag (s. 30 i (399)). Det skal i denne forbindelse påpeges, at der netop for at modvirke dette incitament på nogle områder er lavet særlige sammendagstakster. Endvidere kan det ikke udelukkes, at den manglende omstilling i nogle tilfælde også kan skyldes fagprofessionel træghed. 162

193 Bilag 1 - Side -163 af 205 Tabel 12.2 Patienter og kontakter i det regionale sundhedsvæsen, Kilde: Tabel 1 i (400). I perioden 2009 til 2016 er antallet af unikke patienter og det gennemsnitlige antal kontakter pr. patient fortsat med at stige, jf. Tabel Fra 2009 til 2016 er der således sket en stigning i antal unikke patienter på 11 %, mens der har været en stigning i behandlingsintensiteten, dvs. antal kontakter pr. patient, på 18 %. Det er som nævnt ikke muligt at isolere effekten af den statslige aktivitetspulje, men jf. ovenstående kan det konstateres, at der siden 2002 har været en betragtelig aktivitetsvækst. Dele af aktivitetsvæksten er relateret til prioriterede indsatsområder, og dele af aktivitetsstigningen kan have påvirket ventetiderne, da der er sket en stigning i antallet af unikke patienter. Hidtil gennemførte aktivitetsanalyser peger yderligere på, at der er sket en fordyrelse af behandlingen pr. patient, dels som følge af at den enkelte patient har flere kontakter med sygehuset, dels og primært at hver sygehuskontakt er blevet dyrere. Samtidig er der over tid sket en ændring i aktivitetsudviklingens sammensætning, således at aktivitetsvæksten er gået fra at være drevet af behandling af flere unikke patienter til i højere grad at være drevet af en højere produktionsværdi pr. patient. Dele af den højere produktionsværdi pr. patient kan skyldes indførelse af nye behandlingsmetoder. Der er dog også indikation for, at aktivitetsafregningen har en ikke-intenderet effekt i forhold til at fastholde patienter i behandlingsforløb, spredning af aktiviteter over flere dage samt manglende tilskyndelse til at undlade indlæggelse og reducere antallet af ambulante besøg og kontroller. Indikationerne er baseret på udmeldinger fra bl.a. sundhedspersonale og hospitalsledelser Regionernes udmøntning Som det er tilfældet med alle statslige styringsinstrumenter, har den regionale implementering og udmøntning af styringsinstrumentet stor betydning for virkningen af dette, og det gør sig også gældende for den statslige aktivitetspulje. Der findes ikke en fast model for, hvordan regionerne skal tilrettelægge styringen af sygehusene, men indførelsen af den statslige aktivitetspulje har medvirket til at igangsætte en proces i amterne og siden regionerne hen imod øget anvendelse af takststyring på sygehusene. Processen blev understøttet af, at der fra og med økonomiaftalen for 2004 blev stillet krav til amterne om, at minimum 20 % af finansieringen af sygehusene skulle ske på baggrund af præsteret aktivitet (s. 28 i (382)). Introduktionen af takststyring på sygehuse indebar, at størrelsen af sygehusenes bevillinger i et vist omfang kom til at afhænge af, hvor mange patienter der blev behandlet. Med økonomiaftalen for 2007 blev kravet til den aktivitetsbestemte andel af sygehusenes budgetter øget til 50 % (s. 39 i (401)). Der er ingen specifikke krav til regionerne omkring, hvordan den aktivitetsbestemte andel af sygehusenes budgetter indgår i deres takststyringsmodel, og der foretages ikke løbende monitorering af, hvorvidt regionerne efterlever kravet. 163

194 Bilag 1 - Side -164 af 205 Regionernes takststyringsmodeller har grundlæggende lignet hinanden igennem årene, idet de har været bygget op omkring en basisbevilling med modregning og afregning for henholdsvis mindre og (eventuelt) mere aktivitet. De anvendte afregningstakster har imidlertid varieret mellem regionerne, og taksstyringsmodellerne er løbende blevet målrettet til at imødekomme forskellige regionale udfordringer og er herved blevet tilpasset lokale hensyn (s. 91 i (5)). Der er over årene sket en markant ændring i den praktiske udmøntning af de regionale takststyringsmodeller. Frem til og med 2008/2009 blev takststyringen i regionerne i høj grad udmøntet som en reel meraktivitetspulje, hvor sygehusene fik merfinansiering for al meraktivitet. Fra 2010 indførte regionerne med undtagelse af Region Syddanmark et loft for takststyringen, hvilket betød, at kun meraktivitet op til en fastlagt ramme blev honoreret (s. 68 i (6)). 38 Ligeledes blev det i økonomiaftalen for 2011 aftalt, at regionerne i højere grad skulle målrette anvendelsen af aktivitetspuljemidlerne, så der skete en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte sygehuse og afdelinger (s. 42 i (403)). I rapporten fra Incitamentsudvalget konstateres det, at regionernes takststyringsmodellerne efterfølgende blev ændret, så de understøttede en mere prioriteret og afdæmpet aktivitetsvækst på sygehusene (s. 68 i (6)). En model med indbygget afregningsloft tilskynder således kun til at øge aktiviteten indtil afregningsloftet og afdæmper derved det aktivitetsdrivende incitament ved aktivitetspuljen. Ligeledes indførte flere af regionerne godkendelse af finansiering af udvalgte ekstraaktivitetsprojekter, hvorved de sikrede en prioriteret anvendelse af aktivitetspuljen. Siden nullerne har målet om at producere mere været et styrende element både på regions-, sygehus- og afdelingsniveau. Dette skyldes dels de ekstra ressourcer, der især i nullerne blev tilført sygehusvæsenet, aktivitetspuljen og anvendelsen af takststyring i regionerne, dels som følge af 2 % produktivitetskravet, som beskrives nærmere i kapitel 13. Gennem de senere år har regionerne i imidlertid i forskelligt omfang gjort forsøg med alternative finansieringsmodeller. I Region Hovedstaden er Bornholms Hospital og forskellige centre blevet fritaget fra regionens taksstyringsmodel (s. 17 i (404)). Ligeledes foretager Region Syddanmark i 2017 og 2018 forsøg med ny finansieringsmodel, hvor der for udvalgte afdelinger er rammestyring med populationsansvar (s. 42 i (405)). I Region Sjælland blev en aktivitetsstyringsmodel erstattet med et aktivitetsbudget (rammebudget) i 2016 (406), mens Region Midtjylland fra 2017 ikke længere styrer efter baseline udtrykt ved en DRG-værdi, men i stedet efter målene i regionens målbillede (407). I Region Nordjylland foretages der ligeledes i 2018 forsøg med værdibaseret styring (s. 5 i (408)). Aktivitet er således gennem de senere år blevet et mindre styrende element i regionernes anvendte afregningsmodeller af sygehusene. Sundhedsvæsenets udfordringer over tid lader sig således også afspejle i regionernes anvendte styringsmodeller. I begyndelsen af nullerne var den store udfordring lange ventelister, mens der var stor vækst i ressourcerne i sygehusvæsenet og dermed et betydeligt økonomisk råderum, som muliggjorde finansieringen af aktivitetsudvidelsen. Op gennem nullerne blev ventetiden til sygehusbehandling reduceret, mens der i kølvandet på finanskrisen skete en opbremsning i tilførslen af ekstra midler til sygehusvæsenet. I dag er udfordringen for sundhedsvæsenet således at skabe mere og bedre sundhed i en situation, hvor der er pres på de offentlige udgifter, bl.a. som følge af den demografiske og teknologiske udvikling. Endvidere er der stærkt fokus på at skabe sammenhængende behandlingsforløb. Dette er alle omstændigheder, der gør, at regionerne via deres styringsmodeller ønsker at nedtone det aktivitetsdrivende element og i stedet via styringsmodellerne eksempelvis ønsker at skabe øget fokus på specifikke behandlings-, kvalitets- og effektiviseringsmål og/eller sammenhæng i behandlingsforløbene. 38 Region Syddanmark indførte loft for meraktiviteten i 2015 (s. 17 i (402)) 164

195 Bilag 1 - Side -165 af Vurdering af fordele og ulemper ved den statslige aktivitetspulje Den statslige aktivitetspulje giver regionerne økonomisk incitament til at realisere de i økonomiaftalerne aftalte aktivitetsmål og giver hermed regionerne tilskyndelse til et fortsat fokus på aktivitet. Den statslige aktivitetspulje og den dertil koblede aktivitetsafhængige finansiering i regionerne (tidligere i amterne) har således bidraget til at hæve sygehusaktiviteten. Endvidere er der i samme tidsperiode sket en reduktion i ventetiderne, hvor presset fra retten til frit sygehusvalg og udvidet frit sygehusvalg utvivlsomt har spillet en betydelig rolle. Grundet andre, parallelt indførte tiltag målrettet sænkelse af ventetiderne og øgning af aktiviteten og ikke mindst en væsentlig stigning i det samlede budget til sygehusområdet igennem nullerne er det således ikke muligt direkte at tilskrive den observerede reduktion i ventetiderne og stigende aktivitet som en direkte effekt af den statslige aktivitetspulje i sig selv. Størrelsen af den statslige aktivitetspulje og den anvendte marginale afregningstakst vil umiddelbart have betydning for, hvor stort et aktivitetspres puljen skaber. Netop for at afdæmpe fokus på aktiviteten blev aktivitetspuljen med økonomiaftalen for 2014 halveret til 1,3 mia. kr. (2014-pl), og den marginale afregning blev reduceret fra 70 til 40 % af DRG-/DAGS-taksten. Puljen udgør således på nuværende tidspunkt lidt over 1 % af finansieringen af regionernes sygehusaktivitet. Trods puljens lille andel af den samlede finansiering af regionernes somatiske sygehusaktivitet, og selvom den marginale økonomiske betydning af ikke at realisere de aftalte aktivitetsmål er blevet mindre, skaber puljen stadig et aktivitetspres, idet regionerne indregner aktivitetspuljen i deres budget. Produktivitetskravet har årligt flyttet det aktivitetsniveau, der skal til for at udløse aktivitetspuljen, hvilket har øget fokus på aktiviteten som det overordnede styringsmål. Produktivitetskravet er imidlertid jf. kapitel 13 suspenderet i Aktiviteten i sundhedsvæsenet måles ved DRG-værdi. Det danske DRG-system er i udgangspunktet et kontaktbaseret afregningssystem, hvilket er blevet fremhævet som et problem, da det kan give tilskyndelse til, at den enkelte patients behandlingsforløb brydes op i flere kontakter end nødvendigt for at opnå højere aktivitet og dermed højere afregning (s. 71 i (5)). Særligt gennem de senere år er der rejst øget kritik af det aktivitetsfokus, som den statslige aktivitetspulje, den kommunale aktivitetsafhængige medfinansiering og de lokale regionale takststyringsmodeller har afstedkommet, da der opleves at være en utilsigtet effekt i forhold til, at aktivitet i sig selv bliver målet, frem for at målet er den rigtige aktivitet (409), dvs. den aktivitet, der skaber den største sundhedsmæssige værdi. Det er imidlertid vanskeligt at dokumentere, at sygehusene har øget aktiviteten uhensigtsmæssigt meget på nogle områder (s. 333 i (381)). At denne utilsigtede effekt forekommer, understøttes delvist af analysen af aktiviteten på sygehusene i perioden (410), som viser, at cirka halvdelen af den samlede årlige aktivitetsstigning ikke kan forklares ud fra ændringer i sygdomsbilledet eller i demografien, og at en stor del af den øgede aktivitet er gået til mere behandling af den enkelte patient med dertil hørende højere gennemsnitlige behandlingsudgifter pr. patient. Der kan imidlertid være andre kliniske forklaringer på øgningen i aktiviteten pr. patient. Problemstilling vedrørende manglende incitament til at samle aktiviteter er delvist forsøgt løst gennem indførelse af sammedagspakker, der har til formål at sikre, at det økonomisk er rationelt at samle behandlingen på én dag. Desuden vil indførelse af et loft for stigningen i produktionsværdien pr. patient kunne forventes at reducere udviklingen i antallet af kontakter pr. patient (unikt cpr-nummer) (s. 142 i (6)). Det nuværende loft omfatter kun værdistigningen pr. kontakt og dermed ikke den samlede værdistigning pr. patient. Mulighederne for indførelse af et cpr-creep -mål har tidligere været drøftet, men er aldrig blevet realiseret. 165

196 Bilag 1 - Side -166 af 205 Der har været fremført kritik af, at den statslige aktivitetspulje ikke tilskynder til sammenlægning af aktiviteter, men snarere splitter behandlingen op i flere aktiviteter og heller ikke tilskynder til eventuelt at omlægge behandlingen til et lavere specialiseringsniveau, hvis det indebærer lavere DRGværdi og dermed aktivitetsniveau (s. 53 i (6)). Endvidere har det været fremført, at aktivitetspuljen potentielt tilskynder til overbehandling og utilsigtede lægefaglige prioriteringer og dermed ikke til en hensigtsmæssig udnyttelse af ressourcerne. Samtidig påpeges det, at incitamenterne i aktivitetspuljen ikke understøtter ønsket om øget kvalitet og mere sammenhængende patientforløb. Det er dog vanskeligt at påvise disse effekter, da det er svært at finde egnede studiedesigns til at undersøge fænomenerne. Incitamenterne i den statslige aktivitetspulje tilskynder til fokus på aktivitet. Øget aktivitet kan imidlertid jf. diskussionen i afsnit ikke sidestilles med øget sundhedsmæssig værdi. Der er imidlertid ikke nogle gode udtryk for sundhedsmæssig værdi i dag, men der er sat et udviklingsarbejde i gang, jf. bl.a. arbejdet med værdibaseret styring. Regionerne har jf. boksen på side mulighed for at for at få foretaget korrektioner ved omlægning/effektivisering af aktivitet, der kan registreres med en DRG-kode, hvilket i princippet delvist imødegår problemet om puljens manglende fleksibilitet i forhold til at omlægge aktiviteten. I praksis kan ordningen omkring baselinekorrektioner imidlertid virke uoverskuelig og tidmæssigt ressourcekrævende, da det eksempelvis kræver dokumentation af omlægningen og dens betydning, hvilket kan begrænse brugen af muligheden (341). Opsummerende vurdering af den statslige aktivitetspulje Klart formål: Formålet med den statslige aktivitetspulje er at give regionerne økonomisk tilskyndelse til at realisere de aktivitets- og produktivitetsforudsætninger, der aftales i de årlige økonomiaftaler (s. 53 i (6)) ved krav om, at regionerne skal nå over baseline for at få udbetaling fra aktivitetspuljen. Effekter: Aktivitetspuljen har skabt fokus på aktiviteten i sygehusvæsenet og tilskyndet til aktivitetsstigning. Det er imidlertid ikke muligt at isolere effekten af den statslige aktivitetspulje, da der i samme periode er indført andre initiativer og styringsinstrumenter, der har haft til hensigt at nedbringe ventetiderne og øge aktiviteten. Yderligere var der fra 2001 til 2009 en væsentlig tilførsel af ressourcer til sygehusvæsenet. Med det in mente kan det konstateres, at der siden 2002 har været et fald i ventetiderne og en betragtelig aktivitetsvækst i sygehusvæsenet. Aktivitetsvæksten var i de første år primært drevet af behandling af flere unikke patienter, mens en større andel af aktivitetsvæksten efterfølgende er blevet drevet af en højere produktionsværdi pr. patient, som følge af flere kontakter pr. patient og højere produktionsværdi pr. kontakt. Samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet. Aktivitetspuljen har langt hen af vejen været en måde til at sikre overholdelsen af produktivitetskravet, idet at det har været nødvendigt at realisere produktivitetskravet på 2 % for at få udbetalt aktivitetspuljen. Produktivitetskravet er imidlertid suspenderet i 2018, hvilket betyder at aktivitetspuljen nu kun er et værn mod faldende aktivitet. National styring og lokal tilpasning: Der findes ikke en fast model for, hvordan regionerne skal tilrettelægge styringen af sygehusene, og der er ingen specifikke krav til regionerne omkring, hvordan den aktivitetsbestemte andel af sygehusenes budgetter indgår i deres takststyringsmodel. Desuden foretages der ikke løbende monitorering af hvorvidt regionerne efterlever takststyringskravet. Kræver styringsinstrumentets effektivitet understøttelse af data? Den statslige aktivitetspulje kræver understøttelse af gode aktivitetsdata, hvilket det danske DRG-system giver gode muligheder for at levere, det er dog en forudsætning, at data kan leveres retvisende og rettidigt. Understøtter instrumentet en enkel og gennemskuelig styring? Den statslige aktivitetspulje er i sig selv en simpel konstruktion i forhold til at skabe fokus på aktivitetsniveauet. Aktivitetspuljen og produktivitetskravet har betydet, at der er skabt et stærkt aktivitetsfokus. Mulighederne for baseline-korrektioner til at justere for større omlægninger har været administrativt krævende, hvilket har været en barriere for at benytte muligheden for justeringer inden for styringsinstrumentet. 166

197 Bilag 1 - Side -167 af Produktivitetskrav Af Betina Højgaard Frem til 2017 har landets sygehuse været underlagt et årligt produktivitetskrav. Kravet er suspenderet i Produktivitetskravet var i 2002 til 2003 på 2 %, mens det i perioden 2004 til 2006 var på 1,5 % for igen fra 2007 og frem at være på 2 % (411). Produktivitetskravet blev fra 2002 sammenkoblet med den statslige aktivitetspulje, hvilket i praksis betød, at regionernes aktivitet på sygehusene årligt skulle øges med 2 % inden for den samme økonomiske ramme, for at regionerne fik del i aktivitetspuljen. Inden da havde der også været et produktivitetskrav, men uden at det var koblet til en aktivitetspulje. Boksen nedenfor giver et overblik over de centrale aspekter i forhold til produktivitetskravet. I de følgende afsnit gives en mere detaljeret beskrivelse. Centrale aspekter i forhold til et årligt produktivitetskrav Definition Siden 2002 har regionernes aktivitet på sygehusene været underlagt et årligt produktivitetskrav. Produktivitetskravet har siden 2007 været på 2 % ved fuld udnyttelse af den statslige aktivitetspulje, hvilket har betydet, at sygehusene årligt har skullet øge deres aktivitet med 2 % inden for den samme økonomiske ramme. Kravet er indbygget i aktivitetspuljen, og herved har regionerne skullet øge produktiviteten på sygehusene med 2 % for at kunne få andel i den statslige aktivitetspulje. Kravet indgår som et aftaleelement i de samlede økonomiaftaler og det samlede generelle økonomiske løft i forbindelse med økonomiaftalerne til sundhedsområdet de givne år. Formål Formålet med produktivitetskravet er at sikre, at der ikke sker en relativ fordyrelse af sygehusenes produktion sammenlignet med den øvrige produktion i samfundet (s. 11 i (137)). Kravet skal dermed være med til at sikre øget kapacitet gennem en løbende effektivisering af sundhedsvæsenet. Styringsinstrumenttype Økonomisk incitament. Centrale hensyn, der understøttes Instrumentet tilskynder til omkostningsbevidsthed og effektiv ressourceanvendelse, idet omkostningerne pr. produktionsenhed (opgjort med DRG-systemet) skal reduceres, for at aktiviteten kan øges inden for den samme budgetramme. Baggrund for indførelsen Produktivitetskravet blev skabt i 2002 for at få hospitalerne til at øge behandlingskapaciteten og skabe mere aktivitet. Tilpasninger Produktivitetskravet var i 2002 til 2003 på 2 %, mens det i perioden 2004 til 2006 var 1,5 % for igen fra 2007 og frem at være på 2 %. Anvendelsen i dag Produktivitetskravet er suspenderet i

198 Bilag 1 - Side -168 af 205 Centrale aspekter i forhold til et årligt produktivitetskrav Dokumenterede effekt Sygehusene har fra 2003 til 2016 i gennemsnit leveret en produktivitetsøgning på 2,3 % om året. Det er imidlertid ikke muligt at vurdere effekten af produktivitetskravet heraf isoleret set, idet mange andre faktorer end produktivitetskravet påvirker produktivitetsudviklingen i sundhedsvæsenet. Implikationer for regionernes styring Regionerne har frie rammer til at udmønte produktivitetskravet på sygehusene. Det vil sige, at det står dem frit for at stille lavere krav på ét sygehus mod at kravet er tilsvarende højere på et andet. Fordele Produktivitetskravet sikrer løbende fokus på omkostningsbevidsthed, øget produktivitet og realisering af gevinsterne ved ny teknologi, bedre arbejdsgange og nye behandlingsmetoder mv. Endvidere har produktivitetskravet på grund af sin udformning været med til at sætte fokus på aktiviteten på sygehusene. Ulemper Produktivitetskravet modvirker i sin hidtidige form sygehusenes incitament til at flytte opgaver til primærsektoren, og dermed at opgaven løses på lavest mulige omkostningsniveau. Samtidig understøtter kravet ikke behovet for at skabe bedre sammenhæng på tværs af almen praksis, sygehuse og kommuner, da det, der ikke kan opgøres i DRG-systemet, kan have en tendens til at blive nedprioriteret i forhold til det, der bliver målt og belønnet. Produktivitetskravet sikrer ikke, at der opnås en tilstrækkelig effekt af de ydelser, der gives, og kan derfor modvirke klinisk hensigtsmæssig prioritering af sygehusenes ressourcer Formålet med produktivitetskravet Formålet med produktivitetskravet er at sikre, at der ikke sker en relativ fordyrelse af sygehusenes produktion sammenlignet med den øvrige produktion i samfundet (s. 11 i (137)). Kravet skal dermed være med til at sikre øget kapacitet gennem en løbende effektivisering af sundhedsvæsenet som følge af bl.a. nye behandlingsmetoder, ny medicin og ny teknologi Baggrunden for produktivitetskravet Produktivitetskravet blev indført i sin nuværende form sammen med den statslige aktivitetspulje i 2002 for at få sygehusene til at øge behandlingskapaciteten og skabe mere aktivitet, som samlet giver mulighed for at opnå den aftalte aktivitetsforudsætning i økonomiaftalen (412). Se kapitel 12 for nærmere beskrivelse af den statslige aktivitetspulje. Jævnfør beskrivelsen i boksen side udmøntes produktivitetskravet ved, at sygehusenes forudsatte aktivitetsniveau årligt øges med 2 %, uden at grundbevillingen øges tilsvarende. Produktivitetsstigningen forventes således realiseret via en aktivitetsstigning, hvor regionernes sygehuse øger deres produktivitet med 2 % over det foregående års aktivitet. Sammenkoblingen mellem aktivitetspuljen og produktivitetskravet gør, at regionerne kun kan få del i den statslige aktivitetspulje, hvis de har opnået 2 % aktivitetsstigning. Produktiviteten på de danske sygehuse opgøres som forholdet mellem input (ressourcer) og output i form af aktivitet, hvor aktiviteten måles i DRG-værdi. For nærmere beskrivelse af metoden til opgørelse af produktivitet i sygehusvæsenet, se kapitel 5. En lang række af faktorer kan påvirke produktiviteten i sygehusvæsenet og dermed være med til at forbedre denne. Blandt de mest fremtrædende faktorer kan nævnes: 168

199 Bilag 1 - Side -169 af 205 1) ny teknologi kirurgisk, såvel som medicinsk. Eksempelvis har indførelsen af kikkertoperationer i stedet for åben kirurgi samt ballonudvidelser ved blodprop i hjertet i stedet for den mere omfattende by-pass-operation medført, at mange patienter udskrives langt hurtigere i dag end tidligere (s. 69 i (413)). 2) effektivisering af arbejdsgange nye teknologier og rutiner kan eksempelvis benyttes til at optimere patientforløb, herunder omlægning af behandling under indlæggelse til ambulant behandling og kortere indlæggelsestid. Endvidere kan der foretages effektivisering ved, at dele af sygehusbehandlingen og plejen flyttes fra sygehusene til kommunerne (det såkaldte LEONprincip om, at behandling bør gennemføres på laveste effektive omkostningsniveau). Ligeledes vil effektiviseringen af indkøb af medicin og medicinudstyr kunne øge produktiviteten. 3) god ledelse, som eksempelvis kan medføre bedre kapacitetsudnyttelse og arbejdstilrettelæggelse. 4) optimerede fysiske rammer. Eksempelvis er alle sygehuse under kvalitetsfondsprojekterne med undtagelse af Slagelse Sygehus akutmodtagelse underlagt et effektiviseringskrav på 4-8 % af driftsbudgettet for de funktioner, der berøres af byggeriet (s. 4 i (414)), idet de nye byggerier skaber mulighed for mere effektiv tilrettelæggelse af bl.a. arbejdsgange, patientforløb og logistik samt reduceret energi- og ressourceforbrug. 5) højere arbejdsintensitet i form af højere arbejdstempo. Ny teknologi kan imidlertid også trække i den anden retning i forhold til produktiviteten, fx vil nye medicinske behandlinger eller robotkirurgi ofte være dyre og dermed potentielt kunne sænke produktiviteten. Yderligere er der nogle forhold omkring udmøntningen af produktivitetskravet, som gør, at det ikke altid fremmer effektiviseringen. Jævnfør ovenstående eksempel med flytning af arbejdsopgaver fra sygehus til kommune vil det medføre et aktivitetsfald på sygehuset med dertilhørende produktivitetsfald, hvis den marginale aktivitet, som flyttes, er mindre omkostningstung end den tilbageværende aktivitet. Sygehussektoren er karakteriseret ved at være relativt arbejdsintensiv, da produktionen af ydelser kræver relativt mange personaleressourcer, som kun i begrænset omfang kan erstattes af bedre teknologi. Ifølge den såkaldte Baumol-effekt er det således sværere at øge produktiviteten i servicesektoren, som sygehusene tilhører, end i eksempelvis fremstillingssektoren. Dette betyder, at der umiddelbart ikke kan forventes større produktivitetsstigninger over lang tid i servicesektoren (415). Historisk tyder det da også på, at ny teknologi i sundhedsvæsenet har medført øget behandlingsbehov og udbud frem for reduktion heraf, fx har meget af innovationen på medicinområdet muliggjort behandling af sygdomme, som ikke tidligere lod sig behandle. Dette betyder imidlertid ikke, at innovation i fremtiden nødvendigvis behøver at være udgiftsdrivende, men at der i stedet kan udvikles arbejdsbesparende teknologier, som eksempelvis betyder, at patienten selv i større grad kan monitorere sin sygdom mv. (416). Med undtagelse af ændringen af størrelsen af produktivitetskravet i 2004 og 2007 er der ikke sket ændringer i selve styringsinstrumentet, men kravet om regionernes overordnede forudsætninger for at realisere produktivitetskravet er ændret over tid. Figur 13.1 viser de aftalte økonomiske forudsætninger på sygehusområdet i økonomiaftalerne for 2007 til Figuren viser, at der i årene 2007 til 2014 var et krav om en aktivitetsvækst på mellem 2,4 og 4,9 %, som dels blev tilvejebragt ved realløft af budgetrammen til sygehusene, dels af 2 % produktivitetskravet. Fra 2015 til 2017 var der kun en aktivitetsvækst på de 2 %, som blev realiseret via produktivitetskravet. 169

200 Bilag 1 - Side -170 af 205 Figur 13.1 Aftalte økonomiske forudsætninger vedrørende sygehusområdet i økonomiaftalerne for 2007 til ,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% Aktivitetsvækst på sygehusene Produktivitetskrav Realvækst i mio. kr. til aktivitetsvæksten (sekundær akse) Kilde: Økonomiaftaler mellem Danske Regioner og regeringen Der er alt andet lige lettere at producere 4 % mere aktivitet, når der ud over produktivitetskravet også tilføjes 2 % flere ressourcer, da marginalomkostningerne ved den udvidede produktion typisk vil være mindre end gennemsnitsomkostningerne (s. 14 i (282)). 39 Således var det i 2010 eksempelvis lettere med et realløft på 832 mio.kr. at indfri produktivitetskravet, end det var i 2015 til 2017, hvor realløftet var 0, og aktivitetsstigningen dermed alene skulle finansieres via produktivitetsstigningen. Produktivitetskravet er hermed over tid blevet sværere at indfri grundet den aftagende realvækst (s. 15 i (282)) og som følge af det vedvarende langvarige krav om en årlig aktivitetsvækst på 2 % på grund af produktivitetskravet Hvordan anvendes produktivitetskravet i dag I efteråret 2017 blev regeringen og Dansk Folkeparti enige om at suspendere produktivitetskravet i 2018 for at afvente en ny model for styringen af sundhedsvæsenet (417). Beslutningen om suspensionen af produktivitetskravet kom i kølvandet på en lang periode med stigende kritik af produktivitetskravet og skal ses i lyset af det styringseftersyn, som regeringen varslede med sammenhængsreformen i foråret 2017, samt at alle regionerne i deres budgetaftaler for 2018 helt eller delvist havde afskaffet produktivitetskravet som styringsinstrument. 39 Al aktivitet i sygehusvæsenet værdisættes via DRG-takster, som udtrykker den gennemsnitlige omkostning for den givne DRGgruppe. Marginalomkostningerne vil typisk være væsentligt lavere end gennemsnitsomkostningerne for en given behandling, dvs. at sygehusene i de år, hvor der har været et realløft, har kunne realisere noget af 2 % produktivitetskravet via realløftet, idet de reelt for det finansierede aktivitetsløft har modtaget en højere betaling, end hvad de faktiske omkostninger må forventes at være. 170

201 Bilag 1 - Side -171 af 205 Kritikken af produktivitetskravet har fra sundhedsøkonomiske eksperter bl.a. været, at produktivitetskravet har overlevet sig selv, fordi det ikke i sig selv er produktivitetskravet, der giver produktivitetsstigningen, hvilket ses af, at der også før kravet var årlige stigninger i produktiviteten (418). Samtidig har de stillet spørgsmål til, om produktivitet i fremtiden skal være det dominerende mål, da produktivitetskravets stærke fokus på aktivitet kan forhindre den nødvendige omstilling af aktiviteten (419,420). Danske Regioners kritik af produktivitetskravet har i tråd hermed været, at produktivitetskravet er overflødigt, idet at sundhedsvæsenet i dag har patientrettigheder, budgetloft og de otte nationale mål for sundhedsvæsenet. Disse krav sikrer samlet, at der ikke opstår lange ventelister, at regionernes sundhedsudgifter holder sig inden for de aftale rammer, og at sundhedsvæsenets tilstand følges tæt. Manglende aktivitet og lange ventetider, som oprindeligt var afsættet for indførelsen af produktivitetskravet, opleves således ikke som den største udfordring for sundhedsvæsenet i dag. Tværtimod opleves produktivitetskravet at føre til unødig aktivitet på sygehusene (421). Der er ikke gennemført videnskabelige studier, og det vil være meget vanskeligt at finde studier, der kan dokumentere dette, hvorfor argumentet ikke er videnskabeligt dokumenteret. Et hyppigt anvendt eksempel på, at produktivitetskravet fører til unødig aktivitet på sygehusene, er imidlertid meniskoperationer på slidgigtpatienter, hvor operationer ofte bliver løsningen, trods forskning viser, at patienterne ofte bliver raske ved hjælp af genoptræning, som dog ikke giver samme aktivitet til afregning (420). Dette er blot eksempler. Det kan være vanskeligere at pege på områder, hvor væksten i aktiviteten er gået for vidt. Afslutningsvist skal påpeges, at kritikken af produktivitetskravet i vid udstrækning har gået på, at produktivitetskravet har en fast størrelse, og at det har haft en central plads i styringen af sundhedsvæsenet. Kritikken skal således ikke ses som en generel kritik af et produktivitetskrav. Der er således bred enighed om, at der også i fremtiden er behov for andre mål og opgørelsesmetoder, som snarere fokuserer på omfanget af aktivitet og opnået effekt af den tilbudte behandling. Ligeledes er der en forventning til, at det pres, som den demografiske udvikling vil skabe i de kommende år, alene vil betyde, at der også fremadrettet vil være en vækst i aktiviteten på mindst 1-2 % om året (422) Effekt og resultat af produktivitetskravet Sygehusene har fra 2003 til 2016 i gennemsnit leveret en produktivitetsøgning på 2,3 % om året, jf. Figur Til sammenligning har den private sektor haft en gennemsnitlig årlig produktivitetsvækst på ca. 1 % i perioden 2002 til 2014 (s. 11 i (423)). 171

202 Bilag 1 - Side -172 af 205 Figur 13.2 År til år produktivitetsudvikling Anm.: Faldet i 2008 skyldes overenskomststrejken blandt dele af sundhedspersonalet i foråret Kilde: (133). Sygehusene har ikke i alle årene kunne opfylde 2 % produktivitetskravet, og det er særligt den kraftige vækst i produktiviteten fra 2009 til 2011, der trækker gennemsnittet op. Stigningen i specielt 2009 skal ses som konsekvens af det store fald i produktiviteten i 2008 på grund af overenskomststrejken blandt dele af sundhedspersonalet. Faldet fra 2015 til 2016 er bl.a. forklaret af en lav udvikling i produktiviteten i Region Hovedstaden som følge af indførelsen af Sundhedsplatformen. Figur 13.3 Indlæggelsestiden på sygehuse , dage i gennemsnit ,2 5 4,8 4,6 4,4 4,2 4,2 4,1 4,2 4 3,9 3,9 3,8 3,7 3,6 Dage År Kilde: Tabel 4 i (424) og databank

203 Bilag 1 - Side -173 af 205 Faktorer som kortere liggetid og omlægning af behandling under indlæggelse til ambulant behandling synes at have været med til at drive væksten i produktiviteten. Fra 2001 til 2015 faldt den gennemsnitlige liggetid fra 5,6 til 3,4 dag, jf. Figur 13.3, mens andelen af operationer velegnet til ambulant regi, som udføres ambulant, er steget fra 52 til 77 % i perioden 2001 til 2012, jf. Figur Begge ændringer må formodes at have frigivet kapacitet, som har kunnet benyttes til at øge aktiviteten. Figur 13.4 Andel operationer velegnet til ambulant regi som udføres ambulant, Kilde: (424,425). Ovenstående figurer viser, at der har været en produktivitetsvækst i sundhedsvæsenet, som gennemsnitligt har ligget over produktivitetskravet, samt nogle af de forklarende faktorer på denne produktivitetsvækst. Det er imidlertid ikke muligt at vurdere produktivitetskravets isolerede effekt herpå, og i hvilket omfang det har påvirket produktiviteten. Opgørelsen af produktiviteten på de danske sygehuse er, jf. kapitel 5, ikke kvalitetsjusteret, dvs. den målte produktivitet i sygehusvæsenet er udryk for forholdet mellem input (ressourcer) og output i form af aktivitet. Det kan herved ikke udelukkes, at dele af aktivitetsvæksten er sket på bekostning af kvaliteten. Akutte genindlæggelser kan eksempelvis være udtryk for kvalitetsproblemer som følge af fx for tidlig udskrivning. Jævnfør Figur 13.5 er antallet af akutte somatiske genindlæggelser imidlertid faldet i perioden Stigende antal af påbud fra Arbejdstilsynet til sygehusene på grund af for stor arbejdsmænge og tidspres er i debatten endvidere blevet brugt til indikation af den utilsigtede effekt af produktivitetskravet samt som argumentation for, at der over tid er blevet sværere at indfri kravet (426,427). 173

204 Bilag 1 - Side -174 af 205 Figur 13.5 Akutte somatiske genindlæggelser , andel af alle indlæggelser i procent Kilde: Figur 24 i (413) Regionernes udmøntning af 2 % produktivitetskravet Regionerne har haft frie rammer til at udmønte produktivitetskravet på sygehusene. Der har således ikke været konkrete krav til regionerne om, hvordan de udmøntede kravet på sygehus- og afdelingsniveau. Regionerne har i de fleste tilfælde videregivet produktivitetskravet til sygehusene gennem fastsættelsen af baseline (s. 13 i (282); s. 144 i (6)). Nogle regioner har direkte videreført produktivitetskravet til sygehusene, mens andre har anvendt et differentieret produktivitetskrav til sygehusene (s. 68 i (6); s. 31 og 46 i (428)). 40 Eksempelvis har Region Syddanmark i en periode anvendt differentierede produktivitetskrav til at udligne produktivitetsforskelle inden for regionen (s. 68 i (6)). Ved direkte videreførelse af produktivitetskravet til sygehus- og afdelingsniveau foretages der ikke en vurdering af, hvorvidt nogle sygehuse eller enheder har et større eller mindre potentiale for at effektivisere deres produktion. Direkte videreførelse af produktivitetskravet kan således være udtryk for, at det vurderes, at alle sygehuse har et lige stort effektiviseringspotentiale, men det kan også udtrykke manglende kendskab til de lokale sygehusforhold og strukturer, herunder eksempelvis sygehusenes omkostningsstruktur, samt at det administrativt og politisk har været lettest. 40 Produktivitetskravet på afdelingsniveau aftales mellem sygehusledelsen og afdelingsledelsen og vil let kunne variere mellem afdelingerne (s. 13 i (282)). 174

205 Bilag 1 - Side -175 af 205 Figur 13.6 Produktivitetsudviklingen i regionerne, Kilde: Tabel 2.2 i (133). Figur 13.6 viser, at der over tid har været væsentlige regionale forskelle i produktivitetsudviklingen Vurdering af fordele og ulemper ved produktivitetskravet Produktivitetskravet sikrer løbende fokus på øget produktivitet og realisering af gevinsterne ved ny teknologi, effektiviserede arbejdsgange, øget omkostningsbevidsthed, nye behandlingsmetoder mv. Endvidere har produktivitetskravet grundet sin udformning været med til at sætte fokus på aktiviteten på sygehusene. Dette var en fordel i nullerne, hvor der var et klart ønske om at øge aktiviteten. Samtidig kan der argumenteres for, at de nuværende udrednings- og ventetidsgarantier sikrer, at der er fokus på, at der er tilstrækkelig aktivitet på sygehusene, hvorfor produktivitetskravet ikke vurderes lige så centralt som tidligere i forhold til sikring af et passende aktivitetsniveau, men i givet fald alene skal være med til at sikre en bedre ressourceudnyttelse ( effektivisering ). Produktivitetskravet i sin nuværende udformning og målemetode synes imidlertid at stå i vejen for at løse nogle af de store udfordringer, der er i dagens sundhedsvæsen, fx i form af mangel på sammenhæng og at sikre tilstrækkelig effekt af ydelserne i sundhedsvæsenet. Anvendelsen af DRG-systemet til opgørelsen af produktivitet medfører, at DRG-kategorierne bliver styrende for, hvordan produktivitetsgevinsterne kan opnås. Dette kan virke hæmmende for mulighederne for at øge produktiviteten ved fx hjemmebehandling og -monitorering, omlægning af behandling, omlægning af aktivitet til andre sektorer mv, da sygehusene herved vil miste aktivitet. Produktivitetskravet modvirker således i sin hidtidige form sygehusenes incitament til at flytte opgaver til eksempelvis primærsektoren, og dermed at opgaven løses på lavest mulige omkostningsniveau. Samtidig understøtter kravet ikke behovet for at skabe bedre sammenhæng på tværs af almen praksis, sygehuse og kommuner, da det medfører et ressourceforbrug, som ikke afspejles i de nuværende opgørelsesmetoder for aktivitet på sygehusene, og det har derfor en tendens til at blive nedprioriteret i forhold til det, der bliver målt og belønnet (419). Produktivitetskravet sikrer ligeledes ikke, at der opnås en tilstrækkelig effekt af de ydelser, der gives (420). Samspillet med andre styringsinstrumenter vil imidlertid kunne bidrage hertil, hvis fx der i andre dele af de anvendte styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet er fokus på den opnåede kvalitet. Dette vil dog kræve, at incitamenterne i kvalitetsstyringsinstrumentet er lige så stærke som for produktivitetskravet. Øget produktivitet kan imidlertid være en del af svaret på problematikken for at imødekomme en forventet stigende efterspørgsel efter sundhedsydelser med flere ældre borgere (419). 175

206 Bilag 1 - Side -176 af 205 Opsummerende vurdering af produktivitetskravet Klart formål: Formålet med produktivitetskravet er sikre en løbende effektivisering af sundhedsvæsenet. Den manglende justering for kvalitet og outcome i opgørelsen af produktivitetsopgørelserne gør dog, at øget produktivitet ikke nødvendigvis er lig med øget effektivitet. Effekter: Sygehusene har fra 2003 til 2016 i gennemsnit leveret en produktivitetsøgning på 2,3 % om året. Det er imidlertid ikke muligt at vurdere produktivitetskravets isolerede effekt herpå, og i hvilket omfang kravet har påvirket produktiviteten, idet mange andre faktorer end produktivitetskravet påvirker produktiviteten i sundhedsvæsenet. Samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet: I den hidtidige udmøntning har produktivitetskravet og den statslige aktivitetspulje været koblet, hvilket har sat fokus på aktiviteten. Endvidere er der et samspil i forhold til de nationale mål, idet produktivitetskravet indirekte medvirker til målopfyldelse på en række af de inkluderede mål. National styring og lokal tilpasning: Regionerne har haft frie rammer til at udmønte produktivitetskravet på sygehusene. Der har således ikke været konkrete krav til regionerne om, hvordan de udmøntede kravet på sygehus- og afdelingsniveau, dvs. det står dem frit for at stille lavere krav på ét sygehus mod, at kravet er tilsvarende højere på et andet sygehus. Regionerne har i de fleste tilfælde videregivet produktivitetskravet til sygehusene gennem fastsættelsen af baseline. Det er forskelligt, hvorvidt regionerne direkte har videreført produktivitetskravet til sygehusene, eller om de har anvendt et differentieret. Kræver styringsinstrumentets effektivitet understøttelse af data? Produktivitetskravet kræver understøttelse af gode aktivitetsdata, hvilket det danske DRG-system giver gode muligheder for at levere. Understøtter instrumentet en enkel og gennemskuelig styring? Produktivitetskravet er på den ene side et enkelt styringsinstrument, idet produktivitetskravet fastsættes direkte via sygehusenes forudsatte aktivitet. Ved optimal udmøntning på sygehusniveau kræver det imidlertid detaljeret viden omkring den lokale produktivitet og omkostningsstruktur, og det kræver registreringer, efterregistreringer og korrektioner for at sikre retvisende produktivitetsopgørelser hvilket kan være komplekst. 176

207 Bilag 1 - Side -177 af 205 Litteratur (1) Regeringen. Sammenhængsreform. Borgeren først - en mere sammenhængende offentlig sektor. København: Finansministeriet; (2) Finansministeriet. Aftaler om den kommunale og regionale økonomi København: Finansministeriet; (3) Sundheds- og Ældreministeriet, Finansministeriet, Økonomi- og Indenrigsministeriet. Videreudvikling af styringen på sundhedsområdet - kommissorium for et styringseftersyn. København: Sundheds- og Ældreministeriet; Finansministeriet; Økonomi- og Indenrigsministeriet; 26. juni (4) Wright A, Cornick E, Jones H, Marshall L, Roberts A. Towards an Effective NHS Payment System: Eight Principles. London: The Health Foundation & NHS Providers; (5) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Effektiv styring på sygehusområdet. København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; (6) Danske Regioner, KL, Økonomi- og Indenrigsministeriet, Finansministeriet, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Bedre incitamenter i sundhedsvæsenet. København: Danske Regioner, KL, Økonomi- og Indenrigsministeriet, Finansministeriet & Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; (7) Jacobsen AB, Jakobsen MLF. Offentlig styring og koordination. In: Blom-Hansen J, Christiansen PM, Pallesen T, Serritzlew S, editors. Offentlig forvaltning - et politologisk perspektiv. 3rd ed. København: Hans Reitzels Forlag; p (8) Thuesen F, Bille R. Politiske styringsinstrumenter på beskæftigelsesområdet. Et litteraturstudie med fokus på statslig styring af forvaltningen (SFI 17:12). København: SFI - Det Nationale Forskningscenter for Velfærd; (9) Lerborg L. Akkreditering - bureaukratiseret tillid. Århus: Krevi; (10) Andersen LB, Jacobsen CB, Jakobsen MLF, Pallesen T, Serritzlev S. Økonomiske incitamenter i den offentlige sektor. Muligheder og begrænsninger for styringen af adfærd og performance. 2nd ed. København: Hans Reitzels Forlag; (11) Kise NJ, Risber MA, Stensrud S, Ranstam J, Engebretsen L, Roose EM. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: Randomised controlled trial with two year follow-up. British Journal of Sports Medicine 2016;50(23): (12) Mendelson A, Kondo K, Damberg C, Low A, Motuapuaka M, Freeman M, et al. The Effects of Pay-for-Performance Programs on Health, Health Care Use, and Processes of Care: A Systematic Review. Ann Intern Med 2017;166(5): (13) Ryan AM, Krinsky S, Kontopantelies E, Doran T. Long-term evidence for the effect of pay-forperformance in primary care onmortality in the UK: a population study. Lancet 2016;388(10041): (14) OECD. Better Ways to Pay for Health Care, OECD Health Policy Studies. Paris: OECD Publishing; (15) Scott A, Liu M, Yong J. Financial Incentives to Encourage Value-Based Health Care. Medical care research and review: MCRR 2016;Epub Nov 4.(doi: / ). 177

208 Bilag 1 - Side -178 af 205 (16) Bech M, Pedersen KM, Bartels P, Mainz J, Hansen AM. Offentliggørelse af information om kvalitet. Kvalitetsudvikling i praksis Danmark: Munksgaard; p (17) Ketelaar NA, Faber MJ, Flottorp S, Rygh LH, Deane KH, Eccles MP. Public release of performance data in changing the behaviour of healthcare consumers, professionals or organisations. The Cochrane database of systematic reviews 2011(11):CD (18) Smith PC, Mossialos E, Papanicolas I, Leatherman S editors. Performance Measurement for Health System Improvement Experiences, Challenges and Prospects. Cambridge: Cambridge University Press; (19) Lindenauer PK, Remus D, Roman S, Rothberg MB, Benjamin EM, Ma A, et al. Public reporting and pay for performance in hospital quality improvement. N Engl J Med 2007;356(5): (20) Fung CH, Lim YW, Mattke S, Damberg C, Shekelle PG. Systematic review: the evidence that publishing patient care performance data improves quality of care. Ann Intern Med 2008;148(2): (21) Schleifer A. A theory of yardstick competition. Rand J Econ 1985;16(3): (22) Kumpunen S, Trigg L, Rodrigues R. Public reporting in health and long-term care to facilitate provider choice (Policy Summary 13). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; (23) Sundheds- og Ældreministeriet, Finansministeriet, Danske Regioner, KL. Forståelsespapir for fastlæggelse af nationale mål for sundhedsvæsenet. [U.st.]: Sundheds- og Ældreministeriet, Finansministeriet, Danske Regioner & KL; (24) Sundheds- og Ældreministeriet, KL, Danske Regioner. Nationale mål for sundhedsvæsenet. København: Sundheds- og Ældreministeriet, KL & Danske Regioner; (25) Bundgaard B. Dumpekarakter til stjernesystemet. Ugeskrift for Læger 2009;171(5):354. (26) NIP. Det Nationale Indikatorprojekt til måling og forbedring af de sundhedsfaglige kerneydelser. NIP Håndbogen (Version 1). Århus: NIP-sekretariatet, Det Nationale Indikator Projekt; (27) Mathiasen SH, Nøhr K, Søndergård Pedersen H, Rasmussen LH, Tietze J. Når nationale indikatorer bliver lokale. Lærerige erfaringer fra det Nationale Indikatorprojekt på sundhedsområdet. Aarhus: KREVI; (28) Bogh SB, Falstie-Jensen AM, Hollnagel E, Holst R, Braithwaite J, Johnsen SP. Improvement in quality of hospital care during accreditation: A nationwide stepped-wedge study. Int J Qual Health Care 2016;28(6): (29) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Nationalt Kvalitetsprogram for Sundhedsområdet København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; (30) Regeringen, Danske Regioner, KL. Aftale om nationale mål for sundhedsvæsenet [København]: Regeringen, Danske Regioner & KL; (31) Danske Regioner. Regionernes Resultater - Danske Regioner København: Danske Regioner; (32) Wennberg JE. Tracking Medicine: A Researcher's Quest to Understand Health Care. Oxford, UK: Oxford University Press;

209 Bilag 1 - Side -179 af 205 (33) Sundheds- og Ældreministeriet, KL, Danske Regioner. Nationale mål for sundhedsvæsenet. København: Sundheds- og Ældreministeriet, KL & Danske Regioner; (34) Social- og Indenrigsministeriet. 10 mål for social mobilitet. Fordi alle kan. København: Socialog Indenrigsministeriet; (35) Laudicella M, Martin S, Li Donni P, Smith PC. Do Reduced Hospital Mortality Rates Lead to Increased Utilization of Inpatient Emergency Care? A Population-Based Cohort Study (36) Rambøll, Implement, KORA. Analyse af internationale erfaringer med kvalitetsinitiativer på sundhedsområdet. Rapport udarbejdet for Ministeriet for Sundhed og forebyggelse. København: Rambøll; (37) Eijkenaar F, Emmert M, Scheppach M, Schoffski O. Effects of pay for performance in health care: a systematic review of systematic reviews. Health Policy 2013;110(2-3): (38) Lin Y, Yin S, Huang J, Du L. Impact of Pay for Performance on Behavior of Primary Care Physicians and Patient Outcomes. J Evid Based Med 2016;9(1):8-23. (39) Marshall MN, Shekelle PG, Leatherman S, Brook RH. The public release of performance data: what do we expect to gain? A review of the evidence. JAMA 2000;283(14): (40) Shekelle PG, Lim Y, Mattke S, Damberg C. Does public release of performance results improve quality of care? A systematic review. London: The Health Foundation; (41) Harris Interactive. Consumer research: America's readiness to choose a doctor or hospital. Omnibus Survey. Prepared by Harris Interactive for Healthgrades, October New York: Harris Interactive; (42) Anell A, Dietrichson J, Ellegård LM, Kjellsson G. Information, Switching Costs, and Consumer Choice Evidence from Two Randomized Field Experiments in Swedish Primary Health Care. Working Paper. Lund: Department of Economics, School of Economics and Management, University of Lund; (43) Marshall M, Noble J, Davies H, Waterman H, Walshe K, Sheaff R, et al. Development of an information source for patients and the public about general practice services: an action research study. Health Expectations 2006;9(3): (44) Kolstad JT. Information and Quality When Motivation is Intrinsic: Evidence from Surgeon Report Cards. American Economic Review 2013;103(7): (45) Konetzka RT, Werner RM. Applying market-based reforms to long-term care. Health Aff (Millwood) 2010;29(1): (46) Werner RM, Norton EC, Konetzka RT, Polsky D. Do consumers respond to publicly reported quality information? Evidence from nursing homes. J Health Econ 2012;31(1): (47) Grabowski DC, Town RJ. Does information matter? Competition, quality, and the impact of nursing home report cards. Health Serv Res 2011;46(6): (48) Clement JP, Bazzoli GJ, Zhao M. Nursing home price and quality responses to publicly reported quality information. Health Serv Res 2012;47(1): (49) Ivers N, Jamtvedt G, Flottorp S, Young JM, Odgaard-Jensen J, French SD, et al. Audit and feedback: effect on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst. Rev. 2012;13(6):CD

210 Bilag 1 - Side -180 af 205 (50) Kongstad L, Mellace G, Olsen KR. Can the use of Electronic Health Records in General Practice reduce hospitalizations for diabetes patients? Evidence from a natural experiment (WP 16/25). York: Health Econometrics and Data Group, University of York; (51) Harrison MJ, Dusheiko M, Sutton M, Gravelle H, Doran T, Roland M. Effect of a national primary care pay for performance scheme on emergency hospital admissions for ambulatory care sensitive conditions: controlled longitudinal study. BMJ 2014;349(Nov 11):g6423. (52) Reed M, Huang J, Brand R, Graetz I, Neugebauer R, Fireman B, et al. Implementation of an outpatient electronic health record and emergency department visits, hospitalizations, and office visits among patients with diabetes. JAMA 2013;310(10): (53) Werner RM, Asch DA. The unintended consequences of publicly reporting quality information. JAMA 2005;293(10): (54) Lester HE, Hannon KL, Campbell SM. Identifying unintended consequences of quality indicators: a qualitative study. BMJ Qual Saf 2011;20(12): (55) Kerpershoek E, Groenleer M, de Bruijn H. Unintended responses to performance management in dutch hospital care: Bringing together the managerial and professional perspectives. Pub Man Rev 2016;18(3): (56) Pedersen KM. Kvalitet og økonomi. In: Mainz J, Bartels P, Bek T, Pedersen K, Krøll V, Rhode P, editors. Kvalitetsudvikling i Praksis Danmark: Munksgaard; p (57) DIKE. Bruger- og patienttilfredshedsundersøgelser i sundhedsvæsenet København: DIKE. Dansk Institut for Klinisk Epidemiologi; (58) Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser Frederiksberg: Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, Region Hovedstaden; (59) CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling. Koncept for LUP-Psykiatri. Landsdækkende undersøgelse af Patient- og Pårørendeoplevelser. Aarhus: CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling; (60) Sundhedsstyrelsens udvalg for kvalitetsudvikling. National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Kbh.: Sundhedsstyrelsen; (61) Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser blandt Fødende 2016 (LUP Fødende 2016). Frederiksberg: Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, Region Hovedstaden; (62) Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser i Akutmodtagelser akut ambulante patienter. Udarbejdet på vegne af regionerne (LUP Akutmodtagelse 2016). København: Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, Region Hovedstaden; (63) Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren (DSKS). Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner & Metodehåndbog i kvalitetsudvikling. [U.st.]: Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsvæsenet; (64) Aharony L, Strasser S. Patient satisfaction: what we know about and what we still need to explore. Med Care Rev 1993 Spring;50(1):

211 Bilag 1 - Side -181 af 205 (65) Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. The Milbank Memorial Fund Quarterly 1966;44(3): (66) Enheden for Brugerundersøgelser. Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse. Patienters vurdering af landets sygehuse Glostrup: Enheden for Brugerundersøgelser, Københavns Amt; (67) Bruster S, Jarman B, Bosanquet N, Weston D, Erens R, Delbanco TL. National surveys of hospitals. BMJ 1994;309:1542. (68) Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. Faktarapport LUP 2014 uddybende information om koncept og metode. Frederiksberg: Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, Region Hovedstaden; (69) Enheden for Brugerundersøgelser. Patienters oplevelser på landets sygehuse Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP 2004). København: Enheden for Brugerundersøgelser; (70) Enheden for Brugerundersøgelser. Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser 2009 (LUP 2009). Frederiksberg: Enheden for Brugerundersøgelser, Region Hovedstaden; (71) Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 2013 (LUP 2013). Frederiksberg: Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, Region Hovedstaden; (72) Enheden for Brugerundersøgelser. Landsdækkende undersøgelse af kræftpatienters oplevelser. En Spørgeskemaundersøgelse blandt kræftpatienter. Frederiksberg: Enheden for Brugerundersøgelser, Region Hovedstaden; (73) Sundhedsstyrelsen. Kræftplan II. Sundhedsstyrelsens anbefalinger til forbedringer af indsatsen på kræftområdet. København: Sundhedsstyrelsen. Enhed for Planlægning; (74) Regeringen. Jo før jo bedre. Tidlig diagnose, bedre behandling og flere gode leveår for alle. København: Ministeriet for sundhed og forebyggelse; (75) Alwin D, Krosnick AD. The reliability of survey attitude measurement. Sociological Methods & Research 1991;20(1): (76) Williams B, Coyle J, Healy D. The meaning of patient satisfaction: an explanation of high reported levels. Soc Sci Med 1998 Nov;47(9): (77) Coyle J. Understanding dissatisfied users: Developing a framework for comprehending criticisms of health care. Journal of Advanced Nursing 1999;30(3): (78) Andersen C. Danmark, landet med de mange tilfredse patienter. Ugeskrift for Læger 2006;168(1): (79) Boolsen MW, Plum LM, Hillingsø JG. Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser har tvivlsom værdi. Ugeskrift for Læger 2013;175(35): (80) Riiskjær E, Ammentorp, J. & Kofoed, P. E. Er 96 procent af patienterne virkelig tilfredse med sundhedsvæsnet? Information oktober (81) Blomgren M, Sahlin K. Quest for transparency: Signs of a new institutional era in health care fields. In: Christensen T, Lægreid P, editors. Transcending New Public Management: The Transformation of Public Sector Reforms Aldershot: Ashgate;

212 Bilag 1 - Side -182 af 205 (82) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Nationalt kvalitetsprogram for sundhedsområdet København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; (83) Sundheds- og Ældreministeriet, KL, Danske Regioner. Nationale mål for sundhedsvæsenet. København: Sundheds- og Ældreministeriet, KL & Danske Regioner; (84) Sundheds- og Ældreministeriet. Beskrivelse af indikatorer de nationale mål. København: Sundheds- og Ældreministeriet; (85) Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser akut ambulante patienter (LUP Akutmodtagelse 2014). Frederiksberg: Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, Region Hovedstaden; (86) Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser i Akutmodtagelser akut ambulante patienter (LUP Akutmodtagelse 2015). Frederiksberg: Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse; (87) Grønvold M, Pedersen C, Jensen CR, Faber MT, Johnsen AT. Kræftpatientens Verden. En undersøgelse af hvad danske kræftpatienter har brug for. København: Kræftens Bekæmpelse; (88) Collins K, O Cathain A. The continuum of patient satisfaction from satisfied to very satisfied. Social Science and Medicine 2003;57: (89) Garratt A, Solheim E, Danielsen K. National and cross-national surveys of patient experiences: a structured review. Report from Kunnskapssenteret (Norwegian Knowledge Centre for the Health Services No ). Structured Review. Oslo: Kunnskapsscenteret; (90) Beattie M, Murphy DJ, Atherton I, Lauder W. Instruments to measure patient experience of healthcare quality in hospitals: a systematic review. Syst Rev 2015;4(97):1-21. (91) Miller MM, Fuglsang M. Tidstro feedback eller årlig status? Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen 2015;6: (92) Ginsburg LS. Factors that influence line managers perceptions of hospital performance data. Health Serv Res 2003;38(1): (93) Jenkinson C, Coulter A, Reeves R, Bruster S, Richards N. Properties of the picker patient experience questionnaire in a randomized con-trolled trial of long versus short form survey instruments. J Public Health Med 2003;25(3): (94) Bjerkan AM, Holmboe O, Skudal KE. Pasienterfaringer med norske sykehus: Nasjonale resultater i 2013 (PasOpp-rapport nr ). Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; (95) Kjøllesdal JG, Iversen HH, Danielsen K, Haugum M, Holmboe O. Pasienters erfaringer med døgnopphold innen psykisk helsevern i Nasjonale resultater (PasOpp-rapport 2017: 317). Oslo: Folkehelseinstituttet, Seksjon for brukeropplevd kvalitet i Område for helsetjenester; (96) Bevan G, Skellern M. Does competition between hospitals improve clinical quality? A review of evidence from two eras of competition in the English NHS. BMJ 2011;343(d6470). (97) Kolstad JT, Chernew ME. Quality and consumer decision making in the market for health insurance and health care services. Med Care Res Rev 2009;66(1):28s-52s. 182

213 Bilag 1 - Side -183 af 205 (98) Faber M, Bosch M, Wollersheim H, Leatherman S, Grol R. Public reporting in health care: How do consumers use quality-of-care information? A systematic review. Med Care 2009;47(1):1-8. (99) Werner RM, Asch DA. The unintended consequences of publicly reporting quality information. JAMA 2005;293(10): (100) Vrangbæk K, Østergren K, Birk HO, Winblad U. Patient reactions to hospital choice in Norway, Denmark, and Sweden. Health Econ Policy Law 2007;2(Pt 2): (101) Schauffler HH, Mordavsky JK. Consumer reports in health care: Do they make a difference? Annu Rev Public Health 2001;22: (102) Ullman R, Hill JW, Scheye C, Spoeri RK. Satisfaction and choice: A view from the plans. Health Affairs 1997;16(3): (103) Nielsen JF, Riiskjær E. From Patient Surveys to Organizational Change: Rational Change Processes and Institutional Forces. J C 2013;13(2): (104) Reed JE, Card AJ. The problem with Plan-Do-Study-Act cycles. BMJ Qual Safe 2015;25(3): (105) Dahler-Larsen P. Den Rituelle Refleksion. Om Evaluering i Organisationer. Odense: Odense Universitetsforlag; (106) de Bruijn H. Managing Performance in the Public Sector. New York: Routledge; (107) Boyer L, Francois P, Doutre E, Weil G, Labarere J. Perception and use of the results of patient satisfaction surveys by care providers in a french teaching hospital. Int J Qual Health Care 2006;18(5): (108) Draper M, Cohen P, Buchan H. Seeking consumer views: What use are results of hospital patient satisfaction surveys? Int J Qual Health Care 2001;13(6): (109) Vingerhoets E, Wensing M, Grol R. Feedback of patients evaluations of general practice care: A randomised trial. Qual Health Care 2001;10(4): (110) Davidson KW, Shaffer J, Ye S, Falzon L, Emeruwa IO, Sundquist K, et al. Interventions to improve hospital patient satisfaction with healthcare providers and systems: a systematic review. BMJ Qual Saf 2017;26(7): (111) Haugum M, Danielsen K, Iversen HH, Bjertnaes O. The use of data from national and other large-scale user experience surveys in local quality work: a systematic review. Int J Qual Health Care 2014;26(6): (112) Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser Frederiksberg: Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse; (113) Hansen SF, Holm T, Dahl G, Svendstrup DB, Witzel S. National undersøgelse blandt patienter og pårørende i psykiatrien 2016 (LUP Psykiatri 2016). Aarhus: DEFACTUM; (114) Schulze SB, Gut R, Freil M. Patienters indstilling til sygehusvæsenet i Østdanmark og Vestdanmark. Ugeskrift for Læger 2006;168(3):

214 Bilag 1 - Side -184 af 205 (115) Center for Kvalitetsudvikling. Hvordan oplever patienterne din praksis? Aarhus: Center for Kvalitetsudvikling; (116) Guthrie B, Saultz JW, Freeman GK, Haggerty JL. Continuity of care matters. BMJ 2008;337(a867):doi: /bmj.a867. (117) Street RL, Makoul G, Aurora NK, Epstein RM. How does communication heal? Pathways linking clinician-patient communication to health outcomes. Patient Educ Couns 2009;74(3): (118) Enheden for Brugerundersøgelser. Patienters vurdering af landets sygehuse Spørgeskemaundersøgelse blandt patienter (LUP 2002). Glostrup: Enheden for Brugerundersøgelser, Københavns Amt; (119) Enheden for Brugerundersøgelser. Patienters oplevelser på landets sygehuse Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP 2006). København: Enheden for Brugerundersøgelser; (120) Riiskjær E. Patienten som partner. En nødvendig idé med ringe plads. Odense: Syddansk Universitetsforlag; (121) Jørgensen SJ editor. Kronisk sygdom Patient, sundhedsvæsen og samfund. Forudsætninger for det gode forløb. København: Sundhedsstyrelsen; (122) CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling. Patienternes perspektiv på kronisk sygdom. Aarhus: CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling; (123) Coleman K, Austin BT, Branch C, Wagner EH. Evidence on the chronic care model in the new millennium. Health Aff (Millwood) 2009;28(1): (124) Regeringens ekspertpanel vedrørende sygehusinvesteringer. Regionernes investerings- og sygehusplaner screening og vurdering. København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; (125) Munch-Petersen M, Storm F, Svenstrup NK, Hørder M. PROGRAM PRO. Anvendelse af PRO-data i kvalitetsudviklingen af det danske sundhedsvæsen anbefalinger og vidensgrundlag. København: Videnscenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet (ViBIS); (126) Black N. Patient reported outcome measures could help transform health care. BMJ 2013;346(f167):doi: /bmj.f167. (127) Århus Amt. Service- og kvalitetskontoret. Århus Amts sygehusvæsen - set med patientens øjne. Højbjerg: Århus Amt; (128) O Malley AJ, Zaslavsky AM, Hays RD, Hepner KA, Keller S, Cleary PD. Exploratory factor analysis of the CAHPS hospital pilot survey responses across and within medical, surgical, and obstetric services. Health Serv Res 2005;40(6 pt. 2): (129) Riiskjær E, Ammentorp J, Kofoed PE. The value of open-ended questions in surveys on patient experience: number of comments and perceived usefulness from a hospital perspective. Int J Qual Health Care 2012;24(5): (130) Rist RC, Stame N. From Studies to Streams. Managing Evaluative Systems. New Brunswick, N.J.: Transaction Publishers;

215 Bilag 1 - Side -185 af 205 (131) Bird SM, Cox D, Farewell VT, Goldstein H, Holt T, Smith PC. Performance indicators: Good, bad, and ugly. Journal of the Royal Statistical Society: Series A 2005;168(1):1-27. (132) Riiskjær E, Ammentorp J, Nielsen, J.F. & Kofoed, P. E. Semi-customizing patient surveys: Linking results and organizational conditions. International Journal for Quality in Health Care 2011;23(3): (133) Danske Regioner, Finansministeriet, Sundheds- og Ældreministeriet. Løbende offentliggørelse af produktivitet i syghussektoren (XIII delrapport). Udviklingen fra 2015 til København: Danske Regioner, Finansministeriet & Sundheds- og Ældreministeriet; (134) Produktivitetskommissionen. Måling af produktivitet i den offentlige sektor. Metodemæssige udfordringer (Baggrundsrapport). [S.l.]: Produktivitetskommissionen; (135) Pedersen KM. Sundhedsøkonomi. København: Munksgaard; (136) Bech M, Bogetoft P. Økonomistyringens svære kunst: Fremtidsvisioner. In: Pedersen KM, Petersen NC, editors. Fremtidens hospital. 1st ed. København: Munksgaard; (137) Regeringen, Amtsrådsforeningen. Amternes økonomi i København: Regeringen & Amtsrådsforeningen; 11. juni (138) Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Produktivitet på sundhedsområdet - åbenhed og fokus. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet; (139) Amtsrådsforeningen, H:S, Finansministeriet, Sundhedsstyrelsen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Løbende offentliggørelse af produktivitet i sygehussektoren. København: Amtsrådsforeningen, H:S, Finansministeriet, Sundhedsstyrelsen & Indenrigs- og Sundhedsministeriet; (140) Danske Regioner, Sundhedsstyrelsen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Pilotundersøgelse med nøgletal og produktivitesindikatorer for udvalgte afdelinger i sygehussektoren. ; (141) Street A. Not as it seems: Producitivity growth isn't always a good thing. 9. april 2015; Available at: (142) Olesen O. Hvordan måler vi sygehusenes produktivitet. In: Pederen K, Petersen N, editors. Fremtidens hospital. 1. udgave ed. København: Munksgaard; p (143) Petersen NC, Olesen OB. Måling af sygehusets produktivitet - en anvendelse af DEA-metoden og DRG-systemet. 1st ed. København: Jurist- og Økonomiforbundets Forlag; (144) Kristensen T, Olsen KR, Kilsmark J, Lauridsen J, Pedersen KM. Economies of scale and scope in the Danish hospital sector prior to radical restructuring plans. Health Policy 2012;106(2): (145) Jacobs R, Smith PC, Street A. Measuring Efficiency in Health Care: Analytic Techniques and Health Policy. Cambridge: Cambridge University Press; (146) Danske Regioner, Finansministeriet, Sundhedsstyrelsen, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Løbende offentliggørelse af produktivitet i sygehussektoren - tredje delrapport. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet; (147) Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Øget fokus på de gode resultater. København: Indenrigsog Sundhedsministeriet;

216 Bilag 1 - Side -186 af 205 (148) Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Øget fokus på gode resultater og b edst praksis på sygehusene. udvikling i indlæggelsestid, omlægning til ambulant behandling og akutte genindlæggelser. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet; (149) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Øget fokus på gode resultater og bedste praksis på sygehusene. København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; (150) Danske Regioner, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Øget fokus på gode resultater på sygehusene. København: Danske Regioner & Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; (151) Deveci NN. Offentlig produktion og produktivitet København: Danmarks Statistik; (152) Deveci NN. Offentlig produktion og produktivitet København: Danmarks Statistik; (153) Regeringen og Danske Regioner. Aftale om regionernes økonomi for ; Available at: Accessed November, (154) Hvenegaard A. Ph.d.-afhandling). Odense: Syddansk Universitet. Det Samfundsvidenskabelige Fakultet; (155) Christensen ME, Grimeshave M. Sundhedsstyrelsen som regulator i specialeplanlægningen. In: Knudsen JL, Christensen ME, Hansen BH, editors. Regulering af kvalitet i det danske sundhedsvæsen København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; p (156) Sundhedsstyrelsen. Specialeplanlægning: Begreber, principper og krav. København: Sundhedsstyrelsen; (157) Sundheds- og Ældreministeriet. Vejledning om udmøntning af sundhedslovens 208 om specialeplanlægning, VEJ nr af 27/01/2014. København: Sundheds- og Ældreministeriet. (158) Sundhedsstyrelsen. Spørgsmål og svar om specialeplanlægning. 2017; Available at: Accessed November, (159) Sundhedsstyrelsen. Orientering om fremtidig national specialeplanlægning. 2006; Available at: Accessed Oktober, (160) Folketinget. Forslag til sundhedslov, L74 som fremsat den 24. februar 2005 af Indenrigs- og Sundhedsministeren. 2005; Available at: Accessed November, (161) Sundhedsstyrelsen. Medlemmer af det Rådgivede Udvalg for Specialeplanlægning. 2017; Available at: Accessed November, (162) Sundhedsstyrelsen. Det Rådgivende Udvalg for Specialeplanlægning. 2017; Available at: Accessed November, (163) Sundhedsstyrelsen. Politisk enighed om principper for specialeplanlægning. 2015; Available at: Accessed November,

217 Bilag 1 - Side -187 af 205 (164) Sundhedsstyrelsen. Gældende specialeplan ; Available at: Accessed November, (165) Sundhedsstyrelsen. Den Regionale Baggrundsgruppe for Specialeplanlægning. 2017; Available at: Accessed November, (166) Sundhedsstyrelsen. Årlig opfølgning på specialeplanen: Statusrapporter og monitorering. 2017; Available at: Accessed November, (167) Sundhedsstyrelsen. Referat af møde i det Rådgivende Udvalg den 29. august ; Available at: Accessed November, (168) Sundhedsstyrelsen. Referat af 8. møde i Den Regionale Baggrundsgruppe den 21. januar ; Available at: Accessed November, (169) Sundhedsstyrelsen. Revideret referat af 13. møde i den Regionale Baggrundsgruppe den 6. november ; Available at: Accessed November, (170) Sundhedsstyrelsen. Referat af 18. møde i det Rådgivende Udvalg den 15. december ; Available at: Accessed November, (171) Sundhedsstyrelsen. Referat af 26. møde i den Regionale Baggrundsgruppe den 26. april ; Available at: Accessed November, (172) Sundhedsstyrelsen. Referat af 28. møde i den Regionale Baggrundsgruppe den 25. oktober ; Available at: Accessed November, (173) Sundhedsdatastyrelsen. DRG - Takster ; Available at: Accessed December, (174) Altinget.dk. Hæstorp: Rigshospitalet skal også have partikelkanon. 20. december 2012; Available at: Accessed December, (175) Sundheds- og Ældreministeriet. Aarhus udpeget til at huse et dansk nationalt center for partikelterapi. 2012; Available at: Accessed December, (176) Sundhedsstyrelsen. Specialevejledning for Klinisk onkologi. 2017; Available at: Accessed December,

218 Bilag 1 - Side -188 af 205 (177) Folketinget. Sundheds- og Forebyggelsesudvalget (SUU), Alm. del, samling , spørgsmål ; Available at: Accessed 2017, December. (178) Aarhus Universitetshospital. Ledelsen for Dansk Center for Partikelterapi på plads. 2016; Available at: Accessed December, (179) Sundhedsstyrelsen. Referat af 43. møde i Det Rådgivende Udvalg for Specialeplanlægning den 5. februar ; Available at: Accessed Januar, (180) Dagens Medicin. Rigshospitalet vinder kampen om hjertebørnene. 2016; Available at: Accessed Januar, (181) Sundhedsstyrelsen. Referat fra 31. møde i den Regionale Baggrundsgruppe den 29. august ; Available at: Accessed November, (182) Sundhedsstyrelsen. Referat af 35. møde i den Regionale Baggrundsgruppe den 28. august ; Available at: Accessed November, (183) Sundhedsstyrelsen. Referat af 40. møde i den Regionale Baggrundsgruppe den 1. september ; Available at: Accessed November, (184) Sundhedsstyrelsen. Referat fra 33. møde i den Regionale Baggrundsgruppe den 30. januar ; Available at: Accessed November, (185) Archampong D, Borowski DW, Dickinson HO. Impact of surgeon volume on outcomes of rectal cancer surgery: a systematic review and meta-analysis. Surgeon 2010 Dec;8(6): (186) Com-Ruelle L, Or Z, Renaud T. The volume-outcome relationship in hospitals. Lessons from the literature. Questions d'économie de la Santé 2008;135(Sept.):1-4. (187) Chowdhury MM, Dagash H, Pierro A. A systematic review of the impact of volume of surgery and specialization on patient outcome. Br J Surg 2007 Feb;94(2): (188) Holm-Petersen C, Højgaard B. Højere kvalitet gennem samling af komplekse, højtspecialiserede funktioner. København: VIVE; Under udgivelse. (189) Laurberg S. De gamle vise. Oplæg ved Sundhedsstyrelsens konference den 23. november 2015: Specialeplanlægning - står dogmer for fald?. 2015; Available at: Accessed November, (190) Nexø E. Kvalitet og dynamik i specialeplanen - det lægefaglige perspektiv. Oplæg ved Sundhedsstyrelsens kick-off konference: Specialeplan 2014 den 21. januar ; Available at: Accessed November,

219 Bilag 1 - Side -189 af 205 (191) Ottesen B. De gamle professorer gør status: Fra 90'ernes kirurgiprojekt til i dag - fik vi det, vi håbede på med specialeplanen. Oplæg ved Sundhedsstyrelsens konference den 23. november 2015: Specialeplanlægning - står dogmer for fald?. 2015; Available at: Accessed November, (192) Holm-Petersen C. Specialeplanlægning - set fra akutsygehusenes perspektiv. København: KORA; (193) Juhl A. Små eller store sygehuse - Kvalitet eller økonomi - Tro eller viden. København: EvalueringsCenter for Sygehuse; (194) Kristensen T, Olsen KR, Pedersen KM. Hospitalers omkostninger, struktur og effektivitet. En undersøgelse af stordrifts- og samdriftsfordele i det danske sygehusvæsen/a study of economies of scale and scope in Danish hospitals (Health Economics Papers ). Odense: Syddansk Universitet; (195) Jørgensen HS, Zielke S, Thaysen HV, Bek T, Mainz J. Kliniske retningslinjer. In: Mainz J, Bartels P, Bek T, Pedersen KM, Krøll V, Rhode P, editors. Kvalitetsudvikling i praksis København: Munksgaard; p (196) Rohde P, Krøll V, Mainz J. Patientforløb som sundhedsvæsenets udfordring. In: Mainz J, Bartels P, Bek T, Krøll V, Rhode P, editors. Kvalitetsudvikling i praksis. 1 (4. opl.) ed. København: Munksgaard; p (197) Sundhedsstyrelsen. Pakkeforløb på kræftområdet. 2016; Available at: Accessed November, (198) Sundhedsstyrelsen. Sammenhæng mellem kliniske retningslinjer og patientforløbsbeskrivelser. 2009; Available at: Accessed November, (199) Sundhedsstyrelsen. Om Nationale kliniske retningslinjer (NKR). 2017; Available at: Accessed Oktober, (200) Finansministeriet. Aftaler om Finansloven for (201) Sundhedsstyrelsen. Model for udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer (Version 2.1). København: Sundhedsstyrelsen; (202) Sundhedsstyrelsen. Erfaringsopsamling af projektet Nationale Kliniske Retningslinjer København: Sundhedsstyrelsen; (203) Sundhedsstyrelsen. 2nd ed. København: Sekretariatet for Referenceprogrammer, CEMTV, Sundhedsstyrelsen; (204) Sundhedsstyrelsen. Opfølgningsprogrammer for kræftsygdomme. 2017; Available at: Accessed November, (205) Regeringen og Danske Regioner. Aftale om gennemførelse af målsætningen om akut behandling og klar besked til kræftpatienter. 2007; Available at: Accessed November, (206) Regeringen og Danske Regioner. Aftale om regionernes økonomi for ; Available at: Accessed November,

220 Bilag 1 - Side -190 af 205 (207) Sundheds- og Ældreministeriet. Hjerteområdet. 2017; Available at: Accessed November, (208) Task Force for Kræftområdet. Akut handling og klar besked: Generelle rammer for indførelse af pakkeforløb for kræftpatienter. 2008; Available at: Accessed November, (209) Regeringen og satspuljepartierne. Aftale om satspuljen på sundheds- og ældreområdet for ; Available at: %20dokumenter/2015/Satspulje_2015/Endelig-bekr-aftale ashx. Accessed Oktober, (210) Sundhedsstyrelsen. Metodehåndbog for udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer for puljeprojekter (Version 2.0). København: Sundhedsstyrelsen; (211) Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol 2011 Apr;64(4): (212) Andrews JC, Schunemann HJ, Oxman AD, Pottie K, Meerpohl JJ, Coello PA, et al. GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendation-determinants of a recommendation's direction and strength. J Clin Epidemiol 2013 Jul;66(7): (213) Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for fedmekirurgi. København: Sundhedsstyrelsen; (214) Altinget.dk. Styrelse og eksperter: Flere bør tilbydes fedmeoperation. 2017; Available at: Accessed December, (215) Sundhedsstyrelsen. Visitation til kirurgisk behandling af svær fedme - faglig visitationsretningslinje. København: Sundhedsstyrelsen; (216) Altinget.dk. Ekspert: Sådan tøjler man stigning i fedmeoperationer. 2017; Available at: Accessed December, (217) Altinget.dk. Læger og patienter frygter, at regioner løber tør for penge til fedmeoperationer. 2017; Available at: Accessed December, (218) Sundhedsstyrelsen. Forløbstid i pakkeforløb. 2009; Available at: Accessed November, (219) Sundhedsstyrelsen. Pakkeforløb og opfølgningsprogrammer - begreber, forløbstider og monitorering. København: Sundhedsstyrelsen; (220) Sundhedsstyrelsen. Beskrivelser af og indgange til pakkeforløb på kræftområdet. 2017; Available at: Accessed November, (221) Sundhedsstyrelsen. Monitorering af forløbstider på kræftområdet: Årsopgørelsen for ; Available at: Accessed November,

221 Bilag 1 - Side -191 af 205 (222) Sundhedsstyrelsen. Monitorering af forløbstider på kræftområdet: Opgørelse for 2. kvartal ; Available at: Accessed November, (223) Sundhedsstyrelsen. Monitorering af forløbstider på kræftområdet. Årsopgørelse for ; Available at: Accessed Februar, (224) Sundhedsstyrelsen. Referat af møde i Sundhedsstyrelsens Udvalg for Hjertesygdomme den 31. maj ; Available at: Accessed November, (225) Sundhedsstyrelsen. Monitorering af kræftområdet. 2016; Available at: Accessed November, (226) Sundhedsstyrelsen. Task Force for Patientforløb på Kræft- og Hjerteområdet. 2017; Available at: Accessed November, (227) Sundhedsdatastyrelsen. Monitorering af kræftområdet. 2017; Available at: Accessed November, (228) Sundheds- og Ældreministeriet. Monitorering. 2017; Available at: Accessed November, (229) Sundhedsdatastyrelsen. Monitorering af hjerteområdet. 2017; Available at: Accessed November, (230) Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsens opfølgning på hjerteområdet. 2017; Available at: Accessed November, (231) Sundhedsstyrelsen. Monitorering af hjertepakker 4. kvartal ; Available at: Accessed November, (232) Kjærgaard J, Knudsen JL, Frølich A. Virkemidler til regulering af faglig adfærd. In: Knudsen JL, Christensen ME, Hansen BH, editors. Regulering af kvalitet i det danske sundhedsvæsen. 1st ed. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; p (233) Hassø Consulting. Erfaringsopsamling vedrørende de nationale kliniske retningslinjer. København: Sundhedsstyrelsen; (234) Carlsen B, Kjellberg PK. Guidelines; from foe to friend? Comparative interviews with GPs in Norway and Denmark. BMC Health Serv Res 2010 Jan 16;10(17):DOI / (235) Jensen CE. Implementing Clinical Practice Guidelines into Everyday Practice - Potentials and Pitfalls (PhD series). Aalborg: Aalborg University Press; (236) Le JV. Implementation of evidence-based knowledge in general practice. Dan Med J 2017 Dec;64(12):B

222 Bilag 1 - Side -192 af 205 (237) Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling af alkoholafhængighed. København: Sundhedsstyrelsen; (238) Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for meniskpatologi i knæet. København: Sundhedsstyrelsen; (239) Lavoie KL, Rash JA, Campbell TS. Changing Provider Behavior in the Context of Chronic Disease Management: Focus on Clinical Inertia. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2017 Jan 6;57: (240) Fischer F, Lange K, Klose K, Greiner W, Kraemer A. Barriers and Strategies in Guideline Implementation-A Scoping Review. Healthcare (Basel) 2016 Jun 29;4(3): /healthcare (241) Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet 1993 Nov 27;342(8883): (242) Lugtenberg M, Burgers JS, Westert GP. Effects of evidence-based clinical practice guidelines on quality of care: a systematic review. Qual Saf Health Care 2009 Oct;18(5): (243) NICE. Uptake data. 2017; Available at: Accessed December, (244) NICE. NICE uptake and impact report: March ; Available at: Accessed December, (245) Rawlins MD. National Institute for Clinical Excellence: NICE works. J R Soc Med 2015 Jun;108(6): (246) Vinge S. Pakkeforløb for kræft - En organisatorisk analyse af behovet for revision. København: KORA; (247) Dyrop HB, Safwat A, Vedsted P, Maretty-Nielsen K, Hansen BH, Jorgensen PH, et al. Cancer Patient Pathways shortens waiting times and accelerates the diagnostic process of suspected sarcoma patients in Denmark. Health Policy 2013 Nov;113(1-2): (248) Jensen H, Torring ML, Olesen F, Overgaard J, Fenger-Gron M, Vedsted P. Diagnostic intervals before and after implementation of cancer patient pathways - a GP survey and registry based comparison of three cohorts of cancer patients. BMC Cancer 2015 Apr 23;15: (249) Jakobsen JK, Jensen JB. DaPeCa-2: Implementation of fast-track clinical pathways for penile cancer shortens waiting time and accelerates the diagnostic process--a comparative beforeand-after study in a tertiary referral centre in Denmark. Scand J Urol 2016;50(1): (250) Probst HB, Hussain ZB, Andersen O. Cancer patient pathways in Denmark as a joint effort between bureaucrats, health professionals and politicians--a national Danish project. Health Policy 2012 Apr;105(1): (251) Dahl TL, Vedsted P, Jensen H. The effect of standardised cancer pathways on Danish cancer patients' dissatisfaction with waiting time. Dan Med J 2017 Jan;64(1):A5322. (252) Jensen H, Tørring ML, Vedsted P. Prognostic consequences of implementing cancer patient pathways in Denmark: a comparative cohort study of symptomatic cancer patients in primary care. BMC Cancer 2017;17(627):doi: /s

223 Bilag 1 - Side -193 af 205 (253) Sundheds- og Ældreministeriet. Bekendtgørelse af sundhedsloven. LBK nr 1188 af 24/09/2016 (Gældende). København: Sundheds- og Ældreministeriet; (254) Sundheds- og Ældreministeriet. Lov om ændring af lov om sygehusvæsenet og lov om offentlig sygesikring m.v. (Friere sygehusvalg, behandling på private specialsygehuse m.fl., specialesamling, ambulancetjeneste, færdigbehandlede patienter samt planlægning og samarbejde). LOV nr 1024 af 19/12/1992. København: Sundheds- og Ældreministeriet; (255) Danske Regioner, Sundheds- og Ældreministeriet. Evaluering af udredningsretten. København: Sundheds- og Ældreministeriet; (256) Vrangbæk K. Markedsorientering i sygehussektoren? (ph.d.-afhandling). København: Institut for Statskundskab; (257) Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Forslag til lov om ændring af lov om sygehusvæsenet (Forhøjede frit valg-rammer, statslige tilskud til sygehusformål og frit valg til private sygehuse). 2001/2 LF 64. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet; (258) K. M. Pedersen. Sundhedspolitik. Odense: Syddansk Universitetsforlag; (259) Folketinget. Forslag til Lov om ændring af lov om sygehusvæsenet (Forsøgsordning). 1994/1 LSF 71. København: Folketinget; (260) Sundheds- og Ældreministeriet. Forslag til lov om ændring af sundhedsloven (Reel ret til hurtig udredning og udvidet frit sygehusvalg ved 30 dages ventetid på behandling m.v.). 2015/1 LF 143. København: Sundheds- og Ældreministeriet; (261) Sundheds- og Ældreministeriet. Bekendtgørelse om maksimale ventetider ved behandling af kræft og visse tilstande ved iskæmiske hjertesygdomme. BEK nr 584 af 28/04/2015. København: Sundheds- og Ældreministeriet; (262) Sundheds- og Ældreministeriet. Lov om ændring af sygehusvæsenet (Styrkelse af det frie sygehusvalg, forsøgshjemmel og tilbud i kommunalt regi). LOV nr 464 af 10/06/1997. København: Sundheds- og Ældreministeriet; (263) Sundhedsministeriet. Forslag til lov om ændring af lov om sygehusvæsenet (Evalueringscenter for sygehuse, styrkelse af det frie sygehusvalg samt information om ventetider). 1998/1 LF 84. København: Sundhedsministeriet; (264) Sundhedsministeriet. Forslag til lov om ændring af lov om sygehusvæsenet (Behandling af visse livstruende sygdomme). 1998/1 LF 132. København: Sundhedsministeriet; (265) Sundheds- og Ældreministeriet. Lov om ændring af lov om sygehusvæsenet. LOV nr 143 af 25/03/2002 (Forhøjede frit valg-rammer, statslige tilskud til sygehusformål og frit valg til private sygehuse). København: Sundheds- og Ældreministeriet; (266) Folketinget. Lov om ændring af sundhedsloven. 2008/1 LSV31. København: Folketinget; (267) EU. Direktiv 2011/24/EU af 9. marts (268) Rådet for Offentlig-Privat Samarbejde. Rapport om brugen af private leverandører på det regionale sundhedsområde - Erfaringer fra konkurrenceudsættelse af fem typer af sundhedsydelser. Valby: Rådet for Offentlig-Privat Samarbejde;

224 Bilag 1 - Side -194 af 205 (269) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Finansministeriet, Danske Regioner. Analyse af udnyttelsen af regionernes kapacitet på det somatiske sygehusområde. København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; Finansministeriet; Danske Regioner; (270) Amtsrådsforeningen, Hovedstadens Sygehusfællesskab, Finansministeriet og Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Rapport fra arbejdsgruppen om evaluering af det udvidede frie sygehusvalg. København: Amtsrådsforeningen, Hovedstadens Sygehusfællesskab, Finansministeriet og Indenrigs- og Sundhedsministeriet; (271) Sundheds- og Ældreministeriet. Vejledning om frit sygehusvalg, udvidet frit sygehusvalg, ret til hurtig udredning og information til henviste patienter. København: Sundheds- og Ældreministeriet; (272) Sundhedsdatastyrelsen. Ventetid til somatisk sygehusbehandling og psykiatrisk udredning. København: Sundhedsdatastyrelsen; (273) Sundhedsdatastyrelsen. Udredningsretten - Monitorering af patienters ret til udredning. 2017; Available at: Accessed 8. jan., (274) Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet; (275) Andreasen MN, Søgaard J, Kjellberg J, Jensen MB. Analyse af privat offentligt samspil i sundhedsvæsnet. København: Dansk Sundhedsinstitut; (276) Siciliani L, Borowitz M, Moran V editors. Waiting Time Policies in the Health Sector: What Works? (OECD Health Policy Studies). Paris: OECD Publishing; (277) Morrison J, Gillespie S, MacKenzie IZ. 'Two week wait' standards for suspected gynaecological malignancy. On target, but missing the point? J Br Menopause Soc 2003 Dec;9(4): (278) Potter S, Govindarajulu S, Shere M, Braddon F, Curran G, Greenwood R, et al. Referral patterns, cancer diagnoses, and waiting times after introduction of two week wait rule for breast cancer: prospective cohort study. BMJ 2007 Aug 11;335(7614):288. (279) Socialstyrelsen. En behandlingsgaranti i hälso- och sjukvården - Förutsättningar och konsekvenser. Stockholm: Socialstyrelsen; (280) Sundheds- og Ældreministeriet. Lov om ændring af sundhedsloven (LOV nr 653 af 08/06/2016). København: Sundheds- og Ældreministeriet; (281) Sundheds- og Ældreministeriet. Vejledning om frit sygehusvalg, udvidet frit sygehusvalg, ret til hurtig udredning og information til henviste patienter (VEJ nr 9988 af 22/09/2016). København: Sundheds- og Ældreministeriet; (282) Skovgaard C, Kjellberg J. Centrale rammevilkår på det regionale sundhedsområde. I relation til offentligt udbud af sundhedsydelser. København: KORA - Det Nationale Institut for Kommuners og regioners Analyse og Forskning; (283) Danske Regioner, KL, Økonomi- og Indenrigsministeriet, Finansministeriet, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Afregning med private sygehuse. Baggrundsrapport. København: Danske Regioner, KL, Økonomi- og Indenrigsministeriet, Finansministeriet & Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse;

225 Bilag 1 - Side -195 af 205 (284) Indenrigs- og Sundhedministerens rådgivende udvalg. Sundhedsvæsenets organisering - sygehuse, incitamenter, amter og alternativer. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet; (285) Danske Regioner. Regionernes brug af private leverandører. Notat. København: Danske Regioner. (286) Konkurrencestyrelsen. Konkurrenceredegørelse København: Konkurrencestyrelsen; (287) Finansministeriet. Aftaler om den kommunale og regionale økonomi for København: Finansministeriet; (288) Rigsrevisionen. Beretning til Statsrevisorerne om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse. København: Rigsrevisionen; (289) Andreasen MN, Søgaard J, Kjellberg J, Jensen MB. Privat/offentligt samspil i sundhedsvæsenet. København: Lægeforeningen og Dansk Sundhedsinstitut; (290) Tolstrup LM. Notat: Regionernes udbud af behandlinger til private leverandører København: Danske Regioner; (291) Boysen M. Vi brændte nallerne på regionernes udbud. Dagens Medicin 2009;12. juni. (292) Rigsrevisionen. Notat til Statsrevisorerne om beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse. København: Rigsrevisionen; (293) Regeringen, Danske Regioner. Aftale mellem regeringen og Danske regioner om tilrettelæggelsen af samarbejdet med de private sygehuse 1. april København: Regeringen & Danske Regioner; (294) Nørgaard M. Orientering om samarbejde med privathospitaler Viborg: Sundhedsplanlægning, Region Midtjylland; (295) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling m.v.. BEK nr 1439 af 23/12/2012. Købernhavn: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; (296) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Forslag til Lov om ændring af sundhedsloven og lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet. 2012/1LSF227. København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; (297) Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen. Udbudsloven. Vejldning om Udbudsregler. Valby: Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen; januar (298) Holstein M. Privathospitalernes udbudstakst: 43 pct. af DRG-taksten. København: CEPOS; (299) Holstein M. Privathospitalerne er 19 pct. billigere end de mest effektive offentlige hospitaler. København: CEPOS, Center for Politiske Studier; (300) Rasmussen JG. Syddanmark slukker for Europas mest effektive scanner. Dagens Medicin 2011;24. januar. 195

226 Bilag 1 - Side -196 af 205 (301) Region Sjælland. 4.3 Aftaler med privathospitaler og samarbejdssygehuse. 08/11/2017; Available at: Accessed 4. december, (302) Beck L. Privathospital lapper offentligt hul i Næstved. MEDWATCH 19/08/2014. (303) Region Midtjylland. Oversigt over private samarbejdssygehuse pr. 15. november ; Available at: Accessed 4. december, (304) Region Sjælland. Oversigt: Samarbejdssygehuse. Se hvilke offentlige sygehuse og privathospitaler Region Sjælland samarbejder med. 2017; Available at: Accessed 1. december, (305) Region Syddanmark. Samarbejdssygehuse. 24/ ; Available at: Accessed 1. december, (306) Region Hovedstaden. Samarbejdssygehuse. Oversigt over Region Hovedstadens samarbejdssygehuse. 2017; Available at: Accessed 1. december, (307) Region Nordjylland. Samarbejde med privathospitaler. 10/ ; Available at: Accessed 1. december, (308) Herbild L. Private leverandører i regionerne. Med fokus på regionernes brug af private sygehuse. Analyse (FOKUS nr. 43 juni 2011). København: FOKUS - FOrum for Kvalitet og Udvikling i offentlig Service; (309) Region Hovedstaden. Status på brugen af private hospitaler og klinikker (Notat). November Available at: Accessed 17. november, (310) Region Midtjylland. Udbudsbetingelser. Offentligt udbud. Plastikkirurgi (sundhedsydelser) til Region Midtjylland. [U.st.]: Region Midtjylland; (311) Holstein M. Regionernes udbud af MR-scanninger. København: CEPOS; (312) Petersen OH, Hjelmar U, Vrangbæk K, la Cour L. Effekten ved udlicitering af offentlige opgaver. En forskningsbaseret gennemgang af danske og internationale undersøgelser fra København: AKF, Anvendt Kommunal Forskning; (313) Hansen JR, Petersen OH, Villadsen AR, Houlberg K. Private virksomheders transaktionsomkostninger ved offentlige udbud - en survey-undersøgelse på tværes af brancher. Roskilde: Roskilde Universitet, Center for Forskning i Offentligt-privat Samspil (COPS); (314) Danske Regioner. Kvalitet på privathospitaler. Available at: Accessed 4. december, (315) Kornai J. The soft budget constraint. Kyklos 1986;39(1):3-30. (316) Kornai J, Maskin E, Roland G. Understanding the Soft Budget Constraint. J Econ Lit 2003;41(4):

227 Bilag 1 - Side -197 af 205 (317) Kornai J. The soft budget constraint syndrome in the hospital sector. Int J Health Care Finance Econ 2009;9(2): (318) Shen YC, Eggleston K. The effect of soft budget constraints on access and quality in hospital care. Int J Health Care Finance Econ 2009 Jun;9(2): (319) Wright DJ. Soft Budget Constraints in Public Hospitals. Health Econ 2016 May;25(5): (320) Eggleston K, Shen Y. Soft budget constraints and ownership: Empirical evidence from US hospitals. Economics Letters 2011;110(1):7-11. (321) Brekke KR, Siciliani L, Straume OR. Hospital Competition with Soft Budgets. Scand J Econ 2015;117(3): (322) Tjerbo T, Hagen TP. Deficits, Soft Budget Constraints and Bailouts: Budgeting after the Norwegian Hospital Reform. Scand Polit Stud 2009;32(3): (323) Tediosi F, Gabriele S, Longo F. Governing decentralization in health care under tough budget constraint: What can we learn from the Italian experience? Health Policy 2009;90(2): (324) Robinson JA, Torvik R. A political economy theory of the soft budget constraint. Eur Econ Rev 2009;53(7): (325) De Økonomiske Råd. Udgiftslofter. 2017; Available at: Accessed 14. februar, (326) Bæk TA, Andersen MMQ, Krahn SKJ. Sanktionslovgivningen og kommunernes økonomiske styring. København: KORA; (327) Økonomi- og Indenrigsministeriet. Budgetlov og sanktionsregler. 2018; Available at: Accessed 14. februar, (328) Økonomi- og Indenrigsministeriet. Lov om ændring af lov om regionernes finansiering (Indførelse af betinget bloktilskud for regionerne og indførelse af sanktioner for regionerne ved overskridelse af budgetterne). København: Økonomi- og Indenrigsministeriet; (329) Rieper OB, Bengtsson M, Blom-Hansen J. Aftaler mellem kommune og stat den norske konsultationsordning i skandinavisk og europæisk perspektiv. København: AKF Forlaget; (330) Lotz J. Forholdet mellem stat og kommuner - teori og praksis. Nationaløkonomisk tidsskrift 1998;136(2): (331) Statsministeriet. Fakta økonomiaftaler mellem regeringen og de kommunale parter. København: Statsministeriet, Sekretariatet for Ministerudvalget; (332) Indenrigsministeriet. Sygehusenes organisation og økonomi. Betænkning fra Indenrigsministeriets produktivitetsudvalg. København: Indenrigsministeriet; (333) Indenrigsministeriet. Amtskommunalt udgiftspres og styringsmuligheder. Betænkning nr København: Indenrigsministeriet;

228 Bilag 1 - Side -198 af 205 (334) Engberg L. Tre amters kontraktstyring af sygehusene (DSI Rapport 97.04). København: DSI; (335) Pedersen KM. Værdibaseret styring - er det smitsomt?/value based health care and reimbursement: Is it contagious? (COHERE discussion paper No. 3/2017). Odense: COHERE - Centre of Health Economics Research, Syddansk Universitet; (336) Region Midtjylland. Projekt ny styring i et patientperspektiv - vedtaget projekt. Viborg: Region Midtjylland; (337) Region Midtjylland. Projekt ny styring i et patientperspektiv bruttoliste over mål. Viborg: Region Midtjylland; (338) Sogaard R, Kristensen SR, Bech M. Incentivising effort in governance of public hospitals: Development of a delegation-based alternative to activity-based remuneration. Health Policy 2015 Aug;119(8): (339) Larsen KN, Kristensen SR, Sogaard R. Autonomy to health care professionals as a vehicle for value-based health care? Results of a quasi-experiment in hospital governance. Soc Sci Med 2017 Nov 06;196: (340) Region Hovedstaden. Projektgrundlag for Udviklingshospital Bornholm. Styring efter værdi for patienten i et mere menneskeligt sundhedsvæsen. København: Region Hovedstaden; (341) Madsen MH, Bolvig I, Højgaard B, Kjellberg J. Evaluering af Udviklingshospital Bornholm. Betydningen af en ændret økonomisk rammemodel. København: KORA; (342) Porter ME, Teisberg EO. Redefining Health Care: Creating Value-based Competition on Results. Boston: Harvard Business School; (343) Region Syddanmark. Forslag til ny finansieringsmodel for sygehusene (somatik og psykiatri) i Region Syddanmark. Vejle: Region Syddanmark; (344) Larsen JB. Ny finansieringsmodel sætter fokus på kvalitet frem for aktivitet. Vejle: Region Syddanmark; (345) Bech M, Lauridsen J, Pedersen KM. Giver øget brug af takststyring i sygehusvæsenet højere produktivitet? Nationaløkonomisk Tidsskrift 2006;144(3): (346) Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Amtsrådsforeningen, Finansministeriet, Sundhedsstyrelsen, H:S. Evaluering af takststyring på sygehusområdet. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet; (347) Ankjær-Jensen A, Rath MB. Takststyring af sygehuse. 2. delrapport. Erfaringer efter et år med takststyring. København: DSI Institut for Sundhedsvæsen; (348) Danske Regioner. Benchmarking af psykiatrien København: Danske Regioner; (349) Song Z, Rose S, Safran DG, Landon BE, Day MP, Chernew ME. Changes in health care spending and quality 4 years into global payment. N Engl J Med 2014 Oct 30;371(18): (350) Roberts ET, McWilliams JM, Hartfield LA, Gerovich S, Chernew ME, Gilstrap LG, et al. Changes in Health Care Use Associated With the Introduction of Hospital Global Budgets in Maryland. JAMA Intern. Med. 2018;178(2):

229 Bilag 1 - Side -199 af 205 (351) Sundhedsstyrelsen. Opfølgning på kræftplan II (352) Sundhedsstyrelsen. Udviklingen i den børne-og ungdomspaykiatriske virksomehd (353) Grøn CH, Hansen HF, Kristiansen MB. Ansvarlighed i en krisetid konsekvenser af budgetloven og nye krav til økonomistyring. København: Hans Reitzels Forlag; p (354) Sundhedsstyrelsen. Styrket indsats på kræftområdet. Fagligt opllæg til kræftplan IV (355) Finansministeriet. Vejledning om Det Udvidede Totalbalanceprincip (DUT) - VEJ nr 63 af 09/10/ (356) Sundhedsministeriet. Opgørelse af fremadrettede ventetider (357) Sundhedsministeriet. Bagudrettede ventetider (358) Regioner D. Udviklingen i de erfarede ventetider (359) Herskind J. Overbelægning på sygehusene: Embedsmænd drøftede talmagi kort tid efter politisk aftale. 2017;2017. (360) Sundhedsdatastyrelsen. Sengepladser og belægning. 2017;2017. (361) Finansministeriet. Akkumuleret satspuljeramme og beregning af satspuljen for (362) Satspulje-partierne. Aftale mellem V, S, DF, LA, Å, RV, SF og K om principperne for satspuljens tilvejebringelse og udmøntning mv (363) Finansministeriet. Satspuljen - projektoversigt 2016 til (364) Rigsrevisionen. Beretning til Statsrevisorerne om satspuljen. København: Rigsrevisionen; (365) Feilber S, Christiansen SH, Kjærgaard M. Fra satspulje til psykiatri. Sammenhængen mellem satspuljebevillingr, udgifter og aktivitet (366) Regeringen. Styrket indsats for sindslidende. Handlingsplan for psykiatri (367) Regeringens udvalg op. En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser. Rapport fra regeringens udvalg om psykiatri (368) Finansministeriet. Afrapportering fra task force for satspuljen maj København: Finansministeriet; (369) Rigsrevisionen. Opfølgning i sagen om satspuljen (Beretning nr. 17/2014). København: Rigsrevisionen; (370) Finansministeriet. Aftaler om Finansloven for København: Finansministeriet; (371) Regeringen. Patienternes kræftplan. Kræftplan IV. København: Sundheds- og Ældreministeriet; (372) Finansministeriet. Finanslovsaftaler for

230 Bilag 1 - Side -200 af 205 (373) Sundhedsstyrelsen. Kræftstyregruppen. 2017;2017. (374) Regeringen, Amtsrådsforeningen. Aftale om amternes økonomi for København: Regeringen & Amtsrådsforeningen; 15. juni (375) Finansministeriet. Finanslovsaftaler for (376) Pedersen KM. Prioritering og palliativ behandling. Omsorg - nordisk tidsskrift for palliativ medicin 2011;28(4): (377) Eichenauer VZ, Reinsberg B. What Determines Earmarked Funding to International Development Organizations? Evidence from the New Multi-bi Aid Data. Review of International Organizations 2017;12(2): (378) Finansministeriet. Aftaler om finansloven for København: Finansministeriet; (379) Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Regeringens resultater sundhedsområdet. : Indenrigsog Sundhedsministeriet; (380) Sundheds- og Ældreministeriet. Cirkulære om statsligt, aktivitetsafhængigt tilskud i 2017 til regionernes sygehusvæsen m.v. Cirk af København: Sundheds- og Ældreministeriet; (381) Bech M. Er DRG også fremtidens afregningsmodel. In: Pedersen KM, Pedersen NC, editors. Fremtidens hospital København: Munksgaard; (382) Regeringen, Amtsrådsforeningen. Amternes økonomi København: Regeringen & Amtsrådsforeningen; (383) Finansministeriet. Aftaler om den kommunale økonomi for København: Finansministeriet; (384) Regeringen og Danske Regioner. Aftale om regionernes økonomi for ; Available at: Accessed Oktober, (385) Danske Regioner. Kommunal medfinansiering Økonomisk vejledning. Udsendt juni København: Danske Regioner; (386) Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Aftale om strukturreform. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet; (387) Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Finansministeriet. Kommunal medfinansiering på sundhedsområdet. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet & Finansministeriet; (388) Sundhedsministeriet, KL, Danske Regioner, Økonomi- og Indenrigsministeriet, Finansministeriet. Evaluering af den kommunale medfinansiering på sundhedsområdet. København: Sundhedsministeriet, KL, Danske Regioner, Økonomi- og Indenrigsministeriet, Finansministeriet; (389) Pedersen KM. Kommunal medfinansiering af sundhedsvæsenet. En ide på sandgrund? Odense: Syddansk Universitetsforlag; (390) Bech M, Hansen M, Lauridsen J, Kronborg C. Can the municipalities prevent medication of mental diseases? J Ment Health Policy Econ 2012 Jun;15(2):

231 Bilag 1 - Side -201 af 205 (391) Vrangbaek K, Sorensen LM. Does municipal co-financing reduce hospitalisation rates in Denmark? Scand J Public Health 2013 Aug;41(6): (392) Bech ML. Variationsmønstre i hospitalsindlæggelser har kommunerne kontrol over hospitalsindlæggelserne? In: Lauridsen JT, Pedersen KM, editors. Sundhedsøkonomi : fra teori til praksis København: Jurist- og Økonomforbundet; (393) KL, Danske Regioner, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Økonomi- og Indenrigsministeriet, Finansministeriet. Kvantitativ afdækning af den kommunale medfinansierings foreløbige resultater på den kommunale forebyggelsesindsats. København: KL, Danske Regioner, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Økonomi- og Indenrigsministeriet & Finansministeriet; (394) Sundhedsministeriet, Finansministeriet, Økonomi- og Indenrigsministeriet, KL, Danske Regioner. Kvalitativ analyse af betydning og effekt af den kommunale medfinansiering på sundhedsområdet i kommuner og regioner. København: Sundhedsministeriet, Finansministeriet, Økonomiog Indenrigsministeriet, KL & Danske Regioner; (395) KL, Danske Regioner, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Økonomi- og Indenrigsministeriet, Finansministeriet. Beskrivelse og vurdering af incitamentsvirkninger i regionerne. København: KL, Danske Regioner, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Økonomi- og Indenrigsministeriet & Finansministeriet; (396) Sundhedsøkonomisk center. Tal på sundhed - bilagstabeller. : Indenrigs- og Sundhedsministeriet; 1. april. (397) Kjellberg J, Sørensen J, Herbild L. Ventelister til elektiv behandling. Hvorfor er de et problem, hvorfor opstår de og hvad kan der gøres ved dem (DSI rapport ). København: DSI Institut for Sundhedsvæsen; (398) Kjellberg J, Herbild L, Svenning AR. Indikationsændringer ved meraktivitet. Undersøgelse af 1,5 milliarder kr. puljen (DSI rapport ). København: Dansk Sundhedsinstitut; (399) Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Analyse af aktiviteten i sygehusvæsenet - juni København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet; (400) Sundhedsdatastyrelsen. Udvalgte nøgletal for det regionale sundhedsvæsen U. st.: Sundhedsdatastyrelsen; (401) Finansministeriet. Aftaler om den kommunale og regionale økonomi for København: Finansministeriet; (402) Højgaard B, Wolf RT, Bech M. Alternative styrings- og afregningsmodeller for sygehuse med afsæt i værdibaseret styring - En kortlægning af regionale forsøg og ordninger. København: KORA; (403) Regeringen og Danske Regioner. Aftale om regionernes økonomi for ; Available at: Accessed Oktober, (404) Region Hovedstaden. Budget Vedtaget af Regionsrådet den 19. september [U.st.]: Region Hovedstaden; (405) Region Syddanmark. Budget 2017 og overslagsår inkl. korrektioner til og med Regionsrådets møde den 19. december Vejle: Region Syddanmark; (406) Koncern Økonomi. Styringsmodel 2016 (Notat). Sorø: Region Sjælland; 9. november

232 Bilag 1 - Side -202 af 205 (407) Region Midtjylland. Aftale om budget 2017 for Region Midtjylland. [U.st.]: Region Midtjylland; (408) Region Nordjylland. Budgetaftale Ny styring - mere værdi. Aalborg: Region Nordjylland; 12. september (409) Danske Regioner. Nye incitamenter og en forbedret økonomisk styring i sundhedsvæsenet (notat. sg nr. 12/2064). København: Danske Regioner; (410) Danske Regioner, Finansministeriet, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Analyse af aktiviteten i sygehusvæsenet København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; (411) Finansministeriet. Aftaler om den kommunale og regionale økonomi for København: Finansministeriet; (412) Danske Regioner. Produktivitetskrav og aktivitetspulje. 2017; Available at: Accessed 5. januar (413) Sundhedsdatastyrelsen. Indblik i sundhedsvæsenets resultater. København: Danske Regioner, Sundheds- og Ældreministeriet, KL & Finansministeriet; (414) Sundhedsøkonomi. Status for de kvalitetsfondsstøttede sygehusbyggerier. Årsrapportering til Folketingets Finansudvalg Sundheds- og Ældreudvalget SUU Alm.del. Bilag 121. : Sundheds- og Ældreiministeriet; 15. december (415) Baumol WJ. The Cost Disease: Why Computers Get Cheaper and Health Care Doesn't. New Haven: Yale University Press; (416) MacDonnell M, Darzi A. A key to slower health spending growth worldwide will be unlocking innovation to reduce the labor-intensity of care. Health Aff (Millwood) 2013;32(4): (417) Finansministeriet. Sygehusene fritages for produktivitetskrav i 2018 (pressemeddelelse ). 2017; Available at: Accessed 5. januar, (418) Bech M, Pedersen KM, Lauridsen J. Giver øget brug af takststyring i sygehusvæsenet højere produktivitet. Odense: Syddansk Universitet; (419) Kjellberg J, Bech M. KORA: Har vi råd til at bevare produktivitetskravet i sundhedsvæsnet? Altinget: Sundhed 29. marts (420) Witthøfft A. Opgøret med de 2 %. Sygeplejersken 2017;1: (421) Hansen B, Lose S. Danske Regioner: Skrot produktivitetskravet fra Altinget: Sundhed 2017;17. maj. (422) Pedersen KM. Professor: Kritikken af forhadt produktivitetskrav er overdrevet. Altinget: Sundhed 20. september (423) Finansministeriet. Økonomisk analyse: Produktivitet og konkurrence. København: Finansministeriet; januar (424) Sundhedsøkonomisk Center. Tal på sundhed (1. juli). København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet;

233 Bilag 1 - Side -203 af 205 (425) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Tal på Sundhed. København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; august (426) Ritzau. Arbejdspres på sygehuse har udløst 37 påbud. Information 19. august (427) Steen-Andersen A.M. Hvert tredje sygehus får kritik af arbejdsmiljø. Dagens Medicin 2016;13/05. (428) Dørken R, Feilber S, Buse T, Jakobsen MLF, Pallesen T, Hansen XB, et al. Takster i faste rammer. En analyse af takst- og økonomistyringen på sygehusområdet. Aarhus: KREVI;

234 Bilag 1 - Side -204 af 205 Bilag 1 Satspuljen på sundhedsområdet Bilagstabel 1.1 Satspuljen på sundhedsområdet: Størrelse og andel til psykiatri Nettotræk på puljen Samlet satspulje, mio. kr. Psykiatri Bemærkning vedrørende psykiatri Procentandel psykiatri Hvert år til , ingen oplysninger 0, , Hvert år til , Der er dog videreførelse fra tidligere år 0, Børnepsykiatri, hvert år , , Ny psykiatriaftale hvert år , Ca. samme beløb , Men stærkt stigende : mio. kr. 7, Årligt , Årligt ; socialpsykiatri fik 85 mio. kr. årligt 28, Årligt , Brugerstyrede senge, 4 år 5, opfølgning på psykiatrirapporten 22, Stigende til 725 mio. kr. de næste 2 år og falder dernæst til 450 mio. kr. 41, , Lidt mere de efterfølgende år 1, Lidt mindre ,3 204

235 Bilag 1 - Side -205 af 205

236 Bilag 2 - Side -1 af 187 Analyse af den regionale styring på sygehusområdet SUNDHEDS- OG ÆLDREMINISTERIET FINANSMINISTERIET April 2018 ØKONOMI- OG INDENRIGSMINISTERIET DANSKE REGIONER PricewaterhouseCoopers Statsautoriseret Revisionspartnerselskab, CVR-nr

237 Bilag 2 - Side -2 af 187 Indholdsfortegnelse 1 Sammenfatning Baggrund og introduktion Kortlægning Tværgående vurdering Indledning Baggrund Formål Arbejdets tilrettelæggelse Metodiske overvejelser Læsevejledning Overordnede styringsmæssige rammer for sygehusområdet Introduktion til sygehusområdet Finansieringsstruktur i sygehusvæsenet Rammevilkår i det regionale sygehusvæsen De 8 nationale mål for sundhedsvæsenet Sundhedsaftalerne Kortlægning af den regionale styring Region Hovedstaden Region Sjælland Region Syddanmark Region Midtjylland Region Nordjylland Sammenligning af kortlægning på tværs af regioner Vurdering af styrker og svagheder ved den regionale styring Baggrund for vurderingen Region Hovedstaden Region Sjælland Region Syddanmark Region Midtjylland Region Nordjylland Tværgående vurdering Kvalitet Omkostningseffektivitet Sammenhængende patientforløb Potentielle områder for forbedring PwC & McKinsey 2

238 Bilag 2 - Side -3 af Sammenfatning 1.1 Baggrund og introduktion Regeringen besluttede i sommeren 2017 at igangsætte et styringseftersyn af sundhedsvæsenet. Formålet med styringseftersynet er at belyse, hvad der virker og ikke virker i den nuværende styring samt komme med forbedringsinitiativer hertil. Nærværende analyse skal bidrage til dette arbejde og har særligt fokus på at belyse den nuværende regionale styring af det somatiske sygehusvæsen fra region til sygehuse og til afdelinger, herunder hvordan styringen bidrager til faglig kvalitet, omkostningseffektivitet og sammenhæng i patientforløb både inden for sygehusvæsenet samt i samarbejdet med den kommunale sundhedspleje og almen praksis. Kortlægningen har fundet sted i perioden september til december 2017 og er organiseret omkring et konsulentteam fra PwC og McKinsey & Company samt en styregruppe med repræsentanter fra Sundheds- og Ældreministeriet, Finansministeriet, Økonomi- og Indenrigsministeriet og Danske Regioner. Kortlægningen er baseret på 53 interviews med 87 personer på tværs af de fem regioner og ni udvalgte sygehuse og udvalgte afdelinger på disse sygehuse. Udvælgelsen af sygehusene er baseret på ønsket om at opnå et repræsentativt billede af styringen på tværs af landet. I tillæg hertil bygger kortlægningen på en gennemgang af rekvireret skriftligt materiale fra regioner og sygehuse. Der er i interviewprocessen taget afsæt i fem kortlægningstemaer, som er gennemgående i analysen; styringsgrundlag, økonomi og aktivitet, effektiviseringer, tværgående samarbejde og styringsopfattelse. Tilsvarende gælder for gennemgang af relevant dokumentation for styringsmekanismer på alle niveauer i styringskæden samt andet relevant baggrundsmateriale, som er modtaget fra regioner og sygehuse. Figur 1: Opbygning af analysen 1. Kortlægning 2. Analyse af styrker og svagheder 3. Tværgående vurdering Kortlægning af styringen med afsæt i fem temaer; styringsgrundlag, økonomi og aktivitet, effektiviseringer, tværgående samarbejde og styringsopfattelse Data fra fem regioner, ni sygehuse og udvalgte afdelinger på de ni sygehusene Analyse af styrker og svagheder separat for hver region på baggrund af de fem kortlægningstemaer Styrker og svagheder analyseres og vurderes i forhold til de tre overordnede mål for sundhedsvæsenet (kvalitet, omkostningseffektivitet og sammenhæng) Samlet vurdering af styrker og svagheder ved styringen på tværs af de fem regioner Styrker og svagheder vurderes i forhold til de tre overordnede mål for sundhedsvæsenet (kvalitet, omkostningseffektivitet og sammenhæng) På baggrund af kortlægningen er der foretaget en vurdering af styringen separat for de fem regioner. Analysen er opbygget efter de fem kortlægningstemaer, hvor styrker og svagheder inden for det enkelte tema analyseres og vurderes i forhold til de tre overordnede mål for sundhedsvæsenet om kvalitet, PwC & McKinsey 3

239 Bilag 2 - Side -4 af 187 omkostningseffektivitet og sammenhæng. Analysen afsluttes med en samlet vurdering på tværs af de fem regioner i forhold til de tre overordnede mål, samt potentielle forbedringsområder i den regionale styring. 1.2 Kortlægning Kortlægningen viser, at den samlede styring af sundhedsvæsenet er en kompleks størrelse, som udgøres af en lang række styringsinstrumenter, som anvendes på forskellig vis mellem staten, regioner, sygehuse, praksis og kommuner. Det gælder de statslige rammevilkår omkring kliniske retningslinjer, budgetoverholdelse, patientrettigheder, særlige pakkeforløb, aktivitetskrav, overordnede nationale mål og lignende, samt den regionale udmøntning og styring af den løbende drift på sygehuse og afdelinger. Hertil kommer det tværsektorielle samarbejde med de øvrige aktører i kommuner og praksissektoren, som især er forankret i de fem Sundhedsaftaler. Kortlægningen viser endvidere, at der er mange både ligheder og forskelle ift. anvendte styringsmekanismer på tværs af regionerne, herunder ift. udmøntning af de nationale rammer. Centrale observationer fra kortlægningen i de fem regioner sammenfattes nedenfor. Region Hovedstaden: Regionens styring er kendetegnet ved en vis armslængde mellem region og sygehuse, hvor der styres ved hjælp af overordnede rammer og målrettede nedslag. Driftsmålstyringen indeholder nationale og regionale mål, som udmøntes tydeligt gennem styringskæden med lokal frihed til at supplere med lokale indsatser. Mængden af mål kan bevirke, at nogle af driftsmålene på afdelingsniveau virker som dokumentationskrav opadtil i systemet, og på afdelingsniveau kan der endvidere opleves uklarhed ift. strategi og prioriteringer vertikalt i styringskæden. Budgetoverholdelse er et centralt element i styringen på alle niveauer. Sygehuses og afdelingers budgetter er historisk baserede og justeres typisk på marginalen. Effektiviseringer drives primært på hospitals- og afdelingsniveau, men understøttes også centralt af regionens Analyseprogram. Aktivitetsfinansieringen gennemsyrer til dels styringen, idet der er stor fokus på produktionsværdi og omkostningseffektivitet på alle niveauer, men takststyringen skaber også incitamenter, der modarbejder den fulde realisering af effektiviseringspotentialer. Produktivitetskravet er nogle steder blevet anvendt som styringsværktøj til at gennemtrumfe upopulære beslutninger vedr. besparelser og omfordelinger, hvorfor dette krav opfattes særligt negativt på klinikerniveau. Datagrundlaget til styring forventes forbedret ved den fulde implementering og anvendelse af Sundhedsplatformen vertikalt såvel som horisontalt. Det tværsektorielle samarbejde foregår centralt i regionen primært via politiske og administrative fora, hvor der drives projektbaserede initiativer. På sygehuse og afdelinger drives endvidere lokale initiativer. Styringen på tværs af sektorer er udfordret ved et fælles manglende datagrundlag, blandt andet pga. lovgivningsmæssige barrierer. Region Sjælland: Regionens målbillede afspejles i driftsaftaler og strategier gennem styringskæden og supporteres af et fælles datagrundlag på tværs af niveauer. Overholdelse af økonomiske rammer er en nøgleforudsætning i styringen. Sygehuse og afdelinger har fokus på at ramme nul i forhold til budgetteret forbrug grundet begrænsede overførselsmuligheder mellem årene. Fra 2017 har regionen fjernet takststyring fra sygehusene, hvilket har været motiverende for sygehusene for det fortsatte arbejde med kvalitetsforbedringer, effektiviseringer samt initiativer, der skaber bedre sammenhæng for patienten. Dog tilskrives det øgede fokus på sådanne initiativer ikke udelukkende frisættelsen, men snarere nærværende ledelse samt klar og sammenhængende strategi gennem styringskæden, hvor regionen gerne støtter op om aktivitetsnedsættende initiativer, hvis det er hensigtsmæssigt for patienterne. Budgetter justeres PwC & McKinsey 4

240 Bilag 2 - Side -5 af 187 på marginalen mellem budgetår på både sygehus- og afdelingsniveau. Effektiviseringer drives primært decentralt på afdelinger, og primært af det øgende patientpres og suppleres af tværgående effektiviseringsprojekter, som drives centralt fra regionens tværgående centre. Tværsektorielle arbejde er typisk enkeltstående projekter, som drives både centralt i regionen og på sygehusene. Tværgående samarbejde mellem sektorer udfordres af strukturelle barrierer herunder især lovgivningen omkring datadeling på tværs. Region Syddanmark: Regionen har en sammenhængende og decentral styringsmodel, hvori sygehuse har stor frihed inden for udstukne regionale rammer. De nationale mål er en del af regionens styringsgrundlag, og der følges op på fællesmængden af mål på sygehusniveau. Styringen understøttes delvist af et fælles datagrundlag via en regional database, som rummer en stor portefølje af data, men som kræver særskilt databehandling for at dække det lokale behov for ledelsesinformation. Budgetoverholdelse er en central forudsætning i styringen på alle niveauer. Budgetter er historisk baserede og justeres kun på marginalen. Aktivitets- og produktivitetskrav udmøntes til sygehusene, mens der er visse frisatte afdelinger, som indgår i et regionalt forsøg med populationsansvar, hvortil erfaringer endnu ikke er kendte. Effektiviseringer drives primært på sygehus- og afdelingsniveau og primært af øget efterspørgsel samt faglige og patientrettede hensyn. Regionen understøtter desuden dette arbejde via fælles uddannelse i værktøjer og metoder, men økonomiske incitamenter for effektiviseringsarbejde (eksempelvis overførselsadgang) varierer på tværs af sygehusene. Sluttelig er samarbejdet mellem sektorer præget af lovmæssige og organisatoriske barrierer, og konkrete tiltag er typisk drevet af faglig udvikling og patienthensyn snarere end forudgående strategiske aftaler om opgaveflytning. Region Midtjylland: Regionen har et målbillede, som anvendes gennem styringskæden. Styringskæden indeholder nationale mål, som nedbrydes og suppleres med lokale kvalitets- og servicemål på afdelingsniveau. De forskellige niveauer benytter en fælles dataplatform som grundlag for den løbende styring og opfølgning på økonomi, aktivitet, kvalitet og servicemål. Rapporteringen tilpasses på sygehusniveau til lokale behov og opleves af sygehuse og afdelinger som validt. Budgetoverholdelse er en central forudsætning i styringen på alle niveauer. Budgetter er historisk baserede og justeres kun på marginalen. Regionen udmønter ikke aktivitets- eller produktivitetskrav til sygehusene, og der er således ikke sanktioner ved manglende opfyldelse, men udviklingen i aktivitet følges tæt ved fx lokale vejledende baselines. Effektiviseringer drives primært på sygehus- og afdelingsniveau som følge af øget efterspørgsel samt faglige og patientrettede hensyn. Understøttelse af effektiviseringer via værktøjer, kompetencer og incitamenter varierer på tværs af sygehusene, og er kun i mindre grad understøttet fra regionalt niveau. Samarbejdet mellem sektorer er ifølge det oplyste præget af både lovgivningsmæssige og organisatoriske barrierer. Konkrete tiltag er ofte projektbaserede og typisk drevet af faglig udvikling og patienthensyn på et givent område. Region Nordjylland: Regionen benytter et målhierarki gennem styringskæden, og der er på tværs af region og sygehuse en fælles opfattelse af, hvad der er styringsrelevant ift. at understøtte kvalitet, omkostningseffektivitet og sammenhængende patientforløb. Styringen understøttes delvist af et fælles datagrundlag fra en regional database, som rummer en stor portefølje af data, men hvor det kan være en udfordring på afdelingsniveau at finde og afgrænse styringsrelevante indikatorer for afdelingerne. Budgetoverholdelse er en central forudsætning i styringen på alle niveauer. Budgetter er historisk baserede og justeres kun på marginalen. Regionen udmønter indtil 2018 aktivitetsbudget på sygehus- og afdelingsniveau. Effektiviseringer er drevet af en kombination af øget efterspørgsel, lægemangel og faglige og patientrettede hensyn. Regionen er givet dens størrelse tæt på sygehusene, og mål og indsatsområder koordineres således løbende i dialog mellem region og sygehuse, men den operationelle eksekvering er ofte personbåret på klinik- og afdelingsniveau. Regionen har etableret en BI-enhed og en udgående forbedringsenhed, som skal understøtte sygehusenes effektiviseringsarbejde. Brugen heraf (og PwC & McKinsey 5

241 Bilag 2 - Side -6 af 187 kendskabet til) varierer dog på tværs af afdelinger. Samarbejdet mellem sektorer er præget af lovgivningsmæssige barrierer og af forskellige opfattelser af opgaveplacering og finansiering af initiativer. Sammenlignes kortlægningen af den regionale styring på tværs af regioner (se appendiks), kan de væsentligste uddrag opsummeres som følger: Klart styringsgrundlag og sammenhængende vertikal styringskæde. I alle regioner er der konstateret et sammenhængende styringsgrundlag på tværs af styringskæden, som kobler nationale mål med lokale prioriteringer og indsatsområder på sygehus- og afdelingsniveau. Transparens i styringskæden varierer dog, særligt fra sygehus til afdelingsniveau i flere regioner. Rapporteringshierarkier. Alle regioner har klare rapporteringshierarkier ift. økonomi -og aktivitet. Det gælder også i regioner, hvor sygehusene er fritaget for aktivitetsstyring. Dette gælder endvidere generelt for driftsmål, herunder kvalitet og delvist effektivitet. Det er observeret, at sygehusene i forskellig grad tilpasser og supplerer rapportering til eksempelvis forskellige målgrupper. Fælles datagrundlag. Alle regioner har etableret fælles datagrundlag til brug for styring ved hjælp af BI-værktøjer til analyse og opfølgning. Datagrundlaget anvendes også på sygehus- og afdelingsniveau og kan tilpasses lokale behov. Nogle steder kan data dog ikke anvendes uden yderligere bearbejdning og supplement fra andre datakilder. En enkelt region har udfordringer med datakvalitet, hvilket tilskrives den ikke-afsluttede introduktion af Sundhedsplatformen. Beslutningsgrundlag for omprioritering: Der er i alle regioner en detaljeret indsigt i den historiske udvikling i økonomi, aktivitet og kvalitet. Der er imidlertid kun mindre indsigt i direkte sammenhæng mellem ressourcer og aktivitet, herunder det faktiske ressourcetræk forbundet med en given efterspørgsel eller aktivitetsniveau. Det kan vanskeliggøre større omprioriteringer, da der ikke er et fuldstændig transparent beslutningsgrundlag. Omfordelinger mellem sygehuse baseres ofte på overordnede budgetmæssige størrelser (relativ omfordeling med budget som fordelingsnøgle), eller på baggrund af selvstændige analyser, mens omfordeling mellem afdelinger fx baseres på mere driftsnære nøgletal. Budgettering: Udgangspunktet for de årlige budgetter er i alle regioner sidste års budget eventuelt korrigeret for justerede politiske prioriteringer. Omfordelinger på regions- og sygehusniveau sker primært i forbindelse med opgaveflytninger, udvidelser, hjemtagning eller som reaktion på konkrete budgetudfordringer. Dette begrundes primært med et ønske om mest mulig stabilitet i budgetterne på både sygehus- og afdelingsniveau. Der tages således ikke stilling til sammenhæng mellem ressourcer (input) og forventninger til aktivitet (output) på et detaljeret niveau, som en del af den almindelige budgetproces, jf. ovenfor. Udmøntning af aktivitetsbudget. Tre regioner har fra 2017 eller 2018 helt fritaget sygehusene for aktivitets- og produktivitetskrav, mens de to resterende regioner (Hovedstaden og Syddanmark) har fritaget udvalgte afdelinger/områder. Ved frisættelse fra aktivitetskrav påtager regionerne sig den økonomiske risiko ved ikke opnået aktivitetspuljefinansiering. Det betragtes dog reelt ikke som en risiko, givet generel vækst i efterspørgsel og aktivitet. Udmøntning af produktivitetskravet. Til og med 2017 har regionerne været underlagt produktivitetskravet på 2 pct. Dette er blevet udmøntet på forskellig vis. I tre regioner er kravet overvejende udmøntet ligeligt på alle sygehuse, fx i Region Nordjylland, mens to regioner har differentieret kravet (nogle år) baseret på sygehusenes generelle produktivitetsniveau, fx Region Hovedstaden. Det betyder, at der ikke sker en direkte vurdering af forskelle i potentielle gevinster på tværs af afdelinger. I nogle regioner har man fra 2017 valgt ikke at udmønte PwC & McKinsey 6

242 Bilag 2 - Side -7 af 187 produktivitetskrav på sygehusniveau, og har samtidig fravalgt et direkte aktivitetskrav, hvilket isoleret set har givet (likviditets-) risiko for evt. manglende overholdelse af økonomiaftalens aktivitetsforudsætning. Risikoen anses generelt for lille, da efterspørgslen er konstant stigende, og uden behov for aktiv styring af udviklingen i produktivitet. Tilgang og værktøjer til effektivisering. Der er observeret forskellige tilgange til effektivisering, herunder i hvilket omfang og på hvilken måde effektiviseringsarbejdet understøttes fra centralt hold på regionalt og lokalt niveau. På operationelt plan drives effektiviseringer i alle regioner primært decentralt på afdelingsniveau som reaktion på krav om budgetoverholdelse kombineret med øget efterspørgsel. Nogle regioner søger at supplere decentrale effektiviseringsinitiativer på afdelings- og sygehusniveau med regionale effektiviseringsenheder, strategiske målsætninger, budgetanalyser eller en fælles tilgang til løbende effektiviseringer (fx Region Sjælland og Region Syddanmark). Økonomiske incitamenter til at identificere og gennemføre effektiviseringer. Der er flere eksempler på økonomiske incitamentsstrukturer drevet lokalt i regionerne, som påvirker sygehuse og afdelingers adfærd mod mere omkostningseffektivitet. Fx finansiering af medicinudgifter i Region Hovedstaden, afregningsmodel for parakliniske ydelser i hhv. Region Hovedstaden og Region Sjælland (to forskellige modeller), og budgetansvar på afdelingsniveau for behandling på privathospitaler i Region Midtjylland og Region Sjælland samt for udenregionale patienter i Region Nordjylland. Budgetoverholdelse ses imidlertid som det primære redskab og incitament til effektiviseringer. Regionerne har som følge af budgetloven begrænsede muligheder for at overføre budgetoverskud mellem år. Dette medfører generelt, at man på regions-, sygehus- og afdelingsniveau har incitament til at gå i nul, hvorfor der ses eksempler på øget forbrug mod årets afslutning (eksempelvis ved at købe til lager, investere i udstyr eller nedbringe fremtidige driftsudgifter til leasing). Tilsvarende kan det potentielt medføre tilbageholdenhed ift. realisering af større effektiviseringstiltag. Konsekvens af frisættelse fra produktivitets- og aktivitetskrav. På de områder, der er frisat fra aktivitetsstyring, har det endnu ikke været muligt at påvise en direkte sammenhæng mellem frisættelsen og øget realisering af effektiviseringsgevinster. Flere af forsøgene er dog først igangsat fra 2017, og der er i flere regioner planlagt evalueringer heraf i 2018/2019. Der er en generel positiv opfattelse af frisættelsen på sygehus- og afdelingsniveau, hvilket hænger sammen med en øget motivation til at gøre hvad der er bedst for patienten, uden at have konsekvensen for produktionsværdien for øje. Dog ses det generelt, at regioner og sygehuse fortsat monitorerer aktivitetsniveau, samt flere steder også produktivitetsniveau. Dette tilskrives, at man på alle niveauer i styringskæden opfatter aktivitets- og produktivitetsdata som relevante og valide styringsparametre herunder også i forhold til den statslige aktivitetspulje. Tværgående samarbejde. Det tværgående samarbejde er fortsat en udfordring i alle regioner, og der er observeret såvel økonomiske, lovgivningsmæssige og organisatoriske barrierer, fx i forhold til opgaveplacering og deling af data. Kortlægningen har således ikke identificeret værktøjer eller systematiske tilgange til det tværgående samarbejde, der er præget af projektbaserede afprøvninger m.v. Der er ikke etableret et robust og anvendeligt datagrundlag til tværgående prioritering eller systematiske samarbejdsformer. Styringsopfattelse I. Budgetoverholdelse accepteres på alle niveauer som en grundlæggende forudsætning for kunne fokusere yderligere på regionale og lokale mål, patientrettigheder og faglig kvalitet. Økonomi, aktivitet og produktivitet fylder i den daglige styring, men opfattes på de fleste deltagende sygehuse og afdelinger ikke som overstyrende. Styringsopfattelse II. På sygehus- og afdelingsniveau opleves generelt, at styring ud fra patientrettede mål og forbedringstiltag giver styringsmæssig mening og er motiverende for personalet. Dog opleves i flere regioner på sygehus- og afdelingsniveau en til tider en manglende PwC & McKinsey 7

243 Bilag 2 - Side -8 af 187 sammenhæng mellem ressourcer og politiske forventninger, fx til overholdelse af patientrettigheder, som derfor opleves som overstyrende, idet styringen ud fra en klinisk betragtning ikke altid medfører en optimal udnyttelse af ressourcerne på sygehusene. 1.3 Tværgående vurdering Regionernes styring er vurderet i forhold til de tre overordnede mål for sundhedsvæsenet om kvalitet, omkostningseffektivitet og sammenhængende patientforløb, og skal endvidere ses i sammenhæng med den statslige styring, som sætter rammen for regionernes styring af sygehusene. Vurderingen skal således ses i en styringskontekst, og ikke som en fyldestgørende vurdering af, hvordan hver region klarer sig inden for de tre dimensioner. Det vurderes således, hvorvidt arbejdet med kvalitet, omkostningseffektivitet og sammenhængende patientforløb understøttes af relevante styringsprocesser og -værktøjer. Kvalitet Den tværgående vurdering af styringselementer i den regionale styring, der påvirker arbejdet med kvalitet, kan opsummeres i følgende temaer: Overordnet styring af kvalitet. Det vurderes, at målsætningen om kvalitet generelt er understøttet af styringsdokumenter, visioner og målbilleder mv., der sætter retningen og rammerne for sygehusenes styring. I alle regioner indgår de nationale mål for sundhedsvæsenet, ligesom der i alle regioner arbejdes med styring efter faglige mål, patientrettigheder og mål for den patientoplevede kvalitet, som på sygehusniveau nedbrydes og suppleres med lokale og mere driftsnære mål. Det er på den baggrund vurderingen, at der generelt i regionerne er en fælles opfattelse af, hvad der er styringsrelevant. Der er dog også eksempler på afdelinger, hvor der opleves manglende gennemsigtighed i strategien fra region til sygehus og afdelinger, hvilket kan medføre uklarhed i forhold til beslutninger om prioritering og omfordeling. Datagrundlag. Det er vurderingen, at regionerne på trods af forskellige systemer og platforme er kommet langt med udviklingen af et fælles datagrundlag for region og sygehuse. Fx anvendes internt i Region Midtjylland og Region Sjælland den samme platform konsekvent på alle niveauer. Der er imidlertid også eksempler på, at data ikke opleves tilstrækkeligt valide og tidstro for det kliniske behov, ligesom der er eksempler på manglende brugervenlighed i rapporteringsfunktioner, hvilket nogle steder leder til udvikling af lokale datakilder for ledelsesinformation. Det betyder, at der på sygehus- og afdelingsniveau bruges tid og ressourcer på at udvikle egen ledelsesinformation og sikre validitet i data, ligesom det skaber uigennemsigtighed i styringsgrundlaget og skaber barrierer for arbejdet med kvalitet og de øvrige delmål. Aktivitetsfrisættelse. Det vurderes, at det styringsmæssige skifte i retning af frisættelse fra aktivitetsstyring opleves som motiverende for det sundhedsfagliges personales arbejde med forbedringstiltag. Det kliniske niveau oplever aktivitetsafregning som demotiverende og en barriere i arbejdet med bedre kvalitet og sammenhæng for patienten på sygehus- og afdelingsniveau, fx i forbindelse med omlægning af patientforløb. Der kan imidlertid (endnu) ikke dokumenteres effekter, der kan henføres til frisættelse og værdi for patienten, og realiserede forbedringer tilskrives primært tydelige ledelse med eksekveringsfokus samt en klar og sammenhængende strategi vertikalt gennem styringskæden, når finansieringen ikke stiller krav om mekanisk fokus på aktivitet. Samlet tegnes et billede af ledelse som et centralt element, der skal sikre kontinuerligt fokus på arbejdet med kvalitet (samt omkostningseffektivitet og sammenhængende patientforløb), jf. nedenfor. PwC & McKinsey 8

244 Bilag 2 - Side -9 af 187 Barrierer. Det er vurderingen, at arbejdet med kvalitet på tværs af sektorer er præget af økonomiske, lovgivningsmæssige og organisatoriske barrierer, fx i forhold til opgaveplacering og deling af data. Der er i regionerne igangsat en række forsøg, projekter og styringsmæssige tiltag (eksempelvis model for populationsansvar i Region Syddanmark og kortlægning af samlede patientforløbsomkostninger i Region Nordjylland), der skal adressere udfordringerne, men resultater og effekt heraf er endnu ikke kendte. Omkostningseffektivitet Den tværgående vurdering af styringselementer i den regionale styring, der påvirker arbejdet med omkostningseffektivitet, kan opsummeres i følgende temaer: Det vurderes, at der i styringen er mange elementer der understøtter målsætningen om omkostningseffektivitet, mens styringens indretning på nogle områder omvendt ikke nødvendigvis understøtter samlet omkostningseffektivitet. Målsætningen om omkostningseffektivitet understøttes af en kombination af konsekvent rammestyring 1 med stærkt fokus på budgetoverholdelse og patientrettigheder, en stigende efterspørgsel efter sundhedsydelser og ønsket om frirum til faglig udvikling på sygehus- og afdelingsniveau. Det betyder, at der på sygehuse og afdelinger er et løbende behov for at identificere og frigøre prioriteringsrum. Omvendt er det ikke klart, om effektiviseringer fortsat vil drives aktivt, hvis efterspørgselspresset eller patientrettigheder skulle ændre sig, såvel som potentialet for realisering af effektiviseringsgevinster må antages at være forskellig mellem afdelinger. Rammestyring. Det vurderes, at den konsekvente rammestyring har bidraget til et stærkt fokus på budgetoverholdelse på alle niveauer. Det vurderes dog samtidig, at det er en problematik ved den nuværende rammestyring, at der ikke tages aktivt stilling til ressourcesiden, men snarere er fokus på at maksimere og effektivisere output inden for givne rammer. Det er således en svaghed, at der ikke i regionernes nuværende økonomi- og aktivitetsstyring er særlige mekanismer (foruden målrettede nedslag), der fuldt ud sikrer et kontinuerlig effektiviseringsfokus uanset rettigheder og efterspørgselspres mellem afdelinger. Aktivitetsfrisættelse. Det vurderes, at de fortsatte krav til overholdelse af udredningsret, behandlingsgaranti og kræftpakker i samspil med en stigende efterspørgsel betyder, at flere regioner (fx Region Midtjylland og Region Sjælland) har kunnet indføre nye styringsmodeller med frisættelse fra aktivitetsstyring uden at opleve en reel risiko for at ikke at kunne overholde de statslige aktivitets- og produktivitetskrav. Kombineret med den løbende reduktion af den statslige aktivitetspulje og justeringen af den kommunale medfinansiering har det betydet, at barriererne for at igangsætte omkostningseffektive, aktivitetsdæmpende tiltag er mindre nu, end hvis de skulle have være indført i tidligere år. Effektiviseringsfremme. Det er observeret, at regionerne har forskellige strategier for at fremme en omkostningseffektiv drift på sygehusene, men at effektiviseringsinitiativer typisk drives decentralt med afsæt i behovet om budgetoverholdelse. Nogle regioner (fx Region Sjælland og Region Nordjylland) har et tæt samarbejde mellem region og sygehuse om at drive effektiviseringer, mens andre regioner (fx Region Syddanmark) helt eller delvist har decentraliseret ansvaret til sygehuse og afdelinger. I nogle regioner sættes der centrale effektiviseringsagendaer (fx Region Hovedstaden) i form af benchmarkanalyser, normeringsanalyser mv. Eksempler herpå er dog hovedsageligt men ikke kun i forbindelse med større spareplaner. Det vurderes, at både den mere centrale og decentrale tilgang har 1 Nogle regioner anvender fortsat takststyring, men effektivt opleves ikke reelle sanktioner i forbindelse med takststyringen PwC & McKinsey 9

245 Bilag 2 - Side -10 af 187 styrker og svagheder, men styrken afhænger i høj grad af, om afdelingsledelserne i begge tilfælde understøttes med ledelse, styringsværktøjer, kompetencer og incitamenter fra regionen og evt. sygehusledelsen uagtet om der anlægges en central eller decentral tilgang. Der er en række gode eksempler herpå (fx tavlemøder, uddannelse, it-værktøjer osv.), men omfang, karakter og effekt heraf varierer på tværs af regionerne. Ledelse og implementeringskraft. Ledelse og implementeringskraft på tværs af styringskæden spiller en stor rolle ift. at identificere og realisere effektiviseringsinitiativer. Især lokalt på sygehuse og afdelinger opleves der store forskelle i den ledelsesmæssige tilgang og gennemslagskraft, hvilket vurderes at have indflydelse på mængden af nye initiativer, som føres ud i livet. Dertil kommer, at centralt (regionalt og på sygehusniveau) ledelsesmæssigt fokus på struktureret implementering af innovative behandlingsformer, it-systemer mv. er afgørende for, om der høstes reelle gevinster. Datagrundlag. Det vurderes som en styrke, at der i alle regioner er etableret et datagrundlag i form af fælles ledelsesinformationssystemer, hvor man på alle niveauer kan følge med i udviklingen i kvalitet og økonomi på aggregeret og mere detaljeret plan. Det vurderes dog i nogle regioner (Region Syddanmark, Region Hovedstaden og Region Nordjylland) som en svaghed, at der på afdelingsniveau opleves (midlertidigt) behov for særskilt databehandling for at dække det lokale behov for ledelsesinformation, ligesom der opleves forsinkelser i aktivitets- og kvalitetsdata. Det betyder, at der opleves slør og uigennemsigtighed i styringen. Derudover anvendes datagrundlaget primært kontaktbaseret og vertikalt i styringskæden. Dette bevirker, at man i mindre grad forholder sig til forløb, som går på tværs af sygehuse og afdelinger, samt at der generelt ikke styres løbende efter kapacitetsbelastning på tværs af sygehuse. Sidstnævnte er der dog nogle eksempler på, fx den centrale henvisningsenhed i Region Sjælland og fælles visitation inden for udvalgte specialer på de østjyske sygehuse i Randers, Aarhus og Horsens. Budgettering. Det er et fællestræk på tværs af regionerne, at budgetterne er historisk baserede og primært justeres ift. rammerne i økonomiaftalen og det forventede udgiftspres i regionen samt beslutninger om udvidelser, flytninger mellem sygehuse mv. Omfordelinger foretages således primært med udgangspunkt i nationale eller regionale retningslinjer samt baseret på ledelsesmæssige vurderinger og politiske prioriteringer. Formålet med ikke at lave større budgetomlægninger er at sikre økonomisk stabilitet på afdelingsniveau, og som følge heraf bl.a. fostre arbejdet med effektiviseringer. Dette betyder, at der i mindre omfang er skabt økonomisk transparens og et grundlag for løbende omprioriteringer baseret på faktisk sammenhæng mellem ressourcer og behandlingsaktivitet, herunder stillingtagen til de grundlæggende budgetforudsætninger (patientsammensætning, behandlingsformer og personalesammensætning). Det kommer eksempelvis til udtryk ved, at omprioritering af personale- og lønomkostninger ofte ikke betragtes som en reel mulighed. Barrierer. Det vurderes som en generel svaghed i styringen af det samlede sundhedsvæsen, at effektiviseringstiltag på tværs af sektorer er præget af økonomiske, organisatoriske og lovgivningsmæssige barrierer, der medfører en optimering inden for egne sektorielle rammer. Det betyder, at behandlingen ikke nødvendigvis foretages i den sektor, hvor det kan gøres mest omkostningseffektivt, ligesom det kan være en barriere for at skabe sammenhængende patientforløb, sikre effektiv arbejdsdeling, eller identificere de borgere der på tværs af sektorer har det største behov. Sammenhængende patientforløb Den tværgående vurdering af styringselementer i den regionale styring, der påvirker arbejdet med sammenhængende patientforløb, kan opsummeres i følgende temaer: PwC & McKinsey 10

246 Bilag 2 - Side -11 af 187 Overordnet styring af sammenhængende patientforløb. Det vurderes, at der både fra nationalt og regionalt hold i stigende grad er et styringsmæssigt fokus på målsætningen om sammenhængende patientforløb. Der er således på både regions-, sygehus- og afdelingsniveau en række eksempler på tiltag og initiativer, der har til formål at sikre mere sammenhængende patientforløb til gavn for patienterne. Det gælder eksempelvis forsøg med modeller for populationsansvar (Region Syddanmark og Region Midtjylland), nye samarbejdsformer med kommuner og almen praksis (fx Region Nordjylland, Region Sjælland og Region Hovedstaden) og regionale projekter om telemedicin. Det er dog et fællestræk, at konkrete initiativer på sygehus- og afdelingsniveau typisk er projektbaserede og i mindre grad udtryk for systematiske, økonomiske eller strategiske overvejelser om opgaveplacering, jf. nedenstående afsnit om barrierer. Dette vurderes som en svaghed i styringen. Tværgående samarbejde. Det har igennem kortlægningen ikke været muligt at identificere systematiske mekanismer ud over sundhedsaftalerne som understøtter arbejdet med sammenhængende patientforløb på tværs af alle sygehuse og kommuner i regionerne. Det er vurderingen, at sygehuse, praksis og kommuner i overvejende grad optimerer inden for egne rammer i forhold til kvalitet og omkostningseffektivitet. Herunder oplever regionerne, at det er vanskeligt, at etablere standardiserede løsninger for samarbejdet med kommunerne grundet forskellige tilgange og organiseringer af sundhedsopgaven. Barrierer. Der er som led i analysen påpeget en række økonomiske, organisatoriske og lovgivningsmæssige forhold, som opleves som barrierer for at skabe mere sammenhængende patientforløb på tværs af regioner, kommuner og almen praksis. Det glæder eksempelvis lovgivningen om datadeling på tværs af sektorer, som er en barriere for at etablere et systematisk styringsgrundlag, som kan understøtte arbejdet med sammenhæng og omkostningseffektivitet på tværs af sektorer. Andre barrierer er mangel på fællesfinansiering af tværsektorielle løsninger (fx telemedicin, fælles personale) samt forskellige rammer og muligheder for udskrivning af patienter fra sygehusene til kommunerne. Potentielle områder for forbedring Der er i vurderingsafsnittet beskrevet en række styrker og svagheder ved den nuværende regionale styring. I nærværende afsnit opsummeres en række mulige forbedringspunkter til den fremadrettede styring. Det bemærkes, at de potentielle forbedringspunkter er baseret på afholdte interviews og gennemgang af rekvireret materiale fra regioner og udvalgte sygehuse. Det har således ikke har været muligt at tale med alle sygehuse eller med alle afdelinger på de deltagende sygehuse. Bedre rammer til mere systematisk tværgående samarbejde og prioritering. For at sikrer et bedre grundlag for samarbejde på tværs af sektorer bør der fortsat på nationalt og regionalt niveau være fokus på, hvordan rammerne for samarbejde kan forbedres. Kortlægningen har vist, at de nuværende strukturer og organisering kun i mindre grad og ikke systematisk understøtter prioritering mellem sektorer, herunder mere sammenhængende patientforløb og at patienter behandles det rigtige sted. Hertil kommer manglende indsigt og mulighed for at dele data mellem sektorerne. Review og evt. opdatering af årlige budgetforudsætninger. Budgetterne er historisk baseret og justeres kun marginalt (udover strukturelle besparelser), hvilket skaber økonomisk stabilitet på sygehus- og afdelingsniveau. Der er således en risiko for, at budgetforudsætningerne ikke altid er tidssvarende, hvilket skaber risiko for at det økonomiske budget ikke i tilstrækkelig PwC & McKinsey 11

247 Bilag 2 - Side -12 af 187 hænger sammen med det forventede aktivitetsniveau. Det kunne fx være i form af tematiserede budgetanalyser med en fast tilbagevendende kadence over eksempelvis 3-5 år. Øget økonomisk transparens - og bedre grundlag til løbende omprioritering. Styringen er fokuseret på rammeoverholdelse, og et ønske om stabile budgetter, men kan styrkes ved større transparens og indsigt i ressourcetræk. Herunder fordeles ekstra midler eller besparelser ofte ud fra en fordelingsnøgle, som tager udgangspunkt i den budgetmæssige fordeling mellem sygehusene. Større transparens og indsigt i faktisk ressourceforbrug (ikke kun i økonomiske størrelser) og sammenhæng til behandlingsaktivitet, herunder budgetforudsætninger som patientsammensætning, personale og behandlingsformer, vil kunne øge kvaliteten af styringen og grundlaget for omprioritering og viden om, hvad får vi for pengene?. Implementering af fælles metoder og værktøjer til effektivisering. Arbejdet med effektiviseringer på det decentrale niveau er kun delvist understøttet af regionerne og sygehusene med fælles metoder, værktøjer og support. Modenheden i brug af fælles metoder, værktøjer og support variere dog på tværs af regioner og sygehuse. Der er på dette område samtidig et væsentligt potentiale for at dele viden og sprede gode erfaringer med metoder og værktøjer på tværs af regioner og sygehuse. Målrettet rapportering. Med afsæt i et fælles målbillede og fælles datagrundlag via BIenheder er der i alle regioner et godt fundament for at udvikle en mere målrettet rapportering. Der bruges fortsat flere decentrale ressourcer på at udvikle og vedligeholde lokale rapporteringsløsninger (med afsæt i det fælles datagrundlag). De eksisterende standardrapporter og datakuber er for mange svære at finde rundt i, hvorfor der bruges tid på at udvikle egne mere målrettede rapporter. Det vurderes, at udvikling af mere målrettede rapporter vil skabe mere konsistens brug af data og således kunne øge kvaliteten og omkostningseffektiviteten. Datagrundlag: Der er stor efterspørgsel efter et fælles datagrundlag særligt mellem sektorer, der kan skabe større transparens om det samlede patientforløb, og viden om behandlings- og plejeaktivitet mellem sektorerne. De nuværende lovgivningsmæssige rammer understøtter ikke et fuldstændigt fælles datagrundlag, men der kan i højere grad arbejdes systematisk med data inden for gældende lovgivning, der fx illustrerer udfordringer i overgange mellem sektorer, herunder henvisningsmønstre, genindlæggelser fra kommuner og lignende. PwC & McKinsey 12

248 Bilag 2 - Side -13 af Indledning 2.1 Baggrund Som følge af den demografiske udvikling, særligt drevet af udviklingen i antallet af ældre og kronikere, forekommer der et opadgående pres på efterspørgslen for behandling og pleje. Sammenholdt med et begrænset råderum for holdbare offentlige finanser stiller det krav til styringen af det danske sundhedsvæsen herunder den regionale styring af det somatiske sygehusvæsen. Den samlede styring af sundhedsvæsenet udgøres af en lang række forskellige styringsinstrumenter, der anvendes på forskellig vis mellem staten, regioner, sygehuse, praksis og kommuner. Det gælder de statslige rammevilkår omkring kliniske retningslinjer, budgetoverholdelse, patientrettigheder, særlige pakkeforløb, aktivitetskrav, overordnede nationale mål og lignende samt den regionale udmøntning og styring af den løbende drift på sygehuse og afdelinger. Hertil kommer det tværsektorielle samarbejde med de øvrige aktører i praksissektoren og kommuner. Samlet set gør det styringen af sundhedsvæsenet til en meget kompleks størrelse. Senest har regeringen besluttet at igangsætte et styringseftersyn på sundhedsområdet, som også bekræftet i aftalen om regionernes økonomi for Formålet med styringseftersynet er at belyse, hvad der virker og ikke virker i den nuværende styring, samt komme med forbedringsinitiativer hertil. Nærværende analyse skal bidrage til dette arbejde og har særligt fokus på at belyse styringen på regions-, sygehus- og afdelingsniveau (styringskæden se Figur 2), herunder hvordan en sammenhængende og omkostningseffektiv håndtering af bl.a. ældre og kroniske patienter udmøntes, og hvordan sundhedsprofessionelle opfatter den nuværende styring. Figur 2: Styringskæden for det regionale sygehusvæsen Styring mellem stat/ kommuner og regioner Styring mellem regioner og sygehuse Styring mellem sygehuse og afdelinger Styring mellem afdelinger og personale Finansieringen af det danske sundhedsvæsen er sammensat af bloktilskud samt aktivitetsbaseret tilskud fra staten (samlet set ~82%) samt kommunal medfinansiering (~18%) Den statslige styring er sammensat af flere elementer, herunder landsdækkende standarder og patientrettigheder, regulering (fx specialeplanlægning), resultatmålinger samt økonomiske incitamenter i form af rammebevilling, aktivitetsafhængig finansiering og produktivitetskrav Den kommunale medfinansiering har til formål at skabe incitamenter for sundhedsfremme og forebyggelse på lokalt niveau Regionerne er underlagt overordnede lovgivningsmæssige og økonomiske rammer; deres styringsmodeller for sygehusene afspejler regionale prioriteringer og ønsker, men tilrettelægges således under hensynstagen til de specificerede krav i de årlige økonomiaftaler Regionernes styring af sygehusene, tager udgangspunkt i takststyring, der kombineres med andre styringsmæssige initiativer, fx løbende dialog, kontrakter, kvalitetsmål, benchmarking mv. Regionerne forsøger endvidere at benytte en række tiltag der understøtter koblingen mellem kvalitet og økonomi på sygehusene, hvor kvalitet eksempelvis omfatter belønning for hurtig indkaldelse, maksimal ventetid, udskrivninger og lignende De styringsmæssige rammer for sygehusafdelingerne er tæt forbundet med sygehusenes overordnede rammer Sygehusafdelingerne skal varetage den daglige styring af aktiviteter forbundet med udredning og behandling af patienter, på et højt fagligt niveau, samtidig skal afdelinger imødekomme aktivitetskrav inden for en given økonomi (baseret på takststyring) De involverede afdelinger oplever ikke styringsmodellerne som drivende for deres indretning af patientforløb og daglige beslutninger omkring patientaktivitet Afdelinger og sundhedsfagligt personale tager afsæt i en faglig vurdering af den enkelte patient også i forhold til afvigelser fra patientforløbsbeskrivelser Stat Bloktilskud (~81%) Aktivitetspulje (~1%) Regioner Sygehuse Afdelinger Personale Kommuner Kommunal medfinansiering (~18%) Udredning, behandling Aktivitetsog budgetrapportering Rammebevilling, takstafregning Budgetrammer, målsætninger Vagtplanlægning, målsætninger Budgetdialog og aktivitetsrapportering PwC & McKinsey 13

249 Bilag 2 - Side -14 af 187 Tidligere analyser af styringen i sundhedsvæsenet har vist, at det overordnede fokus på overholdelse af økonomiske rammer er stærkt og gennemgående i hele styringskæden, men at fokus på økonomi og aktivitet ikke kan stå alene som pejlemærker for styringen. Særligt er den sammenhængende styring på tværs af sektorer udfordret. Det gælder ikke mindst i forbindelse med håndteringen af ældre og kroniske patienter, herunder behandling på lavest mulige/effektive omkostningsniveau. 2.2 Formål Formålet med analysen er at beskrive og vurdere den regionale styring af det somatiske sygehusvæsen, med særligt fokus på: 1. Kvalitet af behandlingen. Sundhedsvæsenet skal levere behandling af bedst mulig kvalitet for patienten, herunder en god patientsikkerhed 2. Omkostningseffektivitet. Sundhedsvæsenet skal levere behandling til lavest mulige, effektive omkostningsniveau. Det indebærer, at behandling foretages i den sektor eller afdeling, hvor den kan foretages mest effektivt (og produktivt), og at hver sektor/afdeling leverer behandling så effektivt (og produktivt) som muligt. Der gennemføres herved løbende effektiviseringer 3. Sammenhæng. Der skal være sammenhæng i den behandling, en patient modtager. Det indebærer, at der er god koordination på tværs af sektorer, og at enkelte sektorer/afdelinger handler under hensyn til dets effekter på tværs af sundhedsvæsenet Analysen skal belyse styringen gennem hele styringskæden på regions-, sygehus- og afdelingsniveau. Der vil især være fokus på, hvordan nationalt kommunikerede styringsmekanismer (fx aktivitetskrav og patientrettigheder) udmøntes ned gennem styringskæden til regioner, sygehuse og afdelinger, herunder hvordan det kliniske personale og afdelingsledelsen oplever og anvender styringsmekanismerne i deres daglige arbejde. Figur 3: Målsætning for sundhedsvæsenet 2.3 Arbejdets tilrettelæggelse Projektet har været organiseret med et konsulentteam fra PwC og McKinsey & Company samt en arbejdsgruppe bestående af repræsentanter fra Sundheds- og Ældreministeriet, Finansministeriet, Økonomi- og Indenrigsministeriet og Danske Regioner. Danske Regioner har indledningsvist orienteret regionerne om projektet, hvor der er udsendt en kort beskrivelse af baggrund, formål og proces til udvalgte kontaktpersoner i regioner og på sygehuse. PwC og McKinsey har i forlængelse heraf gennemført interviews med alle regionsledelser samt de ni udvalgte sygehuse på hhv. sygehusledelses- og afdelingsniveau. Udvælgelsen af sygehuse er beskrevet nedenfor. PwC & McKinsey 14

250 Bilag 2 - Side -15 af 187 Formålet med interviewsne har været at kortlægge styringsmekanismer på tværs af styringskæden, herunder udmøntning af statslige og regionale rammer ned gennem kæden samt om oplevelsen og anvendelsen af disse på sygehus- og afdelingsniveau. Desuden er der foretaget gennemgang af relevant dokumentation for styringsmekanismer på alle niveauer samt anden relevant baggrundsinformation. Figur 3 viser hvilke enheder, der har været involveret. Udvalg af sygehuse til analysen Der er udvalgt ni sygehuse (se Figur 4) som grundlag for analysen. Disse ni sygehuse vurderes at udgøre et repræsentativt grundlag for kortlægnings- og analysearbejdet. Det forventes dermed, at analysens resultater kan generaliseres på tværs af de enkelte regioner og samtidig tager hensyn til projektets tidsplan og forventede ressourcetræk på de udvalgte sygehuse. Figur 4: De 9 udvalgte sygehuse Type Region Budget 2016 (kr.) # lokationer Centerstruktur/ decentral styring Bornholms hospital Akutsygehus 0,4 mia. 1 Bisbjerg & Frederiksberg Hospital Akutsygehus 2,3 mia. 2 Rigshospitalet Holbæk Sygehus Universitetshospital Akut- og specialsygehus 6,7 mia. 1,1 mia. 2 1 Hospitalsenheden Vest Akutsygehus 2,2 mia. 5 Hospitalsenheden Horsens Akutsygehus 1,0 mia. 3 Odense Universitetshospital Universitetshospital 6,9 mia. 4 Sygehus Lillebælt Akut- og specialsygehus 3,4 mia. 5 Aalborg Universitetshospital Universitetshospital 4,7 mia. 4 De ni sygehuse er udvalgt på baggrund af nedenstående parametre, som erfaringsmæssigt ligger til grundlag for den overordnede styringstilrettelæggelse: Sygehustype: Afdækning af alle sygehustyper (akutsygehus, universitetshospital, akut- og specialsygehus) Regioner: Repræsentation af sygehuse i alle regioner Økonomi: Afdækning af sygehuse af forskellig budgetmæssig størrelse, samt fokus på sygehuse, der har klaret sig særligt godt eller mindre godt ift. budget Central vs. decentral styring: Afdækning af sygehuse med både én og flere matrikler med særligt fokus på central vs. decentral styring PwC & McKinsey 15

251 Bilag 2 - Side -16 af 187 Produktivitetsudvikling: Afdækning af sygehuse med både positiv og negativ produktivitetsudvikling samt forskellige produktivitetsniveauer (sammenlignet med landsgennemsnit) Særlige forhold: Fokus på sygehuse, der har gennemgået/gennemgår interessante transformationer, eksperimenter eller lign. Der er afholdt i alt 53 interviews med 87 personer på tværs af de 5 regioner og 9 udvalgte sygehuse. Gennem projektforløbet har der været en væsentlig inddragelse af arbejdsgruppen og opfølgning med interviewpersoner i forbindelse med den grundlæggende forståelse af styringsmekanismerne på tværs af styringskæden. Repræsentanter fra arbejdsgruppen har således deltaget i 33 ud af 53 interviews. 2.4 Metodiske overvejelser Kvalitativ tilgang Den metodiske tilgang har været kvalitativ og hypotesedrevet. Konsulentteamet har således i samarbejde med arbejdsgruppen udarbejdet spørgerammer til anvendelse i interviews med hhv. regioner, sygehuse og afdelinger. Disse spørgerammer har hjulpet med at forme og guide samtalerne i interviews samt sikre, at alle aspekter af styringen dækkes. Temaerne i spørgerammen centrerer sig omkring følgende temaer: Styringsværktøjer: Omhandler de redskaber, der anvendes til at danne grundlag for styringsmæssige beslutninger. Disse kan fx relatere til patientrettigheder, nationale mål eller økonomi og aktivitet. Heraf er vægtningen af de forskellige parametre også relevant ift. den løbende styring, opfølgning og rapportering Tværgående styring og prioritering: Fra politisk side er der et stort fokus på et forstærket tværgående samarbejde internt på sygehusene samt på tværs af sektorer for at skabe mest mulig sammenhæng i patienternes forløb. Det er derfor yderst relevant at få belyst organiseringen samt, hvilke overvejelser disse instanser gør sig i forhold til prioritering og planlægning mellem afdelinger og sygehuse og på tværs af sektorer Budgetprocessen: Vedrører tilrettelæggelsen af budgetprocesser, fx belysning af de grundlag, hvorpå rammer, målsætninger og prioriteringer i budgetterne baseres. Heriblandt er det interessant, hvordan budgetprocessen og produktivitetskravet har spillet sammen, og hvordan dialogen mellem regioner og sygehuse finder sted mht. budgetplanlægning Effektiviseringer: Har til formål at belyse, hvordan der arbejdes med effektiviseringstiltag. Hvem/hvad driver effektiviseringstiltag, om der er en standardiseret tilgang til at høste effektiviseringsgevinster, hvordan samarbejder de forskellige instanser inden for dette emne? Styringsopfattelse: Sluttelig er det relevant at belyse hvordan de styringsmæssige rammer bliver modtaget, hvordan de påvirker instansernes daglige planlægning og prioritering samt, hvorledes dette påvirker kommunikationen vedr. mål, rammer og krav instanserne på tværs af instanserne Dimensioner i kortlægning og vurdering Formålet med analysen er at beskrive og vurdere den regionale styring af det somatiske sygehusvæsen, med særligt fokus på kvalitet, omkostningseffektivitet og sammenhæng. De afdækkede styrker og PwC & McKinsey 16

252 Bilag 2 - Side -17 af 187 svagheder i kortlægningen af den eksisterende styring vil derfor blive vurderet op imod de tre centrale dimensioner, som vist i Figur 5. Figur 5: Kortlægnings- og vurderingsdimensioner Kortlægningsdimensioner Styringsværktøjer Tværgående styring Budgetproces Vurderingsdimensioner (styrker og svagheder) Kvalitet Omkostningseffektivitet Effektiviseringer Sammenhæng Styringsopfattelse 2.5 Læsevejledning I kapitel 3 beskrives de overordnede styringsmæssige rammer for sygehusområdet, herunder bl.a. finansieringsstruktur, nationale mål og patientrettigheder. I kapitel 4 beskrives resultaterne af kortlægningen af de enkelte regioner og de udvalgte sygehuse. Beskrivelsen er opbygget med udgangspunkt i de fem kortlægningstemaer. For hver region og sygehus afsluttes kortlægningen med en beskrivelse af, hvordan den nuværende styring opleves, herunder i forhold til den fremførte kritik af aktivitets- og produktivitetskravets implikationer. Afsnittene Oplevede fordele og ulemper ved nuværende styring under hver niveau er en beskrivelse af den gængse opfattelse, der er blevet tilkendegjort under interviewsene, og skal således ikke læses som en vurdering fra konsulentteamet. I kapitel 5 vurderes styrker og svagheder ved den regionale styring op imod de tre mål om kvalitet, omkostningseffektivitet og sammenhængende patientforløb for hver region for sig. Afslutningsvist opsamles den tværgående vurdering i kapitel 6, herunder potentielle forbedringsområder i den regionale styring. PwC & McKinsey 17

253 Bilag 2 - Side -18 af Overordnede styringsmæssige rammer for sygehusområdet 3.1 Introduktion til sygehusområdet Tidligere var det danske system indrettet efter amtsstrukturen og bestod af 14 amter. I 2007 blev amtsstrukturen afløst af en ny administrativ struktur med 5 regioner. Den nuværende danske offentlige sundhedssektor består af tre forskellige myndigheder: centraladministrationen (staten), regionerne og kommunerne. Centraladministrationen udgør første lag og varetager typisk opgaver, der går på tværs af kommuner og regioner. Centraladministration er således primært ansvarlig for at sætte de overordnede rammer for kommunernes og regionernes økonomi og styring, herunder hvor stor en andel af budgettet, der tilskrives sundhedsrelaterede opgaver. I det næste lag forekommer regionerne. Danmark består af 5 regioner; Region Hovedstaden, Region Midtjylland, Region Nordjylland, Region Sjælland og Region Syddanmark. Regionernes primære opgave er at varetage det danske sundhedsvæsen. Varetagelsen inkluderer tilvejebringelse af sundhedsrelaterede ydelser såsom drift af sygehuse, psykiatri, praktiserende læger og medicinske specialister samt prioritering af opgaver og fastsættelse af det lokale serviceniveau, som kan udføres af det pågældende Regionsråd inden for rammerne af sundhedslovgivningen 2. Hver region har således et demokratisk valgt regionsråd, som består af 41 medlemmer. I det tredje og sidste lag forekommer kommunerne. Danmark har 98 kommuner, hvis primære formål er at varetage borgerrettede opgaver, herunder sundhed. Kommunerne er således ansvarlige for forebyggelse og rehabilitering samt medfinansiering af regionernes sundhedsudgifter. Dette inkluderer bl.a. sikring af generel sygdomsforebyggelse, tilvejebringelse af sundhedsrelaterede tilbud såsom rehabilitering som følge af ulykker eller sygdomme, samt understøttelse og levering af andre former for pleje, fx børns sundhed, ældrepleje og hjemmepleje. 3.2 Finansieringsstruktur i sygehusvæsenet I en offentlig økonomi med høj grad af decentralisering er koordination en væsentlig udfordring, som siden 1970 erne har været forankret i et institutionaliseret samarbejde mellem staten, amter/regioner og kommuner. Den kommunale og regionale økonomi udgør ca. 70 % af det samlede offentlige forbrug og er dermed en central komponent i tilrettelæggelsen af den økonomiske politik. På samme tid er den nuværende finansieringsmodel inden for sundhed med til at skabe de overordnede forudsætninger og incitamenter for regionernes og kommunernes opgavestyring på sundhedsområdet. Et afgørende element i indretningen af den nuværende samarbejdsstruktur er samarbejdet mellem regeringen, Danske Regioner og Kommunernes Landsforening (KL). Budgetsamarbejdet udfoldes gennem årlige forhandlinger, hvor slutproduktet er en rammeaftale for kommunernes og regioneners økonomi. Den økonomiske ramme fastsættes dels med hensynstagen til den enkelte region og dennes socioøkonomiske faktorer, hvilket primært drives af de markante udgifter til sundhedssektoren, og 2 Sundhedsloven blev vedtaget d. 16 juni 2005 i forbindelse med Strukturreformen som følge af overgangen fra amter til regioner og regulerer ansvarsfordelingen ift. behandling, forebyggelse mm. PwC & McKinsey 18

254 Bilag 2 - Side -19 af 187 dels med hensynstagen til den overordnede økonomiske udvikling, herunder konjunktursituationen. Den årlige finanslov har endvidere i de seneste år i stigende grad øremærket yderligere finansiering til sundhedsvæsenet. Senest har regeringen med finansloven indgået december 2017 bevilliget ca. 2 mia. kr. i perioden til en række initiativer, som vil styrke sundhedsvæsenet. Kommunernes sundhedsopgaver finansieres inden for den generelle kommunale finansiering fra skatter og statslige bloktilskud, som fastlægges i de årlige aftaler om kommunernes økonomi. Kommunerne prioriterer således deres opgaver og udgifter i overensstemmelse med de samlede aftalte rammer. Herunder tilhører også en kommunal medfinansiering af det regionale sundhedsvæsen. Fra 2017 er betalingen af den kommunale medfinansiering afkoblet fra den marginale aktivitetsbestemte finansiering af regionerne, så ordningen i praksis ikke længere kan påvirke den regionale adfærd. Da betalingen fra den kommunale medfinansiering fordeles på samme vis som bloktilskuddet mellem regionerne, har den kommunale medfinansiering således reelt karakter af bloktilskud. Kommunernes medfinansiering af regionernes sundhedsvæsen udgør ca. 18 pct. af den samlede finansiering af sundhedsvæsenet, jf. Figur 6. Fra staten modtager regionerne et generelt bloktilskud samt et aktivitetsafhængigt tilskud via den statslige aktivitetspulje. Bloktilskuddet udgør ca. 81 pct. af regionernes samlede finansiering af deres sundhedsopgaver, mens det aktivitetsafhængige tilskud udgør ca. 1 pct. Figur 6: Regionernes finansieringsmodel Stat Kommuner Bloktilskud (~81%) Aktivitetspulje (~1%) Regioner Kommunal medfinansiering (~18%) Sygehuse Rammebevilling, takstafregning Aktivitetsog budgetrapportering Tilrettelæggelsen af budgetrammerne mellem regeringen og Danske Regioner understøtter et prioriteringsrum for den enkelte region. Der er således frihed for den enkelte region til at prioritere, hvordan ressourcer, rammer og krav fordeles, såfremt de overordnede rammeaftaler overholdes. Dog kan der være puljer, som er afsat til specifikke udgiftsområder, og hvor der vil være målrettet opfølgning, hvor regionen skal aflægge regnskab, der viser, at midlerne er brugt til det forudsatte formål. Budgetaftalerne er ikke juridisk bindende, hvorfor de enkelte regioner og kommuner ikke er lovmæssigt bundet til denne. Der forekommer dog en fastsat øvre grænse for nettodriftsudgifterne, PwC & McKinsey 19

255 Bilag 2 - Side -20 af 187 som understøttes af flere sanktionsmekanismer, såfremt denne overstiges. Regionerne er delvist underlagt aktivitetsstyring, da omkring 1 pct. af den statslige finansiering er betinget af, at det fastsatte aktivitetsniveau realiseres. Produktivitetskravet er suspenderet fra 2018, men der er fortsat et aktivitetskrav, som regionerne skal leve op til, for at få del af aktivitetspuljen. 3.3 Rammevilkår i det regionale sygehusvæsen Det regionale sygehusvæsen er underlagt en række rammevilkår, som typisk er udstukket af staten. Det indebærer bl.a. følgende: Specialeplan og kliniske retningslinjer: Staten fastsætter sundhedsfaglige regler, som det regionale sygehusvæsen skal leve op til bl.a. Sundhedsstyrelsens specialeplaner og nationale kliniske retningslinjer Budgetlov og rammestyring: Budgetloven indebærer, at regionerne under ét ikke må overskride et fastsat udgiftsloft Dette udgiftsloft fastsættes for ét år af gangen Aktivitetspulje og produktivitetskrav (produktivitetskrav suspenderet fra 2018): En del af den regionale finansiering er den såkaldte statslige aktivitetspulje, som udmøntes såfremt der præsteres det forudsatte og aftalte aktivitetsniveau. Trods suspenderingen af produktivitetskravet er der fortsat et aktivitetskrav, som skal opfyldes for at få del af aktivitetspuljen Patientrettigheder og frit valg af sygehus: Patienter har en række rettigheder, som sygehusvæsenet skal leve op til. Med frit sygehusvalg kan patienter vælge, hvilket offentligt sygehus de vil behandles på. Dertil er der udrednings- og behandlingsret og et tilknyttet udvidet frit sygehusvalg Forløbspakker (på hjerte- og kræftområdet): Behandling inden for nogle områder skal leve op til forløbspakker, fx såkaldte kræftpakker Hertil kommer den øvrige regulering af sundhedsvæsenet, som følger af bl.a. sundhedsloven og autorisationsloven. De centrale patientrettigheder samt pakkeforløb er kort beskrevet nedenfor. Patientrettigheder Frit sygehusvalg Frit sygehusvalg indebærer, at patienten i samarbejde med en henvisende læge som udgangspunkt frit kan vælge mellem alle offentlige sygehuse og afdelinger. Såfremt retten til frit sygehusvalg benyttes, kan patienten dog afvises behandling på det pågældende sygehus, hvis fx den relevante afdeling ikke har den nødvendige ekspertise, eller hvis diagnosen kræver et særligt specialiseret behandlingssted. Udredningsret Ved henvisning til et sygehus har patienten ret til at blive udredt inden for 30 dage, såfremt det er fagligt muligt. I tilfælde af at sygehuset ikke er i stand til at udrede patienten inden for 30 dage, er bopælsregionen ansvarlig for, at patienten udredes andetsteds, værende et offentligt eller privat sygehus. Tager udredningen mere end en måned er patienten berettiget til en udredningsplan. Udregningsplanen skal som minimum kortlægge det videre forløb, inklusiv information om næste undersøgelsestid- og sted. Udvidet frit sygehusvalg (udrednings- og behandlingsgaranti) Såfremt ventetiden til udredning eller behandling på et offentligt sygehus overstiger 30 dage, er patienten berettiget til at blive henvist til et privathospital. Patienten kan således frit vælge mellem de PwC & McKinsey 20

256 Bilag 2 - Side -21 af 187 privathospitaler som Danske Regioner har indgået aftale med herom. Ca unikke patienter benyttede sig af det udvidede frie sygehusvalg (somatisk sygehusvæsen) i Pakkeforløb Overordnet set er der to kategorier af pakkeforløb, kræft-pakkeforløb og hjertesygdomme-pakkeforløb, som tydeligt specificerer retningslinjer for patientens forløb i tilfælde af forskellige sygdomme. I 2008 blev der implementeret pakkeforløb for alle kræftformer. Et pakkeforløb er en måde, hvorpå undersøgelser og eventuel behandling for særligt udvalgte patienter inden for kræft- og hjerteområdet tilrettelægges. Pakkeforløbene baseres på kliniske retningslinjer og skal sikre, at alle patienter modtager korrekt og rettidig behandling. Pakkeforløb kan strække sig over flere kontakter, forskellige afdelinger, på tværs af sygehuse og regioner, og indeholder desuden mål for, hvor hurtigt behandlingen bør gennemføres. Pakkeforløbene er løbende blevet revideret, og antallet af forløb øget. Revisionen i pakkeforløbene er baseret på nytilkomne erfaringer og evidensbaseret viden inden for udredning og behandling. Hjertepakkerne har siden 2010 givet garantier og tidsfrister for hjertepatienter. Pakkerne har været en stor succes ift. øget kvalitet af behandlingen for disse patienter. Det har dog været en udfordring at identificere de præcise patientgrupper, hvorfor pakkerne også har resulteret i, at man undersøgt (og behandlet) patienter, som ikke nødvendigvis havde brug for det. Af samme årsag har man besluttet at udfase hjertepakkerne og erstatte dem med kliniske retningslinjer, som udarbejdes i løbet af De 8 nationale mål for sundhedsvæsenet Formål Som et led i indsatsen for at løfte kvaliteten i sundhedsvæsenet har Sundheds- og Ældreministeriet, Danske Regioner og Kommunernes Landsforening i foråret 2016 udarbejdet otte konkrete nationale mål. Målene en del af Det Nationale Kvalitetsprogram, der sætter retningen for kvaliteten af det danske sundhedsvæsen. Grundlæggende er formålet bedre kvalitet, sammenhæng og geografisk lighed i sundhedsvæsenet, og målene omhandler derfor alle niveauer i sundhedsvæsenet. De otte nationale mål er blot ét element i en større omstilling af kvalitetsarbejdet i sundhedsvæsenet. De fungerer som en integreret del af den samlede styring af sundhedsvæsenet og anvendes på forskellig vis af stat, regioner, kommuner, sygehuse og praksis. De nationale mål skal sikre, at alle sundhedsvæsenets aktører arbejder i en tydelig og fælles retning mod højere kvalitet, og samtidig gør det lettere at overskue, hvor der er behov for forbedringer. Definition De nationale mål er politisk bestemte og bygger på en række indikatorer, som konkretiserer de overordnede mål, som vist i Figur 7. Indikatorerne muliggør, at regioner og kommuner kan følge fremgang samt identificere eventuelle områder, hvor forbedringsinitiativer er nødvendige. Lokale mål og indsatser skal forankre de 3 Tabel 20, PwC & McKinsey 21

257 Bilag 2 - Side -22 af 187 overordnede mål på regionalt og kommunalt plan og adressere konkrete lokale kvalitetsudfordringer, som skal løfte kvaliteten i det danske sundhedsvæsen. Det er ambitionen at udvikle indikatorerne under de nationale mål, så de kommer til at afspejle værdien, som skabes for den enkelte patient. Den lokale forankring i de enkelte sygehuse, i de kommunale sundhedsindsatser og i praksissektoren er et helt centralt omdrejningspunkt for arbejdet med de nationale mål. Her skal de nationale mål omsættes til lokale delmål og indsatser, så de bliver en meningsfuld og håndgribelig del af sundhedspersonalets arbejde. Figur 7: De otte nationale mål og tilhørende indikatorer Anvendelse Udviklingen i de nationale mål følges løbende på det politiske niveau og udgør bl.a. grundlag for dialogen mellem regeringen og regionerne om udviklingen på sundhedsområdet. Herudover anvendes målene i regionerne i den løbende dialog med sygehusene. Et af formålene med forankringen på politisk niveau er at erfare, om der er potentiale for vidensdeling regionerne imellem, samt i hvilken udstrækning regionerne kan hjælpe hinanden med at opnå bedre resultater, fx ved at have fokus på lægedækning i hele landet. Hver region har indarbejdet indikatorer for de nationale mål i deres ledelsesinformation, som anvendes til opfølgning og resultatopgørelse, både på regionspolitisk niveau såvel som på afdelingsniveau. Regional forankring Regionerne benytter de nationale mål i både den enkelte regions kvalitetsarbejde og på tværs. Danske Regioner udarbejder således løbende nøgletal for udviklingen i de fem regioner og mødes kvartalsvist for at drøfte disse samt resultater. I budgetforligene for 2017 beskrives, hvorledes regionerne vil bevæge sig mod mere værdibaseret styring, hvori de nationale mål spiller en eksplicit rolle. I beskrivelsen af de nationale mål står således: Målene integreres i styrings-modellernes strukturer for dialog og løbende opfølgning, hvor PwC & McKinsey 22

258 Bilag 2 - Side -23 af 187 ambitionen er, at regionsråd og administrative niveauer har adgang til rettidig og beslutningsrelevant information om kvalitets og serviceniveauer såvel som aktivitet og omkostninger. 4 I hver region er målene dermed en integreret del af de overordnede politisk vedtaget strategiske indsatser. Kommunal forankring Kommunerne i de fem regioner samarbejder om at udvikle fælles udviklingsmål for det sammenhængende sundhedsvæsen. Desuden arbejdes der på kommunalt niveau, med afsæt i de nationale mål og indikatorer, med at etablere mål og indikatorer, der søger at opstille fælles retning i samarbejdet med regionen. 3.5 Sundhedsaftalerne Kravet til regioner og kommuner om at udarbejde sundhedsaftaler blev indført med sundhedsloven fra 2007 som et redskab til at sikre sammenhængende patientforløb på tværs af sygehuse, kommuner og praksissektor (særligt almen praksis). Sundhedsaftalerne indgås mellem regionsråd og kommunalbestyrelserne i de kommuner, der ligger i regionen. Regioner og kommuner skal udarbejde sundhedsaftaler minimum én gang for hver kommunal valgperiode. Der indgås fra 2013 fem sundhedsaftaler én for hver region. Tidligere blev der indgået én aftale for hver af de 98 kommuner. Udarbejdelsen af sundhedsaftalen varetages af sundhedskoordinationsudvalget i hver region. Sundhedskoordinationsudvalget består af repræsentanter udpeget af regionsrådet, kommunekontaktrådet i regionen samt Praktiserende Lægers Organisation i regionen. Det er regionen, der varetager sekretariatsfunktionen for sundhedskoordinationsudvalget. Sundhedsaftalerne skal godkendes af Sundhedsstyrelsen. 4 Side 19, PwC & McKinsey 23

259 Bilag 2 - Side -24 af Kortlægning af den regionale styring I dette kapitel beskrives resultaterne af kortlægningen af de enkelte regioner og de udvalgte sygehuse. Beskrivelsen er opbygget efter de fem kortlægningstemaer, som beskrevet i kapitel 2. For hver region og sygehus afsluttes kortlægningen med en beskrivelse af, hvordan sundhedspersonalet opfatter den nuværende styring. 4.1 Region Hovedstaden Region Hovedstaden har pr. 1. oktober ,8 mio. indbyggere og omfatter geografisk 29 kommuner, der rækker fra Gribskov i nord til Dragør i syd, og Frederikssund i vest til Bornholm i øst. Regionen har administrativt hovedsæde i Hillerød og beskæftiger ca ansatte. Regionen driver hospitaler, forskning, handicap- og sociale tilbud. Regionen bruger 35 mia. kr. i på sundhedsområdet, hvilket svarer til ca. 95 pct. af det samlede driftsbudget. Heraf går ca. 28 mia. kr. til hospitalsvæsenet. Regionsrådet vedtog i 2014 en ny mission og vision samt en række politiske målsætninger, som sætter rammen for regionens nuværende sundheds- og hospitalsplanlægning. Målet er at skabe fokus og forenkling gennem færre regionale politikker, strategier og handleplaner end tidligere. Dertil er Hospitalsplan 2020 et centralt element i den langsigtede udvikling af hospitalsvæsenet og udspecificerer bl.a. nye hospitalsbyggerier for 15 mia. kr. Den politisk vedtagne budgetaftale for 2018 sætter rammen for en række prioriteter for sundhedsområdet på den kortere bane, herunder: At flere afdelinger fritages for takststyring Fortsat arbejde med implementering af Sundhedsplatformen Udforskning af effektiviseringsmuligheder inden for de administrative funktioner Udvidelse af kapaciteten på de store fødeafdelinger samt undgåelse af overbelægning på de medicinske afdelinger Fortsat arbejde med at skabe nye bygningsmæssige rammer Hospitalerne, som Region Hovedstaden administrerer, omfatter Amager og Hvidovre Hospital, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Bornholms Hospital, Herlev og Gentofte Hospital, 5 Nettodriftsudgifter, udgiftsbaseret, budget 2017 årets priser ( PwC & McKinsey 24

260 Bilag 2 - Side -25 af 187 Nordsjællands Hospital, Rigshospitalet samt Region Hovedstadens Psykiatri. Denne analyse omfatter Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Bornholms Hospital samt Rigshospitalet. Overordnet styring Region Hovedstadens styring tager udgangspunkt i fire primære styringsværktøjer: (i) Den overordnede strategi kaldet Fokus & Forenkling, (ii) driftsmålstyring, (iii) budgetaftaler og tilhørende opfølgning samt (iv) hospitalsplanlægning. (i) Fokus & Forenkling er den overordnede strategi i regionen. Strategien bygger på fire overordnede politiske målsætninger, se Boks 1. Boks 1 Fire politiske målsætninger og tilhørende kongeindikatorer De fire politiske målsætninger har hver en tilknyttet kongeindikator, som monitoreres løbende: Patientens behov styrer forløbet: Patienttilfredshed ift. indlæggelsens/besøgets forløb Høj faglig kvalitet: Kliniske kvalitetsdatabaser/forebyggelige genindlæggelser Ekspansive vidensmiljøer: Hjemtagne eksterne midler fra offentlige og private finansieringskilder Grøn og innovativ metropol: CO2-udledning Fem strategiske indsatsområder er koblet til denne strategi og understøtter herved de politiske målsætninger samt regionens generelle vision: Ventet og Velkommen bygger på, at nærvær gør en forskel for patienter og pårørende. Derfor fokuserer regionen på nemmere vejfinding, bedre ventemiljø og udvidede telefon- og besøgstider samt forbedret borgerkontakt Styrkelse af forskning og innovation omhandler, hvordan regionen, vidensinstitutioner og erhvervsliv kan samarbejde om forskning og innovation for at opnå vækst og bedre patientbehandling. Herunder arbejder man på at etablere fælles forskningsfaciliteter, som skal optimere samarbejdet på tværs, skabe synergi mellem forskergrupperne og forbedre mulighederne for at gennemføre fælles forsøg med bl.a. testpersoner Igennem Bedre behandling med Sundhedsplatformen skal gode rammer for udnyttelsen af Sundhedsplatformen skabes med henblik på at gavne det sammenhængende patientforløb, kvaliteten og medarbejdernes hverdag. Herunder i form af forbedring af patientforløbene med hurtig tilgang til alle systemets funktionaliteter, standardisering af udredning og behandling på tværs af regionerne samt større involvering af patienterne i deres egen behandling Fremtidens akuthospital handler om, at regionen investerer ca. 15 milliarder på at bygge nye og bedre hospitaler for at sikre moderne rammer for den bedste behandling, hvor patienten og pårørende er i centrum. Hospitalerne betragtes som en vigtig motor for vækst og udvikling i hovedstadsområdet Patientansvarlig læge har til formål at øge patienternes tryghed og overblik gennem større koordination. Den patientansvarlige læge får ansvaret for patientens behandlingsforløb i PwC & McKinsey 25

261 Bilag 2 - Side -26 af 187 specialet og skal være den gennemgående lægelige figur, som skal sikre det lægefaglige overblik på tværs af afdelinger og bidrage til sikker overdragelse til egen læge, samt til bedre samarbejde og forventningsafstemning med patient og pårørende De strategiske indsatsområder belyses ud fra fire perspektiver, som skal bidrage til at konkretisere indsatserne: Brugere, borgere og samarbejdspartnere; Kvalitet; Økonomi og aktivitet; samt Medarbejdere og ledere (se Figur 8). Indsatsområderne revideres årligt på et regionalt seminar, hvor specifikke temaers indflydelse på de strategiske indsatser, herunder senest fx digitaliseringens muligheder, diskuteres. Regionsledelsen fokuserer generelt på de strategiske indsatser og dernæst på, hvordan de enkelte perspektiver spiller ind. Figur 8: Region Hovedstadens strategiske indsatser (ii) Driftsmålstyring benyttes på alle niveauer i organisationen for at sikre forankring hos medarbejdere, ledelse og politikere. De enkelte overordnede driftsmål fastlægges årligt baseret på regionens vision, mission, politiske målsætninger og strategiske indsatser, og tager herunder også afsæt i de nationale mål. Regionsrådet indgår i processen med udvælgelse af driftsmål og fastlæggelse af ambitionsniveauer. Driftsmålene anvendes både som et dagligt ledelsesværktøj mellem koncernen og regionens virksomheder samt til at give koncernledelse og politikere et billede af regionens præstation. De anvendte data i driftsmålstyringen indgår i den samlede styringskæde og anvendes også af koncernledelsen og politikerne. Driftsmålene er inddelt i fem kategorier: tilfredshed, levering, kvalitet, medarbejdere og ledere samt produktivitet (se Boks 2). Dataaktualitet vægtes højt og har blandt andet ført til, at der gennemføres løbende patienttilfredshedsmålinger. Koncernledelsen udvælger områder, som der fokuseres særligt på og som indsatser tilpasses efter. Dette er også med til at guide hospitalernes prioriteringer inden for udvalgte indsatsområder. På nuværende tidspunkt er der fokus på indikatorer inden for kræftpakker, udredningsgaranti, patienttilfredshed (herunder drevet af bedre PROM-data) og ventetider på akuttelefonen. PwC & McKinsey 26

262 Bilag 2 - Side -27 af 187 Boks 2 Region Hovedstadens driftsmål Tilfredshed - Patienttilfredshed - Patientinddragelse Levering - Svartider, Akuttelefonen - Overholdelse af standardforløbstider i kræftpakker - Somatiske patienter udredt indenfor 30 dage - Psykiatriske patienter udredt inden for 30 dage (voksne; børn og unge) - Andel af elektroniske epikriser afsendt inden for én dag - Belægning Kvalitet - Antibiotikaforbrug - Kliniske kvalitetsdatabaser - Overlevelse ved uventet hjertestop - Akutte genindlæggelser (somatik) - Tvang (antal bæltefikseringer) Medarbejdere og ledere - Sygefravær - Medarbejdertrivsel Produktivitet - Budgetoverholdelse, økonomi - Budgetoverholdelse, aktivitet - Udvikling i produktivitet (indeks) Det anbefales, at der på hospitalsniveau vælges minimum ét driftsmål i supplement til regionens mål for hver af de fem kategorier. På hospitalerne er det i høj grad afdelingerne og afsnittene selv, der udvælger relevante driftsmål, som de således monitorerer og følger op på til tavlemøder. Der findes ingen regler for, hvor længe de lokale driftsmål skal fastholdes. Det anbefales, at de lokale mål udskiftes, når ambitionsniveauet er nået og har været stabilt over en længere periode. Der er ikke koblet økonomiske incitamenter til driftsmålene fra koncernens side. (iii) Budgetaftaler og budgetopfølgning danner rammen om de økonomiske spilleregler for regionens virksomheder og fastlægger bl.a. budgetansvar og ansvarsområder. Den økonomiske styring bygger overordnet på mål- og rammestyring, suppleret med aktivitetsafhængig bevillingsstyring. Der benyttes en udstrakt grad af delegering af kompetencer og ansvar til hospitaler, virksomheder og centre. Regionsrådet og forretningsudvalget fastlægger de generelle mål og prioriteringer, hvorefter det er hospitalernes, virksomhedernes og centrenes ansvar at tilrettelægge disses aktiviteter, så de fastsatte mål realiseres inden for den økonomiske ramme. (iv) Hospitalsplanlægning skal med afsæt i Hospitalsplan 2020 bidrage til at skabe rammer, der gør det muligt at tilbyde den bedste behandling, service og kvalitet for patienterne. Hospitalsplanlægningen skal også bidrage til mere effektive arbejdsgange, bedre logistik og et grønt miljø. Hospitalsplanen har bl.a. defineret den fremadrettede hospitalsstruktur med fire store akuthospitaler, et centralt højtspecialiseret hospital og Bornholms Hospital. PwC & McKinsey 27

263 Bilag 2 - Side -28 af 187 Regionsrådet vurderer hvert år, om der er sket ændringer i planlægningsgrundlaget for Hospitalsplanen. Denne vurdering skal sikre, at specialefordelingen og opgavevaretagelsen, herunder optageområderne for regionens hospitaler, kan leve op til de krav, der stilles. Fx førte vurderingen i 2015 til en større revision af den da gældende Hospitals- og Psykiatriplan 2020 fra Her førte input vedrørende den faglige udvikling, nye behandlingsmetoder, nye krav fra Sundhedsstyrelsen og viden om, hvordan specialer og funktioner bedst samarbejder, til en omorganisering af optageområder og specialer. Økonomi budget og aktivitet Region Hovedstaden tildeler årligt hospitalerne en økonomisk udgifts- og aktivitetsramme. Denne ramme tager som regel udgangspunkt i forrige års budget, justeret for ændringer i rammerne i fx økonomiaftalen og det forventede udgiftspres i regionen. Det kliniske niveau er bl.a. involveret i budgetprocessen gennem de sundhedsfaglige råd, lægemiddelkomité o. lign. Hospitalerne har fuld metodefrihed til at fordele budgetterne på center- eller afdelingsniveau, så længe de overordnede målsætninger efterleves jf. driftsmålstyringen. Generelt vægtes budgetoverholdelse højt. I tilfælde af, at et hospital overskrider budgettet, vil næste års budget blive tilsvarende reduceret (éngangsændring). Der kan ikke overføres merforbrug ( lånes af bevillingen) til det efterfølgende år, med mindre der træffes særskilt beslutning herom i forbindelse med 4. økonomirapport (jf. senere afsnit Opfølgning Økonomi og drift). Et eventuelt mindreforbrug vil kunne søges overført til ikke-varige driftsformål (apparaturanskaffelser o. lign.) inden for en ramme på 0,4 pct. af sygehusets nettobevilling. Der er endvidere mulighed for at overføre bevillinger til særlige formål, herunder fx konkrete projekter. Selve budgetprocessen starter i foråret, hvor hospitalerne melder ind med forventninger til udviklingen i det efterfølgende budgetår, herunder forventede udgiftspres. I denne periode indgår Koncerndirektionen og Center for Økonomi endvidere i dialog med hospitalerne om effektiviseringer, som ofte er temabaseret. Fx var temaet i 2017 Gevinstrealiseringer ved implementering af Sundhedsplatformen. Idégenerering, fx via regionens analyseprogram (mere herom under Regionalt arbejde med effektiviseringer) spiller ind i budgetprocessen som redskaber for hospitalsledelserne. Regionsgården involverer sig ikke direkte i det faglige aspekt af disse besparelsesinitiativer, men der bidrages til håndtering af initiativernes organisatoriske effekt. Derudover kan Center for Økonomi bidrage med supporterende analyser, hvis hospitalerne anmoder om det. Den politiske proces i forhold til budgetarbejdet begynder ligeledes i foråret, hvor forretningsudvalget forelægges en første vurdering af de økonomiske rammer for det kommende budgetår. Denne vurdering baseres dels på regnskabsresultatet for foregående år samt den første økonomirapport ( ØR, se endvidere næste afsnit Opfølgning økonomi og drift) for indeværende år. Endvidere inddrages de politiske udvalg i budgetprocessen og prioriteringen af nye indsatser. Inddragelsen er primært fokuseret omkring forslag til nye initiativer inden for udvalgenes eget område og prioritering af disse forslag, som indspil til den politiske proces ved budgetforhandlingerne. Målsætningen er, at forslagene skal være i tråd med de overordnede politiske målsætninger. I juni måned forelægges vurderingen af økonomiaftalen for forretningsudvalget, som på den baggrund kan træffe beslutning om at indhente besparelsesforslag fra centre, hospitaler og virksomheder. Er besparelser nødvendige, har de involverede hospitaler og virksomheder indtil august til at komme med besparelsesforslag. Det samlede budgetforslag er baseret på ændringer til og med 2. økonomirapport. Budgetforslaget første- og andenbehandles i forretningsudvalget og regionsrådet i august og september. Der foreligger herefter et endeligt budget inden d. 1. oktober. PwC & McKinsey 28

264 Bilag 2 - Side -29 af 187 Figur 9: Årshjul for budgetproces og -opfølgning Budgetproces Tidsplan for budgetproces godkendes i FU Aktivitetsbaseline for indeværende år udmeldes Dialog med hospitaler ang. forventet udgiftspres samt effektiviseringer Vurdering af næste års økonomiske rammer i FU baseret på sidste års regnskab samt 1. ØR Stående udvalg drøfter nye budgetinitiativer Hospitaler tilbagemelder konkrete initiativer til realisering af sparekrav Vurdering af økonomiaftalen forelægges FU og eventuelle sparekrav udmeldes 1. og 2. behandling af budgetforslaget i FU og regionsråd Endeligt budget, herunder hospitalers budget, foreligger senest 1. oktober Regionsaktivitet Hospitalsaktivitet Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec 1. Økonomirapport foreligger 2. Økonomirapport foreligger 3. Økonomirapport foreligger 4. Økonomirapport foreligger Hospitaler indmelder endeligt regnskab for for forgående år Hospitaler indmelder regnskabsstatus til 1. ØR Hospitaler indmelder regnskabsstatus til 2. ØR Hospitaler indmelder regnskabsstatus til 3. ØR Hospitaler indmelder regnskabsstatus til 4. ØR Budgetopfølgning* *Budgetopfølgningen er et element af driftsopfølgningen. Behandles i direktionen, Forretningsudvalget og Regionsrådet i løbet af de efterfølgende 1-2 måneder Præstationsbudgetterne den såkaldte baseline for hvert hospital udarbejdes i forbindelse med budgetlægningen og fastlægges på hospitalsniveau som produktionsværdien af aktivitetsmåltallene for stationære og ambulante besøg. Det endelige præstationsbudget foreligger i starten af det nye år, når det endelige aktivitetsniveau for sidste år er kendt. Præstationsbudgettet reguleres i årets løb, hvis der sker korrektioner af driftsbudgettet, som har aktivitetsmæssige konsekvenser. Derudover kan der forekomme korrektioner, såfremt der gennemføres omlægning af patientforløb, herunder fx fra stationære til ambulante besøg, overgang til sammedagsbehandling eller telemedicin mv. Mindreaktivitet samlet for et hospital medfører en automatisk reduktion af budgettet fra indeværende år svarende til 50% af produktionsværdien. Dette kan i særlige tilfælde fraviges, hvis hospitalet kan godtgøre, at den marginale mindreudgift afviger væsentligt herfra. Meraktivitet skal forhåndsgodkendes for at opnå kompensation, kompensation er som regel 50% af produktionsværdien. Udmøntning af midler til meraktivitet forudsætter, at hospitalet som helhed vurderes at have meraktivitet. Udmøntning af produktivitetskravet har indtil dets suspendering fra 2018 varieret fra år til år. Nogle år har man fordelt de 2 pct. ligeligt mellem hospitalerne. I 2016 blev hospitaler med en produktivitet under regionsgennemsnittet pålagt 2 pct. aktivitetsstigning, mens hospitaler med en produktivitet over gennemsnittet skulle levere et uændret aktivitetsniveau. Dette øger hospitalernes samlede præstationsbudgetter med 1 pct., hvortil den resterende procent skulle findes ved besparelser og øget efterspørgsel. Det var muligt, fordi aktivitetsniveauet i regionen var så højt, at man med denne forudsætning ville være sikret fuld finansiering. I 2017 var det en forudsætning, at minimum 1 procentpoint af produktivitetskravet udmøntedes ved konkrete aktivitetsforhøjelser på de afdelinger, hvor der kunne forventes at være ventetidsudfordringer eller stigende aktivitet i øvrigt. Dette kunne indebære, at der skulle foretages en intern ressourceomfordeling fra afdelinger, der ikke havde aktivitetsvækst til afdelinger med forventet vækst. PwC & McKinsey 29

265 Bilag 2 - Side -30 af 187 Med Budget 2018 videreføres forsøget med værdibaseret styring på Bornholms Hospital og Hjertecentret på Rigshospitalet. Derudover ophæves takststyring for Finsencentret og Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme på Rigshospitalet, for Diabetesambulatoriet på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital som for en række andre områder på de øvrige hospitaler 6, som man på hospitalsniveau har anbefalet var klar til og kunne få gavn af at eksperimentere med værdibaseret styring. De frisatte områder tildeles faste økonomiske rammer, hvorunder der er frihed til fx at omlægge patientforløb for at øge kvalitet og patientoplevelse uden at skulle tænke på effekten på aktiviteten. Der er endnu ikke defineret succeskriterier for de frisatte områder og hospitaler, men regionen er i dialog med hospitalerne for at udarbejde disse i fællesskab. Frem mod forhandlingerne for budgettet for 2019 vil der arbejdes med, hvordan værdibaseret styring kan implementeres i hele regionen. Regionen har siden 2011 valgt, at hospitalerne selv skal finansiere 20% af eventuel vækst i medicinudgifter med henblik på at indføre et økonomisk incitament for hospitalerne til at begrænse denne vækst. Ordningen er symmetrisk, således at hospitalerne også beholder 20%, når medicinforbruget reduceres fra det ene år til det andet. Hospitalerne har metodefrihed til, at bestemme, hvordan dette udmøntes på afdelingsniveau. Opfølgning økonomi og drift I Region Hovedstaden anvendes det fælles ledelsesinformationssystem, FLIS, som kan tilgås på tværs af regionen på alle niveauer. Det er hospitalernes ambition at understøtte deres detailbudgettering med data fra fælles regionale systemer, som de kobler til lokale BI-systemer. Alle systemerne bygger på et fælles datagrundlag. Der er dog tilfælde, hvor hospitalerne anvender lokal drift- og økonomirapportering i deres daglige styring som supplement til den data, der fremgår af FLIS. Datakvalitet og rapportering er i øjeblikket udfordret af Sundhedsplatformen, hvilket gør at man flere steder på hospitalerne benytter yderligere (midlertidige) lokale datakilder. Boks 3 Eksempler på parametre som belyses i løbende økonomiopfølgninger mellem hospitaler og Center for Økonomi Nedestående parametre belyses eksempelvis i forhold til budgettet samt prognose for årets resultat med nuværende udvikling: Løn Medicin Medicin-kompensation Aktivitets ift. bevillinger Mellemregionale indtægter og behandling Øvrig drift Egne indtægter Væsentligste mer- og mindreforbrug opgøres for ovenstående parametre for hver afdeling. Overordnede bemærkninger knyttes til hver af de fem poster, hertil også aktivitet, interne projekter og lokale investeringsramme. 6 Ortopædkirurgisk afdeling (planlagte hofte- og knæalloplastikker) på Herlev og Gentofte Hospital, medicinske ambulatorier på Amager og Hvidovre Hospital, samt KOL og hjerteområdet på Nordsjællands Hospital PwC & McKinsey 30

266 Bilag 2 - Side -31 af 187 Koncerndirektionen følger op på hospitalernes økonomi fire gange årligt i forbindelse med kvartalsvise økonomirapporter. Disse økonomirapporter indeholder bl.a. prognoser for det forventede regnskabsresultat og bliver forelagt forretningsudvalget og regionsrådet. Der er endvidere en månedlig økonomiopfølgning mellem regionens hospitaler og Center for Økonomi, hvor hospitalernes periodiserede budgetter i forhold til aktuelt forbrug opgøres (jf. Boks 3). I regi af Koncernledelsesmøderne, foretages der én gang om måneden en gennemgang af de regionale driftsmål ved fysiske tavlemøder (se eksempel Figur 10). Hospitalsdirektørerne afrapporterer overordnet inden for alle indikatorer i regionens driftsmål (jf. Boks 2). Er der er behov for det, er det muligt at udforske tallene på et mere detaljeret niveau. Yderligere deltager Koncerndirektionen i forretningsudvalgets møder, hvor aktuelle emner løbende diskuteres, herunder økonomirapporterne og status på driftsmål. Figur 10: Eksempel på koncern driftstavle Regionalt arbejde med effektiviseringer Det øgede pres som følge af en øget efterspørgsel, stigende medicinudgifter mv. gør, at der løbende arbejdes med effektiviseringer på tværs af regionen. Regionsledelsen har valgt at opprioritere effektiviseringsarbejdet gennem etablering af en central analysefunktion, som skal sikre, at der hel tiden modnes og arbejdes med analyser, som både på kort og lang sigt skal bidrage til at opnå balance i budgetterne. Der arbejdes eksempelvis med effektiviseringer ved hjælp af benchmarkanalyser på tværs af hospitaler og afdelinger, budgetanalyser, organisatoriske sammenlægninger samt support af lokale effektiviseringsinitiativer i form af analysekapacitet. Initiativer prioriteres efter, hvad der kan resultere i erfaringer, som kan bruges i større omfang andre steder eller har en uafviselig karakter. I de seneste benchmarkanalyser fra 2016/2017 sammenlignes afdelinger inden for anæstesi og intensiv, gastroområdet, nefrologi og intern medicin med hinanden samt med nogle sammenlignelige udenlandske enheder. Analyserne er stillet til rådighed for hospitalsledelserne, som i dialog med de faglige miljøer har besluttet, hvorledes konklusionerne kan udmøntes budgetmæssigt. Mens denne øvelse har haft en varierende modtagelse blandt involverede klinikker (nogle har været kritiske over for sammenligningsgrundlaget), har hospitalsdirektørerne alligevel ifølge regionsledelsen og PwC & McKinsey 31

267 Bilag 2 - Side -32 af 187 Rigshospitalets ledelse kunne drage nytte af analyserne i forbindelse med at finde rationaliseringsgevinster via effektiviseringstiltag. Derudover har bl.a. workshops været anvendt som afsæt for effektiviseringer, hvor der for nyligt er udarbejdet en analyse inden for diagnostikken. Sluttelig sørger regionens centrale indkøbsfunktion for at indhente indkøbsbesparelser ved indgåelse af indkøbskontrakter for hele regionen. Besparelserne udmeldes som en del af korrektionerne til det vedtagne budget. Internt på hospitalerne besluttes fordelingen af besparelserne på afdelingsniveau af hospitalsledelsen. Tværgående prioritering og samarbejde Region Hovedstaden arbejder hele tiden med at sikre et sundhedsvæsen, der er kendetegnet ved udvikling og høj faglig kvalitet i behandlingen. Derudover skal alle patienter tilbydes sammenhængende patientforløb, hvor patientens situation styrer forløbet, samt et veltilrettelagt samarbejde med kommuner og praktiserende læger. På tværs af hospitaler Regionens Hospitalsplan 2020 lægger rammerne for kommende års tværgående planlægning og organisering af hospitalerne. I Hospitalsplanen beskrives hospitalernes faglige profiler, som sikrer, at funktionerne i regionen varetages på et passende antal steder under hensynstagen til regionens samlede kvalitet, ressourcer og volumen. Herudover falder hospitalerne i kategorierne fire akuthospitaler, ét højt specialiseret hospital samt Bornholms Hospital og et psykiatrihospital. Hospitalsplanlægningen i relation til Hospitalsplanen varetages administrativt på regionsgården men med tæt involvering af sundhedsfaglige råd og hospitaler. Hospitalsplanen godkendes politisk, ligesom løbende ændringer i hospitalsplanen skal godkendes. Den mere konkrete planlægning inden for de enkelte hospitalers egne rammer foregår lokalt. Fordelingen af specialfunktioner på regionens hospitaler skal godkendes af Sundhedsstyrelsen. Opgaven varetages administrativt på regionsgården men i tæt dialog med sundhedsfaglige råd og hospitaler. Det er administrationens opgave at sikre det tværgående perspektiv og træffe beslutning om, hvilke hospitaler der skal indstilles til godkendelse af hvilke specialfunktioner. Et eksempel på et aktuelt tværgående samarbejde om kapacitetsplanlægning er etableringen af garantiafdelinger. På regionsrådets møde den 18. april 2017 blev det besluttet, at der skal etableres forsøg med garantiafdelinger inden for fem specialer. Garantiafdelingerne skal fungere som ekstra buffer på tværs af hospitalernes afdelinger, så der gives bedre muligheder for at overholde udredningsgarantien. Et andet eksempel er, at der i regionen arbejdes med forløbsansvarlige vicedirektører for udvalgte kræftpakkeforløb, hvor formålet er at sikre koordinering og bedre overholdelsen af forløbstiderne i kræftpakkerne på tværs af hospitalerne. På sigt vurderes det, at Sundhedsplatformen vil kunne bidrage til den tværgående planlægning, især i forhold til belægning og kapacitetsplanlægning mellem regionens hospitaler. På tværs af sektorer Tværgående styring og prioritering fylder meget i både politiske og administrative fora i regi af Sundhedsaftalen, hvor det diskuteres, hvordan samarbedet kan forbedres på tværs af sektorer og mellem hospitalerne i regionen. Nye samarbejdsformer er bl.a. et af de fire politiske visionsområder i PwC & McKinsey 32

268 Bilag 2 - Side -33 af 187 Sundhedsaftalen , og hertil har man i Region Hovedstaden bl.a. igangsat fire modelprojekter, se Boks 4. Potentielle tværgående indsatser bliver diskuteret i disse fora, hvor relevante klinikchefer deltager. Regionsledelsen har ikke direkte dialog med de enkelte klinikchefer på hospitalerne. Dette er overladt til hospitalsledelserne. Politiske fora inkluderer Regionsrådet, kommunale bestyrelser og PLO- Hovedstaden. Hertil kommer Sundhedskoordinationsudvalget på baggrund af Sundhedsaftalen og Praksisplanudvalget på baggrund af Sundhedsloven. Administrative fora inkluderer kommuner, hospitaler og praksis i Sundhedsaftalens bestemte styregrupper og samordningsudvalg for det somatiske og psykiatriske område samt praksisplanen. I regionen har der været nedsat et midlertidigt politisk udvalg vedrørende sammenhængende patientforløb, som havde til formål at undersøge, hvordan der bedst skabes sammenhæng i både udredning og behandling på regionens hospitaler, herunder hjælp fra kommunen i de tilfælde, hvor det er nødvendigt for at sikre et godt resultat af behandlingen. Udvalget skulle med sit arbejde fremme, at overgangene og kommunikationen imellem sundhedspersonalet, afdelinger og hospitaler fungerer sammenhængende og smidigt, og at der sker en tæt involvering af patienter og pårørende i alle patientforløb. Udvalget er kommet med sine anbefalinger, og administrationen i Region Hovedstaden er i færd med at tilrettelægge en proces for implementering. Boks 4 Eksempler på tværsektoriel samarbejdsprojekter I regi af Sundhedsaftalen har samarbejdspartnerne igangsat fire modelprojekter, som har til formal at skabe et styrket tværsektorielt samarbejde inden for forskellige områder: Tidlig opsporing af børn og unge med tegn på mistrivsel med Frederiksberg og Halsnæs Kommuner og kommunernes praktiserende læger. Projektet har til formål at formalisere samarbejdet mellem parterne med henblik på at styrke den tidlige opsporing og indsats for børn og unge gennem tidlig, tværfaglig vurdering og evt. behandling Tværsektoriel stuegang foregår mellem Nordsjællands Hospital og de otte kommuner. Der er etableret et mobilt stuegangsteam bestående af en speciallæge i almen medicin og en sygeplejerske samt en farmaceut og en bioanalytiker på halv tid. Teamet påbegyndte i maj 2017 stuegange på de kommunale midlertidige pladser i de otte kommuner. Teamet er en halv dag om ugen i hver kommune, og de første erfaringer med det mobile stuegangsteam hos borgere på de kommunale midlertidige pladser er gjort. Det forventes, at der i projektet vil blive testet flere modeller for den tværsektorielle stuegang Tværsektoriel neurorehabilitering har til formål at skabe bedre sammenhængende rehabiliteringsforløb for borgere med nedsat funktionsevne efter apopleksi og dermed sikre borgeren de bedste forudsætninger for at generhverve højest mulige funktionsniveau. Samarbejdet sker mellem Herlev og Gentofte Hospital samt otte ud af ni kommuner i planområde Midt med projektstart 1. november 2017 Fra dobbeltarbejde til enkelthed for patienten fokuserer på at udbrede og udvikle tværsektoriel netværksmøder mellem Region Hovedstadens Psykiatri og de 29 kommuner således, at der kan skabes standardiserede og koordinerede indsatsplaner for patienter med samtidig psykisk sygdom og misbrug (regionen har ansvaret for at behandle psykisk sygdom, og kommunerne har ansvaret for at behandle misbruget) PwC & McKinsey 33

269 Bilag 2 - Side -34 af 187 Oplevede fordele og ulemper ved nuværende styring Regionsledelsen giver udtryk for, at produktivitetskravet har fungeret efterhensigten i forhold til den politiske ambition, nemlig at nedbringe ventetider og øge effektiviseringsniveauet på hospitalerne. Givet at ventelisterne nu er blevet forkortet og aktiviteten steget, har produktivitetskravet ikke længere denne tiltænkte effekt og bidrager ikke i forhold til at skabe de rette incitamenter i forhold til faglig kvalitet, patientforløb og ressourceudnyttelse. Arbejdet med besparelser kan tilrettelægges på flere måder. Politisk har der i regionsrådet været et ønske om, at gå fra grønthøsterbesparelser over i retning af mere intelligente besparelser fx effektiviseringer og mere konkrete besparelser på specifikke områder. I processen med fremkomsten af forslag til besparelser, opstår der ind imellem forskelle mellem de politiske ønsker til prioriteringer og hospitalernes forslag til besparelser. Endelig kan der være en tendens til, ved de mere konkrete besparelser, at sager nemmere kan løftes i pressen og problematiseres. Generelt er det tværsektorelle samarbejde mellem kommuner, praksis og regioner udfordret, særligt i overgangene mellem de forskellige aktører. Det medfører en større risiko for, at patienter falder mellem to sektorer, når de udskrives fra hospital og skal efterbehandles i den kommunale sundhedssektor eller almen praksis. Ofte ligger en stor del af ansvaret for, at overgangen er gnidningsfri, hos patienterne selv, men patienterne er ikke nødvendigvis selv i stand til at sikre denne overgang grundet fx alderdom eller ressourcesvaghed. Regionsrådet ønsker en mere systematisk fælles opgaveløsning, og der peges bl.a. på tre mere specifikke udfordringer for dette: For det første er der begrænsede muligheder for dataudveksling mellem hospitaler, kommuner og den almene praksis. Dette modvirker udarbejdelse af analyser, som vil kunne belyse, hvilke patienter det er en god idé at sætte ind over for tidligt og derved undgå alvorlige og bekostelige sygdomsforløb. For det andet har organiseringen i hospitaler og almen praksis faste rammer, hvilket bevirker, at ændringer ud over det marginale er svære at gennemføre. Sluttelig sætter overenskomstaftalerne i praksissektoren, samt deres selvstændige virke og størrelse, snævre rammer for mulighederne for at udvide services i praksissektoren, herunder indførsel af mere specialiseret behandling og diagnosticering i almen praksis. Case Rigshospitalet Introduktion til hospitalet Rigshospitalet er Region Hovedstadens centrale højtspecialiserede hospital. Hospitalet består af det tidligere Glostrup Hospital og Rigshospitalet, som ledelsesmæssigt blev fusioneret den 1. januar 2015, og nu er ét bevillingsområde. Rigshospitalet har et nettodriftsbudget på knap 6 mia. kr., normerede senge ekskl. patienthotel og varetager ca stationære og ambulante besøg årligt. I denne analyse er hospitalsledelsen, ledelserne for Finsencentrets og HovedOrtoCentrets samt Klinik for Blodsygdomme og Øre-næse-halskirurgisk og Audiologisk Klinik interviewet. Rigshospitalet har en særlig status, da det varetager et stort antal funktioner for hele landet samt de færøske og grønlandske sundhedsvæsener, foruden hovedfunktionen inden for en lang række områder for planlægningsområde Byen og dele af planligningsområde Syd. Målt i sengedage udgjorde kræft, eller mistanke om kræft, det største behandlingsområde med 17% i 2015, efterfulgt af kredsløbssygdomme med 13%. Samtlige kliniske afdelinger har særlige behandlings-, forsknings- og uddannelsesmæssige forpligtigelser både regionalt og nationalt. I 2017 blev Rigshospitalets Hjertecenter fritaget for takststyring. Det er ambitionen at afprøve nye styringsmæssige muligheder på et stort fagligt ensartet, højt specialiseret og forskningsstærkt center. I PwC & McKinsey 34

270 Bilag 2 - Side -35 af 187 forlængelse heraf skal fokus flyttes fra aktivitet til styring på en række andre parametre, som giver mere værdi for patienten fx overlevelse, re-operation for blødning, smerter, forløbstider mm. Målepunkterne udvælges i en bred faglig proces, som skal sikre, at de i højere grad afspejler, hvordan patienten oplever kvalitet og ikke mindst livskvalitet. Fra 2018 fritages Finsencentret og Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme ligeledes for takststyring (se Boks 5). Boks 5 Ny styring i Finsencentret ved fritagelse fra takststyring fra 2018 Når Finsencentret overgår til fuld rammestyring (med udgangspunkt i værdibaseret styring), vil styringsværktøjerne i højere grad basere sig på: Patientsynspunkt: Oplevelse af resultater og (bi)virkninger, PROM-data etc. Fagligt synspunkt: Overlevelse, progressionsfri overlevelse, komplikationer etc. Politiske procesmål: Kræftpakkeoverholdelse, udredningsret, FMK-ajourføring etc. Aktivitet vil fortsat monitoreres, men der måles ikke på det fx har man i centret en ambition om, at der maksimalt må være en afvigelse på 5% i antal CPR-numre. Dog er de nye styringsparametre endnu ikke endeligt defineret. Der er en forventning til, at frisættelsen vil lede til fx omlægninger af patientforløb. Hver klinik skal komme med 3 forslag til områder, som skal analyseres med henblik på nye tiltag. Udfordringen med frisættelsen er ifølge Finsencentrets centerdirektør, at der ikke nødvendigvis er direkte sammenhæng mellem fx faglig kvalitet og patientopfattelse eller andre faktorer, og den uklare sammenhæng gør det svært at vide hvilke mål man bør måle på. Et trilemma opstår, hvori der er ukendte afvejninger alt efter, hvilken kombination af patientoplevelse, faglighed og effektivisering, der er realistisk at stile efter, og netop dette trilemma vil blive bærende i tilgangen til værdibaseret styring. Styring på hospitalsledelsesniveau Grundstenen i styringen på Rigshospitalet er baseret på overholdelse af de økonomiske rammevilkår, herunder budget og aktivitetskrav. Hospitalet er underlagt takststyring, hvilket er udmøntet på centerog klinikniveau, med undtagelse af Hjertecentret samt Finsenscenteret og Videnscenter for Reumatologi og Rygsygdomme fra 2018 jf. ovenfor. Dernæst tager styringen afsæt i, at der bliver leveret tilstrækkelig høj faglig kvalitet, herunder er der særligt fokus på de otte nationale mål, pakkeforløb, udredningsret, behandlingsgaranti mv., som hvert center ligeledes pålægges at efterleve. Disse mål tager afsæt i regionens overordnede strategi, Fokus og Forenkling, samt de tilhørende driftsmål. En stor del af kvalitetsarbejdet udmøntes i det kliniske univers og har derfor ikke direkte med den økonomiske ledelse at gøre. Mange kvalitetsparametre har dog stor indflydelse på både patientoplevelsen og økonomi, og det er deriblandt ledelsens opgave at sikre den mest hensigtsmæssige kombination af høj kvalitet og omkostningseffektivitet. De enkelte indikatorer i de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser (Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram, RKKP) monitoreres løbende med varierende frekvens på tværs af PwC & McKinsey 35

271 Bilag 2 - Side -36 af 187 områder. Hospitalet og dets specialer sammenlignes derpå kvartalsvist på tværs af landet. Hvis et givent speciale underpræsterer på bestemte punkter vil det medfølge en audit og en handleplan. Denne monitorering og sammenligning foregår på nuværende tidspunkt ikke systematisk. Hospitalet arbejder derfor på at udvikle et ledelsesinformationssystem, der hver 3. måned skal give et overblik over hospitalets præstation sammenlignet på tværs af landet. Produktivitetskravet er indtil dets suspendering fra 2018 blevet anvendt på direktionsniveau som et omfordelingsværktøj mellem centrene. Det er blevet udmøntet som 1% jævn besparelse eller aktivitetsforøgelse på tværs af alle centre, mens den øvrige 1% fordeles mellem centre på baggrund af en konkret vurdering af behov og muligheder. Der er således nogle centre, der skal finde mere end 1%, og andre der skal finde mindre. Forskelle i udmøntede krav til produktivitetsforøgelse kan fx være drevet af forskelle i aktivitetspres eller indførelse af nye behandlinger. Centrene har derpå selv skulle udmønte den eventuelle pålagte aktivitetsforøgelse til de enkelte klinikker. Efter suspenderingen kan produktivitetskravet ikke længere anvendes som løftestang til omfordeling af ressourcer, hvorfor direktionen vil til at etablere en ny tilgang til omfordeling mellem centrene. Økonomi budget og aktivitet Budgetlægning og -opfølgning er et centralt element i hospitalets styring. Processen følger et fast årshjul, som afspejler Center for Økonomis budgetprocesser samt samarbejdet med hospitalets centre og klinikker. Rigshospitalet er det eneste hospital i Region Hovedstaden, som har en intern afregningsmodel for parakliniske ydelser. Andre hospitaler har en rammestyringsmodel, hvorved de parakliniske afdeling her ikke afregner direkte mellem afdelinger. På Rigshospitalet er det økonomiske ansvar for at styre det parakliniske forbrug således lagt ud til de enkelte centre. Ulempen ved denne model kan til dels være, at centrene er dårligt stillede ved aktivitetsforøgelser, hvor flere ydelser ikke tildeles; dels at der er en uigennemskuelig prisstruktur; samt dels at et givent centers besparelser på det parakliniske område sjældent hentes hjem 1:1, da Diagnostisk Center kan vælge at hæve priserne på pågældende (eller andre) ydelser. Budgetproces Budgetprocessen starter i begyndelsen af året, hvor Rigshospitalet indmelder dets vurdering af mer- og mindreudgifter for økonomi og aktivitet for næste år til Region Hovedstaden. I juni har regionen udarbejdet et teknisk budget for hospitalet baseret på historiske ændringer og et eventuelt sparekrav, og i denne forbindelse fordeler hospitalsledelsen eventuelle sparekrav på centerniveau. Det er op til centrene selv at udmønte besparelserne på klinikniveau. I august indsender centrene deres budgetforslag inkl. effektiviseringsinitiativer, hvorefter centerledelser og hospitalsledelsen mødes og gennemgår alle forslag i fællesskab. De enkelte forslag diskuteres desuden i lyset af, hvilken effekt de kan tænkes at have på tværs af centre og klinikker (i realiteten foregår meget af forarbejdet med at nå til enighed centre imellem uden for de formelle rammer af budget-/effektiviseringsforhandlingerne). Hospitalsledelsen sender derefter besparelsesforslag videre til Center for Økonomi i regionen, hvor det skal gennemgå 1. og 2. behandling i forretningsudvalget og regionsrådet, før de grundlæggende rammer for hospitalets og centrenes kommende års budget udmeldes endeligt til hospitalet ultimo september. I løbet af november bliver det kommende års budget indarbejdet i økonomistyringssystemet på centerniveau, og alle organisatoriske enheder skal have kendskab til det endelige budget inden udgangen af året. Af udmeldingen fremgår, hvad der er øremærket til medicin- og særydelser samt PwC & McKinsey 36

272 Bilag 2 - Side -37 af 187 fællesrammer. Inden ultimo januar skal centrene ligeledes have færdiggjort detailbudgetteringen i systemet. Centrenes budgetter tager udgangspunkt i foregående års budgetter, korrigeret for eventuelle pris- og lønjusteringer, besparelser, nye behandlingsmetoder, kapacitetstilpasningssager o. lign. Det er primært centrenes ansvar at tage stilling til, om en given klinik skal fratages eller tildeles ressourcer som en prioritering inden for centrets ramme. Hospitalsledelsen og centerledelserne benytter fx benchmarks, som regionen har udarbejdet (jf. Regionalt arbejde med effektiviseringer), til at (om)prioritere ressourcer mellem centre eller klinikker. Der kan løbende ske budgettilpasninger via centres interne omfordelinger, som kan finde sted ved årlige tilpasningsrunder. Et center kan eksempelvis spare mere end regionen/hospitalet kræver, typisk pga. risikoen for særlige driftsmæssige udfordringer. Herigennem sikrer centerledelsen sig midler til konkrete nødvendige indsatser fx etablering af mere operationslejekapacitet, udvidede åbningstider i ambulatorier, nødvendige ombygninger mm. Sådanne budgettilpasninger sker på baggrund af indmeldinger fra klinikkerne og dataindsamling på vagtbelastning, aflyste operationer, liggetider i sengeafsnit o. lign. I forbindelse med sparekrav opleves der ikke altid incitament til at foreslå effektiviseringer, der påvirker aktivitetsbudgettet. Det var fx en præmis i 2017, at der ikke måtte anvendes besparelsesforslag, der havde en aktivitetspåvirkning. Forslag af denne type blev behandlet i en separat proces. Således vil innovative effektiviseringer, som fx omlægger patientforløb, således at patienten skal ind på hospitalet færre gange, ifølge centerledelsen på Finsencentret ikke i sådanne tilfælde blive bragt op i dette forum. Økonomiopfølgning Opfølgningen på centrenes økonomi- og aktivitetsoverholdelse er en månedlig proces, hvori der indhentes kommenteret opfølgning fra centrene, som derpå gennemgås sammen med centerledelseskredsen. Det enkelte center pålægges at udarbejde en handleplan, hvis prognosen for dets økonomi eller aktivitet tyder på, at budgetterne ikke vil blive overholdt. Som udgangspunkt vil et økonomisk merforbrug medføre et tilsvarende nedsat budget for det efterfølgende år. Udover indmeldte og regionsgodkendte overførsler vedrørende periodeafgrænsede projekter/anskaffelser er det muligt at overføre mindreforbrug på op til 0,5% af løn- og driftsbudgettet imellem budgetår på centerniveau. Sådanne overskud gemmes sædvanligvis i centerkassen til finansiering af øremærkede initiativer på klinikniveau. Klinikker får således ikke direkte glæde af mindreforbrug men kan søge del i overskuddet via konkrete initiativer. Ved mindreaktivitet modregnes automatisk 50% af produktionsværdien som en varig engangsjustering, og meraktivitet udløser normalt ikke yderligere finansiering. Der tages ligeledes højde for eventuelle projekter, som udskydes til følgende budgetår, hvis der er en fornuftig forklaring herfor. Centre og klinikker kan indbyrdes aftale, at et ressourceoverskud ét sted kan udlånes til et underskudsgivende område for at undgå for store udsving i budgetterne år for år. Der er stort fokus på at holde udgifter nede på tværs af hospitalet. Et eksempel herpå er, at man fra direktionens side har etableret et internt vikarbureau for at holde udgifter til eksterne vikarleverandører nede. Driftsmål og daglig styring Hospitalsledelsen mødes ugentligt med centerledelseskredsen og afholder løbende diskussioner angående fælles prioriteringer og udfordringer, tværgående forløb og samarbejdet med Region Sjælland. Derudover følger hospitalsledelsen op på økonomi, aktivitet og nationale rammer hver 14. PwC & McKinsey 37

273 Bilag 2 - Side -38 af 187 dag med centerledelseskredsen. Eventuelle flaskehalse for ventetider identificeres ved gentagne problemer, og det varierer meget, hvor hurtigt man kan reagere på indikatorer, som ikke lever op til målene, især ift. personaleændringer og kapacitet. Hver måned modtager hospitalsledelsen desuden en skriftlig opsamling fra de forskellige centre, hvor klinikledelserne redegør for og skriver under på, at alle patienter har modtaget behandling inden for garantierne. Utilsigtede hændelser indberettes systematisk og monitoreres på klinik-, center- og hospitalsniveau. Ledelsen modtager ugentlige rapporter med signifikante hændelser og er derved altid orienteret om sådanne udfordringer og kan facilitere håndteringen af eventuelle større sager på direktionsniveau. Det kan være en udfordring for styringen på fx pakkeforløb, at patienter henvises til Rigshospitalet for svære udredninger eller sent i deres pakkeforløb, hvilket efterlader kort tid til at opfylde kravene fra Rigshospitalets side. Effektiviseringer og forbedringer Rigshospitalet arbejder løbende med effektiviseringer på tværs af organisationen. Oppefra udvælger hospitalsledelsen hvert år i 4. kvartal et effektiviseringstema, som undersøges i det kommende år (år 1) med henblik på realisering i det efterfølgende budgetår (år 2). I forbindelse med et konsulentprojekt i blev der endvidere udarbejdet et katalog med forslag til effektiviseringer inden for 10 temaer. Disse temaer indgår stadig delvist i det aktuelle katalog sammen med temaer, der var resultatet af en række workshops i I forbindelse med regionens budgetlægning udarbejdes nedefra hver sommer, af centrene i samarbejde med deres klinikker, effektiviserings- og produktivitetstiltag, som på et klinisk grundlag kan bidrage til at tingene gøres smartere på hospitalet. Boks 6 Eksempler på arbejde med effektiviseringer Finsencentret afholdte effektiviseringsworkshops i foråret 2017, hvor klinikker i fællesskab udviklede tiltag, som (set bort fra økonomiske og aktivitetsbaserede rammer) kan tilgodese det stigende pres på centret og sundhedsvæsenet generelt. Effektiviseringstiltagene involverede også ændringer i patientforløb. Idéen med disse workshops var at komme på forkant med besparelsesrunderne. Centerledelsen oplevede stor motivation fra medarbejderne i dette arbejde, når indsatsen blev kommunikeret som nødvendig grundet faglig pres fra fx en stigende aldrene befolkning og flere kræftpatienter. Det havde angiveligt været en anden oplevelse, hvis effektiviseringerne skulle findes på baggrund af pres om øget produktivitet fra direktion eller region Drevet af et sparekrav har Øre-næse-halskirurgisk Klinik måtte lukke et sengeafsnit på Gentofte Hospital ned fra torsdag aften, således at der om fredagen frigøres plads og kapacitet til at udføre dagkirurgi. Sengeafsnittet var i forvejen lukket i weekenden, hvor indlagte patienter, der ikke kunne udskrives inden weekenden, blev flyttet til fx Rigshospitalet For at sikre at effektiviseringer, der leder til lavere aktivitetsproduktion, ikke bevidst eller ubevidst holdes tilbage, har det været nødvendigt at forhandle baselinekorrektioner med Center for Økonomi. Det er dog ikke hospitalsledelsens opfattelse, at effekten på aktivitet er styrende (eller bremsende) for effektiviseringer på klinisk niveau; som udgangspunkt tænker klinikere ikke produktionsniveau ind i deres beslutninger. I stedet tænker de på, hvad der er bedst for den enkelte patient, samt at de ser de PwC & McKinsey 38

274 Bilag 2 - Side -39 af 187 rigtige patienter. Desuden vil klinikere hellere lave lidt mere end at spare. Det er svært for de enkelte klinikker at komme med forslag, som skal have personalemæssige konsekvenser. Tværgående samarbejde og prioriteringer Internt på hospitalet Med undtagelse af Diagnostisk Center er det et fåtal af patienter, som har berøring med flere centre i deres forløb, og multisyge, som oftest er dem, der har kontakter på tværs af flere centre, fylder meget lidt i det samlede billede på Rigshospitalet. For de patientgrupper, som har store snitflader mellem klinikker, sker det indbyrdes samarbejde ude i klinikkerne, uden fx centerledelsernes involvering. På alle regionens hospitaler arbejder man på at indføre patientansvarlige læger, hvor hver patient overordnet set vil have én læge tilknyttet. Det skal bidrage til patienternes oplevelse af sammenhæng, koordination og tryghed i deres behandlingsforløb på tværs af specialer på hospitalerne. I Rigshospitalets tilfælde er dette dog en udfordring, da mange af hospitalets patienter er henvist fra andre hospitaler. Fremadrettet kommer tværgående prioritering til at fylde mere, når rapporter for patienternes opfattelse af det samlede forløb udarbejdes og indsamles (baseret på PROM-data). Med andre hospitaler Rigshospitalet modtager mange patienter fra andre hospitaler i hele landet. På hospitalets centre arbejder man med forskellige tværfaglige teams, som deltager i udredning og udarbejdelse af behandlingsplaner for særligt komplicerede patienter på tværs af hospitaler og regioner. Fx har Ørenæse-halskirurgisk Klinik to gange om ugen besøg af speciallæger fra Region Sjælland, som deltager i udredningen og forløbsplanlægningen af regionens patienter, således at der skabes sammenhæng, når patienten hjemtages. Med kommuner og almen praksis Samarbejdet med kommuner, praksis og andre eksterne interessenter foregår primært ude i Rigshospitalets centre. Finsencentrets terapeuter har fx tæt kontakt med de kommunale sundhedsplejer i forbindelse med genoptræning, hvor genoptræningsplaner følges nøje også efter udskrivning fra hospitalet. Kommunikationsplatformen MedCom benyttes ofte ved udskrivelser af patienter til at informere den kommunale pleje om udskrivelsesdato, patientens situation, specielle behov, behov for aflastning mv. Derudover er der tætte samarbejder med diverse patientforeninger og organisationer i forsøget på at forbedre patientforløb på tværs af sektorer. Fx har Øre-næse-halskirurgisk Klinik et samarbejde med House of Hearing, som er en frivillig organisation på Frederiksberg. Organisationen stiller frivillige medarbejdere til rådighed, som kan støtte patienter (og pårørende) med at håndtere psykosociale følgevirkninger grundet høreproblemer eller øresygdomme. Boks 7 Eksempel på tværgående samarbejde: Klinikfinansieret udgående rehabiliteringsteam På Øre-næse-halskirurgisk Klinik har man valgt at afsætte en del af eget budget til etablering af et rehabiliteringsteam med udgående funktion, hvor et sygeplejersketeam arbejder på tværs og direkte sammen med hjemmesygeplejersker fra kommunen og andre afdelinger mhp. at styrke rehabiliteringen og forebygge genindlæggelser af hovedhalscancerpatienter efter operation. PwC & McKinsey 39

275 Bilag 2 - Side -40 af 187 Oplevede fordele og ulemper Det er hospitalsledelsens opfattelse, at produktivitetskravet har fungeret som et godt værktøj til at omfordele ressourcer mellem centre. Dets funktion som omfordelingsværktøj er velkendt på centerledelsesniveau, men ikke nødvendigvis på klinikniveau. Suspensionen af produktivitetskravet vil ikke effektivt betyde, at udgiftsbesparelser ikke skal finde sted. Kommunikationen omkring kravet og omfordeling må dog ændres, og de tværgående puljer skal forøges, hvilket forventes at møde noget modstand fra klinikkerne. Hospitalsledelsen giver udtryk for, at det er en udfordring, at drifts- og investeringsbudgettet er adskilt i budgetprocessen. Investeringsrammerne er låste og beløbet er utilstrækkeligt. Udfordringen løses ved hjælp af leasing, hvilket indgår i driftsrammen. Det ville give mere fleksibilitet, hvis man kunne spare op og have mere langsigtede budgetter end 1-årige dette ville også kunne effektivisere driften. Dertil ville mere hensigtsmæssig drift kunne opnås ved at investere i mere ensartet apparatur samt bygninger for at løse hospitalets pladsproblemer. Styring på center- og klinikniveau Der er tre primære elementer, der påvirker styringen i centrene: i) et fagligt pres for at yde en god og effektiv behandling, ii) et pres oppefra for løbende at øge produktiviteten, og iii) et pres nedefra fra den stigende efterspørgsel som skal imødekommes inden for givne rammer. Dertil kommer, at centrene har tre hovedopgaver; klinik, forskning og uddannelse. Således bruges der også mange kræfter på områder, som ikke direkte berører patienterne. Derudover skal styringen tage højde for, at der er mange interessenter patienter, patientforeninger, politikere, klinisk og administrativt personale, regionen etc. og dermed et krydspres fra mange sider. Helt overordnet skal centrenes budgetrammer overholdes. Budgetter er lagt ud i klinikkerne, og de enkelte klinikkers budget- og aktivitetsoverholdelse er centralt i styringen heraf er budgetoverholdelse det vigtigste. På centerniveau er der mulighed for overførsel mellem budgetår, mens der på klinikniveau i mindre grad er systematisk overførsel, hvorfor der generelt sigtes mod at gå i nul. Derudover styres der efter overholdelse af de nationale rammer. Indtil implementeringen af Sundhedsplatformen kørte centrene med driftsmålstyring (tavlemøder). Dette er dog midlertidigt sat i bero grundet begrænset retvisende og tidstro data. Normalt kigges der på ledelsesinformation inden for fx ventetider, sygefravær, FMK-ajourføring, patientrettigheder, kapacitet, økonomi og aktivitet mv. samt kvartalsvise rapporter fra relevante kvalitetsdatabaser. I centrene har man stor fokus på patientinddragelse og -oplevelse. Her styres således efter årlig data fra den Landsdækkende Undersøgelse for Patientoplevelser (LUP) og eventuelle klager/feedback. Hvis en klinik ikke præsterer tilfredsstillende indgår centerledelsen i dialog med denne om, hvad den negative feedback kan skyldes, og hvordan situationen kan udredes. På Finsencentret har man lavet undersøgelser om, hvad der betyder mest for patienten under indlæggelser ved at interviewe både patienter og klinikere og derpå sammenholde svarene. Kvalitet fylder også meget i den daglige styring, men mange kvalitetselementer er grundet databegrænsninger svære at styre efter direkte. Fx er det ikke muligt at følge udviklingen i de nationale kvalitetsdatabaser hyppigt nok til at det giver mening at styre efter til dagligt, da man ikke direkte vil kunne monitorere effekten af eventuelle tiltag. På tilsvarende vis kan man ikke styre efter en af de PwC & McKinsey 40

276 Bilag 2 - Side -41 af 187 vigtigste kvalitetsparametre, nemlig 5-års overlevelsesrate, da der også her er for lang tid mellem tiltag og eventuel effekt. Derfor bliver økonomi, aktivitet og procesmål mere håndgribelige, da disse informationer kontinuerligt er tilgængelige i opdateret format (når Sundhedsplatformen er fuldt funktionsdygtig). Andre mere ad hoc baserede styringselementer, som håndteres på centerniveau, inkluderer fx klagesager og specifikke patientgrupper, som reagerer på centrenes behandling. Dertil indgår centrene i en dialogbaseret løsning med klinikkerne, hvis der fx ses et mønster i klagesagerne for at forstå, hvordan problemet er opstået og hvordan det fremadrettet kan forbedres. Økonomi budget og aktivitet Budgetproces Budgetprocessen er relativt automatiseret i den forstand, at budgetter fordeles ud til centrene baseret på foregående års aktivitet og udgifter. Før sommeren får centrene udmeldt et retningsgivende budget for det kommende år, og derfra skal centerledelserne fordele budget og eventuelle besparelser på klinikniveau i tæt dialog med klinikledelserne. Kan klinikker ikke i fællesskab realisere eventuelle sparekrav som tværgående initiativer, udmøntes resterende besparelser som grønthøsterbesparelser. I løbet af november bliver det kommende års budget indarbejdet i økonomistyringssystemet på centerniveau, og alle organisatoriske enheder skal have kendskab til det endelige budget inden udgangen af året. Primo januar i indeværende budgetår udregner centrene et detailbudgetudspil for året, som er baseret på et foreløbigt overslag over sidste budgetårs resultat for hver klinik; centrene kan dog frit omprioritere mellem klinikkerne efterfølgende. Det foreløbige budget diskuteres med klinikledelserne i lyset af eventuelt udgifts- og aktivitetspres, og de endelige klinikbudgetter for året foreligger typisk i marts eller april. Som udgangspunkt stiler centrene efter, at klinikkernes budgetter holdes konstante i løbet af året, da dette er vigtigt for en stabil drift med fokus på fagligheden; i forlængelse heraf afregnes klinikker som udgangspunkt heller ikke for mer-/mindreaktivitet internt i centrene. Finsencentret tilsidesætter fx en buffer på 6-8 mio. kr. (~0,5% af budgettet), som bl.a. kan bruges til at udligne utilsigtede eller ekstraordinære omkostninger på klinikniveau. Denne buffer blev fx anvendt i sommeren 2017, da man besluttede at flytte ansvaret og budget for årige til børneafdelingen, som ligger i et andet center. Eventuelle tilbageståender i bufferen mod årets afslutning bliver anvendt på engangsinvesteringer i fx apparatur. Hvis klinikker har et merforbrug kan dette ofte dækkes af andre klinikkers mindreforbrug. Er der budget- eller aktivitetsudfordringer træder centerledelserne ind og assisterer den enkelte klinik med fx personale/kapacitetsplanlægning eller budgetplanlægning. Løn udgør som regel størstedelen af driftsbudgetterne, og konsekvensen ved budgetoverskridelser er som regel ansættelsesstop (vikarer finansieres desuden via lønrammen, så 100% af lønrammen udmøntes ikke). Som udgangspunkt sker der ikke en omfordeling mellem klinikker i løbet af året. Et signifikant merforbrug, som centret ikke selv kan dække, kan være skadeligt for den pågældende klinik fremadrettet, da merforbruget, som ikke kan dækkes, direkte modregnes i efterfølgende års budget. PwC & McKinsey 41

277 Bilag 2 - Side -42 af 187 I Finsencentret arbejder man med forskellige principper vedrørende økonomijusteringer for at skabe bedst muligt incitament til effektiv økonomistyring: Mindreforbrug inden for parakliniske ydelser og aktivitet fjernes varigt i budgettet for klinikkerne med en 50% fordeling, dvs. hvis en klinik et år sparer 2 mio. kr. på parakliniske ydelser modtager denne et permanent reduceret budget på 1 mio. kr., hvor de resterende 1 mio. kr. går til klinikkens budget. Ved merforbrug på udgifter til blodbanken betales 100% for merforbruget af klinikken, mens øvrige parakliniske ydelser finansieres med 50% af klinikken og 50% af Diagnostisk center. Den faste effektiviseringsstruktur, hvor produktiviteten som minimum skal øges med 1% årligt, skaber incitamenter til at sprede realiseringen af effektiviseringspotentialer ud over flere år. Hvis der fx kan spares 10% på et givent område risikerer man, ved at udnytte de 10% på én gang, at budgettet for næste år vil være tilsvarende 10% lavere, men at der stadig vil være et krav om øget produktivitet året efter. Der er således et incitament til at realisere effektiviseringspotentialer gradvist, således at man allerede på forhånd har løsningen på næste års effektiviseringskrav klar (se eksempel i Boks 8). Boks 8 Eksempel på effektiviseringsinitiativ, som blev gradvist udmøntet: Hjemmekemo En ny teknologi muliggør, at nogle kræftpatienter fremover kan klare en del af kemoterapien hjemmefra og dermed reducerer antallet af hospitalsbesøg: En lille pumpe i en rygsæk sender via en plastikslange kemovæske direkte ind i patienternes blodårer. Dette forbedrer oplevelsen for patienterne og er samtidig væsentligt mere omkostningseffektivt for hospitalet (henved kr. om året kan spares per patient). Det kan som udgangspunkt ikke svare sig økonomisk for Finsencentret at udrulle denne mulighed til alle kræftpatienter med det samme grundet konsekvensafregningen ved takststyring, selv om der er store økonomiske og kvalitetsmæssige gevinster at hente. Dog har regionen som konsekvens af en budgetsag medfinansieret første fase af dette tiltag, som dermed er igangsat. Den videre udrulning skal Finsencentret selv finansiere. Når centerledelserne skal afveje initiativer eller konkrete patientbehandlinger ift. hhv. kvalitetsmæssig/faglig effekt for patienten og indflydelse på økonomi og aktivitet, vil man typisk lave en budgetsag. Budgetsags-processen opleves som værende bureaukratisk og langsommelig, hvilket i sidste ende nedsætter kreativiteten. Finsencentret giver udtryk for, at hvis der ikke er tid til at vente på sagsbehandlingen, kan centret påtage sig den økonomiske risiko og dermed give den pågældende klinik grønt lys til at gennemføre initiativet med det samme, hvorefter centret fortsætter budgetsagen. Økonomiopfølgning Hvert center har en økonomifunktion, som står for den generelle økonomiopfølgning med klinikkerne. Økonomifunktionen sender månedlige økonomiopfølgninger ( kvalifikationsprognoseark ) til klinikkerne, som indeholder oversigt over løn, drift, medicin, paraklinisk forbrug og aktivitet inkl. prognose for disse for året. Budget og forbrug brydes ned på de enkelte afsnit og budgetposter. Data trækkes fra hospitalets BI-system. BI-systemet er økonomifunktionens daglige styringsredskab til budgetlægning, styring, analyse og opfølgning som alle klinikker har adgang til, og som økonomifunktionen er i færd med at uddanne alle klinikere/teamledere i af benytte på afdelingsniveau. Derpå kvalificeres tallene og prognoserne med hver klinik. Hvis budgetterne ikke ser ud til at blive overholdt, udarbejdes der i samarbejde mellem centerøkonomerne og klinikkerne en handleplan. I visse tilfælde har gentagne overforbrug på afsnitsniveau vist sig at være et tegn på, at budgetterne ikke har været kalibreret til opgaven, og man har på klinikniveau valgt at re-allokere PwC & McKinsey 42

278 Bilag 2 - Side -43 af 187 ressourcer mellem afsnit. I 2015 foretog man en større justering på HovedOrtoCentret, hvor budgetter ligeledes blev kalibreret klinikker imellem, primært ved at tilføre enkelte klinikker flere ressourcer fra centrets reserve. Klinikkernes individuelle kvalificeringer samles for de respektive centre, som centerledelserne tager med videre til møder med hospitalsdirektionen. Aktivitetsprognoser sammenlignes løbende med klinikkernes historik og trends samt hvilke udfordringer, der måtte ligge forude. Der kan være mange årsager til, at et aktivitetsniveau ikke lever op til det forventede, og sådanne årsager undersøges grundigt i samarbejde mellem centerøkonomerne og klinikkerne. Fra centrenes side lægges der stor vægt på, at klinikledelserne har gode styringsevner, herunder økonomiplanlægning og -overholdelse, og klinikledelserne uddannes løbende heri. Driftsmål og daglig styring Efter klinikledelserne har afholdt økonomiopfølgning med centerøkonomerne, mødes de individuelt med centerledelsen. Her gennemgås den overordnede økonomiske situation (kun i detaljer, hvis der er markante afvigelser ift. budgetterne), status på patientrettigheder, faglige udfordringer mv. Der fokuseres økonomisk mere på langsigtet overholdelse frem for uge-til-uge, mens løbende driftsudfordringer kan have mere kortsigtet karakter. Derudover har hvert center et centerråd, hvor alle klinikledelser er repræsenteret, som mødes hver anden uge og diskuterer driftsmæssige udfordringer på tværs og nye strategiske initiativer i centret. En stor del af klinikkernes daglige drift bygger på, at produktionsapparatet skal være veldrevet, herunder fuld kapacitetsudnyttelse samt de rigtige patienter i de rigtige senge. Nogle gange henvises en lille andel af det forventede antal patienter, mens der andre dage henvises mere end dobbelt så mange patienter som forventet. Der forekommer dermed meget manuelt arbejde ift. at få den daglige kapacitetskabale til at gå op, hvilket også indebærer flytning af patienter på tværs af matrikler. I nogle tilfælde (fx på Klinik for Blodsygdomme) tælles sengene på afsnit manuelt op til tre gange om dagen, mens der i andre tilfælde trækkes data fra hospitalets it-systemer/sundhedsplatformen. Kapacitetsplanlægning drives af afsnitsledelserne, og kun i særlige tilfælde inddrages klinikledelser. Kapacitetsstyring er således et vigtigt element i den daglige ledelse og styring. Dertil kommer efterlevelse af kvalitetsparametre og patientrettigheder. Hospitalets BI-system spiller en central rolle i styringen, da systemet leverer ledelsesinformation på tværs af organisatoriske niveauer. Afsnitsledelserne kan selv styre direkte efter den tilgængelige information, med ad hoc support fra klinikledelserne om nødvendigt. Generelt indeholder BI-systemet data på tværs af hospitalets centre, klinikker, afsnit og specialer, løbende opdateret information på økonomi og aktivitet, patientrettigheder, servicemål mv. Dog anvender flere klinikker lokale datakilder, som supplement i deres styring (se Boks 9). I klinikker, afsnit og personalegrupper afholdes med jævne mellemrum forskellige (ad hoc) møder fx daglige (tværgående) morgenkonferencer hvor tværgående opgaver og udfordringer tilrettelægges. Dertil har klinikledelserne ugentlige møder med afsnitsledelser, hvor man samler op på ugen der gik og diskuterer eventuelle udfordringer. PwC & McKinsey 43

279 Bilag 2 - Side -44 af 187 Boks 9 Eksempel: Brug af klinikkers lokale data Centerledelserne drøfter løbende med de enkelte klinikker det data, der måtte foreligge i klinikken håndholdt. Fx: Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme har eget interne data til at afholde tavlemøder ( bottom-up ) selv under Sundhedsplatformens udfordringer Øre-næse-halskirurgisk Klinik har et Excel-ark, som administreres af en overlæge ( forløbskoordinator ). Denne skal sikre, at klinikken overholder de forskellige garantier på CPR-niveau En stor del af centerledelsernes arbejde går også på at sikre samarbejdet mellem klinikkerne internt på centrene, centre imellem samt med eksterne interessenter, fx andre hospitaler og primærsektoren. Centerledelseskredsen mødes ugentligt med direktionen og afholder løbende drøftelser angående fælles prioriteringer og udfordringer, tværgående forløb og samarbejdet med særligt Region Sjælland qua de mange patienter, som kommer derfra. Emner, der løbende diskuteres, omhandler, hvordan man gør det nemmere at slippe patienterne og sende dem ud i praksissektoren hurtigere. Overvejelser inkluderer om det er nødvendigt at afholde fysiske kontrolbesøg efter endt behandling på Rigshospitalet, eller om man i højere grad kan udnytte digitale løsninger. Digitale løsninger kan indebære telekonsultation eller decentrale specialiserede enheder, hvor eksempelvis CT-scanninger og blodprøver kan tages lokalt og analyseres af specialister i eksempelvis Finsencentret. Specialisterne overleverer der på resultaterne via video, så patienterne ikke skal brug en hel dag på transport og ventetid. Oplevede fordele og ulemper De nationale rammer fungerer godt ift. at sætte retningslinjer for sundhedsvæsenet på tværs, men visse mål opleves for rigide og tillader ikke en faglig prioritering af patienter. Der efterspørges således mere fleksibilitet til at kunne tilrettelægge patientforløb baseret på klinisk faglighed og vurdering. Fx at udredningsretten/behandlingsgarantien blev defineret med et mindre interval på et par dage, sådan at man kan undgå at fokusere uforholdsmæssigt meget på patienter, som har overskrevet garantierne med én dag, uden at det har haft negativ betydning for den pågældende patient. Den aktivitetsbaserede styringsmodel fungerede godt til dets oprindelige formål; at nedbringe lange ventelister. Da dette ikke længere er relevant i samme omfang, medfører styringsmodellen udfordringer, fx er der incitament til at lave unødig aktivitet. Dertil kommer, at modellen ikke tillader en differentieret afregning ift. den tid, en behandling tager. Fx kan man omlægge et stationært forløb til et 4-timers ambulant besøg, men den aktivitetsbaserede finansiering falder til et niveau, der afspejler et blot 30-minutters ambulant besøg, selvom der anvendes ressourcer i de fulde 4 timer. Til trods for stort fokus på aktivitet og produktionsværdi på hospitals- og centerniveau, opleves aktivitet ikke som overstyrende på klinik og afsnitsniveau, selv om der generelt gøres meget ud af, at der foretages den korrekte kodning/registrering. Det ville være en fordel, hvis man på regionsniveau og hospitalsniveau var mere villige til at lave strukturelle ændringer på tværs af hospitalet eller hospitalerne i regionen, hvilket kunne drive overordnede og fælles effektiviseringstiltag og besparelser. PwC & McKinsey 44

280 Bilag 2 - Side -45 af 187 De mange administrative centraliseringer, som er blevet gennemført, har omvendt medført, at mange beslutninger tages i armslængde fra klinikkerne, som har den egentlige patientkontakt- og viden, hvilket ikke er hensigtsmæssigt. Budgetsager opleves som bureaukratiske og krævende at udarbejde og sende videre i systemet. Derudover er der lang ventetid nogle gange modtager man aldrig en afgørelse og nogle klinikker oplever, at det nærmest er umuligt at få budgetsager godkendt. Desuden er besparelser, som har en negativ indflydelse på aktivitetsproduktionen, meget svære at få igennem. På centerniveau er der fuld forståelse for nødvendigheden af omfordeling af ressourcer centre imellem, men der er et ønske om en dybere forståelse af kriterierne for omfordelingen samt at omfordelingen sættes mere i kontekst af hospitalets overordnede strategi. En klinik giver ligeledes udtryk for, at det ville være en fordel med flere guidelines fra staten eller regionen, således at indsatser nemmere kan prioriteres, fx ift. reduktion af kontroller, guidelines til valg af medicin o. lign. I denne sammenhæng gav klinikken også udtryk for, at styringskrav oppefra kan være et godt redskab til at give mandat til at udmønte svære beslutninger. Medicinudgifter er meget svære at styre, og man mangler et værktøj til at kunne kontrollere forbruget. I teorien har centrene et økonomisk incitament til at beherske forbruget 5% af væksten i medicinforbrug skal centrene selv finansiere men i praksis er der meget lidt frihed til at styre medicinomkostningerne. Yderligere opleves det som en generel udfordring, at der kan forekomme et politisk pres fra patientforeninger eller fx Kræftens Bekæmpelse for at tage dyr medicin i brug, selvom den forbedrede effekt ikke nødvendigvis opvejer meromkostningerne. Tillid og kontrol er et stort problem i sundhedsvæsenet. Hver gang der er en ny sag i medierne, udløser det en ny kontrolmekanisme. Læger og sygeplejesker skal i stigende omfang gøre ting for kontrollens ikke patientens skyld. Fx udløste tre forskeres misbrug af forskningsmidler et nyt kontrolregime, hvori mere end 600 forskningskonti i Finsencentret månedligt kontrolleres, og der stilles strikse og rigide krav til budgetter, overholdelse, dokumentation etc., hvilket er meget omkostningstungt for regionen. Omlægning af patientforløb på tværs af sektorer hindres ved, at hvert center, kommune og praksis har egen økonomi, og en ny afregningsmodel kan være svær at blive enige om. Der gives udtryk for, at dette muligvis kan løses ved, at der bliver oprettet tværgående innovationspuljer, som fællesfinansieres af region og kommuner, og som kan søges til tværgående initiativer, fx lønudbetaling til tværsektorielle sygeplejersker eller hjemmeplejepersonale. PwC & McKinsey 45

281 Bilag 2 - Side -46 af 187 Case Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Introduktion til hospitalet Bispebjerg og Frederiksberg Hospital blev ledelsesmæssigt fusioneret den 1. januar 2012 og har været ét bevillingsområde siden 1. januar I dag udgør det samlede universitetshospital et af Region Hovedstadens fire akuthospitaler, fordelt på to matrikler. Med en nettodriftsramme på ca. 2,3 mia. kr., 530 senge og ansatte betjener hospitalet de ca borger i bydelene Bispebjerg, Brønshøj- Husum, Indre By, Nørrebro, Vanløse og Østerbro samt Frederiksberg Kommune. Hospitalet har årligt ca akutte besøg, ambulante besøg samt knap stationære forløb. I denne analyse er Neurologisk Afdeling samt Fysio- og Ergoterapeutisk Afdeling interviewet. Hospitalet varetager akutte og elektive funktioner på hovedfunktionsniveau inden for en række kirurgiske og medicinske specialer samt en række specialfunktioner. Hospitalet har en døgnåben akutmodtagelse på Bispebjerg-matriklen og en akutklinik på Frederiksberg-matriklen. Der skal bygges et nyt hospital på det nuværende Bispebjerg Hospitals matrikel, hvor Frederiksberg Hospital og Bispebjerg Hospital fysisk fusioneres. Når hospitalerne fysisk fusioneres til Nyt Hospital Bispebjerg frem mod 2025, skal det nuværende Frederiksberg Hospital lukkes. Fra 2018 indgår Bispebjerg og Frederiksberg Hospital i Region Hovedstadens videre arbejde med værdibaseret styring, idet diabetesambulatoriet frisættes fra takststyring. Styring på hospitalsledelsesniveau Bispebjerg Hospital styring tager afsæt i regionens overordnede strategi, Fokus og Forenkling, samt de tilhørende driftsmål, som indeholder målkrav inden for regionens fem definerede kategorier: tilfredshed, levering, kvalitet, medarbejdere og ledere, samt produktivitet. Regionens driftsmålstyring indgår som en del af hospitalets arbejde med datadrevet ledelse. Hospitalsdirektionen indgår dialogaftaler med de enkelte afdelinger, som igen laver aftaler med deres tilhørende afsnit. For hvert af regionens driftsmålepunkter er udvalgt én eller flere indikatorer (mål), der måles på for at følge udviklingen i driftsmålepunktet. Udvælgelsen af den enkelte afdelings mål tager afsæt i driftsmålepunkterne, og hvad der er relevant for den enkelte afdeling. Udvælgelsen sker i dialog med den pågældende afdelingsledelse og direktionen (og aftales for næste år ved dialogmødet ved slutningen af indeværende år). Afdelingsledelsen fastlægger herefter i samarbejde med afdelingens afsnit, hvorledes de bedst bidrager til den samlede målopfyldelse på afdelingen. Indhold på afsnittenes datatavler behøver ikke at følge ovenstående målsætninger fuldstændigt, men kan indeholde lokale og supplerende mål, der bidrager til forbedringsarbejdet i afdelingen. Det er kun få afdelinger eller afsnit, der selv definerer mål. Datadrevet ledelse er implementeret på alle afdelinger: Hospitalsadministrationen udsender ugentlig data til alle afdelinger med links til det fælles ledelsesinformationssystem, hvor alle kan tilgå data inden for alle specialer og på alle niveauer og med mulighed for selektering på de fastsatte målpunkter. Beslutninger og løbende forbedringer skal skabes på baggrund af denne data, som på afdelingsniveau også hænger fremme på datatavler. Budget- og aktivitetsoverholdelse er en forudsætning for, at medarbejdere kan styrke fokus på kvalitet og patientsikkerhed. Økonomi er derfor den væsentligste styringsparameter. De gange, hvor hospitalet har været udfordret på at overholde budgetterne, har styringen været drevet af et økonomisk fokus. PwC & McKinsey 46

282 Bilag 2 - Side -47 af 187 Efter økonomi prioriteres overholdelse af patientrettigheder højst, herunder udredningsret, behandlingsgaranti og overholdelse af pakkeforløb. Derudover vægter ledelsen et godt fundament for hospitalets forsknings- og uddannelsesdel højt. Økonomi budget og aktivitet Budgetlægning og -opfølgning er et centralt element i hospitalets styring. Budgetlægningen følger en fastlagt proces, som dels drives af regionens budgetprocesser og dels af samarbejdet med hospitalets afdelinger. Budgetproces Budgetlægningen tager udgangspunkt i afdelingernes historiske budgetter, PL-reguleringer samt eventuelle besparelser og merbevillinger til specifikke områder, fx udvidelser som følge af godkendt meraktivitet, tilskud fra kræftpakker eller politisk fokus på den ældre medicinske patient o. lign. Allerede i foråret får afdelingsledelserne en indikation på, hvad den forestående økonomiaftale vil bringe af tiltag og krav. Dette tilskrives hospitalets økonomidirektør, som har en finger på pulsen ift., hvilke emner der er på den politiske agenda i regeringen og regionen. Økonomidirektøren kommunikerer nyheder ud til afdelingerne, så der tidligt i budgetlægningsprocessen kan være åben debat mellem afdelingslederkredsen og hospitalsledelsen om, hvordan forestående ændringer og eventuelle besparelser bedst muligt kan imødekommes. Denne debat drøftes i afdelingsledermøder og belyser også muligheder for tværgående besparelser og effektiviseringer. Hospitalsdirektionen har endvidere løbende dialog med afdelingerne om kommende nye behandlingsmetoder, som kan påvirke budgettet. I juni modtager hospitalet den anslåede overordnede ramme fra Center for Økonomi inkl. eventuelle besparelser. Ved udmøntning af sparekrav søger hospitalsdirektionen først og fremmest at dække besparelser ved strukturelle ændringer, fx sammenlægning af afdelinger elle lukning af sengeafsnit. Sådanne idéer genereres centralt i et forum med afdelingsledelserne, men tager ofte udgangspunkt i ideer, som direktionen har baseret på dens løbende dialog med de enkelte afdelinger. Resten af et eventuelt sparekrav fordeles på afdelingerne baseret på en fordelingsnøgle, som tager udgangspunkt i afdelingernes økonomi og aktivitet, produktivitet. Det har hændt, at grønthøstermetoden er blevet anvendt. De endelige sparekrav er summen af regionens sparekrav samt hospitalets egne usynlige sparekrav, som følger af, at merbevillinger ikke følger hospitalets reelle merudgifter. Afdelingernes budgetter er ikke til forhandling, men afdelingsledelserne har stor frihed til at fordele ressourcerne internt på afdelingerne. I starten af august skal afdelingerne melde tilbage med konkrete besparelsesinitiativer. Hospitalsdirektionen samler og vurderer tiltagene sammen med afdelingerne og sender derefter samlet videre til godkendelse i regionsledelsen, forretningsudvalget og regionsrådet. Hospitalets basisbudget (også kaldet Vedtaget budget) udmeldes ved Regionsrådets budget-vedtagelse i september. I december fastlægges afdelingernes basisbudgetramme for løn, øvrig drift og indtægter for det kommende år. Budgetgrundlaget pris- og lønreguleres til det nye års niveau. Produktivitetskravet er generelt blevet udmøntet som aktivitetsstigninger frem for besparelser. I denne sammenhæng har direktionen vurderet vilkårene for de enkelte afdelinger, samt hvorvidt de har muligheder for at øge aktiviteten. Sådanne vurderinger baseres bl.a. på, om en given afdeling ligger over eller under det generelle produktivitetsniveau på hospitalet; om der er nok efterspørgsel til at PwC & McKinsey 47

283 Bilag 2 - Side -48 af 187 afdelingen kan øge aktiviteten; og om afdelingen har mulighed for at øge kapaciteten, herunder fx om den nødvendige rekruttering er mulig. For den officielle fordelingsnøgle, se Boks 10. Boks 10 Præstationsbudgetlægning For de afdelinger, der har taksstyring, fremkommer afdelingens mål for aktiviteten for 2017 som produktionsresultatet for 2016 opgjort i 2017-takster plus mellem 0-2 % aktivitetsvækst afhængigt af resultatet i 2016 (indtil suspenderingen af produktivitetskravet fra 2018) Hvis afdelingen i 2016 ikke når aktivitetsmålet, vil præstationsbudgettet for 2017 blive lig budgettet i 2016 (i 2017-takster) plus 2 % For afdelinger med ufinansieret meraktivitet i 2016 beregnes præstationsbudgettet for 2017 som resultatet i % meraktivitet, således at præstationskravet øges med minimum 2 % i forhold til budgettet for 2016 Siden budget 2017 har det været et krav at minimum 1 % af de 2 % meraktivitetskrav prioriteres til løsning af problemer med udrednings- og behandlingsretten. Afdelinger bedes inden dialogmødet med direktionen fremsende forslag til, hvilke patientgrupper som vil blive prioriteret, samt hvilke ekstra ressourcer afdelingen vil prioritere til formålet For hospitalets vedkommende vil et mindreforbrug, fx afledt af tilbageholdenhed som følge af usikkerhed om endeligt regnskabsresultat, kunne søges overført til ikke-varige driftsformål (apparaturanskaffelser o. lign.) inden for en ramme på 0,4 pct. af hospitalets nettobevilling. Afdelingernes mer-/mindreforbrug bliver som hovedregel ikke overført mellem forskellige år, da eventuelle overskud samles på hospitalsniveau og anvendes til at dække merforbrug på andre afdelinger. Internt på hospitalet er det sjældent, at afdelinger bliver straffet for mindreaktivitet, omend afdelingers budget formelt set bør reduceres med 50% af den manglende produktionsværdi. Dette skyldes, at man på hospitalsniveau generelt har kunne dække eventuelle underskud på nogle afdelinger vha. overskud på andre, og det har således ikke været et problem at nå det overordnede aktivitetsniveau. Særligt øremærkede bevillinger, der ikke anvendes i indeværende år, vil kunne søges overført til færdiggørelse af projektet næste år. Der vil typisk være tale om eksterne bevillinger til særlige formål (projektmidler, fondsmidler), bevillinger afsat til etableringsformål (ombygning og indretning mv. af særlige funktioner) eller flerårige projekter. Overførslerne skal godkendes politisk i Regionsrådet, hvilket vil ske i forbindelse med 1. økonomi- og aktivitetsrapport i ultimo marts/primo april. Økonomiopfølgning Opfølgning på afdelingernes økonomi og aktivitet sker via udsendelse af månedlige Excel-regneark med rapporter på løn, øvrig drift, indtægter, og medicinforbrug samt tilhørende økonominotater, foruden opgørelser på hospitalets intranet Insite vedr. aktivitet. Regnearkene udsendes fra hospitalets økonomifunktion til afdelingerne og indeholder forbrug inden for en lang række poster, herunder løn, særydelser, uddannelse, vikarforbrug, medicinforbrug, laboratorieforbrug mv. Afdelingsledelserne har særligt ansvar for at oplyse om den forventede udvikling af afdelingens løn- og øvrig driftsforbrug samt aktivitet, såfremt der forventes væsentlige afvigelser i forhold til det budgetterede. Økonomiafdelingen gennemgår kalkulerne med afdelingsledelserne og udarbejder der på én overordnet månedlig rapport til direktionen. PwC & McKinsey 48

284 Bilag 2 - Side -49 af 187 Generelt arbejder hospitalet og alle afdelinger mod, at budgetter går i nul. Eventuelle overskud på enkelte afdelinger monitoreres løbende af økonomiafdelingen gennem året og anvendes til at dække andre afdelingers eventuelle underskud. Ud over de månedlige skriftlige opfølgninger afholder økonomiafdelingen møder med de enkelte afdelingsledelser hver 2-3. måned, hvor prognoser for året diskuteres. Afsnitsledergruppen deltager også, så alle har indsigt i økonomien. Hvis der er behov for hyppigere opfølgning som følge af de månedlige rapporter, afholdes disse med afdelingerne ad hoc. Hospitalets budget bliver korrigeret fire gange om året i forbindelse med udarbejdelsen af en økonomirapport (kaldet 1.ØR, 2.ØR, 3.ØR og 4.ØR). Hver økonomirapport bliver forelagt Regionsrådet med henblik på politisk beslutning ift. godkendelse, bevillingsændringer, korrektioner etc. Budgetkorrektionerne indeholder bl.a. ændringer, som hospitalet forinden har indgået aftale, evt. med andre hospitaler. Materiale, der skal diskuteres i forbindelse med behandlingen af økonomirapporterne skal indsendes typisk omkring marts, maj, august og november. Ved budgetårets begyndelse er der typisk sket en række ændringer efter, at budgettet er vedtaget i september. Der bliver derfor beregnet et såkaldt oprindeligt budget, der indeholder korrektioner siden budgetvedtagelsen (dvs. 3. og 4. ØR i det forgående budgetår, inkl. pris- og lønregulering heraf). I 4. økonomirapport bliver både driftsbudget og investeringsbudgettet korrigeret med de forventede overførsler til næste år. De endelige beløb bliver overført i 1. Økonomirapport i det nye år forudsat Regionsrådets godkendelse. Driftsmål og daglig styring Administrationen udarbejder ugentlige rapporter til Datadrevet Ledelse til afdelingerne (se eksempel i Figur 11). Disse rapporter indeholder links til Insite, hvor afdelingerne kan tilgå opdateret data inden for de af regionens driftsmål, som er relevante for de enkelte afdelinger. Afdelingerne kan derpå anvende relevant data på de ugentlige tavlemøder med personalet. Hospitalets direktører deltager i de enkelte afdelingers tavlemøder hver tirsdag for at have en finger på pulsen. Deltagelsen bidrager også til direktionens indsigt i, hvordan driften forløber, samt hvor der eventuelt måtte være overordnet effektiviseringspotentiale. Data kan tilgås på forskellige aggregeringsniveauer, og man kan således grave dybere i enkelte parametre på fx afsnitsniveau. På afdelingsniveau monitorerer man visse styringsparametre på endnu højere detaljeringsniveau, fx holder man i akutmodtagelsen øje med ventetider indtil tilset af en læge samt antal patienter med diagnose inden for fire timer (parameter er ved at blive tilføjet i styringen). Generelt kan alle på hospitalet tilgå data på Insite, hvilket således skaber transparens i styringen mellem direktionen og de enkelte afdelinger og afsnit. Data fra Insite anvendes ugentligt på afdelingsniveau til tavlemøder og detaljeret indsigt i eventuelle udfordringer. Ikke alle parametre fra den ugentlige rapport fra ledelsen (jf. Figur 11) følges nødvendigvis slavisk, men afdelingerne udvælger hvilke, der på et givent tidspunkt, giver mening for dem at følge op på. PwC & McKinsey 49

285 Bilag 2 - Side -50 af 187 Figur 11: Eksempel på data indeholdt i ugentlig rapport til Fysio- og Ergoterapiafdelingen uge Effektiviseringer og forbedringer Effektiviseringer drives både nedefra på afdelings- og afsnitsniveau samt fra centralt hold igennem fx sparerunder (jf. Budgetproces). Nogle afdelingsledelser arbejder løbende med effektiviseringer, og tiltag der udspringer heraf realiseres dels løbende via budgetsager (hvis tiltaget påvirker aktiviteten) og dels samles de i en pipeline, som kan anvendes til at realisere de årlige besparelser. Andre afdelinger skal skubbes i gang, typisk ved udmøntning af sparekrav. Tværgående samarbejde og prioriteringer Internt på hospitalet Samarbejdet med andre afdelinger er ifølge ledelsen og afdelingerne generelt velfungerende. Det løbende samarbejde faciliteres bl.a. via samarbejdsmøder, hvor afdelinger med store snitflader diskuterer samarbejdet, og fx foretager Neurologisk Afdeling komplekskald på tværs af specialer for konkrete (komplekse) tværgående patienter. Dertil kommer månedlige møder mellem afdelingsledelserne. Dog giver Neurologisk Afdeling udtryk for, at forskellige kulturer mellem afdelinger, delvis mangel på tillid samt diskussioner vedrørende hvordan udgifter skal allokeres modarbejder et styrket samarbejde på tværs af afdelinger. PwC & McKinsey 50

286 Bilag 2 - Side -51 af 187 Med kommuner og almen praksis Hospitalsledelsen oplever generelt et godt dag-til-dag samarbejde med Københavns og Frederiksberg Kommune i forbindelse med udskrivelse af patienter. I denne forbindelse er hospitalet begunstiget af kun at have to samarbejdskommuner, også selv om der er visse udfordrende optageområder i kommunerne. Samarbejdet er konstitueret ved, at kommunale udskrivningskoordinatorer har deres daglige gang på hospitalet og derved bidrager til en god patientovergang til den kommunale sundhedspleje. Senest har fordoblingen af den kommunale takst for en færdigbehandlet patient pr. 1/ haft en positiv effekt på antallet af patienter, som udskrives fra hospitalet og viderebehandles/-plejes i kommunen: Fra 4. kvartal 2016 til 3. kvartal 2017 er antallet af færdigbehandlingsdage næsten halveret på landsplan, primært drevet af et stort fald i Region Hovedstaden. Kommunerne har herved øget deres kapacitet til at modtage flere patienter fra hospitalet. Ligeledes har hospitalet regelmæssig kontakt til almen praksis via praksiskoordinatorer og samarbejdskonsulenter, og værdibaseret styring er et redskab man forsøger at inddrage i samarbejde med både almen praksis og kommuner. Det tværsektorielle samarbejde er primært drevet af projekter som drives lokalt fra hospitalet og kommunerne, se Boks 11. Nogle projekter drives også centralt fra regionen, fx startede TrygFonden et regionalt projekt, men her endte Bispebjerg Hospital og Københavns Kommune med at være de eneste, som bød ind og dermed deltog. I samarbejdet med den kommunale sundhedspleje giver hospitalsledelsen udtryk for, at det er en udfordring, at plejehjem ikke er kvalificerede til at tage imod syge ældre borger. Dermed må disse patienter forblive på hospitalet, hvilket er uhensigtsmæssigt for patienten såvel som for hospitalets kapacitet og samt især kommunernes økonomi. Boks 11 Projektdrevne initiativer på Bispebjerg Tværsektoriel Udregningsenhed (TUE) er et 3-årigt samarbejdsprojekt mellem Københavns Kommune og Bispebjerg Hospital og er udsprunget af en tillægsaftale til Sundhedsaftalen under overskriften Tidlig indsats. TUE har til formål at give sårbare ældre og andre medicinske patienter et hurtigt, sammenhængende og målrettet patientforløb. Kommunalt ansatte sygeplejersker på hospitalet modtager, plejer, koordinerer ophold og følger op på borgerforløb i tæt samarbejde med hospitalets læger, som foretager udredning, behandling og visitation. TUE bidrager dermed til unødvendige indlæggelser Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Københavns Kommune og Dansk Selskab for Patientsikkerhed indledte i begyndelsen af 2017 et samarbejdsprojekt, der med fokus på den ældre borger skal nedbringe ventetiden på udskrivelse fra hospitalet og reducere antallet af akutte genindlæggelser Oplevede fordele og ulemper Det er hospitalsledelsens opfattelse, at det tværsektorielle samarbejde i høj grad er nødt til at udspringe fra nationalt eller regionalt niveau, da det ellers kan være udfordrende at aktivere sådanne samarbejder med kommune og praksis. Fx er samarbejdet med praksis udfordret af skævvridninger i de økonomiske incitamenter for begge parter: Praksis vil honoreres for alle ydelser og kontakter, og PwC & McKinsey 51

287 Bilag 2 - Side -52 af 187 hospitalet mister som udgangspunkt aktivitet ved at flytte opgaver over i praksis. I denne forbindelse er håbet, at en ny overenskomst vil give nye og bedre muligheder for et øget samarbejde, herunder bl.a. ved at definere, hvad der skal flyttes ud i almen praksis. Det er hospitalsledelsens opfattelse, at udfordringerne i det tværsektorielle samarbejde hypotetisk set kan afhjælpes ved, at man lægger det kommunale sundhedsansvar ind under hospitalerne, så disse nemmere kan styre, hvilke kompetencer og tilbud den kommunale pleje skal tilbyde, samt hvilke patienter, som sendes dertil og hvornår. I det store og hele har de nationale rammer og mål haft en positiv effekt på hospitalsvæsenet. Fx giver ledelsen udtryk for, at pakkeforløbene været med til at øge kvaliteten af behandlingen for disse patienter gennem standardiserede behandlingsforløb og ventetidsgarantier. Ligeledes har ventetidsgarantier sænket den generelle ventetid på udredning og behandling signifikant. Dog opleves det, at målene til dels er unuancerede og ikke altid veldefinerede. Fx er det ikke tilstrækkeligt at måle på andelen af patienter, som er udredt inden for garantien, da der er stor forskel på, hvordan forskellige hospitaler definerer, hvornår patienter står til udredning. Man er således nødt til at kigge på både tæller og nævner og gerne tydeliggøre definitionen af, hvornår en patient venter på udredning og er udret for at undgå usammenligneligt datagrundlag mellem hospitaler, som det angiveligt er tilfældet i dag. Derudover opfattes mange af målene for rigide, idet de ikke altid tillader faglig prioritering af patienter. Fx ender hospitalet ofte med at bruge uforholdsvis meget tid og energi på patienter, som er lige ved at nå målgrænsen, selv om det fra et fagligt perspektiv ikke ændrer på patientens situation, om denne behandles én dag før grænsen eller et par dage efter. Således indsnævres råderummet til at prioritere mere kritiske patientsituationer. Ydermere kan ventetidsgarantier også være med til unødigt at drive aktiviteten op på visse områder. Et eksempel kan være inden for ortopædkirurgi, hvor nogle patienter faktisk ville have bedre af at afvente en eventuel operation. Direktionen oplever, at politiske initiativer og dertilhørende bevillinger kommer meget pludseligt fra stat eller region, hvorved hospitalerne ikke har tilstrækkelig tid til at tænke over, hvorledes disse kan effektueres. Dertil kommer, at administrationen gerne allerede efter et halvt år vil se resultater. Dette medfører samlet set, at systemet til tider styrer for tilfældigt ift., hvad der vurderes at give bedst mening for sundhedssektoren og samfundet. Hospitalsdirektionen oplever det som værende vanskeligt at få aktivitetsnedsættende budgetsager godkendt i Center for Økonomi. Førhen var dette angiveligt lettere, eftersom der da ikke var udfordringer med at nå det overordnede aktivitetskrav i regionen. Styring på afdelingsniveau På afdelingsniveau er man bevidst om, at økonomi og aktivitet skal overholdes, men så længe dette er tilfældet, er der kun begrænset fokus på budgetoverholdelse i den daglige styring. Dernæst styres der i høj grad efter faglig kvalitet og overholdelse af nationale mål. Hertil er jævne opfølgninger på afsnittenes målsætninger med til at sikre en god, stabil drift. Konkrete indsatsområder ud over de faste driftsmål kan skifte over tid og varer typisk 1-3 måneder ad gangen. Hvis en afdeling gentagne gange ikke overholder fx de nationale rammer italesættes dette af en kontaktdirektør. Økonomi budget og aktivitet I løbet af foråret er der dialog mellem afdelingsledelserne og direktionen om forventningerne til det kommende års budget. Man diskuterer bl.a. muligheder for tværgående besparelser/effektiviseringer PwC & McKinsey 52

288 Bilag 2 - Side -53 af 187 for i fællesskab at udforske, hvor besparelser vil påvirke patienterne mindst. Hver afdeling kæmper for sit, men der er gensidig respekt. Før sommeren udmelder hospitalsledelsen de konkrete besparelseskrav til hver afdeling, hvorefter afdelingerne finder tiltag, som kan realisere disse. På fx Fysio- og Ergoterapeutisk Afdeling forsøger man at tackle sparekravene i et afsnitslederforum. Det er ikke unormalt, at afdelingerne i løbet af året tænker over mulige spare-/effektiviseringstiltag for at være på forkant med eventuelle sparekrav; årlige sparekrav og kommer sjældent som en overraskelse, jf. afsnittet Styring på hospitalsniveau, Økonomi budget og aktivitet. Dog er der ikke en systematisk proces herfor. Forventningen om sparekrav resulterer nogle gange i, at afdelinger i løbet af året ikke iværksætter identificerede effektiviseringstiltag, så disse i stedet kan benyttes i forbindelse med specifikke sparerunder. Et eksempel herpå er sammenlægning af ambulatorier på Neurologisk Afdeling. Presset fra den øgede efterspørgsel inden for givne rammer foranlediger en naturlig tilgang til arbejdsgangsanalyser og samarbejdsprojekter på de enkelte afsnit og afsnit imellem for at effektivisere arbejdsprocesser (for eksempler herpå, se Boks 12). Effektiviseringer udspringer ofte ved arbejdsmiljøudfordringer, hvor fx det, at medarbejdere ikke føler, de kan finde hinanden, foranlediger, at man gentænker personalets arbejdsgange. Arbejdsgangsanalyser kan fx være drevet af afdelingsledelsen og støttet op om fra staben. Fysio- og Ergoterapiafdelingen har fx en forsker ansat, som bruger op mod halvdelen af sin tid til at udføre stabsfunktioner ift. analysearbejde som bl.a. supporterer datadrevne effektiviseringer. Boks 12 Eksempler på effektivisering Tidligere blev Neurologisk Afdeling tilkaldt ved alle hovedtraumepatienter i akutmodtagelsen. Nu har akutmodtagelsen og Neurologisk Afdeling i fællesskab udviklet et flowchart, der har bevirket, at akutmodtagelsens læger i højere grad selv kan håndtere hovedtraumepatienter Bagvagt i front : Mere erfarne læger assisterer yngre læger i at beslutte, hvilke undersøgelser og behandlinger, patienter skal modtage. Dette har medført, at unødvendige undersøgelser i mindre grad gennemføres I december måned fastlægges afdelingernes basisbudgetramme for løn, øvrig drift og indtægter for det kommende år. Aktivitetsbudgettet udmeldes i starten af det følgende år og tager direkte afsæt i sidste års aktivitetsniveau. Løbende justeringer af budgettet via budgetsager er muligt men tager op mod et halvt år at få behandlet, se eksempel i Boks 13. Boks 13 Eksempel på budgetsag på Neurologisk Afdeling Førhen kunne sub-akutte patienter blive indlagt om aftenen og først behandlet næste morgen. Dette gav en høj aktivitetsværdi, men var ikke altid hensigtsmæssigt for hverken patient (baseret på lægefaglig vurdering) eller hospitalets økonomi og kapacitet. Efter godkendelse af en budgetsag kan sådanne patienter, baseret på lægefaglig vurdering, nu sendes hjem i egen seng i stedet for at overnatte og være indlagt på hospitalet og derefter komme til (ofte ambulant) behandling næste dag. PwC & McKinsey 53

289 Bilag 2 - Side -54 af 187 Så længe det samlede budget på afdelingsniveau overholdes, kan det accepteres, at enkelte afsnit overskrider rammerne der er solidaritet på tværs af afsnit. På afdelingsniveau får et mindre overforbrug som regel ikke konsekvenser for det kommende budgetår, hvis det kan godtgøres over for hospitalsledelsen. Ved underforbrug går det resterende beløb til hospitalets overordnede budget. Der er økonomiske konsekvenser ved både mer- og mindreaktivitet: ved meraktivitet øges baseline det efterfølgende år, og ved mindreaktivitet sænkes den budgetmæssige ramme. Omfordeling af personale (og lønkroner) mellem afsnit foretages primært langsigtet og baseres på data omkring aktivitet og afdelingernes patientflow (SKS-data på Fysio- og Ergoterapi afdelingen) og patientpres inden for de enkelte specialer. Ved overtagelse af patientgrupper fra andre hospitaler eller afdelinger skal man som afdeling udarbejde en case med beskrivelse af forventet meraktivitet og derfra forhandle budget med det afgivne hospital/afdeling; hertil er der ikke en fast budgetvejledning. Driftsmål og daglig styring I forbindelse med budgetlægningen indgår afdelingerne dialogaftaler med hospitalsledelsen, som specificerer en række målsætninger for de enkelte afdelinger, herunder budget, normeringer og forventninger til aktivitet (se PwC & McKinsey 54

290 Bilag 2 - Side -55 af 187 Tabel 1). Nogle målsætninger er fastsat af ledelsen mens andre kan sættes af afdelingerne selv. Driftsmål inkluderer fx mål inden for implementeringen af Sundhedsplatformen, kvalitet, patienttilfredshed, levering (herunder kræftpakker, udredning, epikriser, FMK-ajourføring, antibiotikaforbrug), udeblivelser og afbud, sygefravær, forskning og produktivitet (budgetoverholdelse inden for økonomi og aktivitet). Mange af disse mål indgår i den daglige styring på afdelingerne. Styringen og fokus på både økonomi og kvalitet udmøntes og forankres hos personalet via nærværende ledelse på alle afsnit. Tavlemøder er ét værktøj mens generel dialog anvendes hvis et afsnit har særlige udfordringer. På de kliniske afdelinger er der daglige morgenkonferencer med alle læger, hvorigennem der bl.a. kapacitetstyres. Ved komplekse patientsager sætter forskellige speciallæger sig sammen på tværs af specialer i såkaldte komplekskald for at koordinere det bedste forløb for patienten. Derudover afholdes en række møder internt på afdelingerne og afdelingerne imellem. På ugentlige tavlemøder mellem en given afdelingsledelse og dennes afsnit vendes drifts- og kvalitetsmål. Derudover er der tavlemøder med afdelingsledelserne, hospitalsledelsen og kontaktdirektøren hver anden uge. Her diskuteres nyeste data for driftsmålene, og der laves fælles problemløsning. Afdelingsledere forsøger endvidere at være synlige på alle afsnit igennem fx floor walks, hvori ledelsen får en mere nuanceret fornemmelse af, hvordan situationen er ude i klinikkerne. PwC & McKinsey 55

291 Bilag 2 - Side -56 af 187 Tabel 1: Eksempler på driftsmål fra Dialogaftaler med interviewede afdelinger Driftsmålstyringsparametre Neuro. Afd. Fys-Ergo. Afd. Sundhedsplatformen Antal uddannede personale x x Antal certificeret personale x x Reduktion i minutter, der er dikteret x Tilfredshed "Er du tilfreds med besøgets forløb?" x x "Lyttede personalet til dig?" x x Udarbejde handleplan for 'patientansvarlig læge' x Levering Overholdelse af kræftpakketider x Opfyldelse af udredningsgarantien x Elektroniske epikriser inden for én dag x FMK afstemt inden for 2 timer efter udskrivelse x Anvendelse af PDA ved medicinering x Anvendelse af PDA ved blodprøvetagning x Kvalitet Antibiotikaforbrug Andel af penicilliner ift. det samlede forbrug x Faldende antibiotikaforbrug x Kliniske kvalitetsdatabaser, "Kongeindikator" x Løbende færre uventede hjertestop x Dysfagi: Henviste patienter udredt og trænet x Medarbejdere og ledere Samlede sygefravær x x Forskning Antal registreringer i PURE i 2017 x x Personaleressourcer anvendt på forskning x x Produktivitet Budgetoverholdelse økonomi x x Budgetoverholdelse aktivitet x x Udvikling i effektivitet x x Note: Størstedelen af målopfyldelseskriterierne opgives som procentsatser På Fysio- og Ergoterapeutisk Afdeling blev der desuden lagt vægt på, at der ikke detailstyres. Der er stor tillid til, at medarbejdere træffer faglig kvalificerede valg og prioriteringer. God patientkvalitet er i sidste ende drevet af den enkelte terapeut, og det er således afdelingsledelsens opgave at fostre gode rammer og guidelinjer samt høj medarbejdermotivation. Herunder hører også tiltro til, at medarbejderne bedst kan vurdere, hvordan man skal prioritere, når arbejdsgange skal effektiviseres eller kortes ned. For at understøtte dette, arbejdes der ud fra vejledninger samt prioriteringstrekanter, der tilsammen skal sikre konsistent behandling og fagligt niveau. PwC & McKinsey 56

292 Bilag 2 - Side -57 af 187 Oplevede fordele og ulemper Hospitalets ledelse er nærværende, og afdelingerne er generelt tilfredse med dialogen med hospitalsledelsen. Styringsrationaler er historisk funderet i faglighed, og der opleves stor gennemsigtighed op gennem systemet ift. nationale og regionale mål samt, hvordan disse er fortolket og udmøntet på hospitalet. Derudover har afdelingerne frihed til at prioritere i deres budgetter, så længe disse overholdes og driften og indsatser forløber tilfredsstillende. Der er således ikke en oplevelse af overstyring fra hospitalsledelsens side. De nationale rammer kan dog opleves overstyrende i den forstand, at mange mål og indikatorer er rigide og ikke tillader faglig prioritering af patienter nogle parametre monitorerer man desuden udelukkende for rapporteringens skyld og ikke, fordi det giver mening for afdelingen eller patienterne. Dette begrænser ledelsesrummet og kreativiteten på afdelingerne. Neurologisk afdeling udtrykker, at hvis der var mere frihed til at definere lokale driftsmål, ville visse kvalitetsmål ville blive udskiftet med andre, som er mere meningsfulde for den enkelte afdeling. Det er en hjælp at have overordnede målsætninger, men der efterlyses mere fleksibilitet til at tilpasse målene for den enkelte afdeling. Hospitaler er store, komplekse organisationer med mange ledelseslag. Mange processer er igennem tiden blevet fastforankret i organisationen og er derfor svære at ændre. I forlængelse heraf er systemet meget professionshierarkisk, hvilket er med til at skabe en faglig siloopdeling. På Fysio- og Ergoterapiafdelingen efterspørger man eksempelvis, at terapeuter også ansættes direkte i andre afdelinger således, at den faglige ledelse på sigt ikke indsnævres til udelukkende at være læger og sygeplejersker. I det tværsektorielle samarbejde ville det være en fordel, hvis der var mere fælles personale på tværs af sektorer, som kan bidrage til en gnidningsløs patientudskrivelse fra hospitalet. PwC & McKinsey 57

293 Bilag 2 - Side -58 af 187 Case Bornholms Hospital Introduktion til hospitalet Bornholms Hospital er et akuthospital for Bornholms Regionskommunes ca indbyggere samt ca turister, som hvert år besøger øen. Hospitalet har et driftsbudget på 400 mio. kr., 550 fuldtidsansatte og 102 sengepladser. Bornholms Hospital er det eneste af regionens hospitaler, som ikke har aktivitet på tværs af flere matrikler. I 2014 varetog hospitalet indlæggelser og ambulante besøg. Hospitalet er et basishospital, hvorved forstås, at kun få specialer varetages inden for bl.a. intern medicin, kirurgi, anæstesiologi, diagnostik og ergo- og fysioterapi men har grundet de geografiske forhold også en akutmodtagelse. Rigshospitalet og Bispebjerg Hospital varetager for Bornholms beboere de hoved- og specialefunktioner, som Bornholms Hospital ikke tilbyder. Den lægelige bemanding sikres for nogle specialers vedkommende via samarbejdsaftaler og konsulentfunktioner med regionens øvrige hospitaler. I denne analyse Hospitalsdirektionen, Administrationen samt ledelserne på Medicinsk Afdeling og Kirurgisk Afdeling interviewet. Fra 2016 har Bornholms Hospital haft status som udviklingshospital (se Boks 14), hvilket betyder, at hospitalet er fritaget fra regionens takststyringsmodel. Målet er at afprøve en ny styrings- og afregningsmodel, der har til formål at give samfundet mere sundhed for pengene samtidig med, at patienter og borgere bliver mere tilfredse med sundhedsvæsenet. Hospitalet vil i løbet af projektperioden fra september 2016 til udgangen af 2018 forsøge at finde og styrke ydelser på tværs af afdelinger, hospitaler, kommune og almen praksis, som forbedrer den faglige kvalitet og understøtter et sammenhængende patientforløb. Boks 14 Delprojekter i Udviklingshospital Bornholm Udviklingshospital Bornholm består af otte delprojekter, som afprøver mulighederne for at styre efter andet end aktivitet samt definerer en række tiltag for at synliggøre og skabe værdi for patienterne: Fælles og fleksible ambulatorier Ny visitationsform for akutte patienter Fælles ansvar for indlæggelse og udskrivelse for ældre patienter mellem hospital, kommune og almen praksis Patientrapporterede oplysninger om behandlingsresultater (PROM-data) Bedre bestilling og brug af diagnostik Bedre overblik for patienten over, hvad der skal ske og hvornår Bedre fysiske rammer Følg patienternes præferencer for den sidste levetid PwC & McKinsey 58

294 Bilag 2 - Side -59 af 187 Styring på hospitalsledelsesniveau Bornholms Hospital styring tager afsæt i regionens overordnede strategi, Fokus og Forenkling, samt de tilhørende driftsmål, som indeholder målkrav inden for regionens fem definerede kategorier: tilfredshed, levering, kvalitet, medarbejdere og ledere, samt produktivitet. Grundlæggende er budgetoverholdelse den vigtigste styringsparameter; budgetoverholdelse er afgørende for, at der skabes frirum til at fokusere på de ting, som skaber værdi for patienten. Personalet bruger meget tid på at sikre god kapacitetsudnyttelse, således at udredningsret og behandlingsgaranti overholdes og ventetider er acceptable. Når budgetoverholdelse og kapacitet er på plads, koncentrerer ledelsen sig om, at den faglige kvalitet sikres i personalets arbejde. Hertil benyttes bl.a. patienttilfredshedsmålinger samt klager og ros i det omfang, at graden af detaljer tillader brug til rutinemæssig styring. Derudover styres der direkte på regionale kvalitetsparametre som fx udsendte epikriser inden for 24 timer eller ajourførte FMK; der styres efter disse parametre snarere fordi der findes tilgængelig og rettidig data hertil end at det skaber mere værdi for patienten. Der er et generelt ønske om at bevæge sig fra administrativ ledelse til mere klinisk styring. Dette udfordres dog af et generelt manglende datagrundlag for kvalitetsparametre på tværs af hospitalet, fx sepsisdødelighed. De kliniske databaser er overvejende specialespecifikke, og grundet størrelsen og sammensætningen af specialer på hospitalet er disse specifikke indikatorer svære at anvende i den løbende styring på Bornholm. Hospitalsledelsen forventer, at den fulde implementering af Sundhedsplatformen vil kunne bidrage til et bedre datagrundlag på sigt. På trods af at Bornholms Hospital er fritaget fra regionens takststyring, monitoreres afdelingernes aktivitet fortsat dog styres der ikke efter det i den forstand, at der ikke er økonomiske konsekvenser for hospitalet eller afdelingerne, hvis det forventede aktivitetsniveau ikke opnås. Aktivitet ses som et brugbart redskab til at skabe gennemsigtighed i, hvad der produceres på afdelingerne. Der er således større fokus på antallet af kontakter og unikke CPR-numre, fordelingen og udvikling i stationær og ambulante besøg mv. frem for produktionsværdi. Styringen effektueres mod hospitalets afdelingsledelser via dialogaftaler, som definerer lokale mål for de enkelte afdelinger. Disse mål fastsættes i samarbejde mellem direktionen og afdelingerne og kan være lokale af karakter, men skal som udgangspunkt indeholde mindst ét parameter inden for hver af de fem regionale driftsmålskategorier (tilfredshed, levering, kvalitet, medarbejdere og ledere, produktivitet). Grundet hospitalets særlige optageområde er ~80% af patienterne kendte i forvejen. Hospitalet arbejder derfor med at klassificere patienter med kendt vs. ukendt på hospitalet, før der tages stilling til, om patienten skal indgå i et akut- eller ikke-akutforløb. Ved at udnytte den viden, som i forvejen findes om patienterne, kan hospitalet udnytte dets knappe ressourcer mere hensigtsmæssigt. Økonomi budget og aktivitet Budgetproces Afdelingernes budgetter er overvejende historisk baserede, PL-fremskrevet og justeret ift. eventuelle budgetsager. Det er som oftest kun, når der skal udmøntes besparelser eller ved budgetsager, at der omprioriteres mellem afdelinger eller laves (marginale) ændringer. Omprioriteringer mellem afdelinger godkendes i afdelingslederfora og sker oftest kun ved organisationsændringer. PwC & McKinsey 59

295 Bilag 2 - Side -60 af 187 Afdelingsledelser har fuld metodefrihed til at udmønte budgetterne internt på afdelingerne og deriblandt omprioritere mellem afsnit uden direktionens eller administrationens direkte involvering. Budgetlægningen begynder i januar, hvor afdelinger vurderer eventuelle mer- eller mindreudgifter for det kommende budgetår og angiver dette til administrationen. I denne forbindelse kan hospitalet ansøge om engangsbevillinger til fx anlægsudvidelser den faste investeringsramme er på ca kr. Ved tildeling af puljepenge til afdelinger udbetaler hospitalsadministrationen typisk ikke alle pengene til den pågældende afdeling på én gang, da administrationen først vil se, hvorledes midlerne anvendes. I juni modtager hospitalet den anslåede overordnede budgetramme fra Center for Økonomi inkl. eventuelle besparelser. Umiddelbart derefter udmelder hospitalsledelsen sparekravene på afdelingsniveau. Sparekravene bliver ofte fordelt mellem afdelingerne baseret på eventuelle organisatoriske ændringer samt en ledelsesmæssig vurdering fra direktionen herunder hvor det vil gøre mindst ondt for helheden, samt hvor der vurderes at være ledelseskraft til at drive besparelsen. Til tider er grønthøsterbesparelser blevet anvendt, og det angives, at afdelinger sjældent selv proaktivt kommer med tiltag og idéer til, hvor der kan spares. Ultimo juli/primo august melder afdelingerne tilbage med konkrete tiltag til, hvorledes de pålagte sparekrav kan realiseres, hvortil hospitalsledelsen foretager en samlet vurdering af initiativerne på tværs. Det påpeges, at der er en generel mangel på analysekraft på hospitalet til detaljeret kvalificering af besparelsesinitiativer. Derudover er alle organisationens arbejdsprocesser efterhånden så strømlinede qua tidligere års sparekrav, at vedvarende besparelser i høj grad vil medføre en reduktion i antallet af medarbejdere. Den overordnede budgetramme for hospitalet ligger fast ultimo september efter godkendelse i forretningsudvalgets og regionsrådets 2. behandling. Afdelingerne har derpå til ultimo januar til at detailbudgettere. Internt på hospitalet er der en løbende dialog mellem administrationen og afdelinger ang. detailbudgettering. Økonomifunktionen er centralt organiseret, hvilket faciliterer nemmere omprioritering som følge af et samlet overblik. Center for Økonomi i regionen leverer desuden data med aktivitetsregnskab i det nye års takster i begyndelsen af det pågældende år. Der udmeldes ikke en konkret aktivitetsbaseline, idet hospitalet er frisat fra takststyring. Økonomiopfølgning Økonomiopfølgningen er forankret i hospitalets administrationsfunktion, som løbende følger udviklingen i afdelingernes økonomi og aktivitet. Dertil afholder administrationen formelle månedlige budgetopfølgninger prognosemøder med de enkelte afdelingsledelser. Forud for prognosemøderne sender administrationen til de enkelte afdelingsledelser en Business Warehouse (BW)-rapport på økonomi, herunder løn, øvrig drift, konsulentbrug, vikarbrug, kursuspuljer, medicin forbrug mv., som afdelingerne skal forholde sig til på forhånd (se eksempel på BW-rapport for diagnostisk afdeling i Figur 12). For fx Diagnostisk Enhed sammenholdes brugen af lægelige konsulenter og vikarer med forbruget af radiologiske læger. I realiteten er dataene i BW-rapporten dog for aggregeret, så selvstændige opgørelser på de enkelte områder medsendes og er det primære fokus. Størstedelen af tiden bruges på lønopfølgning. Erfaringsmæssigt ved administrationen, hvor de enkelte afdelinger har udfordringer, men hver afdelings parametre gennemgås alligevel slavisk. Derudover sammenlignes periodens prognoseafvigelser med forrige år. PwC & McKinsey 60

296 Bilag 2 - Side -61 af 187 Figur 12: Uddrag fra faneblad på Centrallaboratoriet fra Diagnostisk Enheds BW-rapport Fra centralt hold i hospitalsadministrationen følges desuden aktivitetsudviklingen på de enkelte afdelinger for at undgå utilsigtet ændret adfærd som fx fald i aktivitet og stigende ventelister. Førhen blev aktivitet også gennemgået på prognosemøderne, men grundet hospitalets lille størrelse kunne aktivitet være meget volatil og ikke retningsgivende for eventuelle tendenser. Driftsmål og daglig styring Hospitalsledelsen følger op på driftsmålsparametre såsom udredning, FMK-ajourføring, epikriseudsendelser og økonomi på baggrund af FLIS-data samt i forbindelse med Lederforum, som afholdes hver 14. dag med afdelingsledelser, direktion, administration og stab. Her diskuteres driften generelt samt udfordringer på tværs af hospitalet og ad hoc emner. Hver anden gang startes Lederforum som tavlemøde, hvor driftsmål gennemgås i detaljer. Her drives agendaen af afdelingerne, og hvis en afdeling ikke imødekommer et givent mål, skal denne udarbejde en handleplan forud for mødet. Derudover afholder ledelsen løbende møder med afdelingsledelser både enkeltvis og sammen, hvor fx økonomi eller overordnede udfordringer er på dagsordenen. Hver 6. uge er der dialogmøder med de enkelte afdelingsledelser hver for sig, hvor økonomi vendes, samt generel drift og udvalgte ad hoc punkter vendes. Direktionen har ligeledes åben kontortid hver tirsdag ( direktionsmøder ), hvor afdelinger kan få sparring til ad hoc udfordringer eller ønsker om godkendelse til at lave interne ændringer. Hospitalsledelsen lægger stor vægt på god kapacitetsudnyttelse og godt patient-flow således, at patientrettigheder overholdes. I denne forbindelse har ledelsen fx undersøgt patient-flow og indlæggelsesfrekvens for at frigøre kapacitet til at møde efterspørgslen inden for de givne rammer. Effektiviseringer og forbedringer Effektiviseringer realiseres dels i forbindelse med besparelsesrunder, som drives af hospitalsledelsen (mere herom under Styring på afdelingsniveau), og dels på afdelingerne, hvor arbejdsgange effektiviseres løbende for at imødekomme en øget efterspørgsel inden for givne fysiske og økonomiske rammer. Effektiviseringer diskuteres på afdelingsniveau løbende i Lokale Medarbejder Udvalg. Tiltag PwC & McKinsey 61

297 Bilag 2 - Side -62 af 187 realiseres ofte kun på afdelingsniveau, hvis de er faglig drevet og til gavn for patienten. Ledelsen har centralt fx kigget på patient-flow og indlæggelsesfrekvens, herunder omlægning af stationære til ambulante forløb, for at frigøre kapacitet på tværs af hospitalet. Manglende analysekapacitet medfører, at nogle initiativer, som ellers kunne være gavnlige, nedprioriteres. Sådanne initiativer omhandler fx udarbejdelse af bedre ledelsesværktøjer såsom fordelingsregnskaber, herunder stamafdelingers træk på serviceydelser mv., benchmarkanalyser samt analyse af, hvordan befordringsbudgettet bliver anvendt. Tværgående samarbejde og prioriteringer Tværgående samarbejde omhandler både sammenhængende patientforløb på tværs af afdelinger på hospitalet samt det tværsektorielle samarbejde mellem hospital, kommune og almen praksis. Internt på hospitalet På daglig basis afholder afdelingsledelserne en fælles kapacitetskonference ( 9.15-møder ), som foregår et synligt sted på hospitalet og varer mellem 5-30 minutter. Formålet er at sikre bedre udnyttelse af (senge)kapaciteten på tværs af afdelinger, bedre styring, koordinering og prioritering på tværs af afdelinger. Mere formelle møder lederfora finder sted hver 14. dag. Hospitalsledelsen deltager i kapacitetskonferencerne, når der er mulighed for det, for at være så tæt på driften som muligt. Med andre hospitaler Bornholms Hospital har traditionelt et tæt samarbejde med regionens andre hospitaler, da hospitalet årligt sender ca. ~ patientkontakter til behandling på disse hospitaler. Dertil kommer konkrete samarbejdsprojekter. Fx gennemføres på nuværende tidspunkt en ny stor satsning inden for børneområdet, hvor pædiatriske patienter i forbindelse med behandlingsforløb har behov for særlig lægelig ekspertise, som kun forefindes på større hospitaler med højt specialiserede funktioner. Her vil hospitalet i samarbejde med Rigshospitalet i langt højere grad benytte telemedicin. Dertil vil Rigshospitalet udsende en specialist til Bornholm, når det er hensigtsmæssigt således, at patienterne kan undgå at rejse til Sjælland. Med kommuner og almen praksis Generelt opleves samarbejdet som velfungerende, og hospitalet fokuserer meget på at styrke samarbejdet med kommune og praksis. Det gode samarbejde skyldes primært, at hospitalets personale i bredt omfang har kendskab til de 28 lokale praktiserende læger på øen samt kommunens sundhedspleje. Det nære forhold til praksis medfører bl.a., at en konkret patientudfordring nogle gange let kan udredes ved blot at ringe til den pågældende praktiserende læge direkte. I særlige patienttilfælde har man været helt nede på journalniveau for at finde frem til, om genindlæggelser har nødvendige eller om det kunne klares eller forebygges på anden vis. Sundhedsaftalen spiller ikke en signifikant rolle i Hospitalets samarbejde på tværs af sektorer. Efter en længere samarbejdsproces hospitalets læger skulle indvillige i at bruge tid på dette; kommune ligeledes; praksis krævede en økonomisk kompensation for at deltage har hospitalet fået etableret telefonkonferencer med kommune og praksis, når en patient skal udskrives. Disse telefonkonferencer finder sted mellem en af hospitalets læger, patientens tilknyttede praktiserende læge samt en kommunal repræsentant, hvortil formålet er, at patientens videre forløb bedst muligt varetages. PwC & McKinsey 62

298 Bilag 2 - Side -63 af 187 Boks 15 Eksempler på broprojekter på Bornholms Hospital Bornholms Hospital har, selvstændigt og i tæt samarbejde med kommune og praksis lanceret en række broprojekter, som skal bidrage til et bedre patientforløb: Fællesfinansieret sygeplejerske i akutmodtagelsen, som forbedrer overdragelsen til kommune og praksis samt bidrager til at forebygge (gen)indlæggelser Som en konsekvens af at to ydernumre ikke kunne sælges i Rønne, fik hospitalet bevilling til at oprette en praksisklinik på matriklen. Her er ansat et par praktiserende læger, som kan drage fordel af speciallægerne på hospitalet om nødvendigt. De praktiserende læger undgår det administrative arbejde, der ellers medfølger det at drive selvstændig klinik Fælles hjælpemiddelcentral mellem hospital og kommune Særaftale om, at fx Fysio- og Ergoterapeutisk Afdeling driver særlig neurorehabilitering for unge patienter på vegne af kommunen Oplevede fordele og ulemper Generelt opleves det, at der er tilstrækkelig frihed til at kunne operere under de givne rammer og sikre hospitalets fremgang. Politiske mål er retningsgivende for, hvordan ressourcer prioriteres og tildeles ikke altid til forståelse ude i klinikkerne. Aktivitetsfinansieringen har tidligere haft en styrende effekt helt ud på afsnitsniveau, hvor det fx ofte blev diskuteret på morgenkonferencerne. Aktivitetsstyringen har medført visse misforståelser på klinikniveau om, hvorvidt sundhedsvæsenet er indtægtsgenererende eller udgiftsdrivende; det handler ikke om at generere indtægter til hospitalet i form af DRG-værdi men i stedet om omkostningsbevidst at gøre, hvad der er bedst for patienten. Frisættelsen fra aktivitetsfinansiering har fjernet incitamenter til at styre efter, hvad der er indtægtsgenererende, idet det ikke direkte diskuteres i den daglige styring mere, men der bliver fortsat fulgt op på aktivitet også på afdelingsniveau. Det er opfattelsen, at et endnu bedre tværsektorielt samarbejde vil kunne forbedre patientforløbet samt bidrage til at forebygge genindlæggelser. Det nævnes, at den største udfordring er, at der er blevet skabt en forvaltningskultur, som er suboptimal på hvert enkelt område, både tværsektorielt såvel som internt på hospitalet. Internt på hospitalet er det nødvendigt at bevæge sig fra at arbejde som solister til at arbejde i teams på tværs af specialer, da siloopdeling af faggrupper ikke er holdbart i længden. Et andet eksempel er, at det har været svært at få hospitalets læger til at investere tid i videokonferencer med praksis, kommune og pårørende ved patientudskrivning. Der er langsigtede argumenter for at afholde sådanne konferencer ift. sammenhængende patientforløb samt forebyggelse af genindlæggelser, men for den enkelte læge er der umiddelbart mere værdi i at bruge tiden på at behandle den næste patient i køen hurtigst muligt. Eksternt er fx almen praksis et privat liberalt frem for solidarisk erhverv, så hver gang praksis skal involveres starter taxametret. Dertil kommer en generel udfordring i, hvordan aktivitet og økonomi skal afregnes parterne imellem en udfordring, hvortil den kommunale medfinansiering ikke har haft den ønskede effekt ift. medansvar og planlægning af tværsektorielle forløb. Ledelsens bud på en økonomisk struktur, som mindsker risikoen PwC & McKinsey 63

299 Bilag 2 - Side -64 af 187 for perverterede økonomisk incitamentstyring, bygger på et populationsansvar med per capita afregning som fx ligger i optageområdet. Det har været effektivt at samle hele regionens rejseplanlægning på Bornholm, hvor meget aktivitet alligevel lå. Dette har endvidere medført, at man har kunne udlicitere funktioner på tværs af regionen til specifikke hospitaler, hvor det har givet mening. Omvendt centraliseres flere og flere administrative funktioner på Sjælland, hvilket både er en tids- og udgiftsmæssig byrde for hospitalet, da den medførte rejseaktivitet og tidsforbrug ikke kompenseres tilsvarende. Styring på afdelingsniveau Styringen på afdelingsniveau tager afsæt i den daglige drift, herunder kapacitetsplanlægning, samt de definerede driftsmål, som indeholder både nationale og regionale mål samt lokale prioriteter. Dertil er budgetoverholdelse også et styrende element. Generelt ønsker man at omlægge stationære forløb til ambulante forløb samt at sikre, at patienterne modtager den rette behandling, hvilket afhænger af patientens unikke situation. Derudover er der på Bornholm en generel mangel på sundhedsfagligt personale, og der er således en kamp for kvalificeret arbejdskraft mod andre sundhedsinstitutioner såvel som interne afdelinger på hospitalet. Det er omkostningstungt og en udfordring for vagtplanlægning at bruge vikarer, og rekruttering er derfor et område, afdelingsledelser kontinuerligt beskæftiger sig med. Økonomi budget og aktivitet Budgetter er historiske betingede, justeret for fremskrivninger samt eventuelle budgetsager, forventede budgetpres og besparelser. Afdelingerne har fuld metodefrihed til at prioritere midlerne internt mellem afsnit uden direktionens direkte indblanding. Som regel udmelder hospitalsledelsen i løbet af juni, hvis afdelingerne skal gennemføre besparelsesøvelser for det kommende budgetår. Besparelsesinitiativer udarbejdes i dialog med afdelingerne på morgenmøder, personalemøder, lederfora, Lokale Medarbejderudvalg, Virksomhedsmedarbejderudvalg o. lign. baseret på, hvad der er realistisk at opnå; til tider er besparelser blevet udmøntet som grønthøsterbesparelser. Generelt opfattes det som værende nemmere at spare på områder, hvor hospitalet ligger over det gennemsnitlige serviceniveau på fx landsplan, og fortsat vil efter besparelsen. Fx har man på Bornholm historisk tilbudt et højere end gennemsnittet serviceniveau til gravide kvinder og nybagte mødre, hvilket har været et af de områder, hvor man så har valgt at spare. Generelt er besparelsesinitiativer ofte meget specifikke helt ned på enkelte funktioner, men det opleves som svært at få tiltag godkendt des mere konkrete disse er, da fx patientforeninger, faggrupper og politikere da blander sig. Desuden bliver forslag, som vil nedbringe antallet af læger, sjældent vedtaget, da det primært er læger, der driver aktiviteten, og akutforpligtelsen kræver et vist antal læger, for at kunne opretholdes. Driftsmål og daglig styring På afdelingsniveau er man meget opmærksom på at overholde de tildelte budgetter. Fx styrer afdelingerne direkte på antal og fordeling af overarbejdstimer samt vikarbrug, og for sidstnævnte skal afsnittene udarbejde en oversigt over brugen af vikarer til afdelingsledelsen mindst en gang om måneden. For at opnå fuld økonomisk ansvarlighed fra klinisk side er alle på ledelses- såvel som afsnitsniveau fuldt informeret om status på forskellige budgetposter og løbende prognoser. Selv om økonomi fylder meget, opleves det ikke som værende overstyrende i den daglige drift og ledelse. PwC & McKinsey 64

300 Bilag 2 - Side -65 af 187 Budgetoverholdelse skal desuden ses som et samlet billede for afdelingerne og ikke nødvendigvis for de enkelte afsnit, idet overskud i et afsnit til en vis grad kan flyttes til et underskudsgivende afsnit. Selve driften fylder desuden meget i afdelingsledelsernes hverdag; nogle gange så meget, at der savnes tid til at tænke større strategiske tanker. Hovedparten af styringen beror på kvantitative parametre såsom overholdelse af de nationale og regionale mål, pakkeforløb, patientrettigheder samt antallet af stationære/ambulante patienter mm. Herunder ligger det overordnede ansvar for optimal vagtplanlægning, afvikling af stuegange og belægning i afsnittene hos afdelingsledelserne. På Medicinsk Afdeling modtager afdelingsledelsen fx rapporter op til tre gange dagligt på belægningen i de forskellige afsnit. Dette skal ses som supplement til de daglige morgenkonferencer med lægestaben, hvor dagens opgaver, indlagte patienter, arbejdsfordeling inkl. hensyntagen til fx sygefravær vendes. Derudover effektueres styringen igennem de ugentlige møder mellem afdelingsledelse og de enkelte afsnit, hvor drift og budget vendes. Boks 16 Eksempler på afdelingers driftsstyringsparametre Genindlæggelser Antibiotikaforbrug FMK-ajourføring Epikriseudsendelser Trivsel Ventetider Da hospitalet er fritaget fra takststyring, er afdelingerne blevet bedt om ikke at tænke i produktionsværdi. Aktivitet monitoreres dog fortsat, og der bruges meget energi på at sikre, at personalet foretager de korrekte registreringer som gardering mod, at hospitalet på ny pålægges takststyring om end der bruges mindre tid på dette end tidligere. Dertil kommer at aktivitet i form af antal kontakter, operationer, unikke CPR-numre mv. er et udmærket redskab til at monitorere, hvad der bliver lavet. Oplevede fordele og ulemper Afdelingerne oplever, at der er for meget top- og overstyring: Hvert driftsmål o. lign., som udspringer af nationale og regionale rammer, giver god mening i sig selv, men den samlede mængde af mål og dokumentation, der skal produceres, bevirker, at der ikke er tid til at reflektere over, hvordan de enkelte mål bedst opfyldes på hver afdeling. Der er mange mål, som skal opfyldes for opfyldelsens skyld fx epikriser udsendt efter maks. et døgn kontra mål, der mere direkte gavner patienten. Dette bevirker endvidere, at der ansættes medarbejdere for at opfylde givne mål frem for at forbedre patienternes behandlingsforløb. Desuden er mange af målsætningerne for rigide og tillader dermed ikke hensigtsmæssig prioritering af patienter og opgaver. Dertil kan der være mange eksterne faktorer, som påvirker, at fx udredningsretten overskrides. Afdelingerne savner mere tillid i systemet der er unødigt mange krævende registreringer, kontroller, bureaukrati etc. som i stedet burde erstattes med ledelse og mod til at træffe beslutninger oppefra. PwC & McKinsey 65

301 Bilag 2 - Side -66 af 187 Koncernidéen i regionen er ikke organiseret til at imødekomme forholdene på Bornholms Hospital. For det første medfører centraliseringen af mange administrative funktioner, at hospitalets personale har meget rejseaktivitet til Hovedstaden. Som tidligere beskrevet er dette omkostningstungt. Derudover er godkendelse af rejseaktivitet bureaukratisk, hvilket bevirker, at rejseaktivitet skal planlægges i god tid og dermed begrænser fleksibiliteten. For det andet har centralisering af visse opgaver, fx bogholderi, medført en langt mindre grad af fleksibilitet og nærhed i systemet, som sluttelig medfører, at så bliver man [personalet, red.] til sidst ligeglad [med fx at sikre korrekt bogføring, red.]. I forbindelse med rekrutteringsudfordringen efterlyser fx Medicinsk Afdeling, at det er en regionsforpligtigelse at levere speciallæger, når rekruttering af faste læger er vanskelig. Der ønskes mulighed for fleksible løsninger, fx delestillinger mellem flere hospitaler. Kontinuitet ved faste læger er at foretrække, hvad enten det er enkelte dage i små specialer eller dagligt inden for de større områder. Sammenfatning Region Hovedstaden Nedenstående Tabel 2 viser en sammenfatning af udvalgte, centrale elementer i kortlægningen af styringen i Region Hovedstaden. Udvælgelsen af parametre er sket på baggrund af beskrivelsen af opgavens genstandsfelt i udbudsmaterialet og vil danne afsæt for analysen af styrker og svagheder ved den nuværende styring i kapitel 5. Tabel 2: Opsummerende kortlægningstabel Region Hovedstaden Parameter Styringsgrundlag Indeholder styringsgrundlaget: - Nationale mål - Regionale mål (fx kvalitet) - Økonomi og aktivitet - Daglig drift (dag-til-dag styring) Beskrivelse De nationale mål er indarbejdet i regionens styringsgrundlag og suppleret med egne regionale mål i regionens driftsmålstyring. Der indgås ikke som sådan driftsaftaler mellem region og hospitaler, men nogle hospitaler arbejder med dialogaftaler med afdelinger. Alle hospitaler i regionen har pligt til at følge op på de regionale driftsmål og har som supplement mulighed for at tilføje lokale mål, fx på afdelingsniveau. Budgetoverholdelse er det centrale element i styringen, og der følges op her på ift. indgåede budgetaftaler mellem regionsledelse og hospitaler samt mellem hospitalsledelser og afdelinger. Aktivitetsmål opstilles særskilt. Er der en klar og entydig sammenhæng i mål gennem styringskæden: - Region til sygehus - Sygehus til afdeling Er der etableret et klart rapporteringshierarki for data på - Økonomi/budget - Effektivitet - Kvalitet Styringsgrundlaget for den daglige drift er midlertidig udfordret af manglende data. Der henvises til den uafsluttede implementering af Sundhedsplatformen. Der er klar sammenhæng mellem nationale og regionale mål samt målsætninger på hospitalsniveau. Sammenhængen fra hospital (og region) til afdelinger opleves på afdelingerne som mindre entydig. Overordnede nationale mål skaber sammenhæng i styringskæden, men nogle afdelinger savner klarhed i de regionale og lokale strategiske prioriteringer. Nogle afdelinger definerer lokale driftsmål som supplement til de strategisk forankrede mål fra region og hospital. Udbredelsen af dette varierer på tværs af regionens sygehuse og afdelinger. Regionen har defineret klare driftsmål som dækker både økonomi, effektivitet og kvalitet. Der følges op månedligt fra afdeling til hospitalsledelse samt samlet fra hospitalerne op mod regionsledelsen og administrationen. De enkelte hospitaler supplerer i varierende omfang disse driftsmål med lokale mål på hospitals- og afdelingsniveau, der ligeledes indgår som en del af opfølgningen for de enkelte hospitaler. Hospitalerne rapporterer endvidere på aftalte økonomi- og aktivitetsparametre månedligt (til Center for Økonomi), samt i større omfang fire gange årligt ifm. Økonomirapporterne som forelægges politisk. PwC & McKinsey 66

302 Bilag 2 - Side -67 af 187 Stilles et fælles datagrundlag til rådighed på alle niveauer, som understøtter en sammenhængende styring og rapportering i regionen? Økonomi og aktivitet Er der beslutningsgrundlag til at kunne omfordele ressourcer på tværs: - på regionsniveau - på sygehusniveau - på afdelingsniveau Revurderes tidligere års budgetter som grundlag for prioritering og omfordeling på tværs af sygehusene i budgetprocessen? Udmøntes et aktivitetsbudget/baseline (aktivitetsvækst-forudsætninger) sammen med økonomisk budget: - på sygehusniveau - på afdelingsniveau Effektiviseringer Udmøntes produktivitetskravet (indtil 2018) til sygehusene, og udmøntes kravet i så fald differentieret eller generelt: - på sygehusniveau - på afdelingsniveau Initieres tiltag til effektiviseringer fra: - Regionsniveau ( oppefra ) - Sygehusniveau - Afdelingsniveau ( nedefra ) Er der tiltag/mekanismer, der sikrer, at effektiviseringer løbende identificeres og drives? Regionen anvender det fælles ledelsesinformationssystem, FLIS, som kan tilgås på tværs af regionen på alle niveauer. Hospitalerne kobler dette systemet til lokale BI-systemer, men det hele bygger på et fælles datagrundlag. Dog anvender flere hospitaler og afdelinger lokale datakilder som supplement, hvilket i øjeblikket er yderligere forstærket af dataudfordringer i forbindelse med Sundhedsplatformen. Der findes detaljeret datagrundlag ift. udvikling i økonomi, aktivitet, produktivitet og definerede driftsmål på alle niveauer. På regionsniveau omfordeles ressourcer mellem hospitalerne dog primært i forbindelse med udvidelser eller flytninger af opgaver. Produktivitetskravet er til tider blevet anvendt som omfordelingsværktøj ved differentieret udmøntning baseret på hospitalernes relative produktivitetsniveau. Ligeledes har hospitalerne benyttet sparekrav og produktivitetskrav til relative omfordelinger. Hospitalerne anvender i høj grad dialog med deres afdelinger i besparelsesprocesser for at fordele besparelser intelligent, herunder med afsæt i regionale analyser, fx benchmarkanalyser. Det er forskelligt, hvordan et eventuelt resterende sparekrav fordeles dog ofte i form af grønthøster. Løbende omfordelinger foregår kun i mindre grad, da man søger at holde budgetter stabile på afdelingsniveau. Regionens budgetlægning tager udgangspunkt i forrige års budget, justeret for ændringer i rammerne i økonomiaftalen og det forventede udgiftspres i regionen. Der er et generelt ønske om at give hospitalerne og afdelingerne stabilitet i budgetterne, hvorfor der kun foretages væsentlige revurderinger af budgettet ved fx organisatoriske forandringer og lignende. Aktivitetsbaseline og dertilhørende aktivitetskrav (frem til 2018 også produktivitetskrav) udmøntes sammen med økonomisk budget på hospitalsniveau på tværs af regionen. Internt på hospitaler er det sjældent, at afdelinger bliver straffet for mindreaktivitet selv om der formelt set bør være sanktioner i sådanne tilfælde. Bornholms Hospital, enkelte centre på Rigshospitalet, samt udvalgte områder på øvrige hospitaler, er eller bliver fra 2018 fritaget fra takststyring. Udmøntning af produktivitetskravet til hospitalerne har varieret år fra år: Nogle år har man fordelt de 2% ligeligt mellem hospitalerne, andre år differentieret ift. relativt produktivitetsniveau, eller med målrettede krav til specifikke afdelinger, hvor der var behov for en særlig indsats ift. fx ventetider. Hospitalerne har haft metodefrihed til at udmønte produktivitetskravet på afdelingsniveau, og udmøntningen har her taget udgangspunkt i ledelsesmæssige vurderinger af, hvilke afdelinger, der bedst muligt har kunne levere meraktivitet eller besparelser. Effektiviseringer drives både lokalt på hospitaler og afdelinger som følge af det stigende efterspørgselspres inden for givne rammer; samt centralt i regionen via Region Hovedstadens analyseprogram, herunder fx benchmarkanalyser, effektiviseringsworkshops og support i form af analysekapacitet til ad hoc initiativer på hospitalerne. Der er eksempler på, at afdelinger samler potentielle effektiviseringstiltag i en pipeline således, at fremadrettede krav om effektivisering lettere kan imødekommes. Regionens analyseprogram opdateres ca. årligt, og der arbejdes på en systematisk tilgang til kvalitetssammenligninger via RKKP. Desuden sætter Koncerndirektionen og Center for Økonomi i dialog med hospitalerne særligt PwC & McKinsey 67

303 Bilag 2 - Side -68 af På regionsniveau - På sygehusniveau Er der økonomiske incitamenter til løbende at identificere og gennemføre effektiviseringer på afdelingsniveau? Understøttes effektiviseringer på afdelingsniveau med analysekapacitet, kompetencer, uddannelse, værktøjer mv. fra sygehus og/eller region? Har en eventuel frisættelse fra produktivitetskrav via meraktivitet betydet introduktion af nye redskaber til at realisere effektiviseringsgevinster? Tværgående samarbejde Er der mekanismer til at kunne foretage prioriteringer mellem sektorer? Er der anvendelse af data i styring og opfølgning, fx overblik over samlede patientomkostninger på tværs og visitationsmønstre i almen praksis? fokus på ét effektiviseringstema årligt ifm. budgetlægningen. På hospitals- og afdelingsniveau afholdes løbende Lean-tavlemøder, som skal bidrage til bedre driftsmålsopfyldelse samt identifikation af effektiviseringstiltag. Taksstyringen skaber økonomiske incitamenter til løbende at effektivisere på hospitals- og afdelingsniveau. Der peges også på, at takststyringen vil kunne føre til, at effektiviseringsinitiativer ikke realiseres fuldt ud eller hurtigst muligt, da der kan være negative økonomiske konsekvenser forbundet hermed. På afdelingsniveau kan mindreforbrug overføres med op til 0,5% af nettodriftsrammen mellem år. Der anvendes andre incitamentsmekanismer som fx Rigshospitalets interne afregning for parakliniske ydelser, der har til formål at reducere brugen heraf. En uigennemskuelig prisstruktur gør det dog svært for centrene at styre og gennemføre besparelser på området. Et andet eksempel er finansieringsstrukturen til medicinudgifter, hvor 20% af en eventuel stigning/mindreforbrug pålægges hospitalerne. Regionshuset understøtter effektiviseringsarbejdet på hospitalsniveau igennem regionens analyseprogram bl.a. vha. analytisk kapacitet og i form af tværgående initiativer, fx benchmarkanalyser, som kan anvendes som inspiration på de enkelte sygehuse. På sygehusniveau er der variation i kapaciteten til understøttelse af effektiviseringer. På Bornholm er der generel mangel på ressourcer til at drive og understøtte sådanne initiativer, mens der på Bispebjerg og Rigshospitalet findes mere kapacitet i staben, som understøtter afdelinger med analyser. Der er ikke påvist nogen målbar sammenhæng mellem frisættelse fra takststyring for udvalgte områder på hospitaler og centre samt øget realisering af effektiviseringsgevinster. Kortlægningen har endvidere ikke identificeret nye redskaber til realisering af effektiviseringsgevinster, som direkte kan kobles til frisættelsen inden for de udvalgte områder. Tværgående styring og prioritering diskuteres løbende i regionens politiske og administrative fora, men kortlægningen har ikke identificeret systematiske værkstøjer til at foretage prioritering, hvilket i regionen bl.a. tilskrives lovmæssige begrænsninger i datadeling på tværs af sektorer. Konkrete initiativer er typisk projektbaserede. Kortlægningen har ikke identificeret brugen af sådanne data. Brugen af data på tværs af sektorer er præget af organisatoriske og lovgivningsmæssige barrierer. Er der tværgående styring af kapacitet og aktivitet mellem: - sygehuse i regionen? - afdelinger på sygehuse? Er der regionale initiativer til samarbejde på tværs af sektorer, og drives disse projektbaseret eller systematisk? Kapacitetsplanlægning styres på regionalt plan på længere sigt via hospitalsplanlægningen. Kortsigtet drifts -kapacitetsstyring på tværs af hospitaler reguleres pba. overholdelse af patientrettigheder og vha. garantiafdelinger. Der foretages ikke central regional styring på den kortsigtede kapacitet på tværs af hospitaler, fx med udgangspunkt løbende kapacitetsbelastningsdata eller central visitation. Internt på hospitalerne planlægges den løbende kapacitet på tværs af afdelinger typisk decentralt mellem enkelte afsnit, fx vha. tværgående morgenkonferencer. Derudover diskuteres bredere kapacitetsudfordringer typisk på afdelingsledelsesmøder sammen med hospitalsledelserne. Tværsektorielle initiativer drives primært projektbaseret, men i regi af de politiske og administrative fora og Sundhedsaftalen. Nye samarbejdsformer er bl.a. et af de fire politiske visionsområder i Sundhedsaftalen , og hertil har man i regionen bl.a. igangsat fire modelprojekter. PwC & McKinsey 68

304 Bilag 2 - Side -69 af 187 Styringsopfattelse Opleves økonomi, aktivitet og produktivitet som overstyrende ift. andre styringsværktøjer/-dimensioner på de forskellige niveauer? Hvordan opleves styringsrelevansen af nationale og regionale mål? - på sygehusniveau - på afdelingsniveau Budgetoverholdelse har forrang og er grundlaget for, at hospitalerne kan fokusere yderligere på nationale mål, patientrettigheder og faglig kvalitet. Mens der er generel forståelse for, at økonomiske budgetter skal overholdes, opleves aktivitets- og produktivitetskravene til tider som overstyrende på afdelingsniveau, idet disse ofte står i vejen for rationelle beslutninger vedr. omlægning af patientforløb o. lig. Nogle mål opleves som unødvendige dokumentationskrav og med for lidt fleksibilitet, mens størstedelen anses som støttende op om fx patientsikkerhed og rettidig behandling. Dette er både gældende på hospitals- og afdelingsniveau, mens sidstnævnte måske i højere grad beklager dokumentationskravene end førstnævnte. Der efterspørges mere fleksibilitet i nationale mål, således at de generelt relevante mål ikke ender med at sætte fokus på elementer som ikke har signifikante konsekvenser for patienter. Et eksempel herpå er ventetidsgarantier, hvor man på afdelingsniveau til tider bruger uforholdsmæssig meget tid på patienter som overskredet garantien med én dag PwC & McKinsey 69

305 Bilag 2 - Side -70 af Region Sjælland Region Sjælland har pr. 1. oktober indbyggere og dækker 17 kommuner, fra Ordherred i nord til Lolland og Guldborgsund i syd. Regionshuset i Sorø er det politiske og administrative centrum i regionen. Regionen beskæftiger samlet ca årsværk. Regionens hovedopgaver omfatter drift og udvikling af sygehuse, psykiatri og sociale tilbud samt regional trafikplanlægning og opgaver inden for miljø. Regionen bruger 17 mia. kr. i på sundhedsområdet, hvilket svarer til ca. 93% af det samlede driftsbudget. Heraf går ca. 13 mia. kr. til sygehusvæsenet. Region Sjællands vision fra 2012 for fremtidens sygehusvæsen 2020 består af syv fokusområder, som er styrende for den fortsatte udvikling: Vi sikrer sammenhæng i patientens forløb Vi giver patienten indflydelse på egen behandling Sygehuset er en attraktiv arbejdsplads Vi satser på forskning, læring og innovation Sygehuset er fleksibelt, effektivt og bæredygtigt Sygehuset helbreder og skaber trivsel Vi udnytter teknologiske muligheder Visionen understøttes af Sygehusplan 2010, som gennemføres i årene frem mod Sygehusplanen fordeler opgaver på seks sygehuse, der med forskellige faglige profiler skal fungere som ét samlet sygehus. Sygehusplanen skal særligt sikre, at der er sammenhæng i patientforløb. Budgetaftale 2018 angiver en række langsigtede strategiske indsatser, som skal bidrage til den fortsatte udvikling. Det gælder især videreudvikling af værdibaseret styring og fokus på de otte nationale mål samt bedre kapacitetsudnyttelse, implementering af Sundhedsplatformen og fremrykning af sygehusplanen i sammenhæng med specialeplanlægningen. Sygehusene, som Region Sjælland administrerer, omfatter Holbæk Sygehus, Nykøbing Falster Sygehus, Næstved-Slagelse-Ringsted Sygehus, samt Sjællands Universitetshospital (Køge Sygehus og Roskilde Sygehus). Derudover er der i Nakskov og Kalundborg etableret sundheds- og akuthuse med en række regionale funktioner. Af alle nævnte sygehuse beskæftiger denne analyse sig med Holbæk Sygehus. 7 Nettodriftsudgifter, udgiftsbaseret, budget 2017 årets priser ( PwC & McKinsey 70

306 Bilag 2 - Side -71 af 187 Overordnet styring Region Sjælland benytter overordnet set tre styringsværktøjer, som definerer de generelle målsætninger, der ønskes opnået: Vision og handlingsplan , et-årige budgetaftaler, samt konkretiseringer af budgetaftalen i form af driftsaftaler for hvert sygehus. Sygehusledelserne indgår herefter driftsaftaler med de enkelte afdelinger. Vision og handlingsplan er den strategiske plan, der har rammesat Region Sjællands handlinger, der har været prioriteret i perioden I handlingsplanen indgår en række politiske målsætninger: Patienten som partner omhandler sygehusdriften, hvor patienten og dennes netværk bemyndiges og inddrages aktivt i forløbet Et sammenhængende og nært sundhedsvæsen bebuder, at effekten af indsatser både sundhedsfagligt og økonomisk optimeres ved at anlægge et tværgående perspektiv Et specialiseret sygehusvæsen inden for regionen henviser delvist til strategien i Sygehusplan 2010, hvori der i egen region skal behandles flest mulige borgere, tilbydes mest muligt specialiseret behandling, samt sikres at alle borgere har mulighed for akut behandling. Realisering af sygehusplanen forudsætter en massiv driftsoptimering i form af kortere indlæggelsestider, omlægning fra stationær til ambulant aktivitet og fra ambulante besøg til telefon-/mailkonsultation mm. Budgetaftalen, som årligt indgås i Regionsrådet på baggrund af økonomiaftalen mellem Danske Regioner og regeringen definerer regionens samlede budget, og danner dermed også grundlag for de enkelte sygehuses budgetter. Valgte prioriteringer og indsatsområder for det enkelte år tager udgangspunkt i førnævnte Vision og handlingsplan , og for 2017 fortsættes realiseringen af værdibaseret styring. Dertil er de otte nationale mål omdrejningspunkt for kvalitetsarbejdet på sygehusområdet og indgår som en del af styringskonceptet, der indarbejdes i sygehusenes driftsaftaler (mere herom nedenfor). Målopfyldelse monitoreres internt og opdateres løbende på regionens hjemmeside under Tjek vores kvalitet. Derudover skal det nye styringskoncept med udgangspunkt i værdibaseret styring blandt andet understøtte: Patienten som partner: Bedre patientforløb med fokus på patientens behov Overholdelse af tidsgrænser for hvor længe patienterne må vente (udrednings- og behandlingsgaranti samt kræft- og hjertepakker) Fokus på behandlingskapaciteten på egne sygehuse på hoved- og regionsfunktionsniveau Bedre samlet kapacitetsudnyttelse på egne sygehuse Særlige indsatsområder for 2018 inkluderer patienttilfredshed, patientoplevet inddragelse, genindlæggelser, kræftpakker, opfyldelse af kvalitetsstandarder samt bedre kapacitetsudnyttelse. Drifts- og udviklingsaftalerne med de fire somatiske sygehuse, Psykiatrien, Præhospitalt Center og Socialområdet indgås med regionsrådet, mens de øvrige virksomheder, indgår aftale med direktionen. Driftsaftalerne vedrører mål om fx patientrettigheder og kvalitet, aktivitet og budget for det kommende år. De tager udgangspunkt i budgetaftalen og skal sikre de bedst mulige betingelser for, at de enkelte enheder kan løse deres opgaver. Driftsaftalerne har bl.a. til formål at synliggøre de krav 8 Strategi for og virksomhedsplan for udarbejdes af det nye Regionsråd i 2018 PwC & McKinsey 71

307 Bilag 2 - Side -72 af 187 og forventninger, som regionsrådet stiller til de enkelte enheder; synliggøre og præcisere roller, opgaver og ansvar; synliggøre mål for i hvilken retning sygehusene skal arbejde; og synliggøre de midler, som regionsrådet stiller til rådighed for opgaveløsningen. Eksempelvis indeholder driftsaftalerne specifikke mål inden for de givne rammer, herunder de nationale mål samt udredningsgaranti, behandlingsret og pakkeforløb, enhedernes egne rammer og andre generelle servicemål og indsatser. Region Sjællands sammenhængende målbillede og stratego afspejles således i driftsaftaler og budgetaftaler gennem styringskæden fra regionsledelsen til sygehuse og afdelinger. De syv ovennævnte drifts- og udviklingsaftaler er tungt forankret i regionen, idet de forelægges politisk inden året begyndelse, og der følges op dem i regionsrådet tre gange årligt. Driftsaftalerne danner efter en fastlagt mødeskematik løbende rammer for styringsdialog imellem direktion og sygehusenes øverste ledelse. Fra 2018 er styringskonceptet blevet reformuleret, med yderligere fokus på at sikre gennemslag af politisk og centralt fastsatte målsætninger i den løbende opfølgning, herunder at sikre tydeligere tværgående fokus. Det nye styringskoncept for Region Sjælland har til formål at sikre, at regionsrådets politiske målsætninger bliver omsat til konkrete driftsmæssige mål, så regionsrådet får en styrket politisk rolle i formuleringen af mål og opfølgningen på målopfyldelsen. Udviklingen af et nyt styringskoncept har dels baggrund i ønsket om at foretage et serviceeftersyn af konceptet, dels i at sikre en mere systematisk styring set i lyset af bl.a. indførelsen af værdibaseret styring. Konceptet indebærer, at der med udgangspunkt i Regionsrådets strategi formuleres en virksomhedsplan, der ligeledes har et fireårigt perspektiv. Virksomhedsplanen vil beskrive de politiske mål i sammenhæng med de organisatoriske mål. Udmøntningen af initiativerne i de årlige budgetaftaler vil således være et element i en årlig konkretisering af virksomhedsplanen i sammenhæng med opfølgning på andre politisk godkendte planer mv. Inden for rammerne af virksomhedsplanen udarbejdes årlige drifts- og udviklingsaftaler, der omsætter de politiske mål til driftsmæssige målsætninger, som det er muligt at følge op på konkret på enhedsniveau. Økonomi budget og aktivitet Regionen overgik i 2017 til fuld rammestyring for det somatiske område, så vidt forstås, at de enkelte sygehuse ikke længere konsekvensafregnes på baggrund af mer- eller mindreaktivitet i forhold til årlig aktivitetsforventning. Indtægter fra den statslige meraktivitetspulje indgår ikke i regionens driftsramme på sundhedsområdet. Manglende indtægter som følge af ikke opnået meraktivitet påvirker således alene regionens likviditet og får ikke økonomiske konsekvenser for sygehusene på kort sigt. Aktiviteten følges på regionsniveau, og der er løbende fokus på at få godkendt omlægninger af aktiviteten, så det sikres at den regionale baseline nedjusteres. Sygehusledelserne har fuld metodefrihed til at udmønte og prioritere deres overordnede økonomiske budgetter på afdelingsniveau så længe de overordnede strategier efterleves. Der er fra direktionens side en generel forventning om budgetoverholdelse kombineret med en automatisk overførsel af op til 1 % af sygehusenes uforbrugte driftsrammer til næste budgetår. Den samlede overholdelse af regionens samlede driftsramme på sundhedsområdet følges tæt i løbet af året og heri indgår sygehusledelsernes forventninger til deres budgetoverholdelse og dermed deres mulighed for automatisk overførsel. Budgetstyringen i Region Sjælland er en kontinuerlig proces, hvor der løbende foretages opfølgning og træffes beslutning om korrigerende tiltag. I forbindelse med budgetlægningen for det enkelte år tages udgangspunkt i overslagsåret som løbende er blevet opdateret med beslutninger om udvidelser, flytninger mellem sygehuse m.m. Udvidelser, evt. PwC & McKinsey 72

308 Bilag 2 - Side -73 af 187 hjemtag eller flytninger af opgaver mellem sygehusene kan blive besluttet som en del af budgetlægningen eller i løbet af året. Figur 13: Årshjul for budgetproces og opfølgning Budgetproces Dialog med hospitaler ang. forventet udgiftspres Sygehuse tilbagemelder konkrete initiativer til, hvordan sparekrav kan realiseres Regionsaktivitet Sygehusaktivitet Aktivitetsbaseline for indeværende år udmeldes Vurdering af budgetbalancen for det kommende år, baseret på regnskab fra forgående år samt forventninger til den kommende udvikling Virkninger af økonomiaftalen vurderes i direktionen, eventuelle sparekrav udmeldes til sygehuse 1. og 2. behandling af budgetforslag i FU og Regionsrådet Endeligt budget, herunder sygehusenes budget, foreligger senest 1. oktober Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec 1. budgetopfølgning med udgangspunkt i forgående års regnskab 2. budgetopfølgning danner grundlag for budgetlægning for det kommende år 3. budgetopfølgning, vurdering af indeværende års samlede resultat Sygehuse indmelder regnskabsstatus for årets første 3 måneder Sygehuse indmelder regnskabsstatus for årets første 5 måneder Sygehuse indmelder regnskabsstatus for årets første 8 måneder Budgetopfølgning* *Budgetopfølgningen er et element af driftsopfølgningen. Behandles i direktionen og forelægges politisk i Regionsrådet efterfølgende Budgetlægningen starter i løbet af foråret, hvor budgetbalancen for de kommende år vurderes på baggrund af regnskab fra forrige år samt forventninger til den kommende udvikling på de forskellige udgiftsområder. Dertil kan årets to første budgetopfølgninger have en række bevillingsmæssige konsekvenser, samt ændringer i prognoserne, hvilket indarbejdes i budgetforslaget for næste år. I juni måned vurderes virkningerne af økonomiaftalen i direktionen, hvorefter balanceforudsætningerne igen justeres. Generelt foretages en pris- og lønfremskrivning, hvori der tages hensyn til en variabel udgiftsudvikling for de enkelte udgiftsarter. Afhængigt af balancesituationen pålægges sygehusene budgetreduktioner enten i form af generelle rammereduktioner eller i form af konkrete besparelsesinitiativer. Eventuelle konkrete besparelsesinitiativer indgår derpå i forretningsudvalgets og regionsrådets første- og andenbehandling af budgetforslaget 9, hvilket foregår i løbet af august og september måned. Sygehusenes endelige budgetter for det kommende år ligger således fast senest 1. oktober. Årshjul for budgetprocessen er illustreret i Figur 13. Sideløbende med sygehusenes udgifts- og omkostningsbudget udarbejdes et aktivitets- /præstationsbudget den såkaldte baseline. Aktivitetsbudgettet fastsættes for det kommende budgetår sideløbende med i budgetlægningen, og er typisk klar inden budgetårets start. Aktivitetsbudgettet korrigeres løbende i forbindelse med udvidelser, hjemtagningsprojekter o. lign. På grund af overgangen til fuld rammestyring for sygehusene i regionen, danner aktivitetsbudgettet ikke grundlag for konsekvensafregning af mer- og mindreaktivitet. Aktivitet monitoreres fortsat på regions- 9 Med undtagelse af rammereduktioner på under 1% af driftsrammen, hvor godkendelse af initiativer i regionsrådet ikke har været nødvendigt, da det antages muligt uden signifikant påvirkning af kvalitet og service PwC & McKinsey 73

309 Bilag 2 - Side -74 af 187 og sygehusniveau, men sygehusenes budgetrammer påvirkes ikke direkte af aktivitet og produktionskrav/-værdi. Opfølgning økonomi og drift Budgetstyringen i Region Sjælland er en kontinuerlig proces, hvor der løbende foretages opfølgning og træffes beslutning om korrigerende tiltag. Tre gange årligt følges der på regionsniveau op på regionens samlede budget, herunder for de enkelte sygehuse. Opfølgningen forelægges politisk i regionsrådet. Første budgetopfølgning pr. 31/3 tager udgangspunkt i forrige års regnskab, som på denne tid foreligger; anden opfølgning pr. 31/5 danner grundlag for budgetlægningen for det kommende år; og tredje opfølgning pr. 31/8 ses i sammenhæng med en vurdering af indeværende års samlede resultat. Sygehusledelserne mødes med direktionen fire gange årligt, hvor der tages udgangspunkt i sygehusenes driftsaftaler, og ud over en status på realisering af driftsmålene drøftes sygehusenes budgetoverholdelse og andre relevante punkter. Opfølgningen er således en status på de nationale såvel som sygehusspecifikke indsatser. Ved hver opfølgning skal sygehuset komme med en samlet vurdering af sammenhængen mellem aktivitet, økonomi og kvalitet/service. Det forventes, at sygehusledelsen ved de enkelte opfølgninger har fokus på det fremadrettede, herunder en italesættelse af de prioriteter, sygehusledelsen har foretaget, for at forbedre målopfyldelsen samt tids- og handleplaner herfor 10. Disse møder er koordineret, så de afholdes i forbindelse med budgetopfølgningerne i regionsrådet. Driftsaftalerne specificerer, hvilke driftsmål, der følges op på. Driftsmål (foruden budget og aktivitet) kan fx omhandle: Fokuseret og værdibaseret styring: Status på de nationale mål, lokale indsatsområder hertil samt overholdelse af udredningsret, behandlingsgaranti og kræftpakker m.m. Status på sygehusspecifikke indsatser: Fx Patientvenligt Sygehus og tiltag inden for geriatri/rehabilitering for Holbæk Sygehus m.m. Generelle servicemål: Ventetider til forundersøgelser og behandlinger, rettidige udskrivelser af epikriser, ventetider i skadestue og ambulatorie m.m. Generelle indsatser: Lærings- og kvalitetsteams, plan for implementering af Patientansvarlig læge, afbureaukratiseringsindsats, ingen overnattende patienter på gangene m.m. Fra 2018 justeres konceptet for den administrative opfølgning på driftsaftalerne, hvorved Regionsrådet skal godkende de årlige drifts- og udviklingsplaner for sygehusene, Præhospitalt Center og Socialområdet. Regionsrådet vil i forbindelse med budgetopfølgningerne ligeledes få forelagt driftsaftaleopfølgning, som kobles til budgetaftaleprojekterne. Der vil således være hyppigere opfølgning med de enkelte driftsenheder. Der vil som led i det nye styringskoncept også blive udarbejdet et såkaldt målkatalog, der samler målsætninger på de områder, der ikke indgår i de årlige drifts- og udviklingsplaner. Målkataloget vil som udgangspunkt omfatte de otte nationale mål og 24 indikatorer og andre centrale mål og indikatorer for virksomhedens drift. 10 Kilde: Holbæk Sygehus driftsaftale PwC & McKinsey 74

310 Bilag 2 - Side -75 af 187 Regionalt arbejde med effektiviseringer De tværgående enheder har til opgave at understøtte regionens sygehuse i at arbejde med løbende forbedringer, herunder effektivisering og optimering af arbejdsprocesser, kvalitetsudvikling og forbedring af den patientoplevede kvalitet. Nogle initiativer drives centralt fra de tværgående centre i regionen, mens de enkelte sygehuse og afdelinger ligeledes kan efterspørge analysekapacitet eller anden bistand på eget initiativ, når de identificerer potentielle effektiviseringsområder lokalt. Effektiviseringsarbejdet går under navnet Lean i stor skala og indeholder en bred værktøjskasse, som kan understøtte ledelse og afdelingers arbejde med at etablere og benytte målstyring, bl.a. ved indførelse af Lean-tavler, coaching, uddannelse, kommunikation, brug af data og forandringsledelse. I denne forbindelse har man uddannet samtlige ledere (sygehus, afdeling, afsnit) i anvendelsen af Leantavler til styring, herunder især identifikation og realisering af forbedringspotentialer lokalt. Dertil kommer uddannelse af forbedringsmedarbejdere primært forankret i den centrale administration og nøglemedarbejdere på sygehusene, som skal være med til at sikre tværgående læring. Som supplement til Lean i stor skala, har administrationen udarbejdet regionale analyser og benchmarks inden for faglig og patientoplevet kvalitet og effektiv ressourceudnyttelse, som anvendes som inspiration til effektiviseringer på sygehusene. Region Sjælland har i november 2017 indført sundhedsplatformen. Den vil have en anvendelseshorisont mange år frem til kvalitetsløft, realisering af effektiviseringspotentiale og forbedret ledelsesinformation. Regionen har en målsætning om, at flest mulige patienter skal behandles i eget væsen. Dette sker bl.a. via hjemtagelse af patienter, udvidelser af lokale specialiserede behandlingsmuligheder mv. Effektiviseringer er således en nødvendig forudsætning for at øget kapaciteten på sygehusene. Fokus er primært på at lave smartere måder inden for de eksisterende rammer. Der opleves endvidere et naturligt effektiviseringspres nede fra, hvor flere og flere patienter har brug for udredning og behandling i sundhedsvæsenet. Det øgede pres sammen med den regionale rammestyringsmodel foranlediger, at afdelinger og klinikere i høj grad selv søger at optimere arbejdsgange, for at kunne imødekomme efterspørgslen på bedst mulig vis. De svære rekrutteringsvilkår bevirker endvidere, at udnyttelse af specialefagfolk søges optimeret på afdelinger og klinikker, således at disse kun varetager opgaver, som andet personale ikke kan udføre. Opfyldelse af behandlingsgarantien sammenholdt med regionsrådets målsætning om øget behandling i eget væsen er et eksempel på en større effektivisering, der drives fra regionalt niveau ( oppefra ). Her har man i direktionen bestemt, at sygehusene selv skal bære udgifterne forbundet med at sende patienterne på privathospitaler, hvis de overstiger et bestemt niveau. Sygehusene belønnes, hvis forbruget bliver lavere. Udgifterne til privathospitaler er løbende reduceret over de seneste år (jf. Figur 14 ift. antal henvisninger). Figur 14: Antal henvisninger til privathospital fra Holbæk Sygehuse i 2017 PwC & McKinsey 75

311 Bilag 2 - Side -76 af 187 Antal henvisninger Ugenummer I denne forbindelse er der også etableret en fælles regional visitationsenhed Henvisningsenheden og specialespecifikke visitationsenheder, som skal koordinere kapacitet på tværs af sygehuse således at et godt patientflow sikres samt henvisning af patienter til privathospitaler så vidt muligt kan undgås 11. Se Boks 17. Boks 17 Etablering af fælles Henvisningsenhed i Region Sjælland I september 2016 trådte Region Sjællands nye fælles henvisningsenhed i kraft. Herefter skal alle elektive henvisninger i regionens somatiske sygehusvæsen gå via denne nye enhed. Henvisningsenheden skal ses i sammenhæng med de fællesvisitationer, der er etableret inden for specialerne, på tværs af regionens sygehuse, og samlet skal de bidrage til, at regionen kan opfylde patienternes ret til udredning og behandling. Enheden understøtter således sammenhængende patientforløb samt optimeret brug af regionens ressourcer og kapacitet. Derudover er det en service til patienter, praktiserende læger og de sygehuse offentlige og private som regionen samarbejder med. Tværgående prioritering og samarbejde For at understøtte tværgående styring og prioritering er der fokus på, at der fra centralt hold i regionens tværgående centre, stilles ressourcer, herunder især analysekapacitet, til rådighed for regionens virksomheder. Der stilles muligheder for datadrevne omstillinger til rådighed samtidig med at diverse værktøjer udvikles til understøttelse af de visiterende enheder (fx centrale henvisningssystemer) m.m. Det er typisk de tværgående centre, der har initiativpligten til at drive tværgående initiativer. Opfordringen kan dog også komme fra fx direktion, andre tværgående centre eller blive aftalt konkret i forbindelse med en særlig udfordring på sygehus- eller afdelingsniveau. 11 Det har i kortlægningen ikke været muligt at dokumentere effekten heraf med data PwC & McKinsey 76

312 Bilag 2 - Side -77 af 187 På tværs af sygehuse Til at fremme informationsgennemsigtighed er der udviklet et regionalt ledelsesinformationssystem InfoSjælland 12 hvorigennem administrationen, sygehuse og afdelinger har overblik over det samlede produktionsapparatet i regionen. Administrationen kan dermed tilgå ledelsesinformation på afdelingsniveau inden for fx økonomi- og lønområdet, pakkeforløb, udredning og behandlingsret, og løsninger inden for kvalitetsdata og anvendelse af medicin. Overholdelse af udrednings- og behandlingsgarantien er et indirekte incitament til bedre kapacitetsudnyttelse på egne sygehuse, og som et led i Region Sjællands mål om øget koordinering på tværs af regionens sygehuse for at øge den samlede kapacitet og udnyttelse af denne, indgås der kollektive aftaler om den regionale produktionsplanlægning. Opgaven er i denne forbindelse, at: Understøtte med data omkring den forventede efterspørgsel Komme med forslag til aktivitetsfordeling på sygehusniveau Bistå visitationsenhederne i at skabe datamæssig sammenhæng mellem henvisninger og oplysninger i aktivitetsdata til brug for den fremtidige planlægning og opfølgning Udarbejde ad hoc analyser omkring uventede aktivitetsændringer på områder, hvor styregruppen for henvisningsenheden samt visitationsenhederne finder behov for dette. Regionsdirektionen mødes med alle sygehusdirektører hver anden måned, hvor centrale mål, fordelingsnøgler, sygehusinfrastruktur, samarbejde på tværs mv. diskuteres. Derudover er der nedsat arbejdsgrupper, hvor emner vedr. driftsaftaler, bedste praksis, udmøntning på afdelingsniveau mv. drøftes. Grundlaget for sammensætningen af arbejdsgrupperne er klare deltagerne er personer, som har mandat til tage beslutninger og eksekvere. På tværs af sektorer I fællesskab med de 17 kommuner har regionsrådet indgået Sundhedsaftale Grundtanken i Sundhedsaftalen er, at borgere, der i kontakt med sundhedsvæsenet, skal opleve sammenhæng og koordinerede, samtidige indsatser, uanset hvor i forløbet de befinder sig. Det overordnede politiske niveau er med til at sætte overordnede retninger og prioriteter. Det administrative niveau har derpå til opgave at sikre, at de enkelte kommuner og sygehuse realiserer de politiske mål. Boks InfoSjælland indeholder pt data på økonomi og løn, og suppleres således stadig af det tidligere ledelsesinformationssystem, SIS, hvori aktivitetsdata og målopfyldelsesdata ligger. Man kan tilgå al data direkte fra InfoSjælland, som pt linker direkte til SIS. Det er planen, at al data skal samles i InfoSjælland og integrationen er undervejs PwC & McKinsey 77

313 Bilag 2 - Side -78 af 187 Sundhedsaftalens 10 pejlemærker anvendes til at vurdere, om aftaleparternes samarbejdet har været succesfuldt 1. Forløbsbeskrivelserne har styrket oplevelsen af det fleksible samarbejde 2. Udviklingen af kvalitet i samarbejdet er baseret på konkret viden med udgangspunkt i den nationale indsats om den ældre medicinske patient 3. Kommunikationen foregår elektronisk, relevant og rettidigt 4. Antallet af borgere, der oplever at blive inddraget i eget forløb stiger i aftaleperioden 5. Flere børn deltager i de forebyggende helbredsundersøgelser for førskolebørn særlig blandt børn med mødre uden erhvervsuddannelse 6. Læring fra arbejdet med utilsigtede hændelser er omsat til konkrete indsatser med henblik på at udvikle evidens og udbrede bedste praksis 7. Tilbud om patientuddannelse og psykoedukation er udviklet og koordinerede, så tilbuddene supplerer hinanden 8. Mennesker med psykiske sygdomme og/eller misbrug er også velbehandlede for deres somatiske sygdomme såvel på sygehuse som i almen praksis 9. Forskningsinitiativer understøtter kvalitetsudviklingen af det tværsektorielle samarbejde 10. Prioriteringsmodeller i forløbsprogrammerne er fulgt, så princippet om ressourcebevidsthed understøttes Opfølgning på sundhedsaftalens visioner og mål sker halvårligt, hvor der følges op på sundhedsaftalens 10 politiske pejlemærker (Boks 18), sundhedsaftalens 52 aftalte indsatser samt nationale indikatorer for sundhedsaftaleområdet. Dette er suppleret med en midtvejsevaluering, hvor man i tillæg undersøger borgernes oplevelser i det tværsektorielle samarbejde samt personalets oplevelser af udviklingen i samarbejdet. Almen praksis er ikke formel aftalepart i sundhedsaftalen som regionen og kommunerne er, men forpligtes via aftaler i praksisplanudvalget bl.a. i forhold til konkrete initiativer i sundhedsaftalen. På baggrund af praksissektorens centrale rolle på sundhedsområdet inddrages denne Praktiserende Lægers Organisation (PLO) i alle dele af samarbejdet og indgår dermed som en tredje part i aftalen, herunder som repræsentanter i Sundhedskoordinationsudvalget. Det tværsektorielle samarbejde er politisk forankret i Sundhedskoordinationsudvalget (SKU), der skal understøtte ledelsesforankring, udvikling og implementering af aftalens indhold. Udvalget består af repræsentanter fra regionsrådet, kommunalbestyrelserne samt PLO i Region Sjælland. Derunder er der en række samarbejdsfora, der på forskellige organisatoriske niveauer sikrer ledelsesmæssig implementering af og opfølgning på sundhedsaftalen. Styregruppe for sundhedssamarbejde (SAM) varetager fx den overordnede styring og koordinering på administrativt niveau og har ansvaret for at bringe sager i SKU. SAM mødes 6-8 gange årligt og består af otte medlemmer fra hhv. regionen og kommuner samt tre fra almen praksis. Næste niveau er Tværsektorielt Samarbejdsforum for somatik (TSS), hvori alle kommuner, sygehuse og almen praksis er repræsenteret. TSS afholder fire årlige temamøder, og der planlægges desuden 1-2 årlige fælles temamøder med det tilsvarende PwC & McKinsey 78

314 Bilag 2 - Side -79 af 187 samarbejdsforum for psykiatrien. Herudover findes på dette niveau et samarbejdsforum, der samler hele på børneområdet på tværs af sektorer og på tværs af somatik og psykiatri. Tredje niveau i samarbejdsorganisationen udgøres af lokale samarbejdsfora svarende til de enkelte sygehusgeografier og psykiatriske distrikter. Her mødes lokale ledelser med det formål at sikre lokal forankring og udvikling af de aftalte indsatser. Disse fora er oftest suppleret med relevante kliniske ledelser. Derudover findes en række andre samarbejdsfora, arbejdsgrupper og udvalg. Der er i Region Sjælland nedsat en række afklaringsudvalg, hvor en repræsentant for henholdsvis kommuner og region afklarer de tvivlsspørgsmål, der opstår i samarbejdet. Denne praksis sikrer hurtig afklaring og er med til at sikre at problemstillinger i samarbejdet ikke blokerer for fremdrift. Ud over de i Sundhedsaftalen aftalte samarbejdsmål findes der en række tiltag, der har mere lokal karakter, fx Broen til Bedre Sundhed (jf. Boks 19); teamsamarbejde for og med de svageste ældre patienter på Roskilde Sygehus, Holbæk Sygehus og Nykøbing Falster Sygehus i samarbejde med de omkringliggende kommuner; et geriatrisk samarbejde mellem Holbæk Sygehus og tre kommuner; samt et initiativ mellem Holbæk Sygehus og Odsherred, der skal skabe bedre overgang mellem indlæggelse og kommunale pleje. Nogle af disse initiativer uddybes nærmere under Case Holbæk Sygehus. De nævnte initiativer lever lokalt, men er forankret i sundhedsaftalens samarbejdsorganisation, så der sikres deling af viden og erfaringer på tværs i hele regionen. Boks 19 PwC & McKinsey 79

315 Bilag 2 - Side -80 af 187 Broen til Bedre Sundhed et unikt samarbejde på Lolland-Falster Broen til Bedre Sundhed er et udviklingsprogram, der skal skabe bedre folkesundhed og mere lighed i sundhed på Lolland-Falster. Programmet er lanceret gennem et samarbejde mellem Lolland og Guldborgsund Kommuner, Region Sjælland, de praktiserende læger, det lokale erhvervsliv og med støtte fra TrygFonden. Idéen er at bygge bro på tværs af sektorer og sammen udvikle tilbud og indsatser, som skal bidrage til bedre sundhed, større kvalitet og en sund økonomi. Et initiativ, der er udsprunget af dette samarbejde, er Sammen om min vej. Sammen om min vej er et tilbud til personer, som er kronisk syge, har en psykisk lidelse, misbrug eller sociale problemer, og som fx står i en vanskelig livssituation, har været indlagt flere gange, eller hvis sag er faldet imellem to stole. Sammen med programmets medarbejdere skabes et overblik over problemernes omfang, og hvordan disse måske hænger sammen. I fællesskab lægges en plan for, hvad der skal ske, hvornår og hvordan. Personerne bliver fulgt i en periode for at sikre, at de tiltag, der sættes i værk, har den rette effekt. Nedenfor listes eksempler på ledelsesinformation og opfølgningsmekanismer, som anvendes i det tværsektorielle samarbejde i regionen, heraf nogle i regi af Sundhedsaftalen: Midtvejsevaluering af Sundhedsaftalen bestående af en række analyser af patientoplevelser, medarbejderens vurdering, evaluering af samarbejdsorganisationer samt status på de aftalte 10 pejlemærker for Sundhedsaftalen Monitorering og prognoser for den kommunale medfinansiering (i regi af Udviklingsgruppen for Økonomi og Kvalitet, Sundhedsdata) Sundhedsstyrelsens indikatorer for det tværsektorielle samarbejde (årlig opgørelse) Særlige analyser ift. specifikke problemstilling. Fx er en analyse om årsager til genindlæggelser i gang i samarbejde mellem kommunerne og regionen. Undersøgelsen er iværksat efter ønske fra Sundhedskoordinationsudvalget Kvalitetsanalyser i form af tværsektorielle audit af samarbejdet vedr. ældre medicinske patienter med deltagelse af alle sygehuse og alle kommuner led i opfølgning på sundhedsaftalens initiativer BOB-databasen (Bedst og Billigst) generer løbende ledelsesinformation til almen praksis om medicinforbrug i almen praksis Oplevede fordele og ulemper ved nuværende styring Fra regionens side opleves der på trods af det tætte tværsektorelle samarbejde stadig en række udfordringer. Regionen ser muligheder i samarbejdsmodeller med populationsansvar i det fremtidige samarbejde mellem kommune, praksisområdet og de enkelte sygehuse, der i højere grad understøtter sammenhængende forløb. Fx indeholder den nuværende organisering, ikke et økonomisk incitament til at have udgående teams fra sygehusene mod kommuner, selvom der er evidens for virkningen heraf i forhold til rådgivning og varetagelse af behandling af særligt ældre og kronikere uden for sygehusene. Dertil er det en udfordring, at sikre borgernes oplevelse af ét forløb, mens regioner og kommuner, som varetager forskellige dele af forløbet, overordnet er styret af to forskellige love (sundhedslov og servicelov), der ikke i tilstrækkelig grad er designet til at understøtte sammenhængende forløb. PwC & McKinsey 80

316 Bilag 2 - Side -81 af 187 Et mere datadrevet samarbejde med kommunerne vil givetvis kunne forbedre samarbejdet yderligere. De stramme love for dataudveksling mellem sektorer samt den nye persondataforordning opleves hertil hæmmende. Aktivitetskrav hæmmer udviklingen af et hensigtsmæssigt system, hvori det først og fremmest drejer sig om behandlingen af patienten. Det er fortsat vigtig med stram styring, hvor der er hårde rammer, central styring ift. de større brikker (fx sygehusplanlægning), og derunder ledelsesmæssige frihed til lokal prioritering og styring. Sidstnævnte kræver stærk ledelse på sygehus- og afdelingsniveau. Overgangen til fuld rammestyring af regionens sygehuse har ganske vist fremmet, at også aktivitetssænkende effektiviseringer i højere grad gennemføres. Der bruges nu mere energi på at styre efter en række andre parametre, såsom regionale og nationale mål og dertilhørende indikatorer. Alle regioner har en særlig udfordring som følge af de kortsigtede, etårige rammer, som kommer til udtryk i økonomiaftalerne. Disse giver usikkerhed og er udfordrende for den langsigtede planlægning og strategitænkning. Dertil ville det være en fordel, hvis de overordnede rammer indeholdt et flerårigt perspektiv. Derudover er det en udfordring for en effektiv styring, at der er udmeldt særlige udgiftslofter for hhv. drift og anlæg. Denne opbygning modarbejder, at overskud på driftsbudgettet kan anvendes til apparatur og kan virke hæmmende for større investeringer. PwC & McKinsey 81

317 Bilag 2 - Side -82 af 187 Case Holbæk sygehus Introduktion til sygehuset Holbæk Sygehus er et af Region Sjællands fire akutsygehuse og dækker med et budget på ca. 1,1 mia. kr., 338 senge og medarbejdere den nordlige del af regionen, som inkluderer kommunerne Kalundborg, Odsherred, Holbæk, Lejre og Roskilde. Derudover har Holbæk Sygehus også en række satellitfunktioner på andre af regionens sygehuse samt et sundhedscenter i Odsherred og Sundhedsog Akuthuset i Kalundborg. Sygehusets hovedfunktion er at tilbyde diagnostik og behandling af almene og hyppigt forekommende sygdomme, mens diagnostik og behandling inden for en række sygdomme også varetages på regionsfunktionsniveau. Med 13 afdelinger varetager sygehuset årligt hhv. ca og udskrivninger og ambulante besøg. I denne analyse er Medicinsk og Klinisk Biokemisk Afdeling interviewet. Holbæk Sygehus har en vision om at være et ambitiøst og veldrevet akutsygehus. Som akutsygehus stræber Holbæk Sygehus efter at have en veldrevet og effektiv akutafdeling, som er førende inden for organisering og udvikling af behandling. Hertil afsluttes patienter hurtigt eller videresendes til kliniske afdelinger, hvilket medfører hurtige og sammenhængende patientforløb. Visionen Samme dag under samme tag bygger blandt andet på, at en samlingaf antallet af sygehusbesøg vil opleves som mere hensigtsmæssigt for patienten, samt at flere specialer arbejder tæt og hurtigt sammen om udredning og behandling af patienten, hvilket også skaber værdi for patienten. Oprettelsen af et Fælles Medicinsk Ambulatorium, skal bl.a. understøtte dette initiativ. Under bygningen af det fælles ambulatorium, hvor man samler alle medicinske specialer under ét tag, har man tænkt i nye baner ift. organisering og indretning af lokalerne, for at sætte patienten i centrum og sikre en bedre patientoplevelse samt bedre og hurtigere udredning. Den innovative organisering har medført stor mediebevågenhed samt besøg og omtale fra forskellige ministre og politikere. Styring på sygehusledelsesniveau Holbæk Sygehus styres efter en fælles strategi, som er gennemgående, når der skal prioriteres og træffes beslutninger. Den treårige strategi, som revideres hver andet år, blev udviklet i fællesskab med alle afdelingsledelser under halvanden dags seminar og med afsæt i politiske og faglige mål på nationalt og regionalt plan, samt den lokale vision for sygehuset. Strategien er styrende for den daglige drift såvel som større ændringer såsom beslutninger om omlægning af patientforløb, omfordeling mellem afdelinger, indsatser med kommuner o. lign. Understøttende til sygehusets strategi har Program for Region Sjælland, Vision, Handlingsplan de seneste år været retningsgivende og rammesættende for styringen og sygehuset. Dertil kommer andre handlingsplaner og tiltag, fx Vision for Patienten som Partner, Sygehusplan 2010, Sundhedsaftalen mv. Sygehusledelsen såvel som de interviewede afdelingsledelser giver udtryk for, at det kræver stærk ledelse at få forankret strategien igennem hele sygehuset helt ned på klinikerniveau. Der benyttes således projektgrupper, medarbejderinddragelse, milepæle mm. for at sikre, at alt personale har forståelse for retningen for sygehuset og ønsker at gennemføre de tiltag, der skal til. Selv om enkelte afsnit kan være uenige i specifikke tiltag, er der en generel forståelse for den fælles retning, hvilket tilskrives, at hospitalet fungerer som det gør. Det er sygehusledelsens opfattelse, at der er en stærk kultur og fællesskabsfølelse på tværs af sygehuset, som muliggør succesfuld udmøntning af den fælles strategi. Denne kultur man [personalet, red.] vil det er et tilbage vendende tema i sygehusets styring, også på tværs af afdelinger. Der forekommer en tydelig ledelse, samt et stærkt fællesskab og tætknyttet samarbejde på tværs af sygehuset, både horisontalt og vertikalt. Kulturen tilskrives bl.a. et fladt hierarki, samt at PwC & McKinsey 82

318 Bilag 2 - Side -83 af 187 sygehusledelsen er synlig og deltagende helt ud i de enkelte afsnit. Sygehusledelsen selv sammenligner driften af sygehuset med en ambitiøs virksomhed, hvor man er bevidst om, at man er i direkte konkurrence med andre hospitaler om at være patienternes og de dygtigste medarbejderes førstevalg. Som en del af styringen oppefra udarbejdes en årlig driftsaftale med Region Sjælland, som definerer de overordnede mål og prioriteter for sygehuset. Det er sygehusledelsens opgave at realisere denne og forankre den på sygehusets afdelinger. I udmøntningen af driftsaftalen udvikler sygehusledelsen underliggende driftsaftaler med de enkelte afdelinger. En vigtig del af arbejdet består i at definere, hvordan de forskellige mål helt konkret skal opnås for de enkelte afdelinger, hvilket bliver gjort i samarbejde med Afdelingslederrådet. Sygehusledelsen tilkendegiver, at dens vigtigste styringsparametre bygger på hensynstagen til økonomi, national lovgivning, nationale og regionale mål, politisk fokus, faglig kvalitet, fysiske rammer og det rette personale. Økonomi, herunder især budgetoverholdelse, vægtes højt, da det er fundamentet for at kunne udleve politiske mål og skabe størst værdi for patienten. Sygehuset er fra regionens side underlagt rammestyring med et aktivitetskrav. Det opleves imidlertid ikke som et problem at realisere aktivitetskravet, hvorfor produktionsværdi ikke fylder i den daglige styring. Dog har man på sygehuset et konkurrence-mindset, hvorfor der til en vis grad er opmærksomhed om sygehusets produktivitetsudvikling, om end det som nævnt ikke er en direkte styringsparameter. Man er således mere interesseret i patient-flow og effektiv kapacitetsudnyttelse frem for produceret produktionsværdi. Halvårligt mødes sygehusledelsen med alle afdelingsledelser med henblik på at diskutere idéer og initiativer på afdelingsniveau og på tværs af sygehuset (forår) samt driftsaftaler (efterår). De ledelsesmæssige indsatser og økonomiplanlægning på afdelingsniveau forsøges at holdes adskilt således, at der først og fremmest tænkes i faglig kvalitet, nationale mål mv. Ledelsen afholder derfor først møder med hver afdeling, hvor der diskuteres ledelsesmæssige indsatser og derefter afholdes økonomimøder, hvor næste års budget diskuteres i lyset af ledelsesmæssige prioriteringer. Økonomi budget og aktivitet Budgetlægning og -opfølgning er et centralt element i sygehusets styring. Processen følger en fastlagt proces som drives dels af regionens budgetprocesser samt af samarbejdet med sygehusets afdelinger. Budgetproces Budgetlægningen internt på sygehuset tager overordnet afsæt i økonomiaftalen, som indgås mellem Regeringen og Danske Regioner, i regionens budgetaftale samt i sygehusets historiske budget. Et element i sygehusets budgetproces er ligeledes overvejelser om, hvorvidt det er muligt at gennemføre effektiviseringer, herunder omlægning af aktivitet, der kan være med til et fortsat fokus på at øge produktiviteten på sygehuset. Endelig er sygehusets strategi, et vigtigt element i budgetprocessen. Fx at sygehuset gerne vil være patientens sygehuse og dermed bl.a. give patienterne bedre og mere sammenhængende forløb. I løbet af oktober afholder sygehusledelsen møder med afdelingsledelserne, hvor bl.a. dialogen omkring driftsaftale og budget for det kommende år påbegyndes. I planlægningen op til forsøger ledelsen at være på forkant med driftsmål for afdelingerne i forhold til potentielle nye politiske målsætninger og prioriteter. Det økonomiske budget er historisk baseret, justeret for PL-reguleringer, og eventuelle omprioriteringer baseret på politiske målsætninger eller strukturelle ændringer. Der opleves sjældent store udsving i sygehusets budget fra år til år. PwC & McKinsey 83

319 Bilag 2 - Side -84 af 187 Sygehusledelsen og staben kommer med et udspil til de enkelte afdelingers driftsaftale, herunder aktivitet og økonomi samt relevante dele af bl.a. national lovgivning (kræftpakker og behandlingsgaranti) samt nationale og regionale kvalitetsmål, og afdelingerne supplerer således med de mere kvalitative beskrivelser af det kommende års initiativer og prioriteter. Budget- og driftsaftalerne er typisk endelig på plads i løbet af november. Afdelingernes budgetter indeholder således som regel blot marginale justeringer fra år til år. Budgettet tager udgangspunkt i forrige års budget, PL-reguleret og eventuelt justeret for det forventede udgiftspres, budgetsager, besparelser o. lig. Sygehuset omfordeler sjældent signifikante beløb internt, men afdelingsbudgetterne er levende i den forstand, at fx nye politiske eller lovgivningsmæssige krav kan kræve visse omfordelinger mellem afdelinger. Er dette nødvendigt tager sygehusledelsen en samtale med de relevante afdelinger. Budgettet er endvidere 100% rammebaseret således, at meraktivitet ikke direkte kompenseres, og tilsvarende er der ikke negative konsekvenser ved mindre aktivitet. Afdelingerne kan ved mindre- eller merforbrug opspare til næste års budget eller overføre fra næste års budget med op til 2% af grundbudgettet. Holbæk Sygehus har ikke været ude for at skulle udmønte større sparerunder de seneste år. I 2017 og 2018 skal sygehuset spare 2% på det administrative område, men ikke på det kliniske. Er det nødvendigt at gennemføre sparerunder, søger sygehusledelsen at indgå i dialog med afdelingerne for i fællesskab at identificere, hvor der er muligheder for besparelser; dette tager udgangspunkt i faglige og ledelsesmæssige vurderinger. Afdelingerne skal derpå indsende besparelsesforslag til sygehusledelsens godkendelse. Er forslag urealistiske eller uønskede får de pågældende afdelinger besked på at udarbejde forslag på ny. Har personaleafvikling været nødvendigt, er dette oftest søgt via naturlig afgang. Når besparelseskrav fra regionen har en meget generel karakter, fordeles besparelsen ud på alle afdelinger med afdelingens budget som andel af sygehusets samlede budget som fordelingsnøgle en grønthøsterbesparelse. Hvis besparelsen er målrettet fx indkøb af specifikke varer eller særlige kliniske områder, vil besparelsen blive udmøntet konkret ift. de afdelinger, som bruger den pågældende vare osv. Der kan dog godt være ledelsesmæssige og strategiske overvejelser i forbindelse med sygehusledelsens beslutning om fordeling af besparelser, som gør at man vælger at fordele mere til nogle afdelinger og mindre til andre. Det kan fx være afdelingens belastning af patienter. Dvs. de data som inddrages i en sådan vurdering, vil være aktivitet, belægning, økonomi, personalesituation mv. Økonomiopfølgning Økonomi og Planlægning udarbejder månedlige kalkuler baseret på seneste måneds forbrugstal på løn og øvrig drift, jf. nedenstående boks. Kalkulerne er ikke nødvendigvis fysiske rapporter, men nærmere et dialogværktøj, som anvendes i en samtale med de enkelte afdelingsledelser. I den månedlige opfølgning vil afdelingsledelserne desuden se på udvalgt økonomidata fra ledelsesinformationssystemerne SIS og InfoSjælland sammen med en kontaktperson fra Økonomi og Planlægning. Overholdes budgetterne bruges der ikke meget tid på økonomi, men hvis en given afdeling har udfordringer med økonomien eller et andet område skal denne udvikle en skriftlig handleplan, som der derpå vil blive fulgt op på med jævne mellemrum afhængig af behov. Økonomi og Planlægning udarbejder derefter en overordnet kalkule for sygehuset, som derpå forelægges sygehusledelsen. Hvis en afdeling står over for strukturelle udfordringer kan sygehusledelsen vælge at tilføre den givne afdeling flere ressourcer via omfordeling af sygehusets samlede ramme. PwC & McKinsey 84

320 Bilag 2 - Side -85 af 187 Boks 20 Eksempel på økonomiopfølgning på Klinisk Biokemisk Afdeling Klinisk biokemisk afdelings økonomiopfølgning indeholder et overblik over det tildelte budget og tilhørende forbrug på årsbasis, månedsbasis og lokation. Økonomien er endvidere nedbrudt i forskellige kategorier herunder: Personale Kurser Materiale- og aktivitetsudgifter Medicin Øvrige lægelige artikler Kliniske analyser Anskaffelser, inventar og apparatur Drift og vedligeholdelse Ejendomsudgifter Andet Der afholdes et månedligt møde, hvor alle afdelingsledelser deltager, og hvor økonomi altid er på dagsordenen. Endvidere mødes sygehusets MED-forum seks gange årligt. Her diskuteres bl.a. sygehusets situation, arbejdsmiljømæssige tiltag, eventuelle sager fra fælles tillidsrepræsentanter og den samlede økonomi. Sygehusledelsen vægter budgetoverholdelse højt, hvilket er tydeligt afspejlet i styringen. I tilfælde af merforbrug i en afdeling bliver denne bedt om at udarbejde en handleplan for at sikre budgetbalance. Handleplanen drøftes med sygehusledelsen, og afdelingsledelsen har ansvar for at effektuere de aftalte tiltag. Som konsekvens af at sygehusets økonomi har været udfordret i de senere år har sygehusledelsen indført, at alle ansættelser genbesættelser såvel som nyoprettede stillinger skal godkendes af ledelsen, og ansættelsesstop er en typisk konsekvens for afdelinger, der har et overforbrug. Som led i den tætte økonomiopfølgning følges fx forbruget af eksterne vikarer tæt, hvor der månedligt afrapporteres på forbrug i kroner og i antal vagter. Driftsmål og daglig styring Sygehusledelsen er involveret i dag-til-dag driftsstyring og går meget op i at have fingeren på pulsen. Fx monitoreres belægningsnøgletal tæt hver morgen af sygehusdirektøren, og ledelsen deltager oftest muligt i den daglige kapacitetskonference, hvor alle afdelingsledelserne mødes, samt gør en dyd ud af at være synlige ude i afdelingerne. Derudover er der ugentlige tavlemøder på afdelings- og afsnitsniveau, hvor sygehusledelsen også deltager (sygehusledelsen har fordelt de forskellige afdelinger imellem sig). Nogle af afdelingernes driftsmål er gennemgående mens andre varierer afdelinger imellem; på de fleste driftsmål forelægger data hyppigt, og der foreligger en statusrapport til sygehusledelsen mindst en gang om måneden. Emner kan også bære præg af ad hoc og dermed variere fra gang til gang. Sygehusledelsen afholder med jævne mellemrum interne møder, hvor fx drift, udfordrede områder, personalesituation, tiltag og den mere overordnede strategi drøftes. Det er fx ambitionen, at så få patienter som muligt skal henvises til privathospitaler, jf. regionens beslutning om at flytte denne finansiering til sygehusene selv. Afdelingerne afrapporterer derfor ugentligt til Økonomi og Planlægning antallet af patienter, der viderehenvises. På baggrund af tilbagemeldingerne opgøres antallet af henvisninger, hvilket afrapporteres til sygehusledelsen samt på sygehusets målstyringstavle. PwC & McKinsey 85

321 Bilag 2 - Side -86 af 187 Boks 21 Eksempel: Driftsmål på tværs af Holbæk Sygehus Holbæk Sygehus har udarbejdet en række servicemål med tilknyttede grænser i form af fx minutter eller (kalender)dage, som er inddelt i to overordnede kategorier: Kategori 1 - Livstruende sygdomme: Besked om dato for forundersøgelse/behandling Ventetid forundersøgelse Besked om dato for evt. behandling efter forundersøgelse Ventetid til behandling (maligne) Kategori 2 - Alle patienter: Besked om dato for forundersøgelse/behandling Udsendelse udskrivningsbreve efter indlæggelse (epikriser) Ventetid skadestuen Ventetid i ambulatorium Dertil er målsætningen for udredningsret, behandlingsgaranti og pakkeforløb % i relevante afdelinger. På personalefronten er der mål på antallet af arbejdsulykker både med og uden fravær samt sygefraværsmål. Effektiviseringer og forbedringer Sygehuset er vant til at arbejde med effektiviseringer. Der er et naturligt effektiviseringspres nedefra som følge af den øgede efterspørgsel efter sygehusydelser. Således er afdelingerne tvunget til at overveje over, hvordan kapacitet bedst muligt udnyttes, og hvordan de kan optimere deres arbejdsgange og processer. Hertil er kræftpakker, behandlingsgaranti mv. med til at drive et effektiviseringspres både ift. at imødekomme de lovpligtige tidsrammer og ift. lovede aktivitetsniveau pr. patient (fx kontroller i kræftpakker). Ud over de statslige rammer og patientrettigheder er der ikke et konsekvent pres oppefra ift. effektiviseringer. Der er nedsat et mindre Lean-hold på stabsniveau, som beskæftiges med optimering af arbejdsgange og processer ude hos de forskellige afdelinger. Lean-holdet kan både være opsøgende eller få udpeget områder af sygehusledelsen, hvor der tænkes at være optimeringspotentiale. Dette kan fx være i tilfælde, hvor afdelingernes budget reduceres og afdelingen dermed har brug for hjælp eller inspiration til at effektivisere arbejdsprocesser. Omvendt kan afdelinger også selv anmode om hjælp. Det halvårlige møde med alle afdelingsledelserne (som beskrevet ovenfor) bidrager bl.a. også til idégeneration til omstruktureringer eller justeringer, der kan gavne patientforløb og faglig kvalitet. I effektiviseringsprocessen styrer Holbæk Sygehus efter det, som gavner patienten. Sygehuset er ikke underlagt aktivitetsstyring og produktivitetskrav, jf. Driftsaftalen Holbæk Sygehuset har således udarbejdet flere effektiviseringsforslag der sænker produktionsværdien, under forudsætning af, at tiltaget skaber mere værdi for patienten, fx Samme dag under samme tag. Dette muliggøres primært af, at der på sygehus- og regionsniveau generelt ikke er bekymring omkring at nå et vist aktivitetsniveau, hvorfor korrektioner af aktivitetsbudgettet opleves som relativt nemme at få PwC & McKinsey 86

322 Bilag 2 - Side -87 af 187 igennem, når det er til gavn for patienten. Yderligere er den nærværende ledelse og fælles strategi med til at understøtte arbejde med effektiviseringer, fordi det er nemmere at flugte initiativer med de overordnede prioriteter for sygehuset. Boks 22 Eksempel på effektivisering drevet af, hvad der er bedst for patienten: Selvbetjent dialyseafsnit På både Holbæk og Slagelse sygehus har man oprettet et selvbetjent dialyseafsnit, hvor patienter selv kan booke sig ind og møde op til dialyse, når det passer dem. Anvendes af patienter, som er vant til dialysen, og som derfor kan foretage det meste selv. Afdelingen understøttes af en enkelt sygeplejerske og er derfor omkostningseffektiv. Samtidig skaber det større værdi for patienten pga. fleksibiliteten. Tværgående samarbejde og prioriteringer Tværgående samarbejde handler både om sammenhængende patientforløb på tværs af afdelinger på sygehuset og om det tværsektorielle samarbejde mellem sygehuset og kommuner og almen praksis. Internt på sygehuset Sygehusets direktion har regelmæssige møder med afdelingsledelserne, hvor man evaluerer samarbejde på tværs af afdelinger og identificerer muligheder for at forbedre patientforløb og behandling. Disse møder er med til at forankre den fælles vision og er også en af grundene til, at Samme dag under samme tag kunne realiseres. Med kommuner og almen praksis Det tværsektorelle samarbejde bygger overodnet set på to ting, Kommunalt Samarbejdsforum for Somatik (KSS) og Sundhedsaftalerne. KSS er et lokalt samarbejdsforum hvor det tværgående samarbejde mellem sygehuse, kommuner og praksis er i centrum, mens sundhedsaftaler indgås mellem regionsråd og kommunalbestyrelser i de pågældende kommuner mhp. at bidrage til at sikre sammenhæng og koordinering af indsatserne i patientforløb på tværs af regionens sygehuse, kommuner og almen praksis. På baggrund af KSS-fora og Sundhedsaftalerne er der udsprunget flere lokale initiativer. Man har således igangsat samarbejder på visse områder, herunder med Odsherred Kommune, hvor man forebygger genindlæggelser hos medicinske og geriatriske patienter ved, at en hjemmesygeplejerske skaber forbindelse mellem sygehus og hjemmepleje. Sygeplejersken møder op på sygehuset tre dage forud for udskrivelse og følger op med borgeren i dennes hjem sammen med pårørende, den kommunale hjemmepleje og praktiserende læge efter udskrivelse. Et andet eksempel er et initiativ med Odsherred, Kalundborg og Holbæk kommuner, hvor der er sammensat et geriatrisk hold, som skal varetage den tværgående behandling af den svage, ældre patient, bl.a. ved at flytte specialiserede tilbud ud til patientens hjem. Teamet består af klinisk personale og plejepersonale, som tager ud til patienterne for at screene, hvilken type hjemmepleje der er behov for samt at forebygger genindlæggelser fx ved at kigge på kostomlæggelse. PwC & McKinsey 87

323 Bilag 2 - Side -88 af 187 Boks 23 Eksempel på tværgående samarbejde internt på sygehuset: Samme dag under samme tag I foråret 2016 åbnede Holbæk Sygehus et nyt Medicinsk Fælles Ambulatorium, som samlede alle medicinske specialer i et fælles ambulatorium under mottoet Samme dag under samme tag. Samme dag under samme tag primære formål er at sammenlægge kontrol af multisyge patienter for herigennem at skabe mere værdi for patienten. Tiltaget har dog tilvejebragt to yderligere gevinster i form af et øget antal af udredte patienter samt en højere faglighed som følge af at speciallægerne skal være i stand til at overlevere på tværs af specialer. Initiativet har således medført langt hurtigere udredning samt reduceret antallet af multisyges besøg fra ~16 om året til ~4, til stor gavn for patienterne såvel som sygehuset. Oplevede fordele og ulemper Der opleves generelt en god dialog opadtil med regionen. Dette forekommer både i forbindelse med udarbejdelse af driftsaftale, samarbejdet med de tværgående enheder og ved indsendelse af aktivitetskorrektionsforslag, som ofte bliver velmodtaget. Derudover forekommer der en god gennemsigtighed i forhold til, hvordan de nationale mål og dertilhørende indikatorer pålægges sygehuset. Sygehuset sætter pris på tydelig og tilgængelig data således, at der kan sættes rettidigt ind på områder, hvor sygehuset eller afdelinger halter efter. Sygehuset modtager en rapport fra Danske Regioner med status på de otte nationale mål ca. hver tredje måned, men efterlyser mere hyppig og detaljeret data, så man på afdelingsniveau kan reagere og arbejde konstruktivt ned udfordringer. Administrationen arbejder i øjeblikket på at udbedre disse dataudfordringer. Styring på afdelingsniveau Der er en generel konsensus om, at det er vigtigt, at budgetter overholdes. Dette understøttes af den løbende opfølgning med de enkelte afsnit samt de månedlige økonomiopfølgninger med Økonomi og Planlægning på afdelingsniveau. Så længe der er budgetoverholdelse, er økonomi ikke et tema, der fylder i den daglige styring og dialog på afdelingen. Den daglige styring vedrører i stedet primært driftsmæssige parametre såsom kapacitet, sygefravær, regionale og nationale målsætninger, driftsmål mv. Nogle afdelinger har med udgangspunkt i sygehusets overordnede strategi udviklet lokale visioner og missioner. Disse målsætninger er bl.a. med til at danne rammen for driftsaftalen, som årligt indgås med sygehusledelsen, og er retningsvisende for afdelingernes prioriteter og initiativer. Det, at sygehuset helt er overgået til rammestyring, har medført, at afdelingernes budgetter ikke justeres som følge af aktivitetsudsving. Frisættelsen har medført, at afdelingerne oplever større frihed til fx at tænke kreativt og omlægge patientforløb, der kan betyde mindre aktivitet eller lavere produktionsværdi. Afdelingerne monitorerer dog fortsat aktiviteten ikke i form af produktionsværdi men derimod antallet af operationer, unikke patienter, ambulante kontra stationære behandlinger mv. Denne form for aktivitet giver en god indsigt i, hvad der rent faktisk foretages i afsnittene. PwC & McKinsey 88

324 Bilag 2 - Side -89 af 187 Boks 24 Eksempel: Lokal afdelingsstrategi Klinisk Biokemisk Afdeling Klinisk Biokemisk Afdeling har med udgangspunkt i sygehusets strategikort udarbejdet en vision og mission for årene Denne omfatter bl.a. Automatiseret og opdateret analyseudstyr, der leverer høj analysekvalitet Fokus på optimering af interne processer vha. Lean Bredt og fokuseret analyseprogram og et godt samarbejde med rekvirenter Hurtige analysesvar mhp. at sikre gode patientforløb bl.a. ved hjælp af fremskudt prøvetagningsfunktioner Udarbejdelsen skete gennem 14 seancer med personalet, som blev opdelt i forskellige grupper af 8-10 personer med hvert sit fokusområde. Afdelingens strategi er således målrettet og konkretiseret for afdelingerne, men afspejler fortsat sygehusets strategi, og bygger på regionale og nationale målsætninger. Økonomi budget og aktivitet I løbet af efteråret får afdelingerne udmeldt rammerne for det kommende års budget af sygehusledelsen. Rammerne gælder for den enkelte afdeling som helhed, og hvert enkel afdeling kan derfor frit prioritere midlerne mellem sine afsnit. Det udmeldte budget tager udgangspunkt i sidste års budget, justeret for PL-fremskrivninger mv. samt eventuelle omprioriteringer og særlige tiltag. Til de udmeldte nøgletal (herunder budget og aktivitet) skal afdelingerne selv udarbejde beskrivelser af afdelingens prioriteter, initiativer mv. Hertil kan den mest hensigtsmæssige personalesammensætning planlægges i samarbejde med Økonomi og Planlægning og HR-afdelingen. Som udgangspunkt sigtes der efter, at eventuelle besparelser imødekommes af effektiviseringer som ikke fører til afskedigelser, dog afhænger dette af den enkelte afdelings muligheder. Ved besparelseskrav skal de enkelte afdelinger indsende spareforslag til sygehusledelsens godkendelse. Der vedgår en dialog mellem afdelingerne og sygehusledelsen, og de endelige budgetter kendes typisk engang i løbet af november. I samarbejde med Økonomi og Planlægning udarbejdes der månedlige kalkuler. Overholdes økonomien ikke skal afdelingerne udarbejde handleplaner. Typisk afsætter afdelingerne en lille buffer til uforudsete udgifter. Hvis økonomien alligevel kommer under pres mod slutningen af året udøves stop-go ikke, men afdelingerne prøver derimod i stedet fx at udsætte visse udgifter til det efterfølgende budgetår. Budgettet for Klinisk Biokemisk Afdeling, som bl.a. varetager prøvetagning og dertilhørende analyser for andre afdelinger og praksis, er bygget op således, at afdelingen selv er økonomisk ansvarlig for alle ydelser, den leverer. Således tildeles hele udgiften for en given prøve afdelingen, selv om prøven foretages for fx Medicinsk Afdeling. Dette har medført, at det påhviles Klinisk Biokemisk Afdeling at kontrollere og beherske det samlede prøve- og analyseforbrug på sygehuset. Dertil følges hver enkelte læges analysebehov tæt, og hvis det vurderes, at en given læge har et stigende eller uhensigtsmæssigt højt forbrug kontaktes denne med henblik på en dialog og eventuel nedbringelse af behovet. Ligeledes er der indført kontrolmekanismer som sikrer, at særligt dyre analyser kræver særlig godkendelse for at kunne blive bestilt. PwC & McKinsey 89

325 Bilag 2 - Side -90 af 187 Boks 25 Eksempel på effektivisering: Fuldt automatiseret analyseproces fra prøvetagning til svar på Holbæk Sygehus Klinisk Biokemisk Afdeling Før i tiden var det menneskehænder, der håndterede analyseprøver på Klinisk Biokemisk Afdeling. Fra 2013 sker transport og analyse med trykluft og robotarme. Systemet kan transportere, identificere, sortere, centrifugere og analysere blodprøver, der er taget ude i de forskellige afdelinger. Processen fra prøvetagning til analyseresultat er således nu bragt ned fra 2-3 timer til under én time for størstedelen af analyserne. Det automatiske system har nedbragt risikoen betydeligt for, at der bliver begået fejl, og da maskinerne er koblet til it-systemet kan en læge andetsteds i regionen umiddelbart gøre brug af blodprøveresultater fra Holbæk Sygehus, hvis patienten skulle blive indlagt der. Afdelingen har endvidere indført online booking til blodprøvetagning og EKG, hvor igennem man kan monitorere og forudse spidsbelastning direkte. Der budgetteres ikke med et særskilt anlægsbudget for sygehusets afdelinger. Dette betyder, at afdelingerne skal søge om midler til større anlægsomkostninger, fx særligt dyrt apparatur. Dette kan gøres via tre forskellige puljer der findes en national, regional og lokal pulje hvilket typisk finder sted omkring august måned. Driftsmål og daglig styring I forbindelse med budgetlægningen indgår afdelingerne i driftsaftaler med sygehusledelsen, som specificerer en række driftsmæssige mål. Mange af disse mål indgår i dag-til-dag styringen ude i afdelingerne. Alle afdelinger benytter en Lean-tilgang til tavlemøder. Udledt af Lean-indsatser eller af politiske, lovmæssige eller ledelsesmæssige mål er der bl.a. opsat nøgletal, som skal sikre god udnyttelse af afdelingernes ressourcer og belyse effektiviseringspotentialer. Der bliver fulgt tæt op på disse konkrete mål helt ned på specialeniveau. Der afholdes en række møder internt på afdelingerne og afdelingerne imellem. Der afholdes med deltagelse af sygehusledelsen kapacitetskonferencer i samarbejde med de forskellige afdelinger på tværs af sygehuset i nogle tilfælde på tværs af afdelingers afsnit og hvor akutafdelingen er tovholder og patientpresset vendes mhp. at koordinere kapacitet internt. Hvis der er et ekstraordinært pres afholdes flere kapacitetskonferencer dagligt. Derudover er der en række andre møder såsom faste morgenmøder med klinikere i afdelingen og regelmæssige ledermøder og ledelsestilsyn. Derudover har de fleste afdelinger tilknyttet administrative medarbejdere, som kan bidrage til lokale ad hoc økonomi- og driftsanalyser. Fx har Klinisk Biokemisk Afdeling en systemadministrator, som laver udtræk fra laboratorieinformationssystemet og analyserer analyseforbrug. PwC & McKinsey 90

326 Bilag 2 - Side -91 af 187 Boks 26 Eksempler på driftsmål på medicinsk afdeling Medicinsk afdeling benytter sig af Lean-tavler som er opbygget omkring Key Performance Indicators (KPI er). Disse indgår i et KPI-hierarki fra afsnitsniveau via afdelingerne til sygehusledelses-niveau og er endvidere struktureret i fire overordnede strømme herunder: Kvalitet: Ajourføring af Fælles medicinkort (FMK), Early Warning Score (EWS), perifert venekateter (PVK) og tryksår Flow: Ventetid, behandlingsgaranti og viderehenviste patienter Produktivitet: Kapacitetsudnyttelse, øgning i unikke CPR.nr, patienter på gangene mm. Kampagne: Patienten som partner, RKKP Evt. en 5. valgfri KPI: Patientoplevelser, arbejdsmiljø mm. Oplevede fordele og ulemper Styringshierarkiet opfattes som værende fladt, med en synlig og nærværende ledelse, som er lydhør. Denne ledelsesstil tilskrives bl.a., at der forekommer meget lidt silotænkning og -opdeling på sygehuset. Desuden opleves samarbejdet med regionen, herunder særligt PFI, som velfungerende. Omvendt synes der at være en hård økonomisk topstyring i forhold til, at afdelingerne skal overholde deres budgetter. Dette anses dog ikke som et problem, da der er generel forståelse for, at så længe budgetterne overholdes er der frirum til prioriteringer og omlægninger inden for afdelingernes rammer. Et eksempel på topstyring, som derimod kan virke rigidt og forsinkende, er den nuværende ansættelsesprocedure, hvor alle ansættelser hvad enten der er genbesættelser eller oprettelse af nye stillinger skal godkendes af sygehusledelsen. Aktivitetsstyring og produktivitetskrav har tidligere skabt udfordringer ved at omlægge patient- og behandlingsforløb, som er aktivitetsnedsættende. Med andre ord har der været situationer, hvor sygehuset er blevet straffet økonomisk for at have udformet kvalitetsforbedringer. Boks 27 Oplevelse omkring rammestyring vs. aktivitetsstyring Selv om sygehuset er overgået til fuld rammestyring opleves fokus på aktivitet ikke i sig selv som et problem. Det er snarere måden hvorpå DRG-produktionsværdi blev anvendt som styringsregime med konsekvensafregning, der skabte udfordringer I Klinisk Biokemisk Afdelings tilfælde opleves det, at afdelingen bærer det fulde økonomiske ansvar for prøver, analyser mv., som medvirkende til den gode dialog med andre afdelinger og praksis. Det er ofte den ledende overlæge, som tager dialogen med andre læger angående disses analysebehov eller anmodning om særlige analyser. Hertil er det en fordel at have læger ansat på afdelingen til at indgå i dialog med det lægefaglige personale på de efterspørgende afdelinger. De centrale indkøbsprocesser kritiseres til en vis grad på afdelingsniveau. Større indsatser fra personalet i forbindelse med udbudsrunder belønnes ikke på afdelingsniveau, men snarere høstes den økonomiske effekt centralt i regionen. Modsat opleves det, at afdelingerne rammes af centrale PwC & McKinsey 91

327 Bilag 2 - Side -92 af 187 indkøbsbesparelser på varer, som ikke nødvendigvis anvendes på den givne afdeling. Dette skaber en suboptimale incitamentsstruktur for afdelingerne i forhold til at investere tid og ressourcer i udbudsrunder, processer mv. med henblik på at opnå besparelser. Yderligere forhandles priser ofte baseret på mængderabatter, hvilket kan resultere i spild. Sammenfatning Region Sjælland Nedenstående Tabel 3 viser en sammenfatning af udvalgte, centrale elementer i kortlægningen af styringen i Region Sjælland. Udvælgelsen af parametre er sket på baggrund af beskrivelsen af opgavens genstandsfelt i udbudsmaterialet, og vil danne afsæt for analysen af styrker og svagheder ved den nuværende styring i kapitel 5. Tabel 3: Opsummerende kortlægningstabel Region Sjælland Parameter Styringsgrundlag Indeholder styringsgrundlaget: - Nationale mål - Regionale mål (fx kvalitet) - Økonomi og aktivitet - Daglig drift (dag-til-dag styring) Beskrivelse De nationale mål er omdrejningspunkt for kvalitetsarbejdet på sygehusniveau og indgår som integreret del af sygehusenes driftsaftaler. Driftsaftalerne indeholder endvidere mål for økonomi og aktivitet; udredningsret, behandlingsgaranti, pakkeforløb samt specifikke regionale servicemål og indsatser på sygehusniveau. Der følges op på driftsaftalerne, herunder økonomi og aktivitet, mellem region og sygehus fire gange årligt. På sygehusniveau udarbejdes driftsaftaler med de enkelte afdelinger, som ligeledes afspejler nationale, regionale og sygehusspecifikke mål, men som tilpasses de enkelte afdelinger specifikt ift., hvordan de forskellige mål konkret opnås. Er der en klar og entydig sammenhæng i mål gennem styringskæden: - Region til sygehus - Sygehus til afdeling Er der etableret et klart rapporteringshierarki for data på - Økonomi/budget - Effektivitet - Kvalitet Stilles et fælles datagrundlag til rådighed på alle niveauer, som understøtter en sammenhængende styring og rapportering i regionen? Økonomi og aktivitet Er der beslutningsgrundlag til at kunne omfordele ressourcer på tværs: - på regionsniveau - på sygehusniveau - på afdelingsniveau Der er klar sammenhæng mellem nationale og regionale mål, og udmøntningen heraf fra region til sygehus- og afdelingsniveau. Relevante dele af nationale og regionale mål afspejles således i sygehuses og afdelingers driftsaftaler og lokale strategier. Disse suppleres ligeledes med lokalt definerede mål på afdelingsniveau. Både økonomi og kvalitetsparametre er indeholdt i regionens driftsaftaler med sygehusene. Der er et tydeligt rapporteringshierarki i forbindelse med økonomi og budget, hvor man udmønter budgetter top-down og rapporterer på konkrete parametre bottom-up. Det samme gælder kvalitet, som er forankret i de regionale mål, som ligeledes udmøntes top-down, og konkretiseres og fortolkes ned gennem styringskæden, hvorfor der ligeledes her er et klart hierarki. Derimod er effektivitet mere drevet via besparelser, regionale tiltag eller helt lokalt med fokus på patienten. Hierarkiet synes ikke her tilsvarende klart eller sammenhængende. Regionen anvender et fælles datagrundlag for økonomi, aktivitet og sundhedsdata (herunder bl.a. pakkeforløb, udredningsret, behandlingsgaranti, akutindikatorer, kvalitetsdata) på tværs af regionens virksomheder i det fælles BI system, InfoSjælland. Dette datagrundlag anvendes ligeledes i den daglige styring på sygehus- og afdelingsniveau. InfoSjælland anvendes endvidere til kapacitetsplanlægning på tværs af regionens sygehuse. Der findes detaljeret datagrundlag ift. udvikling i økonomi, aktivitet, produktivitet og definerede driftsmål på alle niveauer. På regionsniveau omfordeles midler mellem sygehuse dog typisk kun i forbindelse med udvidelser, hjemtagning eller flytninger af opgaver mellem sygehuse. Dette PwC & McKinsey 92

328 Bilag 2 - Side -93 af 187 foregår som en del af budgetlægningen eller løbende gennem året. Ekstra midler eller besparelser fordeles via en fordelingsnøgle, med udgangspunkt i den budgetmæssige fordeling mellem sygehusene. Denne nøgle anvendes, når der ikke er et tilstrækkeligt konkret grundlag for anden fordeling. Revurderes tidligere års budgetter som grundlag for prioritering og omfordeling på tværs af sygehusene i budgetprocessen? Udmøntes et aktivitetsbudget/baseline (aktivitetsvækst-forudsætninger) sammen med økonomisk budget: - på sygehusniveau - på afdelingsniveau Effektiviseringer Udmøntes produktivitetskravet (indtil 2018) til sygehusene, og udmøntes kravet i så fald differentieret eller generelt: - på sygehusniveau - på afdelingsniveau Initieres tiltag til effektiviseringer fra: - Regionsniveau ( oppefra ) - Sygehusniveau - Afdelingsniveau ( nedefra ) Er der tiltag/mekanismer, der sikrer, at effektiviseringer løbende identificeres og drives? - På regionsniveau - På sygehusniveau Er der økonomiske incitamenter til løbende at identificere og gennemføre effektiviseringer på afdelingsniveau? På sygehus- og afdelingsniveau omfordeles sjældent signifikante ressourcer internt mellem afdelinger/afsnit, ud fra et ønske om stabile budgetter på afdelingsniveau. Regionens budgetlægning tager udgangspunkt i forrige års budget, justeret for ændringer i rammerne i økonomiaftalen og det forventede udgiftspres i regionen. Sygehusene oplever sjældent store udsving i budgetterne fra år til år. Sygehuse modtager et aktivitetsbudget, som udmøntes på afdelingsniveau. Alle sygehuse i regionen er dog fra 2017 fritaget for aktivitets- og produktivitetskrav, og der er således ikke konsekvensafregning ved mer-/mindreaktivitet. Sygehuse og afdelinger monitorerer dog fortsat aktivitet, herunder især antal kontakter mv. Regionen påtager sig den økonomiske risiko ved ikke opnået aktivitetspuljefinansiering. Alle sygehuse har været fritaget for produktivitetskravet siden Regionen påtager sig den finansielle risiko ved manglende overholdelse af aktivitets-og produktivitetskrav fra staten. Effektiviseringer drives primært fra afdelinger, mens tværgående enheder i regionen involveres i forbindelse med generelle besparelsesrunder og centrale tiltag, der kan styrke det lokale arbejde med effektiviseringer, fx Lean i stor skala. Flere faktorer bevirker, at afdelinger naturligt tænker i optimerede arbejdsgange og -processer: Det demografiske pres, patientrettigheder og ventetidsgarantier, samt ønsket om faglig udvikling (patienten i centrum). Svære rekrutteringsvilkår bevirker endvidere, at udnyttelse af speciallæger søges optimeret således, at disse kun varetager opgaver, som andet personale ikke kan udføre. De tværgående enheder i regionen driver konkrete effektiviseringsprojekter på regionalt plan fx regionale analyser og benchmarks inden for faglig og patientoplevet kvalitet og effektiv ressourceudnyttelse samt supporterer sygehuse og afdelinger i disses effektiviseringsarbejde lokalt. På sygehus-, afdelings- og afsnitsniveau afholdes Lean-tavlemøder løbende (der er indført 500 mødetavler i regionen), som skal bidrage til bedre driftsmålsopfyldelse samt identifikation af effektiviseringstiltag, og der er eksempler på lokale Leanteams på sygehusniveau. Det faste rammebudget og patientrettighederne i samspil med den stigende efterspørgsel skaber i sig selv løbende økonomisk incitament til at effektivisere for at holde sig inden for rammen. På afdelingsniveau kan mindreforbrug på nogle sygehuse overføres med op til 2% af det korrigerede grundbudget ved årets afslutning. Der anvendes andre incitamentsmekanismer som fx finansiering af behandling på privathospitaler af sygehusene (og afdelingerne) selv. Et andet eksempel er finansiering af eksternt bestilte prøver og analyser, som på Holbæk Sygehus pålægges Klinisk Biokemisk Afdeling fuldt, hvorfor afdelingen aktivt søger at begrænse andre afdelingers/praksis forbrug gennem dialog og kontrolmekanismer. PwC & McKinsey 93

329 Bilag 2 - Side -94 af 187 Understøttes effektiviseringer på afdelingsniveau med analysekapacitet, kompetencer, uddannelse, værktøjer mv. fra sygehus og/eller region? Har en eventuel frisættelse fra produktivitetskrav via meraktivitet betydet introduktion af nye redskaber til at realisere effektiviseringsgevinster? Tværgående samarbejde Er der mekanismer til at kunne foretage prioriteringer mellem sektorer? Er der anvendelse af data i styring og opfølgning, fx overblik over samlede patientomkostninger på tværs og visitationsmønstre i almen praksis? Regionens effektiviseringsarbejde går under navnet Lean i stor skala og indeholder en værktøjskasse, som understøtter ledelse og afdelingers arbejde med at etablere og benytte målstyring, indførelse af Lean-tavler, coaching, uddannelse, kommunikation, brug af data og forandringsledelse. Driver både centrale initiativer og supporterer ad hoc ideer fra sygehuse og afdelinger. På sygehusniveau er der fx nedsat et mindre Lean-hold på Holbæk Sygehus, som beskæftiges med optimering af arbejdsgange og processer på afdelingsniveau. Lean-holdet kan både være opsøgende eller få udpeget områder af sygehusledelsen, hvor der tænkes at være optimeringspotentiale Der er ikke påvist nogen målbar sammenhæng mellem frisættelsen fra aktivitetsfinansiering og øget realisering af effektiviseringsgevinster, herunder indførsel af nye redskaber direkte relateret hertil. Der er dog på sygehus- og afdelingsniveau en opfattelse af, at det har en positiv effekt på motivationen for at identificere og realisere (potentielt aktivitetsnedsættende) effektiviseringer, når man ikke skal have konsekvenser for produktionsværdi for øje. Tværgående styring og prioritering håndteres med afsæt i sundhedsaftalen gennem Sundhedskoordinationsudvalget. Derunder er der en række samarbejdsfora, der på forskellige organisatoriske niveauer sikrer ledelsesmæssig implementering af og opfølgning på sundhedsaftalen. Kortlægningen har ikke identificeret reelle værktøjer eller mekanismer til at foretage prioritering mellem sektorer. Konkrete initiativer er typisk projektbaserede. Ad hoc analyser foretages på forskellige områder, herunder henvisningsmønstre, men sådanne data anvendes ikke systematisk. Brugen af data på tværs af sektorer er præget af organisatoriske og lovgivningsmæssige barrierer. Er der tværgående styring af kapacitet og aktivitet mellem: - sygehuse i regionen? - afdelinger på sygehuse? Er der regionale initiativer til samarbejde på tværs af sektorer, og drives disse projektbaseret eller systematisk? Styringsopfattelse Opleves økonomi, aktivitet og produktivitet som overstyrende ift. andre styringsværktøjer/-dimensioner på de forskellige niveauer? Hvordan opleves styringsrelevansen af nationale og regionale mål? - på sygehusniveau - på afdelingsniveau På regionsniveau anvendes data til bedre kapacitetsudnyttelse på tværs af regionens sygehuse. Den centrale Henvisningsenhed henviser patienter efter tilgængelig kapacitet på tværs af regionens sygehuse. På sygehusniveau afholdes daglige kapacitetsmøder, hvor eventuelle spidsbelastninger kan afhjælpes afdelinger imellem. Ud over de i Sundhedsaftalen aftalte samarbejdsmål, er initiativer generelt af mere lokal projektbaseret karakter, fx Broen til Bedre Sundhed og geriatrisk samarbejde mellem Holbæk Sygehus og tre kommuner. Budgetoverholdelse har forrang og er grundlaget for, at sygehuse kan fokusere yderligere på nationale mål, patientrettigheder og faglig kvalitet. Økonomi, aktivitet og produktivitet fylder i den daglige styring, men opfattes ikke som overstyrende. Det er opfattelsen på sygehus- og afdelingsniveau, at ændringen af styringen fra takststyring til rammestyring har bevirket at netop aktivitet og produktivitet er mindre overstyrende nu end tidligere. De fleste mål anses som relevante og støttende op om fx patientsikkerhed og rettidig behandling. Dette tilskrives dels, at man på sygehus- og afdelingsniveau generelt tilpasser de nationale og regionale mål til lokale behov med afsæt i sygehusstrategien. PwC & McKinsey 94

330 Bilag 2 - Side -95 af Region Syddanmark Region Syddanmark har pr. 1. oktober 2017 i alt 1,2 mio. indbyggere og omfatter geografisk 22 i Sønderjylland og på Fyn. Regionen har administrativt hovedsæde i Vejle og beskæftiger ca ansatte. Regionen driver hospitaler, forskning, handicap- og sociale tilbud og løser opgaver inden for miljø. Regionen bruger knap 24 mia. kr. i på sundhedsområdet, hvilket svarer til ca. 95% af regionens samlede driftsbudget. Heraf går ca. 18 mia. kr. til sygehusvæsenet. Regionen har i 2016 udpeget otte overordnede pejlemærker for udviklingen i regionen. Pejlemærkerne sætter den overordnede ramme for regionens styring og fokus i de kommende år, på tværs af arbejdsopgaver og fagområder. Pejlemærkerne rummer også de nationale mål for sundhedsvæsenet. Pejlemærkerne erstatter ikke de eksisterende strategier, visioner og politikker, men fungerer som en overbygning, som også fremtidige strategier kan sigte mod. De otte pejlemærker angiver, at Region Syddanmark: 1. er borgernes og patienternes region 2. stræber efter at gøre det bedste for borgere og patienter 3. prioriterer udvikling af det nære og sammenhængende sundhedsvæsen 4. gør nytte af regionale styrker og bidrager til nationale dagsordener 5. spiller en aktiv rolle i forskning, innovation og udvikling 6. enheder drives i sammenhæng og med gensidige forpligtigelser 7. drives med vægt på klare visioner og spilleregler samt stabil og decentral drift. 8. er en god arbejdsplads Regionens sundhedsplan sætter den overordnede retning for regionens sundhedsvæsen med udgangspunkt i Region Syddanmarks pejlemærker, de otte nationale mål og de regionale politikker og strategier, der er formuleret på sundhedsområdet. Regionsrådet skal i første halvår 2018 vedtage en ny sundhedsplan for perioden Regionen har igangsat et forsøg med en finansieringsmodel, hvor udvalgte afdelinger i vil være rammestyret med populationsansvar. Formålet er at give sygehusene mulighed for at afprøve innovative løsninger og tilrettelægge patientforløb med afsæt i patientens behov (modellen er uddybende beskrevet i Boks 28). Hospitalerne, som Region Syddanmark administrerer, omfatter Odense Universitetshospital, Sygehus Lillebælt, Sygehus Sønderjylland, Sydvestjysk Sygehus og Psykiatrisygehuset. Denne analyse beskæftiger sig med Odense Universitetshospital og Sygehus Lillebælt. 13 Nettodriftsudgifter, udgiftsbaseret, budget 2017 årets priser ( PwC & McKinsey 95

331 Bilag 2 - Side -96 af 187 Overordnet styring Regionens styringsopfattelse bygger på centrale retningslinjer og overordnede mål, der skaber værdi for patienterne mens eksekveringen heraf og fleksibiliteten til at levere denne værdi er placeret decentralt. Tilgangen er, at styring skal ske gennem overordnede mål og ledelse. Budgetoverholdelse er et grundlæggende styringsparameter, og er en forudsætning for at arbejde med øvrige styringsparametre så som overholdelse af patientrettigheder, kvalitet og regionale mål. Boks 28 Forsøg med populationsansvar i Region Syddanmark Regionsrådet vedtog i budget 2017 en ny styringsmodel, som gør op med det hidtidige stærke fokus på aktivitet. Aktiviteten i det syddanske sundhedsvæsen skal fastholdes på et fortsat højt niveau, men fortsat aktivitetsvækst skal ikke være et mål i sig selv. Det skal derimod resultatet af patienternes behandling og patienternes oplevelse i sundhedsvæsenet. Som et led i den nye styringsmodel gennemføres et forsøg med populationsansvar, hvor aktivitetskravet fra 2017 blev afskaffet for ca. en tredjedel af den syddanske sygehusaktivitet. Forsøget skal evalueres i 2018/2019. Populationsansvar indebærer, at man har en forpligtigelse til at sikre alle borgere i ens population den sygehusbehandling, de har behov for og ret til som følge af bl.a. udrednings- og behandlingsretten. Med styring på populationsansvar frem for aktivitet vil der skabes større mulighed for sygehusene til at skabe løsninger, der modvirker aktivitetspresset og bedre kan imødekomme presset for øget kvalitet. Dette kan bl.a. ske ved at udnytte de redskaber, der ligger i den syddanske forbedringsmodel i form af mere optimale patientforløb, reduktion af spild og brug af andre behandlingsformer fx telemedicin og telepsykiatri. Ligeledes vil populationsansvaret give incitament til øget fokus på forebyggelse og samarbejde på tværs af sektorer, så aktivitet, der mest hensigtsmæssigt ligger i primærsektor, også flyttes ud til primærsektor. I forsøgsperioden vil der ikke være knyttet et økonomisk ansvar op på populationsansvaret. Hvis forsøget permanentgøres og udbredes i fuld skala er det tanken, at der også skal tilknyttes et økonomisk ansvar til populationsansvaret. Det indebærer, at det er de enkelte sygehuse, der betaler for meraktivitet på garantiklinikkerne, for de patienter der viderevisiteres fra sygehuset. Ligeledes skal sygehusene på sigt have økonomisk ansvar for den aktivitet, som garantiklinikkerne ikke kan håndtere inden for tidsfristerne, og derfor behandles på private sygehus via det udvidede frie sygehusvalg. Som et led i forsøget skal der også udvikles et grundlag for monitorering af modellen, herunder at definere en baseline for populationen. Ved udvikling og ændringer i finansieringsmodellen tages udgangspunkt i følgende principper: Enkelhed og gennemskuelighed Robusthed over tid Grundlæggende incitamenter skal pege samme vej Ændring af finansieringsmodel må ikke i sig selv flytte økonomi mellem enheder De nationale mål anvendes i styringen på regionalt plan som en indgang til at udvælge indsatsområder, hvor der ønskes forbedring. De områder, hvor regionen ligger i den bedre halvdel, vil ikke umiddelbart give anledning til, at der peges på særlige initiativer. Omvendt vil de steder, hvor regionen ligger dårligere end øvrige regioner, være områder som vil indgå i overvejelserne om indsatsområder. Et eksempel er sygehuserhvervede infektioner, hvor Region Syddanmark i sammenligning med øvrige regioner har forbedringspotentiale. Indsatsområderne udvælges på bagrund af drøftelse med bl.a. koncernledelse og hovedudvalg. Indsatsområderne besluttes politisk. PwC & McKinsey 96

332 Bilag 2 - Side -97 af 187 Regionen lægger vægt på at skabe sammenhæng i de overordnede pejlemærker og målsætninger mellem regionsniveau, sygehusniveau og afdelingsniveau. Samtidig lægges vægt på en decentral styringsmodel, hvor de enkelte enheder har mulighed for at udvikle egne strategier og handleplaner, så længe de ikke er i uoverensstemmelse med de regionale initiativer. Økonomi budget og aktivitet Årshjulet for budgetprocessen starter i januar, hvor koncernledelsen mødes til en indledende drøftelse af problemer og muligheder. På baggrund heraf udvælges temaer, som der skal fokuseres på, fx medicinområdet. Efter indgåelse af økonomiaftalen i juli afholdes et orienterende regionsmøde, som danner afsæt for den politiske budgetproces i august og september. Budgetaftalen godkendes typisk i regionsrådet i september. Figur 15: Årshjul for den overordnede budget- og opfølgningsproces på regionsniveau Budgetproces Aktivitetsbaseline for indeværende år udmeldes Virkninger af økonomiaftalen vurderes i direktionen Udkast til budgetforslag for næste år revideres Evt. sparekrav udmeldes til sygehuse Sygehuse tilbagemelder konkrete initiativer til, hvordan evt. sparekrav kan realiseres 1. og 2. behandling af budgetforslag i FU og regionsrådet Regionsaktivitet Sygehusaktivitet Sygehusenes endelige budgetter udmeldes ultimo oktober/primo november Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Budgetseminar for regionsrådet Kvartalsrapport 1 behandles Regnskab for forrige år foreligger Kvartalsrapport 2 behandles Kvartalsrapport 3 behandles Sygehuse indmelder regnskabsstatus for årets første 3 måneder Sygehuse indmelder regnskabsstatus for årets første 6 måneder Sygehuse indmelder regnskabsstatus for årets første 9 måneder Budgetopfølgning* *Budgetopfølgningen er et element af driftsopfølgningen. Behandles i direktionen og forelægges politisk i Regionsrådet efterfølgende Budgettet tager typisk udgangspunkt i forrige års budget, justeret for inkrementelle ændringer som følge af eksempelvis økonomiaftalen, politiske prioriteringer eller regionale opdriftsområder som medicin og tjenestemandspensioner. Denne tilgang er valgt ud fra et ønske om at skabe mest mulig stabilitet i budgetterne. Der afsættes endvidere centrale buffere til håndtering af uforudsete udgifter og opdrift i udgifter til bl.a. medicin. På baggrund heraf afsættes en ramme til politisk prioritering til regionsrådet. For budget 2018 var rammen på ca. 15 mio. kr. Budgetterne justeres i løbet af året bl.a. som følge af aktivitetsafregningen og på baggrund af besluttede tiltag. Ud over dette foregår der et stort løbende opfølgningsarbejde i forhold til økonomien på sygehusniveau og i forhold til de enkelte afdelinger, hvor økonomien opgøres og følges måned for måned. Sygehusenes budgetter er principielt aktivitetsbudgetter, men har (bortset fra enkelte områder) et loft over muligheden for finansiering af meraktivitet. Dette gælder dog ikke for de medicinske afdelinger, som indgår i forsøget med populationsansvar, som beskrevet ovenfor. PwC & McKinsey 97

333 Bilag 2 - Side -98 af 187 Region Syddanmark har tidligere differentieret produktivitetskravet på 2 pct. på baggrund af sygehusenes produktivitetsniveau. De seneste år har kravet dog været ligeligt fordelt til sygehusene, da produktivitetsniveauet ifølge regionen har nærmet sig hinanden. Regionen har i 2015 oprettet garantiklinikker inden for en lang række specialer med det formål at sikre borgere fra hele regionen mulighed for undersøgelse og behandling inden for tidsfristerne i udrednings- og behandlingsgarantien. På garantiafdelingerne er der meraktivitetsafregning uden loft for ambulant aktivitet og stationær planlagt aktivitet samt økonomisk ansvar for behandling af patienter på private sygehuse. Opfølgning økonomi og drift Udviklingen i økonomi og aktivitet rapporteres kvartalsvist til regionsrådet. Internt i regionens administration anvendes rapporteringen til fremskrivning af udgiftsudviklingen med henblik på eventuel justering af budgetter for økonomi og aktivitet for resten af året. Hvis der fx opleves et mindreforbrug et sted i budgettet, vil regionen anvende råderummet til at nedbringe fremtidige driftsudgifter, fx nedbringelse af leasingaftaler eller tjenestemandspensioner. Dette begrundes med de manglende muligheder for overførsel af mindreforbrug som følge af budgetloven. I tillæg til økonomi- og aktivitetsopfølgningen har regionen udarbejdet et koncept for opfølgning på nationale og regionale mål og indikatorer med særlig fokus på afrapportering til det politiske niveau. Der er både indikatorer for opnåelse af nationale mål og indikatorer, der er udvalgt for Region Syddanmark. Målbillederne afrapporteres fire gange årligt, parallelt med afrapportering af økonomi og aktivitet. Opgørelsen af de nationale mål udarbejdes af Danske Regioner. Tallene er opgjort på regionsniveau og giver mulighed for at sammenligne regionerne med hinanden. Nedenfor opsummeres de regionale indikatorer, der er udvalgt som supplement til de nationale indikatorer. De regionale indikatorer opdateres løbende. Ventetid i skadestuer og skadeklinikker Ventetid i lægevagt Responstider, præhospitalsområdet Hurtig og klar besked (indkaldelsesbreve) Målopfyldelse vedrørende udredning og behandlingsgaranti Indikator vedrørende lægehjælp i praksis Indikator om ulighed i sundhed og tandsundhed Indikatorer fra udvalgte kliniske kvalitetsdatabaser Regionalt arbejde med effektiviseringer Regionens tilgang til arbejdet med effektiviseringer er, at ansvaret så vidt muligt bør etableres på operationelt plan og så langt nede i systemet som muligt. Dette ud fra en opfattelse af, at det ud fra et hensyn til det lokale ledelsesrum er uhensigtsmæssigt, hvis for mange driftsrelaterede spørgsmål skal håndteres på regionalt og politisk niveau. Som udgangspunkt er det derfor sygehusenes ansvar at sikre løbende effektiviseringer inden for rammestyringen. Regionens arbejde med effektiviseringer er i højere grad tematiseret efter aktuelle temaer, fx potentielle gevinster ved indkøb, medicinudgifter og it-investeringer eller benchmarking af centrale nøgletal. Analyserne anvendes primært til at påbegynde en dialog med sygehusene om, hvad der kan forbedres af sygehuset selv. Det er dog ikke nødvendigvis alle investeringer, som giver øget PwC & McKinsey 98

334 Bilag 2 - Side -99 af 187 produktivitet og effektivisering. Mange investeringer handler også om udvidelse af service og behandlingsmuligheder. Det handler således også om, at det er nødvendigt at investere i stort omfang for at være med i den internationale standard, som forventes af borgere og patienter. Til at understøtte sygehuse og afdelinger har regionen indført den Syddanske Forbedringsmodel efter inspiration fra et amerikanske hospital. Modellen tager udgangspunkt i et mål om patienten først og om at skabe værdi for patienten. Modellen bygger på omfattende inddragelse af personalet, som har patientkontakt, og har til formål med afsæt heri at identificere forbedringsmuligheder. De redskaber, der anvendes er bl.a. Lean-værktøjer. Den syddanske forbedringsmodel betragtes som udgangspunkt ikke som et effektiviseringsværktøj, men resultaterne er oftest, at en række arbejdsgange bliver mere effektive, og at der opnås højere værdi for patienterne. Et eksempel på brug af modellen er patientforløb for urologiske kræftpatienter på Odense Universitetshospital, hvor ventetiden gennem brug af metoden blev reduceret fra 28 til 7 dage inden for den samme økonomi (uddybende beskrevet i boks 30 i afsnit om OUH nedenfor). Tværgående prioritering og samarbejde På tværs af sygehuse Til at understøtte den tværgående prioritering har regionen på strategisk niveau en fælles koncernledelse, hvor sygehusdirektørerne inddrages, fx i regionrådets budgetseminarer. Sygehusledelserne sættes også i spidsen for udviklingsprojekter inden for fx IT. Som beskrevet under budgetprocessen har regionen tidligere differentieret produktivitetskravet på baggrund af sygehusenes produktivitetsniveau, men de seneste år har kravet været udifferentieret fordelt til sygehusene. På tværs af sektorer Sundhedsaftalen er den formelle ramme om det tværsektorielle samarbejde i sundhedsvæsenet mellem region, kommuner og almen praksis. Foruden sundhedsaftalen arbejdes der i regi af det tværsektorielle strategisk med udspil som fx sundhedsudspil fra Kommunernes Landsforening, Danske Regioner, PLO og Sundhedsministeriet, samt fx kvalitetsstandarder i kommunale akutfunktioner. Sidstnævnte har fx givet anledning til udarbejdelsen af en samarbejdsaftale omkring IV-behandling i hjemmet. Regionen er præget af en stor geografi og variation i kommunestørrelse. Derfor arbejdes der både med centrale løsninger, samt ud fra en strategi om at forankre samarbejdet med den primære sektor lokalt pga. forskellige vilkår og kompetencer decentralt. Som eksempel herpå har Odense Universitetshospital påbegyndt et projekt for geriatriske patienter på Fyn, hvor forskellige screeninger kan udføres af en hjemmesygeplejerske ved patienten i hjemmet. Forebyggelsestiltag kan således gennemføres inden sygdomsforløbet eskalerer til indlæggelse. Regionen ser det i den forbindelse som en udfordring, at den statslige finansieringsmodel bygger på aktivitetsniveau, eftersom de ressourcer, der benyttes før selve indlæggelsen, ikke tæller med i målene for regionens aktivitet og dermed finansieringsgrundlaget. Ud fra principperne i de otte pejlemærker vælger regionen dog at gennemføre dette o. lign. projekter, uagtet eventuelle finansielle konsekvenser. Det er regionens indtryk, at samarbejdsviljen omkring udflytning af opgaver til almen praksis og kommuner er præget af forskellige vilkår i kommunerne. Kommuner som Esbjerg og Odense har store økonomier og mulighed for eks. store grupper af ansatte sygeplejersker (som er vigtig forudsætning for det tværsektorielle samarbejde). Mens andre og mindre kommuner qua deres størrelse kan have svært PwC & McKinsey 99

335 Bilag 2 - Side -100 af 187 ved at have de rette kompetencer/personaler. Der er en fin dialog med kommunerne i Det Administrative Kontaktforum og der er enighed om principperne for udflytning af opgaver, men det kan være vanskeligt for kommunerne at finde midlerne til det og have de rette kompetencer. Der opleves ikke som sådan principiel uvilje fra kommunernes side. Fx er der gode erfaringer med samarbejde med Esbjerg Kommune om udskrivning af patienter. Oplevede fordele og ulemper ved nuværende styring Det er regionens oplevelse, at tilgangen med patienten er først opleves positivt blandt medarbejderne. I forlængelse heraf opfatter regionen suspensionen af produktivitetskravet som positivt. Det er regionens opfattelse, at staten skal styre på fx de nationale mål, imens driften og faglige kompetencer bør styres og eksekveres decentralt. Økonomistyring er en forudsætning for budgetoverholdelse, men styring og ledelse skal ikke igennem økonomistyringsmodeller. Regionen anser det for at være en udfordring i den nuværende statslige styringsmodel, at der mistes finansiering, når der mistes aktivitet. En fremtidig styringsmodel bør derfor ifølge regionen designes, så incitamentet understøtter muligheden for at ændre patientforløb, uden at det går ud over finansieringen. PwC & McKinsey 100

336 Bilag 2 - Side -101 af 187 Case Odense Universitetshospital Introduktion til sygehuset Odense Universitetshospital (OUH) er akutsygehus for ca indbyggere i de fynske kommuner. Optageområdet for højt specialiserede behandlinger er hele regionen, dvs. 1,2 mio. indbyggere. OUH har sygehusenheder i Odense, Svendborg, Nyborg og Ærø. Hospitalet råder over ca sengepladser og har et samlet driftsbudget på 6,6 mia. kr. (2017). Hospitalet har ca medarbejdere og består af ca. 40 kliniske afdelinger og en række centrale serviceafdelinger og stabe. Region Syddanmark har i 2016 påbegyndt byggeriet af Nyt OUH i Odense, som skal erstatte det eksisterende Odense Universitetshospital. Nyt OUH forventes klar til ibrugtagning i Byggeriet af Nyt OUH har et budget på 6,3 mia. kr., og er en del af de kvalitetsfondsfinansierede sygehusbyggerier. Hertil kommer yderligere 0,6 mia. til en ny psykiatrisk afdeling, finansieret af Region Syddanmark som et OPP projekt. Styring på sygehusledelsesniveau Styringen på OUH tager afsæt i en styringstrekant med Patienten først, som er vist i Figur 16 nedenfor. Styringstrekanten danner grundlag for en fælles forståelse for sygehusets strategiske retning, ligesom trekanten anvendes som et stærkt kommunikationsværktøj ift. at skabe fælles retning. Tilgangen om Patienten Først er fælles for hele regionen. Udgangspunktet i trekanten er, at sygehuset sætter patienten først i alt, hvad de gør, og lægger vægt på at behandle og pleje med den højeste faglighed. Samtidig er der en generel fokus på sund drift og økonomi og effektivitet igennem en række andre styringstiltag som et grundlag for at kunne sætte Patienten først. OUH har tidligere haft store udfordringer med budgetoverholdelse. Med baggrund i Region Syddanmarks grundvilkår om budgetoverholdelse er OUH s budget for perioden årligt reduceret med ca. 60 mio. kr. som afdrag på tidligere budgetoverskridelse. Behovet for at fokusere på økonomi har derfor historisk fyldt på hospitalet, men i dag betragtes budgetoverholdelse i højere grad som en forudsætning på alle niveauer. Figur 16: OUH s styringstrekant PwC & McKinsey 101

337 Bilag 2 - Side -102 af 187 Den overordnede styringsfilosofi på sygehuset er, at hvis man gør det rigtige for patienten, så gør man også det rigtige for økonomien. Et eksempel er patientinddragelse, hvor patienten tages med på råd om behandlingsplanen gennem dialog om fordele og ulemper ved operation eller dyr medicin. Tilgangen er, at potentialet i disse emner er større end detaljerede økonomiske incitamentsmodeller. Som et ledelsesværktøj arbejdes løbende på at sætte klare mål og høje ambitioner, som skaber motivation hos medarbejderne. Styringstrekanten skal ses som et eksempel herpå. Et andet eksempel er at der er fokus på lederevaluering og rekruttering af dygtige ledere med såvel faglige som stærke ledelsesmæssige kompetencer, da god ledelse, der kommer hele vejen rundt er et meget væsentlig styringselement. Sygehuset har implementeret en relativ flad og decentraliseret struktur, hvor hver afdeling har en kontaktdirektør i direktionen i stedet for et organisatorisk mellemled i form af en centerstruktur. Det er ledelsens opfattelse, at modellen på den ene side stiller krav til koordinering i direktionen, men på den anden side sikrer en kortere afstand mellem direktion og afdelingsledelser. Økonomi budget og aktivitet Budgetproces Som grundlag for budgetlægningen afholdes der i løbet af efteråret 2-3 budgetseminarer for direktionen. På det første seminar fokuseres med afsæt i den overordnede strategi Patienten Først på strategiske overvejelser og prioriteringer, herunder afstemning til de politiske agendaer og pejlemærker fra regionen. I anden runde (november) fastlægges de økonomiske rammer. Endelig kan holdes et 3. seminar efter behov. Afdelingerne har et stort ansvar for økonomien, idet stort set hele budgettet lægges ud til afdelingerne. Budgetoverholdelse er et grundvilkår, ligesom faglig udvikling også er det, og forventes på alle niveauer. Ved manglende budgetoverholdelse overføres hele underskuddet som udgangspunkt til næste år, mens evt. overskud deles 50/50 med direktionen. Budgetlægningen tager udgangspunkt i sidste års budget. Sygehuset anvender supplerende hertil centrale kvalitets-, aktivitets- og økonomiske nøgletal, fx en normering pr. sengeplads, samt udvikling/afvikling og vækst med afsæt i specialeplan, nye behandlinger mv. som basis for tilrettelæggelsen af afdelingsbudgetterne. Som et forsøg vil direktionen i budgetlægningen for 2018 indarbejde en reduktion af de ambulante besøg på det medicinske område med 10 pct., ud fra et ønske om en kritisk vurdering og klinisk prioritering af, hvad der giver værdi for patienten og at reducere eventuel spild. Regionen har indført et forsøg med populationsansvar, som beskrevet i Boks 28 i afsnittet om Region Syddanmark. Det betyder, at nogle (medicinske) afdelinger på sygehuset har rammestyring, men andre fortsat er aktivitetsfinansieret (men med loft). Forsøget skal evalueres i 2018/2019. Økonomiopfølgning OUH har en decentral økonomistyring, hvor afdelingerne har ansvar for og frihed til at prioritere inden for egne rammer. Udviklingen på afdelingerne følges dog løbende i sygehusets centrale økonomifunktion i form af opfølgning på nøgletal. Hvis der på sygehusniveau i løbet af året viser sig en ubalance i det forventede årsresultat, iværksætter staben i samarbejde med direktionen forskellige tiltag for at korrigere. Det kan eksempelvis være stop PwC & McKinsey 102

338 Bilag 2 - Side -103 af 187 for brug af vikarer, afspadsering i stedet for at udbetale overarbejde og udskydelse af indkøb til næste år osv. Ved større budgetændringer mellem afdelinger eller ved større ændringer i budgetforudsætninger i den enkelte afdeling fremlægges budgetsager for direktionen. Driftsmål og daglig styring OUH har indført tavlemøder som en styringsform, hvor de samme mål skal indgå i styringen på alle afdelinger og niveauer. På tavlemøder kan følges op på centrale indikatorer som fx patientrettigheder, kvalitetsmål, økonomi og aktivitet. OUH anvender bl.a. de regionale og nationale mål til udvælgelse af initiativer og tiltag. Til brug herfor er der opsat en forbedringstavle på gangen hos direktionen, hvor der ugentligt følges op på 5-6 driftsmål med identificeret forbedringspotentiale. Det kan fx være politiske servicemål som udredningsretten eller faglige mål som fx udsendelse af epikriser. Der afholdes månedlige møder mellem afdelingsledelserne, direktionen og administrationen. Dagsordenen fastsættes i dialog mellem afdelingen og administrationen. Sygehusledelsen arbejder dog fra centralt hold på at skabe mere ensartede dagsordener, fx for at sikre fokus på fælles indsatsområder. Staben understøtter de sengebærende afdelinger med vagtplanlægning og fremmødeplaner som styringsværktøj. Staben ser sig generelt som forpligtet til sikre, at afdelingsledelserne får den rette information på de rigtige tidspunkter. Staben vægter tilstedeværelse og forretningsforståelse som grundlæggende for økonomistyring og assistance til klinikken. Som dataunderstøttelse anvendes en regional database (SydLis). Systemet rummer en stor portefølje af data, men der kræves særskilt databehandling for at dække det lokale behov for ledelsesinformation. Det betyder, at der på OUH er udviklet egne excel-baserede værktøjer og rapporteringer, fx interne optællinger af operationer og ambulatoriebesøg. Aktivitetsdata sammenholdes med økonomidata samt erfaringsbaseret viden om sidste års forbrug på samme tidspunkt. Det er ifølge direktionen en konkret udfordring, at OUH 2 år i træk ikke har kunnet få en baseline for aktivitet pga. it-mæssige udfordringer i regionen. Det betyder, at der opleves slør i styringen, som forsinker korrigerende handlinger. Effektiviseringer og forbedringer Effektiviseringer på OUH kan både været drevet oppefra og nedefra. Fx har OUH de seneste år nedlagt mere end 100 sengepladser, hvoraf ca. halvdelen har været drevet fra centralt hold (pga. udflytning til Nyt OUH), mens den anden halvdel er sket via den faglige kliniske udvikling på afdelingsniveau. Et andet eksempel er, at der i budgettet for 2018 vil være et mål om at reducere ambulante besøg for at frigøre ressourcer til de områder, hvor sygehuset gerne vil prioritere ressourcer. OUH har etableret en innovationsafdeling til at understøtte projekter i afdelingerne. OUH er i gang med at implementere den syddanske forbedringsmodel, som beskrevet i afsnit om Region Syddanmark. Arbejdet er igangsat ud fra en erkendelse af, at rammestyringen og en stram økonomi også fremadrettet er et grundvilkår. Derfor er der behov for et redskab til at sikre højere kvalitet og reduktion af spild og unødige processer herigennem omprioritering til nye behovsområder. Det er således vigtigt at udgangspunktet er, at der kan frigøres ressourcer til anden indsats ikke spare penge. PwC & McKinsey 103

339 Bilag 2 - Side -104 af 187 Boks 30 Eksempel på effektivisering gennem optimering af patientforløb I den syddanske forbedringsmodel udvælges en værdistrøm (patientforløb), som der ønskes optimeret. Et eksempel herpå er patientforløb for urologiske kræftpatienter. Processen er koncentreret om en workshop med deltagere fra de involverede afdelinger og patienter, der inden for en uge skal indsamle viden og teste forbedringsforslag. Ændringerne implementeres umiddelbart herefter, dvs. der arbejdes i dybden i et accelereret forløb. Resultaterne for de urologiske kræftpatienter var en reduceret ventetid fra 28 til 7 dage inden for den samme økonomi. Afdelingen har et mål om, at 80 pct. af aktiviteten er beskrevet i patientforløb. Forbedringsmodellen er baseret på, at løsningerne nedefra skaber ejerskab og begejstring hos personalet, hvilket er en afgørende forudsætning for at sikre vedvarende forbedringer. Det store potentiale ligger ofte i de tværgående patientforløb. Det tværgående er derfor en vigtig del af modellen. Det kan fx være omlægning af patientforløb med henblik på at reducere antallet af ambulante besøg og kontroller eller opgaveflytning fra læger til sygeplejersker. Effektiviseringer nedefra kan initieres af identificerede problemer med kvalitetsmål, fx for mange aflysninger af operationer, øget ventetid som følge af efterspørgsel eller udfordringer med budgetoverholdelse. Tiltag kan også initieres af patientoplevelser, da nogle afdelinger aktivt efterspørger feedback fra patienterne i et nedsat dialogforum. Tværgående samarbejde og prioriteringer Internt på sygehuset Den tværgående koordinering er forankret i såkaldte programledelser, der har ansvaret for at koordinere og drive tværgående initiativer, fx i forhold til kræftpakker. Direktionen sidder for bordenden i udviklingsfasen, indtil de klinisk afdelingsledere kan overtage. Internt mellem afdelingerne på sygehuset er der daglige kapacitetsmøder med henblik på udnyttelse af sengekapaciteten. Samarbejdet kan dog være udfordret af, at der kan være forskellige incitamentsstrukturer på tværs af afdelinger. Eksempelvis betyder forsøget med populationsansvar, at nogle afdelinger er mere påvirkede af konsekvenserne af aktivitetsfinansiering end andre afdelinger. Med kommuner og almen praksis Region Syddanmark har igangsat en strategi, der har til formål at systematisere og strukturere samarbejdet med kommunerne og almen praksis. Strategien indebærer et større decentralt samarbejde mellem sygehuse og primærsektoren i optageområdet. OUH har i forlængelse heraf en ambition om at løfte indsatsen til et højere niveau, så indsatserne i mindre grad er projektorienteret. Det gælder fx opgaveoverdragelse af IV-behandling til kommuner, telemedicin og virtuelle ambulatorier. Sygehusets direktion mødes bilateralt med de enkelte kommuner også på det strategiske niveau - for at drøfte og udvikle samarbejdet. Nogle afdelinger udbyder kurser til kommunerne, fx om håndtering af den ældre medicinske patient, og bidrager dermed til at øge kompetencerne i kommunen. I forhold til samarbejdet med almen praksis har OUH med inspiration fra Skotland etableret 16 geografiske PwC & McKinsey 104

340 Bilag 2 - Side -105 af 187 praksis-klynger på Fyn, som skal understøtte et tættere samarbejde om lokale udfordringer i lægernes optageområder (fx forskellige udfordringer i Odense og på Langeland). Oplevede fordele og ulemper Det er direktionens opfattelse, at produktivitetskravet som udgangspunkt har været godt, og at det har bidraget til at flytte sundhedsvæsenet i retning mod et mere efterspørgselsstyret system. Det er dog samtidig direktionens opfattelse, at incitamentsstrukturen i en ren aktivitetsstyring er en udfordring i forhold til det nære og sammenhængende sundhedsvæsen, fordi sygehuse og afdelinger i en sådan model vil opleve at miste finansiering, når der flyttes opgaver væk fra sygehusene. En reduktion i finansieringen, som ikke nødvendigvis modsvares af en tilsvarende realiserbar omkostningsreduktion. Samtidig opleves, at der bruges unødige administrative så vel som kliniske ressourcer på at vedligeholde takststyringsmodeller, ressourcer som kunne være brugt på mere patientrettet aktivitet. For sygehuset vil fokus på høj produktivitet også fremadrettet være vigtig for at leve op til øvrige mål for service, kvalitet, patientrettigheder osv. OUH har oplevet en stor motivation hos personalet ved at ændre fokus fra økonomi og aktivitet til Patienten først og en forbedringskultur. Det er derfor direktionens forventning, at en højere grad af rammestyring vil frigøre energi til at undersøge andre veje. Det vil dog stadig kræve et stort fokus de kommende år at implementere kulturændringerne i organisationen. Det er direktionens opfattelse, at maskinen er i højt gear og kører med høj produktivitet nu skal fokus være på at sikre, at maskinen laver det rigtige til gavn for patienterne. Generelt er det ledelsens opfattelse, at ledelsen skal påtage sig ansvaret for at få pengene til at slå til, frem for at problematisere marginale ændringer i de økonomiske rammer. Det er et politisk ansvar, som man som offentlig virksomhed må acceptere og agere inden for. Omvendt bør man fra centralt hold fastholde et decentralt rum til at finde de rigtige løsninger lokalt. Styring på afdelingsniveau For afdelingsledelserne er den faglige kvalitet det vigtigste styringsparameter, herunder overholdelse af patienternes rettigheder og forventninger. Økonomi og budgetoverholdelse er ligeledes et grundvilkår, men det anses som en vigtig ledelsesopgave, at der tales til personalets faglighed frem for at argumentere med økonomiske termer. Generelt er afdelingerne tilfredse med de styringsmæssige rammer oppefra. Det er tilsvarende den generelle opfattelse, at der på tværs af afdelingsledelserne er en fælles forståelse af mål og overordnet strategi for sygehuset. Det begrundes bl.a. med, at direktionen har haft et stort fokus på styringstrekanten med Patienten først. Økonomi budget og aktivitet Udmøntning af budgettet på afdelingsniveau er primært baseret på normeringsplanlægning, da lønbudgettet udgør den største post. Dette kombineres med beregninger af og forventninger til øvrige driftsudgifter. Der kan i løbet af året forekomme justeringer og budgetflytninger mellem klinikkerne i afdelingen, fx hvis der er identificeret skævheder i vilkår eller kvalitetsmål. PwC & McKinsey 105

341 Bilag 2 - Side -106 af 187 Boks 29 Fra takststyring til rammestyring forsøg på OUH En medicinsk afdeling har oplevet, at presset på aktiviteten stadig er stort set uændret, uagtet produktivitetskravet er fjernet. I 2017 er aktiviteten foreløbigt steget 2,6% og DRG ligger 9,9 mio. over baseline. Afdelingen ville således ift. tidligere aktivitetsstyring have fået indtjening. Til gengæld bruges mindre energi på opfølgning på økonomi og aktivitet. En anden afdeling har igangsat et forsøg med virtuelt ambulatorium i opfølgningen for diabetespatienter. Afdelingen kunne også have gjort det i et takststyret system, men det havde været mere besværligt at få lov til og give ro til at implementere. Der er på den måde større incitament til at jagte gevinsten inden for en rammestyret tilgang. Afdelingernes økonomi monitoreres og præsenteres løbende. De månedlige opgørelser drøftes oftest mellem afdelingsledelsen og afdelingens økonomikonsulent fra staben. Såfremt en afdeling oplever udfordringer med udgifter eller overholdelse af patientrettigheder, har afdelingen mulighed for dialog med direktionen. Hvis der opstår udfordringer med budgetoverholdelse følges afdelingen i en tilpasset tilgang af direktion og stab, hvor handleplaner for budgetoverholdelse løbende følges. På aktivitetssiden opleves det som en udfordring, at afdelingerne ikke har tidstro data om udvikling og fremskrivning af aktivitet og baseline pga. problemer med takstberegningerne fra Region Syddanmark. For at kompensere herfor forsøger (de takstfinansierede afdelinger) at udvikle egne excel-baserede værktøjer og anlægge en konservativ tilgang, så der ikke opstår underskud. Ved manglende budgetoverholdelse overføres hele underskuddet som udgangspunkt til næste år, mens evt. overskud deles 50/50 med direktionen. Driftsmål og daglig styring Afdelingsledelsen laver månedlig opfølgning med afdelingens kontaktdirektør i direktionen og den tilknyttede økonomikonsulent med afsæt i faste rapporteringsskemaer. Fokus i møderne er på løbende justeringer af budget samt overholdelse af servicemål for patientrettigheder mv. Afdelingsledelserne følger løbende udviklingen i forskellige udgiftsposter, fx løn, uddannelse, vikarforbrug, forskellige nøgletal for kvalitet, liggetid mv. Få afdelinger har ansat egen afdelingsøkonom til at beskrive sager, beregne omkostninger ved nye behandlinger, datatræk osv. for at frigøre ressourcer til personaleledelse, mens langt de fleste afdelinger andre trækker på bistand fra den centrale stab. De fleste afdelinger har decentralt ansatte økonomimedarbejdere, som bistår afdelingsledelsen med administrativ hjælp til økonomi og personale. På takststyrede afdelinger har ledelsen et særskilt fokus på de dyreste operationer, da de har stor påvirkning på afdelingens økonomi. Fx om registreringen er med de korrekte koder, så der sikres den korrekte afregning. PwC & McKinsey 106

342 Bilag 2 - Side -107 af 187 Oplevede fordele og ulemper Afdelingerne oplever at styringen er sværest, når aktiviteten skal nedjusteres frem for når aktiviteten skal øges. Afdelingerne har indtil videre mest øget aktiviteten, ligesom der forventes en stigning i aktivitet de kommende år uagtet produktivitetskravet fjernes. Nogle afdelinger foretrækker derfor at være aktivitetsafregnet, da det giver mulighed for ekstra indtægter. Det opleves, at patientrettighederne til tider bliver overstyrende, fordi der er stort politisk fokus på overholdelse heraf, uagtet at det ikke altid giver en optimal udnyttelse af ressourcerne på sygehusene. Fx vedrører en meget stor del af de ambulante udredninger på en geriatrisk afdeling ældre med faldog balanceproblemer, hvor øget fleksibilitet i udredningsretten næppe ville have betydning for patienterne. Afdelingsledelserne oplever en tendens til at styre efter det, som umiddelbart kan følges, fx patientrettigheder. Selv om der er et fagligt ønske om at styre efter den patientoplevede kvalitet, så er det svært, hvis man ikke har de rigtige data til at understøtte dette. Nogle afdelingsledelser oplever, at der registreres forhold, som er uinteressante for den faglige ledelse af afdelingen. Særligt i de kliniske kvalitetsdatabaser, hvor der i stigende grad også er mål for organisatorisk kvalitet. Fx er der et mål for ventetid til kræftkirurgi (proces), som er mindre relevant end mål for overlevelse ved kræftkirurgi (resultat). Kvalitetsmål opfattes derimod som meget relevante og derfor også ok at bruge tid på at registrere. PwC & McKinsey 107

343 Bilag 2 - Side -108 af 187 Case Sygehus Lillebælt Introduktion til sygehuset Sygehus Lillebælt består af sygehusene i Kolding, Vejle og Middelfart. Kolding Sygehus er akutsygehus for ca patienter i trekantsområdet, mens Vejle Sygehus er specialsygehus med særligt fokus på kræftområdet. I Middelfart driver sygehuset et regionalt rygcenter. Sygehuset har et samlet driftsbudget på 3,3 mia. kr. (2017). Hospitalet har ca medarbejdere og består af ca. 20 kliniske afdelinger og en række serviceafdelinger og stabe. Styring på sygehusledelsesniveau Styringen på Sygehus Lillebælt tager afsæt i en vision om at sætte patienterne først og være Patienternes Sygehus. Værdierne og de underliggende strategier til at nå visionen er samlet i en styringstrekant, som vist i Figur 17 nedenfor. Figur 17: Sygehus Lillebælts styringstrekant Sygehusets tilgang til styring er bygget op om en afdelingsledelsesstruktur med et stort decentralt råderum og aftalte resultatmål den såkaldte brede bundlinje omfattende: Kvalitet o Organisatorisk o Faglig o Patientoplevet Arbejdsmiljø Kommunikation Patientsikkerhed Medarbejdertilfredshed og udvikling Økonomi Tværgående samarbejder Etc. PwC & McKinsey 108

344 Bilag 2 - Side -109 af 187 Økonomi og budgetoverholdelse er et vigtigt parameter og grundvilkår på Sygehus Lillebælt. I forhold til begrebet om den brede bundlinje er det afgørende, at de kliniske afdelinger på tilsvarende vis arbejder med aftale- og målopfyldelse på de øvrige områder. Disse skal ligeledes betragtes som grundvilkår uagtet den økonomiske situation. Hertil kommer en række centrale service- og stabsfunktioner, der understøtter de kliniske funktioners resultatskabelse. Det er centralt for sygehusledelsen i den decentrale struktur, at afdelingslederne påtager sig ansvaret for at drive resultaterne på den enkelte afdeling og på tværs af sygehuset i samarbejde med de øvrige afdelinger i huset såvel som eksterne samarbejdsparter. Sygehuset har som et element heri nedsat et strategiråd med 10 udvalgte afdelingsledelser og direktionen, der udvælger de strategiske forbedringsområder for sygehusets arbejde i de kommende år. Arbejdet på Sygehus Lillebælt har over en lang årrække taget afsæt i og haft fokus på at sætte patienten først. Det gælder såvel under 00 ernes mere takststyrede afregningsparadigme som de senere års mere rammestyrede model. Sygehus Lillebælt har dog de sidste 2 år mistet mio. kr. på grund af faldende afregning af meraktivitet, som følge af skærpet fokus på at reducere spild og optimere forløbene for patienterne. Det er til trods for at Sygehus Lillebælt i dag behandler flere unikke cprnumre end tidligere. De nationale mål (særligt patientrettigheder og kræftpakker) betragtes af sygehusledelsen som et godt udgangspunkt for styringen, men målene oversættes og fokuseres lokalt for at blive styringsrelevante. Supplerende til de nationale mål har sygehuset udvalgt en række lokale mål med fokus på patienttilfredshed, patientsikkerhed og medarbejdertilfredshed, som udgør grundlaget for den strategiske styring. Målene er udvalgt med afsæt i visionen, som vist i figuren ovenfor. Økonomi budget og aktivitet Budgetproces Sygehus Lillebælt lægger vægt på en decentral økonomistyring, hvor afdelingerne har ansvar for og frihed til at prioritere inden for egne rammer og med fuld overførselsret af mer- og mindreforbrug. Som udgangspunkt lægges budgettet derfor så vidt muligt ud på afdelingerne. Udgangspunktet for afdelingsbudgetterne er, at det skal være enkelt og attraktivt at være klinisk leder med et væsentligt lokalt driftsansvar og økonomisk råderum på afdelingsniveau. Dog er der central styring af udvalgte budgetposter. Det kan dels være budgetposter, som afdelingerne ikke har mulighed for at påvirke (fx fælles udgifter til administration, bygningsvedligehold og rengøring), central styring af lønniveauer på tværs af afdelinger via normeringsstyring. Det betyder eksempelvis, at et overskud i den enkelte afdeling ikke kan anvendes til at øge lønniveauet uden central godkendelse. Både underskud og overskud på afdelingerne videreføres således som udgangspunkt til næste år, og kan spares op på en særskilt afdelingskonto, som er frie midler som afdelingen kan anvende til mindre anskaffelser, kurser, mv. Det er den centrale økonomifunktions opgave at styre den samlede økonomi på plads, under hensyntagen til disse lokale og afdelingsvise konti. Sygehuset lægger stor vægt på stabilitet i afdelingsbudgetterne. Sker der forskydninger og justeringer vil det typisk være i forbindelse med omstruktureringer. Det indebærer, at budgettet som udgangspunkt er det samme fra år til år, justeret for marginale ændringer. Ved produktion af PwC & McKinsey 109

345 Bilag 2 - Side -110 af 187 meraktivitet ud over baseline honoreres sygehuset med 55% af DRG-værdien. Heraf fratrækkes 25% såkaldt dryp-bidrag til fællesudgifter og forbrug på service og diagnostiske afdelinger. Sygehuset udmønter aktivitetsbudgettet til afdelingerne som sidste års baseline + 2 pct. (indtil suspensionen af produktivitetskravet). Hertil kommer, at regionen har indført et forsøg med populationsansvar, som beskrevet i Boks 28 i afsnittet om Region Syddanmark. Det betyder, at de medicinske afdelinger på sygehuset har rammestyring, mens de øvrige afdelinger fortsat er aktivitetsfinansieret. Økonomiopfølgning Sygehusets administration følger løbende op på de aftalte resultatmål og vigtige indsatsområder i tråd med afdelingernes brede bundlinje det gælder afdelingernes økonomi, aktivitet, overholdelse af patientrettigheder mv. Ledelsen foretager løbende vurderinger og justeringer når der er områder, der afviger fra målet. Disse løbende og rettidige tilpasninger anses for afgørende for, at hospitalet kan undgå sparerunder. Opfølgningen og understøttelsen af afdelinger sker dels i form af elektronisk ledelsesinformation om økonomi, kvalitet og aktivitet og dels som personlig kontakt mellem afdelinger og sygehusstab. Afdelinger med behov for særlig understøttelse for at genetablere et økonomisk råderum følges løbende i forhold til langsigtede handleplaner. Driftsmål og daglig styring Sygehusledelsens opfølgning på driftsmål sker primært på ugentlige tavlemøder, hvor sygehusledelse og afdelingsledelser deltager. På tavlemøderne følges op på fælles indikatorer, hvor der ønskes en forbedring, fx personaleforbrug, aktivitetsniveau, FMK-afstemning eller udredningsret. De enkelte indikatorer følges på tavlemøderne et stykke tid, indtil den ønskede forbedring er opnået, hvorefter opfølgningen overgår til den almindelige ledelsesrapportering. Sygehusledelsen lægger særligt vægt på opfølgningen på mål og indikatorer for patienttilfredshed, patientsikkerhed og medarbejdertilfredshed. Ledelsen bruger fx data fra de årlige landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser, og der arbejdes på at få månedlige data for dette. Et andet eksempel er, at sygehusledelsen 3-4 gange om året går i patientens fodspor og fysisk følger en patient gennem et forløb på sygehuset. Bl.a. på grund af mangel på velegnede og tidstro data for disse mål, er der på sygehuset kommet betydeligt fokus på data. Det gælder særligt data over en række helt centrale og vitale parametre for sygehuset utilsigtede hændelser, uventede hjertestop, tryksår, osv. Særligt lægges der vægt på brugen af lokal håndindsamlet data (fx optælling af aktuelle antal tryksår ved stuegang på en afdeling), der i den daglige drift vurderes mere styringsrelevant end makrodata, fordi der kan reageres med det samme og bringes i spil i forhold til konkrete forbedringsspor. Samtidig betragtes den direkte dataindsamling som en læringsproces for den, der indsamler data. Det konstateres i den forbindelse, at disse vitale parametre og helt centrale økonomiske tal ikke lader sig afspejle i de regionale data (SydLis). Effektiviseringer og forbedringer Det er sygehusledelsens tilgang, at de bedste betingelser og forudsætninger for effektiviseringer skabes ved at placere ansvaret herfor så tæt på det udførende led som muligt. Sygehusets økonomimodel PwC & McKinsey 110

346 Bilag 2 - Side -111 af 187 indeholder derfor incitamenter for at tilrettelægge driften så rationelt som muligt. En effektiv ressourceudnyttelse og minimering af spild giver sig således direkte udslag i afdelingskontoen, hvor driftsoverskud og besparelser på normeringen det ene år overføres til afdelingen næste år. Effektiviseringsarbejdet understøttes fra centralt hold af, at alle afdelingsledere har gennemført kursus i den syddanske forbedringsmodel, som uddybet i afsnit om Region Syddanmark ovenfor. Samtidig bygger effektiviseringsarbejdet på erfaringerne fra Sikkert Flow (fx tavlemøder og andre metodiske værktøjer), som sygehuset har arbejdet med i flere år. Endelig har sygehuset uddannet forbedringsagenter, der sidder centralt i staben, og som på efterspørgsel kan understøtte afdelingerne. Afdelingsledelserne oplever, at det ofte er medarbejderne, der identificerer en mulig effektiviseringsmulighed i den daglige drift på afdelingen ud fra et fokus på, hvad der giver mening for patienterne. Endelig foretager Sygehus Lillebælt fra central hold effektiviseringer i forbindelse med større strukturelle forandringer eller ved indførelse af ny teknologi, behandlingsparadigmer og ændrede rammeforudsætninger. Tværgående samarbejde og prioriteringer Internt på sygehuset En stor del af den tværgående prioritering er forankret i ugentlige tavlemøder, hvor sygehusledelse og afdelingsledelser deltager. Tavlemøderne fungerer som et mødested, hvor konkrete udfordringer og bekymringer drøftes og løses. Det kan fx være manglende kapacitet til kræftpakker på en afdeling, som andre afdelinger kan bidrage med at løfte. Sygehusledelsen fremhæver, at tavlemøderne giver en flad struktur, hvor ledelsen er tæt på og får en god fornemmelse for, hvad der rører sig på afdelingsniveau. Afdelingsledelserne giver udtryk for, at samarbejdet på tværs af afdelingerne opleves som velfungerende. Med kommuner og almen praksis Det tværgående samarbejde med kommuner og praksis er forankret i flere formelle fora, som senest er suppleret med faste møder med kommunale topledere i området, hvilket har fremmet det gode samarbejde yderligere. Herudover er der nedsat en række mere operationelle fora, som skal håndtere samarbejde mellem sygehus, kommunerne og almen praksis. Fx er der igangsat et samarbejde med Vejle, Kolding, Middelfart og Fredericia Kommuner om forsøg med at identificere sårbare familier. Formålet med projektet er at identificere og tage hånd om udvalgte patientgrupper og borgere, som trækker mange ressourcer i begge sektorer. Et andet eksempel er åbne telefonlinjer for almen praksis, som fx kan forhindre en indlæggelse og dermed frigøre en sengeplads. Som et grundlag for det fremtidige arbejde med populationsansvar er der på sygehuset nedsat en enhed til koordinering af tværsektorielt samarbejde. Formålet er i første omgang at afdække og kortlægge eksisterende initiativer og projekter og derudfra koordinere de tværsektorielle aktiviteter, som Sygehus Lillebælt er involveret i (jf. Boks 30). PwC & McKinsey 111

347 Bilag 2 - Side -112 af 187 Boks 30 Skift i styringsmodel på de to medicinske afdelinger De to medicinske afdelinger på Sygehus Lillebælt er en del af et nyt regionalt forsøg med populationsansvar. Det indebærer, at afdelingerne er underlagt rammestyring og med en forpligtelse til at behandle alle patienter der henvises til afdelingerne inden for den økonomiske ramme. Afdelingerne er kendetegnet ved en bred patientgruppe med bl.a. kræftpatienter, planlagt og akutte patienter. Tidligere kunne afdelingen finansiere kapacitetsudvidelse midlertidigt eller permanent via meraktivitetsafregning i Region Syddanmarks takststyringsmodel og på denne måde håndtere udfordringer med ventelister. Det er ikke længere muligt i den nye styringsmodel. Det er således en ny udfordring, i det omfang der henvises flere patienter til afdelingerne. Hovedopgaven for afdelingerne ud over en optimal udnyttelse af kapaciteten er derfor også et tættere samarbejde med almen praksis og kommunerne omkring sikring af at kapaciteten bruges optimalt til de rigtige patienter efter LEON-princippet. Afdelingerne arbejder løbende på at udrede patienter hurtigere, fx opgaveglidning fra læger til sygeplejersker. Men på længere sigt er det afgørende, at afdelingerne får udviklet samarbejdet omkring et fælles populationsansvar med almen praksis og kommunerne omkring forebyggelse, hensigtsmæssig opgavedeling og udnyttelse af specialkompetencerne på sygehuset. Et eksempel er igangværende forsøgsordning med Vejle Kommune om behandling af ældre borgere på plejehjemmet, hvis der ikke er en faglig grund til at patienterne kommer ind på sygehuset og hotline funktion for de henvisende læger med henblik på at undgå unødvendige sygehushenvisninger. Oplevede fordele og ulemper Det er sygehusledelsens opfattelse, at den takstfinansierede afregningsmodel har tjent sygehussystemet godt. Modellen har fleksibelt og dynamisk muliggjort finansiering af kapacitetsudvidelser, som har fjernet ventetiden på flere områder og øget produktiviteten. Samtidig har modellen støttet op om omlægning af mere hensigtsmæssige patientforløb eksempelvis fra stationær til ambulant behandling og indførelse af pakkeforløb på kræftområdet. Sygehusledelsen fremhæver dog, at afregningsmodellen ikke skal sidestilles med den fungerende styrings- og ledelsesmodel på sygehuset, hvor det er princippet om patienten først der er i fokus og retningsgivende. Derfor opleves det som positivt, at regionen og sygehuset har indført en styringsmodel med mindre fokus på aktivitet, og større fokus rettet mod at se patienterne til tiden og styre efter den patientoplevede kvalitet. Styring på afdelingsniveau Afdelingsledelserne lægger i styringen generelt vægt på den brede bundlinje at kvaliteten er i orden, at patienttilfredsheden er høj, et godt arbejdsmiljø, osv. Samtidig er det et vigtigt styringsparameter, at budgettet overholdes og at afdelingen drives effektivt. Der efterstræbes generelt en flad ledelsesstruktur, hvor de enkelte afdelinger får et selvstændigt ansvar. PwC & McKinsey 112

348 Bilag 2 - Side -113 af 187 Økonomi budget og aktivitet Budgettet til afdelingerne udmøntes af sygehusledelsen som henholdsvis en økonomisk ramme og et aktivitetsbudget (fra 2017 udmøntes dog ikke et aktivitetsbudget for medicinske afdelinger, der indgår i det regionale forsøg med populationsansvar). Aktivitetsbudgettet er som udgangspunkt sidste års baseline plus 2 pct. produktivitetskrav, der indtil suspensionen for 2018 fordeles jævnt på alle takstfinansierede afdelinger Forbrug på de kliniske serviceafdelinger afregnes som en drypafregning. De takstfinansierede afdelinger oplever, at de har et stort ledelsesrum og løbende opfordres af hospitalsledelsen til at gøre tingene smartere og bedre for patienterne. I tilfælde heraf garanterer sygehusledelsen, at afdelingen ikke rammes økonomisk af en forbedring for patienten. Boks 31 Forsøg med pay-for-performance på Rygcenter Middelfart På Rygcentret i Middelfart er der gennemført et forsøg med en justeret styringsmodel. Den tidligere aktivitetsstyring er erstattet af rammestyring suppleret med 8 kvalitetsmål (resultatmål), der ved målopfyldelse hver især udløser en bonus på kr. Erfaringen har imidlertid været, at det er svært at styre efter, da det er svært at opstille få, relevante mål, som både er tidstro, giver fagligt mening og ikke giver en skæv incitamentsstruktur. Erfaringerne med værdibaseret afregning på Rygcenter Middelfart er samtidig, at afregning på enkelte kvalitetsmål ikke er den rette motivation for sundhedspersonalet. Driftsmål og daglig styring Den daglige styring på afdelingsniveau er produktionsorienteret med fokus på medarbejderfremmøde, kapacitet, ventelister, overholdelse af udredningsret og kræftpakker, belægning, epikriser, FMKafstemning, visitering inden for 30 dage, patienttilfredshed og patientsikkerhed. På tværs af afdelinger holdes daglige kapacitetskonferencer. Systemunderstøttelsen Systemintegration mellem det administrative system og journalsystemet fungerer godt. Tidligere har afdelingen selv ført et parallelt regnskab, da der ikke var tillid til systemet. Men nu er der indført et nyt system, hvor der er en række mere brugervenlige redskaber til afdelingerne. Afdelingsledelserne oplever, at data i det regionale ledelsesinformationssystem SydLis er for forsinket til at kunne anvendes styringsmæssigt. Fx har systemet medio november kun aktivitetstal for 1. og 2. kvartal. Samtidig opleves det som komplekst at trække de relevante data i systemet, og der kræves oversættelse af økonomiafdelingen. Det betyder, at nogle afdelinger selv forsøger at simulere tallene decentralt. På de takstfinansierede afdelinger følges op på, at DRG-taksten registreres rigtigt, så kodningen foregår klinisk korrekt. Kvalitetssikres den højest mulige afregning for proceduren. Der foretages kvalitetssikringer med jævne mellemrum, hvor man følger op på, at registreringspraksis er korrekt. PwC & McKinsey 113

349 Bilag 2 - Side -114 af 187 Oplevede fordele og ulemper Flere afdelingsledelser har oplevet, at den teknologiske og faglige udvikling har betydet, at afdelingerne ikke har haft store udfordringer med at nå aktivitets- og produktivitetskravet før nu. I mange år har flere afdelinger således leveret markant højere produktivitetsstigninger end 2 pct. årligt. Flere oplever dog også, at det bliver sværere at øge produktiviteten inden for samme ramme og med den eksisterende kapacitet fx er der et maksimum for, hvor mange operationer en læge kan lave om året. I en fremadrettet styringsmodel er det ønsket, at fagligheden og hensynet til patienten i højere grad skal være styrende frem for yderligere produktivitet. Afdelingsledelserne oplever muligheden for at overføre og opspare mindre forbrug som en stor motivation for at arbejde med nye tiltag, effektiviseringer og forbedringer. Opfattelsen er, at hvis der ikke er plads til at gøre nye ting, vil medarbejdermotivationen falde. Derfor skal der også være incitamenter til at gøre en ekstra indsats i en styringsmodel. Sammenfatning Region Syddanmark Nedenstående Tabel 4 viser en sammenfatning af udvalgte, centrale elementer i kortlægningen af styringen i Region Syddanmark. Udvælgelsen af parametre er sket på baggrund af beskrivelsen af opgavens genstandsfelt i udbudsmaterialet, og vil danne afsæt for analysen af styrker og svagheder ved den nuværende styring i kapitel 5. Tabel 4: Opsummerende kortlægningstabel Region Syddanmark Parameter Styringsgrundlag Indeholder styringsgrundlaget: - Nationale mål - Regionale mål (fx kvalitet) - Økonomi og aktivitet - Daglig drift (dag-til-dag styring) Beskrivelse De nationale mål er indarbejdet i regionens styringsgrundlag og suppleret med egne regionale mål, fx responstider og indikatorer fra kliniske kvalitetsdatabaser. Der anvendes ikke driftsaftaler mellem region og sygehuse, men alle sygehuse har dog pligt til at følge op på de regionale driftsmål i kvartalsvise rapporteringer. Styringsgrundlaget nødvendiggør supplerende databehandling for at indfri lokale behov for ledelsesinformation. Budgetoverholdelse er det centrale element i styringen, og der følges op her på ift. indgåede budgetaftaler mellem regionsledelse og hospitaler samt mellem hospitalsledelser og afdelinger. Er der en klar og entydig sammenhæng i mål gennem styringskæden: - Region til sygehus - Sygehus til afdeling Styringsgrundlaget for den daglige drift er midlertidig udfordret af forsinket aktivitetsdata. De nationale og regionale mål med tilhørende indikatorer er gennemgående i styringskæden fra region til sygehus og afdeling. I tillæg hertil har sygehusene udviklet egne supplerende strategier og mål, der ligger i forlængelse af de regionale mål. Er der etableret et klart rapporteringshierarki for data på: - Økonomi/budget - Effektivitet - Kvalitet Regionen har defineret en række driftsmål, som dækker både økonomi, effektivitet og kvalitet. Der følges op månedligt fra afdeling til sygehusledelse samt samlet fra sygehusene op mod regionsledelsen i kvartalsvise statusrapporteringer. De enkelte sygehuse supplerer i varierende omfang disse driftsmål med lokale mål på sygehus- og afdelingsniveau. PwC & McKinsey 114

350 Bilag 2 - Side -115 af 187 Stilles et fælles datagrundlag til rådighed på alle niveauer, som understøtter en sammenhængende styring i regionen? Som dataunderstøttelse anvendes en regional database (SydLis). Systemet rummer en stor portefølje af data, men der kræves særskilt databehandling for at dække det lokale behov for ledelsesinformation, ligesom der er manglende rettighed i aktivitetsdata14. På sygehus- og afdelingsniveau er udviklet egne excel-baserede værktøjer og rapporteringer, fx interne optællinger af operationer og ambulatoriebesøg. Økonomi og aktivitet Er der et beslutningsgrundlag til at kunne omfordele ressourcer på tværs: - på regionsniveau - på sygehusniveau - på afdelingsniveau Revurderes tidligere års budgetter som grundlag for prioritering og omfordeling på tværs af sygehusene i budgetprocessen? Der er detaljeret indsigt i historisk udvikling i økonomi, aktivitet og kvalitet på alle niveauer, men håndteres primært som særskilte størrelser. På regionsniveau baseres evt. omprioriteringer på overordnede størrelser som budgetoverholdelse, målopfyldelse og nøgletal for produktivitet. På sygehus- og afdelingsniveau anvendes mere driftsnære nøgletal, fx for normering pr. sengeplads, forbrug af diagnostiske ydelser eller kapacitetsudnyttelse. Budgetlægningen tager udgangspunkt i sidste års budget, justeret for marginale ændringer som følge af fx rammerne i økonomiaftalen, aktivitetsafregning, forventet udgiftspres i regionen og politiske prioriteringer. Omprioriteringer på sygehuse anses fra regionen som et decentralt ansvar. Udmøntes et aktivitetsbudget/baseline (forudsætninger om aktivitetsvækst) sammen med økonomisk budget: - på sygehusniveau - på afdelingsniveau Effektiviseringer Udmøntes produktivitetskravet (indtil 2018) til sygehusene, og udmøntes kravet i så fald differentieret eller generelt: - på sygehusniveau - på afdelingsniveau Initieres tiltag til effektiviseringer fra: - Regionsniveau ( oppefra ) - Sygehusniveau - Afdelingsniveau ( nedefra ) Er der tiltag/mekanismer, der sikrer, at effektiviseringer løbende identificeres og drives? - På regionsniveau - På sygehusniveau Sygehusenes budgetter indeholder principielt aktivitetsbudgetter (dvs. også aktivitetskrav og (indtil 2018) produktivitetskrav), men der er (bortset fra enkelte områder) et loft over muligheden for finansiering af meraktivitet. Der udmøntes dog ikke et aktivitetsbudget og -krav til de medicinske afdelinger, som indgår i regionens forsøg med populationsansvar (rammebudget uden aktivitetskrav, kombineret med ansvar for overholdelse af patientrettigheder). Regionen påtager sig den økonomiske risiko ved ikke opnået aktivitetspuljefinansiering. Regionen har tidligere differentieret kravet på baggrund af sygehusenes produktivitetsniveau. De seneste år har kravet været ligeligt fordelt til sygehusene, da produktivitetsniveauet ifølge regionen har nærmet sig hinanden. Sygehusene udmønter kravet på 2 pct. generelt til alle afdelinger. Det er er regionens tilgang, at effektiviseringer så vidt muligt bør initieres på operationelt plan og så langt nede i styringskæden som muligt (et decentralt ansvar inden for rammestyringen). Effektiviseringer initieres derfor typisk på sygehus- og afdelingsniveau. Effektiviseringer initieres dog også oppefra f.eks. ved spareøvelser i forbindelse med budgetlægning. Regionen anvender en decentral tilgang, hvor det som udgangspunkt er sygehusenes ansvar at sikre løbende effektiviseringer inden for rammestyringen. På regionsniveau anvendes en (ad hoc) temabaseret tilgang, fx benchmarking af sygehuse på centrale nøgletal. Analyserne anvendes primært til at påbegynde en dialog med sygehusene om, hvad der kan 14 Regionen forventer, at udfordringerne med rettidig aktivitetsdata er et midlertidigt problem PwC & McKinsey 115

351 Bilag 2 - Side -116 af 187 forbedres af sygehuset selv, og ikke som konkrete effektiviseringskrav. På sygehus- og afdelingsniveau afholdes løbende Lean-tavlemøder, som skal bidrage til bedre driftsmålsopfyldelse samt identifikation af effektiviseringstiltag. Hertil kommer krav til effektivisering ved ibrugtagning af sygehusbyggeri. Er der økonomiske incitamenter til løbende at identificere og gennemføre effektiviseringer på afdelingsniveau? Der anvendes en fælles forbedringsmodel på tværs af region og sygehuse. Sygehusene har en decentral økonomistyring, hvor afdelingerne har ansvar og frihed til at prioritere inden for egne rammer. Incitamenterne ligger derfor primært i budgetoverholdelse og mulighederne for, at afdelinger og sygehuse kan beholde provenuet ved effektiviseringer. Merforbrug på afdelinger overføres til næste år, mens mindreforbrug delvist kan overføres, med variation i de lokale modeller. Understøttes effektiviseringer på afdelingsniveau med analysekapacitet, kompetencer, uddannelse, værktøjer mv. fra sygehus og/eller region? Har en eventuel frisættelse fra produktivitetskrav via meraktivitet betydet introduktion af nye redskaber til at realisere effektiviseringsgevinster? Den decentrale styringsmodel indebærer, at effektiviseringer primært er båret af afdelingsledelserne, som dog understøttes centralt fra sygehusets administrative funktioner i forhold til økonomi og effektiviseringstiltag. Alle afdelingsledere i regionen uddannes i værktøjer og metoder i den syddanske forbedringsmodel, og der afholdes ugentlige tavlemøder som et værktøj til at identificere effektiviseringsmuligheder. Graden af analysekapacitet varierer på tværs af afdelinger, hvor fx de større afdelinger har ansat egen økonomikonsulent. Der er ikke påvist nogen målbar sammenhæng mellem frisættelsen fra aktivitetsfinansiering og øget realisering af effektiviseringsgevinster. Regionens forsøg med populationsansvar (frisættelse for aktivitetsstyring) på en række medicinske afdelinger evalueres dog først i 2018/2019. Nogle afdelinger oplever et større frirum til at igangsætte tiltag, som tidligere ville være besværligt at få lov til at implementere. Andre afdelinger giver udtryk for at foretrække aktivitetsstyringens mulighed for at skabe ekstra indtjening ved en effektiv drift. Tværgående samarbejde Er der mekanismer til at kunne foretage prioriteringer mellem sektorer? Er der anvendelse af data i styring og opfølgning, fx overblik over samlede patientomkostninger på tværs og visitationsmønstre i almen praksis? Tværgående styring og prioritering håndteres med afsæt i sundhedsaftalen. Samarbejdet mellem sektorer er præget af forskellige incitamentsstrukturer som besværliggøre at kunne foretage prioriteringer mellem sektorer. Konkrete tiltag er typisk drevet af faglig udvikling og patienthensyn på et givent område, men også økonomiske betragtninger i konkrete tilfælde. Kortlægningen har ikke identificeret reelle værktøjer eller mekanismer til at foretage prioritering mellem sektorer. Ad hoc analyser foretages på forskellige områder, herunder henvisningsmønstre, men sådanne data anvendes ikke systematisk. Brugen af data på tværs af sektorer er præget af organisatoriske og lovgivningsmæssige barrierer. Er der tværgående styring af kapacitet og aktivitet mellem: - sygehuse i regionen? - afdelinger på sygehuse? På regionalt niveau er der udpeget afdelinger (garantiklinikker), der har økonomisk ansvar for behandling af patienter på private sygehuse og i andre regioner. Afdelingerne har meraktivitetsafregning uden loft for ambulant aktivitet og stationær planlagt aktivitet. På afdelingsniveau koordineres den daglige, tværgående styring på daglige kapacitetskonferencer med koordinerende medarbejdere og på ugentlige tavlemøder med deltagelse af afdelingsledelserne. PwC & McKinsey 116

352 Bilag 2 - Side -117 af 187 Er der regionale initiativer til samarbejde på tværs af sektorer, og drives disse projektbaseret eller systematisk? Tværsektorielle initiativer drives primært projektbaseret. Regionens strategi for tværsektorielt samarbejde bygger på et større decentralt samarbejde mellem sygehuse og den primære sektor i sygehusets optageområde som drivende for forandringer. Regionens forsøg med populationsansvar skal tilskynde sygehuse og afdelinger til at indgå i tættere lokale samarbejder med kommuner og praktiserende læger. Konkrete tiltag initieres på regions, sygehus- og afdelingsniveau, fx udgående teams, telemedicin og telefonrådgivning. Styringsopfattelse Opleves økonomi, aktivitet og produktivitet som overstyrende ift. andre styringsværktøjer/-dimensioner på de forskellige niveauer? Budgetoverholdelse er en grundlæggende forudsætning på alle niveauer, men økonomi opleves generelt ikke som overstyrende. Det opleves på regions- og sygehusniveau som en udfordring, at der i den nuværende statslige styringsmodel principielt mistes finansiering, når der mistes aktivitet. Nogle afdelinger foretrækker dog at være aktivitetsafregnet, da det giver mulighed for ekstra indtægter. Hvordan opleves styringsrelevansen af nationale og regionale mål? - på sygehusniveau - på afdelingsniveau Der opleves på sygehus- og afdelingsniveau en stor motivation blandt personalet ved at have et styringsmæssigt fokus på Patienten først og en forbedringskultur. Der gives udtryk for en fælles forståelse for, hvad der er styringsrelevant, om end der på afdelingsniveau opleves, at der registreres procesmål, som reelt er uinteressante for den faglige ledelse af afdelingen. På afdelingsniveau opleves til tider, at patientrettighederne bliver overstyrende, fordi der er stort politisk fokus på overholdelse heraf, uagtet at det ikke altid giver en optimal udnyttelse af ressourcerne på sygehusene. PwC & McKinsey 117

353 Bilag 2 - Side -118 af Region Midtjylland Region Midtjylland har pr. 1. oktober 2017 i alt 1,3 mio. indbyggere og omfatter geografisk 19 kommuner fra vestkysten til østkysten i det midtjyske område. Regionen har administrativt hovedsæde i Viborg og beskæftiger ca ansatte. Regionen driver hospitaler, forskning, handicap- og sociale tilbud og løser opgaver inden for miljø. Regionen bruger knap 24 mia. kr. 15 på sundhedsområdet, hvilket svarer til ca. 94% af det samlede driftsbudget. Heraf går ca. 18 mia. kr. til sygehusvæsenet. Region Midtjylland har med afsæt i regionens Sundhedsplan (2013) formuleret en vision om at skabe 'Et sundhedsvæsen på patientens præmisser'. Visionen er sidenhen koblet med de nationale politiske mål for sundhedsområdet som regeringen, Kommunernes Landsforening og Danske Regioner indgik aftale om i foråret Visionen er illustreret i nedenstående målbillede (Figur 18), som består af en vision, tre spor og otte mål. Formålet med målbilledet er således at tydeliggøre de politiske målsætninger og prioriteringer. Målbilledet er et element i udviklingen af en ny styringsmodel i Region Midtjylland de seneste år, hvor fokus er på at koble aktivitet, økonomi og kvalitet i styringen af sundhedsvæsenet. Arbejdet bygger bl.a. på et projekt om Ny styring i et patientperspektiv, hvor ni afdelinger ikke skulle styre efter produktionsværdi i perioden I stedet skulle afdelingerne styre efter regionens andre mål samt nogle selvvalgte patientnære mål, der skulle bidrage til mere sundhed for pengene. I forlængelse heraf besluttede regionen at overgå til fuld rammestyring for det somatiske område fra Figur 18: Region Midtjyllands målbillede Øverst i målbilledet ses regionens vision, som er et sundhedsvæsen på patientens præmisser. Midten af målbilledet viser tre spor, som er pejlemærker for, at regionen opnår et sundhedsvæsen på patientens præmisser. Bunden af målbilledet viser otte mål, som hele sundhedsvæsenet i Region Midtjylland skal styre efter for at sikre de tre spor og forbedringer i sundhedsvæsenet på patientens præmisser. Regionens budgetaftale for 2018 angiver en række 15 Nettodriftsudgifter, udgiftsbaseret, budget 2017 årets priser ( PwC & McKinsey 118

354 Bilag 2 - Side -119 af 187 strategiske indsatser, som skal bidrage til den fortsatte udvikling. Det gælder især videreudvikling af værdibaseret styring og fokus på de otte nationale mål samt bedre kapacitetsudnyttelse og håndtering af stigende udgifter til bl.a. hospitalsmedicin, nye behandlingsformer og respiratorbehandling. Hospitalerne, som Region Midtjylland administrerer, omfatter Aarhus Universitetshospital, Hospitalsenheden Midt, Hospitalsenheden Vest, Regionshospitalet Horsens og Regionshospitalet Randers. Ud af disse, beskæftiger denne analyse sig med Hospitalsenheden Vest og Regionshospitalet Horsens. Overordnet styring Regionens styring af sygehusene tager afsæt i målbilledet, som beskrevet ovenfor. Det betyder, at der i styringen af sygehusene følges op på indikatorerne for de otte mål. Fra politisk side er der særligt stort fokus på overholdelse af budgetter og patientrettigheder. Det er regionens ambition, at prioriteringen af de nationale mål skal skabe sammenhæng i styringskæden stat-region-sygehusledelse-afdelingsledelser. Regionen har besluttet, at sygehusledelserne også skal anvende målbilledet i styringen på sygehusniveau. Sygehusene har dog lov til at arbejde med nedbrydning af målene og supplere målbilledet med egne mål. Som et centralt element i arbejdet med målbilledet har regionen fra budget 2017 ændret aktivitetsstyringen, så den i højere grad understøtter en målsætning om at levere den relevante aktivitet ud fra et patientperspektiv. I forlængelse heraf har regionen fjernet den traditionelle aktivitetsstyring, hvor sygehusene styres efter en basislinje udtrykt ved en produktionsværdi. I stedet skal der være fokus på den aktivitet, der er en følge af at opfylde målene i målbilledet. Det indebærer, at hospitalerne ikke er blevet straffet, hvis de ikke har leveret 2 pct. ekstra aktivitet som følge af produktivitetskravet. Regionen har på den måde påtaget sig den finansielle risiko for en eventuel manglende indfrielse af den statslige aktivitetspulje. De fortsatte krav til overholdelse af udredningsret, behandlingsgaranti og kræftpakker medfører dog, at regionen fortsat forventer at kunne overholde aktivitets- og produktivitetskravet i økonomiaftalen mellem regeringen og Danske Regioner. Samtidig har statens reduktion af aktivitetspuljen ( ) og justeringen af den kommunale medfinansiering (2016) betydet, at barriererne for indførelse af den nye styringsmodel er mindre nu, end hvis modellen skulle have være indført i tidligere år. Økonomi budget og aktivitet Regionen overgik i 2017 til fuld rammestyring for det somatiske område, så vidt forstås, at de enkelte sygehuse ikke længere pålægges et aktivitets- og produktivitetskrav. Sygehusene har fuld metodefrihed til at udmønte og prioritere de respektive overordnede budgetter på afdelingsniveau inden for rammerne af målbilledet. Regionen ønsker på den måde at give hospitalerne relativt frie rammer til at prioritere og skabe prioriteringsrum inden for egne rammer. Regionen forventer dog også en fælles forståelse af, at der er behov for et centralt prioriteringsrum, som sygehusene skal være med til at identificere. Budgetprocessen tager udgangspunkt i forrige års budget, justeret for rammerne i økonomiaftalen og det forventede udgiftspres i regionen. Dette begrundes bl.a. ud fra et hensyn om at sikre stabilitet i sygehusenes budgetter. Budgetlægningen starter i løbet af foråret, hvor budgetbalancen for det kommende år fx vurderes på baggrund af regnskab fra forrige år. Dertil kan årets to første budgetopfølgninger have en række bevillingsmæssige konsekvenser, hvilket indarbejdes i budgetforslaget for det kommende år. PwC & McKinsey 119

355 Bilag 2 - Side -120 af 187 På baggrund af økonomiaftalen i juni fastlægges de overordnede budgetmæssige rammer. Generelt foretages en PL-fremskrivning hvori der tages hensyn til en variabel udgiftsudvikling for de enkelte udgiftsarter. Efter sommerferien behandles budgettet i regionsrådet i august og september. Sygehusenes endelige budgetter for det kommende år bliver udmeldt ultimo oktober/primo november. Figur 19: Årshjul for budgetproces og opfølgning Budgetproces Aktivitetsbaseline for indeværende år udmeldes Virkninger af økonomiaftalen vurderes i direktionen Udkast til budgetforslag for næste år revideres Evt. sparekrav udmeldes til sygehuse Sygehuse tilbagemelder konkrete initiativer til, hvordan evt. sparekrav kan realiseres 1. og 2. behandling af budgetforslag i FU og regionsråd Regionsaktivitet Sygehusaktivitet Sygehusenes endelige budgetter udmeldes ultimo oktober/primo november Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Opfølgning på budgetforlig Kvartalsrapport I behandles Regnskab for forrige år foreligger Kvartalsrapport II behandles Kvartalsrapport III og budgetregulering Sygehuse indmelder regnskabsstatus for årets første 3 måneder Sygehuse indmelder regnskabsstatus for årets første 6 måneder Sygehuse indmelder regnskabsstatus for årets første 9 måneder Budgetopfølgning* *Budgetopfølgningen er et element af driftsopfølgningen. Behandles i direktionen og forelægges politisk i Regionsrådet efterfølgende Der er i budgetåret en løbende dialog mellem regionen og sygehusene om budgetflytninger på tværs af sygehuse. Fx i forbindelse med nye opgaver eller ved konstateret meraktivitet fra andre sygehuses optageområder. Det er typisk sygehusene, der rejser problemstillingerne over for regionen. Evt. budgettilpasninger behandles løbende i regionen, og udmøntes som regel i forbindelse med kvartalsrapporteringer til regionsrådet eller den årlige budgetproces. Der er typisk tale om marginale budgetændringer, som ikke i væsentlig grad påvirker de enkelte sygehuses frihed til planlægning og disponering af egne råderum. Regionen vil i 2018 igangsætte forsøg med populationsansvar for sygehusene. Til brug herfor vil regionen udvikle et populationsoverblik, der kan anvendes som et styringsredskab, eksempelvis til fordeling af besparelser på tværs af sygehusene ud fra tyngde (demografi, uddannelse, beskæftigelsesgrad mv.) i optageområder. Der arbejdes pt. på at udvikle en konkret model og et tilstrækkeligt solidt datagrundlag, Forsøget er på nuværende tidspunkt alene et administrativt pilotprojekt som er undervejs. Opfølgning økonomi og drift økonomi, aktivitet og kvalitets- og servicemål. Se Boks 32 nedenfor. På samme tid forelægges budgetopfølgninger for regionsrådet. Indikatorerne giver regionsrådet mulighed for at følge målene og iværksætte initiativer, der skal skabe den ønskede udvikling. Enkelte indikatorer afrapporteres ikke til regionsrådet, da de udelukkende vedrører kommunerne eller endnu er under udarbejdelse. Det drejer sig fx om ventetider i psykiatrien og til sygehusoperation og belægning. PwC & McKinsey 120

356 Bilag 2 - Side -121 af 187 Sideløbende med den politiske behandling af målbilledet sker der en løbende administrativ opfølgning. Fx følges udviklingen på de enkelte indikatorer i ledelsesfora, hvor sygehusledelserne, og i nogle tilfælde kommunerne, er repræsenteret. Boks 32 Indikatorer i regionens kvartalsvise opfølgning på målbilledet Andel akutte somatiske genindlæggelser indenfor 30 dage Antal somatiske færdigbehandlingsdage på sygehusene Antal akutte indlæggelser blandt KOL-patienter Antal akutte indlæggelser blandt diabetes 2 patienter Antal forebyggelige indlæggelser blandt ældre (65+) Hjertedødelighed, antal dødsfald som følge af hjertesygdom 30 dages overlevelse efter hjertestop Antal sygehuserhvervede infektioner Andel patienter med hoftenære lårbrud, der efter operationen mobiliseres inden for 24 timer Bæltefikseringer i psykiatrien Korrigeret andel patienter udredt inden for 30 dage Andel patienter udredt inden for 30 kalender-dage Andel kræftpakkeforløb gennemført inden de samlede forløbstider Ventetid i psykiatrien og til sygehusoperation Gennemsnitslig liggetid pr. indlæggelse, dage Afvigelse fra budget Aktivitetsafhængig finansiering Produktivitet på sygehuse Patienttilfredshed Patientinddragelse Som et særskilt fokus i det strategiske målbillede har regionen udpeget fem konkrete mål, der følges særligt tæt. Målene er udvalgt ud fra hensyn til tværsektorielt fokus, klinisk meningsfuldhed, og udgangspunkt i eksisterende data uden nye registreringer. Formålet er at løfte indsatsen på områder, hvor der er udfordringer med opfyldelse af de politisk fastsatte mål. Målene påtænkes på sigt udskiftet i takt med målopfyldelse. Målene er: Udredningsret Forebyggelige indlæggelser af ældre To mål i akutdatabasen (speciallæge inden for 1 time og 4 timer) Hoftenær fraktur Til at understøtte den løbende opfølgning anvendes en central Business Intelligence-portal. Portalen er udviklet med fokus på, at man på de administrative ledelsesniveauer i regionen og på sygehusene kan anvende de samme datakilder i den daglige styring. Portalen indeholder data om økonomi, aktivitet, patientrettigheder, HR-data mv. Regionalt arbejde med effektiviseringer Regionen er bevidst om, at sygehusledelserne løbende frigør råderum gennem effektiviseringer, som regionen ikke nødvendigvis informeres om eller involveres i. Dette accepteres dog som et internt anliggende, hvis det ikke skubber udgifterne over på andre sygehuse eller udgiftsområder. PwC & McKinsey 121

357 Bilag 2 - Side -122 af 187 På regionalt niveau arbejdes med at frigøre råderum til at imødekomme udgiftspres fra bl.a. krav til kvalitetsfondsprojekterne, anlægsinvesteringer, nye behandlinger, medicin og regionale udgifter til respirationsbehandling. Det regionale råderum kan identificeres ud fra forskellige tilgange, fx flytning af opgaver mellem sygehuse (reduktion af vagtlag mv.), indkøb, logistik, støtte til forbedringsprojekter som fx Sikkert flow og optimering af kapacitetsudnyttelse. Eksempelvis vil regionen i 2017/2018 gennemføre en analyse af kapacitetsudnyttelse til prioritering af anlægsinvesteringer. Et andet eksempel er, at der først kan indkøbes en ny MR-scanner, når den eksisterende har en åbningstid til kl. 20 eller 22. Det er et pejlemærke for regionens effektiviseringsarbejde, at man skal være bedre til at reducere spild ved at koble økonomi og aktivitet ud fra devisen om, at der er god økonomi i at gøre tingene rigtigt første gang. Det kan fx være gennem et kritisk fokus på værdien af ambulante besøg og mulighederne for reduktion eller omlægning heraf, fx til telemedicinske løsninger. Til at understøtte denne dagsorden har regionen udgående proceskonsulenter, som både igangsætter egne tiltag og støtter konkrete tiltag på sygehusene efter behov. Ved gennemførelse af regionale effektiviseringer (adskilt fra sygehusenes egen identifikation af råderum) søges en tæt inddragelse af sygehusene. Som eksempler på effektiviseringstiltag kan bl.a. nævnes følgende: Regionen har flyttet budgetansvaret for udgifter til privathospitaler og behandling i andre regioner ud på sygehusene, som dermed får et incitament til at planlægge udredningsforløb og øge udnyttelsen af egen kapacitet Princippet om et tilknyttet effektiviseringskrav på 6-8 pct. til de nye sygehusbyggerier, som er støttet af kvalitetsfonden, er overført til øvrige anlægsprojekter i regionen. Tværgående prioritering og samarbejde På tværs af sygehuse Den tværgående prioritering på tværs af sygehuse sker typisk i budgetprocessen eller i løbende (primært marginale) budgetjusteringer i løbet af året, som beskrevet ovenfor. Ved fremskrivninger, fordeling af besparelser eller lign. anvendes kendte fordelingsnøgler som fx budget eller antal borgere i optageområdet. For at tage hensyn til socioøkonomiske forhold i optageområderne arbejder regionen med at skabe et populationsoverblik med et risikobillede på tværs af kommunerne i regionen. Det kan fx være demografi, uddannelse, beskæftigelsesgrad mv. Overblikket påtænkes anvendt som et styringsredskab, eksempelvis til fordeling af besparelser på tværs af sygehusene ud fra tyngde i optageområder. Regionen forankrer tværgående dagsordener i centrale ledelsesfora fx specialeråd eller økonomiske ledelsesfora, hvor sygehusledelserne er repræsenteret. Det kan fx være håndteringen af psykiatriske og somatiske patienter i akutmodtagelsen. Herudover er det løbende arbejde med specialeplanlægning et grundlag for drøftelser af, hvor behandlinger skal foregå. PwC & McKinsey 122

358 Bilag 2 - Side -123 af 187 På tværs af sektorer Sundhedsaftalen er en aftale mellem Region Midtjylland, kommunerne i regionen og praksissektoren om gensidige forpligtelser og samarbejde på sundhedsområdet. Sundhedssamarbejdet foregår på flere niveauer: Det politiske niveau (Sundhedskoordinationsudvalget) Det overordnede administrative niveau på tværs af klynger (Sundhedsstyregruppe, - formandskab og -sekretariat) Det udviklende og udmøntende niveau (klyngerne) Det bilaterale samarbejde mellem den enkelte kommune og det stedlige hospital Samarbejdet om sundhedsaftalen er forankret i fem klynger omkring de fem akuthospitaler i regionen (Vest, Midt, Horsens, Randers og Aarhus). Samarbejdet kan fx bestå i lokale samarbejdsaftaler om kræftrehabilitering, telemedicinsk sårvurdering, ledsageraftaler og palliation. Fx er der et igangværende projekt i Randers-klyngen med forløb for ældre medicinske patienter, som handler om i samarbejde med kommuner og almen praksis at nedbringe antallet indlæggelser og genindlæggelser. Det er regionens opfattelse, at der fortsat er stor variation i kompetencer og tilbud på tværs af kommunerne. Der er dog også gode eksempler på et velfungerende samarbejde, fx med Viborg og Skive kommuner, der har ansat udskrivningssygeplejersker på sygehusets akutafdeling, og dermed sikrer en bedre overgang mellem sektorerne ved indlæggelse og udskrivning. Generelt oplever regionen et godt samarbejde med almen praksis. Fx er det regionens opfattelse, at man sammenlignet med andre regioner er langt i forhold til at flytte KOL- og diabetespatienter ud i almen praksis. Der opleves dog barrierer i samarbejdet, når det gælder elementer forankret i overenskomsten. I forhold til arbejdet med populationsansvar er det fx en udfordring at skabe incitamenter til, hvordan praksis kan tage imod flere patienter, så længe almen praksis har en aktivitetsfinansieret styringsmodel. Regionen har herudover nedsat et akutudvalg, der sætter rammerne for regionens og sygehusenes tilbud til kommunerne, fx hvilken rådgivning sygehusene kan tilbyde. Tilbuddene fokuserer særligt på interventioner inden indlæggelse og alternativer til indlæggelse. Oplevede fordele og ulemper ved nuværende styring Fremadrettet er det regionens opfattelse, at de centrale styringsmekanismer fra statslig side bør fokusere på budgetoverholdelse og målopfyldelse på de nationale mål, herunder særligt patientrettigheder. Regionen har ved indførelse af den nye styringsmodel uden DRG-baseline påtaget sig den finansielle risiko for manglende indtægter ved fald i aktiviteten. Det begrundes med, at regionen oplever et pres på aktiviteten som følge af demografi og patientrettigheder, der overstiger de 2 pct. i produktivitetskravet. Regionen har således ikke oplevet en finansiel konsekvens ved at afskaffe aktivitetskravet. Samtidig har statens reduktion af aktivitetspuljen og justeringen af den kommunale medfinansiering været opfattet som et signal fra statens side om et skift i fokus i styringen. Det er regionens erfaringer fra pilotprojekter på ni sygehusafdelinger ( ), at arbejdet med effekt- og resultatmål i høj grad har været en motivationsfaktor for personalet og ledelsen på de pågældende afdelinger, der har oplevet et større ledelsesmæssigt prioriteringsrum på afdelingsniveau. PwC & McKinsey 123

359 Bilag 2 - Side -124 af 187 De foreløbige evalueringer af pilotprojekterne viser, at aktivitetsniveauet er fastholdt, om end med svag stigning i antallet af cpr-numre, ligesom der er tegn på en svag stigning i den patientoplevede kvalitet. Det kan dog være en udfordring at finde de rigtige resultatmål, som både er klinisk meningsfulde og mulige at monitorere. Regionen er i forlængelse heraf betænkelig ved nye afregningsmodeller, som indbefatter betaling efter kvalitet. Regionen mener, at det i højere grad bør være de klinisk meningsfulde mål, som er drivende for arbejdet. Case Hospitalsenheden Vest Introduktion til sygehuset Midtjylland. Hospitalsenheden Vest består af fem huse med adresser i Herning, Holstebro, Lemvig, Ringkøbing og Tarm. Hospitalet råder over ca. 400 sengepladser og har et samlet driftsbudget på 2,3 mia. kroner (2017). Hospitalerne har ca medarbejdere. Organisatorisk består Hospitalsenheden Vest af 14 kliniske afdelinger, fem kliniske serviceafdelinger og to serviceafdelinger. Hospitalet har en fælles hospitalsledelse og fælles afdelingsledelser på tværs af matriklerne. Som en del af kvalitetsfondsprojekterne samles Hospitalsenheden Vest i 2020 på én matrikel i et nybygget hospital i Gødstrup vest for Herning. Hospitalet bliver ca m 2 og er finansieret af kvalitetsfondsmidler. Herudover bygges der endvidere et psykiatrisk hospital på ca m2, der finansieres af regionens egne midler. Budgettet for det somatiske hospital udgør 3,15 mia. kr. (2009- tal) og for det psykiatriske hospital udgør budgettet ca. 380 mio. kr. (2012-tal). Selve byggeriet blev igangsat i september 2012 og påbegyndt ibrugtagning forventes primo 2020, hvor også psykiatrien tages i brug. Styring på sygehusledelsesniveau Region Midtjyllands målbillede På Patientens Præmisser anvendes som udgangspunkt for hospitalsledelsens styring. Målbilledet består af en overordnet vision, tre pejlemærker (kvalitet, sammenhæng, omkostningseffektivitet) og otte overordnede mål, som beskrevet i afsnittet om Region Midtjylland ovenfor. På sygehusniveau følges de samme indikatorer på afdelingsniveau, som der rapporteres til regionen, som vist i eksemplerne (Figur 20) nedenfor. Hospitalsledelsens styring af afdelingerne er forankret i årlige Budget- og Udviklingsaftaler. Aftalerne sætter retningen og målene for afdelingens udvikling, og betragtes af hospitalsledelsen som bindeleddet i styringskæden mellem de regionale mål, hospitalsledelsen og afdelingsledelserne. Aftalerne består af centrale mål fra ledelsen og lokale mål fra afdelingen. Det kan bl.a. være mål om økonomi, ventetid, kræftpakker, epikriser, FMK og personalerelaterede mål som fx sygefravær (se eksempel i afsnit om driftsmål og daglig styring nedenfor). Aftalerne drøftes på halvårlige møder mellem hospitalsledelsen og afdelingsledelserne. PwC & McKinsey 124

360 Bilag 2 - Side -125 af 187 Figur 20: Eksempler på indikatorer som monitoreres på sygehus- (og afdelings-) niveau Styringen er i perioden frem mod 2020 præget af den kommende udflytning til Gødstrup. Det skyldes bl.a., at hospitalet selv skal finansiere en række engangsudgifter i forbindelse med udflytningen, ligesom der pågår en række kapacitetsmæssige tilpasninger til rammerne i det nye hospital. Derfor er der stort fokus på budgetoverholdelse på alle niveauer, samtidig med, at der opbygges en økonomisk reserve til udflytningen. På trods af det økonomiske pres er det dog hospitalsledelsens opfattelse, at udsigten til at ibrugtagning af de nye fysiske rammer er en drivende faktor for medarbejdernes motivation til at gennemføre effektiviseringer og omlægning af patientforløb. Hospitalsledelsen oplever, at der er en høj grad af tillid og social kapital i samarbejdet både opad til regionen og internt mellem ledelsen, de centrale stabsfunktioner og afdelingerne. Dette forklares bl.a. ud fra en historisk og geografisk betinget kultur om at kunne klare sig selv og kontinuitet i ledelsen internt på hospitalet og i regionen. Det betyder, at der lægges vægt på åbenhed om styringsmæssige udfordringer og tiltag. Fx arbejdes der i forhold til effektiviseringer ud fra et rørt brik-princip. Det betyder, at en afdeling får lov til at beholde gevinsten af et effektiviseringstiltag, hvis tiltaget er drevet nedefra på afdelingsniveau. Økonomi budget og aktivitet Budgetproces Budgetrammerne udmeldes fra regionen i september-oktober. Budgettet til sygehusene udmøntes i budget 2018 som en økonomisk ramme samt en forventning om at sygehusene lever op til patientrettigheder. Der stilles ikke et aktivitetskrav til hospitalet i form af en baseline, ligesom der ikke er indbygget sanktioner, hvis hospitalets produktion ikke når et bestemt aktivitetsniveau. Hospitalets budgetlægning tager typisk udgangspunkt i forrige års budget, justeret for marginale ændringer som følge af eksempelvis regionale spareplaner, politisk bestemte prioriteringer og interne spareplaner. Budgettet udmøntes til afdelingerne på tilsvarende vis, dvs. som et økonomisk rammebudget og en række mål i budgetudviklingsaftalerne. Der stilles ikke produktivitetskrav til PwC & McKinsey 125

361 Bilag 2 - Side -126 af 187 afdelingerne, men fra hospitalsledelsen følges med i udviklingen i aktiviteten på de enkelte afdelinger for at undgå utilsigtet ændret adfærd fx fald i aktivitet og stigende ventelister. En række fælles budgetposter er centraliseret, fx på medicoteknik, løst inventar og indkøb. Centraliseringen er bl.a. begrundet i styring af indkøb inden udflytning til Gødstrup. Som et styringsværktøj udarbejder administrationen detaljerede normeringsplaner som grundlag for afdelingernes vagtplanlægning og dermed også for afdelingernes lønbudget for året. Budgetansvaret for udgifter til privathospitaler er flyttet fra regionen til sygehusene som et incitament til at øge udnyttelsen af egen kapacitet. På hospitalsenheden Vest er budgetansvaret tildelt på de relevante afdelinger. Hospitalsledelsen har en prioriteringspulje på ca. 10 mio. kr. til håndtering af uforudsete udgifter. Puljen har tidligere været på 25 mio. kr., men er reduceret for at kunne forberede udflytning til Gødstrup. Dette vurderes som økonomisk stramt, men er valgt for at frigøre ressourcer til udflytningen. Ved gennemførelse af interne spare- eller prioriteringsrunder søges anvendt en differentieret tilgang i dialog med afdelingsledelserne og ud fra administrationens kendskab til økonomi og aktivitet på de enkelte afdelinger. Dette begrundes med, at man søger at undgå en grønthøstertilgang, om end generelle sparekrav fra regionens og hospitalets seneste spareplaner er relativt ligeligt fordelt på afdelinger. Hospitalsledelsen har en opdrifts- og prioriteringsliste, som fx kan være afledte udgifter til udflytningen til Gødstrup i 2020 eller stigende udgifter til medicin, nye behandlingsformer eller afledt behov til overholdelse af patientrettigheder. Økonomiopfølgning Der afholdes to årlige møder mellem hospitalsledelsen og de enkelte afdelingsledelser med opfølgning på Budget- og Udviklingsaftalerne. Herudover er en fast mødestruktur i form af månedlige møder mellem hospitalsledelsen og afdelingsledelseskredsen samt ugentlige hospitalsledelsesmøder. Ved behov for særskilt opfølgning/dialog med afdelinger planlægges dette ad hoc. Afdelingerne modtager månedlige rapporter om driftsøkonomiske nøgletal fra økonomiafdelingen, som gennemgås på møde med den centrale økonomistab. Fokus i rapporteringen er at forklare afvigelser fra det forventede. Hospitalsledelsen vægter budgetoverholdelse højt, og styringen er derefter. I tilfælde af merforbrug i en afdeling bliver denne bedt om at udarbejde en handleplan for at sikre budgetbalance. Handleplanen drøftes med hospitalsledelsen, og afdelingsledelsen har ansvar for at effektuere de aftalte tiltag. De interne retningslinjer for overførsler mellem budgetårene er, at underskud overføres 1:1 til kommende budgetår (evt. fordelt over flere år). Der kan maksimalt overføres 0,5 mio. kr. af eventuelt mindreforbrug. PwC & McKinsey 126

362 Bilag 2 - Side -127 af 187 Driftsmål og daglig styring Målstyringen i Budget- og Udviklingsaftalerne er opbygget efter en model, som består af 6 regionale mål, 2 mål udvalgt af hospitalsledelsen og 2 mål udvalgt af afdelingsledelsen. Målene er inden for nedenstående temaer, og er nedbrudt i 2-3 mål og indikatorer for hvert tema. Faglige standarder og faglig kvalitet Tilfredse brugere Servicemål Økonomistyring (budgetoverholdelse og aktivitetsudvikling) Tilfredse medarbejdere Uddannelse og forskning Kultur og partnerskaber Afdelingens selvvalgte fokusområde nr. 1 Afdelingens selvvalgte fokusområde nr. 2. Til monitorering af målene anvendes en overbygning på regionens dataplatform med daglig opdatering af data om aktivitet, kvalitet, overholdelse af patientrettigheder mv. Økonomidata opdateres månedligt. Data kan vises på sygehusniveau, afdelingsniveau og afsnitsniveau, og er tilgængelige for alt personale. På dataplatformens startsiden anvendes en trafiklysrapportering på otte udvalgte indikatorer, som kan tilpasses den enkelte afdelingsledelse. Et eksempel på indikatorerne på sygehusniveau er vist nedenfor (Figur 21). De fremhævede indikatorer prioriteres i samarbejde mellem hospitalsledelsen og afdelingerne og med afsæt i Budgetog Udviklingsaftalerne. Figur 21: Trafiklysrapportering 8 udvalgte indikatorer, sygehusniveau Effektiviseringer og forbedringer Effektiviseringsarbejdet er både drevet af krav fra regionen og øget aktivitetspres nedefra, fx i form af øget aktivitet eller ventelister. Generelt oplever hospitalsledelsen, at knaphed på ressourcer på den ene side kan være en drivkraft til at skabe effektiviseringer, men på den anden side også kan være en barriere, hvis der fx opleves en kamp mellem afdelinger om besparelser i nulsums-spil. PwC & McKinsey 127

363 Bilag 2 - Side -128 af 187 Boks 33 Eksempel på effektivisering: For lang ventetid for patienter i røntgenafdelingen Formålet med projektet var at forbedre de eksisterende patientforløb for patienter i Ortopædkirurgisk Afdeling og Røntgenafdelingen, så 90% af de bookede røntgentider ikke overskrides med mere end 10 minutters ventetid. Ved projektstart ventede 56% af patienterne mere end 10 minutter, og den gennemsnitlige ventetid var på 19 minutter. Efter gennemført projektforløb (6-7 måneder) ventede nul procent af patienterne mere end 10 minutter, og den gennemsnitlig ventetid var faldet til 1,6 minutter. Effektiviseringerne fra regionen har primært handlet om at høste stordriftsfordele ved fx sammenlægninger af funktioner. Hertil kommer centrale tiltag som eksempelvis benchmark-analyser og besparelser på indkøb. Effektiviseringer udmøntes typisk i forbindelse med budgetprocessen. Dog udmøntes effektiviseringer på indkøb løbende, i takt med at regionen indgår nye indkøbsaftaler. Effektiviseringerne nedefra omhandler typisk tiltag inden for omlægning fra stationær til ambulant aktivitet, reduktion af spild, optimering af patientforløb, omlægning til sammedagskirurgi, øget kapacitet i form af udvidet åbningstid mv. For at understøtte effektiviseringsarbejdet arbejder hospitalsledelsen på at udvikle en forbedringskultur, hvor forbedringer drives nedefra med udgangspunkt i en medarbejderdreven innovation. Der er bl.a. nedsat et Lean-light forbedrings- og optimeringskorps i staben, der understøtter afdelingerne med effektiviseringsprojekter. Fx har en afdeling indført åben telefontid for almen praksis med direkte kontakt til speciallæge, hvilket sikrer hurtigere afklaring og færre besøg. Tilbuddet opleves velfungerende. Det har ikke været en overvejelse, at det potentielt giver lavere DRGindtjening til afdelingen, da det primære sigte har været at reducere ventelister. Tværgående samarbejde og prioriteringer Internt på sygehuset For at understøtte et tværgående samarbejde har hospitalsledelsen nedsat såkaldte driftsråd for hhv. operationskapaciteten og for det akutte område. Hospitalsledelsen er repræsenteret i rådene, som herudover har deltagelse af afdelingsledelserne fra de relevante afdelinger. Driftsrådene mødes på månedlig basis og har derved mere karakter af planlægning end daglig driftsstyring. På daglig basis holdes kapacitetskonferencer på afdelingsniveau med henblik at udnytte (senge)kapaciteten på tværs af afdelinger. Formålet med driftsrådene og kapacitetskonferencerne er at sikre bedre styring, koordinering og prioritering på tværs af afdelinger. Herudover anvendes hospitalsledelsens månedlige møder med afdelingsledelseskredsen til at evaluere samarbejdet på tværs af afdelinger og identificere muligheder for at forbedre patientforløb. Med kommuner og almen praksis Samarbejdet med kommunerne er forankret i et klyngesamarbejde. Samarbejdet vurderes generelt som velfungerende, men kan dog være præget af økonomiske barrierer, fx ved opgaveflytning. Der har bl.a. været forsøg på at styrke samarbejdet i form af en styregruppe mellem kommuner og hospitalsenheden Vest. Kommunernes overtagelse af den specialiserede hjerterehabilitering fremhæves som et eksempel på en vellykket udflytning efter LEON-princippet. Aftale om udflytning af PwC & McKinsey 128

364 Bilag 2 - Side -129 af 187 IV-behandling har derimod været mindre vellykket, bl.a. fordi kommunerne umiddelbart ikke kan løse opgaven til lavere omkostninger end sygehuset. Samarbejdet med almen praksis baseres formelt på de regionale og nationale overenskomster på området. Samarbejdet med almen praksis er herudover primært drevet at konkrete initiativer på de enkelte afdelinger. Hospitalet har en løbende dialog med almen praksis i optageområdet, bl.a. om udviklingen i antallet af henvisninger. Alle afdelinger har tilknyttet en praksiskonsulent. Hospitalet har i 2016/2017 indført sygehus-baserede orienteringsmøder med oplæg fra 5-6 afdelinger, som er modtaget positivt. Oplevede fordele og ulemper Hospitalsledelsen oplever, at der blandt medarbejderne til tider kan opleves en manglende overensstemmelse mellem forventninger og ressourcer, fx afledt af krav til overholdelse af patientrettigheder. Sammenholdt med krav til udflytning til Gødstrup trækkes veksler på et motiveret personale. For at imødekomme dette fokuseres fra hospitalsledelsens side på at være tydelig i prioritering af kerneopgaven. Patientrettigheder opleves af hospitalsledelsen som den reelle drivkraft bag aktivitetsvæksten, snarere end produktivitetskravet. Der opleves derfor en risiko for overstyring, hvis der fra politisk side er ikke længere er tålmodighed ved manglende overholdelse heraf i enkeltsager. Hospitalsledelsen vil opleve det som en ulempe, hvis der indføres en styringsmodel med kobling af økonomiske incitamenter og kvalitetsmål. Det opleves som en ulempe, hvis de rigtige incitamenter til at gennemføre effektiviseringer ikke er til stede. Fx ses det som en udfordring, at alle gevinster på indkøb tilfalder regionen, og afdelingerne står tilbage med bøvlet med at skifte leverandør, udfase/indfase produkter mv. Dermed mindskes motivationen til at foreslå nye udbudsområder. Styring på afdelingsniveau Styringsopgaven beskrives på afdelingsniveau som at løse kerneopgaven med det bedst mulige ressourceforbrug. Flere afdelinger har oplevet en stor aktivitetsvækst de sidste år, hvilket har betydet, at det ikke har været et problem at opnå produktivitetskravet. Afdelingerne har derfor også omlagt patientforløb til ambulant, også selv om det inden regionens afskaffelse af aktivitetsfinansiering kostede på aktiviteten. Afdelingsledelserne oplever generelt en god dialog med hospitalsledelsen om retning og prioriteringer og oplever sammenhæng i tonen fra region til sygehusledelse til afdelingsledelse. Fx opleves visionen om et sundhedsvæsen på patientens præmisser som et eksempel på en rød tråd hele vejen ned igennem systemet. Afdelingsledelserne oplever budgetoverholdelse som den primære udfordring inden for en rammestyret økonomi. Der er dog også en oplevelse af, at afdelingerne stadig bliver vurderet på aktiviteten, selvom produktivitetskravet er suspenderet og ikke anvendes i regionen. Økonomi budget og aktivitet Afdelingernes budgetter udmeldes typisk i oktober-november. På afdelingsniveau nedbrydes budgettet i fremmødeplaner for både læger og sygeplejersker. Budgettet er generelt baseret på sidste års budget korrigeret for marginale ændringer som fx regionale spareplaner, politiske prioriteringer mv. PwC & McKinsey 129

365 Bilag 2 - Side -130 af 187 Afdelingsledelserne oplever derfor, at der er et begrænset råderum til omprioritere mellem fx udstyr og personale. Der kan også ske løbende budgettilpasninger i løbet af året, hvilket typisk håndteres i budgetsager til hospitalsledelsen. De begrænsede muligheder for overførsel af mindreforbrug mellem budgetårene betyder, at afdelingerne har stort fokus på at ramme i nul. Driftsmål og daglig styring Afdelingernes mål fastsættes i de årlige Budget- og Udviklingsaftaler i dialog med hospitalsledelsen, som beskrevet i afsnit om styring på sygehusniveau. Afdelingsledelserne monitorerer løbende centrale indikatorer for udrednings- og behandlingsrettigheder, HR-data og økonomi/aktivitet via regionens BI-portal. Datakvaliteten i BI-portalen opleves overvejende som god, men der er dog eksempler på, at data ikke altid stemmer overens med virkeligheden. På daglig basis bruges Klinisk Logistik-tavler som værktøj til planlægning af kapacitet. Afdelingsledelserne modtager månedlige udtræk om kvalitetsparametre fra en tilknyttet kvalitetskonsulent i staben. Oplevede fordele og ulemper Afdelingsledelserne oplever generelt, at det nye målbillede med styring efter patientens præmisser giver større mening for personalet end tidligere krav som fx i Den Danske Kvalitetsmodel og produktivitetskravet. Introduktionen af en mere datadreven forbedringskultur opleves som en fordel, idet styringen er gået fra at være følelsesbetonet (oplevelsen af travlhed) til datadreven styring (fakta fx hvor mange patienter, der er i ambulatoriet). Det opleves, at skiftet i incitamentsstruktur fra takststyring til rammestyring tvinger afdelingerne til at styre mere efter klinisk prioritering, hvilket er godt for både økonomi og patienter. Tidligere oplevede de kliniske serviceafdelinger høj grad af takststyring, hvilket fx skabte incitament til at lave flere analyser. Efter overgang til rammestyring er der kommet større fokus på at vejlede afdelingerne i, hvilke analyser der er behov for. Afdelingsledelserne oplever, at effektiviseringer oppefra-og-ned ofte er drevet af en økonomisk rammebesparelse, men der følger ikke en løsningsbeskrivelse med. Det er op til afdelingerne selv at finde pengene, hvilket opleves som mindre motiverende end tiltag drevet nedefra og af hensyn til patienten. PwC & McKinsey 130

366 Bilag 2 - Side -131 af 187 Case Hospitalsenheden Horsens Introduktion til sygehuset Regionshospitalet Horsens er akuthospital for ca borgere i den sydøstlige del af Region Midtjylland. Under hospitalsenheden hører også Livsstilscenter Brædstrup samt Skanderborg Sundhedshus. Hospitalet råder over ca. 240 sengepladser og har et samlet driftsbudget på 975 mi0. kroner (2016). Hospitalet har ca årsværk fordelt på medarbejdere. Organisatorisk består hospitalet af otte kliniske afdelinger, seks kliniske serviceafdelinger samt fire serviceafdelinger. Hospitalet driver ambulatoriefunktioner i samarbejde med Aarhus Universitetshospital inden for bl.a. hæmatologi og dialyse. Hospitalet behandler årligt flere end ambulante patienter, fødsler og varetager stationære forløb. Regionshospitalet Horsens gennemfører frem til 2024 en omfattende, etapevis ud- og ombygning. Formålet er at skabe bedre fysiske rammer for patienter og medarbejdere, og at gøre hospitalet mere attraktivt som uddannelses- og forskningssted. Som et mindre hospital i regionen er hospitalet kendetegnet ved en flad struktur og et tæt samarbejde i afdelingsledelseskredsen. Samtidig fremhæves innovations- og samarbejdskulturen som et kendetegn ved hospitalet. Styring på sygehusledelsesniveau Region Midtjyllands målbillede På Patientens Præmisser anvendes som udgangspunkt for hospitalsledelsens styring. Målbilledet består af en overordnet vision, tre pejlemærker (kvalitet, sammenhæng, omkostningseffektivitet) og otte overordnede mål, som beskrevet i afsnittet om Region Midtjylland ovenfor. Dette er indarbejdet i hospitalets styring, og hospitalsledelsen følger løbende op på indikatorerne. Hospitalsledelsen har i den strategiske ledelse fokus på løbende at håndtere det underliggende aktivitetspres inden for eksisterende økonomi. På den lange bane er det derfor vigtigt for hospitalsledelsen, at sygehuset drives produktivt og effektivt. Økonomi og budgetoverholdelse er således et grundlæggende element i styringen, og en central forudsætning for alle afdelinger. Når det økonomiske fundament er på plads er det største fokus for ledelsen, hvordan hospitalet sikrer optimale patientforløb og overholdelse af patientrettigheder. Heraf er det vigtigt for ledelsen, at hospitaler leverer den rigtige aktivitet, dvs. den aktivitet, som giver værdi og mening for patienten, jf. regionens målbillede om styring på patientens præmisser. Derfor anvendes også data fra de landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser i styringen. De overordnede rammer for styringen på hospitalet er beskrevet i Budgethåndbogen. Økonomi budget og aktivitet Budgetproces Budgetrammerne udmeldes fra regionen i september-oktober. Budgettet til sygehusene udmøntes i budget 2018 som en økonomisk ramme, samt en forventning om at leve op til patientrettigheder. Der stilles ikke et aktivitetskrav til hospitalet i form af en baseline, ligesom der ikke er indbygget sanktioner, hvis hospitalets produktion ikke når et bestemt aktivitetsniveau. Hospitalets budgetlægning tager typisk udgangspunkt i forrige års budget, justeret for inkrementelle ændringer som følge af eksempelvis regionale spareplaner, politisk bestemte prioriteringer og interne spareplaner. Budgettet udmøntes til afdelingerne på tilsvarende vis, dvs. som et økonomisk rammebudget med udgangspunkt i sidste års budget. Der sker en i løbet af året en kontinuerlig, PwC & McKinsey 131

367 Bilag 2 - Side -132 af 187 løbende tilpasning af afdelingsbudgetterne via interne budgetsager til sygehusledelsen, også uafhængigt af regionens budgetproces. Sygehuset udmønter ikke aktivitetsbudget på afdelingsniveau, men følger løbende udviklingen i aktivitet på afdelingerne. Hospitalet har en række centrale puljer til fx medicoteknisk udstyr og møbler, som sikrer et ensartet pris-, kvalitets-, og serviceniveau på tværs af hospitalet. Herudover har hospitalsledelsen en central pulje til prioritering og uforudsete udgifter. Hospitalsledelsen har de seneste år valgt at skrue ned for størrelse af puljen, så puljen til prioritering er i størrelsesorden 8-10 mio. kr. Årsagen er, at hospitalet presses af de underliggende økonomiske vilkår, hvilket gør at råderummet mindskes. Budgetansvaret er udlagt til afdelingsledelserne og udpegede nøglepersoner i den centrale administration, som skal sikre budgetoverholdelse. Generelt er det hospitalsledelsens princip at decentralisere budgetansvar til det niveau, hvor budgettet kan påvirkes. Det er således en ledelsesmæssig opgave for afdelingsledelserne være involveret nok i styringen og tage handling, hvis der fx er for mange sygeplejersker på vagt og budgettet begynder at skride. Budgetansvaret for udgifter til billeddiagnostisk til privathospitaler er lagt ud til den billeddiagnostiske afdeling, hvilket har reduceret forbruget markant gennem bl.a. udvidet åbningstid til kl. 22. Økonomiopfølgning Økonomiopfølgningen er forankret i hospitalets centrale økonomifunktion, der løbende følger udviklingen i afdelingernes økonomi og aktivitet. Det opfattes som en succes, hvis der fra klinisk side bruges minimum energi på opfølgningen. Afdelingsledelserne supporteres i opfølgningen af økonomikonsulenter fra den centrale administration. Hospitalet har fastlagt en proces, hvor hospitalsledelsen tidligt foretager korrigerende handlinger, fx allerede 3-6 måneder inde i året, hvis der tegner sig ubalance i budgettet på en afdeling. Herudover har hospitalsledelsen sammen med afdelingsledelseskredsen månedlige målstyringsmøder/tavlemøder, hvor der følges op på driftsmål med afdelingsledelserne. Tilgangen er baseret på erfaringer fra Patientsikkert Sygehus. Driftsmål og daglig styring Sygehuset har i den daglige styring overtaget indikatorerne fra de nationale mål og kombineret med fokusområder og mål på afdelingsniveau. Målene afspejler de overliggende, regionale mål (som vist i Boks 32 i afsnit om Region Midtjylland). Hospitalet har udviklet et datadrevent samlet målbillede på hospitalets intranet, hvor ledelsessystemet såvel som den menige medarbejder kan følge med i, hvordan målopfyldelsen er på en opdateret og let tilgængelig måde. Hospitalsledelsen har en årlig dialog med afdelingsledelser om udvælgelse og opfølgning af mål. Der lægges i målfastsættelsen vægt på, at målene er både ambitiøse, men samtidig realistiske for at sikre opbakning hos det kliniske personale. PwC & McKinsey 132

368 Bilag 2 - Side -133 af 187 Boks 34 Eksempel på værktøj til kapacitetsudnyttelse - Subitizer Subitizer er en funktion i Klinisk Logistik, der giver et aktuelt, elektronisk overblik over belægningen og flowet af patienter på sygehuset. Funktionen anvendes i kapacitetskonferencer og bliver løbende justeret. Klinisk Logistik er trykfølsomme skærme til overvågning af processer, fx flow af patienter akutmodtagelsen. Programmet viser den aktuelle kapacitet på sengeafsnit og i akutafdelingen, ligesom det også viser patienter på vej mod akutafdelingen. Programmet anvendes dagligt til en række funktioner på sygehuset (kapacitetsplanlægning og koordinering imellem afdelinger, køkken, serviceafdelinger, kliniske afdelinger, administrationen). Subitizer giver desuden høj grad af gennemsigtighed på tværs af sygehuset. Det ville være relevant at kapacitetsplanlægge på tværs af sygehuse via dette værktøj, men dette er man endnu ikke i stand til. Hospitalet anvender regionens BI-portal til driftsstyring, og har tilpasset visningen til hospitalets behov. Portalen giver både et hospitalsoverblik på aggregeret niveau og et afdelingsoverblik målrettet den enkelte afdeling. Samtidig er der særlige emneområder på tværs. Overblikket viser bl.a. data for økonomi, kvalitetsdatabaser, patientrettigheder, HR, medicin, pakkeforløb og sikkert patientflow, og kan tilgås af alle brugere via portalen. Kapacitetsudnyttelse er et centralt element i den daglige styring. Hospitalet har sammen med en privat leverandør udviklet et værktøj (Subitizer se beskrivelse i boks 31), som dagligt anvendes på kliniske afdelinger, serviceafdelinger og administration. Herudover holder afdelingerne tre daglige kapacitetskonferencer. Et centralt værktøj i kapacitetskonferencerne er Sikkert Patientflow, som har til formål at sikre den rigtige patient i den rigtige seng på det rigtige tidspunkt. Fx måles på udskrivning af patienter inden kl. 12, for at kunne håndtere nye henvisninger fra almen praksis. Hospitalsledelsen lægger vægt på, at styringen skal være mere datadreven og med fokus på at dokumentere og vurdere effekten af tiltag. Tidligere var det fx gammelt data, som afdelingerne styrede efter, men i dag er styringsgrundlaget mere tidstro. Det er i den forbindelse et opmærksomhedspunkt, at det kliniske personale ikke overbebyrdes i data, men at man fra den centrale administration giver dem det rigtige data. Effektiviseringer og forbedringer Hospitalsledelsen arbejder med at understøtte en innovationskultur gennem månedlig rundture (optimeringsrunder) på afdelingerne, hvor formålet er at sætte ledelsesmæssigt fokus på patientsikkerhed og optimeringsmuligheder. Der lægges vægt på, at runderne skal opleves som dialog og sparring, og ikke som kontrol. Runderne giver hospitalsledelsen et indblik i udfordringer og effektiviseringsmuligheder på tværs af afdelinger. Fx har man i byggeriet af en ny operationsgang søgt at forenkle patientens vej igennem systemet. Det giver ikke nødvendigvis en økonomisk besparelse men synes at være bedre for patienten. Det er vigtigt for hospitalsledelsen, at forbedringsarbejdet ikke kædes sammen med (direkte økonomiske) effektiviseringer, hvis motivationen skal fastholdes lokalt. Som et princip er udgangspunktet derfor, at afdelingerne får lov til at beholde gevinsterne, for at fastholde motivationen til at arbejde med effektiviseringer. Rationalet er, at de frigjorte ressourcer skal bruges til at håndtere opdrift lokalt på afdelingerne og dermed på sigt reducere behovet for nye bevillinger. Fx er en afdeling PwC & McKinsey 133

369 Bilag 2 - Side -134 af 187 overgået til engangsbukser til skopi-patienter, som har medført en besparelse. Ved denne type tiltag får afdelingerne lov til at beholde nettogevinsten. Generelt er det sygehusledelsens opfattelse, at jo højere oppe fra kravet kommer, jo mindre er incitamentet på klinisk niveau. Dette skyldes bl.a., at der ofte er transaktionsomkostninger forbundet med en effektivisering på klinikerniveau. Et eksempel er indkøbsområdet, hvor alle gevinster tilfalder regionen, og afdelingerne har besværet med at implementere nye produkter. Som følge heraf er der fra regional side ved at blive besluttet en ny incitamentsstruktur for fordeling af indkøbsbesparelser. Effektiviseringer oppefra er typisk i form af rammebesparelser fra regionen. Fx medførte en benchmarking med sammenlignelige hospitaler som Randers og Lillebælt en større besparelse på ortopædkirurgisk afdeling i 2013/2014. På afdelingsniveau arbejdes efter en Lean-inspireret tilgang med tavlemøder. Tilgangen opfattes af afdelingsledelserne som velegnet til de mindre tiltag, men ikke til større strukturelle ændringer her forudsættes hospitalsledelsens involvering. Nogle afdelinger har udviklet egne metoder og tilgange til styring af effektiviseringsprojekter. Fx har en afdeling i samarbejde med administrationen udviklet et simuleringsværktøj, som bruges til at forecaste udviklingen i økonomi (fokus på udgifter for løn og øvrig drift). Skemaet opdateres på månedlig basis og er efterfølgende blevet udbredt til andre afdelinger. En anden afdeling bruger egne patienttilfredshedsundersøgelser til at fastsætte mål og indsatsområder. Tværgående samarbejde og prioriteringer Internt på sygehuset Det er sygehusledelsens opfattelse, at der er et godt samarbejde på tværs af sygehuse i regionen. Det er dog altid en ledelsesmæssig opgave at sætte rammerne for samarbejdet for økonomi, roller og ansvar. Regionshospitalet Horsens har et tæt samarbejde med Aarhus Universitetshospital om behandlingsforløb med specialiseret behandling. Det kan fx være kræftpatienter, hvor den hvor kirurgiske behandling udføres i Aarhus og det videre forløb i Horsens. Herudover er der etableret områder med fælles visitation mellem de østjyske hospitaler (Horsens, Randers, Aarhus), som har til formål at udnytte hinandens kapacitet og tilbyde kortere ventetid til patienterne. Prioritering mellem afdelinger internt på hospitalet håndteres i praksis enten i den årlige budgetproces eller i konkrete budgetsager, som løbende behandles i administrationen og godkendes i hospitalsledelsen, hvis der skal omfordeles økonomi mellem afdelinger. Herudover mødes hospitalsledelsen og afdelingsledelser i faste fora, fx halvårlige dialogmøder og månedlige møder med afdelingsledelseskredsen. Hertil kommer bilaterale samarbejder mellem afdelinger, hvor tværgående problemstillinger drøftes. Hospitalsledelsen søger at bruge forskellige tilgange til prioritering på tværs, fx generelle rammebesparelser versus strukturelle tiltag. Fx er der tidligere anvendt en prioriteret grønthøster, hvor nogle afdelinger blev friholdt på baggrund af ledelsens viden om afdelingernes belastning i forhold til økonomi, ventelister mv. Med kommuner og almen praksis Samarbejdet med almen praksis og kommuner forankret i klyngesamarbejde. Der er fire kommuner i Horsens-klyngen med relativt forskellig populationssammensætning. Generelt opleves et godt samarbejde med kommunerne, særligt i forhold til udskrivninger, hvor der er etableret en brobygger- PwC & McKinsey 134

370 Bilag 2 - Side -135 af 187 funktion (udskrivningssygeplejerske). Der er dog forskelle i kommunernes organisatoriske setup. Fx har Horsens kommune et større antal akutpladser, mens de øvrige tre kommuner ikke har nogen. Hospitalsledelsen oplever tilsvarende, at der er forskel mellem kommunernes fortolkning af serviceloven, og dermed også samarbejdet med hospitalet, fx hvorvidt udgifter og opgaver påtages af kommunen eller hospitalet. Regionshospitalet Horsens deltager i forskningsprojektet Tværspor 16, hvor tværsektorielle data samkøres for blandt andet at identificere relevante indsatser til forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser og til at skabe mere sammenhæng i patientforløb på tværs. Projektet skal bl.a. danne grundlag for større viden om populationen og tilknytning til sygehuse, kommuner, beskæftigelsessystem osv. Fx er det kortlagt, at ca. 70 af borgerne fra Horsens-klyngen har 5% af alle akutte indlæggelser i kommunen. Det daglige samarbejde er forankret via praksiskonsulenten. Herudover inviteres de praktiserende læger en gang i kvartalet for at orienteres om nye behandlingsformer, henvisninger, opdatering af FMK mv. Hospitalet har allerede flyttet en stor del af aktiviteterne for KOL og diabetes ud i kommunerne. Der gives dog udtryk for, at der stadig er potentiale for forbedring af samarbejdet, fx i forhold til økonomi og opgaveflytning. Eksempelvis opleves det, at koordineringen med 52 praktiserende læger i optageområdet gør det svært at indgå bindende aftaler, uden at det skal forankres i overenskomsten, ligesom der opleves en barriere i forhold til deling af data på tværs af sektorer. Oplevede fordele og ulemper Sygehusledelsen oplever, at der på sygehuset er en fælles forståelse for, hvad der er styringsrelevant. Fx er budgetoverholdelse et accepteret vilkår, ligesom kvalitetsindikatorerne i det fælles målbillede. Det er også indtrykket, at afdelingsledelserne kender indikatorerne, fx ift. patientrettighederne. Internt på sygehuset opleves det, at skiftet i fokus fra aktivitetsstyring til større fokus på kvalitet har været fremmende for samarbejdet mellem afdelingerne. Det begrundes bl.a. med, at en italesættelse af forbedringer for patienten virker som en stærkere motivation for personalet frem for økonomiske incitamenter. Det kan dog i den forbindelse være en udfordring at indføre og finde de rigtige indikatorer, fx fra de kliniske databaser. Regionshospitalet Horsens har de seneste år ikke haft problemer med at nå produktivitetskravet på 2 pct. og har traditionelt ligget over baseline på regionsniveau. Det er dog hospitalsledelsens opfattelse, at produktivitetskravet i sig selv kan medføre et forkert fokus på blind aktivitet, ligesom kravet kan være en mental barriere for igangsætning af projekter på tværs af sektorer, hvis man i princippet straffes for at flytte aktivitet væk fra sygehuset. Samtidig betyder hospitalets høje produktivitetsniveau, at det er sværere løbende at finde nye tiltag eller besparelser, som løfter produktiviteten yderligere. Styring på afdelingsniveau Afdelingsledelserne anvender det regionale målbillede På patientens præmisser som det grundlæggende paradigme for styringen på afdelingsniveau. Heri ligger bl.a., at budgetoverholdelse er en nødvendighed, men energien på afdelingsniveau ligger i fagligheden, patientfokus og 16 PwC & McKinsey 135

371 Bilag 2 - Side -136 af 187 udviklingsprojekter. Det opleves generelt som en fordel med et fladt hierarki på et relativt lille hospital, om end hospitalsledelsens tætte involvering også til tider kan opfattes som udtryk for øget kontrol, særligt i forhold til økonomi. Ud over budgetoverholdelse er servicemål og faglige kvalitetsmål højt prioriteret hos afdelingsledelserne. Det kan fx være epikriser, ventetider, overholdelse af kræftpakker, eller mål om udskrivning af patienter før kl. 12. På ressourcesiden er der særligt fokus på vagplanlægning og bemanding, fx i forhold til at sikre speciallægen i front og koordinere vagtplanlægningen med de daglige udsving i patientstrømme. Økonomi budget og aktivitet Afdelingsledelserne har faste møder med direktionen med dialog om budgetrammer, og har mulighed for at indmelde ønsker via den tilknyttede økonomikonsulent fra administrationen. Afdelingsledelserne oplever, at hospitalsledelsen løbende orienterer om udvikling i sygehusets økonomi og de regionale prioriteringer og indsatsområder som fx meraktivitetsprojekter. Afdelingernes budget udmeldes typisk i november i form af en økonomisk ramme. På indtægtssiden følges udviklingen i DRG-aktivitet på månedlig basis, men afdelingerne er ikke underlagt et aktivitetseller produktivitetskrav. Afdelingerne har inden for budgetrammerne mulighed for at disponere frit og omprioritere mellem afsnit. Ved problemer med budgetoverholdelse sættes afdelingen under et skærpet fokus fra hospitalsledelsen. Ønsker om tillægsbevillinger eller større ændringer i budgetforudsætninger håndteres i budgetsager til hospitalsledelsen, hvis ændringerne ikke kan holdes inden for afdelingens økonomi. I forhold til overførsel mellem årene har afdelingerne en årlig overførselssag, hvor der efter dialog med hospitalsledelsen er præcedens for at overføre overskud/underskud til næste år. Driftsmål og daglig styring De centrale styringsparametre monitoreres i regionens BI-portal med fast definerede rapporter for afdelingen med overblik over økonomi, HR, aktivitet, nationale mål, patientrettigheder mv. Rapporterne kan tilgås på daglig basis af ledelsen. Enkelte større afdelinger har ansat en ledelsessupporter på afdelingen, som supporterer ledelsen med rapportering og opfølgning. Ellers trækkes på økonomi- og kvalitetskonsulenter i administrationen. Oplevede fordele og ulemper Afdelingsledelserne giver udtryk for tilfredshed med de nationale og regionale mål om at sætte patienten i centrum. Til tider opleves dog, at opfølgningen fra såvel regionalt som nationalt hold mere har karakter af kontrol end tillid og kvalitetsudvikling. Fx nævnes meget detaljerede proceskrav fra Sundhedsstyrelsen om speciallægen i front, hvilket opleves som manglende tillid til den kliniske prioritering inden for de udstukne rammer. Tilsvarende opleves det, at administrationen internt på sygehuset til tider er meget fokuseret på den økonomiske opfølgning. I forhold til produktivitetskravet oplever afdelingerne det som fremmende for motivationen, at kravet er suspenderet. Dette er ud fra en tilgang om, at effektiviseringer ikke skal være for økonomiens skyld, men skal give mening for personalet. PwC & McKinsey 136

372 Bilag 2 - Side -137 af 187 Sammenfatning Region Midtjylland Nedenstående Tabel 5 viser en sammenfatning af udvalgte, centrale elementer i kortlægningen af styringen i Region Midtjylland. Udvælgelsen af parametre er sket på baggrund af beskrivelsen af opgavens genstandsfelt i udbudsmaterialet, og vil danne afsæt for analysen af styrker og svagheder ved den nuværende styring i kapitel 5. Tabel 5: Opsummerende kortlægningstabel Region Midtjylland Parameter Styringsgrundlag Indeholder styringsgrundlaget: - Nationale mål - Regionale mål (fx kvalitet) - Økonomi og aktivitet - Daglig drift (dag-til-dag styring) Er der en klar og entydig sammenhæng i mål gennem styringskæden: - Region til sygehus - Sygehus til afdeling Beskrivelse De nationale mål er indarbejdet i regionens målbillede. Målbilledet anvendes på sygehusene, hvor målene nedbrydes og suppleres med lokale kvalitets- og servicemål i den daglige styring. Desuden indeholder styringsgrundlaget mål og informationer vedrørende økonomi og aktivitet. Der anvendes ikke driftsaftaler mellem region og sygehuse, men alle sygehuse har dog pligt til at følge op på de regionale driftsmål i kvartalsvise rapporteringer. Budgetoverholdelse er et centralt element i styringen, og målet for økonomi er budgetoverholdelse på alle niveauer. Regionens målbillede og tilhørende indikatorer for patientrettigheder, økonomi og aktivitet mv. er gennemgående i styringskæden fra region til sygehus og afdeling, og suppleres lokalt med egne mål på afdelingsniveau. Er der etableret et klart rapporteringshierarki for data på: - Økonomi/budget - Effektivitet - Kvalitet Stilles et fælles datagrundlag til rådighed på alle niveauer, som understøtter en sammenhængende styring og rapportering i regionen? Regionen har defineret en række driftsmål, som dækker både økonomi, effektivitet og kvalitet. Der er etableret en kvartalsvis rapportering til regionsrådet med status fra sygehusene på indikatorer i målbilledet inden for økonomi, aktivitet og kvalitets- og servicemål. Sideløbende med den politiske behandling af målbilledet er der etableret en løbende administrativ opfølgning på målbilleder. De enkelte sygehuse supplerer i varierende omfang disse driftsmål med lokale mål på sygehus- og afdelingsniveau. Region og sygehuse anvender fælles BI-portal med data for økonomi, aktivitet, kvalitet og servicemål. Rapporteringen tilpasses på sygehusene til det lokale behov for detaljering og visninger. Opleves af sygehuse og afdelinger som validt og brugervenligt. Økonomi og aktivitet Er der beslutningsgrundlag til at kunne omfordele ressourcer på tværs: - på regionsniveau - på sygehusniveau - på afdelingsniveau Fordeling af budgetgrundlag tager på alle niveauer primært afsæt i viden om den historiske udvikling i økonomi og aktivitet. På regionsniveau sker omfordeling af ressourcer primært i forbindelse med udvidelser, hjemtagning eller flytninger af opgaver mellem sygehuse., suppleret med marginale ændringer som følge af fx benchmarkanalyser på udvalgte områder (både på regions- og sygehusniveau). På sygehus- og afdelingsniveau omfordeles sjældent signifikante ressourcer internt mellem afdelinger/afsnit, ud fra et ønske om stabile budgetter på afdelingsniveau. Ændringer håndteres i konkrete budgetsager til sygehusledelsen eller til regionen (fx ved udvidelse af aktivitet). PwC & McKinsey 137

373 Bilag 2 - Side -138 af 187 Revurderes tidligere års budgetter som grundlag for prioritering og omfordeling på tværs af sygehusene i budgetprocessen? Budgetlægningen tager på alle niveauer udgangspunkt i sidste års budget, justeret for rammerne i økonomiaftalen, forventet udgiftspres i regionen og politiske prioriteringer. Udmøntes et aktivitetsbudget/baseline (forudsætninger om aktivitetsvækst) sammen med økonomisk budget: - på sygehusniveau - på afdelingsniveau Effektiviseringer Udmøntes produktivitetskravet (indtil 2018) til sygehusene, og udmøntes kravet i så fald differentieret eller generelt: - på sygehusniveau - på afdelingsniveau Initieres tiltag til effektiviseringer fra: - Regionsniveau ( oppefra ) - Sygehusniveau - Afdelingsniveau ( nedefra ) Er der tiltag/mekanismer, der sikrer, at effektiviseringer løbende identificeres og drives? - På regionsniveau - På sygehusniveau Der udmøntes ikke et aktivitets- og produktivitetskrav på sygehus- og afdelingsniveau. Udviklingen i aktivitet følges tæt (fx lokale vejledende baselines), men der er ikke sanktioner ved manglende opfyldelse. Regionen påtager sig den finansielle risiko ved manglende overholdelse af aktivitets-og produktivitetskrav fra staten. Der udmøntes ikke et aktivitets- og produktivitetskrav på sygehus- og afdelingsniveau. Regionen påtager sig den finansielle risiko ved manglende overholdelse af aktivitets-og produktivitetskrav fra staten. Effektiviseringstiltag initieres både på regionalt niveau og på sygehusniveau. Regionale effektiviseringstiltag initieres typisk ved behov for råderum til politisk prioritering og håndtering af (større) strukturelle ubalancer i økonomien, fx i form af større spareplaner eller stigende medicinudgifter. På sygehus- og afdelingsniveau initieres effektiviseringstiltag løbende, fx gennem omlægning til ambulant aktivitet, reduktion af spild, opgaveglidning og optimering af patientforløb. Regionale tiltag drives på regionalt niveau typisk som reaktion på udgiftspres og eksterne krav, fx i form af krav til effektivisering ved sygehusbyggerier (6-8 pct.), krav til kapacitetsudnyttelse inden indkøb af nyt dyrt udstyr og besparelser på indkøbsaftaler. Herudover udarbejdes løbende benchmarkanalyser og lign. med henblik på at identificere muligt politisk prioriteringsrum. På sygehus- og afdelingsniveau drives effektiviseringer af øget efterspørgsel (udvikling i demografi, patientrettigheder mv.) og ønsket om faglig udvikling (patienten i centrum) inden for den økonomiske ramme. Dette sker eksempelvis med afsæt i løbende Lean-tavlemøder, som skal bidrage til bedre driftsmålsopfyldelse samt identifikation af effektiviseringstiltag. Er der økonomiske incitamenter til løbende at identificere og gennemføre effektiviseringer på afdelingsniveau? Understøttes effektiviseringer på afdelingsniveau med analysekapacitet, kompetencer, uddannelse, værktøjer mv. fra sygehus og/eller region? Har en eventuel frisættelse fra Krav til budgetoverholdelse er et væsentligt incitament til effektivisering. Der er varierende muligheder for at overføre overskud mellem år på afdelingsniveau. Begrænsede muligheder kan opleves som et negativt incitament. Budgetansvaret for behandling på privathospitaler og specialiseret behandling i andre regioner er decentraliseret til afdelingsniveau. Regionen har en udgående forbedringsenhed, der kan understøtte afdelingerne med effektiviseringsprojekter, fx Lean eller Sikkert flow. Der er ikke et fælles-regionalt uddannelsesprogram eller værktøjskasse til gevinstrealisering. Graden af lokal understøttelse varierer på tværs af sygehuse, fx brug af lokalt udviklede værktøjer. På sygehus- og afdelingsniveau er identifikation og gennemførelse af tiltag primært personbåret af afdelingsledelserne (med støtte fra sygehusets stabsfunktioner). Foreløbige evalueringer af pilotprojekt med værdibaseret styring PwC & McKinsey 138

374 Bilag 2 - Side -139 af 187 produktivitetskrav via meraktivitet betydet introduktion af nye redskaber til at realisere effektiviseringsgevinster? Tværgående samarbejde Er der mekanismer til at kunne foretage prioriteringer mellem sektorer? (frisat for aktivitetsstyring) på 9 afdelinger viser, at aktivitetsniveauet er fastholdt, med en svag stigning i antallet af cpr-numre og tegn på en svag stigning i den patientoplevede kvalitet. Der er således ikke påvist en klar målbar sammenhæng mellem frisættelsen fra aktivitetsfinansiering og øget realisering af effektiviseringsgevinster. Det er dog opfattelsen på sygehus- og afdelingsniveau, at krav til overholdelse af budget og patientrettigheder kombineret med et lokalt ledelsesrum til behandling på patientens præmisser har en positiv effekt på motivationen for at identificere og realisere effektiviseringer. Tværgående styring og prioritering håndteres med afsæt i sundhedsaftalen. Samarbejdet mellem sektorer er præget af barrierer med forskellige opfattelser af opgaveplacering og finansiering af initiativer. Konkrete tiltag er typisk drevet af faglig udvikling og patienthensyn på et givent område, snarere end forudgående økonomiske eller strategiske aftaler om opgaveflytning. Kortlægningen har ikke identificeret reelle værktøjer eller mekanismer til at foretage prioritering mellem sektorer. Konkrete initiativer er typisk projektbaserede. Er der anvendelse af data i styring og opfølgning, fx overblik over samlede patientomkostninger på tværs og visitationsmønstre i almen praksis? Er der tværgående styring af kapacitet og aktivitet mellem: - sygehuse i regionen? - afdelinger på sygehuse? Er der regionale initiativer til samarbejde på tværs af sektorer, og drives disse projektbaseret eller systematisk? På regions- og sygehusniveau er der detaljeret viden om henvisningsmønstre fra almen praksis, som anvendes i den løbende dialog med de praktiserende læger (men uden mulighed for at styre den enkelte læges visitationspraksis). Brugen af data på tværs af sektorer er præget af organisatoriske og lovgivningsmæssige barrierer. Dog eksempler på tiltag, fx forskningsprojekt i Horsens med samkøring af tværsektorielle data for at opgøre samlede patientomkostninger og identificere fælles indsatser. Som udgangspunkt ikke på regionalt niveau. Dog fælles visitation på udvalgte områder, fx mellem de østjyske hospitaler (Horsens, Randers, Aarhus). Omvisitering af patienter til frit valg og udvidet frit valg håndteres af central regional enhed. På afdelingsniveau koordineres den daglige, tværgående styring på 2-3 daglige kapacitetskonferencer. Hertil ugentlige tavlemøder på flere niveauer. Det tværsektorielle samarbejde er organisatorisk forankret i lokale klynger med akutsygehus, kommuner og almen praksis. Konkrete tiltag initieres hovedsageligt projektbaseret på sygehus- og afdelingsniveau, fx udgående teams og projekter med telemedicin. Dog også eksempler på regionale projekter i større skala. Tiltag er typisk drevet af patienthensyn, og i mindre grad af økonomiske kalkuler, fx placering af opgaver efter LEON-princippet. Styringsopfattelse Opleves økonomi, aktivitet og produktivitet som overstyrende ift. andre styringsværktøjer/-dimensioner på de forskellige niveauer? Budgetoverholdelse er grundlaget for, at sygehuse kan fokusere yderligere på nationale mål, patientrettigheder og faglig kvalitet. Økonomi, aktivitet og produktivitet fylder i den daglige styring, men opfattes ikke som overstyrende. Der opleves dog en risiko for overstyring ved manglende tålmodighed for opfyldelse af mål for patientrettigheder. PwC & McKinsey 139

375 Bilag 2 - Side -140 af 187 Hvordan opleves styringsrelevansen af nationale og regionale mål? - på sygehusniveau - på afdelingsniveau På både sygehus- og afdelingsniveau opleves, at styring efter patientens præmisser giver større mening for personalet end tidligere krav og procesmål, og bl.a. giver bedre rum for styring efter klinisk prioritering. Der gives udtryk for en fælles forståelse for, hvad der er styringsrelevant. På afdelingsniveau opleves styringen fra såvel regionalt som nationalt hold til tider mere som kontrol end tillid. Der opleves manglende overensstemmelse mellem forventninger og ressourcer, fx afledt af krav til overholdelse af patientrettigheder. PwC & McKinsey 140

376 Bilag 2 - Side -141 af Region Nordjylland Region Nordjylland har pr. 1. oktober 2017 i alt indbyggere og omfatter geografisk 11 kommuner i Nordjylland. Regionen har administrativt hovedsæde i Aalborg og beskæftiger ca ansatte. Regionen driver hospitaler, forskning, handicap- og sociale tilbud og løser opgaver inden for miljø. Regionen bruger knap 11,3 mia. kr. i på sundhedsområdet, hvilket svarer til ca. 92% af regionens samlede driftsbudget. Heraf går ca. 8,8 mia. kr. til sygehusvæsenet. Region Nordjylland har formuleret tre overordnede strategiske mål for det nordjyske sundhedsvæsen: 1. Sikre patientforløb 2. Effektive patientforløb 3. Patientforløb med mennesket i centrum For hospitalerne og psykiatrien betyder det, at der styres efter fire politiske målsætninger i form af hurtig udredning, hurtig behandling, kort ventetid til operation samt hurtig kræftbehandling. Målene er uddybet i de følgende afsnit. Regionen har med budgettet for 2018 indført en ny styringsmodel for de nordjyske hospitaler, hvor hospitalerne frisættes for krav om meraktivitet. Som et led i den nye styringsmodel på sundhedsområdet vil regionen i 2018 sætte fokus på initiativer, der er tilpasset den enkelte patients behov og muligheder. Samtidig er det regionens ambition, at initiativerne vil lempe aktivitetspresset på hospitalerne. Fx er det en politisk ambition, at antallet af ambulante besøg pr. patient kan reduceres med 10% baseret på, at fx ressourcestærke patienter kan klare sig med mindre. Regionen har to somatiske hospitaler. Aalborg Universitetshospital varetager højtspecialiserede funktioner og er det største af akutsygehusene for borgerne i regionen, mens Regionshospital Nordjylland er et regionsdækkende hospital, der varetager hovedfunktioner og visse specialfunktioner. Hospitalet består af det tidligere Sygehus Vendsyssel og Sygehus Thy-Mors. Denne analyse beskæftiger sig med Aalborg Universitetshospital. Overordnet styring Den overordnede styring i Region Nordjylland er bygget op omkring et målhierarki med tre typer af mål: Politiske mål, regionale mål og driftsmål. Regionens målhierarki er beskrevet og vist i Figur 22. Datagrundlaget for målstyringen er samlet i et regional datavarehus (KoncernInfo), som kan tilgås på alle niveauer i regionen. Visningen i KoncernInfo er opbygget som standardrapporter med en 17 Nettodriftsudgifter, udgiftsbaseret, budget 2017 årets priser ( PwC & McKinsey 141

377 Bilag 2 - Side -142 af 187 dashboard-visning, som gør det muligt at klikke sig ned i detaljeringsniveau og datagrundlag afhængig af behov ud fra en selvbetjenings-tankegang. Politiske mål: Regionsrådet har udvalgt strategiske målsætninger, som er retningsgivende for udviklingen af sundhedsområdet i Region Nordjylland. De politiske målsætninger er, at minimum 75 pct. af alle patienter ved udgangen af 2018 udredes inden for 30 dage, at minimum 75 pct. af patienterne behandles inden for 30 dage, at 90 pct. behandles inden for standardforløbstiderne i kræftpakkerne samt, at ventetiden til operation i gennemsnit ikke overstiger 50 dage. Hertil kommer et økonomisk mål om budgetoverholdelse. Regionale mål: De regionale mål udgøres af forskellige dataområder, som ikke indgår i de definerede politiske målsætninger, men som alligevel har særlig fokus fra enten politisk eller administrativ topledelse. Målene er enten defineret via de otte nationale mål (heri de overordnede, faglige kvalitetsmål), gældende politiske aftaler om serviceniveau, eller mål defineret i regionens forum for Strategisk Sundhedsledelse. Driftsmål: Endelig eksisterer en lang række rapporteringer, der er kritiske for driftsorganisationen. Dette vedrører de specifikke faglige mål og tilhørende rapportering, der skal sikre, at den faglige kvalitet er i orden. Men samtidig dækker området også over dataområder, der kan medvirke til at understøtte viden om omkostningseffektivitet, styring af lokal og regional kapacitet, henvisningsmønstre, tilrettelæggelse af hensigtsmæssige patientforløb mv. Rapporteringen herpå er i udgangspunktet alene målrettet driftsenhederne og den direkte driftsplanlægning. Figur 22: Niveauer i målsætninger i Region Nordjylland Økonomi budget og aktivitet Budgetprocessen starter op i foråret med de første opfølgninger på udviklingen i regionens økonomi. På baggrund af de første økonomiopfølgninger og økonomiaftalen mellem regeringen og Danske Regioner gennemføres en politiske proces i regionsrådet henover i august-september. Som udgangspunkt fastlægges budgettet med afsæt i sidste års budgetter, justeret for politiske prioriteringer, økonomiaftalen og udgiftspres. På regionsniveau sker typisk en omprioritering på 1-3 pct. af det samlede budget ( fordeling af udgiftsvæksten ). Fx skal regionen i 2018 omprioritere ca. 150 mio. kr., hvilket bl.a. skyldes en forventet stigning i regionens medicinudgifter på 80 mio. kroner. Derudover er der 20 mio. kr. på diverse andre stigninger i De sidste knap 50 millioner skyldes sygehusenes budgetoverskridelser i PwC & McKinsey 142

378 Bilag 2 - Side -143 af 187 Figur 23: Årshjul for budgetproces og opfølgning Budgetproces Aktivitetsbaseline for indeværende år udmeldes Virkninger af økonomiaftalen vurderes i direktionen Udkast til budgetforslag for næste år revideres Evt. sparekrav udmeldes til sygehuse Sygehuse tilbagemelder konkrete initiativer til, hvordan evt. sparekrav kan realiseres 1. og 2. behandling af budgetforslag i FU og regionsråd Regionsaktivitet Sygehusaktivitet Sygehusenes endelige budgetter udmeldes ultimo oktober/primo november Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Økonomirapport 0 Kvartalsrapport 1 behandles Regnskab for forrige år foreligger Kvartalsrapport 2 behandles Kvartalsrapport 3 behandles Sygehuse indmelder regnskabsstatus for årets første 3 måneder Sygehuse indmelder regnskabsstatus for årets første 6 måneder Sygehuse indmelder regnskabsstatus for årets første 9 måneder Budgetopfølgning* *Budgetopfølgningen er et element af driftsopfølgningen. Behandles i direktionen og forelægges politisk i Regionsrådet efterfølgende Budgettet udmøntes til sygehusene som et rammebudget, som herefter har ansvaret for at videreudmønte budgettet til klinikker og afdelinger. Budgetansvaret for medicin er decentraliseret til sygehusene (primært Aalborg Universitetshospital). Regionen har fra 2018 afskaffet brugen af DRG-baseline og aktivitetsfinansiering. Det betyder også, at produktivitetskravet ikke videreføres til regionens sygehuse, ligesom Region Nordjylland ophæver kravet om 2 pct. aktivitetsstigning i budgettet for 2018 (beslutningen blev truffet før suspensionen af produktivitetskravet for 2018). Regionen har dog fortsat aktivitet og DRG som et opfølgningspunkt på regionalt niveau, bl.a. fordi udsving i produktionsværdi giver viden om udviklingen og omkostningsstrukturerne på tværs af sygehusene og på de enkelte afdelinger. Opfølgning økonomi og drift Regionen udarbejder kvartalsvise rapporteringer til regionsrådet. Rapporteringen er en sammenfattende vurdering af det forventede driftsregnskab på sundhedsområdet i Region Nordjylland. Vurderingen foretages på baggrund af økonomiske bevægelser i årets forgangne måneder. Ud over de økonomiske vurderinger indeholder kvartalsrapporten også en status for regionens politiske målsætninger for hurtigere udredning, behandling og kræftbehandling. Regionen monitorerer løbende på de nationale mål, men med afsæt i en regional kontekst. Fx er der fastsat regionale delmål på områder, hvor man er langt fra målopfyldelsen i de nationale mål, for på den måde at øge motivationen for at arbejde trinvist i retning mod målopfyldelse. På administrativt niveau er løbende opfølgning på økonomi og drift i fora på forskellige niveauer, eksempelvis ugentlige møder mellem regionsdirektøren og sygehusdirektørerne. PwC & McKinsey 143

379 Bilag 2 - Side -144 af 187 Figur 24: Eksempler på grafisk visning af opfølgning på politiske målsætninger Regionalt arbejde med effektiviseringer Regionen har de seneste år gennemført en række strukturelle tiltag i form af bl.a. sygehuslukninger og opgaveflytninger. Fremadrettet vurderer regionen dog mulighederne for effektiviseringer via strukturelle ændringer som relativt begrænsede. Som led i regionens budgetaftale for 2018 har regionen peget på en række indsatsområder, som både skal bidrage til at skabe værdi for patienterne og frigøre ressourcer på sygehusene. Det handler bl.a. om bedre arbejdstidstilrettelæggelse, reduktion af unødige besøg og kontakter. Fx er det regionens ambition, at der på baggrund af en målrettet indsats kan ske en reduktion i antallet af ambulante besøg pr. patient på 10 pct. baseret på, at især ressourcestærke patienter kan klare sig med mindre. Som et andet element har regionen arbejdet med at reducere lønomkostninger ved at begrænse brugen af merarbejdsaftaler. Fx har Aalborg Universitetshospital de seneste år reduceret personalet med 2-3 pct., men øget aktiviteten med 8 pct. i samme periode. Regionen har etableret en Business Intelligence-enhed og en udgående forbedringsenhed, som skal understøtte sygehusenes effektiviseringsarbejde. Formålet med forbedringsenheden er at understøtte en systematisk tilgang og fælles forståelse af forbedringsarbejdet på tværs af regionen (Den Nordjyske Forbedringsmodel). Prioritering af enhedens arbejde er motiveret ud fra de politiske målsætninger om at sikre hurtig udredning og hurtig behandling. Tværgående prioritering og samarbejde På tværs af sygehuse Region Nordjylland består af to somatiske sygehusenheder, hvoraf Aalborg Universitetshospital er markant større end Regionshospital Nordjylland. Flere afdelinger har derfor et tæt samarbejde på tværs, fx med henblik på at sikre lægerekruttering og fordeling af arbejdsopgaver. Tilsvarende er der eksempler på, at afdelinger har en fælles og ensrettet visitation og kontrol af patienterne. Regionen har i 2016 igangsat analyser, der skal understøtte, at der er den rette udvikling og planlægning inden for de enkelte specialer på regionens sygehuse, herunder den rette arbejdsdeling mellem regionens sygehusenheder og speciallægepraksis. Udgangspunkt er, at der analyseres to specialer årligt. Analyserne baseres på en række nøgletal om økonomi, aktivitet, ventetider, overholdelse af patientrettigheder mv. og vil resultere i anbefalinger til fremtidige forbedringstiltag. På tværs af sektorer Regionens samarbejde med kommuner og almen praksis er forankret i Sundhedsaftalen og overenskomsten med de praktiserende læger. PwC & McKinsey 144

380 Bilag 2 - Side -145 af 187 Regionen oplever en stor variation i tilbud og indsatser på tværs af de 11 kommuner, bl.a. pga. størrelse, geografi og politisk vilje til at prioritere indsatser på sundhedsområdet. Det er derfor regionens opfattelse, at én fælles sundhedsaftale for alle kommuner ikke er tilstrækkelig præcis som styringsværktøj. Hertil kommer udfordringer i regionen med lægemangel i almen praksis. Som en strategisk satsning har regionen igangsat initiativer med fokus på at synliggøre de fælles økonomiske udfordringer for de tunge patientgrupper på tværs af sektorer. Som eksempel herpå har regionen igangsat projekt Nye Veje i Hjørring og Morsø kommune. Ambitionen er at vise nye veje i udfordringen med lægemangel i almen praksis og samarbejdet mellem kommuner og regioner. Projektet ses som et laboratorium med mulighed for at lave forsøg og afprøve nye løsninger, forsøg med udbudsklinikker, datadrevene indsatser mv. Fx viser data, at alene de 10 dyreste patienter i Morsø kommune koster 1,5 mio. kr. i produktionsværdi på sygehusene. Her forsøger regionen ud fra en tilgang om aktiv patientstøtte at tage hånd om patienterne i samarbejde med kommunen. Et andet eksempel på tværgående samarbejde er projekt Tidlig indsats på tværs, som er beskrevet i Boks 35. Boks 35 Eksempel på tværgående samarbejde: Tidlig indsats på tværs Region Nordjylland har i samarbejde med regionens kommuner arbejdet på projekt Tidlig indsats på tværs. Projektets overordnede mål er i tæt samarbejde med borgeren at skabe bedre og individuelt tilrettelagte forløb for gruppen af sårbare og svækkede ældre. Dette skal ske ved udvikling af nye samarbejdsformer omkring tidlig opsporing, tidlig indsats samt at finde alternativer til indlæggelse for derved at forebygge indlæggelser. Med en målrettet rettidig indsats i snittet mellem kommunernes akuttilbud, hjemmepleje, hjemmesygepleje, praktiserende læge, plejecentre samt sygehusets specialistkompetencer vil det være muligt at reducere antallet af korttidsindlæggelser (indlæggelse, der varer én dag) og forebyggelige indlæggelser, og dermed forebygge en egentlig indlæggelse på sygehuset. Dette vil skabe bedre og mere sammenhængende forløb. Det er regionens ambition med strategien, at kommuner og almen praksis i højere og mere forpligtende grad kan trække på de specialiserede sundhedsfaglige kompetencer i regionerne. Omvendt skal regionerne med det overordnede ansvar for patienterne i højere grad kunne stille krav til fx kommunernes sundhedstilbud. Oplevede fordele og ulemper ved nuværende styring Regionen oplever, at væksten i efterspørgsel efter sundhedsydelser overstiger de ressourcer, som regionen tilføres. Derfor vil der også fremadrettet være behov for stram styring og kravsætning i den regionale styring. Det er regionens oplevelse, at afskaffelsen af aktivitetsstyring- og finansiering opleves positivt på sygehusene og som et politisk signal om opbakning til at gennemføre lokale tiltag og prioriteringer. Fx er reduktion af spild i højere grad drevet af den kliniske ledelse nedefra end af incitamenter i takststyringsmodeller. Derfor er det også regionens opfattelse, at finansieringsmodeller med kobling af økonomi og kvalitet ikke er ønskeligt. Det er regionens ønske til en ny styringsmodel, at der fra nationalt niveau sætter rammerne og de nationale politiske mål for sundhedsvæsenet, og følger op på disse. Regionen anerkender, at regioner PwC & McKinsey 145

381 Bilag 2 - Side -146 af 187 og kommuner skal holdes op på deres præstationer, men at der opnås størst effekt, hvis der gives rum til regionale og lokale forskelle og plads til decentral ledelse og ejerskab til implementering af beslutningerne. PwC & McKinsey 146

382 Bilag 2 - Side -147 af 187 Case Aalborg Universitetshospital Introduktion til sygehuset Aalborg Universitetshospital er Region Nordjyllands største hospital. Hospitalet varetager højtspecialiserede funktioner for ca indbyggere, inklusiv dele af Region Midtjylland, regionsfunktioner for ca indbyggere samt basissygehusfunktioner for ca indbyggere. Aalborg Universitetshospital omfatter matriklerne Syd og Nord i Aalborg og matriklerne Farsø og Hobro. Region Nordjylland bygger i perioden et nyt universitetshospital på i alt m2 i Aalborg Øst. Byggeriet af det nye universitetshospital gør det mulig at samle de fleste af de funktioner, som i dag ligger på Aalborg Universitetshospital. De nyeste bygninger, Medicinerhuset og Onkologibygningen, skal dog fortsat bruges en årrække til ambulante funktioner. Projektet har en samlet økonomi på 4,77 mia. kr. (2016). Boks 36 Hospitalsledelse i Nordjylland Fra 2013 blev centre og afdelinger nedlagt på de nordjyske hospitaler, og specialerne blev samlet i klinikker. Den ledende overlæge gik fra at være leder af en afdeling til at være leder af et speciale. Fra den 1. januar 2018 genopstår afdelingsledelserne på de nordjyske hospitaler. En afdeling vil bestå af ét, flere eller dele af et speciale. Afdelingsledelsen vil bestå af den ledende overlæge samt afsnitslederne i specialet/specialerne. Afdelingsledelserne vil formelt referere til de nuværende klinikledelser, der ledes af en klinikchef, en vicekontorchef med ansvar for patientforløb og en vicekontorchef for HR. Aalborg Universitetshospital består ledelsesmæssigt af tre niveauer: Hospitalsledelse, klinikledelse og specialeledelse, som beskrevet i Boks 36. Som et led i kortlægningen er der gennemført interviews på alle tre niveauer. Styringen på klinik- og specialeniveau (i det følgende omtalt som afdelingsniveau) er beskrevet samlet nedenfor. Styring på sygehusledelsesniveau Den strategiske styring på sygehuset tager afsæt i en vision om at være Patientens hospital med mennesket i centrum og skabe sammenhængende, sikre og effektive forløb med patienten og de pårørende som partnere. I forlængelse af regionens strategiske og politiske mål er overholdelse af patientrettigheder et centralt element i det styringsmæssige fokus, herunder særligt kræftpakker. Det skyldes dels det politiske fokus både nationalt og regionalt men også en oplevelse af, at visionen om patienten i centrum er i tråd med den kliniske prioritering hos personalet. Hertil kommer økonomi og aktivitet som et særskilt styringsmæssigt fokus. Budgetoverholdelse er en centralt parameter, og en forudsætning for den styringsmæssige frihed på alle niveauer. Som et tredje element er styringen præget af den kommende udflytning til Nyt Aalborg Universitetshospital, som er drivende for såvel kapacitetsmæssige som kulturelle tiltag. På det PwC & McKinsey 147

383 Bilag 2 - Side -148 af 187 strategiske niveau har sygehuset herudover en række langsigtede pejlemærker for universitetshospitalet, fx vedrørende forskning og udvikling af specialer. Økonomi budget og aktivitet Budgetproces Budgetlægningen på Aalborg Universitetshospital tager udgangspunkt i forrige års budget, justeret for rammerne fra økonomiaftalen og det identificerede udgiftspres i regionen. På baggrund heraf vurderes behovet for omfanget af eventuelle interne spareplaner og puljer/råderum til central prioritering, fx overvejelser om nye fokusområder, flaskehalse mv. Hospitalsledelsen har således flere centrale puljer til håndtering af uforudsete udgifter eller prioritering af særskilte tiltag. Konkret skal Aalborg Universitetshospital i 2018 spare 125 mio. kr., hvilket skyldes hhv. stigende regionale udgifter til medicin samt øvrige identificerede udgiftsstigninger. Det har derfor været nødvendigt at prioritere i den hospitalsinterne budgetproces. Ved sådanne større omstillingsprocesser inddrages klinikker og afdelinger i dialog om forslag til udmøntning af besparelser. Budgettet lægges på klinik-niveau, som har mulighed for at lægge budgettet videre ud til afdelinger. Det er forskelligt, hvordan klinikledelserne vælger at håndtere dette. Det klinikchefen, der har budgetansvaret og ansvaret for den faglige kvalitet i klinikken. Ved merforbrug har sygehuset mulighed for at få overført et aktivitetskrav frem for en økonomisk besparelse. Dette har også været med til at drive effektiviseringer på sygehuset. Regionen har decentraliseret budgetansvaret for uden-regional behandling til sygehusene, som så vidt muligt har flyttet ansvaret videre ud i klinikkerne. Regionen har årligt udgifter til uden-regional behandling på mio. kr. Økonomiopfølgning På klinikniveau udformes månedlige prognoser for økonomi, som rapporteres og drøftes med hospitalsledelsen på månedlige driftsmøder med de enkelte klinikker. Hvis der er problemer med økonomien, tages dialogen typisk på disse møder og på ugentlige tavlemøder med deltagelse af sygehus- og klinikledelser. Driftsmål og daglig styring Sygehusets driftsmål er primært udvalgt ud fra indikatorer fra de nationale og regionale mål (økonomi, ventetid, udredningsret og kræftpakker). Det er fra centralt hold prioriteret at bruge de nationale mål for at sikre en ensartet tilgang og brug af fælles datagrundlag. Fokus mellem de fire mål varierer afhængig af den aktuelle konkrete målopfyldelse. Hospitalsledelsen holder ugentlige tavlemøder med klinikcheferne, hvor der følges op på centrale nøgletal og indikatorer. Et eksempel på indikatorer på et tavlemøde er indsat nedenfor. Internt i hospitalsledelsen holdes også et ugentlig tavlemøde, hvor der bl.a. følges op på en fællesmængde af samme mål som med klinikcheferne. PwC & McKinsey 148

384 Bilag 2 - Side -149 af 187 Figur 25: Eksempel på indikatorer på tavlemøde mellem hospitalsledelse og klinik Måned Oktober 1 - Udredningsretten 2 - Ventetider til behandling/operation 3- Fælles Medicinkort (FMK) 4 - Servicemål 5 - Kræftpakker 6 - Økonomi, HR og Løn 7 - Diagnostik Nr. KPI'er & Indsatsområder i Handleplan 2017 Mål Uge/ Måned Akut Kirurgi & Kræft Medicin Hoved Orto Klinik KBU Hjerte- Lunge Diagnostik Aalborg UH Total 1 2 Klinisk beslutning inden 30 dage (regionsmodel) (andel) 75% 42 38% 94% 75% 72% 50% 80% 70% Erfaret ventetid til Operation (dage) Erfaret ventetid til Behandling inden for 30 dage (andel) 75% 42 79% 89% 77% 46% 54% 98% 62% 3 Medicinafstemning - Stationær (andel) 90% 42 80% 88% 78% 75% 63% 81% 78% Medicinafstemning - Ambulant (andel) 90% 42 78% 44% 66% 51% 29% 62% 51% 4 Udskrivningsbrev inden 3 hverdage - Stationær (andel) 85% 41 82% 97% 93% 94% 89% 90% 91% Udskrivningsbrev inden 3 hverdage - ambulant (andel) 85% 41 69% 82% 81% 79% 77% 78% 72% 78% Radiologisvar til praksis inden for 5 hverdage (andel) 95% 41 84% 84% FAM - Triagering inden for 15 min. (andel) 90% 42 86% 97% 96% 88% FAM - gennemsnitlig ventetid til behandlingsstart (min) ,9 3,1 13, Pakker der overholder standardforløbstider (Regionsandel) 90% 8 Data er opdateret til og med måned 08, Regionsandel: 72% 6 Prognose - Afvigelse (ajourført budget inkl. forv. bev.) (mio.) Aug. 14,4 6,6 15,3 48,5 26,5 26,6 1,2 afventer Anvendt andel af ajourført budget inkl. forv. bev. Jan -Aug. 77,4% 75,1% 74,7% 78,2% 79,8% 80,0% 74,3% 75,6% Forbrugsudv vs eksl. med. & samhandel (indeks) Jan -Aug. 102,6 100,6 96,1 103,7 104,80 98,9 101,2 101,6 Personaleudgiftsindeks 2017 vs."2016" Jan-Aug. 102,9 103,1 97,9 104,3 105,20 100,2 101,7 102,6 7 Biokemi: Svar inden stuegang kl % 42 93% Biokemi: Svar inden stuegang kl % Biokemi: Svar på livsvigtig prøve indenfor en time 90% 42 97% Mikrobiologi: Svar på positiv bloddykrning inden kl % % Nuklear: Svar indenfor 5 dage 95% % Patologi: Pakkeforløb svaret indenfor aftalte svartid 90% Sept 94% Radiologi: Gn.snits svartid på MR-svar over 5 dage (dage) RadiologI: Maksimal svartid på MR (dage) For at sikre en ensartet tilgang til opfølgningen har sygehusledelsen implementeret en fælles tavlemetodik i alle styringskæder. Vægtningen og graden af nedbrydning af mål kan dog variere på de forskellige niveauer. På klinik- og afdelingsniveau er der endvidere mulighed for at supplere med lokale faglige mål, fx ventetid på prøvesvar og hospitalserhvervede infektioner. Som datagrundlag for opfølgningen anvender sygehusledelsen det regionale KoncernInfo, der indeholder data om økonomi, aktivitet, opfyldelse af servicemål mv. På analytikerniveau anvendes en datakube, hvor alle data kan tilgås og analyseres. Ved opfølgning på den faglige kvalitet anvendes de nationale kliniske kvalitetsdatabaser. Datakvaliteten vurderes generelt som høj. Effektiviseringer og forbedringer Effektiviseringer på sygehuset er både drevet oppefra i form af udefrakommende krav til budgetoverholdelse og sygehusbyggeri og nedefra i form af reaktion på øget efterspørgsel. Sygehuset har historisk set ikke anvendt en takststyringsmodel som værktøj til at øge aktiviteten. Tilgangen har været mulig, fordi sygehuset alligevel er nået i mål med aktivitetspuljen pga. andre drivere for effektivisering, fx lægemangel, øget efterspørgsel og tilpasning af kapacitet til den kommende udflytning til Nyt Aalborg Universitetshospital. Sygehuset har de seneste år nedlagt et større antal sengepladser. Reduktionen er bl.a. sket gennem indførelse af dagfunktioner og ambulante funktioner. Af andre centrale tiltag har hospitalsledelsen fokus på arbejdstilrettelæggelse, fx reduktion af vikarforbrug og omstilling fra merarbejdstimer til almindelig arbejdstid. PwC & McKinsey 149

385 Bilag 2 - Side -150 af 187 Som en del en regionens politiske agenda om værdibaseret styring (patienten i centrum) vil sygehuset i 2018 fokusere på at begrænse væksten i den ambulante aktivitet. Sygehuset har i 2018 et mål om at reducere de ambulante aktiviteter med 10%. Dette skal bl.a. ske med kritisk fokus på, om besøg giver værdi for patienterne og om besøg kan håndteres via telefonisk rådgivning. Sygehusledelsen tilstræber en dialogbaseret tilgang med afdelingerne, for herigennem at understøtte medarbejderdrevne forbedringer. Fra regionalt niveau kan afdelingerne få hjælp fra en udgående forbedringsenhed, ligesom der er etableret en idé-klinik på hospitalet. Boks 37 Effektiviseringstiltag i Klinik Diagnostik De diagnostiske afdelinger afregnes ikke internt fra andre afdelinger, der bestiller undersøgelserne. Afdelingerne i Klinik Diagnostik arbejder derfor på at begrænse væksten i efterspørgslen efter ydelser i en faglig dialog med almen praksis og de rekvirerende afdelinger. Klinikken har derfor introduceret den Den diagnostiske samarbejdspartner, hvor afdelingerne har uddannet personale, der går ud i afdelingerne og retter op på uhensigtsmæssige processer, bestillinger af prøver osv. Afdelingerne tager også ud og besøger de øvrige sygehuse og almen praksis for at undervise og sparre, ligesom der er indført udgående teams, der håndterer prøvetagning på kommunale plejecentre. Herudover er der bl.a. indført it-systemer, der opdager, hvis den samme undersøgelse bestilles til den samme patient inden for et givent tidsinterval (dobbeltundersøgelser). Supplerende hertil har klinikken lavet egen årlig cyklus for effektiviseringstiltag for at imødekomme vækst i efterspørgsel nedefra. Klinikken har et mål om at finde 2-2,5 pct. om året. For at understøtte arbejdet har alle afdelingsledelserne gennemført et obligatorisk tre dages økonomikursus og fem dages interne managementkurser. Medarbejderdrevne effektiviseringstiltag drives bl.a. af den faglige udvikling i form af ny teknologi, opgaveglidning mv. Metodisk arbejdes fx med kortlægning, beskrivelse og standardisering af patientforløb som en måde til at identificere forbedringspotentialer og flaskehalse, også på tværs af afdelinger. På afdelingsniveau er der fx arbejdet med Speciallægen i front som et værktøj til klinisk prioritering tidligt i patientforløbet. Et andet eksempel er interventionsrunder på sengeafdelinger med identifikation af potentialer for at omlægge indlæggelser til ambulante besøg eller tilsvarende interventionsrunder på ambulatorierne. Tværgående samarbejde og prioriteringer Internt på sygehuset Formålet med indførelse af klinik-strukturen (jf. Boks 36) har været at sikre et stærkere ledelsesmæssigt fokus på patientforløb på tværs af specialer. Hver af de syv til otte klinikker består af fem til ti afdelinger, og hver klinik har en vicekontorchef med ansvar for patientforløb. Afdelingerne er placeret i klinikkerne afhængig af, hvilke afdelinger der særligt arbejder sammen om patientforløb. Herudover arbejdes der på sygehusniveau også med patientansvarlig læge og patientens team som værktøjer til tværgående koordinering af patientforløb. Det er sygehusledelsens opfattelse, at strukturen har bidraget til at styrke, at personalet nu tænker mere i samlede patientforløb. PwC & McKinsey 150

386 Bilag 2 - Side -151 af 187 På afdelingsniveau gives udtryk for, at afstanden fra afdelingsniveau til hospitalsledelse kan blive stor, med klinikken som et mellemliggende organisatorisk led. En anden oplevet udfordring er, at der på klinikniveau kan være økonomiske barrierer for samarbejdet på tværs af klinikker. Det opleves fx besværligt afregne mellem afdelinger ved patientforløb på tværs, da sygehuset ikke har en takstfinansieret intern afregning, men aftaler budgetflytninger ved større ændringer i patientforløb. Det opleves derfor på klinikniveau, at samarbejdet primært er drevet af tillid og personlige kvalifikationer, og ikke nødvendigvis af den organisatoriske struktur. Boks 38 Eksempel på tværgående samarbejde og effektivisering: Forbedringsarbejdet i Rengøringen gavner alle Flere års intensivt fokus på forbedringer gennem brug af tavler bærer frugt i Rengørings- og Serviceafdelingen på Aalborg Universitetshospital. Struktureret samarbejde (faste strukturer og skabeloner) mellem Rengørings- og Serviceafdelingen og Operationsafsnittet ved brug af tavlemøder har gjort at det er lykkedes at realisere følgende gevinster: Flere operationer, mindre madspild, kortere møder og gladere medarbejdere. Med kommuner og almen praksis For Aalborg Universitetshospital er Aalborg Kommune naturligt den største aktør og samarbejdspartner, men sygehusledelsen oplever på operationelt niveau generelt et godt samarbejde med alle kommuner i regionen. Fx er der etableret delestillinger med fælles finansiering af udgående personale, ligesom hjerterehabilitering er et eksempel på en opgave, der er flyttet ud til kommunerne. På et mere strategisk niveau opleves det dog som en udfordring at sikre sammenhæng på tværs af sektorer, fx i forhold til økonomiske diskussioner om ansvar, når der opleves stramme budgetrammer i begge sektorer. Der er ca. 300 praktiserende læger i sygehusets området. Sygehuset har tilknyttet en praksiskonsulent, som er et bindeled mellem sygehus og de praktiserende læger. Praksiskonsulenten bruges bl.a. til dialog om henvisninger og visitationspraksis inden for de enkelte specialer. Herudover er der etableret formelle systemer og fora, som dialogen med almen praksis baseres på. Sygehusledelsen peger på en styringsmæssig udfordring, at regionen ikke har direkte instruktionsbeføjelser i forhold til almen praksis. For eksempel har regionen ikke en afregningsmodel, der giver de praktiserende læger et incitament til begrænse rekvirering af diagnostiske undersøgelser. Det bidrager bl.a. til, at efterspørgslen efter diagnostiske ydelser ifølge sygehuset stiger 10-12% om året (samlet vækst fra sygehusafdelinger og praksis). Oplevede fordele og ulemper Det er sygehusledelsens opfattelse, at produktivitetskravet har været en god ting for sundhedsvæsenet, forstået på den måde, at der er kommet et øget fokus på aktivitet og ventelister. Det har dog vist sig, at en generel øget efterspørgsel som følge af bl.a. patientrettigheder og demografi, kombineret med en økonomisk ramme, i sig selv har presset produktiviteten i vejret på sygehuset de seneste ca. 5 år. Suspensionen af produktivitetskravet har derfor ikke mindsket behovet for at effektivisere og drive et forbedringsarbejde, men suspensionen giver mulighed for et nyt fokus. PwC & McKinsey 151

387 Bilag 2 - Side -152 af 187 Sygehusledelsen opfatter alligevel suspensionen som en fornuftig beslutning, da kravet har sendt et signal, som har fyldt mere i klinikernes bevidsthed end i det reelt styringsmæssige. Det politiske skift i styringen (fra fokus på aktivitet til fokus på patientrettigheder) opleves samtidig som mere motiverende for personalet. Det har også betydet, at det politiske signal fra regionen på sygehusene opleves tydeligere i form af klare målsætninger for udredningsret, kræftpakker, reduktion af ambulante besøg mv. Styring på klinik- og afdelingsniveau På klinik- og afdelingsniveau skelnes mellem en økonomisk og faglig styring. Som udgangspunkt vægtes de faglige mål og hensynet til patienterne højest i den daglige styring. Samtidig er økonomi en vigtig styringsparameter, hvor budgetoverholdelse er en grundlæggende forudsætning for at kunne fokusere på de øvrige hensyn. De tre elementer er derfor i fokus både opad og nedad i styringen. Økonomi budget og aktivitet På baggrund af budgetudmelding fra regionen udarbejder sygehusledelsen det første forslag til klinikkernes budgetter. Budgetansvaret er på klinikniveau. Det er derfor op til klinikledelsen, om budgettet skal lægges videre ud på afdelingsniveau. Budgettet på klinik- og afdelingsniveau tager typisk udgangspunkt i sidste års budget, og korrigeret for politiske prioritereringer, sparekrav mv. Klinikledelsen har dog mulighed for at omprioritere på tværs af afdelinger efter behov. Omprioriteringer baseres typisk på viden om afdelingernes rammevilkår, fx indikatorer om udvikling i aktivitet og kapacitetspres, og med inddragelse af de enkelte afdelingsledelser. Klinikledelsen har også mulighed for at fastholde en økonomisk buffer til håndtering af uforudsete udgifter. Nogle afdelinger og klinikker oplever at de ikke har mulighed for at overføre mindreforbrug mellem årene. Det begrundes bl.a. med en presset økonomi for sygehuset, hvor et eventuelt mindreforbrug overføres til den fælles kasse. Derfor oplever klinik- og afdelingsledelser et incitament til at gå i nul, og ikke et incitament til at spare op til nye tiltag. En klinik har tidligere forsøgt at lade specialerne fastholde 50% af gevinsten ved mindreforbrug, men var nødsaget til at stoppe igen pga. merforbrug i klinikken samlet set. Det er dog ikke regionens generelle princip at der ikke er mulighed for overførsel af mer/mindreforbrug. Afdelingernes rolle i budgetprocessen er dels at indmelde budgetpres nedefra, og dels bidrage med forslag til evt. udmeldte besparelser. Hvis en klinik eller afdeling har problemer med at overholde budgettet, følges der tæt op fra den centrale økonomifunktion og sygehusledelsen med krav om handleplaner mv. Ved nye opgaver eller opgaveflytninger mellem klinikker og afdelinger i løbet af året ( opdriftspunkter ) er der mulighed for at lægge budgetsager til sygehusledelsen og til regionen. Afdelingsledelserne opleves generel lydhørhed herfor, hvis beslutningsgrundlaget er tilstrækkeligt belyst. Driftsmål og daglig styring På klinik- og afdelingsniveau monitoreres og styres efter de regionale mål og fokusområder, suppleret med egne specifikke faglige mål for klinikken eller afdelingen. Herudover følges en række lokale driftsmål og udgiftsposter på poster som løn, vikarforbrug, it og indkøb. Klinik- og afdelingsledelserne giver udtryk for en bevidsthed om, at der skal være sammenhæng i målene, og at de lokale mål ikke er i modstrid med eller overskygger de politiske mål. PwC & McKinsey 152

388 Bilag 2 - Side -153 af 187 Opfølgning på driftsmål er forankret i en række forskellige udvalg og mødefora. Eksempelvis har en afdeling følgende mødefora: Tavlemøder i afdelingen (ugentligt) Kvalitetsudvalg internt i afdelingen (månedligt) Specialemøde med Klinikledelsen (månedligt) Prognosemøde med økonom fra klinik-staben (månedligt) På klinikniveau er der ansat en økonom og en kvalitetsmedarbejder, som bistår med økonomistyring, dataudtræk, prognosticering mv. for økonomi og kvalitet og udarbejder ledelsesinformation til klinikog afdelingsledelser. Klinik- og afdelingsledelser kan efter behov også trække på regionens data-enhed og forbedringsenhed, samt på kompetencer i sygehusets centrale administration. Generelt opleves det, at der er rigtigt mange data tilgængelige via den regionale databank, men at det på nogle områder kan være en udfordring at sikre tilstrækkeligt valide og tidstro data, fx i forhold til den faglige kvalitet. Oplevede fordele og ulemper Flere afdelingsledelser har i flere år oplevet en vækst i efterspørgslen, som er markant større end 2%. De giver derfor udtryk for, at produktivitetskravet de seneste år ikke i sig selv har haft nogen reel styringsmæssig betydning. Heri ligger også, at afdelingerne giver udtryk for, at de behandler ud fra faglighed og patientens hensyn, og ikke ud fra overvejelser om DRG-indtjening. Det er derfor klinikog afdelingers opfattelse, at suspensionen af produktivitetskravet principielt er et fornuftigt politisk signal om, hvad der er vigtigt at styre efter. Afdelingsledelserne oplever, at der på trods af gode intentioner i patientrettigheder kunne være et større fokus på den reelle faglige kvalitet for patienten. Det er fx et problem, at de kliniske kvalitetsdatabaser ikke er tilstrækkeligt tidstro, ligesom det til tider opleves, at der bruges unødig tid på registrering af data i mange systemer. Særligt hvis det opleves, at data ikke anvendes i den daglige styring. Der opleves også eksempler på journalgennemgange (audits), der koster tid, og giver sparsom faglig mening. Klinik- og afdelingsledelserne oplever incitamentsstrukturen i regionens og sygehusets princip om 1- årige budgetter som en barriere for styringen. Fremadrettes efterspørges derfor bedre mulighed herfor i sygehusets og regionens styringsmodeller. Sammenfatning Region Nordjylland Nedenstående Tabel 6 viser en sammenfatning af udvalgte, centrale elementer i kortlægningen af styringen i Region Nordjylland. Udvælgelsen af parametre er sket på baggrund af beskrivelsen af opgavens genstandsfelt i udbudsmaterialet, og vil danne afsæt for analysen af styrker og svagheder ved den nuværende styring i kapitel 5. Tabel 6: Opsummerende kortlægningstabel Region Nordjylland Parameter Styringsgrundlag Indeholder styringsgrundlaget: - Nationale mål - Regionale mål (fx kvalitet) - Økonomi og aktivitet - Daglig drift (dag-til-dag styring) Beskrivelse Styringsgrundlaget rummer et målhierarki med tre typer af mål: politiske mål, regionale mål og driftsmål. De politiske mål rummer centrale elementer af det nationale mål (udredning, kræftpakker, behandling, økonomi) og er gældende for hele regionen. Der anvendes ikke driftsaftaler mellem region og sygehuse, men alle sygehuse har dog pligt til at følge op på de regionale driftsmål i kvartalsvise PwC & McKinsey 153

389 Bilag 2 - Side -154 af 187 rapporteringer. Styringsgrundlaget er blandt andet data fra en regional fælles database. Det opleves vanskeligt at finde og afgrænse styringsrelevante data på afdelingsniveau. Er der en klar og entydig sammenhæng i mål gennem styringskæden: - Region til sygehus - Sygehus til afdeling Er der etableret et klart rapporteringshierarki for data på: - Økonomi/budget - Effektivitet - Kvalitet Budgetoverholdelse er et centralt element i styringen, og målet for økonomi er budgetoverholdelse. Regionens målhierarki og tilhørende indikatorer for patientrettigheder, økonomi og aktivitet mv. er gennemgående i styringskæden fra region til sygehus og afdeling. Målene suppleres lokalt med egne driftsmål på sygehus- og afdelingsniveau. Regionen har etableret et målhierarki med tre typer af mål (politiske mål, regionale mål og driftsmål) med særskilte rapporteringshierarkier. De politiske og regionale mål rapporteres til den politiske eller administrative, mens driftsmål i udgangspunktet alene er målrettet driftsenhederne og den direkte driftsplanlægning. Regionen udarbejder kvartalsvise rapporteringer til regionsrådet med opfølgning på de politiske målsætninger for budgetoverholdelse, hurtigere udredning, behandling og kræftbehandling. Stilles et fælles datagrundlag til rådighed på alle niveauer, som understøtter en sammenhængende styring og rapportering i regionen? Datagrundlaget for målstyringen er samlet i en regional databank (KoncernInfo), som kan tilgås på alle niveauer i regionen. Data opleves generelt som valide, om end det kan opleves som en udfordring at afgrænse det styringsrelevante. Desuden en udfordring at sikre valide og tidstro data om kvalitet. Økonomi og aktivitet Er der beslutningsgrundlag til at kunne omfordele ressourcer på tværs: - på regionsniveau - på sygehusniveau - på afdelingsniveau Fordeling af budgetgrundlag tager på alle niveauer afsæt i viden om den historiske udvikling i økonomi, aktivitet og kvalitet. På regionsniveau baseres omprioriteringer på overordnede størrelser som budgetoverholdelse og målopfyldelse. På sygehus- og afdelingsniveau anvendes mere driftsnære nøgletal. Revurderes tidligere års budgetter som grundlag for prioritering og omfordeling på tværs af sygehusene i budgetprocessen? Udmøntes et aktivitetsbudget/baseline (forudsætninger om aktivitetsvækst) sammen med økonomisk budget: - på sygehusniveau - på afdelingsniveau Effektiviseringer Udmøntes produktivitetskravet (indtil 2018) til sygehusene, og udmøntes kravet i så fald differentieret eller generelt: Regionen har igangsat en analyse af alle specialer med afsæt i nøgletal om økonomi, aktivitet, ventetider mv., der skal understøtte planlægning og arbejdsdeling mellem sygehuse og speciallægepraksis. Der planlægges gennemført analyse af to specialer årligt. Budgetlægningen tager udgangspunkt i sidste års budget, justeret for rammerne i økonomiaftalen, forventet udgiftspres i regionen og politiske prioriteringer. Der er indtil 2017 udmøntet et aktivitetsbudget på sygehus- og afdelingsniveau. Regionen har fra 2018 afskaffet brugen af aktivitetsbudget og aktivitetsfinansiering. Regionen påtager sig den økonomiske risiko ved ikke opnået aktivitetspuljefinansiering. Produktivitetskravet er indtil 2017 udmøntet som et generelt krav på sygehus- og afdelingsniveau. Det har været muligt for hospitalerne at differentiere internt på det PwC & McKinsey 154

390 Bilag 2 - Side -155 af på sygehusniveau - på afdelingsniveau Initieres tiltag til effektiviseringer fra: - Regionsniveau ( oppefra ) - Sygehusniveau - Afdelingsniveau ( nedefra ) Er der tiltag/mekanismer, der sikrer, at effektiviseringer løbende identificeres og drives? - På regionsniveau - På sygehusniveau Er der økonomiske incitamenter til løbende at identificere og gennemføre effektiviseringer på afdelingsniveau? Understøttes effektiviseringer på afdelingsniveau med analysekapacitet, kompetencer, uddannelse, værktøjer mv. fra sygehus og/eller region? Har en eventuel frisættelse fra produktivitetskrav via meraktivitet betydet introduktion af nye redskaber til at realisere effektiviseringsgevinster? enkelte hospital (mod at det samlet set er gået op), men muligheden har ikke været benyttet. Regionen har fra 2018 afskaffet udmøntning af aktivitetskravet til sygehusene. På regionalt niveau vedrører effektiviseringstiltag typisk strukturelle eller strategiske tiltag, eksempelvis reduktion af merarbejdsaftaler eller mål om reduktion i antallet af ambulante besøg med 10 pct. På sygehus- og afdelingsniveau drives effektiviseringstiltag primært på klinik- og afdelingsniveau gennem omlægning til ambulant aktivitet, reduktion af spild, opgaveglidning og optimering af patientforløb. På regionsniveau initieres tiltag primært ved problemer med overholdelse af budget eller politiske mål. Derudover er der etableret en forbedringsorganisation, som sygehusene kan rekvirere til at understøtte effektiviseringstiltag. På sygehus- og afdelingsniveau drives effektiviseringer primært af en generelt oplevet øget efterspørgsel og ønsket om faglig udvikling (patienten i centrum) inden for den økonomiske ramme. Der anvendes en fælles tilgang til Lean-tavlemøder på tværs af region og sygehuse. Krav til budgetoverholdelse er et væsentligt incitament til effektivisering. Der er ikke mulighed for at overføre overskud mellem år på alle klinikker, hvilket opleves som et negativt incitament til at gå under budget eller igangsætte mere langsigtede tiltag. Et eksempel på et konkret incitament er decentralisering af budgetansvaret for behandling for udenregionale patienter til klinik- og afdelingsniveau. Regionen har etableret en BI-enhed og en udgående forbedringsenhed, som skal understøtte sygehusenes effektiviseringsarbejde. Prioritering af enhedens arbejde sker ud fra de politiske målsætninger om at sikre hurtig udredning og hurtig behandling. På klinik- og afdelingsniveau er identifikation og gennemførelse af tiltag primært personbåret, og der er varierende grad af systematik og uddannelse. Lokalt arbejdes med forskellige metodiske tilgange, klinisk prioritering gennem standardisering af patientforløb, interventionsrunder. Regionen har historisk set benyttet en takststyringsmodel indeholdende merafregning (og loft) på udvalgte områder. Aktivitetsstyring og produktivitetskrav er ophørt fra 2018, hvor sygehusene vil blive målt på budgetoverholdelse og overholdelse af politiske og regionale mål om eksempelvis ventetider. Der findes derfor endnu ikke erfaringer med frisættelse for produktivitetskravet. Tværgående samarbejde Er der mekanismer til at kunne foretage prioriteringer mellem sektorer? Tværgående styring og prioritering håndteres med afsæt i sundhedsaftalen. Samarbejdet mellem sektorer er præget af barrierer med forskellige opfattelser af opgaveplacering og finansiering af initiativer. Konkrete tiltag er typisk drevet af faglig udvikling, patienthensyn og lægemangel på et givent område, snarere end økonomiske overvejelser om PwC & McKinsey 155

391 Bilag 2 - Side -156 af 187 opgaveflytning. Kortlægningen har ikke identificeret reelle værktøjer eller mekanismer til at foretage prioritering mellem sektorer. Er der anvendelse af data i styring og opfølgning, fx overblik over samlede patientomkostninger på tværs og visitationsmønstre i almen praksis? Konkrete initiativer er typisk projektbaserede. På regions- og sygehusniveau er der detaljeret viden om henvisningsmønstre fra almen praksis, som anvendes i den løbende dialog med de praktiserende læger (men uden mulighed for at styre den enkelte læges visitationspraksis). Regionen har i 2017 igangsat analysearbejde med fokus på at opgøre og synliggøre patientomkostninger og de fælles økonomiske udfordringer for de tunge patientgrupper på tværs af sektorer. Er der tværgående styring af kapacitet og aktivitet mellem: - sygehuse i regionen? - afdelinger på sygehuse? Er der regionale initiativer til samarbejde på tværs af sektorer, og drives disse projektbaseret eller systematisk? Brugen af data på tværs af sektorer er præget af organisatoriske og lovgivningsmæssige barrierer. Som udgangspunkt ikke på regionalt niveau. Sygehusene i regionen har dog (inden for regionalt fastsatte rammer) et tæt samarbejde på tværs om lægerekruttering og opgavedeling i forhold til overholdelse af patientrettigheder og prioritering af højt specialiseret behandling på Aalborg Universitetshospital. I tillæg hertil er der på afdelingsniveau eksempler på fælles visitation, fx i forhold til kontrol af patienter. Der er igangsat forskellige regionale projekter, der primært er drevet af lokale udfordringer med lægemangel i praksis eller op sygehuse. Der opleves en generel udfordring med kassetænkning som barriere for samarbejde. Herudover en række eksempler på lokale primært projektbaserede tiltag på sygehus- og afdelingsniveau, fx udgående teams og projekter med telemedicin. Styringsopfattelse Opleves økonomi, aktivitet og produktivitet som overstyrende ift. andre styringsværktøjer/-dimensioner på de forskellige niveauer? Budgetoverholdelse er en grundlæggende forudsætning på alle niveauer, men økonomi og aktivitet opleves generelt ikke som overstyrende. Det opleves dog på sygehus- og afdelingsniveau, at der kan være en manglende sammenhæng mellem ressourcer og politiske forventninger. Hvordan opleves styringsrelevansen af nationale og regionale mål? - på sygehusniveau - på afdelingsniveau På sygehus- og afdelingsniveau gives udtryk for en fælles forståelse for styringsrelevansen af de politiske mål. Særligt opleves det styringsmæssige fokus på patienten i centrum som motiverende. På afdelingsniveau opleves, at der på trods af gode intentioner i patientrettigheder kunne være et større fokus på den reelle faglige kvalitet for patienten frem for procesmål om fx ventetid. Fx bruges unødig tid på registrering af data i systemer, som ikke anvendes i den daglige styring på afdelingen. PwC & McKinsey 156

392 Bilag 2 - Side -157 af Sammenligning af kortlægning på tværs af regioner Der er i indeværende afsnit for hver region og tilhørende sygehuse gennemført en kortlægning af de fem opstillede kortlægningstemaer. Der er i appendiks opstillet en tabel, som sammenstiller kortlægningsresultaterne på tværs af de fem regioner. Væsentlige uddrag herfra omfatter: Klart styringsgrundlag og sammenhængende vertikal styringskæde. I alle regioner er der konstateret et sammenhængende styringsgrundlag på tværs af styringskæden, som kobler nationale mål med lokale prioriteringer og indsatsområder på sygehus- og afdelingsniveau. Transparens i styringskæden varierer dog, særligt fra sygehus til afdelingsniveau i flere regioner. Rapporteringshierarkier. Alle regioner har klare rapporteringshierarkier ift. økonomi -og aktivitet. Det gælder også i regioner, hvor sygehusene er fritaget for aktivitetsstyring. Dette gælder endvidere generelt for driftsmål, herunder kvalitet og delvist effektivitet. Det er observeret, at sygehusene i forskellig grad tilpasser og supplerer rapportering til eksempelvis forskellige målgrupper. Fælles datagrundlag. Alle regioner har etableret fælles datagrundlag til brug for styring ved hjælp af BI-værktøjer til analyse og opfølgning. Datagrundlaget anvendes også på sygehus- og afdelingsniveau og kan tilpasses lokale behov. Nogle steder kan data dog ikke anvendes uden yderligere bearbejdning og supplement fra andre datakilder. En enkelt region har udfordringer med datakvalitet, hvilket tilskrives den ikke-afsluttede introduktion af Sundhedsplatformen. Beslutningsgrundlag for omprioritering: Der er i alle regioner en detaljeret indsigt i den historiske udvikling i økonomi, aktivitet og kvalitet. Der er imidlertid kun mindre indsigt i direkte sammenhæng mellem ressourcer og aktivitet, herunder det faktiske ressourcetræk forbundet med en given efterspørgsel eller aktivitetsniveau. Det kan vanskeliggøre større omprioriteringer, da der ikke er et fuldstændig transparent beslutningsgrundlag. Omfordelinger mellem sygehuse baseres ofte på overordnede budgetmæssige størrelser (relativ omfordeling med budget som fordelingsnøgle), eller på baggrund af selvstændige analyser, mens omfordeling mellem afdelinger fx baseres på mere driftsnære nøgletal. Budgettering: Udgangspunktet for de årlige budgetter er i alle regioner sidste års budget eventuelt korrigeret for justerede politiske prioriteringer. Omfordelinger på regions- og sygehusniveau sker primært i forbindelse med opgaveflytninger, udvidelser, hjemtagning eller som reaktion på konkrete budgetudfordringer. Dette begrundes primært med et ønske om mest mulig stabilitet i budgetterne på både sygehus- og afdelingsniveau. Der tages således ikke stilling til sammenhæng mellem ressourcer (input) og forventninger til aktivitet (output) på et detaljeret niveau, som en del af den almindelige budgetproces, jf. ovenfor. Udmøntning af aktivitetsbudget. Tre regioner har fra 2017 eller 2018 helt fritaget sygehusene for aktivitets- og produktivitetskrav, mens de to resterende regioner (Hovedstaden og Syddanmark) har fritaget udvalgte afdelinger/områder. Ved frisættelse fra aktivitetskrav påtager regionerne sig den økonomiske risiko ved ikke opnået aktivitetspuljefinansiering. Det betragtes dog reelt ikke som en risiko, givet generel vækst i efterspørgsel og aktivitet. Udmøntning af produktivitetskravet. Til og med 2017 har regionerne været underlagt produktivitetskravet på 2 pct. Dette er blevet udmøntet på forskellig vis. I tre regioner er kravet overvejende udmøntet ligeligt på alle sygehuse, fx i Region Nordjylland, mens to regioner har differentieret kravet (nogle år) baseret på sygehusenes generelle produktivitetsniveau, fx Region Hovedstaden. Det betyder, at der ikke sker en direkte vurdering af forskelle i potentielle gevinster på tværs af afdelinger. I nogle regioner har man fra 2017 valgt ikke at udmønte produktivitetskrav på sygehusniveau, og har samtidig fravalgt et direkte aktivitetskrav, hvilket PwC & McKinsey 157

393 Bilag 2 - Side -158 af 187 isoleret set har givet (likviditets-) risiko for evt. manglende overholdelse af økonomiaftalens aktivitetsforudsætning. Risikoen anses generelt for lille, da efterspørgslen er konstant stigende, og uden behov for aktiv styring af udviklingen i produktivitet. Tilgang og værktøjer til effektivisering. Der er observeret forskellige tilgange til effektivisering, herunder i hvilket omfang og på hvilken måde effektiviseringsarbejdet understøttes fra centralt hold på regionalt og lokalt niveau. På operationelt plan drives effektiviseringer i alle regioner primært decentralt på afdelingsniveau som reaktion på krav om budgetoverholdelse kombineret med øget efterspørgsel. Nogle regioner søger at supplere decentrale effektiviseringsinitiativer på afdelings- og sygehusniveau med regionale effektiviseringsenheder, strategiske målsætninger, budgetanalyser eller en fælles tilgang til løbende effektiviseringer (fx Region Sjælland og Region Syddanmark). Økonomiske incitamenter til at identificere og gennemføre effektiviseringer. Der er flere eksempler på økonomiske incitamentsstrukturer drevet lokalt i regionerne, som påvirker sygehuse og afdelingers adfærd mod mere omkostningseffektivitet. Fx finansiering af medicinudgifter i Region Hovedstaden, afregningsmodel for parakliniske ydelser i hhv. Region Hovedstaden og Region Sjælland (to forskellige modeller), og budgetansvar på afdelingsniveau for behandling på privathospitaler i Region Midtjylland og Region Sjælland samt for udenregionale patienter i Region Nordjylland. Budgetoverholdelse ses imidlertid som det primære redskab og incitament til effektiviseringer. Regionerne har som følge af budgetloven begrænsede muligheder for at overføre budgetoverskud mellem år. Dette medfører generelt, at man på regions-, sygehus- og afdelingsniveau har incitament til at gå i nul, hvorfor der ses eksempler på øget forbrug mod årets afslutning (eksempelvis ved at købe til lager, investere i udstyr eller nedbringe fremtidige driftsudgifter til leasing). Tilsvarende kan det potentielt medføre tilbageholdenhed ift. realisering af større effektiviseringstiltag. Konsekvens af frisættelse fra produktivitets- og aktivitetskrav. På de områder, der er frisat fra aktivitetsstyring, har det endnu ikke været muligt at påvise en direkte sammenhæng mellem frisættelsen og øget realisering af effektiviseringsgevinster. Flere af forsøgene er dog først igangsat fra 2017, og der er i flere regioner planlagt evalueringer heraf i 2018/2019. Der er en generel positiv opfattelse af frisættelsen på sygehus- og afdelingsniveau, hvilket hænger sammen med en øget motivation til at gøre hvad der er bedst for patienten, uden at have konsekvensen for produktionsværdien for øje. Dog ses det generelt, at regioner og sygehuse fortsat monitorerer aktivitetsniveau, samt flere steder også produktivitetsniveau. Dette tilskrives, at man på alle niveauer i styringskæden opfatter aktivitets- og produktivitetsdata som relevante og valide styringsparametre herunder også i forhold til den statslige aktivitetspulje. Tværgående samarbejde. Det tværgående samarbejde er fortsat en udfordring i alle regioner, og der er observeret såvel økonomiske, lovgivningsmæssige og organisatoriske barrierer, fx i forhold til opgaveplacering og deling af data. Kortlægningen har således ikke identificeret værktøjer eller systematiske tilgange til det tværgående samarbejde, der er præget af projektbaserede afprøvninger m.v. Der er ikke etableret et robust og anvendeligt datagrundlag til tværgående prioritering eller systematiske samarbejdsformer. Styringsopfattelse I. Budgetoverholdelse accepteres på alle niveauer som en grundlæggende forudsætning for kunne fokusere yderligere på regionale og lokale mål, patientrettigheder og faglig kvalitet. Økonomi, aktivitet og produktivitet fylder i den daglige styring, men opfattes på de fleste deltagende sygehuse og afdelinger ikke som overstyrende. Styringsopfattelse II. På sygehus- og afdelingsniveau opleves generelt, at styring ud fra patientrettede mål og forbedringstiltag giver styringsmæssig mening og er motiverende for personalet. Dog opleves i flere regioner på sygehus- og afdelingsniveau en til tider en manglende sammenhæng mellem ressourcer og politiske forventninger, fx til overholdelse af PwC & McKinsey 158

394 Bilag 2 - Side -159 af 187 patientrettigheder, som derfor opleves som overstyrende, idet styringen ud fra en klinisk betragtning ikke altid medfører en optimal udnyttelse af ressourcerne på sygehusene. PwC & McKinsey 159

395 Bilag 2 - Side -160 af Vurdering af styrker og svagheder ved den regionale styring I dette kapitel vurderes styrker og svagheder ved den regionale styring for hver region separat. Styrker og svagheder vurderes i forhold til de tre overordnede mål for sundhedsvæsenet om kvalitet, omkostningseffektivitet og sammenhængende patientforløb, og skal endvidere ses i sammenhæng med den statslige styring, som sætter rammen for regionernes styring af sygehusene. Vurderingen bygges op omkring centrale observationer fra kortlægningen (jf. opsummerende tabeller i kapitel IV.) inden for hvert af de fem kortlægningstemaer; styringsgrundlag, økonomi og aktivitet, effektiviseringer, tværgående samarbejde og styringsopfattelse. 5.1 Baggrund for vurderingen Vurderingen af styrker og svagheder i den regionale styring i et kvalitets-, omkostningseffektivitets- og sammenhængende patientforløbsperspektiv skal ses i en styringssammenhæng, og ikke som en fyldestgørende vurdering af, hvordan hver region klarer sig inden for de tre dimensioner. Det vurderes således, hvorvidt arbejdet med kvalitet, omkostningseffektivitet og sammenhængende patientforløb understøttes af relevante styringsprocesser og -værktøjer. Der kan forekomme yderligere elementer, som påvirker dimensionerne positivt eller negativt, men som ikke har været inden for rammerne af opdraget til denne analyse. Som eksempel kan nævnes regionernes kliniske retningslinjer, Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning, øvrige nationale kvalitetskrav osv. Hertil kommer, at der ikke er foretaget en kvantitativ analyse eller efterprøvning af udviklingen i kvalitetsparametre eller økonomisk effektivitet. Vurderingen af styrker og svagheder baseres således på afholdte interviews og gennemgang af rekvireret materiale fra regioner og sygehuse. Det betyder, at vurderingerne delvist vil bygge på tilkendegivelser og opfattelser af fx kvalitet, som ikke har været inden for projektets ramme at efterprøve og dokumentere. Hvor dette er tilfældet, vil det fremgå af teksten. Alt hvad der beskrives i det følgende, er baseret på den dokumentation, der ligger i kortlægningen, dvs. udvalgte sygehuse og afdelinger i hver region. Kvalitet Det overordnede mål om kvalitet defineres som: Sundhedsvæsenet skal levere behandling af højest mulige kvalitet for patienten, herunder i form af god patientsikkerhed. Kvalitet vurderes her i en styringssammenhæng, dvs. det vurderes, hvorvidt der er styringsmekanismer, som understøtter arbejdet med god klinisk og patientoplevet kvalitet gennem hele styringskæden, eller om der er styringsrelaterede barrierer herfor. Hermed forstås, at sygehuse og afdelinger har de rette styringsmæssige rammer for at arbejde med faglig og patientoplevet kvalitet. Det kan for eksempel være en klar sammenhæng i mål gennem styringskæden og en fælles opfattelse af, hvad der er styringsrelevant i forhold til at understøtte kvalitet. Det kan også være et ledelsesmæssigt frirum for sygehuse og afdelinger til at tilrettelægge behandlingen ud fra hensyn til den faglige og patientoplevede kvalitet, herunder i form af samarbejde på tværs af patientforløb, og dette uden fx økonomiske barrierer. PwC & McKinsey 160

396 Bilag 2 - Side -161 af 187 Det betragtes i vurderingen også som en styrke, hvis der anvendes et fælles datagrundlag på tværs af styringskæden, som sikrer gennemsigtighed i opfølgningen på mål for faglig kvalitet, patientsikkerhed, patientrettigheder mv., og som sikrer integration med andre mål for fx økonomi og effektivitet. Det har inden for rammerne af projektet ikke været formålet at vurdere det faktiske niveau af den patientoplevede kvalitet eller af den faglige kvalitet. Omkostningseffektivitet Det overordnede mål om omkostningseffektivitet defineres som: Sundhedsvæsenet skal levere behandling til lavest mulige effektive omkostningsniveau uden at kompromittere kvaliteten. Omkostningseffektivitet vurderes her i en styringssammenhæng, dvs. det vurderes, hvorvidt der er styringsmekanismer, som understøtter en omkostningseffektiv udnyttelse af ressourcerne, eller om der er styringsrelaterede barrierer herfor. Det indebærer bl.a., at sygehuse og afdelinger har incitamenter og støtte til løbende at identificere og drive effektiviseringer, der frigør ressourcer eller forbedrer patientbehandlingen. Det vurderes i forlængelse heraf som positivt, hvis effektiviseringer på sygehus- og afdelingsniveau systematisk understøttes af værktøjer, metoder og kompetencer fra centralt hold (region og/eller sygehus), fx i form af uddannelse, udgående enheder, budgetanalyser, analysekapacitet og lignende. Det indebærer også, at der tages aktivt stilling til prioriteringen af ressourcer på tværs af sygehuse og afdelinger, fx i budgetprocessen eller ved udmøntning af krav til produktivitet og aktivitet. Det kan fx være på baggrund af en differentieret vurdering af afdelingers effektiviseringspotentiale. Det betragtes i vurderingen også som en styrke, hvis styringen understøtter, at behandlingen foretages i den sektor, hvor det kan gøres mest effektivt, fx gennem indsigt og transparens i sammenhænge mellem omkostninger, kvalitet og aktivitet på tværs af sektorer, fravær af økonomiske barrierer mv. Sammenhængende patientforløb Sammenhængende patientforløb defineres som: Der skal være sammenhæng i den behandling, en patient modtager. Sammenhængende patientforløb vurderes her i en styringssammenhæng, dvs. det vurderes, hvorvidt der er styringsmekanismer, som understøtter sammenhængende patientforløb, eller om der er styringsmæssige barrierer herfor. Det indebærer bl.a., at de styringsmæssige rammer understøtter koordination og sammenhæng i patientforløb på tværs af sektorer, sygehuse og afdelinger, fx i form af værktøjer, samarbejdsstrukturer, beslutningskompetencer og lignende. Det indebærer også, at det tværsektorielle samarbejde så vidt muligt er baseret på en systematisk og dokumenteret tilgang til samarbejde, udvælgelse af indsatsområder, opfølgning mv. Det vil i vurderingen også vægtes positivt, hvis der inden for lovgivningens rammer anvendes et fælles datagrundlag, som sikrer gennemsigtighed og en integreret styring af økonomi, kvalitet og effektivitet. PwC & McKinsey 161

397 Bilag 2 - Side -162 af Region Hovedstaden Centrale observationer for Region Hovedstaden er sammenfattet i Boks 39, og den samlede vurdering for regionen følger nedenfor. Boks 39 Centrale observationer Region Hovedstaden Region Hovedstaden har en række store hospitaler, og regionen indtager en overordnet rolle, hvor de enkelte sygehuse har stor selvstændighed. Styringen er kendetegnet ved en vis armslængde mellem region og hospitaler, hvor der styres ved hjælp af overordnede rammer og målrettede nedslag Driftsmålstyringen indeholder både nationale og regionale mål og udmøntes gennem styringskæden med klar retning og sammenhæng; dog udnyttes friheden til lokal måltilpasning kun delvist på afdelingsniveau, og nogle afdelinger oplever dele af driftsmålstyringen som dokumentationskrav opadtil i systemet. Dertil kommer, at nogle afdelinger oplever uklarhed mellem strategi fra region til hospital og afdelinger, og dermed uklarhed i forhold til prioriteringer og omfordeling Budgetoverholdelse er et centralt element i styringen på alle niveauer, og overholdelse af budgetter for økonomi og aktivitet er en forudsætning for, at der er ledelsesmæssig frihed til at fokusere på kvalitet, forskning mv. Aktivitetsfinansieringen gennemsyrer styringen (på involverede hospitaler og afdelinger); der er stort fokus på produktionsværdi og omkostningseffektivitet på alle niveauer, men styringsformen skaber også incitamenter til at tænke taktisk ift. timing og realisering af effektiviseringer Produktivitetskravet har nogle steder været anvendt som styringsværktøj til at gennemtrumfe upopulære beslutninger om besparelser og omprioriteringer styringen (på involverede hospitaler og afdelinger). Som konsekvens heraf opfattes produktivitetskravet som et særligt negativt styringselement på klinikerniveau, hvor der er varierende forståelse for produktivitetskravets formål og funktion Datagrundlaget er pt udfordret på tværs af regionen pga. implementeringen af Sundhedsplatformen, men der forventes et bedre og mere transparent styringsgrundlag på tværs af styringskæden med Sundhedsplatformen på sigt Den sammenhængende styring er udfordret på tværs af sektorer, da datagrundlaget ikke understøtter dette, bl.a. pga. lovgivning. Man arbejder gennem politiske og administrative fora i regionen, hvor der centralt drives projektbaserede initiativer for at forbedre det tværsektorielle samarbejde. Målsætningerne i Region Hovedstadens styringsgrundlag er sammenhængende gennem styringskæden i den forstand, at de nationale mål indgår direkte i regionens strategi og tydeligt afspejles i regionens driftsmål. De regionale driftsmål er en del af regionens driftsmålstyring med hospitalerne, hvori de enkelte hospitaler kan tilføje lokale mål som supplement. Afdelingernes driftsmål afspejler ligeledes de regionale mål, men kan delvist tilpasses lokalt. Ikke alle afdelinger gør brug af muligheden for lokal tilpasning, og nogle driftsmål udmøntes direkte på alle afdelinger. Dette PwC & McKinsey 162

398 Bilag 2 - Side -163 af 187 bevirker, at visse afdelinger oplever meget topstyring og begrænset ledelsesmæssig frihed til fagligt drevet prioritering. Dog vurderes det, at den negative opfattelse delvist kunne udbedres ved større udnyttelse af mulighederne for lokal måltilpasning på afdelingsniveau. Den nøje opfølgning på regionale driftsmål gennem styringskæden afspejler et klart rapporteringshierarki, hvor regionen månedligt følger op på alle driftsmål, herunder økonomi og aktivitet, med samtlige hospitalsledelser, der rapporterer på vegne af alle afdelinger, som derfor også har til opgave at monitorere de enkelte driftsmål. Det gennemgående målbillede og klare rapporteringshierarki vurderes som udgangspunkt at styrke regionens og hospitalernes arbejde med kvalitet, sammenhæng og omkostningseffektivitet gennem øget fokus på, hvor der er potentiale for forbedringer eller behov for indsatser. Dog observeres nogle steder en vis uklarhed på afdelingsniveau ift. linjen fra nationale mål og den regionale strategi til strategien på hospitalsniveau og dennes konsekvens for beslutninger og prioriteringer på afdelingsniveau. Dette vurderes som demotiverende og en svaghed i arbejdet med kvalitet, sammenhæng og omkostningseffektivitet, fordi afdelingerne ikke altid kan forstå rationalet for beslutninger om omprioriteringer, merbevillinger mv. Regionen anvender et fælles ledelsesinformationssystem (FLIS) som datakilde på tværs af regionen, der suppleres med lokale datakilder. Sidstnævnte er i øjeblikket endnu mere udbredt grundet udfordringer med datatilgængelighed og -validitet som følge af Sundhedsplatformen. Dette skaber midlertidig udfordring i styringsgrundlaget og påvirker arbejdet med kvalitet, sammenhæng og omkostningseffektivitet i øjeblikket. På sygehus- og afdelingslederniveau er der dog en generelt tiltro til, at Sundhedsplatformen igennem bedre data og sammenhæng vil kunne styrke det regionale (og tværregionale) samarbejde og styringsgrundlag på sigt. Der er i det datamæssige styringsgrundlag en nogenlunde klar linje i den vertikale styring fra region til hospital og afdeling, men der opleves ikke samme klarhed horisontalt mellem hospitaler eller mellem afdelinger. Data anvendes kontaktbaseret og ikke forløbsbaseret, hvilket vurderes at være en barriere for transparens og dermed svækkende for et sammenhængende patientforløb mellem hospitaler og afdelinger. Budgetoverholdelse er grundstenen i hospitalers og afdelingers styringsgrundlag, og der er stram økonomi- og aktivitetsstyring gennem hele styringskæden. Dette styrker sygehusenes arbejde med omkostningseffektivitet, men det vurderes i nogle tilfælde at være barriere ift. at fokusere på kvalitet og sammenhæng for patienten, da budgetoverholdelse har forrang herfor. Inden for økonomi og aktivitet fylder konsekvensafregning på aktivitetsstyringen meget i hospitalernes og afdelingernes daglige styring, herunder især da der er meget fokus på korrekt registrering 18 og efterregistrering af diagnosekoder. Det vurderes yderligere, at konsekvensafregningen skaber en barriere ift. at arbejde med kvalitet og sammenhæng, da hospitaler og afdelinger risikerer økonomiske sanktioner ved aktivitetsnedsættende effektiviseringer, herunder især ift. omlægning af patientforløb, hvis baselinejusteringer ikke er muligt. Omvendt understøtter aktivitetsfinansieringen hospitaler og afdelingers arbejde med omkostningseffektivitet, da der kontinuerligt er fokus på at øge aktiviteten inden for givne rammer. 18 Korrekt registrering er ikke kun vigtigt i en økonomisk sammenhæng; det er også regionens pligt at sikre korrekt registrering af alle patientforløb PwC & McKinsey 163

399 Bilag 2 - Side -164 af 187 Hospitaler og afdelingers budgetter er historisk baserede og justeres kun i mindre omfang for at fastholde budgetstabilitet på afdelingsniveau. Omfordelinger finder sted baseret på ledelsesmæssige vurderinger, i forbindelse med organisatoriske ændringer, flytning af patientgrupper eller som følge af nationale og regionale politiske prioriteter. Herunder anvendes centrale benchmarkanalyser til at guide fordelingen af fx produktivitetskrav mellem hospitaler. Der er i kortlægningen ikke identificeret yderligere værktøjer, som regionen eller sygehusene anvender til at danne grundlag for mere målrettet (om-) fordeling af budgetter mellem sygehuse og mellem afdelinger. Der vurderes således i mindre grad at være systematisk stillingtagen til omkostningseffektivitet. Effektiviseringsagendaer drives centralt fra regionen i form af hospitalsplanlægning, centralisering af hovedfunktioner (indkøb, ejendomme etc.) og mere målrettet igennem etableringen af en tværgående analysefunktion (normeringsanalyser; benchmarkanalyser) og effektiviseringsworkshops med hospitalsdirektører. Resultaterne af de centrale analyser anvendes primært som inspiration, og delvist styringsværktøj, for hospitalsledelser til at målrette effektiviserings- eller besparelseskrav mod de enkelte afdelinger. Afdelingerne oplever ikke altid, at de regionale effektiviseringsanalyser er relevante lokalt eller direkte implementerbare. Det har i analysen ikke været muligt at kortlægge omfanget af anvendelse af disse analyser lokalt på afdelingsniveau. De centrale agendaer fra regionen vurderes at fungere godt til at sætte fokus på indsatser inden for kvalitet, omkostningseffektivitet og sammenhængende patientforløb, men især understøttelsen af arbejdet med omkostningseffektivitet udfordres af den kritiske modtagelse på afdelingsniveau. Effektiviseringer drives også løbende på hospitalsniveau typisk i forbindelse med besparelsesrunder, men også flere steder målrettet og temabaseret fx i form af workshops og udarbejdelser af fælles pipelines med initiativer. I forbindelse med besparelser vurderes det, at der på hospitalsniveau er et generelt fokus på, at identificere centrale og tværgående initiativer forud for udmøntningen af grønthøster besparelser, hvilket vurderes at styrke motivationen og arbejdet med omkostningseffektivitet på afdelingerne. På afdelingsniveau drives effektiviseringsarbejde primært i forbindelse med besparelsesrunder. Selvom mange afdelinger identificerer initiativer løbende, har afdelingerne incitament til at holde sig tilbage ift. den fulde implementering af større effektiviseringsinitiativer. Dette skyldes dels, at det relativt permanente effektiviseringspres, som regionen og hospitalerne oplever år for år giver incitament til at gemme besparelser til efterfølgende år for at være på forkant med næste sparerunde; og dels at aktivitetsfinansieringen ses som en barriere for at implementere effektiviseringsinitiativer, kvalitetsforbedringer og tværgående initiativer, som signifikant påvirker produktionsværdien. Det vurderes, at der er stor variation i analysekapaciteten til understøttelse af effektiviseringsarbejde på tværs af hospitaler direkte relateret til hospitalernes størrelse. På eksempelvis Bornholms Hospital, nævnes det, at man ikke har kapacitet til at træde et skridt tilbage og lave større tværgående analyser, som eksempelvis kunne understøtte hospitalets arbejde med omkostningseffektivitet. Udmøntningen af produktivitetskravet (indtil 2018) er på nogle hospitaler blevet anvendt som et værktøj for omfordeling af ressourcer mellem afdelinger i forbindelse med budgetlægning. Ledelsesmæssige vurderinger omkring omprioriteringer ligger til grund for den differentierede udmøntning, men det vurderes at produktivitetskravet nogle steder er blevet brugt som et ledelsesværktøj til at gennemføre upopulære beslutninger. Som følge heraf vurderes der at have været en mindre klar kommunikation omkring produktivitetskravets formål og effekt, da dette nogle steder på klinikerniveau opleves som syndebukken for generelle besparelser. Dette har haft en negativ indflydelse på motivationen for arbejde med omkostningseffektivitet på afdelingsniveau. PwC & McKinsey 164

400 Bilag 2 - Side -165 af 187 I det tværgående samarbejde mellem sektorer anvender regionen sundhedsaftalerne samt administrative og politiske fora som formaliserede styringsværktøjer. Med udgangspunkt i disse fora, hvor repræsentanter fra sektorerne deltager, udvælges konkrete projekter som derfra drives af relevante klinikere og medarbejdere på tværs af sektorerne. Det vurderes som en svaghed i styringen, at lovgivningsmæssige rammer vedrørende datadeling samt organisatoriske barrierer mellem sektorerne ikke gør det muligt at etablere et systematisk styringsgrundlag, som kan understøtte arbejde med omkostningseffektivitet på tværs af sektorer. Det medfører en risiko for, at de enkelte sektorer optimerer internt og kun i begrænset omfang har økonomisk incitament til at optimere for det fulde patientforløb på tværs. Regionen anvender de politiske og administrative fora til projektbaseret at understøtte det tværsektorielle arbejde med kvalitet og sammenhæng for patienten, men dette vurderes at kunne styrkes gennem et mere forpligtende samarbejde om patientforløb. Det er en generel opfattelse på tværs af styringskæden, at budgetoverholdelse er grundlaget for god styring samt fundamentet for, at der er frihed til at arbejde med kvalitet, hvilket understøtter arbejdet med omkostningseffektivitet. Nationale rammer og målsætninger har haft en positiv indflydelse på styringen, da de opleves som retningssættende og som gode værktøjer for at foretage prioriteringer gennem styringskæden. Dog er der på afdelingsniveau en delvis opfattelse af, at andel af målene på driftstavlen mere er dokumentationskrav end egentlig styring der hjælper dem. Dette medfører en oplevelse af overstyring i form af overdokumentation og infleksibilitet i nogle driftsmål, som svækker afdelingernes arbejde med kvalitet og faglig prioritering. PwC & McKinsey 165

401 Bilag 2 - Side -166 af Region Sjælland Centrale observationer for Region Sjælland er sammenfattet i Boks 40, og den samlede vurdering for regionen følger nedenfor. Boks 40 Centrale observationer Region Sjælland Region Sjællands styringsgrundlag består af et sammenhængende målbillede, som afspejles i driftsaftaler og strategier gennem styringskæden, samt et sammenhængende datagrundlag ( InfoSjælland ), der skaber øget transparens på tværs af region, sygehuse og afdelinger. Dette styrker muligheden for fokus på arbejdet med nationale mål, kvalitet, effektiviseringer, omkostningseffektivitet og sammenhæng på tværs af regionen Overholdelse af økonomiske rammer er en central forudsætning på sygehus- og afdelingsniveau. Sygehuse og afdelinger har fokus på at ramme nul i forhold til budgetteret forbrug grundet begrænsede overførselsmuligheder mellem årene. Det betyder, at der kan opstå incitamenter til at forbruge et eventuelt overskud før årets afslutning Regionen er kendetegnet ved, at den køber ydelser hos andre regioner for ca. 25 pct. af de samlede udgifter til det somatiske sygehusvæsen årligt. Regionens styringsindsats fokuseres i betydeligt omfang på at hjemtage en del af disse ydelser for at skabe bedre sammenhængendende patientforløb samt sundhedsfaglig og økonomisk synergi Regionen eller sygehusene har ikke fastforankrede værktøjer, mekanismer eller processer på alle områder, som kan danne grundlag for målrettet fordeling af budgetter mellem sygehuse og mellem afdelinger. Budgetter er historisk baserede og justeres kun marginalt år for år for at imødekomme budgetstabilitet på afdelingsniveau Frisættelsen fra aktivitetsfinansiering har været motiverende for øget arbejde med kvalitetsforbedringer, effektiviseringer samt initiativer, der skaber bedre sammenhæng for patienten på sygehus- og afdelingsniveau. Dog tilskrives det øgede fokus på og mulighedsrum for gennemførsel af disse initiativer ikke udelukkende frisættelsen, men også især den nærværende ledelse med eksekveringsfokus samt en klar og sammenhængende strategi gennem styringskæden Effektiviseringer drives primært decentralt på afdelinger som følge af øget patienttilstrømning (og fast rammebudget), suppleret af tværgående effektiviseringsprojekter, der drives centralt i regionen, blandt andet på baggrund af data i ledelsesinformationsværktøjet InfoSjælland Initiativer ift. samarbejde på tværs af sektorer tager udgangspunkt i aftalte indsatsområder i sundhedsaftalen, og drives typisk som enkeltstående projekter centralt i regionen og på sygehusene med afsæt i det lokale samarbejde og udfordringer. Tværgående samarbejde mellem sektorer udfordres af strukturelle barrierer herunder især lovgivningen omkring datadeling på tværs. Styringsgrundlaget i Region Sjælland vurderes at være styrket af et sammenhængende målbillede, som afspejles i driftsaftaler og strategier fra regionen og gennem styringskæden til sygehuse og afdelinger. Driftsaftalerne er tungt forankret i regionen, idet de forelægges politisk inden årets start, og der følges op dem i regionsrådet tre gange årligt. Hertil kommer et sammenhængende og transparent PwC & McKinsey 166

402 Bilag 2 - Side -167 af 187 datagrundlag på tværs af region, sygehuse og afdelinger i det fælles ledelsesinformationssystem InfoSjælland. Det sammenhængende datagrundlag vertikalt i styringskæden vurderes at bidrage til et øget fokus på kvalitet og omkostningseffektiv drift, hvor man på alle niveauer kan følge med i udviklingen i kvalitet og økonomi på aggregeret og granulært plan. Datagrundlaget anvendes på alle niveauer og anses som værende validt. Det fælles datagrundlag understøtter ligeledes muligheden for at drive kvalitets- og effektiviseringsinitiativer fra centralt hold i regionen. Det fælles datagrundlag opleves som havende en positiv effekt på samarbejdet mellem regionens sygehuse, fx ift. kapacitetsplanlægning på tværs. Sammenhængen i målbilledet fra region til sygehuse og afdelinger med mulighed for lokal tilpasning af driftsmål opleves som styrkende for motivationen for at følge op på og forbedre konkrete kvalitetsparametre, som giver klinisk mening lokalt. Overholdelse af økonomiske rammer er en central forudsætning på sygehus- og afdelingsniveau. Så længe der er styr på økonomien, fylder økonomi ikke meget i den daglige styring på sygehus- og afdelingsniveau. Derimod reagerer ledelsen med krav om udarbejdelse af handleplaner, og der anvendes i nogle tilfælde mere ukritiske tiltag som ansættelsesstop, hvis der er økonomiske udfordringer. I tillæg til det økonomiske fokus spiller overholdelse af patientrettigheder en vigtig rolle i styringen, og disse nationale rammer styrker indsatsen for at øge kvaliteten for patienten. Overholdelse af patientrettigheder skaber et indirekte incitament til bedre kapacitetsudnyttelse på egne sygehuse, hvilket yderligere forstærkes af regionens implementering af et afregningsprincip for behandling på privatsygehuse. Alle disse mekanismer understøtter fokus på omkostningseffektivitet. Inden for økonomi og aktivitet vurderes, at frisættelsen fra aktivitetsfinansiering på sygehus- og afdelingsniveau har haft indflydelse på frihedsopfattelsen i den daglige styring og ledelse på disse niveauer. Herunder særligt på motivationen for at identificere og realisere (potentielt aktivitetsnedsættende) kvalitetsforbedringer, effektiviseringer samt initiativer, der skaber bedre sammenhæng for patienten. Et eksempel herpå er etableringen af Samme dag under samme tag, som har nedsat antallet af kontakter pr. forløb og dermed den registrerede produktionsværdi. Dog tilskrives den øgede motivation herfor ikke udelukkende frisættelsen fra aktivitetsfinansiering, men også især stærk og nærværende ledelse i samspil med en tydelig og sammenhængende strategi gennem styringskæden. Det har også været opfattelsen på sygehus- og afdelingsniveau, at der i Regionshuset er forståelse for at takstsystemet ikke har skulle stå i vejen for hverken den sunde fornuft eller kvalitetsforbedrende tiltag, hvorfor det også inden frisættelsen har været muligt at gennemføre aktivitetspåvirkende initiativer. Det er vurderingen, at det ikke på nuværende tidspunkt kan dokumenteres, at frisættelse fra aktivitetsfinansiering i sig selv har styrket indsatsen ift. arbejde med øget kvalitet, omkostningseffektivitet og mere sammenhængende patientforløb. Det vurderes, at frisættelsen fra aktivitetsfinansiering understøttes af, at regionen påtager sig den økonomiske risiko, hvis den statslige aktivitetspulje på regionsniveau ikke realiseres, idet eventuel finansiering fra den statslige aktivitetspulje ikke indgår i sygehusenes driftsbudgetter. Der er således ingen økonomiske konsekvenser for sygehusene på kort sigt, hvis det aftale aktivitetsniveau ikke opnås. Desuden øger afdelingerne efter eget udsagn løbende aktiviteten og effektiviteten pga. et stigende patientpres uden medfølgende merbevilling, herunder som følge af patientrettighederne. Det er vurderingen, at det ikke er klart, hvad konsekvensen vil være, hvis efterspørgslen ændrer sig, ligesom efterspørgselseffekten fra fx rettigheder må antages væsentligt forskeligt fra afdeling til PwC & McKinsey 167

403 Bilag 2 - Side -168 af 187 afdeling. Det er således en svaghed, at der ikke i den nuværende økonomi- og aktivitetsstyring er en systemisk mekanisme, der sikrer kontinuerlig effektiviseringsfokus uanset efterspørgselspres. Regionen eller sygehusene har ikke dedikerede værktøjer, som kan danne grundlag for målrettet (om-) fordeling af budgetter mellem sygehuse og mellem afdelinger. Budgetterne er historisk baserede og justeres ift. rammerne i økonomiaftalen og det forventede udgiftspres i regionen samt politiske prioriteringer og beslutninger om udvidelser, flytninger mellem sygehuse mv. Omfordelinger foretages således primært med udgangspunkt i nationale eller regionale retningslinjer samt baseret på ledelsesmæssige vurderinger. Det betyder, at der kun i mindre grad er systematisk stillingtagen til omkostningseffektivitet. Sygehuse og afdelinger har fokus på at ramme nul i forhold til budgetteret forbrug, da regionen har udmøntet (budgetlovens) rammer for overførsel mellem årene til sygehuse og afdelinger. Det betyder, at der kan opstå incitamenter til at forbruge et eventuelt overskud før årets afslutning. Dette anses som en svaghed ift. fokus på omkostningseffektivitet. Effektiviseringer drives primært fra afdelingerne, som understøttes fra centraladministrationen i regionen i form af analysekapacitet og supportering til at drive tværgående effektiviseringstiltag såsom benchmarkanalyser mv. De centralt drevne effektiviseringstiltag kan medvirke til en mere systematisk tilgang til effektiviseringer på tværs af regionen, hvilket vurderes at have en positiv effekt på omkostningseffektiviteten og kvaliteten for patienterne. Omfanget af centralt understøttede effektiviseringsinitiativer er ikke kortlagt i analysen. Der er en række eksempler på økonomiske incitamenter på sygehus- og afdelingsniveau, som vurderes at understøtte et fokus på at realisere effektiviseringer og bedre kapacitetsanvendelse. Fx har man på regionsniveau valgt at pålægge det økonomiske ansvar for behandling på privathospitaler på sygehuse og afdelinger direkte. Endvidere styres forbrug af parakliniske ydelser på Holbæk Sygehus ved at pålægge Klinisk Biokemisk Afdeling det økonomiske ansvar herved, så der her er fuld transparens ift. forbrug og priser samlet ét sted, hvorfra forbruget kan kontrolleres. Sådanne tiltag understøtter arbejdet med omkostningseffektivitet. Både på regions- og sygehusniveau er der Lean-support, som understøtter idégenerering og eksekvering af effektiviseringsinitiativer, hvilket vurderes at have en positiv effekt på motivationen samt at understøtte arbejdet med omkostningseffektivitet, sammenhængende patientforløb og kvalitet på afdelingsniveau. Region Sjælland har arbejdet systematisk med Lean siden Produktivitetskravet har primært været udmøntet i form af aktivitetsstigninger, og det har grundet den store efterspørgsel ikke været en udfordring at leve op til, hverken på sygehus- eller afdelingsniveau. Derfor forventes suspenderingen i 2018 ikke at påvirke styringen signifikant. Det primære fokus er bl.a. som konsekvens heraf på stigende aktivitet, og i mindre grad på samme aktivitet for færre ressourcer. Det opleves, at dialogen om effektivisering er vanskeligere, hvis effektiviseringer skal realiseres gennem reduktion af ressourcer (fx færre medarbejdere, ændret medarbejdersammensætning mv.) frem for stigende aktivitet. Arbejde med forbedring af det tværgående samarbejde mellems sektorer vurderes som primært projektdrevet, såvel lokalt på sygehusniveau i samarbejde med udvalgte kommuner, som på regionalt niveau. Det har igennem kortlægningen ikke været muligt at identificere systematiske mekanismer ud over sundhedsaftalerne som understøtter arbejdet med sammenhængende patientforløb på tværs af alle sygehuse og kommuner i regionen. Dog er der i regionen udarbejdet en værktøjskasse med bl.a. fælles forløbsprogrammer, fælles tilgang til håndtering af hjælpemidler mv. som understøtter det PwC & McKinsey 168

404 Bilag 2 - Side -169 af 187 daglige samarbejde. Det er vurderingen, at det er udfordrende at lave én løsning for tværgående samarbejde, da alle kommunerne er forskellige, og tværgående tiltag bør således tage udgangspunkt i de enkelte kommuners udfordringer. Yderligere vurderes det som en svaghed i styringen, at lovgivningsmæssige rammer vedrørende datadeling samt organisatoriske barrierer mellem sektorerne ikke gør det muligt at etablere et systematisk styringsgrundlag, som kan understøtte arbejde med sammenhæng og omkostningseffektivitet på tværs af sektorer. På sygehus- og afdelingsniveau er der generelt en positiv opfattelse af regionens overordnede styring. Budgetoverholdelse er grundlaget for effektiv styring, men økonomi, aktivitet og produktivitet opleves ikke som overstyrende sammenlignet med fx fokus på kvalitet og patientrettigheder. Det gennemgående målbillede og det, at afstanden til regionen opleves kort, styrker arbejdet med kvalitet, idet afdelingerne føler frihed til at sætte mål, som giver klinisk mening lokalt, samt til at gennemføre tiltag der er til gavn for den kliniske og patientoplevede kvalitet. Den tydelige sammenhæng i målbilledet fra region til afdeling, styrker ligeledes forståelsen for fx omprioriteringer mellem sygehuse eller afdelinger. PwC & McKinsey 169

405 Bilag 2 - Side -170 af Region Syddanmark Centrale observationer for Region Syddanmark er sammenfattet i Boks 41, og den samlede vurdering for regionen følger nedenfor. Boks 41 Centrale observationer Region Syddanmark Region Syddanmark har en sammenhængende og decentral styringsmodel, hvor sygehusene har relativt frie rammer inden for udstukne regionale mål og rammer. De nationale mål er indarbejdet i regionens styringsgrundlag og suppleres med regionale mål, ligesom der monitoreres og følges op på en fællesmængde af de samme mål på sygehusniveau Styringen understøttes delvist af et fælles datagrundlag på tværs af styringskæden. Der er en regional database, som rummer en stor portefølje af data, men som kræver særskilt databehandling for at dække det lokale behov for ledelsesinformation. Overholdelse af økonomiske rammer er en forudsætning for, at man på sygehus- og afdelingsniveau har frihed til at styrke fokus på andre områder (igangsættelse af ønskede projekter, interne tiltag, kurser etc.). Budgetterne er historisk baserede og justeres bl.a. via aktivitetsafregning kun marginalt ift. rammerne i økonomiaftalen og det forventede udgiftspres i regionen. Regionen har fokus på at ramme nul i forhold til budgetteret forbrug grundet begrænsede overførselsmuligheder mellem årene. Det betyder, at der er incitament til at forbruge et eventuelt overskud før årets afslutning, fx til at nedbringe fremtidige driftsudgifter. Herudover sker der på de enkelte sygehuse omprioriteringer imellem afdelinger. Der er ligeledes sket omprioritering af budgettet på tværs af sygehuse og områder igennem spareøvelser ifm budgetlægningerne. Regionen udmønter aktivitetskrav og produktivitetskrav til sygehusene, men har (bortset fra garantiklinikker) et loft over muligheden for finansiering af meraktivitet. Der udmøntes ikke et aktivitetsbudget til afdelinger, som indgår i et regionalt forsøg med populationsansvar (fra 2017). Erfaringerne herfra er endnu ikke kendte Effektiviseringer drives primært af øget efterspørgsel og faglige og patientrettede hensyn på sygehus- og afdelingsniveau. På sygehusniveau understøttes afdelingerne af centrale stabsfunktioner. Fra regionalt niveau understøttes arbejdet i form af en fælles uddannelse i værktøjer og metoder, men de økonomiske incitamenter for eksempelvis overførselsadgang varierer på tværs af sygehusene Samarbejdet mellem sektorer understøttes af sundhedsaftalen, dennes organisering både regionalt og lokalt, samt gode lokale initiativer med udgangspunkt i lokale behov og muligheder, jf. regionens rammepapir om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen. Der opleves lovgivningsmæssige og organisatoriske barrierer, som i fællesskab forsøges løftet nationalt. Konkrete tiltag er typisk drevet af faglig udvikling og patienthensyn men med anvendelse af fælles principper for samarbejde og opgaveoverdragelse. Styringsgrundlaget i Region Syddanmark bygger på en høj grad af decentral styring inden for de udstukne rammer og mål. Regionens styring bygger på otte overordnede pejlemærker, som er afstemt med nationale og regionale mål. Sygehusene har frihed til at supplere med egne mere driftsnære mål og strategier. Det vurderes, at de regionale pejlemærker og mål aktivt anvendes og italesættes i hele PwC & McKinsey 170

406 Bilag 2 - Side -171 af 187 styringskæden. På den måde udgør målene et fælles rapporteringshierarki og en fælles opfattelse af, hvad der er styringsrelevant i forhold til at understøtte kvalitet, omkostningseffektivitet og sammenhængende patientforløb. Styringen efter kvalitet, omkostningseffektivitet og sammenhængende patientforløb understøttes kun delvist gennem en regional database (SydLis), som rummer en stor portefølje af data, men som kræver særskilt databehandling for at dække det lokale behov for ledelsesinformation, ligesom særligt aktivitetsdata er forsinkede. På sygehus- og afdelingsniveau er derfor udviklet egne excel-baserede værktøjer og rapporteringer, fx interne optællinger af operationer og ambulatoriebesøg, hvilket ikke understøtter et fælles styringsgrundlag. Budgetoverholdelse er en grundlæggende element i styringen og en forudsætning for at styrke indsatsen i forhold til øvrige styringsparametre og udvikling af kvalitet. Så længe der er styr på økonomien, har sygehuse og afdelinger relativt frie rammer til at prioritere inden for eget budget. Men hvis der er økonomiske udfordringer, optages ledelsen med udarbejdelse af handleplaner og opfølgningsinitiativer, som er dominerende indtil ubalancen er rettet op. Det vurderes, at den konsekvente rammestyring i udvalgte afdelinger understøtter en omkostningseffektiv drift men kan risikere at have en negativ indflydelse på andre fokusområder (igangsættelse af ønskede projekter, interne tiltag, kurser etc.), fx i perioder med en strukturel ubalance i en sygehus- eller afdelingsøkonomi. Derudover er det en risiko ved rammestyringen at der ikke tages aktivt stilling til input-siden men snarere er fokus på at maksimere og effektivisere output inden for givne rammer. Inden for økonomi og aktivitet vurderes det som en styrke, at der på alle niveauer udvises engagement i den løbende økonomiske styring, samt at afdelingsledelserne demonstrerer god forståelse af indikatorer for eksempelvis udnyttelse af kapacitet og overholdelse af økonomi. Budgetlægningen tager udgangspunkt i sidste års budget, justeret for marginale ændringer som følge af rammerne i økonomiaftalen, forventet udgiftspres i regionen og politiske prioriteringer. Der lægges vægt på stabile budgetter på sygehusene, og eventuelle omfordelinger via bl.a. aktivitetsafregning mellem sygehuse foretages således kun i marginalt omfang. På regionsniveau sammenlignes sygehusene på målopfyldelse og overordnede indikatorer, men disse anvendes primært til at starte en dialog med sygehusene om, hvad der kan forbedres af sygehuset selv og ikke som konkrete omprioriteringer. På aktivitetssiden er sygehusene principielt aktivitetsfinansierede, men har (bortset fra garantiklinikker) et loft over muligheden for finansiering af meraktivitet. Der udmøntes dog ikke et aktivitetsbudget til afdelinger, som indgår i et regionalt forsøg med populationsansvar (fra 2017). Regionen har tidligere differentieret produktivitetskravet på baggrund af sygehusenes produktivitetsniveau, men har i de seneste år indtil suspensionen for 2018 fordelt kravet ligeligt til sygehusene, da produktivitetsniveauet ifølge regionen har nærmet sig hinanden. Tilsvarende udmønter sygehusene generelt kravet på 2 pct. til alle afdelinger. Det vurderes derfor, at der i budgetlægningen ikke i fuldt omfang er systematisk stillingtagen til omkostningseffektivitet. Regionens begrænsede muligheder for overførsel mellem årene (som følge af budgetloven) medfører, at det for regionen er mest formålstjenligt at ramme nul ift. budget, hvilket kan betyde, at regionen har et incitament til at forbruge et eventuelt overskud ved årets afslutning, eksempelvis ved at foretage investeringer i udstyr nedbringe fremtidige driftsudgifter. På sygehusniveau er det op til sygehusene selv inden for givne rammer at fastsætte reglerne for interne overførsler mellem årene. Sygehusene har valgt forskellige modeller (fx fuld eller delvis adgang til at overføre mindreforbrug), hvilket i nogen grad et resultat af sygehusets økonomiske situation. Det opleves på sygehusniveau, at et vist rum for overførsel på afdelingsniveau styrker motivationen til at gennemføre tiltag, der øger omkostningseffektivitet, kvalitet og sammenhæng i patientforløb. PwC & McKinsey 171

407 Bilag 2 - Side -172 af 187 Det er er regionens strategi, at effektiviseringer så vidt muligt initieres nedefra med afsæt i en fælles tilgang ( den syddanske forbedringsmodel ). Tilsvarende er der på sygehusene en decentral økonomistyring, hvor afdelingerne har ansvar og frihed til at prioritere inden for egne rammer. Den decentrale styringsmodel indebærer, at effektiviseringer primært er båret af afdelingsledelserne. Det vurderes, at tilgangen på den ene side betyder, at det ledelsesmæssige ansvar placeres dér, hvor der er størst mulighed for at identificere og drive tiltag, som tilgodeser hensyn til omkostningseffektivt og kvalitet. På den anden side risikerer den konsekvente rammestyring at medføre manglende gennemsigtighed for regionen i sygehusenes omkostningseffektivitet og forbedringspotentialer og tilsvarende for sygehusledelserne i forhold til afdelingerne. Alle sygehus- og afdelingsledelser i regionen uddannes i den syddanske forbedringsmodel, som er en Lean-inspireret metode til at identificere effektiviserings- og forbedringsmuligheder. I tillæg hertil er der flere eksempler på lokale metoder og værktøjer som eksempelvis tavlemøder. Det vurderes som en styrke, at den fælles uddannelse og underliggende metoder og værktøjer til effektiviseringer i betydelig grad er systematisk understøttet, og i mindre grad personbåret i forhold til at identificere og gennemføre tiltag, der fremmer omkostningseffektivitet, kvalitet og sammenhængende patientforløb internt på sygehuset. Regionens styringsmodel betyder, at de økonomiske incitamenter til at gennemføre effektiviseringer primært ligger i budgetoverholdelse, overholdelse af patientrettigheder og mulighederne for overførsel mellem årene. Det er omvendt ikke klart, hvad konsekvensen vil være, hvis efterspørgslen ændrer sig, ligesom efterspørgselseffekten fra fx pakkeforløb må antages væsentligt forskeligt fra afdeling til afdeling. Den nuværende økonomi- og aktivitetsstyring vurderes derfor ikke fuldt ud at understøtte et kontinuerlig effektiviseringsfokus uanset efterspørgselspres. Regionens strategi for den tværsektorielle indsats bygger på henholdsvis sundhedsaftalen, regionens pejlemærke samt et politisk rammepapir for det nære og sammenhængende sundhedsvæsen. Samtidig arbejdes der strategisk i det tværsektorielle samarbejde med nationale udspil på sundhedsområdet, såvel som med fx udspil fra de praktiserende læger, KL og det lokale KKR. Der er på den baggrund både et samarbejde på overordnet strategisk niveau med alle kommuner, samt en række eksempler på projekter og samarbejdsflader mellem sygehus/afdelinger, kommuner og almen praksis mere lokalt. Projekterne er typisk er drevet af en faglig eller teknologisk udvikling for en given patientgruppe, fx en telemedicinsk løsning for diabetespatienter, snarere end mere strategiske samarbejder om eksempelvis opgaveflytning. Regionens forsøg med populationsansvar vurderes i den forbindelse at kunne skabe et incitament for sygehusene til øget samarbejde mellem sektorer om patientforløb, men resultaterne heraf er endnu ikke kendte. Det tværsektorielle samarbejde er i nogle situationer udfordret af økonomiske og lovgivningsmæssige barrierer mellem regioner, kommuner og almen praksis, fx i forhold til deling af data. Dette har regionen sammen med kommunerne rejst nationalt på ministerielt niveau. Effektiviseringstiltag på tværs af sektorer i den nuværende styring er kendetegnet ved manglende gennemsigtighed i sammenhænge mellem omkostninger, kvalitet og aktivitet på tværs af sektorer, herunder også på tværs internt i de kommuner, regionen samarbejder med. Det betyder, at behandlingen ikke nødvendigvis foretages i den sektor, hvor det kan gøres mest effektivt, ligesom det kan være en barriere for at skabe sammenhæng i patientforløb. På sygehus- og afdelingsniveau er der generelt en positiv opfattelse af regionens overordnede styring, som skaber motivation blandt personalet ved at have et styringsmæssigt fokus på Patienten først og en forbedringskultur. Det vurderes, at der på tværs af region-sygehuse-afdelinger generelt er en fælles forståelse for, hvad der er styringsrelevant, om end det på afdelingsniveau opleves, at der registreres procesmål, som er PwC & McKinsey 172

408 Bilag 2 - Side -173 af 187 uinteressante for den faglige ledelse af afdelingen. Det vurderes, at den delvist fælles opfattelse af de styringsrelevante elementer generelt set understøtter de tre overordnede mål. Sygehuse og afdelinger har i flere år oplevet en vækst i efterspørgslen, som er markant større end 2%. De giver derfor udtryk for, at produktivitetskravet de seneste år ikke i sig selv har haft nogen reel styringsmæssig betydning, hvorfor suspensionen fra 2018 ikke vurderes at påvirke styringen signifikant. Det er dog fremmende for motivationen hos personalet, at kravet er suspenderet, hvilket i sig selv vurderes at understøtte arbejdet med at identificere og igangsætte forbedringstiltag med fokus på kvalitet, sammenhæng og omkostningseffektivt. PwC & McKinsey 173

409 Bilag 2 - Side -174 af Region Midtjylland Centrale observationer for Region Midtjylland er sammenfattet i Boks 42, og den samlede vurdering for regionen følger nedenfor. Boks 42 Centrale observationer Region Midtjylland Region Midtjylland har et fælles målbillede, som anvendes gennem styringskæden. De nationale mål er indarbejdet i målbilledet, som også anvendes på sygehusene, hvor målene nedbrydes og suppleres med lokale kvalitets- og servicemål i den daglige styring Der anvendes en fælles dataplatform på tværs af region, sygehuse og afdelinger som grundlag for den løbende styring og opfølgning på økonomi, aktivitet, kvalitet og servicemål på de forskellige niveauer. Rapporteringen tilpasses på sygehusniveau til lokale behov, og opleves af sygehuse og afdelinger som validt og brugervenligt Overholdelse af økonomiske rammer er en forudsætning for, at man på sygehus- og afdelingsniveau har frihed til at styrke fokus på andre områder (igangsættelse af ønskede projekter, interne tiltag, kurser etc.). Region Midtjylland har flere gange været omfattet af betragtelige spareplaner. Budgetterne er historisk baserede og justeres løbende hen over året kun marginalt ift. rammerne i økonomiaftalen og det forventede udgiftspres i regionen. Regionen har fokus på at ramme nul i forhold til budgetteret forbrug grundet begrænsede overførselsmuligheder mellem årene. Det betyder, at der er incitament til at forbruge et eventuelt overskud før årets afslutning, fx til investeringer i udstyr og lign. Regionen udmønter ikke aktivitetsbudget eller produktivitetskrav på sygehus- og afdelingsniveau. Udviklingen i aktivitet følges tæt (fx lokale vejledende baselines), men der er ikke sanktioner ved manglende opfyldelse Effektiviseringer drives primært på sygehus- og afdelingsniveau dels gennem øget efterspørgsel, dels som følge af faglige og patientrettede hensyn. Graden af understøttelse i form af værktøjer, kompetencer og incitamenter varierer på tværs af sygehusene, og effektviseringer er kun i mindre grad understøttet fra regionalt niveau Samarbejdet mellem sektorer er præget af både lovgivningsmæssige og organisatoriske barrierer. Konkrete tiltag er typisk drevet af faglig udvikling og patienthensyn på et givent område. Regionen har arbejdet målrettet på tværs af sektorer har eks. arbejdet med at "flytte" KOL og diabetespatienter fra hospitaler til almen praksis. Region Midtjylland har endvidere flyttet hospitalsrekvirerede blodprøver fra almen praksis til hospitalerne. Styringsgrundlaget i Region Midtjylland er baseret på et fælles målbillede, som består af en vision, tre pejlemærker og otte mål. De nationale mål er indarbejdet i målbilledet. Det er en styrke, at sygehusene har adgang til at ombryde og supplere målene med lokale kvalitets-, drifts- og servicemål i den daglige styring. Det vurderes, at målbilledet på ledelsesniveau aktivt anvendes og italesættes gennem styringskæden mellem region, sygehuse og afdelinger. På den måde understøttes et fælles hierarki og en fælles opfattelse af, hvad der er styringsrelevant i forhold til arbejdet kvalitet, omkostningseffektivitet og sammenhængende patientforløb. PwC & McKinsey 174

410 Bilag 2 - Side -175 af 187 Der anvendes en fælles dataplatform på tværs af region, sygehuse og afdelinger som grundlag for den løbende styring og opfølgning på økonomi, aktivitet, kvalitet og servicemål på de forskellige niveauer. Rapporteringen tilpasses på sygehusniveau til lokale behov, og opleves af sygehuse og afdelinger som validt og brugervenligt. Det vurderes, at datagrundlaget understøtter arbejdet med de tre overordnede mål. Der vurderes dog fortsat at være et potentiale for udvikling af datagrundlaget, fx i forhold til gennemsigtighed om kapacitetsudnyttelse på tværs af sygehuse. Budgetoverholdelse er en central forudsætning i styringsgrundlaget. Så længe der er styr på økonomien, har sygehuse og afdelinger relativt frie rammer til at prioritere inden for eget budget. Hvis der er økonomiske udfordringer, optages ledelsen med udarbejdelse af handleplaner og opfølgningsinitiativer, som er dominerende indtil ubalancen er rettet op. Det vurderes, at den konsekvente rammestyring er en styrke, der understøtter en omkostningseffektiv drift, men som dog også potentielt kan have en negativ indflydelse på andre fokusområder (igangsættelse af ønskede projekter, interne tiltag, kurser etc.), fx i perioder med strukturel ubalance, hvor økonomiske hensyn vægtes højest. Derudover er det en risiko ved rammestyringen at der ikke tages aktivt stilling til inputsiden men snarere er fokus på at maksimere og effektivisere output inden for givne rammer. Inden for økonomi og aktivitet udvises på alle niveauer engagement i den løbende økonomiske styring og en detaljeret indsigt i den historiske udvikling i økonomi, aktivitet og kvalitet, om end disse typisk håndteres som særskilte størrelser. Det er en styrke, at afdelingsledelserne desuden demonstrerer god forståelse af indikatorer for udnyttelse af kapacitet og overholdelse af økonomi. Fordeling af budgettet baseret på alle niveauer på de historiske budgetter og justeres løbende kun marginalt i forhold til rammerne i økonomiaftalen, det forventede udgiftspres i regionen og øvrige justeringer som følge af fx spareplaner. Omfordeling af ressourcer mellem sygehuse sker primært som følge af større politiske omstruktureringer. Herudover kan der både på regions- og sygehusniveau være marginale ændringer som følge af fx benchmarkanalyser på specifikke områder eller inden for udvalgte specialer, som gennemføres ved behov for at skabe prioriteringsrum. Det vurderes derfor, at der i budgetlægningen ikke i fuldt omfang er systematisk stillingtagen til omkostningseffektivitet. Regionen har ikke siden 2017 udmøntet aktivitetsbudget eller produktivitetskrav på sygehus- og afdelingsniveau. Udviklingen i aktivitet følges dog tæt på regions- og sygehusniveau, fx via lokale vejledende baselines. Regionen påtager sig den finansielle risiko ved manglende overholdelse af aktivitets- og produktivitetskrav fra staten. Det vurderes, at tilgangen øger personalets motivation til at reducere spild og tænke mere på tværs, hvilket kan være fremmende for tiltag, som understøtter såvel kvalitet, sammenhængende patientforløb og omkostningseffektivt. Det har dog på grundlag af regionens foreløbige evalueringer ikke været muligt at dokumentere dette. På de deltagende sygehuse i denne analyse har afdelingerne kun begrænsede muligheder for overførsel mellem årene, hvilket i nogen grad er et resultat af sygehusenes økonomiske situation eller på grund af budgetloven. Det kan betyde, at der er et potentielt uhensigtsmæssigt incitament til at forbruge et eventuelt overskud ved årets afslutning eller undlade at igangsætte nye effektiviseringstiltag. Der er dog ikke i kortlægningen identificeret konkrete eksempler herpå. Det opleves på sygehusniveau, at et vist rum for overførsel på afdelingsniveau styrker motivationen til at gennemføre tiltag, der øger omkostningseffektivitet, kvalitet og sammenhæng i patientforløb. På regionalt niveau drives effektiviseringer primært som rammesættende tiltag, fx i form af krav til effektivisering ved sygehusbyggerier (6-8 pct.), krav til kapacitetsudnyttelse inden indkøb af nyt dyrt udstyr, rammebesparelser på indkøb og krav til budgetoverholdelse. Ved større spareplaner identificeres råderum bl.a. gennem benchmarking af sygehuse og afdelinger. Sygehusene har relativt PwC & McKinsey 175

411 Bilag 2 - Side -176 af 187 frie rammer til at gennemføre effektiviseringstiltag inden for givne rammer. Det betyder, at effektiviseringstiltag på sygehus- og afdelingsniveau drives som en kombination af krav om håndtering af øget efterspørgsel inden for den økonomiske ramme, samt ønsket om faglig udvikling (patienten i centrum). Konsekvensen, hvis efterspørgslen ændrer sig, er dog ukendt. Dette medføre en risiko hvorfor vi vurdere, at den nuværende økonomi- og aktivitetsstyring ikke fuldt ud understøtter et kontinuerlig effektiviseringsfokus uanset efterspørgselspres. Der er flere eksempler på økonomiske incitamenter på sygehus- og afdelingsniveau, som vurderes at understøtte et styrket fokus på at realisere effektiviseringer. Fx har man på regionsniveau valgt at decentralisere det økonomiske ansvar for behandling på privathospitaler til sygehusene, som har flyttet ansvaret videre ud på afdelingerne, hvilket vurderes at øge incitamentet til fokusere på udnyttelsen af egen kapacitet. Tilsvarende er der eksempler på lokale værktøjer og metoder som eksempelvis tavlemøder, itværktøjer og forbedringsmodeller, der understøtter kvalitet samt omkostningseffektive og sammenhængende patientforløb internt på sygehuset. Graden heraf varierer dog på tværs af sygehusene, og vurderes i højere grad at være personbåret på afdelingsniveau eller understøttet på sygehusniveau end systematisk understøttet fra regionalt niveau. Det tværgående samarbejde mellem sektorer er kendetegnet ved, at sygehuse og afdelinger har mange projekter og samarbejdsflader til kommuner og almen praksis, ligesom der også er eksempler på tværsektorielle tiltag drevet fra regionen. Regionen har arbejdet målrettet på tværs af sektorer har eks. arbejdet med at "flytte" KOL og diabetespatienter fra hospitaler til almen praksis. Region Midtjylland har endvidere flyttet hospitalsrekvirerede blodprøver fra almen praksis til hospitalerne. Det vurderes, at det tværsektorielle samarbejde er udfordret af organisatoriske, økonomiske og lovgivningsmæssige barrierer mellem regioner, kommuner og almen praksis, fx i forhold til variation i de kommunale tilbud samt i forhold til deling af data. Fx er der på regions- og sygehusniveau detaljeret viden om henvisningsmønstre fra almen praksis, som kan anvendes i en dialog med de praktiserende læger, men sygehusene har ikke mulighed for direkte at styre den enkelte læges visitationspraksis. Barriererne betyder, at samarbejdet på tværs af sektorer i den nuværende styring til en vis grad er kendetegnet ved manglende gennemsigtighed i sammenhænge mellem omkostninger, kvalitet og aktivitet på tværs af sektorer. Det vurderes derfor, at behandlingen ikke nødvendigvis foretages i den sektor, hvor det kan gøres mest effektivt, ligesom det kan være en barriere for at skabe sammenhæng i patientforløb. Der er i regionen igangsat forsøg og projekter, der skal adressere udfordringerne (fx projekt i Horsens med samkøring af tværsektorielle data), men resultater og effekt heraf er endnu ikke kendte. På sygehus- og afdelingsniveau er der generelt en positiv opfattelse af regionens overordnede styring. Budgetoverholdelse er grundlaget for effektiv styring, men økonomi, aktivitet og produktivitet vurderes ikke som overstyrende sammenlignet med fx fokus på kvalitet og patientrettigheder. Der opleves til tider en manglende overensstemmelse mellem forventninger og ressourcer, fx afledt af krav til overholdelse af patientrettigheder. Det vurderes, at den i hovedtræk fælles opfattelse af de styringsrelevante mål understøtter de tre overordnede mål. Sygehuse og afdelinger har i flere år oplevet en vækst i efterspørgslen, som er markant større end 2%. De giver derfor udtryk for, at produktivitetskravet de seneste år ikke i sig selv har haft nogen reel styringsmæssig betydning, hvorfor suspensionen fra 2018 ikke vurderes at påvirke styringen signifikant. Det er dog fremmende for motivationen hos personalet, at kravet er suspenderet, hvilket i sig selv vurderes at understøtte arbejdet med at identificere og igangsætte forbedringstiltag med fokus PwC & McKinsey 176

412 Bilag 2 - Side -177 af 187 på kvalitet, sammenhæng og omkostningseffektivt (fx reduktion af spild som unødige indlæggelser, prøvesvar og ambulante besøg). Det forudsætter dog, at sygehusets og afdelingernes øvrige styringsmæssige rammer og værktøjer, herunder dialog og kultur, understøtter den medarbejderdrevne innovation. PwC & McKinsey 177

413 Bilag 2 - Side -178 af Region Nordjylland Centrale observationer for Region Nordjylland er sammenfattet i Boks 43, og den samlede vurdering for regionen følger nedenfor. Boks 43 Centrale observationer Region Nordjylland Region Nordjylland har et fælles målhierarki bl.a. omfattende de nationale mål, som anvendes gennem styringskæden, og som vurderes at bidrage til en fælles opfattelse af, hvad der er styringsrelevant i forhold til at understøtte kvalitet, omkostningseffektivitet og sammenhængende patientforløb Styringen understøttes delvist af et fælles datagrundlag på tværs af styringskæden. Der er en regional database, som rummer en stor portefølje af data, men hvor det kan være en udfordring på afdelingsniveau at finde og afgrænse de styringsrelevante indikatorer for afdelingen i systemet Overholdelse af økonomiske rammer er en forudsætning for, at man på sygehus- og afdelingsniveau har frihed til styrket fokus på andre områder (igangsættelse af ønskede projekter, interne tiltag, kurser etc.). Budgetterne er historisk baserede og justeres kun marginalt ift. rammerne i økonomiaftalen og det forventede udgiftspres i regionen. Regionen har fokus på at ramme nul i forhold til budgetteret forbrug grundet begrænsede overførselsmuligheder mellem årene. Det betyder, at der er incitament til at forbruge et eventuelt overskud før årets afslutning, fx til investeringer i udstyr og lign. Regionen har indtil 2017 udmøntet et aktivitetsbudget på sygehus- og afdelingsniveau, og har anvendt sanktioner ved manglende opfyldelse. Der har været afregnet med 40% af DRGværdien ved manglende opfyldelse. Målet har fra regionens side været opgjort på hospitalsniveau og det har så været op til hospitalet at vurdere konsekvenser for afdelingerne. Regionen har fra 2018 afskaffet brugen af aktivitetsbudget og aktivitetsfinansiering på sygehus- og afdelingsniveau Effektiviseringer er drevet dels af øget efterspørgsel kombineret med lægemangel, og dels af faglige og patientrettede hensyn. Mål og indsatsområder koordineres i dialog mellem region og sygehuse, men den operationelle eksekvering er ofte personbåret på klinik- og afdelingsniveau. Regionen understøtter med værktøjer, kompetencer og incitamenter. Regionen har etableret en BI- og en Forbedringsenhed som har til opgave, at stille data og kompetencer til rådighed anvendes. Desuden er der netop sikret et systematisk incitament ved, at hospitalerne måles på deres evne til at efterkomme den store efterspørgsel og derudover ved, at gøre dem økonomisk ansvarlige hvis det ikke lykkedes gennem decentraliseringen af samhandelsbudgettet. Samarbejdet mellem sektorer er præget af lovgivningsmæssige barrierer samt af forskellige opfattelser af opgaveplacering og finansiering af initiativer. Konkrete tiltag er typisk drevet i en kombination af faglig udvikling, patienthensyn, lægemangel i almen praksis og øget efterspørgsel på sygehusbehandling. Styringsgrundlaget i Region Nordjylland er baseret på et målhierarki med tre typer af mål: politiske mål, regionale mål og driftsmål. De politiske mål rummer centrale elementer af de nationale mål (herunder økonomi, udredning og behandling, kræftpakker), og er gældende for hele regionen. PwC & McKinsey 178

414 Bilag 2 - Side -179 af 187 Regionens målhierarki og tilhørende indikatorer for patientrettigheder, økonomi og aktivitet mv. er gennemgående i styringskæden mellem region, sygehuse og afdelinger. Det vurderes at være en styrke, at målene suppleres lokalt med egne driftsmål på sygehus- og afdelingsniveau. Styringen efter kvalitet, omkostningseffektivitet og sammenhængende patientforløb understøttes delvist af en regional databank (KoncernInfo), som godt nok rummer en stor portefølje af data, der vurderes som valide og kan tilgås på alle niveauer, men hvor det kan være en udfordring på afdelingsniveau at finde og afgrænse de styringsrelevante indikatorer for afdelingen i systemet. På sygehus- og afdelingsniveau er derfor udviklet egne excel-baserede værktøjer og rapporteringer. Budgetoverholdelse er en central forudsætning i styringsgrundlaget. Så længe der er styr på økonomien, har sygehuse og afdelinger relativt frie rammer til at prioritere inden for eget budget. Men hvis der er økonomiske udfordringer, optages ledelsen med udarbejdelse af handleplaner og opfølgningsinitiativer, som er dominerende indtil ubalancen er rettet op. Den konsekvente rammestyring er en styrke, som understøtter en omkostningseffektiv drift, men som kan have en negativ indflydelse på andre fokusområder (igangsættelse af ønskede projekter, interne tiltag, kurser etc.), fx i perioder med en strukturel ubalance i en afdelings økonomi. Inden for økonomi og aktivitet udvises på alle niveauer engagement i den løbende økonomiske styring, og det vurderes som værende en styrke, at afdelingsledelserne demonstrerer god forståelse af indikatorer for eksempelvis udnyttelse af kapacitet og overholdelse af økonomi. Budgetlægningen tager på både regions- og sygehusniveau udgangspunkt i sidste års budget, justeret for ændringer som følge af rammerne i økonomiaftalen, forventet udgiftspres i regionen og politiske prioriteringer. På regionsniveau baseres eventuelle omprioriteringer mellem sygehusene på overordnede parametre som budgetoverholdelse samt opfyldelse af de politiske mål. På sygehus- og klinik/afdelingsniveau sker større omprioriteringer typisk i forbindelse med eventuelle interne spareplaner, som baseres på indhentede bidrag fra klinikker/afdelinger samt ledelsesmæssige vurderinger heraf. Hverken regionen eller sygehusene har etableret fastforankrede systematiske mekanismer, der kan danne grundlag for omfordeling af budgetter mellem sygehuse og mellem afdelinger. Det betyder, at der kun i mindre grad er systematisk stillingtagen til omkostningseffektivitet uagtet den økonomiske situation. Regionen har indtil 2017 udmøntet et aktivitetsbudget på sygehus- og afdelingsniveau, og har anvendt sanktioner ved manglende opfyldelse. Der har været afregnet med 40% af DRG-værdien ved manglende opfyldelse. Målet har fra regionens side været opgjort på hospitalsniveau og det har så været op til hospitalet at vurdere konsekvenser for afdelingerne. Regionen har fra 2018 afskaffet brugen af aktivitetsbudget og aktivitetsfinansiering på sygehus- og afdelingsniveau. Det vurderes, at det styringsmæssige skifte til fokus på patienten i centrum kan øge personalets motivation til at reducere spild og tænke på tværs af afdelinger og sektorer, hvilket kan være fremmende for såvel kvalitet, sammenhængende patientforløb og omkostningseffektivt. På det deltagende sygehus i denne analyse har klinikker og afdelinger kun begrænsede muligheder for overførsel mellem årene, hvilket i nogen grad er et resultat af sygehusenes økonomiske situation eller på grund af budgetloven. Det kan betyde, at der er et potentielt uhensigtsmæssigt incitament til at ramme i nul og forbruge et eventuelt overskud ved årets afslutning eller undlade at igangsætte nye effektiviseringstiltag. Det opleves på sygehusniveau, at et vist rum for overførsel på afdelingsniveau kan styrke motivationen til at gennemføre tiltag, der øger omkostningseffektivitet, kvalitet og sammenhæng i patientforløb. PwC & McKinsey 179

415 Bilag 2 - Side -180 af 187 Sammenlignet med andre regioner er der i Region Nordjylland et tættere samarbejde mellem region og sygehuse om at identificere og drive effektiviseringer, bl.a. grundet antal sygehuse (2) og fælles udfordringer med lægemangel. Fx har både region og sygehuse i 2018 et fælles mål om at reducere de ambulante aktiviteter med 10 pct., ligesom mødefrekvensen mellem sygehusledelser og regionsdirektion er hyppig (ugentlig). Fra regionalt niveau stilles værktøjer til rådighed i form af data og en udgående forbedringsenhed, som kan rekvireres ved ønske fra sygehuse og afdelinger. Det tættere samarbejde mellem enheder vurderes, at der fra regionalt niveau er grundlag for en større gennemsigtighed i sygehusenes omkostningseffektivitet og forbedringspotentialer. På sygehus- og afdelingsniveau drives effektiviseringer af øget efterspørgsel og ønsket om faglig udvikling (patienten i centrum) inden for den økonomiske ramme. Det er omvendt ikke klart, hvad konsekvensen vil være, hvis efterspørgslen ændrer sig, ligesom efterspørgselseffekten fra fx pakkeforløb må antages væsentligt forskeligt fra afdeling til afdeling. Den nuværende økonomi- og aktivitetsstyring vurderes derfor ikke fuldt ud at understøtte et kontinuerlig effektiviseringsfokus uanset efterspørgselspres. Der er flere eksempler på økonomiske incitamenter på sygehus- og afdelingsniveau, som understøtter et fokus på at realisere effektiviseringer. Fx er budgetansvaret for behandling for udenregionale patienter decentraliseret til klinik- og afdelingsniveau. Lokalt på klinik- og afdelingsniveau arbejdes med forskellige metodiske tilgange, klinisk prioritering gennem standardisering af patientforløb, interventionsrunder, der understøtter kvalitet samt omkostningseffektive og sammenhængende patientforløb internt på sygehuset. På klinik- og afdelingsniveau er identifikation og gennemførelse af tiltag dog primært personbåret. Regionen understøtter med værktøjer, kompetencer og incitamenter. Regionen har etableret en BI- og en Forbedringsenhed som har til opgave, at stille data og kompetencer til rådighed anvendes. Det er vores vurdering af enhederne kun bruges i begrænset omfang ifm. effektviseringsarbejde. Det kan betyde, at de ønskede effekter ikke fuldt ud realiseres. Det tværgående samarbejde mellem sektorer er kendetegnet ved, at sygehuse og afdelinger har mange projekter og samarbejdsflader til kommuner og almen praksis, ligesom der også er eksempler på tværsektorielle tiltag drevet fra regionen. Tiltagene vurderes som primært projektbaserede og typisk drevet af faglig udvikling, lægemangel i almen praksis og manglende kapacitet på sygehusene på et givent område, snarere end strategiske samarbejder om eksempelvis opgaveflytning. Det vurderes derfor, at behandlingen ikke nødvendigvis foretages i den sektor, hvor det kan gøres mest effektivt, ligesom det kan være en barriere for at skabe sammenhæng i patientforløb. Det vurderes i forlængelse heraf, at det tværsektorielle samarbejde er udfordret af organisatoriske, økonomiske og lovgivningsmæssige barrierer mellem regioner, kommuner og almen praksis, fx i forhold til variation i de kommunale tilbud samt i forhold til deling af data. Barriererne betyder, at samarbejdet på tværs af sektorer i den nuværende styring til en vis grad er kendetegnet ved manglende gennemsigtighed i sammenhænge mellem omkostninger, kvalitet og aktivitet på tværs af sektorer. Der er dog eksempler på tværsektorielle projekter drevet af regionen, bl.a. med fokus på at opgøre og synliggøre omkostninger og de fælles økonomiske udfordringer for de tunge patientgrupper på tværs af sektorer. På sygehus- og afdelingsniveau er der generelt en positiv opfattelse af regionens overordnede styring. Budgetoverholdelse er en grundlæggende forudsætning på alle niveauer, men økonomi og aktivitet vurderes generelt ikke som overstyrende. Der er dog på sygehus- og afdelingsniveau en opfattelse af manglende sammenhæng mellem ressourcer og politiske forventninger, ligesom der på trods af gode PwC & McKinsey 180

416 Bilag 2 - Side -181 af 187 intentioner i patientrettigheder savnes et større fokus på den reelle faglige kvalitet for patienten frem for procesmål om fx ventetid. Sygehuse og afdelinger har i flere år oplevet en vækst i efterspørgslen, som er markant større end 2%. De giver derfor udtryk for, at produktivitetskravet de seneste år ikke i sig selv har haft nogen reel styringsmæssig betydning, hvorfor suspensionen fra 2018 ikke vurderes at påvirke styringen signifikant. Det vurderes dog som fremmende for motivationen hos personalet, at kravet er suspenderet, hvilket i sig selv kan understøtte personalets engagement i forhold til at identificere og igangsætte forbedringstiltag med patienten i centrum, fx gennem reduktion af spild som unødige indlæggelser, prøvesvar og ambulante besøg. Dette forudsætter dog, at sygehusets og afdelingernes øvrige styringsmæssige rammer og værktøjer understøtter den medarbejderdrevne innovation. PwC & McKinsey 181

417 Bilag 2 - Side -182 af Tværgående vurdering I dette kapitel vurderes styrker og svagheder overordnet ved den regionale styring af sygehusene i forhold til de tre overordnede mål for sundhedsvæsenet om kvalitet, omkostningseffektivitet og sammenhængende patientforløb. Vurderingen baseres på de centrale observationer fra kortlægningen og vurderingen af de enkelte regioner (jf. kapitel 5). Det bemærkes, at vurderingen af styrker og svagheder er baseret på afholdte interviews og gennemgang af rekvireret materiale fra regioner og udvalgte sygehuse. Det har således ikke har været muligt at tale med alle sygehuse eller med alle afdelinger på de deltagende sygehuse. 6.1 Kvalitet Den tværgående vurdering af styringselementer i den regionale styring, der påvirker arbejdet med kvalitet, kan opsummeres i følgende temaer: Overordnet styring af kvalitet. Det vurderes, at målsætningen om kvalitet generelt er understøttet af styringsdokumenter, visioner og målbilleder mv., der sætter retningen og rammerne for sygehusenes styring. I alle regioner indgår de nationale mål for sundhedsvæsenet, ligesom der i alle regioner arbejdes med styring efter faglige mål, patientrettigheder og mål for den patientoplevede kvalitet, som på sygehusniveau nedbrydes og suppleres med lokale og mere driftsnære mål. Det er på den baggrund vurderingen, at der generelt i regionerne er en fælles opfattelse af, hvad der er styringsrelevant. Der er dog også eksempler på afdelinger, hvor der opleves manglende gennemsigtighed i strategien fra region til sygehus og afdelinger, hvilket kan medføre uklarhed i forhold til beslutninger om prioritering og omfordeling. Datagrundlag. Det er vurderingen, at regionerne på trods af forskellige systemer og platforme er kommet langt med udviklingen af et fælles datagrundlag for region og sygehuse. Fx anvendes internt i Region Midtjylland og Region Sjælland den samme platform konsekvent på alle niveauer. Der er imidlertid også eksempler på, at data ikke opleves tilstrækkeligt valide og tidstro for det kliniske behov, ligesom der er eksempler på manglende brugervenlighed i rapporteringsfunktioner, hvilket nogle steder leder til udvikling af lokale datakilder for ledelsesinformation. Det betyder, at der på sygehus- og afdelingsniveau bruges tid og ressourcer på at udvikle egen ledelsesinformation og sikre validitet i data, ligesom det skaber uigennemsigtighed i styringsgrundlaget og skaber barrierer for arbejdet med kvalitet og de øvrige delmål. Aktivitetsfrisættelse. Det vurderes, at det styringsmæssige skifte i retning af frisættelse fra aktivitetsstyring opleves som motiverende for det sundhedsfagliges personales arbejde med forbedringstiltag. Det kliniske niveau oplever aktivitetsafregning som demotiverende og en barriere i arbejdet med bedre kvalitet og sammenhæng for patienten på sygehus- og afdelingsniveau, fx i forbindelse med omlægning af patientforløb. Der kan imidlertid (endnu) ikke dokumenteres effekter, der kan henføres til frisættelse og værdi for patienten, og realiserede forbedringer tilskrives primært tydelige ledelse med eksekveringsfokus samt en klar og sammenhængende strategi vertikalt gennem styringskæden, når finansieringen ikke stiller krav om mekanisk fokus på aktivitet. Samlet tegnes et billede af ledelse som et centralt element, der skal sikre kontinuerligt fokus på arbejdet med kvalitet (samt omkostningseffektivitet og sammenhængende patientforløb), jf. nedenfor. PwC & McKinsey 182

418 Bilag 2 - Side -183 af 187 Barrierer. Det er vurderingen, at arbejdet med kvalitet på tværs af sektorer er præget af økonomiske, lovgivningsmæssige og organisatoriske barrierer, fx i forhold til opgaveplacering og deling af data. Der er i regionerne igangsat en række forsøg, projekter og styringsmæssige tiltag (eksempelvis model for populationsansvar i Region Syddanmark og kortlægning af samlede patientforløbsomkostninger i Region Nordjylland), der skal adressere udfordringerne, men resultater og effekt heraf er endnu ikke kendte. 6.2 Omkostningseffektivitet Den tværgående vurdering af styringselementer i den regionale styring, der påvirker arbejdet med omkostningseffektivitet, kan opsummeres i følgende temaer: Overordnet styring af omkostningseffektivitet. Det vurderes, at der i styringen er mange elementer der understøtter målsætningen om omkostningseffektivitet, mens styringens indretning på nogle områder omvendt ikke nødvendigvis understøtter samlet omkostningseffektivitet. Målsætningen om omkostningseffektivitet understøttes af en kombination af konsekvent rammestyring 19 med stærkt fokus på budgetoverholdelse og patientrettigheder, en stigende efterspørgsel efter sundhedsydelser og ønsket om frirum til faglig udvikling på sygehus- og afdelingsniveau. Det betyder, at der på sygehuse og afdelinger er et løbende behov for at identificere og frigøre prioriteringsrum. Omvendt er det ikke klart, om effektiviseringer fortsat vil drives aktivt, hvis efterspørgselspresset eller patientrettigheder skulle ændre sig, såvel som potentialet for realisering af effektiviseringsgevinster må antages at være forskellig mellem afdelinger. Rammestyring. Det vurderes, at den konsekvente rammestyring har bidraget til et stærkt fokus på budgetoverholdelse på alle niveauer. Det vurderes dog samtidig, at det er en problematik ved den nuværende rammestyring, at der ikke tages aktivt stilling til ressourcesiden, men snarere er fokus på at maksimere og effektivisere output inden for givne rammer. Det er således en svaghed, at der ikke i regionernes nuværende økonomi- og aktivitetsstyring er særlige mekanismer (foruden målrettede nedslag), der fuldt ud sikrer et kontinuerlig effektiviseringsfokus uanset rettigheder og efterspørgselspres mellem afdelinger. Aktivitetsfrisættelse. Det vurderes, at de fortsatte krav til overholdelse af udredningsret, behandlingsgaranti og kræftpakker i samspil med en stigende efterspørgsel betyder, at flere regioner (fx Region Midtjylland og Region Sjælland) har kunnet indføre nye styringsmodeller med frisættelse fra aktivitetsstyring uden at opleve en reel risiko for at ikke at kunne overholde de statslige aktivitets- og produktivitetskrav. Kombineret med den løbende reduktion af den statslige aktivitetspulje og justeringen af den kommunale medfinansiering har det betydet, at barriererne for at igangsætte omkostningseffektive, aktivitetsdæmpende tiltag er mindre nu, end hvis de skulle have være indført i tidligere år. Effektiviseringsfremme. Det er observeret, at regionerne har forskellige strategier for at fremme en omkostningseffektiv drift på sygehusene, men at effektiviseringsinitiativer typisk drives decentralt med afsæt i behovet om budgetoverholdelse. Nogle regioner (fx Region Sjælland og Region Nordjylland) har et tættere samarbejde mellem region og sygehuse om at drive effektiviseringer, mens andre regioner (fx Region Syddanmark) helt eller delvist har decentraliseret ansvaret til sygehuse og afdelinger. I nogle regioner sættes der centrale effektiviseringsagendaer (fx Region Hovedstaden) i form af benchmarkanalyser, normeringsanalyser mv. Eksempler herpå er dog hovedsageligt men ikke kun i forbindelse med større spareplaner. Det vurderes, at både den mere centrale og decentrale tilgang har 19 Nogle regioner anvender fortsat takststyring, men effektivt opleves ikke reelle sanktioner i forbindelse med takststyringen PwC & McKinsey 183

419 Bilag 2 - Side -184 af 187 styrker og svagheder, men styrken afhænger i høj grad af, om afdelingsledelserne i begge tilfælde understøttes med ledelse, styringsværktøjer, kompetencer og incitamenter fra regionen og evt. sygehusledelsen uagtet om der anlægges en central eller decentral tilgang. Der er en række gode eksempler herpå (fx tavlemøder, uddannelse, it-værktøjer osv.), men omfang, karakter og effekt heraf varierer på tværs af regionerne. Ledelse og implementeringskraft. Ledelse og implementeringskraft på tværs af styringskæden spiller en stor rolle ift. at identificere og realisere effektiviseringsinitiativer. Især lokalt på sygehuse og afdelinger opleves der store forskelle i den ledelsesmæssige tilgang og gennemslagskraft, hvilket vurderes at have indflydelse på mængden af nye initiativer, som føres ud i livet. Dertil kommer, at centralt (regionalt og på sygehusniveau) ledelsesmæssigt fokus på struktureret implementering af innovative behandlingsformer, it-systemer mv. er afgørende for, om der høstes reelle gevinster. Datagrundlag. Det vurderes som en styrke, at der i alle regioner er etableret et datagrundlag i form af fælles ledelsesinformationssystemer, hvor man på alle niveauer kan følge med i udviklingen i kvalitet og økonomi på aggregeret og mere detaljeret plan. Det vurderes dog i nogle regioner (Region Syddanmark, Region Hovedstaden og Region Nordjylland) som en svaghed, at der på afdelingsniveau opleves (midlertidigt) behov for særskilt databehandling for at dække det lokale behov for ledelsesinformation, ligesom der opleves forsinkelser i aktivitets- og kvalitetsdata. Det betyder, at der opleves slør og uigennemsigtighed i styringen. Derudover anvendes datagrundlaget primært kontaktbaseret og vertikalt i styringskæden. Dette bevirker, at man i mindre grad forholder sig til forløb, som går på tværs af sygehuse og afdelinger, samt at der generelt ikke styres løbende efter kapacitetsbelastning på tværs af sygehuse. Sidstnævnte er der dog nogle eksempler på, fx den centrale henvisningsenhed i Region Sjælland og fælles visitation inden for udvalgte specialer på de østjyske sygehuse i Randers, Aarhus og Horsens. Budgettering. Det er et fællestræk på tværs af regionerne, at budgetterne er historisk baserede og primært justeres ift. rammerne i økonomiaftalen og det forventede udgiftspres i regionen samt beslutninger om udvidelser, flytninger mellem sygehuse mv. Omfordelinger foretages således primært med udgangspunkt i nationale eller regionale retningslinjer samt baseret på ledelsesmæssige vurderinger og politiske prioriteringer. Formålet med ikke at lave større budgetomlægninger er at sikre økonomisk stabilitet på afdelingsniveau, og som følge heraf bl.a. fostre arbejdet med effektiviseringer. Dette betyder, at der i mindre omfang er skabt økonomisk transparens og et grundlag for løbende omprioriteringer baseret på faktisk sammenhæng mellem ressourcer og behandlingsaktivitet, herunder stillingtagen til de grundlæggende budgetforudsætninger (patientsammensætning, behandlingsformer og personalesammensætning). Det kommer eksempelvis til udtryk ved, at omprioritering af personale- og lønomkostninger ofte ikke betragtes som en reel mulighed. Barrierer. Det vurderes som en generel svaghed i styringen af det samlede sundhedsvæsen, at effektiviseringstiltag på tværs af sektorer er præget af økonomiske, organisatoriske og lovgivningsmæssige barrierer, der medfører en optimering inden for egne sektorielle rammer. Det betyder, at behandlingen ikke nødvendigvis foretages i den sektor, hvor det kan gøres mest omkostningseffektivt, ligesom det kan være en barriere for at skabe sammenhængende patientforløb, sikre effektiv arbejdsdeling, eller identificere de borgere der på tværs af sektorer har det største behov. 6.3 Sammenhængende patientforløb Den tværgående vurdering af styringselementer i den regionale styring, der påvirker arbejdet med sammenhængende patientforløb, kan opsummeres i følgende temaer: PwC & McKinsey 184

420 Bilag 2 - Side -185 af 187 Overordnet styring af sammenhængende patientforløb. Det vurderes, at der både fra nationalt og regionalt hold i stigende grad er et styringsmæssigt fokus på målsætningen om sammenhængende patientforløb. Der er således på både regions-, sygehus- og afdelingsniveau en række eksempler på tiltag og initiativer, der har til formål at sikre mere sammenhængende patientforløb til gavn for patienterne. Det gælder eksempelvis forsøg med modeller for populationsansvar (Region Syddanmark og Region Midtjylland), nye samarbejdsformer med kommuner og almen praksis (fx Region Nordjylland, Region Sjælland og Region Hovedstaden) og regionale projekter om telemedicin. Det er dog et fællestræk, at konkrete initiativer på sygehus- og afdelingsniveau typisk er projektbaserede og i mindre grad udtryk for systematiske, økonomiske eller strategiske overvejelser om opgaveplacering, jf. nedenstående afsnit om barrierer. Dette vurderes som en svaghed i styringen. Tværgående samarbejde. Det har igennem kortlægningen ikke været muligt at identificere systematiske mekanismer ud over sundhedsaftalerne som understøtter arbejdet med sammenhængende patientforløb på tværs af alle sygehuse og kommuner i regionerne. Det er vurderingen, at sygehuse, praksis og kommuner i overvejende grad optimerer inden for egne rammer i forhold til kvalitet og omkostningseffektivitet. Herunder oplever regionerne, at det er vanskeligt, at etablere standardiserede løsninger for samarbejdet med kommunerne grundet forskellige tilgange og organiseringer af sundhedsopgaven. Barrierer. Der er som led i analysen påpeget en række økonomiske, organisatoriske og lovgivningsmæssige forhold, som opleves som barrierer for at skabe mere sammenhængende patientforløb på tværs af regioner, kommuner og almen praksis. Det glæder eksempelvis lovgivningen om datadeling på tværs af sektorer, som er en barriere for at etablere et systematisk styringsgrundlag, som kan understøtte arbejdet med sammenhæng og omkostningseffektivitet på tværs af sektorer. Andre barrierer er mangel på fællesfinansiering af tværsektorielle løsninger (fx telemedicin, fælles personale) samt forskellige rammer og muligheder for udskrivning af patienter fra sygehusene til kommunerne. 6.4 Potentielle områder for forbedring Der er i vurderingsafsnittet beskrevet en række styrker og svagheder ved den nuværende regionale styring. I nærværende afsnit opsummeres en række mulige forbedringspunkter til den fremadrettede styring. Det bemærkes, at de potentielle forbedringspunkter er baseret på afholdte interviews og gennemgang af rekvireret materiale fra regioner og udvalgte sygehuse. Det har således ikke har været muligt at tale med alle sygehuse eller med alle afdelinger på de deltagende sygehuse. Bedre rammer til mere systematisk tværgående samarbejde og prioritering. For at sikrer et bedre grundlag for samarbejde på tværs af sektorer bør der fortsat på nationalt og regionalt niveau være fokus på, hvordan rammerne for samarbejde kan forbedres. Kortlægningen har vist, at de nuværende strukturer og organisering kun i mindre grad og ikke systematisk understøtter prioritering mellem sektorer, herunder mere sammenhængende patientforløb og at patienter behandles det rigtige sted. Hertil kommer manglende indsigt og mulighed for at dele data mellem sektorerne. Review og evt. opdatering af årlige budgetforudsætninger. Budgetterne er historisk baseret og justeres kun marginalt (udover strukturelle besparelser), hvilket skaber økonomisk stabilitet på sygehus- og afdelingsniveau. Der er således en risiko for, at budgetforudsætningerne ikke altid er tidssvarende, hvilket skaber risiko for at det økonomiske budget ikke i tilstrækkelig PwC & McKinsey 185

421 Bilag 2 - Side -186 af 187 hænger sammen med det forventede aktivitetsniveau. Det kunne fx være i form af tematiserede budgetanalyser med en fast tilbagevendende kadence over eksempelvis 3-5 år. Øget økonomisk transparens - og bedre grundlag til løbende omprioritering. Styringen er fokuseret på rammeoverholdelse, og et ønske om stabile budgetter, men kan styrkes ved større transparens og indsigt i ressourcetræk. Herunder fordeles ekstra midler eller besparelser ofte ud fra en fordelingsnøgle, som tager udgangspunkt i den budgetmæssige fordeling mellem sygehusene. Større transparens og indsigt i faktisk ressourceforbrug (ikke kun i økonomiske størrelser) og sammenhæng til behandlingsaktivitet, herunder budgetforudsætninger som patientsammensætning, personale og behandlingsformer, vil kunne øge kvaliteten af styringen og grundlaget for omprioritering og viden om, hvad får vi for pengene?. Implementering af fælles metoder og værktøjer til effektivisering. Arbejdet med effektiviseringer på det decentrale niveau er kun delvist understøttet af regionerne og sygehusene med fælles metoder, værktøjer og support. Modenheden i brug af fælles metoder, værktøjer og support variere dog på tværs af regioner og sygehuse. Der er på dette område samtidig et væsentligt potentiale for at dele viden og sprede gode erfaringer med metoder og værktøjer på tværs af regioner og sygehuse. Målrettet rapportering. Med afsæt i et fælles målbillede og fælles datagrundlag via BIenheder er der i alle regioner et godt fundament for at udvikle en mere målrettet rapportering. Der bruges fortsat flere decentrale ressourcer på at udvikle og vedligeholde lokale rapporteringsløsninger (med afsæt i det fælles datagrundlag). De eksisterende standardrapporter og datakuber er for mange svære at finde rundt i, hvorfor der bruges tid på at udvikle egne mere målrettede rapporter. Det vurderes, at udvikling af mere målrettede rapporter vil skabe mere konsistens brug af data og således kunne øge kvaliteten og omkostningseffektiviteten. Datagrundlag: Der er stor efterspørgsel efter et fælles datagrundlag særligt mellem sektorer, der kan skabe større transparens om det samlede patientforløb, og viden om behandlings- og plejeaktivitet mellem sektorerne. De nuværende lovgivningsmæssige rammer understøtter ikke et fuldstændigt fælles datagrundlag, men der kan i højere grad arbejdes systematisk med data inden for gældende lovgivning, der fx illustrerer udfordringer i overgange mellem sektorer, herunder henvisningsmønstre, genindlæggelser fra kommuner og lignende. PwC & McKinsey 186

422 Bilag 2 - Side -187 af PricewaterhouseCoopers Statsautoriseret Revisionspartnerselskab. Alle rettigheder forbeholdes. I dette dokument refererer PwC til PricewaterhouseCoopers Statsautoriseret Revisionspartnerselskab, som er et medlemsfirma af PricewaterhouseCoopers International Limited, PwC hvor & hver McKinsey enkelt virksomhed er en særskilt juridisk enhed. 187 Møde i Udvalget for værdibaseret styring d. Succes skaber vi sammen

423 Bilag 3 - Side -1 af 8 Appendiks Tværgående kortlægningstabel Parameter Region Hovedstaden Region Sjælland Region Syddanmark Region Midtjylland Region Nordjylland Styringsgrundlag Indeholder styringsgrundlaget: - Nationale mål - Regionale mål (fx kvalitet) - Økonomi og aktivitet - Daglig drift (dag-til-dag styring) De nationale mål er indarbejdet i regionens styringsgrundlag og suppleret med egne regionale mål. Der indgås ikke driftsaftaler mellem regionsledelsen og hospitaler, men alle sygehuse i regionen har pligt til at følge op på de regionale driftsmål. På sygehusniveau er der som supplement til de regionale mål mulighed for at tilføje lokale mål, fx på afdelingsniveau. De nationale mål er indarbejdet i regionens styringsgrundlag og indgår som integreret del af regionsledelsens driftsaftaler med sygehusene. Driftsaftalerne er endvidere suppleret med specifikke regionale servicemål og indsatser på sygehusniveau. På sygehusniveau udarbejdes driftsaftaler med de enkelte afdelinger, som afspejler nationale, regionale og sygehusspecifikke mål og tilpasses de enkelte afdelinger. De nationale mål er indarbejdet i regionens styringsgrundlag og suppleret med egne regionale mål, fx indikatorer fra kliniske kvalitetsdatabaser. Der anvendes ikke driftsaftaler mellem regionsledelsen og sygehuse, men alle sygehuse har pligt til at følge op på de regionale mål i løbende rapporteringer. På sygehusniveau er der som supplement til de regionale mål i vid udstrækning mulighed for at udvikle og følge lokale mål. De nationale mål er indarbejdet i regionens styringsgrundlag (målbillede). Der anvendes ikke driftsaftaler mellem regionsledelse og sygehuse, men alle sygehuse har dog pligt til at følge op på de regionale driftsmål i kvartalsvise rapporteringer. På sygehusniveau nedbrydes og suppleres de regionale mål med lokale driftsmål for økonomi, aktivitet og kvalitet. De nationale mål er indarbejdet i styringsgrundlaget, der består af tre typer af mål: politiske mål, regionale mål og driftsmål. Der anvendes ikke driftsaftaler mellem regionsledelse og sygehuse, men alle sygehuse har pligt til at følge op på de politiske og regionale mål i kvartalsvise rapporteringer. På sygehusniveau nedbrydes og suppleres de politiske og regionale med lokale driftsmål i den daglige styring. Er der en klar og entydig sammenhæng i mål gennem styringskæden: - Region til sygehus - Sygehus til afdeling Der er klar sammenhæng mellem nationale og regionale mål samt målsætninger på hospitalsniveau. Sammenhængen fra hospital (og region) til afdelinger opleves på afdelingerne som mindre entydig. Nogle afdelinger definerer lokale driftsmål som supplement til de strategisk forankrede mål fra region og hospital. Udbredelsen af dette varierer på tværs af regionens sygehuse og afdelinger. Der er klar sammenhæng mellem nationale og regionale mål, og udmøntningen heraf fra region til sygehus- og afdelingsniveau. Relevante dele af nationale og regionale mål afspejles således i sygehuses og afdelingers driftsaftaler og lokale strategier. Disse suppleres ligeledes med lokalt definerede mål på afdelingsniveau. Der er en klar sammenhæng mellem de nationale og regionale mål, som er gennemgående i styringskæden fra region til sygehus og afdeling. På sygehusniveau udvikles egne supplerende strategier og mål, der ligger i forlængelse af de regionale mål. Der er en klar sammenhæng mellem mål i styringskæden, hvor de samme mål er gennemgående i styringskæden fra region til sygehus og afdeling. På sygehus- og afdelingsniveau suppleres lokalt med egne mål eller nedbrydning af regionale mål. Der er en klar sammenhæng i målene gennem styringskæden, hvor de samme mål og indikatorer for patientrettigheder, økonomi og aktivitet mv. er gennemgående fra region til sygehus og afdeling. Målene suppleres lokalt med egne driftsmål på sygehus- og afdelingsniveau. Er der etableret et klart rapporteringshierarki for data på - Økonomi/ budget - Effektivitet Regionen har et klart rapporteringshierarki for driftsmål, som dækker både økonomi, effektivitet og kvalitet. Der følges op månedligt fra afdeling til hospitalsledelse samt Der er etableret et tydeligt rapporteringshierarki for data om økonomi, aktivitet og kvalitet. Ift. økonomi og aktivitet rapporteres med fast kadence på konkrete parametre på sygehus- og Regionen har defineret et klart hierarki for en række driftsmål, som dækker økonomi, aktivitet og kvalitet. Der følges op månedligt fra Der er etableret et klart rapporteringshierarki med indikatorer inden for økonomi, aktivitet og kvalitets- og servicemål. Regionen har etableret et klart rapporteringshierarki med tre typer af mål (politiske mål, regionale mål og driftsmål). De politiske og regionale mål rapporteres til den politiske eller 1

424 Bilag 3 - Side -2 af 8 - Kvalitet samlet fra hospitalerne op mod regionsledelsen. Der rapporteres kvartalsvist til det politiske niveau. De enkelte hospitaler supplerer i varierende omfang de regionale driftsmål med lokale mål på hospitals- og afdelingsniveau, der ligeledes indgår som en del af opfølgningen. afdelingsniveau. Det samme gælder kvalitet, som er forankret i de regionale mål og konkretiseres og fortolkes ned gennem styringskæden, hvorfor der ligeledes her er et klart hierarki. Der rapporteres tre gange årligt til det politiske niveau. afdeling til sygehusledelse, ligesom sygehusene rapporterer til det politiske niveau i regionen kvartalsvist. Der rapporteres kvartalsvist til det politiske niveau. Sideløbende hermed er en systematisk administrativ opfølgning på mål og indikatorer. administrative, mens driftsmål i udgangspunktet alene er målrettet driftsenhederne og den direkte driftsplanlægning. Der rapporteres kvartalsvist til det politiske niveau. Stilles et fælles datagrundlag til rådighed på alle niveauer, som understøtter en sammenhængende styring og rapportering i regionen? Regionen anvender et fælles ledelsesinformationssystem, FLIS, som kan tilgås på tværs af regionen på alle niveauer. Hospitalerne kobler dette systemet til lokale BI-systemer, men det hele bygger på et fælles datagrundlag. Dog anvender flere hospitaler og afdelinger lokale datakilder som supplement, hvilket i øjeblikket er yderligere forstærket af dataudfordringer i forbindelse med Sundhedsplatformen. Regionen anvender et fælles datagrundlag for økonomi, aktivitet og sundhedsdata på tværs af regionens virksomheder i det fælles BI system, InfoSjælland. Datagrundlaget anvendes i den daglige styring på sygehus- og afdelingsniveau, og opleves generelt som understøttende for styringen. Der stilles en regional database (SydLis) til rådighed, der rummer en stor portefølje af data, men der kræves særskilt databehandling for at dække det lokale behov for ledelsesinformation, ligesom der opleves en midlertidig manglende rettighed i aktivitetsdata. Det betyder, at datagrundlaget ikke fuldt ud understøtter en sammenhængende styring, i det der på sygehuse og afdelinger udvikles egne excel-baserede værktøjer og rapporteringer. Region og sygehuse anvender fælles BI-portal med data for økonomi, aktivitet, kvalitet og servicemål. Rapporteringen tilpasses på sygehusene til det lokale behov for detaljering og visninger. Opleves af sygehuse og afdelinger som validt og brugervenligt. Datagrundlaget for målstyringen er samlet i en regional databank (KoncernInfo), som kan tilgås på alle niveauer i regionen. Data opleves generelt som valide, om end det kan opleves som en udfordring at afgrænse det styringsrelevante. Desuden en udfordring at sikre valide og tidstro data om kvalitet. Økonomi og aktivitet Er der beslutningsgrundlag til at kunne omfordele ressourcer på tværs: - på regionsniveau - på sygehusniveau - på afdelingsniveau Der er et detaljeret datagrundlag ift. udvikling i økonomi, aktivitet, produktivitet og definerede driftsmål på alle niveauer. På regionsniveau omfordeles ressourcer mellem hospitalerne primært i forbindelse med udvidelser eller flytninger af opgaver. Produktivitetskravet er til tider blevet anvendt som omfordelingsværktøj ved differentieret udmøntning baseret Der er et detaljeret datagrundlag ift. udvikling i økonomi, aktivitet, produktivitet og definerede driftsmål på alle niveauer. På regionsniveau omfordeles midler mellem sygehuse dog typisk kun i forbindelse med udvidelser, hjemtagning eller flytninger af opgaver mellem sygehuse. Dette foregår som en del af budgetlægningen eller løbende gennem året. Ekstra Der er et detaljeret datagrundlag ift. udvikling i økonomi, aktivitet, produktivitet og definerede driftsmål på alle niveauer. På regionsniveau baseres omprioriteringer primært på overordnede størrelser som budgetoverholdelse, målopfyldelse og nøgletal for produktivitet i forbindelse med Der er et detaljeret datagrundlag ift. udvikling i økonomi, aktivitet, produktivitet og definerede driftsmål på alle niveauer. På regionsniveau sker omfordeling af ressourcer primært i forbindelse med udvidelser, hjemtagning eller flytninger af opgaver mellem sygehuse., suppleret med marginale ændringer som følge af fx benchmarkanalyser på udvalgte Der er et detaljeret datagrundlag ift. udvikling i økonomi, aktivitet, produktivitet og definerede driftsmål på alle niveauer. På regionsniveau baseres omprioriteringer på overordnede størrelser som budgetoverholdelse og målopfyldelse. På sygehus- og afdelingsniveau anvendes mere driftsnære 2

425 Bilag 3 - Side -3 af 8 på hospitalernes relative produktivitetsniveau. På sygehusniveau benyttes sparekrav og produktivitetskrav til relative omfordelinger. Herudover anvendes dialog med afdelinger til at fordele besparelser intelligent, fx med afsæt i benchmarkanalyser. Løbende omfordelinger foregår dog kun i mindre grad, ud fra hensyn til stabile budgetter på afdelingsniveau. midler eller besparelser fordeles typisk via en fordelingsnøgle, med udgangspunkt i den budgetmæssige fordeling mellem sygehusene. På sygehus- og afdelingsniveau omfordeles sjældent signifikante ressourcer internt mellem afdelinger/afsnit, ud fra et ønske om stabile budgetter på afdelingsniveau. den årlige budgetlægning. På sygehus- og afdelingsniveau anvendes mere driftsnære nøgletal, fx for normering pr. sengeplads, forbrug af diagnostiske ydelser eller kapacitetsudnyttelse. Løbende omfordelinger foregår dog kun i mindre grad, da man søger at holde budgetter stabile på afdelingsniveau. områder. På sygehus- og afdelingsniveau omfordeles sjældent signifikante ressourcer internt mellem afdelinger, ud fra et ønske om stabile budgetter på afdelingsniveau. Ændringer håndteres i konkrete budgetsager til sygehusledelsen og med afsæt i konkrete analyser. nøgletal som grundlag for omfordeling og fordeling af sparekrav. Ændringer håndteres i konkrete budgetsager til sygehusledelsen. Revurderes tidligere års budgetter som grundlag for prioritering og omfordeling på tværs af sygehusene i budgetprocessen? Budgetlægningen tager afsæt i forrige års budget, justeret for ændringer i rammerne i økonomiaftalen og det forventede udgiftspres i regionen. Der er et generelt ønske om at give hospitalerne og afdelingerne stabilitet i budgetterne, hvorfor der kun foretages væsentlige revurderinger af budgettet ved fx organisatoriske forandringer og lignende. Regionens budgetlægning tager udgangspunkt i forrige års budget, justeret for ændringer i rammerne i økonomiaftalen og det forventede udgiftspres i regionen. Sygehusene oplever sjældent store udsving i budgetterne fra år til år. Budgetlægningen tager udgangspunkt i sidste års budget, justeret for marginale ændringer som følge af fx rammerne i økonomiaftalen, aktivitetsafregning, forventet udgiftspres i regionen og politiske prioriteringer. Omprioriteringer på sygehuse anses fra regionen som et decentralt ansvar. Budgetlægningen tager på alle niveauer udgangspunkt i sidste års budget, justeret for rammerne i økonomiaftalen, forventet udgiftspres i regionen og politiske prioriteringer. Dette ud fra et generelt ønske om at give hospitalerne og afdelingerne stabilitet i budgetterne. Budgetlægningen tager udgangspunkt i sidste års budget, justeret for rammerne i økonomiaftalen, forventet udgiftspres i regionen og politiske prioriteringer. Dette ud fra et generelt ønske om at give hospitalerne og afdelingerne stabilitet i budgetterne. Udmøntes et aktivitetsbudget/ baseline (aktivitetsvækstforudsætninger) sammen med økonomisk budget: - på sygehusniveau - på afdelingsniveau Aktivitetsbaseline og dertilhørende aktivitetskrav (frem til 2018 også produktivitetskrav) udmøntes sammen med økonomisk budget på hospitalsniveau og på afdelingsniveau. Internt på hospitaler er det sjældent, at afdelinger bliver straffet for mindreaktivitet, selv om der formelt set bør være sanktioner i sådanne tilfælde. Bornholms Hospital, enkelte centre på Rigshospitalet, samt Sygehuse modtager et aktivitetsbudget, som udmøntes på afdelingsniveau. Alle sygehuse i regionen er dog fra 2017 fritaget for aktivitets- og produktivitetskrav, og der er således ikke konsekvensafregning ved mer-/mindreaktivitet. Sygehuse og afdelinger monitorerer dog fortsat aktivitet, herunder især antal kontakter mv. Regionsledelsen påtager sig den økonomiske risiko ved ikke Der udmøntes principielt et aktivitetsbudget til sygehusene (dvs. også aktivitetskrav og indtil 2018 produktivitetskrav), men bortset fra enkelte områder med et loft over muligheden for finansiering af meraktivitet. Der udmøntes fra 2017 ikke et aktivitetsbudget og -krav til afdelinger, som indgår i forsøg med populationsansvar (rammebudget uden aktivitetskrav, kombineret med ansvar for overholdelse af Der udmøntes fra 2017 ikke et aktivitets- og produktivitetskrav på sygehus- og afdelingsniveau. Udviklingen i aktivitet følges tæt (fx lokale vejledende baselines), men der er ikke sanktioner ved manglende opfyldelse. Sygehuse og afdelinger monitorerer dog fortsat aktivitet, herunder især antal kontakter mv. Regionsledelsen påtager sig den finansielle risiko ved manglende overholdelse af aktivitets-og Der er indtil 2017 udmøntet et aktivitetsbudget på sygehus- og afdelingsniveau. Regionen har fra 2018 afskaffet brugen af aktivitetsbudget og aktivitetsfinansiering. Sygehuse og afdelinger monitorerer dog fortsat aktivitet, herunder især antal kontakter mv. Regionsledelsen påtager sig den økonomiske risiko ved ikke opnået aktivitetspuljefinansiering. 3

426 Bilag 3 - Side -4 af 8 udvalgte områder på øvrige hospitaler, er (eller bliver fra 2018) fritaget fra takststyring. opnået aktivitetspuljefinansiering. patientrettigheder). Regionsledelsen påtager sig den økonomiske risiko ved ikke opnået aktivitetspuljefinansiering. produktivitetskrav fra staten. Effektiviseringer Udmøntes produktivitetskravet (indtil 2018) til sygehusene, og udmøntes kravet i så fald differentieret eller generelt: - på sygehusniveau - på afdelingsniveau Udmøntning af produktivitetskravet til hospitalerne har varieret år fra år: Nogle år har man fordelt de 2% ligeligt mellem hospitalerne, andre år differentieret ift. relativt produktivitetsniveau eller særlige indsatser. Hospitalerne har metodefrihed til at udmønte produktivitetskravet på afdelingsniveau med udgangspunkt i ledelsesmæssige vurderinger af potentialer. Alle sygehuse har været fritaget for produktivitetskravet siden Regionsledelsen påtager sig den finansielle risiko ved manglende overholdelse af aktivitets-og produktivitetskrav fra staten. Regionsledelsen har tidligere differentieret kravet på baggrund af produktivitetsniveau. De seneste år har kravet været ligeligt fordelt til sygehusene, da produktivitetsniveauet ifølge regionen har nærmet sig hinanden. På sygehusniveau er kravet på 2 pct. udmøntet generelt til alle afdelinger. Der udmøntes fra 2017 ikke et aktivitets- og produktivitetskrav på sygehus- og afdelingsniveau. Regionsledelsen påtager sig den finansielle risiko ved manglende overholdelse af aktivitets-og produktivitetskrav fra staten. Produktivitetskravet er indtil 2017 udmøntet som et generelt krav på sygehus- og afdelingsniveau. Det har været muligt for hospitalerne at differentiere internt på det enkelte hospital (mod at det samlet set er gået op), men muligheden har ikke været benyttet. Initieres tiltag til effektiviseringer fra: - Regionsniveau ( oppefra ) - Sygehusniveau - Afdelingsniveau ( nedefra ) Effektiviseringstiltag initieres både på regionsniveau og på sygehus- og afdelingsniveau. På regionsniveau drives effektiviseringer via Region Hovedstadens analyseprogram, og support i form af analysekapacitet til ad hoc initiativer på hospitalerne. Effektiviseringer drives primært nedefra (sygehuse og afdelinger), men tværgående enheder i regionen involveres også i forbindelse med generelle besparelsesrunder og centrale tiltag, der kan styrke det lokale arbejde med effektiviseringer, fx Lean i stor skala. Effektiviseringer initieres typisk på sygehus- og afdelingsniveau. Det er en bevidst tilgang fra regionen, at effektiviseringer så vidt muligt bør initieres på operationelt plan og så langt nede i styringskæden som muligt (et decentralt ansvar inden for rammestyringen). Effektiviseringstiltag initieres hovedsageligt på sygehus- og afdelingsniveau. Regionale effektiviseringstiltag vedrører primært håndtering af (større) strukturelle ubalancer i økonomien, fx i form af større spareplaner eller stigende medicinudgifter. Effektiviseringstiltag initieres primært på sygehus- og afdelingsniveau. På regionalt niveau vedrører effektiviseringstiltag typisk strukturelle eller strategiske tiltag, eksempelvis reduktion af merarbejdsaftaler eller mål om reduktion i antallet af ambulante besøg med 10 pct. Er der tiltag/mekanismer, der sikrer, at effektiviseringer løbende identificeres og drives? - På regionsniveau Regionens analyseprogram for effektiviseringer opdateres årligt. Desuden sætter regionsledelsen i dialog med hospitalerne særligt fokus på ét effektiviseringstema årligt ifm. budgetlægningen. På hospitals- og afdelingsniveau De tværgående enheder i regionen driver konkrete effektiviseringsprojekter på regionalt plan samt supporterer sygehuse og afdelinger i disses effektiviseringsarbejde lokalt. På sygehus-, afdelings- og Regionen anvender en decentral tilgang, hvor det som udgangspunkt er sygehusenes ansvar at sikre løbende effektiviseringer inden for rammestyringen. Dog anvendes en fælles forbedringsmodel på Regionale tiltag er typisk som reaktion på udgiftspres og eksterne krav, fx i form af krav til effektivisering ved sygehusbyggerier. Herudover løbende benchmarkanalyser med henblik på at identificere muligt På regionsniveau initieres tiltag primært ved problemer med overholdelse af budget eller politiske mål. Derudover er der etableret en forbedringsorganisation, som sygehusene kan rekvirere til at 4

427 Bilag 3 - Side -5 af 8 - På sygehusniveau afholdes løbende Leantavlemøder, som skal bidrage til bedre driftsmålsopfyldelse samt identifikation af effektiviseringstiltag. Der er eksempler på, at afdelinger samler effektiviseringstiltag i en pipeline således, at fremadrettede krav om effektivisering lettere kan imødekommes. afsnitsniveau afholdes Leantavlemøder løbende (der er indført 500 mødetavler i regionen), som skal bidrage til bedre driftsmålsopfyldelse samt identifikation af effektiviseringstiltag, og der er eksempler på lokale Lean-teams på sygehusniveau. tværs af region og sygehuse. På sygehus- og afdelingsniveau afholdes løbende Leantavlemøder, som skal bidrage til bedre driftsmålsopfyldelse samt identifikation af effektiviseringstiltag. Hertil kommer krav til effektivisering ved ibrugtagning af sygehusbyggeri. prioriteringsrum. På sygehus- og afdelingsniveau afholdes løbende Leantavlemøder, som skal bidrage til bedre driftsmålsopfyldelse samt identifikation af effektiviseringstiltag. Hertil kommer krav til effektivisering ved ibrugtagning af sygehusbyggeri. understøtte effektiviseringstiltag. På sygehus- og afdelingsniveau anvendes en fælles tilgang til Lean-tavlemøder på tværs af sygehuse og afdelinger. Er der økonomiske incitamenter til løbende at identificere og gennemføre effektiviseringer på afdelingsniveau? Takststyringen anvendes som et bærende økonomisk incitament til løbende at effektivisere og øge produktivitet på hospitals- og afdelingsniveau. Der er dog på afdelingsniveau eksempler på, at aktivitetsdæmpende initiativer ikke realiseres fuldt ud eller hurtigst muligt pga. negative økonomiske konsekvenser forbundet hermed. På afdelingsniveau kan mindreforbrug overføres med op til 0,5% af nettodriftsrammen mellem år. Der anvendes andre incitamentsmekanismer, fx intern afregningsmodel for parakliniske ydelser og finansieringsmodel for stigende medicinudgifter. Det faste rammebudget og patientrettighederne kombineret med den stigende efterspørgsel anvendes som incitament til at effektivisere for at holde sig inden for rammen. På afdelingsniveau kan mindreforbrug på nogle sygehuse overføres med op til 2% af det korrigerede grundbudget ved årets afslutning. Andre eksempler er finansiering af behandling på privathospitaler, og egenfinansiering af eksternt bestilte prøver og analyser. Incitamenterne til effektivisering ligger primært i overholdelse af budget og håndtering af øget efterspørgsel. Herudover er det et centralt incitament, at sygehuse og afdelinger kan beholde provenuet ved effektiviseringer. Merforbrug på sygehuse og afdelinger overføres til næste år, mens mindreforbrug delvist kan overføres, med variation i de lokale modeller. Krav til overholdelse og øget efterspørgsel er det væsentligste incitament til effektivisering. Der er varierende muligheder for at overføre overskud mellem år på afdelingsniveau. De begrænsede muligheder opleves som et negativt incitament. Herudover er budgetansvaret for behandling på privathospitaler og specialiseret behandling i andre regioner decentraliseret til afdelingsniveau. Krav til overholdelse af budget og øget efterspørgsel er det væsentligte incitament til effektivisering. Der er ikke mulighed for at overføre overskud mellem år på alle klinikker, hvilket opleves som et negativt incitament til at igangsætte mere langsigtede tiltag. Som et økonomisk incitament er budgetansvaret for behandling for udenregionale patienter decentraliseret til klinikog afdelingsniveau. Understøttes effektiviseringer på afdelingsniveau med analysekapacitet, kompetencer, uddannelse, værktøjer mv. fra sygehus og/eller region? Regionsgården understøtter delvist effektiviseringsarbejdet på hospitalsniveau igennem regionens analyseprogram bl.a. vha. analytisk kapacitet og i form af tværgående initiativer, fx benchmarkanalyser, som kan anvendes som inspiration på de Regionshuset understøtter delvist effektiviseringsarbejdet på sygehusene med Lean i stor skala, som indeholder en værktøjskasse med fx indførelse af Lean-tavler, coaching, uddannelse, kommunikation, brug af data og forandringsledelse. Arbejdet Regionens administration støtter delvist effektiviseringsarbejdet gennem uddannelse af alle afdelingsledelser i værktøjer og metoder i den Syddanske Forbedringsmodel. Regionens decentrale Regionens administration understøtter kun i mindre grad effektiviseringsarbejdet på sygehuse og afdelinger. Regionen har en forbedringsenhed, der kan understøtte afdelingerne ved tværgående, regionale effektiviseringsprogrammer, fx Regionens administration understøtter kun i mindre grad effektiviseringsarbejdet på sygehuse og afdelinger. Der er etableret en (mindre) udgående forbedringsenhed, som skal understøtte sygehusenes effektiviseringsarbejde. 5

428 Bilag 3 - Side -6 af 8 enkelte sygehuse. På sygehusniveau er der variation i kapaciteten til understøttelse af effektiviseringer. På Bornholm er der generel mangel på ressourcer til at drive og understøtte sådanne initiativer, mens der på Bispebjerg og Rigshospitalet findes mere kapacitet i staben, som understøtter afdelinger med analyser, support af løbende Lean-tavlemøder mv. drives både via regionale initiativer og support af ad hoc ideer fra sygehuse og afdelinger. På sygehusniveau understøttes afdelingerne med lokale Leanhold (Holbæk Sygehus). Leanholdet kan både være opsøgende eller få udpeget områder af sygehusledelsen, hvor der tænkes at være optimeringspotentiale. styringsmodel indebærer, at effektiviseringer primært er båret af afdelingsledelserne. Disse understøttes centralt fra sygehusets administrative funktioner, men graden af analysekapacitet varierer dog på tværs af afdelinger, hvor fx de større afdelinger har ansat egen økonomikonsulent. Der anvendes tavlemøder som et værktøj til at identificere effektiviseringsmuligheder. Lean eller Sikkert flow. Sygehusenes synes dog ikke at anvende enheden systematisk i den daglige drift. På sygehus- og afdelingsniveau er identifikation og gennemførelse af tiltag primært personbåret. Afdelingerne støttes af sygehusets centrale stabe, men graden heraf varierer på tværs af sygehuse, fx brug af lokalt udviklede værktøjer til kapacitetsudnyttelse. Prioritering af enhedens arbejde sker ud fra de politiske målsætninger om at sikre hurtig udredning og hurtig behandling. På klinik- og afdelingsniveau er effektiviseringer primært personbåret, og der er varierende grad af systematik og uddannelse. Lokalt arbejdes med forskellige metodikker, fx klinisk prioritering gennem standardisering af patientforløb. Der anvendes en fælles tilgang til Lean-tavlemøder på tværs af region og sygehuse. Har en eventuel frisættelse fra produktivitetskrav via meraktivitet betydet introduktion af nye redskaber til at realisere effektiviseringsgevinster? Der er ikke påvist nogen målbar sammenhæng mellem frisættelse fra takststyring for udvalgte områder på hospitaler og centre samt øget realisering af effektiviseringsgevinster. Kortlægningen har endvidere ikke identificeret nye redskaber til realisering af effektiviseringsgevinster, som direkte kan kobles til frisættelsen inden for de udvalgte områder. Der er ikke påvist nogen målbar sammenhæng mellem frisættelsen fra aktivitetsfinansiering og øget realisering af effektiviseringsgevinster, herunder indførsel af nye redskaber direkte relateret hertil. Der er dog på sygehus- og afdelingsniveau en opfattelse af, at det har en positiv effekt på motivationen for at identificere og realisere (potentielt aktivitetsnedsættende) effektiviseringer, når man ikke skal have konsekvenser for produktionsværdi for øje. Der er endnu kun få erfaringer, idet regionens forsøg med populationsansvar (frisættelse for aktivitetsstyring) på en række medicinske afdelinger først evalueres i 2018/2019. Nogle afdelinger oplever dog et større frirum til at igangsætte tiltag, som tidligere ville være besværligt at få lov til at implementere. Andre afdelinger giver udtryk for at foretrække aktivitetsstyringens mulighed for at skabe ekstra indtjening ved en effektiv drift. Der er ikke påvist en klar målbar sammenhæng mellem frisættelse og øget realisering af effektiviseringsgevinster. Det er dog opfattelsen på sygehus- og afdelingsniveau, at frisættelsen har en positiv effekt på motivationen for at identificere og realisere effektiviseringer. Foreløbige evalueringer af et pilotprojekt med frisættelse for aktivitetsstyring på 9 afdelinger viser, at aktivitetsniveauet er fastholdt, med en svag stigning i antallet af cpr-numre og i den patientoplevede kvalitet. Der findes endnu ikke erfaringer med frisættelse for produktivitetskravet. Aktivitetsstyring og produktivitetskrav er ophørt fra 2018, hvor sygehusene vil blive målt på budgetoverholdelse og overholdelse af politiske og regionale mål om eksempelvis ventetider. Tværgående samarbejde Er der mekanismer til at kunne foretage prioriteringer mellem sektorer? Kun i mindre grad. Tværgående styring og prioritering diskuteres løbende i regionens politiske og administrative fora, men kortlægningen har ikke identificeret systematiske værkstøjer til at foretage Kun i mindre grad. Tværgående styring og prioritering håndteres med afsæt i sundhedsaftalen gennem Sundhedskoordinationsudvalget og en række underliggende samarbejdsfora, der sikrer Kun i mindre grad. Samarbejdet mellem sektorer er præget af forskellige incitamentsstrukturer, som besværliggør at kunne foretage prioriteringer mellem sektorer. Kortlægningen har ikke identificeret reelle værktøjer eller Kun i mindre grad. Tværgående styring og prioritering håndteres i regi af sundhedsaftalen. Kortlægningen har ikke identificeret reelle værktøjer eller mekanismer til at foretage Kun i mindre grad. Tværgående styring og prioritering håndteres i regi af sundhedsaftalen. Samarbejdet mellem sektorer er dog præget af barrierer med forskellige opfattelser af opgaveplacering, finansiering af 6

429 Bilag 3 - Side -7 af 8 prioritering, hvilket i regionen bl.a. tilskrives lovmæssige begrænsninger i datadeling på tværs af sektorer. ledelsesmæssig implementering af og opfølgning på sundhedsaftalen. Kortlægningen har ikke identificeret reelle værktøjer eller mekanismer til at foretage prioritering mellem sektorer. mekanismer til at foretage prioritering mellem sektorer. prioritering mellem sektorer. initiativer, datadeling mv. Kortlægningen har ikke identificeret reelle værktøjer eller mekanismer til at foretage prioritering mellem sektorer. Er der anvendelse af data i styring og opfølgning, fx overblik over samlede patientomkostninger på tværs og visitationsmønstre i almen praksis? Ad hoc analyser foretages på forskellige områder, men sådanne data anvendes ikke systematisk. Brugen af data på tværs af sektorer er præget af organisatoriske og lovgivningsmæssige barrierer. Ad hoc analyser foretages på forskellige områder, herunder henvisningsmønstre, men sådanne data anvendes ikke systematisk. Brugen af data på tværs af sektorer er præget af organisatoriske og lovgivningsmæssige barrierer. Ad hoc analyser foretages på forskellige områder, men data anvendes ikke systematisk. Brugen af data på tværs af sektorer er præget af organisatoriske og lovgivningsmæssige barrierer. Ad hoc analyser foretages på forskellige områder, fx forskningsprojekt i Horsens med samkøring af tværsektorielle data, men sådanne data anvendes ikke systematisk. Brugen af data på tværs af sektorer er præget af organisatoriske og lovgivningsmæssige barrierer. Ad hoc analyser foretages på forskellige områder, fx konkret analysearbejde med fokus på tværsektorielle patientomkostninger, men sådanne data anvendes ikke systematisk. Brugen af data på tværs af sektorer er præget af organisatoriske og lovgivningsmæssige barrierer. Er der tværgående styring af kapacitet og aktivitet mellem: - sygehuse i regionen? - afdelinger på sygehuse? Kun i mindre grad på regionalt niveau, via hospitalsplanlægningen og på kort sigt via drifts -kapacitetsstyring på tværs af hospitaler via overholdelse af patientrettigheder samt vha. garantiafdelinger på kort sigt. På afdelingsniveau planlægges den løbende kapacitet på tværs af afdelinger typisk decentralt mellem enkelte afsnit, fx vha. tværgående morgenkonferencer. I nogen grad. På regionsniveau anvendes data til bedre kapacitetsudnyttelse på tværs af regionens sygehuse. Den centrale Henvisningsenhed henviser patienter efter tilgængelig kapacitet på tværs af regionens sygehuse. På afdelingsniveau afholdes daglige kapacitetsmøder, hvor eventuelle spidsbelastninger kan afhjælpes afdelinger imellem. I nogen grad. På regionalt niveau er der udpeget afdelinger (garantiklinikker), der har økonomisk ansvar for behandling af patienter på private sygehuse og i andre regioner. Afdelingerne har meraktivitets-afregning uden loft for ambulant aktivitet og stationær planlagt aktivitet. På afdelingsniveau koordineres den daglige, tværgående styring på daglige kapacitetskonferencer med koordinerende medarbejdere og på ugentlige tavlemøder med deltagelse af afdelingsledelserne. Kun i mindre grad på regionalt niveau. Dog fælles visitation på udvalgte områder, fx mellem de østjyske hospitaler (Horsens, Randers, Aarhus). Omvisitering af patienter til frit valg og udvidet frit valg håndteres af central regional enhed. På afdelingsniveau koordineres den daglige, tværgående styring på 2-3 daglige kapacitetskonferencer. Hertil ugentlige tavlemøder på flere niveauer. Kun i mindre grad på regionalt niveau. Sygehusene i regionen har dog (inden for regionalt fastsatte rammer) et tæt samarbejde på tværs om lægerekruttering og opgavedeling i forhold til overholdelse af patientrettigheder og prioritering af højt specialiseret behandling på Aalborg Universitetshospital. I tillæg hertil er der på afdelingsniveau eksempler på fælles visitation, fx i forhold til kontrol af patienter. Er der regionale initiativer til samarbejde på tværs af sektorer, og drives disse projektbaseret eller systematisk? Initiativer drives primært projektbaseret, men i regi af de politiske og administrative fora og Sundhedsaftalen. På regionalt niveau er der i 2017 igangsat fire modelprojekter. Initiativer er primært projektbaserede og lokalt forankrede på sygehusene. Ud over de i Sundhedsaftalen aftalte samarbejdsmål nævnes fx Broen til Bedre Sundhed og geriatrisk samarbejde mellem Holbæk Initiativer drives primært projektbaseret. Regionens forsøg med populationsansvar skal tilskynde sygehuse og afdelinger til at indgå i tættere lokale samarbejder med kommuner og praktiserende læger ud fra en Initiativer er primært projektbaserede og initieres hovedsageligt på sygehus- og afdelingsniveau i lokale samarbejder. Det tværsektorielle samarbejde er organisatorisk forankret i lokale klynger med sygehus, kommuner og almen Der er igangsat forskellige regionale projekter, der primært er drevet af lokale udfordringer med lægemangel i praksis eller op sygehuse. Herudover en række eksempler på lokale primært projektbaserede tiltag på sygehus- og afdelingsniveau, fx 7

430 Bilag 3 - Side -8 af 8 Sygehus og tre kommuner. decentral styringstilgang. praksis. Dog også eksempler på regionale projekter i større skala. udgående teams og projekter med telemedicin. Styringsopfattelse Opleves økonomi, aktivitet og produktivitet som overstyrende ift. andre styringsværktøjer/- dimensioner på de forskellige niveauer? Budgetoverholdelse er grundlaget for, at hospitalerne kan fokusere yderligere på nationale mål, patientrettigheder og faglig kvalitet. Mens der er generel forståelse for, at økonomiske budgetter skal overholdes, opleves aktivitets- og produktivitetskrav til tider som overstyrende på afdelingsniveau, idet disse ofte står i vejen for rationelle beslutninger vedr. omlægning af patientforløb og lign. Budgetoverholdelse er grundlaget for, at sygehuse kan fokusere yderligere på nationale mål, patientrettigheder og faglig kvalitet. Økonomi, aktivitet og produktivitet fylder i den daglige styring, men opfattes ikke som overstyrende. Det er opfattelsen på sygehus- og afdelingsniveau, at ændringen af styringen fra takststyring til rammestyring har bevirket at netop aktivitet og produktivitet er mindre overstyrende nu end tidligere. Budgetoverholdelse er en grundlæggende forudsætning på alle niveauer, men økonomi opleves generelt ikke som overstyrende. Det opleves på regions- og sygehusniveau som en udfordring, at der i den nuværende statslige styringsmodel principielt mistes finansiering, når der mistes aktivitet. Nogle afdelinger foretrækker dog at være aktivitetsafregnet, da det giver mulighed for ekstra indtægter. Budgetoverholdelse er grundlaget for, at sygehuse kan fokusere yderligere på nationale mål, patientrettigheder og faglig kvalitet. Økonomi, aktivitet og produktivitet fylder i den daglige styring, men opfattes ikke som overstyrende. Der opleves dog en risiko for overstyring ved manglende tålmodighed for opfyldelse af mål for patientrettigheder. Budgetoverholdelse er en grundlæggende forudsætning på alle niveauer, men økonomi og aktivitet opleves generelt ikke som overstyrende. Det opleves dog på sygehus- og afdelingsniveau, at der kan være en manglende sammenhæng mellem ressourcer og politiske forventninger. Hvordan opleves styringsrelevansen af nationale og regionale mål? - på sygehusniveau - på afdelingsniveau På hospitals- og afdelingsniveau opleves nogle mål som unødvendige dokumentationskrav og med for lidt fleksibilitet, mens størstedelen anses som støttende op om fx patientsikkerhed og rettidig behandling. Dette er særligt gældende på afdelingsniveau. Der efterspørges mere fleksibilitet i nationale mål, således at målene ikke ender med at sætte fokus på en rigid styring af fx tidsfrister, som ikke har signifikante konsekvenser for patienter. På sygehus- og afdelingsniveau anses de fleste mål som relevante og støttende op om fx patientsikkerhed og rettidig behandling. Dette tilskrives dels, at man på sygehus- og afdelingsniveau generelt tilpasser de nationale og regionale mål til lokale behov med afsæt i den lokale sygehusstrategi. Der opleves på sygehus- og afdelingsniveau en stor motivation blandt personalet ved at have et styringsmæssigt fokus på Patienten først og en forbedringskultur. Der er en fælles forståelse for, hvad der er styringsrelevant. På afdelingsniveau opleves til tider, at patientrettighederne bliver overstyrende, fordi der er stort politisk fokus på overholdelse heraf, uagtet at det ikke altid giver en optimal udnyttelse af ressourcerne på sygehusene. På sygehus- og afdelingsniveau opleves, at styring efter patientens præmisser giver større mening for personalet end tidligere krav og procesmål, og bl.a. giver bedre rum for styring efter klinisk prioritering. Der gives udtryk for en fælles forståelse for, hvad der er styringsrelevant. På afdelingsniveau opleves til tider manglende overensstemmelse mellem forventninger og ressourcer, fx afledt af krav til overholdelse af patientrettigheder. På sygehus- og afdelingsniveau gives udtryk for en fælles forståelse for styringsrelevansen af de politiske mål. Særligt opleves det styringsmæssige fokus på patienten i centrum som motiverende. På afdelingsniveau efterspørges på trods af gode intentioner i patientrettigheder et større fokus på den reelle faglige kvalitet for patienten frem for procesmål om fx ventetid. Fx bruges unødig tid på registrering af data i systemer, som ikke anvendes i den daglige styring på afdelingen. 8

431 Bilag 4 - Side -1 af 28 Sammenhængsreform Borgeren først en mere sammenhængende offentlig sektor Finansministeriet APRIL 2017

432 Bilag 4 - Side -2 af 28

433 Bilag 4 - Side -3 af 28 Sammenhængsreform Borgeren først en mere sammenhængende offentlig sektor Finansministeriet APRIL 2017

434 Bilag 4 - Side -4 af 28

435 Bilag 4 - Side -5 af 28 En mere sammenhængende offentlig sektor Nyt kapitel Danmark har et af verdens bedste velfærdssamfund. Gennem generationer har vi i fællesskab opbygget en velfungerende offentlig sektor med mange fagligt dygtige og engagerede medarbejdere. Men vi har også en stor og kompleks offentlig sektor, hvor vi år for år har lagt lag på lag af regulering og nye opgaver. Resultatet er, at opgaveløsningen i for høj grad er siloopdelt efter strukturer og myndighedsgrænser frem for borgernes og virksomhedernes behov. Det betyder fx, at borgere i for mange tilfælde får et ukoordineret eller usammenhængende forløb i mødet med den offentlige sektor. Ofte er det de borgere, som har det sværest, der bliver mødt af de mest komplekse og svært gennemskuelige regler og tilbud. Vi spilder derfor for mange ressourcer i den offentlige sektor menneskelige som økonomiske. For 10 år siden trådte VK-regeringens omfattende opgave- og strukturreform i kraft, hvor strukturerne for større og mere bæredygtige enheder blev lagt. Det var en omfattende reform, som lagde sporene for den offentlige sektor. Det er et godt grundlag at bygge videre på. Nu er der behov for at se på, hvordan vi får strukturer og sektorer til at spille bedre sammen ikke mindst fra borgerens perspektiv. Vi skal sætte borgeren først. Vi skal have mere velfærd for pengene, og vi skal have en mere sammenhængende offentlig sektor. Der er ingen nemme løsninger. Rammerne for den offentlige sektor er udfordret. Vi har et stigende antal ældre og et stigende udgiftspres på en række velfærdsydelser. Samtidig stiger borgernes forventninger til den offentlige sektor, bl.a. fordi vi andre steder i vores hverdag oplever en rivende teknologisk udvikling. Hvis vi i de kommende mange år skal have en offentlig sektor, som kan levere velfærd af høj kvalitet til borgerne, kræver det fornyelse og innovation. Det kræver ikke alene, at den offentlige sektor skal køre længere på literen det kræver, at vi har mod til at køre nye veje. Borgeren først en mere sammenhængende offentlig sektor April

436 Bilag 4 - Side -6 af 28 Regeringens mål er klart. Vi skal have en bedre og mere sammenhængende offentlig sektor. Vi skal sikre, at medarbejderne får mere tid til deres kerneopgave. Vi skal sikre en klogere styring af velfærdsområderne, så der bliver bedre plads til fagligheden og mere fokus på resultaterne. Vi skal blive bedre til at udnytte de teknologiske muligheder på tværs af den offentlige sektor. Og vi skal fremme god ledelse, der gør en forskel. Bedre sammenhæng i den offentlige sektor Behovet for fornyelse af den offentlige sektor kræver en ambitiøs og flerstrenget tilgang, der bringer en bred vifte af redskaber i spil. Der skal samtidig være fokus på nytænkning og innovative løsninger, bedre og mere sammenhængende styring, bedre udnyttelse af de digitale muligheder og bedre ledelse. Regeringen igangsætter derfor en sammenhængsreform med fire spor: Medarbejderne skal have mere tid til kerneopgaven og ikke bruge tid på unødvendige krav og registreringer. Der skal ses kritisk på de nuværende regler og gives plads til nye og enklere måder at løse offentlige opgaver på. Færre krav og regler skal sikre, at medarbejderne får mere plads til at udfolde deres faglighed. Det er en fælles indsats, og regeringen vil derfor drøfte en national målsætning for afbureaukratisering med kommuner og regioner. Der skal skabes bedre velfærd på tværs af sektorer. Vi skal have mindre silotænkning og mere sammenhæng i den offentlige sektor. Styringen skal gentænkes ud fra, hvad der giver mest værdi for borgeren. Opgaver skal løses, så borgeren oplever bedre service og sammenhæng, og så vi får mest velfærd for pengene. Det kræver en klogere styring af velfærdsområderne med fokus på kvalitet og resultater, og det kræver, at vi nogle gange ser på tværs af den offentlige sektor for at finde de gode løsninger. Vi skal have en mere tidssvarende offentlig sektor. Ny teknologisk udvikling skaber dels nye muligheder for en mere smidig og sammenhængende opgaveløsning, dels nye forventninger fra borgerne om mere fleksible løsninger. Vi skal sikre, at den offentlige sektor er up to date og bruger nye teknologier og digitale velfærdsløsninger til at skabe bedre kernevelfærd. Vi skal understøtte bedre ledelse i den offentlige sektor med afsæt i de rammevilkår og udfordringer, der gør sig gældende for den offentlige sektor. Bedre ledelse skaber bedre velfærd. God ledelse har stor betydning for de mere end offentligt ansatte og er afgørende for den service, som borgere og virksomheder modtager. Regeringen har derfor nedsat en ledelseskommission, der skal se på, hvordan vi kan fremme bedre ledelse i den offentlige sektor. 4 Borgeren først en mere sammenhængende offentlig sektor April 2017

437 Bilag 4 - Side -7 af 28

438 Bilag 4 - Side -8 af 28

439 Bilag 4 - Side -9 af 28 1 Mere tid til kerneopgaven Nyt kapitel Bedre kvalitet og en mere sammenhængende indsats til borgerne skal bl.a. sikres ved, at medarbejderne får mere tid til deres kerneopgaver. Regeringen vil reducere den tid, som medarbejderne bruger på proceskrav og registreringer. Der skal gives større frihed under ansvar. På den måde falder behovet for skemaer, regler og kontrol. Medarbejderne skal have øget frihed til at passe deres arbejde og fokusere på deres faglighed. Der skal ses kritisk på de nuværende regler og gives plads til nye og enklere måder at løse offentlige opgaver på og der skal være mere fokus på resultater. Regeringen vil gå systematisk til værks. Område for område vil der blive gennemført en kulegravning af, hvad medarbejderne bruger deres tid på, og om det giver mening for løsningen af kerneopgaven. Samtidig vil regeringen give kommunerne større muligheder for at bekæmpe bureaukratiet og dermed større frihed. Regelforenkling og afbureaukratisering har været et centralt fokusområde for skiftende regeringer i mange år. Der er derfor behov for at gå systematisk til værks. Mere tid og frihed for medarbejderne til at løse deres kerneopgaver er dog langt fra alene et anliggende for Christiansborg. Derfor vil regeringen drøfte en national målsætning for afbureaukratisering med bl.a. kommuner og regioner frem mod starten af Det skal bidrage til et bredt samarbejde og mere holdbare løsninger. Borgeren først en mere sammenhængende offentlig sektor April

440 Bilag 4 - Side -10 af 28 Mere tid til kerneopgaverne Sporet indeholder bl.a. følgende initiativer: Kulegravning af velfærdsområder Regeringen vil give medarbejdere mere tid til løsningen af kerneopgaverne på store velfærdsområder og sørge for, at der ikke bruges tid på unødvendige krav og registreringer. Regeringen vil område for område gennemføre kulegravninger i samarbejde med udvalgte kommuner. Kulegravningen skal afdække, hvad der optager medarbejdernes tid, og om unødigt bureaukrati skyldes tværgående lovgivning, sektorlovgivning, kommunale regler eller arbejdstilrettelæggelsen lokalt, herunder it-understøttelse. De første kulegravninger gennemføres på dagtilbudsområdet og ældreområdet i kommunerne. Udfordringsret og regelforenklingsforslag Uhensigtsmæssige og komplicerede regler opleves overalt, og den offentlige sektor skal derfor være åben for at blive udfordret på nytten af eksisterende regler. Derfor vil regeringen gøre brug af regelforenklingsforslag og genindføre retten til at udfordre nationale og lokale regler. Udfordringsretten vil blive udvidet i forhold til tidligere, så den også omfatter forslag, der kræver lovændringer. Frikommuneforsøg Frikommuneforsøg kan skabe ny viden og praktiske erfaringer, der kan bane vejen for bedre opgaveløsning gennem effektiviseringer og regelforenklinger i alle kommuner. Regeringen vil samle op på tidligere og igangværende frikommuneforsøg, hvor udvalgte kommuner har fået vidtgående muligheder for at afprøve nye måder at løse de kommunale opgaver på. Det skal ske med henblik på at afdække mulighederne for at udbrede løsningerne til landets øvrige kommuner. Samtidig vil regeringen indbyde til nye frikommuneforsøg fra 2018.

441 Bilag 4 - Side -11 af 28 Gennemgribende forenkling af beskæftigelseslovgivning Reglerne for den aktive beskæftigelsesindsats er omfattende og komplicerede, og de er vanskelige for borgerne at forstå og for kommunerne at administrere. Regeringen har iværksat en gennemgribende forenkling af reglerne med fokus på driftsrefusion, tælleregler, digitalisering, redskaber og grundlæggende gennemskrivning. Det er desuden aftalt med KL, at kommunerne skal levere konkrete forslag til forenkling af reglerne. Digitaliseringsklar lovgivning Lovgivning kan udgøre en barriere for digitaliseringen af den offentlige service og administration samt for anvendelse af ny teknologi til gavn for borgere og virksomheder. Regeringen iværksætter derfor en indsats, som skal understøtte, at lovgivningen fremadrettet bliver mere tidssvarende og digitaliseringsklar. Ambitionen er, at al ny lovgivning, så vidt det er muligt, skal være klar til at kunne digitaliseres. Friinstitutioner Regeringen ønsker at gennemføre forsøg med friinstitutioner, hvor den enkelte institution får mere frihed til at styrke kvaliteten samtidig med, at målrettet opfølgning på resultater, kvalitet og effektivitet styrkes. Mere enkel styring i staten En evaluering af mål- og resultatstyring på tværs af staten viser, at styringen i staten kan forenkles og forbedres, fx gennem færre proceskrav og større fokus på borger- og virksomhedsrettede kerneopgaver samt højere grad af ledelsesforankring. Regeringen vil med udgangspunkt i evalueringen igangsætte initiativer til en bedre og mere enkel mål- og resultatstyring i staten. Borgeren først en mere sammenhængende offentlig sektor April

442 Bilag 4 - Side -12 af 28

443 Bilag 4 - Side -13 af 28 2 Nyt kapitel Bedre velfærd på tværs af sektorer Vi har en offentlig sektor i Danmark, hvor kommuner og regioner løser størstedelen af velfærdsopgaverne. Det giver mulighed for at tilrettelægge opgaveløsningen efter lokale forhold det giver en nærhed til borgeren. Men vi har også en kompleks offentlig sektor, der er udviklet over årene med lag på lag af regulering og nye opgaver. Det udfordrer sammenhængen både mellem sektorer og inden for de enkelte sektorer. På nogle områder er opgaveløsningen i for høj grad tilrettelagt efter de strukturer og myndighedsgrænser, som vi historisk har indrettet os efter. Det fører til, at der er for lidt fokus på borgere og virksomheders behov og at vi tænker for lidt på tværs, når det skal sikres, at vi får mest velfærd for pengene. Regeringen vil skabe bedre sammenhæng for borgere og medarbejdere gennem en klogere og mere sammenhængende styring samt bedre overgange mellem sektorer. Vi skal gentænke styringen ud fra, hvad der giver værdi for borgeren. Regeringen vil desuden styrke samarbejdet på tværs af den offentlige sektor. Det betyder bl.a., at opgaver skal løses med afsæt i, hvordan borgeren oplever størst sammenhæng snarere end ud fra, hvordan vi plejer at løse dem. Det betyder også, at der skal ses på, om der er opgaver, hvor man kan få mere velfærd for pengene gennem eksempelvis samarbejde og fælles løsninger på tværs af sektorer. Endelig vil regeringen fortsætte med at styrke borgernes frie valg og samtidig i højere grad involvere civilsamfundet, brugere, pårørende og nye aktører for at afprøve nyskabende initiativer, som kan skabe bedre løsninger til gavn for den enkelte borger. En mere innovativ offentlig sektor kræver, at vi afprøver nye tiltag mere systematisk og udbreder de initiativer, der virker. Borgeren først en mere sammenhængende offentlig sektor April

444 Bilag 4 - Side -14 af 28 Bedre velfærd på tværs af sektorer Sporet indeholder bl.a. følgende initiativer: Mere sammenhængende styring Der er behov for en mere sammenhængende styring til gavn for medarbejdere og borgere. Regeringen vil derfor gennemgå styringen på de store velfærdsområder med henblik på at sikre, at styringen giver mening for løsningen af kerneopgaverne og de politiske mål for områderne. I gennemgangen vil regeringen have fokus på færre proceskrav og få styringsrelevante mål. Initiativet gennemføres sideløbende med kulegravning af velfærdsområder. Der lægges således ud med at gennemgå styringen af dagtilbudsområdet og ældreområdet. Endelig gennemfører regeringen, KL og Danske Regioner en gennemgang af styringen på psykiatriområdet. Videreudvikling af styringen på sundhedsområdet Regeringen ønsker en styring og finansiering af sundhedsområdet, der sikrer kvalitet og værdi for patienterne og dermed mest mulig sundhed for pengene. Regeringen igangsætter derfor en samlet gennemgang af styringen på sundhedsområdet, der skal belyse, hvad der virker og ikke virker i den nuværende styring og komme med forslag til en bedre styring fremadrettet. Arbejdet skal bygge videre på de initiativer, der allerede er igangsat, herunder bl.a. forsøg med værdibaseret styring. Styringen skal også fremover understøtte, at vi høster gevinsterne ved den teknologiske og behandlingsmæssige udvikling, som gør det muligt løbende at levere en bedre og billigere behandling til vores borgere. Danske Regioner inviteres til at deltage i arbejdet. Bedre overgange Borgerne skal ikke opleve at blive skubbet rundt mellem systemer i mødet med den offentlige sektor. Regeringen vil se på, hvordan der kan skabes større sammenhæng på tværs af sektorområder og myndighedsgrænser. Regeringen vil følge op på ekspertgruppen om bedre veje til en ungdomsuddannelse og se på overgangen mellem dagtilbud- og folkeskoleområdet. Ligeledes er der igangsat et udvalgsarbejde med KL og Danske Regioner om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen. Endelig vil regeringen igangsætte et arbejde, der skal se på samspillet mellem beskæftigelsesområdet og socialområdet, og som bl.a. skal gøre op med, at samme borger har flere forskellige handleplaner og kontaktpersonordninger i mødet med det offentlige. Nytænkning af opgaveløsning på tværs af den offentlige sektor Løsningen af opgaver i den offentlige sektor skal ske der, hvor vi får mest velfærd for pengene. Det er muligt at øge kvaliteten og effektiviteten i opgaveløsningen ved i højere grad at samarbejde om fælles løsninger i den offentlige sektor. Det gælder både på tværs af og inden for staten, kommunerne og regionerne. Regeringen vil i foråret 2017 præsentere et udspil om nytænkning af opgaveløsningen på tværs af den offentlige sektor. Frit valg Frit valg giver borgerne mulighed for at vælge mellem leverandører, hvorved borgerne kan få det tilbud, der passer til deres ønsker. Regeringen vil iværksætte analyser af de større velfærdsområder med henblik på at udvide det frie valg til nye områder og styrke eksisterende fritvalgsordninger. Samtidig har regeringen igangsat et arbejde på ældreområdet, hvor der gennemføres et serviceeftersyn af lovgivningen med henblik på at forebygge konkurser i ældreplejen. 12 Borgeren først en mere sammenhængende offentlig sektor April 2017

445 Bilag 4 - Side -15 af 28 Sociale investeringsprogrammer Regeringen vil have større fokus på tidlige, forebyggende og helhedsorienterede indsatser. Det kan bl.a. ske gennem anvendelsen af sociale investeringsprogrammer (Social Impact Bonds). Sociale investeringsprogrammer er en ny form for offentlig-privat samarbejde, hvor private investorer (fx fonde eller pensionskasser) finansierer nyskabende og ambitiøse initiativer med henblik på at forebygge omkostningsfulde problemer og mindske udgiftspresset. Lignende initiativer afprøves netop nu i bl.a. Sverige, Finland og Storbritannien. Investeringspuljer Regeringen vil undersøge mulighederne for at etablere nye investeringspuljer i regi af satspuljen. Formålet med puljerne er at understøtte investeringer i vidensbaserede forebyggende indsatser. Dermed understøttes en omstilling fra behandling til forebyggelse, som potentielt set både har store menneskelige og samfundsøkonomiske gevinster. Indkøb på tværs af den offentlige sektor Den offentlige sektor køber hvert år ind for 300 mia. kr. Regeringen er sammen med KL og Danske Regioner ved at se på, hvordan indkøbet kan tilrettelægges bedre og mere effektivt på tværs af den offentlige sektor. Der skal ses på, hvordan mulighederne ved e-handel kan udnyttes bedre, og hvordan der kan skabes større sammenhæng i borgernære indkøb på fx sundhedsområdet. Regeringen vil komme med et udspil til bedre offentligt indkøb i foråret Styrkede muligheder for at inddrage frivillige Regeringen vil styrke rammerne for samskabelse, herunder at frivillige, brugere og pårørende i højere grad kan inddrages og tage medansvar. Regeringen vil bl.a. se på reglerne for fradrag i ydelser ifm. frivilligt, ulønnet arbejde samt understøtte civilsamfundets rammevilkår og skabe bedre mulighed for, at flere kan deltage i de frivillige fællesskaber som led i en samlet civilsamfundsstrategi. Borgeren først en mere sammenhængende offentlig sektor April 2017

446 Bilag 4 - Side -16 af 28

447 Bilag 4 - Side -17 af 28 Nyt kapitel 3 En mere tidssvarende offentlig sektor Regeringen ønsker en mere tidssvarende offentlig sektor, der tager nye teknologier og løsninger i anvendelse hurtigere end i dag. Det gælder både teknologier, som møder borgere og virksomheder, samt teknologier, der understøtter en mere effektiv administration. Anvendelsen af nye teknologier er nødvendig, hvis den offentlige sektor ikke bare skal køre længere på literen, men også køre nye veje og leve op til den fleksibilitet, som borgerne oplever på mange andre områder i deres hverdag. Den hastige teknologiske udvikling giver gode muligheder for at udvikle den offentlige sektor, så servicen til borgere og virksomheder bliver både bedre og billigere. Der er behov for en mere koordineret udvikling, hvis teknologien skal udnyttes bedst muligt, så der bliver skabt en bedre sammenhæng på tværs af den offentlige sektor. Det gælder fx sikker deling og anvendelse af relevante data på tværs af sektorer. Det er regeringens ambition, at den offentlige sektor i højere grad skal bindes sammen digitalt, så borgere og virksomheder oplever kun at skulle afgive de samme oplysninger én gang. Det kræver målrettet samarbejde mellem alle myndigheder. Det er samtidig vigtigt at styrke befolkningens it-kompetencer for at kunne realisere det samfundsmæssige potentiale ved digitalisering. Desuden vil regeringen skabe bedre rammer for innovation og fornyelse af den offentlige sektor. Det gælder fx en mere systematisk anvendelse af adfærdsindsigter, som er afprøvet i andre lande, og en større åbenhed om resultater på de store velfærdsområder gennem systematisk benchmarking på tværs af institutioner. Endelig kan der være nye forretningsmuligheder for danske virksomheder ved den digitale omstilling. Regeringen vil senere på året lancere en strategi for Danmarks digitale vækst, der skal sikre, at danske virksomheder får fuldt udbytte af den digitale omstilling. Borgeren først en mere sammenhængende offentlig sektor April

448 Bilag 4 - Side -18 af 28 En mere tidssvarende offentlig sektor Sporet indeholder bl.a. følgende initiativer: Udnyttelse af nye teknologier Nye teknologier som kunstig intelligens, robotteknologi, machine learning mv. har potentiale til at skabe en bedre og mere effektiv offentlig sektor. Regeringen vil igangsætte et arbejde, der skal pege på, hvordan nye teknologier kan udnyttes bedst muligt i offentlige organisationer, bl.a. med inspiration fra den private sektor. Udbredelse af digitale velfærdsløsninger Digitale velfærdsløsninger kan bidrage til en forbedret service med borgeren i centrum, økonomiske besparelser samt øget produktivitet. Frem mod 2020 vil regeringen sammen med KL og Danske Regioner søge at øge ambitionerne for landsdækkende udbredelse af veldokumenterede digitale velfærdsløsninger. Hurtigere afgørelser Mere digitaliseringsklar lovgivning, bedre dataanvendelse og nye teknologier skal give hurtigere afgørelser til borgerne, større gennemsigtighed og mere effektiv sagsbehanding. Regeringen vil igangsætte et arbejde med at gennemgå de store ydelsesområder, fx boligstøtte og folkepension, for at øge automatiseringen af den offentlige administration. Mere effektiv brug af data Øget datadeling mellem myndigheder rummer muligheder for en mere sammenhængende og effektiv offentlig service. I dag er der juridiske og tekniske barrierer for, at myndigheder kan dele og genbruge relevante data. Regeringen vil derfor igangsætte et arbejde, der skal skabe en mere smidig, transparent og effektiv regulering af datadeling mellem myndigheder. Herudover vil regeringen fremme en fælles it-arkitektur, som gør det mere sikkert og effektivt at dele offentlige data. Der er desuden taget vigtige skridt mod at forbedre kvaliteten af grunddata og stille dem til rådighed for offentlige og private parter. Sikker digitalisering og styrket informationssikkerhed Det er afgørende for den videre offentlige digitalisering, at borgerne har tillid til, at offentlige myndigheder passer på deres data. Regeringen vil i løbet af 2017 lancere en national strategi for cyber- og informationssikkerhed for Borgeren først en mere sammenhængende offentlig sektor April 2017

449 Bilag 4 - Side -19 af 28 Offentlig service i en digital tidsalder Borgere og virksomheder har forventninger om en offentlig service, som hænger sammen og tager udgangspunkt i deres behov. Ofte er servicen imidlertid tænkt ud fra myndighedernes behov snarere end brugernes. Regeringen vil derfor lancere en plan for offentlig service i en digital tidsalder, der skal understøtte en sammenhængende, genkendelig og brugerorienteret service på tværs af kanaler og myndigheder. Mere systematisk anvendelse af adfærdsindsigter (nudging) En række lande med UK og USA i spidsen har de senere år arbejdet systematisk med adfærdsindsigter også kendt som nudging. Flere danske myndigheder er også i gang med forskellige initiativer. Regeringen vil tage initiativ til at styrke arbejdet med nudging i den offentlige sektor. Systematisk benchmarking Regeringen vil etablere en enhed, der systematisk skal arbejde med benchmarking af kommuner og regioners opgaveløsning, herunder på institutionsniveau. Formålet er at skabe større åbenhed om resultater og opgaveløsning i den offentlige sektor også til gavn for borgerne.

450 Bilag 4 - Side -20 af 28

451 Bilag 4 - Side -21 af 28 4 Bedre ledelse Nyt kapitel Bedre ledelse giver bedre velfærd. God ledelse er en forudsætning for, at engagerede og dygtige offentlige medarbejdere dagligt leverer service af høj kvalitet. Det kræver, at de offentlige ledere kan bidrage til at skabe en kultur, hvor medarbejderne motiveres, og hvor fornyelse er en integreret del af det daglige arbejde. Styring af den offentlige sektor og vilkårene for ledelsen på den enkelte institution hænger uløseligt sammen. Man kan ikke meningsfyldt diskutere ledelse uden at se på styring og omvendt. I den offentlige sektor er der i dag en tendens til, at vi styrer for meget og leder for lidt. Det er væsentligt, at lederne sætter retning og møder medarbejderne i en god dialog om kerneopgaverne og udvikling af fagligheden. Lederne skal være med til at motivere og skabe ordentlige arbejdsforhold for medarbejderne. Det forudsætter, at dygtige ledere skaber rum til fagligheden, sætter fokus på kerneopgaven samt tænker og agerer helhedsorienteret. Lederne skal sætte retning for den faglige udvikling og samtidig give plads til det faglige engagement hos den enkelte. Det kræver en systematisk indsats med fokus på rekruttering og udvikling af lederne i den offentlige sektor. Nogle institutioner lykkes desuden bedre med kerneopgaven end andre. Her skal vi se på, om vi kan blive klogere på, hvad lederne gør der, hvor resultaterne er gode, og lære af det. Derfor har regeringen nedsat en ledelseskommission, der skal se på, hvordan vi kan fremme bedre ledelse i den offentlige sektor. Borgeren først en mere sammenhængende offentlig sektor April

452 Bilag 4 - Side -22 af 28 Bedre ledelse Sporet indeholder bl.a. følgende initiativer: Ledelseskommissionen God ledelse er afgørende for, at de mere end offentligt ansatte kan yde deres bedste og gøre en forskel i deres daglige arbejde. Regeringen har derfor nedsat en ledelseskommission, der især skal fokusere på driftsledere i velfærdsinstitutioner som fx skoler, dagtilbud og sundhedssektoren. Kommissionen skal komme med konkrete anbefalinger til indsatser, der kan understøtte bedre ledelse i den offentlige sektor. Dette kan fx ske ved at undersøge konkret ledelsespraksis, der fører til gode resultater, samt hvordan disse i højere grad kan spredes på tværs af sektorer. Kommissionen skal afrapportere endeligt ved udgangen af Program for Ledelsesudvikling i Staten Kvaliteten af ledelse i staten har afgørende betydning for opgaveløsningen. Der er derfor iværksat Program for Ledelsesudvikling i Staten (PLUS), som er et udviklingsprogram for statslige ledere på alle niveauer. Det skal sikre, at ledelsesudvikling på tværs af staten bliver tænkt ind i en overordnet strategisk ramme. PLUS skal desuden fremme helhedsorientering, nytænkning, refleksion og handlekraft og derved bidrage til en mere sammenhængende offentlig sektor til gavn for borgere og virksomheder. Visse forløb er igangsat allerede, men programmet udbygges løbende med nye forløb.

453 Bilag 4 - Side -23 af 28 Udspil om skolelederuddannelse Med folkeskolereformen er der sat en række klare og ambitiøse mål for elevernes trivsel og læring. Det høje ambitionsniveau stiller samtidig skærpede krav til skolelederne, som spiller en afgørende rolle i forhold til at sætte retning og sikre, at både de pædagogiske, organisatoriske og strategiske rammer på skolerne understøtter elevernes læring og trivsel bedst muligt. Derfor har regeringen og KL nedsat en arbejdsgruppe, der bl.a. skal komme med anbefalinger til, hvordan ledernes kompetencer konkret kan understøttes og styrkes fremadrettet. Arbejdsgruppen forventes at afrapportere i foråret Det Nationale Ledelsesprogram i sundhedsvæsenet God ledelse er centralt for, hvordan den offentlige service fungerer. Regeringen har derfor prioriteret et Nationalt Ledelsesprogram for sundhedsvæsenets ansatte. Programmet starter med det første hold medio 2017 og er primært målrettet den kliniske ledelse, dvs. den patientnære ledelse på fx en sygehusafdeling samt de kommunale sundhedstilbud. Programmet integrerer fokus på kvalitet og omkostninger og skal målrettet fremme udviklingen af offentlige ledere, der kan motivere de ansatte og skabe bedre kvalitet i behandlingen af patienterne, bl.a. gennem aktiv brug af data, videndeling og øget patientinddragelse. Ambitionen er en forbedringskultur, der sikrer en kontinuerlig forbedring af behandlingskvalitet og patientsikkerhed i det danske sundhedssystem, samtidig med at der holdes fokus på omkostningssiden og den samlede effektivitet.

454 Bilag 4 - Side -24 af 28