REFERAT. Deltagere: Anne Hertz (formand & vicedirektør) René Priess (næstformand & centerchef PC Ballerup)

Transkript

1 Sekretariats- og Kommunikationsafdelingen Kristineberg København Ø. Telefon Direkte Fax Mail psykiatri@regionh.dk REFERAT Web Den 21. februar 2018 Møde i: Forum for Recovery, Patientsikkerhed og Tvang Dato: 20. februar 2018 Kl.: 08:00-10:00 Sted: Kristineberg 3, 2100 København Ø, lokale 5.03a Deltagere: Anne Hertz (formand & vicedirektør) René Priess (næstformand & centerchef PC Ballerup) Agnete Klint Holbak (pårørenderepræsentant) Berit Schwartz (teamleder Kvalitets- og udviklingsafdelingen) Claus Hansen (udviklingschef PC Glostrup) Gitte Busch Pedersen (udviklingschef PC Nordsjælland) Jakob Krarup (klinikchef PC Sct. Hans) Jesper Bak (Forskningsleder PC Sct. Hans) Jette Melander-Jensen (centerchef PC Bornholm) Katarina Nenadovic (projektsygeplejerske PC Glostrup) Klavs Serup Rasmussen (patientrepræsentant) Kristina Schwartz (udviklingschef PC København) Lone Petersen (leder af Kompetencecenter for Rehabilitering og Recovery) Louise Rasmussen (klinikchef PC Ballerup) Mads Ellegaard Christensen (sekretariatschef) Merete Nordentoft (professor Forskningsenheden PC København) Morten Kistrup (ambulatorieleder PC Stolpegård) Nanette Forner (udviklingschef PC Amager) Nina Staal (overlæge BUC) Rasmus Søbæk Magelund (patientsuppleant) Tina Nørgaard Jacobsen (udviklingschef BUC) Louise Borgstrøm (referent) Region Hovedstadens Psykiatri - En del af Københavns Universitetshospital

2 Afbud: René Priess (næstformand & centerchef PC Ballerup) Berit Schwartz (teamleder Kvalitets- og udviklingsafdelingen) Gitte Busch Pedersen (udviklingschef PC Nordsjælland) Jakob Krarup (klinikchef PC Sct. Hans) Jette Melander-Jensen (centerchef PC Bornholm) Klavs Serup Rasmussen (patientrepræsentant) Louise Rasmussen (klinikchef PC Ballerup) Merete Nordentoft (professor Forskningsenheden PC København) Morten Kistrup (ambulatorieleder PC Stolpegård) Nina Staal (overlæge BUC) Tina Nørgaard Jacobsen (udviklingschef BUC) Øvrige deltagere på mødet: Benedicte Schou og Karen Ørnebjerg (Risikomanagere, Kvalitetsog Udviklingsafdelingen) 1. Velkomst (5 min.) kl Godkendelse af dagsorden og referat fra møde den 23. januar 2018 (5 min.) kl Input til Fokus, forenkling og forbedring (50 min.) kl Afsluttende bemærkninger til Handleplan for forebyggelse af tvang (15 min.) kl Patientsikkerhed fokus på selvmord (30 min.) kl Eventuelt (5 min.) kl Næste møde (5 min.) kl Evaluering af mødet (5 min.) kl Side 2

3 Punkt 1. Velkomst (5 min.) kl Indstilling Form Beslutning og vigtige pointer Sagsresumé Velkomst v. Anne Hertz. Bilag - Side 3

4 Punkt 2. Godkendelse af dagsorden og evt. bemærkninger til referat fra møde den 23. januar 2018 (5 min.) kl Indstilling Det indstilles, at forummet: Kommer med evt. bemærkninger til dagsorden og referat. Beslutning og vigtige pointer Dagsorden og referat blev godkendt. Sagsresumé Bilag 1. Referat fra mødet den 23. januar 2018 Side 4

5 Punkt 3. Input til Fokus, forenkling og forbedring (50 min.) kl Indstilling Det indstilles, at forummet: Drøfter mulige pejlemærker til Fokus, forenkling og forbedring Form Drøftelser i grupper og plenumopsamling. Beslutning og vigtige pointer Anne orienterede om baggrunden for igangsættelse af arbejdet med Fokus, Forenkling og Forbedring Oplæg er fremsendt med referatet. Mads orienterede om, at forummet skal byde ind med pejlemærker inden for områderne recovery, tvang, patientsikkerhed og sektorsamarbejde. Forslag til pejlemærker blev drøftet i mindre grupper med fælles opsamling på plakater. Opsamling er fremsendt med referatet. Mads orienterede om den videre plan for arbejdet med Fokus, Forenkling og Forbedring Jf. slide 7 i medsendte oplæg. Kommunikation/Opfølgning Forummets sekretær udarbejder en opsamling på drøftelsen af input til Fokus, forenkling og forbedring til projektledelsen. På baggrund af forummets (og øvrige) input til pejlemærker foretager hospitalsledelsen en samlet prioritering af, hvilke pejlemærker der skal udgøre rammen for Fokus, forenkling og forbedring Sagsresumé Den nuværende 3 årsplan Fokus, forenkling og forbedring i RHP : En treårig implementeringsplan (vedlagt som bilag) udløber med udgangen af 2018, hvorfor der skal formuleres en ny plan, der identificerer pejlemærker for RHP i årene : a) Hvad er det for områder, vi ønsker at udvikle os på b) Hvorhen ønsker vi at bevæge os over de næste tre år. For at sikre involvering i udformningen af planen har hospitalsledelsen besluttet at bede foraene om input til Fokus, forenkling og forbedring Herudover vil der være en særskilt proces, hvor VMU og brugere af psykiatrien inviteres til at give deres input. Forummet skal give bud på yderligere pejlemærker, der kunne tænkes at indgå i Fokus, forenkling og forbedring Side 5

6 Forum for patientsikkerhed, recovery og tvang skal primært udpege pejlemærker inden for følgende områder: Patientens ønsker og behov Kvalitet i behandlingen. Bilag 2. Notat: Fælles rammesætning af foraenes drøftelse af input til Fokus, forenkling og forbedring Til baggrund: Fokus, forenkling og forbedring i RHP En treårig implementeringsplan. Side 6

7 Punkt 4. Afsluttende drøftelse af Handleplan for forebyggelse af tvang (15 min.) kl Indstilling Det indstilles, at forummet: Drøfter udkast til Handleplan for forebyggelse af tvang. Form Drøftelse i plenum. Beslutning og vigtige pointer Anne orienterede om, at Handleplan for nedbringelse af tvang blev drøftet på VMU den 19. februar Forum for Recovery, Patientsikkerhed og Tvang havde enkelte bemærkninger til planen, som medtages i den sidste revision. Når planen er endeligt godkendt, udarbejdes der en side på intranettet om planen og en præsentation til brug for den lokale kommunikation. Det blev drøftet, hvornår VMU skal involveres i recoveryplanen. Kommunikation/Opfølgning Sagsresumé Hospitalsledelsen godkendte i efteråret 2016 A3 om nedbringelse af tvang. I januar 2017 blev der afholdt event om nedbringelse af tvang med deltagelse af bl.a. repræsentanter fra alle centre. Efterfølgende blev forslagene fra eventet drøftet i Forum for Recovery, Patientsikkerhed og Tvang for at prioritere og kvalificere forslagene fra eventet som grundlag for handleplan for forebyggelse af tvang i RHP. Der har været nedsat en lille underarbejdsgruppe under forummet, som har været med til at kvalificere handleplanens indsatser. Med handleplanen for nedbringelse af tvang fra 2014 blev der iværksat en række indsatser. Den nye version af handleplanen skal understøtte udbredelse af de indsatser, som der er gode erfaringer med samt sætte rammen for nye tiltag, som skal afprøves og udvikles. Udkast til handleplan for forebyggelse af tvang blev drøftet i hospitalsledelseskredsen den 30. januar 2018 og i VMU den 19. februar Bilag 4. Handleplan for forebyggelse af tvang 2018 (udkast) Side 7

8 Punkt 5. Patientsikkerhed fokus på selvmord (30 min.) kl Indstilling Det indstilles, at forummet: Drøfter resultater af fejlkildeanalyser udført på selvmord i RHP. Form Oplæg ved risikomanagere Benedicte og Karen og efterfølgende drøftelse i plenum. Beslutning og vigtige pointer Karen og Benedicte deltog under punktet og orienterede om selvmord i RHP. Oplæg er fremsendt med referatet. Der blev opfordret til, at centrene hvert år udfører en fejlkildeanalyse på de selvmord, der har været i det forgangne år. Der kan endvidere anvendes profilvisualisering på centerledelsernes tavler, når der har været et selvmord. Anne opfordrede til, at risikomanagerne overvejer, hvordan forummet kan bruges mere aktivt i patientsikkerhedsarbejdet, og at dette drøftes på forummets næste møde. Kommunikation/opfølgning Sagsresumé Risikomanagerne i RHP har foretaget fejlkildeanalyse på alle selvmord i 2015 og Et psykiatrisk center har prioriteret at foretage en specifik fejlkildeanalyse på centrets 8 selvmord fra Resultaterne herfra er sammenfaldende med de overordnede resultater. På mødet orienteres om de 4 vigtigste resultater og centrets forslag til forbedringer. Der ønskes en drøftelse af yderligere tiltag til forbedringer i RHP. Bilag Side 8

9 Punkt 6. Eventuelt (5 min.) kl Indstilling Det indstilles, at forummet orienterer hinanden om relevante aktiviteter. Beslutning og vigtige pointer - Sagsresumé Bilag Side 9

10 Punkt 7. Næste møde (5 min.) kl Indstilling Jf. årshjul 2018 er følgende punkter på dagsordenen på næste møde: 20. marts 2018 Emne: Sagsbidrag: Indhold: LUP 2017 Kvalitets- og Udviklingsafdelingen - Orientering om resultater og input til fokusområder Modenhedsmodel Sekretariats- og Kommunikationsafdelingen - Status fra arbejdsgruppen Model for læring fra systematisk gennemgang af bæltefikseringer - Hospitalsledelsen har besluttet, at alle centre i 2018 udarbejder matrix (inspiration for PCA). Beslutning og vigtige pointer Patientsikkerhedsarbejdet tilføjes, jf. punkt 5. Sagsresumé Bilag Side 10

11 Punkt 8. Evaluering af mødet (5 min.) kl Indstilling Det indstilles, at forummet evaluerer, hvordan mødet er forløbet. Beslutning og vigtige pointer - Sagsresumé - Bilag Side 11

12 Psykiatri Fokus, forenkling og forbedring input til pejlemærker 1

13 Hvad er Fokus, forenkling og forbedring? I centrenes individuelle Årsaftaler versioneres de konkrete mål fra Årsplanen, så de passer specifikt til hvert center. Årsaftaler 18 I Årsplanen brydes målsætningerne i Fokus, Forenkling & Forbedring ned til konkrete mål for det indeværende år. Planen gælder for et år ad gangen. Årsplan 18 I Fokus, Forenkling & Forbedring samles og fokuseres de politiske samt RHP s egne strategier i én overordnet plan RHPs strategiske fundament består af: egne, nationale og regionale (politiske) strategier Fokus, Forenkling & Forbedring RHP S EGNE STRATEGIER: V et Forbedringsarbejdet Recovery Kompetenceudviklin Brugerdeltagelse g Psykiatriens Værdier POLITISK VEDTAGNE STRATEGIER: Fokus & Forenkling Psykiatriudvalgets treårsplan 17-19HOPP 2020 Politiske visioner for Specialeplan Budgetter psykiatrien Regeringens handleplan for psykiatri

14 Psykiatri Kontinuitet som nøgleord V ets er fortsat vores ledestjerne og dets 4 elementer er en god ramme, og den holder vi fast ved + forbedringsarbejdet (metode) Den første plan Fokus, forenkling og forbedring har sat en klar kurs vi skal ikke lægge den helt om, men blive i sporet. Vi skal overveje, hvilke nye pejlemærker vi skal sætte for RHP, så vi fortsat bliver ved med at være et hospital, der yder behandling af høj kvalitet til mennesker med psykisk sygdom i Region H. 3

15 Uddybning af opgaven: hvad er et pejlemærke? er et redskab til at sætte en fælles retning i RHP beskriver, hvad det er for et område, vi ønsker at udvikle os på beskriver, hvorhen vi ønsker at bevæge os i de kommende tre år skal flytte overliggeren et stykke højere op adresserer de konkrete udfordringer/muligheder, vi står overfor skal sætte konkrete indsatser i gang, der skaber værdi for patienten (hvordan). Tre eksempler på pejlemærker fra den nuværende plan Vi tilbyder vores patienter den rette udredning, behandling og pleje så vidt muligt evidensbaseret Patienterne har indflydelse på egen behandling RHP er en attraktiv arbejdsplads, der gennem faglige udfordringer, god ledelse og godt arbejdsmiljø kan tiltrække og fastholde dygtige medarbejdere 4

16 Gruppedrøftelse af pejlemærker: Hvor vil vi gerne være ved udgangen af 2021?????? 5

17 Opsamling fra grupperne (2 min per gruppe) Herefter fælles opsamling: Hvilke pejlemærker skal bæres videre? 6

18 De videre skridt i arbejdet Hvad Februar - marts Hvornår Foraene giver input til pejlemærker Marts April Workshop for lokale dialogfora, Dialogforum Ledelse og RHPs brugerrepræsentanter VMU giver input (VMU møde) Målsætningskonference September Fokus, forenkling og forbedring forelægger 7

19 Drøftelse af resultater af fejlkildeanalyser udført på selvmord i RHP Forum for recovery, patientsikkerhed, og tvang 20 februar 2018 Kvalitets- og udviklingsafdelingen 1

20 Formål med oplægget Der ønskes drøftelse af, hvordan centre kan gennemføre handlinger på baggrund af indsigt fra fejlkildeanalyser på selvmord. Kvalitets- og udviklingsafdelingen 2

21 Selvmord fra Kvalitets- og udviklingsafdelingen 3

22 Antal dage imellem selvmord Seriediagram for antal af selvmord i RHP opgjort med dage i mellem Dage mellem selvmord Selvmord nr. Kvalitets- og udviklingsafdelingen Navn (Sidehoved/fod) 4

23 8 selvmord 8 liv Mand, 41 år med skizotypisk sindslidelse, DPC Mand, 37 år, depression, Psykoterapeutisk Ambulatorium Mand, 62 år, paranoid skizofreni, DPC Kvinde, 73 år, depression, Åbent afsnit Mand, 55 år, belastningsreaktion UNS, Psykoterapeutisk Ambulatorium Mand, 40 år, emotionel ustabil personlighedsstruktur af borderline, dom til psykiatrisk behandling, alkoholafhængighedssyndrom, Intensivt afsnit Kvinde, 43 år, paranoid skizofreni, dom til psykiatrisk behandling, DPC Kvinde, 23 år, aspergers syndrom, ADHD, misbrug af cannabis og under mistanke for personlighedsforstyrrelse, Døgnafsnit Kvalitets- og udviklingsafdelingen 5

24 Hvad er en fejlkildeanalyse En analysemetode, der kan identificere usikre arbejdsgange, mulige fejlkilder, risikoområder og bagvedliggende årsager, og angive handlingsplaner for at øge patientsikkerheden. Fejlkildeanalysen blev udarbejdet på baggrund af 8 patientsikkerhedsanalyser. Kvalitets- og udviklingsafdelingen Navn (Sidehoved/fod) 6

25 Procesbeskrivelse ved fejlkildeanalyse 1. Arbejdsflow - sådan gør vi 2. Risiko - hvad kan gå galt og hvad er konsekvensen? 3. Udregning af en samlet risikoscore 4. Analyse af grundlæggende årsager 5. Udarbejdelse af ændringsforslag og handleplan Kvalitets- og udviklingsafdelingen Navn (Sidehoved/fod) 7

26 Resultater: De fire områder med højeste risikoscore Informationstab, internt og tværsektorielt (252) Manglende brug af kriseplan (180) Selvmordsrisikovurdering (168) Manglende involvering af pårørende (168) Kvalitets- og udviklingsafdelingen 8

27 Informationstab internt og tværsektorielt Hvornår er der informationstab? Hvis personalet ikke får set dokumentation fra andre behandlere Hvis pårørende ikke involveres Får ikke spurgt til andre behandlere/andet netværk Ændringsforslag To indsatser: Internt: Sikkerhedsbriefing Hvad skal vi særligt være opmærksomme på hos denne patient Eksternt: Struktureret indsamling af oplysninger(systematisk kommunikationsmodel) Kvalitets- og udviklingsafdelingen Navn (Sidehoved/fod) 9

28 Manglende brug af kriseplan Hvornår er der udfordringer? Patienter handler impulsivt Ændringsforslag Måle på om kriseplan bliver udført Indgår i undervisning om selvmords-forebyggelse, at der udarbejdes kriseplan Undervisning om kriseplan til personale, til patienter og pårørende Kvalitets- og udviklingsafdelingen 10

29 Selvmordsrisikovurdering Hvornår er der udfordringer? Ved vurdering af risikoniveau Ved fejlvurdering af patientsituation Udmøntning af handlinger og aftaler på baggrund af vurderingen Ændringsforslag Kompetenceudvikling/ensartede kompetencer Recertificering af uddannelse Anvendelse af nøglepersoner i forebyggelse af selvmord Udspecificere handlemuligheder for de forskellige risikoniveauer Kvalitets- og udviklingsafdelingen 11

30 Nationalt kompetenceudviklingsprojekt til forebyggelse af selvmord Formål: at udvikle et tværregionalt e-læringsprogram til alt klinisk personale for at kunne sikre sufficient selvmordsscreening For patienten og pårørende: Få kompetent hjælp, hvis patienten er selvmordstruet Kvalitet i behandlingen: Højne og ensarte kvaliteten for selvmordsscreening af patienter Effektive arbejdsgange: Ensartet grundlag for tværfaglig vurdering og dokumentation Kompetente medarbejdere: Løbende tværfaglig kompetenceudvikling ift. selvmordsvurdering, og dokumentation (årlig certificering/recertificering) Kvalitets- og udviklingsafdelingen 12

31 Utilstrækkelig involvering af pårørende Hvornår blev pårørende ikke inddraget? Ved korte indlæggelser og akutte udskrivelser Ved uoverensstemmelse mellem patient og pårørende eller hvis de pårørende er en belastning for patienten Hvis der ikke er samtykke Ændringsforslag Måle på, om der etableres kontakt til pårørende Opdatere SP med pårørende og med samtykke Indhente samtykke til udveksling af information fra start af henvendelse Involvere pårørende i kriseplan Kvalitets- og udviklingsafdelingen 13

32 Regional handleplan vedrørende læringskultur Ved analyser skal der systematisk tages stilling til, hvordan patienter og pårørende involveres, enten via interview, deltagelse i analysen eller kommentering af handleplaner. Det er aftalt, at det skal indføres fra første kvartal Kvalitets- og udviklingsafdelingen 14

33 Drøftelse: Hvilke handlinger kan gøre en forskel i forhold til: Informationstab Manglende brug af kriseplan Manglende involvering af pårørende Bedre selvmordsrisikovurdering Kvalitets- og udviklingsafdelingen 15

34 Opfordring til centrene Centrene opfordres til at udføre fejlkildeanalyse på egne selvmord hvert år Kvalitets- og udviklingsafdelingen 16

35 Opsamling fra drøftelse af pejlemærker i forum d. 20/2 2018: Hvor vil vi gerne være ved udgangen af 2021? - Vi forebygger alle former for tvang også tvangsindlæggelser(og etiske dilemmaer anerkendes og drøftes i den forbindelse) - Vi har skabt et forpligtende sektorsamarbejde (kontinuitet og klar ansvarsfordeling)/ Vi tænker i forløb: Bedre sammenhæng mellem RHPs egne indsatser/nedbryd interne kulturforskelle/ Hjemtag misbrugsbehandling Forum for recovery, patientsikkerhed og tvang - Vi sikrer proaktivt patienternes sikkerhed (gennem fælles læring og hurtig reaktion på risici) - Vi har en robust recoverykultur / indarbejdet og i god drift (Skolen, mentorer, udskrivningsguide mm.) - Patienter oplever en positiv effekt af deres behandling i RHP - Vi ved at vi tilbyder patienter en recoveryorienteret pleje/behandling - Vi udviser respekt og tager udgangspunkt i hver enkel patient - Fra brugerdeltagelse til partnerskab - Fra pårørendeinvolvering til deltagelse 1