So S ci o alforval fo tningen Maj version

Transkript

1 Maj version

2 Indholdsfortegnelse Forord... 3 En særlig tak... 4 Hjælp i CSC Social herunder hjælp til medicinmodulet... 5 Genvejstaster... 5 Inden ibrugtagning af medicinmodul... 7 Delegation... 7 Delegationsnotat... 7 Delegationserklæring... 9 Samtykke til PEM Samtykkenotat til PEM Samtykkeerklæring til PEM/FMK Aftale med apotek Aftale med læge Ibrugtagning af medicinmodul Hvilke oplysninger ligger i PEM Dokumentation af medicinhåndtering Anvendelse af CSC Social Medicin Dokumentation af lægens ordination Standardnotat Dokumentation af CAVE Dokumentation af medicinbestilling + medicinmodtagelse Ordinationsfornyelse Apoteksbestilling Medicinmodtagelse Medicinoversigt Oprettelse af præparater Registrer forbrug Samspil mellem døgn-/dagtilbud Enhedstype Tabletoptælling

3 Ordinationsændring Dosisangivelse Ingen doser i den valgte periode Sammenlægning af to præparater Dokumentation af ophældning af medicin (dispensering) Kvittering for ophældt: Dokumentation af medicingivning (administration) Udleveret Indtaget overvåget Registreringsfanen Labels Øvrige funktionaliteter Ophældt dosis gøres ugyldig (gøres ikke-gældende) P.n.-medicin - dokumentation af givning & virkning Dagtilbud - dokumentation af medicinhåndtering Dokumentation af udløbsprocedure Dokumentation af rengøringsprocedure Egenkontrol

4 Forord Mange borgere i Socialforvaltningens bo-, dagtilbud og døgninstitutioner modtager en eller anden form for sundhedsfaglig indsats, herunder hjælp til at håndtere medicin. Når vi hjælper borgeren med medicinhåndteringen, har vi et stort ansvar for at sikre borgernes liv og helbred bedst muligt, herunder at en given ordination efterleves. I forhold til medicinhåndteringen, skal vi sikre, at: 1. rette borger får rette medicin, på rette tidspunkt og på rette måde 2. borgerens medicin er virksom dvs. at medicinen er korrekt opbevaret, og medicinen anvendes inden for holdbarhedsdatoen Med udarbejdelsen af disse retningslinjer har det været hensigten at tydeliggøre, hvordan man i det daglige arbejde, under anvendelse af medicinmodulet i CSC Social, kan dokumentere medicinhåndteringen, således at borgeren sikres en korrekt medicinering og således, at der er entydighed i medicinhåndteringen medarbejderne imellem. Retningslinjerne indeholder beskrivelse af arbejdsgange i forbindelse med ibrugtagning og anvendelse af CSC Social Medicin, og derudover beskrives det, hvordan de enkelte medicinhåndteringsprocedurer kan dokumenteres. Formålet med retningslinjerne er at sikre medicinhåndteringen og dokumentation af borgerens medicinering, således at der altid er opdaterede og pålidelige oplysninger om en borgers aktuelle medicin og hidtidige medicineringsforløb. Københavns Kommunes vejledninger om medicinhåndtering er fortsat gældende, og suppleres med disse retningslinjer for anvendelsen af CSC Social Medicin. CSC Social - Brugervejledning i systemets generelle funktioner og Hjælp i medicinmodulet vil i stor udstrækning kunne anvendes i forbindelse med brugen af CSC Social Medicin. Retningslinjer og vejledninger skal suppleres med mere detaljerede beskrivelser af arbejdsgangene i forbindelse med medicineringen i de enkelte centre og tilbud og vil på den måde blive en integreret del af medicinhåndteringsinstrukserne. Retningslinjer for arbejdsgange er rettet mod de medicinansvarlige superbrugere i CSC Social, sundhedsfaglige medarbejdere og medicinansvarlige, der i forvejen har et godt kendskab til medicinhåndtering og til systemet. Retningslinjerne vil blive opdateret i overensstemmelse med de ændringer, der løbende vil komme i udviklingen af CSC Social Medicin. 3

5 En særlig tak Retningslinjer for arbejdsgange i CSC Social Medicin på Københavns Kommunes døgninstitutioner, bo- og dagtilbud er udarbejdet af arbejdsgruppen for CSC Social Medicin. En særlig tak til arbejdsgruppen for arbejdet med medicinmodulet i CSC Social og retningslinjer for arbejdsgange i CSC Social Medicin på Københavns Kommunes døgninstitutioner, bo- og dagtilbud. Arbejdsgruppens deltagere Annette Else Lund Socialforvaltningen Marlene Linnebjerg Kudsk Center for Børn med Handicap Liset Holse Center for Selvstændige Boformer Mette Havnhøj Sørensen & Anne Mathiesen Center City Annette Gade Frandsen Center Lindegaarden Maria Witwicki Sønderbro 4

6 Hjælp i CSC Social herunder hjælp til medicinmodulet Hjælp i CSC Social er altid tilgængelig i systemet via linket Hjælp i Menulinien: I Hjælp kan du finde beskrivelser af begreber og funktioner i CSC Social. Genvejstaster Genvej F1 F2 Ctrl + F2 F3 Ctrl + F3 F4 Shift + F4 Alt + F4 Ctrl + F4 Ctrl + Shift + F4 F5 Shift + F5 F6 F7 Shift + F7 F8 Shift + F8 F9 Ctrl + F9 F10 Ctrl + F10 F11 Ctrl + F11 F12 Ctrl + F12 Beskrivelse Åbner 'Online hjælpen' Åbner 'Notater' i dokumentation Åbner 'Indsatsoversigt' Åbner 'Borgerverblik' Åbner 'Døgnrapport' Åbner 'Forløbsoversigt' Tilføj Forløb Lukker VITAE Journal Lukker dynamisk faneblad Lukker modul Genopfrisk Opfrisker søgeresultatet Åbner 'Stamdata' Åbner vinduet Søg borgerjournal Åbner vinduet Opret borgerjournal Log af VITAE Journal (i Bookingmodulet: åbner søgevindue) Lås Åbner Intern kommunikation i Kommunikationsmodulet Tilføj advis Åbner 'Sagbehandling' Tilføj Sag Åbner 'Vurderingsoversigt' Tilføj vurdering Åbner 'Ydelsesoversigt' Tilføj ydelse 5

7 Shift + F12 Tab Shift + Tab Home End Ctrl + a Ctrl + C Ctrl + X Ctrl + V Ctrl + Z Ctrl + S Ctrl + O Ctrl + P Ctrl + M Ctrl + - Ctrl + + Shift + understreget bogstav Alt + understreget bogstav og og Ctrl + Ctrl + Ctrl + Ctrl + Page Up og Page Down Tilføj standardydelse Flytter markøren til næste felt Flytter markøren til forrige felt Springer til begyndelsen af en linie/redigeringsfelt Springer til slutningen af en linie/redigeringsfelt Markerer teksten i et felt Kopierer markeret tekst Udklipper markeret tekst Indsætter kopieret tekst Sidste handling fortrydes Gemme data Genopfrisk Åbner vinduet 'Udskriv' Åbner medicinoversigt Folder sektioner sammen Folder sektioner ud Åbner emner fra menupunkter Markerer sektioner i faneblade Åbner menupunkter Navigerer markøren op og ned i valgte menuer, valglister og træstrukturer Navigerer markøren mellem faneblade eller funktionsmenuer. Åbner og lukker træstruktur. Scroller langsomt op på siden Scroller langsomt ned på siden Scroller langsomt til venstre på siden Scroller langsomt til højre på siden Scroller hurtigt op og ned på siden 6

8 Inden ibrugtagning af medicinmodul Inden CSC Social Medicin ibrugtages skal borgerens eksisterende medicinliste være opdateret og om muligt, gennemgået af læge. Endvidere skal det af hensyn til borgerens medicinsikkerhed tilstræbes, at der opnås tilladelse til at trække medicindata fra personlig elektronisk medicinprofil (PEM) 1. Tilladelse opnås på baggrund af en af følgende muligheder: 1) Borgers læge har delegeret medicinudlevering til botilbuddet (hvilket dermed giver ret til at indhente medicindata fra PEM) 2 2) Borger har givet samtykke til PEM Når 1) eller 2) er opfyldt, betyder det samtidig, at botilbuddet har tilladelse til at gå i dialog med såvel læge som apotek vedrørende den medicin, lægen har ordineret/anbefalet, herunder receptfornyelse og genbestilling af medicin. OBS! Når der er tale om børn, så skal der gives samtykke til PEM som udgangspunkt af forældre/værge. Delegation er ikke en mulighed for at opnå PEM-adgang, når det er børn, det drejer sig om. Delegation Hvis borgerens læge vurderer, at borgeren skal have hjælp til at håndtere sin medicin, så delegerer lægen medicinudlevering til botilbuddet. Dette kan gøres mundtligt eller skriftligt. Delegationen skal altid dokumenteres, og dette kan gøres enten i form af et notat fx medicinnotat eller ved anvendelse af en delegationserklæring. Delegationsnotat Hvis borgerens læge giver en mundtlig delegation, dokumenteres denne i medicinmodulet. Fanebladet Notater vælges, og der klikkes på Tilføj notat. 1 Personlig elektronisk Medicinprofil = database over borgerens recepter og køb af medicin på recept 2 Bekendtgørelse om Lægemiddelstyrelsens elektroniske registrering af de enkelte borgeres medicinoplysninger 7

9 Der klikkes på + ud for Ledeord, og klassifikationsbrowser ses. 8

10 Der klikkes på + ud for (U)Medicin/Læge og efterfølgende på + ud for Medicin. Der sættes flueben i feltet ud for Delegation til medicinudlevering, og der klikkes på ok. Ledeordet: Delegation til medicinudlevering fremkommer nu i notatet, og lægens udtalelse skrives fx læge Ole Hansen har i dag delegeret medicinudlevering Notatet gemmes. Delegationserklæring Delegationserklæringen kan findes ved at gå ind under Arbejdsplads/Indsats og vælge den aktuelle indsats fx

11 Under formular vælges tilføj Følgende skærmbillede fremkommer og dokumenttypen: (U) Medicin vælges. 10

12 Der klikkes på Delegationserklæring til medicinudlevering 11

13 Delegationserklæringen udfyldes og udskrives, hvorefter den underskrives af lægen. Delegationserklæringen arkiveres i borgerens mappe/scannes ind. Samtykke til PEM Samtykke til PEM kan gives mundtligt eller skriftligt. Mundtligt samtykke dokumenteres i et notat, mens et skriftligt samtykke kan dokumenteres i Samtykkeerklæring til PEM/FMK 3 eller Samtykkeerklæring til PEM/FMK forældre/værge. Hvis et samtykke skal gives af forældre/værge, anbefales det, at samtykket foreligger skriftligt. Samtykkenotat til PEM Hvis borgeren eller forældre/værge giver et mundtligt samtykke, dokumenteres dette i medicinmodulet. Fanebladet Notater vælges, og der klikkes på Tilføj notat. 3 Det fælles Medicinkort = database, der indeholder oplysninger om borgerens aktuelle medicinordinationer (vil erstatte PEM) 12

14 Der klikkes på + ud for Ledeord, og klassifikationsbrowser ses. 13

15 Der klikkes på + ud for (U)Medicin/Læge og efterfølgende på + ud for Medicin. Der sættes flueben i feltet ud for Samtykke til PEM, og der klikkes på ok. Ledeordet: Samtykke til PEM fremkommer nu i notatet, og borgerens udtalelse skrives i notatet, som gemmes. Samtykkeerklæring til PEM/FMK Samtykkeerklæring til PEM/FMK og Samtykkeerklæring til PEM/FMK forældre/værge kan findes ved at gå ind under Arbejdsplads/Indsats og vælge den aktuelle indsats f.eks Under formular vælges tilføj og følgende skærmbillede fremkommer. 14

16 Under formular vælges tilføj Følgende skærmbillede fremkommer og dokumenttypen: (U) Medicin vælges 15

17 Der klikkes på Samtykkeerklæring til PEM/FMK. Hvis det er forældre eller værge, der giver skriftligt samtykke, klikkes der på Samtykkeerklæring til PEM/FMK forældre/værge. 16

18 17

19 Den aktuelle samtykkeerklæring udfyldes, udprintes, underskrives og arkiveres i borgerens mappe. Skærmprintet viser den samtykkeerklæring, der kan anvendes, hvis det er borgeren selv, der giver samtykke. Hvis samtykket gives af forældre eller værge, ser formularen en smule anderledes ud. Aftale med apotek Når der for en borger er opnået PEM-adgang, og lægen har lagt en recept med mere end én udlevering på receptserveren, så er der mulighed for at sende en elektronisk genbestilling af et lægemiddel direkte til apoteket. Det anbefales, at der mellem tilbud og apotek aftales, hvordan ordningen i praksis skal fungere f.eks. om lægemidlerne skal sendes el. lign. Aftale med læge Når der for en borger er opnået PEM-adgang, er det muligt elektronisk at anmode lægen om en ordinationsfornyelse. Det anbefales at gå i dialog med lægen om, hvordan ordinationsfornyelser fremadrettet bedst håndteres. Hvis det ønskes, kan Orienteringbrev til lægen udleveres, som information til lægen. Brevet kan findes under Arbejdsplads/Indsats/Formularer/Medicin/. 18

20 Ibrugtagning af medicinmodul Første gang medicinmodulet tages i brug, skal det for hver borger angives, om Borger har givet samtykke til PEM, om Borgers læge har delegeret medicinudlevering til botilbuddet eller Ingen adgang til PEM. For at øge sikkerheden omkring oprettelse af medicinoversigt i CSC Social, anbefales det, at to medicinansvarlige medarbejdere første gang sammen udfører denne opgave. Det anbefales, at den ene medarbejder har en sundhedsfaglig uddannelse. Når medicinoversigten i CSC Social er oprettet, underskrives den eksisterende medicinliste af de to medicinansvarlige/sundhedsfaglige medarbejdere, der hermed dokumenterer, at der er overensstemmelse mellem den eksisterende medicinliste og medicinoversigten i CSC Social. Den eksisterende medicinliste indscannes, dokumenttilknyttes og gemmes i mappen Medicin. Vedrørende dokumenttilknytning: se CSC Social - Brugervejledning i systemets generelle funktioner. Ved navngivningen af dokumentet skal det sikres, at dokumentet efterfølgende nemt kan fremfindes. Hvis medicinlisten foreligger elektronisk i f.eks. Bostedsnet, så arkiveres den eksisterende medicinliste i det eksisterende it-system. Det angives, om Borger har givet samtykke til PEM, om Borgers læge har delegeret medicinudlevering til botilbuddet eller Ingen adgang til PEM ved at vælge: Medicin / Medicinadministrations indstillinger. 19

21 Dialogboksen: Tilknyt indstilling" vises. En af de tre muligheder vælges forudsætningen for at vælge Borger har givet samtykke til PEM eller Borgers læge har delegeret medicinudlevering til botilbuddet er, at der foreligger en dokumentation. Hvis både borgeren har givet samtykke til PEM, og borgerens læge har delegeret medicinudlevering til botilbuddet, så vælges: Borgers læge har delegeret medicinudlevering til botilbuddet. Hvis borgeren har givet samtykke til PEM eller borgers læge har delegeret medicinudlevering til botilbuddet, vil de sidste to års medicinudleveringer trækkes ind i CSC Social Medicin, og skærmbilledet vil eksempelvis fremstå som nedenstående. 20

22 Obs! De markeringer der er i felterne: Aktuelt og Inak. ud for hver enkelt præparat, er PEMs forslag, men det er ikke nødvendigvis de præparater, der ved oprettelse af medicinoversigt i CSC Social, er borgerens aktuelle medicinstatus. Borgerens aktuelle medicinliste anvendes, når præparaterne udvælges. De præparater, der fremgår af den aktuelle medicinliste, markeres i felterne: Aktuelt og de øvrige præparater markeres i felterne: Inak. Vær opmærksom på, at det samme præparat kan figurere flere gange på oversigten sammenhold også oversigten med enkelt- og døgndosis i forhold til den eksisterende medicinliste, og evt. også ordinationsdatoen. Når samtlige præparater er markeret, trykkes på Gem. De aktuelle præparater vil nu fremgå af indbakken (nederst på skærmbilledet i medicinoversigten), mens de inaktiverede vil kunne findes under fanebladet Inaktiveret medicin. 21

23 Når der klikkes på det enkelte præparat i indbakken, vil præparatet kunne oprettes i medicinoversigten. Det anbefales, at indbakken så vidt det er muligt, altid er tom. Vær altid opmærksom på, at de ordinationer, der kommer ind fra PEM indeholder de nødvendige oplysninger. Hvis oplysninger mangler eller der opstår tvivl, så kontaktes læge eller apotek. Hvis de nødvendige oplysninger mangler, kan oplysningerne tilføjes medicinoversigten v.hj.a. funktionaliteten: Ordinationsændringer. Hvis borgeren ikke har givet samtykke til PEM eller borgerens læge ikke har delegeret medicinudlevering til botilbuddet, oprettes medicinoversigten manuelt. Dosis (f.eks. antal tabletter) anføres altid manuelt ud for det enkelte klokkeslæt også når der er PEM-adgang. Hvilke oplysninger ligger i PEM I PEM forefindes oplysninger om enhver borgers medicin. Der ligger oplysninger om, hvilke lægemidler, herunder dosis og indikation, der er udleveret fra apotek og hvilke lægemidler, der fortsat kan udleveres fra apotek, fordi lægen har sendt en recept via serveren 4. Recepter kan maksimalt anvendes i to år fra udskrivelsesdatoen. Hvis der i PEM forefindes recepter, der er udløbet, vil nedenstående fremkomme. 4 database, som indeholder de recepter lægen sender elektronisk til apoteket, og som efterfølgende kan udleveres fra ethvert apotek 22

24 Som det fremgår af skærmbilledet: Advarsel, er det vigtigt, at det kontrolleres, at der ikke blandt de slettede præparater, forefindes præparater, der stadig er aktuelle. Hvis det er tilfældet, kontaktes lægen hurtigst muligt med henblik på fremskaffelse af ny recept. Det skal bemærkes, at der i medicinoversigten ud for det enkelte præparat kommer et ikon, når der er 42 dage til, at præparatet slettes fra medicinoversigten. OBS: Det er meget vigtigt, af hensyn til borgerens medicinsikkerhed, at der lokalt tages stilling til præcis hvilke arbejdsgange der skal være, når Advarsel - dialogboksen fremkommer. En medarbejder må aldrig være i tvivl om, hvorledes situationen vedrørende automatisk sletning af ordinationer skal håndteres. Derfor skal arbejdsgangene, ligesom medicinhåndtering generelt set, klart fremgå af de lokale medicinhåndteringsinstrukser. De slettede medicineringer vil fremgå af fanebladet Inaktiveret medicin. Dokumentation af medicinhåndtering Borgerrepræsentationen har besluttet, at Socialforvaltningen lader det være op til den lokale ledelse på bo- og dagtilbud at fastlægge de konkrete dokumentationskrav til medicinhåndtering med udgangspunkt i de lokale forhold på tilbuddet. Beslutningen indebærer, at centerchefen skal tage aktivt stilling til, hvilken form for dokumentation af medicingivning, der skal være gældende for hvert enkelt tilbud i centeret henset til de lokale 23

25 forhold. Overordnet er der to muligheder for dokumentation af medicingivning på tilbuddene enten fuld dokumentation eller afvigelsesdokumentation: Fuld dokumentation indebærer, at der er umiddelbart efter hver medicingivning dokumenteres for hver enkelt borger på nærmeste pc/tablet eller papir, hvilken medicin, der er givet, hvornår medicinen er givet og hvem der har givet medicinen. Afvigelsesdokumentation indebærer, at centerchefen ud fra en vurdering af de konkrete forhold på det enkelte tilbud kan beslutte, at tilbuddet udelukkende skal dokumentere, hvis der i medicingivningen sker afvigelser fra lægens ordination. Vurderingen af hvilken form for dokumentationspraksis, der skal benyttes, skal foretages ud fra de konkrete risici på tilbuddene og medarbejdernes sundhedsfaglige kapacitet. Der skal foretages en fagligt begrundet stillingtagen fra centerchefen om valget af enten fuld eller afvigelsesdokumentation. Den faglige argumentation, tilbuddets dokumentationspraksis og krav hertil skal fremgå af de lokale medicinhåndteringsinstrukser, så det står klart for hvert enkelt tilbud og således, at medarbejderne er velinformerede herom. Medicinhåndteringsinstruksen skal ligeledes danne grundlag for, at tilsynsmyndigheden kan se, om den faglige argumentation fremgår af instruksen samt om kravene til dokumentationspraksis efterleves på tilbuddene. Anvendelse af CSC Social Medicin Retningslinjerne tager udgangspunkt i nedenstående medicinhåndteringsproces, idet arbejdsgangene i CSC Socials Medicinmodul beskrives i forhold til hver enkelt delproces. Medicinhåndteringsproces: Modtagelse af medicinordination Medicinmodtagelse Ophældning af medicin Observation af virkning/bivirkning af medicin Medicinbestilling Opbevaring af medicin Medicingivning Bortskaffelse af medicin Ændring/Seponering Det anbefales ikke at tage Medicinskab i anvendes, idet præparaterne i medicinoversigten derved ikke vil fremstå samlet. Der kan derved være risiko for, at nogle præparater overses. OBS! Der skal være opmærksomhed på, at det ikke er tilladt at rette i notater/standardnotater. 24

26 Dokumentation af lægens ordination Lægens ordinationer skal altid være dokumenteret. Ordinationerne dokumenteres i medicinmodulet, og ordinationerne kan være dokumenteret i form af standardnotater, notater eller journaludskrifter eller i kombinationer deraf. Såvel nye ordinationer, dosisændringer, pauseringer og seponeringer skal fremgå af dokumentationen. Af dokumentationen skal lægens navn evt. titel fremgå, borgerens navn og cpr.nr. samt lægemidlets navn, dispenseringsform, styrke, enkelt- og døgndosis samt indikation. Ved p.n.-ordinationer skal endvidere symptomangivelse, maksimal dosis og doseringshyppighed/- interval fremgå. Derudover skal det af ordinationen fremgå, om lægemidlet skal dosisdispenseres og om borgeren selv kan varetage medicinhåndteringen eller om borgeren skal have hjælp til medicinhåndteringen. For at sikre at alle oplysningerne i forbindelse med lægens ordination dokumenteres, anbefales det at anvende standardnotatet: Medicinordination Standardnotat Standardnotatet: Medicinordination fremfindes ved i medicinmodulet at gå ind i fanebladet notater og vælge tilføj standardnotat. Medicinordination vælges 25

27 Standardnotatet fremkommer. Lægetypen f.eks. psykiater fremsøges ved at klikke på + ud for Ledeord. I boksen: Klassifikationsbrowser klikkes der på + ud for Læge psykiater markeres med flueben. 26

28 Standardnotatet anbefales anvendt hver gang der foreligger en ny ordination d.v.s.: ny behandling opstartes ved dosisændringer behandling ophører i en periode (pausering) behandling standses (seponering) De punkter, der fremgår af standardnotatet, udfyldes og der trykkes efterfølgende på Gem. Hvis dokumentation for ordinationer foreligger på anden vis f.eks. som udskrift fra lægens journal, kan dette scannes ind og dokumenttilknyttes i CSC Social, og gemmes i mappen: Medicin se Dokumenttilknytning i CSC Social - Brugervejledning i systemets generelle funktioner. Journalnotatet kan evt. suppleres med manglende oplysninger ved hjælp af notater eller standardnotat. Hvis lægen eksempelvis i sin dokumentation/journalnotatet intet har anført i forhold til medicinadministrationen, kan standardnotatet evt. anvendes til bare at anføre dette. Et af de fire første punkter i standardnotatet markeres og i bemærkningsfeltet kan anføres, hvor den øvrige lægedokumentation kan findes. OBS det skal sikres, at dokumentation af lægens ordination til enhver tid let kan fremfindes. Dokumentation af CAVE CAVE er oplysninger om lægemidler, som borgeren ikke kan tåle, og disse skal altid dokumenteres. CAVE -felterne i medicinmodulet (fanebladet Medicinoversigt under Generel information ) udfyldes udelukkende på baggrund af lægeudtalelse. Hvis lægeudtalelsen foreligger skriftligt, indscannes denne og dokumenttilknyttes i CSC Social og gemmes i mappen: Medicin se under punktet Dokumenttilknytning i CSC Social - Brugervejledning i systemets generelle funktioner. Hvis lægeudtalelsen er mundtlig dokumenteres denne i medicinmodulet. Fanebladet Notater vælges, og der klikkes på Tilføj notat. 27

29 Der klikkes på + ud for Ledeord, og klassifikationsbrowser ses. Der klikkes på + ud for (U)Medicin/Læge og efterfølgende på + ud for Medicin. Der sættes flueben i feltet ud for CAVE, og der klikkes på ok. Ledeordet: CAVE fremkommer nu i notatet. 28

30 Lægens udtalelse skrives i notatet fx som et medicinnotat, og der klikkes på Gem. CAVE -præparatet skrives i medicinoversigten i CAVE -feltet, og gemmes - fx.: penicillin (=tåler ikke penicillin). Hvis borgeren tåler alle præparater, sættes der flueben i CAVE: ingen kendte. Det er vigtigt, at det af medicinoversigten fremgår, at der er taget stilling til CAVE, da en evt. forglemmelse kan betyde, at der for borgeren opstår en livstruende situation. 29

31 Dokumentation af medicinbestilling + medicinmodtagelse Det er muligt elektronisk at anmode om ordinationsfornyelse hos lægen eller at genbestille et lægemiddel på apoteket. Forudsætningen for genbestillingen er, at der er flere udleveringer tilbage på recepten. Ordinationsfornyelse Under fanebladet Registreringer ligger funktionaliteten Ordinationsfornyelser, hvorfra der kan anmodes om ordinationsfornyelse. 30

32 Nedenstående boks fremkommer, og behandling, apotek, læge og levering angives. Under bemærkning nederst er det muligt at angive oplysninger, som kan være relevant at vide i overleveringen fra kollega til kollega. Dette kan bidrage til at sikre kontinuitet i borgerens medicinske behandling. 31

33 Apoteksbestilling Hvis lægen har sendt borgerens recept til receptserveren, og hvis lægen har angivet på recepten, at der kan udleveres mere end én gang på recepten, så kan apoteksbestillings-funktionaliteten anvendes. Funktionaliteten ligger under Registreringsfanen, og der vælges Tilføj bestilling I Vælg Behandling -boksen ses de præparater, der kan bestilles. Præparatet markeres, dernæst OK Sammen med bestilling er det muligt også at sende en bemærkning til apoteket 32

34 Bestilling af et præparat kan også ske under det enkelte præparats fane. Her vil det under afsnittet Udlevering, være muligt at genbestille præparatet. 33

35 Medicinmodtagelse For at sikre at der er overensstemmelse mellem hvad der bestilles og hvad der modtages, kan medicinbestillingen dokumenteres fx i form af et notat. Alternativt kan modtagelse af medicin anføres i bestillingsfanen, idet modtagelsesoplysningerne anføres i bemærkningsfeltet. Det kan evt. give et godt overblik i.f.t. om der er overensstemmelse mellem det, der er bestilt, og det der er modtaget. Det anbefales, at det af dokumentationen fremgår, hvad der er bestilt, og hvor meget der er bestilt, hvorved det bliver muligt i forbindelse med modtagelsen at vurdere, om der er overensstemmelse mellem det, der er bestilt, og det der er modtaget. Ved medicinmodtagelsen skal det sikres, at der er overensstemmelse mellem præparatet og: dokumentation af lægens ordination det bestilte medicinoversigten fakturaen Medicinmodtageren er ansvarlig for ovenstående og denne dokumenterer for medicinmodtagelsen fx som ovenfor nævnt eller i form af et notat. Under fanebladet Notater klikkes der på Tilføj notat, og dernæst på + ud for Ledeord. Under Medicin/Læge / Medicin sættes flueben ud for Modtagelse. I notatfeltet anføres hvilket præparat, dispenseringsform, styrke og antal, der er modtaget. 34

36 Medicinoversigt Når et præparat oprettes i medicinoversigten, skal følgende felter på hver enkelt præparats faneblad altid være udfyldt: indholdsstof/præparat, lægemiddelform, styrke, ordination (fx 2 tabletter 3 gange daglig), gives for (fx skuldersmerter), startdato, behandlingstype (fast, PN el. variabel dosis), administreret af (fx bosted). Hvis præparatet er dosisdispenseret, vælges dispenseret ud for feltet: dosisdispenseret og hvis lægen har vurderet, at der er præparater, som borgeren ikke tåler/udviser allergi overfor, skal præparatet fremgå af CAVE -feltet. Derudover skal ordineret af udfyldes med ordinerende læges navn. Hvis PEM-funktionaliteten anvendes, trækkes de fleste oplysninger automatisk ind i CSC via Indbakken (nederst i skærmbilledet), og der vil under Udleveringer være sat flueben i feltet dosisdispenseret, hvis præparat leveres dosisdispenseret. Ved manglende oplysninger udfyldes disse manuelt under anvendelse af funktionaliteten: Ordinationsændring. Hvis PEM-funktionaliteten ikke anvendes, udfyldes alt manuelt. Oprettelse af præparater Når medicinoversigten skal oprettes, klikkes der under Indbakke (nederst på skærmen) på det præparat, der skal oprettes. 35

37 Hvis der trækkes oplysninger fra PEM, så vil skærmbilledet på fanebladet for det enkelte præparat fx se således ud: 36

38 Som det også fremgår af teksten under Medicinoversigt, så udfyldes alle nødvendige felter: indholdsstof/præparat, lægemiddelform, styrke, ordination (fx 2 tabletter 3 gange daglig), gives for (fx skuldersmerter), startdato, behandlingstype (fast, PN el. variabel dosis), administreret af (fx bosted). Hvis der trækkes oplysninger fra PEM, så vil nogen oplysninger automatisk fremgå, men hvis borgeren ikke er tilknyttet PEM, så skal alle nødvendige oplysninger udfyldes manuelt. Registrer forbrug Hvis det skal være muligt at anvende ophældnings-, udleverings-, indtaget overvåget- eller labelfunktionaliteterne, så skal der altid ved oprettelsen af hver enkelt præparat sættes flueben i feltet registrer forbrug. Hvis præparatet yderligere skal indtages overvåget, så skal der også sættes flueben i feltet indtages overvåget. 37

39 Derudover er der mulighed for at markere i felterne for Advarsel og/eller Særlig medicin, hvis der skal være særlig opmærksomhed på det pågældende præparat. Farvemarkering Når der sættes flueben i Registrer forbrug, så vil der under klokkeslæt i medicinoversigten være en blå firkant i dosisfelterne. Hvis der yderligere sættes flueben i Indtages overvåget, så vil firkanten i dosisfelterne være rød. 38

40 På printversionen af medicinoversigten vil der, hvis medicinen skal udleveres, og der derfor er sat flueben i Registrer forbrug, være et u i dosisfeltet. Hvis medicinen skal indtages overvåget, og der både er sat flueben i Registrer forbrug og Indtages overvåget, så vil der være et i i dosisfeltet. Når medicinen registreres ophældt, så vil baggrunden i feltet på ophældningsfanen ændre farve ligesom det er tilfældet ved udlevering/indtaget overvåget. Hvis medicinen fx tabes og der er behov for en ny ophældning, så er det muligt at registrere dette ved først at gøre den ophældte dosis ugyldig og dernæst genophælde se i øvrigt under Øvrige funktionaliteter. Hvis en ophældt dosis gøres ugyldig/ikke-gældende, så vil der være endnu en farvemarkering: gul firkant i de ugyldiggjorte felter på ophældningsfanen. For at kunne registrere udleveret eller indtaget overvåget, så kræves det, at ophældningen er registreret. 39

41 Samspil mellem døgn-/dagtilbud Der skal være opmærksomhed på, at der i dialogen døgn- og dagtilbud imellem aftales, hvordan en evt. registrering af medicinhåndteringen, giver det bedste overblik til sikkerhed for borgeren. Når et dagtilbud fx hjælper en borger med sin kl. 12-medicin, kan det være hensigtsmæssigt, at det er dagtilbuddet, der registrerer kl. 12-givning, idet det herved bliver muligt nemt at skabe sig et overblik over, hvornår borgeren har fået sin medicin, hvilken medicin borgeren har fået, og hvem der har været involveret i medicingivningen. Enhedstype Under afsnittet: Dosering angiver enhedstypen præparatets lægemiddelform. Hvis det skønnes nødvendigt, kan der ske tilføjelser fx kan det for at øge sikkerheden være nødvendigt ved nogle dråber eller injektionsvæsker, hvor styrken er angivet med mg/ml være nødvendigt at tilføje fx ml. På den måde kan det sikres, at den der skal give borgeren medicinen ikke er i tvivl om, hvor meget medicin borgeren skal have. Hvis der fx ud for dosistidspunktet på medicinoversigten kl. 8 står 5, så skal det være helt entydigt, om det er 5 mg eller 5 ml, borgeren skal have. Hvis der så i enhedstype angives ml, så ved den, der skal hjælpe borgeren med medicinen, at borgeren skal have 5 ml af lægemidlet (og IKKE 5 mg) Tabletoptælling Hvis der sættes flueben i Medtages i optælling så kan tabletoptællings-funktionaliteten anvendes. 40

42 Det betyder, at antallet af enheder automatisk optælles, således at man ved at se i skemaet nedenfor kan se, hvor mange enheder, der skal være på det enkelte dosistidspunkt. Skemaet findes ved at klikke i Vis tabletoptælling. 41

43 OBS! ½ tablet tæller for én enhed d.v.s. to halve tabletter = to enheder (og ikke én). Ordinationsændring Når PEM anvendes, og der er sket ændringer i ordinationen fx ændring i dosis og/eller tidspunkter for medicingivning, efter recepten er udskrevet, så er det muligt at ændre oplysningerne i medicinoversigten. Dette gøres ved at anvende funktionaliteten: Ordinationsændring 42

44 Denne funktionalitet anvendes altid, hvis lægen ændrer en ordination. Ordinationsændringen angives, og der ændres efterfølgende i dosisangivelsen, idet der indsættes slutdato for den eksisterende behandling og startdato for ændringen i ny periode. Der klikkes Tilføj periode, Startdato for den ændrede behandling udfyldes og dosis indsættes under de for ordinationen angivne tidspunkter. Dosisangivelse Hvis borgeren fx er i fast behandling med et præparat, så skal hver enkelt dosis angives under de aktuelle klokkeslæt i sektionen Fast 43

45 Det betyder, at der under de klokkeslæt, som ordinationen lyder på, fx skriver det antal tabletter som borgeren skal have på det pågældende tidspunkt. Det er muligt at tilføje flere tidspunkter. Ingen doser i den valgte periode Hvis de enkelte doser ikke angives under klokkeslæt, eller hvis borgeren ikke skal have præparatet i den periode, som det er ønsket vist (dato + antal dage står helt øverst til højre på skærmen), så vil præparaterne stå under afsnittet: Ingen doser i den valgte periode. 44

46 Hvis der klikkes på præparatet under Ingen doser i den valgte periode, vil præparatets faneblad fremkomme, hvori alle nødvendige oplysninger skal fremgå. De nødvendige oplysninger er nævnt under afsnittet Medicinoversigt. Sammenlægning af to præparater Når medicin er kommet hjem fra apoteket, skal medicinoversigten om nødvendigt opdateres og hvis medicinoplysningerne trækkes ind via PEM, er det nødvendigt at trække præparaterne op fra indbakken. Hvis et præparat fra indbakken indeholder samme lægemiddelstof, som et af præparaterne i medicinoversigten, vil medicinmodulet foreslå en evt. sammenlægning af præparaterne. OBS: Det er i systemet muligt at sammenlægge to forskellige lægemidler, med samme lægemiddelstof, men med forskellige styrker, forskellige dispenseringsformer, doser, indikationer så det er nødvendigt at være meget opmærksom af hensyn til borgerens medicinsikkerhed. Sammenlægninger beror altid på en klinisk vurdering, og hvis der er den mindste tvivl om to lægemidler evt. kan erstatte hinanden, så er det nødvendigt at kontakte sygeplejersken eller evt. lægen. Sammenlægninger må aldrig accepteres uden en forudgående grundig vurdering. Når systemet foreslår sammenlægning kommer der fx følgende dialogboks, der skal tages stilling til: 45

47 Hvis der svares Ja til denne dialogboks fremkommer der endnu en dialogboks fx med følgende tekst: Hvis der svares JA, så sker sammenlægningen. Hvis der svares Nej, så vil i eksemplet med Furosemid tabletter stå opført to gange i medicinoversigten, hvorved der er stor risiko for fejlmedicinering. 46

48 Dokumentation af ophældning af medicin (dispensering) Ophældning af borgerens medicin kan registreres ved at klikke på Tilføj registrering, hvorved registreringsboksen fremkommer Ud for Vælg registrering vælges Ophældt, og i Tidsramme kan vælges periode eller tidspunkt alt efter om det er en periode eller et bestemt tidspunkt der ophældes til. Derudover vælges fra og til datoen. Hvis der vælges ophældning til en uge fx 3-9/4-14, så vil alle de præparater en borger skal have inden for perioden foreslås. 47

49 Under feltet Medicinering kan der udvælges et enkelt præparat, hvis det kun er et enkelt præparat, der ønskes ophældt eller alle præparater kan vælges. Det blanke felt øverst angiver, at alle præparater ønskes ophældt. Alternativt kan et enkelt præparat vælges præparatets navn vil da fremgå. Det er ligeledes muligt at fravælge et eller flere præparater ved at klikke på krydset ud for de enkelte præparater. Når et præparat er ophældt registreres det ved, at der sættes flueben ud for registrer som ophældt, og derefter trykkes Gem. 48

50 Når ophældningen er gemt, skifter boksene farve. Kvittering for ophældt: Det vil være muligt at registrere, hvis en anden person end den der har ophældt medicinen, kontrollerer at det er den korrekte medicin (ud fra medicinoversigten), der er ophældt. Dette kan gøres ved, at når den anden person har kontrolleret ophældningen, så logger denne på. 49

51 Ophældningsfanen kan findes ved i medicinoversigten at gå ind under Registreringsfanen og klikke på Vis under ophældt Nedenstående billede fremkommer 50

52 Der sættes flueben i Kvittering for ophældt, og der klikkes Gem. Den der har ophældt kan ikke sætte flueben i Kvittering for ophældt, funktionaliteten kræver, at en anden person logger ind. Dokumentation af medicingivning (administration) For at kunne registrere medicingivning (udlevering eller indtaget overvåget), skal præparatet være registreret ophældt. Registrering af medicingivning (udleveret eller indtaget overvåget) kan ske direkte fra: 1) Ophældt -fanen 2) Medicinoversigten ( Tilføj registrering ) 3) Fanebladet Registreringer Udleveret Udlevering kan registreres direkte fra ophældningsfanen ved at klikke på Opret udleveret 51

53 Registreringsboksen udfyldes med de aktuelle data, og der klikkes på OK. Der sættes flueben i Registrer som udleveret, og der trykkes Gem. 52

54 Indtaget overvåget Hvis præparatet skal indtages overvåget, vælges Opret indtaget overvåget. En registreringsboks fremkommer de ønskede data indsættes og der klikkes på OK. 53

55 Præparatet og det tidspunkt, hvor præparatet skal indtages overvåget fremgår nu, og kan registreres ved at der sættes flueben i Registrer som indtaget overvåget, og der trykkes Gem. Indtaget overvåget registreres altid på et tidspunkt, og systemet vælger det næstkommende dosistidspunkt. Hvis fx klokken er 11, vælger systemet kl. 12 det er dog altid muligt at vælge det tidspunkt, der ønskes. Indtaget overvåget kan bl.a. anvendes, hvor der foreligger en behandlingsdom, og det derfor fx er nødvendigt, at medarbejderen ser, at medicinen indtages. Indtaget overvåget -funktionaliteten kan også være aktuel at anvende i mange andre situationer. Registreringsfanen Under fanen Registreringer kan det bl.a. ses, hvad der er ophældt, udleveret og indtaget overvåget det står opført under hver deres afsnit. 54

56 Labels Det er muligt at printe labels til brug for mærkning af medicin: 1) Labels indeholdende navn + cpr.nr. 2) Labels indeholdende de nødvendige præparatoplysninger Labelsfunktionaliteten findes under ophældningsfanen. Når der trykkes Gem (uden at sætte flueben i nogle af de mulig bokse), fremkommer et labellink. 55

57 Når der trykkes på Vælg label kommer nedenstående skærmbillede frem 56

58 Når der klikkes på Print labels, så fremkommer boksen: Standardtekster Under Skabeloner vil labels kunne udsøges. Øvrige funktionaliteter Under Ophældt - fanen kan det ses, at det udover at registrere ophældning (med et flueben) også er muligt at sætte flueben i andre felter. 57

59 Under Ophældt -fanen kan der, som det ovenover fremgår, sættes flueben i forskellige bokse. I CSC Social Medicinmodul vil det være muligt at registrere mange forskellige scenarier, hvilket i praksis betyder, at medicinmodulet kan understøtte enhver situation, som i praksis vil kunne opstå. Ugyldiggør alle: kan anvendes, hvis en hel ophældning fx tabes i vasken, og det derfor må registres som ugyldiggjort, da dette er nødvendigt for at kunne genophælde Registrer som ophældt: anvendes når ophældt medicin dokumenteres Kvittering for ophældt: anvendes, hvis en anden person end den, der har hældt medicin op, kontrollerer, at det er den korrekte medicin, der er hældt op (kontrollen dokumenteres) Ugyldige doser skal ikke genophældes: kan anvendes, hvis en ordination seponeres. Ugyldiggjorte doser genophældes derfor ikke Opret notat/bemærkning: hvis doser ugyldiggøres (gøres ikke-gældende), så er det obligatorisk, at der skal oprettes et notat, og at situationen beskrives i bemærkningsfeltet fx medicin er tabt i vasken og skal derfor genophældes. Derudover kan links til efterfølgende arbejdsgange anvendes direkte fra ophældningsfanen: Opret udleveret Opret Indtaget Overvåget Opret genophældning 58

60 Ophældt dosis gøres ugyldig (gøres ikke-gældende) Præparatet er registreret som ophældt fra Tilføj registrering Der er valgt ophældning til et døgn (8/4-2014) 59

61 Ophældningen er registreret ved at sætte flueben i boksen ud for Registrer som ophældt, og det er gemt I ovenstående eksempel er der nu ophældt medicin til et døgn til kl. 8 og til kl. 17. Da kl. 8-dosis skal udleveres, tabes den fx i vasken lige før den udleveres, hvorfor det er nødvendigt igen at hælde præparatet op. Det er muligt at gøre den oprindelige ophældning ugyldig (ikke-gældende), hvorefter præparatet kan genophældes. Ugyldiggørelse af doser foretages altid på ophældningen/ophældningsfanen. Den aktuelle ophældning kan findes via Registreringsfanen der klikkes på Vis 60

62 Når der skal ændres i en eksisterende ophældning anvendes Registreringsfanen. I alle andre situationer kan Tilføj Registrering på medicinoversigten med fordel anvendes. Den oprindelige ophældning vises, og fluebenet i Registrer som ophældt fjernes ved at klikke på det. Der klikkes på den blå firkant to gange, så den bliver gul (efter et klik bliver den rød/indtages 61

63 overvåget). Når der klikkes på firkanten, bliver der automatisk sat flueben i Opret notat, og bemærkningsfeltet skal udfyldes. Når der ændres tidligere registrerede oplysninger, skal der altid foreligge et notat (Bemærkning). Når bemærkningsfeltet er udfyldt, klikkes der på Gem. Herefter klikkes der på Opret genophældning. Som det fremgår, er det kun den dosis, der skal genophældes, der fremkommer. Der sættes flueben i Registrer som Genophældt og der trykkes Gem. 62

64 Opret Udleveret kan nu vælges Registreringsboks fremkommer. I tidsrammen kan der vælges periode (fx hele dagen) eller tidspunkt (et klokkeslæt). Hvis hele dagens medicin skal udleveres vælges periode med den pågældende dato. Der klikkes Ok. 63

65 Det kan ses, at både den genophældte dosis + den anden dosis vises. Der sættes flueben i registreret som udleveret og der trykkes Gem. Hvis der kun ønskes udleveret til fx kl. 17, så vil det kun være kl. 17-dosis. Der sættes flueben i Registrer som udleveret og der trykkes Gem 64

66 P.n.-medicin - dokumentation af givning & virkning Medicingivning af efter behov medicin (p.n.) og den efterfølgende virkning dokumenteres under fanebladet Notater. Der klikkes på Tilføj notat, og dernæst på + ud for Ledeord. Under Medicin/Læge / Medicin sættes flueben ud for p.n. - givning eller p.n.-virkning alt efter situationen. Ved p.n.-givning angives det: hvilket præparat og styrke, der er givet hvor meget, der er givet (f.eks. antal tabletter) hvornår medicinen er givet hvorfor medicinen er givet. Efterfølgende evalueres p.n.-givningen, og dette dokumenteres i et notat - ledeord: p.n.-virkning, hvor det angives, hvorvidt der var en virkning af lægemidlet. Hvis der ingen virkning var, beskrives den efterfølgende handling. 65

67 Dagtilbud - dokumentation af medicinhåndtering De medicinhåndteringsprocedurer, der er aktuelle på det enkelte dagtilbud, kan dokumenteres som notater. Sædvanligvis vil der være behov for at dokumentere: medicinbestilling, -modtagelse, -givning (fast), p.n.-givning, p.n.-virkning og evt. kassation. Notaterne oprettes som ovenfor nævnt dog anbefales det at anvende de ledeord, der relaterer sig til dagtilbud. Hvis borgeren bor i et SOF-tilbud, vil der være mulighed for at dokumentere medicingivning (udleveret el. indtaget overvåget) i medicinmodulet på det aktuelle tidspunkt fx kl. 12-medicinen. Der vil dog forinden være behov for, at der en dialog med det tilbud, borgeren bor på i.f.t. hvordan borgerens medicinhåndtering generelt set registreres se i øvrigt under afsnittet: Samspil mellem døgn-/dagtilbud. I forhold til dokumentation for udløb af medicin og rengøring af medicinskab/-rum, så kan formularerne nævnt under punkterne : Dokumentation af udløbsprocedure og Dokumentation af rengøringsprocedure anvendes. 66

68 Dokumentation af udløbsprocedure Det skal sikres, at der aldrig forefindes lægemidler, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet. Derfor anbefales det, at samtlige lægemidlers holdbarhedsdato gennemgås månedligt (f.eks. den sidste uge i måned). Udløbsproceduren kan dokumenteres i formularen: Dokumentation for udløb af medicin. Formularen kan findes ved at gå ind under: Arbejdsplads / Indsats 67

69 Der klikkes på indsatsen fx

70 Under afsnittet Formularer vælges tilføj og under Dokumenttype vælges (U) Medicin 69

71 (Medicin) Dokumentation for udløb af medicin vælges På formularen kan det dokumenteres, hvilken dato medicinen er gennemgået for udløb (holdbarhed), og hvem der har gennemgået medicinen. Formularen kan bidrage til at gøre overleveringen fra medarbejder til medarbejder lettere, idet det hurtigt vil være muligt at skabe sig et overblik over, hvornår medicinen sidst er gennemgået for udløb. Borgeren skal sikres virksomme lægemidler, hvorfor det er nødvendigt, at borgerens medicin løbende gennemgås i forhold til holdbarhed og udløb. 70

72 Udløbet medicin bør, efter aftale med borgeren/evt. pårørende, afleveres til destruktion på apoteket, hvilket kan dokumenteres i et notat (ledeord: kassation). Hvis der føres regnskab over medicinbeholdningen fx morfikaregnskab, så er det muligt i medicinmodulet at udskrive et destruktionsbrev. Deraf fremgår det, hvor meget medicin, der afleveres til destruktion på apoteket og når det afleveres, kan apoteket evt. underskrive brevet. Dokumentation af rengøringsprocedure Det bør sikres, at der er en god hygiejne, hvor lægemidler opbevares. Medicinskabe/-hylder og doseringsæsker skal rengøres jævnligt fx min. hver 3. måned. Proceduren kan dokumenteres i formularen: Dokumentation for rengøring af medicinrum eller medicinskab. 71

73 Formularen kan findes ved at gå ind under: Arbejdsplads / Indsats 72

74 Der klikkes på indsatsen fx

75 Under formularer vælges tilføj og under Dokumenttype vælges (U) Medicin 74

76 Formularen: (Medicin) Dokumentation for rengøring af medicinrum eller medicinskab vælges. 75

77 Formularen: (Medicin) Dokumentation for rengøring af medicinrum eller medicinskab vises. Egenkontrol Skema til egenkontrol af medicinhåndtering for såvel døgn- som dagtilbud - findes samme sted, som formularen: Dokumentation for rengøring af medicinrum eller medicinskab se ovenfor. 76