Afrapportering. På baggrund af kommissorium fra Samordningsforum af 15. maj 2007 fremlægges hermed Arbejdsgruppens oplæg vedrørende hjemmebesøg:

Transkript

1 Marts 2008 Afrapportering fra arbejdsgruppe vedr. Hjemmebesøg under Lokalt samordningsforum for sygehus Fyn-området. Arb. gruppens deltagere: Winnie Clausen Terapeut OUH Svendborg Sygehus Helle Svensson, Afd. Sgp. Geriatrisk klinik OUH Svendborg Sygehus Lissi Hansen, Neurohab. OUH Svendborg Sygehus Ringe Michaela Jørgensen, Sektionsleder Svendborg kommune Per Grinsted, Praksiskonsulent, Praksiskoordinatorerne Bent Ipsen, Koordinator Faaborg-Midtfyn kommune (tovholder) På baggrund af kommissorium fra Samordningsforum af 15. maj 2007 fremlægges hermed Arbejdsgruppens oplæg vedrørende hjemmebesøg: 1) Redegørelse for hidtidig praksis på området. Hjemmebesøg har indtil for ca. 1 år siden været afholdt når der fandtes behov herfor af de involverede parter. Efter at kommunerne bliver opkrævet beløb for et hjemmebesøg af regionen, har gennemførelse af hjemmebesøg blevet kraftigt reduceret på grund af bekymring/usikkerhed om udgiftens størrelse. 2) Redegørelse for aktuelle problemstillinger forbundet med hjemmebesøg Patienter Det tværsektorielle samarbejde er afgørende. Der, hvor de regionale og kommunale samarbejdspartnere i komplekse udskrivninger har været i hjemmet sammen med patient og pårørende, ser vi gode udskrivelser. Patient og pårørende oplever en helhed i hele sygdomsforløbet både under indlæggelse og efter udskrivelse. Fagligt Deltagerne i hjemmebesøgene oplever at de får fælles læring og viden i kraft af de mangeartede problematikker der ofte opstår under besøget. Hjemmebesøgene styrker læringen og kommunikationen på tværs mellem faggrupper. Læringen mindskes ved reduktionen i hjemmebesøgene. Økonomisk Usikkerheden omkring omkostningerne ved hjemmebesøgene har bevirket færre hjemmebesøg i det sidste år. Hjemmebesøg afregnes efter gældende DRG takst som udgør kr. pr. besøg. Der kan ifølge bestemmelserne kun afkræves betaling for et hjemmebesøg pr. indlæggelse Transporten i forbindelse med hjemmebesøg afholdes af sygehuset, ligeledes jævnfør bestemmelserne. Koordineringsmæssigt Initiativet til hjemmebesøg bør tages i dialog/samarbejde og enighed mellem de tværfaglige teams på afdelingerne og visitator i kommunen. Visitator har ansvaret for formidling og information til andre relevante parter i kommunen. På sygehuset kunne det være den udpegede kontaktperson for patienten der ligeledes koordinerede den interne nødvendige information til relevante parter. Hjemmebesøg kan også foregå på sygehuset hvis det findes mest relevant.

2 Hjemmebesøget skal gennemføres i så god tid at der er mulighed for at etablere den nødvendige kommunale indsats når det er en nødvendig forudsætning for en udskrivelse. Ved behov for hjemmebesøg færdigvarsles patienten, så vidt muligt, ikke før der har været foretaget hjemmebesøg. Aftaler og konklusioner som resultat af hjemmebesøg formidles senest dagen efter hjemmebesøget af den under hjemmebesøget udpegede ansvarlige fra henholdsvis sygehus og kommune til egne samarbejdspartnere. 3) Redegørelse for forskellige typer af hjemmebesøg. Der kan beskrives 5 typer hjemmebesøg, som hver for sig har forskelligt formål. Her har arbejdsgruppen taget udgangspunkt i en tidligere udarbejdet oversigt fra Regionen. Nedenfor følger en kort oversigt over formål med hjemmebesøg: (Der vedlægges bilag med den fulde tekst og udredning om de enkelte formåls indhold.) A. Udredning Hjemmebesøg som led i udredning af patientens fysiske, sociale og kognitive problemstillinger for at iværksætte målrettet behandling. Dette foretages for eksempel i forhold til geriatriske patienter og apopleksipatienter med svære kognitive problemstillinger, hvor patienten har manglende indsigt i egen psykisk og social situation. B. Akut genoptræning Hjemmebesøg som led i den akutte genoptræning. Foregår typisk med det formål at øge patientens selvindsigt og dermed motivation for træningen samt at vurdere patientens potentiale for genoptræning. C. Undgå indlæggelser Hjemmebesøg med henblik på en særlig indsats for at undgå genindlæggelser. Hvor der skønnes et behov for hjemmebesøg grundet patientens fysiske, psykiske eller kognitive situation og vurdering af dennes evne til at fungere i hjemmet med den mulige kommunale indsats af hjemmepleje og hjælpemidler. I denne type hjemmebesøg vil det være relevant at praktiserende læge blev inddraget m.h.p. medicinering og udredning af fysisk og psykisk tilstand i forhold til lægens hidtidige kendskab til patienten. D. Boligvurdering Hjemmebesøg med det formål at vurdere patientens bolig og familiære netværk, typisk med det formål at vurdere behovet for boligændringer og hjælpemidler i forbindelse med udskrivelsen fra sygehus. E. Behov for arbejdspladsvurdering ( APV-hjælpemidler) Hjemmebesøg med det formål at indrette en acceptabel arbejdsplads for personalet i hjemmeplejen. Det er typisk i tilfælde, hvor en patient er svært plejekrævende og der er behov for plads til løftegrej, plejeseng mv. 4. Principielle hensyn der bør forfølges ved hjemmebesøg. Dette afgøres ud fra borgerens og de pårørendes behov. Herudover i almindelighed: Overvejelser om mulige alternativer til hjemmebesøg m.h.p ressourceforbrug eksempelvis:

3 - deltagelse i udskrivningskonference - kan hjemmebesøget erstattes af statusrapport? - i det hele taget, at alle andre muligheder for at indhente relevante data er overvejet inden der efterspørges hjemmebesøg. 5. Forslag til retningslinier for hjemmebesøg. Nedenstående forslag skal selvsagt koordineres med bestemmelserne i Sundhedsaftalerne. På baggrund af de 5 opstillede typer af hjemmebesøg anbefales at: Initiativet til hjemmebesøget tages i dialog, samarbejde og enighed med de tværfaglige teams på afdelingerne og visitator i kommunen. Der før beslutningen om et hjemmebesøg tages stilling til hvilken type hjemmebesøg der skal gennemføres og formålet hermed, samt stillingtagen til relevante deltagere, herunder pårørende. Aftaler og konklusioner på hjemmebesøget formidles af den under hjemmebesøget udpegede ansvarlige fra henholdsvis sygehus og kommune, senest dagen efter hjemmebesøget til relevante parter. Klarlægge tidsperspektivet for udskrivelsen 6. Evaluering af ordningen. Der foreslås 2 forløb i evalueringen: Det anbefales at ordningen evalueres 1 gang årligt i Det lokale Samarbejdsforum ved gennemgang af enkelte hjemmebesøgsforløb. Efter hvert hjemmebesøg foretages en hurtig intern vurdering af hjemmebesøgets relevans (henholdsvis i sygehus og kommune) på baggrund af nogle få indikatorer. Som evalueringsindikatorer kan foreslås følgende: - Var det de rigtige deltagere? - Blev formålet med hjemmebesøget opfyldt? (med angivelse af besøgstype) - Var de iværksatte handlinger de rigtige? - Blev aftalerne overholdt/opfyldt? 7) Mulige udviklingstiltag på området. - Udviklingen bør bygge på de årlige evalueringer af ordningen. - Telemedicin kan inddrages som en mulighed i udviklingen. - Opfølgningsbesøg af praktiserende læge og hjemmesygeplejerske/terapeut hos skrøbelige borgere 1-2 uger efter udskrivningen kan overvejes. - Overveje regelmæssige borgertilfredshedsundersøgelser på området. - Optimering af den gode udskrivning, således at kommunens personale modtager skrøbelige borgere ved hjemkomsten. Kommunen adviseres om hjemkomsttidspunkt via SMS/Mail af for eksempel transportchauffør af hensyn til personale ressourceforbruget.

4 BILAG Notat. Vedrørende typer af hjemmebesøg under indlæggelse på sygehus Der kan beskrives 5 typer hjemmebesøg, som hver for sig har forskelligt formål: Udredning 3) Hjemmebesøg som led i udredning af patientens fysiske, sociale og kognitive problemstillinger for at iværksætte målrettet behandling. Eksempelvis for at vurdere patientens evne til at planlægge og handle i egne omgivelser. Dette foretages for eksempel i forhold til geriatriske patienter og apopleksipatienter med svære kognitive problemstillinger, hvor patienten har manglende indsigt og selv mener, at han/hun ikke har behov for hjælp efter udskrivelsen. For at opnå en optimal udredning af patientens daglige aktivitetsniveau, såvel i hjemmet som på arbejde, kan det være nødvendigt også at undersøge og udrede patienten i eget hjem, parallelt med, at sygehuspersonalet under indlæggelsen undersøger og udreder patientens kognitive funktionsniveau. Et eksempel kunne være en ung, familiefar, som kun har kognitive problemer, hvor det umiddelbart ikke fremgår, at han har problemer, idet han dækker over disse. Det er vigtigt at udrede patienten så tidligt som muligt i forløbet for tværfagligt at kunne sætte ind med den rigtige behandling og genoptræning til patienten og familien. Genoptræning 4) Hjemmebesøg som led i den akutte genoptræning. Foregår typisk med det formål at øge patientens selvindsigt og dermed motivation for træningen samt at vurdere patientens potentiale for genoptræning. Patienter som afslår at lade sig udskrive til videre genoptræning etc. og er af den opfattelse, at bare de kommer hjem, skal de sagtens klare sig. De mangler indsigt i egen formåen og har derfor svært ved at sætte mål for genoptræningen, de saboterer eget genoptræningsforløb grundet den kognitive problemstilling. Det kan tit være den eneste løsning at foretage et hjemmebesøg for at afprøve en eller flere konkrete aktiviteter og for at konfrontere dem med deres eget funktionsniveau. Dette kan medvirke til, at patienten siger ja tak til øget hjælp og/eller genoptræning efter udskrivelse. Et eksempel: En patient fik en infektion efter en knæalloplastik og knæet blev stivgjort. Han kunne ikke se formålet med træningen under indlæggelsen og han var ikke i stand til at klare sig selv. Der blev ordineret hjemmebesøg m.h.p. om patienten kunne klare sig i eget hjem. Under hjemmebesøget kunne patienten pludselig overskue formålet med træningen og blev motiveret for at kunne klare sig selv i eget hjem. På sygehuset blev han trænet i teknikker i forhold til personlig pleje, forflytninger og gangfunktioner. Efterfølgende blev patienten udskrevet til eget hjem med diverse hjælpemidler og uden behov for hjemmepleje. Undgå genindlæggelser 5) Hjemmebesøg med henblik på en særlig indsats for at undgå genindlæggelser. Hvor der skønnes et ( lægefagligt begrundet?) behov for hjemmebesøg grundet patientens fysiske,psykiske eller kognitive situation og vurdering af dennes evne til at fungere i hjemmet med den mulige kommunale indsats af hjemmepleje og hjælpemidler. Formålet med at sygepersonalet deltager i dette hjemmebesøg er at videregive den træning, som har bevirket, at patienten har opnået et funktionsniveau, hvor han f.eks. er blevet i stand til at blive forflyttet med en eller to personers hjælp fra seng til stol evt. med hjælpemiddel. Patienten kan have opnået en standfunktion, men kan endnu ikke gå. Her kan det dreje sig om at instruere hjemmeplejen/kommunale terapeuter i, hvordan forflytningen skal foregå. Dette kan betyde, at patienten ikke vil blive liftbruger, men at man udnytter det opnåede funktionsniveau under indlæggelsen til videre træning mod større selvstændig og livskvalitet. Endnu et eksempel kan være en patient, som er på vej til at blive udskrevet, inden der er opnået fuld synkefunktion, da dette kan være en langvarig træningsproces (obs. lungeinfektion p.g.a. fejlsynkning). Det er livsvigtigt at instruere terapeuter og hjemmepleje i kommunen i den rette konsistens af mad og drikke og måden dette bør foregå på for at nedsætte risikoen for fejlsynkning.

5 Det kan ligeledes være hensigtsmæssigt at tage på hjemmebesøg, når f.eks. en amputationspatient har et urealistisk billede af egen formåen. Samt en hustru, som mener at kunne klare al pleje uden hjælp. Formålet vil være at kortlægge om det er realistisk, at patienten bliver protesebærer samt for at påvirke patientens selvindsigt. Desuden at få hustruen til at erkende, hvor hjælpekrævende patienten er blevet siden den nyopståede situation, således at hun ikke fysisk/psykisk går ned på grund af overanstrengelse. Besøget bruges til at målrette træningen i forhold til udskrivelsen. Da der er tale om en specialiseret genoptræning i efterforløbet, vil det ikke være hensigtsmæssigt, at kommunens terapeuter alene skulle overtage hjemmebesøget. Boligvurdering 6) Hjemmebesøg med det formål at vurdere patientens bolig og familiære netværk, typisk med det formål at vurdere behovet for boligændringer og hjælpemidler i forbindelse med udskrivelsen fra sygehus. Hjemmebesøget kan have deltagelse af sygehusets personale, hvis patienten har kognitive problemer, såsom afasi (talebesvær), manglende indsigt i egen formåen og funktionsniveau. Baggrunden for ovenstående er, at sygehusets personale under sygehusindlæggelsen får et dybt kendskab til patientens fysiske og kognitive problemstillinger efter den nyopståede skade/sygdom. Den helheds viden som sygehuspersonalet har fra indlæggelsesdøgnet (blandt andet fra tværfaglige konferencer og morgenmøder om den individuelle patient) bringes med på hjemmebesøget og bruges i undersøgelsen og analysen af patientens funktionsniveau i hjemmet såvel dag som nat. Endvidere vurderes det, om patienten kan fungere sikkert i sit eget hjem i den nye situation, som befinde sig i. Denne specialiserede undersøgelse og analyse går tabt, hvis sygehuspersonalet ikke deltager i hjemmebesøget. Sygehuspersonaletss deltagelse i hjemmebesøget sikrer en god udskrivelse fra sygehus til kommune, da planlægningen frem mod udskrivelsen koordineres, så patienten/pårørende oplever et kontinuerligt forløb fra sygehus til hjem/kommune. Arbejdspladsvurdering (APV vurdering) 7) Hjemmebesøg med det formål at indrette en acceptabel arbejdsplads for personalet i hjemmeplejen. Det er typisk i tilfælde, hvor en patient er svært plejekrævende og der er behov for plads til løftegrej, plejeseng mv. (udfærdiget på basis af materiale fra Regionen) Marts 2008 Arb. gruppen vedr. hjemmebesøg Bent Ipsen Genoptræning takster 2008 Der er ikke ændringer i taksterne fra 2007 til Den eneste forskel på taksterne fra sidste år er, at de er blevet fremskrevet med pris/lønudviklingen, den såkaldte P/L. Genoptræningstaksterne for 2008 er som følger og findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside Gruppe Tekst Takst 2008 Stationær genoptræning GEN1S Genoptræningsgruppe 1, stationær: 773 GEN2S Genoptræningsgruppe 2, stationær: GEN3S Genoptræningsgruppe 3, stationær: GEN4S Genoptræningsgruppe 4, stationær: GEN5S Genoptræningsgruppe 5, stationær: Ambulant genoptræning GEN1A Genoptræningsgruppe 1, ambulant: 659 GEN2A Genoptræningsgruppe 2, ambulant: 881

6 GEN3A Genoptræningsgruppe 3, ambulant: Mellemkommunal afregning for genoptræningsydelser A Genoptræningsgruppe 1, ambulant: 591 B Genoptræningsgruppe 2, ambulant: 789 C Genoptræningsgruppe 3, ambulant: Taksten for hjemmebesøg efter indlæggelse er på kr. og heraf medfinansierer kommunerne 70 pct. (i alt ca kr.). Denne takst dækker ikke kun over hjemmebesøget, men over alle de genoptræningsydelser patienten har modtaget på sygehuset under indlæggelsen. Den høje takst for hjemmebesøg er derfor kun relevant, når en patient udskrives efter et sygehusophold og er ikke relevant i forhold til ambulant behandling. Kommunerne kan IKKE afvise, at hospitalet udfører et hjemmebesøg i forbindelse med, at sygehuset udskriver en patient, idet sygehuset har myndighedsansvaret for patienter, der er indlagte. Såfremt sygehuset vurderer, at et hjemmebesøg er relevant og det bedste for patienten, skal det udføres. Kommunerne kan jo heller ikke stille spørgsmål ved, hvilken anden behandling der gives patienten og den deraf følgende medfinansiering for DRG-værdien. Birgitte Ebbe Mathiesen Chefkonsulent, Sundhedsomr. RSD