Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb

Transkript

1 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb

2 2 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Indholdsfortegnelse 1 INDLEDNING KOMMUNIKATION VED AMBULANTE OG STATIONÆRE FORLØB KOMMUNIKATION FØR AMBULANT BESØG ELLER INDLÆGGELSE KOMMUNIKATION VED AMBULANTE BESØG Ambulatorienotet/skadesjournal - sygehuset informerer kommunen Ambulatorienotet/skadesjournal - sygehus informerer almen praksis KOMMUNIKATION VED INDLÆGGELSES- OG UDSKRIVNINGSFORLØB Kommunikation ved indlæggelsen Kommunikation og aftale om udskrivning Ved indlæggelsesforløb under 24 timer Ved indlæggelsesforløb over 24 timer Kommunikation ved færdigmelding Kommunikation ved udskrivning SÆRLIGE FORHOLD VED AMBULANTE OG STATIONÆRE FORLØB UDSKRIVNINGSKONFERENCER PRØVEUDSKRIVNING WEEKENDBESØG - HJEMMEBESØG SPECIFIKKE MÅLGRUPPER PSYKIATRIEN UDSKRIVNING AF TERMINALT SYGE PATIENTER VÆRGEMÅL HÅNDTERING AF MEDICIN Medicin før indlæggelse Almindeligt dispenseret medicin ved indlæggelse Dosisdispenseret medicin ved indlæggelse Almindelig doseret medicin ved udskrivelsen Dosisdispenseret medicin ved udskrivelsen Medicin i forbindelse med ambulante forløb FOREBYGGELSE AF UHENSIGTSMÆSSIGE INDLÆGGELSER ORGANISATORISKE OG FAGLIGE INDIKATORER FOR GOD OPFØLGNING OPFØLGNINGENS ORGANISATORISKE FORANKRING IMPLEMENTERINGSPLAN BILAG 1: VEJLEDNING OM FÆRDIGBEHANDLINGSBEGREBET BILAG 2: REGLER OM VIDEREGIVELSE AF PATIENTOPLYSNINGER BILAG 3: FLOWSKEMAER SAMLET FLOWSKEMA INDLÆGGELSER OG UDSKRIVNINGER (MEDCOM7) KOMMUNIKATION VED INDLÆGGELSE KOMMUNIKATION OM UDSKRIVNING UKOMPLICEREDE FORLØB KOMMUNIKATION OM UDSKRIVNING KOMPLICEREDE FORLØB KOMMUNIKATION VED UDSKRIVNING

3 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 3 1 Indledning Dette indsatsområde omfatter patientforløb, som involverer både regionen og kommunen. De overordnede rammer fremgår af sundhedslovens Formålet med sundhedsaftalen på indsatsområdet indlæggelse og udskrivning er at sikre kvalitet og sammenhæng i patientforløbet umiddelbart op til en sygehusindlæggelse og i forbindelse med indlæggelses- og udskrivningsforløb, samt at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. Det politiske mål for indsatsområdet er, at der inden 2012 eksisterer velfungerende IT- kommunikation mellem sygehuse, kommuner og almen praksis i forbindelse med indlæggelse og udskrivning. Aftalen skal medvirke til at sikre, at borgeren tilbydes et effektivt og sammenhængende patientforløb i forbindelse med overgange i behandlings- og plejeforløb imellem region, kommune og almen praksis. Samtidig skal aftalen medvirke til at sikre, at uhensigtsmæssige indlæggelser på sygehuse forebygges ved rettidig og effektiv behandling, pleje og træning i primærsektoren, eventuelt i samarbejde med sygehusambulatorierne. En forudsætning for dette er, at samarbejdet og kommunikationen mellem de involverede aktører er velorganiseret. Blandt andet skal aftalen medvirke til at sikre, at kommunen - som har ansvaret for plejen og andre indsatser i forhold til borgeren - og almen praksis samarbejder om at forebygge, at borgeren udsættes for unødvendige sygehusindlæggelser. Forberedelse af kommunen sker ved, at kommunikationen mellem sygehus og kommune indledes allerede ved forundersøgelsen for planlagte forløb og ved indlæggelsen for akutte forløb. Et af de væsentligste principper for kommunikationen er således princippet om, at planlægningen af udskrivningen begynder ved indlæggelsen. Dette skal sikre, at der som afslutning på en sygehusbehandling sker en vel tilrettelagt udskrivelse, der forebygger genindlæggelser. Aftalen sikrer, at kommunen hurtigst muligt informeres i et indlæggelses- og udskrivningsforløb om de krav, det enkelte forløb vil stille til den kommunale indsats efter udskrivningen og igennem indlæggelsesforløbet holdes opdateret om de ændringer, der kan have betydning for kommunens tilrettelæggelse af udskrivningen. Aftalen fastslår, at enhver udskrivning skal være aftalt på forhånd mellem sygehuset og kommunen for så vidt angår de patienter der enten ved indlæggelsen modtog, eller fremadrettet kommer til at modtage en ydelse efter Sundhedsloven eller Serviceloven. Parterne er enige om, at udskrivning efter endt sygehusbehandling skal ske tidligst muligt under hensyn til patientens tilstand samt sikkerhed og kvalitet i patientforløbet. Aftalen skal derudover medvirke til at sikre, at de involverede aktører i et behandlings- og plejeforløb har de informationer, der er relevante for opgavevaretagelsen på ethvert tidspunkt i forløbet. Tilsvarende skal aftalen medvirke til at sikre, at

4 4 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb relevante informationer formidles til borgeren og eventuelt til pårørende, og at borgeren ved hvem, der kan kontaktes ved spørgsmål. Endelig skal aftalen medvirke til at sikre koordination af kapaciteten imellem regionen og kommunen. Det indebærer blandt andet, at den sygehusindlagte, færdigbehandlede borger, der har behov for en efterfølgende indsats fra kommunen (f.eks. hjemmesygepleje, botilbud, genoptræning i kommunalt døgntilbud mv.) kan udskrives hertil uden unødig ventetid. Det indebærer tilsvarende, at en borger, der har behov for en ydelse i regionalt regi (f.eks. et ambulant udredningseller behandlingsforløb, der kan medvirke til at forebygge en indlæggelse) kan modtage denne ydelse uden unødig ventetid. Kommunerne, almen praksis og regionen forpligter sig i denne sammenhæng til at inddrage hinanden hurtigst muligt dvs. allerede i planlægningsfasen - ved tiltag, der kan have kapacitetsmæssige konsekvenser for en anden part. F.eks. inddrages kommunerne allerede i planlægningsfasen i forbindelse med planlægningen af accelererede patientforløb - så der sikres den nødvendige tid til at uddanne det kommunale personale og få tilpasset kapaciteten. Ved opgaveglidning i forbindelse med ændringer i behandlingsmetode og lignende inddrager regionen hurtigst muligt kommunerne, så der kan laves aftaler om undervisning/oplæring af kommunens personale og udarbejdes plan for overdragelse af opgaver. Aftalen omfatter som udgangspunkt alle borgere, der har behov for en indsats fra aktører i region, kommune og almen praksis. De største grupper findes blandt ældre borgere og borgere med kroniske sygdomme. Specifikke grupper kan eksempelvis være børn, herunder nyfødte og deres forældre, socialt udsatte, samt mennesker med handicap. Aftalen omfatter ligeledes både patienter, som har modtaget behandling på offentligt sygehus, og patienter der har modtaget offentligt finansieret behandling på privatklinik/-sygehus, f.eks. som led i det udvidede frie sygehusvalg. De involverede aktører omfatter sundhedspersoner og andre relevante fagpersoner på regionens sygehuse, i almen praksis - særligt almen praksis - og i kommunen. I kommunen vil der afhængigt af blandt andet patientgruppen - være tale om aktører indenfor forskellige myndighedsområder. Derudover vil aftalen involvere personalet på sociale botilbud, hvor der er borgere med behov for en sundhedsfaglig indsats samt sundhedspersoner på private sygehuse, når disse varetager offentlig finansieret behandling. Aftalen kan genforhandles, hvis der viser sig et behov for en justering. Aftalen er disponeret på følgende måde: Kapitel 2 beskriver kommunikationen ved tværsektorielle ambulante og stationære patientforløb. Kapitel 3 beskriver særlige forhold ved ambulante og stationære patientforløb. Kapitel 4 beskriver de organisatoriske og faglige indikatorer for god opfølgning. Kapitel 5 beskriver opfølgningens organisatoriske forankring. Kapitel 6 beskriver forslag til implementeringsplan. Bilag 1 Bilag 2 Bilag 3 præciserer den nationale definition af færdigbehandlingsbegrebet. giver en vejledning om reglerne for videregivelse af patientoplysninger. giver en overblik over indlæggelses- og udskrivningsforløbene via flowskemaer.

5 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 5 2 Kommunikation ved ambulante og stationære forløb Effektiv kommunikation er afgørende i sikringen af den sammenhængende indsats fra kommune, sygehus og almen praksis og dermed fundamentet for, at borgeren oplever en sammenhængende indsats. Udgangspunktet for den tværsektorielle kommunikation er alle patientforløb, hvor kommunen eller almen praksis har en interesse i at blive inddraget. Målgruppen er derfor alle borgere/patienter, der ved indlæggelse eller ambulant besøg allerede modtager kommunale ydelser efter Sundhedsloven eller Serviceloven eller som vurderes, at skulle modtage sådanne ydelser efter udskrivning eller det ambulante besøg. Kommunikation om patientforløbene kan foregå på flere måder. I det kommende er der et særligt fokus på især den telefoniske og den elektroniske kommunikation herunder særligt hvordan de forskellige kommunikationsveje kan fungere i et samspil der kan sikre en effektiv kommunikation. Den effektive kommunikationsform varierer alt efter hvilket patientforløb, der er tale om. F.eks. kan den telefoniske kommunikation være særlig hensigtsmæssig i forbindelse med udskrivning af akutte korttidsindlagte patienter (typisk patienter med mindre eller uændret behov for kommunal hjælp). Omvendt kan den elektroniske kommunikation være særlig hensigtsmæssig i forbindelse med udskrivning af andre indlagte patienter, hvor der er større ændringer i behovet for den kommunale hjælp. Generelt for den telefoniske tilgængelighed er, at de regionale sygehusafdelinger er tilgængelige for kommunale kontakter 24 timer i døgnet -365 dage om året, mens tilgængeligheden for de kommunale visitatorer (eller andre med kompetence til at indgå aftaler om udskrivning) er forskellig fra kommune til kommune og typisk til 1 til ca. 2-5 timer i hverdagene. Det er en fælles opfattelse af, at telefontilgængeligheden er et afgørende fundament i sikringen af den effektive kommunikation. Det er aftalt at videreføre den eksisterende internetbaserede tilgængelighedsliste, hvoraf de kommunale og regionale kontaktoplysninger fremgår,samt foretage en fælles evaluering af form og indhold. Det aftales, at regionen stiller server til rådighed for tilgængelighedslisten og varetager opdateringen af listen, på baggrund af indmeldinger fra kommunerne. Det er aftalt at videreføre princippet om, at kommunerne og sygehusene har ét kontaktpunkt forstået som et telefonnummer og evt. en adresse for kommunerne (evt. opdelt i områder) og et telefonnummer og evt. en adresse for sygehusafdelingerne. adressen må ikke anvendes til videregivelse af patientoplysninger med mindre der anvendes sikker men anvendes typisk til at lægge en besked om at modparten skal ringe tilbage. Det vil dermed være det enkelte sygehus og kommunes ansvar at sikre den interne kommunikation og organisering, som sikrer, at dette fungerer. Generelt for den elektroniske kommunikation er, at den bygger på fælles nationale MEDCOM standarder og at ikke alle kommuner eller sygehuse har implementeret de nuværende MEDCOM standarder (maj 2010) for så vidt angår sygehuskommune standarderne.

6 6 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Det er aftalt, at alle kommuner og regionale sygehusenheder, inkl. psykiatrien, hurtigst muligt og tidsmæssigt koordineret, implementerer de nyeste sygehus-kommune MED- COM 7 standarder. Forventningen er, at alle kommuner og sygehuse i regionen medio 2011 arbejder ud fra de nye MEDCOM standarder med eventuel undtagelse af privathospitalerne (der dog vil være forpligtet til at overholde den regionale sundhedsaftale) og evt. børneområdet, der beskrives særskilt i afsnit 3.3. MEDCOM 7 standarderne forventes teknisk og organisatorisk implementeret medio For så vidt angår de sygehuse eller kommuner, der i overgangsperioden ikke har implementeret standarderne, vil kommunikationen skulle ske telefonisk. I forbindelse med beskrivelsen af den rigtige kommunikation sondres der imellem kommunikation: 1. Før ambulant besøg eller indlæggelse. 2. Ved ambulante besøg. 3. Ved indlæggelses- og udskrivningsforløb. 2.1 Kommunikation før ambulant besøg eller indlæggelse Inden ambulante forløb eller indlæggelsesforløb udarbejdes en fyldestgørende henvisning til den relevante afdeling på sygehuset, jf. retningslinjerne i Den Danske Kvalitetsmodel. I forhold til somatiske patienter udfylder henvisende læge henvisningen ud fra de til enhver tid gældende retningslinjer for Henvisning af akutte og elektive patienter til regionens sundhedsvæsen ( I forhold til voksne psykiatriske patienter udfylder henvisende læge henvisningen ud fra den pågældende tjekliste for den gode henvisning af: Almene voksenpsykiatriske patienter, Mennesker med sindslidelse der samtidigt har et misbrug (dobbeltdiagnose) samt Gerontopsykiatriske patienter. I forhold til akutte børnepsykiatriske patienter udfylder henvisende læge henvisningen ud fra tjeklisten for akutte henvisninger af børn og unge med sindslidelser. I forhold til elektive børnepsykiatriske patienter har både den praktiserende læge og kommunen mulighed for at henvise. Kommunen henviser med udgangspunkt i tjeklisten for den ikke akutte henvisning. Den praktiserende læge henviser med udgangspunkt i den almindelige vejledning til udfyldelse af sygehushenvisningsstandarden. Tjeklisternes formål er at sikre, at de henvisninger, der fremsendes til behandlingspsykiatrien, indeholder tilstrækkelig information til at foretage en visitering af patienter. Det nærmere indhold i tjeklisterne fremgår af bilagene til sundhedsaftalen for indsatsområde 5: Mennesker med sindslidelser ( Eventuelle oplysninger om somatiske eller psykiatriske patienters selvmordsrisiko skal fremgå af henvisningen.

7 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 7 Ved planlagt indlæggelse på det somatiske eller det psykiatriske område kvitterer sygehuset for modtagelsen af henvisningen indenfor for 8 dage. Kvitteringen tilgår såvel borgeren, som den praktiserende læge og henvisende læge/kommune, og der meddeles samtidig et tidspunkt for udredning, forundersøgelse eller behandling. Ved forundersøgelsen vurderer sygehuset, om borgeren vil have behov for kommunal hjælp, (f.eks. hjemmepleje, hjemmesygepleje, hjælpemidler, træning eller lignende) efter behandling. I givet fald orienteres den kommunale visitation, jf. kommunale tilgængelighedsoplysninger. Efter henvisning af elektive børnepsykiatriske patienter og forud for en evt. indskrivning (opstart af ambulant eller stationært forløb) af en patient - der inden indskrivning havde kontakt til et professionelt netværk (sundhedsfaglige personer fra kommune eller region) kan sygehuset efter behov indkalde henvisende part til et netværksmøde. Møderne afholdes med henblik på afklaring af, om patienten indskrives i sygehusregi og i givet fald - en drøftelse af en eventuel indsats fra kommune/praktiserende læge før, under og/eller efter indskrivning. Der henvises i øvrigt til aftalen for indsatsområdet: Mennesker med sindslidelser. 2.2 Kommunikation ved ambulante besøg Ambulante besøg omhandler patienter, der kommer til behandling eller kontrol på sygehusets ambulatorier eller til behandling på Skadestuen Ambulatorienotet/skadesjournal - sygehuset informerer kommunen Forekommer der i forbindelse med det ambulante besøg ændringer, som kan have indflydelse på den kommunale indsats, fremsender sygehuset kommunens ambulatorienotat/skadesjournal via Edifact og kontakter evt. supplerende den kommunale visitation/døgntelefon. Ved behov for ændret genoptræning fremsendes ny genoptræningsplan til kommunen Ambulatorienotet/skadesjournal - sygehus informerer almen praksis Efter hvert somatisk ambulant besøg sendes ambulatorienotat/skadejournal til egen læge og henvisende læge som udgangspunkt samme dag som besøget, og senest 3 hverdage efter besøget. Hvis der er brug for ydelser fra almen praksis, skal det fremgå af notatet/skadesjournalen. Efter hvert psykiatrisk ambulant lægebesøg, hvor der foretages væsentlige ændringer i patientens behandling sendes ambulatorienotat/skadejournal til egen læge og henvisende læge som udgangspunkt samme dag som besøget, og senest 3 hverdage efter sidste besøg. Hvis der er brug for ydelser fra almen praksis skal det fremgå af notatet/skadesjournalen. Ambulante besøg omhandler patienter, der kommer til behandling eller kontrol på sygehusets ambulatorier eller til behandling på Skadestuen. Det er aftalt, at der opstartes et arbejde på at afklare præcis hvilke informationer, der skal udveksles elektronisk - igennem det eksisterende samarbejde mellem psykiatrien og praksiskonsulenten så afklaringen har fundet sted, når de tekniske muligheder for elektronisk kommunikation er til stede.

8 8 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 2.3 Kommunikation ved indlæggelses- og udskrivningsforløb Planlægning af udskrivning begynder ved indlæggelsen. Målet med planlægningen er igennem dialog at sikre en afklaring af patientens behov ved udskrivning hurtigst muligt efter indlæggelsen og herigennem at flest mulige forløb opnår et sammenfald mellem færdigbehandlingstidspunkt og udskrivningstidspunkt. Færdigbehandlingstidspunktet er det tidspunkt - hvor patienten er klar til udskrivning som følge af, at sygehusets behandling af patienten, herunder de i den sammenhæng nødvendige administrative opgaver er tilendebragt, og indlæggelse ikke længere er nødvendig eller gavner patienten. En vejledning om færdigbehandlingsbegrebet fremgår af bilag 1. Udskrivningstidspunktet besluttes i dialog mellem sygehuset og kommunen på grundlag af forløbet, patientens tilstand og funktionsevne samt kommunens forberedelse af modtagelsen i hjemmet eller eventuel anden foranstaltning. Det er en kommunal afgørelse, hvilke tilbud der skal tilbydes borgeren efter udskrivelsen. Selvom det er udgangspunktet, at færdigbehandlingstidspunktet er det samme som udskrivningstidspunktet, har kommunen mulighed for at sige nej til at få udskrevet en borger, hvis kommunen ikke ser sig i stand til at etablere den nødvendige hjælp til borgeren på færdigbehandlingstidspunktet. I nedenstående underafsnit er dialogen om indlæggelses- og udskrivningsforløbet beskrevet. Der henvises til bilag 3 for et overblik over indlæggelses- og udskrivningsforløbet Kommunikation ved indlæggelsen Indlæggelsesadvis - sygehuset orienterer kommunen Sygehuset underretter kommunen om borgerens indlæggelse. Underretningen sker som udgangspunkt via en automatisk indlæggelsesadvis til kommunen der indeholder oplysninger om, hvor og hvornår borgeren er blevet indlagt. Meddelelsen genereres automatisk i sygehusenes PatientAdministrative Systemer (PAS), når en patient bliver registreret som indlagt i PAS-systemet. I kommunen modtages meddelelsen kun, såfremt borgeren/patienten modtager en ydelse i forhold til hjemmehjælp, genoptræning/vedligeholdelsestræning, hjemmesygepleje og madservice/klientbetaling. Kommunen suspenderer kommunale ydelser i hjemmet. Automatisk indlæggelsesrapport - kommunen informerer sygehuset Kommunen sender for borgere, der er aktive i det kommunale omsorgssystem en automatisk genereret indlæggelsesrapport til sygehuset. Sygehuset modtager typisk den automatiske indlæggelsesrapport indenfor 60 minutter efter afsendelsen af indlæggelsesadvis. Indlæggelsesrapporten indeholder - i det omfang det er registreret - informationer om bl.a.: Hvilket område patienten hører til i kommunen - herunder kommunale kontaktoplysninger. Egen praktiserende læge. Pårørende oplysninger.

9 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 9 Hjælpemidler. Serviceydelser. Aktuel medicin. Funktions- /færdighedsvurdering. På sygehuset kan indlæggelsesrapporten - som hovedregel først åbnes efter der er indhentet samtykke fra patienten om udveksling af informationer mellem sygehus og kommunen. Se evt. bilag 4 for en vejledning om reglerne for videregivelse af patientoplysninger. Ingen automatisk indlæggelsesrapport - sygehuset kontakter kommunen Hvis der ikke modtages en automatisk indlæggelsesrapport, og så snart sygehusafdelingen skønner, at patienten vil have brug for hjemmehjælp, hjemmesygepleje, bo- og støtteforanstaltninger eller andre sociale foranstaltninger, tilsender sygehuset kommunen en besked om en ukendt borger - med henblik på oprettelse i det kommunale omsorgssystem så den videre kommunikation som udgangspunkt kan ske elektronisk. Manuel ajourført indlæggelsesrapport kommunen informerer sygehuset I de tilfælde, hvor der vurderes at være væsentlige oplysninger til supplering af den automatiske indlæggelsesrapport, sender kommunen en manuelt ajourført indlæggelsesrapport til sygehuset hurtigst muligt og senest 24 timer efter indlæggelsen - for så vidt angår de borgere, der ved indlæggelsen var aktive/kendte i det kommunale omsorgssystem. Dette drejer sig om informationer vedrørende: Evt. opdateret funktions- /færdighedsvurdering. Pårørende informeret: Ja/Nej. Resumé af patientens helbredstilstand. Eventuelle oplysninger om selvmordsrisiko skal fremgå af resuméet af patientens helbredstilstand. Specielle hensyn/behov? Årsag til indlæggelsen (oplyses hvis muligt). Dato og underskriver fra kommunen. Behov for yderligere oplysninger under indlæggelse sygehus kontakter kommune Ved behov for yderligere oplysninger under indlæggelsen kontakter sygehuset kommunens visitation (via kommunens tilgængelighedsoplysninger eller via Edifact i form af en korrespondancemeddelelse) eller egen læge Kommunikation og aftale om udskrivning Kommunikationen om udskrivningen tager enten udgangspunkt i en fremskyndet telefonisk kommunikation for korte indlæggelsesforløb og i en skriftlig kommunikation i form af en skriftlig plejeforløbsplan for længere indlæggelsesforløb. De to muligheder er beskrevet nedenfor, hvor der skelnes mellem indlæggelsesforløb under og over 24 timer som en bestemmende faktor for, om sygehuset udarbejder en plejeforløbsplan. Ved indlæggelsesforløb under 24 timer Aftale om udskrivning sygehuset kontakter kommunen Inden udskrivelsen kontaktes kommunen hurtigst muligt og indenfor 8 timer efter indlæggelsen jf. kommunens tilgængelighedsoplysninger. Ved ukomplicerede udskrivninger vil patienterne typisk kunne udskrives umiddelbart efter sygehuset har orienteret kommunen - der reetablerer hidtidige kommunale ydelser. Dette omfatter patienter, der har behov for kommunale tilbud, men hvis

10 10 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb sundhedstilstand ikke medfører væsentlige ændringer i hjælpebehov set i forhold til patientens situation i hjemmet før indlæggelsen. Ved komplicerede udskrivninger vil patienternes udskrivelsestidspunkt skulle aftales konkret under hensyntagen til, at kommunen kan nå at igangsætte de nødvendige ydelser for, at patienten kan udskrives. Dette omfatter patienter, hvis sundhedstilstand kan medføre: Væsentlige ændringer i borgerens/familiens situation i hjemmet eller i patientens funktionsevne, set i forhold til situationen før indlæggelsen. Eksempler på væsentlige ændringer i funktionsevne og behov for personlig pleje: Ændres hjælpen fra ingen hjælp til en støttende hånd, ændres hjælpen fra klarer selv toiletbesøg til skal følges til og fra toilettet, ændres hjælpen fra klarer selv madlavning til hjælp/støtte i forbindelse med anretning af maden, ændres niveauet fra klarer selv forflytning til hjælpes via person eller hjælpemidler, ændres hjælpen til to eller flere besøg dagligt. Væsentlige ændringer vedrørende bopælskommunens indsats set i forhold til situationen inden indlæggelsen. Væsentlige ændringer er eksempelvis: Etablering eller udvidelse af døgnhjemmepleje, boligændring eller flytning til anden bolig, installation af hjælpemidler, etc. Ved indlæggelsesforløb over 24 timer Plejeforløbsplan - sygehuset informerer kommunen For alle patientforløb over 24 timers varighed udarbejder sygehuset en plejeforløbsplan på grundlag af den lagte behandlingsplan og sender den til kommunen. Plejeforløbsplanen skal indeholde de oplysninger, som er relevante og nødvendige for at kommunen tidligst muligt kan påbegynde forberedelserne til modtagelsen af borgeren i hjemmet - og ske under patientens og evt. pårørendes inddragelse i drøftelserne. Sygehuset udarbejder og afsender den første plejeforløbsplan hurtigst muligt og senest 48 timer efter indlæggelsen. For ukomplicerede udskrivningsforløb tilskyndes sygehusene til at sende plejeforløbsplanen inden for det første indlæggelsesdøgn. For komplicerede udskrivningsforløb anfører sygehuset i planen, hvis der er behov for udvidet koordinering: Plejeforløbsplanen - bygger videre på indlæggelsesrapporten og indeholder sygehusets supplerende oplysninger og vurdering af: Den aktuelle indlæggelse herunder bl.a. tidspunkt for indlæggelse, forventet færdigbehandlingsdato, aftalt udskrivningsdato samt årsag til indlæggelse, forventet indlæggelsesforløb. Behov for yderligere koordinering herunder f.eks. ændringer på bolig, hjælpemidler, behov for genoptræning, behov for hjemmesygepleje, behov for hjælp til medicinadministration, behov for medicinindtagelse, behov for udskrivningskonference, aftalt dato og tidspunkt for udskrivningskonference. Forventede funktionsevner ved udskrivning. Dato og underskriver fra sygehuset. Hvis en patient ikke forventes at kunne udskrives til sin hidtidige bolig, og ikke

11 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 11 forventes at være i stand til at give informeret samtykke til flytning til anden bolig, informeres kommunen hurtigst muligt om den potentielle værgemålsag via plejeforløbsplanen eller en revideret plejeforløbsplan. Det aftales, at det i aftaleperioden vurderes, om der er behov for at udarbejde en supplerende fælles vejledning til udfyldelse af plejeforløbsplanen. Kommunen kvitterer for plejeforløbsplan Kommunen læser og melder tilbage på den tilsendte plejeforløbsplan hurtigst muligt og senest hverdagen efter modtagelsen af plejeforløbsplanen, enten: Ved at kvittere for plejeforløbsplanen, således at dette gælder som en aftale eller Ved at hurtigst muligt at tage initiativ til en nærmere dialog om en udvidet koordinering af forløbet. Kvitteringen bør som udgangspunkt ske ved elektronisk kommunikation (via korrespondancemeddelelse) eller alternativt via telefonisk kontakt til sygehuset. Initiativet til den nærmere dialog kan foregå ved elektronisk kommunikation (korrespondancemeddelelse) eller telefonisk til den pågældende afdeling og kan medføre en mødeaftale om en udvidet koordination i form af f.eks. en udskrivningskonference. Hvis kommunen vælger at stille spørgsmål via en korrespondancemeddelelse, svarer sygehuset hurtigst muligt og senest efterfølgende hverdag. Behov for udvidet koordinering Indikation for en udvidet koordinering af forløbet er, at dette vurderes som en mulig kompliceret udskrivning, hvorved forstås, at patientens sundhedstilstand kan medføre: Væsentlige ændringer i borgerens/familiens situation i hjemmet eller i patientens funktionsevne set i forhold til situationen før indlæggelsen. Eksempler på væsentlige ændringer i funktionsevne og behov for personlig pleje: Ændres hjælpen fra ingen hjælp til en støttende hånd, ændres hjælpen fra klarer selv toiletbesøg til skal følges til og fra toilettet, ændres hjælpen fra klarer selv madlavning til hjælp/støtte i forbindelse med anretning af maden, ændres niveauet fra klarer selv forflytning til hjælpes via person eller hjælpemidler, ændres hjælpen til to eller flere besøg dagligt. Væsentlige ændringer vedrørende bopælskommunens indsats set i forhold til situationen inden indlæggelsen. Væsentlige ændringer er eksempelvis: Etablering eller udvidelse af døgnhjemmepleje, boligændring eller flytning til anden bolig, installation af hjælpemidler, etc. Aftale om udskrivning Den nærmere koordinering mellem sygehus og kommune sker på baggrund af en tværfaglig vurdering, der omfatter borgerens/patientens funktionsevne, og resulterer i en fælles plan for det videre forløb, herunder: Udskrivningstidspunkt og forberedelse af modtagelse. Omfang af behov for personlig pleje. Behov for sygepleje. Behov for madservice. Genoptræningsplan.

12 12 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Hjælpemiddelbehov og levering. Evt. boligændringer. Aftale om første besøg af hjemmeplejen. Medicin. Den fælles plan for det videre forløb udarbejdes som en revideret endelig plejeforløbsplan. Planen noteres i de respektive journaler, hvorefter udskrivningen kan iværksættes, ifølge det aftalte. Den udvidede koordinering (evt. udskrivningskonference) gennemføres senest 4 hverdage efter anmodningen om af holdelse af udskrivningskonferencen og så hurtigt, at patientens ophold ikke forlænges unødigt. I denne forbindelse henvises til bilag 1 for en nærmere definition af færdigbehandlingsbegrebet. Den endelige plejeforløbsplan/reviderede plejeforløbsplan danner udgangspunkt for udskrivningen og tilsendes kommunen senest kl. 12 hverdagen før udskrivningstidspunktet men sygehuset færdigmelder patienten, når denne er færdigbehandlet Kommunikation ved færdigmelding Melding om færdigbehandling - sygehus orienterer kommune Når borgeren registreres som færdigbehandlet sender sygehuset automatisk en Melding om færdigbehandling til kommunen. Meldingen fremsendes typisk på udskrivningsdagen, men færdigmeldingen kan også gives før udskrivningsdatoen jf. vejledningen om færdigbehandlingsbegrebet (bilag 1). Formålet med servicemeddelelsen er bl.a., at kommunen kan danne et overblik over hvor mange færdigbehandlede borgere som endnu er indlagt Kommunikation ved udskrivning Ved uplanlagt udskrivning - hvor en patient forlader sygehuset, uden at dette er aftalt - orienterer sygehuset kommunen herom, jf. kommunens tilgængelighedsoplysninger, evt. kontaktperson samt pårørende - hvis det vurderes nødvendigt af væsentlige hensyn til patienten eller andre. Udskrivningsadvis og udskrivningsrapport - sygehus orienterer kommune Når borgeren udskrives, sender sygehuset automatisk et udskrivningsadvis til kommunen. Herudover sender sygehuset kommunen udskrivningsrapporten, som er den samlede beskrivelse af indlæggelsesforløbet, der danner grundlag for kommunens overtagelse af ansvaret for forløbet i samarbejde med borgerens egen læge. Udskrivningsrapporten - bygger videre på indlæggelsesrapporten (og plejeforløbsplanen for indlæggelser over 24 timer) og aftalen om udskrivning og indeholder supplerende oplysninger om bl.a.: Den aktuelle indlæggelse herunder bl.a. tidspunkt for indlæggelse, færdigmelding og udskrivning samt årsag til indlæggelse, indlæggelsesforløbet, sygeplejehandlinger. Diagnoser. Funktionsevner ved indlæggelsen. Funktionsevner ved udskrivelse. Hjælpemidler. Aktuel medicin - samt oplysning om indgåede aftaler om afhentning eller

13 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 13 udbringning af medicin. Det Fælles Medicin Kort (FMK), hvor borgerens/ patientens medicin registreres i én database forventes implementeret i 2011, og forventes at løse uklarheder i forhold til medicin ordinationer. Aftaler omkring kost første døgn efter udskrivning. Fremtidige aftaler. Forefindes genoptræningsplan (Ja/Nej). Dato og underskriver fra sygehuset. I udskrivningsrapporten skal det oplyses, hvilke sundhedsmæssige risikofaktorer patienten har jf. standard i Den Danske Kvalitetsmodel. Ligeledes oplyses det, såfremt der er gennemført eller påbegyndt forebyggelsessamtaler og/eller forebyggelsesinterventioner. Endelig giver sygehuset en vurdering af, hvorvidt det anbefales kommunen at følger op på sygehusets indsats, herunder også i forhold til evt. hjemmeboende børn, der bliver påvirket af en forælders livsstil. Det aftales, at der i aftaleperioden vurderes om der er behov for at udarbejde en vejledning til udfyldelse af udskrivningsrapporten. Herunder særligt hvordan forebyggelsesog rehabiliteringsindsatsen fremadrettet bliver en integreret del af udskrivningsrapporten. Findes der en genoptræningsplan, fremsender sygehuset denne til kommunen i DGOP format (MEDCOM standard). Udskrivningsbrev/epikrise - sygehus informerer almen praksis Efter hver indlæggelse sendes epikrise (udskrivningsbrev) til egen læge og henvisende læge ved udskrivelsen eller alternativt senest 3 dage efter udskrivelsen. For patienter, der skal følges op af egen læge, fremsendes epikrisen eller alternativt udskrivningsnotatet ved udskrivelsen eller alternativt inden opfølgningen. I tilfælde af, at dette ikke er muligt kontaktes den praktiserende læge telefonisk evt. via sekretær. Epikrisen udarbejdes efter de til enhver tid gældende regionale retningslinjer for udarbejdelse af den gode epikrise. I gældende version ( fremgår det, at udskrivningsbrevet som minimum skal indeholde: 1. Navn på dikterende læge. 2. Årsag til henvisningen suppleret med henvisningsdiagnose. 3. Udskrivende sygehusafdeling, dato for indlæggelse og udskrivelse samt sundhedsfaglig kontaktperson under indlæggelsen. 4. Resumé af behandlingsforløb / relevante undersøgelser og fund. 5. Medicinstatus ved udskrivelse. 6. Sagt og aftalt med patienten og evt. pårørende. 7. Kort beskrivelse af patientens funktions- og helbredsmæssige status ved udskrivelsen samt ikke afsluttede undersøgelser. 8. Kort behandlingsplan med oplysninger om konkrete aftaler om efterbehandling og opfølgning herunder evt. genoptræningsplan. 9. Plan for sundhedsfremmende foranstaltninger og sygdomsforebyggende initiativer. Herunder oplyses hvilke sundhedsmæssige risikofaktorer patienten har, jf. standard i Den Danske Kvalitetsmodel. Ligeledes oplyses det, såfremt der er gennemført eller påbegyndt forebyggelsessamtaler og/ eller forebyggelsesinterventioner. Endelig giver sygehuset en vurdering af, hvorvidt det anbefales, at praktiserende læge følger op på sygehusets indsats, herunder også i forhold til evt. hjemmeboende børn, der bliver påvirket af en forælders livsstil.

14 14 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 3 Særlige forhold ved ambulante og stationære forløb 3.1 Udskrivningskonferencer Ved behov for udvidet koordinering kan der afholdes udskrivningskonferencer. I konferencen deltager patienten og evt. pårørende samt relevante fagpersoner fra sygehuset og kommunen. De relevante fagpersoner fra kommunen defineres af kommunen. De relevante fagpersoner fra sygehuset defineres af sygehuset. I begge tilfælde ud fra en konkret vurdering af patientens fremtidige behov. Herunder skal det sikres, at personerne på udskrivningskonferencen har den nødvendige kompetence til at indgå alle aftaler om udskrivningen i forhold til f.eks. træning, hjælpemidler, hjemmehjælp, hjemmesygepleje m.m. Udskrivningskonferencer gennemføres senest 4 hverdage efter anmodningen om afholdelse af udskrivningskonferencen og så hurtigt, at patientens ophold ikke forlænges unødigt, men patienterne færdigmeldes så snart de er færdigbehandlet. I denne forbindelse henvises til bilag 1 for en nærmere definition af færdigbehandlingsbegrebet. På udskrivningskonferencer har den kommunale visitator, som udgangspunkt mødelederfunktionen, og sygehuset udfylder, som udgangspunkt aftaleskemaet/ skriver resume. Sygehuset kan selvstændigt - i dialog med patient/pårørende - bevilge orlov til patienter, der ikke har behov for kommunalydelser under orloven. Den fælles plan for det videre forløb udarbejdes som en revideret endelig plejeforløbsplan. Planen noteres i de respektive journaler, hvorefter udskrivningen kan iværksættes ifølge det aftalte. 3.2 Prøveudskrivning weekendbesøg - hjemmebesøg Har borgeren gennemgået et længerevarende sygdomsforløb, eksempelvis neurorehabilitering, kan der ved gensidig aftale mellem sygehuset og kommunens visitation - i dialog med patient/pårørende - etableres prøveudskrivning/weekendbesøg. En prøveudskrivning på op til 3 dage registreres i det patientadministrative system som en orlov og ikke som en udskrivning. Der vil således ikke være tale om en ny indlæggelse efter endt orlov. I forbindelse med helligdage kan det aftales at forlænge orloven i op til to orlovsperioder. Sygehuset kan selvstændigt - i dialog med patient/pårørende - bevilge orlov til patienter, der ikke har behov for kommunalydelser under orloven. En udvidet koordinering af komplekse genoptræningsforløb kan finde sted ved fælles deltagelse i hjemmebesøg. Når sygehuset/lægen finder indikation for nødvendigheden af hjemmebesøg, aftales det i fællesskab mellem kommune og sygehus og i samarbejde med patienten, hvorvidt der er behov for hjemmebesøg.

15 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Specifikke målgrupper I vejledning for sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler fremgår det, at aftalen skal omfatte alle borgere, som har behov for en indsats fra aktører i region, kommune og almen praksis. Herunder fremgår det at specifikke grupper eksempelvis kan være børn, herunder nyfødte og deres forældrer, socialt udsatte samt mennesker med handicap. I forhold til børn herunder nyfødte og deres forældrer er der behov for et skærpet fokus på: 1. Underretning jfr. servicelovens 153 Videregivelse af oplysninger / bekymringer for et barn eller en ung person til de kommunale myndigheder i tilfælde af eksempelvis omsorgsvigt/børnemishandling eller selvmordsforsøg m.v., jfr. offentlige ansattes skærpede underretningspligt. Når sygehuset bliver bekendt med, at en forælder til hjemmeboende mindreårige børn er indlagt, og hvor der under indlæggelsen ikke er en anden primær omsorgsperson, der kan tage vare på barnet/børnene, underrettes kommunen. 2. Kommunikation og samarbejde Effektiv kommunikation i forbindelse med sektorovergangene for børn herunder nyfødte og deres forældrer skal understøtte effektive og sammenhængende patientforløb. Den elektronisk fødselsanmeldelse afsendes fra sygehusets fødselsregistreringssystem og sendes direkte ind i kommunens sundhedsplejesystem. Fødestederne sørger for at etablere en arbejdsgang, hvor fødselsanmeldelsen sendes senest 2 timer efter fødslen. Fødselsanmeldelsen indeholder oplysninger om barnet til oprettelse af barnejournal i kommunernes sundhedsplejejournal. Hjemmefødsler registreres i de regionale fødselsregistreringssystemer.

16 16 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Dagen efter udskrivning kontaktes den nybagte familie af jordemoder, der efter behov kan tilbyde hjemmebesøg. Den kommunale sundhedsplejerske har sit første besøg i familien op til ca. en uge efter udskrivning. Indtil sundhedsplejersken har været på besøg, har familien mulighed for at kontakte barselsambulatoriet/sygehus ved akutte problemer. Der henvises i øvrigt til Fødselsplan for Region Nordjylland, september 2009 ( for en uddybning af tilbuddene i forhold til graviditet, fødsel og barsel i Region Nordjylland. Det er aftalt, at fødesteder og kommuner, som endnu ikke har implementeret den elektroniske fødselsanmeldelse (MEDCOM standard) implementerer denne snarest muligt. (Sygehus Thy-Mors samt Thisted og Morsø kommuner. Aalborg Kommune er i gang med at implementere standarden.) Arbejdsgruppen har ikke været i stand til at vurdere, i hvilket omfang de øvrige sygehus-kommune standarder (MEDCOM) er anvendelige på børneområdet. Det er aftalt, at det snarest muligt skal afklares om og i givet fald hvordan de øvrige MEDCOM7 sygehus-kommune standarder skal implementeres på børneområdet med henblik på at understøtte en effektiv kommunikation. Med henblik på at skabe denne afklaring nedsættes en hurtigt arbejdende arbejdsgruppe. Arbejdsgruppen nedsættes af Den Administrative Styregruppe. Arbejdsgruppen kunne f.eks. sammensættes af repræsentant(er) fra faglig følgegruppe vedrørende indlæggelse og udskrivning, følgegruppen vedrørende

17 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 17 IT kommunikation mellem kommuner og sygehuse, fødeafdelingerne, børneafdelingerne samt repræsentanter for de kommunale sundhedsplejechefer. Arbejdsgruppen forventes at afrapportere til Den Administrative Styregruppe ultimo 2010, hvoraf det bør fremgå, i hvilket omfang der er behov for revidering eller/og supplering af eksisterende aftale om indlæggelse og udskrivning. Evt. i form af et tillæg til aftalen. Det aftales, at kommunerne og sygehusene i aftaleperioden styrker opmærksomheden på børn af alvorligt syge forældrer med henblik på at give råd og vejledning om støttemuligheder. Det aftales, at de lokale tværsektorielle grupper ved hvert fødested i aftaleperioden styrker samarbejdet vedrørende præmature og syge børn med henblik på at forebygge genindlæggelser. I forhold til socialt udsatte samt mennesker med handicap er der i den politiske del af sundhedsaftalen et mål om, at sundhedsaftalerne kan bidrage til at mindske den sociale ulighed i sundhed og være med til at sikre, at borgere uanset social status får samme muligheder for sundhedstilbud og behandling. Mennesker med handicap, hvad enten det er medfødt eller erhvervet, kan have behov for særlig opmærksomhed. Primo 2011 offentliggøres den nordjyske sundhedsprofil Hvordan har du det 2010?. Med disse data og oplysninger fra andre datakilder, vil det blive muligt at identificere forskellige problemstillinger - både i forhold til den sociale ulighed i sundhed og handicappede grupper i befolkningen. Det aftales, at kommunerne og regionen i 2011 i forlængelse af offentliggørelsen af den nordjyske sundhedsprofil - sætter fokus på de nævnte problemstillinger/målgrupper - i regi af Faglig Følgegruppe for indlæggelse og udskrivning. Såfremt der er forbedringspotentialer, der relaterer sig til indlæggelses- og udskrivningsforløb udarbejdes et dagsordenspunkt til Den Administrative Styregruppe med konkrete forslag til en forbedret indsats. 3.4 Psykiatrien Det er aftalt, at psykiatrien i regionen og i kommunerne teknisk og organisatorisk implementerer MEDCOM 7 sygehus-kommune standarder. For regionen vil den regionale IT afdeling sammen med Psykiatrien være ansvarlig for implementeringen af standarderne. For kommunerne vil det være den kommunale IT organisation og psykiatriområdet som udgangspunkt være de ansvarlig for implementeringen af standarderne. Status for implementering af de nye MEDCOM standarder koordineres igennem følgegruppen for IT kommunikation mellem kommuner og sygehuse. For så vidt angår specifikke indholdsmæssige forpligtelser i forhold til det psykiatriske område, henvises til indsatsområdet for mennesker med sindslidelser.

18 18 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 3.5 Udskrivning af terminalt syge patienter Grundlaget for den palliative organisation og indsats er, at dette tilbydes på såvel basisniveau som på specialistniveau. Organiseringen af indsatsen er, at borgere med en uhelbredelig, fremadskridende dødelig sygdom skal have muligheden for at vælge, om de ønsker at tilbringe den sidste tid i eget hjem, på plejehjem/plejecenter, på sygehus eller på hospice. Terminalt syge patienters ønske opfyldes så vidt, det kan lade sig gøre - med brug af alle kreative muligheder. Sygehuset udarbejder en statusattest, som indeholder oplysning, om at patienten er terminal - patient med en uhelbredelig sygdom, som er fremadskridende og med forventet kort levetid. Denne status skal foreligge ved udskrivning eller ved udskrivningskonferencen. Der er mulighed for åben indlæggelse. Patienter i terminal pleje, som ønsker at tilbringe den sidste tid på sygehuset, er ikke omfattet af betalingsordning for færdigbehandlede patienter på de somatiske sygehuse. Når en terminal syg patient udtrykker ønske om at tilbringe den sidste tid på hospice, sender den henvisende læge en henvisning til hospice. For terminale patienter indlagt på hospice opkræver regionen færdigbehandlingstakst af patientens bopælskommune, men afholder også driftsudgifterne til hospicetilbuddet. Kommunens primære sygeplejerske kan kontakte regionens palliative organisation (Det Palliative Team eller de regionale palliationssygeplejersker) om rådgivning og intervention i forhold til terminale problemstillinger. 3.6 Værgemål Hvis en patient ikke kan udskrives til sin hidtidige bolig, og ikke er i stand til at give informeret samtykke til flytning til anden bolig, skal der altid søges værgemål. Dette er som udgangspunkt en kommunal opgave, men sygehuset er pligtig til at levere de nødvendige helbredsoplysninger til brug for ansøgningen. I denne situation færdigmelder sygehuset patienten efter videregivelsen af de nødvendige helbredsoplysninger til brug for kommunens ansøgning om værgemål. I undtagelsesvise tilfælde, hvor der er uenighed om behovet for værge, har regionen mulighed for selvstændigt at ansøge om værgemål. 3.7 Håndtering af medicin Medicin før indlæggelse Praktiserende læger og vagtlæger noterer den ordinerede medicin på indlæggelsessedlen - eller medsender hjemmeplejens medicinliste ved elektive og akutte indlæggelser, samt besked om at patienten modtager dosispakket medicin. Desuden bliver patienten bedt om at medbringe medicinliste.

19 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 19 Har afdelingen brug for yderligere oplysninger vedrørende patientens medicin, kontaktes enten den kommunale visitation/hjemmesygepleje (jf. kommunale tilgængelighedsoplysninger) eller egen læge Almindeligt dispenseret medicin ved indlæggelse Patienten medbringer ajourført medicinliste. Får patienten medicin i form af spray, dråber, salve o. lign., kan det være en fordel at medbringe dette, så patienten ikke skal undvære det, indtil afdelingen får fremskaffet medicinen. Ved nogle korterevarende indlæggelser kan patienten blive bedt om at medbringe egen medicin hjemmefra. Dette vil fremgå af indkaldelsesbrevet. Får patienten desuden eksempelvis projektmedicin eller medicin udleveret fra andre sygehuse, medbringes dette også. Sygehuset vurderer hos hver patient om deres egen medicin kan benyttes, eller om patienten bør modtage sygehusets medicin under indlæggelsen.

20 20 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Dosisdispenseret medicin ved indlæggelse Borgeren medbringer ajourført medicinliste. Ved indlæggelse af en patient, der tager dosisdispenseret medicin, tages umiddelbart stilling til, hvilket af følgende scenarier der er relevant, og som derfor følges: 1. Der planlægges ikke ændringer af dosisdispenserede ordinationer (kan være relevant ved bl.a. diagnostiske indgreb, mindre kirurgiske indgreb mv.). 2. Ændring af et eller flere præparater i dosisdispenserede ordinationer (kan være relevant ved bl.a. akut indlagte medicinske patienter, større kirurgiske indgreb mv.). Ad. 1: Der anvendes den dosisdispenserede medicin under indlæggelsen og patienten bibeholder sin tilmelding til dosisdispensering. Slipper patientens dosisdispenserede medicin op under indlæggelsen, rekvirerer sygehusafdelingen den næste rulle på det apotek, hvor patienten er tilmeldt. Patienten afholder som vanligt udgiften til medicinen, da denne ikke vedrører den aktuelle sygehusbehandling. Ad. 2: Dosisdispensering seponeres på sygehuset og de resterende dosispakninger kasseres, efter at der er indhentet samtykke hertil fra patienten. Afdelingen

21 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 21 afmelder dosisdispenseringen hurtigst muligt til apoteket. Afmelding sker ved, at en læge ansat på stamafdelingen, retter henvendelse til apoteket og afmelder telefonisk eller via standard (fax) blanket Almindelig doseret medicin ved udskrivelsen Sygehuset medgiver patienten en medicinliste over den aktuelle medicin ved udskrivelsen, indeholdende angivelse af lægemidlernes betegnelse, indikation, lægemiddelform, styrke, dosis, doseringshyppighed og eventuelt administrationsmåde. Når en borger modtager hjælp fra kommunen, eller patienten bor i plejebolig, skal der sendes en kopi af medicinlisten hertil. Hvis sygehuset har viden om at borgeren er i et kommunalt døgntilbud sendes der en kopi af medicinlisten hertil. Recept på al medicin medsendes patienten eller indtelefoneres til et aftalt apotek. Der laves aftale med patienten eller eventuelt pårørende om udbringning eller afhentning af medicinen på apoteket. Patienten medgives medicin, så denne kan klare sig, indtil medicinen kan udbringes eller afhentes på apoteket. Er der ikke medsendt medicin så patienten kan klare sig, indtil medicinen kan udbringes eller afhentes på apoteket kontaktes den udskrivende afdeling, der sørger for udbringning af medicin. Egen læge skal hurtigst muligt informeres om ændringer i medicineringen under indlæggelsen, således at den nødvendige opfølgende behandling kan iværksættes. Medicineringen skal fremgå af udskrivningsbrevet eller udskrivningsnotatet, jf. de regionale Retningslinjer for udarbejdelsen af den gode epikrise ( Dosisdispenseret medicin ved udskrivelsen Hvis der er foretaget en ændring af et eller flere præparater i dosisdispenserede ordinationer: Medgives patienten recept på samtlige ordinationer (i mindste pakningsstørrelser). Patienten medgives medicin, så denne kan klare sig, indtil medicinen kan udbringes eller afhentes på apoteket. Er der ikke medsendt medicin så patienten kan klare sig, indtil medicinen kan udbringes eller afhentes på apoteket kontaktes den udskrivende afdeling, der sørger for udbringning af medicinen. Vurderer sygehusafdelingen, der er behov for hjemmesygeplejerske til ophældning af medicin, indtil egen læge har vurderet, hvorvidt dosisdispensering kan iværksættes. Et eventuelt behov for hjemmesygeplejerske meldes til relevant instans i patientens bopælskommune jf. kommunens tilgængelighedsoplysninger. Tilgår epikrisen den praktiserende læge ved udskrivning eller alternativt senest tre dage efter udskrivelse med meddelelse om, at der skal ske vurdering af nuværende ordination. Fornyes recept efter en - to uger hos egen læge, der vurderer eventuel tilmelding til dosisdispensering. Retningslinjer for udarbejdelsen af den gode epikrise

22 22 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Hvis en borger modtager hjælp fra kommunen eller bor i plejebolig, skal der endvidere sendes en kopi af medicinlisten hertil Medicin i forbindelse med ambulante forløb Den aktuelle medicin ved patienter henvist fra egen læge fremgår af henvisningssedlen. Foretages der ændringer i almindelig doseret medicin: Medgiver sygehuset patienten en opdateret medicinliste med angivelse af lægemidlernes betegnelse, indikation, lægemiddelform, styrke, dosis, doseringshyppighed og eventuelt administrationsmåde. Der medsendes eller indtelefoneres recept ved ny medicin. Er der behov for administration og/eller hjælp til indtagelse af medicin, kontaktes kommunens visitation jf. kommunens tilgængelighedsoplysninger. Når en borger modtager hjælp fra kommunen, eller patienten bor i plejebolig, skal der sendes en kopi af medicinlisten hertil. Foretages der ændringer i dosisdispenseret medicin - som seponering eller lavere dosis af et eller flere lægemidler: Medsender eller indtelefonerer sygehuset en recept på al medicin (i mindste pakningsstørrelser) til apoteket, samt meddelelse om afmelding af dosisdispensering. Der laves aftale med patienten eller eventuelt pårørende om udbringning eller afhentning af medicinen på apoteket. Patienten medgives medicin, så denne kan klare sig, indtil medicinen kan udbringes eller afhentes på apoteket. Ved tillæg af et lægemiddel eller ved dosisøgning af et allerede dosisdispenseret lægemiddel kan der medsendes eller indtelefoneres en recept på det konkrete lægemiddel, indtil ændringen er gennemført i patientens dosisdispenserede medicin. Tidspunktet for endelig dosisjustering i dosisdispensering afgøres af egen læge, når patienten er stabil medicineret. Er der behov for administration og/eller hjælp til indtagelse af medicin, kontaktes kommunens visitation, jf. kommunens tilgængelighedsoplysninger. Når hjemmeplejen varetager medicingivningen, eller patienten bor i plejebolig, skal der sendes en kopi af medicinlisten hertil. Efter hvert ambulatoriebesøg sender sygehuset meddelelse til egen læge umiddelbart, således at den nødvendige opfølgende behandling kan iværksættes. Medicineringen skal fremgå af ambulatorienotatet, eventuelt tillige med en kopi af medicinlisten. Det er aftalt, at det i aftaleperioden vurderes, om der er behov for at revidere afsnittet vedrørende medicin.

23 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Med afsæt i DSI rapport Uhensigtsmæssige indlæggelser muligheder og perspektiver for kommunerne, marts 2008 er der en fælles forståelse om, at uhensigtsmæssige indlæggelser kan forstås som: Indlæggelser, som er betinget af ikke-somatiske forhold, men af forskellige sociale og/eller plejemæssige årsager (dvs. borgere uden et medicinsk begrundet behov for udredning eller behandling), og hvor der i indlæggelsesøjeblikket ikke findes alternativer til indlæggelse eller. Indlæggelser, der kunne forebygges, hvis problemstillingen havde været afdækket tidligere, og der havde været handlet virkningsfuldt, men hvor patienten på indlæggelsestidspunktet - efter lægelig vurdering ikke kan behandles under anden form end den akutte indlæggelse. Det aftales, at arbejdet med forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser fortsat tager udgangspunkt i Rapport vedrørende uhensigtsmæssige indlæggelser, november Det følger heraf at arbejdet forankres i kontaktudvalgene med afrapportering til Den Administrative Styregruppe. For så vidt angår arbejdet med at forebygge uhensigtsmæssige psykiatriske indlæggelser, kan der supplerende tages udgangspunkt i Rapport vedrørende forslag til initiativer, som kan forebygge indlæggelser status og anbefalinger, marts 2009.

24 24 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 4 Organisatoriske og faglige indikatorer for god opfølgning Organisatoriske indikatorer: Status for implementering af nye MEDCOM standarder foreslås overgået til en følgegruppe for IT- kommunikation mellem kommuner og sygehuse. Faglige indikatorer: Følge udviklingen i patienttilfredshedsundersøgelserne for så vidt angår patienternes oplevelse af sammenhæng i patientforløbet. Gennemgang af henvisningers kvalitet igennem gennemgang af henvisningspraksis. Følge op på, om sygehuset husker at orientere kommunerne i forbindelse med forundersøgelsen - for så vidt angår de tilfælde, hvor borgeren efter den planlagte behandling vil have brug for kommunal hjælp. Følge udviklingen i antallet af elektroniske beskeder mellem sygehuse og kommuner fordelt på indlæggelsesadvis, indlæggelsesrapporter, plejeforløbsplaner, melding om færdigbehandling, udskrivningsadvis, udskrivningsrapporter, fødselsanmeldelser og digitale genoptræningsplaner. Monitorere kvaliteten af de elektroniske beskeder afsendt mellem sygehuse og kommuner. F.eks. ved gennemgang af indholdet i de forskellige beskedtyper i forhold til formålet med beskederne. Følge udviklingen i forhold til om varslerne kan overholdes. Herunder finde årsager til evt. manglende overholdelse af frister og mulighederne for at forbedre hurtigheden i kommunikationen. Følge udviklingen i antallet af færdigbehandlingsdage og undersøge årsagerne til færdigbehandlingsdagene og herigennem mulighederne for at reducere antallet af færdigbehandlingsdage. Monitorere udviklingen i forhold til overholdelsen af retningslinjerne vedrørende epikriser. Følge udviklingen i antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser mindst to gange om året, men som udgangspunkt overlade undersøgelsen af årsager og herigennem mulighederne for at reducere antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser til kontaktudvalgene. Følge udviklingen i antallet af uhensigtsmæssige genindlæggelser mindst to gange om året, men som udgangspunkt overlade undersøgelsen af årsager og herigennem mulighederne for at reducere antallet af uhensigtsmæssige genindlæggelser til kontaktudvalgene. Tilfredsstillende dialog om koordinering af kapacitet, jf. afsnit 7 i den overordnede administrative del af sundhedsaftalen.

25 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 25 5 Opfølgningens organisatoriske forankring Nedsættelse af grupper Der nedsættes en ad hoc arbejdsgruppe til udvikling af operationelt anvendelige flowskemaer på instruksniveau for en effektiv og sammenhængende indsats. Indholdet i flowskemaerne skal tage udgangspunkt i nærværende overordnede aftale for indlæggelse og udskrivning og evt. øvrige aftaler i det omfang det er hensigtsmæssigt - og lade sig inspirere af den elektroniske samarbejdshåndbog, der er under udvikling mellem Aalborg Sygehus og fire kommuner i regionen. Arbejdsgruppen foreslås sammensat af repræsentanter fra driftsniveauet i kommunerne og i regionen og foreslås at referere direkte til Den Administrative Styregruppe, hvor det nærmere kommissorium for arbejdsgruppen fastlægges. Der nedsættes en ad hoc arbejdsgruppe, der skal afklare om og i givet fald hvordan de øvrige MEDCOM7 sygehus-kommune standarder skal implementeres på børneområdet med henblik på at understøtte en effektiv kommunikation. Opfølgning på problemstillinger af lokal karakter i relation til aftalen om indlæggelse og udskrivning varetages af sygehusenes kontaktudvalg. Opfølgning på problemstillinger af tværgående karakter i relation til aftalen om indlæggelse og udskrivning varetages af en tværgående Faglig Følgegruppe for indsatsområdet. Den Faglige Følgegruppe for indsatsområdet indlæggelse og udskrivning foreslås sammensat af alle 11 kommuner i regionen, 5 sygehuse i regionen (inkl. psykiatrien), almen praksis og en repræsentant fra følgegruppen for elektronisk kommunikation mellem sygehuse og kommuner. Herudover inviteres evt. en repræsentant fra privathospitalerne i regionen. Sekretariatsfunktionen deles mellem kommunerne og regionen. Formandskabet er delt mellem kommunerne og regionen. Følgegruppen mødes efter formandskabets vurdering af behov for mødet. Formandskabet kan nedsætte underarbejdsgrupper. Følgegruppen refererer til Den Administrative Styregruppe. Den Administrative Styregruppe skal altid inddrages ved ændringer i den kommunale eller regionale måde at løse opgaverne på, som har en potentiel kapacitetsmæssig konsekvens for den anden part. Hvis der viser sig et behov for en justering af aftalen i nærværende aftaleperiode kan dette aftales. F.eks. som følge af implementeringen af Fælles Akut Modtagelser eller

26 26 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb diagnostiske centre. Såfremt disse ændringer er af væsentlig karakter, skal den reviderede sundhedsaftale indsendes til Sundhedsstyrelsen til fornyet godkendelse. Tvister Eventuelle tvister skal som udgangspunkt løses på det lavest mulige niveau, jf. afsnit 8 i den overordnede administrative del af sundhedsaftalen. 6 Implementeringsplan Implementeringen af nærværende aftale er et ledelsesansvar i den enkelte kommune og i regionen - koordineret via Den Administrative Styregruppe. Det er aftalt at videreføre den eksisterende internetbaserede tilgængelighedsliste, hvoraf de kommunale og regionale kontaktoplysninger fremgår og foretage en fælles evaluering af form og indhold. Det aftales, at regionen stiller server til rådighed for tilgængelighedslisten og varetager opdateringen af listen på baggrund af indmeldinger fra kommunerne. Det er aftalt, at videreføre princippet om kommunerne og sygehusene har ét kontaktpunkt forstået som et telefonnummer og evt. en adresse for kommunerne (evt. opdelt i områder) og et telefonnummer og evt. en adresse for sygehusafdelingerne. adressen må ikke anvendes til videregivelse af patientoplysninger med mindre der anvendes sikker men anvendes typisk til at lægge en besked om, at modparten skal ringe tilbage. Det vil dermed være det enkelte sygehus og kommunes ansvar at sikre den interne kommunikation og organisering, som sikrer, at dette fungerer. Det er aftalt, at alle kommuner og regionale sygehusenheder inkl. psykiatrien hurtigst muligt og tidsmæssigt koordineret implementerer de nyeste sygehuskommune MEDCOM 7 standarder. Forventningen er, at alle kommuner og sygehuse i regionen medio 2011 arbejder ud fra de nye MEDCOM standarder med eventuel undtagelse af privathospitalerne (der er forpligtet til at overholde den regionale sundhedsaftale) og evt. børneområdet. Det er aftalt, at der opstartes et arbejde på at afklare præcis hvilke informationer, der skal udveksles elektronisk mellem psykiatrien i regionen og kommunerne - igennem det eksisterende samarbejde mellem psykiatrien og praksiskonsulenten så afklaringen har fundet sted, når de tekniske muligheder for elektronisk kommunikationen er til stede. Det aftales, at det i aftaleperioden vurderes om, der er behov for at udarbejde en supplerende fælles vejledning til udfyldelse af plejeforløbsplanen. Det aftales, at der i aftaleperioden vurderes om, der er behov for at udarbejde en vejledning til udfyldelse af udskrivningsrapporten. Herunder særligt hvordan forebyggelses- og rehabiliteringsindsatsen fremadrettet bliver en integreret del af udskrivningsrapporten. Det er aftalt, at fødesteder og kommuner, som endnu ikke har implementeret den elektroniske fødselsanmeldelse (MEDCOM standard), implementerer denne snarest muligt.

27 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 27 Det er aftalt, at det snarest muligt skal afklares om og i givet fald hvordan de øvrige MEDCOM7 sygehus-kommune standarder skal implementeres på børneområdet med henblik på at understøtte en effektiv kommunikation. Med henblik på at skabe denne afklaring nedsættes en hurtigt arbejdende arbejdsgruppe. Det aftales, at kommunerne og sygehusene i aftaleperioden styrker opmærksomheden på børn af alvorligt syge forældre med henblik på at give råd og vejledning om støttemuligheder. Det aftales, at de lokale tværsektorielle grupper ved hvert fødested i aftaleperioden styrker samarbejdet vedrørende præmature og syge børn med henblik på at forebygge genindlæggelser. Det aftales, at kommunerne og regionen i 2011 i forlængelse af offentliggørelsen af den nordjyske sundhedsprofil - sætter fokus på de nævnte problemstillinger/målgrupper - i regi af Faglig Følgegruppe for indlæggelse og udskrivning. Såfremt der er forbedringspotentialer, der relaterer sig til indlæggelses- og udskrivningsforløb udarbejdes et dagsordenspunkt til Den Administrative Styregruppe med konkrete forslag til en forbedret indsats. Det er aftalt, at det i aftaleperioden vurderes, om der er behov for at revidere afsnittet vedrørende medicin. Arbejdsgruppen foreslår fælles undervisningsforløb mellem det kommunale og regionale udførende fagpersoner i det tilfælde, det er muligt og vurderes hensigtsmæssigt for at understøtte tankegangen om joint care. For at understøtte implementeringen anbefales det ad hoc, at nedsætte en arbejdsgruppe til udvikling af operationelt anvendelige flowskemaer på instruksniveau. Indholdet i flowskemaerne skal tage udgangspunkt i nærværende overordnede aftale for indlæggelse og udskrivning og evt. øvrige aftaler i det omfang, det er hensigtsmæssigt - og lade sig inspirere af den elektroniske håndbog, der er under udvikling mellem Aalborg Sygehus og fire kommuner i regionen. Arbejdsgruppen kan tage initiativ til andre tværgående understøttelser af implementeringen. Det anbefales, at der i aftaleperioden udvikles fælles forløbsoversigter med inspiration i Region Syddanmarks forløbsoversigter for at fremme forståelsen for, hvad der foregår i hver sektor og dermed understøtte det sammenhængende patientforløb.

28 28 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Bilag 1: Vejledning om færdigbehandlingsbegrebet Sygehusene skal opkræve færdigbehandlingstakst pr. sengedag fra og med dagen efter, at patienten er færdigbehandlet. Det er ikke en betingelse, at sygehusene forud har givet kommunen et varsel, men sygehusene varsler relevante patienters udskrivning så tidligt som muligt. Sundhedsstyrelsens nye definition på en færdigbehandlet patient, jf. Sundhedsstyrelsens vejledning Registrering af færdigbehandlede patienter, december 2009: Patienten er efter lægelig vurdering færdigbehandlet, dvs. behandling er afsluttet eller indlæggelse er ikke en forudsætning for den videre behandling. Sygehusets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten. Definitionen er i forhold til tidligere udvidet med følgende: at sygehusets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten. Desuden understreger Sundhedsstyrelsen, at hospitalets administrative opgaver omfatter: Eventuel udlevering af medicin og de behandlingsredskaber, som hospitalet er ansvarlig for og er nødvendige for udskrivningen, er klar til udlevering til patienten. Såfremt en udskrivelse kræver udvidet koordinering i form af f.eks. en udskrivningskonference, kan patienten først færdigmeldes fra det tidspunkt sygehuset er klar til afholdelse af konferencen selvom patienten betragtes som medicinsk færdigbehandlet. Det er en kommunal afgørelse hvilket tilbud, der tilbydes borgeren efter udskrivelsen. Hvis en patient ikke kan udskrives til sin hidtidige bolig, og ikke er i stand til at give informeret samtykke til flytning til anden bolig, skal der altid søges værgemål. Dette er som udgangspunkt en kommunal opgave, men sygehuset er pligtig til at levere de nødvendige helbredsoplysninger til brug for ansøgningen. I denne situation færdigmelder sygehuset patienten efter videregivelsen af de nødvendige helbredsoplysninger til brug for kommunens ansøgning om værgemål. I undtagelsesvise tilfælde hvor der er uenighed om behovet for værge, har regionen mulighed for selvstændigt at ansøge om værgemål. I helt særlige tilfælde hvor anvendelsen af ovennævnte hovedregel ikke vil være hensigtsmæssig, finder der en drøftelse sted mellem regionen og kommunen om færdigmeldingstidspunktet f.eks. hvis det er sygehuset, der har søgt om værgemål eller der gives afslag på kommunens ansøgning om værgebeskikkelse, fordi patientens tilstand ikke er stationær forstået som, at der fortsat er mulighed for, at patientens tilstand kan forbedres.

29 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 29 Hvis en patient har behov for genoptræning, skal genoptræningsplanen senest foreligge på udskrivningstidspunktet. Der vil som hovedregel være overensstemmelse mellem udskrivningstidspunktet og færdigmeldingstidspunktet. I de tilfælde hvor der er indgået en aftale om udskrivning, der ligger efter færdigmeldingsdatoen betaler kommunen færdigmeldingstakst efter gældende takst. Terminale patienter indlagt på sygehuset betragtes ikke som færdigbehandlede. For terminale patienter indlagt på hospice opkræver regionen færdigbehandlingstakst af patientens bopælskommune, men finansierer også driften af hospice herunder tillægsydelser fra hospice. Eventuel uenighed mellem region og kommuner om betaling for konkrete, færdigbehandlede patienter drøftes og afgøres på administrativt niveau mellem en af kommunerne udpeget repræsentant og en repræsentant for regionen. Bilag 2: Regler om videregivelse af patientoplysninger (Udarbejdet med udgangspunkt i Regler om videregivelse af patientoplysninger mellem sygehuse-kommune-praksis. Region Syddanmark: Fagligt revideret 25. januar 2010.) Videregivelse af patientoplysninger Elektronisk kommunikation over sektorgrænser vil betyde videregivelse af oplysninger om patientens helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige og private forhold i forbindelse med behandling af patienten. Der skal derfor sikres, at betingelserne i Sundhedsloven (lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008) er opfyldt. Forhold vedrørende tavshedspligt og videregivelse af helbredsoplysninger beskrives i Sundhedslovens Det er en grundlæggende hovedregel, at en sundhedspersons videregivelse af fortrolige oplysninger kun kan ske til andre sundhedspersoner i forbindelse med behandling af patienten. Som udgangspunkt skal der foreligge samtykke fra patienten/borgeren til videregivelse af disse oplysninger. Samtykket kan være mundtligt eller skriftligt og skal gives til den sundhedsfaglige, der videregiver eller den sundhedsfaglige, som modtager oplysningerne. Samtykket skal indføres i patientjournalen. Videregivelse uden samtykke Videregivelse af personoplysninger mellem sygehus-kommune-praksis kan uden patientens samtykke ske, når: Det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for patienten, og videregivelse sker under hensyntagen til patientens interesse og behov. Videregivelsen omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat i sygehusvæsenet til patientens alment praktiserende læge eller den praktiserende speciallæge, der har henvist patienten til sygehusbehandling.

30 30 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Videregivelse omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat på et privatejet sygehus, klinik mv. til de oven for nævnte læger, når behandlingen er ydet efter aftale med et regionsråd eller en kommunalbestyrelse i henhold til denne lov. Patienten har altid mulighed for at frabede sig, at oplysninger videregives efter ovennævnte bestemmelser. Videregivelse kan endvidere ske, når: Videregivelsen er nødvendig til berettiget varetagelse af åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersoner eller andre eller Videregivelsen sker til patientens alment praktiserende læge fra en læge, der virker som stedfortræder for denne. Såfremt videregivelse sker efter ovennævnte undtagelsesbestemmelser, skal patienten snarest muligt herefter orienteres om videregivelsen og formålet hermed. Advis kommunikation Med hjemmel i Retssikkerhedsloven (lovbekendtgørelse nr af 27. august 2007) 12c kan kommuner modtage advis i henhold til lov om social service, lov om forebyggende hjemmebesøg til ældre mv., Sundhedsloven og opfølgning af sygedagpengesager. Dette indebærer i praksis, at der kan udveksles advis om personlig og praktisk hjælp (hjemmehjælp), forebyggende hjemmebesøg, genoptræning og vedligeholdelsestræning, hjemmesygepleje, madservice og klientbetaling herfor samt sygedagpenge. Advis på borgere, som kun modtager hjælpemidler, kan ikke udveksles uden borgerens samtykke. Tabel 1 Meddelelsestyper der kræver samtykke og meddelelsestyper der ikke kræver samtykke MEDDELELSESTYPE MED SAMTYKKE UDEN SAMTYKKE Indlæggelsesadvis Udskrivningsadvis X X Korrespondance Indlæggelsesrapport Plejeforløbsplan Udskrivningsrapport Genoptræningsplaner Planer i øvrigt Fødselsanmeldelse Henvisning X x x x x x x x Epikrise X

31 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 31 Undtagelser Uden patientens samtykke kan der, efter 41 stk. 2 i Sundhedsloven, sendes udskrivningsbrev til patientens alment praktiserende læge eller videregives oplysninger til andre sundhedsfaglige personer, hvis det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsbehov, og videregivelsen sker af hensyn til patientens interesse og behov. Denne undtagelsesbestemmelse forudsætter, at der er tale om en aktuel undersøgelse og behandling af patienten, hvor videregivelse finder sted som et led i et samlet og igangværende behandlingsforløb. Der skal således være tale om at fortsætte eller følge op på en allerede iværksat behandling, og det vil være i strid med tavshedspligten at videregive oplysninger uden patientens samtykke, hvis patienten udskrives uden planer for opfølgende behandling. Hvis en patient udskrives med planer om genoptræning, vil der, jævnfør reglerne om informeret samtykke, være tale om, at patienten før udskrivelse er informeret om behovet for at fortsætte den vedligeholdende træning. I denne situation er det ikke nødvendigt at indhente særskilt samtykke til videregivelsen, idet genoptræningen sker som et led i et aktuelt behandlingsforløb. Det sondres ikke mellem forskellige typer af helbredsoplysninger. Videregivelsesadgangen er den samme, uanset der er tale om eksempelvis journaler, epikriser eller røntgenbeskrivelser. Det væsentlige er, at oplysningerne står i en snæver forbindelse med behandlingen af patienten - hvis ikke, forudsætter videregivelse samtykke efter hovedreglen i 41 i Sundhedsloven.

32 32 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Bilag 3: Flowskemaer Samlet flowskema indlæggelser og udskrivninger (MEDCOM7) Indlæggelse via henvisning Automatisk indlæggelsesrapport Evt. manuel ajourført indlæggelsesrapport Indlæggelsesadvis Ingen automatisk indlæggelsesrapport Oprettelse i kommunalt omsorgssystem 1.1 Kommunikation ved indlæggelse Indlæggelse under 24 timer Indlæggelse over 24 timer Aftale om udskrivningstidspunkt (pr. telefon) Aftale om udskrivningstidspunkt Plejeforløbsplan Plejeforløbsplan Udvidet koordinering (f.eks. udskrivningskonference) Aftale om udskrivningstidspunkt (revideret plejeforløbsplan) 1.2 og 1.3 Kommunikation om udskrivning ukompliceret/kompliceret forløb Udskrivningsadvis Melding om færdigbehandling Udskrivning Udskrivningsraport Sygehusets opgave - Kommunens opgave - Fælles opgave Kilde: Sundhedsaftalen for indsatsområdet indlæggelse og udskrivning, Udskrivningsbrev / Epikrise 1.4 Kommunikation ved udskrivning

33 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 33 Kommunikation ved indlæggelse Indlæggelse via henvisning Egen læge, lægevagten eller praktiserende speciallæge sender en fyldestgørende henvisning til den relevante afdeling på sygehuset. Indlæggelsesadvis Sygehuset sender en automatisk indlæggelsesadvis til kommunen med informationer om hvor og hvornår borgeren er blevet indlagt. Automatisk indlæggelsesrapport Kommunen sender en automatisk indlæggelsesrapport til sygehuset med informationer om: Hvilket område patienter tilhører, herunder kommunale kontaktoplysninger. Egen praktiserende læge. Oplysninger om pårørende. Hjælpemidler. Serviceydelser. Aktuel medicin. Funktions- og færdighedsvurdering Evt. manuel ajourført indlæggelsesrapport I de tilfælde, hvor der vurderes at være væsentlige oplysninger til supplering af den automatiske indlæggelsesrapport, sender kommunen hurtigst muligt og senest 24 timer efter indlæggelsen følgende informationer til sygehuset: Evt. opdateret funktions-/færdighedsvurdering. Pårørende informeret: ja/nej Resumé af patientens helbredstilstand. Specielle hensyn/behov Årsag til indlæggelsen (hvis muligt). Dato og underskriver fra kommunen. Ingen automatisk indlæggelsesrapport Sygehuset sender en besked om ukendt borger til kommunen. Oprettelse i kommunalt omsorgssystem Kommunen opretter borgeren i det kommunale omsorgssystem. Sygehusets opgave - Kommunens opgave Kilde: Sundhedsaftalen for indsatsområdet indlæggelse og udskrivning, 2010.

34 34 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Kommunikation om udskrivning ukomplicerede forløb Ukomplicerede patientforløb med mindre/uændret hjælpebehov Egen læge, lægevagten eller praktiserende speciallæge sender en fyldestgørende henvisning til den relevante afdeling på sygehuset. Indlæggelse under 24 timer Aftale om udskrivningstidspunkt Inden udskrivningen tager sygehuset telefonisk kontakt til kommunen hurtigst muligt og inden for 8 timer efter indlæggelsen jf. kommunens tilgængelighedsoplysninger. Indlæggelse over 24 timer Plejeforløbsplan Sygehuset udarbejder en plejeforløbsplan på grundlag af den lagte behandlingsplan og sender den til kommunen (hurtigst muligt og senest 48 timer efter indlæggelsen). Plejeforløbsplanen skal indeholde de oplysninger, der er relevante og nødvendige for at kommenen tidligst muligt kan påbegynde forberedelserne til modtagelse af borgeren i hjemmet og ske under patientens og evt. pårørendes inddragelse i drøftelserne. Plejeforløbsplanen indeholder: Den aktuelle indlæggelse, herunder bl.a. tidspunkt for indlæggelse, forventet færdigbehandlingsdato, aftalt udskrivningsdato samt årsag til indlæggelse, forventet indlæggelsesforløb. Behov for yderligere koordinering herunder f.eks. ændringer på bolig, hjælpemidler, behov for genoptræning, behov for hjemmesygepleje, behov for hjælp til medicinadministration, behov for medicinindtagelse, behov for udskrivningskonference, aftalt dato og tidspunkt for udskrivningskonference. Forventet funktionsevne ved udskrivning. Dato og underskriver fra sygehuset. Sygehusets opgave - Fælles opgave Kilde: Sundhedsaftalen for indsatsområdet indlæggelse og udskrivning, Fortsætter på næste side

35 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 35 Forsat fra side 34 - Kommunikation om udskrivning ukomplicerede forløb Kvittering for plejeforløbsplan Kommunen kvitterer for plejeforløbsplanen snarest muligt og senest den efterfølgende hverdag enten: Ved at kvittere for plejeforløbsplanen, således at dette gælder som en aftale, eller Ved hurtigst muligt at tage initiativ til en nærmere dialog om en udvidet koordinering af forløbet. Kvitteringen bør som udgangspunkt ske ved elektronisk kommunikation eller evt. pr. telefon. Hvis kommunen vælger at stille spørgsmål via en korrespondancemeddelelse, svarer sygehuset hurtigst muligt og senest den efterfølgende hverdag. Udvidet koordinering Den nærmere koordinering (typisk via telefon, korrespondancemeddelelse eller udskrivningskonference) mellem sygehus og kommune sker på baggrund af en tværfaglig vurdering, der omfatter borgerens funktionsevne, og resulterer i en fælles plan for det videre forløb, herunder: Udskrivningstidspunkt og forberedelse af modtagelse. Omfang af behov for personlig pleje. Behov for sygepleje. Behov for madservice. Genoptræningsplan. Hjælpemiddelbehov og levering. Evt. boligændringer. Aftale om første besøg af hjemmeplejen. Medicin. Aftale om udskrivningstidspunkt Plejeforløbsplan/reviderede plejeforløbsplan danner udgangspunkt for udskrivningen og tilsendes kommunen senest kl. 12 hverdagen før udskrivningstidspunktet men sygehuset færdigmelder patienten når denne er færdigbehandlet. Kommunens opgave - Fælles opgave Kilde: Sundhedsaftalen for indsatsområdet indlæggelse og udskrivning, 2010.

36 36 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Kommunikation om udskrivning komplicerede forløb Komplicerede patientforløb med ændret/øget hjælpebehov Gruppen omfatter patienter, hvis sundhedstilstand kan medføre: Væsentlige ændringer i borgerens/familiens situation i hjemmet eller i patientens funktionsevne set i forhold til situationen før indlæggelsen. Eks. ændring fra laver selv mad til laver ikke selv mad, ændring fra klarer selv toiletbesøg til skal følges til og fra. Væsentlige ændringer vedrørende bopælskommunens indsats set i forhold til situationen før indlæggelsen. Væsentlige ændringer er eksempelvis: Etablering eller udvidelse af døgnhjemmepleje, boligændring eller flytning til anden bolig, installation af hjælpemidler, etc. Indlæggelse under 24 timer Aftale om udskrivningstidspunkt Inden udskrivningen tager sygehuset telefonisk kontakt til kommunen hurtigst muligt og inden for 8 timer efter indlæggelsen jf. kommunens tilgængelighedsoplysninger. Indlæggelse over 24 timer Plejeforløbsplan Sygehuset udarbejder en plejeforløbsplan på grundlag af den lagte behandlingsplan og sender den til kommunen hurtigst muligt og senest 48 timer efter indlæggelsen. Plejeforløbsplanen skal indeholde de oplysninger, der er relevante og nødvendige for at kommenen tidligst muligt kan påbegynde forberedelserne til modtagelse af borgeren i hjemmet og ske under patientens og evt. pårørendes inddragelse i drøftelserne. Plejeforløbsplanen indeholder: Den aktuelle indlæggelse, herunder bl.a. tidspunkt for indlæggelse, forventet færdigbehandlingsdato, aftalt udskrivningsdato samt årsag til indlæggelse, forventet indlæggelsesforløb. Behov for yderligere koordinering herunder f.eks. ændringer på bolig, hjælpemidler, behov for genoptræning, behov for hjemmesygepleje, behov for hjælp til medicinadministration, behov for medicinindtagelse, behov for udskrivningskonference, aftalt dato og tidspunkt for udskrivningskonference. Forventet funktionsevne ved udskrivning. Dato og underskriver fra sygehuset. Sygehusets opgave - Fælles opgave Kilde: Sundhedsaftalen for indsatsområdet indlæggelse og udskrivning, Fortsætter på næste side

37 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 37 Forsat fra side 36 - Kommunikation om udskrivning komplicerede forløb Kvittering for plejeforløbsplan Kommunen kvitterer for plejeforløbsplanen snarest muligt og senest den efterfølgende hverdag enten: Ved at kvittere for plejeforløbsplanen, således at dette gælder som en aftale, eller Ved hurtigst muligt at tage initiativ til en nærmere dialog om en udvidet koordinering af forløbet. Kvitteringen bør som udgangspunkt ske ved elektronisk kommunikation eller evt. pr. telefon. Hvis kommunen vælger at stille spørgsmål via en korrespondancemeddelelse, svarer sygehuset hurtigst muligt og senest den efterfølgende hverdag. Udvidet koordinering Den nærmere koordinering (typisk via telefon, korrespondancemeddelelse eller udskrivningskonference) mellem sygehus og kommune sker på baggrund af en tværfaglig vurdering, der omfatter borgerens funktionsevne, og resulterer i en fælles plan for det videre forløb, herunder: Udskrivningstidspunkt og forberedelse af modtagelse. Omfang af behov for personlig pleje. Behov for sygepleje. Behov for madservice. Genoptræningsplan. Hjælpemiddelbehov og levering. Evt. boligændringer. Aftale om første besøg af hjemmeplejen. Medicin. Aftale om udskrivningstidspunkt Plejeforløbsplan/reviderede plejeforløbsplan danner udgangspunkt for udskrivningen og tilsendes kommunen senest kl. 12 hverdagen før udskrivningstidspunktet men sygehuset færdigmelder patienten når denne er færdigbehandlet. Kommunens opgave - Fælles opgave Kilde: Sundhedsaftalen for indsatsområdet indlæggelse og udskrivning, 2010.

38 38 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Kommunikation ved udskrivning Aftale om udskrivningstidspunkt Jævnfør skema 1.2 og 1.3 (kommunikation om udskrivning ukomplicerede/ komplicerede forløb) Melding om færdigbehandling Når borgeren registreres som færdigbehandlet sender sygehuset automatisk en melding om færdigbehandling til kommunen. Meldingen fremsendes typisk på udskrivningsdagen, men færdigmeldingen kan også gives før udskrivningsdatoen. Formålet med servicemeddelelsen er bl.a., at kommunen kan danne et overblik over hvor mange færdigbehandlede borgere som endnu er indlagt. Udskrivning Udskrivningsadvis Når borgeren udskrives, sender sygehuset automatisk et udskrivningsadvis til kommunen. Udskrivningsrapport Sygehuset sender en udskrivningsrapport ved udskrivelsen til kommunen. Denne er den samlede beskrivelse af indlæggelsesforløbet, der danner grundlag for kommunens overtagelse af ansvaret for forløbet i samarbejde med borgerens egen læge. Udskrivningsrapporten indeholder oplysninger om: Den aktuelle indlæggelse, herunder bl.a. tidspunkt for indlæggelse, færdigmelding og udskrivning samt årsag til indlæggelse, indlæggelsesforløbet, sygeplejebehandlinger. Diagnoser. Funktionsevner ved indlæggelsen. Funktionsevner ved udskrivelsen. Hjælpemidler. Aktuel medicin samt oplysninger om indgåede aftaler om afhentning eller udbringning af medicin. Aftaler om kost i det første døgn efter udskrivning. Fremtidige aftaler. Forefindes genoptræningsplan? (ja/nej) Dato og underskriver fra sygehuset. I udskrivningsrapporten skal det oplyses hvilke sundhedsmæssige risikofaktorer patienten har jf. standard i Den Danske Kvalitetsmodel. Ligeledes oplyses det, såfremt der er gennemført eller påbegyndt forebyggelsessamtaler og/eller forebyggelsesinterventioner. Endelig giver sygehuset en vurdering af, hvorvidt det anbefales kommunen at følger op på sygehusets indsats, herunder også i forhold til evt. hjemmeboende børn, der bliver påvirket af forælders livsstil. Sygehusets opgave - Fælles opgave Kilde: Sundhedsaftalen for indsatsområdet indlæggelse og udskrivning, Fortsætter på næste side

39 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb 39 Forsat fra side 38 - Kommunikation ved udskrivning Udskrivningsbrev/ epikrise Efter hver indlæggelse sender sygehuset en epikrise (udskrivnings-brev) til egen læge og henvisende læge. Dette sker ved udskrivningen eller alternativt senest tre dage efter udskrivningen. For patienter, der skal efterbehandles hos egen læge, fremsendes epikrisen eller alternativt udskrivningsnotatet ved udskrivningen. I tilfælde af, at dette ikke er muligt ved udskrivningen, kontaktes den praktiserende læge telefonisk evt. via sekretær i almen praksis. Epikrisen udarbejdes efter de til enhver tid gældende regionale retningslinjer. I de gældende retningslinjer skal udskrivningsbrevet indeholde: Navn på dikterende læge. Årsag til henvisningen suppleret med henvisningsdiagnose. Udskrivende sygehusafdeling, dato for indlæggelse og udskrivelse samt sundhedsfaglig kontaktperson under indlæggelsen. Resumé af behandlingsforløb/ relevante undersøgelser og fund. Medicinstatus ved udskrivelse. Sagt og aftalt med patienten og evt. pårørende. Kort beskrivelse af patientens funktions- og helbredsmæssige status ved udskrivelsen samt ikke afsluttede undersøgelser. Kort behandlingsplan med oplysninger om konkrete aftaler om efterbehandling og opfølgning, herunder evt. genoptræningsplan. Plan for sundhedsfremmende foranstaltninger og sygdomsforebyggende initiativer. Herunder oplyses hvilke sundhedsmæssige risikofaktorer patienten har jf. standard i Den Danske Kvalitetsmodel. Ligeledes oplyses det, såfremt der er gennemført eller påbegyndt forebyggelsessamtaler og/eller forebyggelsesinterventioner. Endelig giver sygehuset en vurdering af, hvorvidt det anbefales at praktiserende læge følger op på sygehusets indsats, herunder også i forhold til evt. hjemmeboende børn, der bliver påvirket af forælders livsstil. Sygehusets opgave - Fælles opgave Kilde: Sundhedsaftalen for indsatsområdet indlæggelse og udskrivning, 2010.

40 Hjørring Kommune Hjørring Kommune Nørregade Nørregade Hjørring 9800 Hjørring Tlf Tlf Morsø Kommune Morsø Kommune Jernbanevej Jernbanevej Nykøbing 7900 Mors Nykøbing Mors Tlf Tlf Rebild Kommune Rebild Kommune Hobrovej 88 Hobrovej Støvring 9530 Støvring Tlf Tlf Brønderslev Brønderslev Kommune Kommune Ny Rådhusplads Ny Rådhusplads Brønderslev 9700 Brønderslev Tlf Tlf Mariagerfjord Mariagerfjord Kommune Kommune Nordre Kajgade Nordre 1 Kajgade Hobro 9500 Hobro Tlf Tlf Vesthimmerlands Vesthimmerlands Kommune Kommune Himmerlandsgade Himmerlandsgade Aars 9600 Aars Tlf Tlf Læsø Kommune Læsø Kommune Doktorvejen Doktorvejen Læsø9940 Læsø Tlf Tlf Aalborg Kommune Aalborg Kommune Boulevarden Boulevarden Postbox 462 Postbox Aalborg 9100 Aalborg Tlf Tlf Jammerbugt Komune Jammerbugt Jammerbugt Kommune Kommune Toftevej 43, Toftevej 43, 9440 Aabybro 9440 Aabybro Tlf Tlf Thisted Kommune Thisted Kommune Asylgade 30 Asylgade Thisted 7700 Thisted Tlf Tlf Frederikshavn Frederikshavn Kommune Kommune Rådhus Allé Rådhus 100 Allé Frederikshavn 9900 Frederikshavn Tlf Tlf