Det sammenhængende borgerforløb i praksis

Transkript

1

2 Det sammenhængende borgerforløb i praksis Et kommunalt perspektiv på det sammenhængende borgerforløb Hvilke visioner har kommunen? Hvordan har kommunen grebet det an i praksis? Udfordringerne Betydningen for personalets opgaver og kompetencer Bente Larsen, senior- og sundhedschef i Sønderborg Kommune Sønderborg Kommune har indbyggere.

3 Disposition Rammen Visioner for sundhedsvæsenet Samarbejde ud af kommunen Det sammenhængende borgerforløb Samarbejde internt i kommunen samt med borgeren Rehabiliteringsstrategi og hverdagsrehabilitering Interne kompetencer og faglighed der skal være tilstede for at lykkes med det sammenhængende borgerforløb.

4 Visioner for sundhedsvæsenet

5 Visioner for sundhedsvæsenet KL s sundhedsudspil 2012 Det nære sundhedsvæsen Kommunerne har en vision om at udvikle et nært sundhedsvæsen, hvor kommuner på tværs af forvaltningsområder arbejder sammen med almen praksis om at give danskerne et sundere, længere liv, som leves aktivt og produktivt uden sygdom og begrænset funktionsevne.

6 Visioner for sundhedsvæsenet KL s sundhedsudspil 2012 Fokusområder Patientrettet forebyggelse Rehabiliterende indsatser - genoptræning Kronisk syge borgere Den ældre medicinske patient Samarbejde med almen praksis opfølgende hjemmebesøg Sundhedsfaglige kompetencer

7 Visioner for sundhedsvæsenet Danske Regioners sundhedsudspil 2012: Det hele sundhedsvæsen Regeringens sundhedsudspil maj 2013: Mere borger mindre patient Et stærkt fælles sundhedsvæsen Et sundhedsvæsen der hænger sammen Øget lighed i sundhed Styrket akutberedskab og kræftindsats Bedre kvalitet og fokus på resultater Et moderne og effektivt sundhedsvæsen

8 Visioner for sundhedsvæsenet Sundhedsstyrelsen, Danske Patienter, Danske Regioner og KL Danske Regioners sundhedsudspil juli 2013: Borgerens sundhedsvæsen En fælles vision er et sundhedsvæsen, som: Anerkender borgernes viden som nødvendig og ligeværdig Reelt inddrager borgeren i beslutninger om egen sundhed og behandling, så indsatsen så vidt muligt tilrettelægges i overensstemmelse med borgerens livssituation, behov og ressourcer Inddrager borgeres, patienters og pårørendes perspektiver i udvikling af sundhedsvæsenet Er tilgængeligt og fleksibelt i forhold til den hverdag og det liv, borgeren lever

9 Hvordan sikrer vi det sammenhængende borgerforløb? Sundhedsaftaler SAM:BO Akutteamet/akutpladser o Projekt Access

10 Sundhedsaftaler

11 Sundhedsaftaler Regionsrådet og kommunerne skal efter sundhedslovens 205 indgå aftale om varetagelse af opgaver på sundheds- og psykiatriområdet Formålet med sundhedsaftalerne er at styrke samarbejdet om Indsatser over for patienter med behov for ydelser i sygehusvæsen, Praksissektor og kommuner, samt at sikre sammenhængende Patientforløb Rammerne for sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler er beskrevet i: Sundhedslovens Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler

12 Bekendtgørelse og vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Vejledningen fastsætter seks obligatoriske indsatsområder Indlæggelses- og udskrivningsforløb Træningsområdet Behandlingsredskaber og hjælpemidler Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Indsatsen for mennesker med sindslidelser Opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftaler blev indsendt til godkendelse til Sundhedsstyrelsen den 31. jan Aftalen blev godkendt af Sundhedsstyrelsen den 29. marts 2011.

13 Den samlede sundhedsaftale Visionen Fælles Sundhed Grundaftalen Specifikke fælleskommunale aftaler med de øvrige sønderjyske kommuner og Sygehus Sønderjylland Specifikke enkeltkommunale aftaler med Sygehus Sønderjylland

14 Grundaftalen Lovpligtige aftaler: Grundaftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb Grundaftale om genoptræningsområdet Grundaftale behandlingsredskaber og hjælpemidler Grundaftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Grundaftale om Indsatsen for mennesker med sindslidelser Opfølgning på utilsigtede hændelser i sektorovergange Frivillige aftaler: Grundaftale om værdier, samarbejde og organisering Grundaftale om deling af information om økonomi og kapacitet Grundaftale om tværsektoriel anvendelse af IT, telemedicin og velfærdsteknologier Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Grundaftale om kvalitet og opfølgning

15 SAM:BO

16 SAM:BO Målet med aftalen Målet med den regionale samarbejdsaftale er at sikre sammenhængende boger/patientforløb imellem sundhedsvæsenets sektorer i Region Syddanmark og dermed opnå højere kvalitet og patienttilfredshed med sundhedsvæsenets ydelser.

17 SAM:BO Borgeren skal opleve sammenhæng i forløbet allerede fra hjemmet, hvor den praktiserende læge kontaktes, over diagnostik og behandling til sygehuset til borgeren er tilbage i hjemmet igen med efterfølgende rehabilitering. Udgangspunktet er den enkeltes behov, således at behandlingen tilbydes, når behovet er der.

18 SAM:BO Samarbejdsaftalen skal styrke samarbejdet med almen praksis, kommunerne og sygehusene om den enkelte borger/patient og dennes forløb gennem systemet, og sikre dialog og koordinering parterne imellem og med størst mulig inddragelse af patient og pårørende.

19 SAM:BO Hvad er samarbejdsaftalen så? Det er en konkret aftale, der meget detaljeret beskriver, hvordan samarbejdet foregår ved indlæggelser og udskrivelser, samt ambulante besøg enten i ambulatorier eller i skadestuen. Samarbejdsaftalen er elektronisk og alt foregår ved elektronisk kommunikation.

20 Forløbene i SAM:BO Indsatsen før evt. ambulant forløb eller indlæggelse Ambulante patientforløb Behandlingsforløb kortere end 24 timer Behandlingsforløb længere end 24 timer Indsatsen efter udskrivning

21 SAM:BO - Indlæggelsesforløbet i korte træk Kommunikation ved indlæggelse: Egen læge henviser til sygehuset. Sker elektronisk fra lægesystemet. Herfra deles patienterne op i kendte borgere i kommunen og ikke kendte borgere. Uanset om borger er kendt eller ej, registreres borger tidstro i systemet.

22 SAM:BO - Indlæggelsesforløbet i korte træk Kendte borgere indlæggelsesadvis Indlæggelsen registreres i det kommunale system. Sygehusets advis medfører automatisk et indlæggelsessvar fra hjemmeplejens omsorgsjournal til sygehusets administrative system. Denne advis oplyser borgers kontaktperson, distrikt og gruppe i kommunen med tlf.nr. og træffetid. Indlæggelsessvar kan læses uden samtykke.

23 SAM:BO - Indlæggelsesforløbet i korte træk Hernæst sender kommunen (hjemmeplejen eller sygeplejen) en indlæggelsesrapport til sygehuset. Indlæggelsesrapporten oplyser: Lægeoplysninger Pårørende Aktuel medicin Hjælpemidler Hjemmehjælp/sygepleje Boligform Hjælp dag/aften/nat Indlæggelsesrapporten kan først læses når borger har givet samtykke

24 SAM:BO Udskrivelse Forløbsplan efter 24 timer her sikres al koordinering Korrespondancemeddelelse + udskrivningsrapport KM erne læses kl. 7.00, og Skal borgerne have hjælp i tiden mellem denne læsning, ringer sygehuset og giver besked

25 SAMBO udskrivelse ved ikke kendt borger Her sendes alt til visitationen som så sikrer at borger oprettes hjælp iværksættes ved at de giver melding elektronisk til den hjemmeplejegruppe eller sygeplejegruppe, der skal tage imod borger.

26 Indsatsen før evt. ambulant forløb eller indlæggelse Plejepersonalets nok vigtigste opgave i forhold til SAM:BO. Vi skal udvikle vore evner til at arbejde forebyggende og sundhedsfremmende først og fremmest for borgerens skyld, men også for at undgå indlæggelser

27 Behandlingsforløb under 24 timer 26

28 Behandlingsforløb under 24 timer 27

29 Behandlingsforløb over 24 timer 28

30 Behandlingsforløb over 24 timer 29

31 Akutteam

32 Akutteam Hvorfor et akutteam? Eliminere uhensigtsmæssige og genindlæggelser Akutteamet har 10 sygeplejersker, der har hver deres faglige viden. Flere er rekrutteret fra sygehusets specialafdelinger Akutteamet er et team der kører sammen to og to. De kan være ved borger i op til 2 døgn. Det betyder, at de kan give væske, I/V antibiotika, system 22 og hvad de forskellige ting hedder indenfor de specielle områder.

33 Akutteam Sygdommene er: Blærebetændelse Væskemangel Svimmelhed Forstoppelse Lungebetændelse Fald Underernæring KOL Akut opblussen af sygdom, smerter og angst i terminale forløb.

34 Akutteam - Hvem og hvordan kontaktes teamet? Hjemmeplejens medarbejdere kalder hjemmesygeplejersken, hvis borgeren er blevet dårlig. Hjemmesygeplejersken besøger og vurderer borger. Såfremt borger er dårlig kalder hun akutteamets sygeplejersker. De tager så kontakt til egen læge/vagtlæge og aftaler, hvad der kan gøres. Skal borger indlægges, gøres det. Skal der eks. gives væske, så tager akutteamet over og bliver ved borgeren og hjemmesygeplejersken kører videre til de borgere der venter på hendes besøg. Ingen borgere med mindre det er en 112 indlæggelse, der indlægges før akutteamets sygeplejersker har gennemført en second opinion.

35 Akutteam Henvisningerne til akutteamet kan komme fra Praktiserende læger Vagtlæger Sygehuslæger fra akutcentre, AMVA, Urologisk afsnit og skadeklinikken Hjemmesygeplejersker/plejecentersygeplejersker Visitationen/Træningsenheden/Forebyggelsesenheden

36 Akutpladser Sønderborg Kommune har p.t. det I kender som aflastningspladser, men er p.t. i gang med at etablere et rehabiliteringscenter, hvor der skal være akutte korttidspladser, rehabiliteringspladser og aflastningspladser.

37 Projekt Access Acute combined CarE for Seniors in Soenderjylland

38 ACCESS Formålet Formålet med projektet er, for ældre akut syge patienter med medicinske sygdom, at undersøge, hvilket af de kommunale tilbud Akutplads på center Akutteam i hjemmet Kombineret med En akut vurdering af en speciallæge i intern medicin En monitorering af patient + mulighed for kontakt til speciallæge på sygehuset døgnet rundt (hotline)

39 ACCESS Randomiseret projekt Det er et randomiseret projekt, der undersøger 800 borgere i forhold til Det kommunale tilbud alene Det kommunale tilbud + speciallægevurdering Det kommunale tilbud + øget monitorering/hotline Det kommunale tilbud + speciallægevurdering+øget monitorering/hotline Målgruppen er alle borgere der er fyldt 65 år og derover (eller 60 år med betydelig komorbiditet)

40 Rehabiliteringsstrategi

41 Sønderborg Kommunes rehabiliteringsstrategi

42 Sønderborg Kommunes rehabiliteringsstrategi Strategien sikrer en fælles ramme for rehabiliteringsforløb: En rehabiliterende tilgang i arbejdet på tværs af forvaltningernes enheder og faggrupper At rehabilitering sker i en samarbejdsproces mellem borger, pårørende og fagfolk At der er sammenhæng og koordination i rehabiliteringsforløbene

43 Sønderborg Kommunes rehabiliteringsstrategi Definition på rehabilitering: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/ eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Kilde: Hvidbogen om rehabiliteringsbegrebet, 2004

44 Sønderborg Kommunes rehabiliteringsstrategi Grundlæggende antagelser Alle borgere er motiverede for at forblive eller blive herre i eget liv og mestre hverdagen Borgeren vil helst klare sig selv uden hjælp fra andre Der er sammenhæng mellem høj grad af selvhjulpenhed og høj grad af livskvalitet Hvis vi overkompenserer, svækker vi borgerens evne til at vedligeholde funktionsevnen

45 Sønderborg Kommunes rehabiliteringsstrategi Visionen

46 Sønderborg Kommunes rehabiliteringsstrategi Strategiske fokusområder: Samarbejdsprocessen med borgeren, dennes pårørende, netværk og frivillige Sammenhæng og koordination sikrer, at borgerne oplever helhed i indsatsen Fokus på målrettede, tidsbestemte og vidensbaserede rehabiliteringsforløb En grundlæggende sundhedsfremmende og forebyggende tilgang Fokus på kompetenceudvikling

47 Sønderborg Kommunes rehabiliteringsstrategi

48 Sønderborg Kommunes rehabiliteringsstrategi Handleplaner: Ældreområdets Hverdagsrehabilitering hjælp til selvhjælp mere end vi plejer Kronikerområdet Hjerneskadeområdet Handicap Psykiatri og udsatte Plejecentre Dagcentre

49 Hverdagsrehabilitering

50 Hverdagsrehabilitering på ældreområdet Organisation Borgerforløb: -Flowcharts -Indsatser -Rehab-pakker Resultat Borgeren: Et selvstændigt og meningsfuldt liv Funktionsevne Medarbejderen: Arbejdsglæde Tværfagligt samarbejde Medarbejdere Kultur og forandring Viden Mono og tværfagligt samarbejde Økonomi & ressourcer Effektive og effektfulde rehabiliteringsforløb.

51 Hverdagsrehabilitering på ældreområdet Alle medarbejdere har været igennem fire dages undervisning sammen med Type2dialog Flowcharts/arbejdsgangsbeskrivelser er i gang med at blive endelig klarlagt men ikke færdige og ikke endeligt implementeret Der er ansat fire rehabiliteringsterapeuter samt en konsulent til at sikre, at det videre arbejde fastholdes Ambassadører er uddannet til at være med til at sikre en fortsat udvikling

52 Hverdagsrehabilitering på ældreområdet Fremadrettede opmærksomhedspunkter: Holde momentum Udnytte medarbejdernes energi og entusiasme Følge op og sørge for fortsat udvikling i arbejdet Kontinuerligt finde nye måder, at få engagementet til at holde fast

53 Faglige kompetencer

54 Faglige kompetencer - 1 Uddannelse i hverdagsrehabilitering Kompetenceprofiler

55

56 Faglige kompetencer - 2 Kompetencekort

57

58

59 Faglige kompetencer - 3 Kompetencekoordinator Målproces kompetenceudvikling Hellere uddanne sine medarbejdere med risiko for at de rejser - end undlade at uddanne dem med risiko for at de bliver.

60 Stafet til i eftermiddag Fokus på kompetencer inspiration til arbejdet: SOSU - hjælperne (sygdomslæren) Observationer (TP, åndenød, forstoppelse, dehydrering) Præ postoperativ pleje Medicinering Faglig kommunikation. Kunne anvende de korrekte begreber.