Samlet evaluering af DBA aftaleenheder i Sundhed og Omsorg Oktober 2018

Transkript

1 Indledning Dette notat indeholder konklusionerne fra de indsendte DBA-evalueringer pr. oktober 2018 fra enhederne i Sundhed og Omsorg, Ringkøbing-Skjern Kommune. Konklusionerne er sammenskrevet af de respektive tovholdere, som har koordinerende ansvar for ét eller flere af målene i DBA en. Da der er tale om sammenskrivninger, kan de enkelte enheders evalueringer ikke nødvendigvis læses ud fra notatet. Hensigten er at give en status på arbejdet med de forskellige mål i DBA en, og herunder at vise bredden og mangfoldigheden af de indsatser, der arbejdes med. Samtidig skal evalueringsnotatet have et overskueligt omfang, hvorfor det har været nødvendigt at vælge nogle eksempler ud. Der henvises til DBA-evalueringerne fra de enkelte enheder for yderligere information. Ældrepolitikken Målsætning: Implementering af Ældrepolitikken Den aktive borger Ringkøbing-Skjern Kommune vil fremme borgernes muligheder for at tage aktiv del i skabelsen af egen og andres velfærd. Ringkøbing-Skjern Kommune bidrager sammen med borgerne til at skabe rammer for meningsfulde relationer og fællesskaber. Mål 1 Borgerne skal i højere grad tage ansvar for at mestre eget liv. Målet har to påskrevne indsatser, som der minimum skal arbejdes med: Hjælperedskaber Netværk/relationer Alle enhederne i Sundhed og Omsorg har fortsat et stort fokus på arbejdet med Den aktive borger. Det ses af de mange forskellige indsatser, som er blevet igangsat, hvoraf en del fortsætter fra sidste evalueringsperiode, eventuelt i justeret form, mens andre er nye. Det ses også af de fortsatte drøftelser, deling af viden og udvikling af metoder i organisationen med henblik på at blive endnu bedre til at arbejde ud fra det nye borgersyn. Hjælperedskaber. Eksempler på hjælperedskaber, som er anvendt i perioden: Gribetang. Specielle spiseredskaber til borgere med gigtproblemer. Øjendrypningshjælpemiddel. Udleverede øvelser til styrkelse af balance og muskulatur. GPS (demente). Strømpepåtagningshjælpemiddel. Der er igangsat implementering af Carendo badestol, Sara Stedy forflytningsplatform, DoseCan (medicindoseringsværktøj) og (anvendelse af skærme i forhold til triage (fordeling af farvekoder i forhold til borgernes helbredsmæssige tilstand). Den valgte evalueringsmetode er beskrivende. Vurderingen af målopfyldelsen beror derfor på de forskellige beskrivelser af udviklingen fra enhederne. Dette gør det sværere at sammenligne og bedømme nøjagtigt i hvilket omfang målet er nået, men da der i høj grad er tale om en kulturudvikling i organisationen, findes den beskrivende tilgang alligevel hensigtsmæssig. Det er da også tydeligt i beskrivelserne, at det nye borgersyn fylder meget alle steder, og at der arbejdes seriøst og målrettet med det, hvilket de mange forskellige eksempler på indsatser og aktiviteter understøtter. Det opleves generelt, at borgerne i højere grad tager del i hverdagen og bidrager med de ressourcer, de har, bl.a. med at tage af bordet, hente deres egen mad, vaske tøj, lægge eget tøj sammen og på plads i skabene, nogle er med til at gøre rent i egen lejlighed eller hjælper til i haven. Klippekortordningen under Sundheds- og Ældreministeriet har været vigtig i forhold til at kunne sætte nye initiativer i gang. Det samme gælder andre puljer, som kan være med til at skabe ekstra muligheder for at understøtte den aktive borger, f.eks. Værdighedspuljen. I forhold til arbejdet med indsatser i det næste halve år, er der mange som peger på, at der skal arbejdes videre med flere af de allerede igangsatte indsatser, som kan videreudvikles og justeres. Arbejdet med den aktive borger er en fortløbende proces, som der fortsat skal være fokus på og støttes op om i det daglige arbejde. Der arbejdes løbende med at afprøve nye hjælpemidler til at understøtte borgerens muligheder for at være mere selvhjulpne. Aktivitetscentrene arbejder fortløbende med at afprøve nye muligheder, herunder interaktive skærme og gulve og f.eks. et Snozel-rum til specialedaghjemmene i Tarm og Skjern. Indsatserne i forhold til at skabe rammer for at underbygge de gode relationer og netværk mellem beboerne, beboere og personalet samt pårørende, frivillige og andre samarbejdspartnere fortsætter. 1

2 Der er dog også fortsat dilemmaer og udfordringer i arbejdet med det nye borgersyn. Dette kan skyldes beboernes helbredsmæssige tilstand, hvor der ses en tydelig tendens i at flere og flere beboere på ældrecentrene f.eks. er demente. Som nogle skriver, er det svært at arbejde med at skabe relationer m.m., når der er mange fysisk dårlige og ofte døende beboere. Dermed er målopfyldelsen også forskellig set i forhold til den gruppe beboere, der er tale om. I forhold til anvendelse af hjælperedskaber findes der ved observation og dialog med borgeren, og de pårørende, relevante hjælperedskaber til den enkelte. Dermed understøttes den aktive borger, og der lægges vægt på værdien af at kunne mestre de små ting i hverdagen med og uden hjælp. At være herre i eget liv trods fysiske og psykiske problemstillinger, som det beskrives fra en af enhederne. Aktivitetscentrene deltager i innovative projekter, og kan give mulighed for afprøvning og introduktion af velfærdsteknologi, som f.eks. at der etableres infoskærme eller touchskærme på centrene, og der oplæres i brugen af dem, hvorefter borgerne er blevet mere trygge ved dem. Personalet er generelt blevet mere opmærksomme på at finde og afprøve hjælperedskaber med borgerne. Alt i alt vurderes det på baggrund af evalueringerne, at man er godt på vej i arbejdet med Den aktive borger men at der forsat er udviklingspotentiale. Processen er ikke lineær men foregår i en cirkelbevægelse, hvor man hele tiden bygger mere på sammen. Netværk/relationer. Eksempler: Der skabes relationer og netværk mellem beboerne, f.eks. når de deltager i måltiderne og forskellige andre tilbud, som gymnastik, gudstjeneste, sang, busture m.m. Der findes flere steder mandegrupper, hvor frivillige laver aktiviteter særligt målrettet mænd, hvor de kan udbygge relationerne. Desuden arbejdes der løbende på at udbygge relationerne mellem beboerne og personalet, bl.a. ved fælles kaffe og ved måltiderne (måltidsværter), fester m.m. Indflytningssamtaler og opfølgende samtaler med borger og pårørende er meget vigtige i forhold til at skabe relationer. Vennekredse, besøgsvenner og andre frivillige spiller en stor rolle i forhold til at danne netværk og relationer, og bidrager positivt til hverdagen med hygge og aktiviteter, skubbehold, gymnastik, sang m.m. Desuden nævnes konkret ledsagelse til læge, tandlæge og anden ledsagelse ud af huset. Køkkenet Åkanden nævner bl.a. projekt Mad og samvær og Ensomme ældre, som vedrører at ældre på ældrecentrene involveres omkring mad og måltider. Værtsskabet om ældres måltider priori- 2

3 teres, og hjemmeboende ældre, der ønsker det, kan få mulighed at deltage i fællesskaber om måltidet. Flere ældrecentre nævner, at der gives mulighed for at spise i små fællesskaber i afdelingerne. Der kan ofte opnås bedre relationer mellem beboere, der spiser i små grupper. Mål 2 Flere ældre deltager aktivt i samfundet og indgår i meningsfulde relationer. Målet har to påskrevne indsatser, som der minimum skal arbejdes med: Overordnede rammer Tæt samarbejde med pårørende og samarbejdspartnere. Dette mål er til dels overlappende med det ovenstående (mål 1). Overordnede rammer er f.eks.: At der helt bogstaveligt er skabt nye rammer for at deltage aktivt, idet Aktivitetscenter Skjern er blevet taget i brug. Flere nævner, at indflytningssamtalen på ældrecentrene er med til at skabe en overordnet ramme, da der her forventningsafstemmes, bl.a. med hensyn til at finde meningsfulde aktiviteter og relationer indenfor og udenfor ældrecenteret. Tæt samarbejde med pårørende og samarbejdspartnere, f.eks.: Samarbejde mellem specialedaghjemmet i Tarm og Tarm Kirke om en sansegudstjeneste. Der samarbejdes generelt meget med pårørende, bl.a. afholdelse af pårørendeaftener, dialogmøder eller andre arrangementer, som brunch, sommerfest, julehygge, fastelavn, og nogle indgår i pårørendegrupper (oprettet af demenskonsulenten). Flere ældrecentre samarbejder med en børnehave, skole, efterskole eller produktionsskole, hvor besøgsvenner møder ældre, til stor glæde for både børn/unge og ældre. Et samarbejde mellem efterskolen Solgården og Seniorgården i Tarm har f.eks. ført til samtalevenner, dvs. elever der besøger ældre i eget hjem. Det vurderes overordnet, at der er sat mange indsatser i gang, og at der arbejdes seriøst og fokuseret med målet på tværs af enhederne i Sundhed og Omsorg. Der er, som ovenfor nævnt, tale om en proces, hvor der sker en løbende udvikling, så målet kan ikke generelt siges at være nået, selvom en række indsatser er sat i gang, og andre er godt på vej. Der vil løbende være tiltag som skal justeres og udbygges. Ligeledes opstår der hele tiden nye muligheder for aktiviteter. Samarbejdet med de pårørende er i fortsat udvikling. Der er dog også pårørende som ikke har overskud eller ressourcer til at bidrage. Der er endvidere borgere, som ikke har pårørende. Det generelle billede er dog, at der er et godt samarbejde med de pårørende til glæde for borgerne. Nogle enheder beskriver, at de oplever at der indenfor den sidste periode er kommet flere pårørende til arrangementerne. Samarbejdet med de frivillige er også særdeles vigtigt og fremhæves af alle enheder. Der arbejdes løbende på at udvikle samarbejdet. Det nævnes, at der kan være en fremtidig udfordring i at en del af de frivillige har en høj gennemsnitsalder, og at det bliver nødvendigt at kunne tiltrække nye, yngre frivillige. Mange enheder arbejder også meget med kommunikation i forhold til samarbejdet udadtil. I den forbindelse opdateres løbende på Facebook Der fortsættes med mange af de nævnte indsatser, og der forventes at komme endnu flere nye samarbejder til og/eller ske en styrkelse af eksisterende samarbejder med børnehaver, skoler, efterskoler, kirker og kulturelle institutioner samt det lokale erhvervsliv m.m. Der ses generelt stor kreativitet i forhold til hvad der kan samarbejdes om, og med hvem. Det store fokus på at inddrage forskellige samarbejdspartnere vil fortsætte i den kommende periode. Dette gælder både i samarbejdet med frivillige og pårørende men også i forhold til lokalsamfundet. 3

4 De frivillige hjælper til på busture og med om hvilke aktiviteter, der kommer til at ske. På at køre med borgere i kørestol, så der den måde formår man at komme ud til en større bliver bedre mulighed for at komme ud i gruppe mennesker. Andre måder at informere på byen til eftermiddagskaffe m.m. er via infoskærme, beboerblade, nyhedsbreve Det nævnes fra hjemmeplejen, at der eller fællesmails til pårørende og andre interesserede. arbejdes på at bekæmpe ensomhed og Som en enhed skriver, er der fokus på at opfordres til at bruge lokale tilbud og/eller levere et højt og relevant informationsniveau. frivillige initiativer. På den måde har man fået flere borgere til at komme ud blandt andre borgere. En hjemmeplejeenhed skriver, at de har haft frivillige på besøg til at fortælle om deres aktiviteter. Samspisning foregår flere steder i kommunen. Der er i et samarbejde mellem frivillige, hjemmepleje og Troldhedehallen et projekt spisecafe, hvor ældre borgere mod betaling, kan komme for at spise sammen om onsdagen. Ofte inviteres de pårørende også med. Der arbejdes på at starte endnu en spisecafé op. Målsætning: Implementering af Ældrepolitikken Rehabilitering Ringkøbing-Skjern Kommune vil styrke den rehabiliterende indsats, så den enkelte borger kan bibeholde et selvstændigt og meningsfuldt liv. Ringkøbing-Skjern Kommunes rehabiliterende indsats tager udgangspunkt i borgerens egne ressourcer og hele livssituation, og bygger på et tæt samarbejde mellem borgere, pårørende og kommunens ansatte. Mål 1 Der arbejdes med den rehabiliterende tilgang på alle ældrecentre, i hjemmeplejen og på aktivitetscentrene. Målet har to påskrevne indsatser, som der minimum skal arbejdes med: Fælles kultur Individuelle handleplaner Enhederne arbejder med: Der afholdes tværfaglige team/plejemøder i alle enheder. Den rehabiliterende tilgang sætter fokus på den enkelte borgers ressourcer, uanset hvor få ressourcerne er. Med udgangspunkt i borgernes ressourcer tages den enkelte borgers situation op og indsatsen koordineres. Dokumentationssystemnet FSIII er indført, og har været medvirkende til et øget fokus på den rehabiliterende tilgang, da borgernes egne mål og indsats i handlingerne skal dokumenteres. Flere enheder beskriver, at det har været medvirkende til et øget ressourcefokus. Fælles kultur: Indsatserne er blevet sat i gang for at opnå en fælles kultur og fælles forståelse af den rehabiliterende tilgang, bliver udført og er en del af det daglige arbejde i Sundhed og Omsorg. Alle enheder, afdelinger og styregruppen fortsætter med indsatserne: tværfaglige møder, ledermøder, audit og indsamlingen af den gode historie. Dokumentation/individuelle handleanvisninger For at opnå en fyldestgørende dokumentation i forhold til den rehabiliterende tilgang skal borgernes egne mål og ressourcer fremgå i Enhederne: Hovedparten beskriver, at de skal arbejde videre med dokumentationen. Dette gælder især døgnrytmeplaner for aften og nat, samt borgerens egne mål og livshistorien. De beskriver også at kulturarbejdet er en løbende proces. Styregruppen for rehabilitering: Styregruppen følger fortsat arbejdet med dokumentationen via de månedlige audits. Der arbejdes videre med den fælleskultur via tværfaglige 4

5 indsatsmål og handleanvisninger (døgnrytmeplaner). I døgnrytmeplaner skrives vigtige detaljer for, hvordan plejen bør udføres hos den enkelte borger og borgerens ressourcer og roller i handlingerne. Hensigten er at sikre borgerne kontinuitet og indflydelse på eget hverdagsliv over hele døgnet. Stikprøver (audits) viser, at der er sket store fremskridt med at dokumentere individuelle handleanvisninger (døgnrytmeplaner) og borgernes egen indsats (den rehabiliterende tilgang). Hjemmeplejen: I 94 % af stikprøverne har borgerne en døgnrytmeplan for dagvagterne. I 81 % af stikprøverne fremgår den rehabiliterende tilgang. Ældrecentrene: I 98 % af stikprøverne har borgerne en døgnrytmeplan for dagvagterne. I 87 % af stikprøverne fremgår den rehabiliterende tilgang. Daghjemmene: I 80 % af stikprøverne har borgerne en individuel handleanvisning. I 80 % af stikprøverne fremgår den rehabiliterende tilgang. Der udføres nu gennemgang af udvalgte journaler (audits)i alle enheder én gang om måneden. Dette er også med at skabe en fælles kultur og holde fokus på borgernes ressourcer. Audits giver også den enkelte leder mulighed for at italesætte evt. mangler i forhold til den skriftlige dokumentation. Myndighed arbejder med: Visitationsbesøg/kontakt med borgere og pårørende samt viderebringe ønsker, muligheder og potentiale i afgørelserne/bestillinger af ydelser til det udførende led. Faglig drift og udvikling arbejder med: Konsulenterne skal have fokus på at indarbejde målet i deres arbejde i forhold til undervisning, arbejdsgrupper, netværk osv. Effekten kan ses ud fra det udførende leds evalueringer. Styregruppen for rehabilitering i Sundhed og Omsorg: I første kvartal afholdt tovholder og områdeterapeuter møder i alle enheder vedrørende den rehabiliterende tilgang. Her blev der sat mål for året og den gode historie blev indsamlet. Der er på ledermøderne delt viden om den rehabiliterende tilgang, og hvordan man dokumenterer. Der udsendes audit på borgerjournalen hver måned, og der er evalueret på disse. Der er udarbejdet informationsmateriale vedrørende rehabilitering i Sundhed og Omsorg, som er lagt ind på RKSK Forum. Effekt: Lederne beskriver, at den rehabiliterende tilgang er blevet et kendt begreb og at personalet er bevidste om borgernes ressourcer. møder, ledermøder og indsamlingen af den gode historie. Der igangsættes en indsats for at sætte fokus på sygeplejerskernes arbejde med den rehabiliterende tilgang. Mål 2 80% af de ældre, der modtager et 5

6 rehabiliteringsforløb vurderer, at de har genvundet, udviklet eller vedligeholdt deres funktionsevne. Målet har to påskrevne indsatser, som der minimum skal arbejdes med: Kontaktpersonordning Helhedsvurdering og tværfagligt arbejde I perioden september 2017 til september 2018 At DBA-målet for rehabiliteringsforløbene har der været bevilliget 37 rehabiliteringsforløb i er gennemført indenfor perioden. RKSK. Ud af de 37 forløb har 14 borgere valgt at besvare spørgeskemaet. Den forholdsvis lave besvarelse skyldes dels, at det er en gruppe borgere, som kan have vanskeligt ved at besvare et spørgeskema grundet nedsat hukommelse, nedsat syn, vanskeligheder med at betjene IT m.v. Resultatet er: 93 % er meget tilfredse eller tilfredse med rehabiliteringsforløbet og 7 % (svarende til én person) er hverken tilfreds eller utilfreds. 8 nåede deres mål helt og 5 nåede deres mål delvis. 1 nåede lidt af sit mål. 1 vurderede at egen indsats kunne have forbedret resultaterne Udover ovenstående nedslag spørgers der også til tilfredsheden med ventetid, motivation, terapeutens evner m.v. For perioden september september 2018: Der er sendt et spørgeskema ud til alle borgere, som har haft et rehabiliteringsforløb på Sundhedscenter Vest i perioden september september Formålet er, at få borgerens egen vurdering af forløbet og deres grad af tilfredshed. De øvrige delmål er opnået tidligere i DBAperioden. Derfor kommenteres de ikke yderligere i denne her evaluering. Sundhedspolitikken Målsætning: Implementering af Sundhedspolitikken Mental sundhed med særligt fokus på øget robusthed og bekæmpelse af ensomhed. Ringkøbing-Skjern Kommune vil styrke borgernes mentale sundhed ved at hjælpe borgere til at opnå balance i hverdagen. Der er to særlige fokuspunkter. Det ene er at styrke den enkelte borgers robusthed ved at tage udgangspunkt i den enkeltes ressourcer. Det andet særlige fokus er at bekæmpe ensomhed, hvor det er vigtigt at være opmærksom på både dem, der er ensomme i fællesskaber og dem, som føler sig mobbet eller ekskluderet fra/ikke inviteret ind i fællesskaber. Ensomhed har stor betydning for den enkelte borgers velbefindende både psykisk, men også fysisk. Der er f.eks. en sammenhæng imellem ensomhed og dårlig ernæringstilstand. Fællesskab omkring et måltid giver noget at være sammen om, uden at stille store krav til deltagernes forudgående kendskab til aktiviteten og samtidig opfylder måltidet et fysisk behov. Fællesskab omkring måltider er derfor et godt eksempel på et område, hvor der kan arbejdes med bekæmpelse af ensomhed. Mål 1 6

7 Andelen af borgere i Ringkøbing-Skjern Kommune, som er sygemeldt med stress, depression og andre psykiske problemer, falder. Sundhedscenter Vest og de forpligtende Sundhedscenter Vest og de samarbejder forpligtende samarbejder Der blev lavet 0-punkts måling i foråret 2016: Ud af de 949 registrerede sager hos Beskæftigelse er der angivet 297 personer med psykiske lidelser, hvilket svarer til 31%, og ud af de 297 fordeler de SAD- (stress, angst og depression) relaterede diagnoser, som følger: 183 med stress 144 med depressioner 62 med angst. Derudover er der borgere, som er sygemeldt med en fysisk lidelse, hvor der senere dukker en psykisk lidelse op. Disse borgere er ikke talt med i denne opgørelse. Sundhedscenter Vest og de forpligtende samarbejder: A. Motion og Mestring. Mestringsforløb målrettet borgere fra Beskæftigelse, som ikke har tilknytning til arbejdsmarkedet. En stor del af deltagerne har været sygemeldte med stress eller mild depression, men tilbuddet rummer også borgere, som er sygemeldte på grund af fysiske problemer. B. Lær at takle angst og depression (fra efterår 2016 etableret som fast tilbud). Patientuddannelse målrettet borgere med angst og depression. C. Motivationsgrupperne. Samarbejde imellem Sundhedscenter Vest og Beskæftigelse målrettet borgere, som er på kontanthjælp med et forbrug af rusmidler. D. Projekt PLUS. Tilbud til mænd med angst og/eller depression. Tallene fra Beskæftigelse fra september 2017: 22 depression 51 stress 24 både stress og depression 11 er sygemeldt med andre mentale eller psykiske problemer. Den store forskel i tallene er et resultat af blandt andet ændring i registrering, system og udtræk. Det medfører meget stor usikkerhed om tallene og gør sammenligning uhensigtsmæssig. A. Det har været en udfordring at rekruttere nok deltagere til Mestring og motion. Det forsøges derfor erstattet af Body Balance, der er individuelt tilpasset og gradueret træning på hold. Body Balance startede i september B. Etableret tilbud i fortsat udvikling. Siden opstart i efteråret 2016 har der været gennemført 4 forløb og det 5. forløb er planlagt til opstart i efteråret C. Tilbuddet er nedlagt pr. 1. oktober 2017 på grund af manglende henvisninger/deltagelse. D. Tilbuddet er etableret med støtte fra MÆRSK-fonden. Projektet har været i gang siden oktober Der er aktuelt ca. 20 deltagere i projektet. Deltagerne er meget positive om projektet. Lige netop denne måling er et rigtig godt eksempel på, at det er bedre at måle på indsatser fremfor at benytte de generelle tal, da der er for stor usikkerhed i dataindsamlingen, og de indsatser der arbejdes med og målene i forhold til indsatserne. De generelle tal fortæller i øvrigt ikke noget om effekten af de iværksatte indsatser, der for de flestes vedkommende kun er målrettet en lille gruppe af de borgere, som er repræsenteret i de generelle tal. På grund af tallenes usikkerhed er der ikke indsamlet nye data fra Ifølge Hvordan Har Du Det? Andelen med højt stressniveau steget fra 25% i 2013 til 29% i 2017, og andelen som er generet af angst og anspændthed er steget fra 4% i 2013 til 6% i En lignende udvikling ses i mange af de øvrige kommuner i Region Midt. 7

8 Mål 2 Andelen af unge, som ved udskolingsundersøgelse i 8. klasse oplever at have et godt liv, er på mindst 80% Sundhedscenter Vest og de forpligtende samarbejder A. Tænk Efter. Systematisk indsats i forhold til fællesskaber, alkohol, rygning, stof mm. målrettet alle 7. og 8. klasser i RKSK. B. Sunde udfordringer via Facebook for eksempel hvor lang kan du gå på en måned?, Gør noget godt for din nabo m.m. C. Entreprenante unge. Undervisningsforløb hvor skoleelever på baggrund af et oplæg skal fremstille et nyt og interessant produkt. Et produkt kan f.eks. være en planche en film eller andet med tanker om sundhed. Sundhedscenter Vest og de forpligtende samarbejder I forbindelse med folkeskolereformen blev der også indført at der skal foretages trivselsmålinger på alle klassetrin på alle skoler. Data herfra på 8. klassetrin i Ringkøbing-Skjern Kommune kan findes i Undervisningsministeriets Datavarehus og viser følgende: Indikatoren social trivsel er en samlet score ud fra en række spørgsmål, bl.a. om eleverne føler sig ensomme og om de føler sig godt tilpas i klassen. Scoren er fra 1-5, hvor 5 er bedst: Skoleåret 2015/16 RKSK: Landstal: Skoleåret 2016/17 RKSK: Landstal: Sundhedscenter Vest og de forpligtende samarbejder A. Tænk Efter har været i gang siden 2011, og afholdes årligt i september/oktober/november på overbygningsskolerne og monitoreres og justeres årligt i. Der er et godt samarbejde med skolerne og elever og forældre giver udtryk for at få godt udbytte af arrangementerne. Fortsat udvikling. B. Indsatsen er udeladt af tekniske årsager. Dog er brugen af Facebook fra Sundhedscenter Vest blevet mere systematiseret og fokuseret i forhold til indhold og opdateringer. C. I løbet af skoleåret 2016/17 har der været to forløb med undervisning om sundhed for de relevante klasser i indskolingen på de deltagende skoler. Eleverne har efterfølgende produceret forskellige visuelle produkter med præsentation af den viden de har opnået om sundhed. Fokus sundhed i bred forstand, herunder alt fra sunde madpakker til natte søvn, venskaber og fritidsaktiviteter. Forløbene var en del af et større projekt, som nu er afsluttet. Fra skoleåret 2015/16 til skoleåret 2016/17 er der i RKSK sket et betydeligt fald i andelen af elever i 8. klasse, som scorer 4,1-5 på social trivsel, imens andelen på landsgennemsnit er stort set uændret. Data fra skoleåret 2017/18 er endnu ikke offentliggjort. Mål 3 (Mål 1 i Ældrecentre, hjemmeplejen, Aktivitetscentre og Åkanden) 8

9 Andelen af borgere i Ringkøbing-Skjern Kommune, som har god selvvurderet trivsel og livskvalitet, bliver højere end 76% For Ældrecentre, hjemmeplejen, aktivitetscentre og Åkanden skal der arbejdes med indsatsen: Døgnrytmeplan og livshistorien Ældrecentre og hjemmepleje For langt de fleste borgere er døgnrytmeplan og livshistorien udfyldt. Der er nogle få borgere, hvor man endnu ikke har nået at udfylde livshistorien. Enkelte borgere har ikke ønsket at udfylde livshistorien. Der er fokus på, at de sidste livshistorier bliver udfyldt i det omfang, det er muligt. Døgnrytmeplanerne og handleplanerne giver personalet overblik over hvad de skal hjælpe borgeren med og hvad borgeren selv kan. Døgnrytmeplan og livshistorien er med til at sætte borgernes egne ressourcer i spil og skabe en meningsfuld hverdag, eksempelvis hjælper beboere på ældrecentre med små opgaver i huset, for eksempel en beboer som hjælper pedellen med at holde udendørsarealerne. Livshistorien er også et vigtigt redskab til at sikre at borgerne bliver mødt med den rette tilgang og respekt, som gør at borgerne oplever større trivsel og livskvalitet og til at forebygge konflikter hos eksempelvis demente borgere. På Egvad Plejehjem har man oplevet at flere af de nyindflyttede beboere trives med små gøremål og ligefrem opsøger opgaver. Ældrecentre og hjemmepleje Alle enheder har faste procedurer for udarbejdelse og løbende opdatering af livshistorier og døgnrytmeplaner. Det er vigtigt at få noteret selv små ting, som kan virke som en selvfølge for den enkelte borger. Nogle enheder beskriver klippekortet som et godt redskab til at sætte livshistorien i spil og skabe meningsfulde aktiviteter i borgerens hverdag. Ældrecentre og hjemmepleje Udfyldelse og døgnrytmeplan og livshistorie hos de borgere som mangler dem samt nye borgere. Fortsat fokus på at holde døgnrytmeplaner opdaterede. Sammenhæng mellem livshistorier og brug af klippekortet. Indtænke lokalområdet og besøgsvenner. Dele de gode historier med kolleger og på tværs af enheder. Fokus på det rette match mellem borger og personale. Aktivitetscentre På aktivitetscentrene arbejdes der med livshistorien, som et uvurderligt redskab til at løse kerneopgaven, og der ses på hvilke aktiviteter borgeren vil have glæde af at deltage i. Aktiviteter planlægges så alle har mulighed for at deltage på deres eget niveau. Åkanden Fleksible måltidsløsninger. Der tilbydes færdigpakket mad, mad i komponenter og råvarer. Det tværfaglige samarbejde mellem køkken, plejen, aktivitetsområdet, træning, myndighed, omsorgstandlæge og ergoterapi øges, herunder øget viden om mulighederne til personalet og oprettelse af flere spisefællesskaber. Ældre på ældrecentre involveres omkring mad og måltider. Værtsskabet om ældres måltider på ældrecentre prioriteres. Hjemmeboende borgere, der ønsker det, får mulighed for at deltage i fællesskaber om måltidet. Styrke projekt Mad og samvær og projekt Ensomme ældre. Aktivitetscentre Når borgernes ressourcer bliver sat i spil inspirerer det til at andre også bruger deres egne ressourcer samt hjælper hinanden. Borgernes sociale færdigheder og identitetsfølelse styrkes. Åkanden 50 % Aktivitetscentre Fortsat dokumentation og anvendelse af livshistorien og udvikling af flere netværksaktiviteter. Åkanden Åkanden arbejder videre med indsatsen. 9

10 Sundhedscenter Vest og de forpligtende Sundhedscenter Vest og de samarbejder forpligtende samarbejder Sundhedscenter Vest og de forpligtende samarbejder A. Sunde udfordringer via Facebook for eksempel hvor lang kan du gå på en måned?, Gør noget godt for din nabo m.m. B. Mad og samvær. Forskellige konstellationer af spiseklubber. Der sættes fokus på relationer og måltidets betydning for sundheden. Spiseklubberne er typisk etableret i forbindelse med Aktivitetscentrene eller i relation til de lovpligtige forebyggende hjemmebesøg til +65- årige. C. Tænk Efter. Systematisk indsats i forhold til fællesskaber, alkohol, rygning, stof mm. målrettet alle 7. og 8. klasser i RKSK. D. Søndagsaktiviteter. Månedlige søndagsaktiviteter med fokus på fysisk aktivitet, fællesskab, kultur, natur og 3. halvlej E. Børn i familier med misbrug. På en stor del af skolerne og daginstitutionerne er der en person, som har til opgave at have særligt fokus på om børn mistrives som et resultat af misbrug i familien. Hvis nøglepersonerne spotter disse børn har de til opgave at forsøge at overtale forældrene til at gå i behandling. F. Motion og Mestring. Mestringsforløb målrettet borgere fra Beskæftigelse, som ikke har tilknytning til arbejdsmarkedet. En stor del af deltagerne har været sygemeldte med stress eller mild depression, men tilbuddet rummer også borgere, som er sygemeldte på grund af fysiske problemer. G. Mental sundhed målrettet udviklingshæmmede der får bostøtte. H. Sundhedsindsatser i Socialpsykiatrien Sundt Samvirke er et sundhedstilbud i højskoleform målrettet borgere i socialpsykiatrien. Samarbejde med PsykInfo Midt. Temaaftner med information om psykisk sygdom. Data fra Hvordan Har Du Det? 2017 viser at andelen af borgere i Ringkøbing-Skjern Kommune, som har god selvvurderet trivsel og livskvalitet, er 70%. Tallet er således faldet fra 2013, hvor andelen var 76%. Dog er faldet tilsvarende det, der har været i de øvrige kommuner i Region Midt. A. Indsatsen er udeladt af tekniske årsager. Dog er brugen af facebook fra Sundhedscenter Vest blevet mere systematiseret og fokuseret i forhold til indhold og opdateringer. B. Flere Mad og Samværs grupper er iværksat. Grupperne er iværksat med hjælp fra ansatte på Aktivitetscentrene eller Sundhedscenter Vest, men er efter opstart primært drevet af frivillige. Fortsat fokus på området, hvor det er relevant eksempelvis i forbindelse med de lovpligtige forebyggende hjemmebesøg og åbne seniormøder i uge 10. C. Tænk Efter har været i gang siden 2011, afholdes årligt i september/oktober/november på overbygningsskolerne og monitoreres og justeres årligt i. Der er et godt samarbejde med skolerne og elever og forældre giver udtryk for at få godt udbytte af arrangementerne. Fortsat udvikling. D. Der har i gennemsnit været ca. 45 deltagere pr. gang i Der er fortsat positivt samarbejde med DGI, Land, By og Kultur, Museerne og Frivillig Vest, og der skal det næste halve år arbejdes med planlægning af næste års Søndagsaktiviteter. E. Årlige temadage er med til at sætte fokus på emnet børn i familier med misbrug og give nye arbejdsvinkler til de deltagende medarbejdere. Nu arbejdes med planlægning af næste års temadag, hvor der inviteres bredere, så deltagerne ikke behøver være nøglepersoner, men også andre relevante medarbejdere. F. Det har været en udfordring at rekruttere nok deltagere til Mestring og motion. Det forsøges derfor erstattet af Body Balance, der er individuelt tilpasset og gradueret træning på hold. Body Balance starter i september

11 G. Der er aftalt møde med Rosengården med henblik på øget samarbejde. H. Der er aftalt møde med Rosengården med henblik på øget samarbejde. I. Fortsat samarbejde med PsykInfo Midt. Mål 4 (Mål 2 i Ældrecentre, hjemmeplejen, Aktivitetscentre og Åkanden) Andelen af borgere i Ringkøbing-Skjern Kommune, som føler sig uønsket alene, bliver lavere end 5,3% For Ældrecentre, hjemmeplejen, aktivitetscentre og Åkanden skal der arbejdes med indsatsen: Det gode måltid Ældrecentre og hjemmepleje Der er fokus på det gode måltid, herunder for eksempel pæn opdækning, spisefællesskaber, måltidsværter, faste pladser, inddrage borgerne hvor det er muligt, for eksempel med borddækning og input til madplanen. Rollen som måltidsvært er arrangeret på forskellig vis. Den kan for eksempel dækkes af personale, som har dette som en opgave, af studerende, frivillige eller fleksjobbere. Fokus på de rette konsistens af maden. I hjemmeplejen er der også fokus på opsporing af ensomhed og tiltag for at begrænse dette, for eksempel ved at støtte borgeren i at indgå i spisefællesskaber, enten ved at få en besøgsven eller ved at komme med i et spisefællesskab på for eksempel aktivitetscentrene eller på et plejehjem hvor det er muligt. Ældrecentre og hjemmepleje Beboerne yder omsorg for hinanden. Nogle borgere har taget på i vægt. Enhederne er generelt godt på vej med det gode måltid, men er ikke helt i mål endnu. Det er en proces, og det er vigtigt at fastholde fokus på det gode måltid. Ældrecentre og hjemmepleje Fortsat fokus på alle elementer af det gode måltid både fastholdelse i hverdagen og introduktion af nye beboere og medarbejdere. Øget inddragelse af borgerne. Fokus på nye ideer til benyttelse af klippekortet. Aktivitetscentre Fokus på at oprette og understøtte forskellige spise- og samværsgrupper både faste og ad hoc grupper. Samarbejde med for eksempel skoler, Åkanden, visitationen og frivillige. Fokus på at gøre spisesituationen mere hyggelig, blandt andet ved at have pynt og blomster på bordene. Fokus på viden om ensomhed og tag din nabo med blandt både personale, frivillige og borgere. Fortælle de gode historier. Åkanden At borgere på ældrecentre og hjemmeboende borgere, der ønsker det, får mulighed for at deltage i fællesskaber om måltidet. Aktivitetscentre Der er stor viden om ensomhed blandt personale, brugerråd og frivillige og borgerne er i højere grad begyndt at tage nye med til aktiviteter. Der er interesse for og deltagelse i de forskellige aktiviteter. Åkanden 50 % Aktivitetscentre Fortsætte indsatserne om mad og samvær samt udvikle nye tilbud, for eksempel udeaktiviteter. Samarbejde med hjemmepleje og visitation om at finde borgere i eget hjem, som kan have glæde af samspisning. Åkanden Styrke og udbrede projekt Mad og samvær. Styrke og udbrede projekt Ensomme ældre til hjemmeboende borgere som modtager madservice. Udvikle mad og måltidsguide til personale på ældrecentre og i hjemmeplejen. 11

12 Sundhedscenter Vest og de forpligtende Sundhedscenter Vest og de forpligtende Sundhedscenter Vest og de samarbejder samarbejder forpligtende samarbejder På sundhedscenter Vest har man i alt samarbejde med borgere fokus på vigtigheden af at have et godt netværk og understøtter, hvordan borgerne selv kan bidrage til eget netværk. A. Mad og samvær. Forskellige konstellationer af spiseklubber. Der sættes fokus på relationer og måltidets betydning for sundheden. Spiseklubberne er typisk etableret i forbindelse med aktivitetscentrene eller i relation til de lovpligtige forebyggende hjemmebesøg til +65-årige. B. Åbne seniormøder. Hvert år i uge 10 afholdes åbne seniormøder for +65-årige 4-5 forskellige steder i kommunen. Der er oplæg og stande med forskellige temaer i relation til ældreliv. Der er stort fokus på at gøre arrangementerne rummelige særligt for folk som kommer alene. C. Sunde udfordringer via Facebook for eksempel hvor lang kan du gå på en måned?, Gør noget godt for din nabo m.m. D. Tænk Efter. Systematisk indsats i forhold til fællesskaber, alkohol, rygning, stof mm. målrettet alle 7. og 8. klasser i RKSK. E. Sundhedsfremme indsatser i Socialpsykiatrien F. Projekt PLUS. Tilbud til mænd med angst og/eller depression. G. Motion og Mestring. Mestringsforløb målrettet borgere fra Beskæftigelse, som ikke har tilknytning til arbejdsmarkedet. En stor del af deltagerne har været sygemeldte med stress eller mild depression, men tilbuddet rummer også borgere, som er sygemeldte på grund af fysiske problemer. Hvordan Har Du Det? fra 2013 og 2017 viser at er andelen af borgere i Ringkøbing-Skjern Kommune, som ofte føler sig isoleret, er steget fra 3% til 5%, og at andelen, som ofte savner nogen at være sammen med, er steget fra 4% i 2013 til 7% i En lignende stigning ses for mange af de øvrige kommuner i Region Midt. Fra er der sket en ændring i spørgsmålsformuleringen og tallene for at føle sig uønsket alene er derfor ikke direkte sammenlignelige. A. Flere Mad og Samværsgrupper er iværksat. Grupperne er iværksat med hjælp fra ansatte på aktivitetscentrene eller Sundhedscenter Vest, men er efter opstart primært drevet af frivillige. Fortsat fokus på området, hvor det er relevant eksempelvis i forbindelse med de lovpligtige forebyggende hjemmebesøg og åbne borgermøder i uge 10. B. I 2018 deltog der ca. 350 personer i de fem åbne seniormøder i uge 10. Planlægning af åbne seniormøder i 2019 er i gang. C. Indsatsen er udeladt af tekniske årsager. Dog er brugen af facebook fra Sundhedscenter Vest blevet mere systematiseret og fokuseret i forhold til indhold og opdateringer. D. Tænk Efter har været i gang siden 2011, afholdes årligt i september/oktober/november på overbygningsskolerne og monitoreres og justeres årligt i. Der er et godt samarbejde med skolerne og elever og forældre giver udtryk for at få godt udbytte af arrangementerne. Fortsat udvikling. E. Der er aftalt møde med Rosengården med henblik på øget samarbejde. F. Tilbuddet er etableret med støtte fra MÆRSK-fonden. Projektet har været i gang siden oktober Der er aktuelt ca. 20 deltagere i projektet. Deltagerne er meget positive om projektet. G. Det har været en udfordring at rekruttere nok deltagere til Mestring og motion. Det forsøges derfor erstattet af Body Balance, der er individuelt tilpasset og gradueret træning på hold. Body Balance starter i september

13 Målsætning: Implementering af Sundhedspolitikken Bevægelse i hverdagen bevægelse og fysisk aktivitet i hverdagen. Ringkøbing-Skjern Kommune vil fremme bevægelse og fysisk aktivitet i hverdagen gennem hele livet, da fysisk aktivitet er et godt middel til at opnå psykisk og social sundhed. Der er fokus på bevægelsesglæde frem for motion for motionens skyld. Mål 1 Andelen af borgere i Ringkøbing-Skjern Kommune, som er fysisk aktive i hverdagen, bliver højere end 82% Ældrecentre og hjemmepleje Bevægelse i hverdagen medtænkes i døgnrytmeplaner og handleplaner. Klippekortordning. På ældrecentrene er der forskellige muligere for at deltage i fysisk aktivitet i løbet af ugen. Flere enheder har haft succes med erindringsdans og andre typer dans for de ældre 1-2 gange pr. måned. Hverdagsrehabilitering. Cykling på motionscykel eller dobbeltcykel. Ældrecentre og hjemmepleje Det er forskelligt hvor mange, der deltager i motionsaktiviteterne på ældrecentrene. Det afhænger i høj grad af borgernes motionsniveau. Bevægelsesaktiviteterne har givet øget glæde til borgerne og i nogle tilfælde har der været mulighed for at de pårørende eller andre også kunne deltage. Klippekortet kan også bruges i fællesskab, således at de ældre kan få oplevelser sammen. Den daglige aktivitet lykkes rigtig godt, når der er et formål med den, for eksempel selv at gå ud med skraldeposen mm. Ældrecentre og hjemmepleje Fortsætte motionstilbud men med løbende justering så tilbuddene er tilpasset behov og ønsker hos borgerne. Kontinuerlig opdatering af døgnrytmeplaner. Fortsætte med erindringsdans. Motionsvenner. Aktivitetscentrene Fokus på kommunikation og tilgængelighed. På aktivitetscentrene arbejdes der med mange forskellige muligheder for aktiviteter for borgerne med både redskaber, spil dobbeltcykel mm. Der er både ad hoc og faste aktiviteter og bevægelse tænkes ind i de øvrige aktiviteter. Aktivitetscentrene Mange deltager i motionsaktiviteterne. Aktivitetscentrene Fortsat igangsætte nye aktiviteter og fokus på PR. Sundhedscenter Vest og de forpligtende samarbejder I alt samarbejde med borgere er der fokus på vigtigheden af at være fysisk aktive og hvordan borgerne selv kan bidrage til at være fysisk aktive A. Søndagsaktiviteter. Månedlige søndagsaktiviteter med fokus på fysisk aktivitet, fællesskab, kultur, natur og 3. halvlej. B. Nature Moves. Forskningsprojekt i samarbejde med SDU. SDU laver dataindsamling på alle 5. og 7. klasser og i forhold til friluftsliv. Efter dataindsamlingen kommer der konkrete forsalg til indsatser. C. Sunde udfordringer via Facebook for eksempel hvor lang kan du gå på en måned?, Gør noget godt for din nabo m.m. Sundhedscenter Vest og de forpligtende samarbejder I 2013 var 18 % af borgeren i Ringkøbing-Skjern Kommune fysisk inaktive. Dette er steget til 21% i 2017 og målet om en større andel, som er fysisk aktive i hverdagen er derfor ikke opfyldt. Udviklingen ligner den i de øvrige kommuner i Region Midt. Dog er Ringkøbing-Skjern Kommune blandt de kommuner i Region Midt, som har den største andel af borgere, som er fysisk inaktive i hverdagen. Sundhedscenter Vest og de forpligtende samarbejder A. Der har i gennemsnit været ca. 45 deltagere pr. gang i Der er fortsat positivt samarbejde med DGI, Land, By og Kultur og Museerne, og der skal det næste halve år arbejdes med planlægning af næste års program. Frivillig Vest er blevet inddraget i planlægningen og udførelsen af Søndagsaktiviteterne. B. Projektet er afsluttet. C. Indsatsen er udeladt af tekniske årsager. Dog er brugen af facebook fra Sundhedscenter Vest blevet mere systematiseret og fokuseret i forhold til indhold og opdateringer. 13

14 D. Krop og kompetencer. 1-årigt projekt under Dagtilbud & Undervisning. Der er modtaget fondsmidler til at uddanne alle ledere, lærere og pædagoger i folkeskolerne til bedre at kunne gøre bevægelse en del af hverdagen for eleverne. Projektet er i samarbejde med DIF, DGI og VIA. E. KRAM på kompetencecentrene F. Motion og Mestring. Mestringsforløb målrettet borgere fra Beskæftigelse, som ikke har tilknytning til arbejdsmarkedet. En stor del af deltagerne har været sygemeldte med stress eller mild depression, men tilbuddet rummer også borgere, som er sygemeldte på grund af fysiske problemer. G. Mental sundhed og bevægelse målrettet udviklingshæmmede som får bostøtte. H. Sundhedsfremmeindsatser i Socialpsykiatrien I. Fokus på kommunikation og synlighed af generelle tilbud på sundhedsområdet D. Der er ikke yderligere planlagt vedrørende Krop og Kompetencer. Projektet er officielt afsluttet. KORA har udarbejdet en rapport om projektet via interviews fra udvalgte skoler i alle de deltagende kommuner. E. Kompetencecentrene arbejder selv med sundhedsfremmende tilbud. F. Det har været en udfordring at rekruttere nok deltagere til Mestring og motion. Det forsøges derfor erstattet af Body Balance, der er individuelt tilpasset og gradueret træning på hold. Body Balance starter i september G. Der er aftalt møde med Rosengården med henblik på øget samarbejde. H. Der er aftalt møde med Rosengården med henblik på øget samarbejde. I. Kommunikation og synlighed om aktiviteter er en vedblivende proces, som der fortsat skal være fokus på. Arrangementer og aktiviteter de seneste år har båret tydeligt præg af, at der har været fokus på kommunikation særligt i forbindelse med arrangementer på tværs af områder. Mål 2 Antallet af medlemsskaber af idrætsforeninger og andre fællesskaber omkring bevægelse i hverdagen stiger. Sundhedscenter Vest og de forpligtende samarbejder A. Belønningsstruktur i forhold til 18. Retningslinjerne for 18-midlerne ønskes revideret, så der er større fokus på at inddrage ensomme i fællesskaber. B. Søndagsaktiviteter. Månedlige søndagsaktiviteter med fokus på fysisk aktivitet, fællesskab, kultur, natur og 3. halvlej C. Fokus på kommunikation og synlighed af generelle tilbud på sundhedsområdet. D. Aktive byrum og 3. halvleg Sundhedscenter Vest og de forpligtende samarbejder Foreningsmedlemsskaber i Ringkøbing-Skjern Kommune: 2013: Under 25 år: år+: I alt: : Under 25 år: år+: I alt: Der er sket et fald i antallet af foreningsmedlemsskaber i Ringkøbing-Skjern Kommune Sundhedscenter Vest og de forpligtende samarbejder A. Ændringer er gennemført. Der skal fortsat være fokus på at aktiviteter m.m., som inddrager ensomme i fællesskaber prioriteres højt. B. Der har i gennemsnit været ca. 50 deltagere pr. gang i De fleste gange har der været omkring 40 deltagere. Der er fortsat positiv udvikling af arrangementerne i samarbejde med DGI, Land, By og Kultur og Museerne. Der skal det næste halve år arbejdes med planlægning af næste års Søndagsaktiviteter. Frivillig Vest bliver 14

15 fra 2013 til Faldet er størst for unge under inddraget i planlægningen og 25 år. udførelsen af Søndagsaktiviteterne. C. Kommunikation og synlighed om aktiviteter er en vedblivende proces, som der fortsat skal være fokus på. Arrangementer og aktiviteter de seneste år har båret tydeligt præg af, at der har været fokus på kommunikation særligt i forbindelse med arrangementer på tværs af områder. Der har været god fokus på at bruge netværk til kommunikation om aktiviteter. Handicap & Psykiatri har udviklet nogle små film om forskellige områder i kommunen. D. Fortsat under udvikling. Mange af vores naturlokaliteter benyttes og der tænkes 3. halvleg ind hvor det er relevant, f.eks. i forbindelse med søndagsaktiviteterne. Direktionens strategiplan Målsætning: Vi nytænker kerneopgaven i samarbejde med borgeren. Konkret nytænkes kerneopgaven sygepleje og personlig pleje i samarbejde med borgeren. I den sammenhæng sættes også fokus på effekten af disse aktiviteter. Kerneopgave: Sygepleje Mål 1 Senest ved 3. kontakt foreligger sygeplejefaglig udredning på de dataområder, som er relevante for borgerens/patientens sundhedsproblem. Dokumentation af sygeplejen hænger nøje sammen med implementeringen af dokumentationsmetoden FSlll. Faglig Drift og Udvikling har haft ledelse af implementeringen i hele Sundhed og Omsorg. En konsekvens af dette har været, at dokumentation for alle borgere, der modtager sygepleje i løbet af ca. ½ år har skullet overføres fra et gammelt system til et nyt med forventet dokumentationstab til følge. Krav til dokumentation af sygepleje, herunder den sygeplejefaglige udredning, har været en integreret del af undervisning og opfølgning på FSlll-metoden samt på sygeplejemøder. Audit på sygeplejen måler på udredning af borgers helbredssituation. Audit viser, at plejecentre har en større tradition for systematisk udredning af beboernes helbredstilstand ved indflytning end hjemmesygeplejen. Her viser audit fortsat stor variation og usikkerhed i dokumentationen. Audit viser endvidere at dokumentation af borgers egen vurdering af helbredstilstand og mål er meget mangelfuld. 3 hjemmesygeplejeenheder har haft tilsyn ved Styrelsen for Patientsikkerhed. Op til besøgene har der været ekstra vejledning i enheden og Fortsat ekstra tilbud om vejledning og undervisning i dokumentation er planlagt. Fortsat opfølgning på audits. Der skal fokuseres på udredning og dokumentation af borgers egen vurdering med henblik på at sikre fælles målsætning. Dette skal ske i alle relevante mødefora. Der arbejdes fortsat med Egenkontrol som metode til at afdække kvalitetsbrist i enhederne. Egenkontrol er nu udvidet til 13 enheder samt akutfunktionen. 15

16 enheden har gjort en ekstra indsats. Tilsynene har vist, at der i overvejende grad er forståelse for den sygeplejefaglige dokumentation, så manglende målopfyldelse må ses i sammenhæng med en høj grad af mundtlig formidling imellem kollegaer, tekniske udfordringer i forhold til at kunne dokumentere med borger i hjemmet samt nødvendige prioriteringer, når sygeplejersken er tilbage på kontoret. Audit på kvaliteten i dokumentation var under implementeringsperioden afbrudt, men er genoptaget i maj Der er etableret sygeplejefaglige koordinatorer i alle enheder, der skal sikre en bedre overgang for borgere ved udskrivelse samt iværksætte sygeplejefaglig udredning. Enhederne har arbejdet intenst med overførsel af dokumentation og har fået fornyet opmærksomhed på krav til dokumentation. Mål 2 Senest ved 3. kontakt udarbejdes i samarbejde med borger/patient handleplaner for de nødvendige sygeplejeindsatser med fastsættelse af: Mål Forventet tidsforløb Dato for opfølgning Handling for henholdsvis borger/patient og pårørende samt for de sundhedsfaglige medarbejdere. Jf. mål 1. Enhederne arbejder systematisk med at udarbejde indsatsmål og handlingsanvisninger. Audit er nu tilpasset den nye dokumentationsmetode, og det er ikke muligt at sammenligne data fra den tidligere med den nye. Audit viser tydeligt, at vi ikke er nået til at bruge FSlll metoden til systematisk opfølgning. Der ses i audit en positiv udvikling i dokumentationen af borger og pårørendes egne ressourcer og opgaver. Systematisk opfølgning i Elektronisk Omsorgs Journalsystem (EOJ) drøftes med Superbrugere og sygeplejefaglige koordinatorer. Kerneopgave: Personlig pleje Mål 1 Alle nye borgere, der visiteres til pleje (kan også være borgere, der flytter på plejehjem og ikke har fået hjælp til personlig pleje før) vurderes med henblik på træning før hjælp til personlig pleje. Ældrecentre: Der arbejdes på alle centre med at funktionsvurdere beboerne. For at kvalificere dette, inddrages områdeterapeuterne i arbejdet alle steder. Alle centre arbejder med indflytningssamtale i en eller anden udformning, her drøftes behovet for hjælp/funktionsniveauet også. Hjemmepleje: Også i hjemmeplejen arbejdes der med funktionsvurderingen, her er det oftere en blanding af, at der tages udgangspunkt i visitationens vurdering og drøftelsen med områdeterapeuterne på plejemøderne. På centrene viser evalueringerne at samarbejdet med områdeterapeuterne om funktionsvurderingen er planlagt og er et fast punkt til alle plejemøder. Et sted har man fastlagt, at det skal ske indenfor de første 3 uger efter indflytning. Der er indflytningssamtaler på alle centre nu. Et center arbejder systematisk ud fra en Pjece. Alle fem hjemmeplejeenheder har et aftalt samarbejde med områdeterapeuterne om vurdering af borgernes funktionsniveau. Det er svært at vurdere samarbejdet med visitationen herom ud fra enhedernes tilbagemeldinger. En enhed beskriver, at funktionsvurdering er et fast punkt på møder, og at områdeterapeut er primus motor samt at demenskoordinator fast inddrages. Holde fast i det gode samarbejde og evt. indlægge en tidsfrist for vurderingen ud fra indflytningsdatoen. Bl.a. bruge indflytningssamtalen til at starte drøftelsen om funktionsniveau og hvilke områder, der kan være mulighed for at blive selvhjulpen eller delvist selvhjulpen på. Det er vigtigt, at der indarbejdes en systematik i samtalen vedr. dette. Et center arbejder med, at kontaktpersonen deltager i terapeutens udredning af beboerens funktionsniveau. At alle nye borgere kommer med på førstkommende plejemøde til vurdering af funktionsniveau, både ud fra visitators såvel som områdeterapeuts perspektiv. 16