Stomidatabasen i Region Hovedstaden. Årsrapport 2011

Transkript

1 Stomidatabasen i Region Hovedstaden Årsrapport Stomidatabasen i Region Hovedstaden

2 Stomidatabasen i Region Hovedstaden. Regional database for patienter opereret med stomi i Region Hovedstaden Årsrapport 2011 Udgivet af Styregruppen for Kirurgisk Sygepleje (SKS) i Region Hovedstaden Indholdsfortegnelse Forord side 1 Kapitel 1 side 3 Formål Kapitel 2. side 4 Baggrund Kapitel 3. side 5 Dataindsamling og metoder Kapitel 4. side 7 Resultater Kapitel 5. side 23 Resultater, indikatorer Kapitel 6. side 38 Konklusioner, anbefalinger og perspektiver Kapitel 7. side 40 Litteratur

3 Forord Det er med stor glæde at stomisygeplejerskerne i Region Hovedstaden og Styregruppen for Kirurgisk Sygepleje kan publicere årsrapport 2011 fra den regionale stomidatabase i Region Hovedstaden. Stomidatabasen er en kvalitetsdatabase med fokus på den tværfaglige indsats for patienter opereret med stomi. Formålet er at danne et grundlag for, at patienterne får det bedst mulige udgangspunkt for at mestre den særlige udfordring, det er at leve med en stomi. Det er den første database af sin art, hvor inklusionen tager udgangspunkt i en bestemt tilstand (anlæggelse af en stomi) og ikke et sygdomsområde, og hvor det er sygeplejersker, der indrapporterer data. Årsrapport 2011 bygger ligesom Årsrapport 2010 på en delmængde af de indrapporterede data, som vi har haft adgang til i Selvom vi har fået adgang til de resterende data i løbet af 2012, er disse dog ikke ved denne rapports afslutning helt klar til at kunne analyseres. Der er rapporteret data fra Region Hovedstaden siden I 2011 indgår 1141 patienter opereret med stomi. Data bliver indberettet fra de kirurgiske afdelinger på Rigshospitalet, Hillerød, Herlev, Hvidovre og Bispebjerg samt fra Urologisk Klinik på Rigshospitalet. På baggrund af de indsamlede data og analyse er det styregruppens og stomisygeplejerskernes konklusion, at kvaliteten af behandling af og sygepleje til patienten i relation til stomianlæggelse fortsat er relativ høj. På adskillige områder er det lykkedes at fastholde et højt niveau fra år Der er dog fortsat flere områder med stor variation og dermed behov for forbedringer. Da selve formålet med stomidatabasen er at identificere de områder, inden for hvilke vi kan forbedre kvaliteten, er det glædeligt at se, at der har været områder, som har givet anledning til grundig analyse og nye indsatser. Generelt analyseres forskelle imellem de enkelte afdelinger med henblik på at lære af hinandens måder at organisere og arbejde på og derved at opnå den samme høje kvalitet. At dette fortsat er muligt skyldes en omhyggelig dataregistrering udført af alle stomisygeplejersker i Region Hovedstaden. Patientkompletheden er høj, datakvaliteten er høj, og dataregistreringen er tidstro. Ved afslutningen af denne rapport har stomisygeplejerskerne fulgt og observeret de patienter, der er opereret i gennem et år. Dermed vil vi få et datagrundlag for at rapportere tidlige og sene stomikomplikationer og dermed for at monitorere den stomitekniske kvalitet. Denne database udgør en unik mulighed for forskningsaktivitet, idet den rummer en prospektiv registrering af veldefinerede data. Det er da også styregruppens ønske, at data fremover vil blive brugt i forskningssammenhæng. Styregruppen vil især gerne takke de registreringsansvarlige stomisygeplejersker for det store arbejde med indtastning af data og litteratursøgning. Det har krævet stor vedholdenhed og tålmodighed dels at få alle patienter og data med, dels at holde motivationen oppe i den lange proces det har været at få stomidatabasen endeligt godkendt og få adgang til de rapporterede data og dermed se resultaterne. Vi vil takke Poul Thirup fra daværende Enhed for Klinisk Kvalitet, som var med til at etablere databasen, overlæge Johan Kjærgaard for stor støtte og opbakning. Også tak til vores datamanager Edzard Domela for beredvilligt at have hjulpet med de små og store tekniske problemer, vi konstant møder. Årsrapporten kan downloades fra: Regionh.dk/kliniskedatabaser Per Herlufsen og Lis Balleby har forfattet rapporten. December 2012 Birgitte Dissing Andersen Stomisygeplejerske Herlev Lise Lotte Voergaard Stomisygeplejerske Hillerød Dorte Skaarup Schmidt Stomisygeplejerske Rigshospitalet Per Herlufsen Stomisygeplejerske Hvidovre 1

4 Bo Marcel Christensen Oversygeplejerske, Rigshospitalet Formand for styregruppen for Kirurgisk Sygepleje Lis Balleby Stomisygeplejerske og klinisk oversygeplejerske, Bispebjerg Redaktør 2

5 Kapitel 1 Formål I en klinisk database registreres oplysninger om alle patienter med en bestemt sygdom eller som i dette tilfælde, en bestemt tilstand, nemlig at behandlingen af en sygdom har medført anlæggelse af en stomi. En systematisk registrering af udvalgte parametre gør det muligt at følge resultaterne af den pleje og behandling, patienten får. Når flere afdelinger registrerer i samme database, kan vi tillige sammenligne resultaterne. Det giver mulighed for at forbedre kvaliteten ved netop at tage ved lære af den afdeling, der opnår de bedste resultater. Formålet med en regionsbaseret stomidatabase er at monitorere og evaluere resultaterne for patienter opereret med stomi; lever vi op til det fastsatte niveau? Hvis resultaterne ikke er tilfredsstillende, er formålet at søge årsagerne og søge årsagerne løst. Målet er, at vi kan fastholde og om muligt forbedre kvalitetsniveauet. Et højt kvalitetsniveau betyder livskvalitet for patienterne, reducerer ressourceforbrug af sygeplejetimer og stomimaterialer i både sekundær og primær sundhedssektor og reducerer behovet for operationer med rekonstruktioner. Om patienter opnår at få en velplaceret og velfungerende stomi, som de kan passe selvstændigt uden problemer i form af lækage og hudskader, eller om der kommer tidlige eller sene komplikationer til selve anlæggelsen af stomien, kan ikke tilskrives sygeplejerskers indsats alene. Det er i høj grad en tværfaglig indsats. Der er imidlertid tradition for, at det især er stomisygeplejersker, der følger op på resultaterne af stomianlæggelse og de problemer, det måtte afstedkomme. Så selvom resultaterne i høj grad er udtryk for en tværfaglig indsats, er initiativet til denne database taget af sygeplejersker, og det er sygeplejersker, der rapporterer data. 3

6 Kapitel 2 Baggrund I Danmark får omkring patienter hvert år anlagt en stomi, som en temporær eller en permanent foranstaltning, og der lever på et givet tidspunkt mennesker med stomi. Tallene er anslåede, idet der ikke eksisterer nationale registre. En stomi er resultatet af en nødvendig behandling af den tilgrundliggende sygdom. For det enkelte menneske kan det være en stor udfordring at integrere den ændrede kropsfunktion, fysisk såvel som psykisk, i en social aktiv hverdag. Hvorvidt det lykkes afhænger af flere faktorer. Det er afgørende, at stomien er placeret korrekt og at den er konstrueret korrekt. Komplikationer til stomianlæggelse er kendte og relativt hyppige. Det er vigtigt at disse komplikationer forebygges eller erkendes tidligt med henblik på behandling. Det er også afgørende, at patienten forberedes og oplæres til selv at varetage pasningen af stomi. Det forudsætter veltilrettelagte forløb med oplæringsprogrammer, der er tilpasset den enkelte patients ressourcer. Patienterne skal tilbydes opfølgning ved en stomisygeplejerske rutinemæssigt i et år efter stomianlæggelse og derefter en gang om året og ved behov. Initiativet til stomidatabasen blev taget i det tidligere Hovedstadens Sygehusfællesskab af afdelingernes stomisygeplejersker og ledende oversygeplejersker. Man havde pilotafprøvet en database på udvalgte indikatorer i kirurgisk sygepleje, og ønskede at arbejde videre med en særskilt database for stomiopererede patienter. Dette fandt sted i tæt samarbejde med H:S Enhed for Klinisk Kvalitet. Stomidatabasen er indholdsmæssigt udviklet af stomisygeplejerskerne. Identifikation af de første kvalitetsindiktorer og fastlæggelse af standarder bygger på litteraturstudier (se kapitel 7) og konsensus blandt stomisygeplejerskerne. Der blev aftalt minimumskrav, som skulle være dokumenteret opfyldt for at kunne svare bekræftende på en kvalitetsindikator. Det indebar en ensretning af oplæringsprogrammer, herunder observationer og informationer i de enkelte afdelinger. De data, der beskriver stomien teknisk, herunder tidlige og sene komplikationer bygger på relativt veldefinerede termer. Her var udfordringen om scoringen blev foretaget ensartet. Stomisygeplejerskerne observerede patienter sammen for at minimere observatørvariationer. For at fastholde ensartetheden er der lagt hjælpetekster ind ved de enkelte data, og disse er tilgængelige elektronisk ved selve indtastningen. Indtastningen foregår online i Klinisk MåleSystem (KMS). Med regionsdannelsen blev arbejdet videreført i Region Hovedstadsregi og udvidet med de øvrige afdelinger. Der blev ikke i den anledning udarbejdet flere indikatorer for kvalitet. Den udvidede gruppe af stomisygeplejersker skulle igennem den samme proces for at sikre validiteten af data. I opbygningen af selve databasen har gruppen fået stor opbakning af Enheden for Klinisk Kvalitet. Imidlertid var det kun en delmængde af data, der blev gjort tilgængelig for analyse. Omorganiseringer i Enheden for Klinisk Kvalitet har betydet, at arbejdet med stomidatabasen blev forsinket. Der blev lavet nye samarbejdsaftaler i At stomidatabasen kom til at dække hele regionen, krævede godkendelse af Region Hovedstaden og samtidig var der kommet nye krav om godkendelse i Sundhedsstyrelsen. Stomidatabasen er ledelsesmæssigt forankret i Styregruppen for Kirurgisk Sygepleje (bestående af de ledende oversygeplejersker og etableret i forbindelse med udarbejdelsen af en fælles efteruddannelse for kirurgiske sygeplejersker i Region Hovedstaden) og Sundhedsfagligt Råd for Kirurgi inkl. Børnekirugi, som anbefalede Stomidatabasen som regional database. Den overordnede koordinering med databearbejdning, drift, årsrapport, undervisning mm varetages af en styregruppe bestående af formanden for Styregruppen for Kirurgisk Sygepleje, 3 stomisygeplejersker og en datamanager fra Kvalitet Information og Data. Stomisygeplejerskerne har i samarbejde med datamanager fra KID foretaget dataudtræk, lavet tabeller og analyser til rapporterne. I 2010 blev stomidatabasen endeligt godkendt i Sundhedsstyrelsen. Årsrapporten 2011 bygger på dataindtastninger fra Klinisk MåleSystem og dataudtræk via Analyseportalen Årsrapporten har været i høring hos regionens stomisygeplejersker og afdelingsledelser/klinikledelser til kommentering. 4

7 Kapitel 3 Dataindsamling og metoder Rapporten er baseret på data for patienter, der er registreret i den regionale database for stomipatienter, og kun på de data, der var tilgængelige for analyse i En patient indgår, når han/hun har fået anlagt en stomi. Bliver stomien lagt tilbage, bliver patienten afsluttet. Får den samme patient på et senere tidspunkt anlagt en ny stomi, indgår patienten i et nyt forløb. Det vil sige at antallet af patientforløb er større end antallet af unikke patienter. Det er stomisygeplejerskerne, der registrerer patienterne, når de får kendskab til patienten før eller efter operationen. Alle patienter, der bliver udskrevet med stomi bliver fulgt af stomisygeplejerskerne. Undtaget er patienter med urostomi på Herlev, og derfor indgår de ikke i databasen. Patientkompletheden kontrolleres via lister fra de administrative systemer Orbit og GSåben. Vi har måttet konkludere, at det ikke er muligt at kontrollere patientkompletheden via Landspatientregisteret. Stomisygeplejerskerne fra alle regionens hospitaler gennemgik operationskodningen for alle stomipatienter opereret inden for samme måned. Det viste sig, at der hos en del stomipatienter udelukkende var anvendt koder, som ikke indebar stomianlæggelse. Det betyder i praksis, at antallet af stomipatienter i stomidatabasen er større end det antal, vi vil kunne finde i LPR. Vi har altid været henvist til at arbejde ud fra et skøn over incidens og prævalens, når det gælder stomiopererede i Danmark. Det er vores vurdering, at 2010 og 2011 tallene er så tæt på de faktiske operationstal som muligt. Tilgang af patienter i databasen. År For Operation Total N N N N N N Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total Det stigende antal patienter fra er ikke et udtryk for flere stomioperationer. Det er et udtryk for øget patientkomplethed i databasen. Patienter fra Glostrup og Amager er opgjort under Hvidovre. Hillerød startede indtastning i Gentofte nåede ikke at taste patienter før sammenlægning med Herlev. Patientpopulation Tabellerne i kapitel 4 er gjort op på den totale sum af patienter, der i fik anlagt en stomi (Population 1). Vi har valgt at medtage totalerne i hver tabel og har dermed gjort rede for uoplyste. Hvis der er anvendt procenter, er der også medtaget totalen 100 %. Det gør vi alene for at sikre os mod 5

8 fejl. Én tabel er dog gjort op på en anden population. Det er indlæggelsestiden. Den er gjort op på den gruppe af patienter, der er udskrevet med stomi (Population 2). Tabellerne i kapitel 5, der omhandler indikatorer og standarder, er opgjort enten på population 1 eller population 2, hvilken er forklaret ved den enkelte indikator. I tabeller for indikatorer indgår uoplyste ikke i populationscasen. Standarderne er udregnet som ja x 100 / ja + nej. Antallet af uoplyste er dog skrevet som kommentar til den enkelte tabel, eftersom datakompletheden er afgørende for, hvor brugbart resultatet er for den kliniske afdelings kvalitetsarbejde. Et højt antal uoplyste svækker resultatets troværdighed. Datavaliditet. I selve indtastningsmodulet i Klinisk MåleSystem er der indlagt blokeringer, der skal sikre mod internt modstridende data. Der er også indlagt nogle numeriske grænser. For at minimere inter observatør variation, har stomisygeplejerskerne haft fælleskonsultationer og vurderet patienter sammen i den indledende fase. Der er tillige indlagt hjælpetekster ved de forskellige indtastningsfelter rapporten bygger på data, som er samlet under patientens indlæggelse i forbindelse med operation - i denne sammenhæng kaldet basisdata. Der eksisterer tillige en række opfølgningsdata registreret postoperative dag 3 og dag 10, som omfatter forhold vedrørende selve stomien, herunder tidlige stomikomplikationer (muco-cutan separation, stominekrose, retraktion). Dernæst er patienterne set ambulant og der er registreret data vedrørende stomien, herunder senkomplikationer dag 30, 90, 182 og 365. Disse data er tastet systematisk for nogle hospitaler i 6 år og for de senest ankomne hospitaler i 3 år. Disse data har vi fået adgang til, men ved rapportens afslutning er data ikke helt klar til analyse. Derfor er der ikke beskrevet noget herom i nærværende rapport. Rapporten dækker dog samtlige kvalitetsindikatorer. Årsrapport 2010 Årsrapport Tallene som de fremgår af tabeller i årsrapport 2010 kan være forskellige fra tilsvarende 2010 tabeller i nærværende rapport. Det skyldes, at der i 2010 indgik data fra nogle ikke-indleverede skemaer i KMS. Dette er ikke hensigtsmæssigt og er blevet rettet, således at der i dag kun indgår data fra indleverede skemaer. Der er dog tale om ubetydelige forskelle. 6

9 Kapitel 4. Resultater I dette kapitel vises data, som beskriver variabler, som kan have betydning i forhold til kvalitetsindikatorerne (kapitel 5). Dog beskrives også faktorer som især kan have betydning for stomikomplikationer, tidlige såvel som sene. Tabeller. 1. Alder og køn 2. BMI 3. Diagnoser 4. Stomityper 5. Stomityper, akut-elektivt 6. Stomityper, permanent-midlertidig 7. Stomityper, enløbet dobbeltløbet 8. Passiv stomi 9. Operativ adgang 10. Indopereret net 11. Udskrevet med stomi 12. Postoperativ liggetid 7

10 1. Alder og køn Alder kan have betydning i forhold til oplæringsniveau i stomiplejen. 1.1 Alder Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N pct N pct N pct N pct N pct N pct År Aldersgruppe % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % Subtotal % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % Subtotal % % % % % % Total Subtotal % % % % % % Aldersfordelingen afspejler formentlig det enkelte hospitals optageområdes demografi kombineret med subspecialer. Over halvdelen af patienterne er mellem 60 og 79 år, 2/3 er over 60 år. 8

11 Køn 1.2 køn Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N pct N pct N pct N pct N pct N pct År 2010 Køn Kvinde % % % % % % Mand % % % % % % Subtotal % % % % % % 2011 Kvinde % % % % % % Mand % % % % % % Subtotal % % % % % % Total Subtotal % % % % % % Samlet set er der næsten lige mange mænd og kvinder, der får stomi, mand / kvinde = 51,5% / 48,5%. De enkelte hospitaler imellem er der stor variation. Tre hospitaler har flere mænd end kvinder, største forskel er på Hillerød 59% / 41%. Det forholder sig omvendt på Herlev og Rigshospitalet, hvor der er flere kvinder end mænd. 1.3 alder og køn Køn Kvinde Mand Total N pct N pct N pct Aldersgruppe % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % Total % % % En tredjedel af de stomiopererede patienter er under 60 år, og i den gruppe er der lige mange mænd og kvinder. I gruppen år er der flere mænd end kvinder, 55,42% mod 49,39%. Det forholder sig omvendt i gruppen 80+, hvor der er flest kvinder, 15,06% mod 10,58%. Dette kan være et udtryk for kvinders længere levetid. 9

12 Fig. 1 kønsfordeling i aldersgrupper 10

13 2. BMI BMI kan have betydning for placering af stomien. Ved højt BMI er det en særlig udfordring at placere stomien således at patienten kan se stomien og selv passe den. Det kan tillige være en kirurgisk udfordring at sikre højde på stomien og at undgå retraktion af stomi eller peristomalt væv. Patienter med et lavt BMI kan have så smal rektusmuskel, at det kan være svært at placere stomien 1-2 cm inden for den laterale kant og samtidig have en passende afstand (>5cm) til laparotomicikatricen. 2. BMI Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total År N pct N pct N pct N pct N pct N pct Bmi, grupperet Gr.1 (<=18) % % % % % % Gr.2 (18 25) % % % % % % Gr.3 (25 30) % % % % % % Gr.4 (>30) % % % % % % Mangler BMI data % % % % % % Subtotal % % % % % % Gr.1 (<=18) % % % % % % Gr.2 (18 25) % % % % % % Gr.3 (25 30) % % % % % % Gr.4 (>30) % % % % % % Mangler BMI data % % % % % % Subtotal % % % % % % Total Subtotal % % % % % % Totalt set er fordelingen identisk: Halvdelen af patienterne er normalvægtige (gr2), 5% er undervægtige(gr1) og knap 40% er overvægtige (gr3 og gr4). Obs. ca. 8% uoplyst. I 2010 ses en relativ større gruppe overvægtige på Bispebjerg og en relativ større gruppe undervægtige på Hvidovre og Rigshospitalet. Denne forskel ses ikke 2011 og må derfor tilskrives tilfældige udsving. 11

14 3. Diagnoser 3.diagnoser Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. År Diagnose (definitiv/histologiverificeret) Andet % % % % % % Cancer % % % % % % 2010 Diverticulitis % % % % % % Ileus (uden ovennævnte som årsag) % % % % % % Inkontinens % % % % % Morbus Crohn % % % % % Ulcerøs colitis % % % % % Subtotal % % % % % % Andet % % % % % % Cancer % % % % % % 2011 Diverticulitis % % % % % % Ileus (uden ovennævnte som årsag) % % % % % % Inkontinens % % % % % % Morbus Crohn % % % % % % Ulcerøs colitis % % % % % % Subtotal % % % % % % Total Subtotal % % % % % % Tabellen er mangelfuld i den forstand, at de kategorier, vi i udgangspunktet besluttede os for, ikke kan indfange den variation der er i praksis. Der er et stor antal Andet, der registreres som fritekst. Det er muligt at gruppere 2/3 af disse i 7 kategorier. Disse er følgende, med den største gruppe først: Akut karsygdom i tarm, tarmperforation, J-pouch, fistler, anastomoseinsufficiens, obstipation, abscesser. Disse kategorier vil fremover indgå i registreringen. 12

15 4. Stomityper Stomitypen afgør afføringens konsistens og mængde. Den kan dermed have betydning for hvor hyppigt posen skal tømmes eller bandagens skiftes. Tynde afføringer kan være medvirkende til lækage og dermed hudproblemer. 4.stomityper Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N Procent N Procent N Procent N Procent N Procent N Procent År Stomitype Aktiv Brickerblære % % % Ileostomi % % % % % % 2010 Jejunostomi % % % % % Sigmoideostomi % % % % % % Transversostomi % % % % % % Ureterocutaneostomi % % Subtotal % % % % % % Brickerblære % % % Ileostomi % % % % % % 2011 Jejunostomi % % % % % Sigmoideostomi % % % % % % Transversostomi % % % % % % Ureterocutaneostomi % % Subtotal % % % % % % Total Subtotal % % % % % % Fordelingen af stomityper afspejler fordelingen af subspecialer, men fordelingen afspejler tillige forskellig praksis. Eksempelvis er valg af temporær stomi som aflastning for lav anastomose ved rektumresektion forskellig. Bispebjerg er det eneste, der anvender transversostomi. Rigshospitalet og Herlev er de to steder, hvor der i Region Hovedstaden bliver anlagt urostomier. Det er stort set kun patienterne fra Rigshospitalet, der indgår i databasen. På Herlev bliver urostomipatienter ikke fulgt rutinemæssigt i stomiambulatoriet. At der tilsyneladende kun er anlagt en enkelt jejunostomi på Hvidovre mod 13% af alle tyndtarmsstomier på Rigshospitalet kunne tyde på, at der ikke skelnes mellem ileostomi og jejunostomi i operationsbeskrivelserne. Ved de 2203 stomioperationer er der anlagt: 116 (5,3%)urostomier, 1087 (49,3%) tyndtarmsstomier, 1000 (45,4%) tyktarmsstomier. 13

16 5. Stomityper, akut - elektiv. Akut kirurgi disponerer til flere postoperative komplikationer, herunder tidlige stomikomplikationer. Den akut opererede patient bliver ikke i samme grad som den elektivt opererede forberedt på stomi, og det har blandt meget andet betydning for hvor lang tid der går, inden patienten er oplært til at passe stomien selv. Akut operation er defineret som operation, der er påbegyndt inden for 24 timer efter at beslutningen er taget. 5.1 akut - elektiv Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N pct N pct N pct N pct N pct N pct År 2010 Operationstype Akut % % % % % % Elektiv % % % % % % Subtotal % % % % % % Akut % % % % % % 2011 Elektiv % % % % % % Uoplyst % % Subtotal % % % % % % Total Subtotal % % % % % % 44% af alle stomioperationer er udført akut (<24 timer). Det omfatter således både de patienter, der er akut indlagt og opereret, samt de patienter, der ved første operation er elektivt opereret og som følge af komplikationer, f.eks. anastomoselækage, bliver akut reopereret. 14

17 5.2 stomityper, akut - elektiv Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total År 2010 Opr. type Akut Elektiv N N N N N N Stomitype Aktiv Ileostomi Jejunostomi Sigmoideostomi Transversostomi Subtotal Brickerblære Ileostomi Jejunostomi Sigmoideostomi Transversostomi Ureterocutaneostomi Subtotal Subtotal Subtotal Brickerblære Ileostomi Akut Jejunostomi Sigmoideostomi Elektiv Uoplyst Transversostomi Subtotal Brickerblære Ileostomi Jejunostomi Sigmoideostomi Transversostomi Ureterocutaneostomi Subtotal Sigmoideostomi Subtotal Subtotal Subtotal Total Subtotal Subtotal Antallet af stomioperationer, akutte som elektive svinger. I den ene ende ses Hvidovre, som i 2010 havde 250 operationer mod 350 i I den anden ende ses Bispebjerg, som i 2010 havde 155 operationer og i operationer. I de to år er der ikke sket ændringer i de kirurgiske teknikker eller specialefordelingen i regionen. Men eftersom vi jo kun har indberettet fuldt ud i 2010 og 2011, kan vi endnu ikke udtale os om, hvor mange eller hvilke operationer, der er typiske. 15

18 6. Stomi, intention: permanent eller temporær? Ideelt set tages beslutningen om hvorvidt en stomi er permanent eller temporær senest ved selve anlæggelsen af stomien, da det afgør, hvilken stomitype der vælges og konstruktionen af denne. I praksis er det ikke altid muligt at beslutte, da patientens tilstand kan være uklar. Vi har valgt, at der senest ved udskrivelsen tages stilling til intentionen. Her er beslutningen blandt andet afgørende for om der søges bevilling til hjælpemidler. 6.1 Permanente temporære stomier, fordelt på hospitaler Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N pct N pct N pct N pct N pct N pct År 2010 Stomiprognose Permanent stomi % % % % % % Temporær stomi % % % % % % Subtotal % % % % % % 2011 Permanent stomi % % % % % % Temporær stomi % % % % % % Subtotal % % % % % % Total Subtotal % % % % % % Totalt set er forholdet mellem permanent og temporære stomier det samme 2010 og Bispebjerg havde i 2010 under en tredjedel temporære stomier. Dette gælder for Herlev i Hvidovre har uændret en overvægt af temporære stomier, som det eneste hospital. Dette er formentlig en konsekvens af stor koncentration af pouchoperationer. 6.2 Permanente stomi, fordelt på stomityper Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N pct N pct N pct N pct N pct N pct År Stomitype Aktiv Brickerblære % % % Ileostomi % % % % % % 2010 Jejunostomi % % % Sigmoideostomi % % % % % % Transversostomi % % % % % % Ureterocutaneostomi % % Subtotal % % % % % % Brickerblære % % % Ileostomi % % % % % % 2011 Jejunostomi % % % % Sigmoideostomi % % % % % % Transversostomi % % % % % % Ureterocutaneostomi % % Subtotal % % % % % % Total Subtotal % % % % % % 16

19 6.3 Temporære stomier, fordelt på stomityper Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N pct N pct N pct N pct N pct N pct År 2010 Stomitype Aktiv Ileostomi % % % % % % Jejunostomi % % % % Sigmoideostomi % % % % % % Transversostomi % % % % % % Subtotal % % % % % % Ileostomi % % % % % % 2011 Jejunostomi % % % % Sigmoideostomi % % % % % % Transversostomi % % % % % % Subtotal % % % % % % Total Subtotal % % % % % % På Bispebjerg bliver transversostomi anvendt som temporær aflastning for en lav anastomose, på de øvrige hospitaler anvendes ileostomi. På Hvidovre anlægges tillige temporær stomi ved pouch operationer. Den samme patient indgår her i to stomiforløb. Ileostomi ved den primære operation kolektomi og dernæst ny dobbeltløbet ileostomi som aflastning ved pouchoperationen. 17

20 7. Stomityper, enløbet dobbeltløbet Den dobbeltløbede stomi kan, afhængigt af hvordan den er konstrueret være vanskeligere at passe og dette kan have betydning for oplæring af patienter i at passe stomien selv. 7.1 stomikonstruktion fordelt på stomityper Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total År Konstruktion Dobbelt løbet Een løbet Stomitype Aktiv Ileostomi Jejunostomi Sigmoideostomi Transversostomi Ureterocutaneostomi Subtotal Brickerblære Ileostomi Jejunostomi Sigmoideostomi Transversostomi Ureterocutaneostomi Subtotal N pct. 3.87% 5.51% 17.73% 15.76% 32.03% 22.15% 22.49% 31.41% 7.36% 10.63% 17.84% N pct %. 0.67% % 2.42% 0.54% N pct. 1.29% % 1.56% 1.34%. 0.86%. 0.97% 0.77% N pct % 17.32% 1.00% 1.29% 3.13% 2.68% 0.40% 0.58% 1.30% 0.48% 3.00% N pct % 0.05% N pct % 22.83% 18.73% 19.94% 36.72% 26.85% 22.89% 32.85% 9.96% 14.98% 22.20% N pct % 1.29% % 24.64% 4.77% N pct % 27.56% 30.43% 29.58% 17.19% 26.85% 32.93% 30.84% 33.33% 33.82% 29.19% N pct. 1.29%. 1.67% 1.29% 0.78% % 7.36% 4.35% 1.77% N pct % 46.46% 43.14% 44.05% 42.19% 42.95% 40.96% 32.85% 22.94% 16.43% 37.95% N pct. 3.87% 3.15% 5.69% 3.86% 3.13% 3.36% 3.21% 3.17% 2.60% 3.86% 3.68% N pct % 1.93% 0.45% N pct % 77.17% 81.27% 80.06% 63.28% 73.15% 77.11% 67.15% 90.04% 85.02% 77.80% Total Subtotal N pct % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Bispebjerg skiller sig ud med mange dobbeltløbede transversostomier. De anlægges som beskyttelse af anastomose ved lav rektum resektion. 18

21 Den dobbeltløbede stomi vil oftest være temporær og anlagt som aflastning for lave anastomoser, herunder pouch. Den dobbeltløbede stomi kan anlægges permanent med palliativt sigte. 7.2 dobbeltløbede stomier, fordelt på permanente - temporære Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N pct N pct N pct N pct N pct N pct År 2010 Stomiprognose Permanent stomi % % % % % % Temporær stomi % % % % % % Subtotal % % % % % % 2011 Permanent stomi % % % % % % Temporær stomi % % % % % % Subtotal % % % % % % Total Subtotal % % % % % % Man kan se stor forskel hospitalerne imellem. På Rigshospitalet og Herlev er der i 2011 hhv. 64% og 45% af de dobbeltløbede stomier, der er anlagt med permanent sigte. 19

22 8. Passiv stomi Den passive stomi kan være anlagt samtidigt med den aktive stomi. Den kan også være en stomi fra tidligere operation. Planen vil ofte være at lægge stomien/stomierne tilbage. Der går ofte mange måneder. En passiv stomi kan vanskeliggøre bandageringen af den aktive stomi; den kan producere megen slim og den kan sidde så tæt ved den aktive stomi, at det kan være svært at placere en bandage. Det kan også vanskeliggøre oplæring af patienten til at kunne passe stomien selv. 8. Passive stomier Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N N N N N N År 2010 Stomitype Passiv Ileostomi Jejunostomi Sigmoideostomi Transversostomi Subtotal Ileostomi Jejunostomi Sigmoideostomi Transversostomi Subtotal Total Subtotal Ved siden af den aktive stomi, er der 95/1063 i 2010 og 99/1141 i 2011 = 9% af tilfældene en passiv stomi. 20

23 9. Operativ adgang Operationsmåden kan overordnet have indflydelse på, hvor godt og hvor hurtigt patienten kommer sig efter operationen, og dermed hvor mange ressourcer patienten har til at lære at passe stomien. Operationsmåden kan tillige have direkte indflydelse på, hvordan det er at bandagere stomien. Den laparoskopiske teknik gør det lettere at sikre en passende afstand mellem stomi og cikatrice. Desuden er den laparoskopiske cikatrice så lille, at den formentlig har minimal indflydelse på bandageringen, selvom den sad tættere på stomien. 9. operativ adgang Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N pct N pct N pct N pct N pct N pct År 2010 Operationsmodus Kun endoskopisk % % Kun laparoskopisk % % % % % % Laparotomi % % % % % % Subtotal % % % % % % 2011 Kun laparoskopisk % % % % % % Laparotomi % % % % % % Subtotal % % % % % % Total Subtotal % % % % % % Lidt over hver fjerde operation bliver foretaget laparoskopisk. Hvis vi fraregner Rigshospitalet, som næsten udelukkende foretager laparotomi, var andelen af laparoskopiske stomioperationer på de øvrige hospitaler 35% i 2010 og 30% i Net ved den primære operation. Det er ny praksis at indoperere et net ved den primære operation med henblik på at forebygge parastomale hernier. 10. net Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N N N N N N År 2010 Peristomalt Net Ja Nej Uoplyst Subtotal Ja Nej Uoplyst Subtotal Total Subtotal

24 11. Udskrevet med stomi Tabellen viser hvor mange patienter, der er udskrevet med stomi. Den viser også hvilke årsager, der er til at patienter er afsluttet i databasen under indlæggelsen. Kategorien flyttet kan betyde, at en patient er flyttet til et hospital uden for regionen og således ikke tilgængelig for opfølgning. 11. udskrevet med stomi Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N pct N pct N pct N pct N pct N pct År Patient afsluttet Ja, anden grund % % % % % Ja, mors % % % % % % 2010 Ja, pt. flyttet % % % % % % Ja, stomi lagt tilbage % % % % % % Nej, fortsætter % % % % % % Subtotal % % % % % % Ja, anden grund % % % % % % Ja, mors % % % % % % 2011 Ja, pt. flyttet % % % % % Ja, stomi lagt tilbage % % % % % % Nej, fortsætter % % % % % % Subtotal % % % % % % Total Subtotal % % % % % % Der er altså udskrevet 887 patienter i 2010 og 934 patienter i 2011 med stomi. Liggetiden bliver målt på de patienter, der er udskrevet med stomi. 12. Postoperativ mediane indlæggelsestid Tabellen er gjort op på de patienter, som er udskrevet med stomi. 12. antal dage fra operation til udskrivelse, median År Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total Elektiv Akut Elektiv Akut Elektiv Akut Elektiv Akut Elektiv Akut Elektiv Akut Hillerød har nedsat den mediane postoperative liggetid efter en elektiv operation, formentlig som et resultat af nye patientforløb for rektumcancer patienter. Samtidig er den postoperative liggetid efter akut operation øget. 22

25 Kapitel 5 Resultater, indikatorer Indikatorer og standarder for kvalitet. 1. Stomiplacering 2. Præoperativ samtale 3. Oplæring af patienten postoperativt 4. Udskrivningssamtale. Indikatorerne er udvalgt og standarderne besluttet af stomisygeplejerskerne i Region Hovedstaden. De er baseret på klinisk erfaring, lærebøger og få undersøgelser. Generelt er evidensstyrken lav. Samtidig er der tale om procedurer, som ikke egner sig til kontrollerede undersøgelser. For litteratur, som understøtter indikatorerne, se kapitel 7. Population. Indikator 1 og 2 er opgjort på gruppen af patienter, der er opereret med stomi (population1). Indikator 3 og 4 er opgjort på gruppen af patienter, der er udskrevet med stomi (population2) 23

26 5.1 Indikator 1 Stomiplacering Stomimarkering. Præoperativ stomimarkering anses for at være en indiskutabel procedure. Det er den procedure, der sikrer at patientens stomi er placeret, så patienten kan se den og passe den uden brug af spejl. Det sikrer også, at stomien ikke kommer for tæt på ar, navle og knoglefremspring eller ender inde i en hudfold. Det er vigtigt, at stomien er placeret så den ikke kommer i vejen for patientens vanlige beklædning. Såvel artikler som lærebøger inden for stomipleje beskriver i detaljer, hvordan man placerer stomien optimalt og hvordan markeringen udføres i praksis. Vi har valgt at sætte en standard for procesindikatoren, altså om markeringen udført. Vi har ikke sat en standard for resultatet, om markeringen var udført korrekt. Indikator 1 er opdelt 1a: Hvor stor en andel af stomipatienter, der er opereret elektivt, er stomimarkeret præoperativt? 1b: Hvor stor en andel af stomipatienter, der er opereret akut, er stomimarkeret præoperativt? 1c: Hos hvor stor en andel af elektive stomipatienter, er stomimarkeringen fulgt peroperativt? 1d: Hos hvor stor en andel af akutte stomipatienter, er stomimarkeringen fulgt peroperativt? 1e: Af gruppen elektive patienter, hvor markeringen er fulgt, hvor stor en andel kan se stomien? 1f: Af gruppen akutte patienter, hvor markeringen er fulgt, hvor stor en andel kan se stomien? 1g: Af gruppen elektive patienter, hvor markeringen er fulgt, hos hvor stor en andel er afstanden mellem stomi og nærmeste cikatrice >5 cm? 1h: Af gruppen akutte patienter, hvor markeringen er fulgt, hos hvor stor en andel er afstanden mellem stomi og nærmeste cikatrice >5 cm? Indikator 1a: Hvor stor en andel af stomipatienter, der er opereret elektivt, er stomimarkeret præoperativt? Standard: 90 % af alle stomipatienter der er elektivt opereret skal være stomimarkeret præoperativt Afgrænsning: Alle patienter, der er opereret elektivt, det vil sige > 24 timer efter at beslutning om operation er taget. Elektivt opererede patienter, præoperativ markering - Der er 588 komplette data til opgørelse i 2010, og 611 i År Præoperativ Markering Af Stomi Ja Nej Total Ja Nej Total N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. Bispebjerg % % % % % % Herlev % % % % % % Hillerød % % % % % % Hvidovre % % % % % % Rigshospitalet % % % % % % Total % % % % % % Kommentar Fire ud af fem hospitaler opfylder fortsat standarden. På Herlev har en undervisningsindsats haft positiv effekt. På Hvidovre er relativt færre elektivt opererede patienter blevet stomimarkeret. En journal gennemgang af de ikke-markerede viser, at det drejer sig om kolonresektioner. Ved forventet ukomplicerede kolonresektioner bliver patienterne ikke rutinemæssigt stomimarkeret ifølge de lokale retningslinier. Generelt er der en stor andel af elektive patienter, der bliver stomimarkeret. Det hviler på få hænder, idet det på alle hospitaler er stomisygeplejerskerne, der markerer. 24

27 Indikator 1b: Hvor stor en andel af stomipatienter, der er opereret akut, er stomimarkeret præoperativt? Standard: Ingen. Afgrænsning: Alle patienter, der er opereret akut, det vil sige, at patienten er opereret <24 timer efter at der er taget beslutning om operation. Akut opererede patienter, præoperativ markering - Der er 436 komplette data til opgørelse i 2010, 492 i År Præoperativ markering af stomi Ja Nej Total Ja Nej Total N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. Bispebjerg % % % % % % Herlev % % % % % % Hillerød % % % % % % Hvidovre % % % % % % Rigshospitalet % % % % % % Total % % % % % % Kommentar Der er stadig stor variation hospitalerne imellem. Det afspejler organisatoriske forhold, som i udgangspunktet var begrundelsen for ikke at sætte en standard. Men det afspejler også, hvorvidt sygeplejersker i akutmodtageafsnittene er uddannede i at stomimarkere. På Bispebjerg har der været en øget undervisningsindsats. 25

28 For at kunne se, hvorvidt markering til stomi er udført hensigtsmæssigt, det vil sige - om patienten kan se stomien med henblik på at kunne passe den selv og (1e og 1f) - om afstanden til nærmest cikatrice er > eller = 5cm (1g og 1h), ser vi først på om stomimarkeringen er fulgt peroperativt. Indikator 1c: Hos hvor stor en andel af elektive stomipatienter, er stomimarkeringen fulgt peroperativt? Standard: ingen Afgrænsning: Alle patienter, der er opereret elektivt og markeret til stomi præoperativt Elektivt opererede patienter, der er stomimarkeret præoperativt, er markeringen fulgt peroperativt? Der er 505 komplette data til opgørelse i 2010, 527 i År Markering fulgt Ja Nej Total Ja Nej Total N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. Bispebjerg % % % % % % Herlev % % % % % % Hillerød % % % % % Hvidovre % % % % % Rigshospitalet % % % % % Total % % % % % % 26

29 Indikator 1d: Hos hvor stor en andel af akutte stomipatienter, er stomimarkeringen fulgt peroperativt? Standard: ingen Afgrænsning: Alle patienter, der er opereret akut og markeret til stomi præoperativt. Ved de akut opererede patienter, der er stomimarkeret præoperativt, er markeringen fulgt peroperativt? - Der er 177 komplette data til opgørelse i 2010, 206 i År Markering fulgt Ja Nej Total Ja Nej Total N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. Bispebjerg % % % % % % Herlev % % % % % % Hillerød % % % % % Hvidovre % % % % % % Rigshospitalet % % % % % % Total % % % % % % Kommentar I langt de fleste tilfælde er en given stomimarkering fulgt ved operationen hos såvel akut som elektivt opererede patienter. Der kan være flere årsager til, at markeringen ikke følges peroperativt. Den endelige stomi kan være en anden end planlagt. Det kan også være, at det ikke er teknisk muligt at få tarmen til at nå det markerede sted. 27

30 Indikator 1e: Af gruppen elektive patienter, hvor markeringen er fulgt, hvor stor en andel kan se stomien? Standard: ingen Afgrænsning: Elektivt opererede stomipatienter, som er stomimarkeret præoperativt, og hvor markeringen er fulgt peroperativt. Elektivt opererede patienter, kan patienten se stomien? - Der er 474 komplette data til opgørelse i 2010, 506 i År Kan patienten se stomien (mhp Ja Nej Total Ja Nej Total pasning)? N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. Bispebjerg % % % % % Herlev % % % % % % Hillerød % % % % % % Hvidovre % % % % % Rigshospitalet % % % % % % Total % % % % % % 28

31 Indikator 1f: Af gruppen akutte patienter, hvor markeringen er fulgt, hvor stor en andel kan se stomien? Standard: ingen Afgrænsning: Akut opererede stomipatienter, som er stomimarkeret præoperativt, og hvor markeringen er fulgt peroperativt. Akut opererede patienter, kan patienten se stomien? - Der er 157 komplette data til opgørelse i 2010, 162 i År Kan patienten se stomien (mhp Ja Nej Total Ja Nej Total pasning)? N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. Bispebjerg % % % % Herlev % % % % % Hillerød % % % % Hvidovre % % % % % % Rigshospitalet % % % % Total % % % % % % Kommentar Hvis patienten er markeret til stomi, ser det ud til at de kan se stomien med henblik på at passe den. Det gør ingen forskel om patienten er opereret akut eller elektivt. Der ses således fortsat høj kvalitet i stomimarkeringen. 29

32 Indikator 1g: Af gruppen elektive patienter, hvor markeringen er fulgt, hos hvor stor en andel er afstanden mellem stomi og nærmeste cikatrice >5 cm? Standard: ingen Afgrænsning: Elektivt opererede stomipatienter, som er stomimarkeret præoperativt, og hvor markeringen er fulgt peroperativt. Elektivt opererede patienter, afstand til cikatrice. - Der er 480 komplette data til opgørelse i 2010, 509 i År Afstand til cicatrice <= 5 cm > 5 cm Total <= 5 cm > 5 cm Total N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. Bispebjerg % % % % % % Herlev % % % % % % Hillerød % % % % % Hvidovre % % % % % % Rigshospitalet % % % % % % Total % % % % % % 30

33 Indikator 1h: Af gruppen akutte patienter, hvor markeringen er fulgt, hos hvor stor en andel er afstanden mellem stomi og nærmeste cikatrice >5 cm? Standard: ingen Afgrænsning: Akut opererede stomipatienter, som er stomimarkeret præoperativt, og hvor markeringen er fulgt peroperativt. Akut opererede patienter, afstand til cikatrice. - Der er 159 komplette data til opgørelse i 2010, 179 i År Afstand til cicatrice <= 5 cm > 5 cm Total <= 5 cm > 5 cm Total N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. Bispebjerg % % % % % Herlev % % % % % % Hillerød % % % % % % Hvidovre % % % % % % Rigshospitalet % % % % % % Total % % % % % % Kommentar Hos langt de fleste elektivt og akut stomiopererede var afstanden til nærmeste cikatrice over 5 cm. Denne indikator ændrer betydning i og med at flere operationer bliver foretaget laparoskopisk. På den ene side er det lettere at sikre at afstanden til nærmest adgang er over 5 cm., og samtidig har det formentlig færre konsekvenser hvis der alligevel er en cikatrice med to agraffer under en stomiplade, set i relation til en laparotomicikatrice. Der vil dog være patienter hvor det ikke muligt at have en afstand på over 5 cm til operationscicatricen. Tynde patienter kan have så smal rektusmuskel, at det kan være svært at placere stomien 1-2 cm inden for den laterale kant og samtidig sikre en afstand på over 5 cm.. 31

34 5.2 Indikator 2 Præoperativ samtale Præoperativ samtale Ved den præoperative samtale bliver patienten forberedt på operation, indlæggelsesforløbet, den ambulante opfølgning og det at leve med stomi. Der er fokus på viden og færdigheder såvel som emotionel støtte og inddragelse af patientens sociale netværk. Det har betydning for patienten i forhold til at forløbet bliver forudsigeligt og håndterbart. Planlægning af udskrivelse og afdækning af behov for støtte i rehabiliteringen starter her. Indholdet af samtalen er præciseret i lokale kliniske retningslinier og/eller sygeplejebehandlingsprogrammer. Den bliver afholdt af stomisygeplejersken eller kontaktsygeplejersken. Samtalen indeholder som minimum: Hvad er en stomi? Hvordan ser stomibandager ud og hvordan fungerer de? Tarmfunktion. Mad og drikke. Aftale om forventet oplæring i stomipleje. Aftale om hvem der skal deltage i stomiplejen. Det forventede forløb, herunder stomiambulatoriets funktion. Mulighed for spørgsmål og svar om det at leve med stomi. For at få optimalt udbytte af denne præoperative samtale, forudsætter vi, at der 2 hverdage til rådighed. Samtalen vil typisk finde sted ad to gange over to dage. Indikator 2a: Af gruppen stomiopererede, hvor der har været 2 hverdage til rådighed præoperativt, hos hvor stor en andel er der udført præoperativ samtale? Standard: 90 % Afgrænsning: Elektive patienter som er blevet opereret med anlæggelse af stomi. Vi har i denne sammenhæng udvidet den gængse definition af elektiv (24 timer fra operationsindikationen stilles til operation). Vi forudsætter, at der er to hverdage til rådighed. Mere end 2 hverdage præoperativt, indlæggelsessamtale? - Der er 522 komplette data at gøre op på i 2010, 526 i År Præoperativ samtale ved stomi eller kontakt Ja Nej Total Ja Nej Total N pct N pct N pct N pct N pct N pct Bispebjerg % % % % % % Herlev % % % % % % Hillerød % % % % % % Hvidovre % % % % % % Rigshospitalet % % % % % % Total % % % % % % Kommentar 2 ud af 5 hospitaler opfylder standarden. Der ses alt i alt en mindre fremgang totalt set for alle hospitaler. 32

35 Indikator 2b: Af gruppen stomiopererede, hvor der har været mindre end 2 hverdage til rådighed, hos hvor stor en andel er der udført præoperativ samtale. Standard: ingen Afgrænsning: Elektive patienter som er blevet opereret med anlæggelse af stomi, hvor der har været under 2 hverdage til rådighed samt gruppen af akut opererede. Mindre end 2 hverdage præoperativt, indlæggelsessamtale? - der er 525 komplette data at gøre op på i 2010, 605 i År Præoperativ samtale ved stomi eller kontakt Ja Nej Total Ja Nej Total N pct N pct N pct N pct N pct N pct Bispebjerg % % % % % % Herlev % % % % % % Hillerød % % % % % % Hvidovre % % % % % % Rigshospitalet % % % % % % Total % % % % % % Kommentar Generelt en mindre fremgang. På Hvidovre har en fokuseret indsats i den medicinske sektion af gastroenheden medført, at et øget antal patienter med inflammatoriske tarmsygdomme er blevet forberedt på den akutte stomioperation præoperativt. 33

36 5.3 Indikator 3 Oplæring efter standardprogrammer postoperativt Oplæring efter standardprogrammer postoperativt Målet for oplæringen er at den enkelte patient opnår størst mulig mestring. Dette søges opnået med en kontinuerlig oplæring, information og vejledning ud fra niveauopdelte, standardiserede programmer. Beslutningen om hvilket standardoplæringsprogram patienten skal følge, er taget i samarbejde med patienten ved den præoperative samtale. Hos den akut opererede patient aftales hvilket standardoplæringsprogram, patienten skal følge, når patienten er tilbage i afdelingen og er i stand til at deltage. Indikator 3a: Hvor stor en andel af de stomipatienter, der er udskrevet med stomi, har fulgt et standardoplæringsprogram? Standard: 80 % af alle stomipatienter skal følge et standardoplæringsprogram postoperativt Afgrænsning: Såvel elektive som akutte patienter, som er blevet opereret med anlæggelse af stomi og udskrevet med stomi. Alle stomipatienter, hvor mange har fulgt et standardoplæringsprogram? - der er 1049 komplette data til opgørelse i 2010, 1129 i År Fulgt program ja nej Total ja nej Total N pct N pct N pct N pct N pct N pct Bispebjerg % % % % % % Herlev % % % % % % Hillerød % % % % % % Hvidovre % % % % % % Rigshospitalet % % % % % Total % % % % % % Kommentar Alle hospitaler opfylder standarden. Vi har valgt at anvende en anden populationscase i Vi har frasorteret patienter som er døde, flyttet, eller hvor stomien er lagt tilbage før udskrivelsen. Dette er valgt, da vi mener det giver et mere realistisk billede af undervisningsaktiviteten. 34

37 Standardoplæringsprogrammerne har tre oplæringsniveauer. Indholdet er præciseret i de lokale retningslinier og/eller sygepleje- og behandlingsprogrammer. De kan tillige indeholde en tidsramme. De indeholder minimum nedenstående kriterier for at målene er nået. Niveau 1. Ingen oplæring, fordi andre varetager al stomipleje. Resultatkriterier: Patienten har en egnet bandage og skiftefrekvensen er fastlagt. * Niveau 2. Delvis oplæring, hvor patienten selv skifter pose til og fra plade, og hvor en anden skifter pladen eller patienten tømmer pose. Resultatkriterier: Niveau1 samt Patienten kan selvstændigt tømme posen og/eller udføre poseskift Patienten ved hvordan afføringen reguleres Patienten kender principperne for bandageskift, hudpleje og kost Patienten er tryg ved bandagen og kan forklare, hvorfor denne bandage er valgt. Patienten ved, hvor der kan søges hjælp ved hudproblemer Patienten kender de økonomiske vilkår og ved, hvor man får stomimaterialer fra Patienten udtrykker tillid til at kunne klare at passe stomien med hjælp fra pårørende/primær sektor Niveau 3. Fuld oplæring, hvor patienten selv varetager den fulde stomipleje. Resultatkriterier: Niveau 1 og niveau 2 samt Patienten kan selvstændigt udføre et bandageskift *) Informationen, som fremgår af Niveau 2, vil på Niveau 1 blive givet til en pårørende eller en sundhedsprofessionel i primær sektor. Hvis en patient er planlagt til at blive oplært på niveau 3 (det højeste) og bliver udskrevet uden at opfylde alle målene på niveau 3, kategoriseres patienten, ikke nået målene. Det er ikke ensbetydende med, at patienten slet ikke er oplært. Patienten kan sagtens være oplært på niveau 2+. Hvis en patient er planlagt til at blive oplært på niveau 2, og på udskrivningstidspunktet opfylder kriterierne for niveau 3, bliver patienten kategoriseret som opnået målene på niveau 2. Vores mål er at patienten scores til det realistiske niveau, så den korte indlæggelsestid udnyttes maksimalt. 35

38 Indikator 3b: Af de patienter, der har fulgt et standardoplæringsprogram, hvor stor en andel har nået det fastsatte mål? Standard: 75 % af patienter, der følger et standardoplæringsprogram skal nå målene for det fastlagte niveau. Afgrænsning: Patienter, der er udskrevet med stomi og har fulgt et standardoplæringsprogram. Patienter, der er udskrevet med stomi og har fulgt et standardoplæringsprogram. - der er 852 komplette data til opgørelse i 2010, 910 i År Målene nået Ja Nej Total Ja Nej Total N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. Oplært efter standardplan Niveau % % % % % Bispebjerg Niveau % % % % % % Niveau % % % % % % Subtotal % % % % % % Niveau % % % % % Herlev Niveau % % % % % % Niveau % % % % % % Subtotal % % % % % % Niveau % % % % % Hillerød Niveau % % % % % % Niveau % % % % % % Subtotal % % % % % % Niveau % % % % Hvidovre Niveau % % % % % % Niveau % % % % % % Subtotal % % % % % % Niveau % % % % % Rigshospitalet Niveau % % % % % % Niveau % % % % % % Subtotal % % % % % % Total Subtotal % % % % % % Kommentar Standarden er opfyldt på alle hospitaler. Herlev har i en projektperiode, haft særligt fokus på oplæring af patienterne, hvilket har medført en markant forbedring. 36

39 5.4 Indikator 4 udskrivningssamtale Udskrivningssamtale. Den del af udskrivningssamtalen, som er rettet mod det at patienten har fået anlagt stomi, giver mulighed for at evaluere oplæringsforløbet og derudfra forberede patienten på, hvad han kan forvente sig efter udskrivelsen. For at forebygge genindlæggelse, oplæres patienten i at observere tegn på komplikationer og håndteringen af disse. Procesindikator. Vi måler på om udskrivningssamtalen har fundet sted. Den udføres af kontaktsygeplejersken eller stomisygeplejersken. Indholdet er præciseret i de lokale retningslinier og/eller sygepleje- og behandlingsprogrammer. Som minimum indeholder udskrivningssamtalen Status og evaluering af indlæggelsesforløbet Evaluering af oplæring på det aftalte niveau Sikring af at patienten ved, hvad der skal ske o For patienter, der er oplært på niveau 1 eller 2, en aftale med sygeplejerske i primær sektor og udlevering af relevante oplysninger o Første ambulante besøg hos lægen o Første ambulante besøg i stomiambulatoriet/hjemmebesøg o Hvor patienten skal henvende sig ved problemer Indikator 4: Hos hvor stor en andel af alle stomipatienter, der udskrives er der udført en udskrivningssamtale? Standard: 95 % af alle stomiopererede der udskrives skal have udført en udskrivningssamtale Afgrænsning: Alle patienter, der udskrives med stomi. Alle patienter udskrevet med stomi, udskrivningssamtale? - der er 845 komplette data til opgørelse i 2010, 898 i År Udskrivningssamtale ved stomi eller kontakt sygeplejerske Ja Nej Total Ja Nej Total N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. 100% Bispebjerg % % % % % % Herlev % % % % % % Hillerød % % % % % % Hvidovre % % % % % % Rigshospitalet % % % % % % Total % % % % % % Kommentar Der ses generelt en forbedring. På Herlev har stomisygeplejerskerne lavet en fokuseret indsats. På Bispebjerg, hvor det er kontaktsygeplejersken, der afholder udskrivningssamtalen har den største forbedring har fundet sted. Det er resultatet af en generel indsats i forbindelse med udskrivningssamtalen, herunder stomisamtalen. 37

40 Kapitel 6 Konklusioner, anbefalinger og perspektiver. Dækningsgrad. Data bliver indberettet fra de kirurgiske afdelinger på Rigshospitalet, Hillerød, Herlev, Hvidovre og Bispebjerg samt fra Urologisk Klinik på Rigshospitalet. Patienter opereret med urostomi på Herlev (28ptt i 2010, 40 i 2011) bliver ikke indrapporteret. Der er aktuelt en stomiklinik under opbygning i Urologisk Ambulatorium, og man må anbefale, at de urostomiopererede i takt hermed indgår i databasen. Det betyder, at 6 ud af 7 mulige afdelinger er omfattet af databasen. Patientkomplethed. Der findes ingen facitliste for patientkompletheden. Ved en audit i 2010 gennemgik stomisygeplejerskerne operationskoderne anført i journalen ved alle stomioperationer i en måned. Der var anvendt 25 forskellige operationskoder, der indebar anlæggelse af stomi og tillige 7 operationskoder, der ikke indebar anlæggelse af stomi. Vi må konkludere, at der indgår flere patienter i stomidatabasen, end der er rapporteret til LPR på grund af utilstrækkelig operationskodning. Så fraset de 40 ptt, som ikke er omfattet af stomidatabasen i 2011, formoder vi at de 1141patienter, der indgår, er den sande population af stomipatienter i Region Hovedstaden. Indikatorer og standarder. Generelt er kvaliteten af sygeplejen til stomipatienterne høj. Der er dog store variationer, hvorfor det giver god mening at fastholde indikatorerne. Forbedringer. Særligt fokus og indsats betaler sig. Man kan se forbedrede resultater i 2011 i forholdet til året før. Det gælder for eksempel indikator 2b, præoperativ information til patienter, der skal opereres akut eller hvor der er kort tid til rådighed. På Hvidovre har der været særlig fokus på patienter med inflammatoriske tarmsygdomme i den medicinske sektion af Gastroenheden. Her er fremgangen signifikant. Det samme gælder for Herlev, der har haft særligt fokus på oplæring af patienter i at kunne passe stomien selv (indikator 3b). Der er standarden øget fra 76% til 86%. På Bispebjerg har man opnået stor forbedring vedrørende indikator 4, udskrivningssamtale. Her er standarden forbedret signifikant fra 67% til 87%. Ligeledes på Herlev, hvor forbedringen er fra 86% til 94%. Når standarden i forvejen er relativ høj, kan det være svært at præstere en signifikant fremgang. Det gælder til eksempel indikator 1b, præoperativ markering ved akutoperation, hvor standarden på Bispebjerg er steget fra 72% til 78%, men ikke signifikant. Anbefalinger. Standarderne er fastsat i opstarten af databasen i det tidligere H:S Sygehusfællesskab, og de afspejlede den daværende organisering. Standarderne bør opdateres. Der bør udarbejdes en retningslinie for stomimarkering og præoperativ information/oplæring af akutte patienter. Der synes at være et særligt behov på hospitaler med fælles akut modtagelse. Man kunne overveje i datasættet at differentiere patienterne i gruppen akut opererede, således at der skelnes mellem primær akutte, hvor stomien anlægges i den første operation og sekundær akutte, hvor stomien anlægges i anden operation fx. på baggrund af anastomose lækage. Der bør sættes en standard for indikator 1c og 1d, om hvorvidt stomimarkeringen bliver fulgt peroperativt. Et bud kunne være 95%. Der bør tillige sættes standarder for resultatet af stomimarkering, altså om stomien er placeret korrekt. Indikator 1e og 1f, kan patientens se stomien kunne være 95%. Indikator 1g og 1f, omhandlende afstand 38

41 mellem stomi og cikatrice bør deles op i forhold til om det er laparoskopisk eller konventionel kirurgi. Ved åben kirurgi bør der indsættes en standard for afstanden mellem stomi og cikatrice. Det kunne overvejes om det burde være patienterne selv, der vurderede om stomien var velplaceret. Det kunne finde sted efter udskrivelsen, hvor patienterne har været i vante omgivelser og genoptaget vanlige aktiviteter. Man kunne overveje at anskue uddannelsen til selvstændigt at varetage stomiplejen i et længere perspektiv, især set i lyset af den relative korte indlæggelsestid efter stomioperation. Det kunne give mening at måle på resultater på et senere tidspunkt, hvor patienten er kommet længere i rehabiliteringen. Nye indikatorer og perspektiver. Der er belæg i litteraturen for at sige, at indsættelse af peristomalt net nedsætter forekomsten af parastomale hernier. Selvom det ikke endnu er standardprocedure ved alle kirurgiske afdelinger i Region Hovedstaden, bør det være en indikator for kvalitet. Der arbejdes i øjeblikket med de resterende data, opfølgningsdata, som giver mulighed for at monitorere tidlige og sene stomikomplikationer. Der skal derfor defineres indikatorer og fastsættes standarder. Dette bør gøres i samarbejde med kolorektal kirurg/urolog. En udfordring i denne sammenhæng er, at der ikke i dag eksisterer nationale retningslinier for stomianlæggelse. Der er heller ikke konsensus om, hvordan stomien anlægges ved laparoskopisk operation. En velplaceret og komplikationsfri stomi er en af forudsætningerne for en vellykket rehabilitering af den stomiopererede. Men der er også psykosociale og seksuelle aspekter. At få lagt et stykke tarm frem på maven og blive inkontinent kan være en trussel mod identitets- og kropsopfattelsen. Seksualfunktionen kan være kompromitteret. Selvom den er intakt, så kan selve tilstedeværelsen af en stomi opleves som en hindring i at leve et seksuelt aktivt liv. Patienterne skal støttes i deres mestringsstrategier og have mulighed for at få vejledning af en kompetent fagperson. Man kunne overveje at definere kvalitetsindikatorer inden for det psykosociale felt. 39

42 Kapitel 7 Litteratur Litteratursøgningen er foretaget i 2010, den gentages INDIKATOR I Stomimarkering Flere studier omhandler præoperativ stomimarkering foretaget af en stomisygeplejerske. Studierne antyder, at stomimarkering reducerer incidensen af postoperative stomale og peristomale komplikationer.(1-3, 7, 10, 11) Standardiseret præoperativ stomimarkering som følger accepterede retningslinier anbefales for at sikre optimal placering og reducere risikoen for stomikomplikationer. (4-5, 8-9) Der findes dog ikke tilstrækkelig evidens til at konkludere at præoperativ stomimarkering reducerer incidensen af postoperative komplikationer. Styrken af den eksisterende evidens er ligeledes ikke særlig høj, og det anbefales at der etableres yderligere studier.(6) Keyword: Stoma siting, stomamarking, Pubmed & Cinahl Vancouver litteraturliste: (1) Gulbiniene J, Markelis R, Tamelis A, Saladzinskas Z, The impact of preoperative stoma siting and stoma care education on patients quality of life. Medicina (Kaunas, Lithuania) 2004; 40 (11) : (2) Bass EM, Del Pino A, Tan A, Pearl AK, Orsay CP, Abcarian H. Does preoperative stomamarking and education by the enterostomal therapist affect outcome? Dis Colon Rectum 1997; 40 (4) (3) Arumugum PJ, Bewan L, Macdonald L, Watkins AJ, Morgan AR, Beynon J et al. A prospective audit of stoma-analysis of risk factors and complications and their management. Colorectal Dis 2003; 5 (1) (4) Danish Colorectal Cancer Group. Retningslinier for diagnostik og behandling af kolorectal cancer. 4. Udgave (5) American Society of Colorectal Surgeons & Wound Ostomy and Continence Nursing. ASCRS and WOCN joint position statement on the value of preoperative stomamarking for patients undergoing fecal ostomy surgery. Published Accessed June 25, (6) Colwell JC, Gray M. Does Preoperative Teaching and Stoma Site Marking Affect Surgical Outcomes in Patients Undergoing Ostomy Surgery? J wound Ostomy Continence Nurs. 2007; 34 (5) (7) Park JJ, Del Pino A, Orsay CP, Nelson RI, Pearl RK, Cintron JR, Abcarian H. Stoma Complications: the Cook County experience. Dis Colon Rectum 1999; 42:

43 (8) RCN Accreditation Unit, clinical protocols for stoma care: 1 Effictive stoma siting Nursing Standard 2003, 12 (18) (9) Erwin-Toth P. Ostmy Pearls - A Concise Guide to Stoma Siting, Pouching Systems, Patient Education and more. (10) Milan M, Et al. Preoperative Stoma Siting and Education by Stomatherapists in Colorectal Cancer Patients: A Descreptive Study of 12 Colorectal Units in Spain. Colorect Dis (11) Parmar K, Zammit M, Smith A, Kenyon D, Lees N. A Prospective Audit of Early Stoma Complications in Colorectal Cancer Treatment througout the Greater Manchester and Cheshire Colorectal Cancer Network. Colorect Dis

44 INDIKATOR II Præoperativ samtale Flere undersøgelser påpeger den præoperative informations betydning for at patienterne senere skal kunne magte den ændrede livssituation med stomi. Der skal ske en tidlig vurdering af patientens behov, således at der kan gribes ind med den optimale vejledning og støtte Præoperativ forberedelse har derfor betydning for nedsættelse af patientens risiko for stomirelaterede komplikationer, og har positiv effekt på patientens velbefindende og rekreation 4 5. Den enkelte har behov for at tro på, at livskvaliteten kan opretholdes i den nye tilværelse med stomi, og opleve en mening med at få stomi. Det er væsentligt for patientens mestring og tilpasning til den nye situation, at han oplever kontrol. Det vil vise sig ved den enkeltes mulighed for at indhente information, lægge planer, til at foretage afgørelser og til at påvirke egne fysiske og sociale omgivelser 6 7. Patienter der har haft et præoperativt besøg hos stomisygeplejersken oplevede mindre angst 8. Tilgodeses patientens behov for information, råd og støtte forud for operationen, oplever den enkelte patient en bedre livskvalitet efter operationen Psykisk velvære efter operationen er sammenhængende mellem graden af patientens tilfredshed med den præoperative forberedelse Selvom der er givet en omfattende præoperativ information omhandlende stomimarkering, tarm/urinfunktion, stomiens udseende, forskellige muligheder for bandagering (poser/plader), skifteprocedurer, støtte og undervisning efter operationen, udtrykker patienterne ofte et ønske om yderligere information og empatisk støtte Patienterne ønsker at deltage mere i beslutningsprocessen ved operationen, samt diskutere seksuelle forhold 15. Patientens familie ønsker ligeledes at deltage i beslutningsprocessen og for at blive tilfredse med den information og rådgivning de modtog eller forstod 16. Trænes der poseskift med patienten inden operationen, opnås en kortere indlæggelsestid og antallet af ikke planlagte ambulante besøg nedsættes. Samtidigt oplever patienterne en forbedret langvarig tilvænning til at leve med stomi Præoperativ information og træning skal være hensigtsmæssigt tilrettelagt, således at der sikres en succesfuld rehabilitering 20 Det er derfor vigtigt at vejledning, træning og støtte gives i hele den præoperative periode, tilrettelagt ud fra individuelle behov og patientens ressourcer. Det er vigtigt at få klarhed over om den enkelte patient har et netværk, der kan støtte. Der skal iværksættes en særlig støtte til dem, der ikke har et socialt netværk de kan bruge i situationen. Stomisygeplejersken skal understøtte patienternes tro på de kan lære det praktiske omkring plejen af deres stomi efter en træningsperiode. Det er vigtig at yde en særlig indsats for de patienter der er i tvivl, da deres præoperative periode er mere konfliktfyldtfejl! Bogmærke er ikke defineret Brown H, Randle J; Living with a stoma: a review of literature, J. Clin Nurs Jan; 14(1): Black, Patricia K.; Colostomy; Review in Professional Nurse, 1998, 13(12). 3. Rideout B.W; The patient with an ileostomy. Nursing management and patient education. Nurs Clin North Am 1987, 22(2): Metcalf, Chris; Stoma care; Empowering patients through teaching practical skills, British Journal of Nursing; 1999, 8(9). 5 Watson, Pamela G.; Meeting the needs of patients undergoing ostomy surgery; Journal Enterostom Them, 1985, 12: Antonovsky, Aaron; Unravelling the mystery of health: How people manage stress and stay well,

45 7 Havik, Odd.E., Nordisk Psykologi, 1989, 41 (3): Millan M, Tegido M, Biondo S, Garcia-Granero E; Preoperative stoma siting and education by stomatharapists of colorectal cancer patients: a despcriptive study in twelve Spanish colorectal surgical units. Colorectal Dis Jul;12(7 Online):e88-92: Epub 2009 Oct 3. 9 Kelman, Glenda; Minkler, Praticia; An investigation of quality of life and self-esteem among individuals with ostomies; J Enterostom Them 1989, 16: Hathaway, Donna; Effect of Preoperative Instruction on Postoperative Outcome: A meta-analysis Nursing Research, 1986; 35 (5). 11 Wade, Barbara E.; Colostomy patient: Psychological adjustment at 10 weeks and 1 year after surgery in districts which employed stoma-care nurses and districts which did not; Journal of Advanced Nursing 1990; 15: White, C.A; Hunt, J.C; Review of Psychological factors in postoperative adjustment to stoma surgery, Ann R Coll Surg Engl., 1997; 79: Black, Patricia K; Management of patient undergoing stoma surgery; Clinical review; British Journal of Nursing, 1994, 3 (5): Deeny, Pat; McCrea, Hally; Stomacare: the patient s perspective; Journal of Advanced Nursing; 1991, 16: Persson E, Gustavsson B, Hellstrøm AL, Lappas G, Húlten L., Ostomy patients perceptions of quality of care, J Adv Nurs Jan;49(1) Eva Persson, Bengt Gustavsen, Anna-Lena Hellstrøm, Gisela Fridstedt, George Lappas, Leif Hultén; Information to the Relatives of People With Ostomies. J. wound Ostomy Continence Nurs 2005, julaug;32(4): Gulbiniene J, Markelis R, Tamelis A, Saladzinskas Z. The impact of preoperative stoma siting and stoma care education on patients s quality of live. Medicana (Kaunas, Lithania). 2004;40(11): Bass EM, Del Pino A, Tan A, Pearl RK, Orsay CP, Abcarian H. Does preoperative stoma markering and education by the enterostomal therapist affect outcome? Dis Colon Rectum. 1997;40(4): Arumugam PJ, Bevan L, Macdonald L, Watkins AJ, Morgan AR, Beynon J, Carr ND. A prospective audit of stomas-analysis of risk factors and complications and their management. Colorectal dis. 2003;5(1) Gloria o Connor, 2005; Teaching Stoma Management Skills: The Importance of Self Care. British Journal of Nursing 2005, Vol. 14, No Schmidt, Dorte Skaarup, 2007; Et nyt liv med pose på maven!, Hvordan oplever og håndterer patienten den præoperative periode forud for en operation? Udgivet på Rigshospitalets hjemmeside, Stomienheden 43

46 INDIKATOR III Oplæring efter standardiseret oplæringsprogram. Målet for oplæringen er at opnå den størst mulige mestring for den enkelte patient, vurderet ud fra den enkeltes ressourcer. I en undersøgelse af 106 patienter led 20 % 1 år efter operationen af moderat til alvorlig angst og depression. Af dem følte 60 % at de havde fået for lidt undervisning i den perioperative periode (Bryant, Thomas). Ved 10 fokusgruppeinterviews har Kelly i 1992 påvist, at mange stomiopererede mangler oplæring og information om mange helt basale og praktiske ting, som f. eks hvordan skiller man sig af med de brugte poser, hvordan håndterer man lyde og lugte, hvordan kan man gennemføre et samleje m.m. (Kelly). Person har senere påvist i en svensk undersøgelse, at der er stor diskrepans mellem patienters vurdering af vigtigheden af information og den information, de har modtaget. Det er ligeledes påvist, at patienter, der er tilfredse med kvaliteten af plejen er mere tilbøjelige til at følge de professionelles råd og vejledning (Persson). Et højt informationsniveau øger evnen til at tilpasse sig et liv med stomi (Bryant, Thomas). Der er en signifikant bedring i teknisk kunnen samt social og følelsesmæssig tilpasning ved at patienten bliver tilstrækkeligt informeret (Bryant). For at dette mål kan opnås, er det vigtigt med en kontinuerlig oplæring og information. Stomioplæring skal naturligvis tilpasses den enkelte patients ressourcer, krisereaktion, stomitype m.m. I Region Hovedstaden er stomioplæring udarbejdet som et standardiseret oplæringsforløb for at sikre, at informationen når hele vejen rundt om essentielle emner før udskrivelsen. Dette er også en nødvendighed, idet indlæggelsesforløbene gennem årene er blevet betragtelig kortere. Stomioplæring bør varetages af personale som har modtaget undervisning i målrettet stomipleje. Konklusion: Vi mener ud fra ovenstående at stomipatienterne har brug for oplæring og information efter et standardiseret oplæringsprogram for at sikre et ensartet og højt informationsniveau, og for at de stomiopererede praktisk kan håndtere deres stomi. Oplæring bør foregå løbende under hele forløbet. Bryant RA. Nursing Perspectives. Ostomy Patient Management: Care that Engenders Adaption Cancer Investigation 11 (5) Kelly MK, Henry T. A thirst for practical knowledge. Professional nurse marts Persson E et al. Ostomy patients perceptions of quality of care: Journal of Advanced Nursing49(1), Persson E, Wilde Larsson B. Quality of care after ostomy surgery: a perspective study of patients. Ostomy Wound Management 2005, 51(8):40-8 Thomas C. et al: Psychological effects of stomas. I. Psychosocial morbidity one year after surgery. J Psychosom Res 31: , 1987 Thomas C. et al: Psychological effects of stomas. II. Psychosocial morbidity one year after surgery. J Psychosom Res 31: , 1987 Søgeord: Ostomy, empowerment, mastery, coping, training, education, teaching, Cinahl, Pub Med 44

47 INDIKATOR IV Udskrivelsessamtale Flere undersøgelser tyder på at koordination, kommunikation og uddannelse er essentiel for en succesfuld udskrivelse (Caroll). Udskrivelsessamtalen er således en del af en kontinuerlig proces, der bør starte allerede før indlæggelsen ved den præoperative samtale og fortsætte gennem hele indlæggelses-forløbet (Caroll, Taylor). Herved forlænger man ikke unødigt indlæggelsesforløbet pga. manglende planlægning (Taylor, Walker). Det er vigtigt at udskrivelsesprocessen bliver struktureret og individualiseret (Walker) I en metaanalyse fra 2004 konkluderes der, at omfattende udskrivelsesplanlægning og efterfølgende støtte reducerer genindlæggelse for ældre med medfødte hjertelidelser (Carroll). Mange stomipatienter er også ældre, og alle stomiopererede skal leve med en længerevarende eller permanent ændring af kroppens funktioner og udseende, samt de psykiske og sociale aspekter det medfører, hvilket sandsynliggør lignende behov. De korte planlagte indlæggelsesforløb og dermed hurtigere udskrivelse nødvendiggør i højere grad, at udskrivelsessamtalen forbereder patienten på, hvad han kan forvente sig efter udskrivelsen(caroll). Enhver plejesituation giver sygeplejersken mulighed for at informere og uddanne patienten til selv at observere og genkende tegn på komplikationer og give eventuelle handlingsforslag. At give information på denne måde gør det meningsfuldt, håndterbart samt genkendeligt for patienten, så udskrivelsen opleves tryg og forudsigelig (Taylor). Patienter, der er opereret akut og/eller mangler socialt netværk kan have brug for yderligere støtte (Taylor). Har patienten brug for videre pleje i primær sektor, er det vigtigt i udskrivelsesprocessen at videregive skriftlig information vedr. behandling, pleje og observationer, så patienten får mulighed for at opleve sammenhæng og en ensartet pleje i sit videre forløb (Walker). Udfra fra litteraturen og klinisk erfaring har vi i Region Hovedstaden besluttet, at udskrivelsessamtalen er en vigtig kvalitetsindikator, og den bedste praksis vil være at udføre den systematisk til alle stomiopererede. Keyword: discharge, communication, coordination, stomapatient Pubmed & Cinahl Referencer: Carroll, Aine, Dowling, Maura; Discharge planning: communication, education and patient participation.british journal of nursing, 2007; 16 (14):

48 Taylor, Claire; Discharge after colorectal cancer surgery 2: planning ; 104, (29) Walker, Charles et al; Discharge of Older Adults. AJN, 2007; 107 (6)