Stomidatabasen i Region Hovedstaden. Årsrapport 2011

Transkript

1 Stomidatabasen i Region Hovedstaden Årsrapport Stomidatabasen i Region Hovedstaden

2 Stomidatabasen i Region Hovedstaden. Regional database for patienter opereret med stomi i Region Hovedstaden Årsrapport 2011 Udgivet af Styregruppen for Kirurgisk Sygepleje (SKS) i Region Hovedstaden Indholdsfortegnelse Forord side 1 Kapitel 1 side 3 Formål Kapitel 2. side 4 Baggrund Kapitel 3. side 5 Dataindsamling og metoder Kapitel 4. side 7 Resultater Kapitel 5. side 23 Resultater, indikatorer Kapitel 6. side 38 Konklusioner, anbefalinger og perspektiver Kapitel 7. side 40 Litteratur

3 Forord Det er med stor glæde at stomisygeplejerskerne i Region Hovedstaden og Styregruppen for Kirurgisk Sygepleje kan publicere årsrapport 2011 fra den regionale stomidatabase i Region Hovedstaden. Stomidatabasen er en kvalitetsdatabase med fokus på den tværfaglige indsats for patienter opereret med stomi. Formålet er at danne et grundlag for, at patienterne får det bedst mulige udgangspunkt for at mestre den særlige udfordring, det er at leve med en stomi. Det er den første database af sin art, hvor inklusionen tager udgangspunkt i en bestemt tilstand (anlæggelse af en stomi) og ikke et sygdomsområde, og hvor det er sygeplejersker, der indrapporterer data. Årsrapport 2011 bygger ligesom Årsrapport 2010 på en delmængde af de indrapporterede data, som vi har haft adgang til i Selvom vi har fået adgang til de resterende data i løbet af 2012, er disse dog ikke ved denne rapports afslutning helt klar til at kunne analyseres. Der er rapporteret data fra Region Hovedstaden siden I 2011 indgår 1141 patienter opereret med stomi. Data bliver indberettet fra de kirurgiske afdelinger på Rigshospitalet, Hillerød, Herlev, Hvidovre og Bispebjerg samt fra Urologisk Klinik på Rigshospitalet. På baggrund af de indsamlede data og analyse er det styregruppens og stomisygeplejerskernes konklusion, at kvaliteten af behandling af og sygepleje til patienten i relation til stomianlæggelse fortsat er relativ høj. På adskillige områder er det lykkedes at fastholde et højt niveau fra år Der er dog fortsat flere områder med stor variation og dermed behov for forbedringer. Da selve formålet med stomidatabasen er at identificere de områder, inden for hvilke vi kan forbedre kvaliteten, er det glædeligt at se, at der har været områder, som har givet anledning til grundig analyse og nye indsatser. Generelt analyseres forskelle imellem de enkelte afdelinger med henblik på at lære af hinandens måder at organisere og arbejde på og derved at opnå den samme høje kvalitet. At dette fortsat er muligt skyldes en omhyggelig dataregistrering udført af alle stomisygeplejersker i Region Hovedstaden. Patientkompletheden er høj, datakvaliteten er høj, og dataregistreringen er tidstro. Ved afslutningen af denne rapport har stomisygeplejerskerne fulgt og observeret de patienter, der er opereret i gennem et år. Dermed vil vi få et datagrundlag for at rapportere tidlige og sene stomikomplikationer og dermed for at monitorere den stomitekniske kvalitet. Denne database udgør en unik mulighed for forskningsaktivitet, idet den rummer en prospektiv registrering af veldefinerede data. Det er da også styregruppens ønske, at data fremover vil blive brugt i forskningssammenhæng. Styregruppen vil især gerne takke de registreringsansvarlige stomisygeplejersker for det store arbejde med indtastning af data og litteratursøgning. Det har krævet stor vedholdenhed og tålmodighed dels at få alle patienter og data med, dels at holde motivationen oppe i den lange proces det har været at få stomidatabasen endeligt godkendt og få adgang til de rapporterede data og dermed se resultaterne. Vi vil takke Poul Thirup fra daværende Enhed for Klinisk Kvalitet, som var med til at etablere databasen, overlæge Johan Kjærgaard for stor støtte og opbakning. Også tak til vores datamanager Edzard Domela for beredvilligt at have hjulpet med de små og store tekniske problemer, vi konstant møder. Årsrapporten kan downloades fra: Regionh.dk/kliniskedatabaser Per Herlufsen og Lis Balleby har forfattet rapporten. December 2012 Birgitte Dissing Andersen Stomisygeplejerske Herlev Lise Lotte Voergaard Stomisygeplejerske Hillerød Dorte Skaarup Schmidt Stomisygeplejerske Rigshospitalet Per Herlufsen Stomisygeplejerske Hvidovre 1

4 Bo Marcel Christensen Oversygeplejerske, Rigshospitalet Formand for styregruppen for Kirurgisk Sygepleje Lis Balleby Stomisygeplejerske og klinisk oversygeplejerske, Bispebjerg Redaktør 2

5 Kapitel 1 Formål I en klinisk database registreres oplysninger om alle patienter med en bestemt sygdom eller som i dette tilfælde, en bestemt tilstand, nemlig at behandlingen af en sygdom har medført anlæggelse af en stomi. En systematisk registrering af udvalgte parametre gør det muligt at følge resultaterne af den pleje og behandling, patienten får. Når flere afdelinger registrerer i samme database, kan vi tillige sammenligne resultaterne. Det giver mulighed for at forbedre kvaliteten ved netop at tage ved lære af den afdeling, der opnår de bedste resultater. Formålet med en regionsbaseret stomidatabase er at monitorere og evaluere resultaterne for patienter opereret med stomi; lever vi op til det fastsatte niveau? Hvis resultaterne ikke er tilfredsstillende, er formålet at søge årsagerne og søge årsagerne løst. Målet er, at vi kan fastholde og om muligt forbedre kvalitetsniveauet. Et højt kvalitetsniveau betyder livskvalitet for patienterne, reducerer ressourceforbrug af sygeplejetimer og stomimaterialer i både sekundær og primær sundhedssektor og reducerer behovet for operationer med rekonstruktioner. Om patienter opnår at få en velplaceret og velfungerende stomi, som de kan passe selvstændigt uden problemer i form af lækage og hudskader, eller om der kommer tidlige eller sene komplikationer til selve anlæggelsen af stomien, kan ikke tilskrives sygeplejerskers indsats alene. Det er i høj grad en tværfaglig indsats. Der er imidlertid tradition for, at det især er stomisygeplejersker, der følger op på resultaterne af stomianlæggelse og de problemer, det måtte afstedkomme. Så selvom resultaterne i høj grad er udtryk for en tværfaglig indsats, er initiativet til denne database taget af sygeplejersker, og det er sygeplejersker, der rapporterer data. 3

6 Kapitel 2 Baggrund I Danmark får omkring patienter hvert år anlagt en stomi, som en temporær eller en permanent foranstaltning, og der lever på et givet tidspunkt mennesker med stomi. Tallene er anslåede, idet der ikke eksisterer nationale registre. En stomi er resultatet af en nødvendig behandling af den tilgrundliggende sygdom. For det enkelte menneske kan det være en stor udfordring at integrere den ændrede kropsfunktion, fysisk såvel som psykisk, i en social aktiv hverdag. Hvorvidt det lykkes afhænger af flere faktorer. Det er afgørende, at stomien er placeret korrekt og at den er konstrueret korrekt. Komplikationer til stomianlæggelse er kendte og relativt hyppige. Det er vigtigt at disse komplikationer forebygges eller erkendes tidligt med henblik på behandling. Det er også afgørende, at patienten forberedes og oplæres til selv at varetage pasningen af stomi. Det forudsætter veltilrettelagte forløb med oplæringsprogrammer, der er tilpasset den enkelte patients ressourcer. Patienterne skal tilbydes opfølgning ved en stomisygeplejerske rutinemæssigt i et år efter stomianlæggelse og derefter en gang om året og ved behov. Initiativet til stomidatabasen blev taget i det tidligere Hovedstadens Sygehusfællesskab af afdelingernes stomisygeplejersker og ledende oversygeplejersker. Man havde pilotafprøvet en database på udvalgte indikatorer i kirurgisk sygepleje, og ønskede at arbejde videre med en særskilt database for stomiopererede patienter. Dette fandt sted i tæt samarbejde med H:S Enhed for Klinisk Kvalitet. Stomidatabasen er indholdsmæssigt udviklet af stomisygeplejerskerne. Identifikation af de første kvalitetsindiktorer og fastlæggelse af standarder bygger på litteraturstudier (se kapitel 7) og konsensus blandt stomisygeplejerskerne. Der blev aftalt minimumskrav, som skulle være dokumenteret opfyldt for at kunne svare bekræftende på en kvalitetsindikator. Det indebar en ensretning af oplæringsprogrammer, herunder observationer og informationer i de enkelte afdelinger. De data, der beskriver stomien teknisk, herunder tidlige og sene komplikationer bygger på relativt veldefinerede termer. Her var udfordringen om scoringen blev foretaget ensartet. Stomisygeplejerskerne observerede patienter sammen for at minimere observatørvariationer. For at fastholde ensartetheden er der lagt hjælpetekster ind ved de enkelte data, og disse er tilgængelige elektronisk ved selve indtastningen. Indtastningen foregår online i Klinisk MåleSystem (KMS). Med regionsdannelsen blev arbejdet videreført i Region Hovedstadsregi og udvidet med de øvrige afdelinger. Der blev ikke i den anledning udarbejdet flere indikatorer for kvalitet. Den udvidede gruppe af stomisygeplejersker skulle igennem den samme proces for at sikre validiteten af data. I opbygningen af selve databasen har gruppen fået stor opbakning af Enheden for Klinisk Kvalitet. Imidlertid var det kun en delmængde af data, der blev gjort tilgængelig for analyse. Omorganiseringer i Enheden for Klinisk Kvalitet har betydet, at arbejdet med stomidatabasen blev forsinket. Der blev lavet nye samarbejdsaftaler i At stomidatabasen kom til at dække hele regionen, krævede godkendelse af Region Hovedstaden og samtidig var der kommet nye krav om godkendelse i Sundhedsstyrelsen. Stomidatabasen er ledelsesmæssigt forankret i Styregruppen for Kirurgisk Sygepleje (bestående af de ledende oversygeplejersker og etableret i forbindelse med udarbejdelsen af en fælles efteruddannelse for kirurgiske sygeplejersker i Region Hovedstaden) og Sundhedsfagligt Råd for Kirurgi inkl. Børnekirugi, som anbefalede Stomidatabasen som regional database. Den overordnede koordinering med databearbejdning, drift, årsrapport, undervisning mm varetages af en styregruppe bestående af formanden for Styregruppen for Kirurgisk Sygepleje, 3 stomisygeplejersker og en datamanager fra Kvalitet Information og Data. Stomisygeplejerskerne har i samarbejde med datamanager fra KID foretaget dataudtræk, lavet tabeller og analyser til rapporterne. I 2010 blev stomidatabasen endeligt godkendt i Sundhedsstyrelsen. Årsrapporten 2011 bygger på dataindtastninger fra Klinisk MåleSystem og dataudtræk via Analyseportalen Årsrapporten har været i høring hos regionens stomisygeplejersker og afdelingsledelser/klinikledelser til kommentering. 4

7 Kapitel 3 Dataindsamling og metoder Rapporten er baseret på data for patienter, der er registreret i den regionale database for stomipatienter, og kun på de data, der var tilgængelige for analyse i En patient indgår, når han/hun har fået anlagt en stomi. Bliver stomien lagt tilbage, bliver patienten afsluttet. Får den samme patient på et senere tidspunkt anlagt en ny stomi, indgår patienten i et nyt forløb. Det vil sige at antallet af patientforløb er større end antallet af unikke patienter. Det er stomisygeplejerskerne, der registrerer patienterne, når de får kendskab til patienten før eller efter operationen. Alle patienter, der bliver udskrevet med stomi bliver fulgt af stomisygeplejerskerne. Undtaget er patienter med urostomi på Herlev, og derfor indgår de ikke i databasen. Patientkompletheden kontrolleres via lister fra de administrative systemer Orbit og GSåben. Vi har måttet konkludere, at det ikke er muligt at kontrollere patientkompletheden via Landspatientregisteret. Stomisygeplejerskerne fra alle regionens hospitaler gennemgik operationskodningen for alle stomipatienter opereret inden for samme måned. Det viste sig, at der hos en del stomipatienter udelukkende var anvendt koder, som ikke indebar stomianlæggelse. Det betyder i praksis, at antallet af stomipatienter i stomidatabasen er større end det antal, vi vil kunne finde i LPR. Vi har altid været henvist til at arbejde ud fra et skøn over incidens og prævalens, når det gælder stomiopererede i Danmark. Det er vores vurdering, at 2010 og 2011 tallene er så tæt på de faktiske operationstal som muligt. Tilgang af patienter i databasen. År For Operation Total N N N N N N Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total Det stigende antal patienter fra er ikke et udtryk for flere stomioperationer. Det er et udtryk for øget patientkomplethed i databasen. Patienter fra Glostrup og Amager er opgjort under Hvidovre. Hillerød startede indtastning i Gentofte nåede ikke at taste patienter før sammenlægning med Herlev. Patientpopulation Tabellerne i kapitel 4 er gjort op på den totale sum af patienter, der i fik anlagt en stomi (Population 1). Vi har valgt at medtage totalerne i hver tabel og har dermed gjort rede for uoplyste. Hvis der er anvendt procenter, er der også medtaget totalen 100 %. Det gør vi alene for at sikre os mod 5

8 fejl. Én tabel er dog gjort op på en anden population. Det er indlæggelsestiden. Den er gjort op på den gruppe af patienter, der er udskrevet med stomi (Population 2). Tabellerne i kapitel 5, der omhandler indikatorer og standarder, er opgjort enten på population 1 eller population 2, hvilken er forklaret ved den enkelte indikator. I tabeller for indikatorer indgår uoplyste ikke i populationscasen. Standarderne er udregnet som ja x 100 / ja + nej. Antallet af uoplyste er dog skrevet som kommentar til den enkelte tabel, eftersom datakompletheden er afgørende for, hvor brugbart resultatet er for den kliniske afdelings kvalitetsarbejde. Et højt antal uoplyste svækker resultatets troværdighed. Datavaliditet. I selve indtastningsmodulet i Klinisk MåleSystem er der indlagt blokeringer, der skal sikre mod internt modstridende data. Der er også indlagt nogle numeriske grænser. For at minimere inter observatør variation, har stomisygeplejerskerne haft fælleskonsultationer og vurderet patienter sammen i den indledende fase. Der er tillige indlagt hjælpetekster ved de forskellige indtastningsfelter rapporten bygger på data, som er samlet under patientens indlæggelse i forbindelse med operation - i denne sammenhæng kaldet basisdata. Der eksisterer tillige en række opfølgningsdata registreret postoperative dag 3 og dag 10, som omfatter forhold vedrørende selve stomien, herunder tidlige stomikomplikationer (muco-cutan separation, stominekrose, retraktion). Dernæst er patienterne set ambulant og der er registreret data vedrørende stomien, herunder senkomplikationer dag 30, 90, 182 og 365. Disse data er tastet systematisk for nogle hospitaler i 6 år og for de senest ankomne hospitaler i 3 år. Disse data har vi fået adgang til, men ved rapportens afslutning er data ikke helt klar til analyse. Derfor er der ikke beskrevet noget herom i nærværende rapport. Rapporten dækker dog samtlige kvalitetsindikatorer. Årsrapport 2010 Årsrapport Tallene som de fremgår af tabeller i årsrapport 2010 kan være forskellige fra tilsvarende 2010 tabeller i nærværende rapport. Det skyldes, at der i 2010 indgik data fra nogle ikke-indleverede skemaer i KMS. Dette er ikke hensigtsmæssigt og er blevet rettet, således at der i dag kun indgår data fra indleverede skemaer. Der er dog tale om ubetydelige forskelle. 6

9 Kapitel 4. Resultater I dette kapitel vises data, som beskriver variabler, som kan have betydning i forhold til kvalitetsindikatorerne (kapitel 5). Dog beskrives også faktorer som især kan have betydning for stomikomplikationer, tidlige såvel som sene. Tabeller. 1. Alder og køn 2. BMI 3. Diagnoser 4. Stomityper 5. Stomityper, akut-elektivt 6. Stomityper, permanent-midlertidig 7. Stomityper, enløbet dobbeltløbet 8. Passiv stomi 9. Operativ adgang 10. Indopereret net 11. Udskrevet med stomi 12. Postoperativ liggetid 7

10 1. Alder og køn Alder kan have betydning i forhold til oplæringsniveau i stomiplejen. 1.1 Alder Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N pct N pct N pct N pct N pct N pct År Aldersgruppe % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % Subtotal % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % Subtotal % % % % % % Total Subtotal % % % % % % Aldersfordelingen afspejler formentlig det enkelte hospitals optageområdes demografi kombineret med subspecialer. Over halvdelen af patienterne er mellem 60 og 79 år, 2/3 er over 60 år. 8

11 Køn 1.2 køn Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N pct N pct N pct N pct N pct N pct År 2010 Køn Kvinde % % % % % % Mand % % % % % % Subtotal % % % % % % 2011 Kvinde % % % % % % Mand % % % % % % Subtotal % % % % % % Total Subtotal % % % % % % Samlet set er der næsten lige mange mænd og kvinder, der får stomi, mand / kvinde = 51,5% / 48,5%. De enkelte hospitaler imellem er der stor variation. Tre hospitaler har flere mænd end kvinder, største forskel er på Hillerød 59% / 41%. Det forholder sig omvendt på Herlev og Rigshospitalet, hvor der er flere kvinder end mænd. 1.3 alder og køn Køn Kvinde Mand Total N pct N pct N pct Aldersgruppe % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % Total % % % En tredjedel af de stomiopererede patienter er under 60 år, og i den gruppe er der lige mange mænd og kvinder. I gruppen år er der flere mænd end kvinder, 55,42% mod 49,39%. Det forholder sig omvendt i gruppen 80+, hvor der er flest kvinder, 15,06% mod 10,58%. Dette kan være et udtryk for kvinders længere levetid. 9

12 Fig. 1 kønsfordeling i aldersgrupper 10

13 2. BMI BMI kan have betydning for placering af stomien. Ved højt BMI er det en særlig udfordring at placere stomien således at patienten kan se stomien og selv passe den. Det kan tillige være en kirurgisk udfordring at sikre højde på stomien og at undgå retraktion af stomi eller peristomalt væv. Patienter med et lavt BMI kan have så smal rektusmuskel, at det kan være svært at placere stomien 1-2 cm inden for den laterale kant og samtidig have en passende afstand (>5cm) til laparotomicikatricen. 2. BMI Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total År N pct N pct N pct N pct N pct N pct Bmi, grupperet Gr.1 (<=18) % % % % % % Gr.2 (18 25) % % % % % % Gr.3 (25 30) % % % % % % Gr.4 (>30) % % % % % % Mangler BMI data % % % % % % Subtotal % % % % % % Gr.1 (<=18) % % % % % % Gr.2 (18 25) % % % % % % Gr.3 (25 30) % % % % % % Gr.4 (>30) % % % % % % Mangler BMI data % % % % % % Subtotal % % % % % % Total Subtotal % % % % % % Totalt set er fordelingen identisk: Halvdelen af patienterne er normalvægtige (gr2), 5% er undervægtige(gr1) og knap 40% er overvægtige (gr3 og gr4). Obs. ca. 8% uoplyst. I 2010 ses en relativ større gruppe overvægtige på Bispebjerg og en relativ større gruppe undervægtige på Hvidovre og Rigshospitalet. Denne forskel ses ikke 2011 og må derfor tilskrives tilfældige udsving. 11

14 3. Diagnoser 3.diagnoser Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. År Diagnose (definitiv/histologiverificeret) Andet % % % % % % Cancer % % % % % % 2010 Diverticulitis % % % % % % Ileus (uden ovennævnte som årsag) % % % % % % Inkontinens % % % % % Morbus Crohn % % % % % Ulcerøs colitis % % % % % Subtotal % % % % % % Andet % % % % % % Cancer % % % % % % 2011 Diverticulitis % % % % % % Ileus (uden ovennævnte som årsag) % % % % % % Inkontinens % % % % % % Morbus Crohn % % % % % % Ulcerøs colitis % % % % % % Subtotal % % % % % % Total Subtotal % % % % % % Tabellen er mangelfuld i den forstand, at de kategorier, vi i udgangspunktet besluttede os for, ikke kan indfange den variation der er i praksis. Der er et stor antal Andet, der registreres som fritekst. Det er muligt at gruppere 2/3 af disse i 7 kategorier. Disse er følgende, med den største gruppe først: Akut karsygdom i tarm, tarmperforation, J-pouch, fistler, anastomoseinsufficiens, obstipation, abscesser. Disse kategorier vil fremover indgå i registreringen. 12

15 4. Stomityper Stomitypen afgør afføringens konsistens og mængde. Den kan dermed have betydning for hvor hyppigt posen skal tømmes eller bandagens skiftes. Tynde afføringer kan være medvirkende til lækage og dermed hudproblemer. 4.stomityper Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N Procent N Procent N Procent N Procent N Procent N Procent År Stomitype Aktiv Brickerblære % % % Ileostomi % % % % % % 2010 Jejunostomi % % % % % Sigmoideostomi % % % % % % Transversostomi % % % % % % Ureterocutaneostomi % % Subtotal % % % % % % Brickerblære % % % Ileostomi % % % % % % 2011 Jejunostomi % % % % % Sigmoideostomi % % % % % % Transversostomi % % % % % % Ureterocutaneostomi % % Subtotal % % % % % % Total Subtotal % % % % % % Fordelingen af stomityper afspejler fordelingen af subspecialer, men fordelingen afspejler tillige forskellig praksis. Eksempelvis er valg af temporær stomi som aflastning for lav anastomose ved rektumresektion forskellig. Bispebjerg er det eneste, der anvender transversostomi. Rigshospitalet og Herlev er de to steder, hvor der i Region Hovedstaden bliver anlagt urostomier. Det er stort set kun patienterne fra Rigshospitalet, der indgår i databasen. På Herlev bliver urostomipatienter ikke fulgt rutinemæssigt i stomiambulatoriet. At der tilsyneladende kun er anlagt en enkelt jejunostomi på Hvidovre mod 13% af alle tyndtarmsstomier på Rigshospitalet kunne tyde på, at der ikke skelnes mellem ileostomi og jejunostomi i operationsbeskrivelserne. Ved de 2203 stomioperationer er der anlagt: 116 (5,3%)urostomier, 1087 (49,3%) tyndtarmsstomier, 1000 (45,4%) tyktarmsstomier. 13

16 5. Stomityper, akut - elektiv. Akut kirurgi disponerer til flere postoperative komplikationer, herunder tidlige stomikomplikationer. Den akut opererede patient bliver ikke i samme grad som den elektivt opererede forberedt på stomi, og det har blandt meget andet betydning for hvor lang tid der går, inden patienten er oplært til at passe stomien selv. Akut operation er defineret som operation, der er påbegyndt inden for 24 timer efter at beslutningen er taget. 5.1 akut - elektiv Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N pct N pct N pct N pct N pct N pct År 2010 Operationstype Akut % % % % % % Elektiv % % % % % % Subtotal % % % % % % Akut % % % % % % 2011 Elektiv % % % % % % Uoplyst % % Subtotal % % % % % % Total Subtotal % % % % % % 44% af alle stomioperationer er udført akut (<24 timer). Det omfatter således både de patienter, der er akut indlagt og opereret, samt de patienter, der ved første operation er elektivt opereret og som følge af komplikationer, f.eks. anastomoselækage, bliver akut reopereret. 14

17 5.2 stomityper, akut - elektiv Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total År 2010 Opr. type Akut Elektiv N N N N N N Stomitype Aktiv Ileostomi Jejunostomi Sigmoideostomi Transversostomi Subtotal Brickerblære Ileostomi Jejunostomi Sigmoideostomi Transversostomi Ureterocutaneostomi Subtotal Subtotal Subtotal Brickerblære Ileostomi Akut Jejunostomi Sigmoideostomi Elektiv Uoplyst Transversostomi Subtotal Brickerblære Ileostomi Jejunostomi Sigmoideostomi Transversostomi Ureterocutaneostomi Subtotal Sigmoideostomi Subtotal Subtotal Subtotal Total Subtotal Subtotal Antallet af stomioperationer, akutte som elektive svinger. I den ene ende ses Hvidovre, som i 2010 havde 250 operationer mod 350 i I den anden ende ses Bispebjerg, som i 2010 havde 155 operationer og i operationer. I de to år er der ikke sket ændringer i de kirurgiske teknikker eller specialefordelingen i regionen. Men eftersom vi jo kun har indberettet fuldt ud i 2010 og 2011, kan vi endnu ikke udtale os om, hvor mange eller hvilke operationer, der er typiske. 15

18 6. Stomi, intention: permanent eller temporær? Ideelt set tages beslutningen om hvorvidt en stomi er permanent eller temporær senest ved selve anlæggelsen af stomien, da det afgør, hvilken stomitype der vælges og konstruktionen af denne. I praksis er det ikke altid muligt at beslutte, da patientens tilstand kan være uklar. Vi har valgt, at der senest ved udskrivelsen tages stilling til intentionen. Her er beslutningen blandt andet afgørende for om der søges bevilling til hjælpemidler. 6.1 Permanente temporære stomier, fordelt på hospitaler Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N pct N pct N pct N pct N pct N pct År 2010 Stomiprognose Permanent stomi % % % % % % Temporær stomi % % % % % % Subtotal % % % % % % 2011 Permanent stomi % % % % % % Temporær stomi % % % % % % Subtotal % % % % % % Total Subtotal % % % % % % Totalt set er forholdet mellem permanent og temporære stomier det samme 2010 og Bispebjerg havde i 2010 under en tredjedel temporære stomier. Dette gælder for Herlev i Hvidovre har uændret en overvægt af temporære stomier, som det eneste hospital. Dette er formentlig en konsekvens af stor koncentration af pouchoperationer. 6.2 Permanente stomi, fordelt på stomityper Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N pct N pct N pct N pct N pct N pct År Stomitype Aktiv Brickerblære % % % Ileostomi % % % % % % 2010 Jejunostomi % % % Sigmoideostomi % % % % % % Transversostomi % % % % % % Ureterocutaneostomi % % Subtotal % % % % % % Brickerblære % % % Ileostomi % % % % % % 2011 Jejunostomi % % % % Sigmoideostomi % % % % % % Transversostomi % % % % % % Ureterocutaneostomi % % Subtotal % % % % % % Total Subtotal % % % % % % 16

19 6.3 Temporære stomier, fordelt på stomityper Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N pct N pct N pct N pct N pct N pct År 2010 Stomitype Aktiv Ileostomi % % % % % % Jejunostomi % % % % Sigmoideostomi % % % % % % Transversostomi % % % % % % Subtotal % % % % % % Ileostomi % % % % % % 2011 Jejunostomi % % % % Sigmoideostomi % % % % % % Transversostomi % % % % % % Subtotal % % % % % % Total Subtotal % % % % % % På Bispebjerg bliver transversostomi anvendt som temporær aflastning for en lav anastomose, på de øvrige hospitaler anvendes ileostomi. På Hvidovre anlægges tillige temporær stomi ved pouch operationer. Den samme patient indgår her i to stomiforløb. Ileostomi ved den primære operation kolektomi og dernæst ny dobbeltløbet ileostomi som aflastning ved pouchoperationen. 17

20 7. Stomityper, enløbet dobbeltløbet Den dobbeltløbede stomi kan, afhængigt af hvordan den er konstrueret være vanskeligere at passe og dette kan have betydning for oplæring af patienter i at passe stomien selv. 7.1 stomikonstruktion fordelt på stomityper Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total År Konstruktion Dobbelt løbet Een løbet Stomitype Aktiv Ileostomi Jejunostomi Sigmoideostomi Transversostomi Ureterocutaneostomi Subtotal Brickerblære Ileostomi Jejunostomi Sigmoideostomi Transversostomi Ureterocutaneostomi Subtotal N pct. 3.87% 5.51% 17.73% 15.76% 32.03% 22.15% 22.49% 31.41% 7.36% 10.63% 17.84% N pct %. 0.67% % 2.42% 0.54% N pct. 1.29% % 1.56% 1.34%. 0.86%. 0.97% 0.77% N pct % 17.32% 1.00% 1.29% 3.13% 2.68% 0.40% 0.58% 1.30% 0.48% 3.00% N pct % 0.05% N pct % 22.83% 18.73% 19.94% 36.72% 26.85% 22.89% 32.85% 9.96% 14.98% 22.20% N pct % 1.29% % 24.64% 4.77% N pct % 27.56% 30.43% 29.58% 17.19% 26.85% 32.93% 30.84% 33.33% 33.82% 29.19% N pct. 1.29%. 1.67% 1.29% 0.78% % 7.36% 4.35% 1.77% N pct % 46.46% 43.14% 44.05% 42.19% 42.95% 40.96% 32.85% 22.94% 16.43% 37.95% N pct. 3.87% 3.15% 5.69% 3.86% 3.13% 3.36% 3.21% 3.17% 2.60% 3.86% 3.68% N pct % 1.93% 0.45% N pct % 77.17% 81.27% 80.06% 63.28% 73.15% 77.11% 67.15% 90.04% 85.02% 77.80% Total Subtotal N pct % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Bispebjerg skiller sig ud med mange dobbeltløbede transversostomier. De anlægges som beskyttelse af anastomose ved lav rektum resektion. 18

21 Den dobbeltløbede stomi vil oftest være temporær og anlagt som aflastning for lave anastomoser, herunder pouch. Den dobbeltløbede stomi kan anlægges permanent med palliativt sigte. 7.2 dobbeltløbede stomier, fordelt på permanente - temporære Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N pct N pct N pct N pct N pct N pct År 2010 Stomiprognose Permanent stomi % % % % % % Temporær stomi % % % % % % Subtotal % % % % % % 2011 Permanent stomi % % % % % % Temporær stomi % % % % % % Subtotal % % % % % % Total Subtotal % % % % % % Man kan se stor forskel hospitalerne imellem. På Rigshospitalet og Herlev er der i 2011 hhv. 64% og 45% af de dobbeltløbede stomier, der er anlagt med permanent sigte. 19

22 8. Passiv stomi Den passive stomi kan være anlagt samtidigt med den aktive stomi. Den kan også være en stomi fra tidligere operation. Planen vil ofte være at lægge stomien/stomierne tilbage. Der går ofte mange måneder. En passiv stomi kan vanskeliggøre bandageringen af den aktive stomi; den kan producere megen slim og den kan sidde så tæt ved den aktive stomi, at det kan være svært at placere en bandage. Det kan også vanskeliggøre oplæring af patienten til at kunne passe stomien selv. 8. Passive stomier Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N N N N N N År 2010 Stomitype Passiv Ileostomi Jejunostomi Sigmoideostomi Transversostomi Subtotal Ileostomi Jejunostomi Sigmoideostomi Transversostomi Subtotal Total Subtotal Ved siden af den aktive stomi, er der 95/1063 i 2010 og 99/1141 i 2011 = 9% af tilfældene en passiv stomi. 20

23 9. Operativ adgang Operationsmåden kan overordnet have indflydelse på, hvor godt og hvor hurtigt patienten kommer sig efter operationen, og dermed hvor mange ressourcer patienten har til at lære at passe stomien. Operationsmåden kan tillige have direkte indflydelse på, hvordan det er at bandagere stomien. Den laparoskopiske teknik gør det lettere at sikre en passende afstand mellem stomi og cikatrice. Desuden er den laparoskopiske cikatrice så lille, at den formentlig har minimal indflydelse på bandageringen, selvom den sad tættere på stomien. 9. operativ adgang Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N pct N pct N pct N pct N pct N pct År 2010 Operationsmodus Kun endoskopisk % % Kun laparoskopisk % % % % % % Laparotomi % % % % % % Subtotal % % % % % % 2011 Kun laparoskopisk % % % % % % Laparotomi % % % % % % Subtotal % % % % % % Total Subtotal % % % % % % Lidt over hver fjerde operation bliver foretaget laparoskopisk. Hvis vi fraregner Rigshospitalet, som næsten udelukkende foretager laparotomi, var andelen af laparoskopiske stomioperationer på de øvrige hospitaler 35% i 2010 og 30% i Net ved den primære operation. Det er ny praksis at indoperere et net ved den primære operation med henblik på at forebygge parastomale hernier. 10. net Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N N N N N N År 2010 Peristomalt Net Ja Nej Uoplyst Subtotal Ja Nej Uoplyst Subtotal Total Subtotal

24 11. Udskrevet med stomi Tabellen viser hvor mange patienter, der er udskrevet med stomi. Den viser også hvilke årsager, der er til at patienter er afsluttet i databasen under indlæggelsen. Kategorien flyttet kan betyde, at en patient er flyttet til et hospital uden for regionen og således ikke tilgængelig for opfølgning. 11. udskrevet med stomi Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total N pct N pct N pct N pct N pct N pct År Patient afsluttet Ja, anden grund % % % % % Ja, mors % % % % % % 2010 Ja, pt. flyttet % % % % % % Ja, stomi lagt tilbage % % % % % % Nej, fortsætter % % % % % % Subtotal % % % % % % Ja, anden grund % % % % % % Ja, mors % % % % % % 2011 Ja, pt. flyttet % % % % % Ja, stomi lagt tilbage % % % % % % Nej, fortsætter % % % % % % Subtotal % % % % % % Total Subtotal % % % % % % Der er altså udskrevet 887 patienter i 2010 og 934 patienter i 2011 med stomi. Liggetiden bliver målt på de patienter, der er udskrevet med stomi. 12. Postoperativ mediane indlæggelsestid Tabellen er gjort op på de patienter, som er udskrevet med stomi. 12. antal dage fra operation til udskrivelse, median År Bispebjerg Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Total Elektiv Akut Elektiv Akut Elektiv Akut Elektiv Akut Elektiv Akut Elektiv Akut Hillerød har nedsat den mediane postoperative liggetid efter en elektiv operation, formentlig som et resultat af nye patientforløb for rektumcancer patienter. Samtidig er den postoperative liggetid efter akut operation øget. 22

25 Kapitel 5 Resultater, indikatorer Indikatorer og standarder for kvalitet. 1. Stomiplacering 2. Præoperativ samtale 3. Oplæring af patienten postoperativt 4. Udskrivningssamtale. Indikatorerne er udvalgt og standarderne besluttet af stomisygeplejerskerne i Region Hovedstaden. De er baseret på klinisk erfaring, lærebøger og få undersøgelser. Generelt er evidensstyrken lav. Samtidig er der tale om procedurer, som ikke egner sig til kontrollerede undersøgelser. For litteratur, som understøtter indikatorerne, se kapitel 7. Population. Indikator 1 og 2 er opgjort på gruppen af patienter, der er opereret med stomi (population1). Indikator 3 og 4 er opgjort på gruppen af patienter, der er udskrevet med stomi (population2) 23

26 5.1 Indikator 1 Stomiplacering Stomimarkering. Præoperativ stomimarkering anses for at være en indiskutabel procedure. Det er den procedure, der sikrer at patientens stomi er placeret, så patienten kan se den og passe den uden brug af spejl. Det sikrer også, at stomien ikke kommer for tæt på ar, navle og knoglefremspring eller ender inde i en hudfold. Det er vigtigt, at stomien er placeret så den ikke kommer i vejen for patientens vanlige beklædning. Såvel artikler som lærebøger inden for stomipleje beskriver i detaljer, hvordan man placerer stomien optimalt og hvordan markeringen udføres i praksis. Vi har valgt at sætte en standard for procesindikatoren, altså om markeringen udført. Vi har ikke sat en standard for resultatet, om markeringen var udført korrekt. Indikator 1 er opdelt 1a: Hvor stor en andel af stomipatienter, der er opereret elektivt, er stomimarkeret præoperativt? 1b: Hvor stor en andel af stomipatienter, der er opereret akut, er stomimarkeret præoperativt? 1c: Hos hvor stor en andel af elektive stomipatienter, er stomimarkeringen fulgt peroperativt? 1d: Hos hvor stor en andel af akutte stomipatienter, er stomimarkeringen fulgt peroperativt? 1e: Af gruppen elektive patienter, hvor markeringen er fulgt, hvor stor en andel kan se stomien? 1f: Af gruppen akutte patienter, hvor markeringen er fulgt, hvor stor en andel kan se stomien? 1g: Af gruppen elektive patienter, hvor markeringen er fulgt, hos hvor stor en andel er afstanden mellem stomi og nærmeste cikatrice >5 cm? 1h: Af gruppen akutte patienter, hvor markeringen er fulgt, hos hvor stor en andel er afstanden mellem stomi og nærmeste cikatrice >5 cm? Indikator 1a: Hvor stor en andel af stomipatienter, der er opereret elektivt, er stomimarkeret præoperativt? Standard: 90 % af alle stomipatienter der er elektivt opereret skal være stomimarkeret præoperativt Afgrænsning: Alle patienter, der er opereret elektivt, det vil sige > 24 timer efter at beslutning om operation er taget. Elektivt opererede patienter, præoperativ markering - Der er 588 komplette data til opgørelse i 2010, og 611 i År Præoperativ Markering Af Stomi Ja Nej Total Ja Nej Total N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. Bispebjerg % % % % % % Herlev % % % % % % Hillerød % % % % % % Hvidovre % % % % % % Rigshospitalet % % % % % % Total % % % % % % Kommentar Fire ud af fem hospitaler opfylder fortsat standarden. På Herlev har en undervisningsindsats haft positiv effekt. På Hvidovre er relativt færre elektivt opererede patienter blevet stomimarkeret. En journal gennemgang af de ikke-markerede viser, at det drejer sig om kolonresektioner. Ved forventet ukomplicerede kolonresektioner bliver patienterne ikke rutinemæssigt stomimarkeret ifølge de lokale retningslinier. Generelt er der en stor andel af elektive patienter, der bliver stomimarkeret. Det hviler på få hænder, idet det på alle hospitaler er stomisygeplejerskerne, der markerer. 24

27 Indikator 1b: Hvor stor en andel af stomipatienter, der er opereret akut, er stomimarkeret præoperativt? Standard: Ingen. Afgrænsning: Alle patienter, der er opereret akut, det vil sige, at patienten er opereret <24 timer efter at der er taget beslutning om operation. Akut opererede patienter, præoperativ markering - Der er 436 komplette data til opgørelse i 2010, 492 i År Præoperativ markering af stomi Ja Nej Total Ja Nej Total N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. Bispebjerg % % % % % % Herlev % % % % % % Hillerød % % % % % % Hvidovre % % % % % % Rigshospitalet % % % % % % Total % % % % % % Kommentar Der er stadig stor variation hospitalerne imellem. Det afspejler organisatoriske forhold, som i udgangspunktet var begrundelsen for ikke at sætte en standard. Men det afspejler også, hvorvidt sygeplejersker i akutmodtageafsnittene er uddannede i at stomimarkere. På Bispebjerg har der været en øget undervisningsindsats. 25

28 For at kunne se, hvorvidt markering til stomi er udført hensigtsmæssigt, det vil sige - om patienten kan se stomien med henblik på at kunne passe den selv og (1e og 1f) - om afstanden til nærmest cikatrice er > eller = 5cm (1g og 1h), ser vi først på om stomimarkeringen er fulgt peroperativt. Indikator 1c: Hos hvor stor en andel af elektive stomipatienter, er stomimarkeringen fulgt peroperativt? Standard: ingen Afgrænsning: Alle patienter, der er opereret elektivt og markeret til stomi præoperativt Elektivt opererede patienter, der er stomimarkeret præoperativt, er markeringen fulgt peroperativt? Der er 505 komplette data til opgørelse i 2010, 527 i År Markering fulgt Ja Nej Total Ja Nej Total N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. Bispebjerg % % % % % % Herlev % % % % % % Hillerød % % % % % Hvidovre % % % % % Rigshospitalet % % % % % Total % % % % % % 26

29 Indikator 1d: Hos hvor stor en andel af akutte stomipatienter, er stomimarkeringen fulgt peroperativt? Standard: ingen Afgrænsning: Alle patienter, der er opereret akut og markeret til stomi præoperativt. Ved de akut opererede patienter, der er stomimarkeret præoperativt, er markeringen fulgt peroperativt? - Der er 177 komplette data til opgørelse i 2010, 206 i År Markering fulgt Ja Nej Total Ja Nej Total N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. Bispebjerg % % % % % % Herlev % % % % % % Hillerød % % % % % Hvidovre % % % % % % Rigshospitalet % % % % % % Total % % % % % % Kommentar I langt de fleste tilfælde er en given stomimarkering fulgt ved operationen hos såvel akut som elektivt opererede patienter. Der kan være flere årsager til, at markeringen ikke følges peroperativt. Den endelige stomi kan være en anden end planlagt. Det kan også være, at det ikke er teknisk muligt at få tarmen til at nå det markerede sted. 27

30 Indikator 1e: Af gruppen elektive patienter, hvor markeringen er fulgt, hvor stor en andel kan se stomien? Standard: ingen Afgrænsning: Elektivt opererede stomipatienter, som er stomimarkeret præoperativt, og hvor markeringen er fulgt peroperativt. Elektivt opererede patienter, kan patienten se stomien? - Der er 474 komplette data til opgørelse i 2010, 506 i År Kan patienten se stomien (mhp Ja Nej Total Ja Nej Total pasning)? N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. Bispebjerg % % % % % Herlev % % % % % % Hillerød % % % % % % Hvidovre % % % % % Rigshospitalet % % % % % % Total % % % % % % 28

31 Indikator 1f: Af gruppen akutte patienter, hvor markeringen er fulgt, hvor stor en andel kan se stomien? Standard: ingen Afgrænsning: Akut opererede stomipatienter, som er stomimarkeret præoperativt, og hvor markeringen er fulgt peroperativt. Akut opererede patienter, kan patienten se stomien? - Der er 157 komplette data til opgørelse i 2010, 162 i År Kan patienten se stomien (mhp Ja Nej Total Ja Nej Total pasning)? N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. Bispebjerg % % % % Herlev % % % % % Hillerød % % % % Hvidovre % % % % % % Rigshospitalet % % % % Total % % % % % % Kommentar Hvis patienten er markeret til stomi, ser det ud til at de kan se stomien med henblik på at passe den. Det gør ingen forskel om patienten er opereret akut eller elektivt. Der ses således fortsat høj kvalitet i stomimarkeringen. 29

32 Indikator 1g: Af gruppen elektive patienter, hvor markeringen er fulgt, hos hvor stor en andel er afstanden mellem stomi og nærmeste cikatrice >5 cm? Standard: ingen Afgrænsning: Elektivt opererede stomipatienter, som er stomimarkeret præoperativt, og hvor markeringen er fulgt peroperativt. Elektivt opererede patienter, afstand til cikatrice. - Der er 480 komplette data til opgørelse i 2010, 509 i År Afstand til cicatrice <= 5 cm > 5 cm Total <= 5 cm > 5 cm Total N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. N pct. Bispebjerg % % % % % % Herlev % % % % % % Hillerød % % % % % Hvidovre % % % % % % Rigshospitalet % % % % % % Total % % % % % % 30