Henvisning. Assessment

Transkript

1 Personlighedsforstyrrelser og selvskadende adfærd De selvskadende unge Lægeforeningens Sundhedskomite Konference den 29. januar 2007 Morten Kjølbye Specialeansvarlig overlæge i psykoterapi Klinik for Personlighedsforstyrrelser De Psykiatriske Specialklinikker Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Personlighedsforstyrrelser De Psykiatriske Specialklinikker Århus Universitetshospital, Risskov 1

2 Personalesammensætning Klinik for Personlighedsforstyrrelser 1 overlæge 1 afdelingslæge 1 psykolog 1 sygeplejerske 1,8 ergoterapeut 1 1 sekretær Procedure for assessment Henvisning Assessment Psykiatrisk interview incl. dymanisk fokus PSE mhp. symptomdiagnoser SCID II II mhp. personlighedsforstyrrelsesdiagnoser Selvrapporteringsskemaer GAF (S og F) EUP/BPD Inkl Ekskl. Misbrug og depression 2

3 Selvrapporteringsskemaer SCL 90 symptomer IPDE pd diagnose diagnose BDI depression BAI angst TCM centrale klager IIP interpersonelle relationer SASB oplevelse af selv STAI ængstelighed DSQ 40 forsvar SAS SR SR social funktion NEO PI personlighedsdimentioner Randomiseret projekt Klinik for Personlighedsforstyrrelser. Henvisning Medikamentel behandling efter amerikanske rekommandationer PE PE Assessment IS Støttende gruppeterapi 2 år Follow up 1½ år IS PE Individuel terapi 1½ år PE Alle sessioner videooptages Gruppeterapi 1½ år Follow up 1½ år 3

4 Et typisk behandlingsforløb målt med SCL 90 Global Severity Index 2,5 2 1,5 1 0, afslut 6 (30) 12 (36) 18 (42) Selvdestruktiv adfærd 4

5 Selvdestruktiv adfærd Ved selvdestruktive handlinger forstås intentionelle handlinger hvor patienten skader sig selv ved at: skære sig brænde sig bide sig banke hovedet ind i væggen anden selvdestruktiv adfærd Selvskadende adfærd Akut krise Svære psykiske problemer Personlighedsforstyrrelse Borderline Fordobler selvmordsrisiko Manglende mentalisering Stresshåndtering Kommunikations og tilknytnings strategi Ødelægger ofte kommunikation og tilknytning 5

6 Funktionen af selvdestruktive adfærd Føle fysisk smerte for at overvinde psykisk smerte Straffe sig selv for at være ond Kontrollerer følelser Udøve kontrol Udtrykke vrede Overvinde følelsesløshed Psykotisk betinget Tilknytnings adfærd Genetablere mentaliseringsevne Selvdestruktiv adfærd Maladaptiv reguleringsmekanisme der aktiveres når personen udsættes for ubærlig smerte Det løser et problem men skaber eller fastholder andre problemer 6

7 Psykopatologi og Personlighed Hvad forstår vi ved personlighed? Udtryk for den måde, vi sædvanligvis tænker, handler, oplever og udtrykker vores følelser i forskellige situationer. Udtryk for vores selvopfattelse vores billede af hvem vi selv er. Udtryk for måden, vi forholder os til andre på. 7

8 Hvad forstår vi ved personlighedsforstyrrelse? Den måde, vi sædvanligvis tænker, handler, oplever og udtrykker vores følelser giver problemer. Selvopfattelse er ofte negativ. Den måde vi forholder os til andre på giver problemer. Personlighedens bestanddele Gener Temperament Personligheden Græsk model: Melankolsk sort galde Kolerisk for meget galde Sangvinsk blodrig Flegmatisk for meget slim i blodet Karakter Miljø Miljøets modifikation: Aggressionstolerent assertiv Aggressionsintolerent antiaggressiv 8

9 Tilknytningsteori Spædbørn har en medfødt evne til at søge beskyttelse og sikkerhed gennem fysisk kontakt med en omsorgsperson Tilknytnings system Omsorgs system Tilknytningsadfærd Søge nærhed Klynge Smile Omsorgs adfærd Berøre Holde Lindre Hvad forstår vi ved tilknytning? Etablering af en relation der sikrer: 1. Fysisk overlevelse 2. Psykologiske udvikling selvfornemmelse mentaliseringsevne: evne til at skelne mellem sig selv og andre tanker følelser motiver evne til intimitet evne til selvstændighed 9

10 Vigtige kundskaber udvikles i relationer og fastholder relationer at blive forstået og at eksistere i den andens hjerte og bevidsthed (Fosha 2003) Forstærke positive tilstande Tolerere neg tilstande Regulere negative tilstande Interaktivregulering: pos neg pos Regulerings mekanismer Interaktiv regulering autoregulering Emotionel læring Mentalisering Personlighedens systemet Efter Livesley 2003 Reguler ings og kontrolmekanismer Karakteristisk adfærd Selvet Disposition Psykens konstruktion Interpersonel Miljø traumer og tilknytning 10

11 Traumer og psykopatologi Nemeroff s rotter Ændring af tilknytningsadfærd hos ungen Ændring af omsorgsadfærd hos moderen levetid 10 dage 11

12 Cortisol, stress og tilknytning Separation fra moder medfører høj cortisol niveau hos rotter og aber Højt cortisolniveau er toxisk for den udviklende hjerne specielt påvirkes udviklingen af orbitofrontal del af prefrontal cortex (Lyons et al 2000) Højt cortisolniveau reducerer receptorer i hippocampus (Caldji et al 2000) Nogle konsekvenser af tidlige traumer Hyperarousal Forstyrret tilknytning Hukommelsesdeficit Mentalisering problemer Udvikling af katatyme områder Dannelsen af negative ubevidst billeder af verden Skyld og skam vrede og sorg Dissociation som hovedforsvar, medfører manglende udvikling af mere adaptive reguleringsmekanismer 12

13 Mayes (2001) Adaptation of Arnsten s Dual Arousal Systems Model Prefrontal capacities Performance Changing switchpoint threshold Point 1a Point 1 Posterior cortex and subcortical capacities Low Arousal High Traumer og personlighedens systemet Sygdomsfremkaldende reguler ings og kontrolmekanismer Personlighedsforstyrrelse Symptomer Disposition Negativt selvbillede Psykens konstruktion Interpersonel problemer Miljø traumer og tilknytning 13

14 Konsekvens af barndomstraumer Psykologiske Sygdomsfremkaldende reguleringsmekanismer Negativt selvbillede Skyld og skam Relationsproblemer Neurobiologiske Struktur defekter Stressbar hjerne En psykopatologisk model Hændelse Miljø Person Bio Tab Tilknytning Ubevidst betydning Mentalisering Neurale struktur Hyper cor tisol segretion Pr imær stress Forsvar Sekundær str ess Symp Adfærd Personlighed 14

15 Tre behandlingsstrategier Miljø Person Bio Hændelse Tab Tilknytning Reducere stress Ubevidst betydning Mentalisering Neurale struktur Symp Psykoanalytisk terapi Hyper cortisol segretion Reducere stress Medicamentel behandling Forsvar Adfærd Personlighed Kognitiv adfærds terapi Dynamisk kædeanalyse Udløsende faktor Følelser Tanker Reaktion Teleologisk position Model for verdenens indretning Konsekvens 15

16 Rumme og bearbejde Behandling Medicinsk behandling er ofte ikke tilstrækkelig Evidens for at psykoterapi er effektiv og kosteffektiv Indlæggelse kan være indiceret Standart behandling er ikke effektiv Specialiserede behandlingstiltag er vist effektive og kosteffektive Krav på specialiseret behandlingstilbud APA guidelines for BPD behandling Psykoanalytisk/psykodynamisk terapi og dialektisk adfærds terapi er vist effektive i randomiserede kontrollerede forsøg. Behandlingsmodulerne består af: ugentlig individuel terapi, en eller flere ugentlige gruppesessioner samt konsultation eller supervision af behandlerne Ingen evidens for behandlingsforløb under 1 år 16

17 Fremtidens udfordringer Indlæggelse selvmordstruende ½ år Øget selvstændighed Daghospital kaotiske 1 2 år Øget selvstændighed Ambulant de mere stabile 1 2 år Øget selvstændighed 17