Diagnostik og teori vedr. udredning af gynækologisk cancer

Transkript

1 Diagnostik og teori vedr. udredning af gynækologisk cancer Overlæge Doris Schledermann Afdeling for klinisk patologi Odense Universitetshospital

2 45 min med... Baggrundsviden Har peritoneal cytologi overhovedet betydning ved gynækologisk cancer? Den typiske case Ovarietumorer i korte træk Den uhyggelige case Spørgsmål

3 Genitalia feminina interna

4 Müller sk epitel look-a-likes Tuba Endometrium - proliferationsfase Serøst Endometrioidt Endocervix Ventrikel (foveolae) Colon/rectum Mucinøst

5 C. ovarii/tubae/peritonei Hyppighed og aldersgruppe Ca. 500 nye tilfælde af ovarie/tuba/peritoneal cancer pr. år DK har næsthøjeste forekomst i verden Fjerde hyppigste cancerdødsårsag hos kvinder i DK Livstidsrisiko er 2 % Median alder på diagnosetidspunktet er 63 år 80 % er postmenopausale Epitelial cancer (adenokarcinom (AC)) udgør > 90 % I to ud af tre tilfælde debuterer AC i avanceret stadium (FIGO III+) DGCG guidelines, juni 2012

6 Cytologi ved endometriecancer [Int J Gynecol Obstet 2009;105:103-4]

7 Cytologi ved cervixcancer [Int J Gynecol Obstet 2009;105:103-4]

8 Cytologi ved ovariecancer FIGO I: tumor i ovarier eller tubae FIGO IA: Tumor i ét ovarie/tuba, intakt kapsel, ingen maligne celler i cytologi FIGO IB: Tumor i begge ovarier/tubae, intakt kapsel, ingen maligne celler i cytologi FIGO IC: Tumor i et/begge ovarier/tubae og kapseldefekt eller maligne celler i cytologi [Gynecol Oncol 2014;133:401-4]

9 Peritoneal cytologi ved gyn. cancer Ascites Diagnostisk øjemed Pallierende øjemed Peritoneal skyllevæske Altid ved operationens start Kikkert- og åben operation Skyller med ml i bækkenet som suges op igen Udføres (i dag) ved ovarie- og endometriecancer

10 Sex-cord Den stromale typiske case tumorer [yannarthusbertrand2.org] Grækenland Indien

11 Else 68 år Murrende ubehag i maven Ubehaget kommer og går Vekslende afføring (tynd > < træg) Ingen appetit Synes maven er vokset Stået på tre måneders tid

12 Kliniske fund (gynækologisk afd.) Udfyldning i bækkenet ved gynækologisk us. og ascites UL: Venstre ovarium cystisk-solidt, 15 cm, flerkamret, ekskrescenser (gevækster) CA125 = 577 [< 35 U/mL] Udfører ascites drænage

13 MGG x 200

14 MGG x 200

15 MGG x 200

16 Diagnose??? Maligne tumorceller fra adenokarcinom - Serøst adenokarcinom fra ovarie/tuba/peritoneum mistænkes Henvises til gynækologisk-onkologisk center...

17 MR:

18 Behandling af ovarie/tuba/peritoneal cancer FIGO IA-B og AC grad 1: Operation: - Uterus - Ovarier og tubae - Oment - Pelvine og paraortale lymfeknuder - Blindbiopsier fra peritoneum - Peritoneal skyllevæske Onkologisk behandling: - Ingen > FIGO IA-B og AC grad 1: Operation: - Uterus - Ovarier og tubae - Oment - Pelvine og paraortale lymfeknuder - Alt synligt tumor væv i peritoneum - Peritoneal skyllevæske Onkologisk behandling: - Kemoterapi x 6

19 Venligst udlånt af gynækologisk afd. D, OUH

20 Venligst udlånt af gynækologisk afd. D, OUH

21 Venligst udlånt af gynækologisk afd. D, OUH

22

23 Papillært med spalteformede lumina Solid vækst Ovarium

24 Udtalt atypi og høj mitose frekvens

25 Diagnose: High-grade serøst AC

26 Klassifikation Traditionelt (WHO 2003) Dualistisk model (WHO 2014) Serøst AC, grad 1-3 Endometrioidt AC, grad 1-3 Mucinøst AC Clear celle AC Type I Serøst AC, low-grade Endometrioidt AC Mucinøst AC Clear celle AC Type II Serøst AC, high-grade

27 Ovarie AC hyppighed og stadie Type Hyppighed FIGO I-II FIGO III-IV Serøst AC, high-grade 68 % 35 % 87 % Serøst AC, low-grade 4 % 2 % 5 % Mucinøst AC 3 % 8 % 1 % Endometrioidt AC 11 % 26 % 2 % Clear cell AC 12 % 26 % 4 % Andre 2 % 3 % 1 % 100 % 100 % 100 % [Köbel et al. Int J Gyn Pathol 2010;29: ]

28 [Przybycin, Soslow. Diagn Histopathol 2011] Baggrund Cytologi Case Else C. ovarii Case Louise Tumor karakteristika Type I (LGSC, EAC, MuAC,CCC) Type II (HGSC) Udvikling Langsomt Hurtigt Udbredning ved diagnose Lokal sygdom* Dissemineret Forløb Indolent Aggressivt Genetisk stabilitet Stabile Instabile Hyppigste mutationer KRAS, BRAF, PTEN, PIK3CA p53 Udvikles fra Benigne/borderline cyster Forstadier i tuba * Undt. serøst AC, low-grade ofte dissemineret ved debut

29 Low-grade serøst AC

30 Kriterier for low og high-grade High grade serøst AC Kernemorfologi: Størrelsesvarierende Irregulær kernemembran Irregulært kromatin (makronukleoler) Mitosefrekvens: >12 mitoser/10 HPF Low grade serøst AC Kernemorfologi: Ensartede Runde/rundovale Jævnt kromatin (nukleoler) Mitosefrekvens: 12mitoser/10 HPF Reproducerbart graderingssystem med høj kappa-værdi ved intra- og interobservatør studier [Malpica A et al. Am J Surg Pathol 2007;31: ]

31 Gradering af serøst AC High grade serøst AC Low grade serøst AC

32 High grade serøst AC Immunfænotype PAX WT1 ++ CK7 ++ ER p16 overekspression p53 all-or-nothing PAX8 positiv p16 positiv (diffus) WT-1 positiv p53 (diffus)

33 Low grade serøst AC Immunfænotype PAX WT1 ++ CK7 ++ ER p16 fokal p53 fokal WT1 p53 ER p16

34 Pointer Behandlingen af low-grade og high-grade serøst AC er den samme (operation + kemo) Low-grade serøst AC har lavere følsomhed for kemo end highgrade Morfologi og immunfænotype er forskellig

35 Den uhyggelige case Brasilien

36 Louise, 26 år Døjet med lændesmerter og diskusprolaps gennem måneder CT scanning med tilfældigt fund af cystisk ovarium og ascites Ingen gynækologiske gener

37 Kliniske fund (gynækologisk afd.) Udfyldning i bækkenet ved gynækologisk us. og ascites UL: Venstre ovarium cystisk-solidt, 15 cm, flerkamret, ekskrescenser (gevækster) CA125 = 577 [< 35 U/mL] Udfører ascites drænage

38 MGG x 200

39 MGG x 200

40 MGG x 200

41 MGG x 100

42 Diagnose??? Maligne tumorceller?? Malignitetssuspekte celler?? Henvises til gynækologisk-onkologisk center...

43

44

45 Diagnose Serøs borderline tumor

46 Borderline tumor Fakta: Epitelial neoplasi i ovarie Præmalign (non-invasiv) Evt. på ovariets overflade Mikro: Epitelial proliferation Let-moderat atypi God prognose Yngre kvinder (< 50 år) Behandling: Operation: - Uterus - Ovarier og tubae - Oment USO - Blindbiopsier fra peritoneum - Peritoneal skyllevæske - Fjernelse af extraovarial sygdom (implants) Onkologisk behandling: - Ingen

47 Pointer Man kan IKKE skelne mellem serøs borderline tumor og low-grade serøst AC på cytologi - hverken morfologisk eller immunfænotypisk Hvis kvinden med borderline tumor er i fertil alder, kan hun behandles konservativt med bevarelse af fertilitet

48 Spørgsmål??