Udredning af palpabel proces i glandula thyroidea

Transkript

1 Gentoftedag 2016 Udredning af palpabel proces i glandula thyroidea Merete Juhl Kønig Overlæge, PhD

2 Fokal patologi knuder Almindeligt forekommende i befolkningen Knuder over 1 cm : 3 % hos årige 38 % hos årige Ca. 66 % har mere end en knude 2013: 265 tilfælde af cancer - stigende

3 Symptomer og kliniske fund Globulus fornemmelse Tryksymptomer Kosmetiske gener Tilfældigt fund Synlig eller palpabel struma

4 Arbejdsgang ved fund af knude i glandula thyroidea Klinisk mistanke om malignitet Ja Pakkeforløb ØNH Nej Se kliniske retningslinjer for hypotyreose Høj TSH Lav Se kliniske retningslinjer for hypertyreose Normal Evt. Ultralyd skanning Er der en knude i gl. thyroidea? Kold Thyroidea scintigrafi Varm Tilbud om biopsi Kontrol TSH /afslut?

5 Arbejdsgang ved fund af knude i glandula thyroidea Klinisk mistanke om malignitet Nej Ja Pakkeforløb ØNH Hurtigvoksende, hård knude med fiksation til omgivende væv N. Laryngeus recurrens parese

6 Forhold der skal skærpe mistanken om malignitet Thyroidea cancer i familien Alder < 20 eller >70 år Hankøn (kvinder /mænd 3:1) Stor knude - > 4 cm i diameter Tidl. strålebehandling af hoved/hals Smerter Kompressions symptomer Regional lymfadenopati

7 Arbejdsgang ved fund af knude i glandula thyroidea Klinisk mistanke om malignitet Nej Se kliniske retningslinjer for hypotyreose Høj TSH Lav Se kliniske retningslinjer for hypertyreose Normal Billeddiagnostik

8 Arbejdsgang ved fund af knude i glandula thyroidea TSH Normal Billeddiagnostik Ultralyd skanning Thyroidea scintigrafi

9 Billeddiagnostiske metoder til Ultralyd: B- billeder Elastografi Doppler (B-flow) undersøgelse Scintigrafi Rtg. af thorax /trachea CT / MR / PET

10 Standard undersøgelse Udstyr og lejring Højfrekvent lineær transducer (12 15 MHz) Pt. i rygleje Ekstenderet nakke

11 Relationer m. sternohyoideus Isthmus m. SCM m. SCM m. sternothyoideus Højre thyroidea lap Trachea 2 4 tr ring Venstre thyroidea lap a. cc v. jug v. jug a. cc N. Laryngeus recurrens Oesophagus

12 Standard undersøgelse Begge thyroidea lapper i længde- og tvær skan Isthmus Elastografi og Doppler målinger Undersøge for lymfeknuder

13 Elastografi Elastografi er en dynamisk teknik der måler stivhed i væv under eksternt tryk Strain-elastografi Mekanisk induceret Strain-ratio Malignitet > 2 3 Falsk neg. rate 44% for follikulære carcinomer Ratio 1,2 1,4

14 Doppler

15 Scintigrafi 99m Tc-Perteknetat Billede af aktivitetsfordelingen i gl. thyroidea Semikvantitativt mål for jodoptagelse

16 Arbejdsgang ved fund af knude i glandula thyroidea Billeddiagnostik Kold Thyroidea scintigrafi Varm Tilbud om biopsi Kontrol TSH Afslut?

17 Arbejdsgang ved fund af knude i glandula thyroidea Kold Thyroidea scintigrafi Ca. 33% af UL påviste, solitære knuder er kolde personer i Danmark Tilbud om biopsi

18 Beskrivelse ved scintigrafisk kold knude Lokalisation: højre venstre - cranielt caudalt isthmus Er der overensstemmelse med scintigrafifund Størrelse: længde x bredde x højde Morfologi: cystisk, cystisk-solid, solid Ekkogenisitet: Hypo-, normo- eller hypereccoisk Afgrænsning: velafgrænset, +/- halo, dårligt afgrænset, invasiv Forkalkninger: mikro-, makro-, cirkulære, klynger Flowforhold: Randflow, intranodalt flow Elastografi: blød, fast, hård elastografiratio. Perithyroidale forhold herunder lymfeknuder

19 Parameter Benign Malign Indhold Helt cystisk Cystisk med septae Blandet cystisk-solid Ekkogenisitet Hyperekkoisk Isoekkoisk Hypoekkoisk Halo Tynd halo Tyk inkomplet halo Afgrænsning Veldefineret Dårligt afgrænset Forkalkninger Æggeskals forkalkninger Grove forkalkninger Mikroforkalkninger Doppler Randflow Intranodøs flow

20 UL-vejledt biopsi procedure Forberedelse efter finnålsprocedure Sterile forhold Anvender typisk styr Aspiration med 0,6 mm kanyle Min. 2 indstik - hvor knuden er mest hård Celler udstryges på dækglas Cystevæske i spidsglas Sendes til patologisk undersøgelse

21 Vurdering af cytologisvar Hvad er svaret på thyroidea biopsien? Inkonklusiv Cyste Benign Follikulær neoplasi Malign Re-biopsi Speciallæge vurdering Pakkeforløb ØNH-regi

22 Opfølgning i endokrinologisk regi Cyste Benign Speciallæge vurdering 6 mdr. UL kontrol + FNAB Nyt biopsisvar 18 mdr. UL Kontrol evt. FNAB Evt. nyt biopsisvar Ved sonografisk suspicio og / eller progression (knudevækst > 20 %)

23 Vurdering af cytologisvar Hvad er svaret på thyroidea biopsien? Inkonklusiv Cyste Benign Follikulær neoplasi Malign Re-biopsi Speciallæge vurdering Pakkeforløb ØNH-regi

24 Biopsisvar: Follikulær neoplasi Usikkert om det er benignt eller malignt svært at skelne follikulær adenomer og follikulære carcinomer Skelnes på kapsel- og karinvasion FNAB ikke anvendelig Alle tilbydes hemithyroidectomi Kontraindiceret at bioptere hyperfungerende knuder ofte follikulær neoplasi

25 Follikulær neoplasi - struma Elastografi ratio: 1,8 Hemithyroidectomi: Nodøs kolloid struma uden tegn til malignitet

26 Follikulær neoplasi Papillært - Follikulær carcinom Elastografi ratio: 3,7 9,5

27 Vurdering af cytologisvar Hvad er svaret på thyroidea biopsien? Inkonklusiv Cyste Benign Follikulær neoplasi Malign Re-biopsi Speciallæge vurdering Pakkeforløb ØNH-regi

28 Knuder i glandula thyroidea hos gravide Almindeligt at finde knuder i den fertile alder Generelt har thyroidea cancer en god prognose Ikke overbehandle patienter i graviditeten med godartede, ikke symptomgivende knuder

29 Kliniske rekommandationer UL-vejledt FNAB ved knuder >1 cm eller ved suspicio Ved suspekt cytologi eller hurtig vækst tilbydes operation i 2 trimester Ved papillær cancer eller follikulær neoplasi anbefales - thyreoidectomi er der ikke tegn på spredning kan det kirurgiske indgreb udskydes til efter fødslen.

30