Bilagssamling Handleplan for borgere med kronisk sygdom

Transkript

1 Bilagssamling Handleplan for borgere med kronisk sygdom Februar 2012

2 Indholdsfortegnelse Forløbsprogram for KOL (Kronisk obstruktiv lungesygdom)... 3 Forløbsprogram for Type 2 diabetes... 6 Forløbsprogram for demens... 9 Forløbsprogram for hjerte-karsygdom Kræftsygdomme Hjerneskade Tværgående indsatser Generel indsats Baggrund for tal for forekomst af borgere med sygdomme Noter J. nr P20 2

3 Forløbsprogram for KOL (Kronisk obstruktiv lungesygdom) Gladsaxe Kommune. Sundhedsprofil for region og kommuner , tal fra spørgeskemaundersøgelse Gladsaxe Kommune. Sundhedsprofil for region og kommuner , tal fra registerdata For information om baggrund for tal, se side borgere, 4,5 % af borgerne borgere med KOL/astma, 16 % af borgerne Den hyppigste årsag til KOL er rygning. Diagnosen stilles ved lungefunktionsmåling. Tidlig diagnosticering kan medvirke til at bremse sygdommens udvikling ved, at der iværksættes behandling og information om sygdommen med henblik på at motivere borgeren til rygestop og fysisk aktivitet. KOL medfører åndenød, og borgere med KOL har derfor tilbøjelighed til tiltagende inaktivitet. Sundhedsaftale om implementering i Gladsaxe Kommune Forløbsprogram for Godkendelse i Sundhedskoordinationsudvalget Gladsaxe Kommunes aftale om implementering KOL Godkendt 23. marts 2009 Under implementering, jf. udviklingsprojekt i llonge til Sundhedsaftale Tillægsaftale til Sundhedsaftale : Implementering af minimumskrav () samt valgfrie indsatser (B) i Gladsaxe Kommune har jf. Sundhedsaftalerne forpligtet sig til at implementere hele den kommunale del af forløbsprogrammet. Oversigtsskema for Forløbsprogram for KOL indgår som bilag til Gladsaxe Kommunes tillægsaftale til Sundhedsaftalerne Forløbsprogram for KOL Kommune Hospital lmen praksis Diagnosticering og stratificering Medicinsk behandling Standardiseret sammenhængende rehabiliteringsprogram Indeholder som udgangspunkt alle elementer i det enkeltstående tilbud Enkeltstående tilbud: Rygeafvænning B Sygdomsspecifik patientuddannelse Generel patientuddannelse B Fysisk træning Standardiseret træningsprogram Fysisk træning B Ikke standardiseret træningsprogram Vejledning i forhold til daglige aktiviteter B B B Ernæringsvejledning B B B Psykosocial støtte B B B Opfølgning på patienter J. nr P20 3

4 Oversigt over indsats i Gladsaxe Kommune Oversigt over implementering af den kommunale del af Forløbsprogram for KOL Standardiseret sammenhængende rehabiliteringsprogram Indeholder som udgangspunkt alle elementer i det enkeltstående tilbud Kommune krav Eksisterende indsats Ja KOL-rehabilitering (moderat, svær og meget svær KOL) Nye initiativer Enkeltstående tilbud: Rygeafvænning Ja Tilbud målrettet borgere med KOL Sygdomsspecifik patientuddannelse Tilrettelægges med udgangspunkt i de seneste anbefalinger fra RegionH 5 Delvist Indgår i KOL-rehabilitering Informationsarrangementer (mild og moderat KOL) Generel patientuddannelse B Ja Fysisk træning Ja Standardiseret træningsprogram Indgår i KOL-rehabilitering samt vedligeholdende træning efter KOL-rehabilitering Fysisk træning B Nej Motionsvejledning Ikke standardiseret træningsprogram (mild og moderat KOL) Vejledning i forhold til daglige aktiviteter B Ja Indgår i KOL-rehabilitering Ernæringsvejledning B Delvist Indgår i KOL-rehabilitering Psykosocial støtte B Ja Uddybende beskrivelse af indsatsen Eksisterende indsats Individuelt tilrettelagt kostvejledning ktiviteter og tiltag i Gladsaxe Kommune for borgere med KOL, som indgår direkte i implementering af Forløbsprogram for KOL. Opsporing af symptomer på KOL i Sundt Liv Vejledningen, ved Sundhedscaféer ved arrangementer i kommunen og på International KOL-dag. Ved opsporing af symptomer anbefales borgeren at kontakte læge for diagnosticering. Opsporing i kommunen udføres af KOL-sygeplejerske med uddannelse i spirometri KOL-rehabilitering, standardiseret evidensbaseret rehabiliteringsprogram på lægehenvisning. KOL-rehabilitering over 9 uger med samtale, test og målsætning i uge 1 og 9, og 7 ugers forløb med sygdomsspecifik patientuddannelse en time en gang om ugen og træning 1½ time to gange om ugen. Opfølgning med test seks måneder efter afslutning af rehabiliteringsforløbet. Målgruppe: Borgere med moderat, svær og eventuelt meget svær KOL, FEV1 % på 60 % eller derunder og åndenød svarende til 3 eller mere på MRC åndenødsskala, som kan gangtræne på gaden. Pårørende opfordres til at deltage i patientundervisningen Rygestopkursus - se generel indsats Lær at leve med kronisk sygdom, generel patientuddannelse se generel indsats Vedligeholdende træning for borgere med KOL i svær og meget svær grad, træning i forlængelse af afsluttet KOL-rehabilitering. Målgruppe: Borgere med svær og meget svær KOL, som har deltaget i KOL-rehabilitering Kostvejledning individuelt tilrettelagt på lægehenvisning hos klinisk diætist. Forløbet kan indeholde vejledning individuelt og på hold J. nr P20 4

5 Telefonrådgivning hos klinisk diætist se generel indsats Sundt Liv Vejledning ved KOL-sygeplejerske se generel indsats KOL-café for borgere med KOL og deres pårørende, mulighed for netværksdannelse, arrangementer og foredrag nkermand i komplekse borgerforløb se generel indsats Sundhedsformidlere og bevægelsesformidlere med anden etnisk herkomst end dansk. Sundhedsbutik i Værebro Rådgivning se generel indsats Kompetenceudvikling af personale Der er i efteråret 2011 igangsat et kompetenceudviklingsforløb om KOL, der tilbydes alle faggrupper i Trænings- og Plejeafdelingen. Undervisningen målrettes de enkelte faggrupper og har fokus på de kommunale opgaver forbundet med forløbsprogrammerne herunder tidlig opsporing, symptomer på forværring og handlemuligheder. Nye initiativer For at udbygge og styrke den sammenhængende indsats for borgerne indenfor rammerne af kommunens implementering af forløbsprogrammet jf. Sundhedsaftalerne, har handleplanen givet anledning til nye initiativer i budget Rygeafvænning målrettet borgere med KOL som supplement til det eksisterende tilbud med rygestopkurser Sygdomsspecifikke informationsarrangementer for borgere med KOL og deres pårørende af ca. 2½ times varighed vil blive afholdt ca. fire gange om året. Forslaget vil blive udviklet i henhold til de nyudkomne anbefalinger til patientuddannelse for borgere med KOL 6 Motionsvejledning for borgere med KOL, som har behov for støtte til at iværksætte og fastholde motion samt netværksdannelse i forbindelse med motion Individuelt tilrettelagt kostvejledning etableres ved, at kriterier for lægehenvist kostvejledning hos klinisk diætist revideres i 2011 til at omfatte borgere med KOL uanset BMI. Den praktiserende læge vurderer, om borgeren har behov for lægehenvist kostvejledning Budget relateret til implementering af forløbsprogrammer i 1000 kr. (2011-priser) ktiviteter og tiltag Indsats målrettet borgere med KOL Evaluering Region Hovedstaden har ansvaret for evalueringen af forløbsprogrammernes implementering, inklusiv kommunernes rehabiliteringsindsatser. 7 Gladsaxe Kommune bidrager til Region Hovedstadens evaluering og tilpasser indsatsen efter resultaterne af evalueringen i den udstrækning, det vurderes hensigtsmæssigt. Derudover evalueres eksisterende og nye indsatser som det er sædvane i kommunen. J. nr P20 5

6 Forløbsprogram for Type 2 diabetes Gladsaxe Kommune. Sundhedsprofil for region og kommuner 2010, tal fra spørgeskemaundersøgelse Gladsaxe Kommune. Sundhedsprofil for region og kommuner 2008, tal fra registerdata Gladsaxe Kommune. Det Nationale Diabetesregister på borgere med diagnostiseret type 2 diabetes For information om baggrund for tal, se side borgere, 4,3% af borgerne borgere, 5,4% af borgerne borgere danskere skønnes at have forstadier til type 2 diabetes og er i risiko for at udvikle sygdommen i løbet af de næste 3,5 år (2008). Hyppigheden af type 2 diabetes er stigende i Danmark. 9 Type 2 diabetes diagnosticeres ved måling af blodsukker. Tidlig diagnosticering af type 2 diabetes er væsentlig, da sygdommen kan medføre alvorlige komplikationer relateret til øjne, fødder, nyrer, nerver og hjerte-karsystemet. Komplikationerne kan forhindres eller forhales ved tidlig diagnosticering og ret og rettidig behandling, sund mad og fysisk aktivitet. Visse grupper af borgere med anden etnisk herkomst end dansk har en betydelig øget risiko for udvikling af type 2 diabetes. Det samme gælder borgere i behandling med visse typer af psykofarmaka. Sundhedsaftale om implementering i Gladsaxe Kommune Forløbsprogram for Godkendelse i Sundhedskoordinationsudvalget Gladsaxe Kommunes aftale om implementering Type 2 diabetes Godkendt 23. marts 2009 Under implementering, jf. udviklingsprojekt i llonge til Sundhedsaftale Tillægsaftale til Sundhedsaftale : Implementering af minimumskrav () samt valgfrie indsatser (B) i 2011 Gladsaxe Kommune har jf. Sundhedsaftalerne forpligtet sig til at implementere hele den kommunale del af forløbsprogrammet. Oversigtsskema for Forløbsprogram for type 2 diabetes indgår som bilag til Gladsaxe Kommunes tillægsaftale til Sundhedsaftalerne Forløbsprogram for type 2 diabetes Kommune Hospital lmen praksis Diagnosticering og stratificering Medicinsk behandling Standardiseret sammenhængende rehabiliteringsprogram Indeholder som udgangspunkt alle elementer i det enkeltstående tilbud Enkeltstående tilbud: Rygeafvænning B Sygdomsspecifik patientuddannelse Generel patientuddannelse B Fysisk træning Standardiseret træningsprogram Fysisk træning B Ikke standardiseret træningsprogram Diætbehandling Psykosocial støtte B B B Opfølgning på patienter J. nr P20 6

7 Oversigt over indsats i Gladsaxe Kommune Oversigt over implementering af den kommunale del af Forløbsprogram for type 2 diabetes Standardiseret sammenhængende rehabiliteringsprogram Indeholder som udgangspunkt alle elementer i det enkeltstående tilbud Enkeltstående tilbud: Kommune krav Eksisterende indsats Nye initiativer Nej Planlægning i gang, forventes iværksat i starten af 2012 Rygeafvænning Ja Sygdomsspecifik patientuddannelse Ja Tilrettelægges med udgangspunkt i de seneste anbefalinger fra RegionH 10 Minikursus Telefonrådgivning Temaarrangementer Generel patientuddannelse B Ja Fysisk træning Standardiseret træningsprogram Planlægning i gang, forventes iværksat i starten af 2012 Ja Genoptræningsplan ved komplikationer B Nej Motionsvejledning Fysisk træning Ikke standardiseret træningsprogram Diætbehandling Delvist Lægehenvisning til klinisk diætist Psykosocial støtte B Ja Uddybende beskrivelse af indsatsen Eksisterende indsats Kriterier for lægehenvist kostvejledning justeres til at omfatte alle borgere med type 2 diabetes ktiviteter og tiltag i Gladsaxe Kommune for borgere med type 2 diabetes, som indgår direkte i implementering af Forløbsprogram for type 2 diabetes. Opsporing af type 2 diabetes ved Sundhedscaféer ved arrangementer i kommunen. Ved forhøjede blodsukkerværdier anbefales borgeren at kontakte læge for diagnosticering. Opsporing i kommunen udføres af højt specialiseret diabetessygeplejerske Rygestopkursus - se generel indsats Minikursus for borgere med type 2 diabetes og deres pårørende. 2½ time. fholdes en gang om måneden Temaarrangementer med oplæg og debat om emner relateret til diabetes i samarbejde med Diabetesforeningen. fholdes en gang i kvartalet. Telefonrådgivning hos diabeteskonsulent, åben to timer om ugen. Kan benyttes af borgere med type 2 diabetes, pårørende og personale Lær at leve med kronisk sygdom, generel patientuddannelse - se generel indsats Kostvejledning individuelt tilrettelagt på lægehenvisning hos klinisk diætist. Forløbet kan indeholde vejledning individuelt og på hold Sund Mad for borgere med type 2 diabetes, teoretisk og praktisk kursus over 7 uger, for borgere med type 2 diabetes og deres pårørende. Kursets praktiske del indeholder tolkning af varedeklarationer og madlavning. Deltagelse forudsætter deltagelse i Minikursus for borgere med type 2 diabetes eller undervisning på en af regionens diabetesskoler Telefonrådgivning hos klinisk diætist, åben to timer om ugen. Kan benyttes af borgere med type 2 diabetes, pårørende og personale Sundhedsformidlere og bevægelsesformidlere med anden etnisk herkomst end dansk. Sundhedsbutik i Værebro Rådgivning - se generel indsats nkermand i komplekse borgerforløb - se generel indsats J. nr P20 7

8 Sygdomsspecifik undervisning af personale i kommunen På diabetesområdet er der i kommunen gennemført omfattende, systematisk og niveaudelt kompetenceudvikling af personale i kommunen i modeller som sikrer vedligeholdelse og opdatering af personalets kompetencer Socialt diabetes team er oprettet af diabeteskonsulenten bestående af repræsentanter fra Borgerservice, hjælpemiddelområdet, Jobcentret og handicapområdet. Teamet mødes med diabeteskonsulenten hvert ½ år med henblik på gensidig opdatering vedr. sociallovgivning relateret til diabetes Nye initiativer For at udbygge og styrke den sammenhængende indsats for borgerne indenfor rammerne af kommunens implementering af forløbsprogrammet jf. Sundhedsaftalerne, har handleplanen givet anledning til nye initiativer i budget Standardiseret sammenhængende rehabilitering og sygdomsspecifik patientuddannelse. Kommunen vil tilrettelægge patientuddannelse og rehabilitering på baggrund af de nyudkomne anbefalinger til patientuddannelse fra Region Hovedstaden og følge udviklingen på området i forskningsprojekt i samarbejde mellem Steno Center for Sundhedsfremme og Region Syddanmark. Kommunen samarbejder med en projektgruppe under Det danske center for strategisk forskning i type 2 diabetes, hvor der ses på effekt af motion, som behandling af type 2 diabetes Motionsvejledning for borgere med type 2 diabetes, som har behov for støtte til at iværksætte og fastholde fysisk aktivitet samt mulighed for netværksdannelse i forbindelse med motion Diætbehandling, kriterierne for lægehenvist kostvejledning i kommunen ændres til at omfatte alle borgere med type 2 diabetes uanset BMI. Den praktiserende læge vurderer, om borgeren har behov for lægehenvist kostvejledning Budget relateret til implementering af forløbsprogrammer i 1000 kr. (2011-priser) ktiviteter og tiltag Implementering og drift af standardiseret rehabilitering for borgere med type 2 diabetes Evaluering Region Hovedstaden har ansvaret for evalueringen af forløbsprogrammernes implementering, inklusiv kommunernes rehabiliteringsindsatser. Gladsaxe Kommune bidrager til Region Hovedstadens evaluering og tilpasser indsatsen efter resultaterne af evalueringen i den udstrækning, det vurderes hensigtsmæssigt. Derudover evalueres eksisterende og nye indsatser som det er sædvane i kommunen. J. nr P20 8

9 Forløbsprogram for demens Gladsaxe Kommune. Videnscenter for demens, rapport med borgere over 60 år statistisk estimerede tal, juli Gladsaxe Kommune. Demenspolitik for Gladsaxe Kommune Ca. 750 borgere For information om baggrund for tal, se side 22 Demens er en progredierende kronisk sygdom, der blandt andet er kendetegnet ved, at den demensramte på sigt ikke evner at varetage egne behov, og der foreligger derfor særlige udfordringer i behandlingen og plejen af borgere med demens. Det medfører, at der i Forløbsprogram for demens er et ekstra mål: t sikre, at der i tilrettelæggelsen af indsatsen tages hensyn til de særlige etiske, juridiske og patientsikkerhedsmæssige problemstillinger, der knytter sig til demens. Tidlig opsporing er en væsentlig opgave. Tidlig kommunal indsats kan medvirke til at forebygge, at den pårørende rammes af tilstødende sygdomme (co-morbiditet) som følge af stressfaktorer forbundet med at have ansvaret for den demensramte, lige som den demensramte kan tilbydes relevante træningsforløb. Sundhedsaftale om implementering i Gladsaxe Kommune Forløbsprogram for Godkendelse i Sundhedskoordinationsudvalget Gladsaxe Kommunes aftale om implementering Demens Godkendt 16. november 2010 Tillægsaftale til Sundhedsaftale : Implementering af mindst minimumskrav () Forløbsprogram for demens blev godkendt efter udarbejdelse af Sundhedsaftalerne. Gladsaxe Kommune har jf. Sundhedsaftalerne forpligtet sig til at implementere mindst minimumskravene i den kommunale del af forløbsprogrammet. Forløbsprogram for demens Kommune Hospital lmen praksis Sundhedsfaglige og sociale indsatser Indledende diagnosticering og stratificering Opfølgende diagnosticering og stratificering Udpegning af tovholder Udpegning af forløbskoordinator Information og rådgivning om diagnose og tilbud til nydiagnosticeret patient med pårørende Standardiseret sundhedsfaglig behandling og opfølgning af patienter med demensdiagnose Kontakt ved kommunal demenskoordinator/visitator til alle nydiagnosticerede med henblik på vejledning om sociale tilbud Regelmæssig kontakt med henblik på vurdering af behov for B social indsats ved kommunal demenskoordinator Regelmæssigt udbudte undervisningstilbud til patienter og B B pårørende Information om tilbud til pårørende Indsatser rettet mod de pårørende efter den dementes død B Indsatser rettet mod yngre demente, udviklingshæmmede B B B med demens og demente fra etniske minoriteter Indsatser rettet mod urolige eller adfærdsforstyrrede patienter med demens B J. nr P20 9

10 Oversigt over indsats i Gladsaxe Kommune Oversigt over implementering af den kommunale del af Forløbsprogram for demens Social- og sundhedsfaglige indsatser Kommunekrav Eksisterende indsats Udpegning af forløbskoordinator Ja Kontakt ved kommunal demenskoordinator/visitator til alle nydiagnosticerede Ja med henblik på vejledning om sociale tilbud Regelmæssig kontakt med henblik på vurdering af behov for social B Ja indsats ved kommunal demenskoordinator Regelmæssigt udbudte undervisningstilbud til patienter og pårørende B Ja Information om tilbud til pårørende Ja Indsatser rettet mod de pårørende efter den dementes død B Ja Indsatser rettet mod yngre demente, udviklingshæmmede med demens B Ja og demente fra etniske minoriteter Indsatser rettet mod urolige eller adfærdsforstyrrede patienter med B Ja demens Der er ikke rejst specifikke krav til mere detaljerede social- og sundhedsfaglige indsatser. Uddybning af eksisterende indsats ktiviteter og tiltag i Gladsaxe Kommune, som indgår direkte i implementering af Forløbsprogram for demens. 2½ demenskoordinatorstilling, som varetager undervisning, rådgivning og vejledning af borgere, pårørende og medarbejdere. De har ud-kørende funktion med borgerbesøg, står for pårørendegrupper og cafétilbud til borgere med demens og deres ægtefæller Kognitiv og fysisk træning for borgere med demens, demensdaghjem og geriatrisk daghjem Støtte eller aflastning af pårørende 102 skærmede pladser svarende til ca. 18 % af kommunens plejeboliger Rehabiliteringspladser kan benyttes af borgere med demens, og der er særlige pladser til borgere med demens og vanskelig adfærd Forløbskoordination ved demenskoordinator i samarbejde med personale, som har den løbende kontakt med borgeren Forløbskoordination for borgere med komplekse plejeforløb, kvalitetsstandard: nkermand i komplekse borgerforløb Kompetenceudvikling af personale, systematiseret og niveaudelt, i Trænings- og Plejeafdelingen og Psykiatri- og Handicapafdelingen Beskrivelse af særlige aktiviteter og tiltag Særlige grupper kræver særlig indsats Proaktiv opfølgning til alle Demens omfatter en heterogen gruppe af sygdomme, som hver har særlige karakteristika, og som er forbundet med forskellige behov for behandling og pleje. Hertil kommer, at borgerens baggrund, sociale forhold og helbredstilstand i øvrigt spiller en stor rolle for tilrettelæggelsen af den sundhedsfaglige og sociale indsats. Erfaringerne fra de tidligere samarbejdsmodeller viser, at det er væsentligt at sikre borgere med svær demens, borgere med fronto-temporal demens, borgere med udviklingsforstyrrelser og demens, yngre borgere med demens og borgere med et svagt socialt netværk en særligt tilpasset indsats I dag tilbydes kun de færreste en systematisk og proaktiv opfølgning gennem hele forløbet. Sikring af opfølgning til alle med demenssygdom er en særlig udfordring, idet de fleste ikke selv kan bidrage i væsentligt omfang til sikring af behandlingsmål J. nr P20 10

11 Sammenhæng og kommunikation i indsatsen Inddragelse af borger og pårørende, fælles målsætning Juridiske problemstillinger ved svær demens Borgere med demenssygdomme er ofte ude af stand til selv at sikre eller bidrage til den nødvendige kommunikation og sammenhæng i indsatsen. Netop på grund af denne særlige sårbarhed er behovet for, at forløbsprogrammet sikrer sammenhæng og kommunikation, påtrængende På grund af demenssygdommenes fremadskridende karakter er det væsentligt med jævne mellemrum at fastlægge og følge op på behandlingsmål. Inddragelse af borgeren og de pårørende er en særlig vigtig udfordring Borgere med svær demens er ofte ikke i tilstrækkeligt omfang i stand til at forstå og tage stilling til væsentlige spørgsmål om diagnostik, behandling, pleje og indstilling til plejebolig. Der gælder her særlige regler for samtykke, både til behandling og forskning, for inddragelse af borger og pårørende og for muligheden for at videregive oplysninger. Det er en særlig etisk udfordring at sikre borgere med svær demens den bedste behandling og støtte, også når den ikke efterspørges aktivt. Nye initiativer Der ses en særlig udfordring i etablering og målretning af indsatser til yngre borgere med demens og borgere med udviklingshæmning og demens. Der er en tiltagende forekomst af borgere i begge grupper Evaluering Region Hovedstaden har ansvaret for evalueringen af forløbsprogrammernes implementering, inklusiv kommunernes indsats på demensområdet. Gladsaxe Kommune bidrager til Region Hovedstadens evaluering og tilpasser indsatsen efter resultaterne af evalueringen i den udstrækning, det vurderes hensigtsmæssigt. Derudover evalueres eksisterende og nye indsatser som det er sædvane i kommunen. J. nr P20 11

12 Forløbsprogram for hjerte-karsygdom Gladsaxe Kommune. Sundhedsprofil for region og kommuner 2010, tal fra spørgeskemaundersøgelse Gladsaxe Kommune. Sundhedsprofil for region og kommuner 2008, tal fra registerdata For information om baggrund for tal, se side 22 Blodprop i hjertet: 500 borgere, 1,2 % af borgerne Hjertekrampe: 900 borgere, 1,8 % af borgerne Hjerneblødning/blodprop i hjernen: 400 borgere, 0,9 % af borgerne Hjertesygdomme: borgere, 6,9 % af borgerne popleksi (hjerneblødning/blodprop i hjernen): borgere, 2.8 % af borgerne Hjerte-karsygdomme er blandt de hyppigst forekommende kroniske sygdomme. Nogle hjertekarsygdomme kan i et vist omfang forebygges ved rygestop, sund mad og fysisk aktivitet. Sundhedsaftale om implementering i Gladsaxe Kommune Forløbsprogram for Hjerte-karsygdomme (Åreforkalkningssygdom i hjertet og hjertesvigt) Godkendelse i Sundhedskoordinationsudvalgementering Gladsaxe Kommunes aftale om imple- Godkendt juni 2011 Tillægsaftale til Sundhedsaftale : Implementering af mindst minimumskrav () Forløbsprogram for hjerte-karsygdomme blev godkendt efter udarbejdelse af Sundhedsaftalerne. Gladsaxe Kommune har jf. Sundhedsaftalerne forpligtet sig til at implementere mindst minimumskravene i den kommunale del af forløbsprogrammet. Forløbsprogram for hjerte-karsygdomme Kommune Hospital lmen praksis Henvisning til og gennemførelse af Sundhedsstyrelsens pakkeforløb for KS og Stabil angina pectoris samt hjertesvigt Ved IHS efterbehandlingssamtale incl. risikostratificering Ved CHF forudgåes efterbehandlingssamtale af medicinsk optimering og patientuddannelse i hjertesvigtsklinik Standardiseret sammenhængende rehabiliteringsprogram Indeholder som udgangspunkt alle elementer i det enkeltstående tilbud Enkeltstående tilbud: Rygeafvænning B Sygdomsspecifik patientuddannelse Generel patientuddannelse B Fysisk træning o Standardiseret træningsprogram Fysisk træning B o Ikke standardiseret træningsprogram Vejledning i forhold til daglige aktiviteter B B Kostvejledning Psykosocial støtte B B Medicinsk optimering og opfølgning Forløbskoordinator B B J. nr P20 12

13 Nye initiativer I forbindelse med implementering af den kommunale del af Forløbsprogram for hjerte- karsygdomme i henhold til den aktuelle aftale i Sundhedsaftalerne om implementering af minimumskravene vil der blive etableret følgende indsatser i kommunen: Standardiseret tværfaglig hjerterehabilitering. Hjerterehabilitering forventes at blive varetaget af personale i Træningsenheden og Forebyggelsescentret Rygestopkurser, kostvejledning og motionsvejledning, samme type enkeltstående indsatser som i Forløbsprogram for KOL og type 2 diabetes Budget relateret til implementering af forløbsprogrammer i 1000 kr. (2011-priser) ktiviteter og tiltag Implementering og drift af standardiseret rehabilitering for borgere med hjerte-karsygdomme J. nr P20 13

14 Kræftsygdomme Gladsaxe Kommune. Sundhedsprofil for region og kommuner 2010, tal fra spørgeskemaundersøgelse Gladsaxe Kommune. Sundhedsprofil for region og kommuner 2008, tal fra registerdata For information om baggrund for tal, se side borgere, 2,3 % af borgerne borgere, 4,6 % af borgerne En tredjedel af alle danskere får kræft. Kræft dækker over en stor gruppe sygdomme med en stor grad af individuel variation i sygdomsudvikling og behov for behandling og rehabilitering. Mange kræftsygdomme er relateret til den enkelte borgers livsstil, og det vurderes, at op imod en tredjedel af alle kræfttilfælde kan forebygges. Indsats i Gladsaxe Kommune I 2007 fik Gladsaxe Kommune bevilget midler af Indenrigs- og Sundhedsministeriet til et to-årigt projekt Livtag med kræft. 13 Projektets formål var bl.a. at tilbyde individuelt tilpassede rehabiliteringsforløb med henblik på, at borgere med kræft eller følger efter kræft kunne opnå så selvstændigt og meningsfyldt et liv med så få fysiske, psykiske og sociale begrænsninger som muligt. 14 Fra er kræftrehabilitering videreført i kommunen på budget med fortsættelse af kræftrehabilitator-funktionen og etablering af en kvalitetsstandard. Kvalitetsstandarden samler rehabiliterende tilbud til borgere med kræft og er udgangspunkt for visitation til genoptræning, vedligeholdende træning, bassintræning, afspænding og kræftskole. Ud over kræftrehabilitering er andre tiltag i Forebyggelsescentret og Trænings- og Plejeafdelingen målrettet borgere med kræft, f.eks. rygestopkursus, kurset Lær at leve med kronisk sygdom, motionstilbud og ankermand i komplekse forløb. Budget for kræftrehabiliterings indsats i 1000 kr. (2011-priser) ktivitet Tilbud om rehabilitering for borgere med kræft Nye initiativer Der er nedsat en arbejdsgruppe på tværs af afdelingerne i Social- og Sundhedsforvaltningen. Det tværfaglige kræftteam skal arbejde med udviklingen af kvalitet og sammenhæng i indsatsen for borgere med kræft i rehabiliterende, palliative og terminale forløb, herunder særligt kræftrehabilitering. J. nr P20 14

15 Hjerneskade Gladsaxe Kommune Skønnet tal for borgere med ny erhvervet hjerneskade pr. år For information om baggrund for tal, se side 22 Ca. 129 borgere Videnscenter for hjerneskade skønner, at der på landsplan årligt er ca personer, som får en akut hjerneskade. I en kommune med Gladsaxes indbyggertal svarer det til, at 129 personer årligt får en hjerneskade, heraf 77 så alvorligt, at de har brug for rehabiliterende tiltag. f de 77 forventes 23 personer, at være i den erhvervsaktive alder, som er målgruppen for indsatsen i Sundheds- og Rehabiliteringsafdelingen. I 2009 var 47 borgere i den erhvervsaktive alder i kontakt med Gladsaxe Kommune i forbindelse med hjerneskaderehabilitering. Heraf havde 26 borgere pådraget sig hjerneskade i løbet af 2009 (ny-skadede). De hyppigste årsager til hjerneskade er blodprop i hjernen og hjerneblødning eller slag mod hovedet i forbindelse med trafikulykker, vold eller fald. Gruppen af personer med hjerneskade er meget heterogen med forskelligartede behov. Området er derfor også præget af stor faglig kompleksitet. Indsats i Gladsaxe Kommune Rehabiliteringsforløbet på hjerneskadeområdet involverer aktører både regionalt og kommunalt, selvstændige institutioner og indsatser i hjemmet. De lovmæssige rammer udgøres af seks forskellige lovgivninger (sundhedsloven, beskæftigelsesindsatsloven, aktivloven, serviceloven, lov om specialundervisning og lov om ungdomsuddannelse for unge med særlige behov). Pr blev ansat en hjerneskadekoordinator i kommunen 15. Etablering af koordinatorfunktionen sikrer én fælles indgang til kommunen for både borgere og samarbejdspartnere. Hjerneskadekoordinatoren er tovholder på borgernes forløb, indkalder til tværfaglige møder omkring borgeren, har bevillingskompetence, sikrer udarbejdelse af forløbsprogrammer og tilstedeværelsen af de relevante multidisciplinære teams. Nye initiativer Kommunens forløbsprogram for hjerneskadeområdet forventes færdiggjort med politisk vedtagelse i vinteren 2011 og efterfølgende implementering. Der er nedsat arbejdsgrupper på tværs af afdelinger i Social- og Sundhedsforvaltningen. rbejdsgrupperne skal udarbejde planer for, hvordan de multidisciplinære teams i relation til hjerneskadede borgere skal etableres, herunder afdække behovet for kompetenceudvikling af de medarbejdere, der indgår i rehabiliteringen af de hjerneskadede borgere, samt undersøge mulighederne for hjemtagelse af opgaver på området. På baggrund af arbejdet i arbejdsgruppen har Kommunen netop etableret et nyt neurofagligt rehabiliteringsteam på Genoptræningscentret. Teamet består af en neuropsykolog, en audiologopæd, ergoterapeuter, fysioterapeuter, plejepersonale og sagsbehandlere. Inden for nærmeste fremtid tilknyttes teamet også en hjemmevejleder. Teamet samarbejder med hjerneskadekoordinatoren og den ramte borger om at lave en plan, der tager udgangspunkt i borgerens ønsker, behov og ressourcer. Social- og Sundhedsforvaltningen har modtaget tilsagn fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse om puljemidler til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade. Midlerne gælder for perioden Med disse midler indleder Gladsaxe Kommune fra årsskiftet et samarbejde med Center for Hjerneskade om at efteruddanne medarbejderne i rehabiliteringsteamet. J. nr P20 15

16 Tværgående indsatser Sammenhængende indsats og forløb for borgere med de kroniske sygdomme omfattet af handleplanen foregår bl.a. på tværs af sektorer og på tværs af afdelinger i kommunen. Tværgående og tværsektoriel indsats indenfor anbefalingerne i de fire forløbsprogrammer Nye initiativer Det er forventningen, at der i 2012 vil blive et krav til alle kommuner om at indføre henvisning til kommunale sundhedstilbud, baseret på KL s overenskomst med de praktiserende læger samt udmeldinger fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Region Hovedstaden. Kommunen deltager i udviklingen indenfor IT og data-kommunikation, især mellem kommunen og de praktiserende læger En af de store og velkendte udfordringer i implementering af forløbsprogrammer er koordination. Kommunen ønsker at styrke og udvikle den koordinerende indsats i kommunen indenfor anbefalingerne i de fire forløbsprogrammer og i sammenhæng med udviklingen i regionen Budget relateret til implementering af forløbsprogrammer i 1000 kr. (2011-priser) ktiviteter og tiltag IT og data-kommunikation mellem kommune og praktiserende læger Koordination af forløb for borgere med kronisk sygdom Sammenhængende indsats for borgere på sygedagpenge og kontanthjælp Indsatsen i Jobcentret tager ikke udgangspunkt i borgerens diagnose, men i sygdommens indflydelse på borgerens arbejdsevne og dermed borgerens mulighed for selvforsørgelse. Indsatsen fra Jobcentret er lovbestemt og ophører, når borgeren er tilbage i arbejde eller borgerens forsørgelsesgrundlag er afklaret. Jobcentret vejleder og henviser borgeren til andre instanser såfremt disse må antages at kunne bidrage til, at borgeren får et bedre funktionsniveau og hurtigere vil kunne genvinde arbejdsevnen, fx til frivillige organisationer, Forebyggelsescentret, nonym åben rådgivning, Rusmiddelcentret, hjerneskadekoordinator, kræftkoordinator, Råd og indsats og sygehus. Eksisterende indsats I samarbejde med Forebyggelsescentret og Træningsenheden er aktuelt følgende projekter i gang: Projekt GLadsaxe ktiv og Sund (GLS) rbejdsmarkedsrettet indsats i form af afklaring, vejledning og kontakt til virksomheder, fastholdelse i job, etablering af tilknytning til arbejdsmarkedet Sundhedsrettet indsats i form af individuelt tilrettelagt træning kombineret med forløb relateret til sund mad eller mestringsevne J. nr P20 16

17 Borgerne modtager både arbejdsmarkedsrettet og sundhedsrettet indsats, varighed 8 uger med mulighed for forlængelse. Borgerne afsluttes i tiltaget ved raskmelding Projekt Parat til Job Projektets målgruppe er ledige borgere mellem 18 og 65 år i matchgrupperne 2 og 3, der lider af angst og depression, opmærksomhedsforstyrrelser, DHD, misbrug eller som mangler sociale kompetencer. For matchgruppe 2 gælder endvidere, at målgruppen har modtaget offentlig forsørgelse i op til 18 måneder. Motion og sundhed har en positiv effekt på psyken og overskuddet i hverdagen. I borgerens indsatsplan vil der blive indarbejdet et sundhedstilbud. Sundhedstilbuddet i projektet vil være et motionstilbud samt et tilvalg af et af tre sundhedstilbud i Forebyggelsescentret. Mestringslære : En certificeret psykoterapeut vil støtte borgeren i at forstå og mestre de psykiske aspekter af borgerens aktuelle situation, herunder evt. sygdom og barrierer for tilbagevenden til arbejde Motion: En motionsvejleder vil med udgangspunkt i borgerens motivation og mål introducere borgeren til motion og vigtigheden af motion og støtte borgeren i at fastholde træningen efter endt forløb. Der vil indgå øvelser i forløbet Projektet er finansieret af rbejdsmarkedsstyrelsen. Initiativer målrettet borgere med kronisk sygdom på sygedagpenge og kontanthjælp For at styrke indsatsen for borgere med kronisk sygdom på arbejdsmarkedsområdet vil følgende indsatser blive styrket eller iværksat: Styrke koordination og samarbejde på tværs af fagområder med henblik på, at borgeren kan have et målrettet individuelt tilrettelagt arbejdsmarkeds- og sundhedsrettet forløb Samle kompetencer og ressourcer i kommunen med henblik på mere helhedsorienterede forløb og rehabiliteringsforløb for borgerne og implementering af forløbsprogrammer Erfaringerne fra bl.a. deltagelse i TT projektet, GLS projektet og Parat til Job projektet vil fremtidigt bidrage til at styrke samarbejdet mellem den sundhedsrettede indsats og den arbejdsmarkedsrettede indsats. I GLS projektet udvikles løbende, hvordan virkning af indsatsen kan måles og borgerne vil fremover blive spurgt til deres oplevelse af forløbet og koordinationen imellem enhederne Inddragelse af erfaringer fra tværfaglige indsatser i andre kommuner med henblik på en målrettet helhedsorienteret rehabiliteringsindsats for den enkelte borger Kompetenceudvikling af personale Projekt Fælles Skolebænk Social- og Sundhedsudvalget godkendte ansøgning til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse om økonomisk støtte fra puljen Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom, ligesom udvalget godkendte planen for kompetenceudvikling af medarbejderne. Trænings- og Plejeafdelingen har modtaget puljemidler fra Puljen vedrørende Forløbsprogrammer til at frikøbe medarbejdere til kompetenceudvikling. Gladsaxe kommune deltager i den forbindelse i Projekt Fælles Skolebænk. Det er et kursusforløb, hvor det sundhedsfaglige personale på hospitaler, i kommuner og i almen praksis gennemgår et fælles kompetenceudviklingsforløb. Målet med Fælles skolebænk er at skabe fælles forståelse og fælles ansvar mellem hospital, almen praksis og kommune med henblik på at sikre et sammenhængende patientforløb. Det handler om kultur og om samarbejde. J. nr P20 17

18 Generel indsats I forhold til de sygdomme, som er omfattet af handleplanen, indgår flere indsatser og typer af indsatser i kommunen i at forebygge kronisk sygdom 16 eller forebygge forværring af kronisk sygdom. Generelle aktiviteter og tiltag på forebyggelsesområdet Gladsaxe Kommunes Forebyggelsescenter arbejder for at skabe sunde rammer i kommunen og for at øge borgernes bevidsthed og handlekompetencer i forhold til egen sundhed. I arbejdet med sundhed lægger Forebyggelsescentret stor vægt på at nå alle borgergrupper, fremme social lighed i sundhed, involvering og lokal tilstedeværelse. Centret arbejder både med forebyggelse af forværring af kronisk sygdom og med forebyggelse af sygdommens opståen. Forebyggelsescentrets rolle i implementeringen af forløbsprogrammerne er at etablere, dokumentere og kvalitetssikre de tiltag, som hører til i Forebyggelsescentret, at sikre opdateret og let tilgængelig information til de praktiserende læger om tilbud relateret til forløbsprogrammerne, og at bidrage til systematik i borgerforløb i kommunalt regi. Eksisterende aktiviteter og tiltag Opsporing af forhøjet blodtryk i Sundt Liv Vejledningen, ved Sundhedscaféer ved arrangementer i kommunen og i Hjerteugen. Ved forhøjet blodtryk anbefales borgeren at kontakte læge for diagnosticering. Blodtryk måles af sygeplejersker fra Forebyggelsescentret. Ved Hjerteforeningens årlige Hjerteuge tilbyder Hjerteforeningen måling af blodtryk i Forebyggelsescentret. Hjerteforeningen har sygeplejersker tilstede ved blodtryksmålingen Temaarrangementer med oplæg og debat, ca. 25 arrangementer årligt. Diabetesforeningen og Hjerteforeningen står for 3-4 arrangementer hver årligt Rygestopkursus, standardiseret kursus over 6 uger Sundt Liv Vejledning, åben individuel vejledning med fokus på kost, rygning, alkohol og motion, udføres af KOL-sygeplejerske Kostvejledning individuelt tilrettelagt på lægehenvisning hos klinisk diætist. Forløbet kan indeholde vejledning individuelt og på hold Telefonrådgivning hos klinisk diætist, åben to timer om ugen. Kan benyttes af borgere, pårørende og personale Sund Mad for overvægtige mænd, teoretisk og praktisk kursus over 7 uger Motionsvejleder, individuelt tilrettelagt introduktion til motion med mulighed for netværksdannelse og opfølgning med henblik på fastholdelse af motion. Målrettet ikkemotionsvante borgere med behov for særlig indsats Lær at leve med kronisk sygdom, standardiseret kursus over 6 uger, mulighed for efterfølgende deltagelse i selvhjælpsgruppe og fra 2011 mulighed for at deltage i opfølgende workshop ktiv med kronisk sygdom. Generel patientuddannelse, som er anbefalet af Sundhedsstyrelsen. Undervisningen varetages af frivillige, som er uddannet og certificeret af Komiteen for Sundhedsoplysning. I 2011 tilbydes en generel patientuddannelse for mennesker med kroniske smerter efter samme koncept Hjerte-café for borgere med hjerte-karsygdomme og deres pårørende. Tre timer ca. fire gange årligt. Åbent hus og mødested, ofte med oplægsholder, arrangeret af Hjerteforeningen Sundhedsformidlere med anden etnisk herkomst end dansk. Formidling af sundhed og forebyggelse Sundhedsbutik i Værebro Rådgivning, KOL sygeplejerske og højt specialiseret diabetessygeplejerske træffes i Sundhedsbutikken en gang om måneden Bevægelsesformidlere, bl.a. med anden etnisk herkomst end dansk. Formidling af motion og bevægelse (projekt) J. nr P20 18

19 Nye generelle initiativer på forebyggelsesområdet Patientrettet rygestop, videreuddannelse af rygestopinstruktør til varetagelse af patientrettet rygestop Forløb i kostvejledningstilbud. Den kliniske diætist tilrettelægger forløbet sammen med borgeren. Forløbet kan bestå i et individuelt forløb hos diætisten i kombination med individuelle vejledninger og et gruppeforløb samt evt. et Sund Mad kursus. Efter afsluttet forløb hos diætisten kan borgere med behov for støtte til at fastholde forandringer fortsætte i en diætistcafé Motionsvejledning er et generelt tilbud til ikke-motionsvante borgere, som har behov for støtte til at iværksætte og fastholde motion med ekstra fokus på borgere med særlige behov. Motionsvejledning foreslås som tiltag til implementering af forløbsprogram for KOL, type 2 diabetes og forventeligt også hjerte-karsygdomme Mental Sundhed. ndelen af borgere med stress, angst og depression er stigende, og der ses tæt sammenhæng mellem mental ubalance og risikoen for udvikling af en række somatiske sygdomme 17. Forebyggelsescentret arbejder med mental sundhed som et væsentligt og integreret aspekt i alle tiltag, og i enkelte indsatser som den primære indgang til sundhedsfremme Tiltag målrettet borgere på sygedagpenge og kontanthjælp. Forebyggelsescentret har etableret tiltag målrettet borgere, som indgår i projekt GLS og projekt Parat til Job i samarbejde med Jobcentret. I forhold til arbejdsmarkedsområdet er der gode muligheder for at skabe synergi med sundhed som middel til at hjælpe flere borgere i arbejde. Muskel-skeletsygdomme og psykiske sygdomme er årsagen til de fleste langtidssygemeldinger og netop disse områder vil være oplagte at samarbejde om Generelle aktiviteter og tiltag på trænings- og plejeområdet Eksisterende aktiviteter og tiltag Gratis fitness for borgere på efterløn og pension, åben træning i fitnesslokalerne på Genoptræningscentret og tre Træningscentre. Borgerne instrueres i træning af fysioterapeut og kan derefter benytte faciliteterne til selvtræning Motion på hold for pensionister, tilbud om f.eks. dans, bowling, svømning og hold for bevægelseshæmmede/rolatorhold Genoptræning på genoptræningsplan, kvalitetsstandard, visiteret tilbud Vedligeholdende træning, kvalitetsstandard, visiteret tilbud nkermand i komplekse borgerforløb, kvalitetsstandard i Trænings- og Plejeafdelingen fra 2011 med henblik på forløbskoordination og rettidig opsporing af funktionsevnetab Indsats målrettet voksne med særlige behov i bo- og aktivitetstilbud Voksne i bo- og aktivitetstilbud har særlige behov, som der skal tages højde for ved tilrettelæggelse af indsatsen, for at borgerne kan modtage den forebyggende og rehabiliterende indsats og være omfattet af implementering af handleplanen. Initiativer målrettet voksne med særlige behov i bo- og aktivitetstilbud For at styrke indsatsen for borgere med kronisk sygdom i bo- og aktivitetstilbud vil følgende indsatser blive styrket eller iværksat: På bo- og aktivitetstilbuddene vil generelt blive indført tilbud om mere systematisk helbredstjek af borgerne med henblik på forebyggelse og tidlig opsporing, som det allerede finder sted på enkelte botilbud. Personalet vil sikre, at borgere med kroniske sygdomme J. nr P20 19

20 omfattet af forløbsprogram modtager regelmæssige kontroller ved egen læge, og arbejde på, at der er mål for borgernes forløb På baggrund af erfaringerne fra projekt Lighed i sundhed vil der løbende blive udviklet nye tiltag i alle bo- og aktivitetstilbud med etablering af strukturer og rutiner i dagligdagen, der underbygger implementering af forløbsprogrammerne, bl.a. vedr. kost, bevægelse, rygning og opsporing af symptomer på kronisk sygdom På sigt kan der blive behov for at styrke og udbygge samarbejdet med demenskoordinatorerne i Trænings- og Plejeafdelingen i takt med, at der bliver flere ældre borgere med udviklingshæmning J. nr P20 20

21 ktiviteter etableret af frivillige I regi af De Frivilliges Hus tilbyder kommunen rammer og assistance til at etablere selvhjælpsgrupper og netværksgrupper, så vidt muligt på civilsamfundets præmisser. De Frivilliges Hus har derved en funktion for borgere med kronisk sygdom og implementering af tilbud om psykosocialstøtte, mulighed for netværksdannelse og tilbud til pårørende, som indgår i forløbsprogrammerne. Eksisterende grupper Grupperne er etableret af frivillige og forefindes kun i det omfang, frivillige opretholder dem. Selvhjælpsgruppe for borgere med type 2 diabetes, netværk til støtte for sundere livsstil og fastholdelse af sunde vaner, mødes hver anden ugen Selvhjælpsgruppe for pårørende til borgere med type 1 diabetes Demens-café, Café Friheden, uforpligtende mødested for borgere med demens og deres pårørende, en gang hver anden uge. rrangeret af kommunens demenskoordinatorer Kræft-café, mødested for borgere med kræft og deres pårørende med mulighed for at arrangere foredrag og debat, åben en gang om ugen i to timer. Samarbejde mellem frivillige og Kræftens Bekæmpelses lokalafdeling Selvhjælpsgruppe, De ukuelige, for borgere som har deltaget i kurset Lær at leve med kronisk sygdom, mødes hver anden uge De frivillige motionsvenner, uddannede frivillige, som besøger ældre i eget hjem og hjælper dem med at motionere Slank på en hyggelig måde, netværksstøtte til vægttab, mødes en gang om ugen J. nr P20 21

22 Baggrund for tal for forekomst af borgere med sygdomme I sundhedsprofilerne udarbejdet af regionen i 2008 og 2010 angives tal for forekomst af borgere med sygdomme på kommunalt niveau. Tallene for forekomst af de kroniske sygdomme var i Sundhedsprofilen for 2008 baseret på registerdata 18. Som led i national standardisering af sundhedsprofilen er tallene i Sundhedsprofilen for 2010 baseret på en spørgeskemaundersøgelse til et udsnit af borgere i kommunerne i Region Hovedstaden. Det anføres 19, at registerdata kan underestimere forekomsten af sygdomme, som i stort omfang diagnosticeres hos praktiserende læge, f.eks. muskel-skeletsygdomme. Ved anvendelse af spørgeskemadata kan der ske en overestimering af nogle sygdomme, fx slidgigt, hvor lægen måske har nævnt diagnosen for borgeren, uden at der har fundet en egentlig diagnosticering sted. For enkelte sygdomsgrupper kan der desuden være forskel i antallet af borgere med sygdommen, idet der er forskel på hvor mange og hvilke diagnoser, der inkluderes i sygdomsgruppen, fx KOL, hvor der i 2010 kun indgår borgere med KOL, men i 2008 indgår borgere med både KOL og astma. Det er desuden ikke muligt for kommunen at trække data på esundhed, der giver et retvisende tal for borgere i målgrupperne i handleplanen. Demens og nyerhvervet hjerneskade er ikke omfattet af sundhedsprofilerne, hvorfor tal for forekomst af de sygdomme er hentet i særlige registre. J. nr P20 22

23 Noter 1 Region Hovedstaden: Sundhedsprofil for region og kommuner 2010, Forekomsten af kroniske sygdomme er beregnet ud fra spørgeskemaundersøgelsen 2 Region Hovedstaden: Sundhedsprofil for region og kommuner 2008, Forekomsten af kroniske sygdomme er opgjort på baggrund af registerdata 3 llonge til sundhedsaftaler for Region Hovedstaden aftalt mellem Gladsaxe Kommune og Region Hovedstaden version 1.1., 9. juli Tillægsaftale til Sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Gladsaxe Kommune og Region Hovedstaden, Region Hovedstaden: Sygdomsspecifik patientuddannelse for KOL, Region Hovedstaden: Sygdomsspecifik patientuddannelse for KOL, Region Hovedstaden, Kronikerprogrammet: Evalueringsmodellen for forløbsprogrammer og patientuddannelse, høringssvar, juni Sundhedsstyrelsen: Tal på diabetes i kommunerne, Webudgivelse, juni Region Hovedstaden: Sundhedsprofil for region og kommuner 2010, Region Hovedstaden: Sygdomsspecifik patientuddannelse for type 2 diabetes, Videnscenter for demens, nøgletal. Statistisk estimerede tal fra juli Social- og Sundhedsudvalget , punkt nr. 5 Demenspolitik for Gladsaxe Kommune Social- og sundhedsudvalget , sag nr. 138: nsøgning til Indenrigs- og Sundhedsministeriets pulje til kommunale projekter på kræftrehabiliteringsområdet - genopslag 14 Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget , punkt nr. 35: Evaluering af projekt Livtag med kræft 15 Jf. Byrådet , punkt nr. 147, Forslag til budget Regeringen: Sund hele livet de nationale mål og strategier for folkesundheden , Region Hovedstaden: Sundhedsprofil for region og kommuner 2010, Region Hovedstaden: Sundhedsprofil for region og kommuner 2008, 2008, side Region Hovedstaden: Sundhedsprofil for region og kommuner 2010, 2010, side 154 J. nr P20 23