Dansk Hjerterehabiliterings Database Høringsrapport

Transkript

1 Dansk Hjerterehabiliterings Database Høringsrapport November

2 Postadresse: Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest (KCKS-Vest) Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram c/o Regionshuset Århus, Olof Palmes Allé 15, DK-8200 Århus N Telephone: (+45) [email protected] Webadresse: 2

3 INDHOLDSFORTEGNELSE Indledning...4 Sammenfatning af Høringssvar...5 Generelle kommentarer til indikatorsættet for Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD)...5 Kriterier for inklusion...5 Kommentarer til de enkelte indikatorer og standarder...6 Andre forslag til indikatorer:...13 Andet...13 Specielt for Dokumentalistrapporten...15 Forkortelser i dette dokument...16 BILAG...17 Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bliag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag

4 Indledning I forbindelse med opstart af Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase indgår høring som en af de faser som skal sikre, at relevante interessenter (parter) har mulighed for at kommentere det af styregruppen for Dansk Hjerterehabilitering udarbejdede indikatorsæt. Perioden for høringsfasen varede fra d. 2. oktober 2012 til d. 15. november Det fremgår af følgende oversigt, hvilke høringsparter der har sendt høringssvar. 1. Dansk Cardiologisk Selskab (afgivet høringssvar) 2. Fagligt Selskab for Kardiovaskulære og Thoraxkirurgiske Sygeplejersker (afgivet høringssvar) 3. Hjerteforeningen (afgivet høringssvar) 4. Ergoterapeutforeningen (afgivet høringssvar) 5. Danske Fysioterapeuter (afgivet høringssvar) 6. Dansk Selskab for Geriatri 7. Foreningen af kliniske diætister (afgivet høringssvar) 8. Dansk Karkirurgisk Selskab (afgivet høringssvar) 9. Dansk Neurologisk Selskab 10. Dansk Selskab for Apopleksi 11. Region Nordjylland (afgivet høringssvar) 12. Region Midtjylland (afgivet høringssvar) 13. Region Syddanmark (afgivet høringssvar) 14. Region Sjælland (afgivet høringssvar) 15. Region Hovedstaden (afgivet høringssvar) 16. Danske Regioner 17. Sundhedsstyrelsen (SST) (afgivet høringssvar) 18. Statens Seruminstitut (SSI) 19. Institut for Kvalitet og Akkreditering (IKAS) (afgivet høringssvar) 20. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsvæsenet (DSKS) (afgivet høringssvar) 21. Dansk Selskab for Patientsikkerhed 22. Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed, DAK-E 23. Dansk Sygeplejeselskab (DASYS) (afgivet høringssvar) 24. Dansk Sygeplejeråd (DSR) (afgivet høringssvar) 25. Dansk Selskab for Intern Medicin 26. Dansk Selskab for Almen medicin 27. Kommunernes Landsforening (afgivet høringssvar) Høringssvarene vil blive fremlagt styregruppen for Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase, som tager aktivt stilling til de indkomne kommentarer i forhold til udarbejdelse af det endelige indikatorsæt til landsdækkende implementering. Sideløbende med høringen er der blevet arbejdet med en IT-platform som redskab til datafangst/indtastning i en iterativ proces. Der er kommet en del høringssvar fra hospitaler, som er indkommet pr. mail (bilag 15) Alle indkomne høringssvar medfølger som bilag hvortil der henvises for konkret og deltaljeret uddybning. 4

5 Sammenfatning af Høringssvar Generelle kommentarer til indikatorsættet for Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD) Herunder findes en sammenfatning af de generelle kommentarer: Man finder at databasen er et godt initiativ til at monitorere hvorvidt patienter med iskæmisk hjertesygdom får de rehabiliteringsydelser i traditionel forstand som de har krav på. Det kardiovaskulære område har gennemgået en markant kvalitetsudvikling i Danmark i de sidste årtier. Ingredienserne har været ambitiøse målsætninger, tværfaglighed, faglig netværksdannelse og forskning samt veletablerede kliniske databaser. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsvæsenet ser etablering af DHRD som en naturlig forlængelse og komplementering af denne stærke kvalitetstradition. Med opsætning af fælles standarder og indikatorer i en klinisk database skabes gode muligheder for forstærket dialog om kvalitetsforbedringer og harmoniseringer af tilbuddene. Det bliver et godt værktøj til dokumentation og styrkelse af hjerterehabiliteringen i fremtiden. Den evidensbaserede systematik og brede tværfaglige involvering noteres med tilfredshed. Det findes værdifuldt, at et indikatorsæt, som det foreliggende, ikke kun indeholder procesdata, men også data, der direkte belyser resultater. Endvidere findes det positivt, at der udvikles indikatorsæt, der detaljeret og evidensbaseret belyser indsatser på rehabiliteringsområdet. Det noteres med tilfredshed, at DHRD med tiden ønsker at udvikle databasen til en bredere kreds. Etablering af Dansk Hjerterehabiliterings Database (DHRD) er et godt initiativ, som der kun kan bakkes op om, idet der derved sættes fokus på kvaliteten af hjerterehabiliteringen til gavn for patienter med kardiovaskulære sygdomme. Kommende resultater fra databasen vil bidrage til både kvalitetsudvikling og kvalitetssikring af hjerterehabiliteringen lokalt, regionalt og på landsplan. Det er meget positivt at der bliver oprettet en landsdækkende kvalitetsdatabase for hjerterehabilitering, hvilket kan være med til at forbedre og ensarte kvaliteten af rehabilitering til hjertepatienter. Arbejdet med Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase er derfor yderst værdsat. Generelt finder sundhedsstyrelsen at en klinisk kvalitetsdatabase vedrørende hjerterehabilitering, med henblik på at monitorere kvaliteten af de rehabiliteringstilbud patienter med hjertekarsygdom tilbydes, er et godt initiativ. Sundhedsstyrelsen kan hertil anføre, at der i regi af Sundhedsstyrelsen igangsættes udarbejdelse af en national, tværfaglig og tværsektoriel klinisk retningslinie for hjerterehabilitering ultimo Herudover noteres det, at der er for mange indikatorer og der opfordres til reduktion til de mest rekommanderede. Der er opfordring på at lave et flowdiagram, hvor det er muligt at følge patienten fra start til slut, som også indeholder frasorteringer. De opstillede indikatorer er klinisk relevante og konkrete. Dog mangler kvalitative data som eksempelvis livskvalitet, inddragelse af pårørende og den psykosociale omsorg inddrages i databasen. Særligt mangler indikatorer for patienternes selvvurderede helbred, livskvalitet eller lignende. Der er en kommentar vedrørende rekommandationsklasser og evidensgrader også i forhold til de europæiske guidelines. Det er bekymringsværdigt at iværksætte et så omkostningstungt arbejde på et område, hvor der kun foreligger overbevisende evidens for gavnlig effekt af hjerterehabilitering til systolisk hjertesvigt, mens evidensen på alle andre patientgrupper er yderst sparsom. Det vurderes at tage mange mandetimer. Kriterier for inklusion Der mangler præcisering af inklusionskriterier i forhold til hyppige genindlæggelser og flytninger mellem afdelinger og sygehuse. Der er ikke redegjort for hvordan indeks event defineres og hvordan patient og afdeling kobles (Rigshospitalet). 5

6 Det anføres at patienterne identificeres fra alle danske hospitalsafdelinger, men det fremgår ikke hvilke afdelinger som vil blive omfattet af databasen, og hvor der vil blive foretaget en kvalitetsmonitorering (Rigshospitalet) En kombineret svaghed og styrke ved DHRD er udvælgelse af iskæmiske hjertesygdomme. Styrken er muligheden for at fokusere på et meget velbeskrevet område, svagheden at mange andre hjertepatienter end de iskæmiske har et rehabiliteringsbehov (DSKS) Når der står hjerterehabilitering i rubrik 2, er det så udelukkende patienter til undervisningsdelen eller er det både undervisning og træningsdelen? Det er ikke tydeligt fremstillet (terapiafdeling Sygehus Vendsyssel) Det noteres i dokumentalistrapporten flere steder, at rehabilitering tilbydes alene til INDLAGTE patienter med AKS, PCI, stabil angina mm. Hjerterehabilitering tilbydes i øjeblikket på Vejle Sygehus patienter med et ambulant forløb oftest som Anginapakke patient uden AMI eller akut indlæggelse efter dokumenteret iskæmisk hjertesygdom med behov for vurdering af invasiv revaskularisering i relation til foretaget ambulant koronarangiografi. Dette parrallelt med at de invasive centre henviser samme type patienter til hjerterehabilitering på hjemsygehus efter elektiv PCI og CABG. Der refereres endelig til de europæiske guidelines vedr. præventiv indsats (version 2012) (Region Syddanmark). Kriterier for inklusion i databasen: Akut koronart syndrom (AMI og UAP)) (A eller B diagnose): I vores regi følges patienter med hjerteinsufficiens (HF) op i ambulant HIK (hjerteinsufficiens klinik). Også dem som har iskæmisk hjertesygdom (IHD) som årsag til HF. HIK patienter har et separat forløb i forhold til patienter i vores hjerterehabiliteringsregi (hjerterask), og som er typisk for patienter med IHD. Dvs. patienter som bliver indlagt med IHD og udskrevet med HF som A diagnose (og IHD som B diagnose) bliver fulgt op i HIK, hvor de bl.a. følges op af sygeplejersker, læger også får tilbud på fysisk træning. Hvordan bliver sådanne patienter klassificeret mht. inklusion i databasen? (Hjerterehabiliteringsregi, Frederiksberg Hospital) Tidsrammen som kriterium på egnethed til hjerterehabilitering: Der foreligger ikke klar definition på tidsrammen (efter udskrivelsen) for indgåelse i HR. Klare regler for tidsrammen efterlyses (Hjerterehabiliteringsregi, Frederiksberg Hospital) I henhold til de af sundhedsstyrelsen udarbejdede pakkeforløb for hjertesygdom, så bør også patienter med hjerteklapsygdom og hjertesvigt vurderes med henblik på indikation for hjerterehabilitering, og disse patienter kan med fordel inkluderes i databasen på sigt (Sundhedsstyrelsen) Kommentarer til de enkelte indikatorer og standarder Indikator 1 Egnethed til hjerterehabiltering. Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom, som vurderes med henblik på egnethed til hjerterehabilitering Det anføres at udskrivende læge skal afgøre om en patient er egnet til rehabilitering, og derefter henvise til rehabilitering (det er for ressourcekrævende) (Dette står der ikke noget præcist om, skal det stå?) Evidensniveau angives til Ic; men fra ESC står der IIa, B i prevention guidelines ; og I B i STEMI guidelines (DCS) Litteraturen henviser til, at en væsentlig prædiktor for at patienter gennemfører hjerterehabilitering er lægens opbakning, derfor undrer det at henvisning ikke fremgår af indikatoren. Der foreslås ændring til: Andel af patienter der henvises til hjerterehabilitering. (Dansk Karkirurgisk Selskab) Alle kan vurderes inden udskrivelsen, men hvilke kriterier begrunder egnethed? (Region Syddanmark) Det er vigtigt at vide hvor mange der vurderes med henblik på egnethed. Der bør tilføjes et punkt der hedder Hvor mange vurderes egnet?. Dette er vigtigt fordi det siger noget om hvor godt tilbuddet er tilpasset målgruppen-tilgængeligheden. Hvis mange erklæres ikke egnet, er tilbuddet ikke tilpasset behovet. Desuden bør man 6

7 definere begreberne egnethed og rehabilitering. Man kan godt være egnet til undervisning men ikke til træning. Begge dele er rehabilitering, så hvad mener man med egnet til rehabilitering? (Region Sjælland) Standard: Mindst 90 % Hvis DHRD fastholder at det er egnethed der måles på, bør standarden være 100 % Indikator 2a Deltagelse i hjerterehabilitering. Andel af patienter der deltager i hjerterehabilitering blandt alle patienter med iskæmisk hjertesygdom Hvad er nødvendigheden af indikator 2a, når indikator 1 og 2b findes? Der vil være behov for at vide, hvor mange patienter der bliver henvist, samt om de deltager, og hvor vedholdende de deltager. (Terapiafdelingen Vendsyssel Sygehus) Det bliver nødvendigt med en tidsfaktor fra en event (AMI, PCI) til påbegyndt hjerterehabilitering (DCS) Denne indikator vurderes at være overflødig og vil være vanskelig at måle (Region Syddanmark) Der er tvivl om, hvad man mener med alle patienter med iskæmisk hjertesygdom, er det også patienter med f.eks. en 45 % stenose, hvor der anbefales medicinsk behandling. Hvordan med patienter med småkarssygdom? (Rehabiliteringsteamet Kard.lab Haderslev Sygehus) Standard: Mindst 35 % Det er svært at gennemskue hvorfor der sættes en så lav standard (35 %), specielt i forhold til den noget løse definition af deltagelse. Er det udtryk for klinisk kvalitet at en iskæmisk hjertepatient møder op til en session? (Dansk Karkirurgisk Selskab) Indikator 2b Deltagelse i hjerterehabilitering. Andel af patienter der deltager i hjerterehabilitering blandt alle patienter som er vurderet egnet til rehabilitering Patienter som ikke tager hele pakken, men som kun takker ja til enten fysisk træning eller undervisning, hvordan skal de registreres? (Rehabiliteringsteamet Kard.lab Haderslev Sygehus) Standard: Mindst 70 % Hvor kommer de 70 % fra? (DCS) Indikator 2c Deltagelse i hjerterehabilitering. Andel af patienter som er vedholdende, blandt deltagere i hjerterehabilitering Samme kommentar som i ovenstående 2b Tre forskellige indikatorer hvor deltagelse vurderes er noget rod, bl.a. vedholdenhed kan i høj grad være ikke-relevant, hvis patienterne selv vælger at få rehabilitering på anden vis (Ledende oversygeplejerske Herlev Hospital) Det er ikke sikkert at patienten (og behandler) synes at en kontrol efter 6 måneder på et hospital er relevant, bør måske ligge hos egen læge og ikke fastholde patienten i hospitalsregi (Ledende oversygeplejerske Herlev Hospital) Definitionerne af at have deltaget og som vedholdende kan undre. Med de nuværende definitioner vil den patient, der møder hver gang fraset sidste fremmøde have deltaget hvorimod en patient, der ikke møder hver gang, men kommer til afsluttende fremmøde være vedholdende giver det ikke et skævt resultat? (FS K&T) 7

8 Hos os (sygehus Region Sjælland) har vi planlagt to samtaler, foruden den fysiske rehabilitering hvor der er en tværfaglig undervisningsdag inkluderet i forløbet. Kan der svares ja til indikator 2c hvis patienten har været til de to planlagte samtaler? (første fremmøde og afsluttende fremmøde) Begrebet vedholdende : Der kan af flere årsager opstå noget ventetid på eks. træning. Det kan være af logistisk eller medicinsk karakter. Dette kan betyde at patienten ikke vil have et afsluttende notat indenfor 6 måneder. Vil denne patient så fremst som ikke vedholdende alene af den grund at han endnu ikke er færdig med sit forløb? Dette bør man have en mening om (Region sjælland) Standard: Mindst 75 % Ingen kommentarer til standard Indikator 3a Arbejdskapacitet. Andel af patienter som gennemfører mindst 80 % af de planlagte træningssessioner 70 % som gennemfører 80 % af træningsseancerne er meget højt sat. Ved træning 2X ugentligt i 6 uger kan der blot være 2 ganges frafald. Det er meget ambitiøst. (Kliniker Region Syddanmark). Denne indikator vurderes at være overflødig, da den ligner indikator 2c. Standard: Mindst 70 % Ingen kommentarer Indikator 3b Arbejdskapacitet. Andel af de patienter som modtager træningstilbud, som stiger mindst 10 % i arbejdskapacitet Patienter der er i medicinsk behandling med betablokkere, vil være påvirket af dette i forhold til måling af arbejdskapacitet. Et objektivt mål for arbejdskapacitet er således ikke muligt, eller, det er med meget stor usikkerhed pga. medicinpåvirkning. Det er der ikke taget højde for i indikator 3b (Terapiafdelingen Vendsyssel Sygehus) Der bør nok stå: Andel af de patienter som gennemfører mindst 80 % af de planlagte træningssessioner, og stiger mindst 10 % i arbejdskapacitet (DCS) Der er et overlap med de to foregående indikatorer. Kan man så ikke droppe 3a og nøjes med 3b? (DCS) I definitionen af indikator 3b er der som en af flere muligheder angivet (arbejdstest submaximal watt) hvilket kunne betyde, at man anbefaler den submaximale BORG 15 test, som i en undersøgelse på Skejby ikke er fundet valid at anvende. Det skal stå klarere i rapporten, hvornår fremgangen på de 10 % i arbejdskapaciteten skal måles. Det skal være kart hvem der foretager testen (fysioterapeut Herlev Hospital) Hvordan måles arbejdskapaciteten? Er de submaximale test valide nok, så de kan erstatte en reel arbejdstest? Kunne Borg 15 eller snakketest bruges? (fysioterapeut Herlev Hospital) Hvad er tankerne bag at vælge et mål for øget arbejdskapacitet på 10 %? DCS s holdningspapir for rehabilitering og fysisk træning påpeger et mål på 15 % inden for 12 ugers træning, som jo er anbefalingerne. Er det for at være på den sikre side? (Region Sjælland) Hvor mange gange skal der til, før man har modtaget træningstilbud? En patient defineres at have deltaget, hvis der foreligger oplysninger i databasen fra første fremmøde, men hvis de kun kommer en/få gange, kan man vel ikke forvente en forbedring på 10 %? Måske bør man kun måle på dem, der har f.eks. 80 % fremmøde? Vi foreslår at man relaterer 3a og 3b med hinanden, så 80 % af dem, der gennemfører mindst 80 % af de planlagte træningssessioner skal stige mindst 10 % i arbejdskapacitet (Glostrup Hospital) 8

9 Standard: Mindst 80 % Man kan ikke tillade at mindst 70 % skal have tilbudt træning, men 80 % skal forbedre deres arbejdskapacitet Indikator 4 Rygning. Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom, som var rygere ved indgang i databasen, som er ex-rygere ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet Hvordan defineres en ex ryger? Efter 6 måneder? Efter 12 måneder? (Rehabiliteringsteamet Kard.lab Haderslev Sygehus) Hvordan definerer man tidsmæssigt rygestatus; aktiv & eksryger? Efter hvor lang tids rygestop er man eksryger? Rygestop undervisning foregår oftest i kommunalt regi, så hvis dette er tilfældet måler vi på, om andre er gode til at motivere patienterne/borgerne. Det er relevant at måle på, men kan være svært at finde det rigtige tidspunkt at spørge patienten, og skal der laves et samlet afsluttende besøg, som samler op fordi det skal tastes ind i en database. Kan være svær at nå i klinisk praksis med 60 %. Erfaringen er at de patienter der stopper med at ryge gør det under indlæggelsen, hvilket vil sige at de motiverede patienter allerede ved indgangen i databasen er stoppet med at ryge. Det efterlader tilbage de hard-core rygere som er meget svære at motivere (Region Sjælland) Standard: Mindst 60 % Ingen kommentarer Indikator 5 Diætbehandling. Andel af patienter, som har modtaget diætbehandling ved klinisk diætist/cand.scient i klinisk ernæring, ved afslutningen af hjerterehabiliteringsforløbet. Diætbehandling menes at være det korrekte ord at bruge, og ikke diætvejledning (Foreningen af Kliniske Diætister) Det kan misforstås hvad der menes med diætbehandling (man giver dem vel ikke sonde eller en proteindrik), men snarere diætvejledning i hjertevenlig kost. Ved afslutning af bør slettes, da indikatoren vel skal udtrykke, om der er givet diætvejledning i hjerterehabiliteringsforløbet (og ikke kun ved afslutningen heraf) (Dansk Karkirurgisk Selskab). Det vigtigste er, at patienten har modtaget vejledning i diætbehandling. Det er ikke muligt at måle om de har fået diæt (Region Syddanmark) Kan diætbehandling også defineres som værende holdundervisning eller er det kun individuel behandling? (Rehabiliteringsteamet Kard.lab Haderslev Sygehus) (Sygehus Region Sjælland) Her kan være en masse patienter hvor det ikke er relevant, hvor de ikke har behov for vejledning, der er trods alt mange patienter der ved hvordan de spiser hjerterigtigt, så det er kun relevante patienter vi skal henvise til diætisten (Ledende oversygeplejerske Herlev Hospital) Der er tvivl om begrebet diætbehandling. Dette forstås typisk som en række af individuelle behandlinger hos en diætist mhp. kostændring. Men her kan det også forstås som gruppebaseret undervisning ved diætist?. Det bør præciseres hvad minimum er (Region Sjælland) Der savnes referencer (dokumentation) for diætbehandlings direkte effekt på morbiditet og mortalitet ved iskæmisk hjertesygdom (herunder separat for stabil angina og AKS hver især). Der henvises til effekter på surrogate ebdepunkter som vægt, se-lipider og blodtryk, hvilket ikke er godt nok. Hvis evidensen er manglende så tag indikatoren ud. Standard: Mindst 60 % 9

10 Svært at vurdere hvorfor standarden sættes til 60 %, set i relation til at de øvrige standarder er fastsat højere. Diætbehandling skal være en integreret del af behandlingen, og dermed bør der være flere patienter, der også får diætbehandling (Foreningen af Kliniske Diætister) 60 % lyder umiddelbart til at være en lav standard, men svært at vide på nuværende tidspunkt (Diætist Herlev Hospital) Indikator 6 LDL kolesterol. Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom, som ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet har LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l eller 50 % fald Hvordan skal dette monitoreres? 50 % fald i forhold til hvad? (Region Syddanmark) Dette kræver at der tages kolesterolprøver ved afslutningen af rehabiliteringsforløbetdette følges formentlig oftest hos egen læge (Ledende oversygeplejerske Herlev Hospital) Standard: Mindst 60 % Ingen kommentarer Indikator 7 Blodtryk. Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom, som ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet har konsultationsblodtryk < 140/90 Hvad hvis kun 60 % af de oprindeligt egnede gennemfører og afslutter rehabiliteringsforløb. Er det så 70 % af dem, eller 70 % af alle som startede? (DCS) Evidens for diastoliske blodtryk bør også nævnes, idet det diastoliske tryk bør indgå i indikatoren i form af at BT er >130/80 mmhg men< 140/90 mmhg (reference Messerli FH et al. Ann Intern med 2006;144:884-93) Igen en afsluttende kontrol for at kunne taste ind i databasen (Ledende oversygeplejerske Herlev Hospital) Undring over, at målet her er <140/90 når anbefalingerne fra Dansk Cardiologisk Selskab er <130/80 (Region Sjælland) Standard: Mindst 70 % ER 70 % ikke lavt sat, når man tager i betragtning at målet 140/90 ikke er så ambitiøst? (DCS) Indikator 8 Screening for Diabetes Mellitus (DM). Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom og uden kendt diabetes ved indlæggelsen, som ved afslutningen af hjerterehabiliteringsforløbet er screenet for diabetes. Denne screening bør foregå under indlæggelse og ikke i rehabiliteringsforløbet. Skal det gælde alle patienter indlagt alle steder, bliver det vanskeligt at monitorere (Region Syddanmark) Det kan undre at tidsperspektivet for indikatoren er afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet, når det påpeges i samme afsnit, at patienter, der indlægges med IHD dagen efter indlæggelsen skal have taget faste PG og HBA1c. Prøver skal gentages hvis der findes forhøjede værdier. Er det god kvalitet at dette bare sker indenfor ½ år? (K&T) Standard: Mindst 90 % Ingen kommentarer Indikator 9 Screening for Depression. 10

11 Andel af patienter med akut koronart syndrom, der er screenet for depression ved afslutningen af hjerterehabiliteringsforløbet. Det kan undre hvorfor screening for angst ikke er medtaget, idet angst også kan dække over depression. Specielt fordi HADS nævnes som muligt redskab, og dette fanger også angst. I denne indikator bør ved afslutning af udelades (Dansk Karkirurgisk Selskab) Er der konsekvens/handling på udfaldet af screening for depression (med henblik på kvalitetssikring og optimering af forløbet tværsektorielt) Screening for depression anbefales udført ca. 6 uger efter udskrivelsen, men tidsfristen i indikatoren er ved afslutningen af hjerterehabiliteringsforløbet. Bør der ikke være overensstemmelse mellem anbefaling og indikator? Det er forståeligt at man ønsker brede tidsrammer for indikatorerne, det øger klinikernes mulighed for at levere den ønskede kvalitet, der er sat i indikatoren. Spørgsmålet er, om tidsrammerne er for brede, og om de udtrykker god kvalitet i hjerterehabiliteringen (K&T) Standard: Mindst 80 % Standarden bør sættes til 90 %. Hvad hæmmer antallet af screenede? (Region Syddanmark) Indikator 10 Antitrombotisk behandling. Andel af patienter i trombocythæmmende behandling ved afslutning af rehabiliteringsforløbet. ingen kommentarer Standard: Mindst 95 % Ingen kommentarer Indikator 11 Statin-behandling. Andelen af patienter der er i statin-behandling ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet Ifølge retningslinier fra DCS skal behandlingen gives til patienter med totalkolesterol > 3.5 mmol/l og ikke til alle patienter Standard: Mindst 85% ingen kommentarer Indikator 12 Betablokade-behandling. (Iskæmisk hjertesygdom uden hjertesvigt). Andel af patienter udskrevet efter akut koronart syndrom, der er i betablokkerbehandling ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet Standard: Mindst 80 % Indikator 13 Betablokade-behandling. (Iskæmisk hjertesygdom med hjertesvigt). Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom og nedsat systolisk funktion (LVEF 40 %) der er i betablokkerbehandling ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet. Kræver at det er en fagperson der taster i databasen, som kan finde ud af LVEF mv. Tidskrævende (Ledende oversygeplejerske Herlev Hospital) Standard: Mindst 70 % 11

12 I hjertesvigtdatabasen er standarden 80 % (Hvidovre Hjertemedicinsk Dagafsnit 211) Indikator 14 ACE/ATII behandling. (Iskæmisk hjertesygdom med hjertesvigt). Andel af patienter nedsat systolisk funktion (LVEF 40 %) der er opstartet i behandling med ACE-hæmmer/ATII-receptor antagonist ved afslutningen af hjerterehabiliteringsforløbet. Kræver igen et afsluttende besøg- for databasens skyld?- og kræver igen at det er en veluddannet fagperson, der kan tage stilling til relevansen af behandlingen, når der skal tastes ind i databasen (Ledende oversygeplejerske Herlev Hospital) Standard: Mindst 80 % I hjertesvigtdatabasen er standarden 90 % (Hvidovre Hjertemedicinsk Dagafsnit 211) Specifikke kommentarer til indikatorerne vedrørende betablokker og ACEhæmmer/ATII-receptorantagonister: Der er udtrykt undring over, at standarderne afviger fra de standarder der har været/er brugt i hjerterehabilitering. Forskellige standarder på betablokkere og ACE-hæmmer/ATII-receptor antagonister: Dansk Cardiologisk Selskab påpeger det som et stort problem, at man ikke har fulgt de standarder som i forvejen var sat af Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase. Der efterlyses ligeledes en bemærkning om, hvorfor eplerenon/spiron ikke er nævnt ved hjertesvigt efter AMI. Hvis det ikke opstartes i rehabiliteringen, så nås det ikke i hjertesvigt, med mindre patienterne skal gå begge steder, hvilket de som oftest ikke gør. Hjertemedicinsk dagafsnit 211, Hvidovre Der er valgt en anden standard for målopfyldelse for patientgruppen IHD og HF som optræder i begge de to kvalitetsdatabaser. Det drejer sig om indikator 13 og 14 der omhandler IHD/hjertesvigt og henholdsvis betablokker og ACE-hæmmerbehandling (70 % contra 80 %, og 80 % contra 90 %) Terapiafdelingen, Sygehus Vendsyssel For indikator opfyldes standarden ved at give patienten medicin, uden fokus på behovet for medicin. Fagligt Selskab for Kardiovaskulære og Thoraxkirurgiske Sygeplejersker Det anbefales at der sker en tilpasning af indikator 13 og 14 i DHRD med Dansk Hjertesvigt Databases indikator 3a og 3b. Det er ikke hensigtsmæssigt, at der i de to kliniske databaser ikke er enighed om sammenfaldende indikatorer og standarder. Det undrer klinikere at standarden for indikator 12 sættes til 80 % versus 70 % for indikator 13, når evidensen for anvendelsen af betablokerende behandling er bedre for patienter med iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt end for patienter med iskæmisk hjertesygdom (FS K&T) Sygehus Region Sjælland Andel af patienter med IHD og EF<40 % i betablokkerbehandling, skal være 70 %. Hvorfor ikke 80 % som er standarden i NIP hjerteinsufficiens? I ACE behandling 80 % - i NIP 90 %. Hvorfor denne forskel? Århus Universitetshospital Skejby Indikator 13 og 14 indgår som en del af hjerteinsufficiens NIP. Kunne man overveje samkøring. Man kunne også med fordel formulere indikatoren fuldstændig med samme ordlyd som i NIP hjerteinsufficiens 12

13 Andre forslag til indikatorer: Helbredstilstand f.eks. SF-12 som en før og eftermåling for hjerterehabilitering (Dansk Karkirurgisk Selskab) Man kunne med fordel have en indikator udtrykt ved en given procentvis stigning i eksempelvis ST 36 (Fagligt Selskab for Kardiovaskulære og Thoraxkirurgiske Sygeplejersker (FS K&T) Medicincompliance (Dansk Karkirurgisk Selskab) Screening for alkoholafhængighed, idet udfaldet af rehabiliteringsforløbet kan være påvirket heraf (Dansk Karkirurgisk Selskab) Psykoedukative mål (fraset depressionsscreening ved afslutning) (Rigshospitalet) Livskvalitetsmål f.eks. EQ-5D til økonomiberegninger (Rigshospitalet) Vægt/BMI/taljemål (Rigshospitalet) Alkohol (Rigshospitalet) Aldosteron receptor antagonist (Rigshospitalet) Vedrørende de specifikke indikatorer vil vi anbefale en indikator med henblik på screening for kognitive problemer, artikel Improvements in Cognitive Function Following Cardiac Rehabilitation for Older Adults With Cardiovascular Disease (Ergoterapeutforeningen) Vi mangler at få dækket søvn, da det er et kendt problemområde for denne patientgruppe (DASYS) Det vil være relevant at tage social ulighed med som et indikatotrområde for hjerterehabilitering. Deltagelse i rehabiliteringsprogrammer efter hjerteinfarkt er lavere blandt personer med lav uddannelse, og generelt er brugen af sekundære forebyggende ydelser meget skævt fordelt, således at personer uden anden uddannelse end folkeskolen har et markant ringere forbrug. En indikator der måler andelen af socialt dårligt stillede patienter, som deltager og gennemfører hjerterehabilitering, kan være med til at højne kvaliteten i rehabilitering til denne vigtige patientgruppe ved at fokusere på rehabiliteringsindsatsen (Hjerteforeningen) Andelen af patienter i og uden for et pakkeforløb, som deltager i, og gennemfører hjerterehabilitering, bør også medtages som et indikatorområde. Hjerterehabilitering er en del af pakkeforløbene for patienter med stabil angina pectoris og ustabil angina pectoris og akut myokardieinfarkt uden ST-elevation (STEMI). Det vil være relevant at kunne se på forskelle mellem patienter i og ikke i pakkeforløb, for at sikre en høj kvalitet i hjerterehabilitering til begge patientgrupper (Hjerteforeningen) Det fremgår af dokumentalistrapporten at hjerterehabilitering har vist effekt på mortalitet, indlæggelser og livskvalitet. Det kunne overvejes at inddrage disse lidt mere hårde eller patientrelaterede mål for kvalitet (Sundhedsstyrelsen) Man kunne overveje at inkludere en indikator vedrørende patientuddannelse (Sundhedsstyrelsen) Der mangler indikator for patientuddannelse (Sygehus Region Sjælland) Andet Det anses som en væsentlig styrke ved databasen at den baseres på datafangst principperne (Rigshospitalet) Rapporten indeholder ikke oplysninger om, hvilke data der påtænkes indsamlet på sygehusniveau (Rigshospitalet) Der er redegjort for evidensniveau for inklusion af indikatorområde, men der er intet sted redegjort for hvordan niveau for standard er fastlagt (Rigshospitalet) Nævner veksler for de enkelte indikatorområder; andelen af patienter med IHD, andelen af patienter, andelen af patienter med akut koronart syndrom, nogle steder er det tydeliggjort hvorfor indikatoren omfatter en subgruppe (betablokkerbehandling), mens det andre steder ikke fremstår klart (screening for depression) (Rigshospitalet) Akut koronart syndrom indgår i akut myokardieinfarkt, så det er ikke nødvendigt at nævne begge (s 5+6) (Rigshospitalet) 13

14 Overveje om diæt bør udskiftes med kost som det er almindeligt i f.eks. den nationale behandlingsvejledning fra Dansk Cardiologisk Selskab (Rigshospitalet) Hvad er definitionen på et fuldt rehabiliteringsforløb i måneder? Vores er på 12 måneder (Rehabiliteringsteamet Kard. Lab Haderslev Sygehus) De opstillede indikatorer giver et resultat af indsatsen, men ikke svar på hvilken forskningsbaseret indsats der førte til resultatet, og hvordan denne indsats kan udvikles og videreføres. Det anbefales at tage dette med i rapporten og det videre arbejde (DASYS) Der mangler en inddragelse af kvalitative data som livskvalitet og patientoplevet kvalitet i rehabiliteringstilbuddet (DASYS) Med sigte på at kunne tilbyde og udvikle højt kvalificeret sygepleje finder DASYS forskningsråd det væsentligt at pege på nødvendigheden af sygeplejefølsomme indikatorer i DHRD. DASYS forskningsråd anbefaler i den anledning at allokere opmærksomhed på sygeplejeforskningens resultater indenfor hjerterehabilitering og inddrage disse i databasen DASYS) Data indtastning: Har andre faggrupper (end læger og sygeplejersker) adgang til databasen? Dette er med afklaring af hvem der skal have rettighederne til at indtaste data, især vedrørende indikatorerne arbejdskapacitet (3a og 3b), fysioterapeut og indikatorer diætvejledning (5) (klinisk diætist/cand.scient i klinisk ernæring) (Hjerterehabiliteringsregi, Frederiksberg Hospital) Er databasen koblet til andre relevante kliniske applikationer f.eks. EPM) medicin indikatorer 10-14), LABKA, OPUS (andre relevante) (Hjerterehabiliteringsregi, Frederiksberg Hospital) Vil der komme en demoversion af databasen inden den bliver søsat? (Hjerterehabiliteringsregi, Frederiksberg Hospital) Det vil tage lang tid - journaler skal findes, der skal være adgang til EPM, ekko svar skal være tilgængelige, notater fra fysioterapeuter samt diætister skal være tilgængelige, blodprøvesvar skal gennemses og så skal der være en relevant medarbejder, der skal taste data ind (sygeplejerske eller læge) det er godt nok mange ressourcer der skal sættes af til dette men ressourcerne bliver nok tildelt fra regionernes side, når systemet rulles ud over os (Ledende oversygeplejerske Herlev Hospital) Der opfordres til, at Kardiologisk Fællesdatabase træffer en overordnet beslutning om, hvilke internationale kriterier, der skal danne grundlag for inddeling af indikatorer i klasser og evidensgrader i nuværende og kommende databaser under Kardiologisk Fællesdatabase. Det vil styrke gennemsigtigheden og stringensen på tværs af databaserne (FS K&T) Sygeplejersker har en væsentlig rolle i hjerterehabiliteringen. FS K&T er overrasket over, at der kun er én sygeplejerske med i styregruppen, og at selskabet slet ikke er repræsenteret i styregruppen. Derfor opfordres der til, at DHRD tager repræsentationen i styregruppen op til fornyet overvejelse, og stiller gerne med en eller flere kvalificerede repræsentanter til arbejdsgruppen (FS K&T) En betydelig del af hjerterehabiliteringen foregår i kommunerne. Det er derfor vigtigt at inkludere den kommunale hjerterehabilitering i rehabiliteringsdatabasen fra begyndelsen, så kvaliteten af hjerterehabilitering bliver registreret og udviklet uanset om rehabiliterings indsatsen foregår regionalt eller i kommunalt regi (Hjerteforeningen) Hjerterehabilitering foregår i høj grad i et tværsektorielt felt, med involvering af hospitaler, almen praksis og kommuner. Det kan blive en udfordring at en database udviklet til brug i hospitalsregi skal implementeres i de andre sektorer efterfølgende. Sundhedsstyrelsen vurderer at DHRD med fordel kan inddrage det tværsektorielle aspekt så tidligt som muligt i udviklingen af databasen og databasens indikatorer (Sundhedsstyrelsen) Fravalg af indikatorer, der kunne fremstå relevante, kunne beskrives og begrundes (Sundhedsstyrelsen) 14

15 Omhandler alle indikatorerne 1-12 udelukkende patienter med iskæmisk hjertesygdom uden samtidig hjertesvigt? Det er et afgørende problem at rekommandationerne vedr. indikator 1, 2 og 9 er baseret på evidensniveau C (Sygehus Region Sjælland) I dokumentalistrapporten nævnes rehabilitering af patienter efter indlæggelse. De fleste patienter med stabil angina er ikke indlagte, men vurderes ambulant, f.eks. i pakkeforløb. Skal de med i databasen? Det bør de vel selv om der ikke er så solid dokumentation af effekten af hjerterehabilitering ved stabil angina som ved AMI ((Randers Sygehus) Vi vil have et problem i forhold til indikator 3. Alle AMI patienter arbejdstestes med arbejds EKG ved indledningen af rehabiliteringsforløbet, som anbefalet i dokumentalistrapporten. Men vi laver ikke arbejds EKG ved slutning af rehabiliteringen. Dette vil være nødvendigt hvis vi skal kunne dokumentere en 10 % øgning i arbejdskapaciteten. Vi er begyndt at tilbyde patienter med stabil angina deltagelse i hjerterehabilitering, hvilket vi ikke har gjort tidligere. Vi har dog ikke tilbudt disse indledende arbejdstest idet vi ikke har ressourcer dertil. I forbindelse med den fysiske træning i hjerterehab laver vi fysiske test, som hos en del af patienterne (dem med lav arbejdskapacitet) godt ville kunne dokumentere en øgning i arbejdskapacitet. Men det er arbejds EKG der forlanges som dokumentation. (Randers Sygehus) Antallet af indikatorer er for højt og man bør overveje at reducere antallet (Århus Universitetshospital Skejby) Indikator 2b og 2c kunne reduceres til én indikator (Århus Universitetshospital Skejby) Indikator 3a og 3b kunne reduceres til én indikator (Århus Universitetshospital Skejby) Afdelingen gør opmærksom på, at man atter påfører klinikken administrative opgaver som er tidskrævende. Der må således fra klinikken stilles krav til databasen, som rækker ud over ren monitorering og kontrol (Århus Universitetshospital Skejby) AUH har fået tilsagn om at databsens resultater baseres på så meget datafangst som muligt. Det er glædeligt. Der er stor forskel på en KMS baseret database som kræver ekstern indtastning i en ekstern database og en LPR baseret database, som trækker data fra EPJ, så klinikken kun skal dokumentere et sted. Fremadrettet skal nye databaser væk fra KMS og ekstra indtastninger og der skal kun indføres databaser, hvor man kan trække data direkte i eksisterende systemer som f.eks. EPJ/LPR (Århus Universitetshospital Skejby) Specielt for Dokumentalistrapporten HDRD skriver nederst s. 5 der foreligger evidens for gavnlig effekt af hjerterehabilitering til systolisk hjertesvigt men den anførte reference henviser kun til evidensen for fysisk træning. Der bør derfor henvises til referencer, der dokumenterer effekten af øvrige elementer i hjerterehabiliteringen/rehabiliteringsprogrammer. Hjerterehabilitering er ikke kun fysisk træning hvilket DHRD selv anfører (FS K&T) Under Iskæmisk Hjertesygdom s linie, henvises der til Cochrane metaanalyser, hvoraf den seneste er publiceret i 2011 (14-16). De anførte referencer er publiceret i perioden OBS. Om der er fejl i årstal i tekst eller reference (FS K&T) Hvorfor vurderes patienten at være ikke egnet til rehabilitering hvis bosat i andet optageområde? Hvad er baselineoplysninger? (Sygehus Region Sjælland) I den fremsendte dokumentalistrapport version 1.0 er der anført et meget stort antal forskellige diagnoser indenfor området iskæmisk hjertesygdom. Det skal anbefales, at antallet indsnævres væsentligt og fokuserer på få klare entydige diagnoser. Dette vil gøre anvendeligheden af databasen større og medvirke til at sikre retvisende data. I takt med at der indhøstes erfaringer, kan diagnosespektret så udvides (Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler) 15

16 Vi finder at indikatorerne er konkrete og relevante og at hele dokumentalistrapporten ser ud til at være godt gennemarbejdet (Glostrup Hospital) Forkortelser i dette dokument DASYS Dansk Sygepleje Selskab DSR Dansk Sygeplejeråd DHRD Dansk Rehabiliteringsdatabase DCS Dansk Cardiologisk Selskab DSKS Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsvæsenet IKAS Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet KL Kommunernes Landsforening AMI Akut Myokardie Infarkt UAP Ustabil Angina pectoris HF Heart Failure (hjertesvigt/insufficiens) HIK Hjerteinsufficiens Klinik IHD Iskæmisk Heart Disease HR Hjerte Rehabilitering EPM Elektronisk Patient Monitorering LVEF Left Ventricular Ejection Fraction EPM Elektronisk Patient Medicinmoduler FS K&T Fagligt Selskab for Kardiologiske og Thoraxkirurgiske Sygeplejersker STEMI ST-Elevations Myokardieinfarkt 16

17 BILAG Bilag 1: Dansk Cardiologisk Selskab Bilag 2: Region Syddanmark Bilag 3: Fagligt Selskab for Kardiologiske og Thoraxkirurgiske Sygeplejersker Bilag 4: Rigshospitalet Bilag 5: Herlev Hospital Bilag 6: Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Bilag 7: Terapiafdeling Vendsyssel Sygehus Bilag 8: Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsvæsenet Bilag 9: Dansk Sygepleje Selskab Bilag 10: Ergoterapeutforeningen Bilag 11: Hjerteforeningen Bilag 12: Sundhedsstyrelsen Bilag 13: Region Sjælland Bilag 14: Mails fra hospitaler Bilag 15: Kommunernes Landsforening Bilag 16: Dansk Sygeplejeråd 17

18 Bilag 1 Dansk Cardiologisk Selskab Generelt For mange indikatorer: reducer med 50%, og find ud af hvad der er mest, virkelig mest, rekommanderet. Dødelighed og effekt af rehabilitering Side 6 linje 6: Den seneste Cochrane meta-analyse finder, at HR reducerer totaldødeligheden med 13 % (RR 0,87 (0,75-0,99) og den kardiovaskulære død med 26 % (RR 0,74 (0,63-0,87)). Det er ikke forkert, men argumentationen er ikke helt balanceret. Der foreligger ingen enkelte studier, som dokumenterer nogen effekt på overlevelse. Det er et problem hvis rapporten læses af udenforstående (journalister) Beregningsregler: Det er uklart hvorledes man skal opsætte beregningsregler for om de forskellige indikatorer er opfyldt. Problemet er, at nogen indikatorer relaterer sig til en delmængde af en delmængde af alle med iskæmisk hjertesygdom, og sprogbrugen er ikke konsistent. Det er helt nødvendigt med entydige benævnelser af de grupper, som skal indgå i beregningsreglerne. Forslag - lav et diagram hvor man kan følge patientforløbet fra start til slut, angiv definition og entydigt navn for hvert niveau, og for de som skal sorteres fra. På den måde bliver det måske klart hvorledes man skal lave beregningsregler for de forskellige indikatorer Rekommandationsklasser: Hvor relevant er det at angive rekommandationsklasserne fra indikatorgrupperne når alle indikatorer har fået rekommandationen I? Nedenfor ses udpluk fra de seneste ESC guidelines. Det er således ikke de samme kriterier, der har ligget til grund for rekommandationsklasserne i Rehab rapporten og i ESC regi. Det er forvirrende og misvisende, at der anvendes samme klassifikationsterminologi, men forskellige kriterier. Da alle har fået rekommandation I, kunne man måske helt droppe klasse I-III, og i stedet give en anbefaling fra a til c om indikatorens vigtighed. Hvis noget kun er anbefalet i moderat grad (b eller c) kan man også diskutere om det skal være en indikator. Det udvander begrebet om hvad der er god kvalitet hvis man tager for meget med. F.eks. hvad er konsekvensen og effekten af at screene alle for depression, som har fået rekommandationsklasse I? Udpluk Fra ESC guideline om prevention fra forår 2012 Udpluk Fra ESC guideline om STEMI August

19 Kommentarer til de enkelte indikatorer Egnethed til hjerterehabilitering 1. Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom, som vurderes med henblik på egnethed til hjerterehabilitering Mindst 90 % Kommentar : Det anføres at udskrivende læge skal afgøre om en pt er egnet til hjerterehabilitering, og derefter henvise til rehabilitering. Det forekommer urealistisk, fordi det vil kræve at alle udskrivende læger skriver på et ark at patienten har været vurderet egnet eller uegnet, eller at rehabiliteringspersonalet går ind og tjekker alle journaler. Det giver et kæmpe administrativt arbejde. Hvad er beregningsreglen for at afgøre om tallet er 90%? Anfør hvorledes man indhenter de tal i ligningen som indgår i tæller (alle som har været vurderet?) og nævneren (alle med nævnte diagnoser inden for xx? Dage). Evidensniveau angives til Ic, men fra ESC står der IIa, B i prevention guidelines og I B i STEMI guidelines 2 a. Andel af patienter der deltager i hjerterehabilitering blandt alle patienter med iskæmisk hjertesygdom Mindst 35 % Kommentar: Det bliver nok nødvendigt med en tidsfaktor fra event (ami, pci) til påbegyndt hjerterehabilitering? hvis man også skal inkludere alle med AMI/PCI for ti år siden bliver det meget svært at finde ud af hvad nævneren i brøken skal være. Hvad er beregningsreglen? (alle der møder til rehab) / (alle med nævnte diagnoser)? 2 b. Andel af patienter der deltager i hjerterehabilitering blandt alle patienter som er vurderet egnet til rehabilitering Mindst 70 % Kommentar: Hvor kommer det tal (70%) fra? med det program som foreslås fra Region Sjælland kan ingen erhvervsaktive deltage) Deltagelse i hjerterehabilitering 2 c. Andel af patienter som er vedholdende, blandt deltagere i hjerterehabilitering Proces Mindst 75 % Kommentar: Ok det kan afdelingerne selv have indflydelse på 3 a. Andel af patienter som gennemfører mindst 80 % af de planlagte træningssessioner Proces Mindst 70 % OK Arbejdskapacitet 3 b. Andel af de patienter som modtager træningstilbud, som stiger mindst 10 % i arbejdskapacitet Resultat Mindst 80 %, [Kommentar]: der bør nok stå Andel af de patienter som gennemfører mindst 80% af de planlagte træningssessioner, og stiger mindst 10 % i arbejdskapacitet (Man kan ikke tillade at mindst 70% skal have tilbudt træning, men 80% skal forbedre deres arbejdskapacitet) Der er vel også et overlap med de to foregående? kan man så ikke droppe 3a, og nøjes med 3b) 19

20 Rygning 4. Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom, som var rygere ved indgang i databasen, som er ex-rygere ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet Resultat Mindst 60 % [Kommentar] (fint) Diætvejledning 5. Andel af patienter, som har modtaget diætbehandling ved klinisk diætist/cand.scient i klinisk ernæring, ved afslutningen af hjerterehabiliteringsforløbet Proces Mindst 60 % [Kommentar] (hvorfor 60%. Hvad er kriterium for at få den beskrevne diætbehandling?) LDL kolesterol 6. Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom, som ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet har LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l eller 50% fald Resultat Mindst 60 % [Kommentar] (fint, det kan man i måle på) Blodtryk 7. Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom, som ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet har konsultationsblodtryk <140/90 Resultat Mindst 70 % [Kommentar] Hvad hvis kun 60% af de oprindeligt egnede gennemfører og afslutter rehabiliteringsforløb. Er det så 70% af dem, eller 70% af alle som startede? Er 60% ikke lavt sat når man tager i betragtning at målet 140/90 ikke er så ambitiøst? Screening for Diabetes Mellitus (DM) 8. Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom og uden kendt diabetes ved indlæggelsen, som ved afslutningen af hjerterehabiliteringsforløbet er screenet for diabetes Proces Mindst 90 % [Kommentar] det burde kunne lade sig gøre Screening for depression 9. Andel af patienter med akut koronart syndrom, der er screenet for depression ved afslutningen af hjerterehabiliteringsforløbet Proces Mindst 80 % [Kommentar] det burde kunne lade sig gøre Antitrombotisk-behandling 10. Andel af patienter i trombocythæmmende behandling ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet Proces Mindst 95 % [Kommentar] det burde kunne lade sig gøre Statin-behandling 11. Andel af patienter der er i statin-behandling ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet Proces Mindst 80 % [Kommentar] det burde kunne lade sig gøre Betablokade-behandling (iskæmisk hjertesygdom uden hjertesvigt) Andel af patienter udskrevet efter akut koronart syndrom, der er i betablokkerbehandling ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet Proces Mindst 80 % Betablokade-behandling (iskæmisk hjertesygdom + hjertesvigt) 13. Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom og nedsat systolisk funktion (LVEF 40%) der er i betablokkerbehandling ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet Proces Mindst 70 % [Kommentar] Stort problem: hvorfor ikke 80% som i NIP Hjertesvigt ACE/ATII behandling (iskæmisk hjertesygdom + hjertesvigt) Andel af patienter med nedsat systolisk funktion (LVEF 40%) der er opstartet i behandling med ACE-hæmmer/ATII-receptor antagonist ved afslutningen af hjerterehabiliteringsforløbet Proces Mindst 80 % [Kommentar] Stort problem: hvorfor ikke 90% som i NIP Hjertesvigt 20

21 Stort problem: hvorfor ikke et ord om eplerenon/spiron ved hjertesvigt efter AMI? Hvis ikke det opstartes i Rehab så når man det ikke i NIP hjertesvigt med mindre patienterne skal gå begge steder, og det gør de som regel ikke. 21

22 Bilag 2 Kvalitetskonsulent Anne Nakano [email protected] Sundhedsområdet Sundhedssamarbejde og Kvalitet Kontaktperson: Maria Frank [email protected] [email protected] Direkte tlf november 2012 Journal nr. 12/20902 Side 22 / 50 Høring vedr. indikatorer Hjerterehabilitering Region Syddanmark har på baggrund af høring blandt klinikere på de hjertemedicinske afdelinger følgende bemærkninger til indikatorer for hjerterehabilitering: Vedr. indikator 1, standard på 90 %: Alle kan vurderes inden udskrivelsen, men hvilke kriterier begrunder egnethed? Vedr. indikator 2a: Denne indikator vurderes at være overflødig og vil være vanskelig at måle Vedr. indikator 3a: Denne indikator vurderes at være overflødig, da den ligner 2c. Vedr. Indikator 3a og 3 b: Arbejdskapacitet; Det er vigtigt, at der ved måling af arbejdskapacitet anvendes validerede test I definitionen af indikator 3 b er der som en af flere muligheder angivet [Arbejdstest (submaximal) watt) Dette kunne betyde, at man anbefaler den submaximale BORG 15 test, som i en undersøgelse på Skejby ikke er fundet valid at anvende. Vedr. indikator 5: Det vigtigste er, at patienten har modtaget vejledning i diætbehandling. Det er ikke muligt at måle om de har fået diæt. Vedr. indikator 6: Hvordan skal dette monitoreres? 50% s fald i forhold til hvad? Vedr. indikator 8: Denne screening bør foregå under indlæggelse og ikke i rehabiliteringsforløbet. Skal det gælde alle patienter indlagt alle steder, bliver det vanskeligt at monitorere. Vedr. indikator 9, standard på 80 %. Standarden bør sættes til 90 %. Hvad hæmmer antallet af screenede? Vi har noteret, at der i vedhæftede dokumentalistrapport flere steder nævnes, at rehab tilbydes alene til INDLAGTE patienter med AKS, PCI, stabil angina mm (s. 6 og 10). Hjerterehabilitering tilbydes ligeledes på Vejle Sygehus patienter med et ambulant forløb oftest som "Angina-pakke patient" uden AMI eller akut indlæggelse efter dokumenteret iskæmisk hjertesygdom med behov for vurdering af invasiv revaskularisering i relation til foretaget ambulant koronarangiografi. Dette parallelt med, at de invasive centre henviser samme type patienter til hjerterehabilitering på hjemsygehus efter elektiv PCI og CABG. Der refereres endelig til de europæiske guidelines vedr. præventiv indsats (version 2012) Venlig hilsen Maria Frank 22

23 Bilag 3 Høringssvar November 2012 Dansk Hjerterehabiliterings Database (DHRD) Fagligt Selskab for Kardiovaskulære og Thoraxkirurgiske Sygeplejersker (FS K&T) har modtaget høringsmateriale omhandlende Hjerterehabiliterings databasen. FS K&T takker for muligheden for at indgive høringssvar. Etablering af Dansk Hjerterehabiliterings Database (DRHD) er et godt initiativ, som FS K&T kun kan bakke op om, idet der derved sættes fokus på kvaliteten af hjerterehabiliteringen til gavn for patienter med kardiovaskulære sygdomme. Kommende resultater fra databasen vil bidrage til både kvalitetsudvikling og kvalitetssikring af hjerterehabiliteringen lokalt, regionalt og på landsplan. Nedenfor følger FS K&T s kommentarer til indikatorerne og dokumentalistrapporten: De opstillede indikatorer er klinisk relevante og konkrete. Dog mangler FS K&T at kvalitative data som eksempelvis livskvalitet, inddragelse af pårørende og den psykosociale omsorg inddrages i databasen. Særligt mangler indikatorer for patienternes selvvurderede helbred, livskvalitet eller lignede. Man kunne med fordel have en indikator udtrykt ved en given procentvis stigning i eksempelvis SF 36. I indikator 2 kan definitionerne af at have deltaget og som vedholdende undre. Med de nuværende definitioner vil den patient, der møder hver gang fraset sidste fremmøde have deltaget hvorimod en patient, der ikke møder hver gang, men kommer til afsluttende fremmøde være vedholdende giver dette ikke et skævt resultat? Desuden anbefaler FS K&T, at der sker en tilpasning af indikator 13 og 14 i DHRD med Dansk Hjertesvigt Databases indikator 3a og 3b. Det er ikke hensigtsmæssigt, at der i de to kliniske databaser ikke er enighed om sammenfaldende indikatorer og standarder. Det undrer klinikere, at standarden for indikator 12 sættes til 80 % versus 70 % for indikator 13, når evidensen for anvendelsen af betablokkerende behandling er bedre for patienter med iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt end for patienter med iskæmisk hjertesygdom. Indikator 8. Screening for diabetes det kan undre, at tidsperspektivet for indikatoren er afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet, når det påpeges i samme afsnit, at patienter, der indlægges med mistanke om IHD dagen efter indlæggelsen - skal have taget faste- PG og HbA1c. Prøver skal gentages, hvis der findes forhøjede værdier. Er det god kvalitet at dette bare sker inden for et ½ år? 23

24 Det samme gør sig gældende i indikator 9, hvor screening for depression anbefales udført ca. 6 uger efter udskrivelsen, men tidsfristen i indikatoren er ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløb. Bør der ikke være overensstemmelse mellem anbefaling og indikator? Det er forståeligt, at man ønsker brede tidsrammer for indikatorerne det øger klinikernes mulighed for at levere den ønskede kvalitet, der er sat i indikatoren. Men spørgsmålet er, om tidsrammerne er for brede og om de udtrykker god kvalitet i hjerterehabiliteringen. DHRD skriver nederst s. 5, at der forligger evidens for gavnlig effekt af hjerterehabilitering til systolisk hjertesvigt, men den anførte reference henviser kun til evidensen for fysisk træning. Der bør derfor henvises til referencer, der dokumenterer effekten af øvrige elementer i hjerterehabiliteringen/rehabiliteringsprogrammer. Hjerterehabilitering er ikke kun fysisk træning hvilket DHRD selv anfører. Under Iskæmisk hjertesygdom s. 6, 4. linje henvises der til Cochrane metaanalyser, hvoraf den seneste er publiceret i 2011 (14-16). De anførte referencer er publiceret i perioden Obs om, der er en fejl i årstal i tekst eller i reference. FS K&T vil opfordre til, at Kardiologisk Fællesdatabase træffer en overordnede beslutning om, hvilke internationale kriterier, der skal danne grundlag for inddeling af indikatorer i klasser og evidensgrader i nuværende og kommende databaser under Kardiologisk Fællesdatabase. Det vil styrke gennemsigtigheden og stringensen på tværs af databaserne. Sygeplejersker har en væsentlig rolle i hjerterehabiliteringen. FS K&T er overrasket over, at der kun er en sygeplejerske med i indikatorgruppen, og at selskabet slet ikke er repræsenteret i indikatorgruppen. FS K&T vil derfor opfordre til, at DHRD tager repræsentationen i indikatorgruppen op til fornyet overvejelse. FS K&T stiller gerne med en eller flere kvalificerede repræsentanter til arbejdsgruppen. FS K&T håber, at ovenstående vil være en hjælp i det videre arbejde med udvikling af databasen. Hvis der er behov for det, uddyber vi naturligvis gerne vores synspunkter. FS K&T ser frem til at se det endelige resultat. Med venlig hilsen Inge Schjødt Formand Fagligt Selskab for Kardiovaskulære og Thoraxskirurgiske sygeplejersker 24

25 Bilag 4 Rigshospitalet Rigshospitalet finder at databasen er et rigtig godt initiativ for at monitorere om patienter med iskæmisk hjertesygdom får de rehabiliteringsydelser i traditionel forstand, som de har krav på. Selvom databasen fra starten kun kommer til at omfatte patienter med iskæmisk hjertesygdom er den tilrettelagt således at den kan udvides til andre patientgrupper, hvilket der udtrykkes ønske om. Det skal primært bemærkes at Kardiologisk klinik, Rigshospitalet har funktion som tertiært center, og således ikke har eget optageområde, og ikke rehabilitering for den valgte patientgruppe. Rigshospitalet har følgende kommentarer til dokumentalistrapporten Indledningsvis kan fremhæves, at rapporten fremtræder velskrevet og gennemarbejdet med nedenstående forbehold. S. 3: Datafangst og datadeling fra DHRD bør fremhæves Det anses som en væsentlig styrke ved databasen, at den baseres på datafangst principperne. Da patienter med IHD er kronisk syge og har mange sygehuskontakter med flere overgange mellem lokal sygehus og center, vil klinikken opfordre til at databasen tilrettelægges i et forløbsperspektiv og med mulighed for datadeling fra DHRD til ex.vis web-pats, så tidsrøvende og fejlbehæftede dobbelt registreringer i begge registre i vides muligt omfang kan undgås. S. 7: Kriterier for inklusion i databasen bør specificeres Det fremgår at kvalitetsindikatorerne vil blive opgjort for alle patienter udskrevet i live fra danske hospitalsafdelinger med angivelse af diagnoser. Patientpopulationen har hyppigt gentagende indlæggelser og flyttes mellem afdelinger og sygehuse. Der er ikke redegjort for hvordan indeks event defineres og hvordan patient og afdeling kobles. S. 7: Dataindsamling på sygehus niveau bør uddybes Det fremgår af formålet at data planlægges indsamlet på patient og sygehusniveau. Rapporten indeholder ikke oplysninger om hvilket data der påtænkes indsamlet på sygehus niveau. S. 7: Kriterier for afdelinger som omfattes af databasen bør fremgå Det anføres, at patienterne identificeres fra alle danske hospitalsafdelinger, men det fremgår ikke, hvilke afdelinger som vil blive omfattet af databasen, og hvor der vil blive foretaget en kvalitetsmonitorering. S. 8 og fremad: Der mangler tydeliggørelse af, hvordan kvalitetsstandarder er fastsat Der er redegjort for evidensniveau for inklusion af indikatorområde, men der er intet sted redegjort for hvordan niveau for standard er fastlagt. Erfaring fra Dansk Hjerteregister har tydeliggjort behovet for at valget af niveau for standarder er entydigt. Dette behov bliver særlig tydeligt når gennemgang af resultater på afdelingsniveau rejser behov for diskussion af, om en given afdeling leverer hhv. god eller dårlig kvalitet / ligger indenfor eller udenfor standarden. S. 10 fremad: Nævner for standarder bør gennemgå Ved gennemlæsning af indikatorer og standarder samlet i oversigtstabellen fremgår det, at nævner veksler for de enkelte indikatorområder: Andelen af patienter med IHD, andelen af patienter, andelen af patienter med akut koronart syndrom. Nogle steder er det tydeliggjort, hvorfor indikatoren omfatter en subgruppe ex.vis for betablokker behandling, mens det andre steder ikke fremstår klart eksempelvis screening for depression. Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november

26 Tværgående Det bemærkes under gennemlæsningen, at der er behov for en ensretning og korrekturlæsning før offentliggørelse ex.vis er databasens navn på forsiden i to ord og andre steder i rapporten i et ord. Hvorfor er nedenstående fravalgt som indikatorer?: vægt/bmi/taljemål alkohol aldosteron receptor antagonist side 5 + 6: akut myokardieinfarkt, akut koronar syndrom. Pleonasme da myokardieinfarkt indgår i akut koronar syndrom. Side 14: Overvej om "diæt" bør udskiftes med "kost" som det er almindeligt i fx den nationale behandlingsvejledning fra dansk cardiologisk Selskab. Side 16: Blodtryk. Bør også nævne evidens for diastolisk blodtryksgrænse i det det diastoliske tryk bør indgå i indikator i form af at BT er >130/80 mmhg men < 140/90 mmhg. En reference kunne være Messerli FH et al. Ann Intern med 2006; 144: side 4. nederst. AT2, i tekst anvendes AT II antagonist Der er desuden kommentarer vedrørernde forhold der ikke er medinddraget 1. psyko-edukative mål (fraset depressionscreening ved afslutning) 2. livskvalitetsmål f. eks EQ-5D til økonomiberegninger Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november

27 Bilag 5 Kvalitetskonsulent Anne Nakano KCKS-Vest Høring vedrørende indikatorer og standarder for hjerterehabilitering. Herlev Hospital Rapport og indikatorskema har været i høring på Kardiologisk afd. S Overordnet set, udtrykker afdelingsledelsen bekymring over, at man planlægger at iværksætte et så omkostningstungt arbejde på et område, hvor der kun foreligger overbevisende evidens for gavnlig effekt af hjerterehabilitering til systolisk hjertesvigt, mens evidensen på alle andre patientgrupper er yderst sparsom (pg. 5 nederst). Samtidigt forudser Kardiologisk afd. S et betydelige forbrug af faglige mandetimer, der må forventes at skulle bruges alene til fremskaffelse, håndtering og indtastning af data i databasen. På Kardiologisk afd. S beregnes det, at der vil medgå 1 fuldtids sygeplejerskestilling til dette og forventer derfor at de aflede økonomiske udfordringer løses. Afdelingsledelsen påpeger herudover at det er af væsentlig betydning at de datasystemer som skal anvendes til dokumentationen fungerer hurtigt og gnidningsløst. Kommentarer til Indikatorer og standarder for Dansk hjerterehabiliteringsdatabase: Indikator 1 - Egnethed til hjerterehabilitering: Kræver dokumentation i journalen, hvorfor patienten ikke er viderehenvist til rehabilitering - dvs., at journalen skal læses igennem, når der skal indtastes i databasen. Dette medfører, at alle hjerte patienters journaler skal vurderes hvilket vil være tidsrøvende. Indikator 2 - deltagelse i hjerterehabilitering: Indikatoren er vanskelig at administrere. Vælger patienten at få rehabilitering på anden vis en på hospitalerne, - her kan forløbsprogrammer, kommuners tilbud mv. spille ind, kan der ske en underapportering og data bliver derfor svære at tolke. I øvrigt bør disse data kunne trækkes fra GS eller lignende. Indikator 2 c. kræver at patienten kommer til kontrol efter 6 måneder. Begrebet vedholdende skaber fortolkningsproblemer og bør defineres skarpere. Hvad hvis patienterne er vedholdende d.v.s. kommer til alle aftaler, men ikke ønsker at ændre sine vaner eller livsstil, er man så vedholdende? Indikator 3 - Arbejdskapacitet: 3a: god indikator for om patienten gennemfører sit trænings forløb Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november

28 3b: Det skal stå klarere hvornår og hvordan fremgangen på de 10 % i arbejdskapaciteten skal måles. Skal det for eksempel ske efter 12 ugers træning. Det skal også fremgå klart hvem der skal foretage testen og indtastning, især fordi der er delte forløb mellem hospital og kommune og nogle kommunerne selv varetager træningen. Hvorledes skelnes mellem en patient med et lavt startniveau som stiger 10 %, hvis hans start niveau er meget lavt, og en patient, der er i god form og ikke stiger 10 %? Bør fremgangen ikke sættes i relation til udgangsniveau. Indikator 4 - Rygning: Det bør gradueres således det monitoreres om patienten har nedsat forbruget og i hvilken grad, samt selvfølgelig om patienten helt er ophørt og hvornår. Indikator 5 - Diætvejledning: 60 % lyder som en lav standard. Det kan være svært at omsætte teori til den praktiske hverdag. Med tanke på den evidens der foreligger, burde standarden så ikke være som den farmakologisk lipidsænkende behandling? Patienter som går til diætist i kommunerne rummer et særligt registerproblem. Indikator 6 - LDL kolesterol: Ligger i den planlagte 3mdr.s kontrol, Det kan blive et problem at opsamle data hvis prøverne tages hos patientens egen læge. Indikator 7 - Blodtryk: Kommentarer som under indikator 6. Indikator 8 - Screening for Diabetes Mellitus: Der vil være registrerings problemer, hvis patienten henvises til rehabilitering fra andre hospitaler Det skal hvis der ikke skabes bias sikres at alle patienter som indgår i rehabilitering screenes systematisk Indikator 9 - screening for depression: Screeningsredskab bør standardiseres Indikator 10 - Antitrombotisk behandling: Standardbehandling hvis retningslinjer følges, men det kræver, at den person, der indtaster, har adgang til EPM systemet for at kontrollere behandling. Indikator 11 - Statin-behandling: Ifølge retningslinjer fra DCS skal behandlingen gives til patienter med totalkolesterol > 3,5 mmol/l og ikke til alle patienter. Her kræver det igen, at EPM ses igennem Her kunne nok benyttes en metode hvor man graduerede ud fra NBV, da indikatoren bare siger til/fra, og ikke tager hensyn til fremtidig mere specialiserede/ avancerede behandlinger og guidelines Indikator 12 - Betablokade behandling (- hjertesvigt): Standardbehandling - kræver gennemgang af EPM ved tastning i databasen Indikator 13 - Betablokadebehandling (+ hjertesvigt): Obs tæller/nævner i databasen - kræver at det er en fagperson, der taster i databasen, som kan finde ud af LVEF mv. Det er tidskrævende og der tages ikke hensyn til, at disse patienter ikke har et defineret sluttidspunkt for rehabiliterings forløb, da de formentligt er i behandling i en hjerteinsufficiens klinik, og at det derfor allerede registreres via NIP. Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november

29 Indikator 14 - ACE/ATII behandling: Kræver et afsluttende besøg - for databasens skyld(?) - og kræver igen, at det er en veluddannet fagperson, der kan tage stilling til relevansen af behandlingen, når der skal tastes ind i databasen og er noget der kan trækkes via NIP Med venlig hilsen Poul Jaszczak Overlæge [email protected] Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november

30 Bilag 6 Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november

31 Bilag 7 Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november

32 Bilag 8 Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november

33 Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november

34 Bilag 9 Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november

35 Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november

36 Bliag 10 Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november

37 Bilag 11 Høringssvar angående indikatorer for hjerterehabilitering Indikatorgruppen ved Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklings Program har inviteret Hjerteforeningen til at fremsende kommentarer til det foreliggende indikatorsæt vedrørende Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD). Hjerteforeningen har følgende bemærkninger: Det er meget positivt at der bliver oprettet en landsdækkende kvalitetsdatabase for hjerterehabilitering, hvilket kan være med til at forbedre og ensarte kvaliteten af rehabilitering til hjertepatienter. Arbejdet med Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase er derfor yderst værdsat. Det vil være relevant at tage social ulighed med som et indikatorområde for hjerterehabilitering. Deltagelse i rehabiliteringsprogrammer efter hjerteinfarkt er lavere blandt personer med lav uddannelse, og generelt er brugen af sekundære forebyggende ydelser meget skævt fordelt, således at personer uden anden uddannelse end folkeskolen har et markant ringere forbrug. En indikator, der måler andelen af socialt dårligt stillede patienter, som deltager og gennemfører hjerterehabilitering, kan være med til at højne kvaliteten i rehabiliteringen til denne vigtige patientgruppe ved at fokusere rehabiliteringsindsatsen. Andelen af patienter i og uden for et pakkeforløb, som deltager i og gennemfører hjerterehabilitering, bør også medtages som et indikatorområde. Hjerterehabilitering er en del af pakkeforløbene for patienter med stabil angina pectoris og ustabil anginapectoris og akut myokardieinfakt uden st-elevation (NSTEMI). Det vil være relevant at kunne se på eventuelle forskelle mellem patienter i og ikke i pakkeforløb, for at sikre høj kvaliltet i hjerterehabilitering til begge patientgrupper. En betydelig del af hjerterehabiliteringen foregår i kommunerne. Det er derfor vigtigt at inkludere den kommunale hjerterehabilitering i rehabiliteringsdatabasen fra begyndelsen, så kvaliteten af hjerterehabilitering bliver registreret og udviklet uanset om rehabiliterings indsatsen foregår i regionalt eller kommunalt regi. Med venlig hilsen Gorm B. Jensen Forskningschef Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november

38 Bilag 12 Sundhedsstyrelsen Høring vedrørende indikatorer for hjerterehabilitering Med brev af 2. oktober har indikatorgruppen tilknyttet Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD) inviteret Sundhedsstyrelsen til at afgive et høringssvar vedrørende det for databasen foreliggende indikatorsæt i sin helhed, herunder indikatorernes kliniske anvendelighed. Sundhedsstyrelsen har til brug for sit svar modtaget invitation til afgivelse af høringssvar, skema med indikatorer og standarder samt en dokumentalistrapport. Det fremgår af materialet, at formålet med at lave en klinisk kvalitetsdatabase er, at der synes at være en stor variation i kvaliteten af den fremvoksende hjerterehabilitering i Danmark. Databasen skal initialt monitorere kvaliteten af hjerterehabilitering tilbudt patienter med iskæmisk hjertesygdom, men kan udvides til at inkludere patienter med andre diagnoser. Derudover er databasen i udgangspunktet alene målrettet patienter som rehabiliteres på sygehus, men tænkes senere udviklet til en tværsektoriel database. Generelt finder Sundhedsstyrelsen at en klinisk kvalitetsdatabase vedrørende hjerterehabilitering, med henblik på at monitorere kvaliteten af de rehabiliteringstilbud patienter med hjertekarsygdom tilbydes, er et godt initiativ. Sundhedsstyrelsen kan hertil anføre, at der i regi af styrelsen igangsættes udarbejdelse af en national, tværfaglig og tværsektoriel klinisk retningslinje for hjerterehabilitering ultimo Det vurderes at det er relevant at monitorere på kvaliteten af rehabilitering tilbudt patienter med iskæmisk hjertesygdom. I henhold til de af Sundhedsstyrelsen udarbejdede pakkeforløb for hjertesygdom, så bør også patienter med hjerteklapsygdom og hjertesvigt vurderes med henblik på indikation for hjerterehabilitering, og disse patientgrupper kan med fordel inkluderes i databasen på sigt. Sundhedsstyrelsen finder, at hjerterehabilitering i høj grad foregår i et tværsektorielt felt, med involvering af hospitaler, almen praksis og kommuner. Det kan blive en udfordring at en database udviklet til brug i hospitalsregi skal implementeres i de andre sektorer efterfølgende. Sundhedsstyrelsen vurderer at DHRB med fordel kan inddrage det tværsektorielle aspekt så tidligt som muligt i udviklingen af databasen og databasens indikatorer. Det fremgår af dokumentalistrapporten at hjerterehabilitering har vist effekt på mortalitet, indlæggelser og livskvalitet. Det kunne overvejes det at inddrage disse lidt mere hårde eller patientrelaterede mål for kvalitet. Sundhedsstyrelsen vurderer at det er en klar fordel at databasen muliggør en monitorering af i hvilket omfang patienter vurderes i forhold til relevans af hjerterehabilitering, og i hvilket omfang patienter, hvor rehabilitering skønnes relevant, også opstarter og fuldfører rehabilitering. Det kan samtidig give et overblik over patienter som ikke tilbydes et tilbud, og belyse frafald, hvilket er væsentlig information. Det bemærkes at der er indikatorer vedrørende fysisk aktivitet, rygning og diætbehandling. Man kunne overveje at inkludere en indikator vedrørende patientuddannelse. Sundhedsstyrelsen erkender dog at indikatorsættet allerede er relativt omfattende. Fravalg af indikatorer, der kunne fremstå relevante, kunne beskrives og begrundes. Med venlig hilsen Ane Bonnerup Vind Assisterende læge Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november

39 Bilag 13 Region Sjælland Dokumentalistrapporten. s. 10 hvorfor vurderes patienten at være ikke egnet til RH hvis bosat i andet optageområde? Hvad er baselineoplysninger? s indikator 2c vedholdende. Hos os har vi planlagt to samtaler, foruden den fysiske RH hvor der er en tværfaglig undervisningsdag inkluderet i forløbet. Kan der svares ja til indikator 2c, hvis patienten har været til de to planlagte samtaler? (første fremmøde og afsluttende fremmøde) Den fysiske HR belyses selvstændigt i indikator 3. s. 14 diætbehandling. Skal patienterne have modtaget individuel vejledning, eller er det tilstrækkeligt at have deltaget i gruppebaseret undervisning? s indikator 7 skelner imellem om patienten har hjertesvigt eller ej. Betyder det, at alle indikatorerne 1-12 incl. udelukkende omhandler patienter med iskæmisk hjertesygdom uden samtidig hjertesvigt? s Andel af patienter med IHD og EF < 40% i betablokker behandling, skal være 70%. Hvorfor ikke 80% som er standarden i NIP hjerteinsufficiens? I ACE behandling 80% - i NIP 90% Hvorfor denne forskel? Der mangler indikator for patientuddannelse. Der er et afgørende problem er, at rekommandationerne vedr. indikator 1, indikator 2 og indikator 9 er baseret på evidensniveau C. Egnethed til hjerterehabilitering : Det er selvfølgelig vigtigt at vide hvor mange vurderes mhp. egnethed. Der bør tilføjes et punkt der hedder: Hvor mange vurderes egnet? Dette er vigtigt fordi, det siger noget om hvor godt tilbuddet er tilpasset målgruppen - tilgængeligheden. Hvis mange erklæres Ikke egnet, er tilbuddet ikke tilpasset behovet. Desuden bør man definere begreberne Egnethed og Rehabilitering Man kan godt være egnet til undervisning, men ikke til træning. Begge dele er rehabilitering, så hvad mener man med Egnet til rehabilitering? Deltagelse i hjerterehabiliteringen : Begrebet vedholdende : Der kan af flere årsager opstå noget ventetid på eks. Træning. Det kan eks. være af logistisk eller medicinsk karakter. Dette kan så betyde at en patient ikke vil have et afsluttende notat inden for 6 måneder. Vil denne patient så fremstå som Ikke vedholdende, alene af den grund at han endnu ikke er færdig med sit forløb?? Dette bør man have en mening om. Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november

40 Arbejdskapacitet : Hvad er tankerne bag at vælge et mål for øget arbejdskapacitet på 10%?? DCS s holdningspapir for rehabilitering og fysisk træning påpeger et mål på 15% inden for 12 ugers træning, som jo er anbefalingerne. Er det for at være på den sikre side?? Indikator 4. Rygning Denne indikator kan være meget svær at nå i klinisk praksis med 60% Erfaringen er at de patienter der stopper med at ryge allerede gør det under indlæggelsen, hvilket vil sige at de motiverede patienter allerede ved indgangen i databasen ER stoppet med at ryge. Det efterlader så tilbage de virkeligt hard-core rygere som er meget svære at motivere. Indikator 5. Diætbehandling Der er tvivl om begrebet diætbehandling. Dette forståes typisk som en række af individuelle behandlinger hos en diætist mhp kostændring. Men kan det her også forståes som gruppebaseret undervisning ved diætist? Det bør præciseres hvad minimum er. Indikator 7: Blodtryk Undring over, at målet her er <140/90 når anbefalingerne fra Dansk Cardiologisk Selskab er < 130/80 Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november

41 Bilag 14 Høringssvar Hjerterehabiliteringsdatabasen. Svar som blot er indkommet pr. mail På DSIMs vegne vil jeg gerne takke for muligheden for at kommentere det fremsendte høringsmateriale. Som du måske er bekendt med er DSIM ikke længere et selvstændigt medicinsk specialeselskab, men en paraplyorganisation for de ni intern medicinske specialer (heriblandt DCS). DSIM forholder sig efter denne organisatoriske ændring primært til organisatoriske, uddannelsemæssige og kliniske forhold, der går på tværs af flere af de intern medicinske selskaber. Af den grund skønner jeg det ikke relevant at DSIM er høringspart i denne sag. Såfremt du har en anden opfattelse kan denne beslutning naturligvis tages op til revurderiing. Venligst Ulrik Bak Dragsted Formand for DSIM PS Helt for egen regning finder jeg ordet "vedholdende" i indikator 2c for upræcist, men måske er det præciseret andetsteds Hvidovre Hospital Mener jeg fik en mail fra dig om kommentarer på den kommende rehabdatabase. Kan ikke finde mailen men her kommer mine kommentarer. Som NIP-ansvarlig falder jeg over, at der tilsyneladende er valgt en anden standard for målopfyldelse for patientgruppen IHD og HF som optræder i begge de to kvalitetsdatabaser. Det drejer sig om indikator 13 og 14 der omhandler IHD/hjertesvigt og henholdsvis betablokker og ACE-hæmmerbehandling. For indikator 13 drejer det sig om at der er valgt 70% som standard i den rehabdatabasen og 80% i hejrtesvigtsdatabasen. For standard nr. 14 er der valgt 80% i rehab og 90 % i hjertesvigtsdatabasen. Der er muligvis en forklaring på dette som jeg ikke umiddelbart har genfundet i dokumentalistrapporten Inge-Lise Knøfler Afdelingssygeplejerske Hjertemedicinsk Dagafsnit 211 Medicinsk Enhed / [email protected] Foreningen af Kliniske Diætister takker for muligheden for at kommentere arbejdet med indikatorer for hjerterehabilitering. Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november

42 Indledningsvis vil vi gerne gøre opmærksom på, at der i indikatorskemaet bruges udtrykket diætvejledning, hvilket ikke harmonerer med brugen af udtrykket diætbehandling i rapporten sidstnævnte diætbehandling mener vi må være det korrekte også at anvende i indikatorskemaet. Umiddelbart har vi ikke kommentarer til rapportens indhold i forhold til diætbehandling, om end det er lidt svært at vurdere, hvorfor standarden her sættes til 60 %, set i relation til at øvrige standarder er fastsat højere. Vi mener diætbehandling skal være en integreret del af behandlingen, og dermed bør der være flere patienter, der også får diætbehandling. Vi håber arbejdet med indikatorer for hjerterehabilitering vil være med til at højne standarden og udjævne forskellene i behandlingstilbud, også inden for diætbehandling. Med venlig hilsen Ginny Rhodes formand Foreningen af Kliniske Diætister(FaKD)/ chairman of the Danish Dietetic Association Landemærket 10, København K Haderslev Sygehus Rehabiliteringsteamet Tak for høringsmaterialet. Det er meget flot og forhåbentligt bliver det et godt værktøj til dokumentation og styrkelse af Hjerterehabiliteringstilbudene i fremtiden. Vi sender lige nogle kommentarer til jer i forbindelse med høring af Dansk Hjerterehabiliterings Database. Lige først et generelt spørgsmål om definitionen på et fuldt hjerterehabiliteringsforløb i måneder? Vores rehabileringsforløb er på 12 måneder. Ad 2a: Vi er i tvivl om hvad der menes med "alle patienter med iskæmisk hjertesygdom" Er det også patienter med f.eks en 45 % stenose hvor der anbefales medicinsk behandling. Hvad med patienter med småkarssygdom? Ad2b+c: Hvad med patienter som kun takker ja til fysisk træning, altså ikke tager hele pakken. Hvordan skal de registreres? Ad4: Hvordan definerer I en ex-ryger? Efter 6 mdr? 12mdr? Ad 5:Kan Diætbehandling også defineres som værende holdundervisning eller er det kun individuel behandling? Med venlig hilsen Sygeplejerskerne i Rehabiliteringsteamet Kard.lab Haderslev Sygehus Ann Hald Christensen Ina Christensen Helga Madsen Bente Berndt Karen Østergaard Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november

43 Høringssvar vedrørende indikatorer for hjerterehabilitering Det er med stor interesse, at Dansk Karkirurgisk Selskab har læst og fået mulighed for at kommentere indikatorer for hjerterehabilitering. Vi håber på længere sigt at ovennævnte database også kommer til, at inkludere patienter med perifer iskæmi, da disse lige som iskæmiske hjertepatienter har behov for rehabiliteringsforløb. Vi har følgende kommentarer til de enkelte indikatorer Egnethed til hjerterehabilitering: Da litteraturen netop henviser til, at en væsentlig prædiktor for at patienter gennemfører hjerterehabilitering er lægens opbakning, kan det undre at henvisning ikke fremgår af indikatoren. Det foreslås derfor at indikatoren ændres til nedenstående, idet en henvisning indirekte indeholder en vurdering af patientens egnethed. Andel af patienter, der henvises til hjerterehabilitering Hvis DHRD fastholder at det er egnethed der måles på, bør standarden være 100%. Deltagelse i hjerterehabilitering: Der mangler i indikator 2.a kriterier for deltagelse (fx 80% som ved gennemførsel af træningssessioner). Det er ikke nok at der er data fra første eller afsluttende fremmøde. Det er desuden svært at gennemskue, hvorfor der sættes en så lav standard på mindst 35%, specielt i forhold til den noget løse definition af deltagelse (En patient defineres at have deltaget, hvis der foreligger oplysninger I databasen fra første fremmøde og som vedholdende, hvis der findes data fra afsluttende fremmøde indenfor 6 mdr. efter primære besøg). Er det udtryk for klinisk kvalitet at en iskæmisk hjertepatient møder op til en session? Diætvejledning Indikator 5 er skrevet lidt uheldigt, idet det kan misforstås hvad der menes med diætbehandling (man giver dem vel ikke en sonde eller proteindrik), men vel snarere diætvejledning i hjertevenlig kost. Endvidere bør ved afslutning af slettes, da indikatoren vel skal udtrykke, om der er givet diætvejledning i hjerterehabiliteringsforløbet (og ikke kun ved afslutningen heraf). Screening for depression I denne indikator kan det undre hvorfor screening for angst ikke er medtaget, idet angst også kan dække over en depression. Specielt fordi HADS nævnes som muligt redskab og dette fanger også angst. Også i denne indikator bør ved afslutning af udelades. Endelig kunne man overveje også at inddrage indikatorer om : - helbredstilstand fx SF-12 fx som en før og eftermåling på hjerterehabilitering - medicinkompliance ellers falder indikatorer igennem, fordi det er nytteløst at iskæmiske hjertepatienter er i statin -, betablok - eller ACE-hæmmer behandling, hvis de ikke tager deres medicin. Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november

44 - screening for alkoholafhængighed idet udfaldet af rehabiliteringsforløbet kan være påvirket heraf. Venlig hilsen Jesper Laustsen Hjerterehabilitering (HjerteRask), Med afd., Frederiksberg Hospital Hermed er vores kommentarer til den kommende hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD): 1. KRITERIER FOR INKLUSION I DATABASEN: Akut koronart syndrom (AMI og UAP)(A eller B diagnose): Det er sådan at i vores regi følges patienter med hjerteinsufficiens (HF) op ambulant i HIK (hjerteinsufficiens klinik). Også dem, som har iskæmisk hjertesygdom (IHD) som årsag til HF. HIK patienter har et separat forløb i forhold til patienter i vores hjerterehabiliteringsregi (HjerteRask), og som er typisk for patienter med IHD. Dvs patienter som bliver indlagt med IHD og udskrevet med HF som A diagnose (og IHD som B diagnose) bliver fulgt op i HIK, hvor de bl.a. følges op af sygeplejersker, læger også får tilbud på fysisk træning. Hvordan bliver sådanne patienter klassificeret mht inklusion i databasen? 2. Tidsrammen som kriterie på egnethed til hjerterehabilitering: Der foreligger ikke klar definition på tidsrammen (efter udskrivelsen) for indgåelse i HR. Ser man på indikatorer "Screening for depression" forstås tidsrammen som ca. 6 uger efter udskrivelsen. Klare regler for tidsrammen efterlyses. 3. Data indtastning: Har andre faggrupper (end læger og sygeplejersker) adgang til databasen? Dette er mhp afklaring af hvem skal have rettigheder til at indtaste data inde, især hvad angår indikatorer "Arbejdskapacitet" 3 a. & b. (fysioterapeut) og indikatorer "Diætvejledning" 5 (klinisk diætist/cand.scient i klinisk ernæring). 4. Indikatorer 4 "Rygning": Hvordan definerer man tidsmæssigt rygestatus: aktiv & eks-ryger? Bl.a. efter hvorlang tid efter rygestop er man eks-ryger? 5. Indikatorer 9 "Screening for depression": Er der konsekvens/handling på udfaldet af screening for depression? Dette er mhp kvalitetsikring og optimering af forløbet tværsektorielt. 6. Er databasen koblet til andre relevante kliniske applikationer f.x EPM (medicin: indikatorer 10-14), Labka (blodprøver: kolesterol & glukose), OPUS (andre relevante oplysning)? 7. Kommer der er en slags demoversion af databasen, inden den bliver søsat? På vegne af hjerterehabiliteringsregi (HjerteRask), Med afd., Frederiksberg Hospital Jamal A Hanash, ovl ph.d Frederiksbjerg og Bispebjerg Hospitaler Hermed høringssvar fra Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler: indikatorer hjerterehabilitering: Hjerterehabiliteringen er et højt prioriteret område på Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler, og etablering af hjerterehabiliteringsdatabase med monitorering af området hilses velkomment. Implementering af en sådan forudsætter, at der kun skal indberettes til én database, og at denne gør fuld brug af automatisk datafangst, således at indtastning ikke er nødvendig. 44 Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november 2012

45 Trods fuldautomatisk datafangsts vil monitorering alligevel kræve store ressourcer til at udpege de patienter, der er egnet til rehabilitering. Erfaring fra NIP fra hjertesvigt viser, at det kræver omfattende personaleressourcer til journalgennemgang og registrering fra lister med de relevante diagnoser at finde de patienter, hvor rehabilitering er relevant og indiceret. Indberetningen til databaser er således særdeles ressourcekrævende ikke alene på baggrund af indtastning af data, men i høj grand foranlediget af det store arbejde der ligger i ud fra diagnoselister dels at validere diagnoserne samt at afklare om rehabilitering overhovedet er relevant for den konkrete patient. På baggrund af det store antal patienter med iskæmisk hjertesygdom må arbejdet forventes, at blive meget stort. Yderligere viser erfaringer fra NIP hjertesvigt, at den øvrige indsats med monitorering og overvågning betinget af fejl, mangler, uklarheder etc. kræver megen tid af kvalificeret personale for at give et retvisende billede. I den fremsendte dokumentalistrapport version 1.0 er der anført et meget stort antal forskellige diagnoser indenfor området iskæmisk hjertesygdom. Det skal anbefales, at antallet indsnævres væsentligt og fokuserer på få klare entydige diagnoser. Dette vil gøre anvendeligheden af databasen større og medvirke til at sikre retvisende data. I takt med, at der indhøstes erfaringer, kan diagnosespektret så udvides. Det skal pointeres, at indberetningen til rehabiliteringsdatabasen vil kræve store ressourcer og sådanne derfor må tilføres, såfremt disse ikke skal tages fra selve arbejdet med rehabiliteringen. Med venlig hilsen Bjørn Hesselbo Udviklingskonsulent (Master i Sundhedsinformatik) Randers Mine kommentarer: Ang delmål 3: De patienter der skal rapporteres til databasen omfatter, når man ser på de relevanter diagnoser, både patienter med AMI og patienter med stabil angina. Når jeg læser "dokumentationsrapporten" nævnes flere gange rehabilitering af patienter efter indlæggelse. De fleste patienter med stabil angina er ikke indlagte, men vurderes ambulant, f. eks i pakkeforløb. Skal de med i databasen? Det bør de vel selv om der ikke er så solid dokumentation af effekten af hjerterehab. ved stabil angina som ved AMI. Vi vil have et problem ved dokumentation i punkt 3. Alle AMI patienter arbejdstestes med arbejdsekg ved indledningen af rehab. forløb, som anbefalet i rapporten. Men vi ikke arbejdstekg ved slutningen af rehabiliteringen. Dette vil være nødvendigt hvis vi skal dokumentere en 10 % øgning i arbejdskapaciteten. Vi er begyndt at tilbyde patienter med stabil angina deltagelse i hjerterehab. hvad vi ikke har gjort tidligere. Vi har dog ikke tilbudt disse indledende arbejdstest idet vi simpelthen ikke har resourcer dertil (eller skal vælge andet ambulat tilbud fra). I forbindelse med den fysiske træning i hjerterehab. laver vi fysiske test, som hos en del af patienterne (dem med lav arbejdskapacitet, det store flertal) godt ville kunne dokumentere en øgning i arbejdskapacitet. Men det er arbejdsekg der forlanges som dokumentation. Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november

46 Delmål 5. For nyligt blev i orienteret om at hospitalet ville reducere antallet af diætister. Det vil gøre det vanskeligt at opfulde delmål 5. Iøvigt skal gøres opmærksom på at vi i forvejen har svært ved at overholde anbefalingerne i forløbsprogrammerne vedr. iskæmisk hjertesygdom, se anbefaling: Alle patienter bør tilbydes intensiv individuel diætvejledning/behandling hos diætisk (minimun 1-1 ½ timers indledende samtale pr. pt. samt ½ times opfølgning pr. pt.) Dette kan suppleres med gruppeundervisning ved diætist. Bortset fra det tror jeg egentlig at vi opfylder de fleste delmål nævnt i rapporten. Århus Universitetshospital Hermed høringssvar fra AUH: Materialet har været sendt til bl.a Hjertemedicinsk afdeling B, som i mange år har arbejdet med Hjertesvigtsdatabasen. Afdelingen angiver følgende svar: Antallet af indikatorer er for højt og man bør overveje at reducere antallet. Indikator 2b og 2c kun reduceres til blot en indikator. Indikator 3a og 3b kunne også med fordel reduceres til 1. I relation til indikator 5 savner afd. referencer (dokumentation) for diætbeh. s direkte effekt på morbiditet og mortalitet ved iskæmisk hjertesygdom (herunder separat for stabil angina og AKS hver især). Der henvises til effekter på surrogate endepunkter som vægt, se-lipider og blodtryk, hvilket ikke er godt nok! Hvis evidensen er manglende, så tag indikatoren ud! Indikator 13 og 14 indgår som del af hjerteinsufficiens NIP. Kunne man overveje samkøring. Man kunne også med fordel formulere indikatoren fuldstændig med samme ordlyd som i NIP Hjerteinsufficiens, hvor jeg mener der står, at "pt. skal være i behandling. eller forsøgt behandlet med". Generelt gør afdelingen opmærksom på, at man med registreringerne atter synes at påføre klinikken en administrativ opgave, som umiddelbart vurderet forekommer tidskrævende. Der må således fra klinikken stilles kvalitetskrav til databasen, som rækker ud over ren monitorering og kontrol! AUH har fået tilsagn om at, databasens resultater er baseres på så meget datafangst som overhovedet muligt. Det glæder AUH sig over. Der er stor forskel på en fx KMS baseret database, som hjerteinsufficiens databasen, som kræver ekstra indtastning i en ekstern database og en LPR baseret database, som trækker data fra EPJ, så klinikken kun skal dokumenterer et sted. Fremadrettet skal nye databaser væk fra KMS og ekstra indtastning og der skal kun indføres databaser, hvor man kan trække data direkte i eksisterende systemer som fx EPJ/LPR. Med venlig hilsen Julie Marie Mygdal Jørgensen Kvalitetskonsulent Glostrup Hospital Generelle kommentarer: Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november

47 Vi finder at indikatorerne er konkrete og relevante og at hele dokumentalistrapporten ser ud til at være godt gennemarbejdet. Kommentarer til konkrete afsnit Indikator 3b: "andel af de patienter som modtager træningstilbud, som stiger mindst 10 % i arbejdskapacitet". Hvor mange gange skal der til, før man har modtaget træningstilbud? En patient defineres at have deltaget, hvis der foreligger oplysninger i databasen fra første fremmøde, men hvis de kun kommer en/få gange, kan man vel ikke forvente en forbedring på 10 %? Måske bør man kun måle på dem, der har f.eks. 80 % fremmøde? Vi foreslår, at man relaterer 3a og 3b med hinanden, så 80 % af dem, der gennemfører mindst 80 % af de planlagte træningssessioner skal stige mindst 10 % i arbejskapacitet. Jeg har fået følgende svar fra Rasmus Gormsen Hansen, overfysioterapeut på Slagelse sygehus og formand Fagforum for hjerte-lunge fysioterapi. Jeg er meget enig med ham i punkterne, men det har jeg taget op med Eva som har skrevet om arbejdskapacitet og vi har aftalt at samarbejde om at ændre lidt på dette punkt. Danske Fysioterapeuter: 1. Side (indikator 2a): jeg kan godt forstå at man starter med at fokusere på fase 2 rehabilitering som foregår i sygehusregi. Problemet er at fase 2 rehabilitering også kan foregå i primærsektoren (det er tilfælde i Aalborg kommune, hvor pt hvor der er foretaget elektivt PCI uden særlige risiko faktorer). Man bør overveje ved afrapportering af data at have anført om der er udarbejdet GOP til almen genoptræning. Måske er det derfor at der ved indikator 2a er der anført et standart på 35%. 2. Side 12, indikator 3 - vurdering af arbejdskapacitet. Ærgerligt igen at man anfører en submaksimal arbejdstest (her tænker jeg at de mener snakketest) - som baggrund i vurderingen af øgning i arbejdskapacitet - da der er stor reliabilitets problem med netop denne test. Dernæst er en forbedring af arbejdskapacitet også afhængig af interventionslængde og intensitet. Her tænker jeg om arbejdsgruppen har gjord sig en overvejelse om at indhente viden om hvordan hjerterehabilitering foregår i praksis på sygehuse (udføres der initial/slut vurdering af arbejdskapacitet, hvilke metoder anvendes i vurdering heraf, hyppighed af træningen og hvor længe den varer (antal uger)). 3. Ros for at sætte screening for depression som indikatorområde - for der er flere studier som påpeger en korrelation mellem depression og frafald af KR. 4. Generelt: godt stykke arbejde og især at der bliver sat fokus på en systematisk indsamling af data vedrørende KR i landet - som kan bruges især i kvalitetssikringsøjemed. Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november

48 Bilag 15 Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november

49 Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november

50 Bilag 16 Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase Høringsrapport november