Skabelon. Ansøgning vedrørende Delaftale nr. [ ]

Transkript

1 Skabelon til brug for prækvalifikationsoplysninger vedrørende Arbejdsskadestyrelsens begrænsede udbud af kontrakt vedrørende konsulentassistance for anskaffelse af nyt sagsbehandlingssystem, jf. udbudsbekendtgørelse nr. 2015/S Ansøgning vedrørende Delaftale nr. [ ] (Såfremt der ansøges for både delaftale 1 og delaftale 2 bedes ansøgeren indgive to separate ansøgninger)

2 Generelle oplysninger om ansøger Navn på ansøger Ansøgers CVR-nr. Ansøgers adresse Ansøgers kontaktperson: navn og

3 Tro og love-erklæring om gæld til det offentlige - udbudsbekendtgørelsens pkt. III.2.1) Undertegnede virksomhed erklærer hermed, at virksomhedens ubetalte, forfaldne gæld til det offentlige, jf. lovbekendtgørelse nr. 336 af 13. maj , stk. 2, på tidspunktet for anmodning om prækvalifikation udgør: Kr. Skal alene udfyldes, hvis gælden overstiger kr. (Sæt X) Der er stillet sikkerhed for den del af gælden, der overstiger kr. Der vil senest på tidspunktet for accept af tilbuddet blive stillet sikkerhed for den del af gælden, der overstiger kr. Der er med inddrivelsesmyndigheden den (dato) indgået aftale om en afdragsordning. Afdragsordningen er overholdt på tidspunktet for anmodning om prækvalifikation. Sted den Dato Ansøgers navn og CVR-nr. Underskrivers navn (blokbogstaver) Underskrift

4 Erklæring om ansøgers samlede omsætning - udbudsbekendtgørelsens pkt. III.2.2) [INDSÆT ANGIVELSE AF REGNSKABSÅR] (Seneste disponible regnskabsår) Erklæring om ansøgers samlede omsætning for det seneste disponible regnskabsår. [ ] Sted den Dato Ansøgers navn og CVR-nr. Underskrivers navn (blokbogstaver) Underskrift [Ved en sammenslutning af virksomheder (f.eks. et konsortium) skal oplysningerne vedlægges for hver af de deltagende virksomheder i sammenslutningen].

5 Ansøgers balance eller uddrag heraf - udbudsbekendtgørelsens pkt. III.2.2) [INDSÆT ANGIVELSE AF REGNSKABSÅR] (Seneste disponible regnskabsår) Egenkapital [DKK] Sted den Dato Ansøgers navn og CVR-nr. Underskrivers navn (blokbogstaver) Underskrift [Ved en sammenslutning af virksomheder (f.eks. et konsortium) skal oplysningerne vedlægges for hver af de deltagende virksomheder i sammenslutningen].

6 Oversigt over de betydeligste lignende leverancer, jf. udbudsbekendtgørelsens pkt. II udbudsbekendtgørelsens pkt. III.2.3) Beskrivelse af leverancen (Anfør en klar beskrivelse af leverancen, herunder hvilke ydelser leverancen har bestået af) Ansøgers rolle i udførelsen af leverancen (Beskrivelse af ansøgers rolle ifm. leverancen) Tidspunkt (Angivelse af udførelsestidspunkt) Leverancens størrelse (Angives i DKK) Modtager af leverancen (Angivelse af navn på kunden og dennes kontaktperson) Reference 1: Reference 2: Reference 3: [Skriv tekst]

7 Reference 4: Reference 5: [Ansøger skal udfylde ovenstående skema med en oversigt over de betydeligste lignende referencer, jf. punkt II.1.5), som ansøger har udført i løbet af de sidste tre år (dvs. ikke tidligere end juni 2012), afhængigt af hvornår ansøger blev etableret eller startede sin virksomhed. Der kan maksimalt angives 5 referencer, uanset om der er tale om en enkelt virksomhed, om ansøger baserer sig på andre enheders formåen, eller om der er tale om en sammenslutning af virksomheder (f.eks. et konsortium). Såfremt der angives et antal referencer, der overstiger dette maksimum, vil der alene blive lagt vægt de 5 første referencer i skabelonen. Referenceangivelser, der ligger herudover, vil der blive set bort fra. Ved en sammenslutning af virksomheder (f.eks. et konsortium) gives oplysningerne om referencer for hver enkelt virksomhed, men oplysningerne behandles samlet.] [Skriv tekst]

8 Konsortieerklæring Nedenstående virksomheder erklærer hermed, at udgøre et konsortium eller anden form for sammenslutning, som hæfter solidarisk, ubetinget og direkte for opfyldelse af den udbudte opgave. Vi bekræfter samtidig, at vi hæfter solidarisk, ubetinget og direkte med et selskab, som efter kontrakttildeling måtte blive stiftet med henblik på udførelse af den tildelte opgave. Konsortiet er benævnet: [Indsæt navn på konsortium/sammenslutning] [virksomhed 1] [virksomhed 2] [virksomhed 3] [virksomhed 4] Undertegnede konsortiedeltager har fuld prokura til at repræsentere konsortiet: [virksomhedsnavn] [Erklæringen skal kun udfyldes og vedlægges, hvis anmodningen om prækvalifikation afgives af en sammenslutning af virksomheder (f.eks. et konsortium). Er der flere end fire deltagere i konsortiet, udvides antallet ovenfor].

9 Støtteerklæring (Økonomisk formåen) Nedenstående virksomhed: Navn* Adresse CVR-nr./VAT-no.* Tlf.nr. Vi erklærer herved, at virksomheden [indsæt navn og CVR-nr], der ansøger om prækvalifikation, kan basere sig på ovenfor anførte virksomheds formåen, jf. udbudsdirektivets artikel 47, stk. 2, for så vidt angår de i udbudsbekendtgørelsens punkt III.2.2) anførte oplysninger. [Underskriv dokumentet eventuelt ved elektronisk signering.] [Anmodningen om prækvalifikation skal vedlægges de under punkt III.2.2) efterspurgte oplysninger. Dette kan bl.a. ske ved, at støttevirksomheden udfylder de relevante skabeloner herfor.] [Skriv tekst]

10 Støtteerklæring (Teknisk formåen) Nedenstående virksomhed: Navn* Adresse CVR-nr./VAT-no.* Tlf.nr. Vi erklærer herved, at virksomheden [indsæt navn og CVR-nr], der ansøger om prækvalifikation, kan basere sig på ovenfor anførte virksomheds formåen, jf. udbudsdirektivets artikel 48, stk. 3, for så vidt angår de i udbudsbekendtgørelsens punkt III.2.3) anførte oplysninger. [Underskriv dokumentet eventuelt ved elektronisk signering.] [Anmodningen om prækvalifikation skal vedlægges de under punkt III.2.3) efterspurgte oplysninger. Dette kan bl.a. ske ved, at støttevirksomheden udfylder den relevante skabelon herfor.] [Skriv tekst]