Patoanatomisk undersøgelse af placenta

Transkript

1 Patoanatomisk undersøgelse af placenta Godkendt på Sandbjerg Revision: Arbejdsgruppens medlemmer: Patologer (udpeget af Dansk Patologiselskab, DPAS): Astrid Petersen, Lisa Leth Maroun, Lise Grupe Larsen, Mette Ramsing Obstetrikere: Dorthe Thisted, Jens Lyndrup, Niels Uldbjerg (tovholder). Jordemødre (udpeget af Den Almindelige Danske Jordemoderforening): Kirsten Faaborg, Henriette Svenstrup Denne guideline omhandler Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta side 2. Formålet med placentaundersøgelse, side 5. Diskussion af indikationer (Tabel 2, side 5) Patoanatomisk terminologi, side 17 Den rutinemæssige håndtering af placenta på fødegangen side 31 Rekvisitionen og forsendelse, side 31 Standardiseret protokol for patoanatomisk placentaundersøgelse, side 32 Retningslinjer for SNOMED-kodning, side 34. Sandbjerg guideline 14/ Side 1

2 Anbefalinger mhp. indikation for patoanatomisk undersøgelse af placenta Indiceret ved: Selvom disse indikationer ikke alle kan betegnes som absolutte, bør de kun fraviges, hvis man på det enkelte fødested specifik aftale herom Abruptio placentae svær (side 12) Acidose (svær metabolisk) (side 6) Chorioamnionitis (side 7) Diskordant vækst ved tvillinger (side 10) Foetus mortuus (side 9) Føtal anæmi ved uafklaret ætiologi (side 7) Hydrops foetalis ved uafklaret ætiologi (side 10) Mekoniumaspiration (side 11) Perinatal audit kan blive indiceret (side 11) SGA - svær: (Z-score < -2,0) (side 8) Maligne sygdomme (side 10) Obduktion af foster eller barn Placentadysfunktion Kliniske tegn på (side 12) Polyhydramnios, svær (AFI > 35 cm, eller > 2 l) (side 13) Præeklampsi svær (side 14 og 12) Præterm fødsel spontan ved GA < (side 14) 2. trimester abort (side 9) Specifikke infektioner: toxoplasmose, Q-feber, malaria (side 15) Traume eller vold efterfulgt af patologisk graviditetsudkomme (side 10) Sædvanligvis ikke indiceret ved Denne liste med ikke indikationer tilstræber ikke at være fuldstændig, men er ment som en hjælp i situationer, hvor man kan være i tvivl om indikationen. Man kan naturligvis fravige denne liste lokalt efter aftale med patolog. Abnormt udseende placenta (side 5) Abortus habitualis i første trimester (side 6) Abruptio placentae ikke betydende som fx randløsning (side 12) Autoimmun sygdom (side 7) Blødning vaginalt (side 7) Diabetes mellitus (side 8) Erytrocytimmunisering (side 8) Føtomaternel blødning (side 9) Flerfold, hvis ukompliceret (side 10) Graviditetsbetinget kolestase (side 10) Koagulopati (side 16) Oligohydramnios (side 11) Placenta accreta abrasio og manuel placentafjernelse (side 11) Præeklampsi ikke svær (side 14 & 12) Rygning (side 15) SGA - moderat: fødselsvægt med Z-score -2 (side 8) TORCH (afklaret), fraset toxoplasmose (side 15) Sandbjerg guideline 14/ Side 2

3 Indeks Abnormt udseende placenta... 5 Abortus habitualis... 6 Abruptio placentae Acidose... 6 Amniotic band syndrom Anbefalinger... 2 Anæmi... 7 Asfyksi... 6 Basal villitis Blødning... 7 Chorangiom Chorangiose Chorioamnionitis Cyster i placenta Decidual vaskulopati Diabetes mellitus... 8 Diagnosekodning Distal villøs hypoplasi Eosinofil T-celle vaskulitis Erytrocytimmunisering... 8 Fetal Growth Retardation... 8 FGR... 8 Fibrinaflejringer Massive perivilløse fibrinaflejringer Øgede Intervilløse fibrinaflejringer FIR Foetus mortuus...9; 22 Formål... 5 Fosterobduktion... 9 Føtal trombotisk vaskulopati Føtalt inflammatorisk respons, FIR Føtomaternel blødning... 9 Gemelli Gitter-infarct Hydrops føtalis Hypocoiling Hæmangiom Indikationer... 5 Infarkt Infektiøs placentitis IUGR... 8 Koagulopati Kolestase Kronisk histiocytær intervillositis Kronisk villitis Makroskopisk undersøgelse og udskæring.. 32 Malaria Maligne sygdomme Massive perivilløse fibrinaflejringer Maternalt inflammatorisk respons, MIR Maternel hypoperfusion Mekoniumaspiration Mikroskopisk beskrivelse, vejledning MIR Modning Navlestrengs forandringer Oligohydramnios Patoanatomisk undersøgelse af placenta Perinatal audit Placenta accreta, increta og percreta... 11; 26 Placentavægt Placentavægt for singletons Placentavægt for tvillinger Polyhydramnios PPROM Præeklampsi Præterm fødsel Q-feber Rekvisition af placentaundersøgelse Rutinemæssig patoanatomisk undersøgelse af alle placentae Rygning Small for Gestational Age... 8 SNOMED-kodning Solitær umbilikalarterie Specifikke infektioner Spontan 2. trimester abort... 9 TORCH Toxoplasmose Traume Trombofili Vejledning for patologer Makroskopisk undersøgelse Mikroskopisk beskrivelse Villitis af ukendt ætiologi Villitis of Unknown Etiology (VUE) Vold VUE Sandbjerg guideline 14/ Side 3

4 Tabel 1 Forkortelser Side ACA Akut chorioamnionitis 7 ASA Acetylsalicylsyre FGR Fetal Growth Restriction = IUGR 8 FIR Føtalt Inflammatorisk Respons 23 FMH Føtomaternel blødning 9 FTV Føtal trombotisk vaskulopati 21 GA Gestationsalder HbF Føtalt hæmoglobin 9 HEV Hæmorrhagisk endovaskulitis 22 HELLP Hemolysis - Elevated Liver enzymes - Low Platelets 14 IUGR Intra Uterine Growth Restriction = FGR 8 LMWH Low Molecular Weight Heparin 12 LRP Landsregister for Patologi Patobanken 34 MIR Maternelt inflammatorisk respons 23 MPF Massive Perivilløse Fibrinaflejringer 20 NFRBC Nucleated Fetal Red Blood Cells 9 OFV Obliterativ føtal vaskulopati 25 PPROM Preterm Prelabor Rupture of fetal Membranes 13 RCT Randomized Controlled Trial SGA Small for Gestationel Age 8 SNOMED Patoanatomisk kodesystem 34 sptd Spontaneous Preterm Delivery 14 TTTS Twin to Twin Transfusion Syndrome 10 VUE Villitis of Unknown Etiology 24 Sandbjerg guideline 14/ Side 4

5 Baggrund Der har hidtil ikke eksisteret landsdækkende danske guidelines for patoanatomisk undersøgelse af placenta, hvorfor indikationerne varierer mellem fødestederne, og hvorfor patologernes beskrivelser varierer. Obstetrikere er ofte usikre på betydningen af associationerne mellem specifikke patoanatomiske fund og specifikke kliniske problemstillinger, hvorfor man kan frygte, at megen nyttig information går tabt i kommunikationen mellem patolog og kliniker. Man kan mistænke, at udredningen af nogle suboptimale graviditetsforløb ikke inkluderer relevant patoanatomisk placentaundersøgelse. Formålet med denne guideline er at optimere disse forhold. Formål med patoanatomisk undersøgelse af placenta De overordnede formål med placentapatologisk undersøgelse er at belyse patogenesen bag negative graviditets- og fødselsudfald mhp. (1, 2) 1. Vurdering af behov for yderligere udredning af mor eller nyfødt. 2. Vurdering af gentagelsesrisiko, og om der foreligger mulighed for at nedsætte denne. 3. Information af forældre om forløbet 4. Medikolegale aspekter 5. Kvalitetssikring og forskning a. Mhp. perinatal audit b. Mhp. evaluering af ultralydsfund c. Mhp. evaluering af kliniske diagnoser og differentialdiagnoser d. Sikring af Patobanken som kvalitetssikrings- og forskningsredskab Tabel 2 Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang) Alfabetisk rækkefølge Formålet med denne tabel er at belyse associationen mellem kliniske diagnoser og specifikke patoanatomiske forandringer i placenta og om de opfylder indikationer for undersøgelsen (De enkelte patoanatomiske forandringer er defineret og nærmere beskrevet i tabel 3) Abnormt udseende placenta eller navlestreng Diskussion Ved den rutinemæssige undersøgelse af placenta prænatalt ved ultralyd eller postnatalt på fødegangen findes af og til abnormiteter selvom barnet ikke frembyder noget abnormt Nogle abnormiteter er uden klinisk betydning (eks. chorioncyste, navlestrengsødem), mens andre kan have indflydelse på graviditetsforløbet (chorangiom kan f.eks. være årsag til hydrops) Ved mistanke om kompression af navlestreng kan patoanatomisk undersøgelse bekræfte mistanken ved fund af bl.a. føtal trombotisk vaskulopati (FTV), der i placenta ses som områder Sandbjerg guideline 14/ Side 5

6 Tabel 2 Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang) Alfabetisk rækkefølge med avaskulære villi. FTV kan være associeret med tromber hos barnet(3, 4) Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta Relativt indiceret ved ønske om bekræftelse, uddybelse, vurdering af klinisk betydning af funden abnormitet. Abortus habitualis Diskussion Da flere af de nedenfor nævnte patoanatomiske forandringer er associerede med meget høj recidivrisiko, mistænker vi, at denne undersøgelse er undervurderet i DSOGs guideline vedrørende habituel abort (5). Emnet falder imidlertid ikke under kommissorium for aktuelle guideline. Eksempler på patoanatomiske forandringer: Massive perivilløse fibrinaflejringer (side 20), tegn på maternel hypoperfusion (side 17), kronisk villitis (side 24), kronisk intervillusitis (side 25). Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta Ikke indikation i første trimester i henhold til guideline vedrørende abortus habitualis (5) Acidose og asfyksi Definitioner: Svær metabolisk acidose: navlearterie ph < 7,0 og SBE < -16 mm (6) Asphyxia neonatalis: Apgar score < 7 efter 1 min (6) Eksempler på patoanatomiske forandringer Akut chorioamnionitis med eller uden FIR (Fetal Inflammatory Response) (side 23) Strukturelle navlestrengsforandringer (side 28) Tegn på navlestrengskompression (side 28) Føtal trombotisk vaskulopati (FTV)( side 21) Villitis (side 24) Intervillositis (side 26) Massive perivilløse fibrinaflejringer (MPF) (side 20) Abruptio (side 20) Mekoniummisfarvning, mekoniumophobning i hinder (side 11) og nekrose i navlestreng. Tegn på maternel hypoperfusion (side 17) Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placenta Svær metabolisk acidose: Indikation. Asfyksi: Indikation. Acidose, som ikke er svær: Ikke indikation Sandbjerg guideline 14/ Side 6

7 Tabel 2 Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang) Alfabetisk rækkefølge Anæmi føtal Eksempler på ætiologi Føtomaternel blødning. Vasa prævia. Erytrocytimmunisering med påviselige antistoffer. Erytrocytimmunisering uden påviselige antistoffer. AB0-uforligelighed. Kompromitteret erytropoiese: Parvovirus, Kell-immunisering. Konklusion mht patoanatomisk undersøgelse af placenta: Indikation ved uafklaret ætiologi. Autoimmun sygdom Afgrænsning SLE, sklerodermi, Sjøgren mm. Diskussion Giver øget risiko for massive perivilløse fibrinaflejringer (MPF), dog næppe ved normalt stort barn. Eksempler på patoanatomiske forandringer Decidual vaskulopati (7), føtal trombotisk vaskulopati (FTV), MPF. Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta Sædvanligvis ikke indikation per se. Blødning vaginalt Afgrænsning: Vaginal blødning med mistanke om abruptio placentae og/eller vasa prævia som kræver indlæggelse eller forløsning. Diskussion Abruptio placentae: Sensitivitet 30 %, specificitet 100 %: Retroplacentære hæmatomer findes hos 77 % ved undersøgelse på fødegangen, men kun hos 22 % ved patoanatomisk undersøgelse (side 20). MIR, FIR og infarkter forekommer dobbelt så hyppigt som hos kontroller. (7) Vasa prævia kan belyses ved patoanatomisk undersøgelse af placenta. Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta Sædvanligvis ikke indikation per se. Chorioamnionitis klinisk mistanke herom Diskussion Den patoanatomiske undersøgelse er guldstandard (Side 23). Risikoen for neonatale komplikationer og cerebral parese er velbeskrevet i Sandbjerg guideline, som dog ikke forholder sig til placentaundersøgelse (8). Den kliniske konsekvens af patoanatomisk undersøgelse kunne være sandsynliggørelse af Sandbjerg guideline 14/ Side 7

8 Tabel 2 Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang) Alfabetisk rækkefølge chorioamnionitis som årsag til cerebral parese hos barn, der havde det godt umiddelbart efter fødslen. Den kliniske konsekvens af MIR eller FIR er imidlertid mindre klar, da svaret tidligst kan foreligge efter dage. Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta. Sædvanligvis indiceret. Diabetes mellitus Diskussion: Mht behandling og komplikationer hos barnet giver placentaundersøgelsen ikke yderligere oplysninger ved diabetes og i øvrigt normal graviditet (Peter Damm og Per Ovesen). Eksempler på patoanatomiske forandringer Immature villi, ødem, chorangiose, føtal trombotisk vaskulopati (FTV), decidual vaskulopati, trofoblastproliferation (9) Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta. Sædvanligvis ikke indikation per se Erytrocytimmunisering Eksempler på patoanatomiske forandringer Stor placenta, ødem, immaturitet, føtal erytroblastose (øget antal NFRBC, side 9) Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta Sædvanligvis ikke indikation per se. FGR og SGA Synonymer IUGR (intrauterine growth restriction), placentainsufficiens, FGR (10) Diskussion FGR kan skyldes maternelle årsager inkl. medicinske sygdomme, føtale årsager og placentære årsager (11). Da det kan være vanskeligt at afgrænse FGR, anvendes small for gestational age (SGA) ofte mhp. dette (11), selvom SGA i modsætning til FGR ikke nødvendigvis er en patologisk tilstand Eksempler på patoanatomiske forandringer Tegn på maternel hypoperfusion, side 17 (12) Massive perivilløse fibrinaflejringer (MPF) (side 20) Kronisk villitis (side 24) Føtal trombotisk vaskulopati (FTV) (side 21) Kronisk histiocytær Intervillositis (side 26) Sandbjerg guideline 14/ Side 8

9 Tabel 2 Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang) Alfabetisk rækkefølge Chorangiom. Kronisk abruptio placentae, kronisk massivt subkorisk hæmatom (side 20) Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placenta Indikation: Svær SGA (Fødselsvægt med Z-score < -2 ~ 24 % < medianen for gestationsalderen), som ved kliniske tegn på placenta dysfunktion (side 12) Føtomaternel blødning (FMH, Fetal maternal hemorrhage) Diskussion FMH kan være årsag til hydrops føtalis, føtale cerebrale infarkter og intrauterin fosterdød (13) FMH er tidligere angivet som årsag til IUFD i 5-14 % af tilfældene, i nyere studier dog kun til 2-4 % af tilfældene (14, 15). Guldstandarden er flowcytometrisk bestemmelse af erytrocytter med HbF (13). Kleihauer er næsten obsolet. Eliminationshastigheden for fostererytrocytter i moderens cirkulation er 0,8 % per døgn. Flowcytometri kan således være relevant efter flere måneder ved mistanke om stor FMH (13). Muligheden for at detektere en FMH er muligvis påvirket af en eventuel ABO inkompatibilitet mellem mater og foster, men man bør alligevel måle hvis der er indikation. Såfremt der har været en stor FMH som er blevet destrueret i mater vil der være biokemiske spor efter det i form af nedsat haptoglobulin og LDH - svarende til en hæmolytisk reaktion"(13). Blod i foster + placenta udgør ca. 12 % af fosterets vægt. Akut blødning svarende til 20 % heraf ~ 50 % mortalitet; blødning > 40 % ~ 100 % mortalitet (16) Retikulocytter forsvinder i løbet af 2-4 døgn (19). Hvis man finder føtale erytrocytter men ikke føtale retikulocytter i moderens blod, er FMH over 2-4 dage gammel. Eksempler på patoanatomiske forandringer Intervilløse tromber Intravilløse blødninger Føtal erytroblastose (øget antal kerneholdige føtale erytrocytter, NFRBC, side 9) Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta Sædvanligvis ikke indikation Foetus mortuus, perinatal død og 2. trimester abort Alternative udtryk: intrauterine fetal death, IUFD Gælder også: perinatal død, 2. trimester abort, Fosterobduktion Diskussion og patoanatomiske forandringer Der henvises til Sandbjerg guidelinen IUFD (17). Patoanatomisk undersøgelse af placenta er vigtigste delundersøgelse i udredningen af IUFD, idet årsagen findes i placenta i > 50% af tilfældene (18, 19). Konklusion mht patoanatomisk undersøgelse af placenta Sandbjerg guideline 14/ Side 9

10 Tabel 2 Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang) Alfabetisk rækkefølge Indikation (17) Gemelli Diskussion Dichoriske o Bl.a. navlesnorsforhold kan bidrage til forklaring af diskordant vækst Monochoriske o Twin-to-Twin Transfusion syndrome (TTTS) er primært en klinisk diagnose. o Diskordant vækst kan forårsages af navlesnorsforhold og skæv placental sharing / diskordant placentadeling. Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placentae Indikation som ved singletons og ved diskordant vækst. Graviditetsbetinget kolestase Patoanatomiske fund Øget antal syncytial knots (20). Dyremodeller desuden apoptose og oxidativt stress (20). Kliniske relevante placentaforandringer er ikke rapporteret. Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta: Sædvanligvis ikke indikation per se Hydrops føtalis Eksempler på patoanatomiske forandringer Hydrops placentaris: Stor lys placenta, villusødem, immature villi (side 20) Føtal erytroblastose (øget antal kerneholdige føtale erytrocytter, NFRBC, side 9) Vakuolisering af celler (tegn på aflejringssygdom) Virusinklusioner, fx parvovirus Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placenta Indikation ved uafklaret hydrops eller ønske om bestyrkelse af specifik mistanke om årsag. Maligne tilstande hos mater Maligne sygdomme under graviditet spredes kun sjældent til placenta. Placentametastaser er hyppigst ved malignt melanom, og dernæst ved leukæmier-lymfomer, brystcancer og lungecancer. Videre transmission til fostret forekommer hyppigst ved malignt melanom (ca 25 %).(21, 22) Konklusion Indikation (undtagen ikke-metastaserende hudcancer) Medicolegale forhold Sandbjerg guideline 14/ Side 10

11 Tabel 2 Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang) Alfabetisk rækkefølge Diskussion Ved traume eller vold mod gravid eller mistanke om fødselstraume efterfulgt af patologisk graviditetsudkomme kan patoanatomisk undersøgelse af placenta belyse, om der har været abruptio placentae, blødninger, tromber, hvorimod evt. føtomaternel blødning bedst belyses med andre metoder (side 9). Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta Indiceret ved traume eller vold efterfulgt af patologisk graviditetsudkomme. Mekoniumaspiration Diskussion Samme diskussion som ved svær metabolisk acidose. Eksempler på patoanatomiske forandringer Som ved svær metabolisk acidose Mekoniummisfarvning, mekoniumophobning i hinder og myonekrose (side 11) Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta Indikation mhp. patogenese og evt. perinatal audit. Oligohydramnios Afgrænsning Der henvises til Sandbjerg guideline Oligohydramnios i singleton graviditeter fra 2012 (23) Diskussion SGA med og uden oligohydramnios: Der findes ingen forskelle mht. patoanatomiske fund, herunder maternel hypoperfusion (24). Amnion nodosum (side 32) ses ved længere tids (adskillige uger) udtalt oligohydramnios (25). PPROM og PROM (side 13) vil ofte være associeret med MIR (side 23). Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta Sædvanligvis ikke indiceret per se. Perinatal audit Diskussion: Placentaundersøgelsen er en del af obduktionen ved intrauterin død (17) og udredningen ved acidose (3, 8-10). Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta. Indikation mhp. afklaring af patogenese. Placenta accreta, increta og percreta Diskussion Ved disse tilstande er dannelsen af decidua under implantationen abnorm. Ved accret placenta im- Sandbjerg guideline 14/ Side 11

12 Tabel 2 Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang) Alfabetisk rækkefølge planteres villi direkte i myometriet uden dannelse af decidua. Placenta increta infiltrerer dybere og placenta percreta infilterer gennem hele myometriet. Klinisk ses postpartum blødning, fastsiddende placenta og uterusruptur. Tilstandene diagnosticeres klinisk. Den udtagne placentavæv er fragmenteret og består i øvrigt af normalt væv. Mikroskopisk kan evt. ses strøg af glat muskulatur mod villi chorii, men oftest ses ingen abnormiteter med mindre man har et resektat omfattende placenta + uterus. Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta Ved abrasio og manuel placentafjernelse: ikke indiceret. Ved hysterektomi eller resektat sendes præparatet. Placentadysfunktion kliniske tegn på Afgrænsning: Tilstande, der indicerer udredning for trombofili (26): 1) Svær præeklampsi (early onset) & HELLP, 2) Svær SGA, 3) Betydende abruptio placentae (randløsning er ikke betydende), 4) habituel abort (26). Diskussion Hyppigheden af trombofili er måske kun 13 % (27) (18) Vigtige patoanatomiske forandringer forekommer hos mange af disse patienter, selvom koagulationsudredningen er normal. Eksempler på vigtige patoanatomiske fund Patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion (side 12): Gentagelsesrisikoen er ukendt, men muligvis > 20 % (28), og samme retrospektive opgørelse viser markant nedsat risiko ved LMWH profylakse. Massive perivilløse fibrinaflejringer, MPF (Side 20): Gentagelsesrisiko ca. 50% (29). LMWH kan overvejes selv ved normal trombofiliudredning, idet observationelle studier har vist gavnlig effekt heraf (30) (28) (31), og fordi heparin har en række effekter på trofoblast udvikling, som ikke er relateret til antikoagulation (32). Alternativt kan man afvente arteria uterina Doppler flow i uge 12. Føtal trombotisk vaskulopati (FTV) (side 21) Villitis of Unknown Etiology, VUE (side 24) Kronisk histiocytær intervillositis (side 26) Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta Indiceret mhp. vurdering af gentagelsesrisiko og stillingtagen til ASA eller LMWHprofylaksebehandling i kommende graviditet. Sandbjerg guideline 14/ Side 12

13 Tabel 2 Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang) Alfabetisk rækkefølge Polyhydramnios Afgrænsning Der henvises til Sandbjerg guideline Polyhydramnios fra 2003 (33). Diskussion Polyhydramnios er associeret med misdannelser, aneuploidier, immunisering, diabetes, infektioner, chorioangiom, aflejringssygdom (inborn error of metabolism) og flerfold graviditeter. Disse diagnosticeres vha. ultralydsundersøgelse, kromosombestemmelse samt biokemi. (OGTT, Blodtype antistofscreening og screening for maternel infektion TORCH: toxoplasmose, rubella, cytomegalovirus, herpes, parvovirus). Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta Indiceret ved svær polyhydramnios (AFI > 35 cm, eller > 2 l) Sædvanligvis ikke indiceret ved ikke svær polyhydramnios. PPROM Betydning Preterm Prelabor Rupture of fetal Membranes. Diskussion Ved PPROM ses MIR (Maternal inflammatory response) hos ca. 50 % (34, 35). Vaginalblødning efter 1. trimester 7- dobler risikoen for PPROM (36) Ved PPROM uden vaginalblødning ses FIR (Fetal inflammatory response) hos 36 %, men hos 68 %, hvis der har været vaginalblødning (35). Det er uafklaret, hvorvidt blødningen kompromitterer slimproppens gate keeper funktion med ascenderende infektion til følge, eller om lokal inflammatoriske reaktion på blødningen forårsager svækkelse af fosterhinderne. Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta Indikation ved GA < 34 +0, se sptd side 14. Sædvanligvis ikke indiceret ved GA > 34. Sandbjerg guideline 14/ Side 13

14 Tabel 2 Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang) Alfabetisk rækkefølge Præeklampsi Inkluderer HELLP Maternel hypertension Patofysiologi Mangelfuld udvikling af spiralarterier (32) Patoanatomiske fund Let præeklampsi (oftest Late onset): Placenta er oftest normal, hvis fødselsvægten er normal (37). Svær præeklampsi (oftest Early onset): der findes ofte patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion (side 17). Disse forandringer har en vis association med neurologiske deficit hos barnet (38). HELLP: Som ved præeklampsi, dog oftest færre placentære forandringer (39). Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta Indikation ved svær præeklampsi/early onset. Sædvanligvis ikke indikation ved ikke svær/early onset præeklampsi. Præterm fødsel Forkortelse sptd (spontaneous preterm delivery). Baggrund sptd kan bl.a. skyldes infektion og iskæmi (16). Væsentlige patoanatomiske fund Chorioamnionitis: MIR findes hos 43 % og FIR hos 19% (40, 41). Den ætiologiske fraktion er formentlig < 25 % mht sptd. MIR stadium 3 ved < 1 døgn vandafgang tyder på infektiøs ætiologi. Der foreligger ikke egentlig evidens for denne tidsangiveles, som formodentlig også afhænger bakterieload og virulens. Iskæmi: Ved sptd forekommer patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion hos ca % (16). Den ætiologiske fraktion er formentligt < 10%, da hyppigheden ved termin er 12 %. Abruptio placentae kan forårsage sptd uden, at der klinisk er mistanke herom. Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta Indikation: sptd < uger. Formålet er at vurdere forekomst af infektiøs eller iskæmisk genese. Lokalt kan man fastsætte højere gestationsalder. Rutinemæssig patoanatomisk undersøgelse af alle placentae Baggrund Der foreligger kun svage associationer mellem patoanatomiske diagnoser og mindre alvorlige negative graviditets- og fødselsudfald som let præeklampsi, graviditetsbetinget hypertension og SGA (Fødselsvægt < 10 percentilen) (42). Sandbjerg guideline 14/ Side 14

15 Tabel 2 Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang) Alfabetisk rækkefølge Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta Ikke indiceret. Det har været foreslået, at alle placentae gemmes ved 4 C i 3-7 dage mhp sekundær patoanatomisk undersøgelse ved uventede neonatale indikationer (2). Arbejdsgruppen vurderer, at udbyttet herved næppe vil stå mål med de logistiske udfordringer, hvorfor der ikke gives generel anbefaling heraf. Lokalt kan man selvfølgelig overveje proceduren. Rygning Patoanatomiske forandringer i placenta Kun de, der er associeret med FGR (43, 44). Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placenta Sædvanligvis Ikke indikation per se. Specifikke infektioner Afgrænsning Vira, parasitter (malaria, toxoplasma), syfilis, svampe, Q-feber Inkluderer ikke mistanke om akut chorioamnionitis (side 7). Diskussion: Virus: Der kan undersøges for CMV og andre vira i kirurgisk placentabiopsi og virusinficeret væv ved PCR (transportmedium / saltvand), i navlesnorsblod ved PCR og IgM-bestemmelse. Man kan desuden undersøge mater for antistoffer (gerne to prøver mhp omslag), og man kan undersøge PKU-prøver for virus (PCR) og IgM, idet et negativt IgM prøvesvar dog ikke udelukker virusinfektion. Q-feber: Findes endemisk blandt kvæg, får og geder. Det kan smitte ved omgang med placenta, fostervand og ved slagtning og kan hos gravide medføre abort, præterm fødsel og IUFD. Alvorligst ved smitte tidligt i graviditeten. Relevant for dyrlæger og andre med tæt omgang med kvæg, således især i Vest- og Nordjylland. Mikroorganismen: Coxiella burnettii identificeres serologisk i blodprøver og ved PCR af DNA i væv. I placenta kan ses nekrotiserende villitis, men formentlig kun ved symptomatiske tilfælde. Q-feber kan behandles med sulfametizol og trimetropin (+ folintilskud). Malaria: Malariaparasitten har ved infektion af gravide et antigen VAR2CSA, som ikke findes ved infektion af ikke-gravide. Parasitten binder sig til chondroitinsulfat A i placentas syncytiotrofoblast. Dette menes at hæmme transmission til fosteret. Parasit-load er oftest højere i placenta end i den gravides perifere blod, som kan være parasitfrit(45, 46). Histopatologisk undersøgelse anses stadig som guld-standard ved diagnostik af placentær-malaria. men der pågår undersøgelser mhp at finde antigener i det perifere blod ved malariainfektion eller mhp ved hjælp af PCR at påvise parasitten i blodet.. Histopatologiske forandringer kan relateres til aktiv infektion (påvisning af parasitter), aktiv kronisk infektion (parasitter og pigment i placenta) og sekv. efter infektion (kun pigment). Histologisk ses varierende grad af parasitter i de røde blodlegemer, kronisk intervillositis, øgede fibrinaflejringer og pigment i fibrinoid, makrofager eller frit i det intervilløse rum (47) Sandbjerg guideline 14/ Side 15

16 Tabel 2 Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang) Alfabetisk rækkefølge Undersøgelse af barnet mhp CMV eller anden virus infektion. Barnet kan undersøges for virusinfektion ved PCR i spinalvæske (herpes, varicella zoster,, entero- og parechovirus), trachealsekret, myocardievæv (parvo-, entero- og parechovirus), knoglemarv-milt-lever (parvovirus) og blod (parvovius og CMV). Blodet kan også undersøges for IgM og IgG. Det er muligt at diagnosticere kongenit toxoplasmainfektion ved PCR undersøgelse af placenta. Ved maternel toxoplasma serokonvertering i 102 tilfælde fandtes 28 børn med kongenit toxoplasmose. 3 af de 27 levendefødte havde en negativ antenatal (amnionvæske) og neonatal (navlesnorsblod) screentest og diagnosticeredes således udelukkende ved placenta undersøgelse (48). Påvises virus i placenta, øger det muligvis sandsynligheden for, at virus har passeret over i fosteret. Eksempler på patoanatomiske forandringer Kronisk villitis, plasmaceller. Kronisk intervillositis, pigmentaflejring Forekomst af specifikke inklusionslegemer eller parasitter (CMV, parvovirus), kan bekræftes ved immunhistokemi. Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placenta Indiceret ved mistanke om toxoplasmose, Q-feber, malaria Trombofili - maternel Diskussion Der er øget risiko for føtal trombotisk vaskulopati (FTV) (side 21), som kun kan ses ved patoanatomisk placentaundersøgelse. FTV er associeret med neurologisk skade hos barnet bl.a. cerebral parese og præmaturitet (49, 50). Patoanatomiske fund Tegn på maternel hypoperfusion (side 17), føtal trombotisk vaskulopati (side 21), massive perivilløse fibrinaflejringer (MPV) (side 20) Konklusion mht. patoanatomiske undersøgelse af placenta. Sædvanligvis ikke indikation per se. Sandbjerg guideline 14/ Side 16

17 Tabel 3 De hyppigste patoanatomiske forandringer i placenta: Terminologi og definition Denne tabel gennemgår arbejdsgruppens anbefalinger for terminologi og definition af de hyppigst forekommende patoanatomiske forandringer i placenta. Tabellen er delt op i 4 hovedafsnit: Maternelle vaskulære forandringer Føtale vaskulære forandringer Inflammatoriske tilstande Andet Maternelle vaskulære forandringer Tegn på maternel hypoperfusion (3, 10, 38, 51, 52) Synonymer Tegn på maternel malperfusion, tegn på placentaiskæmi, tegn på placentainsufficiens, tegn på placentadysfunktion Diskussion Der er adskillige patoanatomiske forandringer, som kan være tegn på kompromitteret flow i placentas maternelle kredsløb. Ingen af disse forandringer er tilstrækkelige alene, men jo flere der er til stede, jo stærkere er korrelationen til kliniske tegn på placentær dysfunktion. Man kan også skønne, hvor stor en del af placenta, der er involveret. Desværre er der forskellige lister over tegn på maternel hypoperfusion i litteraturen og ingen klare definitioner af minimumskriterier og klinisk betydning af disse fund. Arbejdsgruppen anbefaler nedenstående definition ved rapportering af maternel hypoperfusion. De fleste af underpunkterne er gennemgået i detaljer nedenfor. Definition: Tilstedeværelse af mindst to af følgende fund: Placentavægt < 10 percentilen (se bilag) Tynd navlestreng (< 8 mm i diameter i hele forløbet) (Side 28) Decidual vaskulopati (side 18) Infarkter (side 18) Hypermature villi (side 20) Distal villushypoplasi (side 19) Øgede intervilløse fibrinaflejringer (side 19) Abruptio placentae (side 20) Forandringerne tyder på kronisk iskæmi af placenta og er en vigtig årsag til FGR (Fetal growth restriction, side 8) PPROM (, preterm prelabor rupture of fetal membranes, side 13) Præterm fødsel (side 14) og ses i øvrigt i forbindelse med Præeklampsi (side 14) Sandbjerg guideline 14/ Side 17

18 Tabel 3 De hyppigste patoanatomiske forandringer i placenta: Terminologi og definition Eklampsi (side 14) HELLP-syndrom (side 14) Maternel hypertension (side 14) Antiphospholipid syndrom Hjerneskade hos barnet Intrauterin fosterdød (side 9) Decidual vaskulopati Decidual vaskulopati er samlebetegnelsen for flere patologiske forandringer i spiralarterierne i decidua capsularis (de frie hinder) og decidua basalis (basalpladen). Forandringerne skyldes mangelfuld graviditetsinduceret udvikling (dilatation) af spiralarterierne, er associeret med svær langvarig placentaiskæmi og ses i forbindelse med Præeklampsi (side 14) Andre hypertensive tilstande Autoimmune tilstande (side 7) FGR (Fetal growth restriction, side 8) Intrauterin fosterdød (side 9) Diabetes (side 8) Føtale og pædiatriske neurologiske skader Definition: Der findes 3 former for decidual vaskulopati (52): Bevaret muskulatur: Deciduakar med glat muskulatur i væggen. Dette er tilladt før 20 uger og tilladt i decidua capsularis og marginalt, men ikke centralt i basalpladen. Mural hypertrofi: Deciduakar med fortykket væg (>2/3 af karrets diameter) uanset karrets lokalisation. Akut Atherose: Deciduakar med karvæg med fibrinoid nekrose og skummakrofager samt evt. fortykket endotel, perivaskulær lymfocytinfiltration og trombose. Infarkt Synonymer: villusinfarkt, placentainfarkt Definition: Iskæmisk nekrose af villi p.g.a. obstruktion af den maternelle blodforsyning. Histologisk karakteriseret ved kollaps af det intervilløse rum, agglutination af villi og tab af basofili samt karyorrhexis af villustrofoblast. Histologiske differentialdiagnoser er perivilløse fibrinaflejringer, intervilløse tromber og hæmorrhagiske septumcyster. Diskussion Det er patoanatomisk praksis, at fremhæve den procent af placentaparenkymet, som makroskopisk (evt. støttet af mikroskopien) skønnes at være infarceret. Histologisk angives varigheden af infark- Sandbjerg guideline 14/ Side 18

19 Tabel 3 De hyppigste patoanatomiske forandringer i placenta: Terminologi og definition terne (nylige, intermediære eller ældre infarkter eller af varierende dato). Vi anbefaler, at denne praksis opretholdes. Imidlertid er der ikke altid sammenhæng mellem graden af infarcering og klinisk betydning. Infarkters betydning er afhængige af lokalisation i placenta og placentas øvrige tilstand. En lille placenta med udbredt distal villushypoplasi (og således ringe reservekapacitet) kan være assoceret med værre FGR end en normalt stor placenta med stor reservekapacitet og mange infarkter. Der er i litteraturen forskellige angivelser som f.eks., at 50% infarcering kan være tilstrækkeligt til at inducere hypoksi og føtus mortuus, og at komplikationerne forværres ved lille placenta (vægt < 10 percentilen for GA)(3). Den tidligere udbredte tommelfingerregel (som mange patologer) stadig bruger om, at 20% infarcering er et cut-of point for komplikation, har vi ikke fundet tidssvarende referencer på. Guidelinegruppen anbefaler at rapportere tilstedeværelsen af infarkt inklusiv skønnet procentdel samt andre tegn på maternel hypoperfusion ved konklusion og svarudformning. Der er morfologisk tre forskellige typer af infarkter(42): Trekantede nær basalpladen - skyldes okklusion af spiralarterier. De ses ofte (25% af placentae fra normale, ukomplicerede graviditeter) i ringe antal i normalt store terme placentae, hvor de har ringe betydning. I præterme placentae er de sjældne og abnorme. Små runde centrale watershed (opstår typisk i grænseområdet mellem to spiralarteriers forsyningsområde) karakteristiske for early onset præeklampsi (side 14). Beliggende over retroplacentære hæmatomer sekundære til hæmatomet. Hypermature villi Synonymer: accelereret modning, modningsaccellererede villi Histologisk ses øget antal syncytialknuder (involverende >30% af terminale villi) (51) og præmatur udvikling af syncytiovaskulære membraner (før 34 uger)(53). Er tegn på kompromitteret perfusion. Hypermature villi i nedsat antal ses ved distal villushypoplasi (se nedenfor). (Immature villi er beskrevet under øvrige maternelle vaskulære forandringer ) Distal villushypoplasi Synonymer: distal villøs hypoplasi, Tenney-Parker change. Histologisk ses præmatur udvikling af terminale villi (hypermature villi). Disse er i nedsat antal i forhold til stamvilli. De er lange, slanke, kommaformede med rigelige syncytialknuder og med øget mellemliggende intervilløst rum. Er et meget karakteristisk fund ved maternel hypoperfusion (side 17) og ses ved Factor V Leiden mutation (54). Øgede intervilløse fibrinaflejringer Øget antal fibrinplaques vedhæftede villi og kun i ringe grad medførende indkapsling og afficering af villi. Er i ringe forekomst normalt, men er typisk øgede ved tegn på maternel hypoperfusion (52). Sandbjerg guideline 14/ Side 19

20 Tabel 3 De hyppigste patoanatomiske forandringer i placenta: Terminologi og definition Ses fysiologisk under chorionpladen og perifert i placenta og er i begrænset omfang uden klinisk betydning. Skal skelnes fra massive perivilløse fibrinaflejringer se nedenfor under øvrige maternelle tilstande. Abruptio placentae Synonymer: placentaløsning Placentaløsning er som udgangspunkt en klinisk diagnose, men følgende patoanatomiske fund kan være tegn på akut eller længerevarende (kronisk/intermitterende) løsning (55) Der er tre undertyper: Marginalt hæmatom skyldes ruptur af vener i placentas periferi. Det komprimerer ikke det overliggende placentaparenkym og kan være tegn på akut eller kronisk randløsning. Retroplacentært hæmatom skyldes ruptur af spiralarterie centralt i placenta og kan være tegn på akut eller kronisk abruptio placenta. Det komprimerer det overliggende placentavæv, flugter med maternelle overflade, gennembryder basalpladen og udviser evt. overliggende infarkt (>6 timer om at udvikles). Circumvallat placenta og blødningsfølger i hinderne (påvises ved jernfarvning) er tegn på kronisk (længerevarende / intermitterende) placentaløsning. Abruptio placentae ses i forbindelse med Præeklampsi Visse trombofilier Præterm fødsel Intrauterin væksthæmning og fosterdød Traumer Øvrige maternelle vaskulære forandringer Immature villi Synonymer: hypomature villi, modningsretarderede villi, forsinket modning Histologisk ses forstørrede, plumpe villi evt. med to lag trofoblast, nedsat antal syncytiale knuder, nedsat antal vaskulosyncytiale membraner og øget mængde stromale celler, evt. ødematøse. Ses ved anæmi, maternel diabetes mellitus, hydrops føtalis og kromosomanomali (51). Massive perivilløse fibrinaflejringer Synonymer: MPF, Maternal floor infarction, Gitter-infarct (29). MPF er en sjælden vigtig differentialdiagnose til øgede intervilløse fibrinaflejringer ved tegn på maternel hypoperfusion, ved kronisk villitis af ukendt ætiologi (VUE), histiocytær intervillousitis og infarkt. Det er imidlertid en specifik særskilt sygdomsenhed med ukendt ætiologi, som i 1. trimester er associeret til gentagne aborter og i 2. og 3. trimester associeret til FGR og IUFD. Sandbjerg guideline 14/ Side 20

21 Tabel 3 De hyppigste patoanatomiske forandringer i placenta: Terminologi og definition Ses i forbindelse med Maternel trombofili (56) (side 16) Maternel diabetes (side 8) Enzymdefekter Autoimmune tilstande (side 7, specielt antifosfolipid antistoffer). Idiopatisk Intrauterin væksthæmning og fosterdød (side 8, 9) Præterm fødsel (side 16) Føtal hjerneskade Recidiverende aborter Tilstanden har høj recidivrisiko (14-50%) og høj føtal morbiditet (51, 55).(57). Makroskopisk karakteriseret ved fortykket basalplade og spættet udseende af parenkymet (Gitter- Infarkt)(58). Histologisk karakteriseret af store masser af fibrin i det intervilløse rum, som omkranser og strangulerer villi, således at de bliver avaskulære og fibrøse. Minimumskriterier for diagnose er involvering af mindst 25% af parenkymet i mindst et snit og/eller mindst 3 mm tyk basalplade i mindst et snit (59). Intervilløse tromber Synonym: Intraplacentære hæmatomer (3) Intervilløst beliggende områder af lamineret hæmatom/ trombe. Kan have varierende størrelse og antal. Repræsenterer føtomaternel blødning, hvilket ikke er sjældent under en graviditet, og de består af både føtalt og maternelt blod. Ved betydende føtomaternel blødning ses store og/eller talrige intervilløse tromber (60). FMH diagnosticeres dog ved flowcytometri (side 8) Føtale vaskulære forandringer Føtal trombotisk vaskulopati Forkortelse: FTV (52, 55, 61)(38, 54, 62, 63) FTV er en patoanatomisk diagnose, som stilles ved histologiske tegn på kronisk obstruktion af dele af det føtale kredsløb Ses i forbindelse med Navlestrengsobstruktion (63) Diabetes (side 8) FGR (Fetal growth restriction, side 8) Trombofili (side 16) Hjerneskade hos barnet Diagnosen FTV kræver tilstedeværelsen af minimum 15 afficerede villi i gennemsnit pr. glas. De afficerede villi kan være af to typer: Avaskulære villi (hyaliniserede avaskulære villi) Villi med karyorrhexis i villusstromaet. Sandbjerg guideline 14/ Side 21

22 Tabel 3 De hyppigste patoanatomiske forandringer i placenta: Terminologi og definition Ledsagende forandringer i føtale chorion- og stamvilluskar: trombose (fastsiddende fibrintrombe med underliggende tab af endotel) intimal cushions (fortykkelser af intima evt. med forkalkninger) hæmorrhagisk endovaskulitis (HEV) (karyorrhexis og ekstravaserede erytrocytter) Differentialdiagnoserne er Obliterativ føtal vaskulopati (OFV, side 21), som ses ved VUE (side 24). Følger af intrauterin fosterdød, hvor ovennævnte forandringer ses diffust i hele placenta og i samme tidsfase. Forandringer i placenta som følge af intrauterin fosterdød Ved IUFD ses fremadskridende forandringer i placenta, som kan sløre eller udviske præmortelle patologiske forandringer. Forandringerne er diffuse i placenta og består hovedsageligt af karyorrhexis og obstruktive forandringer i de føtale blodkar. I føtale chorion- og stamvilluskar ses bl.a. afløsning af endotel, extravasation af erytrocytter ud i karvæggen (mindende om hemorrhagisk endovaskulitis), kontraktion af lumen og septation. I villi ses først tidligt karyorrhexis og efterhånden forsvinden af føtale kar og fibrose af villusstromaet (3, 51). Genest et al. (64) har undersøgt udviklingen i tid og har vist at karyorrhexis opstår efter 6 timer, septering efter 48 timer og udbredt fibrose i villi efter 2 uger. Diskussion: Det er vigtigt at skelne tegn på intrauterin fosterdød fra præmortelle tegn på obstruktion af den føtale cirkulation, specielt FTV (Føtal trombotisk vaskulopati). Tegn på intrauterin fosterdød bør rapporteres. Reel fibrintrombe i et føtalt kar er altid et udtryk for en præmortel process, men kan være et agonalt fænomen (opstået lige før dødens indtræden). Inflammatoriske tilstande Akut inflammation Akut chorioamnionitis og variantformer Referencer (3, 40, 41, 41, 51, 55)(3, 40, 41, 51, 65, 66) Synonymer: ascenderende intrauterin infektion, amnionic sac infection syndrome, ACA. Diskussion: ACA (41)er den patoanatomiske betegnelse for akut inflammatorisk respons på infektion i amnionvæsken. Er karakteriseret ved tilstedeværelse af neutrofile granulocytter i hinderne (maternelt inflammatorisk respons, MIR) og/eller i de føtale kar (føtalt inflammatorisk respons, FIR). ACA er en sikker indikator for mikroorganismer (oftest bakterier, sjældnere svampe eller mycoplasma) i amnionvæsken og fosterhinderne. Incidensen af ACA er omvendt proportional med gestationsalderen og varierer fra >50% ved GA til ca. 5% ved termin. Korrelationen med kliniske tegn på infektion er ringe. Den vigtigste følge af ACA er præterm fødsel og præmaturitet. Associationen mellem (FIR) og Sandbjerg guideline 14/ Side 22

23 Tabel 3 De hyppigste patoanatomiske forandringer i placenta: Terminologi og definition diverse føtale komplikationer som f.eks. cerebral parese og andre neurologiske skader er omdiskuteret (41). ACA kan være årsag til eller et resultat af præmatur hinderuptur (51). Den tidsmæssige sammenhæng mellem vandafgang og inflammationens opståen er vanskelig og ofte umulig at fastslå. Inflammationens intensitet kan variere betydeligt for forskellige typer infektioner, f.eks. kan minimal inflammation ved Gruppe B streptokokinfektion være fatal, mens intens inflammation ved Trichomonas kan være klinisk ubetydelig (51). Nogle forfattere (Baergen og Benirscke)(51, 58) lægger derfor mest vægt på det ætiologiske agens, og anbefaler ikke gradering af læsionen, mens andre (Redline (40)) har udarbejdet retningslinier for stadieinddeling og gradering. Der er dog enighed om, at rapportere hhv. det maternelle og det føtale inflammatoriske respons. Definition: Histologisk: Den patoanatomiske beskrivelse bør indeholde lokalisationen/udbredningen i vævet. Arbejdsgruppen anbefaler stadieinddeling (og evt. gradering) af hhv. MIR og FIR, som defineret af Redline i 2003 (40). Maternelt inflammatorisk respons (MIR): Domineret af neutrofile, efter dage til uger også makrofager. Der skal være tale om diffus udbredning for at undgå overdiagnosticering. Inflammation i rupturstedet alene er ikke nok, og der skal som hovedregel være mindst multifokal tydelig subchorionitis tilstede. Stadie 1 (acute subchorionitis/chorionitis): diffust udbredte ansamlinger af neutrofile i subchorion og/eller i de frie hinders trofoblastlag. Stadie 2 (acute chorioamnionitis): diffust udbredte ansamlinger af neutrofile i fibrøs chorion (+ evt. amnions bindevæv). Stadie 3 (nekrotiserende chorioamnionitis): stadie 2 + neutrofilt debris og nekrose eller degeneration af > 30% af amnionepitelet og/eller hypereosinofili af amnions basalmembran. Grad 1, Let til moderat inflammation: mindre end grad 2. Grad 2, Svær inflammation: konfluerende neutrofile: > 2 isolerede foci eller kontinuerligt bånd. Føtalt inflammatorisk respons (FIR): Domineret af neutrofile, men kan indeholde eosinofile specielt hos premature, ingen T-lymfocytter. Infiltratet vender i chorionpladen ud mod amnion. Stadie 1 (chorionvasculitis/umbilical phlebitis): tilstedeværelse af neutrofile i væggen af chorionkar og/eller umbilikalvenen. Stadie 2 (umbilical vasculitis): tilstedeværelse af neutrofile i væggen af en eller to umbilikalarterier. Stadie 3 (necrotizing funisitis/concentric umbilical perivasculitis): buer/ringe af neutrofile og neutrofilt debris omkring et eller flere af umbilikalkarrene. Grad 1, Let til moderat inflammation: mindre end grad 2. Grad 2, Svær inflammation. konfluerende ansamlinger af neutrofile i chorions eller umbilikal kar med degeneration af karvæggens muskulatur. Specielle variantmønstre: Subakut chorioamnionitis: Længerevarende ACA, hvor det neutrofile infiltrat er blevet blandet med debris og vakuoliserede makrofager. Sandbjerg guideline 14/ Side 23

24 Tabel 3 De hyppigste patoanatomiske forandringer i placenta: Terminologi og definition Differentialdiagnosen er non-infektiøs kronisk chorioamnionitis, som kan ledsage VUE (Villitis of Unknown etiology, side 24), og som er karakteriseret ved T-lymfocytter. Kronisk chorioamnionitis: Infiltration af hinder med lymfocytter, andre kroniske betændelsesceller og mindst en lille komponent af neutrofile granulocytter. Ca. 80% ses i forbindelse med VUE (se nedenfor), i øvrigt i forbindelse med længerevarende ascenderende infektion (3). Eosinofil T-celle vaskulitis: Infiltration af føtale chorion- og/eller stamvilluskar med eosinofile granulocytter og T-lymfocytter. Infiltrationen er typisk fokal og non-direktionel (vender ikke mod amnion). Der kan være associeret trombe. Påvises hyppigst ved termin og er associeret med VUE (Villitis of unknown etiology) og føtale obstruktive forandringer. Ætiologi og klinisk betydning er ukendt (66). Specifikke variantmønstre med ætiologisk betydning: Akut villitis med akut kapillaritis: Tyder på føtal sepsis med gramneg. bakterier (typisk E.coli). Akut intervillusitis +/- intervilløse abscesser: Tyder på Listeria Monocytogenes (sjældent Campylobacter, Francisella eller Brucella). Perifer funisitis, mikroabscesser på navlestrengens udside: Næsten patognomonisk for Candida. Kronisk histiocytært intervilløst infiltrat: Kan ses ved malaria, se efter malariastøv og relaterer til klinik. Differentialdiagnosen er non-infektiøs kronisk histiocytær intervillusitis (se under kronisk inflammation). Kronisk inflammation Kronisk villitis Referencer: (42, 51, 55, 59, 67) (3) Der er tre hovedtyper: Infektiøs placentitis (TORCH, hæmatogen spredning), sjælden Idiopatisk: Villitis of Unknown Etiology (VUE) > 95 % af cases Basal kronisk villitis Differentialdiagnostisk er det vigtigt at skelne mellem infektiøs og idiopatisk villitis. Betegnelsen VUE bør kun anvendes, hvis der ikke er holdepunkter for viral infektion, men det kan diskuteres, hvornår dette er gældende. Morfologisk er infektiøs villitis typisk diffus og kan være associeret med plasmaceller og virusinklusioner, mens VUE typisk er pletvis. Arbejdsgruppen anbefaler at rapportere VUE, hvis der ikke er kliniske, serologiske eller morfologiske fund, der tyder på infektiøs villitis. Infektiøs placentitis ses i forbindelse med primær maternel infektion med bl.a. Toxoplasma, malaria, Rubella, CMV, HSV, VZV, EBV, Treponema pallidum (syfilis) og Q-feber. De påvises hyppigst i 2. og tidlig 3. trimester. Associeret med spontan abort og IUFD. Histologisk: Let lymfohistiocytært infiltrat involverende de fleste villi, diffus infiltration og/eller intervilløs kronisk inflammation. Sandbjerg guideline 14/ Side 24

25 Tabel 3 De hyppigste patoanatomiske forandringer i placenta: Terminologi og definition Specifikke forandringer: Virusinklusioner eller Toxoplasmosecyster. CMV er associeret med plasmaceller. Malariainficeret placenta ses med malariapigment i det intervilløse infiltrat. Syfilis er associeret med stamvillus arteritis og nekrotiserende umbilikal periflebitis og ved Q-feber kan ses nekrotiserende villitis. Der kan evt. suppleres med specialfarvning, immunfarvning og PCR. Villitis af ukendt ætiologi (VUE) er sjælden før 34 uger. Der er øget incidens med øget gestationsalder, er hyppig ved termin (5-15%) (49). Incidensen stiger med pariteten. Skyldes maternelt immunrespons på føtale antigener. Recidivrisikoen er 10-25%, og risikoen for mislykket graviditet er 60% hos pt. med recidiverende VUE (49). Er associeret med Maternel hypertension (side 14) Adipositas Recidiverende aborter FGR (Fetal growth restriction, side 8) IUFD (Intrauterine fetal death, side 9) Præmaturitet (side 14) Perinatal asfyksi (side 6) Neonatal encephalopati Makroskopisk er placenta ofte lille for GA evt. med konsoliderede parenkymområder. Histologisk: Pletvis infiltration af villi med maternelle T lymfocytter (CD8>CD4). Der er ofte agglutination af de involverede villi og inflammationen kan være ledsaget af makrofager og histiocytære kæmpeceller. Infiltrationen er typisk fokal, pletvist involverende små eller større grupper af villi. Graderes i to sværhedsgrader efter størrelsen af de enkelte foci: Low-grade: < 10 terminale villi/fokus i alle foci. o low-grade, fokal: kun påvist i ét glas o low-grade, multifokal: påvist i flere glas High-grade: 10 terminale villi i et eller flere foci o high-grade, patchy: < 10 % af villi involverede o high-grade, diffus: > 10 % af villi involverede VUE er ofte ledsaget af villusagglutination, perivilløse fibrinaflejringer og et varierende overvejende histiocytært intervilløst infiltrat. Differentialdiagnosen kronisk histiocytær intervillusitis stilles kun ved fravær af kronisk villitis (se nedenfor). VUE kan være ledsaget af kronisk infiltration af chorion (kronisk chorioamnionitis), stamvilli og proksimale chorion-og stamvilluskar (kronisk perivaskulitis / vaskulitis). Denne tilstand kan give anledning obstruktion af det føtale kredsløb medførende avaskulære villi, denne proces kaldes Obliterativ Føtal Vaskulopati (OFV). Basal villitis er en nyligt defineret underenhed karakteriseret ved kronisk villitis udelukkende involverende basale del af parenkymet. Er associeret med sen præterm fødsel og urogenitale infektioner. Sandbjerg guideline 14/ Side 25