Vakuumbehandling af sår

Transkript

1 28 SÅR Vakuumbehandling af sår Susan Bermark, Britta Østergaard Melby & Mikael Bitsch Praktisk anvendelse af Negative Pressure Wound Therapy i behandlingen af kroniske og akutte sår Topical negative pressure (TNP) er en ny behandlingsmodalitet ved sår. Undertrykket øger blodgennemstrømningen i sårområdet, fremmer dannelsen af granulationsvæv og reducerer bakteriemængden i såret. Årsagen hertil er ikke endeligt klarlagt. Patienttilfredsheden er stor. BIOGRAFI: Susan Bermark, klinisk oversygeplejerske, Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital. Britta Østergaard Melby, afdelingssygeplejerske, Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital. Mikael Bitsch, overlæge, lektor og leder af den prægraduate undervisning ved Center for Klinisk Uddannelse (CEKU), Rigshospitalet. Speciallæge i almen medicin, kirurgi og karkirurgi. SUSAN BERMARKS ADRESSE Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV. [email protected] Applicering af undertryk i et sår, topical negative pressure (TNP), har i de seneste ti år ændret behandlingen af blandt andet diabetiske og venøse sår, hudtransplantater og mediastinitis efter hjerte kirurgi. De sidste par år har TNP også vundet indpas i abdominalkirurgien. Kært barn har mange navne! Oprindelig er metoden beskrevet som vacuum assisted closure (VAC), men da dette navn nu er firmapatenteret anvendes i stedet betegnelsen TNP eller negative pressure wound therapy (NPWT). Undertiden anvendes det danske udtryk»vakuumbehandling«. TNP vil i resten af dette kapitel blive anvendt for den behandling, hvor der i såret appliceres et negativt (subatmosfærisk) tryk, som dekomprimerer en svamp eller gaze under en tætsluttende film. TNP fremmer dannelsen af granulationsvæv og dermed sårhelingen. Årsagen til dette er ikke endeligt klarlagt, men det er påvist, at ødemet omkring såret reduceres, og at blodgennemstrømningen i vævet omkring såret øges. Drænage af sårvæske og mekanisk træk på fibroblasterne er muligvis også medvirkende til at øge helingshastigheden. Ved dyreforsøg er det påvist, at et subatmosfærisk tryk på mmhg giver den mest optimale sårheling. Det er ligeledes påvist, at lækage eller for højt vakuum kan medføre nekroser. I 1970 erne og 1980 erne beskrev russiske forfattere, hvordan man kunne oprense sårbunden ved at benytte sig af subatmosfærisk tryk i såret. Sprogproble-

2 S ÅR 29 Kræftsår Fistler til åbne hulrum eller organer Ubehandlet osteomyelitis Svære nekroser Sår, hvor der er risiko for blødning Smerter Sår i tilslutning til legemsåbninger Boks 1. Kontraindikationer til anvendelse af topical negative pressure ved sårbehandling. mer har vanskeliggjort evalueringen af disse studier. I 1983 anvendte en tysk gruppe for første gang vakuumbehandling i sårhelingen, men behandlingen, som den anvendes nu, bygger på amerikanerne Argenta & Morykwas dyrestudier. De to forskere påviste, at vakuum øger blodflowet i sårområdet, øger granulationsvævsdannelsen og reducerer bakteriemængden i såret. De amerikanske myndigheder Fe d- eral Drug Administration godkendte metoden i 1995 som terapiform til anvendelse i behandlingen af akutte og kroniske sår, og den godkendelse blev i 2002 udstrakt til anvendelse på delhudstransplantater og brandsår. Formålet med at applicere TNP Den fysiologiske og molekylære biomekanisme ved anvendelse af et negativt tryk på sår er stort set ukendt. I Argenta & Morykwas dyrestudier undersøgtes effekten på blodgennemstømningen, granulationsvævsdannelsen, ødemdannelsen og bakteriemængden i såret. Blodgennemstrømning Blodcirkulation og blodvolumen i sårbundskapillærerne øges ved TNP, således at dannelse af endotel og angiogenese tiltager. Dannelse af granulationsvæv TNP udgør en mekanisk kraft, som fremmer dannelsen af granulationsvæv og remodulering ved at øge mitose, angiogenese og tilstedeværelse af vækstfaktorer/cytokiner. Ødem TNP reducerer mikroødemer, hvorved perfusionen i vævet forbedres. Bakteriemængde TNP reducerer mængden af stillestående sekret med bakterier og nekroser i såret ved at suge dette væk. Den Fig. 1. Polyuretansvamp, som anvendes til VAC-systemet. Svampen tilklippes i sårets størrelse, og må ikke nå ud over sårkanterne, da det kan give tryknekroser.

3 30 SÅR Sårtype Akut, traumatisk Cyklus 1. (continuous) Første 48 Tryksår Første 48 Kirurgisk sår konvertering af fistler i store abdominalsår til kontrollerede fistler, og hvor lukning af fistlen opnås ved brug af TNP. Hvis tarmen er fritliggende, dækkes denne med perforeret polyethylen. Ved sår med fistler dækkes tarmen med f.eks. silikonenet. Dette forhindrer, at svampen granulerer fast til tarmen og skaber fistler. Ved større mængder nekrotisk væv må dette fjernes før påbegyndelsen af TNP. Man skal være opmærksom på, at ved svær iskæmi (tåtryk < 30 mmhg) kan TNP udløse nye iskæmiske sår i cirkumferensen af såret. Behandlingen må da afbrydes. Transplantater Kroniske sår Lap Første 48 Konstant i hele terapiperioden Første 48 Konstant i hele terapiperioden Cyklus 2. (Intermittent) Tryk (sort svamp) Tryk (hvid svamp) 125 mmhg mmhg 125 mmhg mmhg 125 mmhg mmhg mmhg 125 evt. øge på grund af mmhg mmhg mmhg mmhg Skiftefrekvens 48, hver , hver , hver 12. Fjern bandage efter 3 5 dage 48, hver 12. Ny lap 72 kompliceret 48, hver 12. Tabel 1. Det er sårtypen, der afgør terapiform (kontinuerlig eller intermitterende), samt hvilket undertryk der skal appliceres på såret. øgede blodgennemstrømning giver en øget mængde leucocytter og makrofager i sårområdet, hvilket bevirker en reduktion af bakteriemængden i såret. Kontraindikationer for TNP-terapi Der findes en række kontraindikationer for anvendelsen af TNP (Boks 1). Disse kontraindikationer er dog under diskussion. Hvis der er mistanke om malignitet i såret, må behandlingen indtil videre anses for at være kontraindiceret, da det er uvist, om TNP stimulerer vækst af kræftvæv. Spørgsmålet er dog, om kontraindikationen er absolut, hvis kræftvævet vurderes at være fjernet radikalt. I abdominalkirurgien er man først i de seneste år begyndt at anvende TNP-teknologien. Der foreligger artikler, med beskrivelse af VAC I VAC-systemet anvender man en latexfri polyuretan- eller polyvinylsvamp med alkohol, som tilpasses det enkelte sår

4 S ÅR 31 (Fig. 1). Dernæst dækkes den tilklippede svamp med en semipermeabel film. Mellem svampen og filmen anbringes en sugeplade med perforationer. Pladen er forbundet med en programmerbar pumpe via en slange. Undertrykket kan etableres som intermitterende eller konstant. Der anvendes et subatmosfærisk tryk på mmhg (Tabel 1). Kunsten består i at etablere et system, der kan fastholde undertrykket uanset patientens bevægelser eller position. Sårsekretet føres via slangen til en beholder, hvor det opsamles. Beholderen skiftes ved behov. Den nyeste udvikling inden for VAC-systemet er VAC instill. Apparatet har samme anvendelsesmuligheder som VAC, men kan desuden samtidig skylle sårbunden i en individuel programmeret cyklus med antibiotika eller nogle af de nye produkter med virkning på bakterier og biofilm. Det nye systems største problem er, at der let kommer lækage af bandagen og dermed masseration af sårkanten. TNP med gaze i stedet for polyuretansvamp Flere nye firmaer på markedet anvender gaze i stedet for den patenterede polyuretansvamp under deres respektive TNPapparat. Gazen er i nogle tilfælde præpareret med polyhexanid, som er antibakterielt. På sårbunden lægges et sårkontaktlag, så det sikres, at gazen ikke hænger i sårbunden. Gazen appliceres løst sammenkrøllet uden at udtamponere sårkaviteten»fluffy-duffy-agtigt«. Sugedrænet pakkes ind i gazen, hvorefter det hele dækkes med en film. Drænet leder et til en beholder. Ved anvendelse af gaze til TNP er det rekommanderede subatmosfæriske tryk kun ca. 75 mmhg. Skiftningsfrekvensen er for begge de to beskrevne Fig. 2. Et TNP-system med anvendelse af gaze. Her til et ikkegranulerende sår på femur.

5 32 SÅR Fig. 3. TNP-pumperne findes i lette udgaver, så patienterne kan være mobile. TNP-systemer hver anden til tredje dag (Fig. 2) Gode råd ved den praktiske vakuumbehandling (TNP) af såret Patienterne er hovedsageligt positivt indstillede over for behandling med TNP. Dette skyldes formentlig både den øgede opmærksomhed på såret og måske også, at patienten visuelt kan se, at såret bliver mindre. Behandlingen kan foretages både under indlæggelse og i patientens eget hjem. En del apparaterne er små, transportable og batteridrevne og kan bæres i en taske over skulderen (Fig. 3). De ældre patienter er oftest tryggest ved, at behandlingen foregår under indlæggelse. Apparatet alarmerer, hvis der er lækage i systemet og det intenderede subatmosfæriske tryk ikke nås. Alarmeringen skaber ofte usikkerhed hos patienten, hvis der ikke er en apparaturkyndig i nærheden. TNP-pumperne kan leases hos firmaerne, og materialerne indkøbes samme sted. Den samlede behandlingslængde afhænger af flere forhold, såsom sårstørrelse og anatomisk lokalisation. Hvis der ikke ses en sikker helingstendens inden for 1 2 uger, bør behandlingen pauseres eller afbrydes. Et typisk behandlingsforløb for et diabetisk hælsår er 2 3 uger og for ulcus cruris/traumatiske sår er det kortere tid. Ved applikation af TNP kan der kortvarigt være smertegener. Disse kan undgås ved at lægge Emla på såret, før svam- Fig. 4. Da granulationsvævet kan adhærere til svampen, injiceres lidocain i svampen før fjernelsen for at hindre smerter. Bemærk granulationen henover sener og øvrige vævsstrukturer.

6 S ÅR 33 pen/gazen lægges i. Ved fjernelse af polyuretansvampen/gazen kan denne hænge i såret, og give anledning til smerter. Hvis svampen vædes med Carbocain 10 mg/ ml eller lignende i 30 minutter før fjernelsen, forebygges disse smerter (Fig. 4). Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR Amstrong D, Labery LA. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, rendomised controlled trial. Lancet 2005;366: Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997;38: Erdmann D, Drye C, Heller L et al. Abdominal wall defect and enterocutaneous fistula treatment with the Vacuum-Assisted Closure (V.A.C.) system. Plast Reconstr Surg 2001;108: Ewans D, Land L. Topical negative pressure for treating chronic wounds. Cochraine Review, 2007, Issue 1. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI et al. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 1997;38: Nienhuijs SW, Manupassa R, Strobbe LJ et al. Can topical negative pressure be used to control complex enterocutaneous fistulae? J Wound Care 2003;12: Swan MC, Banwell P. The open abdomen: current management strategies. I: Téot L, Banwell P, red. Topical negative pressure (TNP) therapy. London: TXP Communication, 2004: