Akut compartment syndrom. Søren Kold Aalborg Sygehus

Transkript

1 Akut compartment syndrom Søren Kold Aalborg Sygehus

2 Compartment syndrom Epidemiologi Diagnostik Behandling

3 Compartment syndrom Tilstand, hvor øget tryk indenfor et begrænset rum (muskel compartment) fører til reduceret perfusion og funktion af væv Reduktion af compartment størrelse stram gips / bandage kirurgisk lejring (afklemning ± elevation) pneumatiske antishock bukser Øget indhold i compartment blødning fraktur / bløddelskontusion / hæmofili / antikoagulation ødem post-iskæmisk (a-ruptur / reperfusion) direkte væske A-skopi tibia kondyl fraktur / sprøjtelæsion

4 Incidens

5 Symptomer (5 p) 1. Pain ude af proportion (forsigtig med smertestillende, smerteblok, smertekateter) 2. Pain ved passiv stræk afhængig af involveret muskelloge 3. Paraesthesia 4. Paralysis 5. Pulses present!!!

6 Komplikationer Korreleret til forløbet tid inden fasciotomi Neurologiske deficit Muskel nekrose Iskæmisk kontraktur Infektion Forsinket fraktur heling Amputation Akut nyre-svigt p.gr.a myoglobinuri Acidose og hyperkaliæmi => kardielle arytmier Død

7 Diagnostik Klinisk

8 Diagnostik Klinisk Evt. tryk-måling: indikation for fasciotomi P absolut : > 30 mmhg eller 40 mmhg? ΔP = P diastolisk P væv : < 30 mmhg?

9 Compartment monitoring in tibial fractures. The pressure threshold for decompression. M.M. McQueen and C.M.Court-Brown JBJS(B): 1996; 78-B:

10 Hypotese Hvis tærsklen for fasciotomi sættes ved: ΔP (P diastolisk P væv) < 30 mmhg vil der udføres sufficient antal fasciotomier McQueen and Court-Brown, JBJS(B) 1996

11 Prospektivt studium 116 patienter med tibia diafyse fraktur 90: marvsøm 15: extern fixation 7: gips 4: skinne og skruer Kontinuerlig tryk-måling: Præ-operativt til 24 timer post-operativt eller længere ved behov Anterior compartment (niveau i forhold til fraktur ikke nævnt) P absolut samt ΔP ΔP < 30 mmhg => fasciotomi (4 compartments) Minimum follow-up: 6 months Komplikationer relateret til compartment syndrom McQueen and Court-Brown, JBJS(B) 1996

12 Resultater 3 ud af 116 med ΔP < 30 mmhg => fasciotomi hos 2,6% (sv.t. tidligere serier: ikke overdiagnosticeret) Ingen sequelae efter compartment syndrom hos 116 ud af 116: ikke underdiagnosticeret Maximale P absolotut som ikke medførte fasciotomi: 55 mmhg Fasciotomi ved 1 symptomfri patient som havde ΔP < 30 mmhg Tærskel for fasciotomi: P absolut : 30 mmhg: => 50/116 (43%) unødvendig fasciotomi P absolut : 40 mmhg: => 27/116 (23%) unødvendig fasciotomi McQueen and Court-Brown, JBJS(B) 1996

13 Rekommendationer Kontinuerlig tryk-måling ΔP: ingen behandling ΔP : fortsat monitorering ΔP til < 30 mm Hg: fasciotomi McQueen and Court-Brown, JBJS(B) 1996

14 Rekommendationer Kontinuerlig tryk-måling ΔP: ingen behandling ΔP : fortsat monitorering ΔP til < 30 mm Hg: fasciotomi Begrænsninger Tibia diafyse fraktur Anterior compartment på crus McQueen and Court-Brown, JBJS(B) 1996

15 Tryk-måling Hvis i tvivl: fasciotomér fremfor tryk-monitorering Kontinuerlig tryk-monitorering? Nej, ikke ved den bevidsthedsklare patient (1, 2, 3) Ved den bevidsthedspåvirkede patient: Fasciotomi: ΔP = P diastolisk P væv : < 30 mmhg (4) 1) Harris, J Trauma 2009, 2) Al-Dadda, Injury 2008, 3) Giannoudis, Injury ) McQueen JBJS(B) 1996

16 Tryk-måling Hvor skal monitoreres? Så tæt på traume lokalisation som muligt inden for 5 cm fra fraktur, men ikke lige over eller skabe forbindelse med fraktur (undgå at omdanne fraktur til åben fraktur)

17 Behandling Genskabe normalt BT i hypotensive patient Fjernelse af bandager Ekstremitet ved hjerte-niveau Oxygen Akut fasciotomi

18 Først fasciotomi Uforsørget fraktur og compartment syndrom Herefter stabilisering af fraktur Marvsømning øger temporært ICP, men er ikke risiko-faktor for compartment Ingen forskel i ICP ved marvsømning med eller uden reaming

19 Crus Double incision, four-compartment fasciotomy Lange hud-incisioner Lateral incision: anterior og lateral compartment Medial incision: posteriore (superficielle og dybe) compartments Single incision, four-compartment fasciotomy

20 Crus 20

21 CRUS 2 CM 1 2 CM

22

23 NB.: Afstand mellem de to hud-incisioner 2 CM 1 2 CM

24 Fod

25 Overekstremitet Dorsalt Volart Superficiel Profund

26

27 Efter fasciotomi Åben med sugende forbinding timer: second look VAC og traktion af hud Ofte nødvendigt med split-skin, især lateralt

28 Substanstab af bløddele Prøv VAC og split-skin langvarig øget risiko for infektion / non-union Tidlig kontakt til plastik-kirurg transformationslap (små defekter) fri lap (gracilis, latissimus dorsi)

29 Konklusion Compartment syndrom Akut førlighedstruende tilstand Diagnostik: Klinisk, evt. suppleret med tryk-måling Akut fasciotomi også ved tvivl