Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler

Transkript

1 Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler Kommenteret årsrapport september august 2015

2 Denne rapport er udarbejdet af Styregruppen for Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Kompetencecenter for Epidemiologi og Biostatistik Syd (KCEB Syd) har udarbejdet analyser og epidemiologisk kommentering. RKKP kontaktperson for Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler: Esra Öztoprak Kvalitetskonsulent Cand. scient. san. Kompetencecenter for Klinisk kvalitet og Sundhedsinformatik Vest (KCKS Vest) Olof Palmes Allé Århus N Tlf.: esraoezt@rm.dk 2

3 Indhold 1 Indledning, konklusioner og anbefalinger Oversigt over indikatorer Resultater for indikatorer... 8 Indikator Indikator Indikator Indikator 4A...20 Indikator 4B...25 Indikator Indikator Indikator Indikator 8A...41 Indikator 8B...45 Indikator Beskrivelse af sygdomsområdet og måling af behandlingskvalitet Datagrundlag Styregruppens medlemmer Regionale kommentarer

4 1 Konklusioner og anbefalinger Denne Årsrapport fra Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler (DKF) er den femte siden databasen blev etableret. Overordnet ses en væsentlig forbedring imod opfyldelse af standarden for en række indikatorer. Styregruppen reviderer indikatorsættet en gang om året ved national audit. Hver enkelt indikator gennemgås, hvor komplethed, resultater, standarder og relevans vurderes. Samtidig drøftes om det er relevant at indføre nye indikatorer. Styregruppen har besluttet at lade indikator 2 (Kontinuerlig tilstedeværelse af fagperson under fødslen) og indikator 6 (Hud til hud mellem mor og barn inden for de første 2 timer efter fødslen) udgå af indikatorsættet. Standarden for indikator 5 (Svær blødning efter fødslen) er ændret fra 4% til 6% på baggrund af en ændring i metoden til bestemmelse af blødningsmængde. Andelen der får svære bristninger er faldet på landsplan og i alle regioner over de sidste par år, hvorfor standarden for indikator 3 sænkes fra 6% til 5%. Der indføres en kode for ændring af et grad 1 til et grad 2 kejsersnit. Koden afprøves i resten af indeværende periode. Endelig vil indikatorerne fra projekt Sikre Fødsler fremover indgå i indikatorsættet. Disse indikatorer vil indgå som en del af indikator 7. Se styregruppens kommentarer til de enkelte indikatorer. Indikatorer der er nye giver registreringsproblemer de første år. Det gælder også den nye indikator om anæstesi ved kejsersnit. Udfordringerne her synes dog særligt store, men det er også set tidligere ved andre indikatorer, hvor mere end én afdeling er involveret i registreringerne. Se kommentar til indikator 9. Der har været vanskeligheder med at indføre indikator 10 (Andelen af nyfødte med en vægtafvigelse på 22% der er erkendt i graviditeten). Det skyldes problemer med at få overført de nødvendige data vedrørende ultralydsundersøgelser. Det har været en dyr og tidskrævende proces som formentlig løses i slutningen af Ved dette års audit har der været fokus på komplethed. Kompletheden er generelt høj. Regionerne kan tilgå data via de regionale ledelsesinformationssystemer (LIS). Herfra kan afdelingerne tilgå månedlige opdateringer og mangellister. Der opfordres til at denne mulighed anvendes ved lokale audits. Der er en del forsinkelser på afrapporteringer til Landspatientregisteret (LPR), hvilket har stor betydning for muligheden for at tilgå tidstro data og sammenligne måned for måned. Forsinkelsen er årstidsafhængig. Specielt om sommeren er der forsinkelse. Det er et problem når databasens opgørelsesperiode er indtil 31. august med sidste frist for indrapportering d.10. september. Forsinkelser i rapportering til LPR gør databasens resultater mindre valide. Styregruppen beslutter, at regionerne hver måned skal have besked om, hvor mange registreringer der mangler. Børn født af mødre der ikke har et CPR nummer får et erstatnings CPR nummer. Disse børn indgår ikke i databasen, da det ikke er muligt at koble CPR numre fra mor til barn. Andelen af disse fødsler er stigende fra 0,6% til 1 % i december måned med nogen variation fra afdeling til afdeling. I Aabenraa drejer det sig om 2,4 %. Bilagstabellerne i rapporten indeholder mange informationer der bør tages med ved tolkning af indikatorresultaterne. Mange af disse tabeller er mindst lige så interessante som resultaterne for de enkelte indikatorer. Det gælder for eksempel; fordelingen mellem grad 1, 2 og 3 kejsersnit (B7), andelen af sphincterrupturer der opstår efter hhv. vaginal fødsel og kopforløsning (B10), hvordan bristningerne af den eksterne sphincter fordeler sig mellem grad 3A, 3B og 4 (B11), og hvordan indgrebene fordeler sig i indikator 8 (Ukompliceret fødsel hos ukomplicerede gravide). Ud Fra bilagstabellerne kan man sammenligne resultater fra forskellige afdelinger med forbehold for forskellige fødepopulationer. Udviklingen over tid fremgår ikke af tabellerne. Her er der mulighed for at gå tilbage i tidligere årsrapporter. I styregruppens kommentarer til de enkelte indikatorer er der i år lagt vægt på, de resultater der fremgår af bilagstabellerne, og hvordan disse har udviklet sig over de sidste år. Resultater og anbefalinger Indikator 1 Antallet af fødeepiduraler/fødespinaler hvor procedurestart er inden for en time er stigende fra 82,2% sidste år til 89,0%. Standarden på 90% er i år opfyldt i 2 regioner og for en del fødesteder. Indikator 2 Andelen af kvinder der har en fagperson tilstede i fødslens aktive fase er uændret fra sidste årsrapport og igennem de sidste år. I år er andelen 93,7%. På baggrund af variation i fortolkning af datadefinitionen og registrering udgår denne indikator fra indikatorsættet. Se styregruppens kommentar til indikator 2 4

5 Indikator 3 Andelen af førstegangsfødende der får en svær bristning ligger på 4,2% og standarden er opfyldt i alle fem regioner. Indikator 4 Andelen der får lavet akut kejsersnit grad 1 eller 2, inden for den anbefalede tid er stigende. Andelen af kejsersnit der meldes som grad 1 er faldet siden databasen startede. Dette tyder på, at disse meget akutte kejsersnit reserveres til de tilfælde hvor det er absolut nødvendigt. Indikator 5 Andelen af kvinder der bløder> 1000 ml, vurderet ved vejning, er stabilt lige over 6%. De sidste år har der ikke været udvikling i resultatet trods en intensiv forebyggende indsats. Standarden ændres til 6% Indikator 6 Andelen af nyfødte der ligger hud til hud hos deres mor efter fødslen er stabilt omkring 90%. Der er stadig mange afdelinger der ikke opfylder standarden. Styregruppen har besluttet at lade indikatoren udgå af indikatorsættet. Se styregruppens kommentar til indikator 6 Indikator 7 Andelen af børn der fødes med hypoksi er stabilt lavt, i år 0,6% Indikator 8A og 8B Andelen af indgreb/komplikationer blandt førstegangsfødende til termin med et barn i hovedstilling og med intenderet vaginal fødsel er samlet set uændret over de sidste år. Der er nogen variation i de enkelte indgreb/komplikationer. Indikator 9 Andelen af kvinder der får kejsersnit i regional anæstesi er 88,6%, men resultatet skal tolkes med forsigtighed da kompletheden til denne indikator er meget lav. Det anbefales At der ved regionale og lokale audit/kvalitetsudviklende initiativer også deltager anæstesiologer, med det formål at se på organisering omkring melding og anlæggelse af fødeepidural/spinal og sikre kodepraksis for indikator 1 og 9. At fokus holdes på de tiltag der har givet gode resultater i forhold til at sænke andelen med svære bristninger. At afdelingerne anvender koden for ændret melding fra grad 1 til grad 2 kejsersnit, hvor der er taget en klinisk beslutning om dette. Det anbefales, at der laves et journalnotat om denne ændrede melding og begrundelsen herfor, så der er mulighed for lokal audit og validering af indikatoren. At kommunikationen omkring melding af grad 2 kejsersnit foregår mellem den ordinerende obstetriker og anæstesilægen med henblik på at tilpasse tidsforbruget til den kliniske situation. At der laves audit på grad 2 kejsersnit i forhold til indikationerne for melding af kejsersnit. At afdelingerne optimerer registreringen af melding af grad 1, 2 og 3 kejsersnit. De afdelinger der ikke registrerer grad 3 kejsersnit anbefales at begynde på dette. At man i videst muligt omfang fortsat måler blødningsmængden ved vejning af underlag etc. til alle fødsler også ved kejsersnit. Der er bred kendskab til ændrede retningslinjer for vurdering af blødning ved vaginale fødsler men det anbefales, at der også kigges på især akutte kejsersnit, for at forebygge svære blødninger. Dette bør optimalt foregå i samarbejde med personale fra operationsafsnittet og anæstesien, da måling af blødning efter kejsersnit er en kompleks sag med flere aktører. At der laves audit på børn der fødes med hypoksi. 5

6 At man ved lokal audit forholder sig til indgrebsfrekvenser i indikator 8A og 8B samt udviklingen i disse over tid. At der arbejdes på at optimere kompletheden for indikator 9. Formandskabet vil benytte lejligheden til at takke for samarbejdet med Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest, Kompetencecenter for Epidemiologi og Biostatistik Syd, styregruppen for Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler og samtidig takke afdelingerne for det store arbejde med indberetningerne. Charlotte Brix Andersson Overlæge, Formand for styregruppen Medlem af Dansk Selskab for Obstertrik og Gynækologi Christina Flems Kvalitets og udviklingsjordemoder Formand for styregruppen Medlem af Jordemoderforeningen 6

7 2 Oversigt over indikatorerne Oversigt over kvalitetsindikatorer i Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler ID Indikator Type Format Standard Keywords 1 Andelen af fødeepiduraler/fødespinaler, hvor anlæggelsen Proces Andel 90% Smertelindring startes (procedurestart) indenfor en time fra de er bestilt 2 Andelen af fødende, der kontinuerligt har tilstede Proces Andel 90% Omsorg værelse af fagpersonale på fødestuen 3 Andelen af førstegangsfødende, der får svære Resultat Andel 6% Patientsikkerhed bristninger af mellemkødet (grad III eller grad IV) 4A Andelen af fødende, der føder ved akut kejsersnit i henhold til Proces Andel 90% Kejsersnit det tidsinterval kejsersnittet er meldt under, grad 1 <= 15 min 4B Andelen af fødende, der føder ved akut kejsersnit i henhold til Proces Andel 90% Kejsersnit det tidsinterval kejsersnittet er meldt under, grad 2 <= 30 min 5 Andelen af kvinder med målt blodtab >= 1000 ml indenfor Resultat Andel 4% Patientsikkerhed 2 timer efter fødslen 6 Andelen af fødsler, hvor der umiddelbart efter fødslen Resultat Andel 90% Omsorg etableres hud til hud kontakt mellem mor og barn 7 Andelen af børn, der neonatalt har svær hypoxi Resultat Andel 1% Komplikationer 8A Andelen af ukomplicerede fødselsforløb med fødsel af et rask barn hos førstegangsfødende Resultat Andel 60% Ukompliceret fødsel 8B Andelen af fødsler ved akut kejsersnit hos Resultat Andel Kejsersnit førstegangsfødende, til termin, med barn i hovedstilling 9 Andelen af akutte kejsersnit, grad 2, der foretages i Resultat Andel 90% Anæstesi regional anæstesi 10 Andelen af børn, hvor vækstretardering er erkendt i graviditeten Resultat Andel Screening Indikator Indikator 1: Andelen af fødeepiduraler/fødespinaler, hvor anlæggelsen startes (procedurestart) indenfor en time fra de er bestilt Standard Data komplethed Indikatoropfyldelse Mindst 90% 96,4 89,0 (88,4 89,6) 82,2 (81,4 82,9) 84,0 (83,3 84,7) Indikator 2: Andelen af fødende, der kontinuerligt har tilstedeværelse af fagpersonale på fødestuen Mindst 90% 98,3 93,7 (93,5 93,9) 94,1 (93,9 94,4) 91,8 (91,5 92,0) Indikator 3: Andelen af førstegangsfødende, der får svære bristninger af mellemkødet (grad III eller grad IV) Højst 6% 99,7 4,2 (3,9 4,5) 4,5 (4,2 4,8) 5,9 (5,5 6,2) Indikator 4A: Andelen af fødende, der føder ved akut kejsersnit i henhold til det tidsinterval kejsersnittet er meldt under, grad 1 <= 15 min Mindst 90% 92,2 81,6 (77,1 85,5) 75,8 (71,2 8) 72,1 (67,4 76,4) Indikator 4B: Andelen af fødende, der føder ved akut kejsersnit i henhold til det tidsinterval kejsersnittet er meldt under, grad 2 <= 30 min Mindst 90% 96,3 79,0 (77,1 80,9) 70,5 (68,5 72,5) 62,5 (60,4 64,6) Indikator 5: Andelen af kvinder med målt blodtab >= 1000 ml indenfor 2 timer efter fødslen Højst 4% 98,1 6,4 (6,2 6,6) 6,4 (6,2 6,6) 6,5 (6,3 6,7) Indikator 6: Andelen af fødsler, hvor der umiddelbart efter fødslen etableres hud til hud kontakt mellem mor og barn Mindst 90% 98,8 91,8 (91,6 92,1) 91,9 (91,7 92,2) 90,1 (89,9 90,4) Indikator 7: Andelen af børn, der neonatalt har svær hypoxi Højst 1% 99,1 0,6 (0,5 0,7) 0,5 (0,5 0,6) 0,6 (0,5 0,6) Indikator 8:A Andelen af ukomplicerede fødselsforløb med fødsel af et rask barn hos førstegangsfødende Mindst 60% 96,4 62,4 (61,8 63,1) 60,9 (60,3 61,6) 61,2 (60,5 61,9) Indikator 8 B: Andelen af fødsler ved akut kejsersnit hos førstegangsfødende, til termin, med barn i hovedstilling Ikke fastlagt 99,1 14,0 (13,5 14,4) 14,9 (14,5 15,4) ( ) Indikator 9: Andelen af akutte kejsersnit, grad 2, der foretages i regio nal anæstesi Mindst 90% 59,4 88,6 (86,6 90,5) 92,5 (91,1 93,7) ( ) 7

8 3 Resultater for indikatorer Indikator 1 Tæller: Andelen af fødeepiduraler/fødespinaler, hvor anlæggelsen startes (procedurestart) inden for en time fra epiduralen/spinalen er bestilt ved anæstesiologen. Nævner: Alle fødsler, hvor der bestilles fødeepidural eller fødespinal. Tabel 1 Resultater for indikator 1 Enhed Std. opfyldt: Tæller/nævner Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Mindst 90% Antal (%) Danmark nej / (4) 89,0 (88,4 89,6) 82,2 84,0 Hovedstaden nej 3801 / (4) 88,4 (87,4 89,3) 87,9 82,2 Sjælland nej 1205 / (2) 88,0 (86,2 89,7) 85,5 78,0 Syddanmark nej 1884 / (6) 87,7 (86,2 89,0) 80,9 81,4 Midtjylland ja 2667 / (1) 90,7 (89,5 91,7) 78,3 90,2 Nordjylland ja 693 / (6) 91,7 (89,5 93,5) 60,7 89,6 Hovedstaden nej 3801 / (4) 88,4 (87,4 89,3) 87,9 82,2 Bornholm ja 16 / 16 9 (36) 10 (79,4 10) 90,5 94,1 Herlev nej 623 / (2) 86,3 (83,6 88,7) 90,4 81,6 Hillerød nej 616 / (2) 83,6 (80,7 86,2) 82,3 67,7 Hvidovre nej 1172 / (7) 84,7 (82,7 86,5) 84,3 78,0 Rigshospitalet ja 1374 / (3) 95,4 (94,1 96,4) 92,3 91,1 Sjælland nej 1205 / (2) 88,0 (86,2 89,7) 85,5 78,0 Holbæk nej 154 / (7) 81,1 (74,7 86,4) 81,3 77,4 Nykøbing F nej 112 / (1) 81,8 (74,3 87,8) 79,9 8 Næstved ja 434 / (1) 90,6 (87,6 93,1) 88,0 78,4 Roskilde nej 505 / (1) 89,7 (86,9 92,1) 87,4 77,3 Syddanmark nej 1884 / (6) 87,7 (86,2 89,0) 80,9 81,4 Esbjerg nej 343 / (0) 84,9 (81,0 88,2) 82,0 84,8 Kolding nej 509 / (4) 88,1 (85,1 90,6) 71,5 61,8 Odense/Svendborg nej 724 / (11) 87,4 (85,0 89,6) 79,8 81,0 Aabenraa ja 308 / (3) 90,9 (87,3 93,7) Sønderborg 93,1 93,0 Midtjylland ja 2667 / (1) 90,7 (89,5 91,7) 78,3 90,2 Herning/Holstebro ja 546 / (0) 93,3 (91,0 95,2) 84,4 89,5 Horsens ja 446 / (0) 94,9 (92,5 96,7) 66,1 90,9 Randers ja 416 / (1) 92,2 (89,4 94,5) 89,6 93,0 Viborg nej 326 / (3) 77,3 (72,9 81,2) 65,9 83,0 Aarhus ja 933 / (1) 92,0 (90,2 93,6) 80,4 92,1 Nordjylland ja 693 / (6) 91,7 (89,5 93,5) 60,7 89,6 Thy Mors nej 45 / 55 3 (5) 81,8 (69,1 90,9) 83,0 87,0 Vendsyssel ja 124 / (3) 90,5 (84,3 94,9) 89,0 88,8 Aalborg ja 524 / (7) 92,9 (90,5 94,9) 52,2 9 8

9 Indikator 1 Danmark Hovedstaden Sjælland Syddanmark Midtjylland Nordjylland 5 10 % 95%KI Standard Figur 1 Resultater for indikator 1, for hele landet og per region 9

10 Indikator 1 Danmark Bornholm Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Holbæk Nykøbing F Næstved Roskilde Esbjerg Kolding Odense/Svendborg Aabenraa Herning/Holstebro Horsens Randers Viborg Aarhus Thy - Mors Vendsyssel Aalborg 5 10 % 95%KI Standard Figur 2 Resultater for indikator 1, for hele landet og per fødeafdeling 10

11 Epidemiologiske kommentarer til indikator 1 I forbindelse med national klinisk audit for Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler, primo januar 2015, vedtog styregruppen for databasen, at nedjustere standarden for indikator 1 fra 95% til 90%. Tabel 1 viser, at på landsplan, er andelen af uoplyste for indikator 1 4% i dette års opgørelse, og datakompletheden for indikatoren er dermed høj med 96%. I Årsrapport 2014, var datakompletheden tilsvarende høj, men der var nogen variation afdelingerne imellem. Eneste udsving ift. den høje komplethed jf. tabel 1, er fødeafdelingen på Bornholm, hvor kompletheden er 64%. Det skal imidlertid bemærkes, at der blot indgår 16 patienter i tæller/nævner. De fleste eksklusioner ift. opgørelse af indikator 1 skyldes, at bestillingstidspunktet for epidural/spinal ligger samtidig med, eller efter tidspunkt for anlæggelse af epidural/spinal, eller fødselstidspunktet (data ikke vist). Standarden på mindst 90% er ikke opfyldt på landsplan, men der ses resultatfremgang i samtlige regioner og et lands resultat på 89,0%. 10 fødeafdelinger opfylder standarden på 90%. Trendgraferne for de enkelte fødeafdelinger (se Bilag 2) viser for de fleste fødeafdelinger en stabil høj standardopfyldelse gennem perioden, dog med månedsvise udsving blandt enkelte små fødeafdelinger (Bornholm, Hillerød, Holbæk, Nykøbing F, Viborg og Thy Mors). Det bemærkes, at grafernes y akse oplyser procenter uden konfidensintervaller. I Bilag 1 findes figur B1 som opgør ventetid til epidural på afdelingsniveau, tabel B5, som giver uddybende oplysninger om indikator 1, samt et funnelplot, som er en alternativ fremstilling af data fra Figur 1 og Figur 2. Størstedelen af afdelingerne har siden sidste årsopgørelse haft fremgang i andelen af fødeepiduraler/fødespinaler, som anlægges inden for en time fra epiduralen/spinalen er bestilt ved anæstesiologen. Det bemærkes, at kompletheden for indikator 1 er høj, mens selve opfyldelsesgraden kan forbedres. Styregruppens kommentarer til indikator 1 Antallet af fødeepiduraler/fødespinaler, hvor procedurestart er inden for en time, er stigende fra sidste år. Standarden på 90% er i år opfyldt i to regioner og for en del fødesteder. Kompletheden er høj, 95%. Se epidemiologens kommentarer. Standarden blev ved sidste års audit sænket fra 95% til 90%. Dette blev besluttet for at gøre plads til afmeldinger af epiduralen i de tilfælde, hvor det viser sig, at der alligevel ikke er et behov for anlæggelse af epidural f.eks. fordi fødslen er meget nært forestående. Af bilagstabel B5 ses at i 1% af tilfældene føder kvinden inden anæstesilægen ankommer. Denne andel har været faldende over de 5 år databasen har eksisteret. Det er en meget lav andel og det tyder på at jordemødrene er gode til at vurdere, hvornår det er hensigtsmæssigt med fødeepidural eller spinal. Af histogrammerne i figur B1 ses at langt de fleste anlæggelser af epidural eller spinal startes inden for en halv time efter meldetidspunktet. Andelen af fødende der får fødeepidural/spinal til fødslen er stabilt på % over de sidste 4 år. I 2011 var andelen 20%. Andelen varierer mellem 12,1% i Thy Mors og 31,5% i Hillerød. Se bilagstabel B4. Indikatoren vurderes fortsat relevant. Standarden beholdes på 90% Styregruppens anbefaling til indikator 1 Det anbefales at man ved regional audit anvender bilagstabellerne B4 og B5 for at få et mere komplet billede af afdelingernes praksis. At der ved regionale og lokale auditeringer/kvalitetsudviklende initiativer, ud over obstetrikere og jordemødre også deltager anæstesiologer, med det formål at se på organiseringen omkring melding og anlæggelse af fødeepidural/spinal og sikre korrekt kodepraksis. 11

12 Indikator 2 Tæller: Andelen af fødende, der kontinuerligt har tilstedeværelse af fagpersonale på fødestuen i fødslens aktive fase, fraset korte pauser aftalt med den fødende. Nævner: Alle fødende der under fødsel er registret med aktiv fase. Tabel 2 Resultater for indikator 2 Enhed Std. opfyldt: Tæller/nævner Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Mindst 90% Antal (%) Danmark ja / (2) 93,7 (93,5 93,9) 94,1 91,8 Hovedstaden ja / (1) 94,4 (94,0 94,8) 96,3 92,4 Sjælland ja 4893 / (3) 94,0 (93,3 94,6) 94,3 92,2 Syddanmark ja 8464 / (1) 92,6 (92,1 93,2) 91,2 92,5 Midtjylland ja / (2) 94,4 (94,0 94,8) 93,5 90,2 Nordjylland ja 3634 / (2) 90,8 (89,9 91,7) 92,7 91,5 Hovedstaden ja / (1) 94,4 (94,0 94,8) 96,3 92,4 Bornholm ja 181 / (3) 97,8 (94,6 99,4) 97,5 95,5 Herlev ja 3504 / (0) 98,3 (97,9 98,7) 97,9 82,0 Hillerød ja 2243 / (1) 98,8 (98,3 99,2) 94,2 92,9 Hvidovre ja 5184 / (3) 94,1 (93,5 94,7) 96,2 96,0 Rigshospitalet nej 4119 / (0) 89,4 (88,5 90,3) 96,2 95,3 Sjælland ja 4893 / (3) 94,0 (93,3 94,6) 94,3 92,2 Holbæk ja 1109 / (4) 98,1 (97,1 98,8) 98,9 99,1 Nykøbing F ja 543 / (4) 94,3 (92,0 96,0) 95,9 94,2 Næstved ja 1400 / (3) 95,8 (94,7 96,8) 87,9 87,1 Roskilde ja 1841 / (1) 90,3 (89,0 91,6) 95,4 90,7 Syddanmark ja 8464 / (1) 92,6 (92,1 93,2) 91,2 92,5 Esbjerg ja 1415 / (0) 91,5 (9 92,9) 92,2 95,0 Kolding nej 2258 / (2) 88,3 (87,0 89,5) 82,5 87,3 Odense/Svendborg ja 3479 / (0) 95,1 (94,3 95,8) 95,5 94,6 Aabenraa ja 1312 / (3) 95,4 (94,2 96,5) Sønderborg 93,2 91,4 Midtjylland ja / (2) 94,4 (94,0 94,8) 93,5 90,2 Herning/Holstebro ja 2199 / (2) 94,8 (93,8 95,7) 95,6 96,5 Horsens ja 1639 / (0) 95,0 (93,8 95,9) 94,9 88,1 Randers ja 1528 / (2) 93,7 (92,5 94,9) 94,0 91,5 Viborg ja 1721 / (4) 94,7 (93,6 95,7) 89,1 91,4 Aarhus ja 3718 / (2) 94,1 (93,3 94,8) 93,7 86,2 Nordjylland ja 3634 / (2) 90,8 (89,9 91,7) 92,7 91,5 Thy Mors ja 439 / (3) 96,5 (94,4 98,0) 97,3 90,7 Vendsyssel ja 986 / (2) 91,9 (90,1 93,5) 91,4 88,9 Aalborg nej 2209 / (1) 89,4 (88,1 90,5) 92,4 92,7 12

13 Indikator 2 Danmark Hovedstaden Sjælland Syddanmark Midtjylland Nordjylland 5 10 % 95%KI Standard Figur 3 Resultater for indikator 2, for hele landet og per region 13

14 Indikator 2 Danmark Bornholm Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Holbæk Nykøbing F Næstved Roskilde Esbjerg Kolding Odense/Svendborg Aabenraa Herning/Holstebro Horsens Randers Viborg Aarhus Thy - Mors Vendsyssel Aalborg 5 10 % 95%KI Standard Figur 4 Resultater for indikator 2, for hele landet og per fødeafdeling 14

15 Epidemiologiske kommentarer til indikator 2 Tabel 2 viser, at på landsplan, er datakompletheden for indikator 2 høj med blot 2% uoplyste. Årsagerne til eksklusion for opgørelse af indikator 2, som knytter sig til uklare informationer om fødselsdiagnoser, er ligeligt fordelt mellem de to gældende eksklusionskriterier jf. beregningsreglerne i Bilag 1. Standarden på mindst 90% er opfyldt på landsplan med 93,7%, samt i samtlige regioner med resultater der forholdsvis uændret fra seneste årsrapport. Tre fødeafdelinger (Rigshospitalet, Kolding og Aalborg) opfylder ikke standarden. Trendgraferne for de enkelte fødeafdelinger (se Bilag 2) viser for de fleste fødeafdelinger, et generelt højt niveau, samt at der ikke er tendens til op eller nedgang i perioden, eller andre systematiske fluktuationer. Imidlertid ses det, at hhv. Aalborg og Rigshospitalet i nogle måneder opfylder standarden, ligesom der ses en opadgående kurve gennem perioden for fødeafdelingen i Kolding. I Bilag 1 findes endvidere et funnelplot, som er en alternativ fremstilling af data fra Figur 3 og Figur 4. Det bemærkes, at kompletheden for indikator 2 er høj, og at standarden for indikatoren på mindst 90%, igen i år er opfyldt på landsplan, samt i de 5 regioner og på langt de fleste fødeafdelinger. Styregruppens kommentarer og anbefalinger til indikator 2 Landsresultatet ligger i år på 93,7% og dermed opfylder alle regioner og stort set alle afdelinger standarden. Resultatet er meget lig resultatet fra sidste år, og kun enkelte afdelingers resultater skiller sig ud ved at være steget/faldet ganske få procent. I sidste års rapport var der overvejelser omkring denne indikators fremtid i databasen. Der var beretninger om flaskehalse og stigende travlhed på nogle af afdelingerne. Dette gjorde at fødende i aktiv fødsel, ofte måtte vente på en ledig fødestue eller en ledig jordemoder, hvilket var i diskrepans med den høje målopfyldelse. Styregruppen udtrykte bekymring for, om koden BKVD1 fagperson kontinuerligt på stue i fødslens aktive fase, blev anvendt korrekt i henhold til datadefinitionerne. Anbefalingerne til afdelingerne blev, at man lokalt arbejdede med denne indikator for at vurdere om koden anvendes og tolkes korrekt. I året der er gået, har styregruppen også haft fokus på indikatoren, specielt validiteten. Alle fødeafdelinger blev telefoninterviewet efter en guide med fokus på dokumentation, tolkning, indsats og holdning til indikatoren dette jf. anbefalingerne i sidste årsrapport. Ud af 21 afdelinger var der 14 der registrerede tilstedeværelse med et kryds eller en streg på en tidslinje på partogrammet. På denne måde vurderes det, at der er redegjort sufficient for tilstedeværelse i et fødselsforløb, der kan strække sig over mange timer og flere jordemoderskift. De sidste 7 afdelinger dokumenterede tilstedeværelse med et enkelt kryds på et kodeskema efter fødslens afslutning. Der var derfor ingen registrering af tilstedeværelse undervejs i fødslen, og således ikke muligt at se bagud i forbindelse med jordemoderskift. Kun ét enkelt af disse 7 steder havde en måde at sikre sig, at det i vagtskifte blev dokumenteret af den afgående jordemoder, hvorvidt hun havde været til stede kontinuerligt. Ligeledes var der også flere steder en liberal holdning til tolkningen af indikatoren, hvor især situationen med en fødende der sover på en velfungerende epidural, gav anledning til en individuel tolkning af tilstedeværelse. Databasen er nu 5 år gammel, og det må formodes at afdelingerne har haft tid til at sikre sig en arbejdsgang og en dokumentation der gør, at data kan genfindes ved stikprøvekontrol (jf. datadefinitionen). Styregruppen anerkender, at registrering af tilstedeværelse kan være vanskelig, da der findes forskellige journalsystemer og især de elektroniske kan give problemer, men definitionen er ret rigid og burde ikke give anledning til fri fortolkning. Det vurderes dog problematisk, at 33% af landets fødeafdelinger ikke lever op til kravene om validitet af data. Sammenligning på landsplan er af den grund ikke mulig. På baggrund af dette vurderer styregruppen, at det ikke er hensigtsmæssigt, at bruge ressourcer på at monitorere en indikator med afsæt i data der ikke er valide. Det er beklageligt, da der er overbevisende evidens for effekten af tilstedeværelse af fagperson, og det er et område af stor betydning for både de fødende og jordemødrene. Koden for kontinuerlig tilstedeværelse beholdes derfor, så der lokalt stadig kan monitoreres på tilstedeværelse, men indikatoren udgår af indikatorsættet. Der auditeres med denne rapport for sidste gang på denne indikator, og den stilles herefter i bero. 15

16 Indikator 3 Tæller: Andelen af svære bristninger af mellemkødet (grad III eller grad IV). Nævner: Alle førstegangsfødende, der føder vaginalt. Tabel 3 Resultater for indikator 3 Enhed Std. opfyldt: Tæller/nævner Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Højst 6% Antal (%) Danmark ja 822 / (0) 4,2 (3,9 4,5) 4,5 5,9 Hovedstaden ja 281 / (0) 3,8 (3,4 4,3) 4,8 5,7 Sjælland ja 73 / (1) 3,7 (2,9 4,6) 4,4 5,5 Syddanmark ja 148 / (0) 4,0 (3,4 4,6) 4,5 6,0 Midtjylland ja 231 / (1) 4,8 (4,2 5,5) 4,2 5,7 Nordjylland ja 89 / (0) 5,2 (4,2 6,3) 4,0 7,0 Hovedstaden ja 281 / (0) 3,8 (3,4 4,3) 4,8 5,7 Bornholm nej 4 / 65 1 (2) 6,2 (1,7 15,0) 15,4 8,0 Herlev ja 48 / (0) 3,6 (2,7 4,8) 4,1 6,5 Hillerød ja 23 / (0) 2,7 (1,7 4,0) 3,9 4,8 Hvidovre ja 90 / (0) 3,3 (2,6 4,0) 4,4 5,5 Rigshospitalet ja 116 / (0) 4,9 (4,1 5,8) 5,7 5,8 Sjælland ja 73 / (1) 3,7 (2,9 4,6) 4,4 5,5 Holbæk ja 10 / (2) 2,2 (1,1 4,0) 4,7 6,1 Nykøbing F ja 11 / (0) 4,8 (2,4 8,4) 5,7 5,2 Næstved ja 29 / (0) 5,1 (3,4 7,3) 4,0 5,6 Roskilde ja 23 / (0) 3,1 (2,0 4,6) 4,2 5,2 Syddanmark ja 148 / (0) 4,0 (3,4 4,6) 4,5 6,0 Esbjerg ja 19 / (0) 3,1 (1,9 4,8) 5,2 6,1 Kolding ja 45 / (0) 4,1 (3,0 5,5) 3,9 4,8 Odense/Svendborg ja 64 / (0) 4,3 (3,3 5,4) 5,6 7,6 Aabenraa ja 20 / (0) 3,7 (2,3 5,7) Sønderborg 2,4 3,9 Midtjylland ja 231 / (1) 4,8 (4,2 5,5) 4,2 5,7 Herning/Holstebro ja 26 / (0) 2,8 (1,8 4,1) 3,8 5,8 Horsens ja 36 / (0) 5,3 (3,8 7,3) 4,2 3,9 Randers ja 26 / (3) 4,3 (2,9 6,3) 3,8 7,3 Viborg ja 44 / (0) 6,0 (4,4 7,9) 4,1 5,6 Aarhus ja 99 / (0) 5,3 (4,4 6,5) 4,5 5,9 Nordjylland ja 89 / (0) 5,2 (4,2 6,3) 4,0 7,0 Thy Mors nej 18 / (0) 7,0 (4,2 10,9) 4,8 5,9 Vendsyssel ja 18 / (0) 4,6 (2,8 7,2) 2,7 2,8 Aalborg ja 53 / (0) 4,9 (3,7 6,4) 4,3 8,5 16

17 Indikator 3 Danmark Hovedstaden Sjælland Syddanmark Midtjylland Nordjylland 5,0 1 15,0 2 % 95%KI Standard Figur 5 Resultater for indikator 3, for hele landet og per region 17

18 Indikator 3 Danmark Bornholm Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Holbæk Nykøbing F Næstved Roskilde Esbjerg Kolding Odense/Svendborg Aabenraa Herning/Holstebro Horsens Randers Viborg Aarhus Thy - Mors Vendsyssel Aalborg 5,0 1 15,0 2 % 95%KI Standard Figur 6 Resultater for indikator 3, for hele landet og per fødeafdeling 18

19 Epidemiologiske kommentarer til indikator 3 Tabel 3 viser, at på landsplan, er der for 54 (svarende til 0%) af de aktuelle fødsler, ikke er oplysninger om indikator 3. Det eneste eksklusionskriterie for opgørelse af indikator 3 er manglende oplysning om paritet, da indikatoren vedrører førstegangsfødende. Se evt. beregningsregler, Bilag 1. Standarden på højst 6% er opfyldt på landsplan og i samtlige 5 regioner, ligesom opfyldelsesgraden, for flere regioner og afdelinger, ligger betydeligt bedre end den fastsatte standard foreskriver. To fødeafdelinger (Bornholm og Thy Mors) opfylder ikke standarden, men det skal bemærkes, at resultatet er forbundet med nogen usikkerhed jf. brede konfidensintervaller, da begge afdelinger har få fødsler i opgørelsesperioden. Trendgraferne for de enkelte fødeafdelinger (se Bilag 2), er præget af at baserer sig på få events (grad III og grad IV bristninger). I bilag 1 findes endvidere et funnelplot, som er en alternativ fremstilling af data fra Figur 5 og Figur 6, samt en oversigt over fordelingen af diagnosekoder ved bristninger (Tabel 11). Det konkluderes, at kompletheden for indikator 3 igen i år er høj. En relativ konstant andel af førstegangsfødende får registreret bristninger (grad III og grad IV), uanset fødeafdeling og region. Standarden på højst 6% er opfyldt på lands plan og på samtlige fødeafdelinger, fraset to. Styregruppens kommentarer til indikator 3 Standarden er opfyldt på landsplan igen i år også i alle fem Regioner. Resultatet har siden starten været faldende år for år, med det største spring fra 5,9% i 2013 til 4,5% i Det er et af de områder der har haft stor bevågenhed, og mange afdelinger har på forskellig vis arbejdet fokuseret med at nedbringe andelen af sphincter rupturer. Der er ikke enighed om, eller evidens for, hvilken form for intervention der er bedst til at forebygge svære bristninger. Der har været fokuseret på håndgreb, god oversigt over perineum samt kommunikation i fødslens sidste fase. Noget kunne dog tyde på, at det kræver kontinuerlig og konstant fokus på de valgte tiltag for at fastholde en lav andel over tid. Sygehus Vendsyssel var et af de steder der efter en intensiv indsats, med hjælp fra kolleger fra Finland, lykkedes med at sænke frekvensen betragteligt. Her er andelen steget lidt igen. I Region Nordjylland er der en stigning fra 4,0% sidste år til 5,2% i år, mens Region Hovedstaden præsterer det største fald fra 4,8% til 3,8% i Andelen af førstegangsfødende, der får svære bristninger i forbindelse med fødslen, er betydeligt lavere end standarden, og styregruppen vælger derfor, at standarden kan sænkes. Styregruppen har fået nogle forespørgsler på, hvorfor isoleret ruptur af den interne anal sphincter (DO702F) ikke er omfattet af indikatoren. Styregruppen vurderer, at en isoleret bristning af den interne sphincter kun forekommer yderst sjældent, og at det er en meget vanskelig diagnose at stille rent klinisk. Tabel B10 i bilaget viser, andelen af svære bristninger fordelt på spontane fødsler versus fødsler med sugekop. Ved spontane fødsler er der på landsplan 3,2% der får sphincter ruptur mod 10,4% efter en sugekop. I år er det fødende i region Sjælland og Syddanmark, der har den mindste risiko for sphincter ruptur ved sugekop anlæggelser. Ligeledes ses af tabellen, at Holbæk og Hvidovre er de fødesteder der oftest anvender sugekop hos førstegangsfødende. Tabel B11 i bilaget viser, hvordan de forskellige grader af svære bristninger (grad 3a 3b 4) fordeler sig på fødestederne. Randers har ligesom sidste år ingen rapporterede tilfælde af ruptur grad 4, mens det for Holbæk er 40% af de svære bristninger, der ligger i denne gruppe. Det er dog meget små tal, og der er derfor stor statistisk usikkerhed. Indikatoren er fortsat relevant. Standarden sættes med årsrapporten 2016 ned til 5% Styregruppens anbefalinger til indikator 3 Styregruppen anbefaler, at afdelingerne fortsat har fokus på, at holde andelen af fødende der får svære bristninger lav og at nedbringe denne yderligere. Det er ikke muligt at anbefale én konkret metode, da flere forskellige tiltag har vist sig at have effekt, og at afdelingens størrelse, personale samt flow også vil have indflydelse. Det kræver konstant opmærksomhed at fastholde den gode praksis der har ført til succes med at nedbringe frekvensen. 19

20 Indikator 4A Tæller: Andelen af fødende, der føder ved akut kejsersnit i henhold til det tidsinterval kejsersnittet er meldt under (grad 1 < 15 minutter). Nævner: Alle der føder ved akut kejsersnit, grad 1. Tabel 4 Resultater for indikator 4A Enhed Std. opfyldt: Tæller/nævner Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Mindst 90% Antal (%) Danmark nej 288 / (8) 81,6 (77,1 85,5) 75,8 72,1 Hovedstaden nej 80 / (11) 76,9 (67,6 84,6) 76,5 66,4 Sjælland nej 25 / 35 4 (10) 71,4 (53,7 85,4) 59,2 55,4 Syddanmark nej 71 / 85 9 (10) 83,5 (73,9 90,7) 67,6 76,3 Midtjylland nej 84 / 94 2 (2) 89,4 (81,3 94,8) 90,1 86,6 Nordjylland nej 28 / 35 2 (5) 8 (63,1 91,6) 78,8 81,6 Hovedstaden nej 80 / (11) 76,9 (67,6 84,6) 76,5 66,4 Bornholm # # # # 5 Herlev nej 18 / 23 2 (8) 78,3 (56,3 92,5) 87,2 76,3 Hillerød nej 17 / 19 1 (5) 89,5 (66,9 98,7) 78,3 58,8 Hvidovre nej 19 / 27 2 (7) 70,4 (49,8 86,2) 73,2 65,2 Rigshospitalet nej 25 / 34 8 (19) 73,5 (55,6 87,1) 70,8 65,0 Sjælland nej 25 / 35 4 (10) 71,4 (53,7 85,4) 59,2 55,4 Holbæk nej 4 / 5 2 (29) ,7 Nykøbing F nej 7 / 9 0 (0) 77,8 44,4 54,5 Næstved nej 8 / 14 2 (13) 57,1 (28,9 82,3) 56,3 72,7 Roskilde nej 6 / 7 0 (0) 85,7 83,3 63,6 Syddanmark nej 71 / 85 9 (10) 83,5 (73,9 90,7) 67,6 76,3 Esbjerg nej 14 / 17 0 (0) 82,4 (56,6 96,2) 64,7 56,3 Kolding ja 24 / 26 4 (13) 92,3 (74,9 99,1) 60,7 85,3 Odense/Svendborg nej 24 / 30 5 (14) 8 (61,4 92,3) 7 77,1 Aabenraa nej 9 / 12 0 (0) (42,8 94,5) Sønderborg 84,6 72,7 Midtjylland nej 84 / 94 2 (2) 89,4 (81,3 94,8) 90,1 86,6 Herning/Holstebro ja 14 / 15 0 (0) 93,3 (68,1 99,8) 94,1 76,5 Horsens ja 10 / 11 0 (0) 90,9 (58,7 99,8) 94,4 10 Randers nej 16 / 21 0 (0) 76,2 (52,8 91,8) Viborg ja 11 / 12 1 (8) 91,7 (61,5 99,8) 88,9 Aarhus ja 33 / 35 1 (3) 94,3 (80,8 99,3) 79,2 89,5 Nordjylland nej 28 / 35 2 (5) 8 (63,1 91,6) 78,8 81,6 Thy Mors nej 5 / 6 0 (0) 83,3 6 8 Vendsyssel nej 5 / 6 0 (0) 83,3 85,7 71,4 Aalborg nej 18 / 23 2 (8) 78,3 (56,3 92,5) 81,0 84,6 # Resultatet er af diskretionshensyn fjernet, da der er et eller to patienter/forløb i tæller eller nævner 20

21 Indikator 4A Danmark Hovedstaden Sjælland Syddanmark Midtjylland Nordjylland 5 10 % 95%KI Standard Figur 7 Resultater for indikator 4A, for hele landet og per region 21

22 Indikator 4A Danmark Bornholm Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Holbæk Nykøbing F Næstved Roskilde Esbjerg Kolding Odense/Svendborg Aabenraa Herning/Holstebro Horsens Randers Viborg Aarhus Thy - Mors Vendsyssel Aalborg 5 10 % 95%KI Standard Figur 8 Resultater for indikator 4A, for hele landet og per fødeafdeling 22

23 Epidemiologiske kommentarer til indikator 4A Det skal bemærkes, at opgørelsen af indikator 4A baserer sig på små tal for en del fødeafdelinger, og resultaterne bør derfor tolkes med forbehold. Styregruppen for Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler besluttede ved national klinisk audit primo 2014, at sænke standarden for indikator 4A fra 95% til 90%. Tabel 4 viser, at på landsplan, er der for 8% af de aktuelle fødsler med akutte grad 1 kejsersnit, ikke oplysninger om indikator 4A. Dette vil sige, at kompletheden på landsplan er 92% svarende til sidste års opgørelse, hvor kompletheden var 91%. Der er nogen variation i komplethedsgraden mellem de enkelte fødeafdelinger fra 71% og 81% (Holbæk og Rigshospitalet) til 100% (Bornholm, Nykøbing F, Roskilde, Esbjerg, Sønderborg, Herning/Holstebro, Horsens, Randers, Thy Mors og Vendsyssel). Fraset fødeafdelingen i Holbæk og på Rigshospitalet, har ingen andre fødeafdelinger en bemærkelsesværdig høj andel af uoplyste, især når de små tal tages i betragtning. Eksklusionskriterier for opgørelse af indikator 4A er, når meldingstidspunktet for kejsersnit er sammenfaldende med fødsel, eller ligger efter tidspunkt for fødsel. Se beregningsregler Bilag 1. Standarden på mindst 90% er ikke opfyldt på landsplan (andel på 81,6%), ligesom ingen af de 5 regioner opfylder standarden. For Region Midtjylland ses det, at resultatet for Randers trækker betydeligt ned i det samlede regionsresultat. Seks fødeafdelinger opfylder standarden. I forhold til de forgående årsrapporter, ses igen i år en fremgang i målopfyldelsen for indikatoren for flere afdelinger på lands og regionsniveau. Trendgraferne for de enkelte fødeafdelinger (se Bilag 2) viser store fluktuationer og er baseret på små tal. Det bemærkes, at grafernes y akse blot oplyser procenter, og at graferne ikke har konfidensintervaller. I bilag 1 findes tabel B7, som giver uddybende oplysninger om indikator 4A, endvidere findes et funnelplot, som er en alternativ fremstilling af data fra Figur 7 og Figur 8. Det konkluderes, at kompletheden for indikator 4A fortsat varierer afdelingerne imellem, men generelt er høj. Der indgår få fødsler i opgørelsen af indikatoren, samt at målopfyldelsen på regionsniveau igen i år er gået frem. Styregruppens kommentarer til indikator 4A Andelen af grad 1 kejsersnit der udføres inden for den anbefalede tid er stigende. I denne opgørelsesperiode er andelen 81,6% mod 75,8% sidste periode. Se epidemiologens kommentarer. Andelen der får ordineret grad 1 kejsersnit er 0,7%, hvilket er lavere end det har været de tidligere år (Bilagstabel B7) Dette tyder på at melding af grad 1 kejsersnit i stigende grad reserveres til de tilfælde, hvor det er absolut nødvendigt. Hyppigheden af grad 1 kejsersnit er vigtig, da der ved et grad 1 kejsersnit kun tages de basale sikkerhedshensyn til moderen for at sikre barnet det bedste udkomme. Det vil ofte betyde, at kvinden opereres i generel anæstesi. Det er derfor vigtigt at denne melding ikke anvendes, hvor det var mere hensigtsmæssigt med et kejsersnit grad 2. Ved national audit er der hvert år blevet talt om muligheden for at registrere når meldingen af kejsersnittet ændres til grad 2. Dette kan være, når den kliniske situation ændrer sig til det bedre, således at det er mest hensigtsmæssigt at udvide tidsgrænsen af hensyn til moderen. Som praksis har været de første år med databasen, er den oprindelige melding bibeholdt selvom der er taget en korrekt klinisk beslutning om at ændre tidsgrænsen. Dette har været praksis fordi man ønskede at meldingen af grad 1 kejsersnit blev reserveret til de tilfælde, hvor det er absolut nødvendigt. Styregruppen har besluttet, at det fremover bliver muligt at registrere denne ændring af melding fra grad 1 til grad 2. Koden for omregistrering vil være tilgængelig i løbet af Der vil ved national audit i 2017 blive fokus på, hvordan denne registrering anvendes og om det betyder noget for andelen af kejsersnit der meldes som grad 1. Registreringen vil indgå i rapporten der udkommer i Tabel B7 viser, hvordan de akutte kejsersnit fordeler sig mellem grad 1, 2 og 3. Der ses at der stadig er afdelinger der ikke registrerer grad 3 kejsersnit (Thy mors og Vendsyssel) og afdelinger der registrerer meget få grad 3 kejsersnit 23

24 (Kolding og Roskilde). Ved at alle akutte kejsersnit registreres som enten 1, 2 eller 3 sikres et komplet billede af, hvordan de akutte kejsersnit fordeler sig og om der registreres korrekt. Indikatoren er fortsat relevant. Standarden på 90% bibeholdes. Styregruppens anbefalinger til indikator 4A Styregruppen anbefaler, at afdelingerne optimerer registreringen af melding af grad 1, 2 og 3 kejsersnit. De afdelinger, der ikke registrerer grad 3 kejsersnit anbefales at begynde på dette. Det anbefales, at man anvender koden for ændret melding, hvor der er taget en klinisk beslutning om dette. Det anbefales, at der laves et journalnotat om denne ændrede melding og begrundelsen herfor. Dette så der er mulighed for lokal audit og validering af indikatoren. 24

25 Indikator 4B Tæller: Andelen af fødende, der føder ved akut kejsersnit i henhold til det tidsinterval kejsersnittet er meldt under (grad 2 < 30 minutter). Nævner: Alle der føder ved akut kejsernit grad 2. Tabel 5 Resultater for indikator 4B Enhed Std. opfyldt: Tæller/nævner Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Mindst 90% Antal (%) Danmark nej 1437 / (4) 79,0 (77,1 80,9) 70,5 62,5 Hovedstaden nej 532 / (3) 80,1 (76,9 83,1) 69,6 60,7 Sjælland nej 147 / (2) 75,4 (68,7 81,3) 72,3 56,3 Syddanmark nej 243 / (7) 72,1 (67,0 76,8) 63,1 56,9 Midtjylland nej 350 / (2) 85,6 (81,8 88,8) 76,9 71,3 Nordjylland nej 165 / (4) 77,1 (70,9 82,6) 71,2 68,9 Hovedstaden nej 532 / (3) 80,1 (76,9 83,1) 69,6 60,7 Bornholm # # # # 44,4 4 Herlev nej 121 / (1) 82,3 (75,2 88,1) 77,1 74,6 Hillerød ja 99 / (0) 9 (82,8 94,9) 75,7 53,3 Hvidovre nej 182 / (5) 85,0 (79,6 89,5) 80,5 66,1 Rigshospitalet nej 129 / (3) 67,5 (60,4 74,1) 55,3 52,2 Sjælland nej 147 / (2) 75,4 (68,7 81,3) 72,3 56,3 Holbæk ja 49 / 53 1 (2) 92,5 (81,8 97,9) 62,1 28,3 Nykøbing F nej 23 / 31 1 (3) 74,2 (55,4 88,1) 79,2 68,4 Næstved nej 31 / 50 0 (0) 62,0 (47,2 75,3) 81,1 51,0 Roskilde nej 44 / 61 2 (3) 72,1 (59,2 82,9) 75,4 74,7 Syddanmark nej 243 / (7) 72,1 (67,0 76,8) 63,1 56,9 Esbjerg nej 32 / 46 1 (2) 69,6 (54,2 82,3) 44,7 31,2 Kolding nej 87 / (8) 87,0 (78,8 92,9) 81,7 84,3 Odense/Svendborg nej 85 / (8) 61,6 (52,9 69,7) 63,4 54,1 Aabenraa nej 39 / 53 2 (4) 73,6 (59,7 84,7) Sønderborg 59,3 57,1 Midtjylland nej 350 / (2) 85,6 (81,8 88,8) 76,9 71,3 Herning/Holstebro nej 72 / 81 3 (4) 88,9 (8 94,8) 88,0 76,4 Horsens nej 45 / 54 2 (4) 83,3 (70,7 92,1) 72,4 83,3 Randers nej 63 / 75 2 (3) 84,0 (73,7 91,4) 66,7 51,5 Viborg nej 43 / 54 0 (0) 79,6 (66,5 89,4) 75,6 58,5 Aarhus nej 127 / (2) 87,6 (81,1 92,5) 79,6 Nordjylland nej 165 / (4) 77,1 (70,9 82,6) 71,2 68,9 Thy Mors nej 6 / 10 1 (9) 6 71,4 65,2 Vendsyssel nej 29 / 43 5 (10) 67,4 (51,5 80,9) 61,2 5 Aalborg nej 130 / (2) 80,7 (73,8 86,5) 74,1 74,7 # Resultatet er af diskretionshensyn fjernet, da der er et eller to patienter/forløb i tæller eller nævner 25

26 Indikator 4B Danmark Hovedstaden Sjælland Syddanmark Midtjylland Nordjylland 5 10 % 95%KI Standard Figur 9 Resultater for indikator 4B, for hele landet og per region 26

27 Indikator 4B Danmark Bornholm Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Holbæk Nykøbing F Næstved Roskilde Esbjerg Kolding Odense/Svendborg Aabenraa Herning/Holstebro Horsens Randers Viborg Aarhus Thy - Mors Vendsyssel Aalborg 5 10 % 95%KI Standard Figur 10 Resultater for indikator 4B, for hele landet og per fødeafdeling 27

28 Epidemiologiske kommentarer til indikator 4B Tabel 5 viser, at på landsplan, er der for 4% af de aktuelle fødsler med akutte grad 2 kejsersnit, ikke oplysninger om indikator 4B, dvs. kompletheden er høj med 96%. Procenten af uoplyste forløb varierer meget lidt (fra 2% til 7%) mellem de 5 regioner. Eksklusionskriterier for opgørelse af indikator 4B er, når meldingstidspunktet for kejsersnit er sammenfaldende med fødsel, eller ligger efter tidspunkt for fødsel. Se beregningsregler i Bilag 1. Styregruppen for Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler besluttede ved national klinisk audit primo 2015, at sænke standarden for indikator 4B fra 95% til 90%. Standarden på mindst 90% er ikke opfyldt på landsplan (andel på 79,0%), eller for de 5 regioner med andele fra 72,1% (Region Syddanmark) til 85,6% (Region Midtjylland). Der har imidlertid, igen i denne opgørelsesperiode, været fremgang i opfyldelsesgraden på såvel nationalt niveau, som i hver af de 5 regioner. To af de i alt 21 fødeafdelinger opfylder standarden for indikatoren (Hillerød og Holbæk). Afdelingerne imellem varierer resultaterne i mindre end ved seneste års opgørelse. Den beskrevne variation fremgår af Figur 10. Trend graferne for de enkelte fødeafdelinger (se Bilag 2) viser store fluktuationer, men understøtter på flere fødeafdelinger en generel tendens til en mindre fremgang i resultaterne. Det bemærkes, at grafernes y akse blot oplyser procenter, og graferne har ikke konfidensintervaller. I Bilag 1 findes endvidere et funnelplot, som viser en alternativ fremstilling af Figur 9 og Figur 10. Det konkluderes, at der har været en fremgang i indikatoropfyldelsen på de fleste fødeafdelinger, men at standarden ikke er opfyldt på langt de fleste fødeafdelinger, regionalt eller nationalt, samt at der er plads til forbedring. Styregruppens kommentarer til indikator 4B Et stadig stigende andel af kejsersnit grad 2 udføres inden for den anbefalede tid. Der ses en stigning for stort set alle afdelinger med undtagelse af Nykøbing F, Næstved, Thy mors og Roskilde. Standarden er ikke opfyldt i nogle af de 5 regioner. Andelen af kejsersnit, der meldes som grad 2, er faldet fra 4,4% til 3,9%. Andelen varierer mellem de 5 regioner og mellem afdelingerne. Andelen varierer mellem 2,6% på Bornholm og 2,8% i Viborg til 6,4% i Aalborg (kun afdelinger, der registrerer grad 1, 2 og 3 kejsersnit er medtaget). Som ved grad 1 kejsersnit er det vigtigt, at meldingen ikke anvendes, hvor det ikke er nødvendigt, ud fra den kliniske situation, og hvor det i stedet ville have været hensigtsmæssigt at melde grad 3 kejsersnit. For de fleste grad 2 kejsersnit er en tidsramme på 30 minutter passende i forhold til den kliniske situation. Der er dog også en del grad 2 kejsersnit, hvor 30 minutter er lang tid. Det kan være de kliniske situationer, der ligger på grænsen til, at det er nødvendigt med et grad 1 kejsersnit. Det er forskelligt, hvordan kommunikationen omkring meldingen foregår på de forskellige fødesteder. Det er vigtigt at tidsforbruget tilpasses den kliniske situation og at den obstetriske læge sammen med anæstesilægen løbende vurderer situationen og tilpasser tidsforbruget. I aktuelle periode har der i alt været 382 grad 2 kejsersnit, hvor tidsforbruget overskrider 30 minutter. I denne gruppe havde i alt 4 børn, svarende til 1,0%, hypoksi, defineret ved lav ph eller lav Apgar score jf. indikator 7. I sidste periode var denne andel 2,2%. Det ser således ud til, at der er færre nyfødte med hypoksi i den gruppe, hvor tiden for et grad 2 kejsersnit overskrides, og at denne andel nærmer sig risikoen i hele populationen. Indikatoren er stadig relevant Standarden bibeholdes på 90% Styregruppens anbefaling til indikator 4B Styregruppen anbefaler, at kommunikationen omkring melding af grad 2 kejsersnit foregår mellem den ordinerende obstetriker og anæstesilægen med henblik på at tilpasse tidsforbruget til den kliniske situation. Derudover anbefales, at der lokalt laves audit på grad 2 kejsersnit i forhold til indikationerne for melding af kejsersnit. 28

29 Indikator 5 Tæller: Andelen af kvinder, der i forbindelse med fødslen eller indenfor de første to timer efter fødslen har haft et (målt) blodtab > 1000 ml. Nævner: Alle fødsler (vaginale og ved kejsersnit). Tabel 6 Resultater for indikator 5 Enhed Std. opfyldt: Tæller/nævner Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Højst 4% Antal (%) Danmark nej 3324 / (2) 6,4 (6,2 6,6) 6,4 6,5 Hovedstaden nej 1216 / (1) 6,6 (6,3 7,0) 6,6 6,5 Sjælland nej 355 / (2) 5,9 (5,3 6,6) 5,8 6,4 Syddanmark nej 711 / (3) 6,9 (6,4 7,4) 6,9 7,3 Midtjylland nej 748 / (3) 5,8 (5,4 6,3) 6,0 6,1 Nordjylland nej 294 / (1) 6,5 (5,8 7,3) 6,2 6,2 Hovedstaden nej 1216 / (1) 6,6 (6,3 7,0) 6,6 6,5 Bornholm nej 21 / (0) 10,3 (6,5 15,4) 5,0 6,6 Herlev nej 258 / (0) 6,5 (5,8 7,4) 7,1 5,7 Hillerød nej 160 / (0) 6,1 (5,2 7,1) 5,6 7,2 Hvidovre nej 465 / (2) 7,4 (6,7 8,0) 6,9 6,7 Rigshospitalet nej 312 / (1) 6,0 (5,3 6,6) 6,6 6,5 Sjælland nej 355 / (2) 5,9 (5,3 6,6) 5,8 6,4 Holbæk nej 88 / (0) 6,4 (5,2 7,8) 6,2 7,0 Nykøbing F nej 33 / (1) 4,9 (3,4 6,8) 4,9 3,1 Næstved nej 129 / (1) 7,6 (6,4 9,0) 7,7 9,3 Roskilde nej 105 / (3) 4,7 (3,8 5,6) 4,4 5,0 Syddanmark nej 711 / (3) 6,9 (6,4 7,4) 6,9 7,3 Esbjerg nej 124 / (2) 7,1 (6,0 8,5) 9,1 7,8 Kolding nej 193 / (2) 6,7 (5,8 7,7) 6,1 8,0 Odense/Svendborg nej 290 / (3) 6,8 (6,1 7,6) 6,6 7,5 Aabenraa nej 104 / (3) 7,1 (5,8 8,5) Sønderborg 5,7 5,0 Midtjylland nej 748 / (3) 5,8 (5,4 6,3) 6,0 6,1 Herning/Holstebro nej 147 / (0) 5,5 (4,7 6,5) 6,6 6,1 Horsens nej 124 / (0) 6,4 (5,3 7,5) 7,5 6,1 Randers nej 69 / (15) 4,1 (3,2 5,2) 4,9 6,1 Viborg nej 119 / (1) 5,7 (4,7 6,8) 6,8 5,9 Aarhus nej 289 / (0) 6,5 (5,8 7,3) 5,0 6,2 Nordjylland nej 294 / (1) 6,5 (5,8 7,3) 6,2 6,2 Thy Mors nej 22 / (5) 4,4 (2,8 6,5) 5,3 5,7 Vendsyssel nej 100 / (1) 8,2 (6,7 9,8) 7,3 6,5 Aalborg nej 172 / (1) 6,1 (5,3 7,1) 5,9 6,1 29