Noter til Cost-Effectiveness Analyse 4 Omkostninger 2: Indirekte omkostninger

Transkript

1 Økonomi FSV 2015 Note 4 om CEA, side 1 Noter til Cost-Effectiveness Analyse 4 Omkostninger 2: Indirekte omkostninger 1. Indledning Som allerede nævnt er indirekte omkostninger i en CEA sådanne, der har at gøre med patientens funktion i samfundet. 1 Her finder man de omkostninger eller besparelser der knytter sig til patientens øvrige roller som forbruger og producent. For de indirekte omkostningers vedkommende er det ikke ukontroversielt om de overhovedet skal med. Det kan jo argumenteres, at det, som patienten laver efter at være blevet helbredt for en sygdom, ikke har noget at gøre med interventionen og derfor ikke skal med i en afgørelse af, hvorvidt interventionen giver tilstrækkelig værdi for de penge, der er ofret på den. Ved nærmere eftersyn ses dette argument at være knyttet til valget af synsvinkel i analysen. Hvis vor CEA er tilrettelagt udfra sundhedsvæsenets synsvinkel, således at det skal belyses, om det givne budget anvendes bedst til denne eller en anden intervention, vil man kunne forkaste en behandling, der bringer mennesker tilbage til arbejdsmarkedet og dermed flytter personer fra passiv forsørgelse til aktiv produktion, da værdien af denne produktion jo ikke automatisk føres tilbage til sundhedsvæsenet. At der måske skabes en betydelig gevinst for samfundet som helhed, er i denne sammenhæng underordnet. Det kan umiddelbart virke ejendommeligt, at der alligevel i stort omfang udarbejdes CEA er netop udfra sundhedsvæsenets synsvinkel. Det kan der være flere grunde til. Det er i sundhedsvæsenet, at beslutningen om at benytte eller ikke benytte en given intervention skal tages, så sundhedsvæsenet kan ses som opdragsgiver for hele analysen (og den er det helt konkret i England i form af NICE, der også har fastsat i sine retningslinier, at det er sundhedsvæsenets synsvinkel, der skal bruges). Men der er også andre, mere generelle, grunde til, at der kan ses med skepsis på de indirekte omkostninger; de er som regel langt sværere at fastlægge præcist, og det kan i mange tilfælde være usikkerheden i en vurdering af de indirekte omkostninger, der vil være 1 Terminologien kan undertiden give anledning til misforståelser, traditionelt har økonomer forstået noget lidt andet ved direkte og indirekte omkostninger: I en produktionsvirksomhed, hvor der fremstilles flere forskellige produkter af de samme råvarer, ved brug af samme bygninger og samme arbejdskraft, vil der være visse af omkostningerne, der helt umiddelbart kan henføres til det enkelte produkt, og som derfor betegnes som direkte, mens andre går til produktionen som sådan og derfor ikke umiddelbart lader sig fordele på de enkelte vare, og de har traditionelt været kendt som indirekte. For at undgå misforståelser vil man ofte benytte betegnelsen overhead for de sidste.

2 Økonomi FSV 2015 Note 4 om CEA, side 2 udslaggivende for, om en intervention skal benyttes eller ej. Men kan dermed være fristet til at afstå fra en vurdering, således at kun de direkte omkostninger benyttes. Men ulempen ved en sådan tilgang er, at analysen ikke giver beslutningstageren den støtte, den var tiltænkt som. Da de indirekte omkostninger enten refererer til forbrug eller til produktion, vil vi skille de to typer ad og se nærmere på dem enkeltvis. Vi starter med den sidste, hvor det drejer sig om den såkaldte produktionsgevinst. 2. Produktionsgevinsten Det forhold, at en patient, som uden interventionen ville have været sengeliggende i en periode, nu kan vende tilbage til normalt arbejdsliv i stedet, ændrer på den samlede vurdering af omkostningerne ved interventionen, fordi den produktion, der så finder sted, kan ses som en delvis erstatning af den produktion, der var nødvendig for at gennemføre patientbehandlingen. Patienten vil således automatisk selv dække en del af omkostningerne. Det skal selvfølgelig ses i et helt generelt, samfundsmæssigt perspektiv patienten laver jo rimeligvis noget helt andet end det, som er relevant for interventionen, men der vil blive lavet noget som delvis opvejer ressourceforbruget i behandlingen. For at man kan modregne for produktionsgevinsten i omkostningerne ved interventionen, kræves det selvfølgelig, at der er en produktionsgevinst, og det er der ikke altid. En stor del af de interventioner, der vil være genstand for analyse, retter sig mod patienter som ikke er på arbejdsmarkedet, og der vil derfor ikke være nogen produktionsgevinst. Det kan umiddelbart se ud, som om man hermed introducerer en form for diskrimination af de ældre, idet interventioner, der bringer flere tilbage på arbejdsmarkedet eller forhindrer aktive i at droppe ud, vil fremstå som billigere end interventioner, der fortrinsvis retter sig mod de ældre. Her og igen lidt senere skal man erindre, at en CEA kun er beslutningsstøtte, den udløser ikke automatisk en beslutning. Det er helt i sin orden, hvis beslutningstagerne vælger en intervention, som har en lavere ICER end en anden, der ikke benyttes, blandt andet fordi andre hensyn end de økonomiske kan tilsige dette. Det er til gengæld økonomens rolle at give så korrekt en økonomisk vurdering som muligt. Som det var tilfældet ved direkte omkostninger, vil den samlede vurdering bestå af to dele, nemlig (i) bestemmelse af den produktionsforøgelse, der sker som følge af interventionen, og (ii) værdisætning af denne produktion Da man ikke har nogen mulighed for at opspore den konkrete produktion, så meget mere som den er hypotetisk, må man i (i) basere sig på den ekstra tid, som interventionen giver patienten, og i (ii) finde et mål for produktionsværdi pr. tidsenhed.

3 Økonomi FSV 2015 Note 4 om CEA, side 3 Del (i) er forholdsvis ukontroversiel, her baserer man sig på den givne beskrivelse af interventionens effekter i form af formindsket sygelighed eller dødelighed. Der kommer dog en lille detalje ind, som vi med fordel kan notere os allerede her: Hvis der i samfundet er en vis arbejdsløshed, må det forventes, at ikke alle de patienter, der gennem interventionen har fået mulighed for at vende tilbage til et aktivt arbejdsliv, også kommer i beskæftigelse, der vil være en vis andel, som ikke kommer i arbejde og dermed ikke frembringer øget produktion, og det bør indgå i beregningen, også selvom det i praksis kun kan gøres som en grov tilnærmelse. Det er især del (ii) ovenfor, der volder kvaler. Der er to markant forskellige muligheder: (i) Human-capital metoden: Her leder vi efter bidraget til samfundets produktionsværdi forårsaget af en ekstra arbejdstime, eller, med andre ord, værdien af arbejdets grænseprodukt. Vi bliver hjulpet af standardlærebøger i økonomi, for de har et svar på vores problem: Under fuldkommen konkurrence vil de personer, der hyres til at arbejde, modtage en løn, som netop svarer til arbejdets grænseprodukt. Vi kan således finde produktionsgevinsten ved at gange det antal timer, der er opnået gennem interventionen, med den timeløn, der gælder for den pågældende personkategori. Læg mærke til, at vi opgør produktionsgevinst ved brug af lønsatser, også selvom en stor del af befolkningen, og dermed af patienterne, slet ikke er lønmodtagere, men er selvstændige i mange forskellige erhverv. Det er jo ikke så meget lønsatsen, der er interessant, men det forhold, at den kan bruges som et estimat af produktionstilvæksten opnået ved en times arbejde. Det er underordnet, om det drejer sig om lønarbejde eller ej. Når vi benytter lønsatser som basis for vurderingen, vil produktionsgevinsten komme til at afhænge af, om patienterne er mænd eller kvinder, simpelthen fordi lønsatserne er forskellige. Igen er der ikke tale om en form for diskrimination, blot en aflæsning af, at det forholder sig således. (ii) Friktionsmetoden. Der er et problem med at værdisætte arbejdets grænseprodukt ved lønnen, baseret på teorien om løndannelsen på markeder med fuldkommen konkurrence. Der er typisk ikke fuldkommen konkurrence, idet løndannelsen foregår ved overenskomster, således at den ikke løbende tilpasser sig til udbud og efterspørgsel, og det ser man blandt andet ved, at der forekommer arbejdsløshed. Det har ført til forsøg på at lave en alternativ beregning, der baserer sig på, hvad det vil koste en virksomhed, hvis en medarbejder pludselig mangler (bliver syg) man skal da hente en anden fra køen af arbejdsløse og bruge lidt på optræning i den konkrete funktion, men denne udgift er langt mindre (skønnet til omkring 1/10) af den arbejdsløn, der gælder for den pågældende type af medarbejdere. Man kan dermed argumentere for, at human-capital metoden overvurderer værdien af at der skabes ekstra arbejdskraft i samfundet gennem interventionen, specielt når der i forvejen er ubenyttet arbejdskraft.

4 Økonomi FSV 2015 Note 4 om CEA, side 4 Ideen om at finde det faktiske bidrag til samfundets velstand af ressourcer, der ikke værdisættes eller værdisættes ukorrekt på et marked, er kendt blandt økonomer, man taler om en skyggepris i dette tilfælde, og der kan være mange situationer, hvor skyggepriser giver interessant viden. Vi har dog et fundamentalt problem, hvis vi ønsker at bruge denne metode i en CEA, nemlig at alle de andre udgiftsposter har været fastsat ved de priser, der var noteret på markedet, og det bliver jo inkonsistent hvis der er arbejdsløshed og lønnen ikke beskriver den faktiske omkostning, så dur det jo heller ikke at fastsætte f.eks. plejeudgifter til de lønsatser, der betales til personalet, og medicinpriser er måske heller ikke et udtryk for de faktiske omkostninger, men indeholder muligvis mange andre ting. Hvis der bruges ét princip til nogle vurderinger og et andet til andre, bliver det svært at vurdere slutresultatet. Man vil derfor i almindelighed foretrække at holde sig til human-capital metoden, idet man selvfølgelig ved opgørelsen af den mængde arbejdskraft, der skabes gennem interventionen, så vidt muligt tager højde for, at ikke alle faktisk finder arbejde Forbrug i vundne leveår Hvis en intervention har ført til, at patienterne lever længere, så vil de have behov for ganske almindelige forbrugsvarer i disse ekstra leveår, og dermed lægges der et beslag på samfundets ressourcer, som er forårsaget af interventionen. Det er derfor nærliggende at konkludere, at dette forbrug i vundne leveår skal medregnes som en omkostning ved interventionen de pågældende forbrugsvarer var til rådighed før interventionen, men er det ikke mere. Når man inddrager produktion i vundne leveår, bør man vel også medtage forbrug? Det er imidlertid ikke oplagt, at forbrug og produktion skal behandles helt symmetrisk. Produktion er jo en aktivitet, der gennemføres for at kunne have et vist forbrug, det er det sidste, som er grunden til, at man involverer sig i det første. Hvis vi ser på tingene fra samfundets synspunkt og husker på, at samfundet er alle dets borgere, eller forbrugere, om man vil, så er forbruget i vundne leveår egentlig blot en afspejling af formålet med sundhedsvæsenet, nemlig at hjælpe borgerne til at leve et normalt liv så længe som muligt. Det er nu en gang dyrt at leve, men man vil næppe opfatte det som en omkostning. Selvom det ret overbevisende kan argumenteres, at forbrug i vundne leveår ikke kan opfattes som en omkostning knyttet til interventionen, kan der optræde tilfælde, hvor man alligevel vil inddrage det, simpelthed fordi de nationale retningslinier kan være udformet sådan, at det er nødvendigt. Det skal man ikke fortvivle over, som nævnt tidligere er cost-effectiveness en anvendelse af forskning men er ikke nødvendigvis selv en forskningsaktivitet, og der kan være mange forhold, der får 2 Undtagelsen er Holland, hvor friktionsmetoden blev udviklet, her vil man i de nationale retningslinier ønske friktionsmetoden anvendt.

5 Økonomi FSV 2015 Note 4 om CEA, side 5 Eksempel. Det følgende lille eksempel på en meget kunstig situation, der til gengæld kan gennemskues, viser at det kan være direkte uheldigt at medtage forbrug i vundne leveår: Samfundet består af 2 personer, der kan leve i 2 år men individ 2 har en sandsynlighed p for at dø efter første år. Individerne har en nytte u(c) af at forbruge c uanset i hvilket leveår det sker. Hvis der er 2 enheder vare til rådighed i hver periode, så er allokeringen efficient hvis forbruget c i t for individ i i leveår t tilfredsstiller c c1 2 = 2, c2 1 = 2 med sandsynlighed p, c c1 2 = 2, c2 1 + c2 2 = 2 med sandsynlighed 1 p. Vi nøjes med at kigge på situationen hvor forbruget er det samme for alle, nemlig c = 1 i begge år. Så vil den forventede (gennemsnitlige) nytte være (2 p)u(1) + pu(2) for individ 1, (2 p)u(1) for individ 2. Der overvejes nu en intervention, hvor man ved at ofre z af varen i det første år kan sikre individ 2 s overlevelse næste år. Hvis nytten af forbruget efter at z er betalt er større end det var før, dvs. hvis u(1 z) + u(1) > (2 p)u(1) eller u(1 z) > (1 p)u(1), vil individ 2 med fordel kunne betale for interventionen. Der er selvfølgelig en yderligere konsekvens af interventionen, nemlig at individ 1, der tidligere med sandsynlighed p kunne få begge enheder i år 2, så der sker et forventet forbrugstab på (2 p)c c = (1 p)c. Dette er forresten netop forbruget i det vundne leveår for individ 2. Hvis vi foruden de direkte udgifter til interventionen opfatter forbrug i vundne leveår som en omkostning, er disse ialt z + (1 p)c, og interventionen fremstår dermed som ret omkostningstung. Men ved nærmere eftersyn opdager vi jo, at omkostningen ved vundne leveår blot er en omfordeling mellem individ 1 og individ 2, og den som alle omfordelinger ikke regnes med. slutresultatet til at afvige fra, hvad der i den konkrete situation bør anses for korrekt. 4. Unrelated medical cost Denne omkostningspost er egentlig blot et specialtilfælde af det foregående, idet vi her har at gøre med omkostninger i vundne leveår, der er afholdt i sundhedsvæsenet, dvs. omkostninger til behandling og pleje, der ikke har noget at gøre med den sygdom, som interventionen er rettet mod. Dette kan efter omstændighederne være en ganske betydelig post, idet de gennemsnitlige årlige sundhedsudgifter for udvalgte

6 Økonomi FSV 2015 Note 4 om CEA, side 6 grupper af borgere, især af ældre borgere, er ret store. Til spørgsmålet om hvorvidt sådanne omkostninger skal medtages i en costeffectiveness analyse, kan der svares som i det generelle tilfælde, men specielt for dette tilfælde er det vigtigt at holde styr på, hvad der er analysens synsvinkel. Hvis den foretages udfra sundhedsvæsenets synsvinkel, er det relevant at se på, hvorledes en intervention som helhed belaster sundhedsvæsenets budget, og dermed kan det også blive relevant at inddrage sundhedsudgifter iøvrigt for patientgruppen. Dermed kan man komme ud for tilfælde, hvor interventioner, som skaber bedre overlevelse af ældre medborgere, opgives fordi udgifterne iøvrigt til disse ældre er store. At noget sådant kan ske, skyldes især at det er for snævert at vurdere udfra sundhedsvæsenets synsvinkel, også selvom det måtte være krævet af deres egne retningslinier.