REGION HOVEDSTADEN. Forretningsudvalgets møde den 18. maj Sag nr. Emne: bilag

Transkript

1 REGION HOVEDSTADEN Forretningsudvalgets møde den 18. maj 2009 Sag nr. Emne: bilag

2 Region Hovedstaden UNDERUDVALGET VEDR. HOSPITALSOMRÅDET Afrapportering om kvalitet og patientsikkerhed 16. april 2009

3 1. Udvalgets kommissorium Regionsrådet vedtog den 16. december 2008 følgende delkommissorium om kvalitet og patientsikkerhed for underudvalget vedrørende hospitalsområdet: Kvalitet og patientsikkerhed: Underudvalget drøfter regionens aktuelle forberedelser til akkreditering ved Den Danske Kvalitetsmodel og Joint Commission International. Underudvalget drøfter anbefalinger til en kommende kvalitets- og patientsikkerhedspolitik for regionen for 2010 og fremefter. Herunder metoder til at gøre politikken målbar og metoder til (i forlængelse af regionens bruger- og pårørendepolitik) at inddrage brugere og pårørende i arbejdet med kvalitet og patientsikkerhed. Der afrapporteres til regionsrådet i maj På baggrund af kommissoriet har underudvalget på fire møder i 2009 haft særlig fokus på forberedelserne til akkreditering af regionens virksomheder og drøftet metoder til at gøre en kommende kvalitets- og patientsikkerhedspolitik målbar, samt hvorledes brugere og pårørende kan inddrages i regionens kvalitets- og patientsikkerhedsarbejde. 2. Forberedelse til akkreditering 2.1. Akkrediteringsstrategi Regionsrådet vedtog i august 2008 en akkrediteringsstrategi for alle regionens somatiske hospitaler og Region Hovedstadens Psykiatri. Strategien indebærer, at virksomhederne skal akkrediteres i henhold til hospitalsstandarderne i både Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) og Joint Commission International (JCI). De tidligere H:S hospitaler er akkrediteret tre gange i henholdsvis 2002, 2005 og efter JCI s internationale standarder. De øvrige hospitaler i regionen har også arbejdet med standarder for kvalitet - dog i mindre skala og uden akkreditering. Regionen har i samarbejde med JCI gennemført en foranalyse til akkreditering af disse hospitaler. Akkreditering er et væsentligt fundament i arbejdet med kvalitetsudvikling på alle niveauer. 2

4 Baggrunden for at supplere akkreditering efter DDKM med akkreditering efter JCI er: At JCI s internationale standarder er mere omfattende i både bredde og dybde og derfor bedst vil kunne sikre fortsat fremdrift i regionens kvalitetsarbejde. At opnå relevant ensartet praksis mellem akkrediterede og ikkeakkrediterede hospitaler som led i hospitalsplanens virkeliggørelse og afdelingsfusioner på tværs af tidligere amtsgrænser. De akkrediterede hospitalers ønsker om at fastholde opnåede resultater, som ikke endnu adresseres i DDKM. At der et stort emnesammenfald mellem de to koncepter. At JCI s internationale afsæt og erfaring tilfører nyttig viden og ekspertise fra besøg i hospitaler i alle verdensdele Temaer og krav i Den Danske Kvalitetsmodel og Joint Commission International Temaerne og kravene i DDKM er meget inspireret af og berører de fleste temaer i JCI s standarder. Desuden omfatter temaerne og kravene i DDKM nu i større eller mindre grad aktiviteter, som udføres af hospitalets væsentligste personalegrupper. Sammenlagt repræsenterer de to akkrediteringskoncepter 435 standarder og ca indikatorer eller målelige elementer, som vil blive vurderet under akkrediteringsbesøget. Tilsammen adresser standarderne samtlige ydelser og opgaver i et hospital. De overordnede temaer for standarderne er bl.a.: Adgang til behandling og sammenhængende patientforløb. Patient- og pårørenderettigheder. Vurdering og behandling af patienten. Sikker anæstesi og kirurgi. Behandling med lægemidler. Vejledning af patient og pårørende. Kvalitetsstyring og patientsikkerhed. Hygiejne og infektionskontrol. Bestyrelse, direktion og ledelse. Sikkerhed, infrastruktur og forsyninger. Personalets kvalifikationer og uddannelse. Kommunikation internt og eksternt. Regionen er i gang med at udarbejde fælles vejledninger, der tager højde for begge sæt af standarder. Dette har meget stor betydning, da vejledningerne og ikke standarderne skal være det primære arbejdsredskab for medarbejderne i relation til akkreditering. Det kliniske personale på hospitalerne skal således ikke forholde sig til to sæt standarder, men til de udarbejdede retningslinjer. Regionens hospitaler vurderes allerede nu at opfylde en stor del af standarderne, hvilket skyldes flere års arbejde med at opfylde kvalitetsstandarder samt et systematisk arbejde med kvalitetsudvikling og kvalitetsvurdering generelt. 3

5 2.3. Tidsplan for akkreditering Akkrediteringstidsplanen i Region Hovedstaden er følgende: International akkreditering ved JCI: Januar- marts 2011: De tidligere H:S Hospitaler Maj Juni 2011: De øvrige hospitaler og psykiatrien DDKM akkreditering: Varighed er endnu ikke fastlagt, men akkrediteringsbesøg antages at blive spredt over ca. 5-6 måneder. Alle hospitaler og psykiatrien DDKM akkrediteres fra primo Udvalgets overvejelser og anbefalinger Akkreditering er med til at forbedre kvaliteten i behandlingen af patienterne. I Region Hovedstaden har hospitalerne gode erfaringer med akkreditering efter JCI eller har forberedt sig på akkreditering efter den model. Udvalget har drøftet ulemper og fordele ved dobbelt akkreditering og gør opmærksom på den yderligere arbejdsbelastning, som gennemførelsen af akkreditering efter både JCI og DDKM kan betyde for personalet. Akkrediteringen af hospitalerne og psykiatrien i regionen bør således tilrettelægges på en måde, så arbejdet forbundet hermed belaster det kliniske personale mindst muligt. Det er i den forbindelse en vigtig del af akkrediteringsarbejdet, at der udarbejdes fælles vejledninger for standarderne i JCI og DDKM, og at kun nøglepersoner i kvalitetsarbejdet skal kende de bagvedliggende to standardsæt. 3. Kommende kvalitets- og patientsikkerhedspolitik 3.1. Generelle overvejelser Regionsrådet skal forelægges forslag til en ny kvalitets- og patientsikkerhedspolitik, som skal afløse Kvalitetsstrategi for Region Hovedstaden Der er i regionens politiske hensigtserklæringer, værdier og sundhedspolitiske vision allerede formuleret og identificeret nogle forventninger til kvalitets- og serviceniveauet, som det er relevant, at regionens politik på kvalitetsog patientsikkerhedsområdet tager udgangspunkt i. Om kvalitet og kvalitetsudvikling hedder det på den baggrund i regionens nuværende strategi: 4

6 Det er målet, at regionens virksomheder er blandt de bedste og kan måle sig internationalt. Kvalitetsarbejdet skal understøtte dette ud fra fælles kvalitetsmål, som går på tværs af det somatiske og psykiatriske område. Kvalitetsarbejdet skal understøtte, at patient- og brugerforløbet bliver sammenhængende og af høj faglig kvalitet. Brugerne skal opleve en professionel indsats og borgerne skal have tillid til sundhedsvæsenet. Kvalitets- og patientsikkerhedspolitikken skal udtrykke konkrete værdier og mål for den næste periode og konkretiseres i en handleplan, med afsæt i regionale indsatsområder og operationelle mål. Handleplanen kan justeres i perioden Kvalitet og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet Kvalitet kan defineres som De samlede egenskaber ved en ydelse eller et produkt, der betinger ydelsens eller produktets evne til at opfylde specificerede eller alment underforståede behov og forventninger. Kvaliteten sikres gennem kvalitetsudvikling og kvalitetsmonitorering. Når et kvalitetsproblem er identificeret og prioriteret, fastsættes kvalitetsmål for området. Hvis kvalitetsmålingen viser diskrepans mellem mål og måleresultater, planlægges og udføres kvalitetsforbedring. Hvis kvalitetsmålene er opfyldt foretages løbende monitorering. Kvalitetsudvikling kræver, at kvaliteten er målbar. Det vil sige, at der kan produceres valide data, der afspejler kvaliteten af den pågældende ydelse. Det forudsætter, at kvaliteten er defineret i form af kvalitetsmål og målbare indikatorer, som giver et retvisende billede af om kvalitetsmålene er opfyldt. Følgende elementer skal, inspireret af WHO, være til stede for at sundhedsydelser kan betegnes som af høj kvalitet: Høj professionel standard. Effektiv ressourceudnyttelse. Minimal patientrisiko. Høj patienttilfredshed. Sammenhæng i patientforløbet. Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet fokuserer traditionelt på tre områder: klinisk kvalitet, organisatorisk kvalitet og patientoplevet kvalitet. Patientsikkerhed og sammenhæng i patientforløbet indgår i alle tre områder. 5

7 3.3. Udvalgets overvejelser og anbefalinger Stærkt ledelsesmæssigt fokus og prioritering af indsatsområder er en forudsætning for, at initiativer til udvikling og sikring af kvalitet i patientbehandlingen får gennemslagskraft. Det er vigtigt, at regionen, kommuner og praksissektoren samarbejder om kvalitetsudvikling og patientsikkerhed, således at kvalitetsarbejdet omfatter det samlede patientforløb. For at sikre den nødvendige høje prioritering af kvalitetsområdet skal der ske kontinuerlig politisk opfølgning. 4. Målbarhed af kvalitet 4.1. Eksempler på registrering og indsamling af kvalitetsdata Der anvendes allerede i sundhedsvæsenet en række metoder til registrering og indsamling af kvalitetsdata, som der nedenfor gives eksempler på. Mange af disse metoder anvendes til at overvåge, om kravene i akkrediteringsstandarderne er overholdt. Data vedr. den sygdomsspecifikke kvalitet Den kliniske kvalitet måles blandt andet ved hjælp af kliniske databaser, herunder bl.a. i regi af Det Nationale Indikatorprojekt. Formålet med kliniske databaser er at gennemføre en systematisk overvågning af den kliniske kvalitet på et bestemt sygdomsområde med henblik på at identificere problemfelter og indsatsområder. Indberetningerne foregår systematisk ud fra et antal indikatorer, som giver et billede af kvaliteten. Indikatorerne kan omhandle kliniske fund, fx forekomsten af sårinfektioner, prognostiske faktorer, fx patienternes alder, og procesindikatorer, fx tilbud om fysioterapi indenfor 24 timer efter operationen. Data vedr. den generiske sundhedsfaglige kvalitet Journalaudit og intern audit Ved journalaudit foretages en vurdering af dokumentationskvaliteten i et antal patientforløb ud fra patientjournalen på baggrund af udvalgte indikatorer. Journalaudit gennemføres af en gruppe af fagpersoner, som gennemgår et mindre antal journaler og registrerer, om der er dokumentation for opfyldelse af krav i akkrediteringsstandarder og i regionale eller hospitale vejledninger. Det kan fx dreje sig om, hvorvidt patienten har fået tildelt en kontaktperson indenfor 24 timer, om der er foretaget ernæringsvurdering, om der forud for kirurgiske indgreb er noteret en indikation for indgrebet i journalen, og om der foreligger en medicinstatus ved udskrivelsen. Ved interne audits bliver udvalgte afdelinger besøgt af hospitalets eller andre hospitalers uddannede surveyors. Ved disse besøg ses der på elementer i 6

8 mange standarder, fx hele medicinhåndteringsområdet, hygiejne, bygninger, personalesager mv. Besøgene kan være fokuseret på ét eller mange områder, få eller alle afdelinger mv. Data vedr. den organisatoriske kvalitet Organisatorisk kvalitet vedrører forhold som ventetid (på behandling, forundersøgelse, ventetid under indlæggelse), aflysninger af operation, tildeling af kontaktperson, udsendelse af struktureret information til patienten og effektivitet. De såkaldte servicemål er omfattet af den organisatoriske kvalitet. Det kan for eksempel dreje sig om indholdet i og den tid, der går fra patienten udskrives og til egen læge modtager udskrivningsbrevet fra hospitalet eller antal færdigbehandlede patienter, der afventer udskrivelse til kommunale plejehjem. Data vedr. patientsikkerhed Målbare elementer for patientsikkerhed retter sig både mod systemtankegangen i organisationen, sikkerhedskulturen i hospitalet og den enkelte afdeling, forekomsten af utilsigtede hændelser og organisationens evne til at følge op på og forebygge gentagne afrapporterede utilsigtede hændelser. Data registreres, aggregeres og analyseres via indberetningssystem for utilsigtede hændelser. Sikkerhedskulturen kan bl.a. belyses ved at se på antallet af indrapporterede hændelser, og på hvor mange af disse der foretages anonymt. En moden sikkerhedskultur, hvor der er fokus på læring og udvikling af sikkerheden og ikke på sanktioner, medfører et stort antal rapporter med et lavt antal anonyme imellem. Der er fastsat regionale mål for sagsbehandlingstid (dvs. vurdering, analyse og konklusion og handlingsplan) for rapporterede utilsigtede hændelser, fx for gennemførelse af kerneårsagsanalyse ved alvorlige hændelser. Antallet af kerneårsagsanalyser, der gennemføres indenfor den fastsatte tidsgrænse, vil således give et billede af den organisatoriske kvalitet Anvendelse af mål og kvalitetsdata i kvalitetsarbejdet Patientsikkerhed og kvalitet kan monitoreres på flere direkte og indirekte måder f.eks. ved anvendelse af journalaudits, interne audits, HospitalsStandardiseretMortalitetsRate og Global Trigger Tool. På hospitaler i USA og Skotland har formulering af meget specifikke mål sammenholdt med et meget stærkt ledelsesmæssigt fokus på disse mål givet gode resultater f.eks. i forbindelse med medicinhåndtering og infektioner. For eksempel er resultaterne på NHS Tayside i Skotland bemærkelsesværdige: Utilsigtede hændelser er f.eks. reduceret med 63,5% (målt ved journalgennemgang). Medicineringsfejl ved indlæggelse er reduceret med 91%. Respiratorrelaterede lungeinfektioner er reduceret med 50%. 7

9 Mortaliteten på sygehusene er faldet, og samtidig har Tayside sparet ressourcer. Arbejdet med konkretisering af mulige kvalitetsmål pågår i regionen. I arbejdet lægges der vægt på muligt afsæt i eksisterende systemer til datafangst for på denne måde at reducere klinikkernes forbrug af tid til dokumentation. Det er i den forbindelse væsentligt at understrege, at erfaringerne fra udlandet viser, at det er nødvendigt at indskrænke antallet af kvalitetsmål for at opnå effekt Udvalgets overvejelser og anbefalinger At der i regionens kommende kvalitets- og patientsikkerhedspolitik opstilles en række begrænsede, prioriterede og væsentlige målområder. Der skal så vidt muligt tages afsæt i eksisterende data/systemer, hvorfra disse data kan udtrækkes for at reducere klinikernes forbrug af tid til registrering. For at sikre høj kvalitet i patientbehandlingen er der endvidere behov for fortsat forbedring af og fokus på anvendelsen af kliniske kvalitetsdata fra hhv. Det Nationale Indikatorprojekt og øvrige kliniske kvalitetsdatabaser. 5. Inddragelse af brugere og pårørende 5.1. Den patientoplevede kvalitet Brugere, patienter og pårørende er en ressource i forhold til kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet, idet de kan identificere risici, foreslå løsninger og fungere som sidste værn mod fx patientskade. Derfor skal brugere, patienter og pårørende have mulighed for at blive inddraget med henblik på at styrke sikkerheden og dermed kvaliteten. Det er dog vigtigt at understrege, at det endelige ansvar for patientens sikkerhed hviler på de fagprofesionelle. Regionsrådet vedtog i juni 2008 en Bruger-, patient- og pårørendepolitik, der er bygget op om fire værdier: Vi tager hensyn til, hvem du er. Vi træffer ingen beslutning om dig uden dig. Vi spørger dig, fordi vi har brug for din viden. Vi tager ansvar for sammenhæng i dit forløb. Politikken kan bl.a. realiseres ved: At sætte fokus på patientrettigheder og på dokumentation af personalets respekt for disse. At lytte til hver enkelt bruger, patient og pårørende og fremme deres lyst og mulighed for at stille spørgsmål også om kritiske forhold. 8

10 At arbejde systematisk med inddragelse af brugere, patienter og pårørende, fx ved at patienter kan være med til at analysere årsager til utilsigtede hændelser. I Region Hovedstaden undersøges patienternes perspektiv såvel kvantitativt som kvalitativt. Kvantitative undersøgelser er typisk spørgeskemaundersøgelser blandt et repræsentativt udsnit af patienter med samme diagnose eller som har været indlagt på et bestemt hospital eller afdeling. Kvalitative undersøgelser kan være interviews med enkeltpersoner elle fokusgrupper. Interviewundersøgelser foregår mest lokalt på afdelings- eller hospitalsniveau. Kvantitative undersøgelser, som omfatter et stort antal patienter, vil fremover foregå årligt for hele landet i form af den landsdækkende undersøgelse af patienttilfredsheden (LUP). Den vil give afdelingerne mulighed for at følge udviklingen i den patientoplevede kvalitet over tid samt sammenligne sig med tilsvarende afdelinger på regionalt og nationalt niveau. På for eksempel Glostrup Hospital har man gode erfaringer med at supplere kvantitative patienttilfredshedsmålinger med inddragelse af patienterne ved afholdelse af dialogmøder, som giver udskrevne patienter mulighed for at fortælle konkret og detaljeret om deres oplevelser på afdelingen. Personalet hører patienternes fortælling og reflekterer over det. Efterfølgende følges der ledelsesmæssigt op på resultaterne. Andre metoder til inddragelse er bl.a. oprettelse af brugerråd på hospitaler, patientundervisning og direkte inddragelse af patienten i eget behandlingsforløb Bruger- og pårørendeinddragelse i patientsikkerhedsarbejdet Patienter og pårørende har i 2008 haft mulighed for at deltage i kerneårsagsanalyser enten som medlemmer af teamet eller via interviews. På denne måde indgår patientens og de pårørendes oplevelser i datagrundlaget. Der er i regionen udarbejdet tre sådanne kerneårsagsanalyser, der indgår som et mål i regionens Handlingsplan for Patientsikkerhed Inddragelse i patientsikkerhedsarbejdet sker endvidere ved, at patienter, som henvender sig til patientvejlederen, har mulighed for at indrapportere utilsigtede hændelser. En snarlig ændring af sundhedsloven vil med den forventede udvidelse omfatte alle patienter, hvilket betyder, at ordningen skal udbredes og formaliseres yderligere. 9

11 5.3. Udvalgets overvejelser og anbefalinger Patientsikkerheden og patienttilfredsheden skal til stadighed søges øget ved at inddrage patienternes og pårørendes erfaringer. Regionen skal udvikle mulighederne for dette og løbende sikre sig, at de mest effektive metoder anvendes. En kommende kvalitetspolitik skal udbygge og operationalisere anbefalingerne i bruger-pårørendepolitikken om brugerinddragelse. 10

12

13 REGION HOVEDSTADEN Forretningsudvalgets møde den 18. maj 2009 Sag nr. 7 Emne: Afrapportering fra underudvalget vedrørende psykiatri- og socialområdet om aktuel forberedelse til akkreditering 1 bilag

14 Region Hovedstaden Underudvalget for psykiatri og socialområdet Afrapportering om aktuel forberedelse til akkreditering 29. april 2009

15 Udvalgets kommissorium Regionsrådet vedtog den 16. december 2008 et delkommissorium om forberedelse til akkreditering for Underudvalget for psykiatri og socialområdet: Underudvalget drøfter regionens aktuelle forberedelser til akkreditering ved Den Danske Kvalitetsmodel og Joint Commission International med særlig vægt på psykiatrien. Udvalget skal sammen med underudvalget for hospitalsområdet og underudvalget for praksis og forebyggelsesområdet afrapportere til regionsrådet i maj Underudvalget har drøftet de aktuelle forberedelser til akkreditering på møderne den 19. januar, 18. februar, 26. marts og 29. april Som indledning til drøftelserne er udvalget præsenteret for akkrediteringsstrategien generelt i Region Hovedstaden samt de aktuelle forberedelser der pågår i Region Hovedstadens Psykiatri. Forberedelse til akkreditering i regionen Regionsrådet traf i august 2008 beslutning om en akkrediteringsstrategi, der omfatter akkreditering ved såvel den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) som Joint Commission International (JCI). Regionens drøftelser vedrørende akkrediteringsstrategien tager afsæt i Region Hovedstadens Kvalitetsstrategi , status for den Danske Kvalitetsmodel og det hidtidige kvalitetsarbejde i regionens virksomheder, herunder erfaringerne med international akkreditering ved Joint Commission International. Akkreditering efter den Danske Kvalitetsmodel, som efter planen skulle påbegyndes ultimo 2009, blev i Økonomiaftalen for 2009 mellem regeringen og Danske Regioner, udsat til medio Regionens virksomheder skal først akkrediteres i Hovedfokus er, at hospitalerne og psykiatrien skal akkrediteres ved DDKM. Region Hovedstaden deltager uændret i udvikling og videreudvikling af DDKM, og regionen er stærkt optaget af udviklingen af en national, tværsektoriel akkrediteringsmodel, der kan understøtte hele patientforløbet og binde sundhedsvæsenets aktører tættere sammen. Hidtidig akkreditering og arbejde med standarder De tidligere H:S hospitaler er akkrediteret tre gange efter JCI s internationale standarder. De tidligere amtshospitaler i regionen har arbejdet med at definere egne standarder for kvalitet, monitorere disse og følge op herpå, bl.a. ved at gennemføre interne besøg i mindre skala og uden samarbejde med en ekstern akkrediteringsorganisation. 2

16 Det vurderes, at regionens hospitaler allerede nu opfylder en del af DDKM standarderne, hvilket skyldes flere års arbejde med at opfylde kvalitetsstandarder samt et systematisk arbejde med kvalitetsudvikling og kvalitetsvurdering generelt. Akkrediteringsstrategien skal sikre den nødvendige samordning af kvalitetsarbejdet i regionen for at kunne tilvejebringe ensartede tilbud og kvalitetsniveau til borgerne. Den fælles akkrediteringsstrategi er således en væsentlig forudsætning for virkeliggørelsen af hospitals- og psykiatriplanerne, der indebærer samordning af en række funktioner på tværs af matrikler og tidligere amtsgrænser. DDKM og JCI Temaerne og kravene i standarderne i DDKM er meget inspireret af og berører de fleste temaer i JCI s standarder. På visse områder er JCI standarderne mere deltaljerede, komplekse og går mere i dybden. Men som udgangspunkt er der fin sammenhæng i kravene i de to sæt af standarder. På grund af det store emnemæssige sammenfald mellem DDKM og JCI er det muligt at udarbejde regionale vejledninger på en sådan måde, at de adresserer begge sæt af standarder. Dette har meget stor betydning, da vejledningerne og ikke standarderne, er det primære arbejdsredskab for medarbejderne i relation til akkreditering. Klinikerne skal således ikke forholde sig til de to sæt standarder, men kun til de udarbejdede retningsliner. Fastholdelse af fremdrift i regionens kvalitetsarbejde Region Hovedstaden er stærkt optaget af at fastholde fremdrift og niveau i kvalitetsarbejdet for alle virksomheder. Dette synes ekstra vigtigt i de kommende år, der vil være præget af fusioner og sammenlægninger. Erfaringen fra især JCI akkrediteringen er, at der er opnået en lang række forbedringer og en betydelig ledelsesmæssig og organisatorisk stringens internt på det enkelte hospital og en større ensartethed hospitalerne imellem. Det er regionens opfattelse, at akkreditering vil være et stærkt redskab i skabelsen af en fælles regional kvalitets- og sikkerhedskultur. Dertil kommer, at samarbejdet med JCI har været årsag til en førende position indenfor patientsikkerhed og klinisk kvalitet. En uventet gevinst har været, at international akkreditering har været en meget virksom faktor for implementering af dansk sundhedslovgivning på hospitalerne, herunder sikring af et tilstrækkeligt fokus på lovgivningen om patientrettigheder. Akkrediteringsstrategien skal revurderes i lyset af udviklingen af DDKM, idet det ikke er optimalt på langt sigt at skulle fungere med to akkrediteringssystemer. 3

17 Forberedelse til akkreditering i psykiatrien Psykiatrien er en ny virksomhed, som skal finde et fælles niveau for måden at arbejde med kvalitetskrav og kvalitetsmål på. De psykiatriske centre, der hører til det tidligere H:S, har som nævnt ovenfor arbejdet efter internationale kvalitetsstandarder, mens de tidligere amtslige centre har arbejdet efter deres egne kvalitetsstandarder. Således har centrene meget forskellige udgangspunkter for akkrediteringsarbejdet. Den forskellighed afspejles også i kvalitetsdokumenterne (politikker, vejledninger og instrukser), som aktuelt gennemgår en harmoniseringsproces, så de samme retningslinjer gør sig gældende på alle de psykiatriske centre. Her er det en særlig udfordring, at psykiatriens kvalitetsdokumenter ikke udgives i ét, men i fem forskellige elektroniske dokumentstyringssystemer. I forberedelsesarbejdet har psykiatrien særligt fokus på følgende fire områder. Ledelsesforankret kvalitetsudvikling Psykiatrien er meget bevidst om, at processen skal være båret af lederne. Psykiatriens Kvalitetsråd er derfor reorganiseret og fremstår så der i endnu højere grad skabes sammenhæng mellem ledelse og kvalitetsudvikling. Uddannelse Psykiatrien prioriterer, at organisationens forskellige lag hurtigt kan være informerede om, hvad der skal ske, om deres rolle i forberedelsesarbejdet og om hvordan det kommer til at påvirke hverdagen. Der afholdes i første halvår af 2009 en række kurser, temadage og møder på alle niveauer i organisationen (ledelser, kvalitetsorganisation, administration og frontpersonale), så alle er velinformerede i forhold til de opgaver, som de skal løfte. Det er for eksempel vigtigt at få slået fast, er det ikke er nødvendigt, at klinikerne kender indholdet af kvalitetsstandarderne, men de skal til gengæld vide, hvad der står i vejledningerne. Herudover uddannes en del af administrationens medarbejdere til projektledere for at være rustet til de kommende projektopgaver, som ofte vil gå på tværs af administrationens stabe og foregå i samarbejde med klinikken. Udarbejdelse og harmonisering af politikker, vejledninger og instrukser Produktionen af vejledninger omhandler dels den regionale udarbejdelse og harmonisering af de vejledninger, der gælder for alle hospitaler i regionen, dels de psykiatrispecifikke kvalitetsdokumenter, som håndteres i eget regi. Psykiatrien har indledningsvis oprettet en større database, som giver overblik over, hvilke kvalitetsdokumenter vi på nuværende tidspunkt har, og hvilke vi skal igangsætte udarbejdelsen af. Databasen giver samtidig overblik over de områder, hvor der er krav om monitorering i form af indsamling af kvalitetsdata. 4

18 Implementering i klinikken Psykiatriens kvalitetsorganisation sikrer udarbejdelsen af vejledningerne, mens den efterfølgende implementeringsopgave er forankret i klinikken således, at det, der står i vejledningerne, at vi skal gøre, også rent faktisk er det, som vi gør. Fokus for klinikken er ikke standarderne, men vejledninger og instrukser, som medarbejderne forventes at kende. Implementeringen involverer centrenes lokale kvalitetsorganisation og er en ledelsesopgave, som understøttes af centrenes kvalitetskoordinatorer, der fungerer som bindeled mellem medarbejdere, ledelse og kvalitets- og udviklingsafdelingen i kvalitetsarbejdet. Udvalgets drøftelser Underudvalget for psykiatri og socialområdet finder, at det er væsentligt, at psykiatrien indgår i arbejdet med akkreditering, og akkrediteres af såvel Joint Commission International som efter Den Danske Kvalitetsmodel. Udvalget er af den opfattelse, at akkreditering er vigtig for arbejdet med kvalitet i psykiatrien. Udvalget lægger samtidig vægt på, at akkrediteringsarbejdet gennemføres på den mest hensigtsmæssige måde og medfører mindst muligt dobbeltarbejde som følge af den dobbelte akkreditering. 5

19 REGION HOVEDSTADEN Forretningsudvalgets møde den 18. maj 2009 Sag nr. 8 Emne: Afrapportering fra underudvalget vedrørende praksisog forebyggelsesområdet om kvalitet og patientsikkerhed 1 bilag

20 Region Hovedstaden UNDERUDVALGET VEDR. PRAKSIS- OG FOREBYGGELSESOMRÅDET Afrapportering på kvalitetsområdet Maj 2009

21 Indledning Regionsrådet vedtog den 16. december 2008 følgende delkommissorium om kvalitetsområdet for Underudvalget vedr. praksis- og forebyggelsesområdet: Underudvalget for praksis- og forebyggelsesområdet skal i 2009 beskæftige sig med kvalitetsområdet. Underudvalget drøfter regionens ønsker til kvalitetsarbejdet i praksissektoren, således at disse kan indgå i regionens kvalitetspolitik for 2010 og fremefter. Underudvalget drøfter i tilknytning hertil også udmøntningen af lovgivningen om patientsikkerhed, som fremover også gælder praksissektoren. Underudvalget vedr. praksis- og forebyggelsesområdet har på 2 møder i 2009 drøftet henholdsvis kvalitetsudvikling og patientsikkerhed i praksissektoren. Afrapporteringen fra drøftelserne fokuserer primært på kvalitetsudvikling i almen praksis, men kvalitetsudvikling i de øvrige praksisområder har også været drøftet på udvalgets møder. Regionsrådet har vedtaget planer for alle praksisområder. Heri indgår planer for kvalitetsudvikling og formulering af en række indsatsområder og anbefalinger. Underudvalgets anbefalinger til en regional kvalitetspolitik skal ses i sammenhæng med de vedtagne praksisplaner. 2

22 Kvalitetsudvikling i almen praksis Udvalget anbefaler, at kvalitetsudvikling i praksissektoren primært sker gennem en proces fra frivillige projekter over øget brugerinvolvering til fastlæggelse af rammerne via overenskomstforhandlingerne eller bindende regionale aftaler. Det anbefales, at der via praksisplanerne og kvalitetsorganisationen, herunder de forskellige konsulentordninger, fokuseres på spredning af tiltag til kvalitetsudvikling til alle af yderne. Udvalget anbefaler, at krav om tiltag til kvalitetsudvikling fortsat rejses i overenskomstforhandlingerne med praksissektoren. Alternativt kan der indgås regionale aftaler. Udvalget har i drøftelserne taget udgangspunkt i at kvalitetsområdet kan opdeles i tre delelementer, klinisk kvalitet, patientoplevet kvalitet og organisatorisk kvalitet. Arbejdet med kvalitetsudvikling i almen praksis foregår på alle tre områder, men udviklingen er sket med forskellig hastighed og udbredelsen af de forskellige tiltag er derfor varierende blandt de praktiserende læger. Figur 1. Spredning af nye tiltag i almen praksis Figuren viser det typiske forløb, når et nyt tiltag skal udbredes til alle praktiserende læger. Erfaringen viser, at ibrugtagning af nye tiltag blandt praktiserende læger ofte sker med afsæt i pilotprojekter blandt innovative læger. 3