Navn: CPR: Total ialt:

Transkript

1 Spørgeskema I det følgende bliver du bedt om at svare på spørgsmål, der vil tegne et billede af din sundhed. Ud fra scanningen af dine kar kan vi med dine svar vurdere strategien for at leve sundere. Svar så ærligt som muligt, da det ellers vil være umuligt at give dig de bedste råd. Med venlig hilsen CardioFit speciallægeteam Navn: CPR: Total ialt: *total udfyldes når alle totaler er regnet ud Besvar alle spørgsmålene nøje og vælg det svar som er nærmest sandheden. Du skal skrive det tal, der står under point i hvert spørgsmål. Til sidst lægger du tallene sammen Indtast kun et tal for emnet 8 Jeg spiser næsten dagligt nødder/frø f.eks på A Jeg spiser ikke nødder/frø dagligt f.eks på A38 Jeg drikker sodavand mindre end gang om ugen Jeg drikker sodavand 2-3 gange om ugen 3 Jeg drikker sodavand over 4 gange om ugen Når jeg drikker sodavand er det light (Coke Zero, saftevand m kunstigt sødestof etc.) 2 Når jeg drikker sodavand er det aldrig light (Coke Zero, saftevand m kunstigt sødestof etc.) 3 8 Indtast total for kategorien

2 Kost og Motion Spg Kost og Motion Point Score Jeg spiser i snit 2- stykker grøntsager eller frugt om dagen Jeg spiser i snit stykke grøntsag eller frugt om dagen 2 Jeg spiser for det meste økologiske grønsager/frugt Jeg spiser sjældent økologiske grønsager/frugt Jeg spiser rå grønsager hver dag 3 Jeg spiser rå grønsager flere gange om ugen 3 Jeg spiser rå grønsager én gange om ugen Jeg spiser ikke over 2 æg om ugen 4 Jeg spiser 3- æg om ugen 3 Jeg spiser flere end 6 æg om ugen Jeg spiser kød hver dag der ikke er fjerkræ. Det gælder også pålæg Jeg spiser kød 2-6 gange om ugen der ikke er fjerkræ. Det gælder også pålæg. Jeg holder gerne en kødfri dag Jeg spiser kød højst en gang om ugen der ikke er fjerkræ. Det gælder også pålæg 6 Jeg spiser fabriksfremstillede dressinger Jeg spiser ikke fabriksfremstillede dressinger 7 Jeg spiser mayonnaise/remoulade Jeg spiser ikke mayonnaise/remoulade 8 Jeg spiser næsten dagligt nødder/frø f.eks på A38 Jeg spiser ikke nødder/frø dagligt f.eks på A38 Jeg drikker sodavand mindre end gang om ugen 9 Jeg drikker sodavand 2-3 gange om ugen 3 Jeg drikker sodavand over 4 gange om ugen Når jeg drikker sodavand er det light (Coke Zero, saftevand m kunstigt sødestof etc.) Når jeg drikker sodavand er det aldrig light (Coke Zero, saftevand m kunstigt sødestof etc.)

3 Kost og Motion (fortsat) Spg Kost og Motion Point Score Jeg kommer ofte ekstra salt på min mad Jeg kommer sjældent ekstra salt på min mad Jeg spiser aldrig fastfood, (Pizza, Mac Donalds, shawarma.etc) Jeg spiser fastfood, (Pizza, Mac Donalds, shawarma.etc) -2 gange om ugen 2 2 Jeg spiser fastfood, (Pizza, Mac Donalds, shawarma.etc) ca. 3 gange om ugen Jeg spiser fastfood, (Pizza, Mac Donalds, shawarma.etc) over 3 gange om ugen Jeg spiser sødt (dessert, kage, småkager, is, slik) -2 gange om ugen Jeg spiser sødt (dessert, kage, småkager, is, slik) 3- gange om ugen Jeg spiser sødt (dessert, kage, småkager, is, slik) næsten hver dag Jeg drikker ikke dagligt øl eller vin Jeg drikker glas dagligt øl eller vin Jeg drikker 2 glas dagligt øl eller vin Jeg drikker over 3 glas dagligt øl eller vin Jeg ryger ikke Jeg ryger kun til fester Jeg ryger under cigaretter om dagen 2 Jeg ryger mellem - cigaretter om dagen 3 Jeg ryger over cigaretter om dagen 4 Jeg bruger mindre end time om ugen på løb, tennis og anden motion med sved på panden og pulsen oppe 3 Jeg bruger mellem -3 timer om ugen på løb, tennis og anden motion med sved på panden og pulsen oppe Jeg bruger over 3 timer om ugen på løb, tennis og anden motion med sved på panden og pulsen oppe Jeg styrketræner eller løfter vægte en eller flere gange om ugen Jeg styrketræner ikke eller løfter vægte en eller flere gange om ugen

4 Arv og Sygdom Spg Arv og Sygdom Point Score Jeg har fået konstateret en hjertekarsygdom? (f.ex. forkalkning af hjertets hjerne, nedsat blodgennemstrømning på grund af tilstoppede blodårer, bristet hovedpulsåre, eller anden kendt åreforkalkningssygdom) Jeg har aldrig konstateret en hjertekarsygdom? (f.ex. forkalkning af hjertets hjerne, nedsat blodgennemstrømning på grund af tilstoppede blodårer, bristet hovedpulsåre, eller anden kendt åreforkalkningssygdom) 2 Mindst to i min nære familie (forældre/søskende/bedsteforældre) fået konstateret hjertekarsygdom før 7 års alderen (f.ex. forkalkning af hjertets hjerne, bristet hovedpulsåre eller anden kendt åreforkalkningssygdom) Jeg ved ikke om nær familie (forældre/søskende/bedsteforældre) fået konstateret hjertekarsygdom før 7 års alderen (f.ex. forkalkning af hjertets hjerne, bristet hovedpulsåre eller anden kendt åreforkalkningssygdom) Kun et familiemedlem (forældre/søskende/bedsteforældre) har fået konstateret hjertekarsygdom før 7 års alderen (f.ex. forkalkning af hjertets hjerne, bristet hovedpulsåre eller anden kendt åreforkalkningssygdom) Ingen i familien (forældre/søskende/bedsteforældre) har fået konstateret hjertekarsygdom før 7 års alderen (f.ex. forkalkning af hjertets kransårer, (med eller uden stentbehandling), blodprop i hjerte, øjet eller hjerne, bristet hovedpulsåre eller anden kendt åreforkalkningssygdom)

5 Arv og Sygdom (fortsat) Spg Arv og Sygdom Point Score Mindst to i min nære familie (forældre/søskende/bedsteforældre) har været i behandling for minimum en af følgende lidelser: sukkersyge, højt blodtryk, dårligt hjerte, højt kolesterol før 7 års alderen Jeg ved ikke om nær familie (forældre/søskende/bedsteforældre) har været i behandling for minimum en af følgende lidelser: sukkersyge, højt blodtryk, dårligt hjerte, højt kolesterol før 7 års alderen Mindst et familiemedlem (forældre/søskende/bedsteforældre) har været i behandling for minimum en af følgende lidelser: sukkersyge, højt blodtryk, dårligt hjerte, højt kolesterol før 7 års alderen Ingen i familien (forældre/søskende/bedsteforældre) har været i behandling for minimum en af følgende lidelser: sukkersyge, højt blodtryk, dårligt hjerte, højt kolesterol før 7 års alderen Jeg tager kolesterolmedicin Angiv hvilke og doser: Jeg tager ikke kolesterolmedicin Jeg har tidligere fået kolesterolmedicin, men er stoppet da det blev farligt (ex. leverlidelse, nældefeber,kløende udslet, hævelse på læber) Jeg har aldrig fået kolesterolmedicin (ex. leverlidelse, nældefeber,kløende udslet, hævelse på læber) Jeg har tidligere fået kolesterolmedicin, men er stoppet fordi jeg fik ondt i muskler og led eller andet ubehag (ex. leverlidelse, nældefeber,kløende udslet, hævelse på læber) Angiv mediciner du ikke tålte og i hvilke doser: Jeg tager medicin mod følgende sukkersyge. 3 Jeg tager medicin mod højt blodtryk. 2 Jeg tager medicin mod uregelmæssig hjerterytme (atrieflimmer) 2 Jeg tager blodfortyndende medicin (ex. hjertemagnyl, Plavix, Persantin, Xarelto, Eliquis mv) Nævn hvilke: 2 2 2

6 Stress og Søvn Spg Stress og Søvn Point Score Jeg føler mig fysisk pct. rask og i god form (snue og akutte lidelser skal ikke medregnes) Jeg føler mig ikke fysisk pct. rask og i god form (snue og akutte lidelser skal ikke medregnes) Som regel sover jeg ikke godt hver anden dag eller mere 2 Op til -3 gange om ugen sover jeg ikke godt Det er sjældent at jeg sover dårligt 3 Jeg sover fint når jeg har ferie Jeg sover dårligt når jeg har ferie (samme som når jeg er hjemme) Når jeg vågner om morgenen er jeg udhvilet gang om ugen vågner jeg op om morgenen med en følelse af ikke at være udhvilet og mangler mere søvn 4 3 gange om ugen vågner jeg op om morgenen med en følelse af ikke at være udhvilet og mangler mere søvn Mere end 3 gange om ugen vågner jeg op om morgenen med en følelse af ikke at være udhvilet og mangler mere søvn 2 Jeg går normalt i seng efter kl. 23. Jeg går normalt i seng før kl. 23. Jeg vågner aldrig om natten mellem kl. og 4 og har svært ved at falde i søvn igen 6 gang om ugen vågner jeg om natten mellem kl. og 4 og har svært ved at falde i søvn igen 3 gang om ugen vågner jeg om natten mellem kl. og 4 og har svært ved at falde i søvn igen Mere end 3 gange om ugen vågner jeg om natten mellem kl. og 4 og har svært ved at falde i søvn igen Jeg tager aldrig en lur om aftenen når jeg har spist gang om ugen tager jeg en lur om aftenen når jeg har spist 7 3 gang om ugen tager jeg en lur om aftenen når jeg har spist Mere end 3 gange om ugen tager jeg en lur om aftenen når jeg har spist 8 Jeg har skiftende arbejdstider der gør, at jeg er nødt til at være sent oppe om aftenen Jeg har ikke skiftende arbejdstider, og jeg er ikke nødt til at være sent oppe om aftenen