nogle fremtider at forholde sig til

Transkript

1 nogle fremtider at forholde sig til Af Henrik Bendix og Hans Peder Graversen Den traditionelle forståelse af sundhedsvæsenet er i opbrud. Det skyldes flere ting. De væsentligste er Kommunalreformens nye arbejdsdeling mellem kommuner og regioner, specialefordelingen på akutsygehusene, de nye sygehusbyggerier, det omfattende sæt service- og kvalitetsmål og ikke mindst en stram økonomi. Efter det korte ophold på universitetshospitalets ortopædkirurgiske afdeling kommer en tur omkring kommunens sundheds- og omsorgshotel, inden hun er helt klar til at komme hjem i egen og hjemmeplejens varetægt. åndedrætsbesvær tager til lørdag aften, efter at børnebørnene er taget hjem. I stedet for besøg af vagtlægen og senere indlæggelse på medicinsk afdeling, måler han selv sine værdier og kontakter afdelingen for at få vejledning og beroligelse. har drøftet sin journal med en privat sundhedsrådgiver samt været på nettet og har undersøgt mulighederne for avanceret behandling af hendes sjældne leverkræft. Hun har fundet en klinik i Frankfurt og er nu gået i gang med at få det arrangeret, så regionen betaler behandlingen. Alle eksempler, som ikke endnu er typiske for dansk sundhed; men de er hastigt på vej til at blive det. Den traditionelle forståelse af sundhedsvæsenet er i opbrud. Kommunalreformen i 2007 markerede en ny arbejdsdeling mellem kommuner og regioner og satte for første gang forebyggelse på dagsordenen principielt på lige fod med behandling. Sundhedsstyrelsen og regionerne har gennemført en specialefordeling på et reduceret antal akutsygehuse, som sikrer en højere og mere ensartet behandlingsstandard for alle landets borgere og ofte giver lidt større fysisk afstand til hospitalet. Kvalitetsfondsbyggerierne repræsenterer den største, samlede innovationsindsats i dansk sundhedsvæsens moderne historie. Ikke mindst fordi de indebærer kraftige omlægninger fra indlagt til ambulant behandling, fra ambulatoriebesøg til tele-konsultationer m.v.. Et omfattende sæt af service- og kvalitetsmål skærper gennemsigtighed og sammenligninger mellem sundhedsvæsenets aktører. Stram økonomi tvinger aktørerne 20 TFDS S U N D H E D S V Æ S E N E T L I G E N U

2 til at lade handling følge ord, så borgerne kommer mere i førersædet i håndteringen af deres egen sundhed (Bendix m.fl., 2012). Samfundsmæssige vilkår De fleste forudsigelser af udviklingen frem mod 2030 handler om lavvækst og om, at det danske samfund fortsat vil være stærkt påvirket af ændringer såvel i den globale økonomiske aktivitet som i de teknologiske, miljømæssige og energimæssige vilkår. Befolkningens aldring vil øge efterspørgslen efter sundhedsydelser. Hertil kommer befolkningens forventning om at alt, hvad der er teknisk muligt, skal være tilgængeligt for alle. Netop udvikling af sundhedsteknologierne har omkring årtusindeskiftet måske været den største driver af såvel omkostninger til sundhed som af forbedringer i befolkningens chancer for at komme sig efter sygdom (Bendix m.fl., 2012). De globale forhold er afgørende vilkår og samtidig inspiration for dansk sundhed. Vilkårene er ret universelle dvs. de går igen i en lang række lande, selvom sundhedssystemernes konkrete udformning varierer betydeligt (World Economic Forum, 2012). Kilde: World Economic Forum, 2012 I figuren ovenfor er de overordnede faktorer, som påvirker udbud og efterspørgsel efter sundhed i hele OECD-området, opsummeret. S U N D H E D S V Æ S E N E T L I G E N U TFDS

3 Der tegner sig for de kommende årtier et billede af, at sundhedsvæsenet skal præstere mere og bedre samtidig med, at ressourcerne for de fleste af samfundets borgere ikke vokser tilsvarende. Omvendt er der heller ikke alvorlige tegn på, at sundhed trænges i baggrunden af andre velfærdsområder. Tværtimod. Scenarier Resten af denne artikel har vi udformet som scenarier. Formålet er først og fremmest at starte en debat om de overordnede linjer i fremtidens sundhedsvæsen. Der er som nævnt igangsat en række reformer, hver for sig med gode hensigter. Hvis vi ikke snart drøfter sundhedssystemet mere overordnet dvs. sundhedsvæsenet, de andre aktører, aktiviteter og drivkræfter risikerer vi, at reformerne og deres effekter forsvinder i knopskydningens virvar. Rapporten fra World Economic Forum demonstrerer overbevisende, hvor ensartet udfordringerne i en række af de lande, vi traditionelt sammenligner os med, udvikler sig til trods for, at der er forholdsvis stor variation i måderne, sundhedsopgaverne løses på. Tankevækkende og samtidig en anledning til at tænke systemtræk og løsningsmåder fra hele verden ind til inspiration i en dansk sammenhæng. Når de samme opgaver kan løses så forskelligartet, kunne det godt være, at en anden kombination end den vante, ville kunne fungere i Danmark. Med afsæt i egne iagttagelser, rapporten fra WEF og litteraturen udfolder vi i det følgende disse scenarier. Det sker ved at»forlænge«og tydeliggøre nogle spæde tendenser, der allerede er i gang, og som kunne blive centrale i fremtidens danske sundhedsvæsen. Scenarierne er formuleret, som om de hver i sær allerede var en realitet. Formålet er i en kort og klar form at skitsere nogle udfordringer og nogle svar, der kan være med til at angive det rum, som debatten bør handle om. Vi opfordrer læserne til at hjælpe debatten videre med at komme med egne scenarier i de kommende numre af tidsskriftet. Ole valgte pillerne fra og tog selv affære Da Ole Jørgensen for tre år siden fyldte 60 år, havde han gennemgået en udredning på hospitalet på grund af ledsmerter, bevægelseshæmning og problemer med nedsat udholdenhed ved fysisk arbejde. Udredningen påviste slidgigt, hjerteproblemer, forhøjet kolesterol, forhøjet blodtryk og betydelig overvægt med BMI 35. Når Ole tænker tilbage til denne tid, sender han sundhedsvæsenet en venlig tanke. Ole har lært at leve med sine sygdomme og ved i dag, hvorfor livet med kronisk sygdom er et særligt liv. Lægerne kædede gigtproblemerne sammen med Oles overvægt og Ole blev bedt om at tage stilling til, om der skulle behandles med piller eller Ole selv ville tage affære. Ole ville prøve selv. Han fik kontakt med ernæringsteamet og blev sammen med sin hustru undervist i de relevante ting at basere kosten på, for at blive 22 TFDS S U N D H E D S V Æ S E N E T L I G E N U

4 i stand til at reducere vægten med 12 kilo. Ole fik en APP til sin ipad hvormed han havde regelmæssig kontakt til ernæringsteamet og kunne dokumentere og følge sit vægttab og den motion, Ole lagde ind i sit ugeprogram. Fra ernæringsteamet fik Ole opmuntring og støtte til at gennemføre sin beslutning om at tabe sig. Lægerne så en sammenhæng mellem Oles overvægt og forhøjet kolesterol og mellem forhøjet blodtryk og hjerteproblemerne. Her var også en stor del af forklaringen på, hvorfor Ole oplevede nedsat fysisk udholdenhed. Ole blev bedt om at tage stilling til, om der skulle behandles med piller eller Ole selv ville tage affære. Ole ville prøve selv. Han fik kontakt med hjerteteamet og blev sammen med sin hustru undervist i den relevante viden om hjerte, kredsløb og risikoprofiler med hensyn til udvikling af svær hjertesygdom. Ole tog denne viden til sig og fandt det let at beslutte sig for en kostændring, mindre salt, mere motion og en opfølgende kontrol af blodtryk og kolesterol. Ole ønskede selv at se sine værdier og der var heldigvis mulighed for at følge disse målinger ved hjælp af APPen på ipad. Ole fik det meget bedre i løbet af et halvt år ved denne omlægning. Gigtsmerterne var kun et problem ved lange dagsmarcher og fysikken var blevet meget bedre. Ole og hustruen var startet på byens danseskole for seniorer, og Ole var blevet en glad mand, som ofte foreslog aktiviteter med børnebørnene. På arbejdspladsen blev der lagt mærke til Ole, som så godt ud og ikke længere var grå og kedelig at arbejde sammen med. Historien om Ole er udtryk for, at patienter kan bestemme selv. Patienter kan tage vare på eget helbred og det er muligt at lykkes med at vende en udvikling. Havde Ole ikke besluttet sig for at prøve selv og var det ikke lykkedes for ham, havde Ole måske snart ligget på operationsbordet. Kunstig hofte og knæled, ballonudvidelse og stent i kranspulsåre. Måske afgang fra jobbet med en fyreseddel eller tidlig pensionering. Historien om Ole er også en fortælling om fremtidens sundhedsvæsen. Her findes et kompetenceteam, sammensat efter den kronisk syges behov for viden, IT understøttelse, beslutningsstøtte og opfølgning. Behandlingsmuligheder med medicin og kirurgi holdes i baggrunden, fordi den kronisk syge skal tage vare på sig selv i højere grad, end det tidligere er sket. Successen skal være patientens, ikke sundhedspersonalets. Empowerment af patienten og sundhedsprofessionel sparring gør den afgørende forskel. Med denne tendens er også fulgt en stadigt skærpet offentlig debat, om uligheden på sundhedsområdet vokser i takt med at det i stigende udstrækning forudsættes, at borgeren selv tager hånd om sit helbred. Tendensen er dog, at sundhedspersonalet primært trækker sig som beslutningstagere i takt med at de stærkeste borgere tager deres helbred i egen hånd. S U N D H E D S V Æ S E N E T L I G E N U TFDS

5 Borgerne kontrollerer og deler egne sundhedsdata Bred adgang til stor datakraft, meget udbredte digitale netværk og ikke mindst en praksis, der på alle livets områder omfatter registrering og analyse af mange data om borgerens liv og levned (sundhed, skat, privatøkonomi osv.), indebærer store muligheder og et stærkt pres for at nyttiggøre de mange informationer om den enkeltes sundhedstilstand. Ad flere omgange har borgerne fået pålagt at stille sine data til rådighed. Først i anonymiseret form til brug for nationale databaser. Siden som et element i at skabe et sømløst sundhedsvæsen, hvor informationerne umiddelbart kan udveksles mellem borgerne og de øvrige aktører i kommuner, almen praksis og på hospitalerne. Gennem standardiserede grænseflader og dataformater følger automatisk adgang til de øvrige aktørers registreringer, når borgeren møder op i familielægens konsultation. Det gælder registreringer hos kommunens hjemmepleje og fra tidligere hospitalsindlæggelser, uanset om det er sket i egen region eller andre steder i landet. Informationerne er endda tilgængelige fra visse andre lande såsom de skandinaviske og nogle EU-lande. Da der er så mange uensartede registreringer, bliver nytten af data umiddelbart stærkt svingende. Det har givet grobund for en hel branche af specialiserede firmaer, som leverer analytiske værktøjer til de sundhedsprofessionelles brug. Vi er langt videre end tidligere tiders simple registreringer i databaser og journaler. Nu er der beslutningsstøtte til rådighed for den speciallæge, som på hospitalet skal visitere patienten, således at relevante træk fra hele sygehistorien umiddelbart indgår i lægens visitering. Det samme gælder, når diagnosen skal stilles og medicin skal ordineres. Tilsvarende er ordinationerne straks tilgængelige for egen læge, hjemmepleje og apotek efter patientens eget valg. Når patienten er tilbage i eget hjem fortsætter kontakten med systemet, nogle gange gennem borgerens egne indberetninger, løbende telekonsultationer med specialister på hospitalet eller i fælles konferencer mellem borger, plejepersonale og specialister, uanset hvor de hver i sær er placeret fysisk. Det er imidlertid ikke blot i den sundhedsfaglige betjening af borgeren, at dennes data benyttes. Det gælder også i den løbende servicering i form af information og tilbud om forebyggelse, hvis borgeren har accepteret dette. Når borgeren skal have nye ydelser fra sundhedssystemet bruges hendes data også i planlægning af indsatsen, så hun får den ydelse, hun har krav på, når hun har krav på det, og ikke mindst sådan, at systemets knappe og kostbare ressourcer udnyttes optimalt. Hertil kommer, at borgeren individuelt kan acceptere, at en række andre aktører får adgang til hendes sundhedsinformationer. Det gælder hendes forsikringsselskab, som på det grundlag bedre kan skræddersy og omkostningsoptimere sine ydelser. Det gælder hendes fitnessklub, hvor hendes træningsprogram kan tilpasses hendes aktuelle sundhedstilstand. Klubben stiller en række 24 TFDS S U N D H E D S V Æ S E N E T L I G E N U

6 services til rådighed for hende, så hun kan registrere og få analyseret relevante oplysninger om supplerende motion og kostindtag. Noget hun i et vist omfang også kunne foretage i samarbejde med kommunens sundhedscenter omend dette slet ikke har den mængde opdaterede tilbud, som klubben tilbyder. Om forfatterne Henrik W. Bendix Laboratorieleder MidtLab, Region Midtjylland henrik.bendix@midtlab.dk Rådgivningsfirmaer og mere frivilligt arbejde Endelig er der opstået en række rådgivningsfirmaer, som mod betaling og på baggrund af adgang til borgerens sundhedsdata vejleder borgerne om, hvilke ydelser de kan og skal efterspørge i sundhedssystemet. Et supplement til familielæge og hospital, om man vil. Denne udvikling har indflydelse på det øvrige samfund. Sundhedssektoren udvides i forhold til de traditionelle aktører med en del firmaer, som leverer støttesystemer, rådgivning og forebyggelse. Mange frivillige organisationer påtager sig delopgaver, som før blev løst af de traditionelle aktører eller ikke blev løst. Politisk drøftes løbende, hvad den offentlige del af Hans Peder Graversen Cheflæge, afdelingschef, Kvalitet og Data, Region Midtjylland. hangra@rm.dk sundhedssystemet skal levere, når Borgerne bestemmer selv efterspørgselspresset på denne over deres sundhedspenge måde stiger. Retssystemet bærer Hvem skulle have troet, at et halvtotalitært samfund med en konfuci- præg af, at borgerne har en langt større bevidsthed om deres rettigheder. Der er brug for flere advokaling af det danske sundhedssystem? ansk kultur skulle inspirere til udvikter og der afholdes flere retssager Danmark har i en årrække eksporteret pleje- og omsorgskoncepter til om fordeling af ansvar og omkostninger, adgang til, brug og misbrug Østasien f.eks. Kina, Vietnam og af data osv. Singapore. Til gengæld har man fra S U N D H E D S V Æ S E N E T L I G E N U TFDS

7 Singapore importeret et nationalt forsikringssystem, som tillader hver enkelt borger at forvalte egne sundhedsmidler. For øvrigt en gammel politisk drøm fra 1980 erne, der dengang ikke kunne realiseres på grund af tidsånden og manglen på datakraft. I længden blev udfaldet af 2000-årenes politiske debat om, hvilke sundhedsydelser samfundet skulle stille til rådighed for borgeren, på hvilket serviceniveau og til hvilken pris, at beslutningerne blev overladt til den enkelte voksne borger. Grundtanken er, at de allerfleste borgere selv tager så mange andre vigtige beslutninger med vidtrækkende konsekvenser. Samfundet skal derfor sørge for, at borgerens beslutninger om forbrug af sundhedsydelser kan tages på et oplyst grundlag de vigtigste efter individuel, faglig rådgivning. Rådgiver kan være en praktiserende læge efter eget valg eller det behandlende hospital altid instanser som er godkendt til det af sundhedsmyndighederne. Priser på de enkelte ydelser, uanset hvor de bliver leveret, skal kalkuleres efter godkendte metoder og være offentligt tilgængelige og gennemskuelige. De skal fremlægges sammen med oplysninger om kompetencer og kvalitetsniveau hos alle leverandører, som borgeren kan bruge. Borgerens sundhedskonto består af årlige indskud af et rådighedsbeløb til sundhed. I systemets opstart kunne mer-udgifter i forhold til den enkeltes indestående på sin konto overføres til næste år, så ingen var afskåret fra helbredsbevarende behandling, der kostede mere, end borgeren havde sparet op. Nogle forvalter selv, andre benytter sundhedskassen Nogle borgere forvalter helt individuelt deres egen og med fuldmagt pårørendes sundhed. De fleste har dog meldt sig til nogle få, store sundhedskasser, der i lighed med amerikanske Kaiser Permanente og hollandske forbilleder, er totalleverandører af sundhed til borgerne. Borgeren har givet sundhedskassen fuldmagt til sin sundhedskonto mod at blive passet sundhedsmæs- 26 TFDS S U N D H E D S V Æ S E N E T L I G E N U

8 sigt fra vugge til grav. Sundhedskassen indkøber alle typer ydelser fra offentlige og private leverandører og stiller dem til rådighed for borgerne efter deres behov. Behovet vurderes af sundhedskassens lokale sundhedshus, som varetager roller, der tidligere blev varetaget af selvstændige praksislæger. Sundhedshuset står endvidere for en række andre forebyggende indsatser. Når man er tilmeldt en sundhedskasse»abonnerer«borgeren altså på dennes tilgang til sundhed. Man stiller automatisk sine sundhedsdata til sundhedskassens rådighed, således at kassen følger den enkeltes udvikling og tilbyder til tider forlanger at borgeren gennemgår forebyggende undersøgelser eller andre aktiviteter for at reducere svær sygdom. Sundhedskasserne er forpligtede til at optage alle borgere, der ønsker det. Dermed er der også taget hånd om de, der har svært ved at forvalte deres egen sundhed. Det lyder administrativt tungt. Faktisk er»administrationsprocenten«nogenlunde den samme som under det gamle system, ca. på niveau med den hollandske og midt mellem de tilsvarende omkostninger i Singapore og hos Kaiser Permanente. Det kan lade sig gøre, fordi systemerne er standardiserede, databehandling er blevet billigere, og endelig fordi borgerne i større udstrækning end tidligere administrerer egen sundhed. Nogle af de sparede omkostninger bliver til gengæld brugt til uafhængige kontrolinstanser, som sikrer, at alle aktører følger love og regler, leverer ordentlig kvalitet og forvalter de offentlige midler korrekt. Fra aktivitet til effekt Befolkningen er mere heterogen, end den var tidligere. Dels er der voksende afstand i økonomisk formåen og i uddannelsesniveau mellem de bedst stillede og de svageste. Dels er der flere forskellige grupperinger, som opfatter sundhed meget forskelligt på grund af etnisk og kulturel baggrund, på grund af religion og livsindstilling m.v. For at nå alle grupperinger inden for realistiske økonomiske rammer har sundhedsvæsenet ladet sig assimilere i resten af samfundet. Det er ikke længere et tydeligt og afgrænset system af institutioner, ydelser og fagfolk. I stedet har sundhedsvæsenet strakt sine aktiviteter ind i det øvrige samfund, etableret sig på andre platforme end lægepraksis og sygehus og har opblødt sine ydelser. De er mere forskelligartede og i langt større udstrækning leveret af borgerne selv. Fokus i den overordnede styring er flyttet fra aktivitet til effekt. Større forbrug men til lavere stykomkostninger Assimileringen har vendt op og ned på mange forhold, herunder også opfattelsen af, hvem der er stærk og svag i forhold til sundhedsvæsenet. De mange digitaliserede ydelser har medført en lettere og tættere kontakt til nogle grupper, som ellers traditionelt har været svære at nå unge udsatte, psykisk syge, beboere af tyndt befolkede områder osv. Omvendt er nogle af de grupper, som har vænnet sig til at blive ser- S U N D H E D S V Æ S E N E T L I G E N U TFDS

9 viceret med velfærdsydelser, mere overladte til eget initiativ. I erkendelse af forskellige behov, økonomi og antallet af læger til rådighed, er almen praksis ikke længere den eneste adgangsvej til mere specialiseret behandling. En del af adgangen sker i realiteten gennem hospitalernes akutfunktioner, som dermed er mere belastede i de områder, hvor der er færre praktiserende læger. En anden del af adgangen sker via internettet. Der er informationer og systemer til rådighed, så mange borgere kan visitere og delvist behandle sig selv. En stor række kronisk syge har fået værktøjer og kommunikationskanaler til det specialiserede sundhedsvæsen, så de kan hjælpe sig selv i mindre kritiske situationer. Flere behøver ikke hver gang komme til lægen eller til hospitalet, men kan få kontakten, hvor man står og går. Et større sundhedsforbrug men til lavere stykomkostninger. Flere lægelige generalister og meget mere sundhedsfremme Den stærkt accelererende faglige viden på sundhedsområdet har gjort det muligt at udvikle avancerede beslutningsstøttesystemer ikke bare til borgernes brug men også til sundhedspersonalets. Det betyder, at der er flere lægelige generalister i systemet end tidligere bl.a. i de stærkt voksende akutfunktioner. Den dybe specialisering er ikke længere den eneste betydende karrierevej for læger. Flere specialiserer sig i ledelse og i en bedre patientkontakt. Det betyder, at behandling bliver mere fokuseret, og at patienter i større udstrækning følger sundhedspersonalets anvisninger. De dybt specialiserede læger tager sig i højere udstrækning af de mest avancerede udredninger og behandlinger samt af at rådgive andre sundhedspersoner. Professionskulturen ændrer sig også. Den mindre specialiserede læge bliver ikke i samme grad afhængig af sin specialistkollega, men kan støtte sig på formaliserede systemer, intelligent udstyr og andre faggruppers viden. Som nævnt breder væsenet sine arme længere ud i samfundet for at nå flere og for at fremme forebyggelse. De etiske grænser flytter sig. Det er accepteret som nødvendigt, at sundhedsvæsenet optræder overalt på alle medieplatforme, i gadebilledet og til offentlige begivenheder. Formålet er at nå alle og at gøre det let for den enkelte at kende 28 TFDS S U N D H E D S V Æ S E N E T L I G E N U

10 egen sundhedstilstand: kolesteroltal, BMI, lungefunktionalitet, kondital, blodtryk osv. Sundhedsvæsenet bliver mere insisterende. Den øgede ulighed og forskellighed stiller samtidig større krav til de repræsentanter for det samfundsmæssige fællesskab, som møder den enkelte borger med sundhedsmæssige udfordringer. Det kan være myndigheder, uddannelsesinstitutioner, beskæftigelses- og socialforvaltninger og foreninger af forskellig art. Når der er kontakt, skal den bruges også til sundhedsfremme. Videre herfra Som antydet er der flere, ikke altid sammenhængende tendenser på spil, og nogle tendenser går igen i flere scenarier. Der er tegn på større frihed og ansvar til den enkelte, men også mulighed for et mere påtrængende og formynderisk sundhedssystem. Der er udsigt til meget mere automatiserede og standardiserede løsninger, fordi tidsånden accepterer det, og fordi teknologien gør det muligt. Men der åbner sig også muligheder for mere individuel og personlig kontakt mellem borgeren og den professionelle. Det énstrengede system med familielægen som samlende figur og adgangsvej til den specialiserede indsats blødes op til fordel for et mere sammensat udbud. Et udbud der til gengæld vil bestå af mere ensartede indsatser over for ensartede sygdomsbilleder af hensyn til en ensartet kvalitet, selvom leverings- og kontaktformerne kan variere. Litteratur De, der tidligere var svage brugere, bliver nogle gange styrket, og de traditionelt stærke overlades mere til egne kræfter. Vi har givet ikke fanget og udfoldet alle væsentlige tendenser og muligheder. Derfor opfordrer vi læserne til at bidrage med flere scenarier og tanker om, hvordan sundhedsvæsenet bedre kan møde fremtidens sundhedsmæssige udfordringer effektivt og fordomsfrit. Bendix, H.W. Digmann, A. Jørgensen, P. og Pedersen, K.M.: Hospitalsledelse organisatorisk fænomen og faglig disciplin, Gyldendal Public, 2012 Bendix, H.W. Kristensen, J.S. og Larsen, M.B.: Dansk sundhed i perspektiv af Singapore og Kaiser Permanente, Ugeskrift for Læger, november Europa-Kommissionen: Sundhedsvæsenets digitale fremtid: Patienterne i førersædet, Pressemeddelelse, Bruxelles, 2012 Fisker, J.: Fremtidens sundhedsvæsen, Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsvæsenet-Nyt, 18. årgang nr. 2, maj 2010 Jensen, J.B.: Fremtidens kunder i sundhedsvæsenet, 4. april 2013 World Economic Forum: Health Care Industry 2013, Sustainable Health Systems Visions, Strategies, Critical Uncertaities and Scenarios, Geneve, 2013 S U N D H E D S V Æ S E N E T L I G E N U TFDS