Drejebog for dialogbaseret BUM på baggrund af VUM

Transkript

1 Drejebog for dialogbaseret BUM på baggrund af VUM Handicap og Psykiatri Godkendt i FagMED den 10. september Revideret april

2 Indhold 1. Indledning Organisering i Handicap og Psykiatri Om Voksenudredningsmetoden (VUM) Værktøjer Serviceniveaubeskrivelser VUM Faglige Kvalitetsoplysninger (FKO) Arbejdsgang ved ansøgning og brug af værktøjer Faserne i sagsbehandlingen samt opfølging Sagsåbning Råd og vejledning Enkeltsagsprincip Sagsoplysning Temaer i udredningen af brugers behov Score af funktionsniveau Samlet vurdering Sagsvurdering Samlet faglig vurdering Indstilling Beregning Oversigt funktionsniveau Afgørelse Partshøring Udarbejdelse af afgørelse Bestilling af social indsats Handleplan Bestilling Indsatsformål og indsatsmål Score af indsatsmål via FKO Delmål Sagsopfølgning Planlægning af opfølgningsmøde Udførers forberedelse til mødet Rådgivers forberedelse til mødet På mødet fælles opfølgningsskema Efter mødet Revisitation og ophør Revisitation og ophør foranlediget af udfører Revisitation og ophør foranlediget af Myndighed Bilag 1: Stamkort

3 1. Indledning Drejebogen omfatter beskrivelser af arbejdsgange og vejledninger til værktøjer, der anvendes ved visitation til og opfølgning på indsatser inden for Handicap og Psykiatri i Ringkøbing-Skjern Kommune. Drejebogen skal ses i sammenhæng med Socialstyrelsens Metodehåndbog for Voksenudredningsmetoden (VUM), som findes på: OBS: Når der samarbejdes med andre kommuner omkring en bruger, skal man være opmærksom på, at der kan være andre procedurer, som skal følges, fx hvis udfører har brugere med en anden handlekommune Organisering i Handicap og Psykiatri Ringkøbing-Skjern Kommune har organiseret sig i en dialogbaseret BUM-model, hvilket i praksis betyder, at der er et tæt samarbejde mellem myndighed og udfører i forhold til at sikre kvaliteten af opgaveløsningen, både i forhold til udredning af brugers funktionsniveau, målene for indsatserne og opfølgningen. Samarbejdet mellem myndighed og udfører er illustreret i afs Om Voksenudredningsmetoden (VUM) VUM er en metode til sagsbehandling og udredning på handicap- og psykiatriområdet udviklet af Social- og Integrationsministeriet og KL. Metoden har til formål at forbedre den faglige og lovgivningsmæssige kvalitet i sagsbehandlingen med udgangspunkt i den enkelte bruger. Metoden skal også styrke styringen af området ved bedre ledelsesinformation og økonomiske overvejelser i sagsbehandlingen. Metoden tydeliggør myndighedsrollen i sagsbehandlingen, idet den dækker hele sagsbehandlingsprocessen og indeholder redskaber til at understøtte alle væsentlige sagstrin, dvs. modtagelse af henvendelse om hjælp, udredning af bruger, udarbejdelse af afgørelse og handleplan, bestilling af indsats samt opfølgning herpå. Endvidere er metoden designet, således at økonomiske overvejelser sker som en integreret del af sagsbehandlingen. Det overordnede sigte med voksenudredningsmetoden er at skabe grundlaget for en sammenhængende og helhedsorienteret indsats med bruger i centrum. For at opnå dette har metoden både fokus på at understøtte en systematisk udredning af brugers behov og på at tilrettelægge en lovmedholdelig og effektiv sagsbehandlingsproces. VUM skal således hverken erstatte rådgivers faglighed eller krav i lovgivningen, men i stedet bidrage til at skabe en stringent ramme for de faglige og administrative aktiviteter i sagsbehandlingsforløbet. 3

4 2. Værktøjer De nedenfor beskrevne værktøjer understøtter sammenhængen mellem de enkelte led og processer i den samlede kommunale opgaveløsning - fra beskrivelsen af det kommunale serviceniveau, gennem visitations- og afgørelsesprocessen, via indsatsformål og indsatsmål i handleplanen og bestillingen til de delmål, der ligger til grund for udførers arbejde med bruger og endelig til opfølgning på indsatserne Serviceniveaubeskrivelser Serviceniveaubeskrivelser er et redskab til at skabe sammenhæng mellem de politiske mål, afgørelser om hjælp og levering af ydelserne. Ringkøbing-Skjern Kommunes serviceniveaubeskrivelser sætter niveauet for myndighedsudøvelsen og for den leverede ydelse. Herudover findes serviceniveaubeskrivelser for konkrete områder. Kvalitetsmål for myndighedsudøvelsen Faglige kvalitetsmål At afgørelsen foretages på baggrund af en individuel, fagligt begrundet og helhedsorienteret vurdering. At brugere med samme behov i videst muligt omfang behandles ens / får samme støtte. At brugerens ressourcer, egenomsorgsevne, netværk og samarbejdspartnere inddrages i udredningen. At forebyggelse, sundhedsfremme og rehabilitering indgår i visitationsprocessen. At de pårørendes, netværkes og frivilliges ressourcer inddrages i løsningen med respekt for den enkeltes ønsker og behov. At afgørelsen begrundes og dokumenteres forståeligt for brugeren. Brugerens kvalitetsmål At brugeren har lige adgang til mulige ydelser under hensyntagen til individuelle ønsker og behov. At brugeren er aktiv i egen sag. At brugeren er orienteret om beslutningsgrundlaget, kommunens serviceniveau, tilbud og valgmuligheder. At brugeren er orienteret om afgørelsens indhold og konsekvenser. At brugeren kender klagemuligheder. Organisatoriske kvalitetsmål At der visiteres ensartet med udgangspunkt i lovgrundlag og kommunens serviceniveau. At brugerens rettigheder sikres eventuelt ved deltagelse af bisidder. At der findes de bedste løsninger, som afbalancerer juridiske, økonomiske og faglige hensyn. At der er fokus på, om den indsats, der iværksættes, har den ønskede effekt i forhold til brugerens behov og de opstillede mål. At der anvendes eller søges udviklet lokale tilbud, hvor det er muligt. At socialpædagogisk bistand i egen bolig om muligt gives i en midlertidig periode. At socialpædagogisk bistand gives som støtte i grupper, hvor det er muligt. 4

5 At socialpædagogisk bistand ses i sammenhæng med støtte efter andre ordninger, såsom mentorordning som led i erhvervsafklaring, genoptræning, café m.v. At der, når anvendelse af botilbud er nødvendig, om muligt anvendes korterevarende forløb i midlertidige tilbud. At anvendelse af varige eller længerevarende botilbud kun sker, når brugeren har omfattende funktionsnedsættelser og vedvarende behov for støtte, og hvor det ikke er muligt at sammensætte en tilstrækkelig støtte udenfor botilbud. At anbringelse i botilbud med døgndækning om muligt kun tilbydes, hvis der er behov for støtte eller overvågning om natten. Generelle kvalitetsmål for den leverede ydelse Følgende kvalitetsmål gælder for udførelsen af opgaven og dækker samtlige ydelser og tilbud. Faglige kvalitetsmål At hjælpen ydes med respekt for brugerens personlighed og ønsker. At hjælpen er individuel og tilpasset brugerens behov. At hjælpen understøtter brugerens 141-handleplan, som overføres til bestillingen. At hjælpen udføres støttende og med brug af brugerens ressourcer. At der arbejdes ud fra mindste indgreb princippet. At opgaver koordineres og løses tværfagligt, hvor det er relevant. At opgaver løses af kompetente medarbejdere. Brugerens kvalitetsmål At hjælpen tilrettelægges ud fra den enkelte brugers situation og muligheder. At brugeren oplever nærvær, respekt og fleksibilitet. At brugeren kender personalet. At brugeren har tillid til personalet. At brugeren er inddraget i udarbejdelsen af delmål og i opgaveløsningen. At brugeren oplever en positiv udvikling i egen situation. Organisatoriske kvalitetsmål At det kommunale serviceniveau bliver omsat i den daglige praksis. At hjælpen om muligt gives i nærmiljøet. At indsatsformål, indsatsmål, delmål og indsatser er beskrevet. At der løbende følges op på det udførte. At der løbende sker udredning og afklaring. At personalet har de nødvendige kvalifikationer til at løse opgaverne i forhold til målgrupperne. 5

6 2.2. VUM VUM er bygget op omkring faserne i sagsbehandlingen på handicap- og psykiatriområdet. Herunder er vist metodens redskaber og hovedaktiviteter: På tværs af de 6 faser har voksenudredningsmetoden til formål at understøtte en målrettet og lovmedholdelig sagsbehandling på området. Metoden bygger på en systematisk arbejdsgang fra brugers henvendelse til opfølgning på den iværksatte indsats Faglige Kvalitetsoplysninger (FKO) FKO er et dokumentationsredskab, der kan tilvejebringe ledelse, rådgiver og udfører dokumentation og viden om effekten af de indsatser, der leveres til brugerne. FKO viser, hvordan en bruger har udviklet sig specifikt i forhold til de konkrete indsatsmål, som er opstillet i brugers handleplan og overført til bestillingen til udfører. FKO er indarbejdet i Ringkøbing-Skjern Kommunes VUM-redskaber. Se nærmere om FKO: _Faglige_kvalitetsoplysninge.PDF 6

7 3. Arbejdsgang ved ansøgning og brug af værktøjer Borger Myndighed Udfører Sagsåbning Henvendelse fra bruger med konkret ansøgning Sagsåbning Kvitteringsskrivelse Sagsoplysning Udarbejdelse af udredning Evt. input til udredning Sagsvurdering Udarbejdelse af samlet faglig vurdering og indstilling Afgørelse Afgørelse Afgørelsesbrev Bestilling af social indsats Handleplan Bestilling Indsats Udarbejdelse af delmål Sagsopfølgning Udarbejdelse af udførers opfølgningsskema Opfølgningsmøde Evt. input til fælles opfølgningsskema Opfølgningsmøde Udarbejdelse af fælles opfølgningsskema Evt. ny udredning og afgørelse Evt. afgørelsesbrev og handleplan Evt. Bestilling Opfølgningsmøde Input til fælles opfølgningsskema 7

8 4. Faserne i sagsbehandlingen samt opfølging 4.1. Sagsåbning Sagsåbningen er den første fase i sagsbehandlingsforløbet. Formålet med fasen er at starte sagsbehandlingsprocessen op på et godt og korrekt grundlag. Når en bruger henvender sig til myndighed, opretter forvisitator et stamkort (se bilag 1) og foretager sagsåbning i it-fagsystemet KMD EKJ. Kommer henvendelsen fra en anden end bruger, skal forvisitator sikre sig, at bruger er indforstået med henvendelsen, fx via henvendelsesskema ved henvendelser fra samarbejdspartnere. Har bruger en partsrepræsentant eller en værge for personlige forhold, skal forvisitator fra starten af sagsbehandlingen sørge for oprette dem som kontaktpersoner i EKJ og involvere og kommunikere med disse parter. Det er vigtigt, at der kun sættes x ét sted i EKJ s sagsåbningsskema ved punktet Hvem kommer henvendelsen fra?. Forvisitator skal angive i skemaet, hvilken ydelse bruger søger om. Ydelsen kan redigeres efterfølgende. Såfremt en bruger henvender sig til udfører med en ansøgning henvises til myndighed. Forvisitator sender en kvitteringsskrivelse for modtagelse af henvendelsen samt samtykkeerklæring til indhentning af oplysninger inden for 14 dage. Dokumenterne journaliseres under sagsåbning i EKJ. Når forvisitator har modtaget samtykkeerklæringen fra bruger, indhenter forvisitator de relevante oplysninger i sagen og journaliserer dem under sagsoplysning. Herefter fordeles sagen til en rådgiver i det team, som bruger tilhører, og sagen sættes i proces. Rådgiver indkalder dernæst bruger til et møde. Rådgiver skal sørge for, at der ansøges om værgemål, såfremt bruger ikke er i stand til at varetage sine egne interesser i sagen, herunder fx hvis bruger ikke er i stand til at give et informeret samtykke til, at en pårørende repræsenterer bruger i sagen, eller hvis bruger ikke ønsker at inddrage sine pårørende og ikke selv kan varetage sine interesser Råd og vejledning Hvis en henvendelse drejer sig om råd og vejledning, oprettes en råd- og vejledningssag i EKJ Enkeltsagsprincip VUM bygger på et enkeltsagsprincip, dvs. at der oprettes en sag og foretages en ny udredning for hver ansøgning fra bruger. De enkelte sager udgør tilsammen brugers samlede sag. Det er besluttet, at myndighed i RKSK ikke anvender enkeltsagsprincippet. Dvs. at der ikke skal oprettes en ny sag og foretages en ny udredning for hver ansøgning fra bruger, men at samme udredning kan danne grundlag for flere indsatser. 8

9 Når bruger ansøger om en ny ydelse, skal rådgiver oprette ydelsen på brugers sag Sagsoplysning I denne fase oplyser rådgiveren sagen, dvs. rådgiver gennemfører en udredning af brugers situation og behov og danner dermed et grundlag for udarbejdelse af en faglig vurdering om tildeling af hjælp eller afslag herpå. Processen skal tilrettelægges, så bruger i videst muligt omfang har mulighed for at medvirke i behandlingen af egen sag. Udredningsskemaet anvendes som en generel platform for opsamling af data og oplysninger om brugers funktionsniveau. Udredningen er opbygget, så det sikres, at der foretages en helhedsvurdering. Oplysningerne i udredningen skal være relevante for ansøgningen fra bruger og skal omfatte de informationer, der er nødvendige for at opnå formålet med udredningen. Rådgiver skal være opmærksom på, at sagen ikke overbelyses. Data kan komme flere steder fra, fx kan der foreligge lægeudtalelser, specialundersøgelser, tidligere statusnotater, afprøvninger mv. Udredningskemaet er bygget op, så det klart fremgår, hvor oplysningerne stammer fra. Der henvises til de oprindelige dokumenter, evt. kopieres tekster ind med citationstegn samt angivelse af kilde. Er rådgiveren i tvivl, indhentes supplerende data med samtykke fra bruger. Dette kan ske både fra faglige specialister eller fra samarbejdspartnere Temaer i udredningen af brugers behov Med henblik på at belyse hvordan brugeres funktionsnedsættelse og/eller sociale problem påvirker brugers mulighed for aktivitet og deltagelse, er udredningsmetoden bygget op omkring 11 temaer, som dækker forskellige aspekter af brugers liv og situation. Temaerne skal bidrage til at afdække alle relevante aspekter af de ofte sammensatte og komplekse problemstillinger, som målgrupperne oplever. Hvert tema indeholder undertemaer, som udgør specifikke områder, der kan være relevante at spørge ind til i samtalen med bruger. 9

10 Oplistningen af undertemaer er ikke udtømmende. I Ringkøbing-Skjern Kommune anvendes, udover de nævnte, følgende undertemaer: Praktiske opgaver i hjemmet: - Hverdagens rytme, - Struktureringsevne Socialt liv: - Kontakt til ukendte Sundhed: - Hukommelse, - Søvn, - Fysisk aktivitet og motionsvaner, - Psykisk habitus Mobilitet: - Psykisk mobilitet Under de blå temaer; fysisk funktionsnedsættelse, psykisk funktionsnedsættelse og socialt problem skal rådgiver i udredningsskemaet beskrive de objektive forhold vedrørende brugers funktionsnedsættelse og/eller sociale problem uden hjælpemidler. Brugers ressourcer i forhold til at mestre sin funktionsnedsættelse og/eller sociale problem skal ikke dokumenteres under disse tre temaer. Rådgiver skal på første fane i udredningsskemaet sætte x ved de blå temaer, som er relevante ift. den konkrete bruger, så temaernes faner åbnes. Er flere temaer relevante, kan rådgiver lave beskrivelsen af brugers funktionsnedsættelse og/eller sociale problem i en af de åbne faner. Udredningen af funktionsnedsættelsen og/eller det sociale problems påvirkning af forskellige aspekter i brugers liv foretages i stedet gennem et eller flere af de 7 turkis temaer, som vedrører brugers aktivitet og deltagelse. Herunder inddrages brugers ressourcer og evne til at mestre sin funktionsnedsættelse og/eller sociale problem under hvert tema. Under det lysegrønne tema omgivelser angives evt. udefrakommende faktorer, der påvirker i positiv eller negativ retning. 10

11 Rådgiver skal på første fane sætte x ved alle turkise og lysegrønne temaer, så temaernes faner åbnes. Udredningsskemaet understøtter, at rådgiver undervejs i udredningen løbende vurderer, hvad der er relevant at afdække omkring brugers situation. Viser det sig, at et tema ikke relevant, skal rådgiver kort redegøre for, hvorfor dette er tilfældet. Det er ikke nødvendigvis sådan, at alle felter i fanerne skal udfyldes. Rådgiver skal dog notere, at rådgiver har forholdt sig til feltet, eksempelvis ved at skrive ingen problemer, ok eller ikke relevant. Rådgiver kan inddrage udfører i udredningen, når rådgiver vurderer, at det ikke er muligt selv at sikre en grundig beskrivelse af brugers funktionsniveau Score af funktionsniveau For hvert relevant turkis tema skal rådgiver vurdere brugers funktionsniveau på følgende skala: Intet problem/ingen begrænsninger (ingen, fraværende, ubetydeligt) Brugeren er selvstændig og har ikke behov for personassistance for at kunne udføre aktiviteten. Let problem/lette begrænsninger (en smule, lidt) Brugeren er den aktive part og kan med let personassistance udføre aktiviteten. Moderat problem/moderat e begrænsninger (middel, noget) Brugeren er den aktive part og kan under forudsætning af moderat personassistance udføre aktiviteten. Svært problem/svære begrænsninger (omfattende, meget) Brugeren er aktiv deltager og kan under forudsætning af omfattende personassistance udføre aktiviteten. Aktiv deltager: Brugeren kan udføre flere/mange delelementer af en aktivitet men kan ikke udføre alle. Svært problem/svære begrænsninger (omfattende, meget) Brugeren er passiv deltager og kan under forudsætning af omfattende personassistance udføre aktiviteten. Passiv deltager: Brugeren kan udføre meget få delelementer af en aktivitet fx række arme/ben frem, tørre støv af enkelte steder. Fuldstændigt problem/totale begrænsninger Brugeren er ude af stand til ved egen indsats at udføre aktiviteten og har brug for fuldstændig personassistance for at kunne udføre aktiviteten Temaerne vurderes med de hjælpemidler, som bruger har på ansøgningstidspunktet, fx høreapparat, kørestol eller medicin, men uden hjælpeforanstaltninger, fx psykolog eller psykiater, og pårørende/netværk. I feltet Behandlede undertemaer skal rådgiver angive, hvilke undertemaer, der er blevet afdækket under det givne tema. Herved får rådgiver overblik over, hvad der konkret er blevet drøftet under de 11

12 forskellige temaer og hvilke undertemaer, der ligger til grund for funktionsvurderingen. Undertemaerne er angivet øverst på hver fane. Det er vigtigt, at rådgiver er ordrig. Scoringen må ikke stå alene. Under udredningen indsamles meget viden, og denne viden er grundlæggende også efterfølgende, når udfører skal omsætte bestillingen til en indsats. Beskrivelsen er nødvendig for at vælge de rigtige løsninger og forstå mennesket bag udredningen Samlet vurdering På baggrund af udredningen skal rådgiver vurdere brugers samlede funktionsniveau, som i modsætning til vurderingen af det specifikke funktionsniveau under hvert tema viser et generelt billede af brugers situation/funktionsniveau. Det samlede funktionsniveau skal vurderes med eksisterende hjælpemidler, men uden evt. hjælp fra pårørende/netværk. Funktionsvurderingen angives ud fra følgende skala: A = Intet problem B = Let problem C = Moderat problem D = Stort problem E = Fuldstændigt problem Den samlede funktionsvurdering er ikke et gennemsnit af funktionsniveauet for hvert af de enkelte temaer. I stedet er det rådgiverens samlede vurdering af brugers samlede ressourcer og begrænsninger Sagsvurdering I sagsvurderingsfasen foretager rådgiver med afsæt i ansøgningen og de indsamlede oplysninger en samlet faglig vurdering af sagen og brugers situation med udgangspunkt i sagsoplysningen Samlet faglig vurdering Den samlede faglige vurdering, indeholder: 1. Her og nu-billede af fakta vedr. bruger 2. Samlet vurdering af brugers situation a. Faglig analyse og konklusion på udredning af brugers situation b. Beskrivelse af de væsentligste elementer der ligger til grund for rådgivers konklusion 3. Vurdering af støttebehov a. Rådgivers vurdering/begrundelse af hvorvidt brugers situation berettiger til støtte b. Sammenhæng mellem de problemer der ligger til grund for støtte og den hjælp, som foreslås bevilget 4. Vurdering af indsatser a. Rådgivers vurdering af hvilken form for støtte der bør tildeles b. Uddybning af indsatsens omfang/indhold alt efter sagens karakter Evt. hjælp fra pårørende/netværk kan inddrages i den samlede faglige vurdering. 12

13 Den samlede faglige vurdering skal være selvbærende, dvs. at den skal kunne læses selvstændigt, og brugers perspektiv skal fremgå tydeligt. Feltet Begrundelse i EKJ anvendes ikke Indstilling Indstillingsskemaet kan anvendes til at skabe et samlet overblik over den foreslåede indsats uafhængig af beslutningsprocessen i den enkelte kommune. Skemaet indeholder en række allerede registrerede oplysninger med henblik på at skabe et grundlag for at kunne træffe en afgørelse i brugers sag. Det er besluttet, at myndighed anvender skemaet på følgende måde: Alternativer opstilles for at finde billigste tilbud, som er fagligt bæredygtigt. Bostøtte fra pakke 1-3 kræver som udgangspunkt ikke alternativer. Fra pakke 4 udarbejdes kun alternativ, hvis botilbud ud fra et fagligt synspunkt kan være relevant. Botilbud - som udgangspunkt udarbejdes 2-3 alternativer. Undtagelsen kan fx være, at der er et kommunalt tilbud, hvor funktionsniveau og pris passer sammen, og hvor der er en ledig plads (hensyn til egendrift). Alternativer er typisk tilbud i kommunen sammenlignet med tilbud i andre kommuner, i Regionen eller i private tilbud, men det kan også efter sagens karakter være forskellige kommunale tilbud, der beskrives som alternativer, herunder også støtte i eget hjem. Dagtilbud gives gerne i nærheden af botilbud, hvorfor der ikke som udgangspunkt skal angives alternativer. Ved revisitation anvendes udførers opfølgningsskema, jf. afs Beregning Rådgiver skal oprette en beregning i EKJ for hver indsats samt evt. alternative indsatser Oversigt funktionsniveau Når en sag skal behandles på et sagsmøde, opretter rådgiver forud for mødet skemaet Oversigt funktionsniveau. Skemaet anvendes på sagsmødet til at give et overblik over vurderingen af brugers funktionsniveau Afgørelse I afgørelsesfasen træffes afgørelse om tildeling eller afslag på den ansøgte hjælp. Denne afgørelse, formidles til bruger Partshøring En egentlig partshøring er nødvendig, når der er oplysninger, som parten ikke kender, som er af væsentlig karakter for sagens afgørelse, og når disse samtidig er til ugunst for bruger. Rådgiver skal vurdere, om der er oplysninger i udredningen, der bør partshøres hos bruger. Hvis der skal gennemføres partshøring, er det oplysninger i sagen og den samlede faglige vurdering, der skal partshøres. Bruger skal ikke partshøres i rådgivers vurdering af brugers funktionsniveau. Vurderer rådgiver i den konkrete sag, at det vil være hensigtsmæssigt, at bruger får indsigt i disse oplysninger, kan de dog fremsendes til bruger Udarbejdelse af afgørelse På grundlag af de indsamlede data udarbejdes en afgørelse. 13

14 Ankestyrelsens pjece At skrive en afgørelse findes på: Rådgiver skriver i et journalnotat, at der er truffet afgørelse i sagen Bestilling af social indsats Formålet med denne fase er at bestille og igangsætte den indsats til bruger, der er truffet afgørelse om. I Ringkøbing-Skjern Kommune indeholder fasen også udarbejdelsen af brugers 141- handleplan. VUM lægger vægt på at skelne mellem handleplanen som myndighedens samarbejdsredskab i forhold til bruger, og bestillingen som myndighedens samarbejdsredskab med udfører (den konkrete leverandør). Formålet er at sikre en målrettet og præcis kommunikation til hhv. bruger og udfører Handleplan Såfremt bruger bevilges støtte, tilbydes udarbejdelse af en 141-handleplan, som er en fælles plan for bruger og myndighed. Handleplanen er således ikke et redskab til udfører. Det er op til bruger at beslutte, hvorvidt der skal udarbejdes en handleplan. Ønsker bruger ikke, at der udarbejdes en handleplan, laver rådgiver alene en bestilling til udfører, jf. afs Handleplanen skal indeholde: Formål: Formålet med indsatsen Indsats: Hvilken indsats der er nødvendig for at opnå formålet Varighed: Den forventede varighed af indsatsen Andre særlige forhold: Særlige forhold vedr. boform, beskæftigelse, personlig hjælp, behandling, hjælpemidler mv. Handleplanen skal så vidt muligt udarbejdes i samarbejde med bruger. Der kan fx afholdes handleplans-/opstartsmøder med bruger og evt. udfører, hvor indsatsformål og indsatsmål fastlægges. Da bruger ikke skal inddrages i økonomien omkring ydelsen, drøftes dette ikke på mødet med bruger Bestilling Myndigheden skal sikre, at udfører har den nødvendige viden for at kunne igangsætte og levere indsatsen til bruger. For at sikre en målrettet og præcis kommunikation til udfører udarbejdes en bestilling, som samler den relevante information om ydelserne og fremhæver de overordnede målsætninger for udførers arbejde med bruger. Indsatsformål, indsatsmål samt score på indsatsmål overføres fra brugers handleplan til bestillingen, således at bestillingen definerer rammerne for opfølgning på mål og indsats. Hvis bruger ikke ønsker en handleplan, udarbejder rådgiver indsatsformål og -mål i bestillingen. 14

15 I bestillingen angives, hvornår der skal følges op. Bestillingen indeholder endvidere betalingsoplysninger, og der udarbejdes derfor ikke længere en betalingsaftale. Bestillingen overføres til mappen Bestilling i EKJ s udførerdel. Såfremt bruger samtykker, overfører rådgiver udredningen af bruger sammen med bestillingen. I forbindelse med overførslen sender rådgiver en advis til økonomikonsulent og udfører med oplysning om tilgangsårsag, pakke, startdato, evt. slutdato og om bruger indskrives på fuldtid eller deltid Indsatsformål og indsatsmål Et vigtigt element i handleplanen og bestillingen er at opstille formål og mål for indsatsen for den enkelte bruger. Indsatsformålet tager afsæt i brugers ønsker og rådgiverens faglige vurdering og beskriver det overordnede mål for indsatsen. Indsatsformålet skal således fungere som et samlet pejlemærke for indsatsen til bruger også når den omfatter flere og forskellige typer af indsatser. Der opstilles et indsatsformål for hver indsats. EX Indsatsmålene angiver de mere konkrete mål, som indsatsen skal bidrage til at opnå. Indsatsmålene skal kunne indgå som grundlag for en systematisk opfølgning og evaluering. Indsatsmålene bør være rettet mod de forskellige dele af den tildelte hjælp. Indsatsmålene skal være SMART e: SMART e mål: Specifikt: Målet skal være specifikt og konkret, således at det er tydeligt, hvad der skal være opfyldt, for at målet er nået. Målbart: Det skal være muligt at måle, om målene nås. Accepteret: Målet skal være vigtigt, relevant og accepteret også af bruger! Realistisk: Målet skal være realistisk at opnå indenfor den angivne tidsramme. Tidsbestemt: Der er fastsat en tydelig tidsramme. EX 15

16 Når mål sættes, er det vigtigt at undlade metodeanvisninger. Der skal være plads til, at udfører kan bruge sin faglige indsigt og viden til at fylde målet ud med konkrete handlinger Score af indsatsmål via FKO Når der er opsat indsatsmål i brugers handleplan, skal rådgiver score brugers statussituation i forhold til hvert indsatsmål samt angive en målsætning for, hvor bruger skal hen ift. det specifikke indsatsmål. Der scores efter følgende skala: Intet problem/ingen begrænsninger (ingen, fraværende, ubetydeligt) Let problem/lette begrænsninger (en smule, lidt) Moderat problem/moderate begrænsninger (middel, noget) Svært problem/svære begrænsninger (omfattende, meget, aktiv deltager) Svært problem/svære begrænsninger (omfattende, meget, passiv deltager) Fuldstændigt problem/totale begrænsninger Se hele figuren i afs Nedenfor er vist et eksempel på score af indsatsmål med angivelse af nuværende status og målsætning. Målsætningen kan være følgende: At bruger skal forbedre sin situation (ved en score, der er lavere end nuværende status) At bruger skal fastholde sin situation (ved en score, der er den samme som nuværende status) At bruger skal begrænse forværringen af sin situation (ved en score, der er højere end nuværende status) EX Indsatsmål (åbent tekstfelt) Lars skal ud over måltiderne deltage i det sociale fællesskab én gang om ugen Indsatsformål: (her beskrives det overordnede formål med indsatsen i et åbent tekstfelt) Overordnet tema Nuværende Målsætning Dato for opfølgning (her angives status (her angives målet hvilket tema fra (her angives status for udviklingen på VUM, som målet på en skala fra 0- en skala fra 0-4) vedrører) 4) Socialt liv 3 Forbedre (2) 16

17 Lars skal fastholdes i at have et delvist overblik over sin økonomiske situation Samfundsliv 1 Fastholde (1) Bruger kan være med til at score. Inddragelse af bruger kan fx ske ved anvendelse af nedenstående skema, hvor rådgiver kan anvende tallene og farverne i en dialog med bruger for at nå frem til en fælles forståelse: Hvordan vurderer du din situation i forhold til at varetage rengøring og tøjvask? 0 Jeg har ingen problemer 1 Jeg har mindre problemer 2 Jeg har nogle problemer 3 Jeg har alvorlige problemer (aktiv deltager) 3.5 Jeg har alvorlige problemer (passiv deltager) 4 Jeg har massive problemer Delmål I delmålsskemaet i EKJ udarbejder udfører så vidt muligt i samarbejde med bruger delmål ud fra hvert indsatsmål i bestillingen fra myndighed. Delmålene er et styringsredskab i udførers indsats overfor bruger i det daglige arbejde. Hensigten med delmålene er at sikre en sammenhængende og koordineret indsats i forhold til bruger, så forskellige udførere (fx fra dag- og botilbud) koordinerer og samarbejder om brugers situation og udvikling. Dokumentationen af arbejdet med delmål sker i EKJ. Dagbogsnotater til delmål gemmes i mappen Delmål. For at gøre det let at søge dagbogsnotater frem på de enkelte delmål, skal titlen på dagbogsnotatet være Delmål 1, hvis det er delmål 1, man dokumenterer på osv. Hvis der ønskes en samlet oversigt over brugers delmål, kan udfører oprette skemaet Oversigt delmål. Skemaet udfyldes automatisk med oplysninger indtastet i delmålsskemaet Sagsopfølgning Formålet med sagsopfølgningen er at sikre, at den leverede indsats lever op til indsatsformålet samt at justere indsatsen, såfremt brugers behov har ændret sig. Opfølgningsfrekvensen er individuel og sker ved større ændringer i enten brugers funktionsniveau eller mål og senest hvert 2. år. Rådgiver angiver tidspunktet for opfølgning i bestillingen. Opfølgning kan være både personligt fremmøde, via mail, telefonisk eller via videokonference. Der skal dog være fremmøde hvert 2. år, da der skal laves et individuelt tilsyn. Fremgangsmåder: 17

18 1) Uden personligt fremmøde Rådgiver kan bede om en status på indsatsmål og delmål via mail og modtager herefter udførers opfølgningsskema (se afs ) med følgende udfyldte felter: Indsatsmål, brugers status ved opstart, målsætning, status indsatsmål. Herefter vurderer rådgiver, om der er behov for et personligt opfølgningsmøde samt udarbejdelse af en ny bestilling eller om den nuværende fortsætter. 2) Møde med deltagelse af bruger, rådgiver, kontaktperson(er) fra udfører og evt. pårørende Beskrevet i det følgende. I visse sager kan der efter 3 måneder være behov for en dialog mellem udfører og rådgiver for at sikre, at det er den rette indsats, der er iværksat Planlægning af opfølgningsmøde I sager, som følges op hvert eller hvert 2. år, kontakter forvisitator centret og oplyser om hvilke brugere, der skal følges op, hvem der er rådgiver for brugerne, og hvilke uger og ugedage opfølgningen skal finde sted. I sager med hyppigere opfølgning end hvert år aftaler rådgiver selv, hvornår der skal ske opfølgning. Rådgiver opretter et bemærkningsflag på brugeren i EKJ, som angiver hyppigere opfølgning. Udfører laver i begge situationer en dagsorden for mødet og inviterer rådgiver, kontaktperson(er) fra bo- og dagtilbud og så vidt det er muligt bruger til opfølgningsmødet. Såfremt bruger ønsker det, inviteres brugers pårørende. Daglig leder indkaldes efter behov. Hvis bruger er tilknyttet flere centre, er det botilbuddet, der indkalder. Opfølgningsmøder varer 1 time. Myndighed og udfører laver fælles opfølgning ift. økonomi efter dagens opfølgningsmøde(r). Varighed 15 min. I særlige tilfælde er der mulighed for at indkalde til eftermøde uden deltagelse af bruger, såfremt udfører vurderer, at dette er hensigtsmæssigt i den konkrete sag. Varighed 15 min. Der afholdes som hovedregel max. 2 opfølgningsmøder pr. dag pr. rådgiver Udførers forberedelse til mødet Senest 14 dage inden opfølgningsmødet udfylder udfører udførers opfølgningsskema i EKJ (indsat nedenfor). Udfører orienterer via advis rådgiver om, at skemaet er udfyldt og tilsender dagorden for mødet med angivelse af mødedeltagere. Opfølgning på målsætninger for indsatsen Indsatsformål 1: Indsatsmål 1: (mål indsættes) (fortrykt fra bestillingen) (fortrykt fra bestillingen) 18

19 Brugers status ved opstart: Målsætning: Status indsatsmål: Hvordan arbejder vi med at opnå målet? Delmål: Delmål: Delmål: Ønsker til nye indsatsmål: Ændringer i brugers livssituation: (fortrykt fra bestillingen) (fortrykt fra bestillingen) (beskriv kort status for indsatsmålet og opfyldelse af målsætning) (beskriv kort tilgang og metode) (beskriv kort, hvilke kortsigtede mål I arbejder efter, som understøtter indsatsmålet) (beskriv kort, hvilke kortsigtede mål I arbejder efter, som understøtter indsatsmålet) (beskriv kort, hvilke kortsigtede mål I arbejder efter, som understøtter indsatsmålet) Botilbud/bostøtte: Dagtilbud: Botilbud/bostøtte: Dagtilbud: I gamle sager, hvor der ikke foreligger en bestilling med FKO, udfylder udfører også udførers opfølgningsskema. Skemaet udfyldes således: Retningsgivende mål = Indsatsformål Mål = Indsatsmål Brugers status ved opstart og Målsætning udfyldes ikke Rådgivers forberedelse til mødet Forud for opfølgningsmødet forbereder rådgiver opfølgningen på brugers indsats; dels en faglig forberedelse og dels et overblik over økonomien omkring tilbuddet. Rådgiver forbereder sig endvidere på udførers opfølgningsskema, jf. ovenfor På mødet fælles opfølgningsskema På mødet udfyldes det fælles opfølgningsskema. Brugers egen opfattelse angives i de situationer, hvor det giver mening. EX Målepunkt Lars skal ud over måltiderne deltage i det sociale Indsatsmål: Beskrivelse af det overordnede mål med indsatsen Status ved Målsætning Opfølgning Målopfyldelse opstart på målepunkter 3 Forbedre (2) 2 Progressionsmål opfyldt Brugers opfattelse 19

20 fællesskab én gang om ugen Lars skal fastholdes i at have et delvist overblik over sin økonomiske situation Lars skal efter tre måneder have opnået forståelsen af at lave en indkøbsseddel og tager selv initiativ til det 1 Fastholde (1) 1 Progressionsmål opfyldt 4 Forbedre (3) 4 Ingen progression Rådgiver udfylder endvidere nedenstående skema til opfølgning på mødet eller umiddelbart herefter. Rådgiver orienterer udfører om, at skemaet er udfyldt, hvis udfyldelsen ikke sker på mødet. Praktiske forhold vedrørende opfølgningen Deltagere på opfølgningsmødet: Opfølgning gennemført via: Dato for gennemført opfølgning: Telefon Møde Andet (angiv dato) Individuelt tilsyn gennemført Opfylder hjælpen fortsat sit formål? Hvordan er brugers trivsel? Evt. magtanvendelse i perioden Samlet konklusion på individuelt tilsyn Individuelt tilsyn Ja Nej (angiv evt. bemærkninger) Ja Nej (angiv evt. bemærkninger) Ja Nej (hvis ja, foretages opfølgning på forhold omkring magtanvendelse i brugers handleplan?) Opfølgning på brugers evne til at handle fornuftsmæssigt ift. økonomi Er der sket ændringer i brugers evne til at Ja Nej varetage sine økonomiske anliggender på en (hvis ja, angives hvad ændringen giver fornuftsmæssig måde og med den fornødne anledning til, fx ansøgning om værgemål) dømmekraft? Øvrige bemærkninger: Øvrige bemærkninger 20

21 Tidspunkt for opfølgning: Tidspunkt for næste opfølgning Det lovpligtige individuelle tilsyn, jf. Retssikkerhedslovens 16 og Servicelovens 148, gennemføres som en del af opfølgningen. Tilsynet har fokus på både indholdet i tilbuddet og den måde, de kommunale opgaver udføres på. Der skrives ikke referat af mødet Efter mødet Rådgiver sender det fælles opfølgningsskema til udfører og bruger. Udfører journaliserer skemaet i mappen Opfølgning Myndighed i EKJ s udførerdel. Rådgiver vurderer på baggrund af opfølgningsmødet, om der skal ske revisitation eller ophør. Såfremt der ikke skal ske revisitation eller ophør, udarbejder rådgiver en ny handleplan samt bestilling med de indsatsformål og mål, som er aftalt på opfølgningsmødet. Senest 14 dage efter at opfølgningsmødet har fundet sted, overfører rådgiver Bestillingen til mappen Bestilling i EKJ s udførerdel. Vedr. revisitation og ophør se afs

22 5. Revisitation og ophør 5.1. Revisitation og ophør foranlediget af udfører Hvis brugers behov ændrer sig på grund af ændringer i funktionsniveau eller der sker ændringer i de af myndigheden opsatte mål, kan udfører anmode om revisitation/ophør. Daglig leder eller brugers kontaktperson udfylder udførers opfølgningsskema med grundig beskrivelse af ændringer i brugers livssituation (skemaets 4. faneblad). Herefter sendes advis til rådgiver om, at skemaet er udfyldt. Såfremt det er brugers kontaktperson, som udfylder skemaet, skal daglig leder eller centerleder godkende skemaet forud for advisering. Myndighed behandler anmodningen. I forbindelse hermed kan rådgiver indkalde udfører til et møde. Bruger deltager så vidt muligt på mødet, hvis der skal træffes ny afgørelse i sagen og/eller udarbejdes ny handleplan og bestilling. Hvis det vurderes, at der skal ske ophør, træffer rådgiver afgørelse over for bruger. Rådgiver skriver endvidere i journalnotat, at Bruger skal udskrives pr. xx.xx.xxxx, og adviserer daglig leder, administrativ medarbejder og økonomikonsulent. Udfører udskriver bruger i EKJ. Hvis det vurderes, at der skal ske revisitation, laver rådgiver en ny beregning i EKJ, som sendes til daglig leder eller administrativ medarbejder, som varetager ind- og udskrivning. Rådgiver skriver i journalnotat, at Eksisterende beregning stopper pr. xx.xx.xxxx. Der er ny beregning pr. xx.xx.xxxx, og adviserer administrativ medarbejder, daglig leder og økonomikonsulent. Udfører udskriver bruger dagen før indskrivningen med den nye pakke. Ved revisitation, som ikke kan rummes inden for den eksisterende afgørelse, træffes en ny afgørelse over for bruger, og der udarbejdes evt. ny handleplan og bestilling Revisitation og ophør foranlediget af Myndighed Hvis rådgiver på baggrund af et opfølgningsmøde vurderer, at der er sket ændringer i brugers behov fx på grund af ændringer i funktionsniveau, kan der ske revisitation eller ophør. Hvis det vurderes, at der skal ske ophør, træffer rådgiver afgørelse over for bruger. Rådgiver skriver endvidere i journalnotat, at Bruger skal udskrives pr. xx.xx.xxxx, og adviserer daglig leder, administrativ medarbejder og økonomikonsulent. Udfører udskriver bruger i EKJ. Hvis det vurderes, at der skal ske revisitation, laver rådgiver en ny beregning i EKJ, som sendes til daglig leder eller administrativ medarbejder, som varetager ind- og udskrivning. Rådgiver skriver i journalnotat, at Eksisterende beregning stopper pr. xx.xx.xxxx. Der er ny beregning pr. xx.xx.xxxx, og adviserer administrativ medarbejder, daglig leder og økonomikonsulent. Udfører udskriver bruger dagen før indskrivningen med den nye pakke. Ved revisitation, som ikke kan rummes inden for den eksisterende afgørelse, træffes en ny afgørelse over for bruger, og der udarbejdes evt. ny handleplan og bestilling. 22

23 Bilag 1: Stamkort Der skal udfyldes følgende: Sagstype og bet. ansvarlig samt felterne under Bruger. Sagstatus, gruppe/team og sagsbehandler felterne skal kun udfyldes under ydelser (når man vælger opret ydelse). På en ydelse skal man angive status: Modtaget = Når forvisitator har modtaget en henvendelse. Proces = Når rådgiver arbejder aktivt i sager. Venteliste = Når bruger er visiteret og venter på en ledig plads. Opfølgning = Når sagsbehandling er afsluttet og det næste der skal ske er opfølgning. Afsluttet = MÅ IKKE ANVENDES På en ydelse skal man også angive modtaget, startdato og afsluttet: Modtaget = dato for ydelsessagen er modtaget. Startdato = dato for sagsbehandlingen går i gang. Afsluttet = dato for ydelsen er stoppet. Hver gang der tilknyttes en ny ydelse på brugeren, skal man oprette en ydelse på stamkortet. (Dvs. der kan være flere ydelser på brugerens stamkort.) 23