REDDER IGANGSÆTTELSER BØRNELIV? Jordemoderens formidling af risici uden at skabe frygt

Transkript

1 REDDER IGANGSÆTTELSER BØRNELIV? Jordemoderens formidling af risici uden at skabe frygt Frida Gramtorp Bjørn JM13V115 Lea Marie Helmer-Hansen JM13V111 Nanna Emilie Witt Jensen JM13V108 Modul ECTS University College Syddanmark Vejleder: Inge Berg Afleveres d Bachelorprojektet må udlånes. Antal anslag i alt:

2 Resumé Titel: Redder igangsættelser børneliv? Jordemoderens formidling af risici uden at skabe frygt. Baggrund: DSOG ændrede deres guideline om graviditet efter termin i 2011, hvilket har afstedkommet, at vi i vores klinikperioder har været vidne til en livlig debat vedrørende igangsættelser på indikationen grav. prolong. Vi undrer os over, om tidligere igangsættelse redder børneliv, og vi har mødt mange fortvivlede gravide, som udtrykker en frygt for at være gravid efter termin. I forlængelse heraf oplevede vi, at jordemoderens vejledning var en balancegang mellem retningslinjer og den gravides bekymringer. Problemformulering: Hvilken evidens foreligger om reduktion af perinatal mortalitet efter introduktionen af sidst reviderede DSOG guideline om graviditet efter termin? Og hvordan kan jordemoderen, på baggrund af denne evidens, kommunikere risici uden at skabe frygt hos den gravide? Fremgangsmåde: Videnskabsteoretisk positioneres projektet både inden for positivismen og socialkonstruktivismen. Projektet bygger på metodetriangulering og det empiriske fundament er baseret på et kvantitativt og kvalitativt studie. David Sacketts teori om evidensbaseret medicin anvendes som et overordnet perspektiv, hvorfra projektets problemformulering anskues. Det empiriske materiale analyseres yderligere ud fra Ulrich Becks teori om risikosamfundet og Thomas Brecks teori om risikokommunikation. Konklusion: En tværsnitsundersøgelse finder en tendens til et fald i den perinatale mortalitet efter introduktionen af DSOG s anbefaling vedr. tidligere igangsættelse og øget overvågning ved graviditet efter termin. Denne tendens er dog ikke statistisk signifikant og praksisændringen kan derfor ikke umiddelbart tilskrives at være årsag til reduktionen. Når jordemoderen formidler denne evidens til den gravide, kan hun med sin kliniske erfaring benytte teknikker, hvormed den gravides frygt ikke øges yderligere. Tekstidentifikation: Frida G. Bjørn, Lea M. Helmer-Hansen og Nanna E. Witt Jensen, University College Syddanmark, Emneord: Perinatal mortalitet, guideline, graviditet efter termin, kommunikation, risici, frygt. 1

3 Abstract Title: Does induction of labour save babies? The midwives communication of risks without increasing fear. Background: DSOG changed their guideline regarding postdate pregnancy in During our clinical part of the education we experienced that the change of the guideline contributed to a debate about the indication for induction of post term pregnancy. We wonder if earlier induction of labour reduces the number of babies who die intrauterine as a result of post date pregnancy, and we have been faced with many concerned women who expressed fear about post term pregnancy. Furthermore, we experienced how midwives had to balance between clinical guidelines and the concern that pregnant women expressed. Problem statement: Which evidence is available about decrease in perinatal mortality after the introduction of the last revised DSOG guideline about post term pregnancy? And how can the midwife based on this evidence communicate risks without increasing fear for pregnant women? Procedure: The philosophy of science that this project is based on is positioned within positivism and social constructivism. It is build upon methodological triangulation and the empirical foundation is based on a quantitative and qualitative study. David Sackett s theory about evidence-based medicine is used as an overall perspective from where the problem statement is considered. Furthermore, the empirical material is analyzed on the basis of the theory about the Risk society by Ulrich Beck and Risk communication by Thomas Breck. Conclusion: A cross-sectional study finds a tendency to a decrease in the perinatal mortality after the introduction of the DSOG recommendations regarding earlier induction and increased surveillance of post term pregnancies. However, this tendency is not statistically significant and the reduction cannot be attributed solely to the clinical change in induction of post term pregnancies. When the midwife communicates this evidence to the pregnant women she can use techniques to avoid increasing fear. This can be done based on the midwife s individual clinical expertise. Text identification: Frida G. Bjørn, Lea M. Helmer-Hansen and Nanna E. Witt Jensen, University College Southen Denmark,

4 Key words: Perinatal mortality, guideline, post term pregnancy, communication, risks, fear. 3

5 Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING PROBLEMFORMULERING PROBLEMAFGRÆNSNING BEGREBSAFKLARING METODE PROJEKTETS STRUKTUR OG OPBYGNING PROJEKTETS METODE SØGESTRATEGI BEGRUNDELSE FOR VALG AF TEORI OG EMPIRI David L. Sackett Sanne Wolff et al Metodisk litteratur Vicki V. Wagner Lindahl og Juhl Ulrich Beck Thomas Breck VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER PRÆSENTATION AF EVIDENSBASERET MEDICIN PRÆSENTATION OG ANALYSE AF EMPIRI TIL BESVARELSE AF FØRSTE DEL AF PROBLEMFORMULERINGEN INTRODUKTION METODE STATISTISK ANALYSE STUDIETS RESULTATER Odds ratio (OR) Konfidensinterval (CI) P-værdi STUDIETS DISKUSSION STUDIETS KONKLUSION INTERN VALIDITET EKSTERN VALIDITET BEDST TILGÆNGELIGE EVIDENS SAMMENFATNING AF FØRSTE DEL AF ANALYSEN PRÆSENTATION OG METODEKRITISK GENNEMGANG AF EMPIRI TIL BESVARELSE AF ANDEN DEL AF PROBLEMFORMULERINGEN INTRODUKTION FORFORSTÅELSE METODE Udvælgelse af deltagere Datamateriale Dataanalyse STUDIETS RESULTATER STUDIETS DISKUSSION STUDIETS KONKLUSION INTERN VALIDITET ESKTERN VALIDITET

6 9. PRÆSENTATION OG ANALYSE AF TEORI OG EMPIRI TIL BESVARELSE AF ANDEN DEL AF PROBLEMFORMULERINGEN KOMMUNIKATION AF RISICI DEN SUBJEKTIVE RISIKO EN ANALYTISK-DELIBERATIV TILGANG INDIVIDUEL KLINISK EKSPERTISE SAMMENFATNING AF ANDEN DEL AF ANALYSEN DISKUSSION RETNINGSLINJER OG JORDEMODERENS VIRKSOMHEDSOMRÅDE RETNINGSLINJERS INDFLYDELSE PÅ FORMIDLING AF RISICI EVIDENSBASERET MEDICIN I PRAKSIS KRITISK REFLEKSION OVER EGET PROJEKT Videnskabsteoretisk tilgang Empirisk refleksion Teoretisk refleksion KONKLUSION PERSPEKTIVERING LITTERATURLISTE BILAG

7 1. Indledning Igangsættelse af fødsler mødte betydelig modstand tilbage i 1800-tallet, da franske teologer tvivlede på det tilladelige i at katalysere kropslige funktioner kunstigt, fremfor at lade naturen gå sin gang (Osler 2002:86). Trods stor udvikling siden 1800-tallet giver igangsættelse af fødsler i dag stadig anledning til debat, idet der med jævne mellemrum bringes artikler omkring igangsættelse af fødsler i Danmark. Heraf fremgår der en betænkelighed ved, hvorvidt igangsættelse redder børneliv eller nærmere forstyrrer den naturlige proces (Politikken 2014). Af debatten ses særligt et stort fokus på perinatal mortalitet, og hvordan igangsættelser kan være med til at forebygge dette. Der er naturligvis ingen, der ikke er interesseret i at forebygge den perinatale mortalitet, men samtidig debatteres risici og komplikationer ved igangsættelse af den normale gravide flittigt. Undersøgelser viser, at blot 5% af alle graviditeter når til gestationsalder (GA) 42+0, hvilket vil sige, at det er de færreste graviditeter der per definition bliver graviditas prolongata (grav. prolong.) (Jordemoderforeningen 2012). Skyldes dette, at graviditeterne helt naturligt afsluttes eller skyldes det nærmere, at man i Danmark tilrettelægger svangreomsorgen ud fra en anbefaling som foreskriver, at alle graviditeter bør være afsluttet inden uge 42+0? (Sundhedsstyrelsen 2009:145). Grav. prolong. svarer ifølge WHO til en graviditet med en gestationslængde på 294 dage eller derover svarende til GA 42+0 (DSOG 2011:5). Ud fra denne definition bør igangsættelse af en lavrisiko gravid på indikationen grav. prolong. først finde sted i GA 42+0, men fødslerne igangsættes i GA på baggrund af Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi s (DSOG) anbefaling om, at de gravide bør have født inden fulde 42 uger (ibid.). Disse forhold giver anledning til en undren, idet vi stiller spørgsmålstegn ved om indikationen for igangsættelse før uge 42+0 i så fald kan være Graviditas Prolongata Imminens, idet de gravide der igangsættes i uge ifølge WHO s definition ikke er grav. prolong. Dette vækker vores interesse eftersom vi tænker, at igangsættelse og dertilhørende forløb kan være med til at flytte den ukomplicerede fødende over i en ny kategori, som kompliceret fødende. 6

8 I Danmark udarbejdes de kliniske retningslinjer på baggrund af blandt andet anbefalinger fra DSOG (afsnit14.4). I 2011 reviderede DSOG selskabets guideline om graviditet efter termin hvori det anbefales, at fødsler bør igangsættes i perioden fra GA Formålet med disse anbefalinger er at nedbringe føtale og maternelle komplikationer associeret med graviditeter, der har passeret terminen herunder perinatal mortalitet. Disse anbefalinger bygger på en lang række studier som blandt andet konkluderer, at risikoen for perinatal mortalitet øges yderligere efter GA (DSOG 2011:3). I forbindelse med denne revidering indførte flere af de danske fødesteder en procedure om rutinemæssig igangsættelse i GA 41+3 (Jordemoderforeningen 2011). Imidlertid tyder ny forskning på, at man i denne forbindelse øger risikoen for indgreb under fødslen. Et svensk studie fra 2016 konkluderer, at igangsættelse ved lavrisikofødende er forbundet med en tredobbelt øget risiko for sectio i GA sammenlignet med kvinder, der går spontant i fødsel (Ekéus et al. 2016). Ovenstående pointer vidner om kompleksiteten vedrørende igangsættelse af fødsler hos gravide efter termin. Dette afstedkommer, at vi forholder os kritisk til indgriben i den normale graviditet og om hvorvidt en sådan kan retfærdiggøres. Ydermere undrer vi os over, om revideringen af proceduren i forhold til igangsættelse i realiteten har medført en nedbringelse af den perinatale mortalitet, eftersom det blandt andet er hensigten med DSOG s anbefalinger. Denne kompleksitet er særligt vedkommende for jordemoderen, da [j]ordemoderen har pligt til at holde sin uddannelse ved lige, følge udviklingen indenfor jordemoderfaget og gøre sig fortrolig med ny viden af betydning for erhvervsudøvelsen. (VEJ nr. 151 af 08/08/2001 stk. 4). En del af jordemoderens praksis baseres således på evidens, og vi oplever, at formidling af denne fylder meget i vejledning af gravide. Vi undrer os i den forbindelse over, om formidling af evidens i vejledningen, kan stå alene eller om jordemoderen bør tage højde for andre parametre i formidlingen. Vi startede i klinik efter praksisændringen hvor vi oplevede, hvordan de gravides ønsker varierede fra igangsættelse så tidligt som muligt til at afvente den spontane fødsel så længe det var en mulighed. Dette resulterede i, at vejledningen omkring igangsættelse for jordemoderen var en udfordrende balancegang mellem retningslinjernes anbefalinger og de gravides ønske om en spontant forløbende fødsel. 7

9 I vejledningen om jordemødres virksomhedsområde præciseres det, at [j]ordemoderen har pligt til at informere kvinden om hendes tilstand og om undersøgelser, behandlinger og indgreb, herunder om risiko for komplikationer [...] (VEJ nr. 151 af 08/08/2001 stk. 5). I dette henseende er det vores oplevelse, at jordemødrene i klinikforløbene, i høj grad har informeret de gravide i overensstemmelse med vejledningens forskrivelse. Dog oplevede vi ligeledes, at den tvivl og frygt de gravide udtrykte vedrørende igangsættelse i mindre grad blev italesat. Vi erfarede, at de gravides tvivl og frygt for igangsættelse bundede i mediernes omtale herom samt andre kvinders oplevelse. Mange havde læst overskrifter såsom Læger: Rekordmange igangsættelser redder børneliv (Politikken 2014) og samtidig var de bekendte med beretninger om andres negative oplevelse af en igangsat fødsel. På internettet hvor gravide flittigt søger information er netop tvivlen og frygten for igangsættelse præsent: Fokus på igangsættelsen gør, at jeg ikke har så meget at skulle have sagt. Man bliver automatisk stillet sådan lidt i baggrunden og passiviseret på en måde. Alle de medicinske ting, der sker med CTG-scanneren, undersøgelserne, pillerne, ja, selv samtalerne, skete som om, jeg var i gang med et behandlingsforløb, og jeg, den gravide med barnet i maven, kunne jeg godt mærke ikke havde så stor betydning længere (Jordemoderforeningen 2015). Ovenstående udsagn indikerer, at vejledningen af og samtalen om igangsættelsesforløbet overvejende fokuserer på de praktiske og tidsmæssige omstændigheder ved en igangsættelse. Jordemoderens information spænder bredt, idet problemfeltet, der skal informeres om, både omfatter metoder, praksis, tidsmæssige omstændigheder samt de risici, der er i forbindelse med den givne behandling. Derudover tydeliggør diverse debatfora, at de gravide efter den vidtspændende information sidder tilbage med en frygt for det kommende forløb samt en bekymring om de risici, som jordemoderen på pligtopfyldende vis har informeret om, hvilket nedenstående citat eksemplificerer: Syntes man læser en del om babyer der var ved at dø af sult og at de var helt tørre pga. manglende fostervad osv. ved overtid? [...] Bliver da lidt nervøs, når man læser alle de skrækhistorier. Hvorfor venter de så længe med at sætte igang, hvis der er risiko ved det? (Alt Om Børn 2006) (sic!). 8

10 Dette er blot en ud af mange tilkendegivelser som vidner om en frustration, der kan opstå hos de gravide, som står over for et kommende igangsættelsesforløb. Samtalerne med de gravide bærer præg af formidling af risici, som i mange tilfælde overskygger forventningens glæde ved den forestående begivenhed. Vi undrer os over, om praksisændringen i forbindelse med DSOG s anbefalinger fra 2011 har haft den ønskede effekt i forbindelse med nedbringelsen af den perinatale mortalitet, eller om disse anbefalinger har haft indflydelse på, hvor grænsen for den normale spontane fødsel går. Derudover er vi i klinikperioder på flere måder blevet gjort opmærksomme på, hvor kompleks vejledningen om igangsættelse er for både jordemoderen, men også for de gravide. Risikerer vores risikoorienterede samfund at skabe en uhensigtsmæssig frygt og tvivl hos de gravide? I så fald finder vi det interessant at undersøge, hvordan jordemoderen formidler evidens i vejledningen om graviditet efter termin uden at skabe frygt. På baggrund af ovenstående problemstillinger besvarer vi i denne bachelorprojekt nedenstående problemformulering. 2. Problemformulering Hvilken evidens foreligger om reduktion af perinatal mortalitet efter introduktionen af sidst reviderede DSOG guideline om graviditet efter termin? Og hvordan kan jordemoderen, på baggrund af denne evidens, kommunikere risici uden at skabe frygt hos den gravide? 3. Problemafgrænsning Indledningen indfanger mange aspekter og problematikker, hvorfor vi finder det nødvendigt at afgrænse dette problemfelt. I projektet forholder vi os derfor udelukkende til igangsættelse på indikation grav. prolong. ved GA 41+2 og afgrænser os fra igangsættelse på andre obstetriske indikationer herunder, BMI 35, maternel alder 40 år og gestationel diabetes mellitus, som jævnfør DSOG s guideline tilbydes igangsættelse fra GA 41+0 (DSOG 2011:2). 9

11 Den risiko, der primært fokuseres på i forbindelse med graviditet efter termin, er den perinatale mortalitet velvidende, at der findes andre risici. Vi afgrænser os ligeledes fra at belyse igangsættelsesmetoder og fra at behandle den gravides og partnerens oplevelse af vejledningen om graviditet efter termin. 4. Begrebsafklaring I følgende afsnit præciseres væsentlige begreber og udtryk i forhold til projektets problemformulering. Perinatal mortalitet: Denne betegnelse anvendes i projektet som udtryk for intrauterin død i forbindelse med graviditet efter termin, fødsel og op til barnets første leveuge. Graviditet efter termin: Betegnes i projektet som GA 41+2 velvidende, at graviditet efter termin er fra GA 40+1 til Uden at skabe frygt: Dette udtryk anvendes i projektet, velvidende at sundhedsprofessionelle, herunder jordemoderen, ikke kan kommunikere så frygt helt og aldeles undgås. Dog bruges udtrykket i en sammenhæng, hvor kommunikationen menes at have til hensigt at mindske eller undgå at bidrage yderligere til en følelse af frygt, som hos mange gravide er naturlig. 5. Metode 5.1 Projektets struktur og opbygning Dette afsnit indeholder indledningsvist en gennemgang af projektets metode, dernæst søgestrategi ved litteratursøgningen samt begrundelse for valget af projektets teori og empiri. Afslutningsvist redegøres der for videnskabsteoretiske overvejelser i forhold til projektet. Efterfølgende afsnit indeholder en præsentation af David L. Sacketts teori om evidensbaseret medicin, som inddrages i analyserne samt diskussionen. Denne anvendes yderligere som overordnet perspektiv, hvorfra projektets problemformulering anskues. Dernæst præsenteres, analyseres og foretages en metodekritisk gennemgang af det 10

12 udvalgte empiriske materiale. Den udvalgte teori præsenteres løbende i hvert afsnit og indgår dermed som en del af analyseafsnittene. Disse afsnit er opdelt i to og belyser henholdsvis første og anden del af projektets problemformulering. Begge afsnit afsluttes med en sammenfatning, som danner baggrund for projektets diskussion. Slutteligt besvares projektets problemformulering i en konklusion, hvorefter projektets resultater perspektiveres og placeres i en overordnet sammenhæng. 5.2 Projektets metode Som beskrevet indledningsvist tager dette projekt udgangspunkt i et problemfelt, der omhandler praksisændringen omkring igangsættelse af fødslen ved graviditet efter termin. I den forbindelse fokuseres der, som tidligere nævnt, på hvorledes denne ændring har haft indvirkning på den perinatale mortalitet og jordemoderens kommunikation af risici i vejledningen herom. Vi er bevidste om, at dette problemfelt ikke alene er jordemoderens, men ligeledes berører lægen, den gravide og samfundet. Problemfeltet kan derfor nuanceres fra mange perspektiver. Imidlertid belyser vi fremadrettet dette fra et jordemoderfagligt perspektiv. Projektet bygger på metodetriangulering, eftersom problemfeltet afdækkes ved hjælp af en sammensætning af forskellige metoder. I projektet inddrages der derfor både et kvantitativt og kvalitativt studie for metodemæssigt at belyse problemfeltet fra forskellige vinkler herunder den natur- og humanvidenskabelige vinkel. 5.3 Søgestrategi Det kvantitative og kvalitative studie er fundet via søgning på de internationale sundhedsfaglige søgedatabaser PubMed og Cinahl og tidsskrifterne Sexual and Reproductive Healthcare og Midwifery. Som det fremgår af søgeprotokollen (afsnit 14.1) er der forud for søgningen opstillet nogle overordnede inklusionskriterier i form af udgivelsestidspunkt, oprindelsesland, sprog og forekomst af abstract. Vi har afgrænset os til artikler publiceret inden for de seneste 5 år, for at få den nyeste forskning på området, da vi oplever, at emnet vedrørende igangsættelse ved graviditet efter termin er aktuelt og i konstant udvikling. Desuden skyldes denne tidsbegrænsning, at vi med første del af problemformuleringen 11

13 søger at belyse, hvilken evidens der foreligger om reduktion af perinatal mortalitet efter introduktionen af sidst reviderede DSOG guideline fra 2011 om graviditet efter termin, hvilket i sagens natur ikke kan besvares ud fra studier, der er ældre end 5 år. Vi har inkludereret studier fra Skandinavien, foretrukne danske, da det er en dansk kontekst projektet udspringer af. Samme inklusionskriterier er anvendt til besvarelsen af anden del af problemformuleringen dog med undtagelse af krav om bestemte oprindelseslande, eftersom besvarelsen af denne modsat første del ikke på samme måde er afhængig af studier i en dansk kontekst. Dette skyldes ligeledes, at vi ikke forestiller os, at jordemoderens kommunikation af risici i vejledningen er specifik for Danmark. Tilmed har vi afgrænset os til studier med abstracts, da det danner et overblik over indholdet af diverse studier, således vi på baggrund heraf kan vurdere empiriens anvendelighed. Denne afgrænsning er blevet efterfulgt af valg af studier udelukkende på dansk, norsk, svensk eller engelsk, eftersom disse sprog afspejler egne sprogkundskaber. Initialt har vi søgt på databaserne PubMed og Cinahl hvor vi har benyttet henholdsvis MeSh-termer og Cinahl Headings. Dog fremkom ingen anvendelige hits til belysning af problemformuleringen hvorfor vi i vores videre søgen har benyttet Sexual and Reproductive Healthcare og Midwifery. For mere detaljeret søgning se venligst vedlagte søgeprotokol (afsnit 14.1). For at belyse første del af vores problemformulering har vi søgt på tidsskriftet Sexual and Reproductive Healthcare, der ligesom PubMed indeholder videnskabelige peerreviewed artikler. Hensigten med også at bruge denne database har været at søge så bredt som muligt for at danne et overblik over, hvilket empiri der er mest relevant til besvarelse af problemformuleringen. Her har vi fundet det danske studie Has perinatal outcome improved after introduction of a guideline in favour of routine induction and increased surveillance prior to 42 weeks of gestation? (2016) af Sanne L. Wolff, Iben Lorentzen, Agnete P. Kaltoft, Heidi Schmidt, Monique M. Jeppesen og Rikke D. Maimburg. Dette kvantitative studie udgør det empiriske materiale, som analyseres i forhold til første del af problemformuleringen, da det blandt andet omhandler den perinatale mortalitet efter introduktionen af sidst reviderede DSOG guideline. 12

14 Endvidere har vi anvendt det ledende internationale tidsskrift Midwifery, som indeholder den nyeste peer-reviewed forskning inden for graviditet, fødsel og barsel. Herfra har vi fundet frem til et canadisk studie: Risk Talk: Using Evidence without Increasing Fear (2016) af Vicki V. Wagner, som er relevant til besvarelse af anden del af problemformuleringen, eftersom den blandt andet inddrager et jordemoderfagligt perspektiv og netop belyser valgte fokus. 5.4 Begrundelse for valg af teori og empiri I dette afsnit præsenteres og begrundes den udvalgte teori og empiri, som vi finder relevant til besvarelsen af projektets problemformulering. Dette fremstilles kronologisk i forhold til, hvornår det pågældende optræder i projektet David L. Sackett Eftersom et af projektets omdrejningspunkter er evidens, har vi valgt at anvende artiklen Evidence based medicine: what it is and what it isn t (1996) af dr. David L. Sackett, som anses for at være en af grundlæggerne af evidensbaseret medicin (EBM). En redegørelse af denne teoretiske definition har til formål at give indsigt i evidensbegrebet i klinisk sammenhæng, hvilket vi finder særdeles brugbart i forhold til at analysere jordemoderens anvendelse af evidens i praksis. Teorien anvendes i forbindelse med besvarelse af problemformuleringen, hvor vi ønsker at belyse, hvordan jordemoderen i sit virke kan integrere den bedst tilgængelige evidens med sin kliniske ekspertise i forhold til den individuelle gravide Sanne Wolff et al. Det kvantitative studie Has perinatal outcome improved after introduction of a guideline in favour of routine induction and increased surveillance prior to 42 weeks of gestation? (2016) af Wolff et al. (afsnit14.2) udgør en del af projektets empiriske materiale. Undersøgelsen bidrager med data, der berører dette projekts genstandsfelt og muliggør derved undersøgelsen af, hvilken evidens der foreligger om reduktion af den perinatale mortalitet efter introduktionen af sidst reviderede DSOG guideline om graviditet efter termin. Ydermere er studiet udarbejdet i Danmark og beskriver de faktiske forhold i landet, hvilket yderligere betyder, at vi ikke skal tage hensyn til overførbarheden til en dansk kontekst. Hertil hører også studiets anvendelighed, da det 13

15 er landsdækkende og gør brug af et stort datamateriale og netop undersøger praksisændringen i Danmark, hvilket er i overensstemmelse med projektets formål Metodisk litteratur Til vurdering af ovenstående studie har vi valgt at inddrage metodisk litteratur i form af Vurder selv evidens (2011) af Andreas Habicht og Epidemiologi og evidens (2012) af Svend Juul. Disse metodebøger henvender sig til sundhedsprofessionelle og udgør redskaber i forhold til metodeanalysen af den valgte empiri med henblik på at undersøge omfanget og niveauet af evidensen i ovennævnte studie og derved klarlægge kvaliteten af dette. Vi tager udgangspunkt i metodebøgernes begreber og fremgangsmåde, når vi validerer udvalgt kvantitativ empiri Vicki V. Wagner Anden del af problemformuleringen besvares med afsæt i et kvalitativt studie fra Canada Risk Talk: Using Evidence without Increasing Fear (2016) af Vicki V. Wagner (afsnit14.3). Studiet er valgt, fordi det belyser flere faggruppers, heriblandt jordemødres teknikker i forhold til kommunikationen af risici i samtalen med gravide uden at skabe frygt. Dette anser vi som en af styrkerne ved studiet, da det netop kan bidrage med en nuancering af, hvordan evidens kan formidles uden at skabe frygt. Ydermere finder vi studiet anvendeligt, eftersom det belyser nogle af de problemstillinger, som er dette projekts fokus, hvilket giver os mulighed for at undersøge, hvordan jordemoderen kommunikerer risici i vejledning af gravide efter termin uden at skabe frygt Lindahl og Juhl Til den metodekritiske gennemgang af studiet af Wagner anvender vi artiklen Vurdering af kvalitative artikler (2002) af Marianne Lindahl og Carsten B. Juhl, da den beskriver hvordan man vurderer validiteten af et kvalitativt studie. Ved hjælp af denne artikel kan det ovennævnte studie gennemgås metodekritisk, og vi kan på baggrund heraf vurdere validiteten og troværdigheden Ulrich Beck Til besvarelse af projektets anden del af problemformuleringen inddrages Ulrich Becks bog Risikosamfundet - på vej mod en ny modernitet (1997). Beck er tysk sociolog og 14

16 internationalt anerkendt for sin kritik af det postmoderne samfund, og hvordan dette påvirker individet. Dette samfund betegner Beck som risikosamfundet. Her anvendes uddrag af Becks teori om risikosamfundet som findes relevante til at belyse samfundets risikokultur. Risikosamfundet er en relevant betegnelse i denne sammenhæng, da det kan adressere et forhold som kan have indflydelse på de strukturer som individet, herunder jordemoderen og den gravide, lever i. Dette perspektiv bruges som led i forståelsen af den gravides risikoopfattelse, og hvordan denne har betydning for risikokommunikationen Thomas Breck Thomas Breck er kandidat i kommunikation og er forfatter af bogen Dialog om det usikre - nye veje i risikokommunikation (2001), som omhandler den almene risikokommunikation og risikoopfattelse. Bogens primære omdrejningspunkt er kommunikation i miljø- og samfundsmæssige omstændigheder, dog vurderer vi, at teorien kan overføres til en jordemoderfaglig kontekst, da vi mener, at samtalen mellem jordemoderen og den gravide også udgør en konstellation, der er et udtryk for en samfundsmæssig omstændighed. Brecks teori om subjektive risikoopfattelser findes relevant i forhold til at besvare projektets anden del af problemformuleringen, da den kan bidrage med viden om den gravides risikoopfattelse. 5.5 Videnskabsteoretiske overvejelser I nedenstående afsnit redegøres der for projektets videnskabsteoretiske overvejelser. Vi har valgt at inddrage Videnskabsteori - en grundbog af Jacob Birkler samt Videnskabsteori - en lærebog for sundhedsprofessionelle af Esben N. Petersen og Caroline S. de Muckadell. I disse bøger beskrives den videnskabsteori som knytter sig til det arbejde sundhedsprofessionelle udfører og tager dermed udgangspunkt i en praksis som vi mener er relevant for os. Jordemoderens kundskabsgrundlag ligger inden for sundhedsvidenskaben. Sundhedsvidenskaben tager afsæt i tre videnskabsområder; natur-, samfunds- og humanvidenskab, som har hver deres videnskabsteoretiske grundpositioner. Arbejdet med mennesker fordrer en tilgang med perspektiver fra alle tre videnskabsområder og dermed overlapper grænserne i praksis ofte hinanden inden for sundhedsvidenskaben (Birkler 2011:46). På baggrund af dette, har vi valgt at positionere os både i det natur- 15

17 og humanvidenskabelige videnskabsområde med et empirisk fundament bestående af et kvantitativt og kvalitativt studie. En sådan positionering forekommer relevant da projektets første del af problemformuleringen fordrer en undersøgelse af forskning, som belyser en eventuel reduktion af den perinatale mortalitet, hvilket oplagt er forankret i naturvidenskaben. Derudover fordrer anden del af problemformuleringen en undersøgelse af, hvordan jordemoderen i relation til graviditet efter termin kommunikerer risici til den gravide. Vi mener derfor, at det i denne forbindelse er oplagt at inddrage humanvidenskabelig empiri, eftersom individet, i denne sammenhæng jordemoderen, sættes i fokus. Idealerne inden for den kvantitative forskningsmetode udspringer af positivismen. Positivismen har, som videnskabsteoretisk position, udviklet det naturvidenskabelige grundideal. Grundprincipper i positivismen er at beskrive og forklare virkeligheden objektivt på baggrund af data, som er indsamlet på metodisk vis og som kan måles og vejes (Birkler 2011:52). I dette projekt undersøges den evidens der foreligger om reduktion af den perinatale mortalitet efter praksisændringen i 2011, og projektet indskriver sig herved i et positivistisk paradigme. Begrundelsen for dette er, at der i projektet anvendes kvantitativ forskning baseret på metodisk indsamlet data, som søger at beskrive og forklare virkeligheden objektivt. Besvarelsen af anden del af problemformuleringen lægger derimod op til en humanvidenskabelig og samfundsvidenskabelig tilgang. Humanvidenskabens videnskabsteoretiske grundposition har fokus på individet, dets autonomi, kultur, baggrund og historie (ibid:46). Inden for humanvidenskaben bliver mennesket anerkendt [...] som et bevidst subjekt med tanker og følelser relateret til den verden, som det er en del af. (ibid:93). I forsøget på at opnå viden om disse tanker og følelser, som subjektet har om den verden det er en del af, spiller forståelse en stor rolle (ibid.). I relation til anden del af projektets problemformulering analyseres det, hvordan jordemoderen på baggrund af evidens kommunikerer risici uden at skabe frygt hos den gravide. Dermed forsøger vi, med tanke på både jordemoderen og den gravide at opnå en forståelse af, hvordan risici opfattes og på baggrund heraf forsøge at opnå viden, om hvordan dette formidles uden at skabe frygt. Opnåelsen af denne forståelse fordrer en 16

18 grundforståelse af, hvordan risici er konstrueret og hvilke sociale fællesskaber og andre faktorer, som influerer det. Forhold som disse beror på grundtankerne fra en af grundpositionerne inden for humanvidenskaben: socialkonstruktivismen. Socialkonstruktivismen er dog også relevant inden for samfundsvidenskaben (Petersen & Muckadell 2014:176), som er den sidste af de tre videnskabsformer der tilhører sundhedsvidenskaben. Peter Berger, Kenneth Gergen og Thomas Luckman er fremtrædende teoretikere inden for socialkonstruktivistisk tænkning. Deres fælles grundholdning er [...] at personlige interesser og sociale forhold har så afgørende betydning for menneskelig erkendelse, at erkendelsen overhovedet ikke afspejler virkeligheden. (ibid.). Det menes nemlig, at hvert enkelt menneskes sociale omstændigheder ligger til grund for den konstruktion, som beskriver personens virkelighedsbillede - en såkaldt socialkonstruktion (ibid.). Idet intet menneske er i stand til at opfatte nogen form for objektiv virkelighed er grundtanken bag socialkonstruktivismen, at begreber, teorier og sprog er konstrueret i sociale fællesskaber og i samspil med andre mennesker. Ifølge konstruktivisterne anskues dette i en udstrækning som går så langt som at sige, at sociale faktorer og fællesskaber ikke blot har indflydelse på, men skaber fænomener og har total styring med, hvad mennesker tænker om fænomenet (ibid:177). Det socialkonstruktivistiske perspektiv muliggør i denne sammenhæng undersøgelsen af, hvordan fænomenet frygt har indvirkning på sociale faktorer og fællesskaber, og omvendt hvordan sociale faktorer og fællesskaber har indvirkning på den oplevede frygt hos den gravide. I den forbindelse tages der udgangspunkt i et kvalitativ studie og hensigten hermed er at opnå en forståelse af, at den gravides opfattelse skal betragtes ud fra den konstruktion, der er skabt ud fra den gravides sociale omstændigheder. 6. Præsentation af evidensbaseret medicin Følgende afsnit indeholder en præsentation af David Sacketts definition af evidensbaseret medicin (EBM). Denne definition bruges i begge analyser til at afdække, hvorledes evidens håndteres i praksis. 17

19 EBM betyder overordnet, at der i beslutningsprocesser vedrørende pleje og behandling af individuelle patienter, anvendes den nyeste og bedste evidens med omhu, eksplicitet og fornuft. Med den bedst tilgængelige, eksterne, kliniske evidens menes forskning, som er relevant for klinikken. Sackett fremhæver, at denne forskning må være ekstern, for at tidligere accepterede behandlingsmetoder kan invalideres og erstattes med nye som er mere effektfulde, præcise og sikre (Sackett 1996:71f). Sackett påpeger yderligere, at praksis omkring EBM sammen med den bedst tilgængelige eksterne kliniske evidens fra systematisk forskning også integrerer individuel klinisk ekspertise. Med individuel klinisk ekspertise menes de færdigheder og den dømmekraft, som individuelle klinikere har erhvervet sig gennem klinisk erfaring og praksis (ibid:71). Sackett påpeger, at dygtige læger både benytter sig af individuel klinisk ekspertise og den bedst tilgængelige eksterne evidens, og at ingen af disse elementer alene er gode nok. Uden den kliniske ekspertise risikerer klinikken at blive tyranniseret af evidensen. Dette ses i lyset af, at selv fremragende evidens kan være uanvendelig og upassende for en individuel patient. Omvendt risikerer klinikken uden den bedst tilgængelige evidens at blive forældet, hvilket i sidste ende kan blive til skade for patienten (ibid:72). Ifølge Sackett beror EBM ikke kun på metoder som randomiserede kontrollerede studier og metaanalyser, men handler derimod om at finde den eksterne evidens, som bedst besvarer det kliniske spørgsmål (ibid.). 7. Præsentation og analyse af empiri til besvarelse af første del af problemformuleringen På baggrund af ovenstående præsenteres og foretages der en metodekritisk analyse af studiet Has perinatal outcome improved after introduction of a guideline in favour of routine induction and increased surveillance prior to 42 weeks of gestation? af Wolff et al. Dernæst følger en analyse, hvor den samlede vurdering af studiets validitet sammenholdes med Sacketts definition af EBM. Afslutningsvis sammenfattes centrale punkter fra første del af analysen. 18

20 I dette projekt fremhæves den del af studiets resultater, som omhandler perinatal mortalitet da dette er det fokuspunkt, vi finder væsentligt i forhold til besvarelsen. Dernæst analyseres studiet med udgangspunkt i centrale metodeteoretiske begreber. I analysen fokuserer vi på den del af studiet, som omhandler fødsel ved GA 41+2, og som sammenligner året før og efter implementering af retningslinjen i dvs. år 2010 og Studiet er en tværsnits populations-baseret registerundersøgelse og beror på data om fødsler i Danmark fra Heraf ekskluderedes fødsler med manglende information om GA, maternelle risikofaktorer og fødsel ved GA Således blev studiepopulationen lavrisiko graviditeter 41+2 (Wolff et al. 2016:3). 7.1 Introduktion I studiets introduktion refereres til forskningsresultater som tyder på, at prolongeret graviditet øger risikoen for ugunstige maternelle og føtale outcome. I forbindelse hermed belyses forskellige perspektiver på håndtering af fødsler ved graviditet efter termin. Disse perspektiver omfatter forskningsresultater, som på den ene side belyser, at den perinatale mortalitet reduceres ved rutinemæssig tidlig igangsættelse, men som på den anden side også belyser, at selv samme rutinemæssige håndtering kan medføre alternative risikofaktorer, både maternelle og føtale. Forskernes motivation for at gennemføre undersøgelsen var, at tidligere forskning havde metodemæssige begrænsninger, manglede statistisk styrke, og at der i tidsperioden for de enkelte undersøgelser blev foretaget praksisændringer, som kan have haft indvirkning på den konkluderede forbedring af perinatale outcome (ibid:1f). Dermed tydeliggøres problemstillinger ved den inddragede forskning og studiets forskningsspørgsmål og formål bliver gennem denne fremstilling tydeliggjort. Formålet med studiet var at undersøge, hvorvidt rutinemæssig igangsættelse af fødslen og øget overvågning ved lavrisiko graviditeter mellem GA , som et alternativ til en afventende håndtering indtil gestationsalder 42+0, har haft indflydelse på perinatale og maternelle outcome (ibid:2). Vi vurderer, at litteraturen som inddrages i introduktionen er relevant og er med til understrege, at forskningsspørgsmålet samt formålet er vedkommende. Derudover højnes den interne validitet grundet præcisionen i introduktionen. 19

21 7.2 Metode Studiedesignet er en tværsnits- og populationsbaseret registerundersøgelse udført i Danmark. En tværsnitsundersøgelse placeres i evidenshierarkiet, som evidens niveau III, styrke C (Juul 2012:189). Generelt er en tværsnitsundersøgelse deskriptiv og et design, der anvendes til at vurdere eksempelvis [...] prævalensen af en sygdom eller fordelingen af en egenskab på et givet tidspunkt. (ibid:287). En tværsnitsundersøgelse kan imidlertid have vanskeligt ved at afdække årsagssammenhænge, da andre forhold kan have indflydelse på udfaldet (ibid.). I pågældende undersøgelse belyses prævalensen af den perinatale mortalitet i perioden fra på baggrund af en register- og spørgeskemaundersøgelse. Derudover sammenlignes registeroplysninger fra 2010 og 2012, som henholdsvis er året før og efter den reviderede guideline blev indført (Wolff et al. 2016:2). I forbindelse med studiet blev der udover registerundersøgelsen udarbejdet en elektronisk spørgeskemaundersøgelse, som blev sendt til ledende jordemødre på de 24 fødesteder i Danmark. Spørgeskemaundersøgelsen indeholdte spørgsmål vedrørende detaljer om tidligere og nuværende igangsættelses politik om grav. prolong. (ibid.). Der redegøres i studiet for, at registeroplysningerne er indhentet fra Det Danske Fødselsregister, som indeholder information om alle fødsler i Danmark. Derudover indsamlede forskerne data fra databaserne IVF-registret og Landspatientregistret, som bruges i forbindelse med eksklusionsgrundlaget (ibid:2f). Ifølge Juul er fordelene ved en registerundersøgelse, at det er muligt at sammenkoble informationer fra forskellige registre, og at gennemføre en analyse på en stor population uden bortfald af data, eftersom deltagerne ikke kan frasige sig medvirken (Juul 2012:120). Endvidere er data indsamlet uden deltagernes viden om studiets formål, hvilket forebygger uhensigtsmæssig selektion. I forbindelse med registerdata bør man være opmærksom på, hvilke data der er inddraget, hvem der har kodet disse og hvor valid kodningen er. Vi vurderer i dette tilfælde, at det er validt, da danske registre er kendt for sin høje standard. I tråd med dette vurderer vi, at sammenkoblet information fra forskellige registre, styrker validiteten af undersøgelsen, eftersom der således tages hensyn til en utilsigtet skævvridning af selektionen, hvilket gør populationen repræsentativ. Ifølge 20

22 Habicht defineres en utilsigtet skævvridning af resultaterne som bias (Habicht 2011:88). I dette tilfælde er der altså taget højde for eventuelle selektionsbias. Kombinationen af en register- og spørgeskemaundersøgelse kan her betragtes som en metode, der er hensigtsmæssig i forhold til, hvad forskerne ønskede at undersøge. Dette kan begrundes med, at registerundersøgelsen udelukkende dokumenterede prævalensen af den perinatale mortalitet uden kendskab til information om implementering af DSOG s guideline ændringer, som spørgeskemaundersøgelsen bidrog med. De observationer, som blev ekskluderet i studiet, er vist i en overskuelig figur, som fremhæver systematikken i fremkomsten af studiepopulationen. Eksklusionskriterierne er ved denne opstilling tydeligt beskrevet, og vi mener endvidere, at disse observationer er meningsfulde at ekskludere, hvorfor den interne validitet højnes. 7.3 Statistisk analyse I studiet blev incidensen af den perinatale mortalitet målt som prævalensproportion per år. Årene 2010 og 2012 blev sammenlignet ved en logistisk regression for at estimere odds ratioen og konfidensintervallet. Der redegøres for hvorledes resultaterne blev sammenlignet med resultater af en lignende analyse foretaget på fødsler i GA 40. Dog findes disse resultater ikke relevant for projektets omdrejningspunkt, hvorfor disse ikke inddrages videre. Flere logistiske regressionsanalyser blev brugt til at justere for mulige confoundere ved at rense for faktorerne maternel alder, maternel BMI og paritet (Wolff et al. 2016:2). Dette er relevant, idet disse faktorer dokumenteret kan have en indvirkning på det perinatale outcome. Grundet datamaterialets størrelse er sandsynligheden for overjustering endvidere minimal. Vi mener, at der er foretaget en formålstjenlig justering for eventuelle confoundere, hvilket højner validiteten. 7.4 Studiets resultater Overordnet tyder studiets resultater på, at der ikke var statistisk signifikant forskel på den perinatale mortalitet ved GA 41+2 efter, at 22 af 24 fødesteder implementerede DSOG s guideline ændringer i Tidspunktet for igangsættelse varierede fødestederne imellem og størstedelen anbefalede igangsættelse ved GA 41+3 eller 41+5 (Wolff et al. 2016:3). Efter data blev justeret for eventuelle confoundere var der fortsat 21

23 ingen statistisk signifikant forskel mellem resultaterne i 2010 og 2012, som følge af implementeringen af de ændrede guidelines, hvilket vidner om, at årsagen til perinatal mortalitet ej heller findes i de justerede faktorer. Hvis der er en forskel, betyder det, at de faktorer, som der er taget højde for, har betydning for, om resultatet bliver signifikant. I nedenstående tabel fremgår af de markerede tal, prævalensen af den perinatale mortalitet ved lavrisiko graviditeter GA Tabellen viser antallet af fødsler i 2010 og 2012, odds ratio, konfidensinterval og p-værdi samt en justering heraf. Tabel 1 (Wagner et al. 2016:4) Odds ratio (OR) OR beskriver forholdet mellem incidensen af en hændelse i to grupper og forklares også som et mål for risikoestimatet to grupper imellem. En OR på 1,0 er udtryk for, at der ikke er en forskel mellem grupperne, mens en OR >1,0 er udtryk for en øget sandsynlighed for en hændelse i grupperne, hvorimod en OR <1,0 er udtryk for, at der er en reduceret sandsynlighed for en hændelse i grupperne. Såfremt forskerne har nok data i undersøgelsen kan man lave en såkaldt stratificering, hvor man justerer for eventuelle confoundere der kan påvirke OR. Dette kaldes en justeret OR (Juul 2012:287). 22

24 Ud fra tabel 1 fremgår det, at OR for perinatal mortalitet er 0,34, hvorefter dette tal er justeret til 0,14. Idet OR er <1,0 tyder det på, at der var en reduceret sandsynlighed for forekomsten af perinatal mortalitet i året efter introduktionen af DSOG s guideline sammenlignet med året inden Konfidensinterval (CI) CI som også kaldes sikkerhedsintervallet fastsættes oftest til 95% og er [...] udtryk for den tilfældige usikkerhed ved et estimat. (ibid:286). Det betyder, at der er 95% sandsynlighed for at finde værdien, som ønskes estimeret i CI (ibid.). Dermed er der 95% sandsynlighed for, at værdien ikke er en tilfældighed. Hvis 1,0 indgår i CI, er der ikke en signifikant forskel. Hvis 1,0 derimod ikke indgår i CI, er der statistisk signifikans (Habicht 2011:48). Jo større datagrundlaget er i et studiet, des mindre vil spredningen i CI være, og estimatet bliver derved stærkere og mere sikkert (Juul 2012:25). Af tabel 1 fremgår et CI på 95 %, hvor resultaterne ligger på begge sider af 1,0 og dermed indeholder 1,0, hvilket betyder, at der ikke er fundet en statistisk signifikant forskel grupperne imellem. Ved ujusteret CI forbliver forskellen insignifikant. Ydermere kan det vurderes, at CI er bredt, hvilket vi antager ikke skyldes for lidt data, da undersøgelsen beror på hele populationen og ikke er en stikprøve, men derimod skyldes det brede CI, at incidensen af perinatal mortalitet er lav. På baggrund heraf mener vi, at studiets resultater bør tages med et vist forbehold, da det kan være vanskeligt, at konkludere endeligt i forhold til perinatal mortalitet, grundet den lave forekomst P-værdi P-værdien er et udtryk for, hvor stor sandsynligheden er for, at man tilfældigt finder en forskel mellem to grupper. P-værdien sættes normalt til 0,05 altså 5%, hvorfor en p- værdi 0,05 vil vise, at der er en forskel mellem de to undersøgte grupper, altså at forskellen er statistisk signifikant (Habicht 2011:56). Er p-værdien derimod 0,05 vil resultatet være statistisk insignifikant. Grænsen på 5% er anerkendt inden for statistikken, og med denne grænse er der 5% risiko for, at den forskel, man finder, er 23

25 fremkommet ved en tilfældighed (Juul 2012:77). I studiet anvendte forskerne en p- værdi på 0,05 svarende til 5% (Wolff et. al 2016:2). Af tabel 1 fremgår en p-værdien på 0,10 og efter justering 0,06, hvilket giver et resultat, som ikke er statistisk signifikant. En p-værdi på 6% betyder i dette tilfælde, at der er 6% risiko for, at resultatet er fremkommet ved en tilfældighed. 7.5 Studiets diskussion I studiet diskuteres, hvorvidt implementeringen af DSOG s guideline om tidligere igangsættelse ved graviditet efter termin i 2011 reducerede den perinatale mortalitet med 60%. Forskerne fandt ikke denne reduktion statistisk signifikant og kunne ikke klarlægge om reduktionen skyldtes en tilfældighed, anden praksisændring, øget overvågning eller tidligere igangsættelse (ibid:3f). Yderligere blev styrker og svagheder ved det pågældende studie diskuteret. En af styrkerne ved studiet bestod ifølge forskerne i, at det var et nationalt populationsbaseret studie med stort datamateriale fra Det Danske Fødselsregister, hvilket de mente gjorde selektionsbias usandsynlig (ibid:6). I inklusions- og eksklusionsfasen blev gravide, der blev sat i gang på andre indikationer end grav. prolong. frasorteret, det var dog ikke muligt for forskerne at få informationer om igangsættelser på føtal indikation, hvorfor disse blev inkluderet i studiet (ibid:4). Forskerne forholder sig altså kritisk til manglende frasortering, hvilket tydeliggør problemet for de respektive læsere. Det var umuligt for forskerne at beslutte, hvor mange af disse sager, der havde forbindelse til grav. prolong., og derfor ville kunne være undgået ved tidlig igangsættelse (ibid:5). Det kan give en skævvridning af studiets resultater, at igangsættelser på føtal indikation blev inddraget i datamaterialet. Vi formoder, at man ved igangsættelse på føtal indikation kan risikere at få flere påvirkede dårlige børn eller i værste fald medføre perinatal mortalitet, hvorfor forskerne kan risikere at have inddraget data, som utilsigtet påvirkede resultatet. Dog antages det, at skævvridning har mindre betydning, idet kvinder igangsat på denne indikation var en præmis, som var tilstede i begge undersøgte år. Dermed må årene 2010 og 2012 betragtes at være sammenlignelige. Imidlertid havde 24

26 det været ønskeligt med mulighed for at fragmentere studiepopulationen yderligere, for på den måde at belyse, hvilken indflydelse denne præmis ville have haft på resultatet, samt om der reelt ligger en skævvridning heri. Vi mener, at studiets validitet styrkes, da læseren eksplicit gøres opmærksom på problemet, eftersom forskerne ikke lagde skjul på deres egne overvejelser herom. Endvidere finder vi, at troværdigheden øges ved, at forskerne forholdte sig objektivt samt tydeliggjorde problemet. Anskues dette ud fra et videnskabsteoretisk perspektiv, vurderer vi, at forskerne på baggrund af data indsamlet på metodisk vis, objektivt søgte at beskrive og forklare, hvorvidt den perinatale mortalitet var forbedret efter praksisændringen i forbindelse med igangsættelse ved graviditet efter termin. 7.6 Studiets konklusion I undersøgelsen konkluderes, at der ikke var nogen signifikant ændring i den perinatale mortalitet efter implementeringen af rutinemæssig tidligere igangsættelse og øget overvågning ved lavrisikogravide (Wolff et al. 2016:6). På baggrund af studiets konklusion mener vi, at studiet svarer på forskningsspørgsmålet, hvilket højner den interne validitet. Dog pointerer forskerne, at [c]ausal relations cannot be determined based on observational studies, and the results of this study should be interpreted with caution. (ibid.). På baggrund heraf bør studiets resultater tolkes med forsigtighed, da årsagssammenhænge ikke kan bestemmes ud fra studiets design. Ydermere konkluderes, at for at kunne afgøre, hvorvidt tidligere igangsættelse eller øget overvågning forbedrer det perinatale outcome ved graviditeter efter termin, er det nødvendigt med yderligere forskning på området (ibid.). Til trods for denne konklusion mener vi, at det anvendte studiedesign, tværsnitsundersøgelsen, i dette tilfælde er gunstigt. Dette skyldes, at denne form for undersøgelse belyser en eventuel tendens som netop kan danne baggrund for, at afdække om et område, kunne være interessant at undersøge nærmere og dermed være hypotesegenererende for videre forskning. 7.7 Intern validitet På baggrund af ovenstående metodekritiske analyse af studiet af Wolff et al. vurderer vi studiets interne validitet. Intern validitet omhandler resultaternes gyldighed for den konkrete målpopulation, og denne kan svækkes af informations- og selektionsbias samt 25

27 confounding (Juul 2012:135). Studiets formål, metode, statiske analyse samt inklusionsog eksklusionskriterier er velbeskrevne og detaljerede. I forbindelse med denne håndtering vurderer vi, at forskerne yder en gennemsigtighed, som ydermere højner studiets validitet. Yderligere mener vi, at studiets design og størrelsen af studiepopulationen er tilfredsstillende, idet studiemetoden i dette tilfælde er velvalgt i forhold til undersøgelsens formål. Vi vurderer, at den interne validitet højnes af, at der anvendes registerdata, hvorved man opnår et minimalt frafald, som oftest er det, der kan true den interne validitet. Samlet set vurderes den interne validitet af studiet at være høj, hvorfor vi finder studiet særdeles anvendeligt i dette projekt. 7.8 Ekstern validitet Ekstern validitet er en vurdering af gyldigheden og generaliserbarheden af studiets resultater i forhold til andre populationer i både tid og sted (ibid.). I relation til en afdækning af projektets problemformulering vurderes det udvalgte empiriske studie velegnet, idet studiet undersøger en praksisændring, som er foretaget i Danmark i og som på denne måde repræsenterer den foreliggende evidens. De erfaringer, som forskerne i dette studie gjorde sig, vurderes at være generaliserbare givet, at målpopulationen i et land er sammenlignelig med Danmark. Det vurderes, at den eksterne validitet er høj på grund af resultaternes overførbarhed og generaliserbarhed til sammenlignelige lande. 7.9 Bedst tilgængelige evidens Som tidligere beskrevet påpeger Sackett, at brugen af den bedst tilgængelige evidens bør være klinisk relevant i beslutningsprocesser om pleje og behandling af individuelle patienter, men også at man bør tage højde for, at god evidens ikke altid er det bedste at anvende i praksis (Sackett 1996:71). Efter ovenstående analysere af, hvilken evidens der foreligger om perinatal mortalitet efter praksisændringen i 2011, tager vi udgangspunkt i, at det er denne evidens jordemoderen bør anvende. Det vurderes, at denne evidens er den nyeste og bedst tilgængelige, selvom det er et tværsnitsstudie som ikke er højst rangeret i evidenshierarkiet. Jævnfør analysen vurderes det, at studiedesignet er hensigtsmæssigt, da det på dette område ikke er muligt at lave eksperimentelle studier af etiske årsager. 26

28 Dette kan understøttes af Sackett, som påpeger, at det handler om at finde den evidens, der bedst muligt anskuer det kliniske spørgsmål (Sackett 1996:71). Ydermere finder vi studiet af Wolff et al. klinisk relevant, da problemfeltet, som beskrevet i indledningen, er omdiskuteret og fortsat bør sættes fokus på, eftersom evidens er dynamisk og udvider området konstant. Ovenstående evidens kan dog ikke stå alene, hvorfor jordemoderens formidling af denne til gravide efter termin, bør inddrage sin kliniske erfaring. Dette uddybes nærmere i anden del af analyse (Afsnit 9.4) Sammenfatning af første del af analysen Tværsnitsundersøgelsen fra 2016 af Wolff et al. finder en reduktion af den perinatale mortalitet på 60% ved fødsel i GA 41+2 efter introduktionen af sidst reviderede DSOG guideline. Reduktionen er ikke statistisk signifikant, dog bør resultatet tages med forbehold, da den perinatale mortalitet er et parameter, der er svært at konkludere på grundet den lave incidens. I forbindelse med dele af Sacketts beskrivelse af EBM udledes det, at Wolff et al. kan anses for, at være den nyeste og bedst tilgængelige evidens, eftersom studiet er klinisk relevant. Desuden findes studiets metode relevant og anvendeligt til at belyse den perinatale mortalitet, på trods af dets placering i evidenshierarkiet. 8. Præsentation og metodekritisk gennemgang af empiri til besvarelse af anden del af problemformuleringen I nedenstående afsnit følger en metodekritisk gennemgang af det kvalitative studie Risk Talk: Using Evidence without Increasing Fear af Wagner. På baggrund af denne gennemgang vurderes studiets interne og eksterne validitet, hvilket vurderes ud fra Lindahl og Juhls artikel Vurdering af kvalitative artikler. 8.1 Introduktion I studiets introduktion præsenterer Wagner, hvordan studiet mod forventning fremkom som produkt af Wagners PhD afhandling. Ved hjælp af kvalitative interviews med jordemødre, sygeplejersker, praktiserende læger og obstetrikere, forsøgte Wagner at 27

29 afdække det egentlige formål, som var at undersøge, hvordan og hvorfor der er forskellige fortolkninger og anvendelse af evidens i praksis (Wagner 2016:1f). Oprindeligt undersøgte Wagner, hvilken indflydelse begrebet risiko havde på anvendelsen af evidensbaseret praksis (EBP). Dog dukkede temaet om, hvordan sundhedsprofessionelle taler om risiko, op gentagne gange i data fra interviewene. Gennem interviewene beskrev informanterne, at de anvendte særlige teknikker for at undgå frygt ved risiko snakken (ibid.). Her tydeliggøres det, hvorledes forsknings tematikkerne er fremkommet som et tilfældigt fund, mens forskeren kvalitativt, undersøgte noget andet. Dette anses ikke som en svaghed, da det er gennemsigtigt, hvordan tematikkerne er fremkommet og hvorledes disse er undersøgt. I pågældende studie blev forskningsspørgsmålet at undersøge de teknikker sundhedsprofessionelle anvender i risikokommunikationen for at undgå at skabe frygt. Vi vurderer, at den interne validitet højnes af forskerens gennemsigtighed om tematikkernes fremkomst og præsentation af det, der ønskes undersøgt. Ydermere forholder Wagner sig i introduktionen til relevant empiri, hvilket vi vurderer styrker den interne validitet. Dog er den teoretiske referenceramme, empiriske baggrund og forskerens faglige perspektiv ikke velbeskrevet. Ifølge Lindahl og Juhl højner det validiteten, at den teoretiske og empiriske baggrund er velbeskrevet (Lindahl & Juhl 2002:17). Således må det pointeres, at undersøgelsens interne validitet sænkes, da disse elementer kan have indflydelse på tolkningen af resultaterne. 8.2 Forforståelse Ifølge Lindahl og Juhl skal læseren kende forskerens forforståelse for at kunne bedømme baggrunden for dennes tolkning af data (ibid:18). Forskerens forforståelse fremgår ikke tydeligt i dette studie, hvilket umiddelbart svækker den interne validitet. Forforståelsen og positionering er givetvis beskrevet i PhD afhandlingen, dog vurderer vi, at forskeren med fordel kunne have præsenteret dette i studiet, idet det anses som god kvalitativ forskningstradition, og dermed ville højne den interne validitet. Wagner viser en åbenhed overfor at ændre fokus i forhold til det oprindelige, hvilket giver os grund til at tænke, at forskeren lægger sin forforståelse til side i databearbejdningen. Hvis forskeren i en kvalitativ undersøgelse er åben overfor nye perspektiver som 28

30 dokumenterer, at forskerens forforståelse tilsidesættes, anses det ifølge Lindahl og Juhl at være af god kvalitet (Lindahl & Juhl 2002:20). I denne henseende er vi af den opfattelse, at ændringen af fokus kan ses som et udtryk for, at forforståelsen tilsidesættes, hvilket højner studiets interne validitet. 8.3 Metode Udvælgelse af deltagere Studiet er baseret på data fra 50 semistrukturerede interviews af sundhedsprofessionelle fra Canada. Målgruppen var forudbestemt, men ved hjælp af nøgle-informanter opstod der snowball sampling, hvilket gjorde, at informanterne løbende blev udvalgt (Wagner 2016:3). Ifølge Lindahl og Juhl anses snowball sampling for at være en ideel udvælgelsesmetode i kvalitative undersøgelser, da informanterne udvælges løbende, alt efter hvad de foregående interviews belyste (Lindahl & Juhl 2002:18). I den forbindelse vurderer vi, at snowball sampling er et nyttig værktøj til at opbygge netværk og øge antallet af deltagere. Særligt fordi de involverede deltagere kan foreslå en anden deltager eller ekspert, da de ved hvem, der kan bidrage med information og synspunkter vedrørende emnet. Vi vurderer derfor, at dette styrker studiets interne validitet. Forskeren kunne dog med fordel have beskrevet væsentlige elementer i forhold til metoden snowball sampling med udgangspunkt i studiet. Derudover blev der udvalgt deltagere gennem tidligere publiceret litteratur, konferencer og et interprofessionelt chatrum. Wagner inkluderede både fortalere og kritikere af EBP og påpeger, at rekrutteringen ikke kan ses som værende repræsentativ for professionerne, ligesom, at informanter gav udtryk for individuelle synspunkter og hovedsageligt blev valgt på baggrund af deres interesse for EBP. Idet forskeren valgte at indsamle data på baggrund af interviews med nøgle-informanter blev der fokuseret på førende aktørers opfattelse af EBP, hvilket forskeren selv påpeger havde indvirkning på resultaterne (Wagner 2016:3f). Vi tænker, at denne grundige beskrivelse af informanterne gør det gennemsigtigt, at forskningsresultaterne afspejler nøgleinformanternes herskende opfattelser og måske ikke den generelle opfattelse af håndteringen af EBP i praksis. Anvendelse af nøgle-informanter bevirker, at resultaterne ikke er repræsentative for alle de inddragede faggrupper. Derudover 29

31 opbygges der ofte et personligt forhold en feltrelation til nøgle-informanter. Dette anser vi både som en svaghed, da der er risiko for, at informanterne er partiske, og en styrke idet forskeren gennem sin relation får adgang til information, opfattelser og synspunkter vedrørende EBP, som ellers ikke var tilgængelige. På baggrund heraf vurderer vi, at den interne validitet højnes. Sammenholdes dette med Lindahl og Juhls synspunkt vedrørende relationer til informanter i kvalitativ forskning, kan denne validering understøttes (Lindahl & Juhl 2002:18). Beskrivelsen af udvælgelsesmetoden er gennemsigtig og med forskerens egen anmærkning af repræsentativiteten, mener vi, at metoden for udvælgelsen højner den interne validitet Datamateriale Der blev udarbejdet en interviewguide i forbindelse med studiet og interviewformen var semistruktureret, en form, som gav deltagerne mulighed for åbent at fortælle om synspunkter og oplevelser. Interviewformen lægger op til, at der løbende kunne fremkomme nye synspunkter og oplevelser, som kunne indgå i datamaterialet. På den måde udviser forskeren en stor fleksibilitet, idet spørgsmålenes rækkefølge oftest er underordnet i semistrukturerede interviews. Interviewguiden præsenteres ikke yderligere, hvilket svækker kvaliteten af studiet og dermed validiteten. Manglende interviewguide betyder, at læseren ikke har mulighed for at se om spørgeguiden indeholder ledende spørgsmål eller er et udtryk for forskerens forforståelse. Derved mener vi, at den interne validitet sænkes. Informanterne kom fra Canada uden nogen fælles tilknytning til et enkelt område, provins eller distrikt. Interviewene blev afholdt på informanternes respektive arbejdspladser, som forskeren belyser var forskelligartede (Wagner 2016:4). At rammerne og generelle omstændigheder for interviewene fremgår tydeligt er ifølge Lindahl og Juhl et udtryk for kvalitet (Lindahl & Juhl 2002:18). Appliceres dette i forhold til studiet, vurderer vi, at den interne validitet sænkes, eftersom der er begrænset viden angående fysiske og praktiske rammer. Derudover tænker vi, at det, at interviewene blev afholdt på informanternes respektive arbejdspladser, kan tænkes at påvirke troværdigheden af informanternes udtalelser, idet de kan være begrænset af deres loyalitet til arbejdspladsen. Forskeren kunne med fordel tilkendegive 30

32 bevæggrundene for de fysiske rammer for interviewene, idet vi tænker, at det ville være optimalt, at informanterne havde indflydelse på, hvor interviewet skulle afholdes Dataanalyse Ifølge Lindahl og Juhl afhænger en del af studiets samlede validitet af, hvorvidt metoden til analyse af data er beskrevet klart og fyldestgørende, således resultaterne ikke er fremkommet ved en tilfældighed (Lindahl & Juhl 2002:19). I studiet blev data transskriberet, og der blev foretaget en tematisk kodningsguide ved hjælp af kvalitativt dataanalyse software NVIVO (Wagner 2016:4). Analyse softwaren NVIVO klassificerer data og undersøger datamateriale systematisk for sammenhænge (Aarhus Universitet 2015). På baggrund heraf vurderes den interne validitet som værende høj, da anvendelsen af NVIVO er særdeles brugbar, og på den måde sikrer forskeren, at materialet ikke er forekommet ved en tilfældighed. Denne proces er med til at overskueliggøre det samlede datamateriale. I overensstemmelse med Lindahl og Juhl mener vi, at den interne validitet højnes, idet den anvendte metode til analysen beskrives præcist og tydeligt. 8.4 Studiets resultater I resultatafsnittet beskrives, hvorledes sundhedsprofessionelle oplevede gravides risikoopfattelse samt udfordringerne ved risiko snakken, som understøttes af citater fra forskellige sundhedsprofessionelle. Disse citater underbygger, hvorledes de sundhedsprofessionelle gennem erfaring tillærte sig teknikker, som de anvendte i risikokommunikation med den gravide for at undgå at skabe frygt. Citaterne udtrykker, at formidling af risici på flere punkter blev en tungtvejende del af deres praksis, og at implementering af EBP optog en stor del af den tid, der blev brugt med den gravide. Ydermere beskrev mange af de sundhedsprofessionelle, at risiko snakken bidrog til en dramatisk ændring i praksis, hvilket øgede interventionsrater (Wagner 2016:4). På baggrund af analyse af datamaterialet beskrev forskeren tre temaer, som blev udledt heraf: 1) Numbers and more than numbers, 2) Avoiding risk and using risk og 3) Risk talk as a work in progress (Wagner 2016:5). Lindahl og Juhl påpeger, at emnekategorier samt tilhørende dimensioner med fordel kan fremstilles i en tabel, som skaber overblik over materialet (Lindahl & Juhl 2002:20). I studiet er der udarbejdet en 31

33 figur over tematiseringen samt hyppigt forekommende perspektiver i relation til temaerne (Wagner 2016:18). Vi vurderer, at figuren skaber en overskuelig oversigt over temaerne, hvilket giver et kort og præcist overblik over materialets resultater. Dermed mener vi, at den interne validitet højnes. Dog beskrives det ikke om forskeren opnåede datamætning eller om de tre temaer er gængse for hele den interviewede gruppe. Dermed tydeliggøres det ikke, hvorvidt hele datamaterialet anvendes eller om der er sket en udvælgelse. På baggrund heraf vurderer vi, at den interne validitet sænkes. De citater, som anvendes til at belyse informanternes synspunkter i forbindelse med de tre temaer, er alle af positiv karakter i forhold til det forskeren forsøger at fremstille. Dermed inddrages der ikke modstridende holdninger i forbindelse med sundhedsprofessionelles holdninger til både EBP og praksis omkring risiko snakken. Anvendelsen af citater af divergerende natur anses ifølge Lindahl og Juhl for at øge validiteten af et studie, da det tydeliggøres, at forskeren ikke søger at bekræfte sin forforståelse (Lindahl & Juhl 2002:20). I dette tilfælde vurderer vi, at den interne validitet svækkes, da forskeren i udtalt grad underbygger de tre temaer med citater, som på korrekt vis giver udtryk for informanternes erfaringer, men som ikke belyser modsætninger. Alle de interviewede faggrupper er repræsenteret, hvilket højner studiets interne validitet. Dog kan deltagerne ikke identificeres, da der ikke foreligger en præsentation af disse, hvilket sænker den interne validitet. Lindahl og Juhl understreger nemlig, at en præsentation af deltagerne er vigtig samt, at de citater der inddrages kan identificeres og føres tilbage til præsentationen af deltagerne (ibid.). 8.5 Studiets diskussion Diskussionsafsnittet indledes med en sammenfatning af studiets resultater, som blandt andet viser, at de adspurgte sundhedsprofessionelle i undersøgelsen evner at balancere risici på en intelligent, kreativ og beslutsom måde (Wagner 2016:11). Dette forstærkes af lignende empiri, hvorfor vi mener, den interne validitet højnes. I forbindelse hermed nævnes flere empiriske undersøgelser, hvilket bevirker at studiets interne validitet, i vores optik højnes. Denne vurdering er baseret på Lindahl og Juhl, som anser diskussioner der sammenholder anden empiri op mod resultaterne for værende af god kvalitet (Lindahl & Juhl 2002:20). 32

34 Forskeren diskuterer yderligere, at informanterne i undersøgelsen udviste en bekymring for, at en omsiggribende kultur af frygt og en tendens til lean to technology i praksis kunne påvirke den normale fødsel og bidrage til stigende interventionsrater (Wagner 2016:11). Med udgangspunkt i dette diskuterer forskeren sine resultater i forhold til generel teori på området og påpeger, at resultaterne stemmer overens med eksisterende teori. Samtidig tilføjer studiet også ny viden inden for debatten om risiko, hvilket vi mener styrker den interne validitet. 8.6 Studiets konklusion Wagner fandt, at de adspurgte sundhedsprofessionelle benyttede sig af en række forskellige teknikker i forsøget på at afdæmpe den måde, hvorpå risici i samtalen med patienten kunne skabe frygt. Heriblandt var der bred enighed om, at det er vigtigt at diskutere evidens og risiko, og samtidig være bevidst om, at processen kan få risici til at fremstå overdrevent (ibid:13). Forskeren forholder sig til studiets praktiske anvendelse da det tyder på, at de sundhedsprofessionelles teknikker i praksis har vist sig at være effektive i forsøget på at nedsætte frygt i risikosamtalen (ibid.). At der bliver gjort opmærksom på undersøgelsens praktiske anvendelse, og at resultaterne dermed kan anvendes i klinisk praksis bevirker, ifølge Lindahl og Juhl, at der forekommer pragmatisk validitet (Lindahl & Juhl 2002:21). Dette er dog et område, som Wagner påpeger stadig kræver yderligere forskning (Wagner 2016:13). Vi anser, den interne validitet yderligere højnes af at konklusionen besvarer forskningsspørgsmålet samt forekomsten af en perspektivering, der forholder sig til undersøgelsens anvendelse i praksis. 8.7 Intern validitet I ovenstående metodekritiske gennemgang fremhæver vi bestanddele, der henholdsvis højner og sænker studiets interne validitet. På baggrund af denne metodekritiske gennemgang vurderes det, at studiet overordnet er af en vis kvalitet og dermed vurderes intern valid. På baggrund af denne validering finder vi studiet anvendelig til besvarelse af anden del af projektets problemformulering. 33

35 8.8 Esktern validitet I et kvalitativt studie er ekstern validitet et udtryk for studiets formåen, i forhold til overførbarhed og sammenlignelighed (Lindahl & Juhl 2002:21). Som en del af det pågældende studiets introduktion beskrives forhold inden for den canadiske fødselshjælp, hvori klinisk praksis udpensles og jordemoderens position i sundhedsvæsenet skildres. Dette giver en forståelse af, hvilken kontekst undersøgelsen er udarbejdet i. Samtidig kan vi på baggrund af beskrivelsen udlede, at det canadiske sundhedsvæsen har visse ligheder med det danske. Dette er forhold, som vi vurderer, er med til at højne den eksterne validitet. Et vigtigt opmærksomhedspunkt er dog, at den canadiske svangreomsorg tilrettelægges på anden vis end den danske, idet det generelt er obstetrikere og sygeplejersker, der varetager plejen og omsorgen for de gravide. Vi vurder, at dette er uden betydning, da alle de forskellige sundhedsprofessionelles erfaringer berører et konkret felt, som er vedkommende for jordemoderen, og vi vurderer således, at studiet er overførbart. 9. Præsentation og analyse af teori og empiri til besvarelse af anden del af problemformuleringen I følgende afsnit besvares anden del af problemformuleringen. Indledningsvist præsenteres dimensioner af Ulrich Becks beskrivelse af risikosamfundet og dernæst uddrag af Thomas Brecks teori om risikoopfattelse og risikokommunikation. Disse anvendes fortløbende som analyseredskaber i forbindelse med analysen af Risk Talk: Using Evidens without Increasing Fear af Wagner. Løbende præsenteres der yderligere uddrag af studiet, og Sacketts beskrivelse af EBM inddrages endvidere i analysen. Afslutningsvist sammenfattes analysens centrale elementer. 9.1 Kommunikation af risici I studiet af Wagner påpeges det, at informanterne var bevidste om, at samfundet har udviklet sig i retning af en kultur af frygt, hvor en tendens til at lean to technology er udbredt (Wagner 2016:11). Ses dette i forhold til projekts problemfelt, har den ændrede risikokarakter betydning for den måde, hvorpå jordemoderen vejleder den gravide efter termin. I forhold til informanterne, som udtalte sig i studiet, antages det, at vejledning 34

36 om risici kan resultere i, at de gravide i større grad oplever frygt. Dette kan tages i betragtning i forhold til måden, hvorpå jordemoderen vejleder den gravide. I denne sammenhæng finder vi det nærliggende at tage udgangspunkt i den tyske sociolog Becks beskrivelse af risikosamfundet som er [...] et katastrofesamfund, hvor undtagelsestilstanden truer med at blive normaltilstanden. (Beck 1997:33). Beck påpeger, at industrialiseringens udvikling har haft indvirkning på opfattelsen af farer i en sådan grad, at disse uafhængigt af oprindelse er blevet universelle. Samfundet har på den måde udviklet sig til et risikosamfund som følge af moderniseringen, hvor farer har skiftet karakter fra, til en vis grad, at være håndgribelige til at være farer af mere usynlig karakter. Disse usynlige farer er blevet mere centrale i risikosamfundet (ibid:37), hvilket kan siges at stemme overens med den oplevelse informanterne i studiet tilkendegav. Informanterne gav udtryk for, at risici og farer fylder mere i samtalen med den gravide, og de anvendte derfor særlige teknikker for at undgå, at risiko snakken skabte frygt (Wagner 2016:2). Hermed antages det, at formidling af risici kan være med til at true den gravides normaltilstand og øge hendes oplevelse af frygt. Frygten kan i dette projekt siges at være frygten for de risici, der kan være ved graviditet efter termin, samt frygten for igangsættelse, som kan influere den normale fødsel. Beck påpeger derudover, at videnskaben er med til at synliggøre de risici, vi lever med i risikosamfundet. Her erfares risici gennem teknologien, videnskaben og ekspertens udsagn. Denne erfaring kalder Beck for andenhånds ikke-erfaring, hvor viden kommer fra anden hånd og ikke er erfaret af en selv (Beck 1997:97). Den viden, der formidles til den gravide om risici, kan siges at være andenhånds ikke-erfaring idet, disse risici ikke er erfaret af den gravide selv. Dermed er den gravide i vejledningssituationer afhængig af både videnskab i form af evidens og ekspertens udsagn via jordemoderen, for at få synliggjort de risici, der kan være forbundet med graviditet efter termin. Jævnfør indledningen er det vores oplevelse, at formidlingen af risici ved hjælp af andenhånds ikke-erfaring i vejledning af gravide efter termin kan give anledning til en øget oplevelse af frygt og tvivl, hvorfor vi finder det relevant at inddrage Thomas Brecks teori om oplevet risiko. 35

37 Breck fremhæver, at myndighederne og videnskaben bærer et ansvar i forhold til at kommunikere risiko korrekt og effektivt, således at befolkningen informeres på en måde, hvor konkrete risici opfattes korrekt i den rette sammenhæng for på den måde, at frygte det rigtige. (Breck 2001:12). I Wagners studie beskrev en informant, hvordan den viden kvinderne ofte tilegner sig fra internettet, har betydning for samtalen: So right now patients have too much information and quite often they perceive things as more risky than they are. So our job is to actually discuss with them what the real information is and what are the implications. The problem is that none of us has time. (Wagner 2016:10). Ses dette i lyset af projektets problemstilling kan det her antages, at det er jordemoderen der i vejledningen om igangsættelse bærer et ansvar i forhold til at kommunikere risici til den gravide efter termin. Dette ansvar består i at formidle på en sådan måde, at den gravide opfatter risici korrekt, i den rette sammenhæng og på den måde frygter det rigtige. For at belyse måden hvorpå dette kan praktiseres, finder vi det relevant først og fremmest at anskueliggøre, hvorledes de sundhedsprofessionelle oplever de gravides risikoopfattelse. Dette har til formål at afdække, hvordan jordemoderen kan kommunikere risici uden at skabe frygt hos den gravide. 9.2 Den subjektive risiko På baggrund af en række undersøgelser, som undersøgte menneskers opfattelser af risici, beskriver Breck, hvorledes subjektive risikofaktorer kan have indvirkning på, hvordan risiko opleves. I forbindelse hermed fremhæver Breck begrebet oplevet risiko, som indebærer, at mennesker oplever risici vidt forskelligt og derfor accepteres visse former for risici, mens andre afvises (Brecks 2001:35). Endvidere introducerer Breck fire begrebspar, der anskueliggør risikoopfattelser: kendskab og fortrolighed, indflydelse og kontrol, nytte og retfærdighed og virkning og konsekvenser. Brecks begreb kendskab og fortrolighed indebærer, at risikoen opfattes mindre, hvis den er velkendt således, at personen er fortrolig med den risiko som vedkommende står overfor. Modsat opleves nye og ukendte risici i højere grad risikable (ibid:36). I empirien skildrede de sundhedsprofessionelle, hvordan de anvendte teknikken at sammenligne hverdags risici, såsom risikoen ved at køre bil med den aktuelle risiko i 36

38 deres kommunikation med den gravide, da de var af den opfattelse, at de gravide frygter mere, end de burde. Følgende citat er et eksempel herpå: Women don t do well with numbers in my experience. You have to make an analogy that this is about as risky as... crossing the street or driving a car in bad weather, as compared to in good weather. (Wagner 2016:6). Ses dette i forhold til projektets problemformulering kan det siges, at jordemoderen kan forsøge at påvirke den gravides risikoopfattelse ved at sammenligne hverdags risici og de risici, der kan være forbundet med graviditet efter termin. Således gøres risikoen velkendt for den gravide og bliver derved lettere at forholde sig til. På den måde vil den gravide opfatte sig selv som værende mere fortrolig med den risiko, hun står overfor. Hun vil i højere grad acceptere risikoen, og frygten formodes i den forbindelse at mindskes. Et andet begrebspar er Indflydelse og kontrol, hvor det er udslagsgivende om risiko er frivillig eller tvungen, da risici der er selvvalgte i større udstrækning accepteres end de tvungne. Ligeledes opleves risici større, hvis der hersker en følelse af manglende kontrol (Breck 2001:37). I forbindelse med studiet af Wagner påpeger flere informanter, at de forsøgte at undgå at have en uhensigtsmæssig indflydelse på den gravides beslutningstagen (Wagner 2016:10). I og med at den gravides valg ikke dikteres af den sundhedsprofessionelle, kan det give den gravide følelsen af kontrol og følelsen af, at risikoen er frivillig, hvorfor denne ikke opleves større end den burde. Således antages det, at en frivillig risiko, som den gravide oplever at have kontrol over kan være med til at nedsætte frygten for den risiko, hun står overfor. Appliceres disse pointer til problemstillingen om kommunikationen af evidens og risici til den gravide er det essentielt, at hun oplever en følelse af kontrol. Samtidig er det væsentlig, at de eventuelle risici der kan være forbundet med både igangsættelse og graviditet efter termin opleves frivillig. I den forbindelse formodes det, at den gravide vil opleve mindre frygt, hvis disse risici ikke er dikteret af jordemoderen. Den tredje kategori Nytte og retfærdighed beskriver, at der udspiller sig en afvejning af fordele og ulemper ved at løbe en bestemt risiko. Her er det afgørende om der er gavnlige fordele ved at tage risikoen, og hvis det er tilfældet opfattes risikoen mere acceptabel end hvis der var ulemper (Breck 2001:37). I studiet af Wagner udtrykte en 37

39 jordemoder, hvorledes hun i samtaler med gravide informerede om både fordele og ulemper i henhold til behandling og mere non-invasive tilgange. Jordemoderen udtalte: [...] if you have an induction and it s your first baby then we re possibly looking at a 50 per cent chance of having a caesarean section. I think that s fairly significant and that really sort of get them to hear. Against the 1 in 500 babies possibly having a problem. (Wagner 2016:8). I henhold til Brecks udlægning af nytte og retfærdighed kan det her ses, hvorledes jordemoderen i sin kommunikation støtter den gravide til at afveje fordele og ulemper ved en given risiko. Ud fra denne afvejning kan den gravide vurdere, hvordan denne risiko i højere eller mindre grad opfattes at være acceptabel. Dog belyser Breck i samme forbindelse, at hvis den risikofyldte handling man udsættes for involverer andre end en selv, som endvidere ikke drager fordel af handlingen, anses denne risiko som mere uacceptabel (Breck 2001:37). I studiet belyses dette perspektiv af en obstetriker, som erfarede, at gravide der står overfor en handling som på den ene eller anden måde indebærer en risiko for fosteret, selv hvis risikoen er meget lille, vil fravælge denne handling. I studiet påpeges det, at informanterne oplevede, at den gravide til hver en tid hellere ville udsætte sig selv for en risiko, såfremt dette kunne skåne det ufødte barn (Wagner 2016:7). Overføres dette til Brecks beskrivelse, formodes det, at jordemoderen på denne måde kan opleve, at de risici, der kan være udslagsgivende for fostret, påvirker den gravides opfattelse af risikoen. Dermed antages det, at disse risici bliver uacceptable for den gravide. Det sidste begrebspar er virkning og konsekvenser. I denne risikoopfattelse har det betydning om konsekvensen ved en risiko indtræder umiddelbart eller forsinket. Konsekvensernes størrelse har ligeledes en indvirkning, og risikoopfattelsen påvirkes af om det er en dødelig eller ikke-dødelig trussel der omtales, hvor ikke-dødelige trusler i langt højere grad accepteres (Breck 2001:38). Informanterne i studiet oplevede, at evidens i klinisk praksis i langt højere grad fokuserede på kortsigtede risici frem for langsigtede. I studiet henføres der blandt andet til de langsigtede risici, der kan være ved sectio i form af uterus ruptur ved fremtidige graviditeter, infektion og spontan abort. De sundhedsprofessionelle påpegede i den forbindelse, at de langsigtede risici bør integreres i samtalerne med gravide (Wagner 2016:8). Det antages, at de 38

40 sundhedsprofessionelle ved at informere om både de kort- og langsigtede risici i højere grad kan opleve, at de gravides opfattelse af risiko baseres på et velinformeret grundlag. Dette fordrer, at de hjælpes til at frygte det rigtige. Breck understreger, at risikoopfattelse er subjektiv og situationsbestemt således, at de afhænger af den sammenhæng de forekommer i. Det vil sige, at risikoopfattelse er forbundet med den sociale og kulturelle omverden (Breck 2001:39). Betragtes dette i henhold til Becks teori om risikosamfundet, antages det, at den sociale og kulturelle omverden, som gravide lever i, er et samfund, som har ændret på den subjektive måde at opfatte risiko på. I lyset af de sundhedsprofessionelles arbejde med gravide og deres risikoopfattelse, antages det, at de sundhedsprofessionelle opnår en forståelse af, hvorledes risiko opfattes og på den baggrund forsøger at undgå, at de gravide anser risici som mere frygtindgydende end nødvendigt. Det kan formodes, at de omstændigheder som ligger til grund for de gravides risikoopfattelse er konstrueret af den sociale kontekst, hun indgår i. Dermed må det medtænkes, at den gravides risikoopfattelse afspejler den virkelighed, hun er en del af. Dette afspejler en socialkonstruktivistisk tanke, hvor et individs virkelighed forstås som værende konstrueret af sociale fællesskaber og i samspil med andre mennesker. 9.3 En analytisk-deliberativ tilgang I ovenstående analyse inddrages fire begrebspar, og på baggrund af disse er der blevet analyseret, hvorledes disse teoretisk set kan kvalificere den kommunikation jordemoderen varetager i forbindelse med graviditet efter termin. Ved inddragelse af disse begrebspar i risikokommunikationen, formoder vi, at den gravides risikoopfattelse nuanceres, hvilket vi mener muliggør, at den gravide frygter det rigtige. På baggrund heraf analyseres der i nedenstående afsnit, hvordan de myndigheder, som på samfundsplan formidler og kommunikerer risici, ved hjælp af en analytisk-deliberativ tilgang teoretisk set kan øge den demokratiske accept af de beslutninger, der træffes vedrørende risici. Breck ytrer, at der i dag stilles nye krav til eksperter og myndigheder om, at risikokommunikationen skal bestå af en åben og demokratisk risikohåndtering (Breck 2001:123). Breck beskriver i den forbindelse en analytisk-deliberativ tilgang, der 39

41 kendetegnes ved, at risikovurdering, -håndtering og kommunikation forbindes. Breck pointerer, at det er vigtigt, at alle parter inddrages allerede i starten af processen, således at grundlaget, hvorpå beslutninger træffes, bliver bedre og den demokratiske accept øges. De parter, som indgår i den demokratiske risikohåndtering, benævnes som myndigheden, den berørte part og interessenten (Breck 2001:126f). I forhold til projektets omdrejningspunkt anses myndigheden som DSOG. DSOG er ikke en lovgivende instans, dog anses DSOG i dette tilfælde som myndighed i den forstand, at selskabet udarbejder guidelines for klinisk praksis. Disse guidelines er baseret på evidens, samt bedst klinisk praksis baseret på erfaringer fra anerkendte eksperter inden for obstetrikken. Landet over tager mange kliniske retningslinjer udgangspunkt i blandt andet DSOG s anbefalinger. Breck beskriver de berørte parter som personer, [...] som oplever ulemper ved en bestemt risiko eller ved måden, denne håndteres på [...] (ibid:126). Yderligere beskriver Breck, at de berørte parter ikke umiddelbart udsættes for farer, men på anden vis er berørt heraf (ibid.). Kliniske retningslinjer beskriver en række forhold, som jordemoderen kan lade sig vejlede af. På denne måde kan jordemoderen ses som den berørte part, idet det er hende, som håndterer både vejledning af gravide efter termin, men også udøver praksis på baggrund af de kliniske retningslinjer. Jævnfør indledningen betragtes det, at en af de udfordringer jordemoderen kan opleve ved måden risiko håndteres på, kan være den frygt som de gravide udtrykker. Interessenten anses i dette tilfælde som den gravide efter termin, da det er hende som formodes at have interesse i at blive informeret om de risici der er vedkommende for hende og må ydermere antages at være direkte berørt af disse. Breck beskriver interessenten som en person, der har interesse i at bliver informeret, involveret eller påvirket af en beslutning om risiko (ibid.). Således udledes det, at DSOG, jordemoderen og den gravide efter termin kan ses som værende nogle af de parter, der indgår i risikohåndteringen vedrørende graviditet efter termin. Breck beskriver, at både berørte parter og interessenter bør inddrages i processen for at bedre beslutningsgrundlaget og bidrage til, at de beslutninger, der træffes angående risiko, bliver mere demokratisk accepteret (ibid.). Breck uddyber, at dette skyldes, at 40

42 berørte parter og interessenter ved inddragelse vil kunne udvide begrebet om farer, idet de kan bidrage med mindre systematisk og konventionel viden, hvilket udmønter sig i, at viden og erfaring med den konkrete risiko bliver større. På baggrund heraf påpeger Breck, at beslutningstagen kan træffes på et større værdimæssigt grundlag og vil på den måde accepteres af flere (Breck 2001:126). I projektet kan dette overføres til, at DSOG kan inddrage både jordemoderen og den gravide efter termin i beslutninger omkring de risici der skal formidles. Jordemoderen og den gravide vil kunne bidrage med viden og erfaringer, som kan gøre beslutningsgrundlaget større for DSOG. Dermed vurderes det, at DSOG s værdimæssige grundlag kan siges at blive større og på den måde vil de anbefalinger der beskrives i respektive guidelines samtidig kunne blive mere demokratisk legitime. En anden væsentlig pointe er, at jordemoderen og den gravide formodentlig vil opleve, at de bliver lyttet til og dermed vil det, jævnfør Breck, styrke tilliden til den myndighed der kommunikerer risici (ibid.). 9.4 Individuel klinisk ekspertise I håndteringen af evidens i praksis påpeger Sackett, at den nyeste og bedst tilgængelige evidens ikke er kan stå alene, hvorfor individuel klinisk ekspertise, som er erhvervet gennem klinisk praksis og erfaring, bør inddrages. Uden denne ekspertise og erfaring risikerer klinikken at blive underkuet af evidensen (Sackett 1996:71f). Set i lyset af ovenstående analyse antages det, at den bedst tilgængelige evidens ikke kan stå alene, men at jordemoderen i vejledning af gravide efter termin bør integrere sin individuelle kliniske ekspertise. Det antages i den forbindelse, at evidensen og retningslinjer ikke alene bør danne grundlag for jordemoderens vejledning af den gravide efter termin. Det formodes, at disse elementer kan være baggrund for vejledningen, men at jordemoderen i samspil hermed også bør vejlede på baggrund af sit faglige skøn. Det faglige skøn vil i dette henseende kunne have til hensigt at vurdere, hvad den enkelte gravides behov er, og om evidensen er anvendelig og passende for den enkelte gravide. Ydermere kan det antages at jordemoderen ved hjælp af sit faglige skøn kan vurderer hvorledes den gravides risikoopfattelse kan nuanceres ud fra Brecks fire begrebspar om oplevet risiko. Formidling af evidensen formodes at finde sted på baggrund af jordemoderens erfaring og de færdigheder, som hun har tilegnet sig gennem klinisk praksis. 41

43 9.5 Sammenfatning af anden del af analysen Ud fra ovenstående kan det sammenfattes, at jordemoderen i risikokommunikationen kan tage udgangspunkt i den gravides subjektive opfattelse af risiko, og samtidig er den gravides risikoopfattelse baseret på den oplevede risiko. Ved hjælp af Brecks fire begrebspar, antages det at jordemoderen kan være med til at give den gravide en mere nuanceret risikoopfattelse for på den måde at mindske frygten. Det er ligeledes blevet analyseret og fastslået, hvordan DSOG ved hjælp af en analytisk-deliberativ tilgang kan inddrage jordemoderen og den gravide i beslutningsprocessen. Dette kan antageligvis øge den tillid som jordemoderen har til DSOG som myndighed, og det formodes, at dette endvidere kan have indvirkning på risikokommunikationen med den gravide efter termin. På baggrund af Sacketts teori antages, det at jordemoderen i kommunikationen om risici med sit faglige skøn kan nuancere den gravides risikoopfattelse idet studiet af Wolff et al., som bedst tilgængelige evidens, ikke kan stå alene. Således kan det siges, at jordemoderen anvender EBM og den gravide oplever dermed en individualiseret vejledning, som beror på bedst tilgængelige evidens og jordemoderens kliniske ekspertise. 10. Diskussion I dette afsnit diskuteres centrale pointer fra de to sammenfatninger og afslutningsvist følger en kritisk refleksion over eget projekt Retningslinjer og jordemoderens virksomhedsområde Som beskrevet i indledningen tager DSOG udgangspunkt i WHO s definition af grav. prolong. som er graviditeter med GA 42+0 (DSOG 2011:5). I denne forbindelse finder vi det derfor relevant at diskutere, hvordan igangsættelser af fødsler på indikationen grav. prolong., som jf. WHO s definition endnu ikke er grav. prolong, flyttes fra en normaltilstand til en unormal tilstand. I forbindelse med et stigende antal igangsættelser på denne indikation, efter praksisændringen i 2011, vil det sige, at et stigende antal normale graviditeter og forventede normale fødsler flyttes til en ny og mere risikofyldt kategori. Dette kan understøttes af resultaterne fra et svensk studie af Ekéus et al., hvor det konkluderes, at igangsættelse øger risikoen for sectio med to-tre gange end hos ikke-igangsatte (Ekéus et al.). Dette kan siges at være med til at pådrage 42

44 den gravide unødige risici, som kan have langsigtede konsekvenser. Vi er klar over, at igangsættelse på indikationen grav. prolong. blandt andet argumenteres med en reducering af den perinatale mortalitet (DSOG 2011:3). Det er vores oplevelse, at jordemødre såvel som obstetrikere er interesserede i at nedsætte den perinatale mortalitetsrate, da det største hensyn naturligvis består i forhold til børnene og mødrene. I første analysedel ses det, at Wolff et al. fandt en tendens til et fald i den perinatale mortalitet fra , som ikke var statistisk signifikant og ikke nødvendigvis kunne tilskrives at være et resultat af tidligere igangsættelser, da der ikke er evidens for, at der herimellem findes en kausal sammenhæng. En af grundene hertil er, at undersøgelsen ikke er designet til specifikt at undersøge dette. Derudover kan der i de år, hvor ændringen blev indført, være sket andre ændringer, og samtidig var de der blev igangsat på føtal indikation ikke isolerbare, hvorfor effekten af igangsættelse på denne indikation ikke kan udfoldes. Dette giver os grund til at tro, at der er en øget sandsynlighed for overbehandling af den normale gravide, som reelt ikke får mulighed for en normal spontant fødsel til termin. I så fald ville dette være i uoverensstemmelse med De Etiske Retningslinjer for Jordemødre som beskriver, at [j]ordemoderen støtter kvinden i, at fødslen forløber så ukompliceret som muligt [...] (Etiske Retningslinjer for Jordemødre 2010:5). Dette bevirker, at vi derfor ikke mener, at igangsættelse kan siges at bidrage hertil. På den anden side kan et argument for indgriben i den normale graviditet og fødsel være, at hvis tilfældet er, at dette redder flere børn der ellers ville dø intrauterint, opvejer det antallet af gravide, som følge af igangsættelse kan risikere komplikationer, langsigtede eller ej. Noget gøres altså unormalt for at foregribe det værst tænkelige, at barnet dør intrauterint. Dette kan være et udtryk for, at det måske er ved at blive normalt at løbe en risiko for at undgå en anden. I vores optik foranlediger dette en forholden sig til om, hvordan og i hvilket omfang jordemoderens virksomhedsområde påvirkes. Inden for jordemoderens virksomhedsområde kan jordemoderen yde fødselshjælp selvstændigt ved den normale spontane fødsel, hvorimod en fremskyndet fødsel og fødsel før såvel som efter termin ikke må varetages selvstændigt af jordemoderen (VEJ nr. 151 af 08/08/2001 stk. 2.2, 2.3). Jævnfør ovenstående argumentation og de stigende 43

45 interventionsrater kan der argumenteres for, at jordemoderens virksomhedsområde risikerer at blive begrænset, da der i dette henseende vil være færre ukomplicerede fødsler, som jordemoderen selvstændigt varetager. Omvendt kan de stigende interventionsrater siges at være med til at udvide jordemoderens kompetenceområde. Dette vil dog ske på bekostning af, at jordemoderens virksomhedsområde rykkes længere væk fra det normale, eftersom hun varetager flere komplicerede forløb. Vi mener dog samtidig, at jordemødres primære hensigt er at værne om det spontane og normale for at understøtte kvindens muligheder for at udvikle menneskelig styrke og personlig vækst og ikke gøre hende til medicinsk patient. Vi stiller dog spørgsmålstegn ved, hvornår noget afviger fra det normale. Er det i øvrigt det samme for alle? Og hvem har definitionsretten over, hvad der er normalt? Grænserne for hvad der er normalt er dynamiske på grund af forskning, og hvad der før var unormalt kan i dag blive normaliseret. På den ene side er det gunstigt, at faget er i konstant udvikling, idet denne kan bidrage til, at flest mulige tilgodeses på baggrund af nuancerede overvejelser. Her kan det dog pointeres, at det er vigtigt, at dette varetages i fællesskab med samarbejdspartnere, således overlappet mellem kompetenceområderne udnyttes til gavn for de gravide såvel som børnene. På den anden side kan denne udvikling for den gravide siges at give anledning til forvirring, idet hun vil kunne opleve at blive anbefalet én ting og efter en udvikling som foranlediger en ændring kan blive anbefalet noget andet Retningslinjers indflydelse på formidling af risici På baggrund af anden analysedel forestiller vi os, at der kan forekomme udfordringer med at formidle risici, altså risikokommunikere uden at skabe frygt, når jordemoderen samtidig skal forholde sig til vejledende kliniske retningslinjer. Vi mener, at vejledende kliniske retningslinjer kan ses som et udtryk for, hvad der er bedst for flertallet og beskriver kendte risikofaktorer. Herved er retningslinjerne i forsøget på at kontrollere og dermed forebygge perinatal mortalitet også med til at synliggøre farer forbundet hermed. På baggrund af egne kliniske erfaringer mener vi, at der i formidlingen af risici, på baggrund af kliniske retningslinjer, kan opstå udfordringer. Disse udfordringer består i, at anbefalinger nærmest kan blive en standard for, hvad der er normalt og unormalt. Hermed kan de, på en måde være med til at definere, at noget er bedre end noget andet. 44

46 Vi finder det væsentligt, at der individuelt drages omsorg for den enkelte gravide, således hun ikke føler sig forpligtet til at følge bestemte anbefalinger og handle på en bestemt måde. Hvis den gravide opfattes som en i mængden, formoder vi, at den risiko der formidles til hende kan blive uhåndgribelig. Dette kan tænkes at være med til at skabe frygt, idet den gravide kan få en oplevelse af manglende kontrol og indflydelse (jf. analysen). På den anden side har den gravide mulighed for at læne sig op ad disse anbefalinger, hvis hun, på trods af sufficient information om de risici der kan være ved igangsættelse og afventende håndtering ved graviditet efter termin, fortsat er i tvivl. Omvendt kan standarden, som anbefalingerne kan være et udtryk for, også være med til at mindske frygten hos andre gravide. I indledningen citeres en kvinde, som er uforstående overfor, at afvente igangsættelse, hvis dette kan betyde at barnet lider overlast intrauterint. I dette tilfælde mener vi, at den standardiserede igangsættelses procedure kommer hende tilgode, da vi mener at hendes frygt ville mindskes ved igangsættelse såfremt den gravide har tiltro til sundhedsvæsenet. På en sådan vis kan den gravide muligvis opleve, at sundhedsvæsenet qua dets faglighed og standardisering tager hånd om hendes situation ved hjælp af de omtalte retningslinjer. Det kan tænkes, at den gravide således oplever, at sundhedsvæsenet er på forkant og har kontrol over situationen. Dette kræver i sagens natur, at den gravide har tillid til sundhedsvæsenet og dets faglighed og autoritet. Vi tænker, at en anden udfordring ved risikokommunikation er, at det på baggrund af foreliggende evidens, er op til jordemoderen at beslutte, hvilken information der skal videregives herunder hvor meget og hvor nuanceret. Jordemoderen kan få hjælp fra kliniske retningslinjer, men samtidig er det fagpersonen, der ifølge sundhedsstyrelsen ene og alene afvejer, om det er alle risici, kun de hyppigste eller de mest fatale risici som inddrages i vejledningen (SST 2005:24). På den ene side kan dette være en fordel for den gravide, idet jordemoderen gennem samtale og den gravides anamnese kan vurdere hvad der kan være med til at nuancere den gravides risikoopfattelse (jf. analysen). På den anden side kan det fremhæves, at jordemoderens subjektive tolkning af de risikoestimater som evidensen bidrager med vedrørende incidensen af perinatal mortalitet, kan være med til skabe yderligere frygt. Dette kan tænkes at forekomme, 45

47 hvis jordemoderen ikke formår at formidle disse risici objektivt, hvilket primært er hensigten med resultater af kvantitativ forskning Evidensbaseret medicin i praksis I anden analysedel belyses det, hvordan DSOG ved hjælp af en analytisk-deliberativ tilgang kan siges at gavne risikohåndteringen ved at inddrage både berørte og interesserede parter. En sådan inddragelse kan formentligt øge den demokratiske accept af deres anbefalinger. Imidlertid kunne det være interessant at diskutere styrken af den demokratiske accept af DSOG s anbefalinger. Vi finder dette udfordrende idet det ikke har været muligt at fastslå hvorledes jordemoderen inddrages i anbefalingerne. DSOG s anbefalinger indeholder forskningsresultater fra kvalitativ forskning som beskriver gravides interesse i at afslutte graviditeten efter terminsdatoen (DSOG 2011:17). I forlængelse heraf kan det betvivles, hvorvidt denne interesse skyldes frygten for perinatal mortalitet eller om det reelt er et udtryk for utålmodighed. I praksis oplever vi, at utålmodighed synes at blive mere udbredt blandt nutidens gravide. I den forbindelse undrer vi os over, om de gravides utålmodighed bør have en berettiget indvirkning på, hvorledes graviditet efter termin håndteres. Endvidere kan DSOG, på baggrund af Sacketts teori betragtes som baseret på EBM idet DSOG, som tidligere beskrevet, udarbejder anbefalinger på baggrund af evidens, samt bedst klinisk praksis baseret på erfaringer fra anerkendte eksperter inden for obstetrikken. Yderligere har DSOG inddraget kvalitativ forskning, som er udtryk for kvindernes holdning til igangsættelse og afventende håndtering af graviditet efter termin. Efter sidst reviderede DSOG guideline om graviditet efter termin udgives studiet Has perinatal outcome improved after introduction of a guideline in favour of routine induction and increased surveillance prior to 42 weeks of gestation? af Wolff et al. Som beskrevet i analysens første del var formålet med studiet at undersøge om anbefalingerne i omtalte guideline har haft indflydelse på perinatale og maternelle outcome. Antages dette studie at være den bedst tilgængelige evidens kan det formodes, at resultaterne herfra bør tages op til overvejelse (jf. Sackett). Vi stiller spørgsmålstegn ved, hvorvidt man bør revidere de nuværende guidelines på baggrund af dette projekts analyse af, at studiet af Wolff et al. kan betragtes som 46

48 værende den såkaldte bedst tilgængelig evidens (jf. Sackett). Dette kan understøttes af Sacketts vurdering af, at klinikken, uden den bedst tilgængelige evidens risikerer at blive forældet, hvilket i sidste ende kan blive til skade for patienten (Sackett 1996:72) Studiet er det nyeste inden for dette felt, hvilket taler for, at det skal inddrages i de eksisterende guidelines. Et modargument for at inddrage studiet er dog, at forskerne selv pointerer, at det er ufyldestgørende i forhold til kausale sammenhænge. Studiet konkluderer ikke entydigt, at tidligere igangsættelse reelt redder liv eller om det skyldes den øgede føtale overvågning, en anden praksisændring eller en tilfældighed (Wolff et al. 2016:6). Et andet modargument kan være, at studiets resultater og design statistisk ikke er stærkt nok til at kunne ændre praksis omkring igangsættelse af gravide efter termin. Grundlaget for en ændring af guidelines på baggrund af studiet er dermed ikke tilstrækkeligt. På den anden side mener vi, at der er aspekter ved dette studie, særligt i forhold til dets design, der tilvejebringer, at det med fordel kan indgå i jordemoderens vejledning af gravide efter termin. I henhold til Sackett beror EBM nemlig ikke kun på forskningsmetoder som rangerer højest i evidenshierarkiet, men også på om selve metoden er velegnet til at besvare det kliniske spørgsmål (Sackett 1996:72). Det vil eksempelvis være uetisk at lave et RCT studie, som skal undersøge den perinatale mortalitet ved tidlig igangsættelse, da allerede eksisterende evidens indikerer, at tidligere igangsættelse kan redde børneliv. Vi mener på denne baggrund, at jordemoderens mulige formidling af resultaterne fra tværsnitsundersøgelsen af Wolff et al. kan give den gravide efter termin anledning til og støtte i en eventuel fravælgelse af igangsættelse, hvis hun ikke ønsker denne. Omvendt kan studiets tvetydige resultater forårsage forvirring og derved have en uhensigtsmæssig indvirkning på beslutningsprocessen. Denne diskussion af projektets resultater belyser kompleksiteten af forskning inden for det sundhedsvidenskabelige område. Ydermere adresserer det udfordringer ved brug af evidens i forhold til udformning og anvendelse af retningslinjer, men også i jordemoderens kliniske skøn. Kompleksiteten forøges yderligere af, at brugen af evidens først og fremmest skal indtænkes i forhold til den individuelle gravides situation, holdninger og ønsker. 47

49 10.5 Kritisk refleksion over eget projekt I nedenstående afsnit reflekteres der over projektets anvendte metode. Således forholder vi os kritisk til anvendelsen af projektets udvalgte videnskabelige perspektiv, teori og empiri Videnskabsteoretisk tilgang Projektet er baseret på metodetriangulering ud fra et natur- og humanvidenskabeligt perspektiv. Videnskabsteoretisk beror det derfor på to forskellige retninger: positivismen og socialkonstruktivisme, hvilket afspejler det sundhedsvidenskabelige vidensområde. Eftersom der inddrages både et kvalitativt og kvantitativt studie, har projektet både subjektiv såvel som objektiv karakter, hvilket bidrager til et nuanceret blik på problemfeltet. Overordnet set divergerer de to retninger hinanden, eftersom de beror på modstridende virkelighedsopfattelser, hvilket besværliggør at placere selve projektet og dets resultater inden for én videnskab. Dele af analysen er funderet på, at viden er objektiv og kvantificerbar, hvorimod andre hviler på forståelsen af, at menneskelig erkendelse er socialt konstrueret. Dette er et grundlæggende skisma i projektet, eftersom socialkonstruktivismen principielt fornægter al objektiv viden Empirisk refleksion Projektets empiriske grundlag bygger på et kvantitativt og kvalitativt studie. På trods af at det kvalitative studie vurderes internt og eksternt validt, havde det været ønskværdigt, hvis et studie med forhold der i højere grad er sammenligneligt med den danske svangreomsorg havde været tilgængeligt. Det kunne derfor have været interessant at generere egen empiri og på den måde opnå en forståelse af danske jordemødres holdninger og tanker om formidling af risici uden at skabe frygt. Et andet vigtigt opmærksomhedspunkt for dette projekts metode er, at projektet ikke har inddraget de gravides synspunkter, tanker og følelser om frygt for perinatal mortalitet og tanker om risici ved at være gravid efter termin. Dette perspektiv belyses således ikke, og de gravides oplevelse af frygt er udelukkende beskrevet ud fra egne erfaringer og på baggrund af diverse udtalelser på debatfora og i medierne. Omfanget af den gravides reelle frygt kan derfor diskuteres og med fordel undersøges yderligere i forbindelse med besvarelsen af, hvordan jordemoderen skal kunne vejlede den gravide 48

50 uden at skabe frygt. Overordnet set ville analyse af andre kvalitative og kvantitative studier formentlig have affødt andre resultater, men som søgeprotokollen illustrerer er undersøgelser om projektets problemfelt sparsomme, projektets inklusionskriterier taget i betragtning Teoretisk refleksion Projektets teoretiske grundlag kan diskuteres, idet det kan anses som forældet eftersom de inddragede teorier henholdsvis er fra 1996 (Sackett), 1997 (Bech) og 2001 (Breck). Dog har vi vurderet at disse teorier stadig gør sig gældende, idet de alle bidrager med et reelt og velestimeret begrebsapparat. De anvendte teorier redegør for overordnede træk om samfundets udformning og kommunikation, hvilket vi har appliceret i forhold til projektets specifikke problemstilling. Vi er bevidste om, at Becks og Brecks begreber om risikosamfundet, andenhånds-ikke-erfaring, subjektiv risikoopfattelse og en deliberativ-analytiske tilgang ikke udspringer af en jordemoderfaglig kontekst. Vi finder dog, at disse teorier kan være med til at nuancere et hidtil mere ubelyst område. I forlængelse heraf er det et teoretisk anlagt projekt, hvilket betyder at vi ikke har noget data på om det reelt set har den ønskede virkning i praksis. 11. Konklusion Dette projekt udspringer af en undersøgelse af evidensen om reduktion af perinatal mortalitet efter introduktionen af sidst reviderede DSOG guideline. Yderligere tager det afsæt i, hvordan jordemoderen i praksis kan forholde sig til denne evidens og endvidere kommunikere risici uden at skabe frygt hos den gravide. Ud fra projektets analyse konkluderes det, at studiet af Wolff et al. indikerer, at der er sket en reduktion af den perinatale mortalitet efter introduktion af sidst reviderede DSOG guideline. Reduktionen består i et 60% fald i incidensen af den perinatale mortalitet fra 2010 til Dette fald er dog ikke statistisk signifikant, og forskerne bag tværsnitsundersøgelsen kan ikke finde en kausal sammenhæng mellem faldet i incidensen af perinatal mortalitet og introduktion af sidst revideret DSOG guideline. I første analysedel analyseres det, ud fra Sacketts begreb om EBM, at studiet af Wolff et al. på trods af dets placering i evidenshierarkiet stadig kan anses som bedst tilgængelig 49

51 evidens. Dette skyldes studiets kliniske relevans, studiedesign og aktualitet, eftersom det er foretaget inden for tidsrammen, hvor den undersøgte guideline er blevet introduceret. Selvom studiets resultater omhandlende perinatal mortalitet mangler statistisk signifikans, giver de stadig anledning til en drøftelse af en tidligere accepteret behandlingsmetode og om hvorvidt denne skal revurderes. Af resultaterne af det kvalitative studie af Wagner redegøres der for, at sundhedsprofessionelle ud fra klinisk erfaring benytter en række teknikker i forsøget på at begrænse frygt i samtalen om risici. På denne baggrund blev det ved hjælp af Brecks begreb om subjektiv risikoopfattelse analyseret, at jordemoderen kan tilegne sig viden om opfattelse af risiko for at kunne vejlede den gravide uden at skabe frygt. Som et analytisk redskab til denne vejledning applicerede vi Brecks fire begrebspar kendskab og fortrolighed, indflydelse og kontrol, nytte og retfærdighed samt virkning og konsekvenser. Vi analyserede, at jordemoderen ved brug af disse begrebspar i sin formidling af risici vedrørende perinatal mortalitet kunne afstedkomme en hensigtsmæssig kommunikation. Denne kommunikation kan tænkes at nuancere den gravides risikoopfattelse, hvilket på et teoretisk plan kan medføre, at den gravide frygter det rigtige i forbindelse med at være gravid efter termin. Endvidere trækkes problemstillingen om risikokommunikation fra individplan til et samfundsplan, idet det analyseres, at en anvendelse af en analytisk-deliberativ tilgang, hvor interessenten og den berørte part inkluderes, kan have indvirkning på om risikokommunikationen opfattes som værende demokratisk legitim. Vi konkluderede i den forbindelse, at den analytisk-deliberativ tilgang kan være hensigtsmæssig for DSOG at anvende, eftersom inddragelse af jordemoderen og den gravide i beslutningsprocessen kan forøge DSOG s værdimæssige grundlag. Dette kan styrke de kliniske retningslinjers demokratiske legitimitet, hvilket kan tænkes at resultere i en øget tillid til den myndighed, der kommunikerer risici. I forhold til jordemoderens formidling af risici vurderede vi på baggrund af Sackett, at information om evidens og retningslinjer ikke alene bør danne grundlag for vejledningen af den gravide efter termin. Det kan derfor konkluderes, at jordemoderens 50

52 kliniske ekspertise er essentiel i forhold til den individuelle gravide, hvilket også bør afspejles af vejledningen af den gravide efter termin. 12. Perspektivering Udarbejdelsen af dette projekt har givet os anledning til refleksioner i forhold til evidens, klinisk praksis og kliniske retningslinjer, hvilket udfoldes i følgende perspektivering. I indledningen rettes der opmærksomhed på igangsættelser på indikationen grav. prolong., hvor vi antyder, at denne principielt kunne være Graviditas Prolongata Imminens. I forlængelse af analysen af studiet af Wolff et al. efterlyser vi generelt mere forskning, som kan være med til at belyse om tidligere igangsættelser har indvirkning på den perinatale mortalitet. Vi mener, at der er perspektiver i yderligere forskning på området, idet det eventuelt kunne være med til at anskueliggøre, at lavrisiko graviditeter ikke nødvendigvis bør anbefales igangsættelse i GA , eftersom noget tyder på, at denne praksis kan have betydning for både jordemoderens virksomhedsområde, den perinatale mortalitet og for den gravide. Et andet undersøgelsesområde kan være om den foreliggende evidens er med til at rykke grænserne for, hvad der er normalt. Trods begrænsningerne af den eksisterende evidens om risikoen for perinatal mortalitet ved graviditet efter termin tyder noget nemlig på, at risikoen i et vist omfang stiger fra GA Praksisændringen betvivles ikke her, imidlertid kan det diskuteres, hvor stærkt belægget for den er. I projektet belyses det også, hvorledes jordemoderen i vejledning af gravide efter termin med fordel kan rette fokus mod de gravides risikoopfattelse, og hvordan denne kan nuanceres således, at risikoen for perinatal mortalitet opfattes ud fra adækvat information herom. Det kan derfor undersøges, hvorvidt retningslinjerne bliver bestemmende for, hvordan jordemødre praktiserer deres virke i et forsøg på at ensrette behandlingsforløbene. I denne sammenhæng kan videre undersøgelser elaborere på, hvordan man fra et fagprofessionelt syn vil modtage, at der forekom afvigelser, hvis jordemoderen som udgangspunkt baserer vejledningen på det individuelle skøn i forhold til, hvad den gravide ytrer ønske om. I så fald kan det tænkes, at visse 51

53 jordemoderfaglige færdigheder samt det erfaringsbaserede håndværk kan risikere at forsvinde. I relation til projektets resultater giver vores egne oplevelser af kvindernes utålmodighed ved slutningen af graviditeten yderligere grobund for refleksion over, hvorvidt denne burde have berettiget indflydelse på igangsættelsestidspunktet. Heri ligger der et perspektiv i, om den gravides autonomi fremtidigt vil prissættes i et omfang, som skaber en ny indikation for igangsættelse på lige vilkår med sectio - maternal request. 52

54 13. Litteraturliste Altinget, Healthcare Denmark: Canada åbner døren til USA. Tilgængelig på Aflæst: [090516]. Alt Om Børn, Er det farligt for baby at gå over tid?. Tilgængelig på Aflæst: [120416]. Aarhus Universitet, NVIVO. Tilgængelig på Aflæst: [050616]. Beck, U. 1997, Risikosamfundet - på vej mod en ny modernitet, Hans Reitzels Forlag a/s, København. Birkler, J. 2011, Videnskabsteori, Munksgaard, København Breck, T. 2001, Dialog om det usikre - nye veje i risikokommunikation, Akademisk Forlag A/S, Viborg. DSOG 2011, Graviditet efter termin. Tilgængelig på Aflæst: [120416]. Habicht, A. 2011, Vurder selv evidens, Munksgaard, København. Jordemoderforeningen, Fra gravid kvinde til igangsat patient et feltstudie om gravide kvinders oplevelse af igangsættelse af fødslen efter termin. Tilgængelig på Aflæst: [120416]. 53

55 Jordemoderforeningen, Graviditet efter termin. Tilgængelig på Jordemoderforeningen, Igangsættelse af fødslen når du går over tiden. Tilgængelig på Aflæst: [210416]. Aflæst: [090516]. Jordemoderforeningen, De Etiske Retningslinjer for Jordemødre. Tilgængelig på Forskning/Etiske_retningslinjer/ Etiske_Retningslinjer_2010.pdf Aflæst: [020516]. Juul, S. 2012, Epidemiologi og evidens, 2. udgave, Munksgaard, København. Lindahl, M., Juhl, C. B. 2002, Vurdering af kvalitative artikler, Nyt om forskning 2002, nr. 1, s Midwifery, About the Journal. Tilgængelig på Aflæst: [070516]. Osler, M. 2002, Fødselshjælpens historie, Fadl Forlaget, København. Petersen, E., de Muckadell, C. S. 2014, Videnskabsteori Lærebog for sundhedsprofssionelle, Gads Forlag. Politikken, Læger: Rekordmange igangsættelser redder børneliv. Tilgængelig på Aflæst: [020516]. 54

56 Sackett, D. L., Evidence based medicine: what it is and what it isn t. Tilgængelig på Aflæst: [020516]. Sundhedsdatastyrelsen. Antal fødte i Danmark. Tilgængelig på Aflæst: [020516]. Sundhedsstyrelsen, Risikokommunikation i relation til sundhedsfremme og forebyggelse. Tilgængelig på 09CEFBADF34.ashx Aflæst: [020616]. The Huffington Post, Friends of Edna s Maternity Hospital. Tilgængelig på Aflæst: [050616]. Vejledning for jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. VEJ nr. 151 af 08/08/ , 2.3, 4, 5). Tilgængelig på Aflæst: [020516]. Wagner, V. V. 2016, Risk Talk: Usind Evidence without Increasing Fear, Midwifery. Wolff, S. L. (2016), Has perinatal outcome improved after introduction of a guideline in favour of routine induction and increased surveillance prior to 42 weeks of gestation? A cross-sectional population-based registry study. 55

57 14. Bilag 14.1 Søgeprotokol 14.2 Has perinatal outcome improved after introduction of a giudeline in favour of routine induction and increased surveillance prior to 42 weeks of gestation? 14.3 Risk Talk: Using Evidence without Increasing Fear 14.4 DSOG Graviditet efter termin 56

58 14.1 Søgeprotokol Studie nr. Navn Hold Dato Jm13v115 Frida Gramtorp Bjørn JM13V 4/ Jm13v111 Lea Marie Helmer-Hansen JM13V 4/ Jm13v108 Nanna Emilie Witt Jensen JM13V 4/ Jordemoderfaglig problemstilling: I 2011 reviderede DSOG guidelinen vedrørende graviditet efter termin, hvor bl.a. tidligere igangsættelse (GA ) blev anbefalet for at nedsætte den perinatale mortalitetsrate. I klinikken har vi oplevet en divergerende holdning til ovenstående både fra de gravides og de sundhedsprofessionelles side. De gravides holdninger spændte vidt fra ikke at ønske igangsættelse pga. håbet om den normale fødsel til frygten for barnets velbefindende ved at være gravid efter termin. Ydermere oplevede vi, at det var udfordrende for jordemoderen at kommunikere risici om at være gravid efter termin, uden at den gravides frygt øges. Problemformulering: Hvilken evidens foreligger om reduktion af perinatal mortalitet efter introduktionen af sidst reviderede DSOG guideline om graviditet efter termin? Og hvordan kan jordemoderen, på baggrund af denne evidens, kommunikere risici uden at skabe frygt hos den gravide? Søgeord/emneord: Søgeord Synonym (er) Oversættelse til fremmedsprog Efter termin Post term, over tid, Post-term, prolonged overbåren Graviditet Gravid Pregnant, pregnancy 57

59 Igangsættelse Induktion Induction, induced Perinatal mortalitet Børnedødelighed Perinatal mortality Retningslinje Guideline, Anbefaling Guideline Risikokommunikation Risiko samtale, Risiko snak Risk talk, risk communication Frygt Bekymring, Angst, Ræd Fear Jordemoder Fødselshjælper Midwife, Maternity care Informationskilde: Valg af informationskilder samt kort begrundelse: (databaser, søgemaskine, internet-hjemmesider mv) PubMed Denne biomedicinske database indeholder sundhedsfaglige videnskabelige artikler som primært er naturvidenskabelige og kvantitative. Sexual and Dette tidsskrift indeholder peer-reviewed artikler om kvinder og Reproductive mænds seksuelle og reproduktive sundhed. Healthcare Cinahl Midwifery Cinahl indeholder sundhedsvidenskabelige artikler der primært er kvalitative, som blandt andet har fokus på omsorg og pleje. Midwifery er et internationalt ledende tidsskrift som publicerer den nyeste peer-reviewed forskning indenfor graviditet, fødsel og barsel. 58

60 Inklusionskriterier Overordnede kriterier for litteratursøgningen samt begrundelse for disse: Fx: Verden, Europa, Skandinavien Til besvarelse af første del af problemformuleringen søgte vi primært efter studier fra Skandinavien, men helst Danmark, da vi ønskede at få et billede af den danske praksisændring efter DSOG s revidering af retningslinjen vedr. graviditet efter termin. Til besvarelse af andel del af problemformuleringen havde vi ikke en begrænsning på studiets oprindelsesland, da vi ikke var afhængige af studier i dansk kontekst, som i første del af problemformuleringen, eftersom vi forestiller os, at jordemoderens kommunikation af risici i vejledningen ikke er specifik for Danmark. Andre kriterier anvendt i databasen ved søgningen samt begrundelsen for disse. Fx: årstal, studiedesign, sprog mv Ved søgningen var et kriterium, at studiet ikke måtte være ældre end fra 2011 (5 år), da det var her den ovenstående revidering foregik, og fordi vi ønskede at anvende nyste evidens. Derudover var et kriterium, at sproget i udvalgte studier skulle være enten dansk, norsk, svensk eller engelsk da det er disse sprog vi læser og forstår. Søgning 1 Database PubMed Fritekst / emneord AND / OR / NOT Fritekst post term pregnancy induction "Post term"[mesh] AND "Pregnancy"[Mesh] AND Induction [Mesh] "Post term"[mesh] AND "Pregnancy"[Mesh] AND Induction [Mesh] AND Perinatal mortality [Mesh] "Post term"[mesh] AND Relevante hits 636 resultater 329 resultater 55 resultater 5 resultater 59

61 PubMed "Pregnancy"[Mesh] AND Induction [Mesh] AND Perinatal mortality [Mesh] AND guideline [Mesh] Post term [MeSH Terms] AND "pregnancy"[mesh Terms] AND induction [All Fields] AND "perinatal mortality"[mesh Terms] AND "guideline"[mesh Terms] AND (hasabstract[text] AND (English[lang] OR Danish[lang] OR Norwegian[lang] OR Swedish[lang]) AND "2011/04/25"[PDat] : "2016/04/22"[PDat]) 3 resultater Af disse 3 resultater læste vi blandt andet det danske studie Earlier induction of labour in post term pregnancies - A historical cohort study (2015) af Kjellsen et al. Efter kritisk gennemlæsning blev denne artikel dog fravalgt, da forfatterne sammenligner to grupper der blev sat i gang for at undersøge det perinatale outcome, såsom Apgar score og ph værdier og dermed ikke fokuserer på den perinatale mortalitet, som netop er en af de elementer vi har valgt at fokusere på. Søgning 2 Database Sexual and Reproductive Healtcare Fritekst / emneord AND / OR / NOT Fritekst Post term pregnancy induction Post term AND Pregnancy AND Induction AND Perinatal Relevante hits 10 resultater 6 resultater 60

62 mortality Post term AND Pregnancy AND Induction AND Perinatal mortality AND Date: Previous five years Post term AND Pregnancy AND Induction AND Perinatal mortality AND Date: Previous five years AND Guideline 6 resultater 6 resultater Søgning 3 Database Cinahl Fritekst / emneord AND / OR / NOT Risk communication AND Pregnancy Risk communication AND Pregnancy AND Post term Risk communication AND Pregnancy AND Post term AND Fear Risk communication AND Midwife Risk communication AND Midwife AND Fear Risk communication AND Midwife AND Pregnancy Risk communication AND Midwife AND Pregnancy AND Post Relevante hits 65 resultater 1 resultat 0 resultater 9 resultater 0 resultater 6 resultater 1 resultat 61

63 term Af søgeprotokollen fremgår anvendte emneord, hvoraf følgende hit forekom Induction of labour for post-term pregnancy (2015) af Lindsay Skyrme. Denne artikel har vi ved gennemlæsning ikke fundet relevant, da den fokuserer på det informerede valg i forbindelse med igangsættelse af graviditeter efter termin, og dermed ikke er forenelig med det ønskede fokus i projektet. Søgning 3 Database Midwifery Journal Fritekst / emneord AND / OR / NOT Risk communication AND Pregnancy AND Post term AND "2011/04/25"[PDat] : "2016/04/22"[PDat]) Risk communication AND Pregnancy AND Post term AND Fear AND Midwife AND "2011/04/25"[PDat] : "2016/04/22"[PDat]) Relevante hits 132 resultater 63 resultater Risk communication AND Pregnancy AND Post term AND Fear AND Midwife AND "2011/04/25"[PDat] : "2016/04/22"[PDat]) AND Evidence 59 resultater For at undgå at relevante studier er blevet overset har vi afslutningsvist i litteratursøgningsprocessen foretaget identiske søgninger i databaser såsom Cochrane, SveMed+ og Google Scholar. Vi har dog ikke fundet yderligere relevante resultater herved. 62

64 14.2 ARTICLE IN PRESS Sexual & Reproductive Healthcare (2016) Contents lists available at ScienceDirect Sexual & Reproductive Healthcare j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. s r h c j o u r n a l. o r g Has perinatal outcome improved after introduction of a guideline in favour of routine induction and increased surveillance prior to 42 weeks of gestation? A cross-sectional population-based registry study Sanne Lausen Wolff a, *, Iben Lorentzen a, Agnete Pers Kaltoft a, Heidi Schmidt a, Monique Mensink Jeppesen a, Rikke Damkjær Maimburg a,b,c a Department of Obstetrics and Gynaecology, Aarhus University Hospital, Brendstrupgårdsvej 100, 8200 Aarhus N, Denmark b Department of Clinical Medicine, Aarhus University Hospital, Brendstrupgårsdvej 100, 8200 Aarhus N, Denmark c Centre of Research in Rehabilitation (CORIR), Aarhus University Hospital, Brendstrupgårsdvej 100, 8200 Aarhus N, Denmark A R T I C L E I N F O A B S T R A C T Article history: Received 7 May 2014 Revised 20 January 2016 Accepted 8 March 2016 Keywords: Pregnancy Post-term pregnancy Labor Induced Perinatal mortality Practice guidelines Objective: To investigate whether new national guidelines of routine induction of labour and increased surveillance in low risk pregnancies at weeks of gestation as an alternative to expectant manage-ment until weeks of gestation has improved perinatal outcome. Methods: A questionnaire-based study regarding local induction practices among all Danish delivery units and a crosssectional population-based registry study based on data from the Danish Medical Birth Registry (DMBR) in the years Outcome measures: Primary outcomes were frequencies of induced labour and perinatal mortality; sec-ondary outcomes were indicators of perinatal morbidity and instrumental delivery rates. Results: The questionnaire data showed that 22 of the 24 Danish delivery units complied with the new guidelines in The study population retrieved from the DMBR included 36,845 low-risk pregnan-cies at or beyond weeks of gestation. The number of labour inductions within the study population had doubled after implementation of the new guideline. The increased proportion of induced labour did not appear to influence perinatal morbidity or instrumental delivery rates. Perinatal mortality re-mained steady in the years 2009, 2010 and 2011 whereas a reduction of 60 % was seen in However, this change was not statistically significant (P = 0.10). Conclusion: This population-based study with a high reported adherence to the new national guideline found no changes in instrumental deliveries or perinatal outcomes after implementation of earlier routine induction of labour and increased surveillance in low risk pregnancies Elsevier B.V. All rights reserved. Introduction It is well-documented that prolonged pregnancy increases the risk of adverse foetal and maternal outcomes, including risk of Contributors statement Sanne Lausen Wolff: conceptualized and designed the study was actively in-volved in data collection and made the analyses. Drafted the initial manuscript revised suggestions for the manuscript and submitted the approved manuscript. Iben Lorentzen, Agnete Pers Kaltoft, Heidi Schmidt, and Monique Mensink Jeppesen: were actively involved in conceptualizing the study and revised sugges-tions for the manuscript. Rikke Damkjær Maimburg: Dr Maimburg financially supported the data collec-tion and reviewed and revised the manuscript. * Corresponding author. Department of Obstetrics and Gynaecology, Aarhus University Hospital, Brendstrupgaardsvej 100, 8200 Aarhus N, Denmark. Tel.: address: [email protected] (S.L. Wolff). perinatal death [1 3]. Management of post-date pregnancies is con-tinuously debated since existing literature has failed to determine the ideal gestational age for routine induction of labour [2,4 7]. Labour is induced when the benefits of delivery outweigh the risks of continuing the pregnancy; the appropriate time to intervene in post-date, low-risk pregnancies however remains unknown. Ran-domized controlled trials have suggested that induction of labour may reduce perinatal mortality, but they lack statistical power; ob-servational studies are challenged by methodological limitations. Some studies of routine labour induction have used women in spon-taneous labour as a control group [8 10]. This is not a realistic comparison since the actual choice is between induction of labour and expectant management, which means that women undergo-ing expectant management may go into spontaneous labour, but some will alternatively develop gestational risk factors that inde-pendently require induction of labour. A number of systematic reviews have been conducted assessing the ideal management of / 2016 Elsevier B.V. All rights reserved. Please cite this article in press as: Sanne Lausen Wolff, et al., Has perinatal outcome improved after introduction of a guideline in favour of routine induction and increased surveillance prior to 42 weeks of gestation?, Sexual & Reproductive Healthcare (2016), doi: /j.srhc

65 ARTICLE IN PRESS 2 S.L. Wolff et al./sexual & Reproductive Healthcare (2016) pregnancy beyond term [2 5]. Though methodologically well-conducted, reviews have failed to determine when labour preferably should be induced post-term. Wennerholm et al. stated that exist-ing literature was insufficient for meta-analysis [3]. In Denmark, elective induction of labour has traditionally been recommended at gestational week The Danish Society of Ob-stetrics and Gynecology (DSOG) revised their national guidelines in 2011 recommending antenatal surveillance of the mother and foetus twice a week in pregnancies from weeks of gestation and routine induction of labour between and weeks of ges-tation [11]. A recently published observational study investigated the changes in perinatal outcomes in children born at or beyond term during a thirteen-year period in Denmark. The study found that perinatal outcome appeared to have improved following implementation of more progressive induction policy [12]. However, during this period of time, numerous clinical changes were made. For instance, maternal risk factors such as diabetes, BMI 35 or age 40 are now considered indications for early induction of labour in Denmark. Determining whether earlier induction of labour and increased surveillance guidelines have improved outcome in low risk pregnancies would require a study regarding a shorter period of time as well as exclusion of risk factors to prevent confounding effects from other changes in clinical practice. A more progressive induction policy involves a considerable in-crease in the number of labour inductions, possibly leading to alternative risk factors for mother and child such as increased rates of instrumental delivery or risk of foetal distress due to uterine hy-perstimulation [13,14]; an evaluation of selected maternal and neonatal outcomes before and after the DSOG guideline change is warranted to determine whether changes have improved the clin-ical practice in low-risk post-date pregnancies in Denmark. Objective The aim of this study was to investigate whether a policy of routine induction of labour and increased surveillance in low-risk pregnancies between and weeks of gestation as an alter-native to expectant management until weeks of gestation has influenced perinatal and maternal outcomes. Methods An electronic study-specific questionnaire was developed and forwarded by to the heads of midwifery at the 24 delivery units in Denmark. The questionnaire included questions regard-ing local details of present and previous post-date labour induction policies. If a delivery unit reported that the local guideline had been changed within the study period, the date of implementation was requested. Additionally, we asked whether routine postdate sur-veillance of the mother and foetus had been changed within the study period; if so the participants were asked to specify the content of the antenatal surveillance before and after modification as well as the date of implementation. We conducted a cross-sectional population-based registry study based on data from the Danish Medical Birth Registry (DMBR) [15], which contains information on all births in Denmark. Gestational age in Denmark was determined according to routine ultrasonog-raphy between and weeks of gestation for more than 90% of the pregnancies [16]. Information about in vitro fertilization (IVF) was obtained from the Danish National In Vitro Fertilization Register (DNIVFR) [17], and additional diagnoses regarding maternal diabetes and neonatal as-piration of meconium were obtained from the Danish National Patient Registry (DNPR), containing information on all somatic and acute hospital contacts since 1977 [18]. In Denmark, every citizen is assigned with a unique civil registration number. This number Table 1 Maternal characteristics and mode of delivery in low-risk a pregnancies exceeding gestational weeks in 2010 and (ref.) 2012 n (%) n (%) Low-risk pregnancies at GA b (100.00) 8545 (100.00) Primiparae 4660 (48.52) 4247 (49.90) Multiparae 4945 (51.48) 4264 (50.10) Body Mass Index 25 kg/m (32.84) 2782 (33.17) Age 35 years 1751 (18.03) 1480 (17.32) Labour onset Induction of labour 2548 (26.23) 4441 (51.97) Elective caesarean section 81 (0.83) 92 (1.08) Delivery Acute caesarean section 1377 (14.18) 1128 (13.20) Vacuum extraction 979 (10.08) 807 (9.44) a Low-risk meaning that pregnancies complicated by preeclampsia, hyperten-sion, diabetes, multiple pregnancy, BMI 35, maternal age 40 years or IVF-pregnancy were excluded. b Gestational age. enables accurate linkage of information across different national reg-istries. Civil registration numbers for mothers and children respectively were used to merge registry data in this study. The primary outcomes of this study were frequencies of labour inductions and perinatal mortality (defined as the sum of intra uterine foetal death at 22 weeks of gestation and death during the first seven days postpartum). Secondary outcomes included rates of acute caesarean sections, vacuum extractions, Apgar Score <7 at 5 minutes postpartum, umbilical artery blood ph <7.1, foetal scalp blood ph testing, admissions to neonatal intensive care units, as-piration of meconium and infant birth weight >4500 g. Statistical analyses Descriptive analyses were conducted to show the total number of deliveries as well as the mode of delivery and maternal charac-teristics in the study period. We mainly compared the years 2010 (the last year before the guideline revision) and 2012 (the year the ma-jority of delivery units had implemented the guidelines), see Table 1. Incidences of both primary and secondary outcomes were mea-sured as prevalence proportion ratios per year, and the years 2010 and 2012 were compared using logistic regression to estimate odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (CI). Results were considered statistically significant when a two-sided p-value was less than 5%. To determine whether findings were likely to be a result of the changed management of pregnancies that exceeded weeks of gestation, we repeated the analyses on deliveries within week 40. Tendencies that were found both in weeks 40 and at were con-sidered to be attributable to other changes in clinical practice such as changed routines of monitoring foetal well being or interven-tion procedures such as augmentation of labour. Multiple logistic regression analyses were used to adjust for pos-sible confounders (maternal age, maternal BMI, and parity). This analysis was additionally performed with supplementary correc-tion for the use of augmentation in labour (data not shown). Data management and statistical analyses were performed using STATA Statistical Software, Version 11 (STATA-corp, college station, TX, USA, 2006). Results Questionnaire data The electronic questionnaires were completed by all 24 Danish delivery units; the results revealed that during 2011 and 2012 a total Please cite this article in press as: Sanne Lausen Wolff, et al., Has perinatal outcome improved after introduction of a guideline in favour of routine induction and increased surveillance prior to 42 weeks of gestation?, Sexual & Reproductive Healthcare (2016), doi: /j.srhc

66 ARTICLE IN PRESS S.L. Wolff et al./sexual & Reproductive Healthcare (2016) 3 of 22 units (88 %) had implemented the DSOG guideline changes performing routine induction of labour at weeks. The rec-ommended gestational date for labour induction varied with no departments performing routine inductions in low risk pregnan-cies at weeks; the majority recommended either or weeks of gestation. The two delivery units that did not comply with the revised guidelines both recommended routine induction of labour at weeks of gestation. A total of 17 of the 24 units (71%) reported that routine antenatal surveillance of pregnancies that ex-ceeded weeks of gestation had been implemented since This practice included ultrasound monitoring of foetal well-being as well as cardiotocography and clinical examinations at each visit after weeks of gestation. Registry data A total of 245,547 deliveries took place between 2009 and Of these, 2330 observations with missing data on gestational age were excluded in addition to 47,195 pregnancies complicated by risk factors that constitute indications for labour induction (preeclamp-sia, hypertension, diabetes, gestational diabetes, multiple pregnancies, BMI >35, maternal age >40 years and IVF-pregnancy) and 159,185 pregnancies with gestational age at birth < Thus, the final study population included 36,837 low-risk pregnancies at or beyond week of gestation ( Fig. 1). Maternal characteristics and mode of delivery in the study period are presented in Table 1. The proportion of labour inductions in low-risk pregnancies with a gestational age of had doubled from 26% to 52% (p = 0.00), corresponding to an additional 2199 labour induction in absolute terms in 2012 compared to Fig. 2 displays the percentage of ongoing low-risk pregnancies day by day from week to in the years 2010 and The rate of ongoing pregnancies was similar on day 41 +2, but the proportion of pregnancies exceeding weeks of gestation had decreased from 6% in 2010 to 1.6% in The rate of acute caesarean sections was statistically signifi-cantly reduced from 2010 to 2012, whereas scalp blood ph testing and admission to neonatal intensive care units showed a statisti-cally significant increase ( Table 2). When performing the same analyses among women who delivered at weeks of gesta-tion, we found similar changes in outcomes. The proportion of infant birth weight above 4500 gram was reduced among children born at week in 2012, but not statistically significantly reduced among children born in week 40. Fig. 3 shows that the perinatal mortality rate remained steady in 2009, 2010 and 2011 (0.10 %), but was reduced from with 60 % from 10 cases in 2010 to three cases in However, this reduc-tion was not statistically significant (p = 0.10). Among deliveries in week 40, the perinatal mortality rate was the same throughout the entire study period. Adjusting for parity, BMI and maternal age did not change any of the conclusions from the crude analysis; neither did supplemen-tary adjustment for the use of augmentation in labour (data not shown). Discussion In this study, we investigated possible influence of the revised national guidelines on management of post-date pregnancies between 2009 and The Danish delivery units reported almost complete compliance to the more active induction policy and the number of labour inductions among low risk pregnancies at or beyond a gestational age had doubled from 2010 to The specific date recommended for routine induction of labour varied with weeks of gestation being the earliest day chosen. We found that the frequency of pregnancies exceeding weeks of gestation 245,547 births from Missing information on gestational age: 2,330 excluded Maternal risk factors: 47,195 excluded Gestational age at birth <41 +2 : 159,185 excluded Study population 36,837 low- +2 Study population in 2009 Study population in 2010 Study population in 2011 Study population in 2012 n=9,559 n=9,713 n=9,020 n=8,545 Fig. 1. Study population flowchart. Please cite this article in press as: Sanne Lausen Wolff, et al., Has perinatal outcome improved after introduction of a guideline in favour of routine induction and increased surveillance prior to 42 weeks of gestation?, Sexual & Reproductive Healthcare (2016), doi: /j.srhc

67 ARTICLE IN PRESS 4 S.L. Wolff et al./sexual & Reproductive Healthcare (2016) * Low pregnancy were excluded. Fig. 2. Percentage of ongoing low-risk* pregnancies at gestational weeks in 2010 and was similar in 2010 and 2012, respectively. The proportion was here-after reduced each day, with the number of pregnancies exceeding weeks of gestation having declined from 6% in 2010 to 1.6% in The proportion of ongoing pregnancies reflected the re-ported local routine induction policies implying that the increased number of labour inductions may be a result of the guideline change rather than a general tendency towards higher rates of labour in-ductions. The number of births at weeks of gestation was reduced in the years 2010 to The general birth rate de-creased by 9 % during this period of time [19] and since the rates of ongoing pregnancies at weeks of gestation were equal in 2010 and 2012, the lower number of births in 2012 appears to be due to reduction of the general birth rate rather than the result of in-creased labour induction before this gestation. Comparison of perinatal mortality before and after implemen-tation of the new national guideline on earlier induction and increased surveillance of post term pregnancies revealed a reduc-tion of 60 % in perinatal mortality in the year However, the reduction was not statistically significant. Additional guideline changes in the same period of time, which could have affected this outcome, were taken into account by in-vestigating whether our findings were evident merely among births after weeks of gestation. If a change was seen also among births before this gestation, it was considered to be the result of other clin-ical changes. Perinatal mortality among deliveries in week 40 remained steady throughout the entire study period indicating that the possible decline at weeks could be a result of improved management of pregnancies exceeding this gestational age. The Table 2 Pregnancy outcomes in low-risk a pregnancies exceeding weeks of gestation from 2010 and Week Week (ref.) (ref.) 2012 n = 15,216 (%) n = 14,027 (%) OR (95% CI) p-value n = 9713 (%) n = 8545 (%) OR (95% CI) p-value Adj. b Adj. b Adj. b Adj. b Adj. b Adj. b Perinatal death c 22 (0.14) 23 (0.16) 1.13 ( ) (0.10) 3 (0.04) 0.34 ( ) ( ) ( ) 0.06 Meconium 7 (0.05) 4 (0.03) 0.62 ( ) (0.07) 9 (0.11) 1.46 ( ) 0.45 aspiration 0.60 ( ) ( ) 0.48 Umbilical cord 492 (3.23) 406 (2.90) 0.89 ( ) (3.76) 321 (3.78) 0.99 ( ) 0.94 blood ph < ( ) ( ) 0.84 Apgar Score <7 at 71 (0.47) 77 (0.55) 1.18 ( ) (0.81) 58 (0.68) 0.83 ( ) minutes 1.15 ( ) ( ) 0.27 Scalp blood ph 810 (5.32) 893 (6.37) 1.21 ( ) (8.02) 836 (9.78) 1.25 ( ) 0.00 testing 1.25 ( ) ( ) 0.00 Admission to 655 (4.31) 561 (4.00) 0.93 ( ) (5.08) 496 (5.79) 1.15 ( ) 0.03 NICU d 0.93 ( ) ( ) 0.05 Infant birth 451 (2.97) 362 (2.69) 0.93 ( ) (7.29) 512 (5.99) 0.81 ( ) 0.00 weight >4500g 0.94 ( ) ( ) 0.00 Acute cesarean 1220 (8.02) 1002 (7.14) 0.88 ( ) (14.18) 1128 (13.20) 0.92 ( ) 0.05 section 0.89 ( ) ( ) 0.02 Vacuum 1160 (7.62) 961 (6.85) 0.89 ( ) (10.08) 807 (9.44) 0.93 ( ) 0.15 extraction 0.88 ( ) ( ) 0.05 P-values less than or equal to the significance level are shown in bold. a Low-risk meaning that pregnancies complicated by preeclampsia, hypertension, diabetes, multiple pregnancy, maternal BMI 35, maternal age 40 years or IVF-pregnancy were excluded. b Adjusted for parity, age and BMI. c Perinatal death was defined as the sum of intra uterine foetal death at 22 weeks of gestation and death during the first seven days postpartum. d Neonatal intensive care unit. Please cite this article in press as: Sanne Lausen Wolff, et al., Has perinatal outcome improved after introduction of a guideline in favour of routine induction and increased surveillance prior to 42 weeks of gestation?, Sexual & Reproductive Healthcare (2016), doi: /j.srhc

68 ARTICLE IN PRESS S.L. Wolff et al./sexual & Reproductive Healthcare (2016) * Perinatal deaths were divided by all at risk at week and respectively. ** Low- -pregnancy were excluded. Fig. 3. Perinatal mortality* in low-risk** pregnancies for the years (at gestational ages and ). revised guidelines included not only earlier induction of labour but also increased surveillance of mother and child in post-date preg-nancies, and it is not possible to disentangle effects of the interventions in this cross-sectional study design. Reduction in peri-natal mortality, if any, could be a result of either or both interventions or maybe even supplementary modifications of the clinical prac-tice. As the reduced proportion of perinatal death was measured as total mortality rate, not as case fatality, and since the reduction was not statistically significant, we cannot rule out the possibility of this being a chance finding. Perinatal mortality is a rare outcome, thus even a small reduction in absolute terms will appear to be sub-stantial when expressed relatively. Routine induction of labour in week 41 of gestation has been associated with a reduced perinatal mortality in some previous studies; however, most of the studies compared labour induction in week 41 with expectant management for weeks or some even without any upper limit in gestational age [2,3,5]. Only a few randomized controlled studies have compared routine induction in week 41 with expectant management until induction in week 42, none of these showed any difference in perinatal outcomes [2,6]. Several of the secondary outcomes changed throughout the study period; however, these changes appeared to be general tenden-cies that were evident also among deliveries in week This demonstrates the importance of validating findings by comparing with births outside the study group. Without such a validation clin-ical improvements might have mistakenly been attributed to the changed management of pregnancies exceeding 41 weeks. Table 3 Pregnancy outcomes in low-risk a pregnancies in the years (ref.) vs n = 9559 (%) n = 9713 (%) n = 9020 (%) n = 8545 (%) OR (95% CI) p-value Adj. b Adj. b Adj. b Perinatal death c 10 (0.10) 10 (0.10) 9 (0.10) 3 (0.04) 0.34 ( ) ( ) 0.06 Meconium aspiration 10 (0.10) 7 (0.07) 4 (0.04) 9 (0.11) 1.46 ( ) ( ) 0.48 Umbilical cord blood ph < (3.45) 367 (3.76) 348 (3.86) 321 (3.78) 0.99 ( ) ( ) 0.84 Apgar Score <7 at 5 minutes 65 (0.68) 79 (0.81) 52 (0.58) 58 (0.68) 0.83 ( ) ( ) 0.27 Scalp blood ph testing 675 (7.06) 779 (8.02) 764 (8.47) 836 (9.78) 1.25 ( ) 0.00 Admission to NICU d 1.29 ( ) (5.26) 493 (5.08) 438 (4.86) 496 (5.79) 1.15 ( ) ( ) 0.05 Infant birth weight >4500g 711 (7.47) 708 (7.29) 543 (6.05) 512 (5.99) 0.81 ( ) ( ) 0.00 Acute cesarean section 1398 (14.62) 1377 (14.18) 1170 (12.97) 1128 (13.20) 0.92 ( ) ( ) 0.02 Vacuum extraction 998 (10.44) 979 (10.08) 905 (10.03) 807 (9.44) 0.93 ( ) ( ) 0.05 P-values less than or equal to the significance level are shown in bold. a Low-risk meaning that pregnancies complicated by preeclampsia, hypertension, diabetes, multiple pregnancy, maternal BMI 35, maternal age 40 years or IVF-pregnancy were excluded. b Adjusted for parity, age and BMI. c Perinatal death was defined as the sum of intra uterine foetal death at 22 weeks of gestation and death during the first seven days postpartum. d Neonatal intensive care unit. Please cite this article in press as: Sanne Lausen Wolff, et al., Has perinatal outcome improved after introduction of a guideline in favour of routine induction and increased surveillance prior to 42 weeks of gestation?, Sexual & Reproductive Healthcare (2016), doi: /j.srhc

69 ARTICLE IN PRESS 6 S.L. Wolff et al./sexual & Reproductive Healthcare (2016) Infant birth weight 4500 gram was statistically significantly reduced only among children born at weeks of gestation. Infant birth weight above 4500 gram is known to increase the risk of labour dystocia leading to caesarean section, instrumental delivery and shoulder dystocia [5]. Hence the reduced prevalence of high infant birth weight may accordingly have lowered the risk of operative de-livery due to cephalo-pelvic disproportion. Previous studies have shown diverging results on the associa-tion between routine labour induction and caesarean section rates. Some have found that induction of labour is associated with increased caesarean section rates [4,20,21], while others have found a reduced rate [2,3,22]. In the present study the increased proportion of induced labour did not seem to influence neither the caesarean section rate nor the frequency of vacuum extraction. The strength of this study was that it was conducted as a na-tional population-based study with high coverage of the DMBR, making selection bias unlikely. The results are therefore represen-tative of the entire population of post-date low risk pregnancies in Denmark. There is a possibility of information bias and misclassification; we believe that reporting errors would be inde-pendent of both exposure and outcome making our estimates slightly affected by non-differential misclassification. However, registry studies have limitations. We had no informa-tion on the indications for inductions of labour, and thus were not able to determine, whether labour was induced as a result of po-tential risks detected through antenatal surveillance or whether the increased induction rate was merely a result of earlier routine in-duction. We aimed to limit this problem by excluding women with selected risk factors. However, only information on maternal risk factors was available, and cases of labour induction due to foetal indication may therefore be included in the analyses. Further-more, we did not have any information on the cause of perinatal deaths; therefore it was impossible to determine how many of the cases would reasonably be attributable to post term pregnancy and thus possibly preventable through early intervention. Causal rela-tions cannot be determined based on observational studies, and the results of this study should be interpreted with caution. Further studies of large scale prospective and preferably experimental designs are needed to determine whether earlier induction or increased surveillance may improve perinatal outcome in post-date pregnancies. ( Table 3) Details of approval This study was approved by the Danish Data Protection Agency (j.no ). Conflict of interest The authors have no conflicts of interest. References [1] Olesen AW, Westergaard JG, Olsen J. Perinatal and maternal complications related to postterm delivery: a national register-based study, Am J Obstet Gynecol 2003;189(1): [2] Gülmezoglu AM, Crowther Caroline A, Middleton P, Heatley E. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. John Wiley & Sons, Ltd; [3] Wennerholm UB, Hagberg H, Brorsson B, Bergh C. Induction of labor versus expectant management for post-date pregnancy: is there sufficient evidence for a change in clinical practice? Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88(1):6 17. [4] Caughey AB, Sundaram V, Kaimal AJ, Gienger A, Cheng YW, McDonald KM, et al. Systematic review: elective induction of labor versus expectant management of pregnancy. Ann Intern Med 2009;151(4):252 63, W [5] Sanchez-Ramos L. Induction of labor. Obstet Gynecol Clin North Am 2005;32(2): [6] Hermus MA, Verhoeven CJ, Mol BW, de Wolf GS, Fiedeldeij CA. Comparison of induction of labour and expectant management in postterm pregnancy: a matched cohort study. J Midwifery Womens Health 2009;54(5): [7] Hussain AA, Yakoob MY, Imdad A, Bhutta ZA. Elective induction for pregnancies at or beyond 41 weeks of gestation and its impact on stillbirths: a systematic review with meta-analysis. BMC Public Health 2011;11(Suppl. 3):S5. [8] Votta RA, Cibils LA. Active management of prolonged pregnancy. Obstet Gynecol 1993;168(2): [9] Matijevic R. Outcome of post-term pregnancy: a matched-pair case-control study. Croat Med J 1998;39(4): [10] Bodner-Adler B, Bodner K, Pateisky N, Kimberger O, Chalubinski K, Mayerhofer K, et al. Influence of labor induction on obstetric outcomes in patients with prolonged pregnancy: a comparison between elective labor induction and spontaneous onset of labor beyond term. Wien Klin Wochenschr 2005;117(7 8): [11] Wilken-Jensen C, Danneskiold PL, Greve T, Olesen AW, Weber T, Stehouwer MAC, et al. Graviditet efter termin [Internet], < Graviditas%20prolongata2011_endelig.pdf>; 2011 [accessed ]. [12] Hedegaard M, Lidegaard Ø, Skovlund CW, Mørch LS, Hedegaard M. Reduction in stillbirths at term after new birth induction paradigm: results of a national intervention. BMJ Open 2014;4. [13] Grivell RM, Dodd JM. Associated risks of inducing labor at term in an uncomplicated pregnancy. Expert Rev Obstet Gynecol 2012;7(5): [14] Dublin S, Lydon-Rochelle M, Kaplan RC, Watts DH, Critchlow CW. Maternal and neonatal outcomes after induction of labor without an identified indication. Am J Obstet Gynecol 2000;183(4): [15] Sundhedsdokumentation, Statens Serum Institut. Registerdeklaration for Fødselsregisteret [Internet], < - services/om-de-nationale-sundhedsregistre/graviditet-foedsler-og-boern/ foedselsregisteret>; 2012 [accessed ]. [16] Dansk Føtalmedicinsk Selskab. National database for føtalmedicin FØTO Databasen. National årsrapport 2012 [Internet], < index.php/fagligt/db/184-arsrapport-2012>; 2012 [accessed ]. [17] Sundhedsdokumentation, Statens Serum Institut. Registerdeklaration for IVF-registeret [Internet], < -services/om-de-nationalesundhedsregistre/graviditet-foedsler-og-boern/ ivf-registeret>; 2012 [accessed ]. [18] Registerdeklaration for Landspatientregisteret [Internet], < datastyrelsen.dk/da/registre-og-services/om-de-nationale-sundhedsregistre/ sygdommelaegemidler-og-behandlinger/landspatientregisteret>; 2012 [accessed ]. [19] Sundhedsstyrelsen. Tal og analyse: Fødselsstatistikken 2011 [Internet], < Sundhedsdata%20og%20it/NSF/Analyser%20og%20rapporter/TalOgAnalyser/ 2012/F%C3%B8dselsstatistik% ashx>; 2013 [accessed ]. [20] Oros D, Bejarano MP, Cardiel MR, Oros-Espinosa D, Gonzalez de Agüero R, Fabre E. Low-risk pregnancy at 41 weeks: when should we induce labor. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25(6): [21] Burgos J, RodrÃguez L, Otero B, Cobos P, Osuna C, Centeno MDM, et al. Induction at 41 weeks increases the risk of caesarean section in a hospital with a low rate of caesarean sections. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25(9): [22] Kjeldsen L, Sindberg M, Maimburg RM. Earlier induction of labour in post term pregnancies A historical cohort study. Midwifery 2015;31(5): Please cite this article in press as: Sanne Lausen Wolff, et al., Has perinatal outcome improved after introduction of a guideline in favour of routine induction and increased surveillance prior to 42 weeks of gestation?, Sexual & Reproductive Healthcare (2016), doi: /j.srhc

70 14.3 Author s Accepted Manuscript Risk Talk: Using Evidence without Increasing Fear RM Vicki Van Wagner PII: DOI: Reference: To appear in: Midwifery S (16) YMIDW1853 Received date: 11 May 2015 Revised date: 3 April 2016 Accepted date: 15 April 2016 Cite this article as: RM Vicki Van Wagner, Risk Talk: Using Evidence without Increasing Fear, Midwifery, This is a PDF file of an unedited manuscript that has been accepted fo publication. As a service to our customers we are providing this early version o the manuscript. The manuscript will undergo copyediting, typesetting, an review of the resulting galley proof before it is published in its final citable form Please note that during the production process errors may be discovered whic could affect the content, and all legal disclaimers that apply to the journal pertain

71 Risk Talk: Using Evidence without Increasing Fear Vicki Van Wagner, RM, PhD Associate Professor, Midwifery, Ryerson University, 350 Victoria St. Toronto, ON, Canada Abstract Objective This paper explores unexpected findings about how to "do risk talk" which emerged during a broader research project on of the application and misapplication of evidence-based practice in Canada. Design The study used qualitative methods such as semi-structured interviews and thematic analysis of inter-professional maternity care conference presentations. Setting Canada Participants Fifty Canadian midwives, physicians and nurses involved in maternity care were interviewed to uncover the "how and whys" of differing interpretations and uneven application of evidence. Results Care providers described a "lean to technology" as an unexpected result of using evidence in their discussions with pregnant women. They perceived risk talk as undermining low intervention approaches and reassurance about the safety of birth. Across professional groups, interviewees described how they attempted to mitigate this unwanted effect. Their strategies to put risk in perspective include finding comparable everyday risks, using words and pictures to describe numbers and using absolute risk and numbers needed to treat rather than relative risk. They warned about the need to balance a culture of fear combined with maternal altruism. Time, reassurance, awareness and humility were seen as key tools. Key conclusions and implications for practice Midwives and other maternity care providers can use a variety of techniques to put risk into perspective. It is important to discuss evidence and risk with an awareness that the process itself can exaggerate risk. Care providers in all professional groups were motivated to avoid contributing to a culture of fear about childbirth and increasing rates of intervention. Keywords: Risk, risk communication, evidence-based practice, evidenceinformed practice, informed consent, informed choice Introduction The research presented in this paper emerged unexpectedly during a broader research project conducted with health care providers in Canada, called Reconsidering Evidence. My PhD dissertation research explored the application and the misapplication of evidence-based practice (EBP) in maternity care. I used qualitative interviews with the health care providers involved in maternity care in Canada: midwives, nurses, family physicians and obstetricians. My goal was to uncover the how and whys of differing interpretations and uneven application of evidence. I explored the unexpected effect of EBP, or how things bite back (Tenner, 1996), and examined the social context and politics that produce particular operations of evidence in maternity care. 1

72 Although an exploration of how concepts of risk impact the application of EBP was part of my research, I did not set out to explore how care providers do risk talk and yet the subject repeatedly appeared in my interview data. Risk talk can be defined as the process of discussing pregnancy and childbirth care using estimations of risk based on numerical data from the best available evidence, often randomized controlled trials (RCTs). I use the term talk rather than communication to reflect how routine and ordinary the work of communicating risk has become in the day-to-day work of the care providers I interviewed. Doing risk talk is a reference to what Montelius and Nygren call the performativity of risk (2014). Many informants experienced risk talk as a required performance. During my interviews, informants consistently described a lean to technology as an unexpected result of using evidence in their discussions with pregnant women. Many had enthusiastically adopted EBP as an approach which they hoped would decrease the use of technology in childbirth. Despite this hope, they found introducing risk talk seemed to steer women s choices towards intervention. Providers from each of the professional groups volunteered that they used specific techniques to try to nurture a culture of risk tolerance rather than fear. This paper explores these themes and the strategies they described. The Context of Maternity Care in Canada The Canadian health care system provides universal access to health care for residents and is organized at a provincial/territorial level. Maternity care in Canada is challenged by geographic diversity with densely populated urban areas, decreasing populations in rural areas and very sparsely populated remote communities. Most Canadian births take place in large urban hospitals however births also occur in small rural hospitals, at home and in small birth centres. The majority of maternity care in Canada is provided by physicians who act as the primary care or most responsible provider for antenatal, intrapartum and postpartum care. Nurses staff the labour floors and monitor and support those admitted under the care of physicians. Although midwifery was an integral part of both aboriginal and immigrant societies in early Canadian history, midwifery was replaced by medical and nursing care by the mid-twentieth century in all but the most isolated parts of Canada. Public demand for alternatives to medicalized childbirth catalyzed a rebirth of the practice of midwifery outside the formal health care system in the 1970s and 1980s and activist movements called for recognition and funding of midwifery services (Allemang, 2013). Midwifery was established as a self-regulating profession and integrated into the health care system in many provinces during the 1990s, however the profession remains unregulated (and therefore alegal or illegal) in several of the country s health systems. Canadian midwives work in continuity of care models and attend births at home, in birth centres and in hospitals. There is strong public demand for midwifery care and the profession is growing rapidly, however the increase in midwifery attended births has largely compensated for a decreasing numbers of family physicians involved in maternity care in urban communities. The 2

73 majority of births in the country continue to be attended by the obstetrician and nurse team (PHAC, 2012; CIHI, 2007). Unlike most settings where midwifery is standard care for normal births and obstetricians act as consultants, most normal births in Canada are attended by high risk specialists working in large high risk centres (CIHI, 2007). Methodology Setting Interviews were conducted in participants workplaces. This included hospitals and midwifery and physician practice offices. Participants came from across Canada. They worked in seven of the ten Canadian provinces and two of the three territories, with experience in rural, urban and remote settings. They worked in ten of 16 academic health science centres in the country. As part of my research, I attended professional conferences which took place in six of the 10 provinces in nine different cities. Ethics Ethics approval was obtained from the Research Ethics Committee of York University, Toronto, Canada in accord with the Tri-Council Policy Statement (CIHR, 1998). A consent form was provided to all participants in advance of the interview. Written consent was obtained from all participants. Design This study used qualitative research methodologies to understand how research evidence is used in clinical practice. Data was collected through key informant interviews and analysis of evidence-based practice tools, such as clinical practice guidelines and professional conference presentations. The research was designed as an inter-professional inquiry seeking to understand commonalities and differences between the professions. An interview guide was used to conduct semi-structured interviews with 50 care providers. Recruitment Care providers from across Canada with an identified interest in EBP were invited to participate with the goal of including approximately equal groups from the main maternity care provider professions: midwifery, nursing, family practice and obstetrics. My sampling was purposive, but also snowballed, with key informants letting me know about others who they thought should be interviewed. Some were identified through published literature, relevant conferences or participation in an interprofessional online chat group hosted by the College of Family Physicians of Canada called the Maternity Care Discussion Group (MCDG). I attempted to include both those who could be identified primarily either as advocates or as critics of EBP, and prioritized those who had published or spoken on the topic. I attempted to include a balance of those identified as front-line practitioners or as professional leaders. Some from each profession were selected because they were known as EBP researchers; others had never done research 3

74 and focused on clinical practice. My sample cannot be seen to be representative of the professions, as informants expressed individual views and were selected for their interest in EBP. Data Analysis Interviews were transcribed verbatim. Quotes were edited for readability only. A thematic coding guide was created based on themes that emerged from the literature, conference presentations and the interviews. This guide was used to conduct an analysis of the interviews and conference presentations. Transcripts were coded using NVIVO qualitative data analysis software. Interviewees consented to being named in my dissertation, however several asked to be anonymous in any subsequent publications and all are identified by profession only. Results Care providers spoke about feeling compelled to use evidence in their conversations with the people they care for using terms that conveyed both pressure and regret. Some observed that EBP functioned less as a way of providing information and choice and more as a risk management approach. One obstetrician explained that Discussing [evidence] with patients becomes something you better do or you re in trouble. For one midwife, concerns about the heaviness of discussions about risk and how much space risk talk takes in prenatal care, made her disillusioned with EBP:... it s a very heavy process and I feel that pressure. I feel that it has changed my practice. Of course it is informed choice but [I am concerned about] how much space it has taken in the whole time we spend with women about pregnancy. I m just so fed up with that... weighing the relative risks of doing the screening, not doing the screening, doing the test, not doing [the test]. Some told me that in past practice they had recommended low intervention approaches such as a trial of labour after a previous caesarean section, expectant management of post-term pregnancy or vaginal birth for breech and twins. The obstetrician quoted below described how he had presented these approaches as best practice without extensive or numeric discussion of the risks and benefits. For this informant, as the EBP paradigm became the norm and specific research generated numeric estimations of risk, it became imperative to have a different type of discussion. The impact of this risk talk was perceived by many to contribute to a dramatic change in practice which increased rates of intervention: Right now you can t sell a VBAC. It changed overnight. Before I never discussed it and it was a standard practice to labour everybody.... And then all of a sudden the New England Journal came out and we had to start discussing rupture rates and fetal complication rates as a result of rupture. So right now the more I talk to them the more they re asking for caesarean sections. And our VBAC rate went phsssssh, straight down. Our section rate went straight up.... What emerges is a cycle of evidence-based risk talk, illustrated graphically in Figure 1. Care providers described the way in which rising rates of intervention have inspired research to determine best practice. As evidence is generated the need to explain risks and benefits of 4

75 different approaches increases. The process of providing women with information based on evidence creates risk talk, which is both constructed by and constructs a culture of fear and risk aversion. This leads many care providers such as the physician above to perceive that women want technology. Rates of intervention continue to rise even when evidence indicates benefit or equal outcomes with low intervention approaches. The unexpected interaction between an informed choice process which values open discussion of risk and benefits and the broader cultural context of risk aversion led many of my interviewees to develop specific strategies to discuss risk without increasing fear. Most conceptualized this process as putting risk into perspective. Several common themes emerged across care provider groups when they discussed how to do risk talk. The themes are discussed in this paper under the categories of numbers and more than numbers, avoiding risk and using risk and risk talk as a work in progress. Many stressed the importance of using numbers and numerical data in context with an awareness of the need for more than numbers. Most advocated comparing risks in pregnancy and birth to common risks in day-to-day life. This was closely linked to the concept of using words instead of numbers. When using numbers, informants warned against using relative risk only and advocated using absolute risk and number needed to treat. To avoid creating fear and a default to technology, care providers emphasized the need for active listening skills, taking time for a meaningful discussion and avoiding giving a menu or list of seemingly neutral options. Many interviewees spoke about how to use the word and concept of risk. Some care providers tried to avoid the word risk altogether. Several informants emphasized the need to balance maternal altruism as a powerful lens through which evidence can become fear. Others warned about a focus on short term outcomes and stressed the value of including research evidence about long term effects. All advocated for the discussion of more than risks and noted the need to include benefits and alternatives. Many saw a tendency in health care in general, and maternity care specifically, to emphasize the risks of non-intervention and the benefits of intervention, and as a result consciously tried to include or even lean towards understandings of the evidence that support normal birth. A final set of themes coalesced around the idea of risk talk as a flawed work in progress. Care providers across the professions advocated awareness of the limitations of EBP and informed choice. They discussed the importance of understanding power inequities and how evidence is framed. Many spoke passionately about the need for openness in sharing what is not known about best practice and being humble in the claims we make based on evidence. These three overarching themes and the concepts and strategies that fall under each themes are illustrated in Figure 2. Numbers and More than Numbers 5

76 Most informants talked about the importance of doing more than simply using numbers to describe risk. Many described ways of comparing pregnancy risks to common every-day risks. Driving a car was commonly posed as an effective way to position the risks of pregnancy and childbirth as just another of the common risks in each of our daily lives. One nurse explained that her goal was to contextualize decisions which seemed to be perceived by pregnant women as more fraught with danger than they should be: Women don t do well with numbers in my experience. You have to make an analogy that this is about as risky as... crossing the street or driving a car in bad weather, as compared to in good weather. I don t use airplanes as examples any more though. One obstetrician noted that many risks in pregnancy and birth occur in the range of 1 in 500 to 1 in He cited this as the range for the risk of stillbirth at weeks gestation or the risk of GBS infection when a woman is screen positive but chooses not to treat with antibiotics. He said he likes to discuss these kinds of risks in comparison to himself and his own similar age related risk of death, as a 40 year old non-smoking male living in Canada. A family doctor advocated using an actuarial table to identify every day risks that occur at similar rates to those in pregnancy and birth. The goal of these strategies is to attempt to reassure women and families that the risks of pregnancy and birth are not as high as they might perceive they are. Many spoke about the importance of using words instead of numbers to mitigate what they perceived as a heightened sense of danger associated with quantifying the risk. A chart used by one obstetrician to substitute words for numbers is included in Figure 3. Some advocated using words and numbers, or visual aids and numbers. A midwife who advocated using words and numbers reflected on how she tries to reassure about risks she would label as rare while still openly acknowledging their reality. She spoke about the importance of what I call a both/and approach to risk talk. She consciously avoids framing a risk as more common than it is, but also works to avoid minimizing the impact on the person affected: You know I sort of go back and forth. I say it s rare, it s 1 in 1000, and unlikely to happen to you or your baby. But then I say the consequences can be grave. I weave back and forth, then I end up often with You know I used to think rare meant almost never, that I would never see a case, but I have. So there s some way in which I weave back and forth between those two poles [reassurance and risk talk]. Many of the midwives I interviewed recommended this type of both/and approach and actively gave permission for alternate perspectives and values by integrating more than one way of presenting risks. Many debated the merits of different ways of using numbers. Discussion centred on the problematic impact of using odds ratios or relative risk without also including absolute risk or numbers needed to treat. Care providers across all of the groups worried about the use of numeric estimates of relative risk in many key studies about maternity care. They perceived that relative risk estimates can tend to exaggerate risk. Most advocated the use of absolute risk instead of, or alongside, relative risk. A family physician used the example of expectant management compared to induction in a normal post term pregnancy: 6

77 When discussing you could say it s twice as dangerous or you could say it s only one in a thousand. I try and give both. When you re discussing it with patients you have to give both. The use of numbers needed to treat (NNT) was also seen as key to giving a clear picture of the benefits of the decisions they are making. Several interviewees pulled diagrams from their desk drawers or bulletin boards which illustrate how few might benefit from a screening test or an intervention in order to show me how they use visual aids to support understanding of numbers. A family physician used the concept of NNT to create a permission-giving approach: Lots of interventions for low risk people are a NNT of 1 in 150, 1 in 200. Which means 199 put up with it for one. And of course if you re the one, all those others are worth it. But if you re all the others. One obstetrician brought in the concept of heuristics to explain why care providers react to some perceived risks and not others. He made a detailed critique of the application of evidence on postterm pregnancy arguing that it shows that the risk at 41 weeks is actually very low, about 1 in 1,000. He argues that this is lower than the risk at 37 weeks of pregnancy and yet this is not normally focused on as a concern in the same way post-term pregnancy is. He asks why the perception of risk is out of proportion to the evidence: What s going on here? You know what it is? It s the heuristic of availability. The availability error. We goof off intellectually. We think there s a tiger. It s actually only a cat. And the cat is actually very friendly, and if you leave it alone it ll walk back into the daffodils. Avoiding risk, using risk Informants both struggled to avoid the framework and construct of risk, while others tried to use risk in a contextualized way and use approaches that mitigate rather than increase fear. Several midwives reported they try not to use the word risk at all, perceiving the word itself contributes to risk aversion. One reported using other words such as incidence, chance, possibility, likelihood.... even if they re not technically accurate. Another reported using alternate language to avoid the charge the term risk has come to have in our society: Talking about risk, I really try to avoid that word because, I don t care how epidemiologists and statisticians and medical researchers regard that word, I think it has charge. Like it has a huge charge for pregnant people. It still means danger. It means something to be anxious about. Several care providers worried that using the word risk in pregnancy unfolds in the context of maternal altruism or the social expectation that women as mothers will put their children before themselves. They noted a tendency for women to accept risks to themselves to minimize even very small risks to the fetus. For one obstetrician: The problem is that once you get into any difference in the fetal side at all, women are so altruistic towards their babies, that no matter what the side effects, women will say well I m out of there... [if there is] any risk to the baby, even if it s very small. 7

78 Comparing risk perception in pregnancy to our society s willingness to accept risk in everyday activities such as sports or adventure, a midwife pointed to the dilemma women face when making decisions for the fetus, rather than for themselves: The thing about skiing or skydiving is it s about you making decisions about you. It becomes so much more complicated when you re making decisions about somebody else, and incredibly more complicated when that somebody else is completely and absolutely dependent, completely helpless, a baby. And we only have 1.4 each. Several informants discussed how they take maternal altruism into account. One midwife noted that she openly discusses guilt and self-blame to try and help women understand the kind of pressures they face within the social construction of motherhood: The bar is so high for women as mothers, as mates, as women. So much pressure... and you re always blaming yourself for it. Deciding, not deciding, deciding this, not that. This worry about maternal altruism links with a focus in the evidence on short term risks rather than on long term outcomes for both the mother and fetus/newborn. Many care providers advocated for the inclusion of long term impacts in risk talk and used the example of caesarean section to critique the focus on the short term fetal benefits, while neglecting maternal risk and risk for future pregnancies. For one family physician: We don t talk about the risk of caesarean section in terms of how it applies to a future pregnancy. The risk of uterine rupture in a future pregnancy, infection, tubal blockage, adhesions, miscarriage, [the research] suggesting an increase in stillbirths. It s problematic in many ways. Many noted the tendency to focus on the risks of non-intervention and the benefits of intervention, rather than including the risks and benefits of both in discussions of evidence. Many informants called for a balanced approach which acknowledges the potential cascade of interventions. One midwife stated: Well for first-time moms I like to quote [Phillip] Hall and say that if you have an induction and it s your first baby then we re possibly looking at a 50 per cent chance of having a caesarean section. I think that s fairly significant and that really sort of gets them to hear. Against the 1 in 500 babies possibly having a problem. Several midwives expressed concern about how EBP tends result in presentation of a list of options rather than a deeper conversation about the meaning of decisions for the woman in the context of her life and her values, a theme I called listening versus listing. This midwife focused on the importance of relationship as a decision support rather than on techniques of risk communication: So the way I deal with evidence is related to the way she deals with me, to relationship. As a midwife I am an evidence for her about natural birth or breast feeding. If I want to be able to move away from fear I need to help her to move and not to be alone. This is different than if informed choice is a technique you apply... I ll give you the list and I just need your choice. I don t need to hear you or listen to you. A similar focus on dialogue and relationship was explained by a family physician: 8

79 Well the other thing for me is dialogue. It s not me giving you the information and then you decide. It s So what do you think? Because a huge part for me is understanding what s important to this woman and what is she afraid of. So if somebody has had a cousin who just had a baby that died at 41 weeks and 6 days and she s kind of pushing for induction, that s pretty important information to have in the context of her life. I listen carefully to women and what they say. Many providers across all groups discussed how common interventions in birth have become and advocated for the importance of a counterbalancing approach I call leaning towards normal. One of my informants was very interested in decision psychology and emphasized the importance of highlighting normalcy to balance the human tendency to exaggerate risk. This obstetrician felt it was very important to actively counter this tendency both in how health providers interpret evidence and in the way evidence is presented: One of the things psychological theory of risk has proven is that humans... grossly overestimate the odds that bad things will happen and they vastly under estimate the odds that normal things will happen. Given that 95 per cent of the time normal things happen, we get possessed by the tiny little minority where they don t.... We need to understand and balance this in the way we talk to women. Many referenced the need to mitigate the widespread culture of fear and risk aversion. A midwife spoke about why she tries to minimize discussion of risk: I try to minimize [talk about] risk because I think that there s way too much of it about. And I think that the whole world lives in fear. You can t go for a walk at night and you can t walk to school. Risk Talk as a Work in Progress Risk talk was seen by most of the interviewees as necessarily flawed and incomplete. The difficulty of providing balanced information while taking responsibility for the power embedded in the care provider role was a worry for many. Care providers across the professional groups saw their attempts to use evidence in risk discussions as a work in progress. The process was seen to be vulnerable to systems issues, relationship and to the limitations of resources and time. The responsibility to tailoring risk talk to the individual, the impact of authority, and how care providers consciously and unconsciously frame the discussion was hesitantly expressed by one of the obstetricians: There s no such thing really as complete and non-directive counselling. There s always some degree of your own take on things. Your body language. Your tone of voice... And I must admit that I m prone to change how I am to different people... If I think somebody has the resources to make a complex decision, I ll try my best to be completely neutral. Or for someone else I ll try to reduce it to be more simple... and try to give them the same choice in their own terms. I hope that doesn t sound condescending. Time, or lack of time, was seen by many as part of what can determine whether using evidence about risk to inform women about care decisions directs care towards intervention. A nurse saw time as part of the manner in which risk communication is done and one of the factors that can make it backfire : 9

80 EBP really backfires in a lot of cases because somebody talking about the evidence can be totally different than someone else talking about the same evidence... it s the manner in which it s done. It s your body language. It s time. It s the whole thing. One obstetrician illustrated the dilemma of wanting to balance heightened risk perception and lack of time in a discussion of EBP and internet access. Time becomes more significant to the health care provider who has to try and assist women who have access to too much information : So right now patients have too much information and quite often they perceive things as more risky than they are. So our job is to actually discuss with them what the real information is and what are the implications. The problem is that none of us has time. One midwife suggested that time was essential to discussing risk and building confidence. Her comments point to a combination of time and relationship that allows both acknowledgement of risk and risk tolerance, another both/and approach: As midwives we re in a wonderful position to really work with a woman and... [build] her confidence while giving her information... In a five minute doctor s visit, you don t have the time. You can get the information and that s all you get. And it s out of context. You need time.... There is risk. And we can understand and accept it and this is what we choose. I think it s a time thing. Informants from all groups called the experience of discussing evidence and risk humbling, and acknowledged the responsibility involved in framing the information. The tension between providing reassurance that balances risk aversion while avoiding inappropriate influence on decision-making was expressed by one obstetrician: It s really humbling. I mean you do your best and you find out it s sometimes not enough. And I m not sure if this is right or wrong, but sometimes I say something like You come to your doctor not only for a choice but for an opinion and please don t judge everything by this, but I think most people in this corridor would choose not to have an amniocentesis because the risk of the baby having an abnormality is so small that to go to the risk of an amnio would seem bigger. But then again, none of us are going to be bringing this baby home, but you can bear that in mind if you want to. Many informants from all professions spoke about the need to share with pregnant women not only what we know, but also what we do not know. One of the obstetricians called for care providers to be humble in our claims. One of the family physicians coined the term precise uncertainty to illustrate the difference between population-based information and being able to counsel the individual woman about the best decision for her: All the evidence tells us about is a group of people. And so it leaves the outcome for an individual what I call precisely uncertain. What evidence has done for us is made us precise in our uncertainty. We can now say for a group of similar people we can say very exactly how uncertain we are about which outcome will come. At one conference a dialogue between an evidence expert and a midwife highlighted the need to balance care provider authority with humility and awareness: Once you recognize that the way you frame evidence is going to determine the answer, you subtly start framing it in a less authoritarian way. You are the authority... [and you may be] abdicating your responsibility if you don t try to present things the way you think is best. But at the same time, once you start to question, you are no longer like 10

81 the authoritarian who says Do it my way. You are already allied with the woman who has to decide. The answer is to doubt yourself. Discussion Care providers across the maternity care professions enthusiastically shared their opinions about how to do risk talk. It was a subject that engaged and interested them. It is important to note that although the informants in this study cannot be seen to be representative, care providers from all Canadian maternity care professions tried to find ways to do risk talk to reduce fear and balance a default to technology. The findings provide what Rothman calls a glimpse into the ways in which people intelligently, creatively and determinedly balance risks ; however unlike the literature Rothman (2014) is referring to, it is care providers who we glimpsing. Many informants referenced the idea of risk culture (Beck, 1992; Furedi, 2002) or the risk epidemic in health care (Skolbekken, 1995). Like many scholars, members of all of the professions were concerned that a pervasive culture of fear can undermine normal birth and contribute to rising rates of interventions (Bryers and van Teijlingen, 2012; Symon 2006). These findings fit within and contribute to large bodies of literature on risk communication in health care and risk and normal birth. The findings often illustrate practical applications of theories of risk communication. The struggle of my informants to put risk into the context of everyday life is reflected in the scholarship of risk. Lothian (2012) and Symon (2006) for example, compare the risks of pregnancy and birth risks with driving, an analogy that was common for my informants. Pregnant women are described as risk averse (Lyerly 2007, Searle, 1996), particularly in relation to fetal health. Social theorists wonder if choices in other parts of life carry the same moral weight as pregnancy choices (Katz Rothman, 2014; Stengel 2014). My informants resisted both risk aversion and the weight of risk talk, and described how they consciously try to lighten pregnancy choices by nurturing risk tolerance. Although most of the evidence for risk communication comes from outside maternal and newborn care, research evaluating best practices provides support for many of the specific strategies used by my informants. Fagerlin (2011), writing in the context of cancer care decisions, advocates the use of absolute risk and pictographs. A study of numeracy related to lay understanding of pregnancy risks discussed by Pighin et al (2011) advocates using words as well as numbers in prenatal genetic counselling. Use of pictographs is also supported by Jordan and Murphy (2009) in avoiding fear during pregnancy risk assessment. Perneger (2011) shows that the use of absolute risk and multiple formats for the presentation of evidence will most accurately inform both physicians and patients. Declerq (2013) uses the examples of vaginal birth after a previous caesarean and home birth to illustrate the importance of absolute risk, rather than relative risk, to avoid increasing rates of intervention. Consistent with my informants suggestions to focus on normalcy, Kaimal and Kupperman (2010) describe the effectiveness of reporting the likelihood of having a healthy child rather than the likelihood of having an affected child and notes the effect not only on the patient s risk estimate, but on her likelihood of choosing to proceed with an invasive diagnostic procedure. Although many of 11

82 the approaches my informants suggest are supported in the literature, it is important to note that there is ongoing research and debate about which techniques work in which contexts. For example, Mason et al (2014) document the potential harms of using bar graphs as visual aids to increasing numeracy. They show that this visual aid may confuse rather than support understanding for those with low numeracy and as a result may increase health inequities. Concern that focus on risk to the fetus may cause harm by increasing medicalization of birth is a theme that has long worried feminist authors (Katz Rothman 2014, Lyerly et al, 2007 Weir, 2006). Lyerly and colleagues (2007) have pointed out how when reassuring evidence emerges, it is rarely given the same attention as evidence of danger. Midwifery scholars have described how concepts of risk can undermine normal birth (Downe, 2004; Symon 2006, Walsh 2006, Scamell and Stewart, 2014), a concept that is strongly affirmed by my findings. My informants adapt their risk communication to take maternal altruism and medicalization into account. Some of the strategies they use to balance maternal altruism are echoed in the literature, for example in the work of Cox (2014) on counselling about birth after previous caesarean section. Like Cox, informants emphasized the importance of overtly addressing long term impacts and maternal as well as fetal risks and benefits in the decision-making process. In addition, many of the care providers I interviewed advocate a lean towards normal in the framing of evidence consistent with a plethora of normal birth policies and statements from many countries (Young, 2009). As Coxon et al s work on choice of birth place in the UK illustrates however, shifting the culture towards normalcy is a complex and multi-layered process and involves shifting much more than professional communication about risk. (2014) Active listening, sharing uncertainty and contextualizing information in a way that respects people s goals and values are widely considered to be best practices in risk communication, but how often care providers succeed in implementing these approaches in stressed health systems is not well understood. Some of the approaches suggested by my informants, such as avoiding the word risk, taking time to tailor discussions and deliberately build confidence, and both/and permission giving represent common sense and creative responses to the dilemmas care providers face. In their work on vaginal exams in labour, Scamell and Stewart (2014) also identify creativity and time as important factors for midwives in hoping to promote normal birth within a risk adverse environment. The comments of my informants reveal a discomfort and a struggle with the power dynamics inherent to risk talk, illustrating that the process is a site where power relations are mobilised and enacted (Montelius and Nygren, 2014). However, although one informant talked about different versions of risk talk for those with more or less literacy, none directly addressed the potential for inequity if risk communication happens differently across differences (Jomeen, 2012). This a gap in my research that is consistent with the broader literature which is only beginning to address issues of pregnancy, risk and health equity (Coxon, 2014; Olofsson et al, 2014; Montelius, 2014). 12

83 Although many care providers expressed varying degrees of disillusionment about the unexpected effects of EBP, most remained committed to using evidence in communicating with those they care for. The question for many was not if it was appropriate to do risk talk, but rather how. Because these findings were uncovered during data analysis rather than in response to structured questions, I cannot comment on how many of my informants were aware of theories of risk communication. It is obvious from their comments that a few were familiar with the literature of risk and decision-making. However it is my impression that most were not, and that they had evolved their strategies for risk communication out of the day-to-day dilemmas of trying to apply the principles of evidence-based practice. Nonetheless, there is a clear resonance with scholarly work on risk in maternity care and the risk communication literature more broadly. These findings provide a grounded context for this literature, both in the dilemmas the informants point to and the solutions they have sought and developed. Conclusion My findings reveal that Canadian maternity care providers from all backgrounds have concerns about the lean to technology that can be an unexpected effect of EBP within a social context of risk aversion. There was broad agreement that is important to discuss evidence and risk with an awareness that the process itself can exaggerate risk. Care providers use a variety of techniques to try to mitigate the way in which risk talk can create fear and a default to intervention. Some of the strategies that care providers use in practice have been evaluated as effective in helping to put risk in perspective, while others require further research. Although many informants worried that women want technology, they actively involved themselves in finding ways to nurture a culture of risk tolerance rather than risk aversion. This shared concern across the professions about the unexpected effects of risk talk and the shared thoughtfulness about strategies for mitigation may create a common ground for finding ways to address rising rates of intervention. Acknowledgements This research was supported by funding from York University Centre for Health Studies (Canadian Institute for Health Research), Canadian Health Services Research Foundation, and Ryerson University Office of Research Services. Thanks to Natalie McClure, RM BHSc Midwifery who contributed as a research assistant and Elizabeth Allemang RM, MA for her editorial expertise. References Allemang, E., Alegal midwives: oral history narratives of Ontario pre-legislation midwives [Master's]. Toronto: University of Toronto. Beck, U., Risk society: Towards a new modernity. Sage, London. Bryers, H.M., van Teijlingen E., Risk, theory, social and medical models: a critical analysis of the concept of risk in maternity care. Midwifery 26,

84 Canadian Institute for Health Information (CIHI), Giving birth in Canada: Regional trends from to Ottawa: CIHI. Canadian Institutes of Health Research, Natural Sciences and Engineering Research Council of Canada, Social Sciences and Humanities Research Council of Canada, Tri-Council Policy Statement: Ethical Conduct for Research Involving Humans, first ed. Interagency Secretariat on Research Ethics. Coxon, K., Risk in pregnancy and birth: are we talking to ourselves? Health, Risk & Society 16, Coxon, K., Sandall, J., Fulop, N.J., To what extent are women free to choose where to give birth? How discourses of risk, blame and responsibility influence birth place decisions. Health, Risk & Society 16, Declercq, E., The absolute power of relative risk in debates on repeat cesareans and home birth in the United States. Journal of Clinical Ethics 24 (3), Downe S., Risk and normality in the maternity services. In: Frith L., Draper H. (Eds.), Ethics and Midwifery: Issues in Contemporary Practice, second ed. Elsevier Books for Midwives, London. pp Fagerlin, A., Zikmund-Fisher, B.J., Ubel, P.A., Helping patients decide: ten steps to better risk communication. Journal of the National Cancer Institute 103 (19), Füredi F., Culture of Fear: Risk-taking and the Morality of Low Expectation, revised ed. Continuum, New York. Jomeen, J., The paradox of choice in maternity care. Journal of Neonatal Nursing 18, Jordan, R.G., Murphy, P.A., Risk assessment and risk distortion: finding the balance. Journal of Midwifery and Women's Health 54, Kaimal, A. J., Kuppermann, M., Understanding risk, patient and provider preferences, and obstetrical decision making: approach to delivery after cesarean. Seminars in Perinatology 34 (5), Lyerly, A.D., Mitchell, L.M., Armstrong, E.M, Harris, L.H., Kukla, R., Kuppermann, M. Little, M.O., Risks, values, and decision making surrounding pregnancy. Obstetrics and Gynecology 109 (4), Lothian, J. A., Risk, safety, and choice in childbirth. Journal of Perinatal Education 21 (1), Montelius E., Nygren KG., 'Doing' risk, 'doing' difference: towards an understanding of the intersections of risk, morality and taste. Health, Risk & Society 16,

85 Olofsson A, Zinn JO, Griffin G, et al., The mutual constitution of risk and inequalities: intersectional risk theory. Health, Risk & Society 16, Perneger, T. V., & Agoritsas, T., Doctors and patients susceptibility to framing bias: a randomized trial. Journal of General Internal Medicine 26 (12), Pighin, S., Bonnefon, J., Savadori. L., Overcoming number numbness in prenatal risk communication. Prenatal Diagnosis 31 (8), Public Health Agency of Canada (PHAC), Canadian hospitals maternity policies and practices survey. Ottawa: Public Health Agency of Canada. Rothman, B.K., Pregnancy, Birth and risk: an introduction. Health, Risk & Society 16, 1-6. Scamell, M., Stewart M., Time, risk and midwife practice: the vaginal examination. Health, Risk & Society 16, Searle J., Fearing the worst - why do pregnant women feel 'at risk'? Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 36 (3), Skolbekken, J.A., The risk epidemic in medical journals. Social Science & Medicine 40 (3), Stengel, C., The risk of being 'too honest': drug use, stigma and pregnancy. Health, Risk & Society 16, Symon, A., The risk choice paradox In: Symon A. (Ed.), Risk and Choice in Maternity Care. Churchill Livingston, London. pp Tenner, E., Why Things Bite Back: Technology and the Revenge of Unintended Consequences. Alfred Knopf, New York. Walsh, D., Risk and normality in maternity care. In: Symon, A. (Ed.), Risk and Choice in Maternity Care. Churchill Livingston, London. pp Weir, L., Pregnancy, Risk and Biopolitics: On the Threshold of the Living Subject. Routledge, New York. Young, D., What is normal childbirth and do we need more statements about it? Birth 36(1),

86 Figure 1: Cycle of Evidence-based Risk Talk Figure 2: Keeping Risk in Perspective Figure 3: Using Words Instead of Numbers

87 16

88 17

89 18

90 19

91 Highlights Evidence-based practice and discussion of risks can have unexpected effects Risk talk can contribute to a culture of fear and a default to intervention Care providers from across professions have strategies to encourage risk tolerance Using words, visual aids and comparing to everyday risks can reassure Discussion of long term and absolute risk can be used to put risk in perspective 20

92 14.4 Graviditet efter termin Charlotte Wilken-Jensen (tovholder), Pernille Danneskiold Lassen, Tine Greve, Annette Wind Olesen, Tom Weber, Misan Anne Cathrine Stehouwer, Dorthe Louise Ahrenkiel Thisted, Laura Hauerberg, Anya Sook Goldmann Eidhammer, Anette Kjærbye Thygesen, Marie Diness, Christina Norrbom, Jan Stener Jørgensen Guideline-gruppen Graviditas prolongata 2009 bestod af : Charlotte Wilken-Jensen (tovholder), Ole Bredahl Rasmussen, Lillian Kempf, Jacob Lauesgaard Nielsen, Pernille Danneskiold Lassen, Tine Greve, Annette Wind Olesen Guidelinen forholder sig til kontrol og behandling af kvinder med graviditeter, der har passeret terminen, herunder hvornår det anbefales at igangsætte fødslen, men ikke igangsætningsmetoder. Guidelinen om graviditeter efter termin inkluderer gravide fra uge Risici ved stigende gestationsalder antages at være et kontinuum. Indhold side Guideline 2 Bemærkninger til guideline 3 Resume af guideline 3 Forkortelser 5 Baggrund 5 Prævalens 5 Årsager 6 Komplikationer 6 Perinatale 6 Maternelle 7 Intrauterin død 7 Føtal overvågning 9 Igangsættelse 9 Komplikationer ved igangsættelse 9 1

93 Risiko for akut sectio ved igangsættelse 10 Igangsættelse 41 eller 42 uger? 12 Selektiv igangsættelse (eller AMOR-IPOT) 14 Kvinders holdning 16 Igangsættelse ved sectio antea 18 Igangsættelse ved IVF graviditeter 20 Appendix AMOR-IPOT 21 Referencer 23 Guideline Det anbefales, at alle gravide har født inden gestationsalder Alle gravide anbefales kontrol ved GA 41+0 hos jordemoder. Kontrollen er en klinisk kontrol med hindeløsning, hvis muligt. Kontrollen kan afhængig af lokale forhold omfatte CTG og UL med AFI. Ønsker kvinden at afvente spontan fødsel anbefales kontrol 2 gang om ugen fra uge 41+3 med CTG, UL med AFI og hvis muligt hindeløsning. Særlige risikogrupper for intrauterin død omfatter gravide med høj alder og gravide der er svært overvægtige. Disse kvinder tilbydes igangsættelse ved GA 41+0 afhængig af antal og sværhedsgrad af risikofaktorer Gravide med GDM tilrådes igangsættelse senest ved GA 41+0 (beskrevet i særskilt Sandbjerg guideline). Gravide med sectio antea og ønske om vaginal fødsel kan inddeles i høj- og lavrisiko grupper for uterusruptur, hvor der anbefales henholdsvis sectio eller igangsættelse, senest når graviditeten når GA 41+3 se side 4-5). 2

94 Bemærkninger til guideline Igangsættelse foregår efter grundig information af kvinden; denne information gives ved kontrollen i uge Det oplyses, at risikoen for IUD er lille ved GA 41+3 (1:500) og formentlig mindre, hvis alle undersøgelser er normale (FV, AFI, CTG, liv). Det oplyses ligeledes, at igangsættelse efter uge 40 ikke øger risikoen for fødselskomplikationer, men oftest giver længerevarende fødselsforløb(herværende dokument giver et udmærket grundlag for fyldestgørende information). Afhængig af lokale og praktiske forhold aftales igangsættelse på et tidspunkt i perioden GA 41+2 til 41+5, således at det tilstræbes, at fødslen har fundet sted før GA Resume af guideline Der er få kendte årsager til postterm fødsel. Nulliparitet, tidligere postterm fødsel, maternel overvægt og en genetisk komponent øger risikoen (B). Graviditeter, der har passeret terminen øger risikoen for: o Perinatale komplikationer som placentainsufficiens, mekoniumafgang, skulderdystoci, mekoniumaspiration, fetal distress og nedsat apgar (B). o Maternelle komplikationer som dystoci, obstetriske traumer, sectio og postpartum blødning (B). o Perinatal død idet risikoen for intrauterin død stiger allerede fra uger og accentueres efter uger. I særlig risiko er førstegangsfødende, ældre gravide, overvægtige og kvinder af lav social klasse (B). 3

95 Føtal overvågning kan bestå af CTG og vurdering af fostervandsmængde ved UL 1-2 gange om ugen fra uge 41+0 (C). Obstetriske retningslinjer for føtal overvågning kan udarbejdes, afhængig af lokale forhold. Planlagt igangsættelse uge 41+3 versus uge 42 +0: o Planlagt igangsættelse efter 41+0 sammenlignet med efter 42+0 giver en marginal gevinst med hensyn til perinatal mortalitet (B). Antallet af børn med mekonium aspirationssyndrom nedsættes ved igangsættelse uge 41+0 (B). Igangsættelse i uge 41+3 kan iværksættes efter den enkelte afdelings retningslinjer. o Planlagt igangsættelse efter 41+0 øger ikke risikoen for akut sectio (B). o Ved høj maternel alder >= 40 år øges risikoen for intrauterin fosterdød, hvorfor igangsættelse uge 41+0 anbefales (C). o Ved svær overvægt (BMI >35) øges risikoen for intrauterin fosterdød, hvorfor igangsættelse i uge 41+0 og senest uge 42+0 kan anbefales (D). o Ved singleton IVF/ICSI graviditet kan man overveje at sætte i gang tidligere end normalt grundet den øgede perinatale mortalitet sammenlignet med spontant undfanget singleton. Det vides dog ikke om den øgede perinatale mortalitet også ses ved høj gestationsalder (D). o Mange gravide foretrækker igangsættelse uge 41+0 frem for afventende holdning og kontrol (B). Ved sectio antea anbefales: o Gravide med lav risiko for ruptur (interval mellem fødsler over 18 mdr. og tidligere succesfuld VBAC) der har et ønske om VBAC og ingen andre risikofaktorer for dårligt outcome, kan sættes i gang senest uge 41+3 efter afdelingens gældende retningslinjer (D). o Gravide med høj risiko for ruptur (interval mellem fødsler under 18 mdr. anbefales forløsning ved elektivt sectio, hvis fødslen ikke er gået spontant i gang senest uge 41+3 (D). 4

96 Forkortelser AFI FV GP IVF ICSI IUD IUGR VBAC Amnion Fluid Index Fostervægt Graviditas Prolongata In Vitro Fertilitation Intra Cytoplasmatisk Sperm Injektion Intrauterin Død Intrauterine Growth Restriction Vaginal Birth After Cesaerian section Baggrund Definition Graviditas prolongata er af WHO defineret som en graviditet med en gestationslængde på 294 dage eller derover, dvs. uge 42+0 eller derover (1977). Der er (endnu) ikke defineret en entydig betegnelse for graviditeter på 287 dage (41+0) eller 290 dage (41+3). Prævalens Prævalensen af graviditas prolongata (GP) afhænger af patientsammensætningen. Andelen af førstegangsfødende samt hyppigheden af præterm fødsel, elektivt sectio og igangsættelse er nogle af de vigtigste faktorer. Først og fremmest afhænger prævalensen af den metode, der anvendes til terminsfastsættelse. Beregnet ved tidlig UL-skanning er den 2-4 % (Tunon, Eik-Nes et al., 1996;Savitz, Terry, Jr. et al., 2002). Prævalensen i Danmark var knap 6 % i (Sundhedsstyrelsens sundhedsstatistik). 5

97 Andel i % tilbage af fødepopulationen, tal fra Heimstad et al Der er få kendte årsager til postterm fødsel (Shea, Wilcox et al., 1998). Sjældne årsager til postterm fødsel er anencephali, placenta sulfatase insufficiens, manglende fosterhypofyse og føtal binyrehypoplasi (Cunningham FG, MacDonald PC et al., 1989), og ved alle tilstande mangler den høje koncentration af østrogen som ses ved normal graviditet. Nulliparitet (Mittendorf, Williams et al., 1993) og tidligere postterm fødsel øger risikoen for postterm fødsel (Bakketeig and Hoffman, 1983;Olesen, Basso et al., 2003). Postterm fødsel hos den gravides mor øger også risikoen i moderat grad (Mogren, Stenlund et al., 1999). Overvægt før graviditet øger risikoen for postterm fødsel, således at risikoen øges med stigende BMI (Olesen, Westergaard et al., 2006). Der er en mindsket risiko for at gentage en overbåren graviditet, hvis en kvinde, som føder posttermt første gang, skifter mandlig partner ved den efterfølgende graviditet. Ved den samme mand er der således en øget risiko for postterm fødsel i anden graviditet. Det kan forklares med at manden bidrager genetisk til årsagen til postterm fødsel (Olesen, Basso et al., 2003). Komplikationer ved graviditeter, der har passeret terminen Perinatale komplikationer Risikoen for perinatale komplikationer, som aspiration, navlesnorskomplikation, asfyksi (før, under og efter fødsel), pneumoni, sepsis, kramper, knoglefraktur og perifer nerveskade, var øget ved postterme fødsler i et dansk materiale baseret på Landspatientregisteret i perioden (OR 1,5-2,0) (Olesen, Westergaard et al., 2003). Mekonium aspiration (Eden et al. 1987; Sachs & Friedman 1986; Usher et al. 1988), fetal distress (Sachs & Friedman 1986; Usher et al. 1988), asfyksi i neonatalperioden (Sachs & Friedman 1986), pneumoni (Sachs & Friedman 1986), malformationer (Eden et al. 1987), skulder dystoci (Eden et al. 1987) og traumatiske skader er tidligere beskrevet (Usher et al. 1988). Komplikationerne øges allerede efter uger (Caughey 6

98 and Musci, 2004; Caughey, Washington et al., 2005; Cheng, Nicholson et al., 2008; Heimstad, Romundstad et al., 2006) Postmaturitet er et anden problem. I et studie af vækstretarderede postmature fostre fandt man en 10 gange øget risiko for dødfødsel, tre gange øget risiko for kramper og fire gange øget risiko for lav apgar score i forhold til normalvægtige børn født til terminen (Clausson, Cnattingius et al., 1999). Maternelle komplikationer Risikoen for obstetriske komplikationer, som pueperal infektion, postpartum blødning, disproportio, cervikal rift, dystoci, akut sectio og fosterdød under fødsel, var også øget ved postterme fødsler det danske materiale (OR 1,2-3,1)(Olesen, Westergaard et al., 2003). Sectio (Boyd et al. 1988; Eden et al. 1987; Saunders & Paterson 1991), postpartum blødning (Saunders & Paterson 1991), dystoci (Campbell et al. 1997) og obstetriske traumer er tidligere beskrevet(campbell et al. 1997). Maternelle komplikationer stiger fra uge 40 (Caughey, Stotland et al., 2007;Heimstad, Romundstad et al., 2006). Intrauterin død (IUD) I et dansk registerstudium af kvinder var risikoen for perinatal mortalitet signifikant øget i gruppen af postterme fødsler (OR=1,36 (1,08-1,72) (Olesen, Westergaard et al., 2003). Denne risiko har været konstant i Danmark gennem de sidste årtier (Olesen, Westergaard et al., 2003). Den perinatale dødelighed udgøres af summen af intrauterine og tidligt neonatale dødsfald (dvs.< 1 uge efter fødslen), hvor de intrauterine dødsfald udgør hovedparten. Risikoen for IUD efter terminen er formentligt større end antaget i mange af de tidligere studier. For det første er mange af studierne publiceret før det blev rutine at fastsætte terminen ved UL, hvorved komplikationsraten er blevet underestimeret. For det andet er antallet af IUD inden for en given gestationsuge angivet i forhold til alle fødte i ugen. Med denne beregning og en i forvejen lav baggrundsrisiko for IUD gennem graviditeten (i Danmark 4,6, i Sverige 3,5 og i Irland 6,7 pr fødsler)(2001) bliver risikostigningen efter terminen lille (Hilder, Costeloe et al., 1998;Ingemarsson and Kallen, 1997). Beregnes antallet af IUD inden for en gestationsuge derimod i forhold til alle igangværende gravide ved ugens start (antallet af eksponerede fostre), er risikostigningen mere markant og begynder allerede efter uger. Figur 1 stammer fra et engelsk studium omfattende mere end fødsler (Hilder, Costeloe et al., 1998). 7

99 Figur 1. Gravide med kendte risikofaktorer for IUD såsom diabetes, IUGR, præeklampsi, eller tidligere IUD sættes i gang før terminen. Det er således kun kvinder uden obstetriske komplikationer, der tillades at gå over tiden. Hvilke af disse kvinder, der har øget risiko for IUD, har været genstand for adskillige studier. Den mest tungtvejende faktor synes at være alder, med en relativ risiko (RR) for IUD på 3,6 for gravide over 35 år (Stephansson, Dickman et al., 2001a). Reddy et al fandt at risikoen for dødfødsel steg med maternel alder gennem hele graviditeten (Reddy, Ko et al., 2006). Vigtig er også overvægt, idet overvægtige (BMI 25-29,9) har en RR på 2,7 for IUD, medens adipøse (BMI>=30) har en RR på 2,8 sammenlignet med normalvægtige(stephansson, Dickman et al., 2001a). En stor vægtøgning gennem graviditeten synes derimod ikke at være associeret med risiko for IUD. Lav social klasse tyder ligeledes på at være en risikofaktor for IUD, idet ufaglærte og lavtuddannede har en RR på 2,0 sammenlignet med middelklassen(stephansson, Dickman et al., 2001b). Mens adskillige studier støtter denne hypotese, tyder et enkelt dansk studium på, at gravides uddannelse er uden indflydelse på risikoen for IUD(Olsen and Madsen, 1999). Endelig finder et stort svensk studium at risikoen for førstegangsfødende er let øget med en RR på 1,1 (Ingemarsson and Kallen, 1997), medens guideline gruppens opgørelse af danske tal fra Sundhedsstyrelsen giver en RR på omkring 1,3 (figur 2). Ligesom for de engelske data i figur 1 ses risikoen for IUD pr igangværende graviditeter at stige fra uge 38 for både førsteog flergangsfødende. En velkendt risikofaktor for IUD er rygning, men den øgede risiko synes udelukkende at være til stede tidligt (dvs. før 37 uger) i graviditeten og forekommer først og fremmest hos kvinder med IUGR og placentakomplikationer såsom abruptio eller prævia (Raymond, Cnattingius et al., 1994). 8

100 IUD pr 1000 igangværende graviditeter 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 Førstegangsfødende 1,0 0,8 Flergangsfødende 0,6 0,4 0,2 0, Gestationsuger Fig. 2. Føtal overvågning De fleste undersøgelser af graviditeter efter uge 41+0, anbefaler overvågning 2 gange om ugen med CTG og vurdering af fostervandsmængden. Andre metoder er at tælle fosterbevægelser og stresstest. Der er kun lavet én randomiseret undersøgelse af metoder til overvågning af graviditeter, der overskrider terminen. Alfirevic et al.(alfirevic and Walkinshaw, 1995) randomiserede 145 kvinder i uge med en ukompliceret graviditet og et barn i hovedstilling til overvågning 2 gange om ugen til uge med enten CTG, AFI, vurdering af fosterrespirationsbevægelser samt fosterbevægelser, eller CTG og måling af største fostervandssø. Resultaterne blev vurderet ved navlesnors ph og overflytning til neonatalafdeling, samt fødselsmåde. Der var ingen forskel i de to grupper. Der findes ingen randomiserede studier om føtal overvågning mellem 41 og 42 uger, men påbegyndelse af overvågning ved uge understøttes af case-kontrol studier Guidetti et al.(guidetti, Divon et al., 1989), Bochner et al.(bochner, Williams, III et al., 1988). I sidstnævntes undersøgelse sammenlignedes 908 kvinder, som startede overvågning 2 gange om ugen med CTG og AFI i uge med en gruppe på 352, der startede samme overvågning ved De kvinder, der startede overvågning havde signifikant færre tilfælde af neonatal morbiditet (kramper, apnø, pneumoni, mekoniumaspiration og infektion). 9

101 De randomiserede undersøgelser, der sammenligner igangsættelse med afventende holdning, inkluderer alle føtal overvågning 2 til 3 gange om ugen med non-stress-test og vurdering af fostervandsmængden fra uge hos den gruppe, der ikke randomiseres til igangsættelse. Anbefalinger om fosterovervågning fra andre lande er ikke entydige. ACOG (USA) har en evidensgrad C anbefaling af at starte overvågning mellem 41 og 42 uger med CTG og AFI 2 gange om ugen(2004). RCOG (England) anbefaler igangsættelse mellem 41+0 og 42+0 for at undgå graviditas prolongata (2008). SOGC (Canada) anbefaler antenatal undersøgelse i uge 41 42, inkluderende mindst non-stress test og AFI, samt at den enkelte obstetriske afdeling udfærdiger guidelines i relation til lokale forhold (Delaney, Roggensack et al., 2008). Igangsættelse Komplikationer ved igangsættelse Det er nærliggende at foreslå at igangsætte fødslen hos gravide over terminen for at undgå den øgede risiko for IUD samt øvrige komplikationer. I en canadisk multicenterundersøgelse omfattende mere end 3000 kvinder (Hannah, Hannah et al., 1992) blev raske gravide over 41 uger randomiseret til enten igangsættelse eller føtal overvågning med henblik på afventning af spontan fødsel. Ved abnorme fund under den føtale overvågning eller hvis graviditeten nåede 44 uger blev graviditeten afsluttet ved igangsættelse eller akut sectio. Igangsættelse af fødsel medførte en signifikant reduktion i antallet af akutte sectioer grundet asfyksi (5,7 vs. 8,3 %, p=0003), mens antallet af sectioer grundet dystoci og antallet af instrumentelle forløsninger var ens i de 2 grupper. Der var sjældnere mekoniumafgang efter igangsættelse, men ingen forskel i perinatal morbiditet eller mortalitet i denne undersøgelse, hvor fosterdødeligheden var lav. Ud af 3407 fostre døde kun 2 i overvågningsgruppen og ingen i igangsættelsesgruppen. Foruden den lille mortalitet indeholder studiet andre svagheder. I rapporteringen af antal sectioer anvendes intention-to-treat analyse. I igangsættelsesgruppen bliver 34 % af kvinderne imidlertid ikke sat i gang (spontan fødsel forinden, ønske om elektivt kejsersnit), og i overvågningsgruppen bliver 34 % af kvinderne sat i gang (abnorm føtal overvågning, patientønske). I sidstnævnte gruppe anvendes ikke modning med prostaglandin (PGE2), hvilket formentligt har bidraget yderligere til en øgning af sectiofrekvensen i igangsættelsesgruppen og en sløring af en eventuel forskel mellem grupperne. De beskrevne metodologiske problemer er svære at omgå og præger også de andre, mindre randomiserede studier. Studierne er sammenfattet i et Cochrane review(gulmezoglu et al 2006), som medtager 19 studier omfattende knapt 8000 kvinder. Det konkluderes, at igangsættelse, som i 10

102 de fleste af studierne finder sted efter 41 uger, ikke påvirker antallet af akutte kejsersnit eller instrumentelle forløsninger, men signifikant nedsætter antallet af børn med mekoniumaspirationssyndrom og antallet af perinatale dødsfald (RR 0,30; CI 0,09-0,99). Her er mortaliteten også lav med 7 dødsfald i monitoreringsgruppen og ingen i igangsættelsesgruppen. Af de 7 dødsfald optrådte kun 2 hos kvinder, som var blevet sufficient føtalt overvåget, var mindre end 43 uger og hvor dødsfaldet med rimelighed kunne tilskrives GP (Menticoglou, Hall 2002). Risiko for akut sectio ved igangsættelse Cochrane reviewet konkluderer at igangsættelse ikke påvirker indgrebsfrekvensen, hvilket er i modstrid med tidligere observationelle studier, hvor igangsættelse er associeret med en øget sectiofrekvens, særligt ved umodne cervikale forhold (Luthy, Malmgren et al., 2004;Vahratian, Zhang et al., 2005). Denne diskrepans skyldes formentligt designet af de tidligere studier, hvor igangsatte gravide sammenlignes med gravide, der oplever spontan fødsel ved samme gestationsalder. Dette afspejler imidlertid ikke den kliniske situation, hvor man ikke kan vælge spontan fødsel. I en nylig retrospektiv kohorteundersøgelse har man forsøgt at tilnærme sig den kliniske situation ved at foretage sammenligning mellem gravide, som blev sat i gang i en given gestationsuge med gravide, som enten blev sat i gang eller fødte spontant i en senere gestationsuge (Caughey, Nicholson et al., 2006). Elektive sectioer udgik af opgørelsen ligesom kvinder med tidligere kejsersnit. Man fandt ligesom i tidligere studier større hyppighed af akut sectio, når man sammenlignede igangsættelsesgruppen med de spontant fødende i samme gestationsuge. Men ved sammenligning mellem gravide, som fik deres fødsel sat i gang i en given gestationsuge, med gravide som enten blev sat i gang eller fødte spontant i en senere gestationsuge, fandt man i den samlede gruppe statistisk signifikant højere sectiofrekvens i gruppen der afventede end i igangsættelsesgruppen i uge 38, 39 og 40, mens der ikke var signifikant forskel i uge 41. Når man analyserede de førstegangsfødende for sig, var sectioraten højere i gruppen der afventede i alle gestationsaldre i den multivariate analyse. Guidelinegruppens analyse af data fra Sundhedsstyrelsen i perioden ud fra samme principper viser, at der ikke er forskel i frekvensen af akut sectio for førstegangsfødende der blev sat i gang i henholdsvis uge 40 og 41 sammenlignet med de kvinder som afventede fødsel (figur 3). For flergangsfødende ses signifikant højere sectiofrekvens frem til og med uge 40, men ikke signifikant forskel i uge 41 (figur 4). 11

103 Figur 3. Hyppigheden af akut kejsersnit hos førstegangsfødende med ét barn i hovedstilling uden medicinske sygdomme og alder mere end eller lig med 20 år og mindre end 36 år undtagen kejsersnit forårsaget af graviditetskomplikation samt elektive kejsersnit. Der er signifikant forskel i uge 37, 38, og 39, men ikke i uge 40 og 41. Figur 4. Hyppigheden af akut kejsersnit hos flergangsfødende uden tidligere kejsersnit med ét barn i hovedstilling uden medicinske sygdomme og alder mere end eller lig med 20 år og mindre end 36 år undtagen kejsersnit forårsaget af graviditetskomplikation samt elektive kejsersnit. Der er signifikant forskel i uge 37, 38, 39 og 40, men ikke i uge 41. Igangsættelse 41 eller 42 uger? Retrospektive studier viser et marginalt bedre føtalt og maternelt outcome ved fødsler i uge 40 +0/6 end /6 (Cheng, Nicholson et al., 2008;Heimstad, Romundstad et al., 2006). I Cochrane reviewet (Gulmezoglu, Crowther et al., 2006)indgår to studier, hvor randomisering er mellem igangsættelse i uge 41 og afventen i 1 uge. En stor del af studierne afventer igangsættelse til uge 44. Siden Cochrane reviewet er der kommet yderligere et studium, som ser på igangsættelse i uge 41 sammenlignet med en uges afventen (Heimstad, Skogvoll et al., 2007).Heimstad et al randomiserede 508 norske kvinder til igangsættelse 41+0 eller afvente en uge og fandt ingen forskel i neonatalt outcome (inkl. apgar < 7/1 og < 7/5, ph < 7,1, respiratoriske problemer, infektion og ophold på neonatalafdeling). Dog sås en øgning i meconiumafgang fra 27 % til 34 % (p=0,08) og en øgning i fødselsvægt > 4500 g fra 11 % til 17 % (p=0,06). Maternelt sås der ingen forskel i kejsersnit, operativ vaginal forløsning og postpartum blødning. I induktionsgruppen var der færre med langvarig andet stadium og flere med fødsel under 3 timer. 12

104 En metaanalyse på de randomiserede studier, der er udført på postterme graviditeter, og som sammenligner igangsættelse med afventen, viser en signifikant nedsættelse af perinatal mortalitet (se nedenfor). Studierne er vægtet og testet for heterogenecitet og er fundet sammenlignelige (Frøen, The Lancet s Stillbirth Series, Lancet accepted for publication March 2011).. Quality of care: Efficient and safe? Induction of labor at 41 completed weeks or beyond: Perinatal mortality Induction of labour Expectant management Risk Ratio Risk Ratio Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI M-H, Fixed, 95% CI Augensen Not estimable Bergsjø % 0.50 [0.05, 5.42] Chanrachkul Not estimable Dyson % 0.33 [0.01, 8.01] Gelisen % 0.33 [0.01, 8.15] Hannah % 0.20 [0.01, 4.18] Heimstad % 0.33 [0.01, 8.14] Henry % 0.21 [0.01, 4.22] Herabutya % 0.30 [0.01, 7.18] James Not estimable Martin Not estimable NICHHD Not estimable Sahraoui % 0.33 [0.01, 8.05] Suikkari Not estimable Total (95% CI) % 0.31 [0.11, 0.88] Total events 1 11 Heterogeneity: Chi² = 0.31, df = 7 (P = 1.00); I² = 0% Test for overall effect: Z = 2.19 (P = 0.03) Favours experimental Favours control 13

105 Quality of care: Efficient and safe? Induction of labor at 41 completed weeks or beyond: Perinatal mortality Induction of labour Expectant management Risk Ratio Risk Ratio Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI M-H, Fixed, 95% CI Augensen Not estimable Bergsjø % 0.50 [0.05, 5.42] Chanrachkul Not estimable Dyson % 0.33 [0.01, 8.01] Gelisen % 0.33 [0.01, 8.15] Hannah % 0.20 [0.01, 4.18] Heimstad % 0.33 [0.01, 8.14] Henry % 0.21 [0.01, 4.22] Herabutya % 0.30 [0.01, 7.18] James Not estimable Martin Not estimable NICHHD Not estimable Sahraoui % 0.33 [0.01, 8.05] Suikkari Not estimable Total (95% CI) % 0.31 [0.11, 0.88] Total events 1 11 Heterogeneity: Chi² = 0.31, df = 7 (P = 1.00); I² = 0% Test for overall effect: Z = 2.19 (P = 0.03) Favours experimental Favours control Quality of care: Efficient and safe? Induction of labor at 41 completed weeks or beyond: Perinatal mortality Induction of labour Expectant management Risk Ratio Risk Ratio Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI M-H, Fixed, 95% CI Augensen Not estimable Bergsjø % 0.50 [0.05, 5.42] Chanrachkul Not estimable Dyson % 0.33 [0.01, 8.01] Gelisen % 0.33 [0.01, 8.15] Hannah % 0.20 [0.01, 4.18] Heimstad % 0.33 [0.01, 8.14] Henry % 0.21 [0.01, 4.22] Herabutya % 0.30 [0.01, 7.18] James Not estimable Martin Not estimable NICHHD Not estimable Sahraoui % 0.33 [0.01, 8.05] Suikkari Not estimable Total (95% CI) % 0.31 [0.11, 0.88] Total events 1 11 Heterogeneity: Chi² = 0.31, df = 7 (P = 1.00); I² = 0% Test for overall effect: Z = 2.19 (P = 0.03) Favours experimental Favours control I et arbejde publiceret i 2006 (Fok, Chan et al., 2006) sammenlignes en gruppe ukomplicerede singleton gravide (2176) fra perioden (gruppe A) med en tilsvarende gruppe gravide (3716) fra (gruppe B). Afdelingen skiftede i 1999 fra rutinemæssig igangsættelse ved 42+0 uger til rutinemæssig igangsættelse ved 41+0 uger. Resultatet fra denne undersøgelse med 14

106 historiske kontroller viste ingen forskel var i neonatalt outcome eller IUD. Den eneste signifikante forskel var længere fødselsforløb hos gruppe B, med en tendens til flere sectio pga. mislykket igangsættelse. Her var altså ingen dokumenteret fordel ved igangsættelse uge 41+0 i forhold til uge Den føtale overvågning i gruppe A bestod af CTG ved 41+0, og var CTG en normal skete igangsættelse ved Forfatterne konkluderer, at man ved igangsættelse ved 41+0 skal informere kvinderne om den øgede risiko for lange og komplicerede fødselsforløb. Selektiv igangsættelse (eller AMOR-IPOT) I et opsigtsvækkende studium kaldet Active Management of Risk in Pregnancy at Term beregnede man den øgede risiko for sectio til gestationsdage, som blev trukket fra 41 uger (Nicholson, Kellar et al., 2004). På den måde fandtes det optimale tidspunkt for igangsættelse, hvorved sectiofrekvensen blev reduceret fra 17 % i kontrolgruppen til 4 % i den risikobehandlede gruppe. Studiet har siden været genstand for en del kritik, der væsentligst retter sig mod det retrospektive design og manglende sammenlignelighed mellem grupperne (Klein, 2007). Kritikken har i nogen grad vist sig berettiget, idet den lavere sectiofrekvens i den risikobehandlede gruppe ikke kunne eftervises i et randomiseret design(nicholson, Parry et al., 2008). Tilbage stod dog fortsat en lavere frekvens af børn indlagt på neonatalafdelingen og en højere frekvens af ukomplicerede vaginale fødsler. Guidelinegruppen har analyseret Sundhedsstyrelsens data for IUD efter 40 uger i perioden fordelt på paritet (figur 5) og alder (figur 6) og i perioden for BMI (figur 7). Social status var ikke opgjort i databasen. Figur 5 15

107 Figur 6 Figur 7 Med forbehold for indbyrdes afhængighed, ses et billede af en dosis-respons effekt af både alder og vægt på hyppigheden af IUD. Det ses desuden at IUD er hyppigere hos førstegangsfødende. De danske tal støtter således AMOR-IPOT, hvis grundide er at identificere den enkelte gravides risikoprofil ud fra ovenstående parametre. Der er dog fortsat væsentlige problemer i en eventuel implementering af AMOR-IPOT, som f.eks. at - Omregningen af risikofaktorer til dage er arbitrær - AMOR-IPOT hypotesen er teoretisk, det vil sige uden videnskabelig evidens - Tallene her omhandler kun IUD og ikke perinatal død (summen af intrauterint og tidligt neonatale dødsfald, dvs. mindre end 1 uge efter fødslen). IUD udgør dog hovedparten af dødsfald. 16

108 - Både IUD og neonatal død er sjældne hændelser, hvorfor en eftervisning af hypotesen kræver et multicenterstudium, der løber over en årrække Kvinders holdning Evidensen vedrørende kvinders holdning er beskeden. Ayers et al. fandt, at gravide i uge 41+0 scorer højere anxiety scores end nybagte mødre i uge 41+0(Ayers 2005). Westfall og Benoit fandt ved interview, at overbåren graviditet af den gravide mere blev anset som en kilde til bekymring for familie, omgangskreds og sundhedspersonale og som en forlængelse af fysisk ubehag end et decideret medicinsk problem. Dog steg interessen for at få en afslutning på graviditeten, når terminsdagen var passeret (Westfall 2004). I en stor svensk spørgeskemaundersøgelse af 1111 kvinders fødselsoplevelse fandt man at igangsættelse af fødsel var associeret til en negativ oplevelse (OR 0,50; CI ) (Waldenström 1999). Gatward et al har i en nyere kvalitativ interview undersøgelse interviewet 23 førstegangsfødende, som i uge 41 blev booket til igangsættelse en uge senere (Gatward 2010). Alle blev interviewede på dagen for booking af igangsættelsen, på igangsættelsesdagen og 1-2 døgn postpartum. Alle kvinder gav udtryk for, at beslutningen om igangsættelse blev dem pålagt ud fra hospitalets holdning om, at tiden var løbet ud. Kvinderne vekslede mellem at se frem til en snarlig afslutning på graviditeten og enkelte til en følelse af, at deres krop og barn ikke var klar til fødslen. De igangsatte synes, at de blev en del af en hospitalsbestemt tidsplan, som de ikke havde indflydelse på, og de savnede tilstrækkelig information. Igangsættelsen medførte et skift i forventninger fra kvindens oprindelige plan og forestilling om en naturlig fødsel. Kvinderne var især kede af, at de nu fik et klinisk hospitaliseret forløb frem for at kunne blive hjemme i begyndelsen af fødslen. Derfor havde størstedelen af kvinderne forsøgt (bl.a. med kosttilskud, fysisk aktivitet, hindeløsning og akupunkutur) at få fødslen sat i gang, inden den planlagte igangsættelsesdag. Kvindernes bekymringer omkring igangsættelse trådte dog helt i baggrunden efter fødslen. Der foreligger kun et randomiseret studium, som beskæftiger sig med kvindernes holdning til overbårenhed og igangsættelse (Heimstad, Romundstad et al., 2007). Heimstad et al randomiserede i alt 508 kvinder i uge 41+0 til enten umiddelbar igangsættelse (mekanisk eller medikamentel afhængigt af cervikale forhold) eller fortsættelse af graviditeten under overvågning hver tredje dag 17

109 indtil spontan fødsel. Kvinderne fik uddelt spørgeskemaer ved inklusionen og seks til otte måneder postpartum blev der udført semistrukturerede telefoninterviews som follow-up. Ved uge 41+0 rapporterede 29 % af kvinderne at deres helbredsmæssige tilstand var blevet værre indenfor den seneste uge, mens hhv. 64 % og 5 % rapporterede uændret og forbedret helbredstilstand. I alt 74 % foretrak umiddelbar igangsættelse, hvis de selv kunne vælge, selvom 41 % troede at komplikationsraten ville stige, hvis de blev sat i gang. Over 95 % af kvinderne følte, at det var sikkert at fortsætte graviditeten, hvis lægen beroligede dem og/eller overvågningen (UL og CTG) var normal. Ved follow-up angav 91 %, at de ville være positive overfor at deltage i et lignende forsøg igen. Andelen af kvinder som i så fald ville håbe på at havne i den samme trial arm igen var hhv. 74 % og 38 % for igangsættelse og afventende holdning (p<0,001). Kvinderne i igangsættelsesgruppen havde kortere fødsler (p<0,001) og rapporterede mere intense og hyppige veer (p<0,001). De fleste (84 %) af kvinderne i igangsættelsesgruppen angav at igangsættelse var en positiv oplevelse. Der var ingen forskel mellem grupperne i forhold til andelen af kvinder, som angav at have haft fantastiske eller forfærdelige fødselsforløb. Forfatterne konkluderer, at på trods af at igangsættelse resulterer i mere intense og hyppige veer, så foretrækkes igangsættelse ved uge 41+0 frem for afventning af spontan fødsel. Tre fjerdedele af kvinderne foretrak en anden tilgang til overbårenhed end den i Skandinavien vidt udbredte afventende holdning, på trods af, at 41 % af dem troede, at de ville være i højere risiko for komplikationer. Konklusionerne er i det store hele i tråd med tidligere undersøgelser (Roberts 1991). Igangsættelse ved sectio antea og graviditas prolongata Frekvensen af sectio og dermed andelen af gravide med sectio antea er i Danmark hastigt stigende. Ved udtræk fra Sundhedsstyrelsens Fødselsregister synes også frekvensen af uterusruptur at være stigende. Uterusruptur forekommer overvejende blandt kvinder der planlægger VBAC (Vaginal Birth after Cesarean). Kriterier for anvendelsen af koden uterusruptur er uklar, og registreringen dækker således over en blanding af fødende med total og partiel ruptur samt uterusruptur obs.pro (Thisted DLA, Mortensen LH et al., 2010). Udenlandske studier angiver en hyppighed af uterusruptur af meget varierende størrelse (0,22-0,74 %) (2010). Senest har et hollandsk studie af fødsler fundet at risikoen for uterusruptur ved VBAC var 0,64 % (Zwart, Richters et al., 2009). Samme studie fandt at risikoen for uterusruptur 18

110 var signifikant øget ved såvel præterme (< uge 37) som postterme fødsler (³ uge 42) med en RR på hhv. 2,4 og 2,2. Et kort interval mellem et tidligere sectio og VBAC øger risikoen for ruptur (Bujold, Mehta et al., 2002), og Bujold anbefaler i 2010 at et interval mellem fødslerne på < 18 mdr bør være en relativ kontraindikation til VBAC (Bujold and Gauthier, 2010). Mercer et al fandt at tidligere succesfuld VBAC nedsætter risikoen for uterusruptur fra 0,87 % til 0,45 % ved efterfølgende vaginal fødsel (Mercer, Gilbert et al., 2008). Andre studier har bekræftet dette (Bujold, Goyet et al., 2010;Harper and Macones, 2008;Stamilio and Shanks, 2008). Ligeledes fandt Algert et al at hvis den gravide havde gennemført en vaginal fødsel før det primære sectio, er chancen for en succesfuld VBAC væsentlig forøget, og risikoen for uterusruptur halveret i forbindelse med Trial of Labor (Algert, Morris et al., 2008). Det er velkendt, at igangsættelse af fødslen og specielt igangsættelse med prostaglandin øger risikoen for uterusruptur hos kvinder, som planlægger VBAC (Lydon-Rochelle, Holt et al., 2001;Smith, Pell et al., 2004). I det tidligere nævnte hollandske studie (Zwart, Richters et al., 2009) fandtes en relativ risiko for uterusruptur ved igangsættelse på 3,6. Heraf en relativ risiko på 1,7 ved igangsættelse med oxytocin, med eller uden, forudgående ballonkateter. Andre studier har fundet at risikoen for uterusruptur øges ved igangsættelse efter uge 41 sammenlignet med igangsættelse i gestationsugerne (Bujold, Goyet et al., 2010, Hammoud, Bujold et al., 2004). Om det er selve igangsættelsen, indikationen for igangsættelse, eller de cervikale forhold ved igangsættelse, der øger risikoen for uterusruptur, er derimod uklart. Enkelte arbejder angiver, at igangsættelse med ballonkateter er forbundet med lavere risiko for ruptur i forhold til igangsættelse med prostaglandin. Ingen arbejder med større materialer har dog angivet en risiko under ca. 1,5 % som i flere undersøgelser netop er risikoen ved anvendelse af prostaglandin. Ballonkateter er derfor formentligt ikke mere sikkert end prostaglandin (Harper and Macones, 2008;Bujold, Goyet et al., 2010;Bujold, 2010). På baggrund af ovenstående kan gravide med sectio antea inddeles i en højrisiko,- og en lavrisikogruppe for ruptur: Højrisiko: Interval mellem fødsler under 18 mdr. Ingen tidligere VBAC 19

111 Lavrisiko: Interval mellem fødsler over 18 mdr. og Tidligere succesfuld VBAC Herefter kan følgende anbefales: 1. Gravide med høj risiko for ruptur og ønske om VBAC, anbefales forløsning ved elektivt sectiosåfremt fødslen ikke er gået spontant i gang ved uge Gravide med lav risiko for ruptur, der har et ønske om VBAC, modne cervikale forhold, og ingen andre risikofaktorer for dårligt outcome, kan sættes i gang efter afdelingens retningslinier senest Hvis en let øget risiko for uterusruptur accepteres af kvinden, kan også gravide med umodne cervikale forhold sættes i gang, evt. med et ballonkateter. Igangsættelse ved IVF graviditeter Børn født efter IVF behandling udgjorde ca. 7,9 % af alle børn født i 2008 (forventede tal, Dansk Fertilitetsselsskab og nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2008:8 ). Sammenlignet med spontant undfanget singletons har IVF undfanget singletons en signifikant højere risiko for dårligere perinatalt outcome som præterm fødsel, perinatal mortalitet, IUGR, lav fødselsvægt (< 2500g) og meget lav fødselsvægt (< 1500g) (Jackson, Gibson et al., 2004; Helmerhorst, Perquin et al., 2004). Ved søgning i PubMed og Cochrane har vi ikke fundet artikler der omhandler retningslinjer for håndteringen af IVF gravide efter 40 uger eller det ideelle tidspunkt for IVF gravide at blive igangsat. En del litteratur anbefaler intensiveret overvågning af IVF gravide grundet den øgede risiko for især IUGR (Mandruzzato, Alfirevic et al., 2010; Jackson, Gibson et al., 2004) samt information til IVF patienter om den øgede risiko for dårligere perinatal outcome (Jackson, Gibson et al., 2004). 20

112 Appendiks 1: AMOR-IPOT (Active Management of Risk in Pregnancies Over Term) 21

113 Referencer til appendiks: 1. Ingemarsson I and Källen K. Stillbirths and rate of neonatal deaths in postterm pregnancies in Sweden, : a register study. Acta Obstet Gynecol Scand. 1997:76; Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, Cnattingius S. Maternal weight, pregnancy weight gain, and the risk of antepartum stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2001;184: Stephansson O, Dickman PW, Johansson AL, Cnattingius S. The influence of socioeconomic status on stillbirth risk in Sweden. Int J Epid 2001;30: Olsen O, Madsen M. Effects of maternal education on infant mortality and stillbirths in Denmark. Scand J Public Health 1999;28: Raymond EG, Cnattingius S, Kiely JL. Effect of maternal age, parity and smoking on the risk of stillbirth. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(4): Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, Cnattingius S. Maternal haemoglobin concentration during pregnancy and risk of stillbirth. JAMA 2000;284:

114 Reference List (1977) WHO: recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Modifications recommended by FIGO as amended October 14, Acta Obstet Gynecol Scand, 56, (2001) Health statistics in the Nordic Countries (2004) ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetriciansgynecologists. Number 55, September 2004 (replaces practice pattern number 6, October 1997). Management of Postterm Pregnancy. Obstet Gynecol, 104, (2008) Induction of labour. NICE guideline. (2010) In. Alfirevic Z and Walkinshaw SA (1995) A randomised controlled trial of simple compared with complex antenatal fetal monitoring after 42 weeks of gestation. Br J Obstet Gynaecol, 102, Algert CS, Morris JM, Simpson JM, Ford JB, and Roberts CL (2008) Labor before a primary cesarean delivery: reduced risk of uterine rupture in a subsequent trial of labor for vaginal birth after cesarean. Obstet Gynecol, 112, Ayers S, Collenette A, Hollis B, and Manyonda I (2005) Feasibility study of a Latest Date of Delivery (LDD) system of managing pregnancy. J Psychosom Obstet Gynaecol, 26, Bakketeig LS and Hoffman HJ (1983) The tendency to repeat gestational age and birth weight in successive births, related to perinatal survival. Acta Obstet Gynecol Scand, 62, Bochner CJ, Williams J, III, Castro L, Medearis A, Hobel CJ, and Wade M (1988) The efficacy of starting postterm antenatal testing at 41 weeks as compared with 42 weeks of gestational age. Am J Obstet Gynecol, 159, Boyd ME, Usher RH, McLean FH, Kramer MS (1988). Obstetric consequences of postmaturity. Am J Obstet Gynecol,158, Bujold E (2010) Evaluating professional society guidelines on vaginal birth after cesarean. Semin Perinatol, 34, Bujold E and Gauthier RJ (2010) Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval between 18 and 24 months. Obstet Gynecol, 115, Bujold E, Goyet M, Marcoux S, Brassard N, Cormier B, Hamilton E, Abdous B, Sidi EA, Kinch R, Miner L et al (2010) The role of uterine closure in the risk of uterine rupture. Obstet Gynecol, 116,

115 Bujold E, Mehta SH, Bujold C, and Gauthier RJ (2002) Interdelivery interval and uterine rupture. Am J Obstet Gynecol, 187, Campbell MK, Ostbye T, Irgens LM (1997). Post-term birth: risk factors and outcomes in a 10- year cohort of Norwegian births. Obstet Gynecol,89, Caughey AB and Musci TJ (2004) Complications of term pregnancies beyond 37 weeks of gestation. Obstet Gynecol, 103, Caughey AB, Nicholson JM, Cheng YW, Lyell DJ, and Washington AE (2006) Induction of labor and cesarean delivery by gestational age. Am J Obstet Gynecol, 195, Caughey AB, Stotland NE, Washington AE, and Escobar GJ (2007) Maternal and obstetric complications of pregnancy are associated with increasing gestational age at term. Am J Obstet Gynecol, 196, Caughey AB, Washington AE, and Laros RK, Jr. (2005) Neonatal complications of term pregnancy: rates by gestational age increase in a continuous, not threshold, fashion. Am J Obstet Gynecol, 192, Cheng YW, Nicholson JM, Nakagawa S, Bruckner TA, Washington AE, and Caughey AB (2008) Perinatal outcomes in low-risk term pregnancies: do they differ by week of gestation? Am J Obstet Gynecol, 199, Chigbu CO, Ezeome IV, Okezie AO, and Oyefara B (2007) Induction of labor on request in a resource-poor setting. Int J Gynaecol Obstet, 98, Clausson B, Cnattingius S, and Axelsson O (1999) Outcomes of post-term births: the role of fetal growth restriction and malformations. Obstet Gynecol, 94, Cunningham FG, MacDonald PC, and Gant NF (1989) Williams Obstetrics. Delaney M, Roggensack A, Leduc DC, Ballermann C, Biringer A, Delaney M, Dontigny L, Gleason TP, Shek-Yn LL, Martel MJ et al (2008) Guidelines for the management of pregnancy at 41+0 to 42+0 weeks. J Obstet Gynaecol Can, 30, Eden RD, Seifert LS, Winegar A, Spellacy WN (1987). Perinatal characteristics of uncomplicated postdate pregnancies. Obstet Gynecol, 69, Fok WY, Chan LY, Tsui MH, Leung TN, Lau TK, and Chung TK (2006) When to induce labor for post-term? A study of induction at 41 weeks versus 42 weeks. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 125, Frøen F The Lancet s Stillbirth Series, Lancet accepted for publication March Gatward H, Simpson M, Woodhart L, and Stainton MC (2010) Women's experiences of being induced for post-date pregnancy. Women Birth, 23, 3-9. Guidetti DA, Divon MY, and Langer O (1989) Postdate fetal surveillance: is 41 weeks too early? Am J Obstet Gynecol, 161,

116 Gulmezoglu AM, Crowther CA, and Middleton P (2006) Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev, CD Hammoud A, Hendler I, Gauthier RJ, Berman S, Sansregret A, and Bujold E (2004) The effect of gestational age on trial of labor after Cesarean section. J Matern Fetal Neonatal Med, 15, Hannah ME, Hannah WJ, Hellmann J, Hewson S, Milner R, and Willan A (1992) Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in post-term pregnancy. A randomized controlled trial. The Canadian Multicenter Post-term Pregnancy Trial Group. N Engl J Med, 326, Harper LM and Macones GA (2008) Predicting success and reducing the risks when attempting vaginal birth after cesarean. Obstet Gynecol Surv, 63, Heimstad R, Romundstad PR, Eik-Nes SH, and Salvesen KA (2006) Outcomes of pregnancy beyond 37 weeks of gestation. Obstet Gynecol, 108, Heimstad R, Romundstad PR, Hyett J, Mattsson LA, and Salvesen KA (2007) Women's experiences and attitudes towards expectant management and induction of labor for postterm pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand, 86, Heimstad R, Skogvoll E, Mattsson LA, Johansen OJ, Eik-Nes SH, and Salvesen KA (2007) Induction of labor or serial antenatal fetal monitoring in postterm pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 109, Helmerhorst FM, Perquin DA, Donker D, and Keirse MJ (2004) Perinatal outcome of singletons and twins after assisted conception: a systematic review of controlled studies. BMJ, 328, 261. Hilder L, Costeloe K, and Thilaganathan B (1998) Prolonged pregnancy: evaluating gestationspecific risks of fetal and infant mortality. Br J Obstet Gynaecol, 105, Ingemarsson I and Kallen K (1997) Stillbirths and rate of neonatal deaths in 76,761 postterm pregnancies in Sweden, : a register study. Acta Obstet Gynecol Scand, 76, Jackson RA, Gibson KA, Wu YW, and Croughan MS (2004) Perinatal outcomes in singletons following in vitro fertilization: a meta-analysis. Obstet Gynecol, 103, Klein MC (2007) Association not causation: what is the intervention? Ann Fam Med, 5, Luthy DA, Malmgren JA, and Zingheim RW (2004) Cesarean delivery after elective induction in nulliparous women: the physician effect. Am J Obstet Gynecol, 191, Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, and Martin DP (2001) Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med, 345, 3-8. Mandruzzato G, Alfirevic Z, Chervenak F, Gruenebaum A, Heimstad R, Heinonen S, Levene M, Salvesen K, Saugstad O, Skupski D et al (2010) Guidelines for the management of postterm pregnancy. J Perinat Med, 38,

117 Menticoglou SM and Hall PF (2002) Routine induction of labour at 41 weeks gestation: nonsensus consensus. BJOG, 109, Mercer BM, Gilbert S, Landon MB, Spong CY, Leveno KJ, Rouse DJ, Varner MW, Moawad AH, Simhan HN, Harper M et al (2008) Labor outcomes with increasing number of prior vaginal births after cesarean delivery. Obstet Gynecol, 111, Mittendorf R, Williams MA, Berkey CS, Lieberman E, and Monson RR (1993) Predictors of human gestational length. Am J Obstet Gynecol, 168, Mogren I, Stenlund H, and Hogberg U (1999) Recurrence of prolonged pregnancy. Int J Epidemiol, 28, Nicholson JM, Kellar LC, Cronholm PF, and Macones GA (2004) Active management of risk in pregnancy at term in an urban population: an association between a higher induction of labor rate and a lower cesarean delivery rate. Am J Obstet Gynecol, 191, Nicholson JM, Parry S, Caughey AB, Rosen S, Keen A, and Macones GA (2008) The impact of the active management of risk in pregnancy at term on birth outcomes: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol, 198, Olesen AW, Basso O, and Olsen J (2003) Risk of recurrence of prolonged pregnancy. BMJ, 326, 476. Olesen AW, Westergaard JG, and Olsen J (2003) Perinatal and maternal complications related to postterm delivery: a national register-based study, Am J Obstet Gynecol, 189, Olesen AW, Westergaard JG, and Olsen J (2006) Prenatal risk indicators of a prolonged pregnancy. The Danish Birth Cohort Acta Obstet Gynecol Scand, 85, Olsen O and Madsen M (1999) Effects of maternal education on infant mortality and stillbirths in Denmark. Scand J Public Health, 27, Raymond EG, Cnattingius S, and Kiely JL (1994) Effects of maternal age, parity, and smoking on the risk of stillbirth. Br J Obstet Gynaecol, 101, Reddy UM, Ko CW, and Willinger M (2006) Maternal age and the risk of stillbirth throughout pregnancy in the United States. Am J Obstet Gynecol, 195, Roberts LJ and Young KR (1991) The management of prolonged pregnancy--an analysis of women's attitudes before and after term. Br J Obstet Gynaecol, 98, Sachs BP, Friedman EA (1986). Results of an epidemiologic study of postdate pregnancy. J Reprod Med 31, Saunders N, Paterson C. Effect of gestational age on obstetric performance: when is "term" over? Lancet 1991;338:

118 Savitz DA, Terry JW, Jr., Dole N, Thorp JM, Jr., Siega-Riz AM, and Herring AH (2002) Comparison of pregnancy dating by last menstrual period, ultrasound scanning, and their combination. Am J Obstet Gynecol, 187, Sharma JB, Smith RJ, and Wilkin DJ (1993) Induction of labour at term. Women not for waiting. BMJ, 306, Shea KM, Wilcox AJ, and Little RE (1998) Postterm delivery: a challenge for epidemiologic research. Epidemiology, 9, Smith GC, Pell JP, Pasupathy D, and Dobbie R (2004) Factors predisposing to perinatal death related to uterine rupture during attempted vaginal birth after caesarean section: retrospective cohort study. BMJ, 329, 375. Stamilio DM and Shanks A (2008) Vaginal birth after cesarean (VBAC) outcomes associated with increasing number of prior VBACs. Womens Health (Lond Engl ), 4, Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, and Cnattingius S (2001a) Maternal weight, pregnancy weight gain, and the risk of antepartum stillbirth. Am J Obstet Gynecol, 184, Stephansson O, Dickman PW, Johansson AL, and Cnattingius S (2001b) The influence of socioeconomic status on stillbirth risk in Sweden. Int J Epidemiol, 30, Thisted DLA, Mortensen LH, Rasmussen S, Larsen T, and Krebs L (2010) Maternal diabetes and Poster at 37th Nordic Congress of Obstetrics and Gynecology risk of uterine rurture. Tunon K, Eik-Nes SH, and Grottum P (1996) A comparison between ultrasound and a reliable last menstrual period as predictors of the day of delivery in 15,000 examinations. Ultrasound Obstet Gynecol, 8, Usher RH, Boyd ME, McLean FH, Kramer MS (1988) Assessment of fetal risk in postdate pregnancies. Am J Obstet Gynecol, 158, Vahratian A, Zhang J, Troendle JF, Sciscione AC, and Hoffman MK (2005) Labor progression and risk of cesarean delivery in electively induced nulliparas. Obstet Gynecol, 105, Waldenstrom U (1999) Experience of labor and birth in 1111 women. J Psychosom Res, 47, Wennerholm UB, Hagberg H, Brorsson B, and Bergh C (2009) Induction of labor versus expectant management for post-date pregnancy: is there sufficient evidence for a change in clinical practice? Acta Obstet Gynecol Scand, 88, Westfall,R.E.; Benoit,C.(2004) The rhetoric of "natural" in natural childbirth: childbearing women's perspectives on prolonged pregnancy and induction of labour. Soc.Sci.Med, 59, Zwart JJ, Richters JM, Ory F, de Vries JI, Bloemenkamp KW, and van RJ (2009) Uterine rupture in The Netherlands: a nationwide population-based cohort study. BJOG, 116,