Mænds skjulte depressioner Gå i dialog med mænd om psykiske problemer

Transkript

1 Psykiatri Mænds skjulte depressioner Gå i dialog med mænd om psykiske problemer Af Svend Aage Madsen Biografi Forfatteren er ph.d. og chefpsykolog på Rigshospitalet samt formand for Selskab for Mænds sundhed, Forfatters adresse Klinik for Psykologi, Pædagogik og Socialrådgivning, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. svendaage@madsen. mail.dk Køn gør en forskel. Ifølge forfatteren gælder det ikke mindst i forhold til psykiske problemer. Sandsynligheden for, at en mand bliver diagnosticeret med depression, er langt ringere, end tilfældet er for en kvinde. For mænd bliver oftere rubriceret på baggrund af, hvad de gør, end hvad de føler. Den deprimerede mand tyr til misbrug, selvmord, tilbagetrækningsadfærd og udadreagerende adfærd. Og kommunikationsstrategien skal tilpasses denne kønsforskel. Vi har altid fået at vide, at dobbelt så mange kvinder har en depression. Sådan ser det da også ud, hvis vi ser på, hvem der er indlagt med depression. Her er der hele tiden dobbelt så mange kvinder indlagt og i behandling. Men brede befolkningsundersøgelser (1), viser, at der er langt mere lighed imellem antallet af kvinder og mænd, der lider af depression. En årsag hertil kan være, at mænds psykiske problemer ikke opdages og behandles nok. I artiklen peges der på seks områder, hvor det ser ud til, at vi ikke ofte nok får øje på mændene og deres psykiske problemer eller får leveret hjælp til dem, der har brug for den. Disse seks områder er også nedslagspunkterne for den årlige Men s Health Week, der i uge 24 i 2013 har mænds mentale problemer som hovedtema. Mænd, misbrug, depression Mens mænd kun diagnosticeres og behandles halvt så ofte for depression som kvinder, bliver de til gengæld diagnosticeret dobbelt så hyppigt for misbrug, specielt alkoholmisbrug. Forholdet er illustreret i Figur 1. Det kunne se ud som om, at mænd med misbrug ikke har de- 537

2 Figur 1 / Antal årlige ambulante kontakter, skadestuebesøg og indlæggelser (psykiatrisk afdeling) Mænd Alkohol Kvinder Depression pression, og at kvinderne med depression ikke har misbrugsproblemer. Men det kan også være, at hvis en mand har et misbrug og en depression, så er der størst sandsynlighed for, at han bliver anset for at være en misbruger snarere end en, der har en depression. Der ser ud til, at mænd oftere bliver opdaget og i sidste ende diagnosticeret for noget, de gør, snarere end hvordan de har det. Mens det er omvendt for kvinder. Og depression og andre psykiske lidelser har meget at gøre med, hvordan man har det. Det fører også til spørgsmål om, hvordan man skal forstå fænomenerne: Er misbrug en reaktion på depression, eller er misbrug et symptom på depression, og/eller fører misbrug til depression. Månedsskrift for almen praksis juni Mænds særlige reaktionsmåder Under alle omstændigheder er misbrug i både europæisk psykiatrisk og i amerikansk psykologisk forskning ofte blevet set som en særlig mandlig adfærd knyttet til depression. Eller rettere en adfærd, der optræder hyppigere hos mænd med depression. Her er vi ved artiklens andet nedslagspunkt: Der er meget, der taler for, at vi skal være opmærksomme på, at det at mænd og kvinder kan have forskellige måder at reagere på psykisk, også kan vise sig som forskellige symptomer på psykiske problemer. De særlige symptomer, man hyppigere (men ikke kun) ser hos mænd, er i den europæiske, psykiatriske forskningstradition defineret ved udadreagerende adfærd (acting out), risikoadfærd og socialt grænseoverskridende adfærd, herunder misbrug. Sådanne tilstande identificeres ofte ikke som depression eller psykisk lidelse. Følgen er, at lidelsen ikke opdages tit nok hos mænd, og at mænd derfor ikke får den behandling, de har brug for. Forskning på området synes at bekræfte, at depression hos mænd kan manifestere sig med atypiske symptomer såsom aggression, vredesudbrud og misbrugsadfærd (2, 3).

3 I amerikansk, psykologisk udforskning af mænds depressioner har fokus været, hvordan mænd med depression reagerer på andre mennesker. Det har foruden de tidligere nævnte symptomer fået vores øjne op for det, som man kan kalde»tilbagetrækningsreaktioner«. De består i, at manden med depression ofte trækker sig fra sine nærmeste, fx via overengagement i arbejdet, og ved at have rigide forestillinger om, at han vil få det bedre, hvis han blot kan blive fri for at være sammen med andre. Disse reaktionsmåder er blevet kaldt for»maskeret depression«(4, 5). I Boks 1 er vist de to grupper depressionstilstande, der ses hyppigere hos mænd. Det er dog vigtigt at være opmærksom på, at begge typer symptomer også kan optræde hos kvinder, og at mænd lige så vel kan reagere med mere klassiske symptomer på depression. Mænd og selvmord Det tredje nedslagspunkt er mænds selvmord, fordi mænd begår selvmord 3-5 gange så hyppigt som kvinder. De seneste danske tal viser 17 dødsfald i 2011 pr indbyggere mod fem dødsfald blandt kvinder, og tallet for mænds selvmord er faktisk steget det sidste år (6). Der er naturligvis flere årsager til selvmord, men ofte er der en nær sammenhæng med psykiske lidelser og især depression. Men når vi ser på denne sammenhæng og inddrager køn, kunne det se ud som om, forholdet var omvendt: Dobbelt så mange kvinder siges at have depression, men tre gange så mange mænd begår selvmord. Vi må i stedet formode, at netop fordi mænds depressioner ikke opdages godt nok og tidligt nok, begår flere mænd selvmord. Boks 1 / Symptomer, der særligt hyppigt optræder hos mænd: Udadreagerende adfærd Vredesudbrud Lavere stresstærskel Udadreagerende, besvær med impulskontrol Følelse af udbrændthed og tomhed Irritabilitet, rastløshed og frustration Misbrug af alkohol/stoffer og voldelige computerspil Tilbagetrækningsreaktioner Tilbagetrækning fra relationer benægtes eventuelt»arbejdsnarkomani«besættelse af arbejde Benægtelse af smerte bl.a. sorg og savn Rigide krav om autonomi Afvisning af hjælp Overdreven selvkritik Misbrug af alkohol/stoffer og internet 539

4 Psykiatri Figur 2 / Selvmord pr efter alder. Europa. (7). Dette er et forhold, det synes at være særligt vigtigt at være opmærksom på, når det gælder ældre mænd. For mænd over 75 begår selvmord 3,5 gange så hyppigt som kvinder, mens mænd over 80 år suiciderer fire gange så hyppigt og mænd over 85 over fem gange så hyppigt (Figur 2). Kvinder især yngre begår langt flere selvmordsforsøg end mænd. I nogle undersøgelser op til ti gange så mange (8). Dette kan forstås på den måde, at selvmordsforsøg er et råb om hjælp, mens de fuldbyrdede selvmord er udtryk for, at man ikke ved, at der er hjælp at få, har opgivet at få hjælp eller ikke tror, at der er hjælp at få. At det er mænd, der hyppigst ser sådan på situationen i forhold til psykiske problemer, er helt parallelt til mænds måder at forhold sig til hjælp på generelt, også ved somatiske lidelser. Det er samtidig et udtryk for ikke opdagede depressioner hos mænd. Mænds (manglende) brug af hjælp Det fjerde nedslagspunkt er en række centrale forhold vedrørende mænds (manglende) brug af den hjælp, der findes, når de er fysisk og psykisk syge. Vi ved, at mænd har ca. 30% mindre kontakt med deres praktiserende læge livet igennem (9). Da den praktiserende læge jo er indgangen til behandling og specialbehandling også på det psykiske område, er det oplagt, at langt færre mænd med psykiske problemer vil få hjælp via deres praktiserende læge. Der er desuden meget, der tyder på, at mænd i kontakt med sundhedsvæsnet ikke så ofte får bragt deres psykiske problemer på banen (2, 7), og at de få mænd, der er kendt af sundhedsvæsnet, før de begår selvmord, ofte ikke anses for at være depressive eller selvmordstruede. Årsagen til det sidste kan være de særlige måder mænd reagerer på, som er nævnt tidligere bl.a. deres vrede, manglende samarbejde med lægen, vanskeligheder ved at tage imod hjælp samt deres alkoholmisbrug Alder Mand Kvinde 540

5 Foto: Colourbox. Manden med depression trækker sig ofte fra sine nærmeste. Foto: Colourbox. Denne problemstilling ser også ud til at vise sig i, hvor mange mænd der henvises til og får psykologhjælp via sygesikringsordningen. I 2011 fik kvinder psykologhjælp over sygesikringen via en henvisning fra deres praktiserende læge, mens mænd modtog en sådan hjælp. Det vil sige, at ca. tre gange så mange kvinder som mænd får psykologhjælp via egen læge. Denne forskel er vist livet igennem i Figur 3. Mænds fødselsdepressioner Det femte nedslagspunkt er fødselsdepressioner. Først inden for de seneste år er det blevet beskrevet, at mænd kan få fødselsdepressioner, og det er først med Sundhedsstyrelsens anbefalinger til svangreomsorgen fra 2009 (10), at forekomsten af fødselsdepressioner hos mænd overhovedet anerkendes i en offentlig sundhedspublikation i Danmark (hvilket i øvrigt er det første sted i verden, den anerkendelse sker). I Rigshospitalets»Fædreforskningsprogram«(11), gennemførtes den første undersøgelse i Danmark af omfanget af fødselsdepressioner, som viste, at omkring 7% af alle fædre får en fødselsdepression (12). Med omkring fødsler om året i Danmark vil det sige, at ca

6 Mænd Kvinder Alder Figur 3 / Mænd og kvinder henvist af egen læge til psykolog i 2011 i følge Danske Regioner. Månedsskrift for almen praksis juni fædre årligt får en fødselsdepression. Nyere international forskning (13) har fundet, at det måske er omkring 10% af alle fædre, der får en fødselsdepression. Meget få af disse mænd får i dag professionel støtte eller behandling, på trods af at det er meget vigtigt at opspore og hjælpe de mænd, der i en så betydningsfuld periode i deres og ikke mindst deres barns liv har behov for hjælp. De mange uopdagede og uregistrerede fødselsdepressioner hos mænd repræsenterer således også et stort antal depressioner, som ikke optræder i opgørelserne over forekomst af depression hos mænd. Dialog med mænd med psykiske problemer Det er vigtigt at forstå, at forskellene på mænds og kvinders psyke kan gøre, at sundhedsvæsnet og de professionelle kan have sværere ved at møde manden og forstå ham og hans problemer. Der er derfor behov for, at praktiserende læger, psykiatere, psykologer og andre, der arbejder med mennesker med psykiske problemer, gør sig klart, at kommunikationen med mænd og kvinder er forskellig i mange (men ikke alle) tilfælde. Det sjette nedslagspunkt i artiklen er, at for at opdage og hjælpe mænd med depression, er det nødvendigt, at vi i kommunikationen har fokus på særlige behov og reaktionsmåder hos mændene. Nogle af de vigtige træk ved mange mænds kommunikations- og reaktionsmåder er: Mænd søger ofte i første omgang autonomi og selvbestemmelse, når de får det psykisk dårligt, de vil ikke nødvendigvis snakke om tingene lige her og nu. Mange mænd tænker på, hvad de kan gøre, når de har det psykisk dårligt, snarere end at søge trøst og omsorg.

7 Når mænd får det psykisk dårligt, kan de ofte få en tendens til meget hurtigt at søge væk fra følelserne af smerte og svaghed, bl.a. gennem at bedøve sig med alkohol, ved bagatellisering osv. Mange mænd får den oplevelse, at deres nærmeste relationer er en belastning, når de har det dårligt, snarere end en ressource. Derfor trækker mange mænd sig fra familie og venner, når de får det dårligt. Nogle mænd får tendens til at reagere udad, fx ved at skride fra jobbet, kører vanvittigt i bil, komme i klammeri (måske voldeligt) med andre, forlade familien mv. Sådanne reaktioner kræver, at vi kommunikerer på måder, der bedre møder mændene. I Boks 2 er der nævnt en række forslag til, hvordan vi bedre kan komme i dialog medmændene om deres psykiske problemer. Konklusion De seks nedslagspunkter i forhold til mænds mentale sundhed og sygdomme depression versus misbrug, mænds særlige symptomer/ reaktionsmåder, mænd og selvmord, mænds (manglende) brug af hjælp og mænd og fødselsdepressioner, kommunikation med mænd viser, at for mange depressioner og andre psykiske problemer hos mænd er uopdagede og ubehandlede. Der ligger et vigtigt arbejde med at få opdaget de mange mænd med depression, som vi ikke endnu er i dialog med, og i at få flere mænd i den rette behandling. Der er behov for uddannelse på dette område. I dag er kønsforskelle i kommunikation, reaktionsmåder, og behov hos patienterne ikke Boks 2 / Forslag til overvejelser i kommunikationen med manden. Vigtige elementer i kommunikationen Stil konkrete spørgsmål om hvad, hvornår, hvor meget, hvor ofte. Fokuser på optimisme og muligheder. Giv råd og opstille valgmuligheder. Læg op til, at manden styrer selv. Stå til rådighed, hvis du bliver spurgt. Vent og lyt Spørg fx.: Kan du falde i søvn om aftenen? Ligger du og spekulerer? Hvornår var du sidst sammen med andre? Hvor mange af dine venner lever? Er der nogen du snakker med? osv. Så begynder manden måske at tale om, hvad han går og tænker på 543

8 Psykiatri pensum for hverken læger eller sygeplejersker i løbet af undervisningen på studiet. Endvidere er udbuddet af efteruddannelse med dette tema yderst sparsomt med ganske få undtagelser (14, 15). Det bør ændres fremover på både grund- og efteruddannelserne. Samtidig er det vigtigt, at der fremover også arbejdes med at udvikle instrumenter til bedre at identificere depression hos mænd. Ligesom der er behov for at overveje og udforske, om der kan findes nye rekrutteringsveje for at få mænd i behandling, og om der kan være behov for særlige behandlingstilbud for mænd. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Månedsskrift for almen praksis juni 2013 Litteratur 1. Olsen LR, Mortensen EL, Bech P. Prevalence of major depression and stress indicators in the Danish general population. Acta Psychiatr Scand 2004;109: Zierau F, Bille A, Rutz W, Bech P. The Gotland Male Depression Scale: a validity study in patients with alcohol abuse disorder. Nord J Psychiatry 2002;56(4): Winkler D, Pjrek E, Kasper S. Genderspecific symptoms of depression and anger attacks. J Mens Health Gender 2006;3: Pollack, W. Masked men : New psychoanalytically oriented treatment models for adult and young adult men. I: Good G, Brooks G, red. The new handbook of psychotherapy and counseling with men. San Francisco: Wiley, 2005: Cochran S, Rabinowitz, F. Men and depression: clinical and empirical perspectives. San Diego: Academic Press, Statens Serum Institut. Sundhedsdokumentation. Tal og analyse, Dødsårsagsregisteret White A, Hogston R, Madsen SAa, Makara P. Richardson N, Sousa B et al. The State of Men s Health in Europe. The European Commission. Brusselles: DG Sanco Publications Selvmord i Danmark. København: Statens Institut for Folkesundhed, Juel K, Christensen C. Are men seeking medical advice too late? Contacts to general practitioners and hospital admissions in Denmark. J Public Health 2005;35: Anbefalinger for svangreomsorgen. København: Sundhedsstyrelsen, Madsen SAa, Lind D, Munck H. Fædres tilknytning til spædbørn. København: Hans Reitzels Forlag, Madsen SAa, Juhl T. Paternal depression in the postnatal period assessed with traditional and male depression scales. J Mens Health Gender 2007;4: Paulson J, Bazemore S. Prenatal and postpartum depression in fathers and its association with maternal depression: a meta-analysis. JAMA 2010;303: Madsen SAa, Vahr S. Kompeteceudvikling af sygepleje til mandlige kræftpatienter. Sygeplejersken 2011;16: Madsen SAa. Dialogue with the male patient. Theory and practice of communication with the male patient. Daphne III program project Violence Intervention in Specialist Healthcare (VISH) granted by the European Commission. København: Rigshospitalet,

9 Se også supplerende materiale fra MediBox Depressionsfunktion ICD 10 kriterier, MDI, Hamilton. GDS Depression i almen praksis Behandlingsalgoritme for medikamentel behandling Unipolar depression diagnostik og behandling plastarket 545