RANDOMISEREDE FORSØG MAIKEN PONTOPPIDAN

Transkript

1 RANDOMISEREDE FORSØG MAIKEN PONTOPPIDAN

2 DISPOSITION Hvad er RCT? Hvorfor RCT? RCT historisk set Etiske problemstillinger Design af RCT Utilsigtede effekter af RCT Danske RCT 2

3 EFFEKTTRAPPEN 3

4 DET RANDOMISEREDE KONTROLLEREDE FORSØG - RCT Kaldes også et eksperiment Definition af eksperiment: Man manipulerer/varierer en given indsats (fx en behandling) på en systematisk måde, for derefter at undersøge hvilken effekt denne variation har på et givent udfald (fx niveau af stress, adfærd) 4

5 HVORFOR RCT? Det er det design, der teoretisk set er bedst til at måle effekt - -især velegnet på områder med høj kompleksitet, fx det sociale område RCT bliver også kaldt: The gold standard 5

6 RCT Det særlige ved RCT er at fordelingen til indsats og kontrolgruppe foregår på randomiseret eller tilfældig vis. Ved kvasi-randomiserede undersøgelser er fordelingen til indsats og kontrolgruppe ikke tilfældig/randomiseret, men bygger på nogle i forvejen eksisterende grupper. 6

7 HVORFOR RCT? Målgruppen Randomisering A B Indsats Måle udfald/outcome

8 HVORFOR RCT? KENDTE FORHOLD: Ting som vi i forvejen ved har betydning for hvordan indsatsen virker Fx køn, alder, bopæl, indkomst, uddannelse UKENDTE FORHOLD: Har vi ingen viden om, men kan lige så vel som de kendte variable have betydning for hvordan indsatsen virker. Fx om ens mor var deprimeret da man var barn, om man blev mobbet i skolen, om man har haft en super intelligent morfar. 8

9 HVORFOR RCT? Når man fordeler personerne tilfældigt til de to grupper (eller flere) vil både de kendte og de ukendte forhold fordele sig ligeligt i grupperne rent statistisk set. Det vil sige at ved randomisering sikrer vi os at indsatsgruppe og kontrol gruppe er sammenlignelige 9

10 HVORFOR RCT? Vi kan ikke blot se en sammenhæng eller korrelation mellem indsats og effektmål. Fordi vi ved at den eneste forskel på indsats- og kontrolgruppe er indsatsen kan vi fastslå et kausalitetsforhold 10

11 RCT Princippet i RCT er således simpelt og elegant: Populationen udvælges, randomiseres til to grupper hvoraf den ene modtager interventionen den anden er kontrolgruppen. Effektmål hvis der er en forskel mellem de to grupper kan vi antage at der er et kausalt forhold og at det er interventionen der skaber effekten 11

12 RCT HISTORISK SET 1061 Ben Cao Tu Jing Ginseng eller ej i forhold til at løbe 1753 Sir James Lind, læge i den engelske flåde Skørbug -Citron og appelsin overfor æblevin, fortyndet svovlsyre, havvand, eddike og urteblanding Johannes Fibiger Difteri - Første forsøg med randomisering 1900erne uddannelsesområdet i USA 1920erne R. A. Fischer inden for landbruget 1930erne socialområdet i USA Cambridge Sommerville 12

13 RCT HISTORISK SET 1944 England - Patulin mod hoste 1948 England - Streptomycin mod tuberkulose 1960erne-1985 Mange forsøg i USA på uddannelses- og socialområdet 1990erne især sundhedsområdet Cochrane Collaboration uddannelse, kriminologi, socialområdet Campbell Collaboration 13

14 ETISKE PROBLEMSTILLINGER Men er det overhovedet etisk forsvarligt at trække lod på det sociale område? - JA, det mener vi bestemt at det er Vi mener, at vi har en etisk forpligtelse til at undersøge om de indsatser vi tilbyder borgerne har en effekt, og som minimum sikre os at der ikke er en negativ effekt at indsatsen ikke gør dem dårligere 14

15 UETISKE FORSØG Men det afhænger selvfølgelig af det konkrete eksempel om der er mulighed for lodtrækning. Man kan nemt finde på uetiske forsøg fx: Rygning Tvangsfjernelse Overvægt 15

16 ETISKE PROBLEMSTILLINGER Nogle synes, at det er uetisk, at det er en lodtrækning der afgør, om man skal have behandling eller ej. Men det er meget sjældent at kontrolgruppen ikke bliver tilbudt nogen behandling overhovedet. Oftest får kontrolgruppen den standard behandling, der er på området. Det man tilbyder indsatsgruppen kan betragtes som noget ekstra oven i standard behandlingen. 16

17 ETISKE OVERVEJELSER Hvad er formålet med undersøgelsen og hvad kan resultaterne bruges til? De skal gerne kunne bidrage med væsentlig ny viden til at forbedre forholdene for borgerne i vores samfund. Målet er at maksimere sandsynligheden for at få et brugbart resultat af undersøgelsen samtidigt med at vi minimerer besværet for undersøgelsesdeltagerne. 17

18 ETISKE OVERVEJELSER Informeret samtykke: Deltagere skal informeres om undersøgelsen - både skriftligt og mundtligt. Skriftligt samtykke når borgeren/patienten skal give oplysninger (Persondataloven) Deltagere skal informeres om, at de kan trække sig fra undersøgelsen på ethvert tidspunkt, uden at det får konsekvenser for deres nuværende og fremtidige behandling. 18

19 DESIGN AF RCT Når man nu gerne vil lave et randomiseret kontrolleret forsøg Hvad gør man så? 19

20 DESIGN AF RCT Individ: Enkelt personer randomiseres til intervention eller kontrol Gruppe/Cluster randomisering: Når den naturlige enhed at randomisere på er gruppen (fx skole, klasse, praktiserende læge, hjemmeplejeenhed, kommune) -kræver en del clustre gerne 40 - minimum 12 Stepped wedge: Bruges ved udrulning af indsats. Individer eller grupper randomiseres til at begynde indsats på forskellige tidspunkter. Alle får indsatsen men på forskelligt tidspunkt. 20

21 DELTAGERE Deltagergruppen har betydning i forhold til generaliserbarheden af studiet. -Om resultaterne kan overføres til andre grupper. Oftest kan man kun sige noget sikkert om effekten på den gruppe man har undersøgt. Men man kan så måske formode at dette også vil gælde for andre grupper. 21

22 REKRUTTERING Så mange med som muligt! -overvej tiltag der kan tilskynde deltagelse Hvis lille målgruppe for indsats - svært at rekruttere nok deltagere Få realistisk billede af, hvor mange der kan rekrutteres inden for det tidsrum man har valgt 22

23 FRAFALD For det meste er der nogen der falder fra undervejs - Rekrutter lidt flere end der er brug for Ofte er der flere i kontrolgruppen der falder fra end i interventionsgruppen. Det er vigtigt at undersøge om dem, der falder fra er anderledes end dem, der fortsætter. Ellers kan man ende med forskellige grupper, der ikke kan sammenlignes. 23

24 ANTAL DELTAGERE Hvor mange personer vi skal have med i forsøget hænger sammen med den effektstørrelse vi forventer at finde: Jo større effektstørrelse jo større styrke/power. Jo større effektstørrelse jo færre personer behøver vi for at kunne vise en forskel Jo mindre effektstørrelse jo flere personer skal vi bruge 24

25 ANTAL DELTAGERE Tommelfingerregler (ikke absolut!): Stor effekt: 25 personer i hver gruppe (Cohen s d=0.80) Moderat effekt: 64 personer i hver gruppe (Cohen s d=0.50) Lille effekt: 400 personer i hver gruppe (Cohen s d=0.20) Generelt siger vi gerne i alt 25

26 INDSATS/INTERVENTION Indsatsen skal være: Afgrænset Velbeskrevet Gerne teoretisk funderet 26

27 KONTROLGRUPPE Hvad får kontrolgruppen? Anden form for behandling Treatment as Usual Venteliste til samme behandling -langtidsopfølgning ikke mulig 27

28 RANDOMISERING Random = tilfældig Man kan randomisere enten på individniveau eller på gruppeniveau (cluster) Mange metoder til randomisering 28

29 RANDOMISERING Simpel randomisering lodtrækning, liste med tilfældige tal Blok randomisering fx blokke af 4 eller 6 Parvis randomisering når man har to Minimisering man udvælger nogle karakteristika som har betydning (fx alder, køn, symptomsværhed). 29

30 RANDOMISERING I dag vil man gerne have at randomisering foregår uforudsigeligt og uafhængigt af dem, der er indblandet i forsøget. Det har vist sig at der snydes med det, når det er muligt Åbne konvolutterne Røntgenfotografere konvolutter Bytte om på rækkefølgen 30

31 BLINDING DELTAGERE: Man holder deltagere uvidende om hvilken behandling de får, for at det ikke skal få indflydelse på deres effektmål. Kan ikke så tit lade sig gøre med sociale interventioner. UNDERSØGERE: Dem der skal foretage vurdering af effektmål holdes uvidende om hvilken gruppe personen tilhører. Skal så vidt muligt gøres. 31

32 STANDARDISERING Det er en fordel at standardisere så mange procedurer som muligt for at undgå utilsigtet variation. Hvis procedurerne bliver udført så ens som muligt igennem studiet så vi får den bedste mulighed for at kunne sige noget om effekten. Fx behandlingen, hvornår vi måler, hvilke familier der indgår, rekrutteringsprocedure. 32

33 EFFEKTMÅL Effektmål, outcome, succeskriterier, udfald, udfaldsmål Er afhængige af, hvad man gerne vil undersøge Vælg effektmål, der er vigtige for den indsats vi udfører. De skal være målbare. Hvis vi fx gerne vil vide om man bliver mindre depressiv af en indsats skal vi kunne måle hvor depressiv man er på en ordentlig måde 33

34 EFFEKTMÅL Det ideelle effektmål er: Sensitivt for vigtige ændringer Reliabelt måler det samme hvis vi måler den samme person flere gange Validt måler præcist det vi gerne vil måle Har ikke loft- eller gulv effekter (fx for svær eller for nem test) Målbart 34

35 EFFEKTMÅL EKSEMPLER: Spørgeskemaer Psykologiske måleredskaber fx MDI10, SF36, SDQ, CBCL Er validerede, har normskalaer og der er mulighed for at sammenligne med andre studier. Registerdata 35

36 UTILSIGTEDE EFFEKTER AF DEN EKSPERIMENTELLE SITUATION HAWTHORNE EFFEKT: Effekten af at få opmærksomhed, at føle sig særligt udvalgt PLACEBO EFFEKT: At troen på en behandling i sig selv kan have en effekt Dokumentationen for placeboeffekter er tvivlsom og formentlig overdrevet. Der er nok oftest tale om spontan remission/modning eller regression mod gennemsnittet. 36

37 UTILSIGTEDE EFFEKTER AF DEN EKSPERIMENTELLE SITUATION EKSPERIMENTEL KONTAMINATION/SPILLOVER: Fx hvis undersøgelsesdeltagerne påvirker og kommunikerer med hinanden. Eller hvis behandlere i kontrolgruppen begynder at bruge interventionen pga. at det for eksempel er oppe i tiden at bruge denne metode 37

38 UTILSIGTEDE EFFEKTER AF DEN EKSPERIMENTELLE SITUATION Der bliver for lille forskel mellem behandlingen i indsatsgruppen og kontrolgruppen til at man kan finde en forskel. Det betyder ikke nødvendigvis at der ikke er en effekt, vi kan bare ikke se den. Det er vigtigt, at der er forskel på indsats og kontrolgruppe. 38

39 RCT OPSAMLING RCT er det design, der egner sig bedst til at måle effekt Når man fordeler personer tilfældigt til grupperne vil kendte og ukendte forhold fordele sig ligeligt i grupperne Den eneste forskel imellem grupperne vil derfor være indsatsen Hvis der er forskel imellem grupperne er det på grund af indsatsen 39

40 RCT Chaplin 1931: Experimental method in sociology does not mean interference with individual movement or freedom. It does not endager life or limb or moral character. Oakley 1998: On the conctrary, what randomised controlled trials offer in the social domain is exactly what they promise to medicine: protection of the public from potentially damaging uncontrolled experimentation and a more rational knowledge about the benefits to be derived from a professional interention 40

41 DANSKE RCT EKSEMPLER HVOR SFI ER INVOLVERET: Forhindre faldskader ved træning af ældre (Gladsaxe kommune) IT-støtteredskab CD-ord i folkeskole (Horsens Kommune) PMTO for familier med børn med adfærdsproblemer MTFC for familier med unge med seriøse adfærdsproblemer Andre danske RCT: SFI Campbell 41

42 42