Sene transfusionskomplikationer

Transkript

1 576 KLINISK IMMUNOLOGI Sene transfusionskomplikationer Jørgen Georgsen Der er stor opmærksomhed på transfusionsoverførte infektioner specielt hiv, men disse udgør kun en mindre del af de komplikationer, der kan opstå i forbindelse med transfusionsbehandling. En række noninfektiøse sene transfusionskomplikationer vil primært føre patienterne til egen læge. Artiklen beskriver de hyppigste. Transfusionskomplikationer og almen praksis Komplikationer, der forårsages af behandling med transfusionsblod (erytrocytter, trombocytter eller plasma), kan inddeles i øjeblikkeligt og sent (dage til år) forekommende komplikationer. De accelererede behandlingsforløb med deraf følgende korte indlæggelsestider betyder, at den praktiserende læge ud over de meget sene komplikationer skal være opmærksom på de sene komplikationer, der opstår få dage efter transfusionen. Erfaringsmæssigt er det meget sjældent, at transfusionsbehandling fremgår af udskrivningsbrevet. Detaljeret beskrivelse af de forskellige transfusionskomplikationer kan findes i de to lærebøger (1, 2). BIOGRAFI: Ledende overlæge, Klinisk Immunologisk Afdeling, Odense Universitetshospital. FORFATTERS ADRESSE: Klinisk Immunologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C. [email protected] Transfusionskomplikationers hyppighed Overvågning af komplikationer i forbindelse med transfusionsbehandling haemovigilance blev systematiseret i midten af 1990 erne, først i England (Serious Hazards of Transfusion, SHOT (3)) og Frankrig, men andre lande heriblandt Danmark fulgte snart efter (Dansk Registrering af Transfusionsrisici, DART (4)). Overvågningssystemerne viste sammenstemmende, at selv om transfusionsoverførte infektioner herunder specielt hiv har befolkningens, politikernes og mediernes opmærksomhed, udgør disse kun en mindre brøkdel af komplikatio-

2 KLINISK IMMUNOLOGI 577 Fig. 1. Transfusionskomplikationer og utilsigtede hændelser indberettet til Serious Hazards of Transfusion (SHOT) i Storbritannien i perioden IBCT: inkorrekt blodkomponent transfunderet. ATR: akut hæmolytisk transfusionskomplikation. DTR: tardiv hæmolytisk transfusionskomplikation. TRALI: transfusionsrelateret akut lungeskade. TTI: transfusionsoverført infektion. PTP: trombocytopenisk posttransfusionspurpura. TA-GvHD: transfusionsassocieret graft-versus-hostsygdom. (Figuren bringes her med tilladelse fra SHOT). TRALI 5,7% n=185 DTR 8,8% n=284 ATR 10,3% n=335 TTI 1,6% n=52 PTP 1,4% n=46 TA-GvHD 0,4% n=13 Unclassified 0,2% n=7 IBCT 71,5% n=2.317 nerne associeret med transfusionsbehandling (Fig. 1). Blandt transfusionsoverførte infektioner udgør bakterier faktisk et større problem end virus. Overvågningssystemerne afslørede også, at graft-versus-host-disease (GvHD), post transfusionspurpura og transfusionsassocieret lungeskade var blandt de hyppigste årsager til død forårsaget af transfusion. For at nedsætte risikoen for komplikationer i forbindelse med transfusion, har Dansk Selskab for Klinisk Immunologi udarbejdet transfusionsmedicinske standarder (5), der beskriver god praksis på en række felter inden for det transfusionsmedicinske område. Transfusionsoverførte infektioner Alle bloddonorer forsynes ved hvert fremmøde med skriftlige og mundtlige oplysninger om, hvilken adfærd der giver risiko for smitte med hiv-1/2, HTLV-I/II og hepatitis B og C. Dette sker gennem brochurer udarbejdet af Sundhedsstyrelsen (6). Ved hver fremmøde udfylder donoren et af Sundhedsstyrelsen udarbejdet skema med spørgsmål, der berører en sådan risikoadfærd. Der spørges eksplicit om mandlig homoseksuel adfærd, seksuel kontakt med biseksuelle mænd, besøg hos prostituerede, injektion af illegale stoffer, akupunktur udført af ikkelæger, piercing, skarifikation og tatovering. Dette efterfølges af et interview i enrum. Blodet testes ved hver tapning for HBsAg, anti-hcv og anti-hiv-1/2 (i august 2007 besluttede Folketingets partier at bevilge 42 mio. kr. til genomisk undersøgelse for de samme tre virus på individuelle donationer, såkaldt ID NAT (nukleinsyreamplifikationstest)). Førstegangsdonorer (dette inkluderer donorer der ikke er tappet inden for 5 år) samt donorer, der har rejst uden for Europa og Nordamerika, undersøges desuden for anti-htlv-i/ii. Plasmaderivater (albumin, bløderpræparater,

3 578 KLINISK IMMUNOLOGI intravenøs immunglobulin) inaktiveres med forskelige fysisk-kemisk metoder. Dette sker ikke for blodkomponenter. Der er udviklet inaktiveringsmetoder til trombocytter og plasma, men disse er på grund af omkostningerne og et stadig usikkert forhold mellem fordele og ulemper endnu ikke implementeret i Danmark. Den aktuelle risiko for overførsel af hepatitis B, hepatitis C og hiv-1 med blodtransfusion skønnes i Danmark aktuelt at være hhv. 1: , 1: og 1: transfusioner. På grund af recipienternes grundsygdomme og alder er risikoen for udvikling af hhv. hepatitis eller aids dog betydeligt lavere. I alle tilfælde, hvor akut hepatitis B, hepatitis C eller hiv-infektion påvises eller mistænkes, og hvor der i perioden svarende til den maksimale inkubationstid er givet blodkomponenter, skal den ansvarlige klinisk-immunologiske afdeling underrettes, således at de involverede donorer kan opspores, testes og eventuelt elimineres fra donorkorpset. De fleste bloddonorer er kronisk inficeret med cytomegalovirus (CMV), og derfor overføres dette virus med mange transfusioner, hvilket kan give problemer hos særligt udsatte grupper: CMV-negative kandidater til transplantation med organer og stamceller, transplanterede, fostre, præmature og gravide (af hensyn til fosteret). Disse patienter skal have leukocytdepleterede blodkomponenter, idet fjernelsen af leukocytter stort set eliminerer overførslen af dette intracellulære virus. Hepatitis A og parvovirus B19 overføres i sjældne tilfælde med transfusion. HIV I dagene umiddelbart efter infektion kan der ikke detekteres markører i blodet (eclipse-fase). Herefter er der viræmi i adskillige uger, i begyndelsen som intermitterende blips i en periode, hvor virus i øvrigt ikke kan detekteres. Omkring 10.-dagen stiger antallet af viruskopier rapidt, og omkring dag 17 kan hivp24ag påvises med serologiske metoder. Ca. tre uger efter infektionen ses antihiv-serokonversion. I denne periode udvikler knap halvdelen af patienterne influenza- eller mononukleoselignende symptomer. HEPATITIS B Den gennemsnitlige inkubationstid for posttransfusions-hepatitis B er 63 dage ( dage). Med DNA assays kan infektionen dateres 2 6 uger tidligere. Ca. 5% af de inficerede udvikler kronisk infektion med efterfølgende risiko for cirrose og leverkarcinom. HEPATITIS C Perioden fra transfusion til serokonvertering er 3 6 måneder. Med genomisk teknik kan HCV-RNA påvises ca. 3 uger efter infektionen. Godt og vel halvdelen af de inficerede får en kronisk infektion, ca. 20% udvikler cirrose. Der en betydelig øget risiko for udvikling af leverkarcinom. MALARIA Donorer, der har rejst i malariaområder, udelukkes fra bloddonation i en periode på 6 måneder efter hjemkomsten. Donorer, der i de første 5 år har boet i et malariaområde, udelukkes fra bloddonation i en periode på 3 år hver gang, de har be-

4 KLINISK IMMUNOLOGI 579 søgt et malariaområde, idet disse personer kan være immune bærere. Inkubationsperioden fra transfusion til kliniske symptomer afhænger af plasmodiearten og af antallet af transfunderede parasitter, men er i størrelsesorden 1 4 uger. I nonendemiske lande går der imidlertid ofte lang tid fra symptomernes opståen til diagnosticeringen af transfusionsoverført malaria. SYFILIS Danmark er et af eneste lande i den vestlige verden, der ikke screener donorblod for syfilis. I begyndelsen af 1980 erne før aids-epidemien blev der foretaget en cost-benefit-analyse af syfilisscreeningen, og det blev efterfølgende valgt at anvende midlerne til screening for hepatitis B. Det sidste rapporterede tilfælde af transfusionsoverført syfilis i Danmark er fra 1930 erne. Treponema pallidum overlever højst 72 timer i donorblod, der opbevares ved køleskabstemperatur. Risikoen for smitte med erytrocytter og plasma er derfor negligeabel. Der er derimod en mulighed for, at trombocytter, der opbevares ved 22 C, kan overføre syfilis. Da syfilis i Danmark i de fleste tilfælde optræder blandt homoseksuelle mænd og prostituerede, og disse grupper ikke må give blod, anses risikoen for meget lille. PRIONSYGDOMME Mad cow diease-epidemien i Storbritannien gav anledning til den sekundære humane infektion variant Creutzfeldt- Jakobs sygdom (vcjd) indtil nu hos knap 200 personer. Nogle af disse var bloddonorer, og indtil august 2007 er der registreret 4 tilfælde af transfusionsoverført vcjd i Storbritannien. Alle, der har opholdt sig i mere end 12 måneder i Storbritannien i perioden , hvor mad cow disease-epidemien var på sit højeste, er udelukket fra donorvirksomhed i Danmark. Da der ikke er konstateret et eneste vcjd-tilfæde i Danmark, anses sandsynligheden for transfusionsoverført vcjd her i landet at være ekstremt lille. Noninfektiøse sene transfusionskomplikationer TARDIV HÆMOLYTISK TRANSFUSIONKOMPLIKATION Denne komplikation ses hos patienter, der tidligere er immuniserede, enten ved transfusion eller ved graviditet. På det tidspunkt, hvor prøven til forligelighedsundersøgelsen er udtaget, har koncentrationen af det udløsende antistof været under testens detek tions grænse (Fig. 2). Trans fusionen resulterer i et kraftigt sekundært respons med efterfølgende hæmolyse, som oftest er ekstravaskulær. Kidd og Rh-antistoffer er hyppigst involveret i denne kompli ka tions form. Frekvensen er ca. 1:5.000 erytrocyttransfusioner. Tilstanden præsenterer sig med uventet hæmoglobinfald, eventuelt feber eller gulsot hyppigst 5 8 dage efter transfusionen. I de tilfælde, hvor der er intravaskulær hæmolyse, vil der også kunne ses hæmoglobinuri. Kun i sjældne tilfælde, hvor hæmoglobinfaldet er så eklatant, at det udløser symptomer hos patienten, kræves indlæggelse og transfusion. Der bør imidlertid tages blodprøver, der sendes til den klinisk-immunologiske afdeling med henblik på identifikation af det udløsende irregulære erytrocytantistof. Dette vil sikre, at patienten ved fremtidigt

5 580 KLINISK IMMUNOLOGI Antistofkoncentration Primært respons Sekundært respons Tid Fig. 2. Tardiv hæmolytisk transfusionskomplikation. Den første pil angiver anledningen til det primære respons (graviditet eller transfusion). Den anden åbne pil angiver tidspunktet for forligelighedsundersøgelsen/ screentesten for irregulære antistoffer, hvor antistofkoncentrationen er under testens detektionsgrænse. Den tredje pil angiver den transfusion, der udløser det sekundære antistofrespons, som efterfølgende giver anledning til hæmolyse. transfusionsbehov vil få erytrocytter, der mangler det involverede antigen, og dermed forhindre en gentagelse af komplikationen. Der kan også bestilles en direkte agglutinationstest (Coombs direkte prøve) for at se, om der stadig er cirkulerende donorerytrocytter, der besidder det involverede antigen. POSTTRANSFUSIONSPURPURA Dette er et sjældent syndrom, hvor patienten 2 14 dage efter transfusion udvikler alvorlig trombocytopeni. Tilstanden forårsages af antistof rettet mod trombocytantigen (hyppigst HPA-1a, som 1 2% af den danske befolkning mangler). Patientens plasma indeholder anti-hpa-1a (tidligere benævnt Zw a eller Pl A1 ) eller sjældent et andet trombocytspecifikt antistof. Syndromet ses oftest hos kvinder, der har været gravide flere gange og derved er blevet immuniseret dage efter transfusion med trombocytholdig blodkomponent udvikles blødningstendens med blødninger i hud, mave-tarmkanal, urinveje og næsen. Trombocytkoncentrationen er oftest < /l. Såvel donortrombo cytter som patientens egne HPA-1a-negative trombocytter går til grunde, sidstnævnte formentlig pga. binding af immunkomplekser bestående af anti-hpa-1a og HPA-1a. Komplikationen er associeret med vævstypen HLA-DRB3*0101. Der er risiko for intrakraniel blødning, og ved mistanke om syndromet skal patienten indlægges. Behandlingen består i intravenøs højdosisimmunglobulin. Sygdommen er selvlimi-

6 KLINISK IMMUNOLOGI 581 terende, men mortaliteten er ca. 10% trods indlæggelse og behandling. GRAFT-VERSUS-HOST-DISEASE Hos personer med nedsat funktion af immunsystemet kan donorlymfocytter i sjældne tilfælde proliferere uhindret og reagere mod patientens væv. Det drejer sig om patienter med medfødt immundefekt, herunder fostre og præmature, hvor immunsystemet endnu er umodent, samt patienter med erhvervet immundefekt som følge af lymfom- eller leukæmibehandling. Aids-patienter har derimod ikke en øget risiko. En øget risiko for GvHD ses også ved transfusion til immunkompetente, hvor donor er HLAhomozyot og deler en HLA-haplotype med recipienten, fx ved transfusion fra førstegradsslægtninge og ved transfusion af HLA-forligelige trombocytter. 1 4 uger efter den udløsende transfusion får patienten kvalme, opkastning, vandige diareer, lymfadenopati, pancytopeni, påvirkede leverenzymer, feber og et karakteristisk makulopapulært hududslæt, der spreder sig fra trunkus til ekstremiteterne. Erytodermi og bullae kan ses i svære tilfælde. Ved mistanke om GvHD skal patienten indlægges. Behandlingen er symptomatisk, og tilstanden har en mortalitet på næsten 100%. Komplikationen forhindres ved anvendelse af γ-bestrålede blodkomponenter til særligt udsatte grupper. Strålingen ødelægger lymfocytternes DNA, således at de ikke kan dele sig. Selvom tilstanden er sjælden, viste det engelske haemovigilance-program SHOT (3), at GvHD var en af de hyppigste årsager til død forårsaget af transfusion. TRANSFUSIONSHÆMOSIDEROSE På grund af indvandring ses øget hyppighed af de kronisk transfusionskrævende arvelige hæmoglobinopatier seglcelleanæmi og middelhavsanæmi (tallassæmi). Da en portion blod indeholder ca. 250 mg jern, og kroppen kun kan udskille 1 mg jern/døgn, vil jernophobning forekomme hos disse patienter og andre med et livslangt transfusionsbehov. Ubehandlet ses efter transfusioner hudpigmentering og efter endnu flere ses tegn på levercirrose, glukosuri, gonadatrofi, og endelig hjerteinsufficiens. Disse patienter følges på hæmatologiske eller pædiatriske afdelinger, der også er ansvarlige for den profylaktise behandling med jernkelaterende midler. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Popovsky MA, red. Transfusion complications. Bethesda Maryland: AABB Press, Klein HG, Anstee DJ. Mollison s blood transfusion in clinical medicin. Oxford: Blackwell Publishing, aspx?lang=da.