DART ÅRSRAPPORT DSKI

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "DART ÅRSRAPPORT 2002-2003 DSKI"

Transkript

1 DART ÅRSRAPPORT DANSK SELSKAB DSKI FOR KLINISK IMMUNOLOGI

2 DART Rapport for årene 2002 og 2003 INDHOLDSFORTEGNELSE INDHOLDSFORTEGNELSE...1 A. DANSK REGISTRERING AF TRANSFUSIONSRISICI...2 B. INDLEDNING...3 C. RAPPORTER OM TRANSFUSIONSRISICI. SAMLET OPGØRELSE D. RAPPORTER OM TRANSFUSIONSRISICI. OPGØRELSE FOR E. RAPPORTER OM TRANSFUSIONSRISICI. OPGØRELSE FOR F. KONKLUSION...9 G. ENGLISH SUMMARY...11 H. APPENDIKS Bilag (Eng. enclosures) til rapporten...12 Bilag 1 Haemovigilance i Danmark...12 Bilag 2a Transfusionsrisici : Samlet oversigt...13 Bilag 2b Næsten hændelser 2001, 2002 og Bilag 2c Transfusionsrisici Klinisk konsekvens...15 Bilag 2d Transfusionsrisici Fordeling af risici på de enkelte blodkomp...16 Bilag 3a Transfusionsrisici Oversigt...17 Bilag 3b Transfusionsrisici Beskrivelse af fejltransfusioner...18 Bilag 3c Transfusionsrisici Klinisk konsekvens...19 Transfusionsrisici Klinisk konsekvens...19 Bilag 4a Transfusionsrisici Oversigt...20 Bilag 4b Transfusionsrisici Beskrivelse af fejltransfusioner...21 Bilag 5 Komplikationer. Sammenligning af data fra SHOT og DART...23 Bilag 6 ANBEFALINGER...24 Enclosure 7 DART Cumulative data Enclosure 8 Clinical Outcome (as defined by SHOT)

3 DART-RAPPORT A. DANSK REGISTRERING AF TRANSFUSIONSRISICI Dansk Registrering af Transfusionsrisici (DART) har på 5 år indsamlet 105 rapporter om alvorlige komplikationer/risici ved blodtransfusion på danske sygehuse. En opgørelse af årsager til komplikationerne og af konsekvensen for de transfunderede patienter har vist følgende: Komplikation % Transfusion af forkert blod Immunologisk komplikation Overførsel af smitte med blodet 4 4 I alt Konsekvens for patienten % Dødelig udgang 4 4 Livstruende tilstand Lette eller ingen symptomer I alt Transfusion af forkert blod pga. menneskelige fejl var årsag til ca. halvdelen af både de alvorlige transfusionsrisici og til halvdelen af de alvorlige komplikationer og dødsfald. Immunologiske komplikationer udgjorde den anden halvdel af både risici, alvorlige komplikationer og dødsfald. De fleste af disse komplikationer er vanskelige at undgå, med mindre der indføres nye, mere følsomme teknikker eller sker en ændring af praksis. Overførsel af smitte med blodet udgjorde kun nogle få procent af de alvorlige transfusionsrisici. Det drejede sig i 3 ud af de 4 tilfælde om bakteriel smitte. Smitte med HIV forekom ikke. FEJL 53% 2

4 DART-RAPPORT B. INDLEDNING DART er en del af det danske haemovigilance-system, som omfatter indsamling af data for antallet af tapninger, producerede og transfunderede blodkomponenter samt registrering af komplikationer i forbindelse hermed (bilag 1). DART er oprettet af Dansk Selskab for Klinisk Immunologi (DSKI). Indrapporteringen, som er frivillig og anonym, startede i januar For at kunne sammenligne de danske resultater med tilsvarende udenlandske er skemaerne til indberetning af transfusionsrisici og opgørelserne udformet som i Serious Hazards of Transfusion (SHOT), UK. Indberetning af transfusionsrisici foretages af de regionale transfusionsmedicinske centre. Den centrale registrering udføres af Dansk Transfusionsdatabase (DTDB), Klinisk Immunologisk Afd., Skejby Sygehus. DART ledes af Jan Jørgensen og Ellen Taaning, med reference til Transfusionsmedicinsk Udvalg, DSKI. Hensigten med indsamling af data vedrørende uheld og komplikationer i forbindelse med transfusionsbehandling er at få indsamlet så mange data, at de udgør en repræsentativ del af de faktiske hændelser. Ud fra disse data er det herefter muligt reelt at vurdere, hvilke risici der i praksis har betydning for patienterne. Det er disse risici som de eksisterende arbejdsmæssige og økonomiske ressourcer derefter bør anvendes over for, således at den samlede transfusionssikkerhed forbedres. Indberetning af alle transfusionsrisici er derfor væsentlig for kvalitetsøgning af transfusionsbehandling. Det er vigtigt, at indberetningen foregår anonymt til et uafhængigt organ, så det sikres, at oplysning om f.eks. fejl ikke tilbageholdes af frygt for personlige konsekvenser. Næsten hændelse For at få et indtryk af, hvor ofte der opstår fejl, som bliver opdaget i tide, således at de ikke giver anledning til en egentlig utilsigtet hændelse inden for det transfusionsmedicinske område, har DART siden januar 2001 indsamlet rapporter om næsten hændelser (SHOT: Near Miss ). Definitionerne på disse begreber er angivet på DTDB s hjemmeside (DART addendum 1). Rapporterne er indsamlet i de 5 største transfusionscentre (Københavns Amts Sygehusvæsen, Odense Universitetshospital, Rigshospitalet, Aalborg Sygehus og Skejby Sygehus). Til indsamlingen anvendtes standardiserede rapporter med udformning som anvendt af SHOT. En ophobning af næsten hændelser et sted på blodets vej fra donor til patient viser, hvor der er særlig risiko for, at en af disse hændelser bliver skadevoldende. Ratio Forekomsten af risici vil alt andet lige være afhængig af antallet af udførte transfusioner. Forekomsten udtrykkes derfor ofte som antallet af risici pr transfusioner således, at den kan sammenlignes fra år til år og i forskellige geografiske områder (bench marking). I denne rapport anvendes, med mindre andet er anført, ratio pr transfunderede blodkomponenter. (bilag 2a, bilag 2d og bilag 5). Offentliggørelse De indsamlede data publiceres i årlige rapporter. Nærværende publikation indeholder dog både rapport for årene 2002 og Hver rapport indeholder tillige en opgørelse af kumulative data siden indsamlingen begyndte i Rapporterne er tilgængelige på hjemmesiden for Dansk Transfusionsdatabase ( Her findes også diverse addenda med supplerende oplysninger og baggrundsmateriale. 3

5 DART-RAPPORT C. RAPPORTER OM TRANSFUSIONSRISICI. SAMLET OPGØRELSE I perioden (5 år) modtog DART 105 rapporter om alvorlige transfusionsrisici. Der blev herudover modtaget 24 rapporter, der tilhørte gruppen diverse. Fordeling på de forskellige komplikationstyper og den kliniske konsekvens fremgår af bilag 2a og bilag 2c. 1. Fejltransfusion. (antal=56 (53%), ratio: 2,3) Udgør ca. halvdelen af det samlede antal rapporter, med en meget ensartet forekomst i perioden med rapporter pr. år. a. Transfusion til en forkert patient (antal=21 (20%), ratio: 0,9) Omfatter de tilfælde hvor en patient transfunderes med en blodkomponent, selvom den er mærket med navn og personnummer svarende til en anden patient. Alle de rapporterede tilfælde drejede sig om erytrocytkomponenter. Årsagen til fejltransfusionen var i 16 tilfælde næsten helt ensartede forløb fyldt med fejl: Transfusionsjournal for patient B er ved en fejltagelse lagt ind i journalen for patient A. Når patient A skal have transfusion, tager man transfusionsjournalen og medbringer den til konferering i blodbanken. Blodbanken udleverer blod svarende til de forkerte papirer. Når blodkomponenten kommer ud på sengeafdelingen, bliver den anbragt på et bord på afsnittets kontor. Her foretages den afsluttende konferering mellem data på blodportion og transfusionsjournal uden medvirken af patienten. Herefter går man ind til patient A og transfunderer blodportionen mærket med data for patient B uden at spørge om patientens navn. b. Transfusion med en forkert komponent (antal=35 (33%), ratio: 1,5) Omfatter de tilfælde, hvor en patient transfunderes med en blodkomponent, der er mærket med patientens navn og personnummer, men hvor komponenten ikke svarer til det forventede. Transfusion med forkert komponent forekom ca. dobbelt så hyppigt som transfusion til en forkert patient. Transfusion med forkert komponent forekom kun for erytrocytkomponenter og plasmakomponenter og med samme hyppighed (ratio: ca. 2). Årsagen til fejlen - skyldtes i 1 tilfælde, at patientens blodtype var bestemt forkert - havde i 4 tilfælde relation til produktion af blodkomponenter (forkert mærkning (ikke frigivet fra karantæne)), havde i 8 tilfælde relation til valg af blodkomponent - havde i 15 tilfælde relation til udførelse af forlig - samt havde i 7 tilfælde relation til udlevering 2. Næsten hændelse eller Near Miss (antal=207) Opgørelser (siden 2001) af uheld indenfor luftfart og olieindustri har vist, at næsten uheld optræder hyppigere end men svarende til hvor de egentlige uheld sker. Næsten hændelser udgør derfor en vigtig informationskilde for, hvor der er størst risiko for uheld. En supplering af indsamlingen af data om egentlige uheld med data for næsten hændelser vil derfor kunne medvirke til en forbedring af sikkerheden inden for det transfusionsmedicinske område. En foreløbig analyse af de indsamlede data for næsten hændelser viste, at halvdelen af tilfældene drejede sig om fejl ved fremskaffelse af blodprøver fra patienterne. I hovedparten af tilfældene drejer det sig enten om forkert mærkning af glas eller rekvisition, eller om at indholdet i glasset har været fra en anden patient end den, hvis data var angivet på glas og rekvisition. Af disse fejlmærkede prøver var langt de fleste (80%) taget uden for normal dagarbejdstid og af personale, som ikke var bioanalytikere, og derfor ikke har blodprøvetagning som rutinefunktion. Det svarer dog også til, at 20% var taget inden for normal arbejdstid af trænet personale, som til gengæld tager langt de fleste blodprøver og derfor totalt vil udføre de fleste fejl, selvom deres fejlprocent er mindre (bilag 2b). 4

6 C. RAPPORTER OM TRANSFUSIONSRISICI. SAMLET OPGØRELSE DART-RAPPORT Immunologisk komplikation (antal=45, 43%, ratio: 1,9) Omfatter især de hæmolytiske, og de allergisk/anafylaktiske komplikationer samt de akutte lungeskader. Herudover forekom der et enkelt tilfælde af hver af de mere sjældne komplikationer post-transfusions-purpura (PTP) og transfusionsassocieret graft-versus-host-sygdom (TAGVH). a. Akut hæmolytisk transfusionskomplikation (antal=6 (6%), ratio: 0,3) Det aktuelle antistof tilhørte i 3 tilfælde blodtypesystemerne Duffy eller Kidd, hvis antistoffer ofte er svære at påvise. Forekomsten af akutte hæmolytiske transfusionskomplikationer forårsaget af disse antistoffer er derfor et mål for kvaliteten af den blodtypeserologiske teknik, der anvendes til forligelighedsprøve. I 2 tilfælde drejede det sig om anti-wr a. Dette antistof påvises ikke ved de blodtypeserologiske undersøgelsesmetoder, der almindeligvis anvendes forud for blodtransfusion. De aktuelle komplikationer forårsaget af dette antistof medførte derfor rådgivning om, hvordan disse komplikationer kan hindres. b. Akut anafylaktisk shock (antal=11 (10%), ratio: 0,5) Forårsages ofte af antistoffer i patientens plasma (3 patienter havde anti-iga) eller i donors plasma i den transfunderede blodkomponent. En sammenligning af ratio for AAS i to materialer (DART og SHOT) viste, at denne komplikation især forekom ved transfusion af plasmaholdige blodkomponenter. Af de 11 patienter i denne gruppe havde 6 fået plasma. Komplikationerne havde et alvorligt forløb med febrilia og akut indsættende svær hypotension. c. Transfusionsrelateret akut lungeskade (TRALS) (antal=9 (9%), ratio: 0,4) Forekom hos i alt 9 patienter med et alvorligt forløb præget af febrilia (3), dyspnoe (4), oppressionsfornemmelse (2), lav O 2 tension?? (2) og infiltrater i lungerne (4). HLA antistoffer, der vides at kunne udløse TRALS, blev påvist hos 2 af de implicerede donorer. d. Forsinket hæmolytisk transfusionskomplikation (antal=17 (16%), ratio: 0,7) I denne gruppe var Duffy og Kidd antistofferne årsag til 10 af de 17 komplikationer. Disse antistoffer var i alt årsag til 57% af alle hæmolytiske transfusionskomplikationer. 4. Transfusionsoverført smitte (antal=4 (4%), ratio: 0,2) Der forekom kun ganske få tilfælde, hvoraf hovedparten (3/4) var transfusion af blodkomponent med bakteriel forurening. Den bakterielle forurening blev udelukkende påvist i trombocytkomponenter. 5. Klinisk konsekvens Udover transfusionernes gavnlige indtil livsreddende virkning på patienterne opstod der imidlertid følgende bivirkninger, som hovedsageligt skyldtes menneskelige fejl (bilag 2c): a. Dødeligt forløb I alt 4 patienter døde med stor sandsynlighed på grund af blodtransfusion. Det svarer til en ratio på 0,2 pr transfusioner. Alle 4 tilfælde skyldtes i større eller mindre grad en menneskelig fejl: En patient døde af en kombination af svær anæmi og hjerteinsufficiens. Anæmien skyldtes dannelse af Rhesus antistoffet anti-c, som gav anledning til en forsinket hæmolytisk transfusionskomplikation. Trods svær hjertesygdom blev patienten ikke kontrolleret i de første uger efter blodtransfusion ( ) En patient med blodtypen B fik transfunderet ml erytrocytsuspension af blodtype A og udviklede shock og anuri og døde. Der lå forkerte papirer i patientens journal, konferering før transfusion blev ikke foretaget ved patienten eller med anvendelse af patientens identifikationsarmbånd. (9-2000) En immunsupprimeret patient med akut myeloid leukæmi døde af transfusionsassocieret graft-versus-host-sygdom 2 uger efter transfusion af 7 portioner erytrocytsuspension, der ved en fejl ikke var blevet bestrålet ( ) 5

7 C. RAPPORTER OM TRANSFUSIONSRISICI. SAMLET OPGØRELSE DART-RAPPORT En patient med blodtypen A fik transfunderet 300 ml erytrocytsuspension af blodtype B og udviklede en dødeligt forløbende akut hæmolytisk transfusionskomplikation. Blodportionen var fejlagtigt blevet mærket med blodtype A i forbindelse med ommærkning af komponenter fra et andet transfusionscenter, som anvendte et nummereringssystem som ikke kunne registreres i edb-systemet. (1-2003) b. Alvorlig komplikation Der var 27 alvorlige komplikationer. Af disse var 9 forårsaget af fejltransfusion, 16 af immunologisk komplikation og kun 2 af overført smitte. Hovedparten af de 16 alvorlige immunologiske komplikationer bestod i akut anafylaktisk shock eller transfusionsrelateret akut lungeskade (bilag 2c). 6. Transfusion af ABO major uforligeligt blod (antal=10 (10%)) ABO major uforligelig erytrocytkomponent blev på grund af fejl givet til 10 patienter, hvilket medførte at de 6 fik en alvorligt forløbende hæmolytisk transfusionskomplikation, som hos 2 fik en dødelig udgang. Fordelingen af komplikationer på de forskellige kombinationer af ABO uforligelighed var: Patient type O: 5 fik blod af type A, heraf fik 3 en alvorlig komplikation Patient type B: 2 fik blod af type A, heraf fik begge en alvorlig komplikation og døde Patient type B: 1 blod af type AB uden komplikation Patient type A: 2 fik blod af type B, heraf fik 1 en alvorlig komplikation Transfusion af ABO major uforligeligt blod forekom med en ratio på 0,6 pr transfunderede erytrocytkomponenter. 7. Bench marking En sammenligning af komplikationsfrekvensen (ratio) ved forskellige former for blodtransfusion i opgørelser fra SHOT og DART viste (bilag 5): at transfusionsoverført smitte med bakterier stort set kun forekom ved transfusion af trombocytsuspension, og med en ratio der var af samme ikke helt ubetydelige størrelsesorden. Dette fund understreger vigtigheden af at dyrke fra alle trombocytkomponenter. at komplikationerne ATR (SHOT) og AAS (DART) forekom ca. 4-7 gange hyppigere ved transfusion af plasma end ved transfusion af erytrocytkomponenter (SHOT: 3,4 0,5; DART: 1,7 0,4). Årsagen til dette er sandsynligvis, at komplikationerne udløses af plasmaproteiner og at erytrocytsuspensioner kun indeholder minimale mængder af plasma samt at disse komplikationer forekom meget forskelligt hos SHOT (2,2) og DART (0) ved transfusion af trombocytkomponenter. Dette skyldes sandsynligvis en forskel i indhold af plasma. I UK anvendes plasma til resuspension af trombocytter i trombocytkomponenter fremstillet ud fra fuldblod, medens man i Danmark næsten udelukkende anvender suspensionsmedier uden indhold af plasma. Disse forskelle i ratio for komplikationer ved forskellige blodkomponenter og mellem SHOT og DART viser at forekomsten kan reduceres væsentligt ved at reducere indholdet af plasma i blodkomponenter (international bench marking). 6

8 DART-RAPPORT D. RAPPORTER OM TRANSFUSIONSRISICI. OPGØRELSE FOR 2002 I 2002 blev der til DART i alt indsendt 21 rapporter, hvoraf 19 omhandlede en alvorlig transfusionsrisiko, medens 2 hørte til gruppen Diverse. Fordeling på de forskellige komplikationstyper og den kliniske konsekvens fremgår af bilag 3a og bilag 3c. 1. Fejltransfusion: (antal=12) a. Transfusion til en forkert patient: (antal=2) Bestod i begge de 2 tilfælde af transfusion af en ABO major uforligelig erytrocytsuspension. Den ene patient udviklede en livstruende tilstand med forbigående anuri men overlevede uden mén. Den anden patient fik ingen symptomer. b. Transfusion af en forkert komponent (antal=10) Blodkomponenten blev givet til den rigtige patient, men komponenten svarede ikke til det ordinerede. Fejltransfusionerne er nærmere beskrevet i bilag 3b. 2. Næsten hændelse: (antal=55) Næsten hændelser drejede sig i ca. ⅔ af tilfældene om fejl i forbindelse med fremskaffelse af blodprøve fra patienten, mens ca. ⅓ vedrørte fejl opstået i blodbanken i forbindelse med produktion og udlevering af blodkomponenter eller udførelse af analyser (bilag 2b). 3. Immunologisk komplikation: (antal=6) a. Akut anafylaktisk shock: (antal=1) Sandsynligvis på grund af anti-iga ( ). b. Transfusionsrelateret akut lungeskade: (antal=1) ( ) c. Forsinket hæmolytisk transfusionskomplikation: (antal=4) De var forårsaget af erytrocytantistoffer, der ikke kunne påvises på transfusionstidspunktet. Der var ingen alvorlig klinisk konsekvens. Det drejede sig om: Anti-E: 3 uger efter transfusion af 2 portioner erytrocytsuspension faldt koncentrationen af hæmoglobin. Der blev påvist en positiv, direkte anti-globulin test samt et anti-e (1-2002) Anti-K: 2 dage efter transfusion af erytrocytsuspension faldt koncentrationen af hæmoglobin og haptoglobin. Der blev påvist en positiv, direkte anti-globulin test samt et anti-k (6-2002) Anti-Jk b : 1 uge efter transfusion af 3 portioner erytrocytsuspension faldt koncentration af hæmoglobin samtidig med, at koncentration af LDH steg og der blev fundet et anti-jk b ( ) Anti-Jk a : 5 dage efter transfusion af erytrocytsuspension faldt koncentrationen af hæmoglobin, og der blev påvist et anti-jk a ( ). 4. Transfusionsoverført smitte: (antal=1) Det drejede sig om transfusion af en portion trombocytter (trombocytpool), der var massivt inficeret med staphylococcus epidermidis. Komponenten blev transfunderet på dag 4 efter fremstillingen. Der blev fundet vækst af den aktuelle bakterie i patienten, i trombocytkomponenten, i 1 af de tilhørende erytrocytkomponenter, men ikke i nogen af plasmaportionerne eller pilotglassene. Der var efter den pågældende blodbanks praksis ikke udført kontroldyrkning for bakterier inden transfusion af trombocytkomponenten ( ). 5. Diverse: (antal=2) I 1 tilfælde blev der fundet et erytrocytantistof i patientens serum 4 dage efter transfusion af erytrocytter med tilsvarende antigen, men der blev ikke observeret symptomer på forsinket hæmolytisk transfusionskomplikation (uidentificeret specificitet) ( ). I 1 tilfælde fik patienten let febrilia efter transfusion af en erytrocytkomponent (9-2002). 7

9 DART-RAPPORT E. RAPPORTER OM TRANSFUSIONSRISICI. OPGØRELSE FOR 2003 I 2003 blev der til DART i alt indsendt 17 rapporter. For 14 rapporters vedkommende drejede det sig om en alvorlig transfusionsrisiko, medens 3 rapporter hørte til gruppen Diverse. Fordeling på de forskellige komplikationstyper og den kliniske konsekvens fremgår af bilag 4a og bilag 3c. 1. Fejltransfusion: (antal=9) a. Transfusion til en forkert patient: (antal=2) I begge tilfælde var der ABO major uforligelighed. Ingen af patienterne fik subjektive symptomer. b. Transfusion af en forkert komponent: (antal=7) I 2 tilfælde var erytrocytsuspensionen mærket med forkert ABO type. I begge tilfælde var de transfunderede erytrocytter ABO major uforligelige med patienten. Den ene patient fik en alvorlig reaktion med hæmaturi og dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) men overlevede uden mén (2-2003). Den anden patient havde en alvorlig grundlidelse og udviklede udover denne dyspnoe, hæmoglobinæmi samt DIC. Patienten døde 6 timer efter transfusionens starttidspunkt (1-2003). Fejltransfusionerne er nærmere beskrevet i bilag 4b. 2. Næsten hændelse: (antal=82) Det drejede sig i ca. ⅓ af tilfældene om fremskaffelse af blodprøve fra patienten, i ca. ⅓ af tilfældene om produktion af blodkomponenter eller udførelse af analyser samt i ca. ¼ af tilfældene om hændelser med fejl ved anvendelsen af blodkomponenter (bilag 2b). 3. Immunologisk komplikation: (antal=5) a. Akut anafylaktisk shock: antal=1 Kort efter start af transfusion af en portion plasma fik patienten takykardi, hypotension og udviklede Quincke ødem og udbredt urticaria. Der intraf hurtig klinisk bedring på den givne behandling. Anti-IgA blev ikke påvist. ( ) b. Transfusionsrelateret akut lungeskade: (antal=3) Der blev indsendt 3 rapporter om TRALS med symptomerne dyspnoe (hos 3), let febrilia (hos 2), bronchospasmer og diastolisk hypotension (hos 1) samt vattede infiltrater perihilært (hos 1). Resultaterne af udredningerne var ikke konklusive. (11, 12 og ). c. Forsinket hæmolytisk transfusionskomplikation: (antal=1) Det drejede sig om fald i hæmoglobinkoncentration pga. et anti-lu a dannet 1 uge efter transfusion af 2 erytrocytkomponenter ( ). 4. Diverse: (antal=3) Det drejede sig om: 1) Rhesus immunprofylakse til en RhD neg mor, som imidlertid allerede var rhesusimmuniseret (5-2003). 2) Konferering med anvendelse af forkert journal før transfusion af trombocytpool ( ). 3) Uafklaret, da rapporten var meget mangelfuldt udfyldt ( ). 8

10 DART-RAPPORT F. KONKLUSION Hovedkonklusionerne af opgørelsen over rapporter om transfusionsrisici indsamlet i 5-års perioden er at: o Transfusion af blodkomponenter er forbundet med risiko. Denne skyldes fejltransfusioner (ratio 2,3) og immunologiske komplikationer (ratio 1,9), som medfører en alvorlig transfusionskomplikation med betydelig forværring af patientens kliniske tilstand (ratio 1,3) evt. med dødelig udgang (ratio 0,2). o Alvorlige transfusionskomplikationer evt. med dødeligt forløb forekommer 2 til 10 gange hyppigere end smitte med hepatitis eller HIV. (Se DART addendum1, reference 5). o Sammenligning af data fra forskellige lande (international bench marking) er værdifuld, idet analyse af forskelle i forekomst af risici kan afsløre årsagen til disse og dermed give en mulighed for profylaktiske tiltag. DART Oversigt over 105 indrapporterede alvorlige transfusionsrisici Akut 25% Fejltransfusion 53% Forsinket 18% Akut hæmolytisk transfusionskomplikation 6% Forsinket hæmolytsk Transfusionskomplikation 16% Akut anafylaktisk shock 10% Post-transfusions-purpura 1% Transfusionsrelateret akut lungeskade 9% Transfusionsoverført smitte t smitte 4% I4% Transfusionsassocieret graft-versus-host-sygdom 1% 9

11 F. KONKLUSION DART-RAPPORT De af DART indsamlede rapporter har påvist uhensigtsmæssig adfærd i forbindelse med produktion og/eller anvendelse af blodkomponenter og har derfor givet anledning til en lang række anbefalinger med henblik på at undgå disse risici. Anbefalingerne (bilag 6) og begrundelsen for dem fremgår af de tidligere udsendte årsberetninger, og støttes yderligere af de nye indrapporterede data. Overordnet betragtet er den vigtigste anbefaling, at sikkerheden bør øges inden for det transfusionsmedicinske område, fordi langt de fleste risici har fejl som den grundliggende årsag. Det gælder hele forløbet fra blodprøvetagning til blodtypebestemmelse/forligelighedsundersøgelser og frem til transfusion af blodkomponenter. Hovedindsatsområderne for øget sikkerhed er o forenkling af procedurer o udstrakt anvendelse af edb ved sikkerhedskontrol (blodprøvetagning, blodudlevering og patientidentifikation før transfusion) o anvendelse af instrukser for al sikkerhedskontrol o undervisning i sikkerhedskontrol o optimering af metoder til påvisning af irregulære erytrocytantistoffer Sikkerhed ved blodtransfusion opfattes almindeligvis som værende lig med muligheden for at undgå smitte med virus. De af DART indsamlede rapporter viser imidlertid, at det kun var fejl eller immunologiske komplikationer, der gav anledning dødeligt forløbende komplikationer, og at de derudover gav anledning til alvorlige kompliationer 5-20 gange hyppigere end de erkendte tilfælde af smitte. I ¾ af tilfældene var smitten forårsaget af bakterier og ikke virus. Èn af årsagerne til at smitte med virus forekommer så sjældent er, at der hvert år i Danmark anvendes et tocifret millionbeløb på at undgå smitte med donorblod, medens der inden for de senere år ikke har været anvendt et bare tilnærmelsesvis tilsvarende beløb på at nedsætte risikoen for fejl. En optimering af blodforbruget ville alt andet lige også bidrage til færre fejl og komplikationer. Den fra 1. januar 2004 lovpligtige indrapportering til de centrale sundhedsmyndigheder af utilsigtede hændelser inden for sundhedsområdet vil sætte fokus på området og øge opmærksomheden. Skemaerne til den centrale indrapportering er enkle og ikke specielt udformet til indrapportering af transfusionskomplikationer i modsætning til de af DART anvendte skemaer, som er fagspecifikke og derfor betydelig mere informative. Selv om det vil medføre dobbeltregistrering, må det dog alligevel anbefales at bibeholde indberetning af transfusionsrisici til DART med anvendelse af de af DART udarbejdede skemaer jævnfør brev fra DART til transfusionscentrene primo Herved sikres en mulighed for fortsat at kunne vurdere hændelserne ud fra et transfusionsmedicinsk synspunkt og dermed fastholde den viden inden for området, som har vist sig at være værdifuld både nationalt og internationalt. Ellen Taaning Jan Jørgensen 10

12 G. ENGLISH SUMMARY A countrywide, voluntary, and anonymous registration of transfusion risks in Denmark has shown that the ratio (incidence per 100,000 transfused components) is 2.3 for transfusion of an incorrect blood component 1.9 for an immunological complication 0.2 for a fatal complication 1.1 for major morbidity in connection with transfusion of blood components The anticipated rare immunological complications such as post-transfusion purpura and transfusionassociated graft-versus-host disease all occurred at least once in the transfusion of 2.4 million blood components. The ratio of either a fatal complication caused by transfusion of an incorrect component, or an immunological reaction, occurred with the same ratio as transmission of hepatitis B or C by blood transfusion (0.2/100,000). The risk of transmission of HIV is even lower ( /100,000). Based on the findings in the risk reports altogether, recommendations have been given how to avoid transfusion risks. In order to improve blood transfusion safety, the annual reports are distributed to the directors of all hospital blood banks, to all chairmen of the hospital transfusion committees, and to the national health authorities. The first five years have proved that a voluntary report system can yield useful information about the relative risks of the recognised transfusion complications. This will help ensure future spending being wisely directed. 11

13 H. APPENDIKS Bilag til rapporten Bilag 1 Haemovigilance i Danmark Ved haemovigilance forstås en overvågning af blodområdet i den hensigt at nedsætte eller hindre risici og komplikationer. Det drejer sig om en overvågning af hele forløbet fra donortapning til transfusion af blodkomponenten til patienten og efterfølgende registrering af komplikationer. Haemovigilance er overvågning af: 1. Tapninger 2. Komplikationer ved tapning 3. Produktion af komponenter 4. Smittescreening 5. Frigivelse 6. Opbevaring 7. Udlevering 8. Transport 9. Transfusion 10. Komplikationer 11. Anvendelse af blodkomponenter 12. Blodtypebestemmelse 13. Undersøgelse for irregulære antistoffer 14. Forligelighedsundersøgelse 15. Rhesus immunprofylakse I Danmark var indsendelse af rapporter indtil 1. januar 2004: 1. Frivilligt for gruppe... 2, 5-8, Tvungent for gruppe... 1, 3, 4, 9 Overvågningen blev udført af: 1. Lægemiddelstyrelsen... 1, 3, 9 2. Bloddonorerne i Danmark... 1, 2 3. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. 2, 4-8, Statens Serum Institut

14 H. APPENDIKS Bilag til rapporten Bilag 2a Transfusionsrisici indrapporteret : Samlet oversigt Komplikations- eller risikotype Total % Ratio / FEJLTRANSFUSION ,3 Forkert patient ,9 Forkert komponent ,5 2. IMMUNOLOGISKE KOMPLIKATIONER Akut hæmolytisk transfusionskomplikation , ,3 Akut anafylaktisk shock ,5 Transfusionsrelateret akut lungeskade Forsinket hæmolytisk transfusionskomplikation , ,7 Post-transfusions-purpura ,0 Transfusionsassocieret graft-versus-host-sygdom ,0 3. SMITTE ,2 Bakterier ,1 Virus og andre mikroorganismer ,0 I ALT ,4 13

15 H. APPENDIKS Bilag til rapporten Bilag 2b Næsten hændelser indrapporteret 2001, 2002 og 2003 År for indsendelse af rapporter NÆSTEN HÆNDELSER Antal Antal Antal Total % 1. Blodprøve til type og/eller forlig Bestilling af blodkomponent Resultat af laboratorieanalyse Produktion og udlevering af blodkomponent Anvendelse af blodkomponent Diverse Total Næsten hændelser BLODPRØVE Antal Antal Antal Total % Glas og/eller rekvisition forkert mærket Kontroltype viste en anden blodtype end tidligere Diverse I alt LABORATORIEANALYSE Antal Antal Antal Total % Registreringsfejl ved edb indtastning eller aflæsning Teknisk fejl ved udførelse af analyse Forkert konklusion af resultater ved svarafgivelse I alt BLODKOMPONENT PRODUKTION/UDLEVERING Antal Antal Antal Total % Fejl ved produktion af blodkomponent Fejl ved udlevering af blodkomponent I alt BLODKOMPONENT ANVENDELSE Antal Antal Antal Total % Afhentet til forkert patient Transport fra blodudlevering til afdeling Patientidentifikation forkert I alt

16 H. APPENDIKS Bilag til rapporten Bilag 2c Transfusionsrisici indrapporteret Klinisk konsekvens Klinisk konsekvens Død Alvorlig Mild/ingen Total % 1. FEJLTRANSFUSION Forkert patient Forkert komponent IMMUNOLOGISKE KOMPLIKATIONER Akut hæmolytisk transfusionskomplikation Akut anafylaktisk shock Transfusionsrelateret akut lungeskade Forsinket hæmolytisk transfusionskomplikation Post-transfusions-purpura Transfusionsassocieret graft-versus-host-sygdom SMITTE Bakterier Virus og andre mikroorganismer I ALT Ratio (antal pr transf blodkomp) 0,2 1,1 3,1 4,4 15

17 H. APPENDIKS Bilag til rapporten DART-RAPPORT Bilag 2d Transfusionsrisici indrapporteret Fordeling af risici på de enkelte blodkomponenter Komplikations- eller risikotype Erytrocytkomponenter Trombocytkomponenter Plasmakomponenter Alle komponenter Antal % ratio Antal % ratio Antal % ratio Antal % ratio 1. FEJLTRANSFUSION , , ,3 Forkert patient , ,9 Forkert komponent , , ,5 2. IMMUNOLOGISKE KOMPLIKATIONER , , , ,9 Akut hæmolytisk komplikation 6 7 0, ,3 Akut anafylaktisk shock 6 7 0, , ,5 Transfusionsrelateret akut lungeskade 3 3 0, , , ,4 Forsinket hæmolytisk komplikation , ,7 Post-transfusions-purpura , Transfusionsassocieret graft-versus-host-sygdom 1 1 0, SMITTE 1 1 0, , ,2 Bakterier , ,1 Virus og andre mikroorganismer 1 1 0, I ALT , , , ,4 16

18 H. APPENDIKS Bilag til rapporten Bilag 3a Transfusionsrisici indrapporteret i Oversigt NR TYPE KOMP BESKRIVELSE KLINISK KONSEKVENS 1 FHTK 2 E Anti-E efter 3 uger. Hb DAT pos Mild 2 Forkert pt <100 ml E A RhD pos E til O RhD neg pt. Anuri Alvorlig 3 Forkert komp E Forlig ikke udført Ingen 4 Forkert komp E Forlig ikke udført Ingen 5 Forkert komp E Le(a+) E til pt med anti-le a Hb-uri og bil-æmi Mild 6 FHTK E Anti-K, efter 2 dg Hb DAT pos Haptoglobin Mild 7 Forkert komp E O eryt til AB pt fejltypet til O Ingen 8 Forkert komp E Reserveret E gives i akut situation til anden pt Ingen 9 Diverse E - antistof. Febrilia let Ingen 10 FHTK 3 E Anti-Jk b efter 1 uge. Hb LDH Ingen 11 TTI T pool Staph. Epiderm. i pt og T-pool. Septicæmi Alvorlig 12 FHTK E Anti-Jk a efter 5 dg. Hb Mild 13 AAS 100 ml E IgA mangel. Under transf febrilia, lændesm Alvorlig 14 Forkert pt 2 E B blod til A pt Ingen 15 Forkert komp E Forlig med blodprøve fra Ingen 16 Forkert komp E Umærket komponent fra forkert lager Ingen 17 TRALS 2 T Donor anti-hla. BT efter 1 min. Ingen lungeinfiltr Alvorlig 18 Forkert komp E O blod til pt med reserveret forligeligt blod Ingen 19 Forkert komp E E ikke frigivet og ikke spærret i edb Ingen 20 Diverse E Uidentificeret antistof efter 4 dg Ingen 21 Forkert komp E Forlig med blodprøve fra Ingen AAS FHTK TRALS TTI Akut anafylaktisk shock Forsinket hæmolytisk transfusionskomplikation Transfusionsrelateret akut lungeskade Transfusionsoverført smitte 17

19 H. APPENDIKS Bilag til rapporten Bilag 3b Transfusionsrisici indrapporteret i Beskrivelse af fejltransfusioner I 2 tilfælde blev en blodkomponent givet til en forkert patient: Efter osteosyntese af en pertrochantær fraktur af femur hos en ca. 90-årig patient ordineres 2 portioner erytrocytsuspension. Indikation ikke angivet i journal. Ved afhentning af en erytrocytkomponent medbringes forkerte papirer. Udlevering i blodbanken udføres manuelt efter de medbragte papirer. Kontrol af identitet udføres af én sygeplejerske og én social- og sundhedsmedarbejder i skyllerum uden patient. Inden transfusion blev patienten ikke spurgt om navn pga. senilitet. Id-armbånd på patienten med rigtige personoplysninger blev ikke anvendt angiveligt pga. travlhed. Fejlen blev opdaget efter ca. 40 min. og infusion af ca ml. erytrocytsuspension af type A. Patientens blodtype var O. Transfusionen er ikke registreret i journalen. Patienten udvikler en svær hæmolytisk transfusionskomplikation med dyspnoe, hjerteinsufficiens og anuri. Overflyttes til intensiv afdeling. Udskrives uden mén 14 dage senere (2-2002). Under et større operativt indgreb med fjernelse af nekrotisk tyndtarm afhentes 2 portioner erytrocytsuspension i blodbanken. Ved afhentning medbringes en transfusionsjournal fra patientens journal. Den tilhører imidlertid ikke patienten men derimod en anden patient med samme efternavn. Kontrol af identitet blev udført af 2 sygeplejersker på en anden operationsstue. Armbånd på patienten med rigtige oplysninger blev ikke anvendt. Fejlen blev opdaget ved transfusion nr. 3. Patienten med blodtypen A udviklede ikke symptomer på en hæmolytisk reaktion efter transfusion af 2 portioner erytrocytsuspension af blodtype B ( ). I 10 tilfælde blev der givet en komponent, der var rigtigt mærket med data svarende til patientens personlige data, men hvis indhold ikke svarende til det ordinerede (forkert komponent): Afhentning fra forkert lager En portion erytrocytsuspension tages fra et aflåst skab med lagerbeholdning, placeret et andet sted i stedet for i skabet med reserveret blod mærket med patientens navn. Ved transfusion gives derfor en komponent, der ikke er mærket med patientens data ( ). En blodkomponent tages fra karantænelageret og transfunderes til en patient. Portionen var endnu ikke frigivet, fordi undersøgelsen for smitte var uafklaret. Smittetest fandtes senere at være negativ ( ). I en akut situation udleveres ureserveret erytrocytsuspension fra akutkassen, det vil sige uden udført prøve for forlig. Der var forligeligt blod klar til patienten ( ). En portion erytrocytsuspension, der var reserveret til en bestemt patient, udleveres i en akut situation til en anden patient (8-2002). Serologiske fejl Ved serologisk undersøgelse for forlig overses et uforlig (++ reaktion mellem et anti-le a og Le(a+) erytrocytter). Patienten fik 2 timer efter transfusionen en febril komplikation, hæmoglobinuri og forhøjet plasmabilirubin. Restitueredes helt (5-2002). En patient blev typebestemt til blodtype O i stedet for AB. Ved transfusion af erytrocytsuspension blev der derfor givet type O i stedet for type AB (7-2002). Fejl ved udførelse af forlig I 2 tilfælde blev en portion erytrocytsuspension udleveret, før der var udført forligelighedsundersøgelse. I begge tilfælde blev der efterfølgende fundet forlig (3 og ). I 1 tilfælde blev blodprøven til forlig byttet om mellem 2 patienter. Undersøgelsen blev derfor udført med anvendelse af en forkert prøve. Erytrocytkomponenterne blev derfor efterfølgende givet uden undersøgelse for forlig. De transfunderede portioner blev undersøgt efterfølgende og fundet forligelige (15 og ). 18

20 H. APPENDIKS Bilag til rapporten Bilag 3c Transfusionsrisici indrapporteret i Klinisk konsekvens Konsekvens Død Alvorlig Mild Ingen I alt Fejltransfusion AHTK AAS 1 1 TRALS 1 1 FHTK PTP TAGVH Smitte 1 1 I alt Transfusionsrisici indrapporteret i Klinisk konsekvens Konsekvens Død Alvorlig Mild Ingen I alt Fejltransfusion AHTK AAS 1 1 TRALS 3 3 FHTK 1 1 PTP TAGVH Smitte I alt AHTK AAS TRALS FHTK PTP TAGVH Akut hæmolytisk transfusionskomplikation Akut anafylaktisk shock Transfusionsrelateret akut lungeskade Forsinket hæmolytisk transfusionskomplikation Post-transfusions-purpura Transfusionsassocieret graft-versus-host-sygdom 19

21 H. APPENDIKS Bilag til rapporten Bilag 4a Transfusionsrisici indrapporteret i Oversigt NR TYPE KOMP BESKRIVELSE KLINISK KONSEKVENS 1 Forkert komp E B eryt (mrkt A) til A pt. Dyspnoe, shock Død 2 Forkert komp 100 ml E A eryt (mrkt B) til B pt. Febrilia, Hb-uri, DIC Alvorlig 3 Forkert komp E E med falsk pos HIV test frigivet før konklusion Ingen 4 Forkert komp E E fra familiedonor frigivet til almindeligt brug Ingen 5 Diverse IgG Anti-D IgG til RhD neg mor med anti-d Ingen 6 Forkert komp 100 ml E Uforlig (anti-jk a ) overset. Febrila og dyspnoe Alvorlig 7 Forkert pt 100 ml E O eryt (E-) til AB pt med anti-e Ingen 8 Forkert komp 2 P O plasma til B pt Ingen 9 Forkert pt ml E E til 2 pt samtidig, konferet ved sengen af 2, pt vågen + id-armbånd Ingen 10 Diverse T-pool T-pool konfereret med forkert journal Ingen 11 TRALS E og T 12 TRALS 2 E 13 Forkert komp P Efter transf dyspnoe, bronchospasmer og diastolisk hypotension Akut febrilia, dyspnoe, vattede infiltrater perihilært Plasma mrkt 400 ml indeholdt 350 ml Hypovolæmisk shock under aferese Alvorlig Alvorlig Alvorlig 14 FHTK 2 E Anti-Lu a efter 1 uge. Hb Ingen 15 AAS P Anti-IgA neg. Shock, takykardi, hypotension, svær urticaria og Quincke-ødem. Alvorlig 16 Diverse? Dyspnoe, febrilia. Overflyttes til intensiv afd Alvorlig 17 TRALS T-pool Akut febrilia og dyspnoe Alvorlig AAS TRALS FHTK Akut anafylaktisk shock Transfusionsrelateret akut lungeskade Forsinket hæmolytisk transfusionskomplikation 20

22 H. APPENDIKS Bilag til rapporten Bilag 4b Transfusionsrisici indrapporteret i Beskrivelse af fejltransfusioner I 2 tilfælde blev en blodkomponent givet til en forkert patient: Udlevering i blodbanken manuelt efter de medbragte rigtige papirer. Kontrol af identitet udføres på afsnittets kontor af 2 personer, hvoraf den ene er sygeplejerske. Transfusionen gives til en anden patient, som sov og derfor ikke blev spurgt om identitet. Patienten havde ikke armbånd på. Fejlen blev opdaget efter infusion af ca ml erytrocytsuspension af type O. Patientens blodtype var AB. Patienten havde tillige i serum rhesus antistoffet anti-e. Blodet var E negativt. Patienten udviklede ingen symptomer på komplikation (7-2003). Manuel udlevering i blodbanken af erytrocytsuspension til 2 patienter uden anvendelse af identitetspapirer. Portionerne blev pakket i 2 forskellige kasser. Kontrol af 2 sygeplejersker sammen med patienten inden transfusion. Alligevel forbyttes erytrocytsuspensionerne til de 2 patienter. Fejlen opdages efter infusion af ml af type O til den ene patient, der var af type A, fordi man mangler portionen til den anden patient. Patienten udviklede ikke symptomer på en transfusionskomplikation (9-2003). I 7 tilfælde blev der givet en komponent, der var rigtigt mærket med data svarende til patientens personlige data, men hvis indhold ikke svarende til det ordinerede (forkert komponent): Omnummerering I forbindelse med en leverence af blod fra en anden blodbank blev portionerne ommærket, fordi den aktuelle blodbank ikke kunne anvende numre med så mange cifre i det lokale edb system. I forbindelse med omnummereringen blev blodtypeetiketterne på blodportionerne også skiftet. Ved proceduren skete der en ombytning af blodtypeetiketterne således, at en portion af blodtype A blev mærket blodtype B og omvendt. Begge erytrocytsuspensioner blev transfunderet. Fejlen blev opdaget, da patient nr. 2 fik en transfusionskomplikation: Pt. nr. 1: En somnolent mand på ca. 60 år med levercoma fik transfunderet ca. 250 ml. erytrocytsuspension af blodtype A. Patienten er af type B. Der registreres ikke fra patienten symptomer som kunne tyde på hæmolytisk reaktion. Patienten døde 6 timer efter transfusionens start. I forbindelse med opklaringen af rapport viste en revision af journalen for patient 1, at der fra før til 3½ time efter transfusionen var sket følgende ændringer: Blodtrykket faldt fra 100/65 til 80/50 mmhg; pco2 var stigende; plasma fik indhold af frit hæmoglobin; Hæmoglobinkoncentration faldt trods transfusionen fra 4,8 til 4,4 mmol/l; Koagulationsstatus ændrede sig til DIC. Transfusion af en ABO uforligelig portion erytrocytsuspension bidrog således væsentligt til en alvorlig forværring af patientens kliniske tilstand, som endte med at patienten døde 6 timer senere (1-2003) Pt. nr. 2: En ca. 30 årig kvinde med SLE fik transfusion af erytrocytsuspension pga. for lav hæmoglobinkoncentration (5,0 mmol/l) og perifere nekroser. Efter transfusion af ca ml erytrocytsuspension blev patienten tiltagende dårlig og udviklede hæmaturi og DIC men overlevede uden mén. Patienten var blodtype B, medens de transfunderede erytrocytter var af type A (2-2003). Lagerstyring Et transfusionscenter anmodede en decentral blodbank om at kassere de karantænerede blodkomponenter fra en tapning, fordi den primære screening for Hepatitis B var positiv. Dette blev ikke gjort. I transfusionscentret indtastedes det endelige resultat af undersøgelsen for virus i edb systemet ved en fejl som negativt, selvom det var falsk positivt. Blodkomponenterne blev derefter frigivet fra karantæne. Erytrocytsuspensionen blev transfunderet og plasmaportionen sendt til fraktionering (3-2003). En erytrcytsuspension tappet under specielle forudsætninger fra et familiemedlem til en patient med et erytrocytantistof, som det var meget vanskeligt at finde forligeligt blod til, bliver ved en fejl frigivet fra karantænelager og efterfølgende transfunderet til en anden patient (4-2003). 21

23 H. APPENDIKS Bilag til rapporten. Bilag 4b DART-RAPPORT I en akut situation udleveres plasma af type O til en patient af type B i stedet for af type B eller AB. Ingen symptomer (8-2003). Ved udlevering af et større antal portioner frisk frosset plasma til terapeutisk plasmaferese udleveres ca 10-15% mindre end aftalt. Dette opdages ikke på afdelingen. Der blev derfor givet mindre væske tilbage end der blev opsamlet. Patienten fik hypotensivt shock. Ingen vedvarende symptomer ( ). Blodtypeserologiske fejl En screening for erytrocytantistof i forbindelse udførelse af edb forlig før transfusion er positiv, men registreres ved en fejl som negativ. Under den efterfølgende transfusion af en erytrocytkomponent får patienten kulderystelser, febrilia og dyspnoe. Ved komplikationsundersøgelsen påvises anti-jk a. Blodkomponenten var Jk(a+). Udskrives uden mén (6-2003). 22

24 H. APPENDIKS Bilag til rapporten DART-RAPPORT Bilag 5 Komplikationer ved blodtransfusion. Sammenligning af data fra SHOT og DART Akut komplikation Erytrocytsuspension Trombocytkomponenter Plasmaportioner DART (AAS) 0,4 0 1,7 SHOT (ATR) 0,5 2,2 3,4 Bakteriel smitte Erytrocytsuspension Trombocytkomponenter Plasmaportioner DART 0 0,7 0 SHOT 0,03 1,4 0 Antallet af komplikationer er angivet pr af den pågældende blodkomponent (ratio ). For SHOT er det antallet af udleverede (issued) komponenter. For DART er det antallet af transfunderede komponenter. Serious Hazards of Transfusion (SHOT). Annual Report Acute transfusion reaction (ATR) Table 13 Products issued against reactions reported (p. 40). Transfusion-transmitted infection (TTI) Table 44 Transfusion-transmitted bacterial contamination reported in UK between 01/10/1995 and 31/12/2002 by species and component type and age (N=26) (p.136). ATR: Acute transfusion reaction (includes acute haemolytic complications) AAS: Akut anafylaktisk shock (inkluderer ikke AHTK) 23

25 H. APPENDIKS Bilag til rapporten DART-RAPPORT Bilag 6 Anbefalinger med henblik på at nedsætte forekomsten af alvorlige transfusionsrisici Indberetning af transfusionsrisici De ansvarshavende for fremstilling og anvendelse af blod og blodkomponenter og transfusionsrådene på landets sygehuse bør opfordre personalet til at indberette transfusionsrisici. Indberetningen bør foregå på en sådan måde, at denne ikke i sig selv resulterer i personlige konsekvenser for den enkelte. Instrukser De kliniske afdelinger skal have egne opdaterede, autoriserede instrukser for afhentning af blod og blodkomponenter, identifikation af patienter, transfusion af blod og blodkomponenter samt håndtering af transfusionskomplikationer. Uddannelse Personale, som er involveret i blodprøvetagning eller i afhentning og transfusion af blod og blodkomponenter skal have nøje kendskab til disse procedurer. Denne viden bør være bibragt dem i forbindelse med den prægraduate uddannelse og bør være genopfrisket postgraduat. Den lægeligt ansvarlige for en klinisk afdeling bør sikre sig, at personalet har den fornødne viden om de procedurer de udfører, og at de er undervist i de for afdelingen gældende instrukser. Identitetssikring Mærkning af blodprøver til bestemmelse af blodtype og til udførelse af forlig skal kontrolleres, mens glasset fyldes med blod fra patienten. Konferering af en patients identitet med mærkningen af en blodkomponent skal ske ved siden af patienten i direkte tilslutning til transfusionen. Korrekt identifikation af den enkelte patient bør yderligere sikres ved, at alle patienter får et identifikationsarmbånd med angivelse af patientens data som læsbar tekst og som stregkode. Korrekt påsætning af id-armbåndet bør sikres gennem undervisning og omhyggeligt beskrevne procedurer, herunder dokumentation i patientens journal. Det bør snarest indføres, at identifikation af patienten forud for blodtransfusion sker ved elektronisk kontrol af oplysninger (stregkode) på identifikationsarmbånd og blodkomponent. Udlevering af blod og blodkomponenter fra blodbanken til den kliniske afdeling bør ligeledes være sikret ved elektronisk kontrol. Indførelse af ensartet mærkning af blodkomponenter, således at risikoen for fejl ved omnummerering i forbindelse med udveksling af blodkomponenter elimineres. Transfusionskomplikationer Kendskabet til komplikationer i forbindelse med blodtransfusion bør sikres gennem udarbejdelse af vejledninger og undervisning. Klinikerne bør indberette alle tilfælde af alvorlige transfusionskomplikationer. Indførelse af bakteriologisk kontrol af samtlige trombocytkomponenter. Transfusionsråd Sygehusenes transfusionsråd bør sikre sig, at ovenstående anbefalinger efterleves. Sygehusejerne bør sikre tilstedeværelsen af ressourcer med henblik på forøgelse af patientsikkerheden i forbindelse med transfusionsbehandling 24

26 H. APPENDIX Enclosures DART-RAPPORT Enclosure 7 DART Cumulative data. The Danish Registration of Transfusion Risks (DART) is a part of the Danish haemovigilance system that covers registration of collected, produced and transfused blood components, and complications in connection with transfusion of these. DART is an organisation under the Danish Society of Clinical Immunology (DSKI) and is run on a voluntary and confidential basis similar to that of Serious Hazards of Transfusion (SHOT) in the UK. The DART report forms include the same questions as those of SHOT making comparison with SHOT reports possible. A report concerning a severe transfusion risk is filled out by the person responsible for the local hospital blood bank and sent to the regional blood transfusion centre. After approval, the report is forwarded to DART. Collection of reports began in January Collection of "Near Miss" reports, where an error is discovered in time, began in 2001 as a pilot study involving the five largest transfusion centres in Denmark. During the first five years, DART received 105 reports. In Denmark approximately 450,000 blood components are transfused per year. Thus, the report rate to DART was 4.4/100,000 components transfused. The reported complications included 56 transfusions of an incorrect blood component (53%), 45 immunological complications (43%), and 4 transfusion-transmitted infections (4%) (See illustration below). DART Overview of 105 Reports Each Concerning a Severe Risk Acute Reactions 25% Incorrect Blood Component Transfused 53% Delayed Reactions 18% Acute haemolytic transfusion reaction 6% Delayed haemolytic transfusion reaction 16% Acute anaphylactic reaction 10% Post-transfusion purpura 1% Transfusion-related acute lung injury 9% Transfusion Transmitted Infections 4% Transfusion Transmitted Infections Transfusion-associated graft-versus-host disease 1% The clinical consequences are listed in Enclosure 8. Four patients died, corresponding to 0.2 per 100,000 transfused components. 27 patients had a severe reaction, corresponding to 1.1 per 100,000 transfused components. 25

DART ÅRSRAPPORT 2001 DSKI

DART ÅRSRAPPORT 2001 DSKI DART ÅRSRAPPORT 2001 DANSK SELSKAB DSKI FOR KLINISK IMMUNOLOGI INDHOLDSFORTEGNELSE Indledning...2 A. RAPPORTEREDE TRANSFUSIONSRISICI (2001)...3 B. NÆSTEN FEJL eller NEAR MISS...3 C. SAMLET OPGØRELSE AF

Læs mere

DART. Haemovigilancerapport for 2006. Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Ellen Taaning Jan Jørgensen Kirsten Riisom

DART. Haemovigilancerapport for 2006. Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Ellen Taaning Jan Jørgensen Kirsten Riisom DART Haemovigilancerapport for 2006 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Ellen Taaning Jan Jørgensen Kirsten Riisom 1 Indholdsfortegnelse Indledning 3 Rapporter om transfusionsrisici 2006 3

Læs mere

Haemo = blod Vigilance = overvågning

Haemo = blod Vigilance = overvågning DART Hvem? Del af det danske hæmovigilance system, som omfatter indsamling af data for fejl / transfusionskomplikationer Drives af Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Startet 1999 Forbillede SHOT i UK

Læs mere

DART. Haemovigilancerapport for 2007. Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Ellen Taaning Betina Samuelsen Kirsten Riisom.

DART. Haemovigilancerapport for 2007. Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Ellen Taaning Betina Samuelsen Kirsten Riisom. DART Haemovigilancerapport for 2007 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Ellen Taaning Betina Samuelsen Kirsten Riisom Side 1 Indholdsfortegnelse Indledning 3 Rapporter om transfusionsrisici

Læs mere

DART Haemovigilancerapport for 2010 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi

DART Haemovigilancerapport for 2010 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi DART Haemovigilancerapport for 2010 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Kirsten Riisom Ellen Morling Taaning Betina Sørensen Rune Larsen Side 1 af 18 Indholdsfortegnelse Indledning 3 Anbefalinger

Læs mere

DART. Haemovigilancerapport for 2009. Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Ellen Morling Taaning Betina Sørensen Kirsten Riisom

DART. Haemovigilancerapport for 2009. Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Ellen Morling Taaning Betina Sørensen Kirsten Riisom DART Haemovigilancerapport for 2009 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Ellen Morling Taaning Betina Sørensen Kirsten Riisom Side 1 af 16 INDHOLDSFORTEGNELSE INDLEDNING... 3 DEFINITIONER...

Læs mere

DART Hæmovigilancerapport for 2013

DART Hæmovigilancerapport for 2013 DART Hæmovigilancerapport for 2013 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Bitten Aagaard Betina Sørensen Rune Larsen Side 1 af 22 Indholdsfortegnelse Indledning 3 Forkortelser 3 Transfusionsdata

Læs mere

DART. Haemovigilancerapport for 2011. Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Kirsten Riisom Ellen Taaning Betina Sørensen Rune Larsen

DART. Haemovigilancerapport for 2011. Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Kirsten Riisom Ellen Taaning Betina Sørensen Rune Larsen DART Haemovigilancerapport for 2011 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Kirsten Riisom Ellen Taaning Betina Sørensen Rune Larsen Side 1 af 21 Indholdsfortegnelse Indledning 3 Anbefalinger

Læs mere

Patientinformation. Blodtransfusion. Velkommen til Sygehus Lillebælt

Patientinformation. Blodtransfusion. Velkommen til Sygehus Lillebælt Patientinformation Blodtransfusion Velkommen til Sygehus Lillebælt Til patienten: Informationen på de følgende sider bør læses, inden man som patient giver sit samtykke til transfusionsbehandling. Det

Læs mere

Patientinformation. Blodtransfusion. - råd og vejledning før og efter blodtransfusion. Afdeling/Blodbanken

Patientinformation. Blodtransfusion. - råd og vejledning før og efter blodtransfusion. Afdeling/Blodbanken Patientinformation Blodtransfusion - råd og vejledning før og efter blodtransfusion Kvalitet Døgnet Rundt Klinisk Immunologisk Afdeling/Blodbanken Til egne notater 2 Blodtransfusion Hvorfor gives der Blod

Læs mere

Patientinformation. Blodtransfusion. - råd og vejledning før og efter blodtransfusion

Patientinformation. Blodtransfusion. - råd og vejledning før og efter blodtransfusion Patientinformation Blodtransfusion - råd og vejledning før og efter blodtransfusion Kvalitet Døgnet Rundt Immunologisk Klinik, Blodbanken Til egne notater 2 Blodtransfusion Hvorfor gives der Blod består

Læs mere

DART. Hæmovigilancerapport for Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Bitten Aagaard Betina Sørensen. Rune Larsen Finn Lustrup

DART. Hæmovigilancerapport for Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Bitten Aagaard Betina Sørensen. Rune Larsen Finn Lustrup DART Hæmovigilancerapport for 2016 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Bitten Aagaard Betina Sørensen Rune Larsen Finn Lustrup 1 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Indledning...

Læs mere

DART. Hæmovigilancerapport for Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Bitten Aagaard Betina Sørensen. Rune Larsen Finn Lustrup

DART. Hæmovigilancerapport for Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Bitten Aagaard Betina Sørensen. Rune Larsen Finn Lustrup DART Hæmovigilancerapport for 2015 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Bitten Aagaard Betina Sørensen Rune Larsen Finn Lustrup 1 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Indledning...

Læs mere

Analyser i Blodbanken

Analyser i Blodbanken Analyser i Blodbanken Version 5 INDHOLDSFORTEGNELSE Blod Info 2 Allohæmagglutininer 2 Antistofscreentest 2 Antistoftitrering 2 BAS-test 3 BF-test (forligelighedsprøve) 3 Blodtypebestemmelse 4 DAT (Direkte-Antihumanglobulin-Test)

Læs mere

Til patienter og pårørende. Blodtransfusion. Vælg billede. Vælg farve. Syddansk Transfusionsvæsen

Til patienter og pårørende. Blodtransfusion. Vælg billede. Vælg farve. Syddansk Transfusionsvæsen Til patienter og pårørende Blodtransfusion Vælg billede Vælg farve Syddansk Transfusionsvæsen Samtykke til blodtransfusion Sygehuset er forpligtet til at give dig den nødvendige information og indhente

Læs mere

Specifikationer for blodkomponenter Klinisk Immunologisk afdeling Region Hovedstaden Version 5, juni 2017

Specifikationer for blodkomponenter Klinisk Immunologisk afdeling Region Hovedstaden Version 5, juni 2017 Specifikationer for blodkomponenter Klinisk Immunologisk afdeling Region Hovedstaden Version 5, juni 2017 Værdierne er opgivet som median (2,5 percentil 97,5 percentil). Indhold Erytrocyt-komponenter...

Læs mere

BLODTRANSFUSION til beboere på Hospice Søndergård

BLODTRANSFUSION til beboere på Hospice Søndergård Udarbejdet af:vst dato: Marts 2011 dato: Revideret af:vst dato: Febr. 2014 Godkendt af:lan,san dato: Febr. 2014 dato:okt.2012 Revideres igen: om max 2 år BLODTRANSFUSION til beboere på Hospice Søndergård

Læs mere

JULI 2015 REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2014

JULI 2015 REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2014 JULI 2015 REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2014 REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2014 Sundhedsstyrelsen, 2015 Du kan frit referere teksten i publikationen, hvis du tydeligt gør opmærksom på, at teksten

Læs mere

L 256/32 Den Europæiske Unions Tidende

L 256/32 Den Europæiske Unions Tidende L 256/32 Den Europæiske Unions Tidende 1.10.2005 KOMMISSIONENS DIREKTIV 2005/61/EF af 30. september 2005 om gennemførelse af Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2002/98/EF for så vidt angår sporbarhedskrav

Læs mere

DART 2012 Haemovigilancerapport for 2012

DART 2012 Haemovigilancerapport for 2012 DART 2012 Haemovigilancerapport for 2012 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Kirsten Riisom Bitten Aagaard Ellen Taaning Betina Sørensen Rune Larsen Side 1 af 21 Indholdsfortegnelse Indledning

Læs mere

17. NORDISKE MØDE OM TRANSFUSIONSMEDICIN. Tromsø 2001. Rekommandationer

17. NORDISKE MØDE OM TRANSFUSIONSMEDICIN. Tromsø 2001. Rekommandationer 17. NORDISKE MØDE OM TRANSFUSIONSMEDICIN Tromsø 2001 er På det 17. Nordiske Møde om Transfusionsmedicin (Trondheim-Tromsø 10.-12. oktober 2001) med deltagelse af overlæger fra de nordiske transfusionscentre

Læs mere

REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2010

REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2010 ISSN 1901-2594 REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2010 Lægemiddelstyrelsen Redegørelse for blodproduktområdet 2010 Udgivet juli 2011 af Lægemiddelstyrelsen 2 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. INDLEDNING... 4 2. OVERSIGT

Læs mere

BLODTRANSFUSION til beboere på Hospice

BLODTRANSFUSION til beboere på Hospice Udarbejdet af:vst dato:marts 2011 dato: Revideret af:vst dato:febr. 2015 Godkendt af:lan, SAn dato:febr. 2015 dato:okt.2012 Revideres igen: om max 2 år BLODTRANSFUSION til beboere på Hospice Formål med

Læs mere

REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2004. Lægemiddelstyrelsen

REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2004. Lægemiddelstyrelsen REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2004 Lægemiddelstyrelsen 2 Redegørelse for blodproduktområdet 2004 ISSN 1396-1071 Udgivet oktober 2005 af Lægemiddelstyrelsen 3 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning...4

Læs mere

REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2008

REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2008 ISSN 1901-2594 REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2008 Lægemiddelstyrelsen Redegørelse for Blodproduktområdet 2008 Udgivet september 2009 af Lægemiddelstyrelsen 2 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning... 4

Læs mere

REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2009

REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2009 ISSN 1901-2594 REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2009 Lægemiddelstyrelsen Redegørelse for Blodproduktområdet 2009 Udgivet august 2010 af Lægemiddelstyrelsen 2 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning... 4 2.

Læs mere

Transfusionscenter Vejle BLODBANK INFO. Vejledninger til de kliniske afdelinger. version 1.

Transfusionscenter Vejle BLODBANK INFO. Vejledninger til de kliniske afdelinger.  version 1. BLODBANK INFO Vejledninger til de kliniske afdelinger http://weborg.dk/public/redirect.php?link=5 Indhold : 1. Beskrivelse af side 2 2. Blodbanker i Transfusionscenter Vejle side 3 3. Transfusionsråd side

Læs mere

DART. Hæmovigilancerapport for Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Bitten Aagaard Betina Sørensen. Rune Larsen Finn Lustrup

DART. Hæmovigilancerapport for Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Bitten Aagaard Betina Sørensen. Rune Larsen Finn Lustrup DART Hæmovigilancerapport for 2014 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Bitten Aagaard Betina Sørensen Rune Larsen Finn Lustrup 1 af 16 DART rapport 2014 Indledning... 3 Forkortelser... 4 Transfunderede

Læs mere

Sundhedsstyrelsen, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Sundhedsstyrelsen, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2012 2013 Redegørelse for blodproduktområdet 2012 Sundhedsstyrelsen, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides

Læs mere

Aktivitetsopfølgning i Blodbank og Immunologi

Aktivitetsopfølgning i Blodbank og Immunologi Aktivitetsopfølgning i Blodbank og Immunologi - Analyser 2 Samlet analyseaktivitet Udvikling i antal analyser fra - fordelt på afsnit 45. 4. 412.929 35. 3. 25. 2. 15. 172.4 1. 5. - 33.231 Autoimmun diagnostik

Læs mere

REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2007

REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2007 REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2007 Lægemiddelstyrelsen 2 Redegørelse for Blodproduktområdet 2007 ISSN 1396-1071 Udgivet oktober 2008 af Lægemiddelstyrelsen 3 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning...4

Læs mere

Sundhedsstyrelsen, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Sundhedsstyrelsen, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Redegørelse for blodproduktområdet 2013 2014 Redegørelse for blodproduktområdet 2013 Sundhedsstyrelsen, 2014. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides

Læs mere

Transfusion af blodkomponenter

Transfusion af blodkomponenter Transfusion af blodkomponenter Vejledninger til de kliniske afdelinger Version 2, februar 2009 Side 0 af 29 Indhold: 1. Beskrivelse af side 2 2. Blodbanker i Blodcenter Midt, Blodbank Øst side 3 3. Transfusionsråd

Læs mere

Specialet varetager desuden forskning, udvikling og uddannelse inden for specialets

Specialet varetager desuden forskning, udvikling og uddannelse inden for specialets Specialevejledning for klinisk immunologi Specialevejledningen indeholder en kort beskrivelse af hovedopgaverne i specialet samt den faglige og organisatoriske tilrettelæggelse af specialet. Dernæst følger

Læs mere

Laboratorieinformation Klinisk Immunologisk Afdeling

Laboratorieinformation Klinisk Immunologisk Afdeling Laboratorieinformation Klinisk Immunologisk Afdeling Møde for praktiserende læger d. 24. nov, 2015 Ulrik Sprogøe analyseansvarlig overlæge Emner KIAs funktioner Informationer om analysr Informationer om

Læs mere

Notat med teknisk gennemgang af L 84 Forslag til lov om fremskaffelse af humant blod til behandlingsformål (blodforsyningsloven)

Notat med teknisk gennemgang af L 84 Forslag til lov om fremskaffelse af humant blod til behandlingsformål (blodforsyningsloven) Indenrigs- og Sundhedsministeriet 4.s. kontor j.nr. 2003-1340-5 D. 12. november 2004. Notat med teknisk gennemgang af L 84 Forslag til lov om fremskaffelse af humant blod til behandlingsformål (blodforsyningsloven)

Læs mere

VEJLEDNING OM BLODTRANSFUSION

VEJLEDNING OM BLODTRANSFUSION VEJLEDNING OM BLODTRANSFUSION 2007 1 Indledning Formålet med denne vejledning er at sikre en ensartet høj patientsikkerhed ved anvendelse af donorblod og at nedbringe det store forbrug af donorblod i Danmark.

Læs mere

Blodbankens InterInfo

Blodbankens InterInfo Blodbankens InterInfo Blodbankens InterInfo Hvad er det? InterInfo er en internetbaseret adgang til at få oplysninger fra Blodbankens edb-system. Hvordan kommer man ind på InterInfo? Der er to måder man

Læs mere

Transfusionsmedicin. Københavns Universitet, forår 2010. Af Asma Bashir, stud med.

Transfusionsmedicin. Københavns Universitet, forår 2010. Af Asma Bashir, stud med. Transfusionsmedicin Københavns Universitet, forår 2010 Af Asma Bashir, stud med. Medicinsk Kompendium Kapitel 46: Transfusionsmedicin Kompendium til transfusionsmedicin og graviditetens immunologi Basisbog

Læs mere

Emneord: bloddonor, blodkomponenter, erytrocyt, trombocyt, plasma, smittemarkører, tilbagekaldelse,

Emneord: bloddonor, blodkomponenter, erytrocyt, trombocyt, plasma, smittemarkører, tilbagekaldelse, REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2011 2012 Redegørelse for blodproduktområdet 2011 Sundhedsstyrelsen, 2012 Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København S URL: http://www.sst.dk Emneord: bloddonor,

Læs mere

Bloddonorer oplysninger om blodtapning og blodtransfusion

Bloddonorer oplysninger om blodtapning og blodtransfusion Bloddonorer oplysninger om blodtapning og blodtransfusion Styrelsen for Patientsikkerhed Oktober 2017 Kolofon Titel på udgivelsen: Bloddonorer oplysninger om blodtapning og blodtransfusion Udgivet af:

Læs mere

REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2005

REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2005 REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2005 Lægemiddelstyrelsen 2 Redegørelse for Blodproduktområdet 2005 ISSN 1396-1071 Udgivet september 2006 af Lægemiddelstyrelsen 3 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning...4

Læs mere

VEJLEDNING OM BLODTRANSFUSION

VEJLEDNING OM BLODTRANSFUSION JANUAR 2015 VEJLEDNING OM BLODTRANSFUSION Vejledning nr. 9038 af 15. januar 2015 VEJLEDNING OM BLODTRANSFUSION Vejledning nr. 9038 af 15. januar 2015 Sundhedsstyrelsen, 2015 Du kan frit referere teksten

Læs mere

Status-rapport Opsætningskontrol ved transfusion af blodkomponenter 2018

Status-rapport Opsætningskontrol ved transfusion af blodkomponenter 2018 Formål: På baggrund af resultater fra flere projekter på monitorering af elektronisk opsætningskontrol ved transfusion af blodkomponenter, se bilag 1, er der på det regionale transfusionsråd taget beslutning

Læs mere

Dansk Transfusionsdatabase

Dansk Transfusionsdatabase Dansk Transfusionsdatabase Rapport 5 De mest blodforbrugende diagnoser og kirurgiske procedurer: Brug af er DTDB december 2006 Dansk Transfusionsdatabase Resumé Denne femte rapport fra Dansk Transfusionsdatabase

Læs mere

Referat. 1 Blodforbrug i regionen. Referat Transfusionsrådet i Region Nordjylland 15. september 2016

Referat. 1 Blodforbrug i regionen. Referat Transfusionsrådet i Region Nordjylland 15. september 2016 Transfusionsrådet i Region Nordjylland Klinisk Immunologi, Aalborg Universitetshospital Referat Transfusionsrådet i Region Nordjylland 15. september 2016 Mødelokale 240, Urban, Hobrovej Mødedeltagere Hansjörg

Læs mere

Vejledning om blodtransfusion

Vejledning om blodtransfusion [1] Vejledning om blodtransfusion 1 Indledning 2 Det lovmæssige grundlag for blodtransfusion 2.1 Information og samtykke 2.2 Journalføring 2.3 Epikriser 2.4 Tilladelser og indberetninger 3 Sikkerhedsforanstaltninger

Læs mere

REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2006

REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2006 REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2006 Lægemiddelstyrelsen 2 Redegørelse for Blodproduktområdet 2006 ISSN 1396-1071 Udgivet oktober 2007 af Lægemiddelstyrelsen 3 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning...4

Læs mere

Der foretages en opgørelse af udviklingen i behovet for donorblod med henblik på at sikre en tilstrækkelig selvforsyning i regionen.

Der foretages en opgørelse af udviklingen i behovet for donorblod med henblik på at sikre en tilstrækkelig selvforsyning i regionen. NOTAT Regionshuset Viborg Hospitalsplanlægning Sundhedsplanlægning Skottenborg 26 8800 Viborg www.regionmidtjylland.dk Opgørelse af udviklingen i behovet for donorblod i Region Midtjylland Indledning I

Læs mere

i Danmark HVAD UNDERSØGES BLODET FOR?

i Danmark HVAD UNDERSØGES BLODET FOR? i Danmark HVAD UNDERSØGES BLODET FOR? HVAD UNDERSØGES BLODET FOR? Nogle donorer opfatter donortapningen som et sundhedstjek. Det bør man imidlertid aldrig gøre, idet en tapning under ingen omstændigheder

Læs mere

Hvad sker der, når plasmabehovet stiger? Bloddonorerne i Danmark Landsmøde 3. oktober 2015 Jørgen Georgsen

Hvad sker der, når plasmabehovet stiger? Bloddonorerne i Danmark Landsmøde 3. oktober 2015 Jørgen Georgsen Hvad sker der, når plasmabehovet stiger? Bloddonorerne i Danmark Landsmøde 3. oktober 2015 Jørgen Georgsen 1 Hvad kommer der nu? En baggrund meget teknisk Nogle økonomi meget kedelig Nogle opgaver til

Læs mere

Bloddonorer, aids og leverbetændelse. Vigtig meddelelse til alle bloddonorer om virussmitte med blod

Bloddonorer, aids og leverbetændelse. Vigtig meddelelse til alle bloddonorer om virussmitte med blod Bloddonorer, aids og leverbetændelse 2014 Vigtig meddelelse til alle bloddonorer om virussmitte med blod læs dette før du giver blod (se erklæring til underskrift) Du må ikke give blod, hvis du inden for

Læs mere

BLOD - oplysning til bloddonorer om blodtapning og blodtransfusion

BLOD - oplysning til bloddonorer om blodtapning og blodtransfusion BLOD - oplysning til bloddonorer om blodtapning og blodtransfusion 2005 Denne pjece kan bestilles hos Schultz Information på tlf. 7026 2636, samt downloades fra Sundhedsstyrelsens hjemmeside Tapning af

Læs mere

Region Hovedstadens Blodbank sikrer patiententbehandling på højt internationalt niveau

Region Hovedstadens Blodbank sikrer patiententbehandling på højt internationalt niveau Region Hovedstadens Blodbank Region Hovedstaden Region Hovedstadens Blodbank sikrer patiententbehandling på højt internationalt niveau Fokus på patientforløb Samarbejde på tværs Ny forskning omsat til

Læs mere

TRANSFUSIONSSTRATEGI. Anita Lauritsen Anæstesiologisk Afd. Århus Sygehus NBG

TRANSFUSIONSSTRATEGI. Anita Lauritsen Anæstesiologisk Afd. Århus Sygehus NBG TRANSFUSIONSSTRATEGI Anita Lauritsen Anæstesiologisk Afd. Århus Sygehus NBG Blødning Terapeutiske Mål: Stoppe blødning (kompression/kirurgi/skopi skopi/embolisering) Opretholdelse af vævsgennemblødning

Læs mere

Bloddonorer hiv og leverbetændelse

Bloddonorer hiv og leverbetændelse Styrelsen for Patientsikkerhed Oktober 2017 Vigtig meddelelse: til alle bloddonorer om virussmitte med blod Kolofon Titel på udgivelsen: Bloddonorer hiv og leverbetændelse Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

UDDANNELSESPROGRAM FOR INTRODUKTIONSSTILLING I KLINISK IMMUNOLOGI, REGION NORD KLINISK IMMUNOLOGISK AFDELING, SKEJBY SYGEHUS

UDDANNELSESPROGRAM FOR INTRODUKTIONSSTILLING I KLINISK IMMUNOLOGI, REGION NORD KLINISK IMMUNOLOGISK AFDELING, SKEJBY SYGEHUS UDDANNELSESPROGRAM FOR INTRODUKTIONSSTILLING I KLINISK IMMUNOLOGI, REGION NORD KLINISK IMMUNOLOGISK AFDELING, SKEJBY SYGEHUS 1. Indledning Klinisk immunologi er et lægevidenskabeligt laboratoriespeciale

Læs mere

Immunisering. Rikke Bek Helmig

Immunisering. Rikke Bek Helmig Immunisering Rikke Bek Helmig Alloimmunisering Allo: græsk allos en anden fra samme art = isoimmunisering = immunisering imod fremmede celler (blod eller organer) Erytrocyt alloimmunisering Trombocyt alloimmunisering

Læs mere

Immunisering i svangerskabet

Immunisering i svangerskabet Modul k8 Immunisering i svangerskabet Torben Barington, KIA Fosteret er et allotransplantat! Fosteret som allotransplantat Syncytiotrofoblast CT) Cytotrofoblast T) Interstitiel trofoblast E) Endovaskulær

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

E-læring i transfusionsmedicin - orientering til klinikledere

E-læring i transfusionsmedicin - orientering til klinikledere E-læring i transfusionsmedicin - orientering til klinikledere Vejledning Vælg billede Kvalitet Døgnet Rundt Vælg farve Laboratoriecenter Indhold Baggrund... 3 E-læringskursus for læger.... 3 E-læringskursus

Læs mere

Bloddo norer og aids FOTO:MICHAEL BO RASMUSSEN SUNDHEDSSTYRELSEN

Bloddo norer og aids FOTO:MICHAEL BO RASMUSSEN SUNDHEDSSTYRELSEN Bloddo norer og aids FOTO:MICHAEL BO RASMUSSEN SUNDHEDSSTYRELSEN Hvad er aids! Aids er en yderst alvorlig sygdom, som skyldes et virus, der kaldes hiv (human immundefekt virus). Dette virus ødelægger organismens

Læs mere

Annette Hartvig Christiansen Sygeplejerske, Epidemiologisk afdeling, SSI

Annette Hartvig Christiansen Sygeplejerske, Epidemiologisk afdeling, SSI Annette Hartvig Christiansen Sygeplejerske, Epidemiologisk afdeling, SSI HIV overvågning i Danmark Hiv meldesystemet har fungeret siden 1.august 199. I henhold til Bekendtgørelse om lægers anmeldelse af

Læs mere

tirsdag den 5. april 2011 Herning

tirsdag den 5. april 2011 Herning Herning 5.4.2011 Viden om hvilke produkter der er til rådighed. Kendskab til anbefalet transfusionsstrategi ved: 1. Kontrollabel blødning 2. Ukontrollabel blødning Nacl 9 g/l (Isotonisk) Ringer Lactat

Læs mere

Resumé Beskriver hvornår og hvordan der foretages patientidentifikation, herunder brug af patientarmbånd.

Resumé Beskriver hvornår og hvordan der foretages patientidentifikation, herunder brug af patientarmbånd. Faglig høring LEDELSESGODKENDELSE Dato: 08.02. 2013 Titel Patientidentifikation, regional retningslinje Tekstforfatter Peter Barner-Rasmussen Hans Henrik Bøttger Jeanette Finderup Solveig Gram Fagligt

Læs mere

Fordeling af driftsopgaver inden for specialet september 2017

Fordeling af driftsopgaver inden for specialet september 2017 Opgaven og dens definition: Formålet med overvejelserne i arbejdsgrupperne er at sikre specialets fremtid ved at lave en samlet, national strategi for specialets udvikling. Dette skal opnås ved at dele

Læs mere

Det Danske Bloddonorstudie. Kristoffer Burgdorf og Christian Erikstrup

Det Danske Bloddonorstudie. Kristoffer Burgdorf og Christian Erikstrup Det Danske Bloddonorstudie Kristoffer Burgdorf og Christian Erikstrup 1 Fordele ved bloddonorer som studiepopulation Mange! Motiverede for at hjælpe andre. Vant til at udfylde skemaer om helbredsoplysninger.

Læs mere

Modtagelse af svært tilskadekomne.

Modtagelse af svært tilskadekomne. Modtagelse af svært tilskadekomne. Siden 1996 har vi på Odense Universitetshospital haft en særlig registrering af svært tilskadekomne, både fra trafikuheld og fra øvrige ulykker. Disse registreringer

Læs mere

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest

Læs mere

Europaudvalget 2011 KOM (2011) 0138 Offentligt

Europaudvalget 2011 KOM (2011) 0138 Offentligt Europaudvalget 2011 KOM (2011) 0138 Offentligt DA DA DA EUROPA-KOMMISSIONEN Bruxelles, den 23.3.2011 KOM(2011) 138 endelig RAPPORT FRA KOMMISSIONEN TIL EUROPA-PARLAMENTET, RÅDET, DET EUROPÆISKE ØKONOMISKE

Læs mere

PRODUKTRESUMÉ. for. Rhesonativ, injektionsvæske, opløsning

PRODUKTRESUMÉ. for. Rhesonativ, injektionsvæske, opløsning 28. marts 2007 PRODUKTRESUMÉ for Rhesonativ, injektionsvæske, opløsning 0. D.SP.NR. 23170 1. LÆGEMIDLETS NAVN Rhesonativ 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING Humant anti-d immunglobulin 1 ml indeholder:

Læs mere

Vi har tidligere fremsendt et omfattende oplysningsmateriale til sundhedsordfører, partiformænd samt Stats og Sundhedsminister.

Vi har tidligere fremsendt et omfattende oplysningsmateriale til sundhedsordfører, partiformænd samt Stats og Sundhedsminister. Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2013-14 SUU Alm.del Bilag 100 Offentligt Til Sundhedsudvalget, Vi har tidligere fremsendt et omfattende oplysningsmateriale til sundhedsordfører, partiformænd samt Stats

Læs mere

applies equally to HRT and tibolone this should be made clear by replacing HRT with HRT or tibolone in the tibolone SmPC.

applies equally to HRT and tibolone this should be made clear by replacing HRT with HRT or tibolone in the tibolone SmPC. Annex I English wording to be implemented SmPC The texts of the 3 rd revision of the Core SPC for HRT products, as published on the CMD(h) website, should be included in the SmPC. Where a statement in

Læs mere

Redegørelse for blodproduktområdet Styrelsen for Patientsikkerhed

Redegørelse for blodproduktområdet Styrelsen for Patientsikkerhed Redegørelse for blodproduktområdet 2017 Styrelsen for Patientsikkerhed Maj 2018 Kolofon Redegørelse for blodproduktområdet 2017 Titel på udgivelsen: Redegørelse for blodproduktområdet 2017 Udgivet af:

Læs mere

Bivirkninger af transfusion af røde donorblodceller er hyppige

Bivirkninger af transfusion af røde donorblodceller er hyppige 2 Bivirkninger af transfusion af røde donorblodceller er hyppige Hans-Christian Pommergaard 1, Astrid Nørgaard 2, Jakob Burcharth 1, Rune Larsen 2 & Jacob Rosenberg 1 Statusatikel 1) Gastroenheden, Kirurgisk

Læs mere

A-plasma som det nye universalplasma - Antistoftitreringer af plasma fra A-donorer Professionsbachelorprojekt- modul 14

A-plasma som det nye universalplasma - Antistoftitreringer af plasma fra A-donorer Professionsbachelorprojekt- modul 14 A-plasma som det nye universalplasma - Antistoftitreringer af plasma fra A-donorer Professionsbachelorprojekt- modul 14 Udarbejdet af Bachelorstuderende: Anne-Marie Thommerup Kaasing Kristensen Forsøg

Læs mere

Lov om fremskaffelse af humant blod til behandlingsformål (blodforsyningsloven) 1)

Lov om fremskaffelse af humant blod til behandlingsformål (blodforsyningsloven) 1) (2005/45) L 61 (som vedtaget): Forslag til lov om fremskaffelse af humant blod til behandlingsformål (blodforsyningsloven). Vedtaget af Folketinget ved 3. behandling den 21. april 2005 Forslag til Kapitel

Læs mere

Redegørelse for blodproduktområdet 2016

Redegørelse for blodproduktområdet 2016 Redegørelse for blodproduktområdet 2016 Styrelsen for Patientsikkerhed Juni 2017 Kolofon Titel på udgivelsen: Redegørelse for blodproduktområdet 2016 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands

Læs mere

Transfusionsmedicinske Standarder

Transfusionsmedicinske Standarder Transfusionsmedicinske Standarder 4.0 i Transfusionsmedicinske Standarder Version 4.0 2016 Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Transfusionsmedicinske Standarder 4.0 ii Transfusionsmedicinske Standarder

Læs mere

Bachelorprojekt Andelen af højtitret trombocytportioner ved anvendelsen af EU - Rådets anbefaling. Indledning... 3. Formål... 3. Mål...

Bachelorprojekt Andelen af højtitret trombocytportioner ved anvendelsen af EU - Rådets anbefaling. Indledning... 3. Formål... 3. Mål... Indholdsfortegnelse Indledning... 3 Formål... 3 Mål... 4 Problemformulering:... 4 Begrebsdefinitioner... 4 Teori... 5 HTR... 5 Trombocytter... 6 AB0 antistoffer... 7 Saltvands teknik... 8 Glas- /Mikrotiterpladermetoden...

Læs mere

NOTAT. Sygeplejerskestuderendes ansvar & kompetence i forhold til medicingivning og behandling med blodkomponenter. Resumé.

NOTAT. Sygeplejerskestuderendes ansvar & kompetence i forhold til medicingivning og behandling med blodkomponenter. Resumé. VIA University College Sygeplejerskestuderendes ansvar & kompetence i forhold til medicingivning og behandling med blodkomponenter Resumé Instruksen vedrører sygeplejestuderende ved VIA University College

Læs mere

PATIENTIDENTIFIKATION VED BRUG AF IDENTITETSARMBÅND

PATIENTIDENTIFIKATION VED BRUG AF IDENTITETSARMBÅND PATIENTIDENTIFIKATION VED BRUG AF IDENTITETSARMBÅND 2008 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientidentifikation ved brug af identifikationsbånd Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 Postboks 1881 2300

Læs mere

Transfusionsrådsmøde 27. september Urban mødelokale 337

Transfusionsrådsmøde 27. september Urban mødelokale 337 Transfusionsrådet Region Nordjylland Formand John Bæch Klinisk Immunologi Urbansgade 32 9000 Aalborg REFERAT Transfusionsrådsmøde 27. september 2018 13.30-15.00 Urban mødelokale 337 Mødedeltagere Ellen

Læs mere

AFTALE mellem Region Nordjylland og regionens donorkorps om betingelserne for afgivelse og modtagelse af humant blod.

AFTALE mellem Region Nordjylland og regionens donorkorps om betingelserne for afgivelse og modtagelse af humant blod. Patientforløb Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg Øst AC fuldmægtig Anders Koudal Cinicola +4520305481 a.cinicola@rn.dk AFTALE 2019 2022 mellem Region Nordjylland og regionens donorkorps om betingelserne for

Læs mere

SYGEPLEJESTUDERENDES ANSVAR & KOMPETENCE I FORHOLD TIL MEDICINGIVNING OG BEHANDLING MED BLODKOMPONENTER

SYGEPLEJESTUDERENDES ANSVAR & KOMPETENCE I FORHOLD TIL MEDICINGIVNING OG BEHANDLING MED BLODKOMPONENTER Instruksen vedrører sygeplejestuderende ved VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers under uddannelse efter Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor i sygepleje BEK nr 29 af

Læs mere

Rapport over blodproduktområdet 2018

Rapport over blodproduktområdet 2018 Rapport over blodproduktområdet 2018 Styrelsen for Patientsikkerhed Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72 28 66 00 E-post:

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sker der patientidentifikation i din klinik?

PATIENTSIKKERHED. Sker der patientidentifikation i din klinik? PATIENTSIKKERHED Sker der patientidentifikation i din klinik? 1 Forord Der sker af og til fejl med patientidentifikationen. Kunne det også ske i din egen klinik? De fleste fejl med patientidentifikation

Læs mere

E-læring i transfusionsmedicin for læger

E-læring i transfusionsmedicin for læger E-læring i transfusionsmedicin for læger Vejledning Vælg billede Kvalitet Døgnet Rundt Vælg farve Laboratoriecenter Indhold Baggrund... 3 E-læringskursus for læger..... 3 E-læringskursus for sygeplejersker

Læs mere

Dansk Transfusionsdatabase

Dansk Transfusionsdatabase Dansk Transfusionsdatabase Årsrapport 2007 (Data fra 2005 og 2006) De mest blodforbrugende diagnoser og kirurgiske procedurer: Brug af komponenter DTDB Dansk Transfusionsdatabase Resumé Hermed foreligger

Læs mere

Diagnostik af pneumonier - og hvad med den kolde

Diagnostik af pneumonier - og hvad med den kolde Diagnostik af pneumonier og hvad med den kolde Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Odense Universitetshospital Pneumoni Diagnosen: HOSPITAL: Stilles på klinik og bekræftes af røntgenundersøgelse af thorax

Læs mere

Addendum. Metal - Metal (MoM)

Addendum. Metal - Metal (MoM) Addendum: Udredningsprogram: Metal-Metal hoftealloplastik 2. marts 2012 Side 1 af 5 Addendum Metal - Metal (MoM) Udredningsprogram for patienter med MoM standard THA med stort hoved (større end 28 mm)

Læs mere

Dansk Transfusionsdatabase

Dansk Transfusionsdatabase Dansk Transfusionsdatabase Rapport 2 Anvendelse af erytrocytkomponenter Amts-, sygehus- og afdelingsniveau 2001 DTDB juli 2003 - 2 - DTDB - Rapport 2 Indholdsfortegnelse side Indledning...3 Data...4 Indikator

Læs mere

Kvalitetssikring af trombocytpools mht. AB0-systemets kliniske betydning

Kvalitetssikring af trombocytpools mht. AB0-systemets kliniske betydning Kvalitetssikring af trombocytpools mht. AB0-systemets kliniske betydning Professionsbachelorprojekt 2012 Bioanalytikeruddannelsen VIA university college Produceret af Nanna Haahr Vorsaa (99906) I perioden

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

Substitutionsbehandling med Immunglobulin Hotel Kong Arthur 14/11-12

Substitutionsbehandling med Immunglobulin Hotel Kong Arthur 14/11-12 Substitutionsbehandling med Immunglobulin Hotel Kong Arthur 14/11-12 Helle Vibeke Jensen Sygeplejerske, infektionsmedicinsk afdeling Q Århus universitetshospital, skejby Disposition Præsentation. Generelt

Læs mere

Laboratorieanalyser hvad går galt?

Laboratorieanalyser hvad går galt? Laboratorieanalyser hvad går galt? Kvalitetsvurdering ved blodprøvetagning håndtering af materialer utilsigtede hændelser ved parakliniske prøver Hvordan sikrer vi prøvematerialets kvalitet? Hvem skal

Læs mere

Alfa-1-antitrysin mangel hos børn. Elisabeth Stenbøg, Afd.læge, PhD Børneafd. A, AUH

Alfa-1-antitrysin mangel hos børn. Elisabeth Stenbøg, Afd.læge, PhD Børneafd. A, AUH Alfa-1-antitrysin mangel hos børn Elisabeth Stenbøg, Afd.læge, PhD Børneafd. A, AUH Hvad er det? Alfa-1-antitrypsin Proteinstof Produceres i leveren Fungerer i lungerne Regulerer neutrofil elastase balancen

Læs mere

TALEPAPIR. Det talte ord gælder. Folketingets Sundhedsudvalg m.fl.

TALEPAPIR. Det talte ord gælder. Folketingets Sundhedsudvalg m.fl. TALEPAPIR Det talte ord gælder Tilhørerkreds: Folketingets Sundhedsudvalg m.fl. Anledning: Åbent samråd (spørgsmål U og V) Taletid: Ca. 11 minutter Tid: 7. maj 2008, kl. 14:30-15:30 Spørgsmål U Ministeren

Læs mere

Bilag 1. Aftale om nye initiativer på sundhedsområdet

Bilag 1. Aftale om nye initiativer på sundhedsområdet Bilag 1 Aftale om nye initiativer på sundhedsområdet Indførelse af vaccination mod livmoderhalskræft Muligheden for at vaccinere mod en udbredt kræftform som livmoderhalskræft er et gennembrud, som bør

Læs mere

X bundet arvegang. Information til patienter og familier

X bundet arvegang. Information til patienter og familier X bundet arvegang Information til patienter og familier 2 X bundet arvegang Følgende er en beskrivelse af, hvad X bundet arvegang betyder og hvorledes X bundne sygdomme nedarves. For at forstå den X bundne

Læs mere