DART ÅRSRAPPORT 2001 DSKI
|
|
- Jacob Jørgensen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 DART ÅRSRAPPORT 2001 DANSK SELSKAB DSKI FOR KLINISK IMMUNOLOGI
2 INDHOLDSFORTEGNELSE Indledning...2 A. RAPPORTEREDE TRANSFUSIONSRISICI (2001)...3 B. NÆSTEN FEJL eller NEAR MISS...3 C. SAMLET OPGØRELSE AF ALLE RAPPORTER ( )...4 D. KONKLUSION...4 E. ANBEFALINGER...4 Bilag 1. Haemovigilance i Danmark...5 Bilag 2. DART rapporter (2001): Oversigt...6 Bilag 3. DART rapporter (2001): Klinisk konsekvens...7 Bilag 4. DART rapporter (2001): Beskrivelse af fejltransfusioner...8 Bilag 5. DART Near Miss rapporter (2001)...10 Bilag 6. DART rapporter. Alle årene ( ): Inddeling...11 Bilag 7. DART rapporter. Alle årene ( ): Klinisk konsekvens...11 Bilag 8. Anbefalinger med henblik på at nedsætte forekomsten af alvorlige transfusionsrisici...12 Enclosure 9. Summary of DART annual reports (Cumulative data for )
3 Indledning DART (DAnsk Registrering af Transfusionsrisici) er en del af det danske haemovigilance-system, som omfatter indsamling af data for antallet af tapninger, producerede og transfunderede blodkomponenter samt registrering af komplikationer i forbindelse hermed (bilag 1). DART er forankret i Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Indrapporteringen, som er frivillig og anonym, startede januar For at kunne sammenligne de danske resultater med tilsvarende udenlandske er skemaerne til indberetning af transfusionsrisici udformet som de skemaer, der anvendes i SHOT. Organisatorisk finder indsamlingen af data sted via blodbankerne, således at de lokale blodbanker udfylder skemaerne og indberetter til det regionale transfusionsmedicinske center. Efter et gennemsyn, evt. indhentning af supplerende oplysninger og godkendelse, sender transfusionscentret de udfyldte skemaer videre til en central registrering. Den centrale registrering er placeret i Klinisk Immunologisk afd., Skejby Sygehus. Den daglige ledelse varetages af en arbejdsgruppe bestående af Jan Jørgensen og Ellen Taaning. Hensigten med indsamling af data vedrørende uheld og komplikationer i forbindelse med transfusionsbehandling er at få registreret så mange data som muligt, således at disse udgør en repræsentativ del af de faktiske hændelser. Ud fra disse data er det muligt reelt at vurdere de faktorer, der er risici for patienterne og evt. indføre ændringer, der kan forbedre transfusionssikkerheden. Indberetning af alle transfusionsrisici er derfor væsentlig for kvalitetsøgning af transfusionsbehandlingen. Det er vigtigt, at indberetningen foregår anonymt til et uafhængigt organ, så det sikres, at oplysning om f.eks. fejl ikke tilbageholdes af frygt for personlige konsekvenser. Ud over indsamlingen af rapporter om transfusionsrisici blev der i 2001 indsamlet data om forekomsten af næsten fejl ( Near Miss ). 2
4 A. RAPPORTEREDE TRANSFUSIONSRISICI (2001) I 2001 blev der til DART i alt indsendt 36 rapporter (bilag 2). For 33 rapporters vedkommende drejede det sig om en alvorlig transfusionsrisiko (7/ komponenter), medens 3 rapporter hørte til diverse -gruppen. De 33 rapporter omhandlede følgende alvorlige transfusionsrisici: 1. Fejltransfusion: 20 rapporter Fejltransfusionen bestod i 7 tilfælde af transfusion af en portion erytrocytter til en forkert patient. I 3 af disse tilfælde var der ABO major uforligelighed. Alle 3 patienter udviklede en livstruende tilstand men overlevede uden mén. I 13 tilfælde blev blodkomponenten givet til den rigtige patient, men komponenten svarede ikke til det, der var ordineret til patienten. Fejltransfusionerne er nærmere beskrevet i bilag Akut indsættende transfusionskomplikation: 10 rapporter De 10 akutte transfusionskomplikationer omfattede 1 hæmolytisk komplikation, 5 anaphylaktiske shock og 4 TRALS. Årsagen til de 9 ikke-hæmolytiske komplikationer blev ikke nærmere udredt immunologisk. 3. Forsinket indsættende transfusionskomplikation: 2 rapporter De 2 forsinkede komplikationer var hæmolytiske og var forårsaget af erytrocytantistofferne anti-s (5 døgn efter transfusion af 4 portioner erytrocytsuspension fik pt. hæmoglobinuri) og anti-jk a (5 døgn efter transfusion af 5 portioner erytrocytsuspension fik pt. dyspnoe, lændesmerter, oliguri og måtte dialyseres). 4. Transfusionsoverført smitte: 1 rapport Tilfældet med transfusionsoverført smitte skyldtes transfusion af en portion trombocytter (trombocytpool), der var massivt inficeret med bakterien Staphylococcus epidermidis. 5. Diverse: 3 rapporter I 2 tilfælde blev erytrocytantistof påvist efter transfusion af erytrocytter med tilsvarende antigen men uden symptomer på forsinket hæmolytisk transfusionskomplikation (anti-fy a og anti-jk a ). I 1 tilfælde fik patienten febrilia efter transfusion af en erytrocytkomponent. Der blev påvist den samme slags bakterier i denne del af blodportionen og i patienten men ikke i andre dele af samme blodportion. Det blev konkluderet, at bakterierne i komponenten skyldtes tilbageløb af bakterier fra patient til blodpose. B. NÆSTEN FEJL eller NEAR MISS For at få et indtryk af, hvor ofte der opstår en fejl, som bliver opdaget i tide, således at den ikke får konsekvens for en patient, indledte DART januar 2001 en indsamling af rapporter om næsten fejl eller "Near Miss" foreløbig som et pilotprojekt med deltagelse af 5 transfusionscentre. Indsamlingen blev organiseret som en kopi af SHOT med anvendelse af samme definitioner og samme udfærdigelse af standardiserede rapporter. En Near Miss -fejl er af SHOT defineret som en fejl, der ville have medført udlevering af et forkert blodtypesvar eller transfusion af en forkert blodkomponent, hvis den ikke var blevet opdaget i tide. 3
5 Registrering af næsten fejl er vigtig, fordi en ophobning af næsten fejl svarende til et bestemt led i kæden fra donor til patient viser, hvor risikoen for at en næsten fejl bliver til en egentlig fejl er størst. Der blev i alt modtaget 70 Near Miss rapporter. Af disse drejede ca. ⅔ sig om fejl i forbindelse med fremskaffelse af blodprøve fra patienten, og ca. ⅓ om fejl opstået i blodbanken i forbindelse med produktion af blodkomponenter eller udførelse af analyser (bilag 5). Antallet af Near Miss hændelser ved fremskaffelse af blodprøver fra patienterne er overraskende højt. I hovedparten af tilfældene drejede det sig enten om forkert mærkning af glas eller rekvisition eller om, at indholdet i glasset var fra en anden patient end den, der var angivet på glas og rekvisition. De forkerte prøver var almindeligvis (80 %) taget uden for normal dagarbejdstid og af personale, der ikke var bioanalytikere, og derfor ikke har blodprøvetagning som rutinefunktion. C. SAMLET OPGØRELSE AF ALLE RAPPORTER ( ) Siden indsamlingen af rapporter startede i 1999, er der i alt indsendt 91 rapporter. Fordeling på de forskellige komplikationstyper og den kliniske konsekvens fremgår af tabellerne i bilag 6 og 7. I Danmark transfunderes der ca blodkomponenter pr. år. Ratio eller antallet af indsendte rapporter pr transfunderede blodkomponenter er 7. D. KONKLUSION Systematisk og landsdækkende indsamling af rapporter om transfusionsrisici via DART har efter 3 år vist, at ratio (forekomst pr transfusioner) er ca. 2,6 for at få en forkert blodkomponent 0,2 for at dø som følge af blodtransfusion 1,3 for at få en alvorlig akut transfusionskomplikation at de meget sjældent forekommende immunologiske komplikationer som post transfusions purpura og transfusionsrelateret GVH reaktion begge forekom inden for en 3 års periode at fejltransfusion og dødeligt forløbende transfusionskomplikationer (ratio på henholdsvis 2,6 og 0,2) forekom hyppigere end smitte med hepatitis (ratio 0,5-0,1) og HIV (ratio 0,1-0,03) E. ANBEFALINGER De af DART indsamlede rapporter har påvist uhensigtsmæssig adfærd i forbindelse med produktion og/eller anvendelse af blodkomponenter og har givet anledning til en lang række anbefalinger med henblik på at undgå disse risici. Anbefalingerne og begrundelsen for dem fremgår af de 2 tidligere udsendte årsberetninger og er gengivet i kort form i bilag 8. De nye data, der er indsamlet i 2001, underbygger de tidligere udsendte anbefalinger. Ellen Taaning Jan Jørgensen 4
6 Bilag 1. Haemovigilance i Danmark Ved haemovigilance forstår man en overvågning af blodområdet i den hensigt at nedsætte eller hindre risici og komplikationer. Det drejer sig om en overvågning af hele forløbet fra tapning af donor til transfusion af blodkomponenten til patienten og efterfølgende registrering af komplikationer. Haemovigilance er overvågning af: 1. Tapninger 2. Komplikationer ved tapning 3. Produktion af komponenter 4. Smittescreening 5. Frigivelse 6. Opbevaring 7. Udlevering 8. Transport 9. Transfusion 10. Komplikationer 11. Blodtypebestemmelse 12. Undersøgelse for irregulære antistoffer 13. Forligelighedsundersøgelse 14. Anvendelse af blodkomponenterne I Danmark er indsendelse af rapporter: 1. Frivilligt for gruppe... 2, 5-8, Tvungent for gruppe... 1, 3, 4, 9 Overvågningen udføres af: 1. Lægemiddelstyrelsen... 1, 3, 9 2. Bloddonorerne i Danmark... 1, 2 3. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. 2, 4-8, Statens Serum Institut
7 Bilag 2. DART rapporter (2001): Oversigt NR. TYPE KOMP. BESKRIVELSE KLINISK KONSEKVENS 1 Diverse E Anti-Fy a efter 1 md. DAT pos. Ingen symptomer Ingen 2 AAS FFP Fik straks kulderystelser, febrilia og somnolens Alvorlig 3 Fejl E K pos E til pt. med anti-k. Givet akut uden edb kontrol Ingen 4 TRALS E T FFP Akut lavt po 2.. Lungeinfiltrater påvist lige efter transf. Alvorlig 5 Fejl E 27 dg. gammelt E til nyfødt. Fik højt S-kalium. Ingen symptomer Mild 6 AAS 75 ml E Dyspnoe og hypotension lige efter transf. + adrenalin Alvorlig 7 Fejl E Skulle have været filtreret og bestrålet Ingen 8 Diverse E Tilbageløb af bakterier fra pt. til erytrocytpose. Ingen 9 Fejl FFP RhD pos FFP til RhD neg yngre kvinde. Instruks forkert Ingen 10 Fejl 2 E Under transf. oppression og atrieflimren. Uforlig: Jk a Alvorlig 11 Fejl 2 E Tp. stig. 2 timer efter transf. Uforlig: Jk a Mild 12 TRALS 2 FFP Efter: erytem, oppression, dyspnoe.+ steroid Alvorlig 13 Fejl 1 FFP O RhD neg FFP gives til en A RhD pos Ingen 14 Fejl 50 ml E A RhD pos E til O RhD neg. Svære symptomer Alvorlig 15 Fejl 40 ml E O RhD pos E til AB RhD neg, pt fik febrilia Mild 16 Fejl 15 ml E A RhD pos E til 0 RhD pos. Svære symptomer Alvorlig 17 AAS 2 FFP Efter få min. Oppression og dyspnoe. + solucortef Alvorlig 18 AAS FFP Hypotension, tachycardi og hudkløe Alvorlig 19 AHTK 2 E Kulderytst og tp stigning Anti-Jk a Mild 20 Fejl E O RhD pos E til forkert O RhD pos Ingen 21 Fejl E O RhD neg E til forkert O RhD pos Ingen 22 TRALS E Tachycardi, dyspnoe og lav O 2 mætning Alvorlig 23 Fejl E Skulle have været leukocytdepleteret Ingen 24 TRALS E T FFP Febrilia og vatagtige infiltrater i lungerne Alvorlig 25 Fejl E O E til A Ingen 26 FHTK 4 E Efter transf.: anti-s. Hb fald og hæmoglobinuri. DAT pos Mild 27 FHTK E 5 dg efter transf med 5 port Jk(a+): Anti-Jk a. DAT pos. Lændesmerter, dyspnoe og oliguri. Pt dialyseret Alvorlig 28 Fejl E E til pt med anti-kp a. E ikke Kp a bestemt. Alle Kp (a-) Ingen 29 AAS E Kulderystelser, feber og hypotension efter 75 ml Alvorlig 30 Fejl E A til O. Ingen subj. sympt. Intravask hæmolyse og DIC Mild 31 Fejl E K pos E til pt med anti-k. Fejl ved forlig. Ingen symptomer Ingen 32 Diverse E Anti-Jk a efter transf. Ingen symptomer Ingen 33 Fejl E E pos D neg i akut situation til pt med anti-e. Ingen symptomer Ingen 34 Fejl E Skulle have været leukocytdepleteret og bestrålet Ingen 35 Fejl E Skulle have været leukocytdepleteret Ingen 36 Smitte T Svær febrilia og hypotension 15 min efter transf. Pt alment dårlig. Samme type Staph epiderm. i pt og pose Alvorlig E: Erytrocytkomponent FFP: Friskt frosset plasma T: Trombocytkomponent AHTK: AAS: TRALS: FHTK: Akut Hæmolytisk Transfusions Komplikation Akut Anaphylaktisk Shock Transfusions Relateret Akut Lunge Skade Forsinket Hæmolytisk Transfusions Komplikation 6
8 Bilag 3. DART rapporter (2001): Klinisk konsekvens Konsekvens I alt FEJL AHTK AAS TRALS FHTK Smitte Død Alvorlig Mild/ingen I alt AHTK: AAS: TRALS: FHTK: Akut Hæmolytisk Transfusions Komplikation Akut Anaphylaktisk Shock Transfusions Relateret Akut Lunge Skade Forsinket Hæmolytisk Transfusions Komplikation 7
9 Bilag 4. DART rapporter (2001): Beskrivelse af fejltransfusioner I 7 tilfælde blev en blodkomponent givet til en forkert patient: Ved afhentning medbragtes forkerte identifikationspapirer. Erytrocytsuspension af type A blev derefter alligevel givet til den patient af blodtype 0, som man troede, blodet var hentet til. Identitetskontrol inden transfusion blev udført på afdelingens kontor. Patienten var vågen og klar, men blev ikke spurgt om identitet. Det var ikke en hastesituation. Fejlen blev opdaget, da patienten blev akut dårlig efter infusion af mindre end 50 ml. (14-01). En 0 RhD pos Jk(a+) erytrocytsuspension blev konfereret med den rigtige patient. Lige inden infusion blev sygeplejersken kaldt til en anden patient og tog blodet med. På vejen tilbage stoppede sygeplejersken ved den forkerte patient (AB RhD neg) og infunderede portionen. Fejlen blev opdaget tilfældigt umiddelbart efter. Patienten fik ingen kliniske symptomer. Patienten fik Rhesus immunprofylakse. Patienten havde tidligere haft et anti-jk a (15-01). Ved afhentning medbragtes forkerte identifikationspapirer. En erytrocytsuspension af type A blev derefter alligevel givet til den patient af type 0, som man troede, blodet var hentet til. Identitetskontrol inden transfusion blev udført på afdelingens kontor. Inden infusion sagde patienten sit navn og patienten havde identifikationsarmbånd, men transfusionsjournal og følgeseddel var fjernet fra portionen og lå på kontoret. Patienten blev akut, livstruende dårlig efter infusion af mindre end 50 ml. Overlevede uden mén (16-01). Udlevering foretaget uden skriftlige oplysninger om patienten men efter oplysninger givet pr. telefon. En erytrocytsuspension af type 0 RhD pos blev herefter givet til den 0 RhD pos patient, som man troede, blodet var hentet til. Identitetskontrol inden transfusion blev udført af 2 personer ved siden af patienten, der var bedøvet men havde identitetsarmbånd. Der var navnelighed mellem de 2 patienter. Fejlen blev opdaget, da man ville give blod til den rigtige patient. Patienten fik ingen symptomer (20-01). Ved afhentning medbragtes forkerte identifikationspapirer. En 0 RhD neg erytrocytsuspension blev derefter alligevel givet til den patient af type 0 RhD pos, som man troede, blodet var hentet til. Identitetskontrol inden transfusion blev udført på afdelingens kontor. Patienten fik ingen symptomer (21-01). Udlevering blev foretaget i en meget akut situation, ved at afhenteren selv tog en forkert portion erytrocytsuspension (mærket med en anden patients data) i blodbankens køleskab uden kontrol med de medbragte papirer og selv gav den forkerte portion til patienten (blod af type 0 til patient af type A) uden identitetskontrol. Inden der var givet 50 ml, opdagede man, at mærkningen ikke svarede til patienten. Patienten fik ingen symptomer (25-01). Udlevering blev foretaget, ved at afhenteren om natten selv tog blodet i blodbanken uden at have skriftlige oplysninger om patienten. Erytrocytsuspension af type A blev herefter givet til den patient af type 0, som man troede, blodet var hentet til. Identitetskontrol inden transfusion blev udført på afdelingens kontor af 2 personer. Inden transfusion blev patienten, der var afasisk men havde identitetsarmbånd, spurgt om vedkommende hed sådan, hvilket patienten bekræftede. Fornavnet var rigtigt, men efternavnet var forkert. Personnummeret blev ikke kontrolleret. Fejlen blev opdaget efter indløb af mindre end 50 ml. Patienten fik ingen subjektive symptomer men udviklede bedømt på parakliniske parametre let intravaskulær hæmolyse og dissemineret intravaskulær koagulation (30-01). 8
10 I 13 tilfælde blev der, hvad angår identitet, givet en rigtigt mærket komponent, men det var ikke den type komponent patienten havde fået ordineret: I 4 tilfælde blev det overset, at patienten skulle have en blodkomponent, der enten skulle være leukocytdepleteret eller være både leukocytdepleteret og bestrålet (7, 23, 34 og 35) I 6 tilfælde blev transfusion af erytrocytsuspension udført uden kontrol af fænotype, selvom patienten havde et irregulært erytrocytantistof (3, 10, 11, 28, 31 og 33) I 1 tilfælde blev en nyfødt transfunderet med en portion erytrocytsuspension, der var 27 dage gammel og derfor havde et højt indhold af kalium i suspensionsvæsken (5) I 2 tilfælde blev der givet FFP af forkert blodtype (RhD pos til RhD neg (9) og O til A (13)) 9
11 Bilag 5. DART Near Miss rapporter (2001): Near Miss kategori Antal % 1. Blodprøve til type og/eller forlig Bestilling af en blodkomponent Resultat af en laboratorieanalyse Produktion og udlevering af en blodkomponent Anvendelse af en blodkomponent 6 9 Total Near Miss BLODPRØVE Glas og/eller rekvisition forkert mærket Kontroltype viste en anden blodtype end tidligere 4 10 Diverse 2 5 I alt LABORATORIEANALYSE Registreringsfejl ved edb indtastning eller aflæsning 6 43 Teknisk fejl ved udførelse af analyse 6 43 Forkert konklusion af resultater ved svarafgivelse 2 14 I alt BLODKOMPONENT PRODUKTION/UDLEVERING Fejl ved produktion af blodkomponent 1 10 Fejl ved udlevering af blodkomponent 9 90 I alt BLODKOMPONENT ANVENDELSE Afhentet til forkert patient 5 83 Patient identifikation forkert 1 17 I alt
12 Bilag 6. DART rapporter. Alle årene ( ): Inddeling Komplikations- eller risikotype Total % Ratio 1. FEJLTRANSFUSION ,6 2. IMMUNOLOGISK KOMPLIKATION ,5 a. Akut hæmolytisk komplikation ,4 b. Akut anaphylaktisk shock ,7 c. Transfusions relateret akut lungeskade ,4 d. Forsinket hæmolytisk komplikation ,9 e. Post transfusions purpura ,1 f. Transfusionsassocieret graft versus host sygdom ,1 3. SMITTE ,2 a. Bakterier ,1 b. Virus og andre mikroorganismer ,1 4. DIVERSE ,4 TOTAL ,7 Ratio: Antal pr transfunderede blodkomponenter Bilag 7. DART rapporter. Alle årene ( ): Klinisk konsekvens Klinisk konsekvens Død Alvorlig Mild/ingen Total % 1. FEJLTRANSFUSION IMMUNOLOGISK KOMPLIKATION a. Akut hæmolytisk komplikation b. Akut anaphylaktisk shock c. Transfusions relateret akut lungeskade d. Forsinket hæmolytisk komplikation e. Post transfusions purpura f. Transfusions associeret graft versus host sygdom SMITTE a. Bakterier b. Virus og andre mikroorganismer DIVERSE TOTAL Ratio (antal pr transfunderede blodkomp.) 0,2 1,3 5,5 7 11
13 Bilag 8. Anbefalinger med henblik på at nedsætte forekomsten af alvorlige transfusionsrisici Indberetning af transfusionsrisici De ansvarshavende for fremstilling og anvendelse af blod og blodkomponenter og transfusionsrådene på landets sygehuse bør opfordre personalet til at indberette transfusionsrisici. Indberetningen bør foregå på en sådan måde, at denne ikke i sig selv resulterer i personlige konsekvenser for den enkelte. Instrukser De kliniske afdelinger skal have egne autoriserede instrukser for afhentning af blod og blodkomponenter, for identifikation af patienter, for transfusion af blod og blodkomponenter og for håndtering af transfusionskomplikationer. Uddannelse Personale som er involveret i blodprøvetagning eller i afhentning og transfusion af blod og blodkomponenter skal have kendskab til disse procedurer. Denne viden bør være bibragt dem i forbindelse med den prægraduate uddannelse og bør være genopfrisket postgraduat. Den lægeligt ansvarlige for en klinisk afdeling bør sikre sig, at personalet har den fornødne viden om de procedurer de udfører, og at de er undervist i de for afdelingen gældende instrukser. Identitetssikring Mærkning af blodprøver til bestemmelse af blodtype og til udførelse af forlig med donorblod skal kontrolleres, mens glasset fyldes med blod fra patienten. Konferering af en patients identitet med mærkningen af en blodportion skal ske ved siden af patienten i direkte tilslutning til transfusionen. Korrekt identifikationen af den enkelte patient bør yderligere sikres ved, at alle patienter får et identifikationsarmbånd med angivelse af patientens data som læsbar tekst og som stregkode. Korrekt påsætning af armbåndet bør sikres gennem undervisning og omhyggeligt beskrevne procedurer, herunder dokumentation i patientens journal. Det bør snarest indføres, at identifikation af patienten forud for blodtransfusion sker ved elektronisk kontrol af oplysninger (stregkode) på identifikationsarmbånd og blodkomponent. Udlevering af blod og blodkomponenter fra blodbanken til den kliniske afdeling bør ligeledes være sikret ved elektronisk kontrol. Transfusionskomplikationer Kendskabet til de immunologiske komplikationer i forbindelse med blodtransfusion bør sikres gennem udarbejdelse af vejledninger og undervisning. Klinikerne bør indberette alle tilfælde af alvorlige transfusionskomplikationer. Transfusionsråd Sygehusenes transfusionsråd bør sikre sig, at ovenstående anbefalinger efterleves. 12
14 Enclosure 9. Summary of DART annual reports (Cumulative data for ) The Danish Registration of Transfusion Risks (DART) is a part of the Danish haemovigilance system that covers registration of collected, produced and transfused blood components, and complications in connection with transfusion of these. DART is an organisation under the Danish Society of Clinical Immunology, and is run on a voluntary and confidential basis similar to the Serious Hazards of Transfusion (SHOT) in the UK. The DART report forms include the same questions as those of SHOT making comparison with SHOT reports possible. A report concerning a severe transfusion risk is filled out by the person responsible for the local hospital blood bank, and forwarded to the regional blood transfusion centre. After approval, the report is sent to DART. Collection of reports began in January Collection of "Near-Miss" reports, where an error is discovered in time, began in 2001 as a pilot study involving the five largest transfusion centres in Denmark. During the first three years, DART received 91 reports of which 72 concerned a severe risk. In Denmark, approximately 450,000 blood components are transfused per year. Thus, the report rate to DART was 7/100,000 components transfused. The reported complications included 35 transfusions of an incorrect blood component (49 %), 34 immunological complications (47%), and 3 transfusion-transmitted infections (4%) (Figure1). Transfusion of an incorrect blood component included ABO major incompatible units in 6 instances (1 blood group B patient died after receiving 100 ml type A blood). The immunological complications included 20 acute transfusion complications and 14 delayed reactions. The acute reactions included 6 acute haemolytic reactions (2 anti-wr a, 2 anti-fy a and 2 undetermined), 9 acute anaphylactic reactions (1 anti-iga), and 5 transfusion-related acute lung injuries. The delayed reactions included 12 delayed haemolytic reactions (1 patient with anti-c in serum died), 1 post-transfusion purpura (anti-hpa-1a in serum), and 1 transfusion-associated graftversus-host disease (the patient died). The clinical consequences are listed in Table 1. Three patients died, corresponding to 0.2 per 100,000 transfused components. Seventeen patients had a severe reaction, corresponding to 1.3 per 100,000 transfused components. 13
15 Figure 1. Overview of 72 Reports Each Concerning a Severe Risk Acute Reactions 28% Incorrect Blood Component Transfused 49% Delayed Reactions 19% Acute Haemolytic Reaction 8% Delayed Haemolytic Reaction 17% Acute Anaphylactic Reaction 13% Post-Transfusion Purpura 1% Transfusion-Related Acute Lung Injury 7% Transfusion Transmitted Infections 4% Transfusion-Associated Graft-Versus-Host Disease 1% 14
16 Table 1. Reports received in the years Transfusion-related mortality/morbidity IBCT ATR TRALI DHR PTP TA- GVH Death Major morbidity Minor or no morbidity Total IBCT ATR TRALI DHR PTP TA-GVH TTI TTI Incorrect Blood Component Transfused Acute Transfusion Reaction (Acute Haemolytic Reaction and Acute Anaphylactic Reaction) Transfusion-Related Acute Lung Injury Delayed Haemolytic Reaction Post Transfusion Purpura Transfusion-Associated Graft-Versus-Host disease Transfusion Transmitted Infection Total Conclusion: A systematic, countrywide, voluntary, and anonymous registration of transfusion risks in Denmark has shown that the ratio (incidence per 100,000 transfused components) is 2.6 for transfusion of an incorrect blood component 0.2 for a fatal complication 1.3 for major morbidity in connection with transfusion of blood components The anticipated rare immunological complications such as transfusion-related acute lung injury, post-transfusion purpura and transfusion-associated graft-versus-host disease occurred all at least once in transfusion of 1.35 mill. blood components. The ratio of a fatal complication caused by transfusion of an incorrect component or an immunological reaction occurred with the same ratio as transmission of hepatitis B or C by blood transfusion (0.2/100,000). The risk of transmission of HIV is even lower ( / ). Based on the cause of the reported risks, recommendations have been given how to avoid these. In order to improve the safety of blood transfusion, the annual report has been sent to the directors of all hospital blood banks, to all chairmen of the hospital transfusion committees, and to the national health authorities. The first 3 years have proved that a voluntary report system can yield useful information about the relative risks of the recognised transfusion complications. This will help ensure that future spending can be wisely directed. 15
Haemo = blod Vigilance = overvågning
DART Hvem? Del af det danske hæmovigilance system, som omfatter indsamling af data for fejl / transfusionskomplikationer Drives af Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Startet 1999 Forbillede SHOT i UK
Læs mereDART. Haemovigilancerapport for 2006. Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Ellen Taaning Jan Jørgensen Kirsten Riisom
DART Haemovigilancerapport for 2006 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Ellen Taaning Jan Jørgensen Kirsten Riisom 1 Indholdsfortegnelse Indledning 3 Rapporter om transfusionsrisici 2006 3
Læs mereDART ÅRSRAPPORT 2002-2003 DSKI
DART ÅRSRAPPORT 2002-2003 DANSK SELSKAB DSKI FOR KLINISK IMMUNOLOGI DART Rapport for årene 2002 og 2003 INDHOLDSFORTEGNELSE INDHOLDSFORTEGNELSE...1 A. DANSK REGISTRERING AF TRANSFUSIONSRISICI...2 B. INDLEDNING...3
Læs mereDART. Haemovigilancerapport for 2007. Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Ellen Taaning Betina Samuelsen Kirsten Riisom.
DART Haemovigilancerapport for 2007 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Ellen Taaning Betina Samuelsen Kirsten Riisom Side 1 Indholdsfortegnelse Indledning 3 Rapporter om transfusionsrisici
Læs mereDART Haemovigilancerapport for 2010 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi
DART Haemovigilancerapport for 2010 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Kirsten Riisom Ellen Morling Taaning Betina Sørensen Rune Larsen Side 1 af 18 Indholdsfortegnelse Indledning 3 Anbefalinger
Læs mereDART. Haemovigilancerapport for 2009. Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Ellen Morling Taaning Betina Sørensen Kirsten Riisom
DART Haemovigilancerapport for 2009 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Ellen Morling Taaning Betina Sørensen Kirsten Riisom Side 1 af 16 INDHOLDSFORTEGNELSE INDLEDNING... 3 DEFINITIONER...
Læs mereDART Hæmovigilancerapport for 2013
DART Hæmovigilancerapport for 2013 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Bitten Aagaard Betina Sørensen Rune Larsen Side 1 af 22 Indholdsfortegnelse Indledning 3 Forkortelser 3 Transfusionsdata
Læs mereDART. Haemovigilancerapport for 2011. Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Kirsten Riisom Ellen Taaning Betina Sørensen Rune Larsen
DART Haemovigilancerapport for 2011 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Kirsten Riisom Ellen Taaning Betina Sørensen Rune Larsen Side 1 af 21 Indholdsfortegnelse Indledning 3 Anbefalinger
Læs merePatientinformation. Blodtransfusion. Velkommen til Sygehus Lillebælt
Patientinformation Blodtransfusion Velkommen til Sygehus Lillebælt Til patienten: Informationen på de følgende sider bør læses, inden man som patient giver sit samtykke til transfusionsbehandling. Det
Læs merePatientinformation. Blodtransfusion. - råd og vejledning før og efter blodtransfusion
Patientinformation Blodtransfusion - råd og vejledning før og efter blodtransfusion Kvalitet Døgnet Rundt Immunologisk Klinik, Blodbanken Til egne notater 2 Blodtransfusion Hvorfor gives der Blod består
Læs merePatientinformation. Blodtransfusion. - råd og vejledning før og efter blodtransfusion. Afdeling/Blodbanken
Patientinformation Blodtransfusion - råd og vejledning før og efter blodtransfusion Kvalitet Døgnet Rundt Klinisk Immunologisk Afdeling/Blodbanken Til egne notater 2 Blodtransfusion Hvorfor gives der Blod
Læs mereBLODTRANSFUSION til beboere på Hospice Søndergård
Udarbejdet af:vst dato: Marts 2011 dato: Revideret af:vst dato: Febr. 2014 Godkendt af:lan,san dato: Febr. 2014 dato:okt.2012 Revideres igen: om max 2 år BLODTRANSFUSION til beboere på Hospice Søndergård
Læs mereDART 2012 Haemovigilancerapport for 2012
DART 2012 Haemovigilancerapport for 2012 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Kirsten Riisom Bitten Aagaard Ellen Taaning Betina Sørensen Rune Larsen Side 1 af 21 Indholdsfortegnelse Indledning
Læs mereDART. Hæmovigilancerapport for Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Bitten Aagaard Betina Sørensen. Rune Larsen Finn Lustrup
DART Hæmovigilancerapport for 2016 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Bitten Aagaard Betina Sørensen Rune Larsen Finn Lustrup 1 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Indledning...
Læs mereDART. Hæmovigilancerapport for Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Bitten Aagaard Betina Sørensen. Rune Larsen Finn Lustrup
DART Hæmovigilancerapport for 2015 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Bitten Aagaard Betina Sørensen Rune Larsen Finn Lustrup 1 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Indledning...
Læs mereTransfusionscenter Vejle BLODBANK INFO. Vejledninger til de kliniske afdelinger. version 1.
BLODBANK INFO Vejledninger til de kliniske afdelinger http://weborg.dk/public/redirect.php?link=5 Indhold : 1. Beskrivelse af side 2 2. Blodbanker i Transfusionscenter Vejle side 3 3. Transfusionsråd side
Læs mereBLODTRANSFUSION til beboere på Hospice
Udarbejdet af:vst dato:marts 2011 dato: Revideret af:vst dato:febr. 2015 Godkendt af:lan, SAn dato:febr. 2015 dato:okt.2012 Revideres igen: om max 2 år BLODTRANSFUSION til beboere på Hospice Formål med
Læs mereTil patienter og pårørende. Blodtransfusion. Vælg billede. Vælg farve. Syddansk Transfusionsvæsen
Til patienter og pårørende Blodtransfusion Vælg billede Vælg farve Syddansk Transfusionsvæsen Samtykke til blodtransfusion Sygehuset er forpligtet til at give dig den nødvendige information og indhente
Læs mereTransfusion af blodkomponenter
Transfusion af blodkomponenter Vejledninger til de kliniske afdelinger Version 2, februar 2009 Side 0 af 29 Indhold: 1. Beskrivelse af side 2 2. Blodbanker i Blodcenter Midt, Blodbank Øst side 3 3. Transfusionsråd
Læs mereSpecifikationer for blodkomponenter Klinisk Immunologisk afdeling Region Hovedstaden Version 5, juni 2017
Specifikationer for blodkomponenter Klinisk Immunologisk afdeling Region Hovedstaden Version 5, juni 2017 Værdierne er opgivet som median (2,5 percentil 97,5 percentil). Indhold Erytrocyt-komponenter...
Læs mereAnalyser i Blodbanken
Analyser i Blodbanken Version 5 INDHOLDSFORTEGNELSE Blod Info 2 Allohæmagglutininer 2 Antistofscreentest 2 Antistoftitrering 2 BAS-test 3 BF-test (forligelighedsprøve) 3 Blodtypebestemmelse 4 DAT (Direkte-Antihumanglobulin-Test)
Læs mereL 256/32 Den Europæiske Unions Tidende
L 256/32 Den Europæiske Unions Tidende 1.10.2005 KOMMISSIONENS DIREKTIV 2005/61/EF af 30. september 2005 om gennemførelse af Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2002/98/EF for så vidt angår sporbarhedskrav
Læs mereDART. Hæmovigilancerapport for Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Bitten Aagaard Betina Sørensen. Rune Larsen Finn Lustrup
DART Hæmovigilancerapport for 2014 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Bitten Aagaard Betina Sørensen Rune Larsen Finn Lustrup 1 af 16 DART rapport 2014 Indledning... 3 Forkortelser... 4 Transfunderede
Læs mereREDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2008
ISSN 1901-2594 REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2008 Lægemiddelstyrelsen Redegørelse for Blodproduktområdet 2008 Udgivet september 2009 af Lægemiddelstyrelsen 2 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning... 4
Læs mereBlodbankens InterInfo
Blodbankens InterInfo Blodbankens InterInfo Hvad er det? InterInfo er en internetbaseret adgang til at få oplysninger fra Blodbankens edb-system. Hvordan kommer man ind på InterInfo? Der er to måder man
Læs mere17. NORDISKE MØDE OM TRANSFUSIONSMEDICIN. Tromsø 2001. Rekommandationer
17. NORDISKE MØDE OM TRANSFUSIONSMEDICIN Tromsø 2001 er På det 17. Nordiske Møde om Transfusionsmedicin (Trondheim-Tromsø 10.-12. oktober 2001) med deltagelse af overlæger fra de nordiske transfusionscentre
Læs mereREDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2009
ISSN 1901-2594 REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2009 Lægemiddelstyrelsen Redegørelse for Blodproduktområdet 2009 Udgivet august 2010 af Lægemiddelstyrelsen 2 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning... 4 2.
Læs mereJULI 2015 REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2014
JULI 2015 REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2014 REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2014 Sundhedsstyrelsen, 2015 Du kan frit referere teksten i publikationen, hvis du tydeligt gør opmærksom på, at teksten
Læs mereREDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2010
ISSN 1901-2594 REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2010 Lægemiddelstyrelsen Redegørelse for blodproduktområdet 2010 Udgivet juli 2011 af Lægemiddelstyrelsen 2 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. INDLEDNING... 4 2. OVERSIGT
Læs mereSundhedsstyrelsen, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2012 2013 Redegørelse for blodproduktområdet 2012 Sundhedsstyrelsen, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides
Læs mereSene transfusionskomplikationer
576 KLINISK IMMUNOLOGI Sene transfusionskomplikationer Jørgen Georgsen Der er stor opmærksomhed på transfusionsoverførte infektioner specielt hiv, men disse udgør kun en mindre del af de komplikationer,
Læs mereREDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2004. Lægemiddelstyrelsen
REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2004 Lægemiddelstyrelsen 2 Redegørelse for blodproduktområdet 2004 ISSN 1396-1071 Udgivet oktober 2005 af Lægemiddelstyrelsen 3 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning...4
Læs mereTransfusionsmedicin. Københavns Universitet, forår 2010. Af Asma Bashir, stud med.
Transfusionsmedicin Københavns Universitet, forår 2010 Af Asma Bashir, stud med. Medicinsk Kompendium Kapitel 46: Transfusionsmedicin Kompendium til transfusionsmedicin og graviditetens immunologi Basisbog
Læs mereSpecialet varetager desuden forskning, udvikling og uddannelse inden for specialets
Specialevejledning for klinisk immunologi Specialevejledningen indeholder en kort beskrivelse af hovedopgaverne i specialet samt den faglige og organisatoriske tilrettelæggelse af specialet. Dernæst følger
Læs mereSundhedsstyrelsen, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Redegørelse for blodproduktområdet 2013 2014 Redegørelse for blodproduktområdet 2013 Sundhedsstyrelsen, 2014. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides
Læs mereREDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2007
REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2007 Lægemiddelstyrelsen 2 Redegørelse for Blodproduktområdet 2007 ISSN 1396-1071 Udgivet oktober 2008 af Lægemiddelstyrelsen 3 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning...4
Læs mereTRANSFUSIONSSTRATEGI. Anita Lauritsen Anæstesiologisk Afd. Århus Sygehus NBG
TRANSFUSIONSSTRATEGI Anita Lauritsen Anæstesiologisk Afd. Århus Sygehus NBG Blødning Terapeutiske Mål: Stoppe blødning (kompression/kirurgi/skopi skopi/embolisering) Opretholdelse af vævsgennemblødning
Læs mereAlfa-1-antitrysin mangel hos børn. Elisabeth Stenbøg, Afd.læge, PhD Børneafd. A, AUH
Alfa-1-antitrysin mangel hos børn Elisabeth Stenbøg, Afd.læge, PhD Børneafd. A, AUH Hvad er det? Alfa-1-antitrypsin Proteinstof Produceres i leveren Fungerer i lungerne Regulerer neutrofil elastase balancen
Læs mereStatus-rapport Opsætningskontrol ved transfusion af blodkomponenter 2018
Formål: På baggrund af resultater fra flere projekter på monitorering af elektronisk opsætningskontrol ved transfusion af blodkomponenter, se bilag 1, er der på det regionale transfusionsråd taget beslutning
Læs mereTraffic Safety In Public Transport
Traffic Safety In Public Transport 13 October 2014 Arriva Denmark 2 Arriva Denmark Arriva has been part of public transport in Denmark since 1997 Arriva Denmark provides passenger transport by bus, train
Læs mereVEJLEDNING OM BLODTRANSFUSION
VEJLEDNING OM BLODTRANSFUSION 2007 1 Indledning Formålet med denne vejledning er at sikre en ensartet høj patientsikkerhed ved anvendelse af donorblod og at nedbringe det store forbrug af donorblod i Danmark.
Læs mereEmneord: bloddonor, blodkomponenter, erytrocyt, trombocyt, plasma, smittemarkører, tilbagekaldelse,
REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2011 2012 Redegørelse for blodproduktområdet 2011 Sundhedsstyrelsen, 2012 Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København S URL: http://www.sst.dk Emneord: bloddonor,
Læs mereImmunisering. Rikke Bek Helmig
Immunisering Rikke Bek Helmig Alloimmunisering Allo: græsk allos en anden fra samme art = isoimmunisering = immunisering imod fremmede celler (blod eller organer) Erytrocyt alloimmunisering Trombocyt alloimmunisering
Læs mereComparison of homozygous and heterozygous erythrocytes suspensions on titration of irregular antibodies and during storage at 4 degrees for 4 weeks.
Sammenligning af homozygote og heterozygote erytrocytrocytsuspensioner ved titrering af irregulære antistoffer og ved opbevaring ved 4 grader i 4 uger. Comparison of homozygous and heterozygous erythrocytes
Læs mereLaboratorieinformation Klinisk Immunologisk Afdeling
Laboratorieinformation Klinisk Immunologisk Afdeling Møde for praktiserende læger d. 24. nov, 2015 Ulrik Sprogøe analyseansvarlig overlæge Emner KIAs funktioner Informationer om analysr Informationer om
Læs mereNotat med teknisk gennemgang af L 84 Forslag til lov om fremskaffelse af humant blod til behandlingsformål (blodforsyningsloven)
Indenrigs- og Sundhedsministeriet 4.s. kontor j.nr. 2003-1340-5 D. 12. november 2004. Notat med teknisk gennemgang af L 84 Forslag til lov om fremskaffelse af humant blod til behandlingsformål (blodforsyningsloven)
Læs mereREDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2005
REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2005 Lægemiddelstyrelsen 2 Redegørelse for Blodproduktområdet 2005 ISSN 1396-1071 Udgivet september 2006 af Lægemiddelstyrelsen 3 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning...4
Læs mereVEJLEDNING OM BLODTRANSFUSION
JANUAR 2015 VEJLEDNING OM BLODTRANSFUSION Vejledning nr. 9038 af 15. januar 2015 VEJLEDNING OM BLODTRANSFUSION Vejledning nr. 9038 af 15. januar 2015 Sundhedsstyrelsen, 2015 Du kan frit referere teksten
Læs mereBivirkninger af transfusion af røde donorblodceller er hyppige
2 Bivirkninger af transfusion af røde donorblodceller er hyppige Hans-Christian Pommergaard 1, Astrid Nørgaard 2, Jakob Burcharth 1, Rune Larsen 2 & Jacob Rosenberg 1 Statusatikel 1) Gastroenheden, Kirurgisk
Læs mereHealth surveys. Supervision (much more) from the patients perspective. Charlotte Hjort Head of dep., MD, ph.d., MPG
Health surveys Supervision (much more) from the patients perspective Charlotte Hjort Head of dep., MD, ph.d., MPG 8.10.2018 The story 2002 Act on surveys at all nursing homes (frequentbased surveys) 600-800
Læs mereDanish Language Course for International University Students Copenhagen, 12 July 1 August Application form
Danish Language Course for International University Students Copenhagen, 12 July 1 August 2017 Application form Must be completed on the computer in Danish or English All fields are mandatory PERSONLIGE
Læs mereREDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2006
REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2006 Lægemiddelstyrelsen 2 Redegørelse for Blodproduktområdet 2006 ISSN 1396-1071 Udgivet oktober 2007 af Lægemiddelstyrelsen 3 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning...4
Læs mereVejledning om blodtransfusion
[1] Vejledning om blodtransfusion 1 Indledning 2 Det lovmæssige grundlag for blodtransfusion 2.1 Information og samtykke 2.2 Journalføring 2.3 Epikriser 2.4 Tilladelser og indberetninger 3 Sikkerhedsforanstaltninger
Læs mereAktivitetsopfølgning i Blodbank og Immunologi
Aktivitetsopfølgning i Blodbank og Immunologi - Analyser 2 Samlet analyseaktivitet Udvikling i antal analyser fra - fordelt på afsnit 45. 4. 412.929 35. 3. 25. 2. 15. 172.4 1. 5. - 33.231 Autoimmun diagnostik
Læs meretirsdag den 5. april 2011 Herning
Herning 5.4.2011 Viden om hvilke produkter der er til rådighed. Kendskab til anbefalet transfusionsstrategi ved: 1. Kontrollabel blødning 2. Ukontrollabel blødning Nacl 9 g/l (Isotonisk) Ringer Lactat
Læs mereDer foretages en opgørelse af udviklingen i behovet for donorblod med henblik på at sikre en tilstrækkelig selvforsyning i regionen.
NOTAT Regionshuset Viborg Hospitalsplanlægning Sundhedsplanlægning Skottenborg 26 8800 Viborg www.regionmidtjylland.dk Opgørelse af udviklingen i behovet for donorblod i Region Midtjylland Indledning I
Læs mereEr det forsvarligt at være alene hjemme efter dagkirurgi?
Er det forsvarligt at være alene hjemme efter dagkirurgi? 3 års opfølgning Sine Islin, Smahan Mrabet Dagkirurgi Herlev hospital Danmark Baggrund Dagkirurgi, Herlev hospital, Danmark Systematisk telefon
Læs mereBloddonorer hiv og leverbetændelse
Styrelsen for Patientsikkerhed Oktober 2017 Vigtig meddelelse: til alle bloddonorer om virussmitte med blod Kolofon Titel på udgivelsen: Bloddonorer hiv og leverbetændelse Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereapplies equally to HRT and tibolone this should be made clear by replacing HRT with HRT or tibolone in the tibolone SmPC.
Annex I English wording to be implemented SmPC The texts of the 3 rd revision of the Core SPC for HRT products, as published on the CMD(h) website, should be included in the SmPC. Where a statement in
Læs merei Danmark HVAD UNDERSØGES BLODET FOR?
i Danmark HVAD UNDERSØGES BLODET FOR? HVAD UNDERSØGES BLODET FOR? Nogle donorer opfatter donortapningen som et sundhedstjek. Det bør man imidlertid aldrig gøre, idet en tapning under ingen omstændigheder
Læs mereModtagelse af svært tilskadekomne.
Modtagelse af svært tilskadekomne. Siden 1996 har vi på Odense Universitetshospital haft en særlig registrering af svært tilskadekomne, både fra trafikuheld og fra øvrige ulykker. Disse registreringer
Læs mereRedegørelse for blodproduktområdet Styrelsen for Patientsikkerhed
Redegørelse for blodproduktområdet 2017 Styrelsen for Patientsikkerhed Maj 2018 Kolofon Redegørelse for blodproduktområdet 2017 Titel på udgivelsen: Redegørelse for blodproduktområdet 2017 Udgivet af:
Læs mereHvad sker der, når plasmabehovet stiger? Bloddonorerne i Danmark Landsmøde 3. oktober 2015 Jørgen Georgsen
Hvad sker der, når plasmabehovet stiger? Bloddonorerne i Danmark Landsmøde 3. oktober 2015 Jørgen Georgsen 1 Hvad kommer der nu? En baggrund meget teknisk Nogle økonomi meget kedelig Nogle opgaver til
Læs mereE-læring i transfusionsmedicin - orientering til klinikledere
E-læring i transfusionsmedicin - orientering til klinikledere Vejledning Vælg billede Kvalitet Døgnet Rundt Vælg farve Laboratoriecenter Indhold Baggrund... 3 E-læringskursus for læger.... 3 E-læringskursus
Læs mereTransfusionsmedicinske Standarder
Transfusionsmedicinske Standarder 4.0 i Transfusionsmedicinske Standarder Version 4.0 2016 Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Transfusionsmedicinske Standarder 4.0 ii Transfusionsmedicinske Standarder
Læs mereAktivering af Survey funktionalitet
Surveys i REDCap REDCap gør det muligt at eksponere ét eller flere instrumenter som et survey (spørgeskema) som derefter kan udfyldes direkte af patienten eller forsøgspersonen over internettet. Dette
Læs mereBloddonorer oplysninger om blodtapning og blodtransfusion
Bloddonorer oplysninger om blodtapning og blodtransfusion Styrelsen for Patientsikkerhed Oktober 2017 Kolofon Titel på udgivelsen: Bloddonorer oplysninger om blodtapning og blodtransfusion Udgivet af:
Læs mereRedegørelse for blodproduktområdet 2016
Redegørelse for blodproduktområdet 2016 Styrelsen for Patientsikkerhed Juni 2017 Kolofon Titel på udgivelsen: Redegørelse for blodproduktområdet 2016 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands
Læs mereRevideret specialevejledning for klinisk immunologi (version til ansøgning)
24-11-2015 Revideret specialevejledning for klinisk immunologi (version til ansøgning) Specialevejledningen er udarbejdet som led i Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning, jf. sundhedslovens 208, som omhandler
Læs mereTransfusionsrådsmøde 27. september Urban mødelokale 337
Transfusionsrådet Region Nordjylland Formand John Bæch Klinisk Immunologi Urbansgade 32 9000 Aalborg REFERAT Transfusionsrådsmøde 27. september 2018 13.30-15.00 Urban mødelokale 337 Mødedeltagere Ellen
Læs mereHandelsbanken. Lennart Francke, Head of Accounting and Control. UBS Annual Nordic Financial Service Conference August 25, 2005
Handelsbanken Lennart Francke, Head of Accounting and Control UBS Annual Nordic Financial Service Conference August 25, 2005 UBS Annual Nordic Financial Service Conference Handelsbanken, first half-year
Læs mereRegion Hovedstadens Blodbank sikrer patiententbehandling på højt internationalt niveau
Region Hovedstadens Blodbank Region Hovedstaden Region Hovedstadens Blodbank sikrer patiententbehandling på højt internationalt niveau Fokus på patientforløb Samarbejde på tværs Ny forskning omsat til
Læs mereBloddonorer, aids og leverbetændelse. Vigtig meddelelse til alle bloddonorer om virussmitte med blod
Bloddonorer, aids og leverbetændelse 2014 Vigtig meddelelse til alle bloddonorer om virussmitte med blod læs dette før du giver blod (se erklæring til underskrift) Du må ikke give blod, hvis du inden for
Læs mereRapport over blodproduktområdet 2018
Rapport over blodproduktområdet 2018 Styrelsen for Patientsikkerhed Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72 28 66 00 E-post:
Læs mereReferat. 1 Blodforbrug i regionen. Referat Transfusionsrådet i Region Nordjylland 15. september 2016
Transfusionsrådet i Region Nordjylland Klinisk Immunologi, Aalborg Universitetshospital Referat Transfusionsrådet i Region Nordjylland 15. september 2016 Mødelokale 240, Urban, Hobrovej Mødedeltagere Hansjörg
Læs mereLaboratorieanalyser hvad går galt?
Laboratorieanalyser hvad går galt? Kvalitetsvurdering ved blodprøvetagning håndtering af materialer utilsigtede hændelser ved parakliniske prøver Hvordan sikrer vi prøvematerialets kvalitet? Hvem skal
Læs mereHåndhygiejne: Nye løsninger på et gammelt problem?
Håndhygiejne: Nye løsninger på et gammelt problem? v/ Professor, overlæge dr.med. Jens Kjølseth Møller Klinisk mikrobiologisk afdeling, Sygehus Lillebælt, Vejle Sygehus Hvad ved vi om Håndhygiejne og Adfærd?
Læs mereSYGEPLEJESTUDERENDES ANSVAR & KOMPETENCE I FORHOLD TIL MEDICINGIVNING OG BEHANDLING MED BLODKOMPONENTER
Instruksen vedrører sygeplejestuderende ved VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers under uddannelse efter Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor i sygepleje BEK nr 29 af
Læs mereDanish Language Course for Foreign University Students Copenhagen, 13 July 2 August 2016 Advanced, medium and beginner s level.
Danish Language Course for Foreign University Students Copenhagen, 13 July 2 August 2016 Advanced, medium and beginner s level Application form Must be completed on the computer in Danish or English All
Læs mereSpecialevejledning for Klinisk immunologi
Specialevejledning for Klinisk immunologi Specialevejledningen er udarbejdet som led i Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning, jf. sundhedslovens 208, som omhandler organiseringen og varetagelsen af specialfunktioner
Læs mereKvalitetssikring af trombocytpools mht. AB0-systemets kliniske betydning
Kvalitetssikring af trombocytpools mht. AB0-systemets kliniske betydning Professionsbachelorprojekt 2012 Bioanalytikeruddannelsen VIA university college Produceret af Nanna Haahr Vorsaa (99906) I perioden
Læs mereBLOD - oplysning til bloddonorer om blodtapning og blodtransfusion
BLOD - oplysning til bloddonorer om blodtapning og blodtransfusion 2005 Denne pjece kan bestilles hos Schultz Information på tlf. 7026 2636, samt downloades fra Sundhedsstyrelsens hjemmeside Tapning af
Læs mereNOTAT. Sygeplejerskestuderendes ansvar & kompetence i forhold til medicingivning og behandling med blodkomponenter. Resumé.
VIA University College Sygeplejerskestuderendes ansvar & kompetence i forhold til medicingivning og behandling med blodkomponenter Resumé Instruksen vedrører sygeplejestuderende ved VIA University College
Læs mereRedegørelse for blodproduktområdet 2015
oktober 2016 Titel på udgivelsen: Redegørelse for blodproduktområdet 2015 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72 22 74 00 E-post: sst@sst.dk Udgivelsesår:
Læs mereSKEMA TIL AFRAPPORTERING EVALUERINGSRAPPORT
SKEMA TIL AFRAPPORTERING EVALUERINGSRAPPORT OBS! Excel-ark/oversigt over fagelementernes placering i A-, B- og C-kategorier skal vedlægges rapporten. - Følgende bedes udfyldt som del af den Offentliggjorte
Læs merePATIENTIDENTIFIKATION VED BRUG AF IDENTITETSARMBÅND
PATIENTIDENTIFIKATION VED BRUG AF IDENTITETSARMBÅND 2008 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientidentifikation ved brug af identifikationsbånd Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 Postboks 1881 2300
Læs mereProject Step 7. Behavioral modeling of a dual ported register set. 1/8/ L11 Project Step 5 Copyright Joanne DeGroat, ECE, OSU 1
Project Step 7 Behavioral modeling of a dual ported register set. Copyright 2006 - Joanne DeGroat, ECE, OSU 1 The register set Register set specifications 16 dual ported registers each with 16- bit words
Læs mereGenerelt om UTH i speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er
Læs mere3) Klasse B og C. Årsregnskab og koncernregnskab udarbejdes efter International Financial Reporting Standards som godkendt af EU
EKSEMPLER PÅ LEDELSESPÅTEGNING PÅ ÅRSRAPPORTER. 1) Klasse B og C. Årsregnskab udarbejdes efter årsregnskabsloven 2) Klasse B og C. Årsregnskab og koncernregnskab udarbejdes efter årsregnskabsloven. Pengestrømsopgørelse
Læs mereSYGEPLEJESTUDERENDES ANSVAR & KOMPETENCE I FORHOLD TIL MEDICINGIVNING OG BEHANDLING MED BLODKOMPONENTER
SYGEPLEJESTUDERENDES ANSVAR & (rev. 201 ) Instruksen vedrører sygeplejestuderende ved VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers under uddannelse efter Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor
Læs mereLov om fremskaffelse af humant blod til behandlingsformål (blodforsyningsloven) 1)
(2005/45) L 61 (som vedtaget): Forslag til lov om fremskaffelse af humant blod til behandlingsformål (blodforsyningsloven). Vedtaget af Folketinget ved 3. behandling den 21. april 2005 Forslag til Kapitel
Læs mereGenerelt om transfusion. Transfusionsmedicin 6. semester. Sikkerhedsrutiner Almene regler. Transfusionskomplikationer. Transfusionskomplikationer
Transfusionsmedicin 6. semester 4 lektioner Generelt om transfusion Klar indikation bør foreligge. Komplikationer ved blodtransfusion
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i. Helsingør Kommune
Sundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i 19. januar 2015 Sagsnr. 5-2910-5/1 Helsingør Kommune 2014 Tilsynene i Helsingør Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i alt otte tilsynsbesøg på følgende botilbud
Læs mereSpecialevejledning for klinisk immunologi
j.nr. 7-203-01-90/17 Specialevejledning for klinisk immunologi Sundhedsplanlægning Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 19 E-post info@sst.dk Specialebeskrivelse Klinisk immunologi
Læs mereHelbredsundersøgelsen af søfarende
Helbredsundersøgelsen af søfarende Sundhed i nationalt og internationalt perspektiv Mette Gabriel, Søfartslæge Leder af Lægekontoret Danmarks Rederiforening Lægekontoret, Danmarks Rederiforening Ca. 1.600
Læs mereDet Danske Bloddonorstudie. Kristoffer Burgdorf og Christian Erikstrup
Det Danske Bloddonorstudie Kristoffer Burgdorf og Christian Erikstrup 1 Fordele ved bloddonorer som studiepopulation Mange! Motiverede for at hjælpe andre. Vant til at udfylde skemaer om helbredsoplysninger.
Læs mereOpsamling fra Workshop om Transfusion, d. 1. sept
Opsamling fra Workshop om Transfusion, d. 1. sept. 2014. Udarbejdet af Trine Jørgensen, Louise Grønhøj og Vibeke Kjær-Jensen Regionshuset Viborg Kvalitet og Data Skottenborg 26 DK-8800 Viborg Tel. +45
Læs mereDato: 4. marts 2014. J.nr. 5-2210-33/1. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Frederikssund Kommune
Dato: 4. marts 2014 J.nr. 5-2210-33/1 s tilsyn med plejehjem i Frederikssund Kommune 2013 Tilsynene i Frederikssund Kommune har gennemført i alt to tilsynsbesøg på følgende plejehjem, som kommunen skriftligt
Læs mere3. Blodforbrug i regionen sammenlignet med resten af Danmark (JB)
Transfusionsrådet i Region Nordjylland FBE Klinisk Immunologi, Aalborg Universitetshospital REFERAT Vedr.: Sted: Møde i Transfusionsrådet i Region Nordjylland Mødelokale 240, Urban, Hobrovej Tidspunkt:
Læs mereE-læring i transfusionsmedicin for læger
E-læring i transfusionsmedicin for læger Vejledning Vælg billede Kvalitet Døgnet Rundt Vælg farve Laboratoriecenter Indhold Baggrund... 3 E-læringskursus for læger..... 3 E-læringskursus for sygeplejersker
Læs mere