Manchester Livskvalitetsskala (MANSA)

Størrelse: px

Starte visningen fra side:

Download "Manchester Livskvalitetsskala (MANSA)"

Frederik Kurt Graversen
9 år siden
Visninger:

1 Manchester Livskvalitetsskala (MANSA) Navn: Cpr.: Dato: BT: Vægt: Højde: Taljemål: 1. Hvor tilfreds er du i dag med dit liv som helhed?

2 2. Hvor tilfreds er du med dit arbejde? (eller beskyttede arbejde /arbejdstræning) eller hvis du ikke er i arbejde: Hvor tilfreds er du med at være pensioneret eller arbejdsløs? 3. Hvor tilfreds er du med din økonomiske situation? 4. Har du nogen som du kan kalde en nær ven? JA NEJ 5. Har du mødtes med en ven den sidste uge? (besøgt en ven, fået besøg af en ven, eller mødtes med en ven udenfor dit hjem eller arbejde) JA NEJ

3 6. Hvor tilfreds er du med det antal venner du har og med kvaliteten af dine venskaber? 7. Hvor tilfreds er du med dine fritidsaktiviteter?

4 8. Hvor tilfreds er du med din bolig? 9. Er du inden for det seneste år blevet anklaget for noget brud på loven? JA NEJ 10. Er du inden for det seneste år blevet udsat for fysisk vold? JA NEJ 11. Hvor tilfreds er du med din personlige sikkerhed?

5 12. Hvor tilfreds er du med de mennesker som du bor med? Eller hvis du bor alene: Hvor tilfreds er du med at bo alene? 13. Hvor tilfreds er du med dit sexliv?

6 14. Hvor tilfreds er du med dit forhold til din familie? 15. Hvor tilfreds er du med dit fysiske helbred?

7 16. Hvor tilfreds er du med dit psykiske helbred?

8 Selvratingsskala for evaluering af lægemiddelbehandling (UKU SERS Pat) Vi ønsker at få at vide, hvordan du oplever den medicinering, som du får. For hvert symptom /problem, som angives nedenfor, beder vi dig afkrydse det alternativ, som bedst svarer til, hvordan du har haft det de seneste 3 dage. Hvis du af en eller anden grund ikke kan svare på et spørgsmål, så undlad at afkrydse nogen af alternativerne. 1. Føler du dig mere søvnig end sædvanligt, eller har du svært ved at holde dig vågen i løbet af dagen? Lidt mere end sædvanligt Mere end sædvanligt Meget mere end sædvanligt 2. Føler du dig nervøs, urolig, anspændt eller har du svært ved at slappe af? Lidt mere end sædvanligt Mere end sædvanligt Meget mere end sædvanligt 3. Har du problemer i form af muskelsmerter, anspændte muskler eller muskelkramper nogen steder i kroppen? Let, lejlighedsvis Moderat, ja bestemt Svært, hyppigt forekommende 4. Har du problemer i form af stivhed i musklerne, når du hviler eller bevæger dig? Let, lejlighedsvis Moderat, ja bestemt Svært, hyppigt forekommende 5. Har du problemer med at komme i gang med at bevæge dig, eller bevæger du dig langsommere end sædvanligt? Noget mere end sædvanligt Mere end sædvanligt Meget mere end sædvanligt

9 6. Har du flere problemer end sædvanligt i form af ufrivillige bevægelser i hoved, ansigt, arme, ben eller krop? Ja, af og til Ja, ret ofte Ja, næsten hele tiden 7. Har du flere problemer end sædvanligt i form af rysten på hænderne, fødderne eller i øvrigt? Af og til Ofte Næsten hele tiden 8. Har du bemærket et øget behov for at være i bevægelse, vandre omkring eller har du svært ved at sidde eller stå stille? Vil gerne bevæge mig omkring, men kan godt sidde og stå stille Må tvinge mig til at sidde eller stå stille Må op og gå hele tiden 9. Har du problemer i form af øget spytafsondring? Øget, men udgør intet problem Må ofte spytte Mange problemer, må tørre mig om munden, hovedpuden bliver våd i løbet af natten 10. Har du problemer i form af kvalme og/eller opkastninger? Nogen kvalme Svær kvalme Har haft en eller flere opkastninger 11. Har du problemer i form af svimmelhed eller besvimelsestilfælde eller sortner det for øjnene af dig, når du rejser dig op fra liggende stilling? Undertiden, men kan stå oprejst uden problemer Må sidde en stund og rejse mig langsomt Har svært ved at stå oprejst p.g.a. svimmelhed

10 12. Er du steget i vægt indenfor de seneste måneder? Nej, slet ikke Øget 1 2 kg Øget 3 4 kg Øget mere end 4 kg 13. Har du tabt i vægt i løbet af de seneste måneder? Nej, slet ikke Tabt 1 2 kg Tabt 3 4 kg Tabt mere end 4 kg 14. Har du bemærket en øget seksuel interesse eller øget seksuel lyst? Noget mere end sædvanligt Mere end sædvanligt Meget mere end sædvanligt

Relaterede dokumenter

SKRIV LÆSELIGT. Årsagssammenhæng* Grad seneste dage. 9 0 1 2 3 U- Musands

SKRIV LÆSELIGT. Årsagssammenhæng* Grad seneste dage. 9 0 1 2 3 U- Musands SKRIV LÆSELIGT Selvratingsskala for evaluering af lœgemiddelbehandling UKU-SERS-Pat - Skoringsark (Nord J Psychiatry 2001;xx:yy-yy) ANVEND BESVAR ALLE SPØRGSMÅL KUGLEPEN M K Patientens navn (init.) Køn