PUMA. Projekt Udbrændthed, Motivation. Arbejdsglæde

Transkript

1 PUMA Projekt Udbrændthed, Motivation og Arbejdsglæde Tage Søndergård Kristensen Marianne Borritz Professor, Mag.Scient.Soc. & Dr.Med. Forsker, Cand.Med. Tel: Tel: Arbejdsmiljøinstituttet Lersø Parkallé København Ø Fax:

2 1. Kort oversigt over det samlede PUMA projekt: Projekt Udbrændthed, Motivation og Arbejdsglæde (PUMA) er et større empirisk projekt, der omfatter tre dele: 1. Forundersøgelse. 2. Pilotprojekt. 3. Hovedundersøgelse. Projektet har følgende hovedformål: At gennemføre en kritisk vurdering af den udenlandske forskning vedrørende udbrændthed, at oversætte og validere de relevante måleinstrumenter, at gennemføre en større dansk prospektiv undersøgelse på området, at afdække omfanget af, årsager til og konsekvenser af udbrændthed samt at vurdere effekten af forskellige interventioner med forebyggende sigte. Forundersøgelsen er afsluttet med en forskningsrapport, der blandt andet indeholder vore oversættelser af de tre spørgeskemaer, der anvendes internationalt i burnout forskningen, en meta-analyse af interventionsprojekter om burnout, en gennemgang af begrebet udbrændthed samt en litteraturgennemgang vedrørende årsager til og konsekvenser af udbrændthed. (Kristensen & Borritz, 1998). Pilotprojektet vedrørende afprøvning af de tre spørgeskemaer er ligeledes afsluttet. Analyserne viser bl.a., at det mest anvendte skema på feltet (Maslach Burnout Inventory) har en lang række mangler og opleves som et dårligt skema af respondenterne. Vi har derfor udviklet et nyt burnout skema: Copenhagen Burnout Inventory (CBI). Se Bilag. Dette skema er blevet anvendt i forbindelse med såvel PUMA som en landsdækkende undersøgelse af lønmodtagere gennemført ved Arbejdsmiljøinstituttet. Det er derfor muligt at sammenligne resultater fra PUMA-undersøgelsen med et repræsentativt udsnit af danskere. CBI er blevet præsenteret ved en række internationale konferencer og er nu oversat til engelsk, fransk, de skandinaviske sprog samt japansk. En række undersøgelser i Canada, UK og Skandinavien er gået i gang med at anvende skemaet. Dette skema har en række praktiske og teoretiske fordele, og det har vist sig at have gode psykometriske egenskaber samt høj reliabilitet og validitet. I hovedundersøgelsen har vi nu indsamlet baselinedata for alle fem hovedområder, bistandskontorer i Odense, Anstalten ved Herstedvester, døgninstitutioner i Vestsjællands Amt, sygehusafdelinger i Frederiksborg Amt, og hjemmeplejen i henholdsvis Vojens Kommune og Valby Bydel i København, og det samlede deltagerantal er Svarprocenten varierer fra 75-86% på de enkelte områder, hvilket peger på en stor opbakning til projektet. Hver af de deltagende områder har modtaget feedback af resultaterne fra den første spørgeskemarunde (baseline) for både burnout og for en række faktorer i det psykosociale arbejdsmiljø, som indflydelse, meningsfuldhed, forudsigelighed, social støtte, ledelseskvalitet mm. Med udgangspunkt heri er nogle af deltagerområderne nu i gang med at iværksætte interventioner, andre er vi stadig i gang med diskussioner med følgegrupper og ansatte med henblik på at udvælge relevante områder for intervention. Der er en meget høj grad af Sence of Ownership til projektet blandt de deltagende arbejdspladser. De foreløbige analyser af datamaterialet har vist sammenhæng mellem høj grad af udbrændthed og høje kvantitative krav (stort arbejdspres og arbejdsmængde), høje følelsesmæssige krav og høje krav om at skjule følelse, samt lav indflydelse, meningsfuldhed, forudsigelighed og social støtte. Der er naturligvis foreløbig kun tale om tværsnitsanalyser, og det bliver interessant at følge udviklingen prospektivt. Jordemødre, hjemmehjælpere i hovedstadsområdet, lægesekretærer og fængselsbetjente har foreløbig vist sig at være de mest udbrændte jobgrupper i undersøgelsen. 2. Baggrund Begrebet "burnout" blev for første gang anvendt i 1974 af H. J. Freudenberger og uafhængigt heraf i 1976 af C. Maslach (Freudenberger, 1974; Maslach, 1976). Det opstod ikke i en teoretisk sammenhæng, men derimod hos nogle praktikere, som havde observeret, hvordan medarbejderne i en række frivillige hjælpeorganisationer efter ret kort tids arbejde "brændte ud". I en række år var den akademiske verden meget skeptisk over for dette ateoretiske "græsrodsbegreb", men alligevel voksede interessen for udbrændthed næsten eksplosivt. Et stort antal praktikere, forskere og ansatte i fag, hvor man arbejder med mennesker, havde øjeblikkeligt en fornemmelse af, at begrebet udbrændthed "sagde dem noget", og at der var tale om et hidtil overset fænomen. Vi gennemgår i forundersøgelsesrapporten en lang række definitioner af udbrændthed og konkluderer, at den centrale kerne er fysisk, psykisk og emotionel udmattelse. I de første år var stort set alle undersøgelser på området amerikanske, men interessen spredtes siden til Europa, Japan, Australien og andre industrialiserede lande. Litteraturen på området fik hurtigt et voldsomt omfang: Allerede i de første 10 år (indtil 1983) publiceredes artikler og bøger om emnet, og i dag er man oppe på publikationer. Den teoretiske og metodologiske kvalitet af denne omfattende forskning er forbavsende lav. Næsten alle undersøgelser indeholder en række ganske elementære metodefejl og -mangler. Man må således konstatere, at vi trods den massive forskningsindsats på området ved meget lidt om årsager til og

3 konsekvenser af burnout. Dertil kommer, at der er gennemført mindre end tyve interventionsundersøgelser på området, og at kvaliteten af disse også er meget lav (Kristensen & Borritz, 1998). Der er udkommet enkelte bøger og artikler om udbrændthed på dansk (Bronsberg & Vestlund, 1987; Maslach, 1989; Graversgård, 1994), men der er endnu ikke gennemført egentlig forskning på området. Hermed er Danmark det eneste industrialiserede land, hvor man ikke har gennemført empiriske undersøgelser om udbrændthed. Dette er overraskende i lyset af, at vi har omfattende undervisnings-, social- og sundhedssektorer, og at der er en meget stor interesse for emnet blandt de ansatte i disse sektorer. En stor del af den psykosociale forskning inden for arbejdsmiljøområdet er hidtil gennemført inden for den industrielle sektor eller inden for transportområdet, hvilket i høj grad har været bestemmende for teori- og metodeudviklingen. Dette gælder for eksempel for den mest anvendte model på området: Karaseks job strain model. Denne model har vist sig uhyre anvendelig i forbindelse med analyser af samlebåndsarbejde, buschaufførers arbejde o.lign. Derimod er der betydelige problemer med at anvende modellen inden for "human service" området (Söderfeldt, 1997). PUMA projektet skal ses som en del af en samlet langsigtet strategi på Arbejdsmiljøinstituttet (AMI), der har som hensigt at intensivere forskningen vedrørende arbejdstagere, der "arbejder med mennesker". Inden for arbejdet med mennesker kan der skelnes mellem tre forskellige typer af relationer: Relationer til kolleger, til kunder og til klienter. Kolleger er alle, der er ansat på samme arbejdsplads - altså også (mellem)lederne. Kunder er personer, man ofte har en kortvarig og noget overfladisk kontakt med i forbindelse med køb og salg af varer eller tjenester. Begrebet "klienter" dækker over patienter, elever, indsatte, beboere m.v., og her er der tale om relationer, der i reglen er langvarige, hvor klienten skal "hjælpes", og hvor der kan blive tale om store følelsesmæssige belastninger. Grænsen mellem kunder og klienter er i praksis ikke altid helt klar, men er alligevel vigtig at have for øje i denne forskning. Inden for klientarbejdet har Hasenfeld (1983) foreslået en opdeling efter to kriterier: 1. Type af klient. Her skelnes der mellem normalt fungerende klienter (elever i skoler, børn i vuggestuer m.v.) og dårligt fungerende klienter (kriminelle, syge, narkomaner, langtidsarbejdsløse m.v.). 2. Type af arbejde. Der skelnes her mellem "people processing" (studiekontor, visitering til bistandskontor), "people sustaining" (pensionistboliger, bistandshjælp, sygedagpenge) og "people changing" (skoler, hospitaler, fængsler). Dette giver i princippet seks typer af klientarbejde, som skulle indebære forskellige grader af risiko for udbrændthed. Det er almindeligt antaget, at det mest belastende arbejde er den type af "people changing" arbejde, hvor klienterne er meget dårligt fungerende. Vi vil i undersøgelsen forsøge at anvende denne opdeling i vore analyser. 3. Projektets formål Hovedundersøgelsen har en række formål: 1. At belyse omfanget af udbrændthed i relevante grupper på det danske arbejdsmarked. 2. At afdække årsager til udbrændthed. Her tænkes såvel på arbejdsmæssige som familiemæssige og personlige årsager. 3. At undersøge konsekvenser af udbrændthed på længere sigt. 4. At vurdere forskellige interventioner, der gennemføres med henblik på at reducere udbrændthed og øge arbejdsglæde og motivation. Hertil kommer et mere teoretisk formål, idet vi også vil analysere udbrændthedsbegrebet, dets relation til andre beslægtede begreber (depression, psykisk træthed, stress, m.v.), dets teoretiske grundlag samt dets forebyggelsesmæssige (herunder kliniske) potentialer. Det samlede PUMA projekt omfatter således både metodologiske, teoretiske og empiriske dele. Hovedsigtet med den empiriske del er analytisk, idet en række hypoteser om årsagssammenhænge vil blive afprøvet. Imidlertid vil undersøgelsen også have rent deskriptive elementer, hvor omfanget og graden af udbrændthed i forskellige personalegrupper vil blive kortlagt. Endelig indeholder PUMA muligheder for interventionsstudier, men disse er på nuværende tidspunkt ikke beskrevet, idet der er tale om interventioner, som i vidt omfang vil tage udgangspunkt i forskningsresultaterne fra den første undersøgelsesrunde. Det er hensigten af gennemføre undersøgelsen på et højt internationalt niveau samt at publicere internationalt i de førende tidsskrifter på området. Vi ser ingen modsætninger mellem dette høje ambitionsniveau og mulighederne for at gennemføre en anvendelsesorienteret og "jordnær" undersøgelse, som er til gavn for brugerne. Tværtimod er det vores udgangspunkt, at kun undersøgelser af høj kvalitet bør danne grundlag for rådgivning, vejledning og mulige interventioner i arbejdsmiljøet. 4. Hypoteser og problemstillinger Til trods for det meget store antal undersøgelser, der er gennemført om emnet, ved vi forbavsende lidt om såvel årsager til udbrændthed som konsekvenser heraf. Dette hænger sammen med, at langt de fleste

4 undersøgelser har været tværsnitsundersøgelser, hvor simple korrelationer mellem spørgeskemasvar er blevet fortolket som årsagssammenhænge. Resultatet er, at der ikke med rimelig sikkerhed er påvist årsagssammenhænge på området. Selv den øgede risiko for burnout hos arbejdstagere, som "arbejder med mennesker" er for nylig blevet problematiseret af den finske forsker Raija Kalimo, der fandt, at udbrændthed var mest udbredt hos landmænd og gartnere (Kalimo, 1998). Nedenfor angives i summarisk form de faktorer, som vil blive analyseret som mulige årsagsfaktorer til udbrændthed i PUMA. Det er vores grundlæggende antagelse, at udbrændthed er en proces, der kan gå begge veje. Om man oplever stigende eller faldende udbrændthed afhænger af en række faktorer i arbejds- og familieliv samt af den enkelte arbejdstagers personlighed og ressourcer. Følgende faktorer vil blive inddraget i undersøgelsen: I. Faktorer, der kan forårsage eller påvirke risikoen for udbrændthed (årsagsfaktorer og modificerende faktorer): a. Klientfaktorer: Klienter med alvorlige belastninger/lidelser. Kroniske klienter med ringe udsigt til bedring. Hyppige klientkontakter. "Besværlige" og krævende klienter. b. Psykosociale faktorer i arbejdet: Høje emotionelle jobkrav. Høje kvantitative jobkrav. Lav grad af indflydelse i arbejdet. Lav grad af mening i arbejdet. Lav forudsigelighed i arbejdet. Uklare arbejdsopgaver. c. Interpersonelle relationer i arbejdet: Lav social støtte fra kolleger og/eller ledelse. Mange interpersonelle kontakter til kolleger per tidsenhed. Konflikter i arbejdet. (Trusler om) vold og chikane i arbejdet. d. Familiemæssige belastninger: Stor arbejdsbyrde i familien. Ringe social støtte fra familie og venner. Konflikter i familien. Emotionelle belastninger i familien. e. Individuelle faktorer: Lav grad af "Sense of Coherence". Urealistiske mål og forventninger. II. Mulige konsekvenser af udbrændthed: a. Individuelle konsekvenser på kortere sigt: Øget fravær. Øget ønske om at skifte job/forlade arbejdsmarkedet. Øget medicinbrug. b. Individuelle konsekvenser på længere sigt: Øget førtidspensionering. Øget arbejdsløshed. Flere jobskift til andre afdelinger og andre arbejdspladser. Øget sygelighed. Øget dødelighed. c. Konsekvenser for virksomheden: Øget personaleomsætning. Lavere kvalitet i arbejdet. Lavere produktivitet. Øget fraværsprocent. Lavere commitment og loyalitet fra de ansatte. Nogle af faktorerne, der er nævnt under punkt IIb, vil ikke kunne undersøges inden for hovedundersøgelsens tidsramme på fem år. Det gælder primært for sygelighed (landspatientregisteret) og dødelighed (dødsårsagsregisteret), idet der inden for tidsrammen vil være for få endepunkter til at gennemføre meningsfulde analyser. Imidlertid er PUMA baseret på, at vi har CPR numre for samtlige deltagere, således at populationen kan følges i de omtalte registre over længere tid. Dette er i dag en anvendt metode i f.eks. Glostrup- og Østerbro-undersøgelserne. Hvad faktorerne under punkt IIc angår, vil disse blive søgt belyst i samarbejde med de involverede arbejdspladser. Der kan ikke opstilles standardiserede metoder for måling af disse faktorer på forhånd. Imidlertid anser vi det for vigtigt, at disse forhold søges inddraget i undersøgelsen. 5. Population og metoder Hovedproblemerne i den hidtil gennemførte burnout forskning har været følgende: 1. Man har anvendt tværsnitsdesign. 2. De undersøgte populationer har været for homogene (ingen kontraster med hensyn til mulige årsager til burnout). 3. Populationerne har været for små. 4. Man har udelukkende anvendt spørgeskemaer som dataindsamlingsmetode. 5. Man har anvendt simple bivariate statistiske analysemetoder. 6. Man har ikke gennemført interventionsforsøg. 7. Man har kun i meget ringe udstrækning anvendt internationalt anerkendte målemetoder for de undersøgte faktorer (med undtagelse af MBI til måling af burnout). Dertil kommer, at forskningen på området kun i ringe omfang har været teoribaseret. I PUMA er det hensigten at imødegå de nævnte kritikpunkter, så langt som praktiske muligheder og økonomiske ressourcer gør det muligt. 5.1 Design PUMA vil blive gennemført som et fem-årigt prospektivt studie med indsamling af spørgeskema-data tre gange undervejs: Ved periodens begyndelse (t1), midtvejs (t2) og ved periodens afslutning (t3). Der vil blive arbejdet med åbne kohorter, således at nye ansatte på de undersøgte arbejdspladser vil blive inddraget ved t2 og t3. Personer, som har forladt de undersøgte arbejdspladser i de fem år, vil få tilsendt et

5 specielt spørgeskema ved t3. Derudover vil hele den åbne kohorte blive fulgt i landspatientregisteret og dødsårsagsregisteret også efter afslutningen på fem-års perioden. Efter tilbagerapportering af resultaterne fra den første runde (t1) forventes det, at en række arbejdspladser vil iværksætte interventioner af forskellig art som reaktion på det billede, som undersøgelsen vil tegne. Der kan f.eks. blive tale om kursusvirksomhed, kompetenceopbygning, supervision, ændringer i arbejdets organisering eller ændringer i selve klientarbejdet. Vi har diskuteret dette aspekt med de involverede arbejdspladser, og der er generelt enighed om, at disse interventioner helt skal styres af de enkelte arbejdspladser ud fra interne overvejelser. Der vil derfor blive tale om et kvasieksperimentelt design (ikke-randomiseret). Vi vil prospektivt kunne evaluere udviklingen af burnout og andre relevante faktorer (f.eks. fravær, personaleomsætning og selvvurderet helbred) i de virksomheder, som iværksætter interventioner, sammenlignet med de øvrige. I den internationale litteratur findes der, os bekendt, ingen interventionsundersøgelser, der strækker sig over mere end to år, hvilket betyder, at PUMA på dette punkt vil blive banebrydende. 5.2 Population Den samlede population er på 1.914, som kommer fra følgende sektorer: 1. Ansatte ved bistandskontorer. 2. Ansatte i et større fængsel. 3. Ansatte ved socialpædagogiske døgninstitutioner. 4. Ansatte ved hospitaler. 5. Ansatte ved hjemmeplejen i to kommuner. Disse grupper er først og fremmest udvalgt ud fra to kriterier: Dels skulle der være et aktivt ønske fra arbejdstagere og arbejdsgivere i de implicerede grupper, og dels skulle de medvirkende grupper repræsentere forskellige typer af "klient- og/eller kundearbejde". Alle relevante personalegrupper er inkluderet i undersøgelsen, således at der både kan sammenlignes mellem forskellige faggrupper inden for den samme sektor og mellem sektorerne indbyrdes. 5.3 Metoder Ved AMI er der de seneste tre år iværksat en række undersøgelser inden for det psykosociale område, hvor udvikling og afprøvning af metoder har været en central bestanddel. Det gælder således for PRIM (PRojekt Intervention i Monotont arbejde), SEHAM (SElvvurderet Helbred og ArbejdsMiljø), PIFT (Projekt Intervention i Fravær og Trivsel) og "Tre-dækker-projektet" (udviklingen af psykosociale spørgeskemaer til brug på tre niveauer). I PUMA projektet vil vi i vidt omfang kunne drage nytte af dette udviklingsarbejde, som betyder, at vi kan anvende gennemprøvede og validerede spørgeskemametoder, hvor resultaterne vil kunne sammenlignes med andre lønmodtagergrupper. Derudover vil mange af instrumenterne kunne anvendes til internationale sammenligninger og som grundlag for internationalt samarbejde. Det gælder for eksempel for spørgsmålene vedrørende job krav, social støtte, indflydelse og udviklingsmuligheder (Whitehall undersøgelsen i UK), "Sense of Coherence" (udviklet af Sven Setterlind i Sverige på grundlag af Antonovsky's begreber), "Mental Health", "Vitality" og "General Health" (delskalaer i Short Form 36 spørgeskemaet udviklet af John Ware og kolleger i USA), somatiske, emotionelle, kognitive og adfærdsmæssige stress-symptomer (udviklet af Sven Setterlind) m.fl. Til måling af udbrændthed har vi, som nævnt, udviklet vores eget skema (CBI). Dette består af tre dele: En del, der vedrører symptomer på følelsesmæssig, psykisk og fysisk udmattelse, en del, der vedrører relationen til arbejdet, og en del, der vedrører relationerne til klienterne/kunderne. Hermed bryder vi med Maslach s skema, der kun kan udfyldes af personer, der arbejder med klienter. Ud over spørgskemadata vil undersøgelsen komme til at inddrage data vedrørende fravær og personaleomsætning fra virksomhederne, data om de igangsatte interventioner, virksomhedsdata om produktivitet samt registerdata om sygelighed og dødelighed baseret på CPR-numre. 6. Betydning for forebyggelse Rationel forebyggelse af udbrændthed kræver følgende elementer: a. Viden om udbredelsen, fordelingen og graden af udbrændthed blandt arbejdstagerne. b. Viden om årsager til udbrændthed. c. Viden om udbrændthedsprocessens karakter og forløb. d. Viden om konsekvenser af udbrændthed. e. Viden om interventioner til forebyggelse eller reduktion af udbrændthed, der er acceptable, mulige og virksomme. For øjeblikket er vi meget dårligt stillet på alle de nævnte fem punkter, hvilket betyder, at forebyggelse af udbrændthed i Danmark i det store og hele må hvile på fornemmelser og gætterier. Principielt kan forebyggelse af udbrændthed foregå på tre niveauer: 1. Det individuelle niveau (stress management, afslapningsøvelser m.v.). 2. Det interpersonelle niveau (forbedring af kommunikationen, træning i konfliktløsning m.v.). 3. Det organisatoriske niveau (ændringer i arbejdets

6 organisering, nye kvalitetsstyringssystemer, ændrede faggrænser m.v.). Derudover kan man arbejde primært forebyggende (forhindre nye tilfælde af udbrændthed i at opstå) såvel som sekundært forebyggende (forsøge at reducere udbrændtheden hos personer og/eller grupper, der er udbrændte). De interventionsundersøgelser, der hidtil er gennemført, kan ikke danne grundlag for anbefalinger vedrørende valg af forebyggelsesstrategi (Kristensen & Borritz, 1998). Hovedformålet med PUMA projektet er således at tilvejebringe et klart forbedret beslutningsgrundlag for indsatsen til forebyggelse af udbrændthed. Formålet kan også udtrykkes positivt: At undersøge hvordan man bevarer og styrker motivation og arbejdsglæde blandt ansatte, der arbejder med mennesker. 7. Publikations- og formidlingsplan Der vil blive arbejdet med tre typer af formidling: a. Formidling til de deltagende arbejdspladser og faggrupper. Her vil vi anvende interne rapporter, artikler i fagblade, møder med de ansatte og møder og kurser med de implicerede faggrupper. b. Formidling til offentligheden. Her vil vi anvende "Arbejdsmiljø", fagblade samt medier i øvrigt. I disse sammenhænge vil de enkelte arbejdspladser blive tilbudt anonymitet. c. Formidling til andre forskere. Dette vil ske i internationale tidsskrifter, ved kongresser og lignende. Det er endvidere planen, at PUMA skal danne basis for en PhD afhandling (Marianne Borritz). 8. Budget (se nærmere i bilag 3) Forundersøgelsen Pilotprojektet Hovedundersøgelsen (5 år) (Bevilget af Arbejdsmiljøfondet) (Dækket af AMI) (Hvoraf Arbejdstilsynet har bevilget og Arbejdsmiljørådets Servicecenter har bevilget (fra Arbejdsministeriets sundhedsfremmepulje) i år 2000 samt for år ) 9. Samarbejdspartnere Undersøgelsen bliver gennemført i tæt samarbejde med de implicerede arbejdspladser (såvel ledelse som ansatte) samt de relevante organisationer. Der er for hvert område oprettet en følgegruppe, hvor projektets forløb og resultater løbende bliver diskuteret. Blandt de danske forskere, som vi har kontakt med i forbindelse med projektet, kan nævnes Bo Netterstrøm, Jakob Bjørner, Vilhelm Borg, Ole Nørby Hansen og Carl Suwalski. Internationalt samarbejder vi med følgende forskere: Raija Kalimo, Finland; Reinar Mykletun, Norge; Sarah Johnson, Sverige; Wilmar Schaufeli, Holland; Chantal Brisson, Canada; Paul Landsbergis, USA; Michael Marmot, UK; Töres Theorell, Sverige; Amanda Griffith, UK. 10. Registersikkerhed og etik Det er ikke vores vurdering, at projektet indeholder elementer, som kan give anledning til problemer vedrørende registersikkerhed eller etik. Vi vil naturligvis overholde AMI's interne regler vedrørende dataopbevaring og -sikkerhed. Dette angår specielt reglerne vedrørende anvendelse af CPR-numre. Samtlige de metoder, der tænkes anvendt i forbindelse med PUMA, har tidligere været anvendt i talrige danske undersøgelser. Undersøgelsen er anmeldt til Registertilsynet og forelagt de videnskabsetiske komiteer i de relevante amter. 11. Litteratur Borritz M, Kristensen TS. Interventions in burnout. A qualitative review of the literature on burnout intervention studies. First International Conference on Psychosocial Factors at Work. Copenhagen, Denmark. August 24-26, Abstract. Borritz M, Kristensen TS, Bjørner J. The Copenhagen Burnout Inventory (CBI). A new questionnaire for measuring burnout. 26 th International Congress on Occupational Health. Singapore, Abstract.

7 Bronsberg B, Vestlund N. Udbrændt? København: Hekla, Freudenberger HJ. Staff burnout. J Soc Issues 1974;30: Graversgård J. Udbrændthed - bryd den onde cirkel. København: Frydenlund, Hasenfeld Y. Human service organizations. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, Kalimo R. Burnout: a national epidemic? Work Health Safety 1998:8-13. Kristensen TS & Borritz M. Forebyggelse af udbrændthed. København: Arbejdsmiljøfondet, Kristensen TS, Borritz M. The Copenhagen Burnout Inventory (CBI). A new questionnaire for measuring burnout. Abstract. The Fourth ICOH International Conference on Occupational Health for Health Care Workers. Montreal, Maslach C. Burned-out. Hum Behav 1976;5: Maslach C. Burnout. Udbrændthed som prisen for pleje og ansvar. København: Hans Reitzels Forlag, Söderfeldt M. Burnout? Lund: Socialhögskolan, Lunds Universitet, 1997.