Erhvervet hjerneskadeområdet CVO. Årsrapport 2016

Transkript

1 Erhvervet hjerneskadeområdet CVO Årsrapport 2016

2 Indhold Indledning... 3 Synlighed og styrkelse af indsatsen på erhvervet hjerneskadeområdet... 3 Statistik... 8 Indsatsområder i Bilag 1 11 Center for Velfærd og Omsorg Lejre Kommune Skrevet af hjerneskadekoordinator Mette Birk Gleisner Side 2 af 12

3 Indledning I 2016 var der fortsat fokus på den samlede rehabiliteringsindsats på hjerneskadeområdet, både i regionsregi og i kommunens indsats til borgeren. Samtidig kom de første evalueringer af området erhvervet hjerneskade, fra Social- og Sundhedsstyrelse. KL, Socialstyrelsen, Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner, Hjernesagen og Hjerneskadeforeningen har i forskellige fælleskaber afholdt konferencer for at formidle den nyeste viden og forskning på især hjerneskaderehabiliterings- og genoptræningsområdet. Det samlede budskab på konferencerne var, at det kan betale at sætte tidligt ind, i form af rehabilitering og genoptræning, både i forhold til at borgeren bliver selvhjulpen, får mulighed for at vende tilbage til arbejdsmarked og at den samlede udgift for kommunerne bliver mindre. Samtidig peger evalueringsrapporterne på, at især det sociale- og specialundervisnings området fortsat halter bagud i kommunernes rehabilitering af borgere med erhvervet hjerneskade. Socialstyrelsen har i 2016 udsendt en forløbsbeskrivelse for de nye Specialiserede-rehabiliteringsplaner, som alle Specialiserede genoptræningssteder kan udskrive, for at sikre at kommunerne sætter tidligt ind, i form af relevant rehabilitering. Lejre kommune kan modtage borgere med Specialiserede rehabiliteringsplaner fra Hammel Neurocenter, Center for neuro-rehabilitering i Næstved, og Hvidovre hospitals afdeling for specialiseret genoptræning efter traumatisk hjerneskade. Lejre Kommune har ligesom i 2015, valgt at forsætte med en hjerneskadekoordinator i Synlighed og styrkelse af indsatsen på erhvervet hjerneskadeområdet Den nye kvalitetstandard for området erhvervet hjerneskade, samt den nye funktionsbeskrivelse for hjerneskadekoordinatoren, er kørt i drift i I efteråret 2016 har der været arbejdet med en justering af organisering af området, dog indenfor samme kvalitetsstandard, da antallet af nye borgere med erhvervet hjerneskade, fortsat er markant forhøjet i Lejre kommune, i forhold til den oprindeligt estimerede mængde med 10 nye borgere pr. kvartal. Det er derfor ikke er hensigtsmæssigt at fortsætte med den tidligere organisering (se beskrivelse af ny organisering i afsnittet om Indsatsområder i 2017) Side 3 af 12

4 Den nye organisering på området er udarbejdet i tråd med Forløbsprogrammer for borgere med erhvervet hjerneskade, samt Lejre kommunes målsætning om Sund og aktiv hele livet. Organiseringen af hjerneskadeområdet er fortsat den samme som i 2015, med en hjerneskadekoordinator, som ad hoc sammensætter hjerneskadeteams omkring den enkelte borger. Dog åbner den nye organisering mulighed for at dele borgersager op i koordination-, og rådgivningssager, alt efter hvor komplicerede sagerne er, og hvor langt borgeren er i den samlede Rehabilitering. I rådgivningssager aftales en tovholder fra myndighedsfunktionen, typisk fra Visitationen, Jobcenter eller Social Service. Hjerneskadekoordinatoren yder rådgivning til tovholderne, og kan desuden indkaldes som deltager på statusmøder og arbejdsmøder. Kompetenceudvikling Frit Valg har i 2016 haft fokus på at give alle ergo- og fysioterapeuterne et løft, med kurser i hjerneskadetræthed og energiforvaltning, afholdt af BOMI. Støttekontaktpersoner fra Team Bo-støtte var også inviteret. Målet var at give terapeuterne redskaber til at teste borgerne for hjerneskadetræthed, samt at kunne tilrettelægge borgerens daglige energiforvaltning efter hvor meget mentalt overskud borgeren har, på de forskellige tider af døgnet. Målet var også at sætte fokus på hvor invaliderende hjerneskadetræthed er, for den enkelte borger. I Dagcenter Hvalsø har de 2 sidste personaler været på kursus i Neuropædagogik. I 2016 er der påbegyndt et formaliseret samarbejde mellem henholdsvis Holbæk sygehus geriatriske afdelinger, og de omkringliggende kommuner, samt Center for neuro-rehabilitering på Næstved sygehus (CNN). På Holbæk sygehus bliver der nu afholdt Tværsektorielle møder 3-4 gange om året, med deltagelse af overlæge, afdelingssygeplejerske og leder af plejen fra Holbæk sygehus, hjerneskadekoordinatorer fra de 8 kommuner som får borgere fra Holbæk sygehus, samt en talepædagog fra Special Center Roskilde. Formålet er at højne sektorovergangene og samarbejdet mellem de geriatriske afdelinger 03-3 og 03-4 og kommunerne. CNN har afholdt det første samarbejdsmøde med de ca 17 kommuner som får borgere fra specialiseret genoptræning på CNN, og forventer at indkalde til et lignende møde en gang om året. Formålet er at højne samarbejdet mellem CNN og kommunerne omkring udskrivelsen af borgeren, samt at have en dialog om hvilket funktionsniveau borgeren er på/skal være på ved udskrivelse. Side 4 af 12

5 Pårørendekursus Kommunalt tilbud om forløb for pårørende til borgere med erhvervet hjerneskade, tilrettelagt i et samarbejde mellem Roskilde og Lejre kommune. Pårørende kurset tilbyder viden om hjerneskader, lovgivning, hvordan hverdagen kan hænge sammen mm, samt mulighed for at danne et netværk med andre pårørende. Ti pårørende til hjerneskaderamte har i 2016 deltaget i pårørendekursus, som afholdes af Roskilde kommune. Dagcenter Hvalsø Dagtilbud til borgere med erhvervet hjerneskade Dagcenter Hvalsø har et tilbud der kan rumme borgere med moderat-svær kognitiv (mental) erhvervet hjerneskade, 3 dage om ugen. De fire faste medarbejdere har alle været på kursus i neuropædagogik, da denne gruppe borgere kræver at personalet har specialpædagogisk viden. Derudover har personalet fået fast supervision af hjerneskadekoordinator hver 3. uge i de første 6 måneder af Dette genoptages i Der er indkøbt lydskærme til dagcentret, så rummet kan deles op. De borgere som visiteres til Dagcenter Hvalsø har kognitive vanskeligheder, som gør at de ikke kan benytte sig af kommunens aktivitetscentre. Hjerneskadekoordinatoren har mange samarbejdspartnere Social Service i Lejre Kommune benytter udelukkende støttekontaktpersoner til borgere med erhvervet hjerneskade fra støtteteamet på Horseager. Teamet er i 2016 flyttet fra Solvang til Horseager, og er blevet lagt sammen med det psykiatriske Bo-støtteteam, under samme leder. Teamet har i 2016 bestået af 2 personer, 1 på fuld tid og en der både har haft hjerneskadede og psykiatriske borgere. Den ene medarbejder i støtteteamet, er på initiativ fra ledelsen på Solvang, blevet opkvalificeret inden for det neuropædagogiske område, både med kurser og en diplomuddannelse, og har superviseret den anden medarbejder. Træningsafdelingen har to fysioterapeuter, som kan screene og træne hjerneskadede borgere med syns og balanceproblemer. Hvis borgerne har store synsvanskeligheder, vil de fortsat skulle bevilges ekstern træning på Specialcenter Roskilde eller Hjerneskadecenter Bomi. Afdelingen har desuden fået ny leder i Samarbejdet med Specialcenter Roskilde (SCR), inden for tale, sprog og synstræning, er blevet udvidet, med en mulighed for at borgere med afasi (talevanskeligheder) kan få et intensivt gruppeforløb. Side 5 af 12

6 Hjerneskadekoordinatoren deltager på udskrivningsmøder og planmøder på sygehusene, samt på de neuro-rehabiliterings afdelinger, hvor borgere med en meget kompliceret hjerneskade er indlagt til genoptræning. Desuden deltager Hjerneskadekoordinatoren i kommunens rehabiliteringsteammøder. Tilgængelig information om hjerneskade Information om hjerneskadeindsatsen er tilgængelig hos de praktiserende læger, på biblioteker, i borgerservice og på dagcentrene i kommunen, samt på Roskilde og Holbæk Sygehus. Derudover findes der bred information om erhvervet hjerneskade på Lejre Kommunens hjemmeside, under hjerneskadekoordination. Gennem 2016 har der været publiceret flere artikler om vores aktiviteter inden for området i den lokale presse. Aktiviteter Lejre Kommune arbejder sammen med Hjernesagens lokalforening for Lejre, Greve og Roskilde kommuner. Hjernesagen udbyder en række aktiviteter for borgere med erhvervet hjerneskade, og til de pårørende. Det kræves at borgeren og de pårørende melder sig ind i foreningen, før de kan deltage. De borgere som både har en hjerneskade og en psykiatrisk diagnose, har lov til at komme i socialpsykiatriens tilbud på Horseager i Hvalsø. Der kan de deltage i forskellige grupper eller arrangementer. Tidlig indsats og kontakt til hjerneskadekoordinator Der er et godt samarbejde mellem Regionens hospitaler og rehabiliteringscentre og hjerneskadekoordinatoren. Koordinatoren orienterer de praktiserende læger ved behov for eksempelvis tilbage henvisning til yderligere udredning eller indhentelse af en genoptræningsplan. Procedure for indsats i 2016 Følgende aktiviteter /indsatser indgår i proceduren: Statusmøde med borgere med koordination ca. hver 1½ måned i opstartsfasen, derefter ved behov. Opfølgning på den samlede rehabiliteringsplan imellem møderne. Statusmøder afholdes så vidt muligt i hjemmet, for at den ramte bedre kan overskue mødet. Familiemøder i hjemmet til hjerneskaderamte familier som er særligt hårdt ramt, hvor den ramte og de pårørende kan få viden om hjerneskadens betydning for hverdagen og hvordan de kan støtte hinanden bedst muligt. Side 6 af 12

7 Koordination internt og eksternt i kommunen: Hjerneskadekoordinatoren yder rådgivning til kommunens andre virksomheder, fx jobcenteret, Visitation og bestiller, Dagcenter Hvalsø. Tværfaglige konferencer i Frit Valg og på plejecentrene der har midlertidige boliger. Hjerneskadekoordinatoren superviserer/underviser ad hoc plejen i særligt vanskelige sager. Pårørende De pårørende er en stor ressource i omsorgen for borgere med erhvervet hjerneskade. Derfor er det nødvendigt til stadighed at etablere mulighed for aflastning og støttemuligheder for at forhindre sammenbrud i familierne. Samarbejde 2016 I samarbejde med visitationen tager hjerneskadekoordinator stilling til, om der skal startes koordination, ydes rådgivning eller anden kontakt til borgeren. Borgeren opfordres til at henvende sig, hvis der fortsat er fysiske eller kognitive symptomer 1½ måned efter udskrivelse fra sygehuset. I komplicerede sager, tager visitator og koordinator sammen til udskrivningsmøde på sygehuse og neuro-rehabiliteringscentre. Herved sikres en hurtig indsats i hjemmet med et tværfagligt syn på muligheder og begrænsninger. Visitator deltager derefter på statusmøder i de sager, hvor borgeren har behov for personlig eller praktisk hjælp, eller er bevilget en midlertidig bolig. Hjerneskadekoordinator invitere efter behov med på visitationens møder ca. 1 gang om måneden, hvor fælles sager og overordnede samarbejde kan diskuteres. Hvis borgeren ved udskrivelse fra Holbæk eller Roskilde sygehus vurderes til at have behov for yderligere neuro-rehabilitering, kan de blive henvist til nedenstående tilbud, som regionen betaler for: Hammel Neurocenter Afdeling for specialiseret genoptræning for erhvervet hjerneskade Hvidovre Hospital Center for Neuro-rehabilitering på Næstved sygehus Kvoteforløb på Center for hjerneskade i København. Side 7 af 12

8 Derudover har alle Neuro-rehabiliteringsafdelinger lov til at udskrive borgeren med en Specialiseret rehabiliteringsplan, som pålægger kommunen at betale for en specialiseret indsats efter udskrivelse. I disse tilfælde indkalder hjerneskadekoordinatoren til leder-bevillingsmøde i Lejre kommune inden udskrivelsen. Ved statusmøder deltager alle relevante samarbejdspartnere, både interne og eventuelt eksterne, og danner dermed et team omkring borgeren. I de fleste tilfælde består teamet af fysioterapeut, ergoterapeut, hjemmeplejen, sygeplejen, og visitator. Pårørende inviteres til alle statusmøder. Andre interne samarbejdsparter som ofte kommer med på statusmøderne efter de første møder, er sagsbehandler fra jobcenter, socialrådgiver og støttekontaktperson og talepædagog. Talepædagoger fra SCR deltager ikke, men sender i stedet en skriftlig status. Af typiske eksterne samarbejdspartnere kan nævnes Hjerneskadecenter Bomi, Synscenter Roskilde og hjerneskadecenter København. Hjerneskadekoordinatoren har etableret et tæt samarbejde med demenskoordinatoren, da der er mange snitflader og sammenfaldende problemstillinger mellem de to arbejdsfelter. Frivillighed Foreningen Hjernesagen støtter op om pårørendekursus for voksne pårørende til hjerneskaderamte. Hjerneskadekoordinatoren og Hjernesagen holder desuden sammen et arrangement om året, med foredrag og information til hjerneskadede borgere og deres pårørende. Hjernesagen hjælper gerne med det praktiske til arrangementerne, og med oplysning om arrangementer. Statistik Nye forløb med borgere med en kompliceret hjerneskade: Forløb som fortsatte fra året før: I alt 47 I alt sager med koordination 46 sager med koordination 13 sager med rådgivning 50 sager med rådgivning Side 8 af 12

9 I koordinations sager indgår rådgivningen til personale inklusiv jobcenter som en naturlig del. I 2016 har de 96 sager fordelt sig på følgende måde: 39 sager er afsluttet 33 sager er overført til tovholderfunktion i Jobcenter, Visitation og Social Service 24 sager fortsætter i 2017 Møder afholdt i forbindelse med hjerneskadekoordination Statusmøder (fordelt på 9½ måned af året) Planmøder i regionen (fordelt på 9½ måned af året) Rehabiliteringsteammøder i jobcenter 7 8 (Fordelt på 9½ måned af året) Familiemøder 4 4 Det er ikke alle indlagte borgere med erhvervet hjerneskade hvor hospitalerne holder planmøder/udskrivningsmøder og inviterer kommunen. Det sker kun i de særligt komplicerede sager, eller hvis borgeren har behov for personlig hjælp eller praktisk bistand. Derfor har hjerneskadekoordinatoren kun deltaget i 35 planmøder, ud af i alt 96 nye borger forløb. Udover ovennævnte møder og det daglige arbejde med at koordinere, har hjerneskadekoordinatoren i 2016 deltaget i 26 arbejdsmøder om særligt komplicerede sager, givet 12 timers fastlagt rådgivning til Jobcenter, kørt 4 undervisningsforløb til plejen i særligt komplicerede sager, og deltaget i 4 Tværsektorielle mødedage med regionen. Side 9 af 12

10 I 2016 var den alderfordelingen på borgerne, både for nye og igangværende sager, således: < 15 år 3 borgere år 4 borgere år 61 borgere >65 år 28 borgere Indsatsområder i 2017 Fremadrettet vil der fortsat være fokus på at styrke det tværfaglige samarbejde. Der arbejdes målrettet på at se borgersager som et fælles ansvar. Hvis en borger med erhvervet hjerneskade skal have højst muligt funktionsniveau efter rehabilitering og genoptræning, er det ikke et spørgsmål om hvilken afdeling der skal levere indsatsen, men i hvilken rækkefølge de enkelte afdelinger skal sætte ind med både bevilling og udfører delen. For yderligere at få styrket indsatsen i Lejre Kommune til gavn for borgerne anbefales det, at der fokuseres på følgende indsatser i 2017: Implementering af ny organisering af hjerneskadekoordinationen (bilag 1) Etablering af fælles rehabiliteringsplan til borgere med erhvervet hjerneskade Rådgivning til støttekontaktperson teamet Vejledning, støtte og aflastning af de pårørende som har mindre børn Fortsat udvikling af aktiviteter for hjerneskaderamte borgere med fokus på fysisk aktivitet og socialt samvær Fortsat understøttelse af igangværende aktiviteter i Dagcenter i Hvalsø Fortsat understøttelse rehabilitering/vedligeholdelse af færdigheder og funktioner hos hjerneskaderamte borgere både i eget hjem og på plejecentrene. Styrke synligheden af hjerneskadeindsatsen, herunder samarbejde med, støttekontaktperson-teamet, myndighedsniveau, plejecentre og hjemmepleje Styrke samarbejdet med de frivillige organisationer og frivillige enkeltpersoner Mere samarbejde med den nationale videns- og Specialrådgivningsorganisation på det sociale område i de meget komplicerede sager. Side 10 af 12

11 Bilag 1 Ny organisering af områder erhvervet hjerneskade fra d Alle sager er nu inddelt i hjerneskadekoordination og hjerneskaderådgivning, i journalerne i CSC. I Rådgivningssagerne står der i specialarket under hjerneskade rådgivning, hvem der er tovholder på sagen. Når ut er koordinator på en sag er det mit ansvar at indkalde til statusmøde og koordinere forløbet. Når ut er rådgiver på en sag, er det koordinerende sagsbehandler/tovholder, der koordinerer og indkalder til statusmøder. Tovholder/koordinerende sagsbehandler er en myndighedsperson fra Visitationen, Jobcenter eller Social Service. -Alle samarbejdsparter har nu fået faste rådgivningstider med ut, hvor der enten kan gives rådgivning pr. telefon eller ved fremmøde. Rådgivning til Visitationen, Social Service og jobcenter foregår på Hvalsø Rådhus. De andre grupper aftales individuelt fra gang til gang. Hvis tiderne kolliderer med faste møder i den enkelte afdeling, kontaktes hjerneskadekoordinatoren hurtigst muligt. Oversigt over rådgivningstider Jobcenter 1. tirsdag i hver måned kl Social Service 2. tirsdag i hver måned kl Visitationen 1. og 3. tirsdag i hver måned kl Terapeuter, sygeplejersker og gruppeledere 2. og 4. tirsdag fra på Bøgebakken SKP og BUF 2. og 4. fredag kl Rådgivning til Hvalsø Dagcenter Starter pr hver 3. onsdag kl Ut deltager på alle relevante planmøder i sager på advanceret og specialiseret niveau. Som udgangspunkt er ut fra starten rådgiver for alle borgere over 65 år, og deltager på planmøder for at sikre at borgeren er klar til udskrivelse til kommunen, og at alle Side 11 af 12

12 relevante undersøgelser er på plads. Ut kan inviteres af tovholder/koordinerende sagsbehandler til statusmøder, hvis der opstår behov for dette. Ut er i disse tilfælde ikke mødeleder, men deltager på mødet, og rådgiver i forslag til eventuelt yderligere tiltag i sagen. -Ut er altid koordinator på sager med børn og unge under 18 år, ved sager på højt advanceret og specialiseret niveau, samt ved udskrivelser med specialiseret rehabiliteringsplan. Sager med borgere fra år på advanceret niveau, vurderes individuelt af ut, om der er behov for hjerneskadekoordination eller hjerneskaderådgivning. -Ut deltager ved behov på rehabiliteringsteammøder ved sager med hjerneskadede borgere. -Familiemøder, undervisning og supervision starter op i løbet af foråret 2017, når kalenderen tillader dette. -Ut indkalder til lederbevillingsmøder ved behov, i særligt komplicerede sager. -Ut og leder Aase Sørensen, udarbejder et forslag til en fælles rehabiliteringsplan, når ut har fået adgang til Acadre, hvor planen kan ligge tilgængelig for flere centre. Undervisning i dette område er d Ut og leder Aase Sørensen, taler sammen om Socialstyrelsens seneste forløbsbeskrivelse, og Rigsrevisionens seneste beretning om indsatsen, begge dele på hjerneskadeområdet Side 12 af 12