Neurologisk intensive tilstande

Transkript

1 Neurologisk intensive tilstande Karen-Lise Welling Overlæge, Ph.D. Neuro Intensiv Terapi Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk Klinik DASAIM s årsmøde, 2. november 2006

2 Neuro Intensiv Terapi - ekspertområder Hoved- og høje rygmarvsskader Cerebrovaskulære lidelser f.eks. spontan subarachnoidal blødning (SAH), hypertensiv hjerneblødning (ICH), blødning fra arteriovenøs malformation, sinusthrombose, basilaris trombose eller malignt mediainfarkt + - Nerve- og muskelsygdomme, som afficerer respirationsmusklerne eller medfører bulbære pareser med svigtende beskyttelse af luftvejene, f.eks. polyradiculitis (Guillan-Barré), myastenia gravis og traumatisk rygmarvsskade + Hjerneinfektioner som encephalitis og hjerneabsces + - Status epilepticus + Andre neurologiske eller neurokirurgiske tilstande med indikation for udvidet cerebral monitorering eller risiko for forværring indenfor få døgn efter sygdomsdebut + - Patienter til opvågning efter kraniotomi - Donorpleje + -

3 Neuro Intensiv Terapi neurologiske akutte tilstande Cerebrovaskulære lidelser sinusthrombose, basilaris trombose eller malignt mediainfarkt Nerve- og muskelsygdomme, som afficerer respirationsmusklerne eller medfører bulbære pareser med svigtende beskyttelse af luftvejene, f.eks. polyradiculitis (Guillan-Barré) og myastenia gravis Hjerneinfektioner som encephalitis Status epilepticus voksne Andre neurologiske tilstande med indikation for udvidet cerebral monitorering eller risiko for forværring indenfor få døgn efter sygdomsdebut Donorpleje

4 Akut neurologi Tilstande, hvor umiddelbar diagnostisk afklaring er indiceret og kan medføre umiddelbar behandlingskonsekvens Fra symptom Til diagnoseenhed Diagnoseenheder ICH, SAH, status Ikke akut 25% af alle indlagte patienter frembyder et neurologisk problem

5 Akut neurologi - symptomer Symptom Akut svær hovedpine Subakut hovedpine Bevidsthedsændring Hemiparese Paraparese Subakutte Tetraparese +/- bulbær +/- resp. Insuff. Ophobede kramper Diagnoseenhed SAH, dissektion af halskar Meningitis,sinusthrombose Strukturel læsion, metabolisk eller infektiøs tilstand TCI, infarkt, ICH, k-sdh, tumor Medullær kompression Myasteni, Guillian-Barré Status epilepticus

6 Neurologisk intensiv terapi Fællestræk af ITA relevans Bevidsthedsændring kan betyde omfattende udredning mhp diagnose ofte betydning for luftvejen/svælgreflekser Ændret motorik respirationspumpen Autonome symptomer instabil cirkulation Langvarigt forløb stor vægt på profylakse, talrige infektionsproblematikker

7 Anatomien ved nedsat bevidsthed Formatio Reticularis Ascending Reticular Activating System (ARAS) ARAS og cerebrale hemisfærer er de to neuroanatomiske strukturer nødvendige for bevidsthed ARAS Mesencephalon: Fra rostrale pons til diencephalon: RAS ligger midt i. Læsioner giver coma ARAS Får input fra thalamus ( relæ ), basale dele af forhjernen og hemisfærerne

8 Formatio reticularis

9 Fra stimulus til action! Stimulus Arousal (RAS) Limbisk system proces Cortikal arousal (Thalamus, RAS) Motor niveau (Basal ganglier) Orbitofrontal cortex Sensorisk proces (parietal, temporal, occipital lober) Dorsolateral frontal cortex Supplerende motorisk område ACTION!

10 Anatomien ved nedsat bevidsthed..er ikke.. Fokale læsioner i cerebrale cortex Giver IKKE nedsat bevidsthed (men f.eks. hemiparese, afasi, synsforstyrrelser). Coma kræver massiv påvirkning af store områder af hemisfærerne Herniering Giver som regel decerebrering ofte i en allerede comatøs patient

11 Coma mekanismer STRUKTURELT Vaskulære (infarkter) Infektiøst (absces) Neoplastisk Traume ICP Masseeffekt TOXISK - METABOLISK Elektrolyt forstyrrelser Endokrine Vaskulær (TTP, DIC) Toxisk (alkohol, CO) Infektiøst Medicin bivirkninger Mangelsymptomer Organsvigt Epileptisk Hypo- el. hypertermi PACT modul: Altered consciousness

12 Neurologisk intensiv terapi Bevidsthedsændring Generelt er hypoxisk-iskæmisk encephalopati (hjertestop) den hyppigest årsag til nontraumatisk strukturelt coma (ikke NIA) Cerebrovaskulær sygdom næsthyppigst (SAH hyppigste subtype) (mange NIA) Resten udgør 12% af ICU coma inkluderer metabolisk derangement, forgiftninger, infektioner, status og den lille gruppe andet

13 COMA af ukendt ætiologi (n=492) 101 supratententorielle 65 infra tentorielle Hæmatom Infarkt Tumor Infarkt Blødning Tumor 326 metaboliske/diffuse Anoxi Lever/nyre Infektion Endokrin Plum & Posner. The diagnosis of stupor and coma. 3rd ed., Philadelphia, FA Davis, 1980

14 Nedsat bevidsthed: Kliniske problemstillinger Ændret bevidsthed Traume-C Anden ITA Coma Hvordan genkender og resusciterer man patienten med ændret bevidsthed? Specifikke tilstande NIA ekspertområder Tidlig vurdering og behandling af patienten med ændret bevidsthed Patienten, som ligger længe på ITA Speciel & generel intensiv opgave Sengeafsnit

15 Coma opgaven er Red patientens liv! A AIRWAY + B + C Sikre adækvat akut behandling på alle tidspunkter af indlæggelsen D Differentiér mellem RAS problem, herniering eller en bihemisfærisk proces Husk! Locked-in tilstanden.

16 D disability D Kort neurologisk undersøgelse Tal til patienten Test smertestimuli Kig og lyt: 1. Pupilstørrelse og lys reaktion (pupilstatus) 2. Beregne GCS (us begge sider) 3. Respirationsmønster 4. Øjenbevægelser og - reflexer

17 D Hjernestammereflekser Pupilreflekser Cornea- og cilie reflekser Cervico-oculære reflekser Vestibulo-oculære reflekser Hoste refleks Gag - brækrefleks Manglende reaktion på smertestimuli appliceret til ansigtet

18 Diffus skade over hjernestammeniveau Respirations mønster Øvre hjernestamme RAS Pontin skade Øvre medulla Bagre/nedre Medulla Oblongata

19 D.. Motorik Tonus sene- og plantar reflekser Ufrivillige bevægelser (tremor & myoklonier vs. kramper) Bevægemønstre Parese Normal afværge Abnorm afværge Dekortikering Decerebrering = hjernestammeanfald

20 Tidlig behandling & diagnostik Anamnese Revertering af overdosis (30%) Laboratorie undersøgelser Radiologiske undersøgelser Cerebrospinale undersøgelser (LBP) EEG Lab CT CSF EEG

21 CT, CT-Angio, MR Formålet med CT er at skelne mellem tumor, højt ICP, blødning, infektion og thrombose Lav en mental CT scanning først.. CT CT-Angio MR Yderst sjældent akut MR undtagelsen er mistanke om sinus- eller basilaris thrombose

22 CT, MR CT/CT-Angio CT, hvis Bevidsthedspåvirkning, alder >60, immun kompromitteret, kendt CNS sygdom,kramper inden for 1 uge, fokale fund, abnormt sprog eller synsfeltudfald Hvis ingen af disse fund: Ingen grund til CT Black TP et al. Oxford Textbook of Critical Care, 1999.

23 Lumbalpunktur LBP mistanke om blod eller infektion 96 patienter med mistænkt meningitis skulle lumbalpunkteres og fik lavet CT. De 93 havde normal CT. De sidste 3 fik lavet LBP uden problemer -- Hvis der er indikation for LBP, er der sjældent grund til at forsinke indgrebet for at vente på CT Hasbun N et al. NEJM 2001;345: CSF

24 Nedsat bevidsthed: Kliniske problemstillinger Ændret bevidsthed Traume-C Anden ITA Coma Hvordan genkender og resusciterer man patienten med ændret bevidsthed? Specifikke tilstande NIA ekspertområder Tidlig vurdering og behandling af patienten med ændret bevidsthed Patienten, som ligger længe på ITA Speciel & generel intensiv opgave Sengeafsnit

25 Status epilepticus Behandling starter som regel andetsteds (2094, ITA i byen) Pt. er ved ankomst respirationsinsufficient (nedsat bevidsthed, evt. aspiration, evt. intuberet) Opgaven er at behandle status (algoritme), monitorere behandlingen, diagnosticere årsagen, forebygge gentagelse < 5 30 min Time is brain Chen & Wasterlain. Lancet (Neurology), 2006;5:246-56

26 Review, Status Epilepticus, Neurology, 2006

27 Epilepsi 8 % af comapatienter Non-konvulsiv status Underdiagnosticeret tilstand EEG Towne AR et al. Neurology 2000;54(2):

28 EEG Se efter Frekvens Epileptisk udladninger Lokalisation af abnorm aktivitet Reaktivitet: Desynkronisering, arousal Tolkning af EEG er en ekspertopgave. Undtagelsen er simpel, kontinuerlig monitorering EEG

29 Coma lignende tilstande Locked in syndrom = Motorisk deefferentiering (corticobulbære/spinale baner) Ses ved pons infarkt/-blødning (fx basilaristhrombose) Pontin myelinolyse Svær polyradiculit Akinetisk mutisme = bilateral frontal disconnection Kronisk vegetativt syndrom = minus perception (thalamus) Åbne øjne, normal respiration Primitive reflekser, gaber, gumler Døgnrytme!!!

30 Basilaris thrombose 61 årig mand med ukompliceret prostatectomi 2 uger før indlæggelse N Kl ændret følesans i hø. ansigt, 15 min senere udvikles hø. sidig facialisparese og efterhånden udtalt svimmelhed Han kan selv gå ud til ambulancen. På afd kl findes han ukontaktbar med general. krampeanfald. Siden ukontaktbar. Akut CT beskrives som i.a GCS 6. Tp. 38,5. NRS. Spontan respiration, efterhånden uregelmæssig ataktisk. Oculocefal refleks, reaktionsløs for smerte, pupiller 3 mm lysstive, bilat Babinski.

31 Basilaris thrombose

32 Basilaris thrombose

33 CT angio: Basilaris thrombose

34 CT angio: Basilaris thrombose

35 Locked in

36 Locked in

37 Coma prognose ofte umuligt at forudsige i akutte fase Tid timer 1 uge Hvis ingen fremskridt efter 14 dage: Dårlig prognose Bestemmende er især: Hjernestammereflekser og motorisk respons, respiration, kramper og EEG. Alle patienter åbner øjnene efter maksimalt 4 uger! TID!

38 Neurologisk intensiv terapi - Fællestræk Bevidsthedsændring kan betyde omfattende udredning mhp diagnose ofte betydning for luftvejen/svælgreflekser Ændret motorik respirationspumpen Autonome symptomer instabil cirkulation Langvarigt forløb stor vægt på profylakse, talrige infektionsproblematikker

39 Neurologisk intensiv terapi - Respirationsinsufficiens Nedsat bevidsthed/bulbær parese Manglende evne til at beskytte luftvejen Ventilationssvigt.2. Respirationsmuskellammelse, nedsat hoste, sekret, atelektase Oxygeneringssvigt Overlejrende infektion eller aspiration Respiratorisk drive Neurologisk sygdom

40 Hypodynamisk respirationsinsufficiens 1. Guillian-Barré (Polyradikulit) 1-4/ % kræver assisteret ventilation 2. Myastenia Gravis / Eaton-Lambert 3. Tetrapareser (ej kun NK) 4. Muskel svindlerne kronisk NM sgd 5. CIP (alm. ITA) 6. ALS der bliver flere på ITA!

41 Hypodynamisk resp.insufficiens på almen ITA Men listen er meget længere.nm, perifere nervesygdomme, muskelsygdomme. 1. Vasculitis, sarkoidose, lymfom, polymyositis 2. Metabolisk (porphyri, diabetes) 3. Toxiner & intoxicationer (tungmetaller, farmaka) 4. Infektioner (botulisme) 5. Elektrolytter (Mg, Fosfat, K) 6. Heriditære lidelser (periodisk paralyse) 7. Akut rhabdomyolyse MacDuff & Grant. Curr Opin Crit Care 2003;9:

42 Hypodynamisk respirationsinsufficiens Fællesproblem er Respirationspumpen er svag! ANATOMI Diaphragma: Hovedinspirationsmuskel Thoraxmuskler: Assisterer diaphragma Abdominal muskler: Ekspiration, hoste Øvre luftvejsmuskler: Mund, uvula, gane, tunge, larynx sikrer, at luftvejen er åben.2.

43 Hypodynamisk respirationsinsufficiens Fællesproblem.2. Diaphragma, thorakal & abdominal muskulatur Ortopnoe, paradox abd bevægelse, reduceret vitalkapacitet (VK) og nedsat total lunge kapacitet og max inspir tryk. Mistet evne til at sukke, hvilket kræves for at holde små luftveje åbne: Mikroatelektaser Nedsat max ekspiratorisk tryk, nedsat hostekraft Øvre luftvejsmuskler Obstruktion, nedsat synkeevne, mikroaspiration

44 Hypodynamisk respirationsinsufficiens Fælles patogenese til respinsuff Patogenese Nedsat hoste Strategi ABG Atelektase Sekret Mange NIA døgn MORS NIV? Resp.insuff. CIP? ATIN? ARDS? Sepsis Infektion Tages per konvention, men er uden værdi i initiale vurdering Vitalkapacitet (VK) er det bedste mål Sammen med klinisk vurdering hoste & rtg. Eventuelt tillige inspiratorisk trykmåling (NIF) Elektiv tidlig INTUBATION!

45 F.eks. Guillain-Barré ITA indlæggelseskriterier På NIA: VC < 20 ml/kg eller fald på VK >30% <24 t NIF < 30 cm vand, MEP < 40 cm vand Aspiration Autonom instabilitet (66%) Hastig progredierende pareser Bulbære pareser (5%)» Green DM. Weakness in the ICU. Neurologist 2005;11:338-47» Hughes et al. Arch Neurol 2005;62:

46 Intuberes - elektivt: F.eks. Guillain-Barré Intubationskriterier VC < ml/kg eller fald på VK >30% <24 t eller svælgparese Intuberes akut Nedsat hoste Jamen, pt. havde fine farver og A-pkt..? Undgå det så vidt muligt alligevel intuberes 50% mellem kl. 18 og 06. VK!» Green DM. Weakness in the ICU. Neurologist 2005;11:

47 Pulmonale komplikationer ved NM sygdomme Pulmonale komplikationer Nedsat hostekraft Sekretstagnation Atelektase Aspiration Infektion Behandlingskomplikationer Sedation, immobilisation Hypotension/hypervolæmi Hypertermi Neuromuskulære blokkere Intubation og mekanisk ventilation 30% ALI infektion - iatrogenesis 3-5% (5-8 % hos ventilerede) Neurologist 2005;11:338-47

48 Non Invasiv Ventilation JA.. JA Vågen Kun lidt sekret Ingen infektion (Håndfunktion) Alternativt 24 t observation NIV NEJ! Bevidstløs (nedsat svælgreflekser) Bulbære pareser En del sekret Tegn på infektion Ingen håndfunktion NEJ

49 Tracheotomi Kate Moss

50 Tracheotomi Fordele Mere sikker luftvej Mindsker behovet for sedation Nedsætter luftvejsmodstanden Psykologisk / pt.komfort (spise/drikke, tale) Letter mobilisering 1/3 dog ude af respirator efter <2 uger Acta Anaest Scand 2006;50;92-98

51 Neurologisk intensiv terapi - Fællestræk Bevidsthedsændring ofte betydning for luftvejen/svælgreflekser Ændret motorik respirationspumpen Autonome symptomer instabil cirkulation Langvarigt forløb stor vægt på profylakse, talrige infektionsproblematikker

52 Autonom instabilitet Kardiovaskulært: Dysautonomi Uforklaret fluktuerende blodtryk (anfaldsvis hypertension især, lejringsbetinget hypotension) Arrytmier (sinustakykardi, men 1/3 har alvorlige arrytmier især bradyarrytmier f.eks. I relation til sugning) Forsigtighed, hvis intubation (hypotension, bradykardi Undgå suxamethonium (fatal hyperkaliæmi) Anesthesiology 1006;104:158 Gastrointestinalt Obstipation, paralyse, ileus, perforation, peritonitis Renalt Blæredysfunktion: urinretention (32%) Symptomatisk behandling

53 Autonom instabilitet Elektrolytter Na Hyponatriæmi Inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) normo- eller hypervolæmi Cerebral Salt Wasting (CSW) - hypovolæmi Hyponatriæmi er den hyppigste elektrolyt Forstyrrelse på Neuro Intensiv Afsnit! Blandt de neurologiske patienter især G-B The Neurologist 2003;9:290

54 Neurologisk intensiv terapi - Fællestræk Bevidsthedsændring ofte betydning for luftvejen/svælgreflekser Ændret motorik respirationspumpen Autonome symptomer instabil cirkulation Langvarigt forløb stor vægt på profylakse, talrige infektionsproblematikker

55 Langvarige indlæggelser Fokus på profylakse Thromboseprofylakse Ulcusprofylakse (?) Decubitus profylakse Nerveskader Smerteprofylakse BS-kontrol Infektionsprofylakse Kontrakturprofylakse Psykologisk profylakse (traumatisk stress syndrom)

56 Neurologisk intensiv terapi Konklusion Neurologiske akutte intensiv krævende tilstande er en stor udfordring! Og indeholder alle aspekter af intensiv terapi

57 Nøglereferencer værd at læse 1. Bevidsthedsændring & coma 2. Hypodynamisk resp. insuff. Green DM. Weakness in the ICU. Neurologist 2005;11: Status epilepticus Chen & Wasterlain. Lancet (Neurology), 2006;5: og Towne AR et al. Neurology 2000;54(2): Neuro-ICU og hyponatriæmi Rabinstein et al. The Neurologist, 2003;9: Tracheostomi Flaaten et al. Acta Anaest Scand 2006;50; BS & neurologiske tilstande Van der Berghe et al., Neurology 2005;64:

58 D Pupiller, reflekser, motorik Neurooftalmologi Pupiller form, størrelse, lysreaktivitet n. III afklemning (oculomotorius) Uni-/bilateral miosis Uni-/bilateral dilatation Øjenreflekser cornea, cilie Afferent/efferent bane n. V+VII Unilat. Affektion: Strukturel hjernestammelæsion Bilat. Affektion + normal pupilmotorik: toxisk, metabolisk årsag

59 D.. Pupiller, reflekser, motorik Neurooftalmologi Øjenmotorik Spontane (intakt hjernestamme) Svømmende (metabolisk encephalopati) Nystagmus (hjernestammelæsion) Konjugeret blikdeviation (specifik læsion) Reflektoriske øjenbevægelser Oculocephal reflexer (doll s eye) Oculovestibulærreflexer (koldt vand)

60 Relevante screening Lab Almindelige: BS, Hct, elektrolytter (Na, K, Ca, Mg, PO 4 ), leucocytter, koag, levertal, nyretal, ABG, urin til toxikologi, EKG, tp. Sekundære prøver: Koagulation, thyreoideatal, cortisol, NH 4, dyrkninger Tertiære prøver: MR, serologi, vaskulitis serologi, neurofysiologi