Udvidelse af behandlingsvinduet

Transkript

1 STROKE FORUM 2019 Udvidelse af behandlingsvinduet Claus Z. Simonsen Overlæge, ph.d. Neurologisk afd. Aarhus Universitetshospital

2 Penumbra (at risk) Core (irreversibly damaged)

3 Akut stroke MR 11 min before restroke. 11 min after restroke. 3 h after stroke 24 h after stroke MCA occlusion Perfusions deficit 15 min efter stroke Ann Neurol 2005;58:462-6

4 Akut behandling i stroke Revaskularisering - Trombolyse (<4.5t) - Trombektomi (6t, <24t, mere?) Neuroprotektion?

5 Case 70 årig kvinde Hypertension Pludselig indsættende hø. sidig hemiparese og dysatri Debut kl. 15 CT scanning kl. 16: normal Behandling?

6 Flere centre, USA 624 ptt. Vindue: 3 timer Dosis tpa: 0.9 mg/kg, 10% som bolus, resten over 1 time

7 Modified Rankin Scale mrs 0: Ingen symptomer. mrs 1: Ingen signifikante symptomer. mrs 2: Let handicap. Ingen hjælp til ADL. mrs 3: Moderat handicap. Går selv. mrs 4: Svært handicap. Ophævet gangfunktion. mrs 5: Konstant plejekrævende. mrs 6: Død. }Good outcome i trombolyse trials}good outcome i trombektomi trials

8 Flere hjerneblødninger i tpa gruppe (6%) På trods af dette: Signifikant effekt på outcome. Ingen effekt på dødelighed. NNT: 8 NEJM 1995:333;1581-7

9 821 ptt Vindue 3-4.5t NNT 14 NEJM 2008;359:

10 Er WAKE-UP stroke relevant? ~20% af apopleksi patienter har symptomer ved opvågning efter søvn Antal Wake-up strokes Total Reference 100 (27%) 364 Fink et al (24%) Serena et al (14%) Nadeau et al (18%) 263 Boode et al (14%) (+12% no estimation of onset ) Mackey et al. 2011

11 WAKE-UP trombolyse - Case 70 årig mand Hypertension Går i seng kl. 22 Vågner kl. 8 Hø. sidig hemiparese Trombolysevagt kontaktes af Falck fra hjemmet kl. 9 Trombolysekandidat?

12 WAKE-UP 503 ptt Ukendt debut LSW >4.5t siden DWI/FLAIR mismatch

13 DWI/FLAIR mismatch

14 WAKE-UP, resultat mrs 0-1: 53% tpa, 42% placebo NNT: 9

15 WAKE-UP, detaljer Planlagt: 800 Median NIHSS: 6 Alligevel effekt Kunne inkludere/behandle 503/1362 = 37% Belastning? 89% var efter nattesøvn

16 Case 75 årig kvinde AFLI, ikke i AK Pludselig indsættende ve. sidig hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. Debut kl. 15 CT scanning kl. 16: normal CTA med okklusion af hø. MCA Behandling? Billede af hoved-øjendrejning på en patient slettet.

17 500 patienter Konfimeret okklusion Behandlet indenfor 6 timer

18 EVT trials NNT 5 for mrs 0-2 Lancet 2016;387:

19 Case 75 årig kvinde, bor alene Sidst set rask kl. 8 om morgenen af nabo Findes kl. 20 med hø. sidig hemiparese, afasi og øjendrejning mod ve. Behandling?

20 MRI DWI, perfusion, angio

21 DAWN og DEFUSE ptt Debut/LSW 6-24 timer ICA, M1 okklusion Mismatch mellem infarkt volume og klinisk deficit - Group A: alder 80, NIHSS 10, volume<21ml - Group B: alder<80, NIHSS 10, volume<31ml - Group C: alder<80, NIHSS>20, volume 31-51ml Median infarkt: 8ml (2-18ml) 182 ptt Onset/LSW 6-16 timer ICA, M1 okklusion NIHSS >6 Infarkt <70ml, med penumbra Median infarkt: 10ml (2-25ml)

22 Infarkt <70ml, penumbra >15ml, ratio >1.8

23 Resultater: DAWN og DEFUSE-3 mrs 0-2: 49% (EVT) vs. 13%. ARR: 36% NNT: 2.8 (2 for shift) mrs 0-2: 45% (EVT) vs. 17%. ARR: 28% NNT: 3.6 (2.6 for shift)

24 Hvorfor er der effekt i det sene vindue? Fast progressors Slow progressors Int J Stroke 2015;10:723-9

25 Stroke 2018;49: Forklaring på Late Window Paradox : - Early recanalizers er sorteret fra. - Kollateralerne bryder sammen. - Kontrol gruppen får ikke tpa.

26 Hvordan er det gået? AUH Year P Value Antal behandlet ptt er steget med 230% Patients (N) Age (years) NIHSS Time to groin puncture (minutes) GOOD OUTOOME % 53% 57% 50% 46% Mortalitet 17% 16% 15% 17% 22% 0.12 (for trend) 0.13 (for trend) Ptt bliver ældre NIHSS uændret Behandlet hurtigere Outcome uændret. Ikke højere mortalitet.

27 Nyt indenfor stroke behandling

28 Apopleksi organisering i Danmark Danmark 5.5 Mill. indbyggere (129 /km 2 ) Region Nordjylland: Region Midtjylland: Region Syddanmark: mill. (92 /km 2 ) Holstebro Region H & Region Sjælland 2.5 Mill. (260/km 2 ) Esbjerg Roskilde Center for Thrombolysis og Thrombektomi Sønderborg Center for Thrombolyse Tele stroke unit Helikopter terminal

29 Quo vadis? Triage! Kan man identificere patienter med behov for trombektomi? Hvor indlægges de bedst primært? Studie i Catalonien og i Danmark

30 Samarbejde Tak for jeres opmæksomhed

31