Selvstigmatisering blandt mennesker med alvorlige sindslidelser

Transkript

1 Doris Overby Christensen Louise Aaholm Hansen Malene Laue Poulin Mette Møller Nielsen Januar 2010 Selvstigmatisering blandt mennesker med alvorlige sindslidelser en undersøgelse af hvordan selvstigmatisering forhindres og muligheden for recovery dermed øges Dette skriftlige produkt er udarbejdet af studerende ved VIA University College, Ergoterapeutuddannelsen som led i et uddannelsesforløb. Opgaven eller rapporten foreligger ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for forfatternes egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse, jævnfør cirkulære af 16. juli 1973 og bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11. marts 1997.

2 Resumé Titel Selvstigmatisering blandt mennesker med alvorlige sindslidelser en undersøgelse af hvordan selvstigmatisering forhindres og muligheden for recovery dermed øges. Formål Undersøgelsens formål er at finde frem til, hvordan selvstigmatisering blandt mennesker med alvorlige sindslidelser (brugere) kan forhindres gennem ergoterapeutisk interventionsformer og dermed øge muligheden for recovery ifølge henholdsvis brugere og ergoterapeuter i socialpsykiatrien. Materiale og metode En kvalitativ undersøgelse baseret på semistrukturerede interviews med to brugere og tre ergoterapeuter fra socialpsykiatrien. Dataanalysen blev foretaget ud fra Kvale og Brinkmanns interviewanalyse med fokus på mening. Resultater Informanterne udtrykte, at betydningsfulde aktiviteter, øget empowerment, ergoterapeutens hukommelse som redskab, at flytte fokus væk fra sygdommen, at tale om selvstigmatisering og at ergoterapeuten arbejder recovery-orienteret var vigtigt i arbejdet med at forhindre selvstigmatisering. Konklusion Meget tyder på, at ergoterapeuter kan bidrage til at forhindre selvstigmatisering blandt brugere gennem betydningsfulde aktiviteter og ved at styrke deres empowerment. Det ser ligeledes ud til, at det er vigtigt, at ergoterapeuten samarbejder med brugerne om både at flytte fokus fra sygdommen og at tale højt om selvstigmatisering. Ergoterapeutens hukommelse som redskab kan muligvis have betydning for, om brugerne føler sig anerkendt. Endeligt tyder meget på, at det har en positiv effekt på selvstigmatisering, når ergoterapeuten arbejder recovery-orienteret. Søgeord 2

3 Selvstigmatisering, stigmatisering, recovery, ergoterapi, alvorlige sindslidelser socialpsykiatri. Abstract Title Self-stigma among people with severe mental illness a study of how to prevent self-stigma and, accordingly, to increase the possibility of recovery. Purpose The purpose of this study is to discover how to prevent self-stigma among people with severe mental illness (consumers) by means of occupational therapeutic intervention methods and, accordingly, to increase the possibility of recovery, according to consumers and occupational therapists within the social psychiatry. Material and method A qualitative study based on semi-structured interviews with two consumers and three occupational therapists within the social psychiatry. The data analysis was carried out based on Kvale and Brinkmann s interview analysis focusing on meaning. Results The informants expressed that meaningful activities, increased empowerment, the occupational therapist s memory as a tool, shifting focus from the illness, talking about self-stigma and the occupational therapist s recovery-oriented approach were decisive factors in preventing self-stigma. Conclusion There is much evidence indicating that occupational therapists can contribute to prevent self-stigma among consumers through meaningful activities and strengthening their empowerment. It also seems important that the occupational 3

4 therapist cooperates with the consumers on shifting focus from the illness and talking about self-stigma. The occupational therapist s memory as a tool may be important for the consumers to feel accepted. Finally, there is much evidence indicating that the occupational therapist s recovery-oriented approach has a beneficial effect on self-stigma. Key words Self-stigma, stigmatizing, recovery, occupational therapy, severe mental illness, social psychiatry 4

5 Indholdsfortegnelse 1.0 Problembaggrund Stigmatisering i et historisk perspektiv Offentlig stigmatisering Selvstigmatisering Emnets relevans for ergoterapi Projektets formål Problemstilling Definition af nøgleord Design, materiale og metode Design Materiale Inklusionskriterier for brugerne Eksklusionskriterier for brugerne Inklusionskriterier for ergoterapeuterne Eksklusionskriterier for ergoterapeuterne Metode Videnskabsteoretisk grundlag For-forståelse Dataindsamlingsmetode Databearbejdning Etiske overvejelser Litteratursøgning Teori CMOP-E

6 3.1.0 Engagement Betydningsfulde aktiviteter Omgivelserne Personen CMCE Stigma Recovery Resultater Præsentation af informanter Brugere Ergoterapeuter Betydningsfulde aktiviteter Empowerment Det hjælper at snakke At flytte fokus fra sygdommen Ergoterapeutens hukommelse som redskab Recovery Diskussion Betydningsfulde aktiviteter Deltagelse i betydningsfulde aktiviteter Arbejde og andre betydningsfulde aktiviteter Udvikling og styrkelse af selvtillid gennem betydningsfulde aktiviteter Delkonklusion Empowerment At få ansvar

7 5.2.2 At træffe valg Delkonklusion Det hjælper at snakke Delkonklusion At flytte fokus fra sygdommen Delkonklusion Ergoterapeutens hukommelse som redskab Delkonklusion Recovery At tro på recovery Delkonklusion Metodediskussion Problemstilling og begreber Design Materiale Metode Interviewguider og interviews Analyse Teori CMCE Goffman Recovery Artikler Konklusion Perspektivering

8 9.0 Referenceliste Bilagsfortegnelse

9 1.0 Problembaggrund Selvstigmatisering, som denne undersøgelse handler om, refererer til reaktionerne fra mennesker, som hører til en stigmatiseret gruppe og som vender den offentlige stigmatisering imod sig selv (1). På baggrund af dette vil både stigmatisering og selvstigmatisering blive præsenteret i det følgende. Først belyses stigmatisering ud fra et historisk perspektiv. Dernæst redegøres der for offentlig stigmatisering af mennesker med alvorlige sindslidelser samt selvstigmatisering blandt denne gruppe af mennesker og konsekvenserne heraf. Afslutningsvis argumenteres der for emnets relevans for den ergoterapeutiske profession, hvorefter projektets problemstilling præsenteres. Alle teoretiske begreber vil blive kursiveret første gang de nævnes. Dette er gældende gennem hele det skriftlige projekt. 1.1 Stigmatisering i et historisk perspektiv Stigmatisering er et begreb, der har været kendt i flere hundrede år. I det gamle Grækenland var stigma det mærke, der enten blev brændt eller ridset ind i kroppen på mennesker, der havde begået en forbrydelse, forræderi, slaveri, var besmittede eller på anden måde var farlige for omverdenen. De mærkede mennesker var på denne måde let genkendelige, hvilket gav den almene befolkning mulighed for at tage afstand fra dem (2). Ifølge flere forskere, især inden for sociologien, finder stigmatisering stadig sted. I dag er der imidlertid ikke tale om et fysisk mærke, der påføres enkelte personer i samfundet. Der er nærmere tale om nogle mennesker, hvis opførsel og udseende ikke passer ind i de grupper, som der mht. udseende og opførsel er en klar, men uskreven forventning til. Disse mennesker er derfor i risiko for at blive socialt udstødt af samfundet (2). Disse sociale strukturer og denne udstødelse af mennesker, som ikke passer ind i samfundets forventninger, blev for første gang omtalt og behandlet i 1963 af den 9

10 amerikansk-canadiske sociolog Erving Goffman i hans værk Stigma om afvigerens sociale identitet. Goffmans teori om stigmatisering har inspireret mange over hele verden, og den anvendes den dag i dag på trods af, at den er udviklet for næsten et halvt århundrede siden. Der er efter 1963 løbende blevet forsket inden for stigmatisering, og dette har givet anledning til at sætte fokus på stigmatisering af forskellige sociale grupper i samfundet, heriblandt mennesker med sindslidelser (2). 1.2 Offentlig stigmatisering Mangel på åben dialog og uvidenhed omkring sindslidelser og menneskers evne til at komme sig efter sindslidelser synes at være væsentlige årsager til offentlig stigmatisering (3). Derfor er opmærksomheden på offentlig stigmatisering af mennesker med sindslidelser blevet skærpet yderligere gennem de seneste ti år (1). Dette er sket i takt med, at flere lande er gået sammen om at lave antistigmatiseringsprogrammer inden for området deriblandt Australien, Canada, Tyskland, Norge og Sverige (4). Også i Danmark er der fokus på stigmatisering af mennesker med sindslidelser og konsekvenserne deraf. Regeringen har i en ny handlingsplan sat penge af til at iværksætte afstigmatiseringskampagner i Kampagnerne skal bl.a. rettes mod arbejdspladser, videregående uddannelser og kultur- og fritidstilbud for at oplyse om sindslidelser og skabe opmærksomhed om vilkårene for mennesker med sindslidelser (5). 1.3 Selvstigmatisering Når mennesker med sindslidelser ikke er i stand til at bekæmpe samfundets fordomme og stereotypier, er der stor risiko for, at de begynder at acceptere og tro på fordommene og stereotypierne, og de stigmatiserer derved sig selv (1,6). 10

11 Selvstigmatisering kan føre til lavere selvværd og selvtillid samt en ringe tro på fremtidig succes, der videre kan føre til bl.a. isolation og depression (6, 7, 8). Det er dog ikke alle mennesker med sindslidelser, som stigmatiserer sig selv. Undersøgelser har vist, at nogle mennesker med sindslidelser reagerer på offentlig stigmatisering med vrede og rent faktisk får øget empowerment. Dette vil sige, at de på trods af de psykiske problemer har et godt selvværd, og at de ikke tror på den offentlige stigmatisering. De får tværtimod energi og handlekraft (empowerment) gennem stigmatiseringen til at klare hverdagen og bekæmpe deres sindslidelse (6, 7). Der findes altså to modsatte poler af mennesker med sindslidelser i den ene ende dem, som får øget empowerment, og i den anden ende dem, som stigmatiserer sig selv. Som en tredje gruppe findes der dem, som står imellem de to poler dvs. dem, som ikke lader sig påvirke af den offentlige stigmatisering og er ligeglade med andre menneskers fordomme om dem (6, 7). Som tidligere nævnt kan selvstigmatisering føre til lavt selvværd og lav selvtillid samt tab af tro på fremtidig succes. For dem, som stigmatiserer sig selv, kan dette betyde, at de ud over at miste empowerment også kan miste troen på at komme sig (6). Når mennesker med alvorlige sindslidelser mister troen på at komme sig, svækkes deres handleevne, og deres egen indsats for at få det bedre reduceres. Mange søger derfor ikke hjælp til at klare sygdomsmæssige problemer, fx hallucinationer eller andre problemer, som de står over for i hverdagen, fx frygten for at deltage i sociale arrangementer. De søger ikke hjælp, fordi de ikke tror på, at behandling eller andre former for hjælp vil virke, og fordi de derigennem er bange for at blive stigmatiseret af offentligheden. (6, 9). Lavt selvværd og lav selvtillid afholder flere fra at søge arbejde, hvilket kan føre til lavere indkomst, der yderligere kan afholde dem fra at deltage i forskellige dagligdags aktiviteter. At have et arbejde og dermed bidrage med noget til samfundet er af afgørende betydning for mange mennesker med sindslidelser, da det bl.a. giver dem en følelse af at være mere værd (6). 11

12 1.4 Emnets relevans for ergoterapi Ergoterapeuter møder mennesker med alvorlige sindslidelser, som er i risiko for at stigmatisere sig selv, både i socialpsykiatrien og i hospitalspsykiatrien. I hospitalspsykiatrien er der kort indlæggelsestid for patienter med bl.a. alvorlige sindslidelser og de ergoterapeutiske arbejdsopgaver består mere og mere i udredning af de indlagte patienters livssituation. Derudover skaber ergoterapeuter på de psykiatriske hospitaler kontakt til de steder, som efter indlæggelsen skal varetage mennesker med alvorlige sindslidelsers genoptræning og opfølgning (10). Efter hospitalsindlæggelsen udskrives mennesker med alvorlige sindslidelser ofte til kommunale socialpsykiatriske tilbud, da de ofte har brug for støtte og genoptræning. I socialpsykiatrien er mennesker med alvorlige sindslidelser ofte tilknyttede i længere tid og ergoterapeuter arbejder derfor med at styrke deres forudsætninger for at klare daglige aktiviteter. Her kan ergoterapeuter også tage fat på de af brugernes aktivitetsproblemer, som det tager tid at bearbejde (10). Derfor forestiller vi os, at det er i socialpsykiatrien, at ergoterapeuter kan have indflydelse på brugeres selvstigmatisering, og vi vælger derfor at have fokus på mennesker med alvorlige sindslidelser, som er tilknyttet socialpsykiatrien, i dette projekt. Den recovery-orienterede tilgang til rehabilitering er igangsat på nationalt plan (11), hvorfor det er vigtigt at have denne for øje, når intervention i psykiatrien skal implementeres. Der er endnu ikke lavet undersøgelser om, hvordan ergoterapeuter kan forhindre selvstigmatisering hos mennesker med alvorlige sindslidelser, og det er derfor af stor faglig relevans, at sådanne undersøgelser laves. Ud fra ovenstående problembaggrund antager vi, at selvstigmatisering hæmmer recovery-processen. Vi antager ligeledes, at ergoterapeuter kan være med til at 12

13 forhindre selvstigmatisering hos voksne mennesker med alvorlige sindslidelser i socialpsykiatrien. 1.5 Projektets formål Undersøgelsens formål er at finde frem til, hvordan selvstigmatisering blandt voksne mennesker med alvorlige sindslidelser kan forhindres gennem ergoterapeutisk interventionsformer og dermed øge muligheden for recovery ifølge henholdsvis brugere og ergoterapeuter i socialpsykiatrien. Ved at sætte fokus på begrebet selvstigmatisering hos mennesker med alvorlige sindslidelser, bliver begrebet gjort mere bevidst for både mennesker med alvorlige sindslidelser og ergoterapeuter i socialpsykiatrien. Derved kan selvstigmatisering blive lettere at arbejde med i praksis. 1.6 Problemstilling Hvordan kan ergoterapeuter være med til at forhindre selvstigmatisering blandt voksne mennesker med alvorlige sindslidelser i socialpsykiatrien og derved øge deres mulighed for recovery? Definition af nøgleord Forhindre: At forhindre yderligere selvstigmatisering og mindske den selvstigmatisering, der allerede er opstået. Selvstigmatisering: Når et menneske med en alvorlig sindslidelse accepterer og tror på omverdenens fordomme om sindslidelser og accepterer dem som sine egne (8). 13

14 Socialpsykiatrien: Sociale tilbud til mennesker med sindslidelser, der ikke længere er indlagt på et psykiatrisk hospital. Der er fokus på at støtte det enkelte menneske i at håndtere hverdagen (12). Voksne: Mennesker over 18 år. Alvorlige sindslidelser: Sindslidelser som skizofreni, bipolar lidelse, svær depression, borderline personlighed (6, 13). Recovery: At komme sig fuldstændigt eller socialt efter en sindslidelse (14). 2.0 Design, materiale og metode I dette afsnit redegøres for projektets design, materiale og metode. Under materiale redegøres for inklusions- og eksklusionskriterier. Under metode redegøres for videnskabsteoretisk grundlag, for-forståelse, dataindsamlingsmetode, databearbejdning, etiske overvejelser og litteratursøgning. 2.1 Design Dette projekt er en kvalitativ undersøgelse af, hvordan ergoterapeuter kan være med til at forhindre selvstigmatisering blandt voksne med alvorlige sindslidelser (betegnes herefter brugere) i socialpsykiatrien. Undersøgelsen er baseret på fem semistrukturerede interviews, deraf to med brugere og tre med ergoterapeuter inden for socialpsykiatrien. 14

15 2.2 Materiale Informanterne til projektet blev valgt ud fra nedenstående inklusions- og eksklusionskriterier. Kriterierne var forskellige for hhv. brugerne og ergoterapeuterne Inklusionskriterier for brugerne De skulle have stigmatiseret sig selv for at vi kunne få nogle personlige erfaringer med og bud på, hvordan selvstigmatisering kan forhindres. De skulle have eller have haft en alvorlig sindslidelse da projektet handler om selvstigmatisering blandt mennesker med alvorlige sindslidelser. De skulle være eller have været en del af socialpsykiatrien da projektet er en undersøgelse af, hvordan ergoterapeuter inden for socialpsykiatrien kan være med til at forhindre selvstigmatisering blandt mennesker med alvorlige sindslidelser. De skulle være kommet sig socialt eller helt for at vi kunne sikre os, at de havde haft mulighed for at reflektere over deres liv med en diagnose og ligeledes for, at de havde haft mulighed for at gøre sig nogle tanker om deres oplevelser af selvstigmatisering og dennes betydning for deres recovery-proces Eksklusionskriterier for brugerne De måtte ikke være under 18 år. De måtte ikke være af anden etnisk baggrund end dansk for at sikre os, at de stigmatiserede sig selv pga. deres sindslidelse og ikke pga. kulturforskelle. 15

16 2.2.2 Inklusionskriterier for ergoterapeuterne De skulle arbejde inden for socialpsykiatrien da ergoterapeuter inden for socialpsykiatrien arbejder med brugere, som ofte har levet med en sindslidelse i noget tid og har været i risiko for at stigmatisere sig selv. De skulle arbejde recovery-orienteret i deres daglige arbejde fordi begrebet recovery er i fokus i projektet og fordi der i dag arbejdes recovery-orienteret mange steder i socialpsykiatrien i Danmark. De skulle have interesse for stigmatisering og selvstigmatisering for at de kunne udtale sig om emnet for vores projekt Eksklusionskriterier for ergoterapeuterne De måtte ikke have arbejdet under et år i socialpsykiatrien for at sikre os, at de havde en vis erfaring med forskellige brugere i socialpsykiatrien. 2.3 Metode Videnskabsteoretisk grundlag Det videnskabsteoretiske grundlag for dette projekt er en blanding af hermeneutik og fænomenologi en såkaldt hermeneutisk-fænomenologisk tilgang. Fænomenologien beskæftiger sig med sociale fænomener, og inden for denne videnskabsteori betragtes den rigtige virkelighed som den virkelighed, det enkelte menneske opfatter menneskets oplevede livsverden. Ifølge fænomenologien er ethvert menneskes livsverden særegen, og alle mennesker oplever derfor denne livsverden forskelligt (15). Projektet er en undersøgelse af, hvordan brugere og ergoterapeuter mener, selvstigmatisering kan forhindres ud fra deres oplevelser og erfaringer. Derfor udarbejdede vi vores interviewguider ud fra en fænomenologisk tilgang. 16

17 Ifølge fænomenologen Martin Heidegger må fordomme gerne inddrages i en undersøgelse, og derfor blev teoretisk baggrundsviden inddraget under interviewene (15). Dette blev gjort for at få uddybet svar og derigennem få bekræftet eller afkræftet fortolkninger undervejs i interviewene. Denne tilgang krævede, at interviewerne var bevidste om deres for-forståelse, så de var i stand til at tilsidesætte og sætte for-forståelsen i spil (15). Hermeneutik betyder fortolkningskunst, og hermeneutikken beskriver, at man kun kan forstå noget ud fra dét, man allerede forstår. I bearbejdningen af data var tilgangen mere hermeneutisk end fænomenologisk, da data blev behandlet og fortolket ud fra kendt teori og tidligere undersøgelser om selvstigmatisering. Den hermeneutiske cirkel blev anvendt, idet det blev forsøgt at skabe nye del-forståelser for at revidere helhedsforståelsen, hvilket man skal gøre, indtil der ikke er logiske modsigelser i fortolkningerne (15, 16) For-forståelse Inden undersøgelsen blev gennemført, havde vi nogle forestillinger om selvstigmatisering i forbindelse med alvorlige sindslidelser. Vi havde også en forestilling om, hvordan den ergoterapeutiske profession kan være med til at forhindre selvstigmatisering blandt brugere i socialpsykiatrien. Om stigmatisering og selvstigmatisering havde vi følgende for-forståelse: Brugere oplever, at de sociale omgivelser ser dem som uhelbredelige og farlige mennesker, der ikke er i stand til at tage vare på sig selv. Stigmatisering fra de sociale omgivelser kan medføre, at brugere stigmatiserer sig selv. Hvis man stigmatiserer sig selv, har man lav selvtillid og lavt selvværd. 17

18 Hvis man stigmatiserer sig selv, ændrer ens hverdag sig væsentligt, og man mister mange betydningsfulde aktiviteter. Det er svært at komme sig helt eller socialt, hvis man stigmatiserer sig selv. Om den ergoterapeutiske profession havde vi følgende for-forståelse: Ergoterapeuter kan være med til at forhindre selvstigmatisering ved at tilrettelægge og tilpasse aktiviteter i samarbejde med brugere. Aktivitet, anerkendelse og livskvalitet kan være afgørende for mennesker og er blandt fokusområderne inden for ergoterapi. Dette kan være en fordel i arbejdet med at forhindre selvstigmatisering Dataindsamlingsmetode Interviewform og kontakt til informanter I undersøgelsen blev den kvalitative metode med individuelle, semistrukturerede, narrative interviews med hhv. tre brugere og tre ergoterapeuter anvendt (16). Den kvalitative metode blev valgt, fordi der med undersøgelsen ønskedes indsigt i, hvad selvstigmatisering blandt brugere vil sige og hvordan ergoterapeuter kan være med til at forhindre brugeres selvstigmatisering. Efter tilladelse fra Datatilsynet til indsamling af data (bilag 1), blev informanterne til projektet fundet (17). Ergoterapeuterne blev kontaktet gennem s og telefonopringninger. Der blev fundet frem til brugerne gennem vores netværk (18), der sørgede for at finde nogle brugere, som opfyldte vores inklusions- og eksklusionskriterier. Som bekræftelse på aftale om deltagelse i interviews, modtog alle informanterne en eller et brev med information om projektet og dets formål samt dato og tidspunkt for aftalen (bilag 2) (17). 18

19 Udformning af interviewguider Der blev udarbejdet to forskellige interviewguider til de to målgrupper én til brugerne og én til ergoterapeuterne. For efterfølgende at kunne sammenholde data, blev de to interviewguider udarbejdet ud fra nogle forskningsspørgsmål, der lå meget tæt op ad hinanden (bilag 3). Der blev lavet to forskellige interviewguider, da målet var at finde frem til personlige oplevelser og erfaringer med selvstigmatisering fra brugerne og faglige oplevelser og erfaringer med selvstigmatisering fra ergoterapeuterne. Interviewguiderne blev udarbejdet ud fra Kvale og Brinkmanns metode til udformning af interviewguider (16). Interviewspørgsmålene i interviewguiderne var forskellige, og der var forskel på, hvordan ergoterapeuter blev omtalt. Betegnelsen ergoterapeut blev ikke anvendt i interviewguiden til brugerne, men i stedet blev betegnelsen medarbejdere anvendt. Dette valgte vi at gøre, da vores erfaring er, at brugere i psykiatrien kan have vanskeligt ved at skelne mellem de forskellige faggrupper, de møder Udførelse af interviews Der blev udført to pilotinterviews med hhv. en bruger og en ergoterapeut. Det blev valgt at lade pilotinterviewet med ergoterapeuten indgå som en del af datamaterialet. Derimod blev pilotinterviewet med brugeren valgt fra som en del af datamaterialet, da der på baggrund af erfaringerne fra dette blev foretaget flere ændringer i spørgsmålene i interviewguiden til brugerne (16, 19). Derfor var det ikke længere muligt at anvende svarene fra pilotinterviewet med brugeren. Der blev ikke foretaget ændringer af meningsmæssig betydning i spørgsmålene i interviewguiden til ergoterapeuterne. Det vil altså sige, at fem ud af de seks foretagne interviews indgår som datamateriale i projektet, og projektet er derfor baseret på disse fem interviews. De fem interviews varede mellem 34 og 49 minutter og blev optaget på diktafon. Der blev lagt vægt på at foretage interviewene i omgivelser, der var trygge for informanterne. Vi havde dog det krav, at interviewene skulle gennemføres i et 19

20 aflukket lokale uden generende støj, der kunne forringe lydkvaliteten på optagelserne. Der blev lavet to teams til interviewene bestående af én interviewer og én cointerviewer. Interviewerens rolle var at stille den største del af spørgsmålene i interviewet, mens co-interviewerens rolle var at stille uddybende spørgsmål sidst i interviewet. Det var ligeledes co-interviewerens opgave at observere det nonverbale ved informant og interviewer og at notere, hvis noget havde en særlig betydning for meningen i udsagnene. Det ene team interviewede alle brugerne, og det andet team interviewede alle ergoterapeuterne. I de to teams var det den samme person, der var hhv. interviewer og co-interviewer. Målet med dette var at give intervieweren de bedste muligheder for at forbedre sin interviewteknik og dermed styrke kvaliteten af undersøgelsen (16). I det sidste interview med ergoterapeuterne blev der ændret på interview-rollerne på grund af sygdom. Under interviewene med de to brugere var der også en bisidder til stede efter brugernes eget ønske Databearbejdning Transskription Interviewene blev transskriberet af det team, der udførte interviewene, og transskriptionerne blev efterfølgende krydstjekket af det andet team, ved at dette team på samme tid hørte interviewoptagelsen og læste transskriptionen igennem. Der blev foretaget observatørtriangulering (20), idet uoverensstemmelser mellem det transskriberede og lydoptagelserne blev diskuteret af de to teams. På denne måde blev interviewene anskuet fra flere vinkler. Dette blev gjort for at øge sandsynligheden for, at relevante data ikke blev udeladt, og for at sikre, at der ikke blev nedskrevet noget forkert (20). Interviewene blev transskriberet ordret dog blev enkelte ord og lyde udeladt eller omskrevet. Før transskriptionerne af 20

21 interviewene blev foretaget, blev der udarbejdet en oversigt over transskriptionsregler (bilag 4) (16) Valg af analysemetode Dataanalysen blev foretaget ud fra Kvale og Brinkmanns interviewanalyse med fokus på mening nærmere bestemt meningskodning, meningskondensering og meningsfortolkning (16). Analysen af data var både styret af data og teori, hvilket vil sige, at tilgangen var abduktiv (15). På følgende måde blev der fundet frem til de centrale temaer, som efterfølgende blev bearbejdet og diskuteret: Der blev foretaget observatørtriangulering (20), idet der først blev tematiseret enkeltvis, og efterfølgende blev der fundet fællesnævnere i de temaer, der var kommet frem. Observatørtrianguleringen blev foretaget for at højne den interne validitet (20). Det blev diskuteret grundigt, hvilke temaer der var relevante at gå videre med. Efter udvælgelse af temaer blev informanternes udsagn kondenseret og efterfølgende sammenfattet til de resultater, vi fandt relevante at fortolke og diskutere i diskussionsafsnittet (16) Etiske overvejelser Før interviewene blev gennemført, gav informanterne deres samtykke til at deltage i undersøgelsen ved at underskrive en samtykkeerklæring (bilag 5). Under debriefing (bilag 3) i forbindelse med interviewet blev informanterne gjort opmærksomme på, at de til enhver tid kunne trække deres samtykke tilbage og udgå af undersøgelsen (17). Interviewene blev optaget på diktafon, og i samtykkeerklæringen (bilag 5) samt ved briefingen (bilag 3) under interviewene blev informanterne gjort opmærksomme på, at deres udsagn ville blive behandlet anonymt. Informanterne blev forsikret om, at navne på personer, steder og andet, der kunne afsløre informanternes identitet, 21

22 ville blive sløret. Det blev ligeledes gjort klart, at optagelserne af interviewene ville blive slettet fra diktafonerne, så snart de var blevet transskriberet. Desuden blev informanterne gjort opmærksomme på, at transskriptionerne ville blive opbevaret i henhold til Datatilsynets regler om opbevaring af fortrolige data under hele projektets udarbejdelse (bilag 1). De nedskrevne interviews blev sammen med et følgebrev (bilag 6) sendt til informanterne, så de fik mulighed for at få ændret eller slettet udsagn, de havde fortrudt (17). Denne undersøgelse lagde op til, at brugerne under interviewene kunne komme ind på personlige og sårbare emner. Da vi forestillede os, at dette kunne være ubehageligt for dem, var vi ved interviewene bevidste om dels at udvise empati og dels at undgå, at interviewene kom til at virke som terapeutiske samtaler (16) Litteratursøgning Den litteratur, der blev anvendt i udarbejdelsen af projektet, blev der fundet frem til gennem søgning på forskellige biblioteker, fagrelevante databaser og søgemaskiner. Fokusområdet i litteratursøgningen var selvstigmatisering i forbindelse med alvorlige sindslidelser og recovery. Inden for dette fokusområde søgtes litteratur om, hvad der kan gøres for at forhindre selvstigmatisering samt hvem der typisk stigmatiserer sig selv, hvilke årsager der kan være til selvstigmatisering, og hvilke konsekvenser der kan være ved at stigmatisere sig selv. Der blev søgt på følgende databaser og søgemaskiner: AMED, bibliotek.dk, CINAHL, The Cochrane Library, Etf.dk, Google Danmark, Google Scholar, Journal of Occupational Science, PubMed, OTseeker, PsycInfo, Socialpsykiatri.dk, Social Care Online, Sundhedsstyrelsen, Ugeskriftet.dk og Web of Science. Der blev fundet brugbart litteratur på følgende databaser og søgemaskiner: AMED, Google Danmark, CINAHL, Web of Science, Social Care Online, Socialpsykiatri.dk, PsycInfo og Deff. 22

23 Følgende søgeord blev bl.a. anvendt: Selvstigma/self-stigma, internaliseret stigma/internalised stigma, stigmatizing, self-labeling, diskrimination/discrimination, alvorlige sindslidelser/severe mental illness, skizofreni/schizofrenia, psykiatri/psychiatry, self-esteem, recovery, empowerment, occupation og ergoterapi/occpational therapy. Der blev søgt på ordene enkeltvis eller i kombination. Derudover blev der foretaget kaskadesøgning ud fra relevante artikler og bøger, hvilket vil sige, at der blev foretaget søgning ud fra referencelisterne i disse artikler og bøger (19). Der er udarbejdet en søgematrix, hvor det fremgår, hvilke artikler der blev anvendt i undersøgelsen (bilag 7). Som udgangspunkt blev den nyeste litteratur anvendt, men også enkelte ældre undersøgelser blev anvendt, da projektet handler om menneskelig adfærd, og da der ifølge Lindahl og Juhl ikke sker de store målbare forandringer inden for udviklingen inden for dette område. Derfor kan undersøgelser inden for området være aktuelle, selv om de er af ældre dato (19). 3.0 Teori I dette afsnit begrundes valg af teori, og efterfølgende redegøres for denne. Følgende teorier er valgt til dette projekt: Canadian Model of Occupational Performance and Engangement (CMOP-E) og Canadian Model of Client-centred Enablement (CMCE), Stigma og Recovery. CMOP-E, der er udarbejdet af de canadiske ergoterapeuter Townsend og Polatajko, er valgt, da modellen illustrerer, hvordan ergoterapeuter kan være med til at muliggøre menneskets betydningsfulde aktiviteter gennem engagement og forandring i de betydningsfulde aktiviteter, hos personen og i omgivelserne (21). Teorien kan derfor være en hjælp til at forklare, hvordan betydningsfulde aktiviteter kan være med til at forhindre selvstigmatisering hos brugere i socialpsykiatrien. 23

24 CMCE udspringer ligesom CMOP-E fra den canadiske teori (21). CMCE er valgt, da denne model kan inspirere til, hvilke muliggørende nøglefærdigheder ergoterapeuter med fordel kan benytte sig af i mødet med brugere i socialpsykiatrien og derigennem være med til at forhindre selvstigmatisering. Goffmans teori om stigma er valgt, da denne teori kan være med til at forklare brugeres reaktion på de vanskeligheder, de møder som følge af et stigma. Derudover er teorien relevant, da Goffman beskriver, hvordan professionelle råder mennesker, som bærer et stigma (2). Når der refereres til Goffmans teori i det efterfølgende, vil mennesket med et stigma blive omtalt som han/ham. Recovery er inddraget som teori, da denne kan beskrive, hvad der kan være med til at fremme brugeres recovery-proces. Derudover er recovery relevant at inddrage, fordi denne tilgang til rehabilitering er implementeret i socialpsykiatrien flere steder i Danmark (5). Recovery beskrives ud fra Wilken og den Hollanders bog Rehabilitering og recovery en integreret tilgang (14). 3.1 CMOP-E CMOP-E er en model for aktivitetsudøvelse og engagement. Modellen illustrerer et dynamisk samspil mellem faktorerne betydningsfulde aktiviteter, person og omgivelser. Alle tre faktorer kan være med til henholdsvis at fremme eller hæmme menneskets aktivitetsudøvelse (21). 24

25 Figur 1: A: Canadian Model of Occupational Performance and Engagement (CMOP-E). B: Tværsnit. (21) Som det fremgår af figur 1, er de betydningsfulde aktiviteter placeret forrest i modellen, da disse er ergoterapeuters primære fokusområde, og ergoterapeuter vil derved kun beskæftige sig med de dele af personen og omgivelserne, der relaterer sig til personens betydningsfulde aktiviteter (21) Engagement Foruden udøvelse af betydningsfulde aktiviteter lægges der også vægt på engagement. Aktivitetsengagement opstår i interaktionen mellem person, betydningsfulde aktiviteter og omgivelser. At engagere sig vil sige at beskæftige sig selv eller en anden og omtales af Townsend og Polatajko som at involvere sig og blive beskæftiget, aktiveret, optaget af noget og at deltage (21). 25

26 3.1.1 Betydningsfulde aktiviteter Betydningsfulde aktiviteter skal forstås som alt det, en person foretager sig i løbet af dagen uanset graden af aktiviteternes kompleksitet. De betydningsfulde aktiviteter kan derfor omfatte egenomsorg, fritidssysler og produktivitet (21). Ifølge canadisk ergoterapi forbinder betydningsfulde aktiviteter personen med omgivelserne, og personens identitet dannes derfor gennem de betydningsfulde aktiviteter. Betydningsfulde aktiviteter er derved med til at give mening i livet, de påvirker i stor grad personens sundhed og trivsel, og de har et terapeutisk potentiale. Af denne grund kan et tab af betydningsfulde aktiviteter føre til ændringer i personens identitet (21) Omgivelserne Omgivelserne består af fysiske og sociale faktorer. Omgivelser og betydningsfulde aktiviteter påvirker gensidigt hinanden. Omgivelserne er med til at påvirke valget af betydningsfulde aktiviteter og sætte grænser eller muligheder for, hvorvidt personen er en del af samfundet eller ej (21) Personen CMOP-E illustrerer, at aktivitetsudøvelse og engagement påvirkes af personen. Det er essentielt for personen at deltage i betydningsfulde aktiviteter, og mange identificerer sig med det, de foretager sig i løbet af en dag. Det er derfor et tegn på, at der er noget i vejen, når personen stopper med at engagere sig i betydningsfulde aktiviteter (21). 26

27 3.2 CMCE CMCE illustrerer de muliggørende nøglefærdigheder, der kan fremme personens betydningsfulde aktiviteter gennem aktivitetsengagement og derved være med til at skabe sundhed, trivsel og retfærdighed (21). Figur 2: Canadian Model og Client-centred Enablement (21) Som det ses på figur 2, består CMCE af to kurvede linjer. Kurvernes asymmetri illustrerer bl.a. muligheden for forskellige former for samarbejde mellem klient og professionel. Dvs., at ergoterapeuter kan gøre brug af forskellige muliggørende nøglefærdigheder i forskellige møder med klienter. De muliggørende nøglefærdigheder beskrives i modellens midte (21). Ifølge CMCE er formålet med det klient-professionelle forhold at muliggøre en forandring individuelt og/eller socialt gennem betydningsfulde aktiviteter. Denne forandring sker i aktivitetsengagementet og i de sociale strukturer, der påvirker engagement i hverdagen. Denne forandring skabes bl.a. ved hjælp af ergoterapeutens muliggørende nøglefærdigheder (21). 27

28 Til at besvare vores problemstilling finder vi følgende muliggørende nøglefærdigheder relevante: Coache: Engagere: Hjælpe klienten til at skabe tilfredsstillende resultater i sit liv. Dette gøres bl.a. ved at vejlede, lytte, opmuntre og at ansvarliggøre klienten i selv at være med til at identificere udfordringer og fastsætte mål. Inddrage og involvere klienten i bl.a. hverdagsaktiviteter og i at formulere egne valg og beslutninger. Samarbejde: Opstille fælles mål og arbejde sammen med klienten. Der lægges vægt på gensidig tillid, respekt og anerkendelse. Specialisere: Anvende specifikke teknikker i bestemte situationer, fx psykosociale rehabiliteringsteknikker. Tilpasse: Undervise: Gøre klienten egnet til en specifik situation eller gøre aktiviteterne egnet til klienten. Kan fx gøres ved at analysere betydningsfulde aktiviteter med henblik på at hæve eller sænke kravene til klienten. Brug af betydningsfulde aktiviteter som læring gennem handling. Herigennem gives den rette udfordring og vejledning (21). 3.3 Stigma Ifølge Goffman vil samfundet inddele alle mennesker i kategorier efter deres udseende og deres personlige egenskaber. Goffman betegner menneskets udseende og personlige egenskaber som menneskets sociale identitet. Eksempler på disse egenskaber kan være arbejdsmæssige forhold og personlighedstræk. Hvis et menneske har en egenskab, der skiller ham negativt ud fra de andre mennesker, som er i hans kategori, betragtes han ikke længere som et normalt menneske. Et normalt menneske er derved et menneske, som ikke skiller sig negativt ud ved givne lejligheder (2). 28

29 Mennesker er selv med til at forme det billede, de har af sig selv, men dette billede er i stor grad påvirket af det billede, omverdenen har af dem. Når der opstår uoverensstemmelser mellem det billede og dermed den identitet, som omverdenen forbinder med og tillægger et menneske, og den identitet som mennesket rent faktisk indebærer, bringes mennesket i miskredit. Bekræftes denne miskredit, og er uoverensstemmelsen i negativ retning, påføres mennesket et stigma. Mennesker med sindslidelser kan blive påført et stigma pga. det Goffman betegner som karaktermæssige fejl. Disse fejl fortæller noget om et menneskes personlighed og kan ud over sindslidelser også være personlighedstræk som fx viljesvaghed eller unaturlige lidenskaber (2). De mennesker, som har en karaktermæssig fejl og dermed bærer et stigma, vil få omgivelsernes opmærksomhed og efterfølgende blive afvist og ikke få anerkendelse for andre egenskaber, som hos normale mennesker vil blive opfattet som positive de bliver stigmatiseret. Pga. de store fordele der er ved at være normal, forsøger alle med et stigma ifølge Goffman at passere på et eller andet tidspunkt i deres liv. At passere vil sige, at den som bærer stigmaet forsøger at holde dette skjult for de mennesker, han møder (2). Goffman antager, at det menneske som passerer, vil blive påvirket psykisk, da det bl.a. går rundt med en konstant angst for at blive afsløret og derved få sit liv slået i stykker. Af denne grund beskriver Goffman, at mange professionelle advarer stigmabærerne mod at passere fuldstændigt. Samtidig råder de professionelle stigmabæreren til ikke at acceptere andres negative holdninger som sine egne. Omvendt advarer de professionelle også mod, at stigmabæreren fuldstændig undgår selvironi og opfører sig som fuldstændig normal (2). 3.4 Recovery Recovery vil sige at komme sig efter en sindslidelse. Mange mennesker kommer sig efter deres sindslidelser, men træder, som oftest, først ind i recovery-processen 29

30 efter mange års sygdom. Brugere kan opnå hel eller social recovery. I førstnævnte tilfælde bliver brugerne symptomfri, og i sidstnævnte tilfælde bliver brugerne i stand til at håndtere deres liv på trods af symptomer (14). Recovery er brugernes redskab, og recovery er derfor ikke en teori, men en tankegang. Recovery-processen er præget af brugernes håb og drømme, og brugerne skal medvirke aktivt i recovery-processen. Målet er, at brugerne får et tilfredsstillende liv gennem en forandring af deres følelser, færdigheder, roller, holdninger og værdier (14). Da alle brugeres recovery-proces er unik, findes der ingen generelle rammer for, hvad en recovery-proces indeholder. Dog har Wilken identificeret fem faktorer, der går igen i de forskellige recovery-processer: 1. Recovery som en udviklings- og autonomifremmende (self-empowering) proces. 2. Motivation kræfter, der gør det muligt for personen at komme sig. 3. Udviklingskompetencer der er nødvendige for at udvikle personlig recovery. 4. Socialt engagement og integration i lokalsamfundet eller ændring af social status. 5. Miljøstøtte og ressourcer i omgivelserne og netværket (14). Wilken og den Hollander har udviklet en såkaldt trefasemodel, der beskriver de tre faser, som alle brugere før eller siden vil befinde sig i. Trefasemodellen består af følgende: Stabiliseringsfasen. Forud for denne fase gennemgår brugerne en periode med kontroltab, hvor fx sociale roller kan gå tabt. Dette kan resultere i, at brugerne kun står tilbage med rollen som patient. Stabiliseringsfasen handler derfor om, at brugerne skal genskabe kontrollen og reducere lidelsen. Reorienteringsfasen. Her oplever brugerne konsekvenserne af sygdommen, og denne fase handler derfor om at undersøge, hvad sygdommen indebærer for fremtiden, og hvordan brugerne vender tilbage til et normalt liv med nye roller. Reintegrationsfasen. Her genopretter brugerne deres meningsfulde aktiviteter, relationer og sociale roller. Brugerne har stadig behov for støtte men vil opleve mestring og øget selvværd. 30

31 Den personlig-professionelle relation starter i recovery-processens første fase, men vedligeholdes gennem hele forløbet. Relationen i recovery-processen består af et partnerskab. Dette partnerskab er præget af ægte, gensidig tillid, lighed og åbenhed. Den professionelle skal støtte brugerne og give håb bl.a. ved at fastholde brugernes ønsker og mål og fremhæve brugernes muligheder for at komme sig og den professionelle skal tro på, at brugerne recovery er mulig. Brugerne har selv et stort ansvar i recovery-processen og skal træffe egne valg, før recovery er mulig (14). Wilken og den Hollander har udviklet Comprehensive Approach to Rehabilitation (CARe) ud fra recovery-tankegangen. CARe er en integreret rehabiliteringstilgang, som professionelle i psykiatrien kan anvende for at støtte brugere i recoveryprocessen (14). CARe vil ikke blive beskrevet nærmere. 4.0 Resultater Dette afsnit indeholder en præsentation af informanterne i denne undersøgelse efterfulgt af en præsentation af undersøgelsens resultater. De to brugere vil blive omtalt som B1 og B2, og de tre ergoterapeuter vil blive omtalt som E1, E2 og E Præsentation af informanter Brugere B1 er en mand på 56 år. Han fik stillet sin diagnose omkring B2 er en kvinde på 34 år. Hun fik stillet sin diagnose omkring

32 4.1.1 Ergoterapeuter E1 er en kvinde på 48 år. Hun har arbejdet i psykiatrien siden 1989 og i socialpsykiatrien siden På hendes nuværende arbejdsplads indgår brugerne som en del af personalegruppen. E2 er en kvinde på 56 år. Hun har arbejdet i psykiatrien siden 1995 og i socialpsykiatrien siden På hendes nuværende arbejdsplads indgår brugerne som en del af personalegruppen. E3 er en kvinde på 37 år. Hun har arbejdet i psykiatrien siden 1997 og i socialpsykiatrien som bostøtte, som er hendes nuværende beskæftigelse, siden Betydningsfulde aktiviteter B1 forsøger at leve et liv med betydningsfulde aktiviteter for at forhindre selvstigmatisering. Da B1 bliver spurgt, om han har gjort noget for at forhindre at stigmatisere sig selv, svarede han: At sørge for at have nogle interesser * + så er jeg begyndt at som jeg også gjorde før i tiden gå i teater og ude på traveture jo, så sørge for at have nogle interesser og være lidt mere social og også have et godt arbejde, hvor jeg har nogle gode kollegaer. (B ) B1 mener, at det har været med til at forhindre hans selvstigmatisering, at han er blevet bedre til at klare hverdagen og ikke længere får hjælp til så meget derhjemme (B ). B2 forsøger ligeledes at have en hverdag med betydningsfulde aktiviteter. B2 har et arbejde og holder sig i gang med forskellige andre aktiviteter (B ), men pga. selvstigmatisering afholder hun sig fra at deltage i visse aktiviteter, fx sociale 32

33 arrangementer (B ). B2 efterspørger flere tilbud til folk på hendes alder på førtidspension, fx et værested for mennesker mellem 30 og 50 år (B ). Selvstigmatisering gør også, at B2 udfører nogle aktiviteter på bestemte tidspunkter af døgnet: Derfor så bliver jeg nogen gange væk fra nogle steder, hvor der er mange mennesker. Handler for eksempel ind klokken otte om aftenen, for så slipper jeg både for, at der er mange mennesker og så er der heller ikke så mange der kigger, fordi man møder ikke nær så mange mennesker på det tidspunkt. (B ) Begge brugere synes, at de har fået det bedre, og at deres selvtillid og selvværd er blevet styrket, efter de har fået et arbejde og er begyndt at dyrke fritidsaktiviteter, men B2 synes dog ikke, at hendes selvtillid og selvværd er blevet væsentligt bedre (B ; B ). Alle ergoterapeuterne oplever, at det har en stor betydning for brugerne at deltage i forskellige betydningsfulde aktiviteter, og de mener, at dette kan være med til at forhindre brugernes selvstigmatisering. Alle ergoterapeuterne finder arbejde eller en anden form for beskæftigelse afgørende for brugerne (E ; E ; E ). E2 hører flere brugere fortælle, at de føler sig mere værd, når de har et arbejde (E ). E3 oplever flere brugere, der siger, at de ikke bare vil være samfundsnassere, men gerne vil lave frivilligt arbejde eller have en uddannelse. E3 mener, at følelsen af at bidrage med noget til samfundet har en stor betydning for brugerne (E ; ). E1 og E2 omtaler begge begrebet aktivitet i deres svar på, om der er noget af det, de gør for at forhindre brugernes selvstigmatisering, de vil betegne som særligt ergoterapeutisk (E ; E ). E1 tror på, at brugerne kan udvikle sig gennem alle aktiviteter. Gennem brugernes aktiviteter på arbejdspladsen, der ligner forskellige hverdagsaktiviteter, forsøger hun i samarbejde med brugerne at styrke 33

34 brugernes selvtillid mht. at udføre hverdagsaktiviteter (E ). Om aktivitet siger E1: Min tro og min overbevisning om at gøre noget ved det, at folk kan udvikle sig gennem at gøre noget ved det ved hver en aktivitet vil jeg sige er basal ergoterapi. (E ) E2 oplever, at det at deltage i aktiviteter og at få ansvar i aktiviteter er med til at udvikle brugerne, styrke deres selvtillid og at få dem til at føle sig anerkendt og accepteret (E , 47-53). E2 fortæller, at de på hendes og brugernes arbejdsplads arbejder med at ændre brugernes selvopfattelse gennem handling frem for samtale (E ). E2 oplever, at brugernes selvopfattelse ændres, når de tager del i forskellige opgaver. E2 mener, at brugerne opnår nogle rutiner og færdigheder ved at indgå i relationer og løse nogle opgaver (E ). E2 mener, at det er relevant at arbejde med nærmeste udviklingszone, når det handler om at forhindre selvstigmatisering (E ). Hun opfordrer brugerne til at deltage i aktiviteter, og hun forsøger at udfordre og motivere brugerne, så de hele tiden oplever, at de er i udvikling (E , ). E2 bruger sin aktivitetsanalyse og graduerer i de aktiviteter, som brugerne udfører. E2 tænker over, hvordan hun tilrettelægger aktiviteterne fx lægger hun vægt på at starte med noget, der er sjovt og stimulerende men samtidig også lærerigt (E , , ). E3 arbejder med at forhindre brugernes selvstigmatisering ved at bruge Kielhofners tanker omkring styrkelse af identitet, roller og værdier. E3 prøver at finde frem til brugernes værdier og at få disse værdier til at fylde noget mere i brugernes liv for derigennem at styrke deres identitet (E , ). E3 kan fx finde på at sige følgende til en af sine brugere: Det er da nogle fede værdier, altså de skal da fylde noget mere i dit liv. (E ) 34

35 4.3 Empowerment Alle ergoterapeuterne finder det vigtigt at styrke brugernes empowerment for at forhindre selvstigmatisering. E1 forsøger at styrke brugernes empowerment og forhindre selvstigmatisering ved at inddrage brugerne i hverdagen (E , 84-95). Dette gør E1 bl.a. ved at gøre brugerne opmærksomme på, at de skal tage ansvar for deres eget liv (E ). E2 mener ligeledes, at brugernes empowerment kan styrkes gennem ansvar og fortæller, at man på hendes arbejdsplads kan få ansvar for stort set hvad som helst (E ). E2 fortæller yderligere, at medarbejdere og brugere på hendes arbejde har et lige stort ansvar for, at hverdagen fungerer (E ). E2 lægger desuden vægt på, at der arbejdes ud fra brugernes ressourcer og siger (E ): vi arbejder ud fra en overbevisning om, at brugerne de skal tage sig af alt det, de overhovedet kan tage sig af og at de som udgangspunkt at der ikke er noget, de ikke kan. (E ) E3 forsøger at få brugerne til at tage ansvar for deres eget liv, bl.a. ved at spørge ind til brugernes ønsker og drømme for fremtiden og få dem til at forestille sig en fremtid uden bostøtte (E ). E1 og E3 mener yderligere, at brugernes empowerment kan styrkes ved at få brugerne til at træffe valg. E1 får brugerne til at træffe beslutninger om, hvad der skal gøres i forbindelse med deres arbejde, og hun synes (E ), det er vigtigt, at personalet tror på brugernes evner til at træffe beslutninger (E , ). Hvis E1 oplever, at brugerne har vanskeligt ved at træffe et givent valg, tænker hun på, om brugerne har erfaringer fra lignende situationer, som gør dem kompetente til at træffe det valg, de står overfor. Hvis dette er tilfældet, støtter E1 brugerne i at gøre brug af denne erfaring, så de bliver i stand til selv at træffe valget (E ). E2 bruger også sit kendskab til brugerne i sit arbejde. Hun forsøger at undgå at være 35

36 forudindtaget og derved stigmatisere brugerne, men hun bruger sin viden om, hvad det vil sige at have fx skizofreni i sin måde at nærme sig brugerne på og skabe kontakt til brugerne (E ). E3 mener, det er vigtigt at tydeliggøre det over for brugerne, når de træffer valg. Derved bliver brugerens evne til at træffe valg det primære, og om valget er godt eller dårligt bliver det sekundære (E , , ). 4.4 Det hjælper at snakke B1 synes, det hjælper ham at snakke med pædagogerne i bofællesskabet om selvstigmatisering, især når han har det skidt (B ). De forstår hans problemer. B1 mener yderligere, at det gør det lettere for ham at få sagt tingene og at få snakket med personalet, hvis personalet er åbent og ærligt (B ). B2 oplever, at bostøtten gerne vil hjælpe hende af med selvstigmatiseringen, og hun synes, det er tilstrækkeligt at snakke om det (B ). B2 lægger vægt på, at personalet er imødekommende og venligt og tager sig af og yder omsorg for brugerne (B ). E1 synes, det er vigtigt, at brugerne ikke er flove over at have en sindslidelse og anerkender at selvstigmatisering finder sted. Brugerne skal ifølge E1 turde tale højt om stigmatisering og selvstigmatisering. På denne måde mener E1, at brugerne er med til at skabe mere viden og forståelse for mennesker med sindslidelser, og når man kan tale om det, kan man ifølge E1 begynde at bearbejde selvstigmatiseringen (E , ). 4.5 At flytte fokus fra sygdommen På B1s arbejde, er der en regel om, at man så vidt muligt ikke må snakke om sygdom, og han synes, han har fået det bedre ved at sætte fokus på noget andet end sygdommen (B ). 36

37 E2 oplever, at når brugere bliver bedt om at fortælle om dem selv, fortæller de deres sygehistorie. Hun synes, det er vigtigt, at brugerne i stedet begynder at fortælle om de gode oplevelser og nogle epokegørende og værdifulde ting i deres liv og dermed flytter fokus fra sygdommen (E ). ( ) når man selv kan begynde at fortælle en historie, som ikke handler om at være syg, så tror jeg at man har gjort op med noget. (E ). E3 antager, at der er mere i brugerne end deres sygdom (E ), og hun mener, at det er vigtigt at hjælpe brugerne med at finde ud af, hvad de kan være andet end at være syge (E , ). Hun griber fat i det positive i dem og bygger videre på dette for dermed at forsøge at styrke deres identitet (E , , ). E2 fortæller, at de på hendes arbejdsplads ikke arbejder helt konkret med livshistoriefortælling, men at de arbejder med det indirekte (356). E3 foreslår, at ergoterapeuter kan bruge narrativer og livshistoriefortælling i arbejdet med at forhindre selvstigmatisering (E ) Ergoterapeutens hukommelse som redskab E2 og E3 giver udtryk for, at de bruger deres hukommelse meget i deres arbejde. E2 bruger sin hukommelse til at huske brugernes historie og til at huske hendes og brugernes fælles historie (E ). E2 finder hukommelsen meget vigtig i relationen, fordi hun mener, at brugerne føler sig hørt og værdifulde, når hun refererer til noget, de tidligere har fortalt hende (E ). Hukommelsen er ligeledes et vigtigt redskab for E3. Hun vender ofte tilbage til noget, brugerne har fortalt hende tidligere og det betyder ifølge hende, at brugerne føler sig hørt, og at deres fortælling bliver vigtig (E , ). 37

38 4.7 Recovery B1 arbejder bevidst med recovery for at forbedre sin livskvalitet. I bofællesskabet opsættes der, ved hjælp af CARe, delmål og hovedmål for, hvad han kan blive bedre til, og dette synes han, er med til at forbedre hans livskvalitet og begrænse selvstigmatiseringen (B , ). B1 synes yderligere, at det er vigtigt, at medarbejderne arbejder med recovery og CARe for at forhindre selvstigmatisering. Hvis medarbejderne ikke arbejder på at forhindre selvstigmatisering, mener B2, at han kan miste håbet om at komme sig (B ). B2 arbejder ikke med recovery, fordi hun ikke tror, at det kan lykkes for hende at komme sig, da hun har været syg så længe (B ). B2 synes, at hendes bostøtte forsøger at opmuntre hende og siger bl.a., at hun skal tro mere på sig selv. Desuden prøver bostøtten ihærdigt at overbevise B2 om, at hun godt kan komme sig. Men selvom B2 har svært ved at tro på bostøttens opmuntringer og tage det til sig, mener hun alligevel, at hun har brug for opmuntringen (B ). B2 siger, at selvstigmatisering er årsag til, at man ikke kommer sig. Hvis man ikke rigtig tror på det, så sker der heller ingen recovery, siger hun (B ). E1 mener, at recovery, som et nyt paradigme, kan være med til at formindske selvstigmatisering. Recovery kan ifølge E1 være med til at bryde tanken om, at når man er psykisk syg, er man altid syg (E ). E1 synes, det er vigtigt, at personalet tror på brugernes evner. E1 mener yderligere, at man som personale tydeligt bør vise, at man tror på brugerne (E ). På E2s arbejdsplads bruger de recovery til at se muligheder frem for begrænsninger, men brugerne skal selv tage ansvar og tro på, at de kan komme sig og have viljen til at komme sig, før recovery er mulig (E , ). E3 mener, at selvstigmatisering forhindrer brugerne i at have drømme om at være noget andet end syge, og dét forhindrer brugerne i at komme sig (E ). E3 siger: 38

39 ( ) hvis man kan få fat i de drømme, så kan man også lettere slette selvstigmatisering og komme i en recoveryproces. (E ). E3 siger også, at recovery-processen er brugernes, og hun kan derfor kun støtte brugerne i at komme sig og yde hjælp, hvor det er relevant (E ). Recovery og CARe støtter E3 i at give brugerne håb om at komme sig og til at gå efter det, de finder værdifuldt. (E , ). 5.0 Diskussion Dette afsnit indeholder en diskussion af de temaer, der blev præsenteret ovenfor. Temaerne vil blive diskuteret ud fra andre undersøgelser, tidligere beskrevet teori og enkelte steder ud fra anden relevant teori. 5.1 Betydningsfulde aktiviteter Deltagelse i betydningsfulde aktiviteter E1 og E2 giver udtryk for, at betydningsfulde aktiviteter har en positiv effekt på brugere i socialpsykiatrien. De mener, at deltagelse i betydningsfulde aktiviteter kan være med til at forhindre brugeres selvstigmatisering (bilag 8). Ifølge CMOP-E er betydningsfulde aktiviteter afgørende for personen, da de er med til at skabe mening i personens liv, og da personens identitet dannes igennem betydningsfulde aktiviteter (21). I den vestlige del af verden er vi desuden særligt tilbøjelige til, at identificere os med det vi laver, mener Townsend og Polatajko (21). Brugerne i denne undersøgelse forsøger bl.a. at have en hverdag med mange betydningsfulde aktiviteter for at forhindre selvstigmatisering (bilag 8). Selvstigmatisering afholder imidlertid B2 fra at deltage i visse betydningsfulde 39

40 aktiviteter, og hendes selvstigmatisering medfører desuden, at hun for at undgå at møde så mange mennesker udfører nogle af sine betydningsfulde aktiviteter på bestemte tidspunkter af døgnet (bilag 8). Denne reaktion ser vi som et udtryk for, at hun forsøger at skjule sit stigma. Dette vil ud fra Goffmans terminologi sige, at hun forsøger at passere (2). Ifølge Townsend og Polatajko kan et tab af eller en ændring i en persons identitet som følge af en funktionsnedsættelse resultere i, at mennesket mister nogle betydningsfulde aktiviteter i hverdagen, og tab af betydningsfulde aktiviteter kan modsat øge tabet af eller ændringen i personens identitet (21). Set ud fra CMOP-E har selvstigmatisering en negativ indflydelse på deltagelse i betydningsfulde aktiviteter for de to brugere i denne undersøgelse. Set ud fra CMOP-E, er årsagen hertil, at personen påvirker betydningsfulde aktiviteter negativt. Omvendt ser det ud til, at betydningsfulde aktiviteter har en positiv indflydelse på de to brugeres selvstigmatisering, fordi betydningsfulde aktiviteter påvirker personen positivt (21) Arbejde og andre betydningsfulde aktiviteter Alle informanterne i denne undersøgelse giver udtryk for, at det at have et arbejde har en positiv effekt på selvstigmatisering. Brugerne i vores undersøgelse har begge fået det bedre, og deres selvtillid og selvværd er blevet styrket, efter de er begyndt at arbejde (bilag 8). Andre undersøgelser peger ligeledes på, at det at have et arbejde betyder meget for mennesker med alvorlige sindslidelser og deres recovery-proces. Disse undersøgelser pointerer imidlertid, at det ikke er ligegyldigt, hvilket arbejde mennesker med alvorlige sindslidelser har. De skal være glade for arbejdet, og arbejdets krav skal passe til dem (22, 23). E2 og E3 mener, at brugere føler sig mere værd, når de har et arbejde (bilag 8). E3 oplever, at mange brugere gerne vil have et arbejde eller en uddannelse, så de 40

41 føler, at de bidrager med noget til samfundet. Netop det at have en vigtig rolle i samfundet er ifølge Creek en af de mange funktioner, som arbejde har for mennesket (24) Udvikling og styrkelse af selvtillid gennem betydningsfulde aktiviteter For E1 og E2 handler det ikke kun om at muliggøre brugernes arbejde, men også om generelt at udvikle brugerne og styrke deres selvtillid. De mener, at de derigennem kan være med til at forhindre brugernes selvstigmatisering (bilag 8). At arbejde med at styrke brugernes selvtillid synes relevant, da flere undersøgelser viser, at selvstigmatisering ofte medfører lav selvtillid og lavt selvværd (6, 7, 8). Ifølge E2 kan brugerne udvikle sig, deres selvtillid kan styrkes, og de kan opnå en følelse af anerkendelse gennem betydningsfulde aktiviteter. E2 arbejder på at ændre brugernes selvopfattelse gennem handling frem for samtale (bilag 8). Idet hun bruger de betydningsfulde aktiviteter til at lære brugerne noget gennem handling, benytter hun tilsyneladende den muliggørende nøglefærdighed at undervise (21). Det kommer til udtryk i vores resultater, at en stor del af E2s arbejde består i at graduere og tilrettelægge betydningsfulde aktiviteter. Til dette medtænker hun Vygotskys begreb nærmeste udviklingszone (NUZO) (bilag 8). NUZO drejer sig om, at en aktivitet skal være så tilpas udfordrende, at personen, der udfører aktiviteten, udvikler sig gennem den. Udfordringen i aktiviteten må hverken være for lille eller for stor (10). E2 muliggør dermed tilsyneladende også betydningsfulde aktiviteter gennem den muliggørende nøglefærdighed at tilpasse (21). E1 lægger vægt på, at de aktiviteter, som brugerne udfører på arbejdspladsen, skal ligne hverdagsaktiviteter, som brugerne finder betydningsfulde. Gennem aktiviteterne på arbejdspladsen forsøger E1 at være med til at styrke brugernes selvtillid mht. at udføre andre betydningsfulde aktiviteter i deres hverdag (bilag 8). 41

42 E1 benytter sig tilsyneladende, ligesom E2, af den muliggørende nøglefærdighed at undervise, idet hun arbejder ud fra, at brugerne kan udvikle sig gennem handling. E1 synes også at tilpasse ved at forsøge at gøre aktiviteterne egnede for brugerne. Både E1 og E2 engagerer brugerne, idet de inddrager og involverer dem i forskellige hverdagsaktiviteter (21). E1 og E2 i vores undersøgelse er med til at muliggøre brugernes arbejde. De kan muliggøre brugernes arbejde, fordi de ifølge CMOP-E er en del af brugernes sociale omgivelser, der påvirker brugernes betydningsfulde aktiviteter (21). Det synes også relevant, at de som det kommer til udtryk ovenfor har øje for at muliggøre brugernes deltagelse i andre betydningsfulde aktiviteter end arbejde. For begge brugere i denne undersøgelse betyder det meget at kunne deltage i andre aktiviteter, fx sociale arrangementer (bilag 8). B1 giver udtryk for, at det også betyder meget for ham, og at det har været med til at forhindre hans selvstigmatisering, at han er blevet i stand til at klare hverdagen uden ret meget hjælp fra andre (bilag 8). Dette stemmer godt overens med en anden undersøgelse, der peger på, at det spiller en vigtig rolle for mange mennesker med alvorlige sindslidelser, at de føler sig kompetente til at udføre forskellige hverdagsaktiviteter ud over at arbejde (22). Ifølge CMOP-E består betydningsfulde aktiviteter ikke kun af arbejde, men som alle hverdagsaktiviteter inden for egenomsorg, fritidssysler og produktivitet (21). E3 i vores undersøgelse taler ikke direkte om begrebet aktivitet. Hun forsøger primært at være med til at forhindre brugernes selvstigmatisering ved at styrke brugernes roller, værdier og identitet primært gennem samtale (bilag 8). Ifølge Kielhofner har roller, værdier, identitet og aktivitet gensidig indflydelse hinanden (25). Derfor mener vi, at E3 indirekte har fokus på brugernes betydningsfulde aktiviteter, når hun arbejder med at styrke brugernes roller, værdier og identitet. Som omtalt tidligere i dette diskussionsafsnit, påvirker betydningsfulde aktiviteter og identitet hinanden gensidigt ifølge CMOP-E (21). Set ud fra Goffmans teori arbejder denne ergoterapeut tilsyneladende med at styrke brugernes sociale identitet, der påvirkes, når brugerne påføres et stigma (2). 42

43 5.1.3 Delkonklusion Ud fra ovenstående diskussion tyder meget på, at betydningsfulde aktiviteter har en positiv effekt på brugernes selvstigmatisering. Det tyder på, at arbejde har en stor betydning for brugeres selvtillid og selvopfattelse, men at kunne udføre andre hverdagsaktiviteter spiller tilsyneladende også en vigtig rolle for dem. Meget tyder på, at ergoterapeuter kan være med til at muliggøre brugernes betydningsfulde aktiviteter bl.a. vha. de muliggørende færdigheder at undervise, at tilpasse og at engagere. Ligeledes tyder det på, at ergoterapeuter kan være med til at muliggøre de betydningsfulde aktiviteter og dermed være med til at forhindre brugeres selvstigmatisering ved brug af NUZO. 5.2 Empowerment Alle ergoterapeuterne i denne undersøgelse finder det vigtigt at styrke brugeres empowerment for at forhindre selvstigmatisering (bilag 8). Dette understøtter bl.a. Corrigan i mange af sine undersøgelser, hvori han beskriver empowerment som selvstigmatiseringens modpol (1, 6, 7). At styrke brugeres empowerment er samtidig en vigtig del af recovery-processen, da brugere ofte vil opleve at miste kontrollen over deres liv i recovery-processens første faser (14). Ifølge ergoterapeuterne i denne undersøgelse styrkes brugeres empowerment, når de tager aktivt del i deres hverdag (bilag 8). I et review skriver Dickerson, at bl.a. The Fountain House er et af de steder, der er oprettet for at styrke brugeres empowerment. Her deltager brugere i betydningsfulde aktiviteter, får ansvar, træffer beslutninger, er produktive og udvikler færdigheder, der gør dem mere selvstændige og empowered (26). 43

44 5.2.1 At få ansvar E1 og E2 mener tilmed, at en af måderne hvorpå brugeres empowerment kan styrkes, er at give dem ansvar for deres eget liv og for deres betydningsfulde aktiviteter (bilag 8). Flere forskere på området mener også, at ansvar for eget liv og i betydningsfulde aktiviteter er med til at styrke brugeres empowerment (14, 26, 27). Desuden tilføjer Jensen og Møller i Hvidbog i rehabilitering, at det er brugernes ret at have ansvar for deres eget liv (27). Wilken og den Hollander mener imidlertid, at brugerne selv skal være villige til at tage ansvar for deres liv, før de kan blive uafhængige af de professionelle, og før deres empowerment kan styrkes (14). E3 forsøger at få brugere til at tage ansvar for deres eget liv, bl.a. ved at spørge ind til deres ønsker og drømme for fremtiden og få dem til at forestille sig en fremtid uden bostøtte (bilag 8). På E2s arbejdsplads har brugere og medarbejdere et lige stort ansvar for at få hverdagen til at fungere (bilag 8). Ud fra Goffmans teori vil det styrke brugeres tro på sig selv, når ergoterapeuter viser brugere, at de stoler på dem ved at dele ansvaret med dem. Årsagen hertil er, at menneskers billede af sig selv ifølge Goffmann påvirkes af det billede, andre har om dem (2). Ifølge Wilken og den Hollander er brugeres empowerment i stor grad påvirket af deres selvtillid (14), og det ansvar brugere får i arbejdet kan derfor også påvirke brugeres empowerment. Når ergoterapeuterne i denne undersøgelse deler ansvaret med brugere, anvender de tilsyneladende CMCEs muliggørende nøglefærdigheder at samarbejde og at engagere (21). Når ergoterapeuterne i denne undersøgelse engagerer brugere ved at give dem ansvar, vil brugere ifølge CMOP-E få et større aktivitetsengagement. Ifølge denne model vil dette bevirke, at brugere deltager mere i betydningsfulde aktiviteter (21), som de ud fra ovenstående diskussion om betydningsfulde aktiviteter kan opnå positive effekter af, bl.a. øget selvtillid (side 39). Ifølge flere forskere vil deltagelse i betydningsfulde aktiviteter, ud over ovenstående diskuterede positive effekter, også styrke brugeres empowerment (14, 26). 44

45 5.2.2 At træffe valg Ifølge E1 og E3 er en anden måde at styrke brugernes empowerment på at få dem til at træffe valg bl.a. i betydningsfulde aktiviteter (bilag 8). Dickerson skriver, at mennesker med alvorlige sindslidelsers empowerment styrkes og at de bliver i stand til at modstå den offentlige stigmatisering når de er med til at træffe beslutninger om deres eget liv og i betydningsfulde aktiviteter (26). Wilken og den Hollander understøtter, at brugeres empowerment styrkes, når de får muligheden for at træffe valg i og om betydningsfulde aktiviteter (14). Ifølge Herheim kan det imidlertid være vanskeligt for denne gruppe af brugere med alvorlige sindslidelser at træffe aktivitetsvalg, da deres jeg-funktion er svækket (28). E1 og E2 forsøger at imødekomme ovenstående problematik ved at bruge den muliggørende nøglefærdighed at tilpasse (21). Dette gør E1 ved at minde brugere om lignende situationer, de tidligere har stået i, igennem hvilke de har erfaringer, der gør dem kompetente til at træffe det valg, de står overfor (bilag 8). E2 bruger sin viden om, hvad sindslidelser indebærer til at tilpasse kravene til de opgaver, brugerne stilles overfor (bilag 8). Ifølge E1 skal ergoterapeuterne anerkende brugere og have tillid til, at brugere har evnerne til at træffe egne valg (bilag 8). Dette er med til at sætte fokus på de positive egenskaber hos brugere, som ifølge Goffman let kan blive overset hos det stigmatiserede menneske (2). På denne måde får ergoterapeuter brugerne til at udføre de betydningsfulde aktiviteter, de ønsker, hvilket set ud fra CMOP-E øger brugernes aktivitetsengagement og bidrager til en klientcentreret praksis (21). Ergoterapeuterne i denne undersøgelse er ifølge CMOP-E tilsyneladende en fremmende faktor i brugeres sociale omgivelser i forhold til brugeres aktivitetsvalg (21). E3 mener, det er vigtigt at synliggøre over for brugerne, hvornår de har truffet et valg og samtidig støtte dem i det valg, de har taget, hvad enten valget er godt eller dårligt. Hun mener, at dette vil styrke brugernes empowerment og derved forhindre 45

46 brugernes selvstigmatisering (bilag 8). Herheim beskriver, at brugeres jeg-funktion styrkes, når de støttes i at træffe valg (28). E3 bruger her den muliggørende nøglefærdighed at engagere (21) og skaber derved det partnerskab, som Wilken og den Hollander lægger vægt på som vigtigt for at styrke brugeres empowerment, der ifølge denne undersøgelse (bilag 8) og tidligere omtalte undersøgelser er med til at forhindre selvstigmatisering (1, 6, 14) Delkonklusion Ud fra ovenstående diskussion tyder meget på, at ergoterapeuter kan være med til at styrke brugeres empowerment og derved forhindre selvstigmatisering ved at få brugere til at tage aktivt del i deres hverdag. Dette kan tilsyneladende gøres ved at få brugere til at tage ansvar og træffe valg. Dette øger tilmed brugeres mulighed for recovery. Til at styrke brugeres empowerment ser det ud til, at ergoterapeuter kan anvende de muliggørende nøglefærdigheder at engagere, at tilpasse og at samarbejde. 5.3 Det hjælper at snakke Af denne undersøgelse fremgår det, at brugerne oplever, at det hjælper dem at snakke med medarbejderne i socialpsykiatrien om selvstigmatisering. E1 mener, at brugerne skal tale om selvstigmatisering ikke bare med medarbejderne i psykiatrien, men også med omverdenen. På denne måde skjuler brugerne ikke deres sindslidelse (bilag 8). Ifølge Goffman kan det være uhensigtsmæssigt at passere, og derved ikke vedkende sig sit stigma, da det kan betyde, at stigmabærerne går rundt med en konstant angst for at blive afsløret og derved få deres liv slået i stykker (2). Brugerne i denne undersøgelse fandt det vanskeligt at snakke om selvstigmatisering, men B1 mener, det er lettere at betro sig om selvstigmatisering, 46

47 hvis medarbejderne er åbne, ærlige og imødekommende (bilag 8). Ifølge Wilken og den Hollander indebærer den personlig-professionelle hjælp, at professionelle imødekommer brugeres behov. Denne hjælp tager nemlig udgangspunkt i, at alle brugere skal have en unik hjælp til de problematikker, de har (14). Med denne hjælp synes det muligt at imødekomme B1s ønske om, at medarbejderne skal være åbne, ærlige og imødekommende Delkonklusion Ud fra ovenstående diskussion kan brugere i socialpsykiatriens selvstigmatisering muligvis forhindres ved at snakke med medarbejdere i socialpsykiatrien eller andre i deres sociale omgivelser. Yderligere ser det ud til, at ergoterapeuterne kan være med til at forhindre selvstigmatisering ved at tage udgangspunkt i den personligprofessionelle hjælp. 5.4 At flytte fokus fra sygdommen E2 mener, at brugerne ikke skal fortælle deres sygehistorie, når de fortæller om sig selv til andre. Yderligere mener E2, at brugerne i stedet for at fortælle deres sygehistorie skal flytte fokus fra denne til de gode oplevelser og de epokegørende og værdifulde ting i deres liv (bilag 8). B1 synes, det hjælper ham at sætte fokus på noget andet end sygdom, som han fx gør på sit arbejde, hvor der er en regel om, at der ikke må tales om sygdom (bilag 8). Kondrat & Teater beskriver ligeledes, at det er vigtigt at flytte fokus fra sygdommen og tilføjer, at mennesker med alvorlige sindslidelsers fortællinger om sig selv ofte bliver så problemmættede, at de ofte overser positive begivenheder i deres eget liv. Dvs. at deres fortælling kun er baseret på negative begivenheder (13). Set ud fra Goffmans teori skal stigmabærere, dvs. mennesker med sindslidelser, være opmærksomme på, at de ikke former deres selvfortælling ud fra negative holdninger, som andre kan have om dem, og derved stigmatiserer de sig selv (2). 47

48 E3 mener også, det er vigtigt at flytte fokus fra sygdommen. Hun mener, der er mere i brugerne end sygdom, og hun mener derfor, det er vigtigt at hjælpe brugerne til at finde frem til, hvad de kan være andet end at være syge (bilag 8). E2 og E3 nævner, at der kan gøres brug af livshistoriefortælling for at forhindre selvstigmatisering. Når ergoterapeuterne i denne undersøgelse anvender livshistoriefortælling, benytter de sig tilsyneladende af den muliggørende nøglefærdighed at specialisere (21). Denne teknik anbefaler Kondrat og Teater som en teknik til at flytte brugernes fokus fra sygdommen og på denne måde muliggøre brugernes proces med at finde frem til de positive egenskaber og derved forhindre selvstigmatisering. Ifølge Kondrat og Teater arbejder de professionelle hen imod en selvfortælling og en identitet hos mennesker med alvorlige sindslidelser, der ikke kun handler om sygdom, men også andre aspekter af deres liv. Kondrat og Teater beskriver dermed, at professionelle ved brug af livshistoriefortælling kan være med til at vende det stigmatiserende selv hos mennesker med alvorlige sindslidelser (13). Set ud fra Kondrat og Teaters udtalelser om livshistoriefortælling kan ergoterapeuter forsøge at samarbejde med brugere om at omskrive deres historie og inddrage de positive begivenheder fra deres liv. Ud fra ovenstående ser det ud til, at ergoterapeuter også kan anvende den muliggørende nøglefærdighed at samarbejde (21), når de, som ergoterapeuterne i denne undersøgelse anbefaler, forsøger at flytte brugeres fokus fra sygdommen for derigennem at forhindre selvstigmatisering Delkonklusion Ud fra ovenstående diskussion ser det ud til, at ergoterapeuter kan støtte brugere i at flytte fokus fra sygdommen og derved være med til at forhindre selvstigmatisering. Det tyder på, at ergoterapeuter kan gøre dette ved at anvende livshistoriefortælling. Ligeledes tyder det på, at ergoterapeuter kan benytte sig af de muliggørende nøglefærdigheder at specialisere og at samarbejde, når de arbejder sammen med brugere om at flytte deres fokus fra sygdommen. 48

49 5.5 Ergoterapeutens hukommelse som redskab E2 og E3 udtaler, at brug af hukommelse kan være med til at forhindre selvstigmatisering. E2 bruger sin hukommelse til at huske brugernes historie og til at huske deres fælles historie. Begge ergoterapeuter fortæller, at de også bruger hukommelsen til at referere til noget, som brugerne tidligere har fortalt dem (bilag 8). Som nævnt i diskussionsafsnittet om empowerment (side 43) bliver det billede som mennesker har af sig selv ifølge Goffman påvirket af, det billede omverdenen har af dem (2). Når ergoterapeuterne bruger deres hukommelse og refererer til noget brugerne tidligere har fortalt dem, eller til deres fælles historie, viser ergoterapeuterne, hvilket billede de har af brugerne og er derved med til at forme det billede, brugerne har af sig selv. Det kan tyde på, at ergoterapeuterne i denne undersøgelse er bevidste om de sociale omgivelsers og personens gensidige påvirkning af hinanden, som CMOP-E illustrerer, når de anvender deres hukommelse som redskab (21). E2 og E3 mener, hukommelsen er et vigtigt redskab i deres relation til brugere i socialpsykiatrien. Brugerne føler sig hørt og værdifulde, når ergoterapeuterne i denne undersøgelse refererer til noget, de tidligere har fortalt dem. E3 mener ligeledes, at brugerne oplever, at deres fortælling er vigtig, når hun kan referere hertil (bilag 8). Ifølge Wilken og den Hollander kan gensidige relationer skabe roller hos brugerne, der giver dem følelsen af at være betydningsfulde. Denne følelse kan være gået tabt i recovery-processens første faser sammen med nogle sociale roller. Når brugernes roller synes værdsatte af omverdenen, øges deres engagement for at indgå i sociale relationer (14). Dette styrker ifølge Wilken og den Hollander brugernes selvtillid (14), som hos mange selvstigmatiserende er svækket (6). I Møllers teori om relationer i socialpsykiatrien beskriver hun, at relationen er afgørende for en personlig udvikling. Møller lægger vægt på anerkendelse som 49

50 væsentligt for at skabe muligheden for denne udvikling (29). Når ergoterapeuterne i denne undersøgelse refererer til noget, brugerne tidligere har fortalt dem, viser det ifølge Møller, at ergoterapeuterne har lyttet til og husket på det, som brugerne har fortalt dem. Dette giver ifølge Møller brugerne en følelse af at være betydningsfulde personer, som kan påvirke deres omgivelser, hvilket skaber grobund for brugeres personlige udvikling (29) Delkonklusion Ud fra ovenstående diskussion tyder noget på, at ergoterapeuters hukommelse som et redskab kan spille en rolle i ergoterapeuters arbejde med at forhindre brugeres selvstigmatisering. Når ergoterapeuter er gode til at huske brugernes historie og brugernes og ergoterapeuternes fælles historie, og når de refererer til noget brugerne tidligere har fortalt dem, føler brugerne sig tilsyneladende værdifulde og anerkendte. Det er tilsyneladende med til at forhindre brugeres selvstigmatisering, når de føler sig værdifulde og anerkendte. 5.6 Recovery I denne undersøgelse giver både brugerne og ergoterapeuterne udtryk for, at det kan styrke arbejdet med at forhindre brugernes selvstigmatisering, hvis medarbejderne i socialpsykiatrien arbejder recovery-orienteret (bilag 8). Andre undersøgelser peger ligeledes på, at en recovery-orienteret tilgang fra personalet har en positiv effekt på mennesker med alvorlige sindslidelsers selvstigmatisering (13, 30, 31). Undersøgelserne viser, at mennesker med alvorlige sindslidelser bl.a. igennem medarbejdernes recovery-orientering kan få erstattet det selv, der er konstrueret ud fra stigmatisering, med et selv, der er konstrueret af dem selv (13, 30, 31). 50

51 B1 arbejder bevidst med recovery, og han finder det vigtigt, at medarbejderne i socialpsykiatrien også arbejder ud fra recovery suppleret med CARe for at forhindre selvstigmatisering (bilag 8). E3 forsøger at arbejde ud fra en recovery-orienteret tilgang for at forhindre brugernes selvstigmatisering men understreger, at hun kun kan være med til at forhindre brugeres selvstigmatisering ved at støtte dem i at komme sig, da recovery er brugeres egen proces og derfor ikke ergoterapeuters redskab (bilag 8). Wilken og den Hollander beskriver ligeledes, at recovery er brugeres eget redskab, og at de professionelle kan være med til at støtte brugere i deres recovery-proces, bl.a. ved brug af CARe (14). En relation med støtte fra den professionelle beskrives af Wilken og den Hollander som et partnerskab. Her støtter den professionelle brugeren i recovery-processen og relationen er præget af gensidig tillid, åbenhed og ærlighed (14). Når E3 støtter sine brugere i recoveryprocessen, anvender hun tilsyneladende den muliggørende nøglefærdighed at samarbejde. Kondrat og Teater lægger ligeledes vægt på, at medarbejderne i psykiatrien skal basere deres tilgang til mennesker med alvorlige sindslidelser på samarbejde frem for behandling (13) At tro på recovery E1 og E3 mener, det er vigtigt, at man som professionel viser brugere, at man tror på, at de kan komme sig, og at man hjælper dem til at finde frem til deres drømme og håb (bilag 8). Ifølge Wilken og den Hollander kan professionelle give brugere håb ved at fremhæve deres muligheder for at komme sig (14). B2 og E2 giver udtryk for, at det er afgørende for at komme sig, at brugerne også selv tror på recovery (bilag 8). Andre undersøgelser peger ligeledes på, at mennesker med alvorlige sindslidelsers egen tro på recovery er af betydning (14, 31) Det viser sig i denne undersøgelse, at B2 ikke tror på recovery (bilag 8), og som beskrevet i diskussionen om betydningsfulde aktiviteter stigmatiserer B2 sig selv ved at undgå bestemte aktiviteter (side 39). B1 har en tro på recovery (bilag 8) og stigmatiserer også sig selv, men i mindre grad end B2 han mener, recovery er med 51

52 til at forhindre selvstigmatisering. Det fremgår af denne undersøgelses resultater og diskussionen om betydningsfulde aktiviteter, at B1 ikke afholder sig fra at deltage i betydningsfulde aktiviteter, som selvstigmatisering ellers tilsyneladende kan afholde brugere fra (side 39). Det ser ud til, at der er en forskel på de to brugeres grad af selvstigmatisering, og dette kan tyde på, at der muligvis er en sammenhæng mellem deres tro på recovery og graden af selvstigmatisering. Andre undersøgelser peger ligeledes på, at der er en sammenhæng mellem brugeres tro på recovery og graden af selvstigmatisering. Disse undersøgelser viser bl.a., at selvstigmatisering muligvis kan forhindre recovery og brugeres tro på samme (6, 30). Brugerne i denne undersøgelse har ikke levet med deres diagnose i lige lang tid, og det kan derfor ikke udelukkes, at forskellen i graden af selvstigmatisering kan hænge sammen med, hvilken fase i recovery-processen de befinder sig. Ifølge Wilken og den Hollander begynder en recovery-proces ofte først efter mange års sygdom (14). Set ud fra Wilken og den Hollanders tre-fase-model, er B2 muligvis på vej ind i recovery-processens reorienteringsfase, der kan være præget af en kamp for at finde nye roller og en ny mening med livet (14). Som nævnt i diskussionsafsnittet om betydningsfulde aktiviteter (side 39), forsøger B2 tilsyneladende at passere (2), hvilket er kendetegnende ved recovery-processens to første faser, stabiliserings- og reorienteringsfasen, hvor personen ikke har affundet sig med sin diagnose endnu (14). På trods af at B2 har svært ved at tro på, at hun kan komme sig, mener hun alligevel, at det har en positiv effekt, når bostøtten opmuntrer hende og viser hende, at hun tror på, at recovery også er muligt for hende (bilag 8). Set ud fra CMCE bruger bostøtten her tilsyneladende den muliggørende nøglefærdighed at coache, hvor der bl.a. lyttes og opmuntres (21). De professionelle omkring B2 giver derved også B2 håb, som ifølge Wilken og den Hollander også kan være en vigtig støtte i brugeres recovery-proces (14). 52

53 5.6.2 Delkonklusion Ud fra ovenstående diskussion er der meget, der tyder på, at det har en positiv betydning for arbejdet med at forhindre brugernes selvstigmatisering, hvis ergoterapeuters tilgang er recovery-orienteret. Det ser ud, til at muligheden for recovery afhænger af, om brugere selv tror på recovery. Ligeledes ser det ud til, at ergoterapeuter kan anvende den muliggørende nøglefærdighed at coache til at opmuntre brugeren til at tro på muligheden for recovery. Desuden er der muligvis en sammenhæng mellem lav grad af selvstigmatisering og høj grad af tro på recovery og ligeledes en sammenhæng mellem troen på recovery, graden af selvstigmatisering, og hvor langt tid brugeren har været syg. 6.0 Metodediskussion I dette afsnit diskuteres design, materiale og metode. Derudover vil problemformulering, begreber og anvendt litteratur blive diskuteret. 6.1 Problemstilling og begreber Ordet forhindre i problemstillingen i denne undersøgelse lagde umiddelbart op til en undersøgelse af, hvordan ergoterapeuter kan forebygge selvstigmatisering blandt brugere i socialpsykiatrien. Som det fremgik i definitionen af nøgleordene (side 13), var det imidlertid ikke udelukkende forebyggelse, der mentes med dette. Ordet forhindre blev ikke defineret for to af informanterne begge brugere i denne undersøgelse. Konsekvensen af dette kan have været, at vi og informanterne ikke tillagde ordet samme betydning. Ud fra interviewene med disse informanter 53

54 fremgik det imidlertid, at informanterne tilsyneladende ikke tillagde ordet en anden betydning end os. Konsekvensen af en meget bred problemstilling i dette projekt var, at interviewguiderne bestod af mange spørgsmål, som var vanskelige at få svar på i løbet af den afsatte tid til interviewene. Dette vil blive diskuteret yderligere under afsnittet om diskussion om metode. Begrebet selvstigmatisering er ikke et ergoterapeutisk begreb men et sociologisk begreb (2). Ved at anvende et sociologisk begreb i dette projekt, var der risiko for, at projektet mistede sit ergoterapeutiske fokus. Vi vurderer dog, at projektet ikke har mistet sit ergoterapeutiske fokus, da der i interviewene bl.a. blev spurgt ind til ergoterapeutisk intervention, og da resultaterne bl.a. blev diskuteret ud fra ergoterapeutisk teori. Det var nødvendigt at bruge meget tid på begrebet stigmatisering, da begreberne stigmatisering og selvstigmatisering blev omtalt sammen i den fundne litteratur, og begreberne var derfor vanskelige at adskille. Dette kom frem under pilotinterviewene, hvor det kun var brugeren, som havde vanskeligt ved at skelne mellem stigmatisering og selvstigmatisering, blev det besluttet, at interviewguiden til brugerne skulle indeholde spørgsmål vedrørende stigmatisering for at afklare forskellen. Disse spørgsmål skulle sikre en ens forståelse af begreberne stigmatisering og selvstigmatisering mellem informanter og projektdeltagere. 6.2 Design Kvale og Brinkmann mener, at den bedste måde at undersøge en gruppe menneskers erfaringer og oplevelser på er ved at foretage en kvalitativ undersøgelse (16). Derfor var designet i dette projekt kvalitativt, da det var ønsket at finde frem til hhv. brugeres og ergoterapeuters oplevelser og erfaringer med at forhindre selvstigmatisering (19). Ligeledes var det ønsket at have mulighed for at 54

55 stille uddybende spørgsmål, hvilket ikke ville have været muligt i en kvantitativ undersøgelse (19). 6.3 Materiale Der blev foretaget kildetriangulering ved at inddrage både brugere og ergoterapeuter som informanter (20). Kildetrianguleringen var med til at nuancere undersøgelsens resultater og styrkede undersøgelsens interne validitet, da problemstillingen i denne undersøgelse på den måde blev belyst fra to forskellige synsvinkler. Alle informanterne opfyldte inklusions- og eksklusionskriterierne (side 15). Dog var det svært at finde ergoterapeuter, der havde interesse for selvstigmatisering og stigmatisering. Dette kunne formodentlig skyldes, at ergoterapeuter i socialpsykiatrien ikke er så bevidste om disse begreber. Derfor blev de forskellige begreber defineret for de ergoterapeuter, der blev kontaktet, og ud fra denne definition kunne de bekræfte eller afkræfte, om de arbejdede med og/eller havde interesse for stigmatisering og selvstigmatisering. 6.4 Metode Interviewguider og interviews Der blev udarbejdet to forskellige interviewguider ud fra nogle forskningsspørgsmål for at målrette spørgsmålene mod de to grupper af informanter (bilag 3). Det var med til at nuancere undersøgelsens resultater, at der indgik to forskellige grupper af informanter i undersøgelsen. Som tidligere nævnt, blev der bevidst brugt forskellige betegnelser for ergoterapeuter i de to forskellige interviewguider. Dette kan have betydet, at brugerne ikke svarede specifikt på, hvad ergoterapeuter kan gøre, men gav et mere 55

56 generelt svar på, hvad medarbejdere i socialpsykiatrien kan gøre for at forhindre selvstigmatisering. Dette kan have haft indvirkning på anvendeligheden af resultaterne i denne undersøgelse for den ergoterapeutiske profession. Pilotinterviewet med ergoterapeuten blev inddraget i denne undersøgelse og denne ekstra informant i datamaterialet var med til at nuancere og validere undersøgelsens resultater. Pga. et flertal af ergoterapeuter blandt informanterne, var der risiko for, at der var uligevægt i resultaterne. Men da der ud fra forskningsspørgsmålene overordnet blev spurgt ind til de samme emner ved de to målgrupper, betragtes alle svarerne som ligeværdige. I interviewsituationen var det ikke alle svar, der blev forfulgt. Dette skyldtes dels, at interviewguiderne indeholdte for mange spørgsmål, og at der dermed var begrænset tid til disse og dels at interviewerne manglede erfaring i at interviewe, hvilket ifølge Kvale og Brinkmann har stor betydning for udfaldet af et interview (16). Dette kan have gjort resultaterne utilstrækkelige. Som tidligere nævnt var det de samme to personer, der skulle interviewe hver deres informantgruppe. Set ud fra Kvale og Brinkmanns bog om interview var dette med til at forbedre interviewerens spørgeteknik og dermed interviewets kvalitet og interne validitet (16). Pga. sygdom blev det den tidligere co-interviewer, der blev interviewer i interviewet med den tredje ergoterapeut. Det vurderes dog, at dette ikke har haft væsentlig betydning for interviewet og undersøgelsens resultater, selvom den nye interviewer var mindre erfaren. Brugerne i denne undersøgelse gav udtryk for, at nogle af spørgsmålene var vanskelige at svare på. Dette skyldtes ikke, at brugerne ikke forstod spørgsmålene, men at problemstillingen i denne undersøgelse omhandler nogle komplicerede problematikker ved det at have en sindslidelse. Vi mener, at det altid vil kræve refleksion at svare på spørgsmål om emner som selvstigmatisering og recovery og at det altid vil være svært at svare på spørgsmål vedrørende et sådant emne. Af denne grund blev spørgsmålene formuleret så enkle som muligt. 56

57 6.4.1 Analyse Tematiseringen af interviewene blev først foretaget enkeltvis af alle projektdeltagere. Efterfølgende blev temaerne gennemgået i fællesskab, og der blev opnået enighed om, hvilke temaer der skulle indgå som resultater i undersøgelsen. Dermed blev der foretaget observatørtriangulering, hvilket ifølge Lunde og Ramhøj kan være med til at styrke den interne validitet (20). Nogle temaer fra interviewene svarede ikke på vores problemformulering, og derfor indgik de ikke i undersøgelsens resultater. 6.5 Teori CMCE CMCE medvirkede til at forklare, hvordan ergoterapeuter kan være med til at forhindre brugernes selvstigmatisering ved hjælp af de diskuterede muliggørende nøglefærdigheder. Dog definerer CMCE de muliggørende nøglefærdigheder med nogle ord, der er i modstrid med recovery. Fx beskriver Townsend og Polatajko, at ergoterapeuter skal hjælpe og inddrage klienter i betydningsfulde aktiviteter (21). Dette ordvalg stemmer ikke overens med de ord Wilken og den Hollander bruger til at beskrive et samarbejde og et partnerskab mellem professionelle og brugere (14). Ligeledes beskriver CMCE ikke dybdegående, hvordan relationen og kommunikationen mellem klient og ergoterapeut skal være i socialpsykiatrien, da modellen er udarbejdet til at favne alle de klientgrupper, som ergoterapeuter beskæftiger sig med, og der er derfor mangler ved modellen i forhold til problemstillingen i dette projekt. 57

58 6.5.1 Goffman Goffmans teori om stigma var velegnet til at belyse, hvilke konsekvenser stigmatisering har for den stigmatiserede. Goffman beskriver ikke selvstigmatisering direkte, hvilket har været en svaghed i forhold til vores problemstilling, men han beskriver, hvordan et menneske takler sit stigma. Selvom Goffmans teori er fra 1963, bruger flere sociologer stadig hans teori om stigma, da hans begreber beskriver en grundlæggende og uforanderlig side af mennesket (2) Recovery Som beskrevet i teoriafsnittet er recovery ikke en teori, men nærmere en tankegang og brugeres redskab til at takle sygdommen (14). I projektet er recovery imidlertid blevet anvendt som teori, da Wilken og den Hollander kommer med generelle bud på, hvordan en recovery-proces kan forløbe, og hvad der skal til for, at recovery er mulig (14). Recovery var velegnet til at belyse problemstillingen i dette projekt, fordi den bl.a. lægger vægt på, hvad professionelle kan gøre for at støtte brugere i deres recovery-proces. 6.6 Artikler Størstedelen af de anvendte artikler blev fundet på videnskabelige databaser, såsom Cinahl, Amed, Social Care Online m.fl. Vi har fundet flere review-artikler, men nogle af vores artikler har været ekspertudtalelser og fagartikler, som ud fra CEBM har lavt evidensniveau, og derved svækkes den eksterne validitet af denne undersøgelse. Der blev kun fundet få artikler, der handler om, hvad der kan gøres for at forhindre selvstigmatisering, og der blev ikke fundet artikler, der handler om, hvad ergoterapeuter kan gøre for at forhindre brugeres selvstigmatisering. Dette er en mangel i forhold til at underbygge denne undersøgelse og svækker derved yderligere den eksterne validitet. 58

59 7.0 Konklusion I dette bachelorprojekt er følgende blevet undersøgt: Hvordan kan ergoterapeuter være med til at forhindre selvstigmatisering blandt voksne med alvorlige sindslidelser i socialpsykiatrien og dermed øge deres mulighed for recovery? I dette afsnit vil denne problemstilling blive besvaret ud fra analyse og diskussion af undersøgelsens resultater. Informanterne i undersøgelsen gav udtryk for, at betydningsfulde aktiviteter, styrkelse af empowerment, ergoterapeuters hukommelse som redskab, at flytte fokus fra sygdommen, at snakke om selvstigmatisering og en recovery-orienteret tilgang fra ergoterapeuter har en positiv effekt på brugeres selvstigmatisering. Alle informanterne i undersøgelsen oplevede, at deltagelse i betydningsfulde aktiviteter, deriblandt arbejde, kan være med til at forhindre brugeres selvstigmatisering. Ud fra flere andre undersøgelser og flere teorier er der meget, der tyder meget på, at betydningsfulde aktiviteter kan have en positiv effekt på brugeres selvstigmatisering. Ud fra vores undersøgelse og teori ser det ligeledes ud til, at ergoterapeuter kan være med til at muliggøre brugeres betydningsfulde aktiviteter bl.a. ved at tilrettelægge aktiviteter ud fra deres kendskab til det dynamiske samspil mellem faktorerne betydningsfulde aktiviteter, person og omgivelser, som CMOP-E beskriver, og ved at tage højde for nærmeste udviklingszone (NUZO). Alle ergoterapeuterne i denne undersøgelse gav udtryk for, at empowerment kan være med til at forhindre selvstigmatisering. Ud fra flere andre undersøgelser og teori tyder meget på, at ergoterapeuter kan være med til at styrke brugeres empowerment og derigennem være med til at forhindre deres selvstigmatisering og øge deres mulighed for recovery. Det ser ud til, at ergoterapeuter kan være med til at styrke brugeres empowerment ved bl.a. at få dem til at tage ansvar og få dem til at træffe valg. 59

60 To af ergoterapeuterne i undersøgelsen oplevede, at deres hukommelse var et vigtigt redskab for dem i arbejdet med at forhindre brugeres selvstigmatisering. De to ergoterapeuter lagde vægt på at huske brugeres historie og det, brugere fortalte dem. Ergoterapeuterne oplevede, at dette fik brugere til at føle sig værdifulde og anerkendte. Set ud fra teori kan ergoterapeuters hukommelse som redskab muligvis medvirke til at forhindre brugeres selvstigmatisering, men der er tilsyneladende ikke lavet andre undersøgelser af, hvilken betydning det kan have for brugere, at den professionelle bruger sin hukommelse på denne måde. Tre af informanterne i denne undersøgelse gav udtryk for, at det at snakke om selvstigmatisering kan være med til at forhindre brugeres selvstigmatisering. Ud fra denne undersøgelse ser det ud til, at dette kan være med til at forhindre brugeres selvstigmatisering, og det ser ud til, at ergoterapeuter kan medvirke til, at brugere taler om selvstigmatisering ved at de er åbne, ærlige og imødekommende over for brugerne. Dette er der imidlertid ingen undersøgelser eller teori, der underbygger. Tre af informanterne i undersøgelsen mente, at det også var vigtigt at fokusere på noget andet end sygdommen altså at flytte fokus fra sygdommen. Ud fra andre undersøgelser og teori, der understøtter disse resultater, er der meget der tyder på, at brugeres selvstigmatisering kan forhindres ved at flytte fokus fra sygdommen. Ergoterapeuter kan tilsyneladende støtte brugere til at flytte fokus fra sygdommen bl.a. ved at bruge narrativ terapi. Alle vores informanter mente, at det har en positiv betydning for brugeres selvstigmatisering, at ergoterapeuter arbejder ud fra en recovery-orienteret tilgang til rehabilitering. Flere andre undersøgelser og teori peger ligeledes på, at det kan have en positiv effekt på brugere, at de professionelle arbejder recovery-orienteret. To af ergoterapeuterne i denne undersøgelse mente, det er vigtigt, at ergoterapeuter både tror på og viser brugere, at de tror på, at de kan komme sig. Dette understøttes af teori om recovery, og derfor tyder noget på, at dette kan påvirke brugeres selvstigmatisering og mulighed for recovery. 60

61 Denne undersøgelse afspejler nogle resultater, der kommer med nogle overordnede bud på, hvordan ergoterapeuter kan være med til at forhindre selvstigmatisering, hvilket mindsker undersøgelsens interne validitet. Ligeledes har nogle af vores teorier ikke været fyldestgørende til at belyse vores resultater. Derfor konkluderer vi, at denne mangel i teorierne mindsker undersøgelsens eksterne validitet. Ligeledes har manglen på andre undersøgelser, der beskriver hvordan ergoterapeuter kan være med til at forhindre selvstigmatisering og øge muligheden for recovery, været med til at forringe den eksterne validitet. Dog konkluderer vi, at der samlet set er meget, der taler for, at ergoterapeuter kan være med til at forhindre selvstigmatisering hos voksne med alvorlige sindslidelser i socialpsykiatrien og dermed øge deres mulighed for recovery. Tilsyneladende kan ergoterapeuter være med til at forhindre brugernes selvstigmatisering gennem de seks ovennævnte områder, og dette ser det ud til, at de kan gøre ved at benytte sig af de muliggørende færdigheder fra CMCE coache, engagere, samarbejde, specialisere, tilpasse og undervise. 8.0 Perspektivering Det vil afslutningsvist blive beskrevet, hvordan resultaterne fra denne undersøgelse kan komme ergoterapeuter og andre fagpersoner i praksis til gode. Desuden vil forslag til andre forskningsprojekter inden for området selvstigmatisering og recovery blive præsenteret. Nogle praktiserende ergoterapeuter vil muligvis opleve, at der ikke er meget nyt i vores undersøgelsesresultater og muligvis mene, at de allerede udøver de forslag, vi giver til, hvordan selvstigmatisering kan forhindres. Alligevel mener vi, at resultaterne fra denne undersøgelse kan føre til øget bevidsthed om selvstigmatisering, der videre kan føre til, at der i praksis tages højde for denne problematik. Vi mener ligeledes, at resultaterne fra denne undersøgelse kan inspirere flere ergoterapeuter til, hvordan brugeres selvstigmatisering kan 61

62 forhindres, hvordan muligheden for recovery kan øges samt til, hvilke faktorer der kan være med til hhv. at hæmme eller fremme recovery-processen. Yderligere mener vi, at resultaterne fra denne undersøgelse kan bidrage til, at flere ergoterapeuter kan arbejde mere målrettet med at forhindre brugernes selvstigmatisering og dermed øge brugernes mulighed for recovery. Vi mener også, at andre faggrupper i socialpsykiatrien kan få gavn af resultaterne fra denne undersøgelse. Dette kan fx være pædagoger og sygeplejersker, som også har støttefunktioner i socialpsykiatrien, hvorigennem de kan møde brugere, som stigmatiserer sig selv. Vi forestiller os tilmed, at vores samarbejdspartnere på de psykiatriske hospitaler kan få gavn af resultaterne fra denne undersøgelse, da brugere også her kan have behov for fx at flytte fokus fra sygdommen og at træffe valg om eget liv. Det er muligt, at resultaterne ikke kan implementeres i samme omfang, da nogle af de forslag, vi kommer med, kan være vanskelige at implementere på de psykiatriske hospitaler, fx at få brugerne i arbejde, da brugerne kan være tynget af symptomer, der besværliggør dette. Tidligt i denne undersøgelse fandt vi ud af, at der kun er forsket meget lidt i, hvordan selvstigmatisering kan forhindres og intet i, hvordan ergoterapeuter kan være med til at forhindre selvstigmatisering. Vi ser derfor et stort behov for både kvalitative og kvantitative undersøgelser, der bl.a. kan belyse, hvor udbredt selvstigmatisering er blandt brugere med alvorlige sindslidelser, hvordan ergoterapeuter kan være med til at forhindre selvstigmatisering, hvordan brugere oplever støtte fra ergoterapeuter til at forhindre selvstigmatisering, recoveryorienteringens indvirkning på selvstigmatisering og til sidst hvilken sammenhæng der er mellem selvstigmatisering og recovery-processens tre faser, som det i denne undersøgelse kom frem, at der kan være en sammenhæng imellem. En anden faktor, der kom frem under interviewene med informanterne var, at pårørende som er en del af brugeres sociale omgivelser kan have positiv indflydelse på brugeres selvstigmatisering. De sociale omgivelser, som CMOP-E 62

63 lægger vægt på har stor betydning for personers aktivitetsudøvelse, lægger også vægt på, at de sociale omgivelser kan være med til at påvirke aktivitetsmæssig retfærdighed, hvilket vi mener, er vigtigt i arbejdet med at forhindre selvstigmatisering (21). Ud over CMOP-E, der indeholder dele, der kan benyttes i arbejdet med at forhindre selvstigmatisering, kom det ligeledes frem i denne undersøgelse, at MoHO også har elementer, der kan være med til at forhindre selvstigmatisering. Dette var bl.a. Kielhofners tanker om identitet, vaner og roller (25). Også gennem brugen af den recovery-orienterede tilgang til rehabilitering som teori, fandt vi frem til, at elementer herfra også kan anvendes i arbejdet med at forhindre brugeres selvstigmatisering. Det kan derfor vurderes, at flere teorier berører problematikken eller kan bruges til at berøre samme. Ingen teorier, vi kender til, beskriver imidlertid fyldestgørende, hvordan selvstigmatisering påvirker mennesket, og hvordan ergoterapeuter kan være med til at forhindre selvstigmatisering. Det vil derfor også være yderst relevant at lave undersøgelser om, hvordan disse positive elementer fra de teorier, der allerede anvendes i den ergoterapeutiske praksis, kan anvendes i relation til hinanden, eller evt. samles i én teori. Dette kan evt. være med til at muliggøre social forandring og skabe aktivitetsmæssig retfærdighed på makroniveau. 63

64 9.0 Referenceliste 1. Rüsch, N, Angermeyer, M C, Corrigan, P W. Mental illness stigma: Concepts, consequences, and initiatives to reduce stigma & self-stigma in people with mental illness. European Psychiatry. [Internet] 2005 [cited 2009 Oct 19]; 20(8): Hentet fra: 2. Goffman E. Stigma om afvigerens sociale identitet. 2. udg. Frederiksberg: Samfundslitteratur; Schulze, B. Stigma and mental health professionals: A review of the evidence on an intricate relationship*. Informa healthcare. [Internet] 2007 [cited 2009 Oct 19]; 19(2): da-ab6c-e76cd31a2bf0%40sessionmgr Andersen J. Antistigma. Socialpsykiatri. 2001; 6: Indenrigs- og Socialministeriet, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Styrket indsats for sindslidende handlingsplan for psykiatri. København: Regeringen; Corrigan P, Larson J E, Sells M, Watson A C. Self-Stigma in People With Mental Illness. Schizophrenia Bulletin [Internet] [cited 2009 Dec 2]; 33(6): Hentet fra: oshow=&hits=10&hits=10&resultformat=&fulltext=self- Stigma+in+People+With+Mental+Illness&searchid=1&FIRSTINDEX=0&resour cetype=hwcit 7. Corrigan P W, Watson A C. The Paradox of Self-Stigma and Mental Illness. Clinical Psychology: Science and Practice [Internet] [cited 2009 Nov 15]; 9(1): Hentet fra: 8. Moses T. Self-labeling and its effects among adolescents diagnosed with mental disorders. Social Science & Medicine [Internet] [cited

65 Dec 10]; 68: Hentet fra: 4V4BV90-1&_user= &_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&_docanchor=& view=c&_acct=c &_version=1&_urlversion=0&_userid= & md5=e636002a6cf708c1b84fe42a495acd7b 9. Fung K M T, Tsang H W H, Corrigan P W. Self-stigma of people with schizophrenia as predictor of their adherence to psychosocial treatment. Psychiatric Rehabilitation Journal [Internet] [cited 2009 Okt 19]; 32(2): Hentet fra: b9f3-99dd68902b27%40sessionmgr Borg T, Runge U, Tjørnov J, Brandt Å, Madsen A, red. Basisbog i ergoterapi aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 2. udg. København: Munksgaard Danmark; Sundhedsstyrelsen. National strategi for psykiatri. København: Sundhedsstyrelsen; Videnscenter for socialpsykiatri hvad er socialpsykiatri? [Hentet ] Hentet fra: Kondrat D, Teater B. An anti-stigma approach to working with persons with severe mental disability: seeking real change through narrative change. Journal of social work practice [Internet] 2009 [cited 2009 nov 25]; 23 (1): Hentet fra: Bestilt hjem via biblioteket på Ergoterapeut uddannelsen i Århus. 14. Wilken J, Hollander D. Rehabilitering og recovery en integreret tilgang. 1. udg. København: Akademisk forlag; Birkler J. Videnskabsteori en grundbog. 1. udg. København: Munksgaard Danmark;

66 16. Kvale S, Brinkmann S. Interview introduktion til et håndværk. 2. udg. København: Hans Reitzels Forlag; Helsinki-deklarationen [Hentet ]. Hentet fra: GLIGT/RET_OG_ETIK/ETIK/WMA_DEKLARATIONER/HELSINKI_DEKLARATION EN 18. Andersen I. Dataindsamling og spørgeteknikker i projektarbejder inden for samfundsvidenskaberne. 1. udg. Frederiksberg: Forlaget Samfundslitteratur; Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave vejledning og værktøjskasse. 1. udg. København: FADL s forlag; Lunde I, Ramhøj P, red. Humanistisk forskning inden for sundhedsvidenskab. København: Forfatterer og Akademisk forlag A/S; Townsend E, Polatajko H. Menneskelig aktivitet II en ergoterapeutisk vision om sundhed, trivsel og retfærdighed muliggjort gennem betydningsfulde aktiviteter. 1. udg. København: Munksgaard Danmark; Aubin G, Hackhey R, Mercier C. Meaning of daily activities and subjective quality of life in people with severe mental illness. Scandinavian Journal of Occupational Therapy. [Internet] 1999 [cited 2010 jan 5]; 6: Hentet fra: aa3d-4005-b29d-ac49085a0f45%40sessionmgr Jensen P. En helt anden hjælp. 1. Udg. København: Akademisk Forlag; Creek J. Psykiatrisk ergoterapi teori, metode, praksis. 1. udg. København: FADL s forlag Aktieselvskab; Kielhofner G. MOHO - Modellen for menneskelig aktivitet. Ergoterapi til uddannelse og praksis. 2. udg. København: Munksgaard Danmark; Dickerson F. Strategies That Foster Empowerment. Cognitive and Behavioral Practice [Internet] 1998 [cited 2010 jan 9]; 5: Hentet fra: 4JCS5CD-B- 1&_cdi=29682&_user= &_orig=search&_coverDate=02%2F28%2F19 66

67 27. Rehabiliteringsforum Danmark og MarselisborgCentret. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet rehabilitering i Danmark. Århus: MarselisborgCentret; Herheim Å. Socialpsykiatri en lærebog. 1. udg. Gylling: Systime Academic; Lihme B, red. Invitation til socialpsykiatri. 1. Udg. København: Akademisk Forlag; Smith M. Recovery from a severe psychiatric disability: findings of a qualitative study. Psychiatric Rehabilitation Journal. [Internet] 2000 [cited 2009 dec 18]; 24 (2). Hentet fra: 99&_sk= &view=c&wchp=dGLbVlbzSkWb&md5=ff50b87abe2bc2ebb5bb7a501bb64b38&ie=/sdarticle.pdf faa4aa4c0f56%40sessionmgr11&bdata=jnnpdgu9zwhvc3qtbgl2zq%3d%3 d#db=afh&an= Spaniol L, Wewiorski N, Gagne C, Anthony W. The process of recovery from schizophrenia. International Review of Pscychiatry [Internet] 2002 [cited 2009 dec 18]; 14: Hentet fra: 4e9c c1c28%40sessionmgr10 67

68 10.0 Bilagsfortegnelse Bilag 1. Tilladelse fra datatilsynet Bilag 2. Bekræftelsesbrev med information om projektet Bilag 3. Interviewguides Bilag 4. Transkriptionsregler Bilag 5. Samtykkeerklæring Bilag 6. Følgebrev til transskription Bilag 7. Søgematrix Bilag 8. Matrice over temaer 68