Ansøgningsskema til generel godkendelse af nye plejefamilier og kommunale plejefamilier

Transkript

1 Ansøgningsskema til generel godkendelse af nye plejefamilier og kommunale plejefamilier Praktiske oplysninger Ansøgningsskemaet sendes til: Socialtilsyn Nord Springvandspladsen Hjørring Godkendelse af plejefamilier, som bor i socialtilsynskommunen, skal foretages af et af de øvrige socialtilsyn. Kontakt socialtilsynet i din region, hvis du er i tvivl om, hvem der skal behandle ansøgningen. Uddrag af 5 i lov om socialtilsyn: Socialtilsynet træffer efter ansøgning afgørelse om godkendelse som generelt egnet af sociale tilbud m.v., jf. 4, på baggrund af en vurdering af, om tilbuddet samlet set opfylder betingelserne for godkendelsen, jf. 6 og Plejefamilier skal fra 1. januar 2014 registreres på Tilbudsportalen for at indgå i den kommunale forsyning. Tilbudsportalen er således jeres mulighed for at vise kommunerne hvad I kan tilbyde. Ansøgningsskemaet indeholder en række oplysninger, som hvis I bliver godkendt som plejefamilie bliver synlige på Tilbudsportalen. Disse oplysninger er i ansøgningsskemaet markeret med *. Bemærk dog, at personfølsomme oplysninger som fx adresse og telefonnummer udelukkende bliver tilgængelige for sagsbehandlere fra de visiterende kommuner. De får med en særlig adgangskode adgang til at søge matchningsoplysninger. Ansøgningsskemaet kan udfyldes elektronisk. Læs mere om socialtilsynskommunerne, godkendelse og driftsorienteret tilsyn med sociale tilbud på: Side 1 af 17 sider

2 0. Ansøgning om godkendelse Plejefamilie ( 66, stk. 1, nr. 1) Aflastningsfamilie ( 66, stk. 1, nr. 1) Kommunal plejefamilie ( 66, stk. 1, nr. 2) 1. Fulde navn *Køn M/K Adresse Telefonnummer Cpr. nr. *Fødselsåret fremgår af Tilbudsportalen Erhverv, arbejdssted Ugentlig arbejdstid Erhvervserfaring - Vedlæg CV og evt. dokumentation for relevante kompetencer *Uddannelsesbaggrund 2. Fulde navn *Køn M/K Adresse Telefonnummer Cpr. nr. *Fødselsåret fremgår af Tilbudsportalen Erhverv, arbejdssted Ugentlig arbejdstid Erhvervserfaring - Vedlæg CV og evt. dokumentation for relevante kompetencer *Uddannelsesbaggrund Side 2 af 17 sider

3 3. Civilstand Udfyldes af begge ansøgere Samlivets varighed Gift Samboende i et ægteskabslignende forhold Registreret partnerskab Enlig Andet Evt. bemærkning 4. Kontaktoplysninger som fremgår af Tilbudsportalen *Navn *Telefonnummer * 5. Øvrige medlemmer af husstanden Navn(e) på egne børn Adresse Cpr. nr. *Fødselsåret fremgår af Tilbudsportalen *Køn M/K *Udeboende/hjemmeboende Navn(e) på egne børn Adresse Cpr. nr. *Fødselsåret fremgår af Tilbudsportalen *Køn M/K *Udeboende/hjemmeboende Side 3 af 17 sider

4 Navn(e) på egne børn Adresse Cpr. nr. *Fødselsåret fremgår af Tilbudsportalen *Køn M/K *Udeboende/hjemmeboende Andre i husstanden Side 4 af 17 sider

5 Der ønskes en beskrivelse af egne børn hvad er børnenes stærke og svage sider? Er der talt med børnene om jeres beslutning om at ønske at arbejde med pleje/aflastningsbørn, og hvis ja, hvad er deres reaktion? Jeres tanker om, hvad det vil betyde for jeres børn, hvis der tages imod pleje/aflastningsbørn, samt tanker om at blive en offentlig familie? Opdragelse af egne børn hvad foretager I jer sammen med børnene? Hvordan løses konflikter med børnene? Hvad forstår I ved at sætte grænser, brug af straf/konsekvens giv gerne et eksempel? Hvad lægger I vægt på i opdragelsen af børn? Har I børn fra tidligere parforhold? Hvis ja, hvordan er samarbejdet med tidligere samlever omkring børnene? Side 5 af 17 sider

6 Beskriv jeres nuværende parforhold. Hvordan har parforholdet udviklet sig? Hvad er det som gør parforholdet stabilt og tilfredsstillende for begge parter? Hvornår er I uenige? hvordan tackler I uenighed/konflikter? Hvad gør I for at tage vare på jeres forhold? Hvordan viser i følelser overfor hinanden? Beskriv hinandens styrker og svagheder? Hvad er jeres ressourcer? beskriv gerne hinanden Beskriv familiens hverdag, weekend og ferier? 6. Fritidsinteresser Side 6 af 17 sider

7 * Fritidsinteresser * Fritidsinteresser *Fælles interesser *Børns interesser 7. Boligforhold m.v. *Fysiske rammer Hus Lejlighed Fritidslandbrug Landbrug *Beskriv fysiske rammer *Er der værelse til rådighed for plejebarn? Ja Nej Handicaptilgængelighed, fx kørestolsbrugere Boligens størrelse (m2) Værelsets størrelse (m2) Værelsets beliggenhed, fx stueplan *Beskriv boligens beliggenhed *Beliggenhed Byzone Landzone *Er der dyr i husstanden? Ja skriv hvilke: Nej Evt. faciliteter og muligheder for at medbringe kæledyr? Side 7 af 17 sider

8 Øvrige faciliteter på matriklen? Fx værksted, skov mv. 8. Ansøgeres motivation for at blive plejefamilie og evt. overvejelser i forhold til målgruppe Holdninger til kontakt mellem barnet og biologisk familie under anbringelsen? Hvordan mener I en eventuel kontakt skal være? Hvordan kan I støtte kontakten mellem det anbragte barn og dets biologiske familie? Hvordan ønsker I at samarbejde med barnets forældre og øvrige netværk? I hvor høj grad mener I, at barnets forældre skal inddrages i barnets dagligdag, under en anbringelse? Hvordan vil I tackle evt. problemstillinger i samværet? Hvordan vil I forholde jer til og samarbejde omkring en eventuel hjemgivelse af et plejebarn? Side 8 af 17 sider

9 Ønsker til opgaver Aflastning Omfang Aldersgruppe Problemstillinger Døgnpleje Aldersgruppe Problemstillinger Er en af jer indstillet på at stoppe med at arbejde, hvis opgaven kræver det? Evt. at holde orlov i en periode? 9. Ansøgers erfaring Beskriv erfaring med familieplejeområdet eller børn og ungeområdet *Beskriv erfaring med anbringelse og døgnaflastning Skriv bl.a. antal års erfaring Side 9 af 17 sider

10 Evt. anden relevant erfaring Ved tidligere godkendelse som plejefamilie beskriv kommune, periode og målgruppe og baggrund for ophør 10. Ansøgers livserfaring Hvordan har opvæksten/barndommen været? (Der ønskes en beskrivelse af opvæksten, tidlig barndom, skoletid, teenageår, forhold til søskende og opdragelse, hvem var du mest knyttet til i din opvækst?) Beskrivelse af hvordan din opvækst er med til at præge dit liv, parforhold og opdragelse af egne børn? Der ønskes en beskrivelse af evt. livskriser såsom skilsmisse, sygdom, dødsfald mm., og hvordan du har håndteret disse? Jeres trosforhold normer, livsindstilling og traditioner? Hvordan påvirker jeres trosforhold jeres hverdag? Side 10 af 17 sider

11 Har I kendskab til personer der har andre trosretninger? Vil pleje/aflastningsbørn og biologiske forældre med en anden trosretning end jer selv give udfordringer? Vil I være indstillet på at modtage pleje/aflastningsbørn med en anden trosretning end jeres? 11. Helbred Udfyldes af begge ansøgere Er der nogen i husstanden, som har fysiske eller psykiske helbredsproblemer? Beskriv hvilke Egne børn Side 11 af 17 sider

12 Plejebørn Er der nogen i husstanden, som modtager aktuel behandling eller får medicin? Beskriv hvilke former for behandling og medicin: Beskrivelse af jeres vaner i forhold til kost og motion Rygning Bliver der røget i hjemmet? Ja Nej Hvis ja, hvor meget og hvor i hjemmet? Hvad er jeres holdning til rygning? Hvilken rygepolitik har I i jeres hjem? Alkohol Hvor mange genstande indtages om ugen? 0-7 genstande 8-14 genstande genstande Mere end 21 genstande 0-7 genstande 8-14 genstande genstande Mere end 21 genstande Side 12 af 17 sider

13 Hvad tænker I er et normalt forbrug af alkohol?: Hvis I ikke drikker alkohol, hvad er så grunden hertil? Hvad er jeres holdning til unge og alkohol? Rusmidler Bliver der indtaget stoffer, som virker beroligende eller opkvikkende? Ja Nej Ja Nej Hvis ja, beskriv hvilke Tager I smertestillende medicin, og i hvilket omfang? 12. Kørekort Kopi af kørekort skal vedlægges Hvis du/i ikke har kørekort, skriv begrundelse Side 13 af 17 sider

14 13. Økonomi Udfyldes af begge ansøgere Vedlæg seneste årsopgørelse og skatteoplysninger for begge ansøgere se tjekliste Samlede indtægter pr. måned - Netto Brutto Samlede indtægter pr. måned - Netto Brutto Samlede gæld (hvori består den?) Samlede formue (hvori består den?) Er du/i registreret i RKI og hvorfor? 14. Samtykkeerklæring til registrering på Tilbudsportalen om eksisterende plejefamilier Praktiske oplysninger: Socialtilsynet er ansvarlig for at registrere oplysninger om plejefamilier på Tilbudsportalen. Da plejefamilier endnu ikke er registreret på Tilbudsportalen, skal plejefamilier registreres i 2014 også de, der endnu ikke er blevet godkendt efter de nye regler så det er muligt for den kommune, der har ansvaret for barnets ophold i plejefamilien, at Side 14 af 17 sider

15 søge efter plejefamilier ud fra en række søgekriterier. Som udgangspunkt vil oplysninger om plejefamilier blive offentliggjort i anonymiseret form. En særskilt sikker adgang for kommunale sagsbehandlere bliver etableret. Det giver sagsbehandlerne mulighed for at se personfølsomme oplysninger om plejefamilierne. De personfølsomme oplysninger vedrører navn, adresse, telefonnummer og privat adresse. Indberetning af oplysninger forudsætter derfor plejefamiliens samtykke. Undertegnede giver hermed tilladelse til, at Socialtilsyn Nord,, kan registrere nødvendige oplysninger på Tilbudsportalen Dato Underskrift Dato Underskrift Samtykkeerklæring I forbindelse med godkendelse af plejefamilier har socialtilsynet behov for en række oplysninger om ansøgerne. Oplysningerne indgår i vurderingen af, hvorvidt ansøgerne kan godkendes som plejefamilie. Jf. lov om socialtilsyn 12, stk. 1 og 2, skal ansøgerne give socialtilsynet de oplysninger, som er nødvendige for, at socialtilsynet kan træffe afgørelse om godkendelse. Tilladelse til indhentning af oplysninger gives gennem denne samtykkeerklæring. Hver ansøger skal udfylde en samtykkeerklæring. Undertegnede giver hermed tilladelse til, at Socialtilsynet i kan indhente oplysninger, der er relevante i forhold til at behandle vores ansøgning om godkendelse som plejefamilie (eks. helbredsoplysninger, offentlige myndigheder). Side 15 af 17 sider

16 Dato Underskrift Dato Underskrift Samtykkeerklæring anden person i husstanden over 15 år I forbindelse med godkendelse af plejefamilier har socialtilsynet behov for en række oplysninger om ansøgerne. Oplysningerne indgår i vurderingen af, hvorvidt ansøgerne kan godkendes som plejefamilie. Jf. lov om socialtilsyn 12, stk. 1 og 2, skal ansøgerne give socialtilsynet de oplysninger, som er nødvendige for, at socialtilsynet kan træffe afgørelse om godkendelse. Tilladelse til indhentning af oplysninger gives gennem denne samtykkeerklæring. Hver ansøger skal udfylde en samtykkeerklæring. Anden person i husstanden over 15 år: Dato: Navn: Cpr.nr.: Underskrift: Undertegnede erklærer herved på tro og love ægtheden af de opgivne oplysninger Dato og underskrift: : Dato og underskrift: : Side 16 af 17 sider

17 Tjekliste over dokumenter, der skal indsendes til Socialtilsyn Nord Ovenstående ansøgningsskema Kopi af kørekort - begge CV og evt. dokumentation for relevante kompetencer - begge Kopi af seneste årsopgørelse fra SKAT begge Kopi af seneste skatteoplysninger fra SKAT - begge Straffeattester begge (husk underskrift) Børneattester begge (husk underskrift) Børneattester og straffeattester på øvrige personer i husstanden over 15 år (husk underskrift) Når grundkursus er gennemført, kopi af grundkursusbeviser - begge Her finder du børneattester og straffeattester I venstre kolonne: Vælg menupunktet Plejefamilier Vælg Ansøgning om ny godkendelse Under blanketter finder du rekvisition af straffeattest og rekvisition af børneattest Print ud husk underskrift Indsend til Socialtilsyn Nord Her kan du finde årsopgørelser og skatteoplysninger Log ind på (tast selv) I den blå bjælke står hhv. årsopgørelser og skatteoplysninger Print ud og indsend til Socialtilsyn Nord Sådan sender du digitalt 1. Gå ind på e-boks 2. klik på indbakke og arkiv øverst 3. klik på ny (skriv en ny meddelelse) 4. klik på vælg modtager 5. find modtager fra kategorioversigten 6. klik på offentlige myndigheder/kommuner 7. klik på søg 8. find i menuen 9. klik på klik på Socialtilsyn Nord i menuen 11. skriv mailen som i enhver anden mail og send (digitalt) 12. i emnefeltet skrives Ansøgning om godkendelse som plejefamilie Side 17 af 17 sider