Forundersøgelse til familiepleje

Transkript

1 Forundersøgelse til familiepleje Dato.: Udfyldt af.: FAKTISKE OPLYSNINGER OM FAMILIEN. 1. Navn & personnummer.: Navn Navn Personnummer Personnummer 2. Civilstand.: Gift/dato Samlevende/den Enlig/dato Eventuelle tidligere ægteskaber/samlivsforhold: 3. Bopæl.: Adresse Postnummer By/kommune Telefon hjemme arbejde/ mobil tlf. arbejde/mobil tlf. 4. Nationalitet/ statsborgerskab.: 5. Trossamfund.: 6. Oplysninger om egne børn.: Navn Født Daginst./skole/arbejde Bor hjemme/ude Side 1 af 6.

2 7. Erhverv.: udannelse År for uddannelse Arbejdssted Arbejdstider Udannelse År for uddannelse Arbejdssted Arbejdstider 8. Økonomi.: årlig brutto indkomst årlig brutto indkomst Årlige faste udgifter 9. Helbred.: Fysisk helbred.: Lider nogen i familien af fysiske sygdomme som medfører jævnlig lægekontrol, sygehusindlæggelse eller lign., eller kan helbredet betegnes som godt. Børn Psykisk helbred.: Lider nogen i familien af psykiske sygdomme som medfører jævnlig lægekontrol, sygehusindlæggelse eller lign., eller kan helbredet betegnes som godt. Børn Rygning/alkohol Straffeattest 10. Eventuelle plejebørn.: Har familien plejebørn nu, eller har de haft plejebørn tidligere? Fra hvilken kommune? Hvornår flyttede barnet? Hvad var årsagen til at barnet flyttede? 11. Andre medlemmer af husstanden.: Side 2 af 6.

3 12. Boligen.: Boligtype Antal rum Boligmiljø/ type bebyggelse 13. Husdyr i hjemmet eller på gården.: 14. Fritid.: Børn Fælles 15. Tidligere relevant erfaring i arbejde med børn/unge (Støttepædagog, børnehave, klub, institutioner, foreninger m. m.): 16. Kender ansøgerne nogen som har/har haft plejebørn, er aflastningsfamilie eller lign? 17. Hvorfor er ansøgerne interesseret i at blive plejefamilie? 18. Hvad er ansøgerne som udgangspunkt interesseret i? (sæt X) Døgnpleje Aflastning Aflastning /rådighed Akut modtagelse 0 til 3 år 3 til 7 år 8 til 12 år over 13 år Dreng Pige antal børn søskende par 19. Kunne ansøgerne tænke sig at være plejeforældre for børn, der tilhører en anden nationalitet, religion, kultur? 20. Er ansøgerne interesseret i børn med fysiske eller psykiske handicap? Side 3 af 6.

4 22. Har ansøgerne deltaget i.: Informationsmøde for plejeforældre? (Hvornår og hvor?) Kursus for plejeforældre? (Hvornår og hvor?) 23. Oplysning om kommune, såfremt familien ikke er bosiddende i Frederikssund.: Navn Adresse Telefonnummer FAMILIENS BESKRIVELSER OG VURDERINGER AF SIG SELV. 24. Ansøgernes opvækst og familieforhold: 25. Uddybende beskrivelse af eventuelt andre medlemmer af husstanden: 26. Ansøgernes netværk, naboer og aflastnings muligheder: 27. Uddybende oplysninger omkring fritidsinteresser: 28. Beskrivelse af lokalmiljøet: 29. Ansøgernes økonomiske situation: 30. Ansøgernes syn på børneopdragelse.: 31. Familiens livsmønster / livsstil /traditioner/ roller.: 32. Hvad er der uenighed om / hvordan ytrer uenigheden sig? 33. Hvordan løser familien konflikter? Side 4 af 6.

5 34. Har familien befundet sig i kriselignende situationer? 35. Hvis ansøgerne er ufrivilligt barnløse, hvordan er dette så bearbejdet? 36. Ansøgers vurdering af egne børn. ( Ressourcer og evt. problemområder). 37. Hvordan stiller egne børn evt. plejebørn, familie, slægt, venner sig til plejebørn i hjemmet? 38. Hvad kan familien tilbyde et plejebarn? Vedr. plejebørn. 39. Hvilken type barn vil passe bedst i familien? 40. Ønske om kort eller længerevarende placering? 41. Mulighed for orlov i en indflytningsfase? 42. Kan ansøgerne tænke sig at adoptere evt. plejebarn? 43. Hvordan tror ansøgerne nærmiljøet vil møde et evt. plejebarn? 44. Hvilken slags problemer hos barnet, kan blive vanskelige for familien og tackle? 45. Hvilken slags problemer fra barnets forældre kan blive vanskeligt for familien at tackle? 46. Ansøgernes synspunkter omkring kontakt med barnets forældre, slægt, søskende og evt. andet netværk? Side 5 af 6.

6 47. Er ansøgerne åbne for vejledning og opfølgning? 48. Eventuelle andre vigtige oplysninger om ansøgerne: 49. Vurdering og konklusion: Side 6 af 6.