FOREBYGGELSE AF TRYKSÅR

Transkript

1 FOREBYGGELSE AF TRYKSÅR ERFA-gruppen til forebyggelse af tryksår i Region Syddanmark

2 2 Tryksår, Incontinens Associeret Dermatitis (IAD, bledermatitis) og risikovurdering DEFINITIONER

3 PROBLEM Prævalensundersøgelser viser, at op til 30% af indlagte patienter har tryksår/trykspor 95% af alle tryksår kan forebygges 3 Ref. Lindholm C. SÅR, Studentlitteratur,2012 Rio de Janeiro erklæringen, EPUAP

4 HVAD ER ET TRYKSÅR? 4

5 DEFINITION Et tryksår er en lokaliseret vævsskade til huden og/eller det underliggende væv, sædvanligvis over et knoglefremspring, som følge af tryk eller tryk i forbindelse med shear. Shear er forskydningskræfter i vævene. Friktion gnidning mellem hud og underlag - indgår ikke definitionen i 5 KILDE European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)

6 GUIDELINES 6 Det europæiske tryksårs panel European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)

7 ER DETTE ET TRYKSÅR? 7

8 NEJ! 8 Det er en Incontinens Associeret Dermatitis (IAD) - også kaldet BLEDERMATITIS

9 BLEDERMATITIS ELLER TRYKSÅR? BLEDERMATITIS TRYKSÅR Årsag Fugt (friktion) Tryk/ shear Lokalisering Peri-anal (mellem ballerne) Udseende Diffus - kissing ulcer En plet Over knoglefremspring 9 Dybde Overfladisk Overfladisk og dyb Nekrose - Muligt Kanter Diffuse uregelmæssige Mere præcise kanter Farve Rødme er ikke en selvfølge Rødme er en selvfølge KILDE Beeckman Dimitri, "Incontinence-associated dermatitis moving prevention forward"

10 RISIKOVURDERING 10 KILDE Den tværregionale retningslinje, Region Syddanmark: Tryksår forebyggelse

11 Screening af patienter med BRADEN SCORE Patienten vurderes indenfor 6 områder 1. Sensorisk perception - evnen til at reagere meningsfyldt på trykrelateret ubehag 2. Fugt 3. Aktivitet - aktuel 4. Mobilitet evne til at ændre stilling 5. Ernæring - indtagelse 6. Gnidning og forskydning Hvert element har 1-4 point (undtaget gnidning) Lav score = høj risiko 11

12 BRADEN SKALA 12

13 BRADEN SCORE Giver også et alment indtryk af patienten Kan anvendes som et monitoreringsredskab i et patientforløb. Ved udskrivelse fra sygehus, bør Braden score og iværksatte tiltag viderebringes til den kommunale sygepleje (det tværsektorielle samarbejde) 13

14 HVEM SKAL BRADEN SCORES? Første risikovurdering udføres af ALLE PATIENTER senest 2 timer efter indlæggelsen = første vurdering Første vurdering foretages i forhold til, om patienten er oppegående og selvhjulpen, har diabetes eller er i risiko for tryksår af anden årsag (f.eks. underernæring, hypotension) Såfremt patienten er oppegående og selvhjulpen (og ikke har diabetes eller andre risikofaktorer som f.eks. underernæring, hypotension), dokumenteres dette og der foretages ikke yderligere Alle øvrige patienter screenes efter Braden skalaen 14 KILDE Den tværregionale retningslinje, Region Syddanmark: Tryksår forebyggelse

15 Eksempler PATIENTER MED RISIKO FOR UDVIKLING AF TRYKSÅR Patienter med hoftenær fraktur Apopleksi-patienter Patienter med omfattende forbrændinger Patienter med rygmarvsskade Patienter med diabetes og svært hjerte/lungesyge Den multimorbide/ tunge patient Demente patienter Hypotensive patienter Ældre patienter Patienter i dårlig ernæringstilstand (underernærede) Den febrile patient 15

16 TRYK OG SHEAR Tryksår opstår i dybden: Shearkræfterne mellem knogle og underhud, medfører celledød pga. afklemning af blodkar (iskæmi) og celledeformitet = dyb vævsskade. Er mikroklimaet mellem huden og lagnet i sengen fugtig, hænger huden fast i lagnet og der opstår overfladisk vævsskade IAD. Står dette imidlertid på i længere tid opstår nekrose under huden, Tryksåret er en realitet. 16

17 HVOR PÅ KROPPEN? Langt størstedelen er placeret sacralt, trochanter, ischii (ca. 50%) calcaneus, malleoler (ca. 30%) 17 OPMÆRKSOMHED PÅ MEDICINSK UDSTYR, RØR OG SLANGER

18 Tryksår KATEGORI OG BEHANDLING 18

19 19 KILDE Den tværregionale retningslinje, Region Syddanmark: Tryksår forebyggelse

20 KATEGORIER Trykspor Kategori 1 Kategori 2 Rødme af huden, der svinder ved tryk. Begyndelse vævsskade. Rødme af huden, der ikke svinder ved tryk. Overfladisk sår med rødme i omgivelserne, hudtab og evt. bullaedannelse. Ofte smertefuld. Kategori 3 Kategori 4 Såret er dybt, går igennem subcutis. Fascie og underliggende muskel er intakt. Skade på muskulatur, knogle og bindevæv. Såret kan være inficeret, oftest ingen smerter, meget sekretion Ikke kategoriserbar Skadens omfang er endnu ikke kendt 20

21 TRYKSPOR Reversibel rødme. Rødme af huden, der svinder ved tryk. 21 Rødmen er ved at gendannes, efter at fingeren er væk

22 Trykspor DET SKAL DU GØRE Aflastning (se det som en advarsel) God hudpleje Daglig tilsyn 22

23 KATEGORI 1 Begyndende vævsskade, rødmen svinder ikke ved tryk 23

24 Kategori 1 DET SKAL DU GØRE TOTAL AFLASTNING af de udsatte områder! Lejring (optimalt 30 graders skrå lejring) Evt. vendeskema Vurder behov for specialmadras og andre hjælpemidler til tryksårstruede såsom siddepude Brug glidestykker, lift og andre hjælpemidler ved forflytning Såret kan dækkes med en semipermeabel film, tynd hydrokolloid for at beskytte huden mod friktion (OBS kolloid må ikke bruges på hælsår hos DM patienter) 24

25 DET SKAL DU IKKE GØRE Hud med trykspor/tryksår må IKKE masseres Brug IKKE vandfyldte handsker og syntetisk underlag af fåreskind eller andre hjemmeopfundne løsninger. Brug i stedet mobilisering og hjælpemidler udviklet til formålet. 25

26 KATEGORI 2 Overfladisk sår med rødme i omgivelserne, hudtab gennem epiderims/ dermis eller begge, evt. bullaedannelse. Smertefuld. 26

27 Kategori 2 DET SKAL DU GØRE TOTAL AFLASTNING af de udsatte områder! Lejring (optimalt 30 graders skrå lejring) Evt. vendeskema Vurder behov for specialmadras og andre hjælpemidler til tryksårstruede såsom siddepude Brug glidestykker, lift og andre hjælpemidler ved forflytning Vabel bevares om muligt intakt (Hos patienter med diabetes anbefales det at afklippe vablen) Bristet blære afklippes og såret behandles med en tynd skumbandage Opret sårjournal til dokumentation 27

28 KATEGORI 3 Såret er dybt, går igennem subcutis, men fascie og underliggende muskel er intakt. 28

29 Kategori 3 DET SKAL DU GØRE TOTAL AFLASTNING af de udsatte områder! Lejring (optimalt 30 graders skrå lejring) Evt. vendeskema Vurder behov for specialmadras og andre hjælpemidler til tryksårstruede såsom siddepude Brug glidestykker, lift og andre hjælpemidler ved forflytning Nekroser fjernes Nekroser på hæle vurderes af læge mhp. behandling Sårkanter beskyttes med barrierefilm/creme Alginat, filler eller hydrofiber lægges i kaviteten, dækkes med skum, film eller andet absorberende bandage Opret sårjournal til dokumentation 29

30 KATEGORI 4 Udtalt vævshenfald, skade på muskulatur, knogle og bindevæv. Såret kan være inficeret, oftest ingen smerter, meget sekretion. 30 SÅR PÅ MALLEOL, blottet knogle i dybden

31 Kategori 4 DET SKAL DU GØRE TOTAL AFLASTNING af de udsatte områder! Lejring (optimalt 30 graders skrå lejring) Evt. vendeskema Vurder behov for specialmadras og andre hjælpemidler til tryksårstruede såsom siddepude Brug glidestykker, lift og andre hjælpemidler ved forflytning Nekroser fjernes Nekroser på hæle vurderes af læge mhp. behandling Sårkanter beskyttes med barrierefilm/creme Alginat, filler eller hydrofiber lægges i kaviteten, dækkes med skum, film eller andet absorberende bandage Evt. vakuum-behandling (npwt) og plastikkirurgisk rekonstruktion Opret sårjournal til dokumentation 31

32 UKLASSICIFICERBAR Nyopstået tryksår under udvikling. Uklart hvad der gemmer sig i dyben. Potentielt kategori 4 tryksår (se dias 14). 32

33 Generelt TRYKSÅRSFOREBYGGELSE 33

34 LEJRING - 30 GRADERS TILT Regnes for at være den mindst risikable lejring, fordi hverken os sacrum (korsben) eller trochanter major (ydre lårbensfremspring) belastes Patienten lejres på en vekseltryksmadras eller viskoelastisk skummadras Hovedet støttes godt med en mindre hovedpude. Ved at skubbe to bløde puder (1+2) ind fra siden opnås en 30 graders skrå position Der lejres skiftevist til højre og til venstre. Lejringen er korrekt, hvis der let kan skubbes en flad hånd ind under sacrum og trochanter major 34

35 HJÆLPERMIDLER Madrasvalg, vurderes bl.a. ud fra Bradenscore 35 Hælaflaster, siddepuder etc.

36 EVIDENS FOR HÆLAFLASTNING Patienter med hoftenære frakturer 120 i hver gruppe: én gruppe med hælaflastning, én gruppe uden Med hælaflastning 0 hæltryksår 36 Uden hælaflastning 29 hæltryksår KILDE Donnelly et al.: An RCT to determine the effect of heel elevation device in pressure ulcer prevention post-hip fracture. Journal of Wound Care, vol 20, No 7, July 2011, 309-

37 DAGLIGT HUDTJEK AF PATIENTER I RISIKO FOR TRYKSÅR Hold huden ren og tør Tør/skrøbelig hud beskyttes med fugtighedscreme Daglig inspektion af huden, specielt de trykudsatte steder, (se tidligere) Daglig dokumentation På sygehuset kan faserne anvendes: "hud_tjek = Ingen trykspor/tryksår ved eftersyn "tryk_sår = Trykspor ved eftersyn af huden 37

38 ERNÆRING Undervægt, overvægt og væskemangel øger risiko for tryksår Det er veldokumenteret at ernæringstilskud til risikogruppen fremmer heling af tryksår Til dårligt ernærede patienter med tryksår, kategori 3 og 4, anbefales proteintilskud med zink, arginin og antioxidant for at øge helingen 38 KILDER Cereda, E et al: A nutritional formula enriched Ann Intern Med 2015; 162: Van Anholt, RD et al: Specific nutritional support accelerates... Nutrition (26) 2010:

39 SMERTER Tryksår kan være forbundet med smerte. Smerten er størst i begyndelsen, hvor der er tryksår i kategori 1-2. Tiltagende smerter kan betyde infektion Aftagende smerter kan skyldes udvikling af tryksår til kategori 3-4 Smertestillende medicin nedsætter den sensoriske perception, hvilke øger risikoen for udvikling af trykskade 39

40 PATIENTINDDRAGELSE Inddrag så vidt muligt patienten i forebyggelse og aflastning af tryksår. Anvend evt. pjecen: "Gode råd om hvordan du kan forebygge tryksår under din indlæggelse" om tryksårsforebyggelse til patienten 40

41 RISIKOSCORING, HVORFOR? (1) At identificere risikopatienter skærpet opmærksomhed Øge bevidstheden om de forskellige risikofaktorer strukturere almen vurdering af patienter 41 Korrekt valg af forebyggende foranstaltninger

42 RISIKOSCORING, HVORFOR? (2) Rette foranstaltninger mod specifikke risikofaktorer, så der ikke opstår trykskader, eller de allerede eksisterende skader forværres Forbedret dokumentation af observationer og pleje til evaluering af tiltag 42 Skal altid bruges sammen med klinisk skøn og daglig hudtjek

43 OPSUMMERING Aflastning! Patienten skal være mobiliseret mest muligt, da nedsat mobilitet medfører nedsat ilttension i vævene. Inddrag patienterne i hvad de selv kan gøre for at forebygge tryksår Korrekt lejring og stillingsskift Tage højde for andre faktorer: ernæring, inkontinens, god hudpleje, lav BT m.m. Hold huden ren og tør. Pas på med at forveksle bledermatit og tryksår 43

44 REFERENCER Retningslinje for tryksårsforebyggelse i Region Syddanmark Tryksår Forebyggelse Instruks for dokumentation af screening i Region Syddanmark Tryksårsscreening - dokumentation i Cosmic Pjece: "Gode råd om hvordan du kan forebygge tryksår under din indlæggelse, Region Syddanmark. Bergmark Susan og Dreier Helle Dansk Gruppe til Forebyggelse af Tryksår Beeckman Dimitri, "Incontinence-associated dermatitis moving prevention forward" 13 February 2015 Cereda, E et al: A nutritional formula enriched Ann Intern Med 2015; 162: Donnelly et al.: An RCT to determine the effect of heel elevation device in pressure ulcer prevention post-hip fracture. Journal of Wound Care, vol 20, No 7, July 2011, 309- Emanuele Cereda, MD, Ph.d et al, "A Nutritional Formula Enriched With Arginine, Zinc, and Antioxidants for the Healing of Pressure Ulcers"2015 American College of Physicians p Hommel A, Ulander K, Thorngren KG. Improvements in pain relief, handling time and pressure ulcers through internal audits of hip fracture patients. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2003;17(1):78-83 Lindholm, Christina, Sår, Studentlitteratur 2012 Moore Z, Cowman S (2012) "Using the 30º tilt to reduce pressure ulcers", Nursing Times; 108: 4, 22-24National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. "Prevention and Treatment of Pressure Ulcers": Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Perth, Australia; Van Anholt, RD et al: Specific nutritional support accelerates... Nutrition (26) 2010:

45 Udarbejdet af ERFA-GRUPPEN TIL FOREBYGGELSE AF TRYKSÅR I REGION SYDDANMARK Kvalitetskonsulent Hanne Lyager, Kvalitetsafdelingen, SHS (Hanne.Lyager@rsyd.dk) Sårsygeplejerske Anschelika Pedersen, Ortopædkirurgisk afd. SLB (Anschelika.Aleksejevna.Pedersen@rsyd.dk) Kvalitetskoordinator Dorte Dall-Hansen, Ortopædkirurgisk afd. SLB (Dorte.Dall-Hansen@rsyd.dk) Sårsygeplejerske Åse Fremmelevholm, Plastikkirurgisk afd. Z OUH (Aase.Fremmelevholm@rsyd.dk) Kvalitetskonsulent Knærke Søgaard, Kvalitet, Forskning, Innovation og Uddannelse, OUH (knaerke.soegaard@rsyd.dk) Kvalitetskonsulent Ditte Kirk Ibsen, Kvalitetsafdelingen SVS (ditte.kirk.ibsen@rsyd.dk) Overlæge, dr.med. Rolf Jelnes, Medicinsk Center SHS (Rolf.Jelnes@rsyd.dk) 45