Kapitel 4. Forebyggelse af mentale helbredsproblemer. Indhold. Indledning

Transkript

1 Hvi dbog om ment al thel br ed,sygef r aværog t i l bagevenden t i lar bej de Kapi t el4 For ebyggel seafment al e hel br edspr obl emer

2

3 Kapitel 4 Forebyggelse Kapitel 4 Forebyggelse af mentale helbredsproblemer Indhold Indledning Forebyggende interventioner i arbejdspladsregi Konklusion vedrørende evidens for effekt af interventioner for forebyggelse af mentale helbredsproblemer på arbejdspladsen Evidensgrundlag for stress management-interventioner Evidensgrundlag for sundhedsfremme på arbejdspladser Evidensgrundlag: Arbejdsrelaterede interventioner Opsummering og diskussion Forebyggende interventioner i relation til individet Konklusion vedrørende evidens for forebyggelse af depression og af PTSD Evidensgrundlag for konklusioner om forebyggelse af depression Evidensgrundlag: Forebyggelse af posttraumatisk stress-syndrom (PTSD) Opsummering og diskussion Referencer

4 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde 218

5 Kapitel 4 Forebyggelse Indledning I kommissoriet for hvidbogen er der udtrykt ønske om, at der bliver foretaget en udredning af den eksisterende viden om faktorer, der betinger, at personer med psykiske helbredsproblemer sygemeldes/forbliver på arbejdet og i forlængelse heraf, at der bliver givet anbefalinger til forebyggende eller behandlende tiltag, der må forventes at være mest effektive med henblik på arbejdsfastholdelse og tilbagevenden til arbejde efter længerevarende sygefravær. Det kunne i den forbindelse være relevant at se på både behandling og forebyggelse af mentale helbredsproblemer. Der vil af flere grunde ikke blive foretaget en gennemgang af interventioner, der er rettet mod behandling af mentale helbredsproblemer. Først og fremmest fordi litteraturen om behandling af mentale helbredsproblemer for det meste handler om interventioner, der er foretaget i regi af sundhedsvæsenet. Derudover er evidensgrundlaget for behandling af de fleste psykiske lidelser systematisk gennemgået og udgivet i form af guidelines. Eksempelvis NICE-guidelines udgivet i England (NICE 2003) eller Sundhedsstyrelsens referenceprogrammer. Her gives anbefalinger om effektive behandlinger af almindelige mentale helbredsproblemer og forskellige psykiske lidelser. Der gives også anbefalinger til forebyggelse af tilbagefald efter symptomlettelse og retningslinjer ved tilbagefald. Anbefalingerne går primært på behandling, herunder muligheden for at kombinere psykologisk med medicinsk behandling. I forhold til forebyggelse af mentale helbredsproblemer er der imidlertid ikke nogen internationalt gældende retningslinjer for interventioner. Det vil derfor være nødvendigt at foretage en systematisk gennemgang af litteraturen for at kunne udrede, hvorvidt der er interventioner, der kan reducere mentale helbredsproblemer. Resultaterne af denne gennemgang har således vigtige implikationer for hvidbogen, da forebyggelse af mentale helbredsproblemer må formodes at kunne reducere sygefravær og arbejdsfastholdelse. Formålet med dette kapitel er derfor at gennemgå den foreliggende viden om interventioner, der kan forebygge mentale helbredsproblemer. På baggrund af en gennemgang af evidensgrundlaget vil der blive skabt et overblik over den eksisterende viden på området og på baggrund heraf givet anbefalinger til forebyggende tiltag. Forebyggelse af mentale helbredsproblemer forstås som interventioner, der har til formål at undgå eller reducere risikoen for helbredsproblemer, før de opstår. Tidligere har man skelnet mellem primær og sekundær forebyggelse, hvor primær forebyggelse betegner interventioner, der foretages, før en syg- 219

6 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde dom eller lidelse opstår, og hvor sekundær forebyggelse betegner interventioner, der praktiseres, efter at lidelsen er erkendt, men før den har forårsaget konsekvenser, med det formål at forebygge yderligere forværring. Senere har man tilføjet begrebet tertiær forebyggelse, som nærmest er lig med behandling (Gordon, Jr. 1983). Denne tidligere inddeling har nogle ulemper. For det første er man afhængig af at kunne identificere lidelsens opståen. Dette kan være vanskeligt med fx psykiske lidelser. Begynder en lidelse med de første symptomer, eller opstår lidelsen først, når de diagnostiske kriterier er opfyldt? Opståen af psykiske lidelser er ofte diffus og gradvis, så det er vanskeligt at identificere en tydelig begyndelse. For det andet kan opdeling i primær, sekundær og tertiær forebyggelse antyde, at der findes en prioritering af, hvad der foretrækkes mest. Denne inddeling af forebyggelse er ved at blive erstattet af en alternativ klassifikation (Gordon, Jr. 1983), hvor der skelnes mellem tre typer for forebyggelse (Cuijpers 2003): Universel forebyggelse, selektiv forebyggelse, og indikeret forebyggelse på basis af den befolkningsgruppe, der anbefales at deltage heri. I universel forebyggelse rettes interventionen mod alle medlemmerne af en population, fx alle på en arbejdsplads. Ved universelle interventioner vil man have mulighed for at påvirke de risikofaktorer, der antages at have betydning for udvikling af nye tilfælde af mentale helbredsproblemer, såsom fx forskellige stressfaktorer. Et eksempel på en sådan intervention kunne være kampagner, der oplyser om stress og tiltag, der kan reducere stress i hverdagen, såsom pauser og træning i mestringsfærdigheder osv. Ved sjældne helbredsproblemer kan der dog være flere ulemper ved denne form for forebyggelse. Metodemæssigt vil det kræve en stor forsøgsgruppe, da det ellers kan være svært at påvise en effekt af interventionen, idet forekomsten af nye tilfælde vil være sjælden. Derfor vil studier, der omfatter universel forebyggelse primært omhandle hyppigt forekommende mentale helbredsproblemer og lidelser (fx belastningsreaktioner, depression, angst), eller symptomer, såsom fx depressions- og stress-symptomer. I selektiv forebyggelse rettes interventionen mod de personer, der har en eller flere formodede risikofaktorer for udviklingen af mentale helbredsproblemer. TTA-interventioner kan opfattes som en slags selektiv forebyggelse, idet man antager, at risikofaktorer for udvikling af nye tilfælde er hyppigere i en gruppe med langtidssygefravær end i hele befolkningen. I sådanne undersøgelser kræves der så, at man måler de risikofaktorer, der antages at være risikofaktorer for udvikling af mentale helbredsproblemer. 220

7 Kapitel 4 Forebyggelse I indikeret forebyggelse rettes interventionen mod personer, der har en høj risiko for at udvikle mentale helbredsproblemer. De har enten symptomer, der kan tyde på, at de kan udvikle mere alvorlige problemer, eller har tidligere haft helbredsproblemer, der giver risiko for at udvikle problemer, der senere vil manifestere sig som en psykisk lidelse. Sigtet med interventionen er her at forebygge tilbagefald og gentagelse af sygdomsepisoder og på længere sigt at forebygge udvikling af kroniske lidelser. Ud over at skelne mellem forskellige typer af forebyggelse vil kapitlet tage udgangspunkt i tre forskningsspørgsmål: Er interventioner til forebyggelse af mentale helbredsproblemer effektive, og hvor store er sådanne effekter? Hvilke betingelser og faktorer kan påvirke effektiviteten? Er der forskel på effekterne under forskellige betingelser? Det første forskningsspørgsmål i kapitlet er, om interventioner til forebyggelse af mentale helbredsproblemer er effektive, og hvor store sådanne effekter er. Vi vil altså foretage en sammenfatning af, hvad systematiske reviews siger om effekterne. Det andet forskningsspørgsmål er at undersøge betingelser og faktorer, der påvirker effektiviteten. Det er vigtigt at finde ud af, under hvilke betingelser interventioner er effektive, og om der er forskel i effekter under forskellige betingelser. Der er en række faktorer, der teoretisk set kan påvirke effekten af interventionerne. For det første kan effekten være afhængig af, hvilken population deltagerne kommer fra. Man kunne forestille sig, at effekten er forskellig alt efter, hvorledes målgruppen er udvalgt. Er der fx forskel mellem effekterne for universel (deltagere uden forøget risiko), selekteret (grupper med forøget risiko) og indikeret prævention (grupper med markant forøget risiko på grund af helbredssymptomer, der (endnu) ikke opfylder diagnosekriterier, fx subtærskeldepression)? Er der fx forskel i effekterne for forskellige erhvervsgrupper, aldersgrupper og de to køn? For det andet kan der være forskelle i effekterne afhængigt af interventionens indhold, varighed og intensitet, om der interveneres på individ- eller gruppeniveau, og afhængigt af hvem der giver interventionen, fx erfarne eller mindre erfarne interventionssupervisorer. 221

8 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde For det tredje kan effekten være afhængig af, hvilke egenskaber der søges påvirket, fx hvilke personlige færdigheder der søges påvirket, eller hvilke arbejdsmiljøfaktorer der søges ændret, og hvilke udfald man måler effekten på. For det fjerde kan resultaterne i interventionsstudierne være forskellige alt efter, hvilke design og metoder der anvendes i studierne. Da mange af de primære studier har metodemæssige mangler, kan det være vigtigt at undersøge, om resultaterne af de metodemæssigt bedste studier har lige så store effekter som studier med en lavere metodemæssig kvalitet. Kapitlet er delt i to. I første del gennemgås evidensgrundlaget for forebyggende interventioner foretaget i arbejdspladsregi. I anden del beskrives og diskuteres forebyggende, individrettede interventioner foretaget i andre sammenhænge end arbejdspladsen. 222

9 Kapitel 4 Forebyggelse 4.1. Forebyggende interventioner i arbejdspladsregi Den såkaldte Stress Management Intervention tager udgangspunkt i kognitive adfærdsterapeutiske principper: Meichenbaum (Meichenbaum & Novaco 1985; Meichenbaum 1993) har udviklet et stresshåndteringsprogram Stress inoculation training (SIT) ud fra kognitive adfærdsterapeutiske principper. Interventionen indeholder både fysiske og psykiske måder at håndtere stress på og tager udgangspunkt i tre principper: 1. Psykoedukation, som er undervisning i psykiske lidelser og/eller psykiske reaktioner på forskellige kriser. Formålet er at give personen en viden, der gør det muligt at forebygge tilbagefald, reducere alvorlige konsekvenser og generelt gør det lettere at få en hverdag til at hænge sammen. Undervisningen omfatter som regel grundige informationer om den situation, som personen befinder sig i: Hvordan forklarer jeg min situation og sygdom for andre? Hvordan tager jeg min medicin? Hvordan kan jeg tidligt opdage, hvis jeg begynder at få det dårligt igen? Hvordan løser jeg de problemer, som min situation kan medføre? 2. Tilegnelse af mestringsfærdigheder, hvor udvikling og øvelse af problemløsende strategier for stress er i fokus. 3. Overførsel af de nye mestringsfærdigheder til arbejds- og privatlivet. I denne første del af kapitlet undersøger vi, om der er effekt af forebyggende interventioner i arbejdspladsregi. Også i denne forbindelse kan forebyggelse være universel, selektiv eller indikeret. Her benyttes gerne metoder som oplysning, rådgivning, livsstilsintervention og ændringer af arbejdsopgaver og arbejdsorganisation. De fleste interventioner er flerstrengede og omfatter både psykologiske og fysiske interventioner. Den mest anvendte i forskningsregi er stress managementintervention (SMI), da den ofte foretages ud fra nogle retningslinjer, hvilket gør det mere gennemskueligt, hvad interventionen indebærer. For at kunne give et overblik over litteraturen ud fra en gennemgang af evidensgrundlaget er der kun inkluderet systematiske reviews og metaanalyser om forebyggelse af udvikling af mentale helbredsproblemer. De primære udfald i studierne er undgåelse og/eller reduktion af mentale helbredsproblemer. Kun meget få af de interventioner, der er foretaget i arbejdsmæssig regi, anvender psykiske diagnoser som udfald. Derimod er udfald i arbejdsmæssig regi ofte refereret i form af stressrelaterede symptomer. Stressrelaterede symptomer betragtes som relevante i denne sammenhæng, da disse symptomer formodentlig har en sammenhæng med udvikling af mentale helbreds- 223

10 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde problemer, der kan diagnosticeres. Ud fra en systematisk gennemgang af litteraturen vil kapitlet sammenfatte, hvorvidt der er evidens for interventioner, der forebygger mentale helbredsproblemer. Der er identificeret og udvalgt i alt 16 systematiske reviews foretaget i perioden af interventioner til forebyggelse af mentale helbredsproblemer foretaget i arbejdspladssammenhæng. Disse reviews er her opdelt i tre grupper efter type af intervention. Den første omfatter stress managementintervention, den anden sundhedsfremmeintervention, mens den tredje omfatter arbejdsrettet og organisatorisk intervention. Nogle af reviewene indeholder dog flere typer af interventioner. I disse tilfælde er reviewet placeret i den gruppe af interventioner, hvor der er flest studier repræsenteret. Konklusion vedrørende evidens for effekt af interventioner for forebyggelse af mentale helbredsproblemer på arbejdspladsen Stress management Der er stærk evidens for, at stress managementintervention foretaget på arbejdspladser kan forbedre det mentale velbefindende. Dette vil antageligt kunne forebygge udviklingen af mentale helbredsproblemer. Der er dog ikke egentlig evidens herfor, idet ingen af interventionsstudierne indeholder målinger af udfald, der kan vurderes i forhold til de diagnosesystemer, der anvendes (ICD-10 og DSM-IV). Den mest effektive metode til forbedring af mentalt velbefindende er metoder, der tager udgangspunkt i kognitive adfærdsterapeutiske principper, der retter sig mod at forbedre deltagernes håndtering af stressreaktioner. Der er indikation for, at effekten af stress managementintervention er størst for medarbejdere, der har en høj grad af kontrol i deres eget arbejde, og blandt medarbejdere, der har et højt stressniveau før interventionen. Sundhedsfremme på arbejdspladser Der er evidens for, at sundhedsfremmeinterventioner på arbejdspladser kan reducere mentale helbredssymptomer og egentlige mentale lidelser i form af 224

11 Kapitel 4 Forebyggelse angst og depression. Den samlede effekt må dog betragtes som lille. Da deltagelse i sundhedsfremmeinterventioner er frivillig, og deltagerandelen ofte er begrænset, kan der være tvivl om den samlede effekt på arbejdspladsniveau. Der er indikation for, at effekten er størst ved sammensatte programmer, hvor der indgår forskellige aktiviteter. Arbejdsrettede interventioner Der findes for tiden kun indikation for, at mentale helbredsproblemer kan forebygges gennem intervention til forbedring af arbejdsmiljøet. Der er indikation for, at de interventioner, der medfører udvidelse af medarbejderes kontrol over eget arbejde og forbedring af den sociale støtte uden samtidigt at føre til forøgede arbejdskrav, kan medføre en vis forbedring af det mentale helbred. Evidensgrundlag for stress managementinterventioner Ni af de identificerede systematiske reviews oplistet i Tabel 3.1 analyserer effekten af forskellige former for stress managementintervention. Fem af disse omfatter mange forskellige brancher/jobgrupper, mens de sidste fire omfatter deltagerne i nogle få brancher/jobgrupper. I det tidligste systematiske review inden for området (Saunders et al. 1996) er effekten af stress managementintervention på dels præstationsangst og angsttilstand (state anxiety) undersøgt. Formålet var at undersøge, hvor stor den samlede effekt af stress managementintervention er, og at identificere nogle betingelser, der påvirker effektens størrelse. Overordnet fandt reviewet, at stress managementintervention har en moderat til stor effekt på præstationsangst og en moderat effekt på angsttilstand. Effekten var signifikant både i de interventioner, hvor der var selekteret deltagere med en høj grad af angst, og interventioner, hvor deltagerne havde normale niveauer af angst, men effekten i forhold til præstationsangst var størst for deltagere med et normalt angstniveau. Jo flere sessioner interventionen omfattede, jo større var effekten. Der blev fundet effekt både i laboratorieeksperimenter og i feltforsøg, og der var ikke forskel i størrelsen af effekten. Endvidere var der signifikant effekt både med erfarne og mindre erfarne supervisorer, men effekten var overraskende størst, når interventionen foregik ved mindre erfarne supervisorer. 225

12 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde Reviewet af van der Klink (van der Klink et al. 2001) analyserede 48 eksperimenter, der har undersøgt den generelle effekt af stress managementinterventioner og analyseret, hvilke typer interventioner der er de mest effektive, for hvilke undergrupper der er den største effekt, og om der er andre moderatorvariable, der har sammenhæng med effektens størrelse. Den samlede analyse viste en signifikant effekt på tværs af alle studierne. Denne generelle effekt var dog lille. Af de fire typer, som interventionerne blev opdelt i, havde kognitive interventioner en stor effekt, som var signifikant større end de andre tre typer. Afspændingsintervention havde en lille signifikant effekt, mens multimodale interventioner (bestående af flere typer metoder) havde en effekt, der var moderat til stor. Den fjerde type, organisatoriske interventioner, viste ikke nogen effekt. Der var for hver af de effektive interventioner en høj grad af heterogenitet, hvilket tyder på, at der kan være flere faktorer, fx populationernes sammensætning og interventionernes egenskaber, der kan spille en rolle for effekten. Analysen af fem forskellige udfald viste, at der på tværs af de individrettede interventioner var moderate effekter for fire ud af fem udfald, nemlig arbejdsmiljøkvalitet, psykiske ressourcer, fysiologiske reaktioner samt angst-, depressions- og andre slags psykiske symptomer. For sygefravær blev der ikke fundet nogen effekt. Varigheden af interventionerne havde ikke nogen signifikant sammenhæng med effektens størrelse. Dog blev der for de kognitive interventioner fundet, at korterevarende interventioner var mere effektive end længerevarende interventioner. Endvidere viste det sig, at effekten af interventionerne var størst for medarbejdere, der havde en høj grad af kontrol over eget arbejde. Formålet med et systematisk review foretaget af LaMontagne (LaMontagne et al. 2007) var at undersøge, hvorledes graden af systemtilgang i en job-stressintervention påvirkede forskellige effekter af interventionerne. 90 studier af job-stress-intervention foretaget i perioden 1990 til 2001 blev vurderet efter deres grad af systemtilgang. Hvert studie blev tildelt vurderingen høj, moderat eller lav. En vurdering høj blev tildelt, hvis studiet både omfattede intervention mod organisations- og arbejdsmiljøfaktorer kombineret med intervention rettet mod reduktion af mentale helbredsproblemer. En vurdering moderat blev givet, hvis interventionen kun var rettet mod organisatoriske faktorer, mens vurderingen lav blev givet, hvis interventionen udelukkende var rettet mod individuelle faktorer. 30 studier (33 %) anvendte en høj systemtilgang, 17 (19 %) anvendte en moderat systemtilgang, mens 43 (48 %) 226

13 Kapitel 4 Forebyggelse anvendte en lav systemtilgang. I den undersøgte periode var der en stigende anvendelse af høj og moderat systemtilgang i job-stress-interventioner. De individfokuserede interventioner viste sig at være effektive i forhold til individuelle udfald, men ikke effektive i forhold til organisationsudfald. De højt- og moderatvurderede systemtilgange havde ligesom de individfokuserede interventioner effekt på individuelle udfald, men tillige på organisationsudfald. Det må bemærkes, at reviewet har en række begrænsninger. For det første blev der ikke foretaget en kvantitativ analyse af, hvor effektive interventionerne var. Der blev kun foretaget en opgørelse af, hvor mange studier der viste gavnlige effekter uanset størrelsen af effekterne. Endvidere blev der ikke foretaget nogen kvalitetsvurdering af de enkelte studier, og der blev ikke foretaget analyser af variationen af effekterne. Endelig blev der ikke skelnet mellem forskellige typer af effekter. Det systematiske review foretaget af Richardson & Rothstein (Richardson & Rothstein 2008) er en opdatering af det tidligere review af van der Klink et al. (van der Klink et al. 2001). Forskningsspørgsmålene er her, hvor godt stress managementinterventioner foretaget i arbejdspladssammenhæng fungerer, hvilke typer interventioner der fungerer bedst og under hvilke betingelser. Til reviewet er der udelukkende udvalgt randomiserede kontrollerede eksperimenter (RCT). Fra van der Klink et al.s review fra 2001 indgår der 19 RCT, og der er identificeret yderligere 19 RCT fra perioden I alt indgår der evaluering af 55 interventioner. Den samlede analyse viste en gennemsnitlig effekt af interventionerne, der var moderat til stor, hvilket var en noget større effekt end vist i van der Klink et al.s review. Der var stor heterogenitet i effekten i de enkelte studier, hvorfor der blev foretaget en række subgruppeanalyser. Kognitive interventioner havde størst effekt, mens effekten af afspænding var moderat, og effekten af multimodale interventioner var lille. Ved en analyse af de forskellige typer af udfald på tværs af alle interventioner var effekten på stresssymptomer og angstsymptomer stor, mens effekten på det generelle mentale helbred var moderat. Opdeles studier efter branche, fandtes store effekter inden for uddannelsessektoren og kontorerhverv, mens effekten inden for fx sundhedssektoren var noget mindre. Det systematiske review af Richardson og Rothstein viste større effekter inden for alle typer interventioner end det tidligere review af van der Klink et al., men det indbyrdes forhold mellem effekten af de fire typer interventioner var det samme. Resultatet bekræfter således det tidligere review, men udbygger tillige de tidligere fund, idet begrænsningen til kun at inddrage RCTer viste 227

14 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde en større effekt. En begrænsning i dette review er dog, at man ikke var i stand til at inddrage de forskellige niveauer af stress ved baseline, som kunne have påvirket variationen i effekterne af interventionerne. Et review foretaget af Graveling (Graveling 2008) havde til hensigt at foretage en samlet vurdering af specifikke arbejdspladsinterventioner, der havde til formål at forbedre ansattes mentale velbefindende. Der er tale om et narrativt review, hvor der ikke gøres forsøg på at analysere størrelsen af effekterne. De organisatorisk rettede interventioner viste blandede effekter, mens der var positive resultater for stress managementintervention og intervention til forbedring af social støtte. Reviewet kan ikke tillægges megen vægt, da det generelt har en lav kvalitet. På trods af en omfattende søgestrategi er mange potentielle interventionsstudier ikke identificeret. Der indgår således relativt få studier i reviewet, og der er kun gjort få forsøg på at analysere, om variationen i resultaterne kan tilskrives forskelle i populationernes sammensætning, forskelle i de målte udfald eller andre metodiske forskelle. Der er fundet tre systematiske reviews af effekten af stress managementinterventioner til forebyggelse af mentale helbredsproblemer blandt medarbejdere i sundhedssektoren. I de to tidlige reviews (Edwards & Burnard 2003; Mimura & Griffiths 2003) blev henholdsvis otte og seks interventionsstudier identificeret og vurderet. Alle var evalueringer af effekten af stress managementteknikker. Der blev konstateret flere metodemæssige mangler i de primære studier. Det første review (Edwards & Burnard 2003) konkluderede, at alle metoderne var effektive, mens det andet review (Mimura & Griffiths 2003) konkluderede, at kun kognitive metoder var effektive. Da disse to reviews har en række metodemæssige begrænsninger, kan konklusionerne ikke tillægges nogen vægt. I et senere systematisk review (beskrevet i to artikler: (Martin et al. 2008; Ruotsalainen et al. 2008)) indgik 14 RCT, tre cluster-rct og to cross-over forsøg. Hovedparten af interventionerne var personrettede: kognitiv adfærdsintervention, afspænding, musikbehandling, terapeutisk massage og multikomponentintervention, mens et mindretal (seks) var arbejdspladsrettede: holdningsændring, kommunikation, støtte fra kolleger og participatorisk problemløsning. Der var begrænset evidens for, at personrettede interventioner kan reducere stress (stor effekt), udbrændthed og angstsymptomer. Én af interventionerne viste, at stress forblev på et lavt niveau en måned efter interventionen. En anden intervention viste en op til to år lang reduktion i udbrændthed. Interventionen anvendte booster sessions (opfriskningssession foretaget senere) for at forebygge tilbagefald. To studier viste en reduktion i angstsymptomer, der varede i op til to år. 228

15 Kapitel 4 Forebyggelse Tabel 4.1. Forebyggelse af mentale helbredsproblemer ved stressmanagement interventioner foretaget på arbejdspladser Review Periode Antal studier Population Type af forebyggelse Intervention Udfald Resultater Heterogenitet Saunders et al studier Laborat-ex 20 Feltforsøg 17 Universel. 12 Selekteret 25 SMI Angst, præstation under stress Stor samlet effekt på præstationsangst. Moderat effekt på angsttilstand Ikke forskel i effekt på deltagere med høj angst og med normal angst. Større effekt ved flere sessioner. Ikke forskel i effekt i lab- og feltforsøg og med erfarne og mindre erfarne supervisorer van der Klink et al eksperimenter Arbejdspladspopulationer, frivilligt tilmeldte Selekteret eller indikeret, med stressrelaterede psykiske symptomer, ikke diagnosticerede mentale forstyrrelser 4 typer SMI Kognitive 18 Afspænding 17 Multimodale 8 Organisationsrettede 5 typer udfald: Arbejdsmiljøkvalitet, psykiske ressourcer, fysiologiske reaktioner, angstdepressioner og andre mentale symptomer, fravær Kognitive stor effekt Afspænding moderat effekt. Multimodale moderat til stor effekt. Organisatoriske interventioner ikke signifikant effekt Grundig analyse af heterogenitet mellem interventionstyper, udfaldvariable mv. Størst effekt ved høj grad af kontrol. Og ved højt stressniveau ved baseline Edwards & Burnard studier Sygeplejersker i psykiatrien Om SMI er effektiv til at forebygge stresssymptomer Forskellige SMI: afspænding, workshops med træning af terapeutiske færdigheder Stresssymptomer Alle metoderne var effektive Ingen analyse, lav kvalitet Mimura & Griffiths studier Sygeplejersker Om miljø- eller personfokuseret intervention er mest effektiv til at forebygge stress Forskellige interventionsmetoder: rådgivning, afspænding, fysisk aktivitet, kognitive metoder, uddannelse og soc st Forskellige udfald Svag evidens for, at kognitive metoder er effektive, øvrige metoder ikke evidens for effekt Ingen analyse, lav kvalitet LaMontagne et al studier Arbejdspladspopulationer Alle typer, der skelnes ikke i analysen Grad af systemtilgang høj (kombineret arbejds- og individrettet intervention) 30 mellem 17 lav (kun individrettet intervention) 43 Flere forskellige ikke specifik MH Komb. og mellem positiv org-effekt og 84 % positiv individuel effekt. Lav: positiv individeffekt 85 % ingen org-effekt Heterogenitet ikke analyseret 229

16 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde Review Periode Antal studier Population Type af forebyggelse Intervention Udfald Resultater Heterogenitet Ruotsalainen et al studier Sundhedsarbejdspladser Personrettede 13 Person-arbejderettet 1 Organisatoriske 5 Stress, udbrændthed, angst generelle symptomer Richardson & Rothstein studier med 55 interventioner Mange forskellige arbejdspladsgrupper Selekteret eller indikeret, med stressrelaterede psykiske symptomer, ikke diagnosticerede mentale forstyrrelser 4 typer SMI: Kognitive Afspænding Multimodale Organisationsrettede 5 typer udfald: Arbejdsmiljøkvalitet, psykiske ressourcer, fysiologiske reaktioner, angstdepressioner og andre mentale symptomer, fravær Stor generel effekt på stress- og angstsymptomer. Moderat effekt på generelt mentalt helbred. Kognitive interventioner havde størst effekt. Effekten af afspænding var moderat, og effekten af multimodale interventioner var lille. Store effekter inden for uddannelsessektoren og kontor-erhverv, noget mindre effekt inden for sundhedssektoren Graveling studier Org-int 11 Træning af ledere 4 Soc st 2 SMI 8 Rådgivning Motion & afspænding 4 HP 1 Mentalt velbefindende, flere forskellige målemetoder Org-int: 5 af 11 har positiv effekt. Træning af ledere ikke effekt. Soc st: positiv effekt. SMI: positiv effekt. Rådgivning: positiv effekt. Motion & afspænding blandet effekt. HP positiv effekt Penalba et al RCT og quasi-eks Politimedarbejdere Universel og selekteret forebyggelse af psykiske symptomer Fysisk aktivitet 3 Psykologiske 7 Psykiske symptomer: angst, depressive symptomer, PTSD, søvn Reduktion af depressive symptomer Ikke muligt at foretage analyser Forkortelser: eksp=eksperimentelle studier HP= sundhedsfremme intervention, Laborat-ex=laboratoriumforsøg, MH=mental helbred, org-int=organisations-intervention, quasi-eskp=quasi-eksperimentelle studier, quasi-exp=quasi-eksperimentelle studier, RCT= randomiserede kontrollerede eksperimenter, SMI stress management intervention, soc st=intervention til forbedring af social støtte. 230

17 Kapitel 4 Forebyggelse Der var kun indikation for, at arbejdspladsrettede interventioner kan reducere stresssymptomer (lille til moderat effekt); udbrændthed og generelle symptomer. Et af studierne viste, at forskelle i stressniveauet blev ikke-signifikante efter seks måneder. Dette review har en høj kvalitet, hvorfor konklusionerne fra det kan tillægges stor vægt. I et andet systematisk review fra 2008 (Penalba et al. 2008) er der foretaget analyser af effekten af præventive interventioner for politimedarbejdere. Der indgår 10 studier, men der er kun tilgængelige data om effekterne fra fem af disse. Derfor har det ikke været muligt at foretage metaanalyser. Der er i ingen af interventionerne foretaget inklusion og eksklusion af deltagere ud fra psykisk diagnosticering. Der blev fundet signifikant reduktion af depressive symptomer i de to interventioner én universel og én selektiv der havde depressive symptomer som udfald. Reviewet har en høj kvalitet, men der er på grund af det meget begrænsede antal studier kun indikation for en effekt af præventiv intervention. Evidensgrundlag for sundhedsfremme på arbejdspladser Tre af de identificerede systematiske reviews oplistet i Tabel 3.2 indeholder resultater om effekter af forskellige sundhedsfremmeinterventioner foretaget på arbejdspladser. I de seneste tre årtier er der sket en eksplosiv vækst i antallet af arbejdspladser, der har iværksat og sponsoreret sundhedsfremmeinterventioner. Sådanne interventioner kan omfatte et bredt spektrum af tilbud: sundhedsoplysning, livsstilsinterventioner, fysisk træning, stress management osv. Sundhedsfremmeinterventioner har som formuleret eller implicit formål at forbedre medarbejderes fysiske og mentale helbred og derved medvirke til at reducere sygefravær. Desuden kan sundhedsfremme ofte være et personalegode, som kan medvirke til, at arbejdspladsen bliver mere attraktiv for både nuværende og kommende medarbejdere. I et systematisk review foretaget af Kuoppala (Kuoppala et al. 2008) var der inkluderet 46 studier af sundhedsfremme på arbejdspladsen. Generelt viste interventionerne sig at have en gavnlig effekt på sygefraværet og medarbejdernes mentale velbefindende. Af de forskellige aktiviteter havde fysisk aktivitet en positiv effekt på sygefravær og mentalt velbefindende, mens oplysning og psykologiske metoder ikke havde signifikante effekter. Forskellen fra nogle af de andre systematiske reviews kan skyldes, at der er forskelle i, hvilke primærstudier der indgår. I dette review indgår der således kun seks 231

18 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde Tabel 4.2. Forebyggelse af mentale helbredsproblemer ved sundhedsfremmeinterventioner foretaget på arbejdspladser Review Periode Antal studier Population Type af forebyggelse Intervention Udfald Resultater Heterogenitet Kuoppala et al interventionsstudier Arbejdspladser Universel forebyggelse Sundhedsfremmeintervention og komponenter heri Sygefravær, arbejdsevne, mentalt velbefindende og tidligt ophør Sundhedsfremme på arbejdspladsen fremmer velbefindende og arbejdsevne og bidrager til at reducere sygefravær Fysisk aktivitet, livsstilsintervention og ergonomi er effektive, mens oplysning og psykologiske metoder ikke synes at være effektive Parks & Steelman store organisationsinterventioner og kontrollerede studier Store arbejdsorganisationer Om deltagelse i sundhedsfremme forbedrer jobtilfredshed og reducerer sygefravær Sundhedsfremmeintervention Jobtilfredshed Sygefravær Signifikant større tilfredshed og mindre sygefravær blandt deltagere sammenlignet med ikke-deltagere. Kun fitness NS. Sammensatte programmer moderat til stor effekt (nær signif.) Der er foretaget flere subgruppeanalyser. Størst effekt ved studier med høj kvalitet (NS) Martin et al , 17 indgår i metaanalyse Forskellige typer arbejdspladser Universel 3 Selekteret 9 Indikeret 5 Direkte påvirkning af MH 9 Indirekte påvirkning og risikofaktorer 8 Arbejdspladsinterventioner: Livsstilsintervention SMI Problemløsning Helbredsrådgivning Arbejdsmiljøændringer Depressions- el. angstsymptomer Samlet lille effekt på depression og angst, ikke effekt på samlet MH-mål Lav til moderat heterogenitet 232

19 Kapitel 4 Forebyggelse studier af effekten af psykologiske interventioner sammenlignet med de 55 interventioner, der indgår i Richardson & Rothstein fra Endvidere er der ikke i denne metaanalyse foretaget analyser af andre potentielle modererende faktorer, der kunne forklare den store heterogenitet i effekterne af de forskellige aktiviteter. Formålet med et review foretaget af Parks & Steelman (Parks & Steelman 2008) var at undersøge, om der var sammenhæng mellem fravær og jobtilfredshed og deltagelse i et sundhedsfremmeprogram. Resultatet af metaanalysen af 17 studier i større virksomheder viste, at deltagere i programmerne havde lavere sygefravær og højere jobtilfredshed sammenlignet med medarbejdere, der ikke deltog. Effekten (d= 0,30) må efter Cohens tommelfingerregel (Cohen 1992) betragtes som moderat. Sammensatte programmer med flere komponenter var tendentielt mere effektive end programmer, der kun omfattede fitness alene. Endvidere var der en insignifikant tendens til, at studier med høj metodekvalitet viste en lidt højere effektivitet i forhold til udfald. Det kan dog ikke udelukkes, at noget af effekten kan tilskrives, at deltagerne før interventionen havde et bedre helbred end ikke-deltagere (selektionseffekt). I et senere review foretaget af Martin (Martin et al. 2008) var det formålet at analysere, hvorvidt forskellige sundhedsfremmeinterventioner på arbejdspladser kan reducere angstsymptomer og depressive symptomer. Samlet set havde interventionerne en lille, men signifikant effekt på angst- og depressive symptomer. Der fandtes kun en mindre grad af heterogenitet mellem de enkelte studiers effektivitet, og der var lav til moderat indikation for publikationsbias. Ved en subgruppeanalyse blev der ikke fundet nogen forskelle mellem effekten i de interventioner, hvor der var en indirekte fokus på de risikofaktorer, der antages at have relation til mentale helbredsproblemer, og de interventioner, der havde direkte fokus på mentalt helbred. Endvidere viste opfølgningsundersøgelser i ni af de 17 studier, at de umiddelbart opnåede resultater lige efter interventionens afslutning med reduktion i angst- og depressive symptomer, også blev bevaret i tiden efter interventionerne. Den metodemæssige kvalitet af denne metaanalyse var høj. I et review foretaget af Murta (Murta et al. 2007) blev der foretaget en systematisk analyse af, om stress managementinterventioner på arbejdspladser indbefatter procesevaluering. Af de 84 studier indeholdt kun godt halvdelen af studierne mindst én af en række betydningsfulde informationer om procesrelevante faktorer: interventionens kontekst, rekrutteringsmetode af deltagere, omfang i forhold til potentielle deltagere, hvor mange enkeltkomponenter af intervention deltagerne modtog, acceptgrad, implementeringsgrad og deltagernes opfattelse af interventionen. De hyppigste variable var rekrutterings- 233

20 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde metode (som var indeholdt i 30 % af studierne), og hvor meget deltagerne modtog (22 %). Mindre end halvdelen af studierne indeholdt analyser af den eventuelle sammenhæng mellem procesvariable og effekterne. Det betyder, at det er vanskeligt at identificere faktorer, der påvirker en effektiv implementering af interventioner og derigennem interventionernes resultater. Evidensgrundlag: Arbejdsrelaterede interventioner I de foregående afsnit fremgik det, at der ikke var evidens for effekt af arbejdsrettet eller organisatorisk intervention. I det følgende afsnit behandles nogle reviews, der specifikt omhandler disse interventioner. Ud fra viden om sammenhænge mellem arbejdsmiljøfaktorer og mentale helbredsproblemer har der i de seneste år været idéer om, at man kunne forebygge mentale helbredsproblemer ved at foretage ændringer i arbejdsmiljøet og i arbejdspladsens organisation. Disse initiativer har først og fremmest været påvirket af jobstrain-modellen, oprindeligt udformet af Karasek (Karasek et al. 1981). Derfor har mange af de interventioner, der er foretaget, rettet sig mod at udvide medarbejderes kontrol i arbejdet og reducere arbejdskravene. I de studier, der indgår i de gennemgåede reviews (oplistet i Tabel 3.3), synes der at være store implementeringsproblemer med at iværksætte de intenderede ændringer, og ydermere har de fleste af interventionsstudierne yderst begrænsede informationer om implementeringen af interventionerne. Derfor bliver konklusionerne om effekter af interventionerne usikre. Kun et fåtal af reviewene koncentrerer sig om, hvorvidt interventioner, hvor der foretages ændringer i arbejdsmiljøet, bidrager til forbedringer af det mentale helbred. To reviews af hhv. Bambra et al. og Egan et al. (Bambra et al. 2007; Egan et al. 2007) sammenfatter resultaterne fra i alt 37 studier fra perioden , som undersøgte, hvorvidt interventioner med ændringer i henholdsvis arbejdets organisering og forøgelse af medarbejdernes deltagelse og indflydelse i arbejdet medførte forbedringer i det mentale helbred. Ingen af interventionerne er randomiserede, kontrollerede forsøg, men hovedparten havde kontrolgrupper til at sammenligne ændringerne i interventionsgrupperne med. Resultaterne var blandede, men der var tendenser til, at de interventioner, der indebar forøget indflydelse og formindskede krav også medførte forbedringer, mens de studier, hvor interventionerne viste formind- 234

21 Kapitel 4 Forebyggelse sket indflydelse og forøgede krav, viste forværringer af det mentale helbred. Der er ikke foretaget nogen kvantitativ metaanalyse, da interventionerne og de målte udfald var meget forskellige. Derfor er der begrænsede muligheder for at drage konklusioner om, hvor store effekter på det mentale helbred interventioner med hensigt at forbedre det psykiske arbejdsmiljø bidrager med. Endvidere har studierne den begrænsning, at der er generel usikkerhed om, hvor godt interventionerne er implementeret. Et senere review af Egan et al. (Egan et al. 2009) har foretaget en analyse af, hvilke informationer om implementeringsgraden af interventionerne de primære studier indeholder. Det viser sig, at sådanne oplysninger ofte er yderst sparsomme, hvilket gør konklusioner om interventionernes effektivitet usikre. De gennemgåede reviews er metodemæssigt gode. På trods heraf bliver konklusionen, at der kun er indikation for, at arbejdsmiljøforbedringer kan bidrage til forbedring af det mentale helbred og forebygge udvikling af mentale helbredsproblemer. Der er følgelig et stort behov for velgennemførte studier med et godt design og med validerede målemetoder af mentale helbredsproblemer af klart beskrevne interventioner, der implementeres efter intentionerne. Opsummering og diskussion Stress managementintervention Der er stærk evidens for, at stress managementintervention har effekt på mentale helbredsproblemer. Men en begrænsning ved de enkelte studier er, at der anvendes mange forskellige målemetoder af udfald og sjældent metoder, der måler mentale helbredsproblemer, som de er defineret i diagnosesystemerne. Yderligere er der kun i meget begrænset omfang foretaget analyser af, om og hvorledes effekterne er afhængige af udgangsniveauet for deltagerne. Der er således ikke klarhed over, hvorvidt stress managementintervention kan anvendes effektivt i alle de tre grundlæggende former for forebyggelse af opståen af psykiske lidelser. Sundhedsfremmeintervention Der er moderat evidens for, at sundhedsfremmeintervention på arbejdspladsen kan have effekt i form af reduktion af mentale helbredsproblemer, men at denne effekt må betragtes som lille. Medarbejdere, der deltager i sundheds- 235

22 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde Tabel 4.3. Forebyggelse af mentale helbredsproblemer ved organisatoriske interventioner foretaget på arbejdspladser Review Periode Antal studier Population Type af forebyggelse Intervention Udfald Resultater Heterogenitet Bambra et al eksp. og quasi-eskp. Arbejdspladser Om ændringer af arbejdsorganisering kan forbedre helbred Udvidelse af opgaver. 8 Teamorganisering. 7 Autonome arbejdsgrupper 6 Stress-, angst-, depressive symptomer, generel MH. Medierende faktorer: krav, kontrol og soc. st. Blandede resultater. Tendens til at forøget indflydelse og formindskede krav er afgørende for forbedring af MH Resultater i helbred afhængige af ændringer i medierende faktorer: krav og kontrol Egan et al studier, heraf 12 med kontrolgrupper Arbejdspladser Om udvidelse af participation og indflydelse kan forbedre helbred Forøgelse af participation og indflydelse i arbejdet Stress-, angst-, depressive symptomer, generel MH. Medierende faktorer: krav, kontrol og soc st. 8 viste forøget kontrol, heraf 7 tillige forbedring af helbred, 2 viste samtidig forbedret soc. st og helbred Resultater i helbred afhængige af ændringer i medierende faktorer: krav og kontrol 236

23 Kapitel 4 Forebyggelse fremmeinterventioner, har mindre sygefravær og bedre mentalt velbefindende. I mange sundhedsfremmeprogrammer er der typisk kun en begrænset andel af medarbejderne, der deltager. Effekten af programmerne må antages at være lille de steder, hvor der er lav deltagelse. Mange studier tyder på, at deltagere i sundhedsfremmeprogrammer har et helbred i udgangspunktet, der er noget bedre end gennemsnittet for befolkningen. Omvendt er der typisk lav deltagelse af dem med et dårligere helbred, der kunne have gavn af sundhedsfremmeinterventionen. Dette er med til yderligere at udtynde effekten af sundhedsfremmeinterventioner. Der er indikation for, at sammensatte sundhedsfremmeprogrammer har større effekt end interventioner, der rettes mod enkeltområder. Arbejdsrettede interventioner Der er for tiden kun indikation for, at arbejds- eller organisationsrettede interventioner har effekt på forebyggelse af mentale helbredsproblemer, og indikation for, at interventioner, der fører til udvidelse af medarbejdernes kontrol over eget arbejde og forbedring af den sociale støtte uden samtidig at medføre forøgelse af arbejdskravene, kan medføre forbedring af det mentale helbred. Der kan være flere grunde til, at interventionerne enten ikke kan påvise nogen effekt eller kun en lille effekt. For det første er der tegn på, at flere interventioner ikke bliver effektivt implementeret efter intentionerne. Derfor kan der ikke drages konklusioner om, hvorvidt de interventioner, der søges implementeret, er effektive eller ej. At mange studier mangler flere relevante oplysninger om implementeringen og om den kontekst, interventionen befinder sig i, gør det endvidere vanskeligt at finde ud af, hvilke faktorer der kan have påvirket implementeringen og effekten af interventionerne. For det andet kan den manglende eller lille effekt hænge sammen med, at interventionerne kræver aktivitet fra mange aktører, og at der kræves indbyrdes koordination af disse aktiviteter, for at intentionerne om ændringer skal kunne realiseres. For det tredje er årsagskæden mellem de faktorer, som interventionerne sigter på at ændre, og de resultater i form af forbedring af det mentale helbred, forholdsvis lang. Det kræver lang tid at ændre arbejds- og organisationsfaktorer, og der kan yderligere gå lang tid, før det giver sig udslag i en effekt på det mentale helbred hos personerne. 237

24 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde En fjerde årsag til manglende effekt kan være, at det kun i begrænset omfang er muligt at gøre interventionerne individuelt tilpassede. Det er en mangel ved de primære studier og derfor også de systematiske reviews, at der ikke foretages analyser af ændringer hos forskellige subgrupper af deltagere. Der skelnes sjældent mellem ændringer hos den generelle population af deltagere, ændringer hos deltagere, der har nogle arbejdsmiljøforhold, der kan antages at medføre en forøget risiko for udvikling af mentale helbredsproblemer og ændringer hos deltagere, der har mindre eller begyndende mentale helbredsproblemer, og som således har en forøget risiko for at udvikle en egentlig psykisk lidelse. Endvidere kan der være tale om, at der er behov for forskellige typer af ændringer inden for forskellige medarbejdergrupper. Nogle har måske behov for øget kontrol, andre for øget social støtte, mens atter andre har behov for større rolleklarhed eller en mere retfærdig arbejdsplads. 238

25 Kapitel 4 Forebyggelse 4.2. Forebyggende interventioner i relation til individet I denne anden del af Kapitel 4 undersøges det, om der er effekt af forebyggende interventioner i andre sammenhænge end på arbejdspladsen. Her begrænser vi os til studier, der anvender incidens af mentale helbredsproblemer (forekomst af nye tilfælde), der kan diagnosticeres efter et af de to diagnosesystemer (DSM-IV og ICD-10). Også i denne forbindelse kan forebyggelse være universel, selektiv eller indikeret. Gennemgangen er inddelt i to: Forebyggelse af depression og forebyggelse af PTSD. Forskningsspørgsmålene er analoge med dem i kapitlets første del. For det første: Er der en signifikant effekt af intervention til forebyggelse af mentale helbredsproblemer, og hvor stor er denne generelle effekt? For det andet: Under hvilke betingelser er interventionerne effektive, og hvilke faktorer påvirker effekterne? Der er her teoretisk set de samme mulige faktorer, der kan påvirke effekten: deltagerpopulationen, egenskaber ved interventionerne, hvilke udfald effekten måles på, samt hvilket design og hvilke metoder der er valgt i interventionsstudierne. Der er identificeret og udvalgt 11 systematiske reviews (plus 1-2 under udgivelse) foretaget i perioden af interventioner til forebyggelse af mentale helbredsproblemer gennemført i andet regi end arbejdspladser. Disse reviews handler primært om forebyggelse af depression eller posttraumatisk stressforstyrrelse. Der er således ikke identificeret reviews om effekten af forebyggelse af andre mentale helbredsproblemer. Der er dog fundet enkelte artikler om forebyggelse af panikangst (Meulenbeek et al. 2008; Meulenbeek et al. 2009). Vi har p.t. identificeret fire artikler om forebyggelse af andre mentale helbredsproblemer end depression (Feldner et al. 2004; Garcia-Campayo et al. 2009; Smit et al. 2009; Veer-Tazelaar et al. 2009). På grund af det begrænsede antal studier er det ikke på nuværende tidspunkt muligt at drage konklusioner om evidens om effekten af forebyggende intervention over for angst og funktionelle lidelser. 239

26 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde Konklusion vedrørende evidens for forebyggelse af depression og af PTSD Konklusion vedr. evidens for forebyggelse af depression Der er stærk evidens for effekten af psykologisk intervention til forebyggelse af nye tilfælde af depression for både personer, der har høj risiko for udvikling af depression, og for personer, der har depressive symptomer, der ikke opfylder de diagnostiske kriterier for depression (subthreshold depression). Der er indikation for, at psykoterapeutisk intervention kan reducere symptomniveauet hos personer med depressive symptomer, der i udgangssituationen ikke opfylder de diagnostiske kriterier. Der er ikke for tiden evidens for universel forebyggelse af depression. Det vil sige interventioner målrettet alle i en population (i modsætning til personer der er i risiko for at udvikle depression). Der er indikation for, at interpersonel terapi er mere effektiv end kognitiv behandling, og at behandling i grupper er mere effektiv end individuel behandling i forhold til interventioner med det formål at forebygge depression. Der er evidens for, at psykoedukation er effektiv til at forebygge udvikling af depression hos personer med depressive symptomer, der ikke opfylder de diagnostiske kriterier. Konklusion vedr. evidens for forebyggelse af PTSD Der er ikke evidens for, at kortvarig psykologisk intervention foretaget kort tid efter traumatiske begivenheder i form af psykologisk debriefing generelt kan reducere stress og forebygge udviklingen af posttraumatisk stress syndrom (PTSD) efter udsættelse for en traumatisk begivenhed, når den gives til alle, der har været udsat for den belastende begivenhed. Tværtimod er der indikation for, at debriefing kan være skadelig for nogle mennesker, så de senere har forøget risiko for udvikling af PTSD. Der er heller ikke evidens for, at psykologisk debriefing en intervention bestående af flere sessioner efter hinanden umiddelbart efter udsættelse for en traumatisk begivenhed generelt kan reducere stress og forebygge udviklingen af posttraumatisk stress syndrom (PTSD). Også ved denne intervention 240

27 Kapitel 4 Forebyggelse er der indikation for, at nogle af deltagerne i intervention inden for et halvt år efter kan få mere alvorlige stresssymptomer end kontrolgruppedeltagere. Der er indikation for, at traumafokuseret kognitiv terapeutisk intervention kan forebygge posttraumatisk stresssyndrom for personer med en akut stressforstyrrelse og reducere PTSD-symptomer, angst- og depressive symptomer. Evidensgrundlag for konklusioner om forebyggelse af depression Et review af Jane-Llopis (Jane-Llopis et al. 2003) analyserer effekten af studier af intervention til forebyggelse af depression. Udfald i disse undersøgelser er enten diagnosticeret depression, eller målinger af enkeltvise depressive symptomer. Alle estimater er omregnet til standardiseret forskel i gennemsnit af ændringer i interventionsgrupperne sammenlignet med kontrolgrupper SMD (dvs. forskellen i ændringen i de to grupper divideret med standardafvigelsen af det målte udfald). Formålet med metaanalysen var at undersøge effekten af intervention til forebyggelse af depression og forklare forskellene i effekten ved forskellige kendetegn ved deltagere og interventionerne. Samlet set var der en signifikant effekt af interventionerne, som dog må betegnes som lille (SMD=0,22). Der var størst effekt af interventioner, der indeholdt flere forskellige komponenter, og interventioner, der sigtede mod udviklingen af sociale færdigheder til at klare potentielt belastende situationer. Endvidere var effekten størst, hvor interventionen indeholdt flere end otte enkeltsessioner, og hvor sessionerne havde en varighed på mellem 60 og 90 min. Effekten var størst, når interventionen blev givet af sundhedspersonale. Der var ikke forskel i effekten for universel forebyggelse (dvs. interventioner rettet mod alle i populationen), selektiv forebyggelse rettet mod personer i højrisikogrupper for udvikling af depression og indikeret forebyggelse rettet mod personer med depressive symptomer, som ikke opfylder de diagnostiske kriterier. Der mangler dog analyser af, om der er forskel på de studier, der anvender et kontinuert mål for depressive symptomer og de studier, hvor der anvendes diagnosticeret depression som udfald. Det første review af Cuijpers (Cuijpers et al. 2005) omfatter 13 artikler med 16 sammenligninger af interventionsgrupper med kontrolgrupper i randomiserede, kontrollerede forsøg, hvor der anvendes diagnosticerede mentale 241

28 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde helbredsproblemer som udfald. Den generelle effekt var RR=0,73, altså en nedsættelse af den relative risiko med 27 %. Der blev foretaget subgruppeanalyser. Der er kun to diagnoser, hvor der var mindst to studier. Effekten for forebyggelse af depression var RR=0,72, altså en nedsættelse af den relative risiko med 28 %, mens der ikke fandtes nogen effekt for forebyggelse af PTSD. Effekten var størst for kognitiv behandling, mens der ikke fandtes nogen effekt af debriefing (se senere afsnit, hvor effekt af forebyggelse af PTSD omtales nærmere). Angående type af forebyggelse fandtes ikke nogen signifikant effekt i de 11 sammenligninger, der indeholder interventioner rettet mod selekterede højrisikogrupper, mens der fandtes en større og signifikant effekt (RR=0,58) i de fire sammenligninger af indikeret forebyggelse, hvor personer ved udgangspunktet havde symptomer, der ikke opfylder diagnostiske kriterier. Et senere review af Cuijpers (Cuijpers et al. 2008) er koncentreret om forebyggelse af depression og omfatter flere studier (19 studier med 21 sammenligninger). Set på tværs af alle studier blev incidensen af depression i interventionsgrupperne reduceret med 22 % sammenlignet med kontrolgrupperne. Der blev fundet lige store effekter for selekteret og indikeret forebyggelse, men derimod mindre og ikke signifikante effekter af universel forebyggelse. Dette skal dog fortolkes med forsigtighed, da der kun er foretaget to studier heraf. Effekten var størst for interpersonel psykoterapi sammenlignet med kognitiv terapi. Dog skal dette tolkes med forsigtighed, da der kun er foretaget tre studier af interpersonel terapi rettet mod forebyggelse af depression, og da der ikke er foretaget nogen undersøgelse med direkte sammenligning af effekterne af de to former for behandling i det samme studie. Effekten af gruppebehandling var større end effekten af individuel behandling. Heller ikke i dette tilfælde er der foretaget direkte sammenligning i det samme studie. De to sidstnævnte systematiske reviews er rettet mod at undersøge effekten af indikeret forebyggelse, hvor der foretages intervention for personer, der har depressive symptomer, der ikke opfylder de diagnostiske kriterier. I det første review af Cuijpers (Cuijpers et al. 2007) indgår syv randomiserede, kontrollerede forsøg (RCT). Forekomsten af depression var 30 % mindre i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Måltes udfald på en kontinuert skala med depressive symptomer, var effekten moderat (SMD=0,42). Dvs. at der skete en betydelig større reduktion i niveauet af depressive symptomer i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. 242

29 Kapitel 4 Forebyggelse Tabel 4.4. Forebyggelse af mentale helbredsproblemer ved interventioner over for individer foretaget i andre sammenhænge end arbejdspladsen: Forebyggelse af depression Review Periode Antal studier Population Type af forebyggelse Intervention Udfald Resultater Heterogenitet Jane- Llopis et al RCT, 32 med voksne deltagere Forskellige deltagere Universel 10 Selekteret 44 Indikeret 15 Forskellige typer psykoterapi Depressionsdiagnose. Depressive symptomer Lille reduktion af depressive symptomer (SMD=0,22) Interventioner med flere komponenter, som inkl. træning af kompetencer, givet af sundhedsmedarbejder, har flere end 8 sessioner med en varighed på min. har større effekt. Største effekt i studier med høj metodekvalitet. Ældre personer havde størst effekt af social støtteintervention. Ikke forskel på de tre typer forebyggelse Cuijpers et al studier, 16 sammenligninger Personer uden diagnosticeret mentale helbredsproblemer Selekteret 11 Indikeret 5 Depression Angst PTSD Reduktion i incidens, RR=0,73 Størst effekt mht. depression. Ikke effekt mht. PTSD Cuijpers et al Forskellige typer psykologisk intervention studier, 21 sammenligninger Personer uden diagnosticeret depression Universel 2 Selekteret 11 Indikeret 7 Forskellige typer psykoterapi Depressionsdiagnose Depressive symptomer Reduktion i relativ risiko 22 % Størst effekt ved selektiv og indikeret prævention, ikke forskel i effekt i aldersgrupper, størst effekt ved gruppebehandling Cuijpers et al RCT Personer med subtærskel depression Indikeret Forskellige typer psykoterapi Depressionsdiagnose Depressive symptomer Reduktion i relativ risiko 30 %. Moderat reduktion af depressive symptomer (SMD=0,42) Ikke systematiske forskelle i effekt Cuijpers 1998; Cuijpers et al RCT Personer med subtærskel depression Indikeret Psykoedukation Reduktion i relativ risiko 22 %. Lille reduktion af depressive symptomer (SMD=0,28) Ikke systematiske forskelle i effekt 243

30 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde Det sidste systematiske review (Cuijpers et al. 2009) handler om effekten af kortvarig struktureret rådgivning (psykoedukation) af personer med depressive symptomer, der ikke opfylder de diagnostiske kriterier. Der indgår seks randomiserede, kontrollerede studier (RCT) af en kort struktureret intervention (Coping with Depression) rettet til personer, der har depressive symptomer uden at opfylde de diagnostiske kriterier. I interventionsgruppen havde 38 % færre end i kontrolgruppen udviklet diagnosticeret depression ved opfølgningen. Denne intervention var således effektiv. Metoden blev i undersøgelserne tillige sammenlignet med andre psykologiske behandlingsformer, hvor der ikke viste sig nogen forskel. Evidensgrundlag: Forebyggelse af posttraumatisk stresssyndrom (PTSD) Mange undersøgelser viser, at traumatiske oplevelser kan forårsage mentale helbredsproblemer hos personer, som enten selv har været udsat for eller været vidne til voldsomme begivenheder såsom ulykker, trusler, voldtægt og røverier. De fleste kommer sig uden at modtage psykologisk eller medicinsk hjælp, men der kan udvikle sig en række psykologiske vanskeligheder. Nogle af disse vanskeligheder kan være depressive symptomer, hvor personerne trækker sig tilbage fra sociale aktiviteter, angstsymptomer, hvor personerne undgår bestemte situationer, forøgelse af alkoholforbruget eller somatiske symptomer. En del udviser umiddelbart efter den traumatiske hændelse symptomer, der er i overensstemmelse med diagnosen akut stress (ASD), som kan udvikle sig til akut PTSD, som er en diagnose, hvor et yderligere kriterium er en varighed på mindst én måned. Epidemiologiske undersøgelser viser, at omtrent en tredjedel af personer med akut PTSD fortsat har symptomer i flere år efter (Kessler et al. 1995). Personer, der lider af PTSD, oplever stressende og belastende reaktioner såsom ufrivillig genoplevelse af den oprindelige traumatiske hændelse i form af mareridt, påtrængende tanker, billeder og sanseoplevelser. Mange bekymrer sig om grunde til, at de ikke kan blive færdige med oplevelsen og prøver forgæves på at holde oplevelsen ude af bevidstheden. Andre symptomer kan være irritabilitet, vanskeligheder med at koncentrere sig og søvnbesvær. Endvidere kan mange opleve at være følelsesmæssigt stumme, hvor de har vanskeligheder med at føle noget som helst, føler sig isoleret fra andre mennesker og opgiver aktiviteter, der tidligere har haft betydning for dem. Kronisk PTSD har gerne stor indvirkning på personens sociale, personlige og arbejdsmæssige funktion. 244

31 Kapitel 4 Forebyggelse Psykologisk debriefing er oprindeligt udviklet til faggrupper, der er i risiko for at opleve traumatiske hændelser via deres arbejde, såsom politi, soldater og redningsarbejdere. Denne form for debriefing foretages ca. ét døgn efter den traumatiske hændelse, hvor alle involverede medarbejdere gennemgår hændelsen. Det er sundhedsprofessionelle (psykologer/psykiatere), der i samarbejde med en medarbejder (med overskud til kollegastøtte) fra arbejdspladsen, der leder debriefingen. Ud fra en bestemt struktur bliver den traumatiske begivenhed gennemgået fælles i gruppen. Ud over psykoedukation om krisereaktioner bliver medarbejdernes følelsesmæssige og kognitive reaktioner på struktureret vis gennemgået. Sidstnævnte har til formål at bearbejde medarbejdernes oplevelser. Interventionen varer 1-3 timer. Der er to formål med denne intervention. For det første at reducere den psykiske stress, der opleves af mange i forbindelse med begivenheden. For det andet at forebygge udviklingen af PTSD. Der er udviklet flere former for psykologisk debriefing. Der er identificeret fem systematiske reviews, der analyserer effekten af interventioner, der har til hensigt at forebygge PTSD. De identificerede reviews omhandler studier af flere forskellige grupper, der har været udsat for traumatiske hændelser. Der er ikke foretaget analyse af effekter for personer, der har været udsat for traumatiske begivenheder i forbindelse med deres arbejde og modtaget intervention i forbindelse med deres arbejdsplads. De to første systematiske reviews (Rose et al. 2002; van Emmerik et al. 2002) omhandler effekten af kort psykologisk intervention over for personer, der har været udsat for en traumatisk hændelse, og hvor interventionen foretages kort tid efter hændelsen og har en kort varighed på 1-3 timer. Disse to reviews indeholder en analyse af henholdsvis syv og 15 randomiserede forsøg, hvor deltagere, der havde været udsat for traumatiserende begivenheder umiddelbart forinden, modtager debriefing (inden for 24 timer). Der blev ikke fundet nogen signifikante forskelle mellem deltagerne i debriefing- og kontrolgruppen hverken inden for tre mdr., efter 3-6 mdr. eller efter 6-12 mdr. Derimod blev der i ét af studierne fundet en forøget forekomst af PTSD hos deltagerne sammenlignet med kontrolpersonerne (OR=2,51). Dette indikerer, at debriefing kan forøge risikoen for PTSD. Reviewene er ikke i stand til at identificere, om det kun er visse former for debriefing, der potentielt kan være skadelige for nogle personer. En af de mulige grunde til, at debriefing af kort varighed ikke har nogen effekt, kunne være, at interventionen var for kortvarig. Derfor er der udviklet nogle interventionsformer bestående af flere sessioner (2-6 sessioner), som ligeledes gives kort efter den traumatiske begivenhed. Det tredje review indeholder således ikke interventioner med kun én session, som er behandlet i de to foregående reviews. Heller ikke ved interventioner med flere sessioner blev 245

32 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde der fundet nogen effekt hverken for senere diagnosticerede PTSD-tilfælde, alvorlighedsgraden af PTSD-symptomer, angst- og depressive symptomer. Også her var der en tendens (der netop ikke nåede et signifikansniveau på p<0,05) til, at kontrolgruppen havde færre PTSD-symptomer end deltagerne i intervention (Roberts et al. 2009a). I det fjerde review (Kornor et al. 2008) gennemgik man effekten af traumafokuseret kognitiv behandling af personer, der har været udsat for en traumatisk begivenhed og har akut stressforstyrrelse, som er en diagnose, der kræver, at personen har mindst tre af følgende symptomer: numbing, detachment, derealization, depersonalization or dissociative amnesia. Der indgår fem randomiserede, kontrollerede forsøg. Efter 3-6 mdr. havde signifikant færre i interventionsgruppen PTSD sammenlignet med kontrolgruppen. Der var dog høj grad af heterogenitet i resultaterne mellem studierne, som måske kan hænge sammen med forskelle mellem deltagerne i de fem studier, men det var ikke muligt at finde kendetegn ved studierne, som kunne forklare forskellene i resultaterne. Ved en senere opfølgning var der dog ikke forskel på interventions- og kontrolgruppen. Af disse grunde må der konstateres en vis usikkerhed om effektiviteten. I det seneste systematiske review (Roberts et al. 2009b) blev der inddraget 24 studier af en række interventioner for behandling af personer, der havde været udsat for traumatiske begivenheder, uanset om de havde symptomer eller ej. Det blev bekræftet, at der ikke fandtes nogen effekt ved sådan intervention. Derimod fandt man, at traumafokuseret kognitiv behandling havde større effekt end kontrolgrupper, der enten befandt sig på venteliste eller modtog støttende behandling, for personer, der havde akutte stresstilstande eller akut PTSD. Opsummering og diskussion Der blev fundet stærk evidens for, at man kan forebygge udvikling af depression for personer, der enten har depressive symptomer, som ikke opfylder kriterierne for diagnosen svær eller moderat depression (major depression), og hos personer, der har en forøget sårbarhed (familiemæssig disposition og/eller kognitiv disposition) og dermed forøget risiko for udvikling af depression. Både kognitiv psykoterapi, interpersonel psykoterapi samt psykoedukation har vist sig at være effektive i forebyggelse hos disse grupper. Denne viden kan anvendes i arbejdspladssammenhæng, ved at man henviser til forebyggende indsats for medarbejdere, der har begyndende symptomer, og det kan 246

33 Kapitel 4 Forebyggelse forventes, at man derved kan forebygge alvorlige arbejdsmæssige konsekvenser som langvarigt sygefravær og førtidigt arbejdsophør (førtidspension). Der er ikke evidens for, at en tidlig og kortvarig intervention, såkaldt debriefing, kan forebygge udvikling af PTSD. Tværtimod er der indikation for, at denne intervention kan være skadelig for nogle personer, idet én undersøgelse viser, at de personer, der har modtaget debriefing, senere har forøget risiko for udvikling af PTSD. Der er flere mulige grunde til, at debriefing ikke har nogen effekt. Der kan således være tale om, at interventionen er for kortvarig eller finder sted for kort tid efter den traumatiske begivenhed. Der kan også være tale om en for kort opfølgningstid. Efter udsættelse for en traumatiserende begivenhed sker der det, at de fleste spontant eller ved egen hjælp bliver mindre stressede. Det er muligt, at en for tidlig intervention i form af debriefing kan forsinke denne proces og derved medvirke til, at nogle personer udvikler eller får forværret PTSD. Ud fra den begrundelse, at den praktiserede debriefingmetode har været for kortvarig, har der været foretaget interventioner med længere varighed, fra 2-6 sessioner, men heller ikke disse interventioner har vist sig at være effektive. Der findes forskellige former for psykologisk debriefing. Der kan være tale om interventioner, der er foretaget i arbejdsmæssig kontekst og i grupperegi. Der kan være tale om forskellige teoretiske referencerammer, fx CISM, og interventionen kan være foretaget af uddannede terapeuter eller andre. Der kan også være forskelle i målgruppen (faggruppe, køn, alder osv.), type af traumatisk hændelse (dødsfald, trusler, varighed og antal hændelser, osv.), der kan spille en rolle for den potentielle forværring, der er fundet i nogle studier. De omtalte systematiske reviews er blevet kritiseret for kun at måle effekten af en enkelt komponent af intervention i forbindelse med udsættelse for traumatiske begivenheder. Psykologisk debriefing var oprindeligt tænkt som en del af en bredere intervention med oplysning, rådgivning og omsorg for udsatte, og effekten af en sådan bredere intervention har vi ikke opnået viden om gennem de systematiske reviews (Regel 2007). Men den viden, der findes i de systematiske reviews, kan være basis for den anbefaling, at man ikke rutinemæssigt skal tilbyde kortvarig psykologisk debriefing. Derimod er det effektivt med kognitiv traumafokuseret psykoterapi inden for få måneder efter udsættelse for traumatiske begivenheder for personer, der har stresssymptomer i perioden efter udsættelsen. 247

34 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde Implikationerne af denne samlede viden er, at man på arbejdspladser bør være opmærksom på mulige traumatiske begivenheder, som medarbejderne kan blive udsat for, og udforme strategier til at håndtere virkningerne på arbejdspladserne i form af mentale helbredsproblemer. Dette er relevant for alle medarbejdere, der kan blive udsat for ulykker, vold og trusler, der er mulige på de fleste arbejdspladser. Mens der ikke er påvist nogen nytte af psykologisk debriefing, vil det være nyttigt, at der er adgang til tidlig intervention for medarbejdere, der vedbliver med at have stresssymptomer efter udsættelsen for traumatiske begivenheder (McFarlane & Bryant 2007) 248

35 Kapitel 4 Forebyggelse Tabel 4.5. Forebyggelse af mentale helbredsproblemer ved interventioner over for individer foretaget i andre sammenhænge end arbejdspladsforebyggelse af PTSD Review Periode Antal studier Population Type af forebyggelse Intervention Udfald Resultater Heterogenitet van Emmerik et al RCT Personer udsat for traumatisk begivenhed Reducere umiddelbar stress og forebygge udvikling af PTSD og andre psykiske effekter 1 session debriefing 1-3 t, kort efter traumatisk begivenhed PTSD-symptomer Stress-, angst,- depressive symptomer Moderat reduktion af PTSDsymptomer ME=0,65) i kontrolgrupper, ingen reduktion i interventionsgruppe (ME=0,13) Måske skadelig effekt af debriefing Rose et al RCT Personer udsat for traumatisk begivenhed Reducere umiddelbar stress og forebygge udvikling af PTSD og andre psykiske effekter 1 session debriefing 1-3 t, kort efter traumatisk begivenhed PTSD-symptomer Stress-, angst-, depressive symptomer Ingen reduktion i PTSD. Flere med PTSD i interventionsgruppen ved 1 års opfølgning. Ingen reduktion i andre symptomer Måske skadelig effekt af debriefing Roberts RCT Personer udsat for traumatisk begivenhed Reducere umiddelbar stress og forebygge udvikling af PTSD og andre psykiske effekter Flere sessioner tidligt efter traumatisk begivenhed PTSD-symptomer Stress-, angst-, depressive symptomer Ved 3-6 mdr. opfølgning: Ingen forskel i diagnosticeret PTSD. Lille forskel i PTSD-symptomer i kontrolgruppens favør Kornor et al RCT Personer udsat for traumatisk begivenhed og med akut stress Forebyggelse af kronisk PTSD TFCBT PTSD 3-6 mdr. RR=0,56 9 mdr. RR=1, år RR=0,73 Angst- og depressive symptomer generelt lavere Roberts et al. 2009b 25 RCT Personer udsat for traumatisk begivenhed inden for 3 måneder Forebygge eller behandle PTSD inden for 3 måneder Psykologiske interventioner 249

36 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde Referencer Bambra C, Egan M, Thomas S, Petticrew M & Whitehead M. The psychosocial and health effects of workplace reorganisation: 2. A systematic review of task restructuring interventions. Journal of Epidemiology & Community Health 2007;61(12): Cohen J. A power primer. Psychol.Bull. 1992;112(1): Cuijpers P. A psychoeducational approach to the treatment of depression: A meta-analysis of Lewinsohn s Coping With Depression course. Behavior Therapy 1998;29(3): Cuijpers P. Examining the effects of prevention programs on the incidence of new cases of mental disorders: the lack of statistical power. Am.J.Psychiatry 2003;160(8): Cuijpers P, Munoz RF, Clarke GN & Lewinsohn PM. Psychoeducational treatment and prevention of depression: The coping with depression course thirty years later. Clinical Psychology Review 2009;29(5): Cuijpers P, Smit F & van Straten A. Psychological treatments of subthreshold depression: a meta-analytic review. Acta Psychiatr.Scand. 2007;115(6): Cuijpers P, van Straten A & Smit F. Preventing the incidence of new cases of mental disorders: a meta-analytic review. J.Nerv.Ment.Dis. 2005;193(2): Cuijpers P, van Straten A, Smit F, Mihalopoulos C & Beekman A. Preventing the onset of depressive disorders: a metaanalytic review of psychological interventions. Am.J.Psychiatry 2008;165(10): Edwards D & Burnard P. A systematic review of stress and stress management interventions for mental health nurses. J.Adv.Nurs. 2003;42(2): Egan M, Bambra C, Petticrew M & Whitehead M. Reviewing evidence on complex social interventions: appraising implementation in systematic reviews of the health effects of organisationallevel workplace interventions. J.Epidemiol.Community Health 2009;63(1):4-11. Egan M, Bambra C, Thomas S, Petticrew M, Whitehead M & Thomson H. The psychosocial and health effects of workplace reorganisation. 1. A systematic review of organizational-level interventions that aim to increase employee control. Journal of Epidemiology & Community Health 2007;61(11): Feldner MT, Zvolensky MJ & Schmidt NB. Prevention of anxiety psychopathology: A critical review of the empirical literature. Clinical Psychology- Science and Practice 2004;11(4): Garcia-Campayo J, Arevalo E, Claraco LM, Alda M & Lopez DH. A prevention programme for somatoform disorders is effective for affective disorders. J.Affect.Disord

37 Kapitel 4 Forebyggelse Gordon RS, Jr. An operational classification of disease prevention. Public Health Rep. 1983;98(2): Graveling RACJOCHACVS. A Review of Workplace Interventions that Promote Mental Wellbeing in the Workplace. Edinburgh, Institute of Occupational Medicine & The Keil Centre, Karasek R, Baker D, Marxer F, Ahlbom A & Theorell T. Job Decision Latitude, Job Demands, and Cardiovascular-Disease A Prospective-Study of Swedish Men. American Journal of Public Health 1981;71(7): Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M & Nelson CB. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch.Gen.Psychiatry 1995;52(12): Kornor H, Winje D, Ekeberg O, Weisaeth L, Kirkehei I, Johansen K & Steiro A. Early trauma-focused cognitive-behavioural therapy to prevent chronic post-traumatic stress disorder and related symptoms: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry 2008;8. Kuoppala J, Lamminpaa A, Liira J & Vainio H. Leadership, job well-being, and health effects-a systematic review and a meta-analysis. J.Occup.Environ.Med. 2008;50(8): LaMontagne AD, Keegel T, Louie AM, Ostry A & Landsbergis PA. A systematic review of the job-stress intervention evaluation literature, Int.J.Occup.Environ.Health 2007;13(3): Martin A, Sanderson K & Cocker F. Meta-analysis of the effects of health promotion intervention in the workplace on depression and anxiety symptoms. Scand.J.Work Environ.Health McFarlane AC & Bryant RA. Post-traumatic stress disorder in occupational settings: anticipating and managing the risk. Occup.Med.(Lond) 2007;57(6): Meichenbaum D. Changing conceptions of cognitive behavior modification: retrospect and prospect. J.Consult Clin.Psychol. 1993;61(2): Meichenbaum D & Novaco R. Stress inoculation: a preventative approach. Issues Ment.Health Nurs. 1985;7(1-4): Meulenbeek P, Willemse G, Smit F, Smits N, van Balkom A, Spinhoven P & Cuijpers P. Effects and feasibility of a preventive intervention in subthreshold and mild panic disorder: Results of a pilot study. BMC.Res.Notes 2009;2(1):4. Meulenbeek P, Willemse G, Smit F, van Balkom A, Spinhoven P & Cuijpers P. Early intervention in panic: randomized controlled trial and costeffectiveness analysis. Trials 2008;9(1):67. Mimura C & Griffiths P. The effectiveness of current approaches to workplace stress management in the nursing profession: an evidence based literature review. Occup.Environ.Med. 2003;60(1):

38 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde Murta SG, Sanderson K & Oldenburg B. Process evaluation in occupational stress management programs: a systematic review. Am.J.Health Promot. 2007;21(4): NICE. NICE Mental Health Guidelines. Royal College of Psychiatrists Parks KM & Steelman LA. Organizational wellness programs: a meta-analysis. J.Occup.Health Psychol. 2008;13(1): Penalba V, McGuire H & Leite JR. Psychosocial interventions for prevention of psychological disorders in law enforcement officers. Cochrane.Database. Syst.Rev. 2008(3):CD Regel S. Posttrauma support in the workplace: the current status and practice of critical incident stress management (CISM) and psychological debriefing (PD) within organizations in the UK. Occupational Medicine-Oxford 2007;57(6): Richardson KM & Rothstein HR. Effects of occupational stress management intervention programs: a metaanalysis. J.Occup.Health Psychol. 2008;13(1): Roberts NP, Kitchiner NJ, Kenardy J & Bisson J. Multiple session early psychological interventions for the prevention of post-traumatic stress disorder. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2009a(3):CD Roberts NP, Kitchiner NJ, Kenardy J & Bisson JI. Systematic review and metaanalysis of multiplesession early interventions following traumatic events. Am.J.Psychiatry 2009b;166(3): Rose S, Bisson J, Churchill R & Wessely S. Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst.Rev. 2002(2):CD Ruotsalainen J, Serra C, Marine A & Verbeek J. Systematic review of interventions for reducing occupational stress in health care workers. Scand.J.Work Environ.Health 2008;34(3): Saunders T, Driskell JE, Johnston JH & Salas E. The effect of stress inoculation training on anxiety and performance. J.Occup.Health Psychol. 1996;1(2): Smit F, Willemse G, Meulenbeek P, Koopmanschap M, van BA, Spinhoven P & Cuijpers P. Preventing panic disorder: costeffectiveness analysis alongside a pragmatic randomised trial. Cost.Eff.Resour.Alloc. 2009;7:8. van der Klink JJ, Blonk RW, Schene AH & van Dijk FJ. The benefits of interventions for workrelated stress. Am.J.Public Health 2001;91(2): van Emmerik AA, Kamphuis JH, Hulsbosch AM & Emmelkamp PM. Single session debriefing after psychological trauma: a meta-analysis. Lancet 2002;360(9335): Veer-Tazelaar PJ, Van Marwijk HW, van Oppen P, van Hout HP, van der Horst HE, Cuijpers P, Smit F & Beekman AT. Steppedcare prevention of anxiety 252

39 Kapitel 4 Forebyggelse and depression in late life: a randomized controlled trial. Arch.Gen.Psychiatry 2009;66(3):

40 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde 254