Kapitel 4. Forebyggelse af mentale helbredsproblemer. Indhold. Indledning

Transkript

1 Hvi dbog om ment al thel br ed,sygef r aværog t i l bagevenden t i lar bej de Kapi t el4 For ebyggel seafment al e hel br edspr obl emer

2

3 Kapitel 4 Forebyggelse Kapitel 4 Forebyggelse af mentale helbredsproblemer Indhold Indledning Forebyggende interventioner i arbejdspladsregi Konklusion vedrørende evidens for effekt af interventioner for forebyggelse af mentale helbredsproblemer på arbejdspladsen Evidensgrundlag for stress management-interventioner Evidensgrundlag for sundhedsfremme på arbejdspladser Evidensgrundlag: Arbejdsrelaterede interventioner Opsummering og diskussion Forebyggende interventioner i relation til individet Konklusion vedrørende evidens for forebyggelse af depression og af PTSD Evidensgrundlag for konklusioner om forebyggelse af depression Evidensgrundlag: Forebyggelse af posttraumatisk stress-syndrom (PTSD) Opsummering og diskussion Referencer

4 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde 218

5 Kapitel 4 Forebyggelse Indledning I kommissoriet for hvidbogen er der udtrykt ønske om, at der bliver foretaget en udredning af den eksisterende viden om faktorer, der betinger, at personer med psykiske helbredsproblemer sygemeldes/forbliver på arbejdet og i forlængelse heraf, at der bliver givet anbefalinger til forebyggende eller behandlende tiltag, der må forventes at være mest effektive med henblik på arbejdsfastholdelse og tilbagevenden til arbejde efter længerevarende sygefravær. Det kunne i den forbindelse være relevant at se på både behandling og forebyggelse af mentale helbredsproblemer. Der vil af flere grunde ikke blive foretaget en gennemgang af interventioner, der er rettet mod behandling af mentale helbredsproblemer. Først og fremmest fordi litteraturen om behandling af mentale helbredsproblemer for det meste handler om interventioner, der er foretaget i regi af sundhedsvæsenet. Derudover er evidensgrundlaget for behandling af de fleste psykiske lidelser systematisk gennemgået og udgivet i form af guidelines. Eksempelvis NICE-guidelines udgivet i England (NICE 2003) eller Sundhedsstyrelsens referenceprogrammer. Her gives anbefalinger om effektive behandlinger af almindelige mentale helbredsproblemer og forskellige psykiske lidelser. Der gives også anbefalinger til forebyggelse af tilbagefald efter symptomlettelse og retningslinjer ved tilbagefald. Anbefalingerne går primært på behandling, herunder muligheden for at kombinere psykologisk med medicinsk behandling. I forhold til forebyggelse af mentale helbredsproblemer er der imidlertid ikke nogen internationalt gældende retningslinjer for interventioner. Det vil derfor være nødvendigt at foretage en systematisk gennemgang af litteraturen for at kunne udrede, hvorvidt der er interventioner, der kan reducere mentale helbredsproblemer. Resultaterne af denne gennemgang har således vigtige implikationer for hvidbogen, da forebyggelse af mentale helbredsproblemer må formodes at kunne reducere sygefravær og arbejdsfastholdelse. Formålet med dette kapitel er derfor at gennemgå den foreliggende viden om interventioner, der kan forebygge mentale helbredsproblemer. På baggrund af en gennemgang af evidensgrundlaget vil der blive skabt et overblik over den eksisterende viden på området og på baggrund heraf givet anbefalinger til forebyggende tiltag. Forebyggelse af mentale helbredsproblemer forstås som interventioner, der har til formål at undgå eller reducere risikoen for helbredsproblemer, før de opstår. Tidligere har man skelnet mellem primær og sekundær forebyggelse, hvor primær forebyggelse betegner interventioner, der foretages, før en syg- 219

6 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde dom eller lidelse opstår, og hvor sekundær forebyggelse betegner interventioner, der praktiseres, efter at lidelsen er erkendt, men før den har forårsaget konsekvenser, med det formål at forebygge yderligere forværring. Senere har man tilføjet begrebet tertiær forebyggelse, som nærmest er lig med behandling (Gordon, Jr. 1983). Denne tidligere inddeling har nogle ulemper. For det første er man afhængig af at kunne identificere lidelsens opståen. Dette kan være vanskeligt med fx psykiske lidelser. Begynder en lidelse med de første symptomer, eller opstår lidelsen først, når de diagnostiske kriterier er opfyldt? Opståen af psykiske lidelser er ofte diffus og gradvis, så det er vanskeligt at identificere en tydelig begyndelse. For det andet kan opdeling i primær, sekundær og tertiær forebyggelse antyde, at der findes en prioritering af, hvad der foretrækkes mest. Denne inddeling af forebyggelse er ved at blive erstattet af en alternativ klassifikation (Gordon, Jr. 1983), hvor der skelnes mellem tre typer for forebyggelse (Cuijpers 2003): Universel forebyggelse, selektiv forebyggelse, og indikeret forebyggelse på basis af den befolkningsgruppe, der anbefales at deltage heri. I universel forebyggelse rettes interventionen mod alle medlemmerne af en population, fx alle på en arbejdsplads. Ved universelle interventioner vil man have mulighed for at påvirke de risikofaktorer, der antages at have betydning for udvikling af nye tilfælde af mentale helbredsproblemer, såsom fx forskellige stressfaktorer. Et eksempel på en sådan intervention kunne være kampagner, der oplyser om stress og tiltag, der kan reducere stress i hverdagen, såsom pauser og træning i mestringsfærdigheder osv. Ved sjældne helbredsproblemer kan der dog være flere ulemper ved denne form for forebyggelse. Metodemæssigt vil det kræve en stor forsøgsgruppe, da det ellers kan være svært at påvise en effekt af interventionen, idet forekomsten af nye tilfælde vil være sjælden. Derfor vil studier, der omfatter universel forebyggelse primært omhandle hyppigt forekommende mentale helbredsproblemer og lidelser (fx belastningsreaktioner, depression, angst), eller symptomer, såsom fx depressions- og stress-symptomer. I selektiv forebyggelse rettes interventionen mod de personer, der har en eller flere formodede risikofaktorer for udviklingen af mentale helbredsproblemer. TTA-interventioner kan opfattes som en slags selektiv forebyggelse, idet man antager, at risikofaktorer for udvikling af nye tilfælde er hyppigere i en gruppe med langtidssygefravær end i hele befolkningen. I sådanne undersøgelser kræves der så, at man måler de risikofaktorer, der antages at være risikofaktorer for udvikling af mentale helbredsproblemer. 220

7 Kapitel 4 Forebyggelse I indikeret forebyggelse rettes interventionen mod personer, der har en høj risiko for at udvikle mentale helbredsproblemer. De har enten symptomer, der kan tyde på, at de kan udvikle mere alvorlige problemer, eller har tidligere haft helbredsproblemer, der giver risiko for at udvikle problemer, der senere vil manifestere sig som en psykisk lidelse. Sigtet med interventionen er her at forebygge tilbagefald og gentagelse af sygdomsepisoder og på længere sigt at forebygge udvikling af kroniske lidelser. Ud over at skelne mellem forskellige typer af forebyggelse vil kapitlet tage udgangspunkt i tre forskningsspørgsmål: Er interventioner til forebyggelse af mentale helbredsproblemer effektive, og hvor store er sådanne effekter? Hvilke betingelser og faktorer kan påvirke effektiviteten? Er der forskel på effekterne under forskellige betingelser? Det første forskningsspørgsmål i kapitlet er, om interventioner til forebyggelse af mentale helbredsproblemer er effektive, og hvor store sådanne effekter er. Vi vil altså foretage en sammenfatning af, hvad systematiske reviews siger om effekterne. Det andet forskningsspørgsmål er at undersøge betingelser og faktorer, der påvirker effektiviteten. Det er vigtigt at finde ud af, under hvilke betingelser interventioner er effektive, og om der er forskel i effekter under forskellige betingelser. Der er en række faktorer, der teoretisk set kan påvirke effekten af interventionerne. For det første kan effekten være afhængig af, hvilken population deltagerne kommer fra. Man kunne forestille sig, at effekten er forskellig alt efter, hvorledes målgruppen er udvalgt. Er der fx forskel mellem effekterne for universel (deltagere uden forøget risiko), selekteret (grupper med forøget risiko) og indikeret prævention (grupper med markant forøget risiko på grund af helbredssymptomer, der (endnu) ikke opfylder diagnosekriterier, fx subtærskeldepression)? Er der fx forskel i effekterne for forskellige erhvervsgrupper, aldersgrupper og de to køn? For det andet kan der være forskelle i effekterne afhængigt af interventionens indhold, varighed og intensitet, om der interveneres på individ- eller gruppeniveau, og afhængigt af hvem der giver interventionen, fx erfarne eller mindre erfarne interventionssupervisorer. 221

8 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde For det tredje kan effekten være afhængig af, hvilke egenskaber der søges påvirket, fx hvilke personlige færdigheder der søges påvirket, eller hvilke arbejdsmiljøfaktorer der søges ændret, og hvilke udfald man måler effekten på. For det fjerde kan resultaterne i interventionsstudierne være forskellige alt efter, hvilke design og metoder der anvendes i studierne. Da mange af de primære studier har metodemæssige mangler, kan det være vigtigt at undersøge, om resultaterne af de metodemæssigt bedste studier har lige så store effekter som studier med en lavere metodemæssig kvalitet. Kapitlet er delt i to. I første del gennemgås evidensgrundlaget for forebyggende interventioner foretaget i arbejdspladsregi. I anden del beskrives og diskuteres forebyggende, individrettede interventioner foretaget i andre sammenhænge end arbejdspladsen. 222

9 Kapitel 4 Forebyggelse 4.1. Forebyggende interventioner i arbejdspladsregi Den såkaldte Stress Management Intervention tager udgangspunkt i kognitive adfærdsterapeutiske principper: Meichenbaum (Meichenbaum & Novaco 1985; Meichenbaum 1993) har udviklet et stresshåndteringsprogram Stress inoculation training (SIT) ud fra kognitive adfærdsterapeutiske principper. Interventionen indeholder både fysiske og psykiske måder at håndtere stress på og tager udgangspunkt i tre principper: 1. Psykoedukation, som er undervisning i psykiske lidelser og/eller psykiske reaktioner på forskellige kriser. Formålet er at give personen en viden, der gør det muligt at forebygge tilbagefald, reducere alvorlige konsekvenser og generelt gør det lettere at få en hverdag til at hænge sammen. Undervisningen omfatter som regel grundige informationer om den situation, som personen befinder sig i: Hvordan forklarer jeg min situation og sygdom for andre? Hvordan tager jeg min medicin? Hvordan kan jeg tidligt opdage, hvis jeg begynder at få det dårligt igen? Hvordan løser jeg de problemer, som min situation kan medføre? 2. Tilegnelse af mestringsfærdigheder, hvor udvikling og øvelse af problemløsende strategier for stress er i fokus. 3. Overførsel af de nye mestringsfærdigheder til arbejds- og privatlivet. I denne første del af kapitlet undersøger vi, om der er effekt af forebyggende interventioner i arbejdspladsregi. Også i denne forbindelse kan forebyggelse være universel, selektiv eller indikeret. Her benyttes gerne metoder som oplysning, rådgivning, livsstilsintervention og ændringer af arbejdsopgaver og arbejdsorganisation. De fleste interventioner er flerstrengede og omfatter både psykologiske og fysiske interventioner. Den mest anvendte i forskningsregi er stress managementintervention (SMI), da den ofte foretages ud fra nogle retningslinjer, hvilket gør det mere gennemskueligt, hvad interventionen indebærer. For at kunne give et overblik over litteraturen ud fra en gennemgang af evidensgrundlaget er der kun inkluderet systematiske reviews og metaanalyser om forebyggelse af udvikling af mentale helbredsproblemer. De primære udfald i studierne er undgåelse og/eller reduktion af mentale helbredsproblemer. Kun meget få af de interventioner, der er foretaget i arbejdsmæssig regi, anvender psykiske diagnoser som udfald. Derimod er udfald i arbejdsmæssig regi ofte refereret i form af stressrelaterede symptomer. Stressrelaterede symptomer betragtes som relevante i denne sammenhæng, da disse symptomer formodentlig har en sammenhæng med udvikling af mentale helbreds- 223

10 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde problemer, der kan diagnosticeres. Ud fra en systematisk gennemgang af litteraturen vil kapitlet sammenfatte, hvorvidt der er evidens for interventioner, der forebygger mentale helbredsproblemer. Der er identificeret og udvalgt i alt 16 systematiske reviews foretaget i perioden af interventioner til forebyggelse af mentale helbredsproblemer foretaget i arbejdspladssammenhæng. Disse reviews er her opdelt i tre grupper efter type af intervention. Den første omfatter stress managementintervention, den anden sundhedsfremmeintervention, mens den tredje omfatter arbejdsrettet og organisatorisk intervention. Nogle af reviewene indeholder dog flere typer af interventioner. I disse tilfælde er reviewet placeret i den gruppe af interventioner, hvor der er flest studier repræsenteret. Konklusion vedrørende evidens for effekt af interventioner for forebyggelse af mentale helbredsproblemer på arbejdspladsen Stress management Der er stærk evidens for, at stress managementintervention foretaget på arbejdspladser kan forbedre det mentale velbefindende. Dette vil antageligt kunne forebygge udviklingen af mentale helbredsproblemer. Der er dog ikke egentlig evidens herfor, idet ingen af interventionsstudierne indeholder målinger af udfald, der kan vurderes i forhold til de diagnosesystemer, der anvendes (ICD-10 og DSM-IV). Den mest effektive metode til forbedring af mentalt velbefindende er metoder, der tager udgangspunkt i kognitive adfærdsterapeutiske principper, der retter sig mod at forbedre deltagernes håndtering af stressreaktioner. Der er indikation for, at effekten af stress managementintervention er størst for medarbejdere, der har en høj grad af kontrol i deres eget arbejde, og blandt medarbejdere, der har et højt stressniveau før interventionen. Sundhedsfremme på arbejdspladser Der er evidens for, at sundhedsfremmeinterventioner på arbejdspladser kan reducere mentale helbredssymptomer og egentlige mentale lidelser i form af 224

11 Kapitel 4 Forebyggelse angst og depression. Den samlede effekt må dog betragtes som lille. Da deltagelse i sundhedsfremmeinterventioner er frivillig, og deltagerandelen ofte er begrænset, kan der være tvivl om den samlede effekt på arbejdspladsniveau. Der er indikation for, at effekten er størst ved sammensatte programmer, hvor der indgår forskellige aktiviteter. Arbejdsrettede interventioner Der findes for tiden kun indikation for, at mentale helbredsproblemer kan forebygges gennem intervention til forbedring af arbejdsmiljøet. Der er indikation for, at de interventioner, der medfører udvidelse af medarbejderes kontrol over eget arbejde og forbedring af den sociale støtte uden samtidigt at føre til forøgede arbejdskrav, kan medføre en vis forbedring af det mentale helbred. Evidensgrundlag for stress managementinterventioner Ni af de identificerede systematiske reviews oplistet i Tabel 3.1 analyserer effekten af forskellige former for stress managementintervention. Fem af disse omfatter mange forskellige brancher/jobgrupper, mens de sidste fire omfatter deltagerne i nogle få brancher/jobgrupper. I det tidligste systematiske review inden for området (Saunders et al. 1996) er effekten af stress managementintervention på dels præstationsangst og angsttilstand (state anxiety) undersøgt. Formålet var at undersøge, hvor stor den samlede effekt af stress managementintervention er, og at identificere nogle betingelser, der påvirker effektens størrelse. Overordnet fandt reviewet, at stress managementintervention har en moderat til stor effekt på præstationsangst og en moderat effekt på angsttilstand. Effekten var signifikant både i de interventioner, hvor der var selekteret deltagere med en høj grad af angst, og interventioner, hvor deltagerne havde normale niveauer af angst, men effekten i forhold til præstationsangst var størst for deltagere med et normalt angstniveau. Jo flere sessioner interventionen omfattede, jo større var effekten. Der blev fundet effekt både i laboratorieeksperimenter og i feltforsøg, og der var ikke forskel i størrelsen af effekten. Endvidere var der signifikant effekt både med erfarne og mindre erfarne supervisorer, men effekten var overraskende størst, når interventionen foregik ved mindre erfarne supervisorer. 225

12 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde Reviewet af van der Klink (van der Klink et al. 2001) analyserede 48 eksperimenter, der har undersøgt den generelle effekt af stress managementinterventioner og analyseret, hvilke typer interventioner der er de mest effektive, for hvilke undergrupper der er den største effekt, og om der er andre moderatorvariable, der har sammenhæng med effektens størrelse. Den samlede analyse viste en signifikant effekt på tværs af alle studierne. Denne generelle effekt var dog lille. Af de fire typer, som interventionerne blev opdelt i, havde kognitive interventioner en stor effekt, som var signifikant større end de andre tre typer. Afspændingsintervention havde en lille signifikant effekt, mens multimodale interventioner (bestående af flere typer metoder) havde en effekt, der var moderat til stor. Den fjerde type, organisatoriske interventioner, viste ikke nogen effekt. Der var for hver af de effektive interventioner en høj grad af heterogenitet, hvilket tyder på, at der kan være flere faktorer, fx populationernes sammensætning og interventionernes egenskaber, der kan spille en rolle for effekten. Analysen af fem forskellige udfald viste, at der på tværs af de individrettede interventioner var moderate effekter for fire ud af fem udfald, nemlig arbejdsmiljøkvalitet, psykiske ressourcer, fysiologiske reaktioner samt angst-, depressions- og andre slags psykiske symptomer. For sygefravær blev der ikke fundet nogen effekt. Varigheden af interventionerne havde ikke nogen signifikant sammenhæng med effektens størrelse. Dog blev der for de kognitive interventioner fundet, at korterevarende interventioner var mere effektive end længerevarende interventioner. Endvidere viste det sig, at effekten af interventionerne var størst for medarbejdere, der havde en høj grad af kontrol over eget arbejde. Formålet med et systematisk review foretaget af LaMontagne (LaMontagne et al. 2007) var at undersøge, hvorledes graden af systemtilgang i en job-stressintervention påvirkede forskellige effekter af interventionerne. 90 studier af job-stress-intervention foretaget i perioden 1990 til 2001 blev vurderet efter deres grad af systemtilgang. Hvert studie blev tildelt vurderingen høj, moderat eller lav. En vurdering høj blev tildelt, hvis studiet både omfattede intervention mod organisations- og arbejdsmiljøfaktorer kombineret med intervention rettet mod reduktion af mentale helbredsproblemer. En vurdering moderat blev givet, hvis interventionen kun var rettet mod organisatoriske faktorer, mens vurderingen lav blev givet, hvis interventionen udelukkende var rettet mod individuelle faktorer. 30 studier (33 %) anvendte en høj systemtilgang, 17 (19 %) anvendte en moderat systemtilgang, mens 43 (48 %) 226

13 Kapitel 4 Forebyggelse anvendte en lav systemtilgang. I den undersøgte periode var der en stigende anvendelse af høj og moderat systemtilgang i job-stress-interventioner. De individfokuserede interventioner viste sig at være effektive i forhold til individuelle udfald, men ikke effektive i forhold til organisationsudfald. De højt- og moderatvurderede systemtilgange havde ligesom de individfokuserede interventioner effekt på individuelle udfald, men tillige på organisationsudfald. Det må bemærkes, at reviewet har en række begrænsninger. For det første blev der ikke foretaget en kvantitativ analyse af, hvor effektive interventionerne var. Der blev kun foretaget en opgørelse af, hvor mange studier der viste gavnlige effekter uanset størrelsen af effekterne. Endvidere blev der ikke foretaget nogen kvalitetsvurdering af de enkelte studier, og der blev ikke foretaget analyser af variationen af effekterne. Endelig blev der ikke skelnet mellem forskellige typer af effekter. Det systematiske review foretaget af Richardson & Rothstein (Richardson & Rothstein 2008) er en opdatering af det tidligere review af van der Klink et al. (van der Klink et al. 2001). Forskningsspørgsmålene er her, hvor godt stress managementinterventioner foretaget i arbejdspladssammenhæng fungerer, hvilke typer interventioner der fungerer bedst og under hvilke betingelser. Til reviewet er der udelukkende udvalgt randomiserede kontrollerede eksperimenter (RCT). Fra van der Klink et al.s review fra 2001 indgår der 19 RCT, og der er identificeret yderligere 19 RCT fra perioden I alt indgår der evaluering af 55 interventioner. Den samlede analyse viste en gennemsnitlig effekt af interventionerne, der var moderat til stor, hvilket var en noget større effekt end vist i van der Klink et al.s review. Der var stor heterogenitet i effekten i de enkelte studier, hvorfor der blev foretaget en række subgruppeanalyser. Kognitive interventioner havde størst effekt, mens effekten af afspænding var moderat, og effekten af multimodale interventioner var lille. Ved en analyse af de forskellige typer af udfald på tværs af alle interventioner var effekten på stresssymptomer og angstsymptomer stor, mens effekten på det generelle mentale helbred var moderat. Opdeles studier efter branche, fandtes store effekter inden for uddannelsessektoren og kontorerhverv, mens effekten inden for fx sundhedssektoren var noget mindre. Det systematiske review af Richardson og Rothstein viste større effekter inden for alle typer interventioner end det tidligere review af van der Klink et al., men det indbyrdes forhold mellem effekten af de fire typer interventioner var det samme. Resultatet bekræfter således det tidligere review, men udbygger tillige de tidligere fund, idet begrænsningen til kun at inddrage RCTer viste 227

14 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde en større effekt. En begrænsning i dette review er dog, at man ikke var i stand til at inddrage de forskellige niveauer af stress ved baseline, som kunne have påvirket variationen i effekterne af interventionerne. Et review foretaget af Graveling (Graveling 2008) havde til hensigt at foretage en samlet vurdering af specifikke arbejdspladsinterventioner, der havde til formål at forbedre ansattes mentale velbefindende. Der er tale om et narrativt review, hvor der ikke gøres forsøg på at analysere størrelsen af effekterne. De organisatorisk rettede interventioner viste blandede effekter, mens der var positive resultater for stress managementintervention og intervention til forbedring af social støtte. Reviewet kan ikke tillægges megen vægt, da det generelt har en lav kvalitet. På trods af en omfattende søgestrategi er mange potentielle interventionsstudier ikke identificeret. Der indgår således relativt få studier i reviewet, og der er kun gjort få forsøg på at analysere, om variationen i resultaterne kan tilskrives forskelle i populationernes sammensætning, forskelle i de målte udfald eller andre metodiske forskelle. Der er fundet tre systematiske reviews af effekten af stress managementinterventioner til forebyggelse af mentale helbredsproblemer blandt medarbejdere i sundhedssektoren. I de to tidlige reviews (Edwards & Burnard 2003; Mimura & Griffiths 2003) blev henholdsvis otte og seks interventionsstudier identificeret og vurderet. Alle var evalueringer af effekten af stress managementteknikker. Der blev konstateret flere metodemæssige mangler i de primære studier. Det første review (Edwards & Burnard 2003) konkluderede, at alle metoderne var effektive, mens det andet review (Mimura & Griffiths 2003) konkluderede, at kun kognitive metoder var effektive. Da disse to reviews har en række metodemæssige begrænsninger, kan konklusionerne ikke tillægges nogen vægt. I et senere systematisk review (beskrevet i to artikler: (Martin et al. 2008; Ruotsalainen et al. 2008)) indgik 14 RCT, tre cluster-rct og to cross-over forsøg. Hovedparten af interventionerne var personrettede: kognitiv adfærdsintervention, afspænding, musikbehandling, terapeutisk massage og multikomponentintervention, mens et mindretal (seks) var arbejdspladsrettede: holdningsændring, kommunikation, støtte fra kolleger og participatorisk problemløsning. Der var begrænset evidens for, at personrettede interventioner kan reducere stress (stor effekt), udbrændthed og angstsymptomer. Én af interventionerne viste, at stress forblev på et lavt niveau en måned efter interventionen. En anden intervention viste en op til to år lang reduktion i udbrændthed. Interventionen anvendte booster sessions (opfriskningssession foretaget senere) for at forebygge tilbagefald. To studier viste en reduktion i angstsymptomer, der varede i op til to år. 228

15 Kapitel 4 Forebyggelse Tabel 4.1. Forebyggelse af mentale helbredsproblemer ved stressmanagement interventioner foretaget på arbejdspladser Review Periode Antal studier Population Type af forebyggelse Intervention Udfald Resultater Heterogenitet Saunders et al studier Laborat-ex 20 Feltforsøg 17 Universel. 12 Selekteret 25 SMI Angst, præstation under stress Stor samlet effekt på præstationsangst. Moderat effekt på angsttilstand Ikke forskel i effekt på deltagere med høj angst og med normal angst. Større effekt ved flere sessioner. Ikke forskel i effekt i lab- og feltforsøg og med erfarne og mindre erfarne supervisorer van der Klink et al eksperimenter Arbejdspladspopulationer, frivilligt tilmeldte Selekteret eller indikeret, med stressrelaterede psykiske symptomer, ikke diagnosticerede mentale forstyrrelser 4 typer SMI Kognitive 18 Afspænding 17 Multimodale 8 Organisationsrettede 5 typer udfald: Arbejdsmiljøkvalitet, psykiske ressourcer, fysiologiske reaktioner, angstdepressioner og andre mentale symptomer, fravær Kognitive stor effekt Afspænding moderat effekt. Multimodale moderat til stor effekt. Organisatoriske interventioner ikke signifikant effekt Grundig analyse af heterogenitet mellem interventionstyper, udfaldvariable mv. Størst effekt ved høj grad af kontrol. Og ved højt stressniveau ved baseline Edwards & Burnard studier Sygeplejersker i psykiatrien Om SMI er effektiv til at forebygge stresssymptomer Forskellige SMI: afspænding, workshops med træning af terapeutiske færdigheder Stresssymptomer Alle metoderne var effektive Ingen analyse, lav kvalitet Mimura & Griffiths studier Sygeplejersker Om miljø- eller personfokuseret intervention er mest effektiv til at forebygge stress Forskellige interventionsmetoder: rådgivning, afspænding, fysisk aktivitet, kognitive metoder, uddannelse og soc st Forskellige udfald Svag evidens for, at kognitive metoder er effektive, øvrige metoder ikke evidens for effekt Ingen analyse, lav kvalitet LaMontagne et al studier Arbejdspladspopulationer Alle typer, der skelnes ikke i analysen Grad af systemtilgang høj (kombineret arbejds- og individrettet intervention) 30 mellem 17 lav (kun individrettet intervention) 43 Flere forskellige ikke specifik MH Komb. og mellem positiv org-effekt og 84 % positiv individuel effekt. Lav: positiv individeffekt 85 % ingen org-effekt Heterogenitet ikke analyseret 229

16 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde Review Periode Antal studier Population Type af forebyggelse Intervention Udfald Resultater Heterogenitet Ruotsalainen et al studier Sundhedsarbejdspladser Personrettede 13 Person-arbejderettet 1 Organisatoriske 5 Stress, udbrændthed, angst generelle symptomer Richardson & Rothstein studier med 55 interventioner Mange forskellige arbejdspladsgrupper Selekteret eller indikeret, med stressrelaterede psykiske symptomer, ikke diagnosticerede mentale forstyrrelser 4 typer SMI: Kognitive Afspænding Multimodale Organisationsrettede 5 typer udfald: Arbejdsmiljøkvalitet, psykiske ressourcer, fysiologiske reaktioner, angstdepressioner og andre mentale symptomer, fravær Stor generel effekt på stress- og angstsymptomer. Moderat effekt på generelt mentalt helbred. Kognitive interventioner havde størst effekt. Effekten af afspænding var moderat, og effekten af multimodale interventioner var lille. Store effekter inden for uddannelsessektoren og kontor-erhverv, noget mindre effekt inden for sundhedssektoren Graveling studier Org-int 11 Træning af ledere 4 Soc st 2 SMI 8 Rådgivning Motion & afspænding 4 HP 1 Mentalt velbefindende, flere forskellige målemetoder Org-int: 5 af 11 har positiv effekt. Træning af ledere ikke effekt. Soc st: positiv effekt. SMI: positiv effekt. Rådgivning: positiv effekt. Motion & afspænding blandet effekt. HP positiv effekt Penalba et al RCT og quasi-eks Politimedarbejdere Universel og selekteret forebyggelse af psykiske symptomer Fysisk aktivitet 3 Psykologiske 7 Psykiske symptomer: angst, depressive symptomer, PTSD, søvn Reduktion af depressive symptomer Ikke muligt at foretage analyser Forkortelser: eksp=eksperimentelle studier HP= sundhedsfremme intervention, Laborat-ex=laboratoriumforsøg, MH=mental helbred, org-int=organisations-intervention, quasi-eskp=quasi-eksperimentelle studier, quasi-exp=quasi-eksperimentelle studier, RCT= randomiserede kontrollerede eksperimenter, SMI stress management intervention, soc st=intervention til forbedring af social støtte. 230

17 Kapitel 4 Forebyggelse Der var kun indikation for, at arbejdspladsrettede interventioner kan reducere stresssymptomer (lille til moderat effekt); udbrændthed og generelle symptomer. Et af studierne viste, at forskelle i stressniveauet blev ikke-signifikante efter seks måneder. Dette review har en høj kvalitet, hvorfor konklusionerne fra det kan tillægges stor vægt. I et andet systematisk review fra 2008 (Penalba et al. 2008) er der foretaget analyser af effekten af præventive interventioner for politimedarbejdere. Der indgår 10 studier, men der er kun tilgængelige data om effekterne fra fem af disse. Derfor har det ikke været muligt at foretage metaanalyser. Der er i ingen af interventionerne foretaget inklusion og eksklusion af deltagere ud fra psykisk diagnosticering. Der blev fundet signifikant reduktion af depressive symptomer i de to interventioner én universel og én selektiv der havde depressive symptomer som udfald. Reviewet har en høj kvalitet, men der er på grund af det meget begrænsede antal studier kun indikation for en effekt af præventiv intervention. Evidensgrundlag for sundhedsfremme på arbejdspladser Tre af de identificerede systematiske reviews oplistet i Tabel 3.2 indeholder resultater om effekter af forskellige sundhedsfremmeinterventioner foretaget på arbejdspladser. I de seneste tre årtier er der sket en eksplosiv vækst i antallet af arbejdspladser, der har iværksat og sponsoreret sundhedsfremmeinterventioner. Sådanne interventioner kan omfatte et bredt spektrum af tilbud: sundhedsoplysning, livsstilsinterventioner, fysisk træning, stress management osv. Sundhedsfremmeinterventioner har som formuleret eller implicit formål at forbedre medarbejderes fysiske og mentale helbred og derved medvirke til at reducere sygefravær. Desuden kan sundhedsfremme ofte være et personalegode, som kan medvirke til, at arbejdspladsen bliver mere attraktiv for både nuværende og kommende medarbejdere. I et systematisk review foretaget af Kuoppala (Kuoppala et al. 2008) var der inkluderet 46 studier af sundhedsfremme på arbejdspladsen. Generelt viste interventionerne sig at have en gavnlig effekt på sygefraværet og medarbejdernes mentale velbefindende. Af de forskellige aktiviteter havde fysisk aktivitet en positiv effekt på sygefravær og mentalt velbefindende, mens oplysning og psykologiske metoder ikke havde signifikante effekter. Forskellen fra nogle af de andre systematiske reviews kan skyldes, at der er forskelle i, hvilke primærstudier der indgår. I dette review indgår der således kun seks 231

18 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde Tabel 4.2. Forebyggelse af mentale helbredsproblemer ved sundhedsfremmeinterventioner foretaget på arbejdspladser Review Periode Antal studier Population Type af forebyggelse Intervention Udfald Resultater Heterogenitet Kuoppala et al interventionsstudier Arbejdspladser Universel forebyggelse Sundhedsfremmeintervention og komponenter heri Sygefravær, arbejdsevne, mentalt velbefindende og tidligt ophør Sundhedsfremme på arbejdspladsen fremmer velbefindende og arbejdsevne og bidrager til at reducere sygefravær Fysisk aktivitet, livsstilsintervention og ergonomi er effektive, mens oplysning og psykologiske metoder ikke synes at være effektive Parks & Steelman store organisationsinterventioner og kontrollerede studier Store arbejdsorganisationer Om deltagelse i sundhedsfremme forbedrer jobtilfredshed og reducerer sygefravær Sundhedsfremmeintervention Jobtilfredshed Sygefravær Signifikant større tilfredshed og mindre sygefravær blandt deltagere sammenlignet med ikke-deltagere. Kun fitness NS. Sammensatte programmer moderat til stor effekt (nær signif.) Der er foretaget flere subgruppeanalyser. Størst effekt ved studier med høj kvalitet (NS) Martin et al , 17 indgår i metaanalyse Forskellige typer arbejdspladser Universel 3 Selekteret 9 Indikeret 5 Direkte påvirkning af MH 9 Indirekte påvirkning og risikofaktorer 8 Arbejdspladsinterventioner: Livsstilsintervention SMI Problemløsning Helbredsrådgivning Arbejdsmiljøændringer Depressions- el. angstsymptomer Samlet lille effekt på depression og angst, ikke effekt på samlet MH-mål Lav til moderat heterogenitet 232

19 Kapitel 4 Forebyggelse studier af effekten af psykologiske interventioner sammenlignet med de 55 interventioner, der indgår i Richardson & Rothstein fra Endvidere er der ikke i denne metaanalyse foretaget analyser af andre potentielle modererende faktorer, der kunne forklare den store heterogenitet i effekterne af de forskellige aktiviteter. Formålet med et review foretaget af Parks & Steelman (Parks & Steelman 2008) var at undersøge, om der var sammenhæng mellem fravær og jobtilfredshed og deltagelse i et sundhedsfremmeprogram. Resultatet af metaanalysen af 17 studier i større virksomheder viste, at deltagere i programmerne havde lavere sygefravær og højere jobtilfredshed sammenlignet med medarbejdere, der ikke deltog. Effekten (d= 0,30) må efter Cohens tommelfingerregel (Cohen 1992) betragtes som moderat. Sammensatte programmer med flere komponenter var tendentielt mere effektive end programmer, der kun omfattede fitness alene. Endvidere var der en insignifikant tendens til, at studier med høj metodekvalitet viste en lidt højere effektivitet i forhold til udfald. Det kan dog ikke udelukkes, at noget af effekten kan tilskrives, at deltagerne før interventionen havde et bedre helbred end ikke-deltagere (selektionseffekt). I et senere review foretaget af Martin (Martin et al. 2008) var det formålet at analysere, hvorvidt forskellige sundhedsfremmeinterventioner på arbejdspladser kan reducere angstsymptomer og depressive symptomer. Samlet set havde interventionerne en lille, men signifikant effekt på angst- og depressive symptomer. Der fandtes kun en mindre grad af heterogenitet mellem de enkelte studiers effektivitet, og der var lav til moderat indikation for publikationsbias. Ved en subgruppeanalyse blev der ikke fundet nogen forskelle mellem effekten i de interventioner, hvor der var en indirekte fokus på de risikofaktorer, der antages at have relation til mentale helbredsproblemer, og de interventioner, der havde direkte fokus på mentalt helbred. Endvidere viste opfølgningsundersøgelser i ni af de 17 studier, at de umiddelbart opnåede resultater lige efter interventionens afslutning med reduktion i angst- og depressive symptomer, også blev bevaret i tiden efter interventionerne. Den metodemæssige kvalitet af denne metaanalyse var høj. I et review foretaget af Murta (Murta et al. 2007) blev der foretaget en systematisk analyse af, om stress managementinterventioner på arbejdspladser indbefatter procesevaluering. Af de 84 studier indeholdt kun godt halvdelen af studierne mindst én af en række betydningsfulde informationer om procesrelevante faktorer: interventionens kontekst, rekrutteringsmetode af deltagere, omfang i forhold til potentielle deltagere, hvor mange enkeltkomponenter af intervention deltagerne modtog, acceptgrad, implementeringsgrad og deltagernes opfattelse af interventionen. De hyppigste variable var rekrutterings- 233

20 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde metode (som var indeholdt i 30 % af studierne), og hvor meget deltagerne modtog (22 %). Mindre end halvdelen af studierne indeholdt analyser af den eventuelle sammenhæng mellem procesvariable og effekterne. Det betyder, at det er vanskeligt at identificere faktorer, der påvirker en effektiv implementering af interventioner og derigennem interventionernes resultater. Evidensgrundlag: Arbejdsrelaterede interventioner I de foregående afsnit fremgik det, at der ikke var evidens for effekt af arbejdsrettet eller organisatorisk intervention. I det følgende afsnit behandles nogle reviews, der specifikt omhandler disse interventioner. Ud fra viden om sammenhænge mellem arbejdsmiljøfaktorer og mentale helbredsproblemer har der i de seneste år været idéer om, at man kunne forebygge mentale helbredsproblemer ved at foretage ændringer i arbejdsmiljøet og i arbejdspladsens organisation. Disse initiativer har først og fremmest været påvirket af jobstrain-modellen, oprindeligt udformet af Karasek (Karasek et al. 1981). Derfor har mange af de interventioner, der er foretaget, rettet sig mod at udvide medarbejderes kontrol i arbejdet og reducere arbejdskravene. I de studier, der indgår i de gennemgåede reviews (oplistet i Tabel 3.3), synes der at være store implementeringsproblemer med at iværksætte de intenderede ændringer, og ydermere har de fleste af interventionsstudierne yderst begrænsede informationer om implementeringen af interventionerne. Derfor bliver konklusionerne om effekter af interventionerne usikre. Kun et fåtal af reviewene koncentrerer sig om, hvorvidt interventioner, hvor der foretages ændringer i arbejdsmiljøet, bidrager til forbedringer af det mentale helbred. To reviews af hhv. Bambra et al. og Egan et al. (Bambra et al. 2007; Egan et al. 2007) sammenfatter resultaterne fra i alt 37 studier fra perioden , som undersøgte, hvorvidt interventioner med ændringer i henholdsvis arbejdets organisering og forøgelse af medarbejdernes deltagelse og indflydelse i arbejdet medførte forbedringer i det mentale helbred. Ingen af interventionerne er randomiserede, kontrollerede forsøg, men hovedparten havde kontrolgrupper til at sammenligne ændringerne i interventionsgrupperne med. Resultaterne var blandede, men der var tendenser til, at de interventioner, der indebar forøget indflydelse og formindskede krav også medførte forbedringer, mens de studier, hvor interventionerne viste formind- 234

21 Kapitel 4 Forebyggelse sket indflydelse og forøgede krav, viste forværringer af det mentale helbred. Der er ikke foretaget nogen kvantitativ metaanalyse, da interventionerne og de målte udfald var meget forskellige. Derfor er der begrænsede muligheder for at drage konklusioner om, hvor store effekter på det mentale helbred interventioner med hensigt at forbedre det psykiske arbejdsmiljø bidrager med. Endvidere har studierne den begrænsning, at der er generel usikkerhed om, hvor godt interventionerne er implementeret. Et senere review af Egan et al. (Egan et al. 2009) har foretaget en analyse af, hvilke informationer om implementeringsgraden af interventionerne de primære studier indeholder. Det viser sig, at sådanne oplysninger ofte er yderst sparsomme, hvilket gør konklusioner om interventionernes effektivitet usikre. De gennemgåede reviews er metodemæssigt gode. På trods heraf bliver konklusionen, at der kun er indikation for, at arbejdsmiljøforbedringer kan bidrage til forbedring af det mentale helbred og forebygge udvikling af mentale helbredsproblemer. Der er følgelig et stort behov for velgennemførte studier med et godt design og med validerede målemetoder af mentale helbredsproblemer af klart beskrevne interventioner, der implementeres efter intentionerne. Opsummering og diskussion Stress managementintervention Der er stærk evidens for, at stress managementintervention har effekt på mentale helbredsproblemer. Men en begrænsning ved de enkelte studier er, at der anvendes mange forskellige målemetoder af udfald og sjældent metoder, der måler mentale helbredsproblemer, som de er defineret i diagnosesystemerne. Yderligere er der kun i meget begrænset omfang foretaget analyser af, om og hvorledes effekterne er afhængige af udgangsniveauet for deltagerne. Der er således ikke klarhed over, hvorvidt stress managementintervention kan anvendes effektivt i alle de tre grundlæggende former for forebyggelse af opståen af psykiske lidelser. Sundhedsfremmeintervention Der er moderat evidens for, at sundhedsfremmeintervention på arbejdspladsen kan have effekt i form af reduktion af mentale helbredsproblemer, men at denne effekt må betragtes som lille. Medarbejdere, der deltager i sundheds- 235

22 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde Tabel 4.3. Forebyggelse af mentale helbredsproblemer ved organisatoriske interventioner foretaget på arbejdspladser Review Periode Antal studier Population Type af forebyggelse Intervention Udfald Resultater Heterogenitet Bambra et al eksp. og quasi-eskp. Arbejdspladser Om ændringer af arbejdsorganisering kan forbedre helbred Udvidelse af opgaver. 8 Teamorganisering. 7 Autonome arbejdsgrupper 6 Stress-, angst-, depressive symptomer, generel MH. Medierende faktorer: krav, kontrol og soc. st. Blandede resultater. Tendens til at forøget indflydelse og formindskede krav er afgørende for forbedring af MH Resultater i helbred afhængige af ændringer i medierende faktorer: krav og kontrol Egan et al studier, heraf 12 med kontrolgrupper Arbejdspladser Om udvidelse af participation og indflydelse kan forbedre helbred Forøgelse af participation og indflydelse i arbejdet Stress-, angst-, depressive symptomer, generel MH. Medierende faktorer: krav, kontrol og soc st. 8 viste forøget kontrol, heraf 7 tillige forbedring af helbred, 2 viste samtidig forbedret soc. st og helbred Resultater i helbred afhængige af ændringer i medierende faktorer: krav og kontrol 236

23 Kapitel 4 Forebyggelse fremmeinterventioner, har mindre sygefravær og bedre mentalt velbefindende. I mange sundhedsfremmeprogrammer er der typisk kun en begrænset andel af medarbejderne, der deltager. Effekten af programmerne må antages at være lille de steder, hvor der er lav deltagelse. Mange studier tyder på, at deltagere i sundhedsfremmeprogrammer har et helbred i udgangspunktet, der er noget bedre end gennemsnittet for befolkningen. Omvendt er der typisk lav deltagelse af dem med et dårligere helbred, der kunne have gavn af sundhedsfremmeinterventionen. Dette er med til yderligere at udtynde effekten af sundhedsfremmeinterventioner. Der er indikation for, at sammensatte sundhedsfremmeprogrammer har større effekt end interventioner, der rettes mod enkeltområder. Arbejdsrettede interventioner Der er for tiden kun indikation for, at arbejds- eller organisationsrettede interventioner har effekt på forebyggelse af mentale helbredsproblemer, og indikation for, at interventioner, der fører til udvidelse af medarbejdernes kontrol over eget arbejde og forbedring af den sociale støtte uden samtidig at medføre forøgelse af arbejdskravene, kan medføre forbedring af det mentale helbred. Der kan være flere grunde til, at interventionerne enten ikke kan påvise nogen effekt eller kun en lille effekt. For det første er der tegn på, at flere interventioner ikke bliver effektivt implementeret efter intentionerne. Derfor kan der ikke drages konklusioner om, hvorvidt de interventioner, der søges implementeret, er effektive eller ej. At mange studier mangler flere relevante oplysninger om implementeringen og om den kontekst, interventionen befinder sig i, gør det endvidere vanskeligt at finde ud af, hvilke faktorer der kan have påvirket implementeringen og effekten af interventionerne. For det andet kan den manglende eller lille effekt hænge sammen med, at interventionerne kræver aktivitet fra mange aktører, og at der kræves indbyrdes koordination af disse aktiviteter, for at intentionerne om ændringer skal kunne realiseres. For det tredje er årsagskæden mellem de faktorer, som interventionerne sigter på at ændre, og de resultater i form af forbedring af det mentale helbred, forholdsvis lang. Det kræver lang tid at ændre arbejds- og organisationsfaktorer, og der kan yderligere gå lang tid, før det giver sig udslag i en effekt på det mentale helbred hos personerne. 237

24 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde En fjerde årsag til manglende effekt kan være, at det kun i begrænset omfang er muligt at gøre interventionerne individuelt tilpassede. Det er en mangel ved de primære studier og derfor også de systematiske reviews, at der ikke foretages analyser af ændringer hos forskellige subgrupper af deltagere. Der skelnes sjældent mellem ændringer hos den generelle population af deltagere, ændringer hos deltagere, der har nogle arbejdsmiljøforhold, der kan antages at medføre en forøget risiko for udvikling af mentale helbredsproblemer og ændringer hos deltagere, der har mindre eller begyndende mentale helbredsproblemer, og som således har en forøget risiko for at udvikle en egentlig psykisk lidelse. Endvidere kan der være tale om, at der er behov for forskellige typer af ændringer inden for forskellige medarbejdergrupper. Nogle har måske behov for øget kontrol, andre for øget social støtte, mens atter andre har behov for større rolleklarhed eller en mere retfærdig arbejdsplads. 238

25 Kapitel 4 Forebyggelse 4.2. Forebyggende interventioner i relation til individet I denne anden del af Kapitel 4 undersøges det, om der er effekt af forebyggende interventioner i andre sammenhænge end på arbejdspladsen. Her begrænser vi os til studier, der anvender incidens af mentale helbredsproblemer (forekomst af nye tilfælde), der kan diagnosticeres efter et af de to diagnosesystemer (DSM-IV og ICD-10). Også i denne forbindelse kan forebyggelse være universel, selektiv eller indikeret. Gennemgangen er inddelt i to: Forebyggelse af depression og forebyggelse af PTSD. Forskningsspørgsmålene er analoge med dem i kapitlets første del. For det første: Er der en signifikant effekt af intervention til forebyggelse af mentale helbredsproblemer, og hvor stor er denne generelle effekt? For det andet: Under hvilke betingelser er interventionerne effektive, og hvilke faktorer påvirker effekterne? Der er her teoretisk set de samme mulige faktorer, der kan påvirke effekten: deltagerpopulationen, egenskaber ved interventionerne, hvilke udfald effekten måles på, samt hvilket design og hvilke metoder der er valgt i interventionsstudierne. Der er identificeret og udvalgt 11 systematiske reviews (plus 1-2 under udgivelse) foretaget i perioden af interventioner til forebyggelse af mentale helbredsproblemer gennemført i andet regi end arbejdspladser. Disse reviews handler primært om forebyggelse af depression eller posttraumatisk stressforstyrrelse. Der er således ikke identificeret reviews om effekten af forebyggelse af andre mentale helbredsproblemer. Der er dog fundet enkelte artikler om forebyggelse af panikangst (Meulenbeek et al. 2008; Meulenbeek et al. 2009). Vi har p.t. identificeret fire artikler om forebyggelse af andre mentale helbredsproblemer end depression (Feldner et al. 2004; Garcia-Campayo et al. 2009; Smit et al. 2009; Veer-Tazelaar et al. 2009). På grund af det begrænsede antal studier er det ikke på nuværende tidspunkt muligt at drage konklusioner om evidens om effekten af forebyggende intervention over for angst og funktionelle lidelser. 239

26 Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde Konklusion vedrørende evidens for forebyggelse af depression og af PTSD Konklusion vedr. evidens for forebyggelse af depression Der er stærk evidens for effekten af psykologisk intervention til forebyggelse af nye tilfælde af depression for både personer, der har høj risiko for udvikling af depression, og for personer, der har depressive symptomer, der ikke opfylder de diagnostiske kriterier for depression (subthreshold depression). Der er indikation for, at psykoterapeutisk intervention kan reducere symptomniveauet hos personer med depressive symptomer, der i udgangssituationen ikke opfylder de diagnostiske kriterier. Der er ikke for tiden evidens for universel forebyggelse af depression. Det vil sige interventioner målrettet alle i en population (i modsætning til personer der er i risiko for at udvikle depression). Der er indikation for, at interpersonel terapi er mere effektiv end kognitiv behandling, og at behandling i grupper er mere effektiv end individuel behandling i forhold til interventioner med det formål at forebygge depression. Der er evidens for, at psykoedukation er effektiv til at forebygge udvikling af depression hos personer med depressive symptomer, der ikke opfylder de diagnostiske kriterier. Konklusion vedr. evidens for forebyggelse af PTSD Der er ikke evidens for, at kortvarig psykologisk intervention foretaget kort tid efter traumatiske begivenheder i form af psykologisk debriefing generelt kan reducere stress og forebygge udviklingen af posttraumatisk stress syndrom (PTSD) efter udsættelse for en traumatisk begivenhed, når den gives til alle, der har været udsat for den belastende begivenhed. Tværtimod er der indikation for, at debriefing kan være skadelig for nogle mennesker, så de senere har forøget risiko for udvikling af PTSD. Der er heller ikke evidens for, at psykologisk debriefing en intervention bestående af flere sessioner efter hinanden umiddelbart efter udsættelse for en traumatisk begivenhed generelt kan reducere stress og forebygge udviklingen af posttraumatisk stress syndrom (PTSD). Også ved denne intervention 240