Geropalliation i praksis

Transkript

1 Geropalliation i praksis Anette Denker De praktiserende læger i Helsehuset Hold an Vej 5 Ballerup Tidl. læge Pall. Afd. BBH og St Lukas Thomas Gorlen Lægerne Søborg Torv NSCPM 2011 Begge medforfattere til DSAM s Palliations-vejledning 2014 og KAP-H specialepraksiskonsulenter

2 Hovedbudskaber Palliation kan bruges til alle patientgrupper - også de ældre Ældre pt. er komplekse multisyge, familieperspektiv vigtig Man kan undgå mange indlæggelser hos terminale pt: 1. ved at tænke palliation tidlig i forløbet 2. dokumentere pt s ønsker for den sidste tid 3. kende til principperne om subcutan behandling Tryghedskassen Palliations hjemmebesøg et godt redskab (brug DSAM s vejledning, det er nemt!) Hjemmeplejen/plejehjemspersonale en nødvendig samarbejdspartner

3 Kirsten 80 årig kvinde Apopleksia cerebri sequelae, dement og depressiv Senere tid tiltagende uro, agressiv, smerter? Medicin: Citalopram 40 mg x 1 Panodil 665 mg 2 tabl. x 3 Risperdal 0,5 mg x 2 Unikalk Forte x 2 Lab: Hb 5,6; S-Ca

4 WHO-definition 2002 Den palliative indsats fremmer livskvaliteten hos patienter og familier, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykologisk, social og åndelig art.

5 Paradigmeskifte

6 KOL-palliation-Interview-us Åndenød Exacerbationer Træthed, svært at overkomme daglige gøremål Angst for kvælning og død og at være alene og ikke kunne få hjælp. Uforudsigelig hverdag, kontrol tab Nedsat mobilitet, social isolation, ensomhed Skyld og skam

7 Patienten med Palliative behov Udover kræftpatienter, hvilke patienter kan have palliative behov? KOL Hjertesvigt Demens Neurologiske pt., Sklerose, ALS, apopleksi osv. Nyreinsufficiens Leverinsufficiens Gamle Døende

8 Den gode død Bevare kontrol med det som sker og hvor Værdighed og privatliv God symptomkontrol Følelsesmæssig og evt åndelig støtte Kontrol med hvem som er tilstede. Tid og mulighed for at sige farvel Få lov til at dø når tiden er kommet, og ikke få livet forlænget unødigt.

9

10 Den praktiserende læges rolle Tovholder, den der følger pt. Behovsvurdering Samarbejde med øvrige sundhedsprofessionelle Vejledning af pt om service-lovgivning Rådgivning af kommunen Ansvar for lægefaglig behandling i sen og terminal fase Den der tager stilling til hvem der skal kontaktes i den sidste tid 10

11 Dødsfald i Danmark Hvor! dødsfald pr. år 48% hospital 16% i eget hjem 26% plejehjem (>80 år 50%?) (2-3% hospice) 8-9% andet dør af cancer

12 Underbehandling af ældre og ikke-cancer patienter Patienter over 60 år får mindre morfin end de yngre. Hvorfor? Underbehandling? Ikke-cancer patienter får meget sent palliativ behandling Læger tænker for sent palliation, når der ikke er tale om cancer Siri Brelin (Norge): Opioid prescriptions for cancer patients in the last years of life (EAPC 2014)

13 Ikke Cancer-pt. vs. Cancer-pt Indlægges hyppigere pga hjertekar- og respiratoriske problemer (også flere dage) Øget hyppighed af dødsfald på hospital 4% KOL/55% lungecancer terminaltilskud

14 Geropalliation udfordringen Livsforlængende/palliativ behandling Symptombyrde Evt. kræft Comorbiditet Aldring Patientens ønsker og behov

15 Herman 91 år gammel mand Frontal demens Blodprop i hjernen - hø sidig lammet Sprogløs Kateter Kørestolsbruger fuldt plejekrævende Tilbagevende infektioner Prognose? Målsætning med behandling Familie perspektiv Etiske overvejelser

16 Geropalliation udfordringen Livsforlængende/palliativ behandling Livsforlængende nej eller alligevel? Symptombyrde Evt. kræft Comorbiditet Aldring Herman: Hvornår behandle? Hvilken behandling? Hensyn til ægtefællen Patientens ønsker og behov Familien uenighed. Hvad er hans ønske?

17 Skrøbelige ældre" - Prognose "Skrøbelige ældre" har 1/3 kortere levetid end den raske ældre. Patient og pårørendes opfattelse af hvilken hjælp de kan få, har betydning for hvor de ønsker at dø. Hvis man får formidlet at det er muligt at få samme pleje og smertebehandling i eget hjem vil patienten i større grad ønske at dø hjemme. D Currow (Australien): What are the most relevant indicators to classify a palliative care population for QA and research. EAPC 2014

18 Tidlig intervention Tidlig planlægning hvornår tænke palliation Prognose?

19

20

21 Øget risiko for at død? (Oversættelse fra SPICT-skema) Generelt I seng el. stol >50% af dagen >2 akutte indlæggelser sidste 6 mdr. Vægttab 5-10% sidste 3-6 mdr. og/el. BMI <20 Vedv. ubehagelige sympt. På trods af optimal behandling Demens Kan ikke klæde sig på, gå eller spise uden hjælp Spiser og drikker mindre Urin/aff inkontinens Kan ikke kommunikere meningsfuldt Faldtendens Tilbagevendende feberepisoder el. infektioner

22 Husk tilskud! Terminaltilskud til medicin: Lægemiddelstyrelsen: FMK-online.dk NEM ID/digital signatur Terminalerklæring: Kommunen: (LÆ 165/edifact): Iht Serviceloven 122 ret til plejeorlov, gratis sygeplejeartikler, ernæringstilskud, fysioterapeut og psykolog Tekst til terminalerklæring: Undertegnede læge erklærer, at ovennævnte patient har de nævnte diagnoser, at patienten kun kan forventes at leve i kort tid, samt at hospitalsbehandling med henblik på helbredelse må anses for udsigtsløs. 22

23 Ydelse 4657 Konsultation i klinikken 383,05 kr Ydelse 4250 Opfølgende hjemmebesøg 829,92 kr Ydelse 4250 Palliationsbesøg 829,92 kr Ydelse 4253 Kørselsgodtgørelse 4,40 kr pr.km Gælder kun hvis pt er terminalerklæret Ubegrænset antal besøg eller samtale i konsultation

24

25 j

26

27 Symptomkapitler. Eks. Delirium

28 Koordinationsmøde 1. Møde i hjemmet/plejehjemmet med det basale palliative team. 2. Afklare gensidige forventninger 3. Afdække palliative behov - hjælpemidler 4. Medicinplanlægning. Unødvendig medicin seponeres 5. Fælles plan 6. Tilskud 7. Opgavefordeling Kontaktveje aftales tlf. numre 8. Næste kontakt aftales

29 Paraplegiker i eget hjem, livstræt Erik mumleren ; 67 år paraplegiker efter UT for 30 år siden cerebralt intakt tiltagende svækket respiratorisk svært ved at tale Indlagt talrige gange med pneumoni Træt af indlæggelse, livstræt. Nu pneumoni. Kan ikke tale. Indlægges?

30 Habil borger Livstestamente Forudgående fravalg (livsforlængende behandling, indlæggelse) 1. Uafvendeligt døende patient. (dage til uger) 2. Svært invalideret/permanent vegetativ 3. Ikke uafvendeligt døende men de fysiske konsekvenser af sygdom eller behandling vurderes at være meget alvorlige og lidelsesfulde. Dokumenter! Ved velkomstsnak på plejehjem eller lægebesøg helst i god tid!

31

32 Ane 87 år kvinde, med KOL, demens, slidgigt Mere åndenød, smerter, svækket, svært ved piller Behandling: Initialt røde dråber så s.c. morfin Sover stille og roligt ind efter 5 dage

33 Beboerne plejehjem 50-80% demente Komorbiditet Polyfarmaci 10 præp Levetid 2.5 år Indlæggelser: 80% akut 33% en-dags Måske de mest komplicerede patienter i sundhedsvæsnet.

34 Fokusinterview på 3 plejehjem De bedste forløb: Tidlig planlægning Subcutan administration of medicin Uddannelse!!!! Praktiserende læger Plejepersonale Til diskussion Faste plejehjemslæger vs. pts egen læge Fast vs. pn. Medicinering Gorlen TF, Gorlen T, Vass M, Neergaard MA. Death in nursing homes: a Danish qualitative study. International Journal of Palliative Nursing 2013, 19, 5:

35 Hvordan sikre en værdig død og undgå unødig indlæggelse i den sidste tid? Sygeplejepersonalet observant og forudseende Kontakt til egen læge Erklæring parat med ønsker for den sidste tid Tryghedskassen (til symptomlindring i de sidste levedøgn)

36 De sidste dage Tryghedskassen og subcutan nål

37 Holdninger Ældrebølgen er en succes!! (men måske ressourcekrævende) Embrace the complexity do not avoid it (accepter at dette er kompliceret)

38 Hovedbudskaber Palliation kan bruges til alle patientgrupper - også de ældre Ældre pt. er komplekse multisyge, familieperspektiv vigtig Man kan undgå mange indlæggelser hos terminale pt: 1. ved at tænke palliation tidlig i forløbet 2. dokumenteret pt s ønsker for den sidste tid 3. kende til principperne om subcutan behandling Tryghedskassen Palliations hjemmebesøg et godt redskab (brug DSAMs vejledning, det er let!) Hjemmeplejen/plejehjemspersonale en nødvendig samarbejdspartner

39 Husk forudse, forebyg, forbered

40 Tak for opmærksomheden!