Slappe stråler og våde bukser også en del af din hverdag. Kursus 312 Lægedage 2015

Transkript

1 Slappe stråler og våde bukser også en del af din hverdag Kursus

2 Blærefyldningssymptomer Inkontinens (urge- og stress-) Pollakisuri Nykturi Nokturn enuresis Blæretømningssymptomer Brug af bugpresse Igangsætningsbesvær Langvarig vandladning Ukomplet eller manglende tømning (urinretention) Langsom tømning og/eller afbrydelse af stråle Efterdryp Kombinerede blærefyldnings- og blæretømningssymptomer Urgency Overaktiv blæresyndrom Dysuri Manglende fornemmelse af blærefyldning Painful bladder Andre Hæmaturi (makro- eller mikroskopisk)

3 Er det mon noget vi ser? Kvinder Prævalens af nedre urinvejssymptomer mindst 1 gang om ugen hos årige kvinder er 28% Prævalens af inkontinens mindst 1 gang om ugen hos årige er 16% Stressinkontinens: 40% Urgeinkontinens: 20% Blandingsinkontinens: 30% Kan ikke klassificeres: 10%

4 Er det mon noget vi ser? Mænd Prævalens af nedre urinvejssymptomer hos årige er 11% Prævalens af nedre urinvejssymptomer hos + 85-årige er 31%

5

6 Tissemand, tissekone og mig

7 Tissemand, tissekone og mig Jakob Kristian Jakobsen 1. Reservelæge, PhD Urinvejskirurgisk afdeling, Viborg 40 somre Vandladningsforstyrrelser, andrologi, uroonkologi og transplantation Afkom: Solvej på 6 år og Sif på 8 år Skriver festsange, kokkererer og er glad for at optræde som 'Deniz den dansende penis'...

8 Tissemand, tissekone og mig Charlotte Graugaard-Jensen Afdelingslæge, PhD Urinvejskirurgisk afdeling, Aarhus universitetshospital 46 somre Benign urologi, neurourologi og inkontinens. 3 piger på 12, 15 og 23 år Elsker at lave mad og bage. Professionel shopper. Har tidligere spillet en del dilettantteater

9 Tissemand, tissekone og mig Jonas Baandrup Praktiserende læge i Århus Praksiskonsulent, Børneafdelingen, Skejby 39 somre Hund, kone og børn Formidlingsinteresseret Glad for mit arbejde

10

11 Program Alarmsymptomer Stressinkontinens PAUSE Urgeinkontinens og blandingstilstande Obstruktive gener

12

13 Alarmsymptomer Charlotte Graugaard Jensen

14 Alarmsymptomer Hæmaturi PSA forhøjelse Nyrefunktionspåvirkning Udfyldning i det lille bækken Pludseligt opståede symptomer Neurologiske udfaldssymptomer Henvisning!

15 Hæmaturi-PAKKE Makroskopisk hæmaturi uden anden åbenbar årsag dyrkningsverificeret 1. gangs cystit, KADmanipulation Symptomatisk vedvarende mikroskopisk hæmaturi ved pt. over 40 år irritative blæresymptomer, blæresmerter, flankesmerter Tilfældige billeddiagnostiske fund

16 Urotelcancer Blære, ureter og nyrepelvis Hæmaturi +/- LUTS

17 Urotelcancer Blære: ca pr. år Ureter/pelvis: ca. 160 pr. År Mænd > kvinder 50 % invasive ved diagnosetidspunktet Årsager: rygning, benzen, aromatiske aminer, kronisk irritation (KAD) Udredning: kikkertundersøgelse, CTurografi

18 Prostatacancer

19 Prostatacancer Adenocarcinom Hovedparten af cancere opstår i periferzonen (70-80 %)

20 Fakta om prostatacancer Prostatacancer er den hyppigste kræftform hos mænd Prostatacancer er den næst hyppigste årsag til cancerrelaterede dødsårsag hos mænd 4200 mænd diagnosticeres årligt 1250 dør årligt Gennemsnitsalderen for diagnosticering er >70 år lavmaligne og højmaligne

21 Flere fakta Risikoen stiger, hvis nært beslægtede har/har haft sygdommen Prostatacancer forekommer hos 17% af alle mænd, men er kun dødsårsag hos 3-4% Ud af 100 mænd dør 3-4 af prostata-cancer. Hos de 96, som dør af noget andet vil man kunne påvise prostatakræft hos ca. 14 mænd

22 ProstataSpecifiktAntigen grænseværdier for PSA, hvor risikoen for prostatacancer vil være over ca. 1/3 Alder (år) Under Over 70 PSA > 3,0 ng/ml > 4,0 ng/ml > 5,0 ng/ml

23 Forhøjet PSA? Cystit Prostatit Dårlig blæretømning Retention tryk på prostata Cancer

24 PSA-problemet 2 ud af 3 er falsk positive! Jo større kirtlen er, jo højere PSA (ratio < 0,15) 1 ud af 7 er falsk negativ! Ikke alle mænd med prostatacancer har forhøjet PSA Screening for prostatacancer anbefales IKKE

25 Screening?

26 Alarmsymptomer Hæmaturi PSA forhøjelse Nyrefunktionspåvirkning Udfyldning i det lille bækken Pludseligt opståede symptomer Neurologiske udfaldssymptomer Henvisning!

27

28

29 Stressinkontinens Jakob Kristian Jakobsen

30 Kvinder: stressinkontinens Hvad ringer patienten med? Tungt bind/ våde trusser/ bukser når jeg: er til fitness løber en tur skal løbe efter bussen hoster, nyser, griner løfter mit barnebarn

31 Case I - mød Britt 24-årig studerende, single set en gang tidligere i praksis til snak om skift af P-piller pga. akne og vægttabsønske Højde 1,69 m vægt 89 kg BMI: 31

32 Case I - 24 årig Begyndt på rulleskøjter og løb Ked af, at hun er nødt til at holde op tisser i bukserne Ikke urge Ikke ved latter, løft eller nys Blank urinstix ingen bakterier ved mikroskopi GU: ia

33 Væske vandladningsskema Instrueret i at udfylde over 3 døgn med fysisk aktivitet veje bind før og efter fysisk aktivitet Dag 3 Ej udfyldt 9 10 Fin funktionel Blærekapacitet 2800 ml 2650 ml 2650 ml 2500 ml Forståelse for sammenhæng mellem indtag og udskillelse?

34 Væske vandladningsskema Instrueret i at udfylde over 3 døgn med fysisk aktivitet veje bind før og efter fysisk aktivitet Dag 3 Ej udfyldt Sved og udflåd vejer nemt 30 gram 2800 ml 2650 ml 2650 ml 2500 ml

35 Væske vandladningsskema Nysgerrig sammen med patienten Vaner Døgnindtag volumen fordeling type veje bind før og efter brug vigtigt fordi det kan være vejledende for behandlingsvalg

36 Behandling case I Beroligelse Opmuntre patienten til at forfølge livsstilsændringer Evt. bekræfte diagnosen ved GU med fyldt blære og host (Ryhammers håndgreb)

37 Case I Virkelig setting: henvist direkte til udredning i urogynækologisk klinik Påstand: Udredning og behandling kunne have foregået i praksis uden henvisning. Udeluk alarmsymptomer, og prøv med sund fornuft

38 Case II, mød Lisbeth 58 årig sekretær, ryger kendt i praksis hypertension let KOL gift, tre voksne børn forkølet hele vinteren og hostet meget lungepakke: ikke noget alvorligt jeg er begyndt at gå med bind hele tiden for ikke at tisse i bukserne det plejer jeg da ikke..

39 Case II - 58 årig Væske- vandladningsskema, registreret én dag; døgnindtag: 1100 ml, mest kaffe udskillelse målt: 850 ml på 12 vandladninger, 2 natlige skifter bind 3 gange i dagtid bindvægt: 82g, 114g og 71g Utæthed i døgnet 267g

40 Case II GU: vulva naturlig, let fremfald af forvæg, lidt sart og tør slimhinde, godt knib, utæt ved host henvises til gynækologisk afdeling tilbydes efter udredning, og manglende effekt af træning en tension free vaginal tape (TVT) herefter nøjes med indlæg og næsten tilfreds. tisser stadig ofte

41 Hvad er stressinkontinens? Svaghed i bækkenbundsmuskler og ligamenter Hypermobil urethra Ofte efter fødsel

42 Take Home Væske-vandladningsskema er et vigtigt og brugbart værktøj Skemaet kræver lidt instruktion (og opfølgning) Stressinkontinens er hyppigt 13.6 % af alle kvinder opereres for det inden 80 års alderen(wu JM Obstet Gynecol 2014)

43 Behandling Førstelinjebehandling er bækkenbundstræning Effekt på antal utæhedsepisoder per dag og livskvalitet er vist i randomiserede studier Kort mundtlig instruktion er sufficient for 78% af kvinder

44 Behandling Bækkenbundstræning Nøglepunkter: Daglig træning Langvaring indsats 20 knib 6-8 sekunder x 2 3 / dag Husk lokal hormonbeh efter menopause f.eks Vagifem

45 Behandling Anden linje Hos kvinder som ikke ønsker kirurgi kan specialpessar/ kontinens-ring være effektivt Kirurgisk TVT eller TVT-O

46 Spørgsmål?

47 VVS ydelse 2138 Instruktion og udlevering af væske- og vandladningsskema Skal ske i overensstemmelse med de kliniske retningslinjer Skema kan downloades fra DSAM's hjemmeside Kr. 92,95

48

49 Avoiding death by PowerPoint PAUSE

50 Slappe stråler og våde bukser også en del af din hverdag Kursus 312

51 Urgeinkontinens og blandingstilstande Charlotte Graugaard Jensen

52

53 Venligst udlånt af Niels Klarskov

54 Holdet Brain Sympatisk nerve T10 L2 Parasympatisk nerve S2 S4 Somatisk nerve Bækkenbunden Detrusor Intern sphincter glat muskel Intramural tværstribet muskel Urethral glat muskel

55 Normal blære Bladder volume Bladder emptying Urge Urge Warning time Time Chapple et al, BJU International 2005;35:

56 Urgency/OAB Karakteriseret ved en pludselig, stærk vandladningstrang, der er vanskelig at undertrykke ± samtidig inkontinens Ledsages ofte af hyppige vandladninger og nykturi ICS 2002

57 Overaktive blære Bladder volume Urgency Bladder emptying/ Leak Urgency Bladder emptying/ Leak Time Warning time Warning time Chapple et al, BJU International 2005;35:

58 Inkontinens? 49,2 % rapporterede inkontinens UUI: 23,8 % MUI: 38,1 % 28,7 % rapporterede inkontinens UUI: 41,6 % MUI: 19,4 % EPIC study, Eur Urol : 1306

59 Inkontinens? Mobilitet Adgang til toilet Bækkenbunden Defensiv vandladning

60 Årsagerne er mange Obstruktion Skade Urotel Urgency Detrusor CNS Interstielle celler genetik inflammation stress

61 Hvordan registreres LUTS? Anamnese Væske-og vandladningsskema/blevejningstest Dansk Prostata Symptom Scoringsskema (Dan-PSS) ICIQ-SF

62 Væskevandladningsskema Noter, hvornår De står op og hvornår De går i seng. Noter alle vandladninger med klokkeslæt samt mængde. Noter alt væskeindtag. Hvornår stod De op? Hvornår gik De i seng? Klokken Væske (ml) Urin (ml) Utæthed

63 Dan-PSS 15 spørgsmål symptomer og gene 4 tømning 4 fyldning 4 andre 3 seksual

64 ICIQ-SF bother Kontrol af behandling

65 Mød Louise 52 år Hyppige vandladninger gennem 4 år Stor gene, især på hendes job som journalist Menopause for 1 år siden Ikke hæmaturi Ikke UVI Hvad gør vi?

66 Tidspunkt Drukket Vandladning Inkontinens Bemærkning Hostede Nåede ikke toilettet Nåede ikke toilettet 6.00 I alt :10=580

67 3 måneder efter Tidspunkt Drukket Vandladning Inkontinens Bemærkning hostede I alt

68 Mød Agnes 77 år Daglig inkontinens primært af urgetype Symptomerne har stået på i 4 år Mb. Parkinson i middelsvær grad Mikroskopisk hæmaturi Hvad gør vi?

69 Tidspunkt Drukket Vandladning Inkontinens Bemærkning I alt

70 Henvises Flexcystoskopi og CT-urografi: ia Inkonklusivt flow men kun 30 ml resturin Spasmolyt-Depot 60 mg + Vagifem Kontrol efter 3 måneder Vandladningerne reduceret med 1/3 QoL tilsvarende øget

71 Behandling af urgency/oab Adapted from Chu et al 2006 EAU Guideline on Male LUTS

72 Tablet-behandling Detrusitol Betmiga Emselex OAB Toviaz Vesicare Kentera Uraplex Spasmolyt- Depot

73 Mulige bivirkninger

74 β 3 agonister vs anticholinergica Effekt og bivirkninger Maman K et al Eur Urol 2014:65;755 EAU Guideline on Male LUTS

75 Medicin til OAB

76 Mød Jens 56 år Henvist med LUTS/hyppige vandladninger Stået på i 10 år 2008: SIK hos egen læge: udtømt ca. 300 ml efterfølgende UVI Hypertension og epilepsi Hvad nu?

77 2. og 3. dag * * Enuresis

78 Medbringer Dan PPS: score 18 Væskevandladningsskema ind og ud i 3 dage Ind 2750 ml ud 2880 ml Ind 2025 ml ud 2680 ml Ind 2025 ml ud 3030 ml Natlig inkontinent

79 Objektiv undersøgelse PSA 0,9 Rektal eksploration: benign palpation - lidt stor Diskret blæredæmpning Ikke meget fart på strålen 3-5 ml/s 75 s

80 Objektiv undersøgelse Resturin: >999 ml Får anlagt KAD Der udtømmes 1,8 l Åbentstående KAD i 4 uger, derefter bivent prop i 8 uger Sættes i behandling med α-blokker Forsøg på seponering efter 12 uger

81 Og hvad skete der så? Urodynamisk undersøgelse: beskeden detrusorfunktion Ønsker ikke oplæring i RIK Ønsker ikke operation Lever i dag med KAD med bivent prop

82 HUSK: natlig inkontinens Overløbsblære/ischuria paradoxa

83 Take-home messages VVS er jeres vandladnings-ekg Obs på anticholinerg bivirkningsprofil Natlig inkontinens/overløbsblære Faresignaler Hæmaturi PSA-forhøjelse

84

85 ICIQ endnu et skema International Consultation on Incontinence Questionnaire At udrede og behandle kvinder med nedre urinvejssymptomer At vurdere grad og type af inkontinens At vurdere behandlingsbehovet At kontrollere behandlingen

86

87 Obstruktive gener Jakob Kristian Jakobsen

88 Mænd: obstruktive gener hvad kommer patienten med? strålen er slap jeg får ikke gjort det færdigt, skal tisse lige bagefter igen skal op at tisse om natten skal tisse hele tiden (irritativ) rejsningsbesvær det er ikke, hvad det har været

89 Case I, mød Bent 72-årig pensioneret lærer sjælden gæst i praksis ingen medicin. slap stråle på toilettet x2-3 efter hinanden, specielt morgen efterdryp nykturi x 2, men det lever jeg med rejsnings-besvær, men man affinder sig med det.

90 Case I - 72 årig Ingen hæmaturi Ingen I familien med prostatacancer Solbrændt, veltrænet, rask og stærk, prostata velafgrænset fast elastisk, let forstørret..

91 Væske- vandladnings skema drikker 1350 ml, 300mL efter 18 udskiller 1350 ml ingen utæthed urinprøve: det eneste der kom var det til bægeret, men jeg føler ellers nok jeg skal engangskateriseres for 240 ml klar urin

92 Paraklinik og plan stix: ia mik: ingen bakterier PSA: 1,7, creatinin 83 Foreslås dobbelt vandladning og alfa-blokerende præparat og vil gerne starte med at se hvor langt han kommer uden medicin.

93 Take Home Obstruktive gener og irritative gener er ikke entydigt henførbare til enkelte patofysiologiske mekanismer Hvis cancer er usandsynligt og nyrefunktionen ikke trues, behandles vandladningsgener med henblik på: At begrænse gene og bedre livskvalitet

94 Behandlinger 1. Adfærdsændring: fornuftigt indtag, dobbelt- el. tripple vandladning, klokkesletsvandladning 2. Farmakologisk: alfablokade, 5-alfareduktase-hæmmer 3. Transurethral kirurgi: TUR-P

95 Case II, Poul 66 årig truckfører kendt i praksis urinsyregigt efter brokoperation, urinvejsinfektion behandlet med Selexid i 5 døgn, nu kontrol herefter målt 38,5 i hjemmet og fortsat sygdomsfølelse

96 Case II - 66 årig CRP: 148 PSA: 47 stix + for nitrit og leu mik: få stave Proststa forstørret, blød Skiftes til ciprofloxacin henvises til cancerpakketid på urinvejskirurgisk afdeling obs. prostatacancer

97 Væske-vandladningsskema døgnindtag: 1200 ml 800 ml efter kl 18 (!) udskillelse 1200 ml 3 natlige vandladninger 1 i dagtid(!) ingen utæthed

98 Dansk prostata-spørgeskema (DAN-PSS)

99 Uroflowmetri spontan flow, max flow 13 ml/s ladt 238 ml, blærescanning: 150 ml dobbelt vandladning: 93 ml. vandladningsanamnese: ikke længere cystitsymptomer slap stråle, efterdryp nykturi x 3-4 PSA faldet til 20 rejsningen er ikke det samme som før.

100 Transrektal ultralydsscanning Eksploration: normal men forstørret kirtel Scanning: 77 kubikcentimeter 10 standardbiosier, alle med benignt svar ønske om behandling, egentlig mest for rejsningen Opstartes i daglig PDE-5 hæmmer, instruereres i dobbelt vandladning Afsluttes til egen læge med råd om kontrol af PSA efter 6 måneder.

101 Take Home Væske-vandladningsskema er et vigtigt og brugbart værktøj Symptomscoreskema kan anvendes til vurdering af behandlingeffekt, men ikke til diagnostik el visitation Obstruktive gener er hyppige Førstelinjebehandling er alfa-blokade Ligeværdigt (men dyrere) behandlingvalg med bonus på rejsningsevnen PDE-5 hæmmer Anden linje: 5-alfa-reduktase-hæmmer

102 Spørgsmål?

103 DAN- PSS Dansk Prostata Symptom Scoringsskema (DAN-PSS) At vurdere graden af symptomer At vurdere behandlingsbehovet At fange enkelte, men dog ikke alle alarmsymptomer At kontrollere behandlingen

104

105 When your dog steals your Kodak moment

106 When your dog steals your Kodak moment

107

108