Strategi for sikring af lægedækningen i Region Syddanmark

Transkript

1 Afdeling: Praksis Journal nr.: 18/21223 Dato: 4. november 2016 Revideret 25. april 2. juli 2018 Revideret UDKAST efter høringsperioden Strategi for sikring af lægedækningen i Region Syddanmark Vedtaget af regionsrådet XX. XX 2018

2 Indhold 1. Indledning og formål med strategien Samarbejde om sikring af lægedækningen Definition af lægedækningstruede områder Kompetencefordelingen i sikringen af lægedækningen Lægedækningssituationen og udfordringerne i regionen Initiativer til sikring af lægedækningen i Region Syddanmark Overordnede initiativer til sikring af lægedækningen Akut sikring af lægedækningen ved pludselige ophør Forventede ophør, hvor en sololæge hhv. en læge i kompagniskab/delepraksis ophører, uden overtagelse fra en ny læge/de tilbageværende læger Rekrutteringsindsats - proaktiv sikring af lægedækningen Sikring af lægedækningen ved hensigtsmæssig kapacitetsudnyttelse og -fordeling Nedsat patienttal/lukning under normtallet Ansættelse af ekstra læge Delepraksis Sikring af lægedækningen ved påvirkning af praksisstrukturen Etablering af sundhedshuse Ydernummer på licens Planlægning via opkøb Øvrige tiltag Forlængelse af fristen for besættelse af ledige ydernumre Udbud af flere ydernumre Bilag 1 Procedure og administrativ bemyndigelse vedrørende forlængelse af frist for besættelse af ledig kapacitet og besættelse af ledig delekapacitet (personlige deletilladelser) Bilag 2 Rekrutteringsindsatsen

3 1. Indledning og formål med strategien I lighed med de øvrige regioner har Region Syddanmark traditionelt haft nogle lægedækningsudfordrede områder. Dette er stadig tilfældet og må imødeses at være det nogle år endnu. Områderne er typisk udfordret af geografiske og strukturelle forhold, men som noget nyt ses i stigende grad også udfordringer med generationsskifte i større byer og i byer, der ikke er geografisk udfordrede. Det har siden regionens etablering været et klart politisk mål at sikre, at alle borgere i regionen kan tilmeldes en almen praksis og der er blevet arbejdet med dette i hele regionens levetid. I henhold til sundhedsloven kan en almen praksis være drevet af enten en læge i medfør af overenskomst om almen praksis, en klinik drevet af en privat aktør i henhold til sundhedsloven eller en regionsklinik. Lægedækningen i Region Syddanmark skal primært sikres med udgangspunkt i overenskomsten med almen praksis, hvor køb og salg foregår mellem lægerne. En aktiv rekrutteringsindsats understøtter overenskomstens mål og bidrager til at yngre læger søger ud i almen praksis og køber sig ind her. Der er ikke som sådan lægemangel i regionen, hvis der alene ses på den samlede kapacitet af læger og det samlede patientantal. Udfordringen er, at lægekapaciteten er ulige fordelt, og der er nogle aldersog strukturmæssige udfordringer i visse dele af regionen. Der er derfor behov for en samlet strategi for sikring af lægedækningen i alle dele af regionen. Det er regionsrådet, der har forsyningspligten, dvs. ansvaret for at tilvejebringe og sikre tilbud om vederlagsfri lægehjælp. Der har fra centralt plan været stort fokus på sikring af lægedækningen de senere år, hvilket bl.a. resulterede i ændringer i sundhedsloven i 2013, hvorved regionen fik yderligere planlægningskompetence og først og fremmest blev det muligt at sikre lægedækningen via udbud af driften til private leverandører. Derudover indeholder den seneste overenskomst på almenlægeområdet yderligere tiltag til sikring af lægedækningen via overenskomsten med de praktiserende læger. Der er nogle indbyggede dilemmaer i strategien for sikring af lægedækningen, idet modsatrettede hensyn må prioriteres. Den enkelte læges eller praksis behov og ønsker harmonerer ikke altid med regionens forpligtelse til sikring af lægedækningen. I sidste ende er det en politisk prioritering, og implementeringen af strategien kan betyde, at praksis i nogle henseender stilles ulige i regionen i henhold til, om de er beliggende i et lægedækningstruet område eller ej. Dette valg sker i lyset af, at regionen i henhold til sundhedsloven er forpligtet til at sikre frit lægevalg til alle borgere i alle dele af regionen. Takket være indsatser fra regionen på både den akutte og lidt længere bane er det hidtil lykkedes at undgå lægeløse patienter, men idet antallet af nyuddannede almenmedicinere ikke modsvarer antal ophørende læger, kan det imødeses, at der i en årrække fremover fortsat vil være udfordringer med at sikre lægedækningen i alle områder af regionen. Det overordnede formål med denne strategi er at medvirke til at sikre: - At alle borgere i Region Syddanmark nu og i årene fremover kan være tilmeldt en almen praksis og har mindst to læger eller lægepraksis at vælge mellem indenfor 15 km. fra bopælen. 3

4 - At der arbejdes målrettet og kontinuerligt med sikring af lægedækningen både på den korte og den lange bane, dvs. både i forhold til akut opstået lægemangel og gennem bevidst påvirkning af praksisstrukturen (etablering af bæredygtige praksis) med henblik på at øge rekrutteringsmulighederne og sikre lægedækningen. Strategien er oprindeligt vedtaget i regionsrådet i Region Syddanmark 24. oktober 2016 med den tilføjelse, at der fremadrettet skal være særlig fokus på lægedækningen og denne reviderede strategi er vedtaget i regionsrådet den xx.xx Revisionen sker primært med baggrund i den nye overenskomst for almen praksis gældende fra , erfaringer fra brugen af de nye redskaber for sikring af lægedækningen, som kom med ændringerne i sundhedsloven i 2013 samt tilkendegivelser fra Kammeradvokaten vedrørende statsstøttereglerne m.m. Formateret: Normal Formateret: Skrifttype: (Standard) Arial, 10 pkt 1.1 Samarbejde om sikring af lægedækningen Samarbejde om lægedækning foregår primært i regi af Praksisplanudvalget. Det er vigtigt, at regionen, kommunerne i Region Syddanmark og PLO Syddanmark samarbejder om sikring af lægedækningen i regionen. Alle tre parter har en fælles interesse i, at alle borgere er sikret adgang til en praktiserende læge. Regionen og relevante kommuner har gennem årene samarbejdet i forhold til f.eks. etablering af sundhedshuse i lægedækningsmæssigt kritiske områder. Der har ligeledes i årenes løb været et tæt, tillidsfuldt samarbejde i en lægedækningsgruppe, nedsat under Praksisplanudvalget. I lægedækningsgruppen er regionen, kommunerne og PLO Syddanmark repræsenteret med henblik på drøftelse af de lægedækningsmæssigt kritiske områder og løsningsmodeller for disse. Lægedækningsgruppen kan anbefale eksempelvis udmøntning af nye ydernumre overfor det regionale Udvalg for det nære sundhedsvæsen. Der er således mellem parterne forståelse og enighed om, at regionen informerer om og drøfter lægedækningsmæssige udfordringer med PLO Syddanmark og kommunerne, og at der arbejdes på i fællesskab at sikre og finde løsningsmodeller, herunder at fastlæggelsen af rammevilkår til sikring af lægedækningen sker efter drøftelse med PLO Syddanmark og kommunerne og at anvendelsen af redskaberne i videst mulig omfang sker i forståelse mellem parterne. 2. Definition af lægedækningstruede områder Der er i Region Syddanmark gennem årene arbejdet kontinuerligt med udpegning af lægedækningstruede områder og efterfølgende løsninger for sikring af lægedækningen i disse områder. Med overenskomst af 1. januar 2018 er der kommet endnu større fokus på fastsættelse af lægedækningstruede områder, idet overenskomsten tildeler en lang række fordele for praksis/læger i områder defineret som lægedækningstruede. Der vil fremadrettet i medfør af overenskomsten være to typer lægedækningstruede områder: 1. Lægedækningstruede områder i henhold til praksisplanen/overenskomsten 4

5 2. Lægedækningstruede områder defineret i henhold til en objektiv model møntet på, at praksis i disse områder modtager et højere basishonorar. Med objektiv forstås en model med på forhånd fastlagte kriterier for, hvornår et område falder ud som lægedækningstruet. Områder må ikke udpeges skønsmæssigt. Der er centralt etableret en ordning med en pulje på 24 mio. kr. årligt på landsplan til fordeling blandt praktiserende læger beliggende i lægedækningstruede områder. For områderne relateret til det differentierede basishonorar gælder, at regionen er opdelt i 56 lægedækningsområder. Områderne er udarbejdet med udgangspunkt i postdistrikter, hvor postdistrikter med få borgere er lagt sammen ud fra følgende principper: Skal omfatte mindst 3 lægekapaciteter. Der er sigtet mod max borgere i hvert planområde. Øer med ø-lægeaftale medtages ikke. Hvis borgere i et postdistrikt naturligt søger læge i et nærliggende postdistrikt kan disse slås sammen selvom det afviger fra ovenstående principper Større byer og øer kan afvige fra ovenstående principper Følgende kriterier indgår i identifikationen af, hvilke områder, der betegnes som lægedækningstruede i forhold til det differentierede basishonorar: 1. Socioøkonomi (andel af førtidspensionister, kontanthjælpsmodtagere og arbejdsløse) 2. Tilbud i henhold til Sundhedsloven (udbuds-, regions-, forsøgsklinikker) 3. Lægens alder (andel +63 år) 4. Praksishandler (antal handler pr. kapacitet) Mens de lægedækningstruede områder i forhold til differentieret basishonorar udelukkende baserer sig på ovenstående objektive kriterier, kan lokalkendskab indgå i udpegningen af de lægedækningstruede områder i henhold til praksisplanen/overenskomsten ligesom der kan være mindre ændringer i forhold til områdeinddelingen. 3 Kompetencefordelingen i sikringen af lægedækningen Det er i henhold til sundhedsloven regionen, som har ansvaret for, at alle borgere kan tilmeldes en almen lægepraksis samt have et lægevalg. Praksisplanudvalget i regionen er centralt i denne sammenhæng. Praksisplanudvalget udarbejder en praksisplan efter de til enhver tid gældende, lovbestemte retningslinjer herom. Udkastet til praksisplanen bringes desuden i høring hos Udvalget for Det Nære Sundhedsvæsen, Forretningsudvalget og Regionsrådet, inden den endelige vedtagelse af planen. Praksisplanudvalgets planlægningskompetence gælder både nyoprettede, og ledigblevne ydernumre. Placering af nye og ledigblevne ydernumre/kapaciteter skal således ske i overensstemmelse med praksisplanen. Praksisplanen er dermed det centrale planlægningsværktøj i arbejdet med sikringen af lægedækningen i regionen. I praksisplanen beskrives også opgaverne for almen praksis, de praktiserende lægers rolle i forhold til det øvrige sundhedsvæsen samt rammen driften af for kapaciteten i almen praksis. Planlægningen af de enkelte geografiske områder i regionen, sker også i praksisplanen. 5

6 Kompetencefordelingen i sikringen af lægedækningen fremgår af nedenstående skema: FORUM KOMPETENCE Regionsrådet Regionsrådet kan sælge ydernumre, som regionen har fået overdraget fra ophørende læger. Ydernumrene kan kun sælges til andre læger som ønsker at praktisere under overenskomsten. Regionsrådet kan endvidere oprette og sælge nye ydernumre, samt ydernumre fra eksisterende praksis, som regionsrådet har opkøbt som led i praksisplanlægningen. Salg af ydernumre kan ligeledes ske til læger, som allerede har et ydernummer. En læge kan eje op til 6 ydernumre. Regionsrådet kan udbyde drift af indleverede ydernumre fra ophørende læger. Regionsrådet kan desuden udbyde drift nye ydernumre, som regionsrådet har oprettet. Regionen kan i særlige tilfælde, begrundet i praksisplanen og/eller hensynet til lægedækningen i et lokalområde, gøre tildeling af et ydernummer betinget af, at praksis ikke kan flyttes fra en bestemt adresse i en periode på op til 10 år Hvis der ikke er private leverandører, der byder ind på udbud af drift af ydernumrene, eller hvis regionsrådet har forkastet alle bud, kan regionsrådet selv etablere en praksis i en periode på op til 6 år. Et regionsråd, der ønsker at fortsætte driften af praksis efter udløbet af 6-årsperioden, kan alene gøre dette, hvis det ikke er muligt at sælge ydernummeret til en læge eller afsætte driften via udbud Et regionsråd kan i tilfælde af akut opstået lægemangel i en kort periode etablere et midlertidigt almenmedicinsk lægetilbud. Udvalget for det nære sundhedsvæsen Udvalget for det nære sundhedsvæsen har efter bemyndigelse fra regionsrådet kompetence til: At behandle ansøgninger om satellitpraksis (et ekstra konsultationssted - ikke en selvstændig praksis i forhold til overenskomsten evt. med indskrænket åbningstid) herunder godkende samt meddele afslag. At træffe beslutninger om kobling af ydernummer til en bestemt fysisk lokalitet. At behandle ansøgninger om ydernummer på licens, herunder godkende samt meddele afslag, jf. overenskomstens 25. At træffe beslutninger om salg af 0-ydernumre i henhold til praksisplanen og 0-ydernumre, som regionen er i besiddelse af. At træffe beslutninger om salg af ydernumre og udbud af drift, jf. Sundhedslovens 227 stk. 2-6, i forbindelse med praksisophør At behandle og godkende andre flytninger, hvis der foreligger særlige omstændigheder. F.eks. flytning af en ifølge praksisplanen matrikelbunden lægekapacitet som følge af en opsplitning af kompagniskab eller ophør i samarbejdspraksis jf. overenskomstens 5 stk. 2. 6

7 Formanden for Udvalget for det nære sundhedsvæsen er desuden bemyndiget til at træffe beslutning om salg af ydernumre og udbud af drift i forbindelse med praksisophør i de tilfælde, dette ikke kan nås i forhold til møderækken i udvalget for det nære sundhedsvæsen. Koncerndirektøren Koncerndirektøren har efter bemyndigelse fra regionsrådet kompetence til at træffe beslutning om tildeling af kontrakt vedrørende udbud af drift af ydernummer, når tildelingskriteriet alene er laveste pris. Praksisplanudvalget Praksisplanudvalget udarbejder praksisplanen, og fastsætter i udarbejdelsen af denne blandt andet kapaciteten på almenlægeområdet i regionen, dvs. antal kapaciteter i de enkelte planlægningsområder, og fastlægger, hvor der fremover skal være praksis. Der tilstræbes størst mulig enighed om praksisplanen i praksisplanudvalget, men regionen har den endelige beslutningskompetence. Desuden drøfter Praksisplanudvalget løbende, hvad der skal ske med de ydernumre/kapaciteter, der indgår til regionen, hvis en læge ophører uden salg af ydernummer. Lægedækningsgrup pen Samarbejdsudvalget Er en arbejdsgruppe under Praksisplanudvalget, og er desuden styregruppe for regionens rekrutteringsprojekt. Drøfter lægedækningssituationen i de enkelte planområder i detaljer, blandt andet med henblik på udpegning af lægedækningstruede områder. Gruppen kan eksempelvis anbefale Udvalget for det nære sundhedsvæsen at udmønte nye ydernumre. Samarbejdsudvalget skal af regionen orienteres, såfremt regionen planlægger at: a) udløse nye ydernumre b) opføre offentligt ejede lægehuse c) udbyde drift af praksis d) etablere en regionsklinik. Desuden skal udvalget drøfte, hvad der skal ske med patienterne, når en læge ophører uden efterfølger eller en praksis fraskriver sig en kapacitet og/eller patientmasse, men spørgsmålet om ydernummeret/kapaciteten fortsat skal behandles i praksisplanudvalget. 4 Lægedækningssituationen og udfordringerne i regionen Som nævnt i indledningen er der som sådan ikke lægemangel i regionen, og i forhold til de øvrige regioner er situationen ikke på nuværende tidspunkt kritisk i Region Syddanmark, hvilket blandt andet fremgår af nedennævnte tabel: 7

8 Tabel 1 - Antal sikrede pr. kapacitet og gns. alder - fordelt på regioner (almen praksis) Andel kapaciteter m. lukket for Antal sikrede Antal kapaciteter Antal sikrede pr. kap tilgang Gns. alder Nordjylland ,2% 54,0 Midtjylland ,4% 51,7 Sjælland ,5% 53,3 Hovedstaden ,3% 53,6 Syddanmark ,2% 51,9 Kilde: Regionale datasæt, 1. februar 2018 og PLO data 2017, oktober Der er endvidere det laveste antal patienter pr. læge blandt de syddanske læger sammenlignet med lægerne i de øvrige regioner og gennemsnitalderen blandt de syddanske læger er lavere end gennemsnitsalderen blandt lægerne i de øvrige regioner. Endvidere er praksisstrukturen i Region Syddanmark, blandt andet grundet en målrettet regional indsats, blevet forbedret, når man ser det fra et rekrutteringsperspektiv, idet andelen af enkeltmandspraksis er faldet de senere år, og tilsvarende er andelen af flerlægepraksis steget. Alligevel er der god grund til fortsat at have fokus på sikring af lægedækningen, herunder rekruttering, i forhold til visse dele af regionen. Halvdelen af alle kapaciteter er p.t. lukket for tilgang, der er der. 1. januar 2018 i alt 36 ledige kapaciteter i praksis og en stor andel ældre læger. Det forventes, at der uddannes ca. 40 almenmedicinere de kommende år. Heraf er en del erfaringsmæssigt formentligt ikke klar til øjeblikkelig nedsættelse i almen praksis. Aktuelt er gennemsnitsalderen på de praktiserende læger i Region Syddanmark 52,6 år, men knap 20 % af lægerne er 63 år eller derover. Den gennemsnitlige ophørsalder for en praktiserende læge 66 år. I januar 2018 var 61 ud af 786 læger over 66 år. I de kommende fem år forventes det, at yderligere 163 læger vil opnå en alder, der overstiger den gennemsnitlige ophørsalder på 66 år. Det forventes således, at 21 % af regionens nuværende praktiserende læger vil være 66 år eller derover i Dette svarer til hver 5. nuværende læge i Region Syddanmark, hvilket fremgår af nedenstående tabel. Tabel 2 - Antal læger, der når den gennemsnitlige ophørsalder i perioden i Region Syddanmark Antal Andel 66+ i 2018* læger i alt perioden Fanø Kommune ,0% Kerteminde Kommune ,0% Aabenraa Kommune ,0% Fredericia Kommune ,0% Esbjerg Kommune ,0% 8

9 Middelfart Kommune ,6% Nyborg Kommune ,3% Billund Kommune ,3% Tønder Kommune ,0% Sønderborg Kommune ,2% Faaborg-Midtfyn Kommune ,2% Varde Kommune ,7% Kolding Kommune ,7% Svendborg Kommune ,5% Vejen Kommune ,2% Ærø Kommune ,7% Vejle Kommune ,1% Nordfyns Kommune ,6% Odense Kommune ,4% Assens Kommune ,1% Haderslev Kommune ,8% Langeland Kommune ,0% Region Syddanmark ,9% Kilde: CSC Notus - yderregister pr Opgjort ift. gennemsnitlig ophørsalder på 66,1 år ved ophør. Tabel viser antal læger, der når 66 år i de respektive år, samt perioden som helhed. 20% af det nuværende antal læger vil nå den gennemsnitlige ophørsalder inden *2018 er det nuværende antal læger, der er over den gennemsnitlige ophørsalder pr Der er mange faktorer, der enkeltvis eller i kombination kan udfordre et område lægedækningsmæssigt. Når en læge ikke kan få solgt sin praksis ved ophør har det ofte en nær sammenhæng med lægedækningsproblematikken generelt. Det er nemlig ofte i de områder, som i forvejen er lægedækningstruede, at det kan være svært at sælge sin praksis. Disse områder er typisk øer eller udkantsområder, hvor rekrutteringen bl.a. er vanskeliggjort af lange afstande til hospitaler og uddannelsessteder. Derudover kan områderne være geografisk isolerede fra andre praksis og det er derfor ikke muligt at indgå i vagt- og feriering med andre praktiserende læger. De praktiserende læger på øerne må desuden ofte påtage sig opgaver og akutberedskab, der eksisterer udover normen for ydere i almen praksis generelt. Endelig er områderne typisk præget af generelle, strukturelle problemer som affolkning, mangel på arbejdspladser, uddannelsesinstitutioner mv. Problemerne med at afsætte ledige ydernumre i disse områder kan altså karakteriseres som udkantsproblematikker. Foruden disse områder, hvor lægedækningen er udfordret af geografiske og strukturelle forhold, opleves der i tiltagende grad problemer med at sikre et generationsskifte blandt lægerne i regionens større byer. Dette har som konsekvens, at der opstår akutte lægelægedækningsproblemer, som kræver regional involvering. Problematikkerne i de større byer er ofte relateret til uforenelige forventninger til den økonomiske transaktion mellem henholdsvis købere og sælgere. Hvor de yngre læger på vej til almen praksis, har en forventning om at skulle betale lidt eller intet for et ydernummer, har de ældre læger ofte en forventning om at få en betaling i goodwill som svarer til, hvad de i sin tid selv har betalt i goodwill. Handlerne går derved i stå og det kan ende med at praksis stopper uden en læge til at tage over, simpelthen på grund af uenighed om værdien af ydernummeret, altså markedsproblematikker. 9

10 De lægedækningsudfordrede områder i Region Syddanmark skifter, men overordnet er der primært tale om områder på øerne samt i det vest- og sønderjyske. 5 Initiativer til sikring af lægedækningen i Region Syddanmark Regionen har i samarbejde med PLO Syddanmark og kommunerne arbejdet kontinuerligt med sikring af lægedækningen siden regionens dannelse. De første år er dette primært sket i form af fastholdelse af ældre læger i henhold til en lokalaftale vedr. rekruttering og fastholdelse af alment praktiserende læger. De senere år er der tillige sat fokus på rekruttering af unge læger til praksis i lægedækningsmæssigt udfordrede områder. Indsatsen i forhold til rekruttering og fastholdelse har primært været anvendt i forhold til den mellemlange eller akutte bane. Det vil fremadrettet være hensigtsmæssigt at øge indsatsen på den lange bane for at sikre tilstrømning af yngre læger til specialet samtidig med at regionen til enhver tid skal være rustet til at håndtere akutte lægedækningsudfordringer. Regionsrådet har siden 2008 afsat midler til rekruttering og fastholdelse af praktiserende læger med henblik på sikring af lægedækningen. I 2018 og fremadrettet, er der årligt afsat 9,3 mio. kr. til formålet. Det er regionen, som udmønter midlerne i henhold til denne strategi. 5.1 Overordnede initiativer til sikring af lægedækningen Overenskomst om almen lægegerning, der trådte i kraft 1. januar 2018, indeholder en række særlige muligheder for praksis beliggende i lægedækningstruede områder i henhold til praksisplanen: Praksis i lægedækningstruede områder kan ansøge samarbejdsudvalget om dispensation til at ansætte en læge i fase tre af deres uddannelsesforløb til speciallæge i almen medicin i såvel en ledig kapacitet som i et vikariat af mere end 2 måneders varighed. Alle ledige kapaciteter i en praksis beliggende i et lægedækningstruet område i henhold til praksisplanen kan besættes med ansatte læger I lægedækningstruede områder i henhold til praksisplanen har såvel eksisterende som nye praksis ret til at etablere delepraksis i en tidsbegrænset periode på op til 6 år. Praksis i lægedækningstruede områder i henhold til praksisplanen har ret til dækning fra administrationsudvalget, når de betaler løn under sygdom og barselsorlov/adoption til ansatte læger. Disse nye muligheder vil understøtte rekruttering til de sårbare områder, men regionen skal tillige have redskaber klar til ibrugtagen ved både akut opståede lægedækningstruede områder samt redskaber af forebyggende karakter. Da udfordringerne med lægedækningen i regionen kan være både akutte og langsigtede, sker sikringen af lægedækningen på forskellig vis, afhængig af, hvilken udfordring, regionen står overfor: Situation Akutte ophør, fx pga. dødsfald/alvorlig sygdom hos lægen Primære redskaber I prioriteret rækkefølge kortsigtede muligheder: - Undersøge, om patienterne kan fordeles til områdets øvrige læger, hvis disse har plads til flere patienter (overenskomstens muligheder, som udgangspunkt skal en læge passe mindst patienter) 10

11 - Etablering af et midlertidigt, akut regionstilbud, jf. sundhedslovens 227, stk. 6. Dette tilbud kan efter omstændighederne etableres i samarbejde med en privat leverandør. - På længere sigt skal der findes en varig løsning for det nu ledige ydernummer, og der henvises i den forbindelse til det nedenfor beskrevne om forventede ophør. Forventede ophør, hvor en sololæge ophører uden at praksis overtages af anden læge Forventede ophør, hvor en læge i et kompagniskab/delepraksis ophører uden at andelen overtages af kompagniskabet/delelægen Proaktive foranstaltninger, særligt i områder hvor der forventes at kunne opstå lægemangel på både kort og langt sigt Sikring af lægedækningen ved hensigtsmæssig kapacitetsudnyttelse og - fordeling - Praksisplanudvalget undersøger, om patienterne kan fordeles til områdets øvrige læger, hvis disse har plads til flere patienter, ligesom udvalget drøfter, hvordan sikringen af lægedækningen kan ske, herunder hvad der skal ske med det ledigblevne ydernummer, og træffer beslutning om salg, udbud mv. - Samarbejdsudvalget undersøger, om patienterne kan fordeles til områdets øvrige læger, hvis disse har plads til flere patienter, mens praksisplanudvalget drøfter, hvordan sikringen af lægedækningen kan ske, herunder hvad der skal ske med det ledigblevne ydernummer, og træffer beslutning om salg, udbud mv. - Rekrutteringstiltag (nye læger til området) - Fastholdelsestiltag (få eksisterende læger til at blive længere) - Brug af overenskomstens redskaber, f.eks. i forhold til lukkegrænser, deletilladelser mv. - Tilskyndelse til etablering af mere bæredygtig praksisstruktur og samarbejde i de enkelte områder, fx i form af etablering af Sundhedshuse/flyttetilladelser med henblik på praksis - Rekrutteringstiltag (nye læger til området) - Tilskyndelse til etablering af mere bæredygtig praksisstruktur og samarbejde i de enkelte områder, fx i form af etablering af Sundhedshuse med henblik på praksis eller etablering af ydernumre på licens - Løbende overvejelser af krav til geografisk placering af nye ydernumre, baseret på prognoser for befolkningstilvækst mv. 5.2 Akut sikring af lægedækningen ved pludselige ophør Regionens Praksisplanudvalg har jf. Sundhedsloven kompetencen til at fastsætte antal og placering af ydernumre og derved sikre den mest hensigtsmæssige praksisplanlægning. Således tilstræbes det altid, at normalsituationen er så forudsigelig som muligt, og at ophør varsles i så god tid, at regionen 11

12 kan iværksætte de tiltag, der er beskrevet i overenskomsten samt sundhedsloven omkring håndteringen af det ledigblevne ydernummer. Der kan imidlertid opstå situationer, hvor en læge pludselig ophører. Det kan være pga. dødsfald, eller alvorlig sygdom, hvor der ikke vil ske tilbagevenden til praksis. I sådanne situationer, kan ydernummeret opsiges af lægen eller dennes bo med et varsel på løbende måned + 1 måned. I denne korte opsigelsesfase, har lægen eller dennes bo selv forpligtelsen til at bemande ydernummeret med f.eks. en vikar, eller ved at indgå aftale med en nabolæge om, at denne passer patienterne. Det kan imidlertid vise sig overordentligt vanskeligt for lægen eller boet, at løfte denne forpligtelse. Derfor kan situationen de facto hurtigt blive den, at håndklædet kastes i ringen, og at patienterne således står uden læge i værste fald fra den ene dag til den anden. I sådanne tilfælde, har lægen eller boet altså opgivet sit ydernummer, og derfor kan og skal regionen påtage sig ansvaret for, at patienterne kan komme til lægen hurtigst muligt. I sådanne akutte situationer giver sundhedsloven hjemmel til, at regionen etablerer et midlertidigt, akut tilbud til patienterne. Dette tilbud kan antage forskellige former, f.eks. kan regionen betale en nabolæge for at påtage sig pasningen af patienterne indtil videre, regionen kan etablere en klinik, eller f.eks. bede en privat aktør på markedet om hjælp. Sundhedsloven foreskriver ikke, hvilken konkret form, et sådan akut tilbud skal antage, men det er en forudsætning, at ydernummeret er regionens, og at regionen dermed har ansvaret for driften af dette. Der er derimod ikke hjemmel til, at regionen påtager sig at holde en praksis i drift, indtil en evt. sygemeldt læge kan vende tilbage, eller indtil et evt. dødsbo får held til at sælge praksis. I disse situationer er regionens rolle at føre opsyn med, at ydernummeret bliver drevet efter overenskomstens regler. For det tilfælde, at praksis holdes lukket, eller kun er delvist bemandet mv., må det komme på tale at inddrage ydernummeret, således at regionen får ejerskab til dette, og dermed ansvaret og hjemlen - til at etablere et tilbud til patienterne. Regionen har således ingen hjemmel til at yde aflastning til en praksis i en periode, uanset hvad grunden til dette behov måtte være. Derimod kan det komme på tale, at en læges ydernummer søges inddraget, såfremt vedkommende ikke passer sine forpligtelser efter overenskomsten. Regionen skal straks muligt - efter etableringen af det midlertidige tilbud søge at finde en varig løsning for patienterne, det være sig i form af overdragelse/salg af ydernummeret, fordeling af patienterne til andre praksis eller etablering af en udbuds- eller regionsklinik. 5.3 Forventede ophør, hvor en sololæge hhv. en læge i kompagniskab/delepraksis ophører, uden overtagelse fra en ny læge/de tilbageværende læger Når en praktiserende læge vælger at ophøre med at praktisere, forsøger han/hun oftest at sælge sin praksis, og dermed opnå en fortjeneste herpå. Køb og salg af praksis sker udenom regionen, som via PLO blot får besked om, at en praksishandel har fundet sted. Imidlertid kan der opstå situationer, hvor en læge ikke kan få solgt sin praksis. Det samme gælder, når en læge i et kompagniskab ophører, og kompagniskabet ikke ønsker at beholde den ophørende læges andel/ydernummer med patienter. Dette kan ske af årsager, som er nærmere uddybet i kapitel 4. 12

13 Såfremt en læge således ender med at ophøre, uden at der er udsigt til at praksis/andelen overtages af en anden læge, har lægen pligt til at varsle dette over for regionen 6 måneder før ophørsdatoen, og samtidig oplyse, om et salg af praksis kan forventes eller ej. I disse tilfælde undersøges det først, om patienterne kan fordeles til områdets øvrige læger, hvis disse har plads til flere patienter, eller om en af områdets læger ønsker at overtage ydernummeret inkl. patienterne, eller dele heraf - begge dele uden beregning, altså en gratis fortrinsret for områdets læger. Det bemærkes, at denne gratis fortrinsret for områdets læger ikke gælder ved ny-udmøntede ydernumre, som annonceres landsdækkende til salg, jf. nærmere nedenfor. Hvis ikke områdets læger ønsker at overtage, annonceres ydernummeret til salg på landsdækkende plan. Det vil afhænge af en konkret vurdering, om der fastsættes en mindstepris for ydernummeret. Dette vil komme an på, hvordan markedet i det konkrete område, vurderes, samt på, hvor lægedækningstruet området vurderes til at være. Ved regionens salg af ydernumre, fastsættes derfor ikke nødvendigvis en mindstepris, og der sælges heller ikke nødvendigvis til højestbydende. Regionen forbeholder sig retten til at sælge til den, der kan præsentere den bedste plan for den videre drift af ydernumret/praksis, uanset om den budte pris er den højeste. Sideløbende med denne landsdækkende annoncering, gennemføres der et EU-udbud af drift af ydernummeret, rettet til private leverandører. Dette sker efter sundhedslovens bestemmelser, og formålet med en sideløbende proces er at sikre, at der kommer en løsning uanset om ydernummeret kan overtages af en PLO-læge eller ej. Det bemærkes i den forbindelse, at PLO-læger, som f.eks. danner et lægeselskab, også kan byde ind på driften at ydernummeret. Hvis denne løsning vinder, får lægeselskabet/lægen retten til at drive ydernummeret for en given periode, men ejerskabet til ydernummeret forbliver regionens. Hvis ikke ydernummeret overtages af en PLO-læge, bliver resultatet således enten en udbudsklinik, drevet af en privat leverandør, et lægeselskab drevet af PLO-læger eller en regionsklinik, drevet af regionen. Sidstnævnte kan kun komme på tale, hvis regionen kan løse opgaven væsentligt billigere end de private leverandører, eller hvis der ikke indkommer bud under udbudsrunden. Det bemærkes, at regionen har frit valg imellem, hvorvidt ydernummeret skal sælges til en PLO-læge, eller driftes af private leverandører, og at der således hverken i overenskomsten eller sundhedsloven er bestemt, at salg PLO-læger har forrang i forholdet til de øvrige mulige løsninger. Der kan være konkrete situationer, hvor regionen vurderer den ene model mere fordelagtig end den anden, og i sådanne tilfælde, kan regionen vælge frit, selvom lægedækningen primært sikres med udgangspunkt i overenskomst om almen praksis,. Hensynet til den samlede sikring af lægedækningen skal altid veje tungest Der indgås kontrakter for 4 år med de private leverandører med mulighed for opsigelse efter 2 år, evt. mod en økonomisk kompensation til den private leverandør. Hvis der i sidste halvdel af kontraktperioden opstår en løsning på lægedækningssituationen i området baseret på praktiserende læger, kan det overvejes at indgå i forhandlinger med den private leverandør om lukning af udbudsklinikken før tid, hvis hensynet til den langsigtede sikring af lægedækningen kombineret med økonomien forbundet med at opsige en 4-årig kontrakt før tid samlet taler for dette. Formateret: Skrifttype: (Standard) Arial, 10 pkt Grafik over trin i sikringen af lægedækningen ved praksisophør, hvor praksis ikke overtages af en ny læge, eller den ledige kapacitet ikke forbliver i kompagniskabet: 13

14 Trin 1 og 2: Drøftelse i samarbejdsudvalget og kontakt til områdets læger Efter første ophørsvarsel, 6 måneder før ophør, drøfter praksisplanudvalget hhv. samarbejdsudvalget, om den ophørende læges patienter vil kunne fordeles blandt andre læger med ledig patientkapacitet eller om der er praksis, som ønsker at udvide med den lægekapacitet, der vil blive ledig. Det vil sige, at praksis i området kontaktes på dette tidspunkt og tilbydes ydernummeret/patienterne, dog under forudsætning af, at der indgives endeligt ophørsvarsel. Efter den endelige meddelelse om ophør (dvs. 4 mdr. før) træffer samarbejdsudvalget beslutning om fordeling af patienter/overdragelse af ydernummeret Trin 3: Landsdækkende annoncering og salg samt udbud Hvis ydernummeret/patienterne ikke kan afsættes under trin 1 og 2, annonceres ydernummeret, på baggrund af beslutning i Udvalget for det Nære Sundhedsvæsen, til salg på landsdækkende plan, samtidig med at der gennemføres et udbud af driften. Det er alene driften, der udbydes. Regionen beholder ejerskabet til ydernummeret. Et udbud skal foregå på åbne, objektive og ikke diskriminerende vilkår, og skal tilrettelægges på en sådan måde, at eventuelle bud kan sammenlignes med, hvad en offentlig drevet enhed vil koste. Trin 4: Ny løsning starter op Efter gennemførelsen af salgsbestræbelserne og udbuddet, står det nu klart, om der er kommet bud ind enten på ydernummeret, eller på udbuddet af driften. Udvalget for det Nære Sundhedsvæsen beslutter, hvem der skal have ydernummeret, eller hvilken leverandør, der skal drive dette. Hvis ingen private aktører deltager i udbuddet, eller eventuelle bud er blevet forkastet kan udvalget for det nære sundhedsvæsen besluttet, at regionen selv skal etablere en praksis i en periode op til 6 år, eventuelt med mulighed for forlængelse. 5.4 Rekrutteringsindsats - proaktiv sikring af lægedækningen En målrettet rekrutteringsindsats er med til at optimere og sikre lægedækningen. Der blev i 2012 iværksat et rekrutteringsprojekt i Region Syddanmark med fokus på at sikre lægedækningen i de lægemæssigt udfordrede områder. Regionsrådet har årligt bevilget 9,3 mio. kr. til sikring af lægedækningen, heraf 3,2 mio. årligt til rekrutteringsindsatsen. Projektet er foreløbigt forlænget til udgangen af 2018 og søges derudover forlænget yderligere. Idet der ikke er planlagt rekruttering af 14

15 yderligere udenlandske læger m.v. forventes det, at rekrutteringsindsatsen fremadrettet kan implementeres for 2,7 mio. kr. årligt. Rekrutteringsindsatsen er en del af de samlede lægedækningsstrategi. Lægedækningen sikres primært med udgangspunkt i overenskomst om almen praksis, hvor køb og salg foregår mellem lægerne. Den fokuserede rekrutteringsindsats understøtter overenskomstens mål, og bidrager til at yngre læger vælger almen medicin som speciale, søger uddannelse i almen praksis og køber sig ind her. Proaktiv tilgang til lægedækning og rekruttering skal imødese de aktuelle bevægelser set i forhold til praktiserende lægers alder og planer for ophør/salg, ledige kapaciteter, opslåede og besatte uddannelsesstillinger, jf. kapitel 4. Det forventes, at Sønderjylland og især i Sydvestjylland i nogle år frem vil have udfordringer med lægedækningen. Alene i Esbjerg og Fanø var der pr. 1. februar læger over 65 år, hvoraf 7 læger sidder i solopraksis. Hertil kommer, at 9 ledige kapaciteter ikke er besatte. Det stiller ekstra krav til lægedæknings- og rekrutteringsindsatsen, at opslåede uddannelsesstillinger i området ikke bliver fuldt besatte og at antallet af opslåede uddannelsesstillinger i 2017 blev halveret. Med henblik på, at sikre den nødvendige lægekapacitet har regionen for alvor sat fokus på rekruttering til almen praksis som indsatsområde. Regionens rekrutteringsteam samarbejder med kommunerne, lægernes organisationer, netværk og de praktiserende læger om rekrutteringsinitiativer til lægepraksis. Det tidligere udarbejdede Initiativkatalog har dannet grundlag for en opdateret version. En ny version 2018 sætter fortsat fokus på generelle rekrutteringsinitiativer og samtidig på den nye Overenskomst om almen praksis, OK 2018 med særlige tiltag, som skal gøre det mere attraktivt at nedsætte sig i lægedækningstruede områder. I den fremtidige rekrutteringsindsats understøttes endvidere arbejdet med praksisstrukturer, der kan imødekomme konkrete og rekrutteringsparate yngre lægers ønsker om at indgå i praksisfællesskaber i lægedækningstruede områder. Intensiverede udfordringer i forhold til lægedækningen i Sydvestjylland og Sønderjylland vil fordre en nærmest håndholdt lægedæknings- og rekrutteringsindsats. Tidlig dialog med ældre praktiserende læger om deres fremtidsplaner skal gå hånd i hånd med en samtidig tæt kontakt til yngre læger i de afsluttende uddannelsesfaser med at fremme deres interesse for at nedsætte sig i disse områder. Når regionen arbejder med nuværende eller forventede kommende lægedækningsproblemer i en kommune, rettes henvendelse til sundhedschefen i den pågældende kommune. Eventuelt inddrages det kommunalt-lægelige udvalg derefter som sparringspartner. Formateret: Skrifttype: (Standard) Arial, 10 pkt Formateret: Mellemrum Efter: 10 pkt., Linjeafstand: Flere linjer 1,15 li Generelt skal rekrutteringsindsatsen fremme rekrutteringen for dermed at sikre en fødekæde som kan sikre lægedækningen. I dette øjemed har udenlandske læger tidligere været rekrutteret. Nogle har købt sig ind i praksis, men samtidig er erfaringen, at der er tale om en krævende og svær indsats. Aktuelt er der ikke planer for rekrutteringsforanstaltninger for udenlandske læger. Der henvises til bilag 2 for Rekrutteringsindsatsen Sikring af lægedækningen ved hensigtsmæssig kapacitetsudnyttelse og -fordeling En vigtig forudsætning for at sikre lægedækningen i regionen er, at den eksisterende kapacitet udnyttes mest hensigtsmæssigt, samt at der arbejdes aktivt på en mere ligelig fordeling af lægekapaciteten. 15

16 Dette vil bevirke, at praksis i nogle sammenhænge stilles forskelligt alt efter, om de er beliggende i lægedækningsmæssigt pressede områder eller ej, herunder efter praksis egne rekrutteringsmæssige muligheder. Dette gælder f.eks. i forhold til nogle af de bestemmelser, som overenskomst om almen praksis skitserer. Overenskomst om almen praksis åbner mulighed for, at praksis kan søge om tilladelse til visse arbejdsnedsættende foranstaltninger. Det drejer sig om: 1. Nedsat patienttal/lukning under normtallet 2. Ansættelse af ekstra læge 3. Delepraksis, dvs. mulighed for at to læger deles om én læges arbejde Ansøgninger om tilladelse til ovenstående foranstaltninger behandles i Samarbejdsudvalget, som er et paritetisk udvalg mellem regionen, kommunerne og Praktiserende Lægers Organisation. Praksis beliggende i lægedækningstruede områder i henhold til praksisplanen skal dog ikke ansøge om tilladelse til delepraksis men kan blot meddele, at de ønsker delepraksis. Alle ovenstående redskaber kan anvendes aktivt i forbindelse med rekruttering af læger til lægedækningsmæssigt truede områder. I forhold til ansøgninger om arbejdsnedsættende foranstaltninger fra praksis i ikke lægedækningstruede områder, er ovenstående redskaber rangordnet med baggrund i regionens forpligtelse til at sikre lægevalg for borgere i alle dele af regionen. Dette at forstå således, at nedsat patienttal/lukning under normtallet vurderes først som løsningsmulighed, dernæst ansættelse af ekstra læge, og dermed delepraksis som sidste mulighed. Det er vigtigt, at ovenstående overenskomstfunderede muligheder ved ansøgninger fra praksis vurderes - ikke bare i forhold til den enkelte praksis forhold - men tillige i en lægedækningsmæssig optik. Der kan som nævnt, i nogle tilfælde, være konflikt mellem hensynet til den enkelte praksis, og hensynet til sikringen af lægedækningen, og der vil i sådanne tilfælde skulle foretages en politisk prioritering af, hvilke hensyn, der vægter højest. En yderligere dimension er, at alle redskaber med omvendt fortegn kan anvendes i rekrutteringsøjemed. Dette forstået på den måde, at ved ansøgninger om nedsat arbejdsbelastning fra praksis i rekrutteringstruede områder, vil vurderingen i forhold til den akutte sikring af lægedækningen pege i retning af afslag på ansøgninger om nedsat arbejdsbelastning, men samtidig kan sådanne udvidede muligheder for fx nedsat arbejdstid, være et stærkt rekrutteringsparameter i disse områder. I det følgende vurderes de enkelte redskaber i relation til ansøgninger om arbejdsnedsættende foranstaltninger fra praksis Nedsat patienttal/lukning under normtallet Denne mulighed er beskrevet i overenskomsten 7,stk. 3: 7, stk. 3 Praksis der af særlige grunde ønsker et lavere antal tilmeldte patienter pr. lægekapacitet end 1600, kan søge samarbejdsudvalget om lukning ved et lavere antal patienter, dog ikke under 538. Ansøgning fra læger, der er fyldt 60 år, yngre ny-rekrutterede læger eller læger, som i min. 6 timer om ugen har bibeskæftigelse med undervisning/konsulentjob/fagpolitisk arbejde bør så vidt muligt imødekommes. Hvis lukning må anses for at forringe patienternes valgmulighed urimeligt, kan samarbejdsudvalget give tilladelse til selektiv lukning. 16

17 Ved urimelig forringelse forstås bl.a., at patienter ikke har adgang til at vælge mellem mindst 2 praksis inden for en afstand på 15 km fra deres bopæl. Ved selektiv lukning forstås, at der fortsat kan tilmeldes patienter fra et nærmere defineret geografisk område, eller patienter der flytter til området, men at praksis i øvrigt er lukket for patienttilgang. 7, stk. 4. Regionen og PLO-regionalt kan, hvor der foreligger særlige grunde, tage spørgsmålet om lukning for tilgang til praksis op til afgørelse i samarbejdsudvalget. Pr. 1. februar 2018 er der i alt 23 praksis, der har lukket under normtallet. Heraf er 9 beliggende i den vestlige del af regionen, 5 i det sønderjyske område og 9 i Fyns-/trekantsområdet. I lægedækningstruede områder er det problematisk med mange lukninger under normtallet/nedsat patienttal, da det hæmmer lægevalget. Udover ovenstående, er der pr. 1. februar 2018 endvidere 19 praksis, der har selektiv lukket, dvs., at der fortsat kan tilmeldes patienter fra et nærmere geografisk område, eller patienter der flytter til området, men at praksis i øvrigt er lukket for patienttilgang. Med baggrund i sikring af lægedækningen samt sikringen af borgernes frie lægevalg, er regionen strategi i forhold til nedsat patienttal/lukning under normtallet følgende: Ved ansøgninger om arbejdsnedsættende foranstaltninger, såsom delepraksis og ekstra ansat læge fra praksis i ikke-lægedækningstruede områder, overvejes som første løsningsmulighed i stedet tilbud om lukning under normtal/nedsat patienttal som arbejdsaflastning. Tilladelsen betinges som udgangspunkt af muligheden for åbning for patienttilgang, hvis lægedækningssituationen forværres. Hvor samarbejdsudvalget ikke på rimelig vis i lægedækningstruede områder kan afvise lukning for tilgang, tildeles såfremt der ikke er lægevalg i området - selektiv lukning, således at tilflyttere, der ikke kan anvises lægevalg, kan tilmeldes praksis. Selektiv lukning for praksis benyttes i henhold til overenskomsten 7 stk. 3, dvs. i forbindelse med lukning under normtal, hvor lægedækningen forringes urimeligt ved lukningen. Selektiv åbning/lukning for praksis med over 1600 tilmeldte pr. kapacitet benyttes kun helt undtagelsesvist, efter en konkret vurdering og begrundet i lægedækningssituationen i det pågældende område. Med hensyn i overenskomstens 7, stk. 1 om retten til at få lukket for tilgang for praksis med over 1600 tilmeldte skal muligheden i samme bestemmelse såfremt patientens mulighed for et frit lægevalg må antages at ville blive urimeligt forringet ved lukningen, kan regionen gøre spørgsmålet om tilladelse til lukning for tilgang af gruppe 1-sikrede til genstand for forhandling i samarbejdsudvalget bruges aktivt. Formateret: Indrykning: Første linje: 0 cm Kommentar [TC1]: Dette afsnit er tilrettet iht. beslutning på møde i samarbejdsudvalget juni Ansættelse af ekstra læge Det er i henhold til overenskomstens 21 muligt for en praksis efter ansøgning til Samarbejdsudvalget at ansætte en ekstra speciallæge i almen medicin, hvis den pågældende praksis ved siden af arbejdet i almen praksis stiller arbejdskraft til rådighed for de almenmedicinske institutter ved universiteterne, for 17

18 funktionen som bedriftslæge, kommunallæge, praksiskoordinator, praksiskonsulent, kvalitetssikringskoordinator, efteruddannelsesvejleder eller tilsvarende, eller for fagpolitisk arbejde. Den ekstra læge er ud over det antal kapaciteter, som praksis råder over i henhold til lægedækningsberegningen. Samarbejdsudvalget kan knytte eventuelle vilkår til tilladelsen. I lyset af den ulige fordeling af læger i regionen er strategien i forhold til ansøgninger om ekstra ansatte læger via en hensigtsmæssig udnyttelse af lægekapaciteten at: Der gives kun undtagelsesvis tilladelse til ekstra ansatte læger i praksis ved ansøgning fra praksis. Tilladelse til ekstra ansat læge kan kun meddeles, hvis omfanget af det fagpolitiske arbejde er af betragteligt omfang. Der skal bør til tilladelser om ekstra ansat læge knyttes følgende vilkår: o at tilladelsen bortfalder, når begrundelsen for tilladelsen bortfalder eller der sker reduktion i omfanget af det fagpolitiske arbejde (praksis forpligtes til at meddele ændringer til samarbejdsudvalget) o tilladelsen gøres tidsbegrænset o der sættes et øvre loft for den ekstra læges timetal i praksis (svarende til det dokumenterede timetal for det fagpolitiske arbejde) o at tilladelsen revurderes efter 1 år Delepraksis Muligheden for delepraksis er beskrevet i overenskomsten 22, hvori er anført, at hensynet til læger med behov for nedsat arbejdsmængde i almen praksis kan tilgodeses via delepraksis. Ved delepraksis forstås, at der optages en ekstra læge i praksis i forhold til den eller de tildelte lægekapaciteter. Samarbejdsudvalget kan på baggrund af de konkrete forhold gøre delepraksistilladelsen betinget af en mindste patientkapacitet, som den pågældende delepraksis forpligter sig til at tilbyde i forbindelse med den årlige fastsættelse af lægedækningen i området. Delepraksis kan ikke anmode om at få lukket for patienttilgangen ved et lavere patientantal end denne mindste patientkapacitet. Samarbejdsudvalget kan pålægge praksis en lukkegrænse i form af et loft over det det maksimale patientantal, den pågældende delepraksis kan få tilmeldt. Pålagt lukkegrænse skal kunne begrundes i hensynet til de øvrige praksis i områder, hvor der ikke mangler lægekapacitet. Tilladelse til delepraksis meddeles, hvor den praktiserende læge på grund af kronisk sygdom eller alvorlig sygdom i nær familie har brug for aflastning. Tilladelse til delepraksis kan endvidere meddeles, såfremt den praktiserende læge stiller sin arbejdskraft til rådighed for andre faglige funktioner så som undervisning, konsulentarbejde eller fagpolitisk arbejde i minimum 10 timer pr. uge. I lægedækningstruede områder i henhold til praksisplanen har såvel eksisterende som nye praksis ret til at etablere delepraksis i en tidsbegrænset periode på op til 6 år. Eventuel fornyet deletilladelse efter 6 år sker på vilkår, som for ikke-lægedækningstruede områder. Klinikken, som har praksisadresse i et lægedækningstruet område i henhold til praksisplanen, meddeler PLO dato for påbegyndelse af delepraksis. PLO orienterer regionen. Mindstekapaciteten i praksis fastlægges til det patientantal, som er tilmeldt i praksis på tidspunktet for ikrafttrædelse. Tilladelse til etablering af delepraksis er en personlig ordning. Når den, hvis forhold har begrundet tilladelse til delepraksis, udtræder af praksis, 18

19 bortfalder delepraksistilladelsen. Dette gælder dog ikke i de områder, der i praksisplanudvalget er udpeget som lægedækningstruede. Tilladelsen bortfalder endvidere senest 2 år efter at forholdet, som begrundede tilladelsen ikke længere er til stede. Ovenstående er gældende for tilladelser givet fra den 1. september Der var pr. 1. februar marts 2018 i alt 41 delepraksis i Region Syddanmark. Disse fordeler sig geografisk således: Fyn 18 Langeland 3 Sønderjylland 11 Vestjylland 1 (Billund) Syd- og 8 SønderjyllandTidl. Vejle amt Idet delepraksis kan medføre et fald i antal tilmeldte patienter pr. læge kan delepraksis understøtte en uhensigtsmæssig udnyttelse af lægekapaciteten i regionen. I lyset af lægedækningsudfordringerne i visse dele af Region Syddanmark og den ulige fordeling af lægeressourcerne og rekrutteringsmulighederne, er strategien i forhold til delepraksis i ikke-lægedækningstruede områder: Der udøves en restriktiv linje i forhold til tildeling af delepraksistilladelser Hvis det anses for nødvendigt, at praksis skal aflastes, tilbydes i stedet hellere lukning for tilgang, evt. under normtallet. Fagpolitisk arbejde som baggrund for deletilladelse skal som udgangspunkt have et omfang på minimum en halvtidsnormering for at praksis kommer i betragtning til en deletilladelse. (Delepraksis kan i henhold til overenskomsten meddeles ved min. 10 timers fagpolitisk arbejde og der er således rum for at kræve et højere timetal som baggrund for en tilladelse).. Såfremt praksis får tilladelse til delepraksis skal der aktivt tages stilling til, hvorvidt der skal fastlægges en mindstekapacitet og en lukkegrænse. Det afhænger af den konkrete situation, hvorvidt der fastsættes mindstekapacitet og lukkegrænse. Såfremt der fastlægges en mindstekapacitet og lukkegrænse vil udgangspunktet være en mindstekapacitet på 1575 og en lukkegrænse på 1700 patienter pr. lægekapacitet. Tilladelse til delepraksis beror altid på en konkret vurdering. 5.6 Sikring af lægedækningen ved påvirkning af praksisstrukturen Det er vigtigt, at regionens strategi for sikring af lægedækningen rummer en strategi ved både akut opstået lægemangel, men at der også samtidig arbejdes med påvirkning af praksisstrukturen på den lange bane. Der har siden regionens første praksisplan i 2008, været arbejdet målrettet på at skabe en bæredygtig praksisstruktur. Med bæredygtig praksisstruktur menes en praksisstruktur, der er gearet til forandringer og generationsskifter. Dette opnås typisk ved flerlægepraksis, hvor der er en blanding af både ældre og yngre læger og gerne i tidssvarende lokaler, hvor der er mulighed for udvidelse som følge af øget patienttilgang, 19

20 befolkningstilvækst mv. Når en bæredygtig praksisstruktur er opnået i et område, påvirker det rekrutteringsmulighederne positivt. Der er flere redskaber, der kan tjene til brug for planlægning af den mest optimale praksisstruktur, og nedenfor er disse søgt beskrevet. De fleste yngre læger prioriterer at nedsætte sig i praksis fremfor enkeltmandspraksis. Fordelene, ud over det faglige fællesskab med kolleger, er mange, herunder aflastning ved ferie, sygdom og barsel. Derfor har regionen allerede siden den første praksisplan fra 2008, arbejdet målrettet med at effektivisere og optimere praksisstruktururen i regionen, således at tiltag, der understøtter etableringen af flerlægepraksis, i videst mulige omfang understøttes. Det kan være i form af tilsagn til flyttetilladelser, således at flere praksis slås sammen, etablering af sundhedshuse og binding af ny-udmøntede ydernumre til bestemte lokaliteter. Indsatserne møntet på optimering af praksisstrukturen fortsættes Etablering af sundhedshuse Siden den første statslige pulje til akut- og sundhedshuse i 2011, har der været satset på sundhedshuse i Region Syddanmark. Fra nogenlunde samme tidspunkt er der gjort erfaringer med huse, hvor den regionale lokalpsykiatri er flyttet sammen med den kommunale socialpsykiatri. Andre steder er der sket samling og flytning af sygehusfunktioner til større enheder. Det har efterladt en række bygninger (sygehuse), som efterfølgende er tilført nye regionale funktioner og/eller kommunale, og derved også kan danne rammen for drift af lægepraksis. Der etableres i disse år således sundhedshuse og sundhedscentre i udkantsområder over hele landet og således også i Region Syddanmark. Med sundhedshusene samles praktiserende læger og andre ydere fra praksissektoren, regionale funktioner som ambulatoriefunktioner, jordemoderkonsultationer og billeddiagnostik samt kommunale tilbud om træning, pleje og forebyggelse i de samme fysiske rammer altså i ét fælles sundhedshus. Formålet med sundhedshusene er således at etablere et nært sundhedstilbud, som er tæt på og let tilgængelige for patienterne. Det vurderes som et værdifuldt rekrutteringsparameter, hvis praksis er beliggende i et sundhedshus, og det helhedsfællesskab, der følger med dette. Det vurderes at ville styrke mulighederne for rekruttering af nye læger i udkantsområderne i væsentligt omfang, hvis flere praksis er beliggende i moderne og tidssvarende sundhedshuse. Derfor bør etableringen af sundhedshuse fortsat have en høj prioritet. Særligt i lægedækningstruede områder, kan regionen således have en interesse i at anspore en eller flere læger til at slå deres solopraksis sammen og indrette sig i mere bæredygtige praksisformer, og derved fremme rekrutterings- og generationsskiftemulighederne. Regionen kan i konkrete tilfælde vælge at understøtter sådanne sammenlægninger/flytninger, med henblik på opnåelse af en mere bæredygtig praksisstruktur i form af, at yde lægerne en vis kompensation for en del af de udgifter, der er forbundet med flytningen, idet en sådan flytning er i regionens og lægens gensidige interesse. Såfremt regionen tilkendegiver, at der kan ydes kompensation ved indflytningen i et konkret sundhedshus, gælder tilkendegivelsen fortsat, selvom området evt. ikke er udpeget som lægedækningstruet på indflytningstidspunktet. Formateret: Skrifttype: (Standard) Arial Formateret: Skrifttype: (Standard) Arial Kompensationen ydes efter nærmere bestemte retningslinjer, kan højst udgøre halvdelen af de dokumenterede udgifter og kan aldrig overstige kr. Baggrunden for, at regionen ikke kan yde fuld kompensation for alle udgifter, forbundet med flytningen er den, at indflytningen i et sundhedshus 20

21 også alt andet lige medfører en økonomisk gevinst for lægen, i form af øget goodwill og bedre afhændelsesmuligheder. Der ydes kompensation for direkte flytteomkostninger i form af flyttefirma og flyttekasser samt omkostninger relateret til etablering af ny praksis, nærmere bestemt følgende: Omkostningsart Nødvendige særindretninger af lejemål til lægepraksis Beskrivelse F.eks. etablering af vand, kloak, udluftning og anden absolut nødvendig særinstallation, som lægen pålægges at afholde udgifter til. Flytning/reetablering af IT/telefoner Udgifter, der relaterer sig til udgifter opgjort af udlejer i tidligere lejemål Oftest en tung post, idet der kræver bistand fra systemudbyderen, hvorfor udgiften hertil kan kompenseres, ligesom der kompenseres for fysisk kabelføring mv. Reetablering efter særindretninger, som er foretaget af den udflyttende læge. Her anlægges en forsigtighedsvurdering i forhold til arten af retablering, der søges kompensation for, idet der kun kompenseres for helt nødvendige reetableringer Dobbelt husleje Udgifter til dobbelt husleje i en periode på max 3 mdr. i forbindelse med etablering af nye lokaler og fraflytning/reetablering af tidligere lokaler, men kun såfremt dette er en forudsætning for at kunne holde praksis i drift uden nedlukninger. Der ydes ikke kompensation for nyanskaffelser af nogen art Ydernummer på licens Flere undersøgelser har vist, at en af årsagerne til, at unge læger af og til vægrer sig ved at nedsætte sig som praktiserende læger er, at der er mange praktiske udfordringer og risici forbundet med at etablere egen praksis. For at give fleksibilitet til læger, der ikke umiddelbart ønsker at investere egen praksis som det første, giver overenskomsten mulighed for at tildele et ydernummer på licens. Det forudsætter, at regionen eller kommunen stiller klinik med udstyr til rådighed for lægen. Ydernummeret kan ikke videresælges af lægen, og lægen driver praksis efter overenskomstens regler og honorering, men betaler et nærmere aftalt omkostningsbidrag til regionen, for brug af lokaler og udstyr. Lægen kan meddele ophør i praksis med et varsel på seks måneder, hvorefter ydernummeret tilfalder regionen til nybesættelse. 21

22 Der er også mulighed for, at lægen kan overtage sin licens-praksis på et senere tidspunkt, efter nærmere bestemte retningslinjer om værdiansættelse mv. Ydernummer på licens har endnu ikke været benyttet i Region Syddanmark, men der lægges op til fremadrettet at overveje denne mulighed i særlige tilfælde Planlægning via opkøb For at opnå en mere bæredygtig praksisstruktur i overensstemmelse med praksisplanen, kan regionen opkøbe ydernumre. Dette følger af sundhedslovens 227 stk. 2. Formålet hermed er, at regionen så efterfølgende kan udmønte ydernummeret til salg, med betingelse om at det drives fra en bestemt lokalitet, f.eks. et sundhedshus - og/eller under nærmere beskrevne betingelser. Dette vil fremme muligheden for, at ydernummeret overtages af en yngre læge, der kan se perspektivet i at nedsætte sig i et måske lægedækningstruet området, udfordringerne til trods. Såfremt regionen opkøber ydernumre for at kunne råde over placeringen af disse, fastsættes prisen til 200 kr. pr. tilmeldt sikret, dog maksimalt tilmeldte sikrede pr. kapacitet. Det afgørende for, at der kan ske opkøb af ydernumre er, at dette sker i regionens interesse og på regionens initiativ, som led i en større planlægning. Regionen må aldrig opkøbe ydernumre af andre hensyn. 5.7 Øvrige tiltag Forlængelse af fristen for besættelse af ledige ydernumre Der er pr. februar 2018 i alt 38 ubesatte ydernumre i praksis i Region Syddanmark. Af disse befinder 24 sig i det Vest- og Sønderjyske område. De ledige ydernumre er erhvervet enten ved ophør af kompagnon i kompagniskabspraksis, ved tildeling af ydernummer fra samarbejdsudvalget/regionen eller ved opkøb af en anden praksis. Det bemærkes, at regionen i sidste halvår af 2017 udmøntede hele 8 nye ydernumre, hvoraf nogle få af disse ikke er nået at blive besat endnu. Praksis har i henhold til overenskomsten ret til at have ydenummeret ubesat i op til 1 år, hvorefter det inddrages af samarbejdsudvalget og tilfalder regionen, som kan udmønte det igen i henhold til praksisplanen. Strategien i forhold til forlængelse af fristen for besættelse af et ledigt ydernummer er, at praksis som udgangspunkt har ét år til besættelse af den ledige kapacitet. Regionen kan dog beslutte at forlænge fristen for besættelse af ledige ydernumre. Proceduren for dette er beskrevet i bilag 1. Hvis et ydernummer inddrages, er det at anskue som ledigblevet, og der vil i regi af Praksisplanudvalget blive taget stilling til, om ydernummeret skal forsøges udmøntet på ny, således at andre praksis i området får mulighed for at byde ind på ydernummeret. Proceduren vil i disse tilfælde være den samme som beskrevet under pkt

23 5.7.2 Udbud af flere ydernumre Det er i praksisplanen skitseret, hvor der i den kommende planperiode skal udmøntes ydernumre. Ydernumrene udmøntes efter opslag og ansøgninger. Derudover har regionen traditionelt rådet over en række ydernumre (uden patienter tilknyttet), som er tilfaldet regionen, enten som følge af et praksisophør uden overtagelse af anden læge eller ved, at et ledigt ydernummer er overgået til regionen, fordi praksis ikke har kunnet få det besat. Nogle af disse ydernumre er oprindeligt reserveret til specifikke områder i henhold til praksisplanen. Der er pr i alt 18 kapaciteter i regionens såkaldte kapacitetsbufferkasse. Disse ydernumre kan regionen anvende målrettet i forhold til sikring af lægedækningen. Kapacitetsbufferkassen opstod på et tidspunkt med en anderledes lægedækningsmæssig kontekst, og tanken bag er reelt forældet, hvorfor kapacitetsbufferkassen med denne strategis vedtagelse afskaffes. I stedet foretages der konkrete vurderinger af behovet for at udmønte flere ydernumre i de enkelte områder. 23

24 Bilag 1 Procedure og administrativ bemyndigelse vedrørende forlængelse af frist for besættelse af ledig kapacitet og besættelse af ledig delekapacitet (personlige deletilladelser) 3 måneder inden udløb af den 1-årige frist for besættelse af en ledig kapacitet (herunder deletilladelse) meddeles praksis, at tilladelsen inddrages, men at praksis har mulighed for at søge om forlængelse af fristen for besættelse af kapaciteten 1. fristforlængelse kan gives administrativt med efterfølgende orientering af Samarbejdsudvalget. Praksis skal ikke kunne angive en konkret plan for besættelse af kapaciteten. Såfremt det ikke lykkes praksis at få besat kapaciteten/delekapaciteten efter 1. fristforlængelse, meddeles praksis 3 måneder forud for udløb af fristen, at tilladelsen inddrages 2. fristforlængelse kan gives administrativt med efterfølgende orientering af Samarbejdsudvalget. For at kunne imødekomme en ansøgning om 2. forlængelse af frist for besættelse af ledig kapacitet skal praksis kunne angive en konkret plan for besættelse af kapaciteten, herunder en navngiven kommende læge, samt angive tidspunkt for forventet besættelse af kapaciteten (som dog, som udgangspunkt, max. må ligge 1 år frem). Praksis skal ligeledes som minimum passe patienter svarende til antal kapaciteter, det vil sige have åbent for tilgang min. op til normtallet for kapaciteter inkl. den ledige kapacitet. Hvis praksis ikke opfylder ovenstående, forelægges sagen samarbejdsudvalget til drøftelse. Såfremt der gives tilladelse til forlængelse af frist for besættelse af ledig kapacitet eller delekapacitet, meddeles en frist svarende til det i ansøgningen konkrete skitserede behov, dog, som udgangspunkt, gives max. en fristforlængelse på 1 år. Såfremt særlige forhold gør sig gældende, kan Samarbejdsudvalget dog give mulighed for en længere fristforlængelse. Indstillinger om afslag forelægges i alle tilfælde Samarbejdsudvalget. Fælles for alle fristforlængelser er, at praksis som udgangspunkt forpligtes til at passe patienter svarende til det antal kapaciteter, som praksis råder over. Såfremt en kapacitet/delekapacitet besættes med en ansat læge, og ansættelsesforholdet mislykkes, har praksis ret til at genbesætte kapaciteten indenfor den overenskomstmæssige 1- års frist. En ansøgning om fristforlængelse kan behandles administrativt jf. dot 2 og så fremdeles. 24

25 Bilag 2 Rekrutteringsindsatsen 2018 Rekrutteringsindsatsen Rekruttering og fastholdelse af yngre læger i almen praksis med særlig fokus på de lægedækningstruede områder Rekruttering Almen Praksis Med henblik på at sikre den nødvendige lægekapacitet i almen praksis, har Praksisafdelingen iværksat projektet Rekruttering Almen Praksis og etableret Rekrutteringsteamet. Teamet består af en projektleder og en sekretær, samt lægekonsulent(er), der inddrages ad hoc. Rekrutteringsindsatsen er en del af den samlede strategi, der skal sikre lægedækningen i regionen set i forlængelse af Praksisplanens mål mod en bæredygtig praksisstruktur. Lægedækningen i Region Syddanmark sikres primært med udgangspunkt i Overenskomst om Almen Praksis, hvor køb og salg foregår mellem lægerne. Den fokuserede rekrutteringsindsats understøtter overenskomstens mål og bidrager til, at yngre læger vælger almen medicin som speciale, søger uddannelse i almen praksis og køber sig ind her. Lægedækningsgruppen nedsat under Praksisplanudvalget udpeger løbende lægedækningstruede områder og kan i forbindelse hermed også udpege eller anbefale konkrete tiltag for rekrutteringsindsatsen. Rekrutteringsindsatsen intensiveres i de lægedækningstruede områder og pågår sideløbende med de handlemuligheder, der findes på lægedækningsområdet. Overenskomst om Almen Praksis OK 2018 understøtter handlemuligheder og rekruttering med særlige tiltag, som skal gøre det mere attraktivt at drive praksis i lægedækningstruede områder. Under Lægedækningsgruppen er der i 2017 nedsat en Baggrundsgruppe, som har til formål at give input, der kan være med til at kvalificere lægedæknings- og rekrutteringsindsatsen. Målet er, at indsatsen holdes tidssvarende og på linje med yngre lægers bevægegrunde til at vælge almen praksis. Rekrutteringsteamet samarbejder tæt med de praktiserende læger i regionen, PLO, SydPOL og Den Lægelige Videreuddannelse for med gode relationer og opdateret viden at yde den bedst mulige rekrutteringsindsats. Teamet har desuden tætte relationer til uddannelseskoordinatorer, FYAM (Forum for Almenmedicinere), SAMS (Sammenslutningen af Medicinstuderende), Dynamu (regionale uddannelses-koordinatorer) og kommunernes tilflytterservice for at understøtte og inspirere yngre læger til at nedsætte sig i almen praksis. Rekrutteringsindsatsen For at kvalificere den løbende rekrutteringsindsats anvendes: Data, der giver overblik over forholdene i samtlige regionens praksisser (lægernes alder, ledige kapaciteter mv.) Data, der giver overblik over læger i uddannelsesstillinger til almen praksis Data fra evalueringer af rekrutteringstiltag Data fra forskellige undersøgelser vedrørende yngre lægers præferencer til arbejdslivet Rekrutteringsindsatsen håndholdes, hvor aktiviteter og indsatser målrettes og tilpasses aktører i 4 områder: 25

26 1. Studerende 2. KBU-læger og læger i introduktionsstillinger 3. Læger i hoveduddannelse som almenmedicinere 4. Praktiserende læger *Uddannelsen til almenmediciner som kan føre til almen praksis er skitseret nedenfor. Forskelligt rettede rekrutteringsinitiativer sættes ind i de specifikke faser. Ad. 1 og 2: Rekruttering, der skal sikre fødekæden af læger til almen praksis og dermed lægedækningen på den lange bane målrettes studerende og KBU-læger. Her sættes ind med initiativer og arrangementer, hvor almen medicin som fag og almen praksis som arbejdsområde bliver promoveret, nærværende og hvor information om det gode liv som praktiserende læge formidles. Læger i introduktionsstillinger er særligt motivérbare grupper, da de fleste har stiftet bekendtskab med almen praksis i en kortere periode. Forløbet i introduktionsstilling skal give basale færdigheder samt sikre, at den studerende er sikker i sit specialevalg og er egnet til specialet. Det har vist sig særlig vigtigt, at uddannelseslægen føler sig velkommen i almen praksis, og at der sættes ind for at give den studerende kendskab til lokalområdet også. Ad. 3: Rekrutteringsindsatsen rettet mod læger i hoveduddannelse, som allerede har valgt at blive speciallæger i almen medicin, skal være med til at sikre lægedækningen på den mellemlange og korte bane. På den mellemlange bane, er det vigtigt, at være til rådighed for uddannelseslægerne med information og sparring om det at nedsætte sig i praksis, de tekniske sider ved køb af praksis og at kunne videreformidle overfor dem, hvor der mangler læger i de rekrutteringsparate områder. Det er især vigtigt at være med til at skabe kontakt mellem de unge og ældre læger også kaldet matchmaking. Ad. 4: En vigtig parameter er, at praktiserende læger og klinikker, der mangler kolleger, er de vigtigste medspillere, set i forhold til rekrutteringsindsatsen. Derfor tilbyder Rekrutteringsteamet sparring og hjælp til initiativer, der kan promovere klinikkerne og dermed fremme rekruttering og fastholdelse i de geografiske områder, hvor der er udfordringer. *Vejen til speciallæge i almen medicin med universitetsuddannelse, klinisk basisuddannelse (KBU) og introduktionsstilling: Medicinstudiet: 6 år KBU: I almen praksis og på sygehus/psykiatri i alt 1 år Introduktionsstilling: 6 mdr. eller 1 år (hvis KBU i almen praksis = 6 mdr.) *Efter introforløbet følger en 4,5-årig hoveduddannelse. I denne kombineres ophold i praksis, teoretisk uddannelse og ophold på hospitalsafdelinger: 26