REFERAT. Mødetitel: Akkrediteringsnævn. Ikke fuldt afklarede sager. Afklarede sager. Pkt. 12/13 Apotekssag nr. 102/13

Transkript

1 REFERAT Mødetitel: Akkrediteringsnævn Mødedato/-tid: Den , kl Akkrediteringsnævnet Olof Palmes Allé 13, 1. th Aarhus N T: Sted: IKAS Olof Palmes Allé 13, 1. th Aarhus N Mødelokale 2 Nævnssekretær: Mette Grove Andersen Referent: Deltagere: Tina Nygaard Madsen Jesper Poulsen, ledende overlæge, Gentofte Hospital, formand Ida Götke, chefsygeplejerske, Hospitalsenheden Vest, Region Midtjylland, næstformand Per Østergaard Jensen, konsulent, næstformand Poul Erik Morgensen, overlæge, Dansk Thoraxkirurgisk Selskab Karen Riisberg, specialkonsulent, Rigshospitalet Lene Kæstel, apoteker, Haderslev Hjorte Apotek Fra IKAS: Hanne Marian Christiansen, seniorkonsulent Marianne Kærsgaard, kvalitetskonsulent Tina Nygaard Madsen, kvalitetskonsulent Inge Gjerlev Poulsen, observatør Afbud: Ikke fuldt afklarede sager Pkt. 1/13 Sygehussag nr. 27/13 Pkt. 2/13 Sygehussag nr. 28/13 Pkt. 3/13 Apotekssag nr. 95/13 SmerteCenter Skørping Gråbrødre Klinikken Hirtshals Apotek med filial Sindal Apotek Afklarede sager Pkt. 4/13 Sygehussag nr. 29/13 Pkt. 5/13 Sygehussag nr. 30/13 Pkt. 6/13 Apotekssag nr. 96/13 Pkt. 7/13 Apotekssag nr. 97/13 Pkt. 8/13 Apotekssag nr. 98/13 Pkt. 9/13 Apotekssag nr. 99/13 Pkt. 10/13 Apotekssag nr. 100/13 Pkt. 11/13 Apotekssag nr. 101/13 Pkt. 12/13 Apotekssag nr. 102/13 Sygehus Vendsyssel Center for Rygkirurgi & Bekkevold Privathospital Ribe Apotek Toftlund Apotek med filial Skærbæk Apotek Hammel Frijsenborg Apotek Hurup Apotek Aalborg Nørresundby Apotek Otterup Apotek Løgstør Apotek Den Danske Kvalitetsmodel Mødedato/-tid: Den , kl

2 Pkt. 13/13 Apotekssag nr. 103/13 Pkt. 14/13 Apotekssag nr. 104/13 Farsø Apotek Søndersø Apotek Pkt. 15/13 Dokumentation af principielle overvejelser og evt. fastlagt vurderingspraksis Pkt. 16/13 Eventuelt Pkt. 17/13 Godkendelse af referat Side 2 af 22

3 Bilagsoversigt: Bilag til pkt. 1/13 Bilag til pkt. 2/13 Bilag til pkt. 3/13 Bilag til pkt. 4/13 Bilag til pkt. 5/13 Bilag til pkt. 6/13 Bilag til pkt. 7/13 Bilag til pkt. 8/13 Bilag til pkt. 9/13 Bilag til pkt. 10/13 Bilag til pkt. 11/13 Bilag til pkt. 12/13 Bilag til pkt. 13/13 Bilag til pkt. 14/13 27A: Surveyrapport 28A: Surveyrapport 28B: Indsigelsesblanket 28C: Konsistenssikringsblanket 95A: Surveyrapport 95B: Indsigelsesblanket 95C: Konsistenssikringsblanket 29A: Surveyrapport 29B: Indsigelsesblanket 30A: Surveyrapport 30B: Indsigelsesblanket 96A: Surveyrapport 97A. Surveyrapport 98A: Surveyrapport 98B: Indsigelsesblanket 98C: Konsistenssikringsblanket 99A: Surveyrapport 99B: Indsigelsesblanket 100A: Surveyrapport 101A: Surveyrapport 102A: Surveyrapport 103A: Surveyrapport 104A: Surveyrapport Side 3 af 22

4 Punkt 1/13: Sygehussag nr. 27/13 Navn: SmerteCenter Skørping Adresse: Himmerlandsvej 36, 9520 Skørping Beregnet akkrediteringsstatus: Konkret vurdering i Akkrediteringsnævnet Opfyldelse: Trin 1: 91,94% Trin 2: 95,06%, Trin 3: 76,47%, Trin 4: 64,29% SmerteCenter Skørping er et tværfagligt smertecenter, som varetager behandling af patienter fra 18 år eller ældre, som lider af smertetilstande, som ikke skyldes kræftsygdomme, og som har varet mindst 6 måneder. Man skal være færdigundersøgt og færdigbehandlet, dvs. at der ikke er grundlag for undersøgelse eller behandling på anden måde. Personalet består af speciallæger, psykologer, soc. rådgivere, fysioterapeuter og sekr e- tær. I alt 13 personaler. Centeret er beliggende på Privathospitalet Skørping. Det er Smertecenterets første akkreditering. Antal IRMO / IP: Der er ikke nogen indikatorer vurderet IRMO og IP. Antal IR: Smertecenteret akkrediteres efter standardsættet for små klinikker med et ledelsesniveau og en matrikel. Dette betyder at et større antal indikatorer og standarder er vurderet ikke relevante, inden survey ud fra, at de er en lille klinik med et ledelsesniveau og kun en matrikel. Indsigelser: Smertecenteret har ikke gjort indsigelser. Surveyrapporten indeholder følgende principielle forhold som akkrediteringsnævenet bør være opmærksom på Sagen er indstillet til konkret vurdering i nævnet grundet følgende: En opfyldelsesgrad på trin 3 på 82,35 og på trin 4 på 64,25 Smertecenteret vurderede inden survey de tre standarder s t for ikke relevante. En måned før survey indkøbte centeret et EKG apparat som ikke blev r e- gistreret som medikoteknisk apparatur. Under survey blev surveyor opmærksom på dette hvorfor standarderne der omhandler anskaffelse, håndtering og vedligehold af apparatur til klinisk brug, blev relevant. Der er derudover ikke medikoteknisk udstyr i smertecenteret. Side 4 af 22

5 Jf. vurderingsprincipperne skal der foretages en konkret vurdering i de tilfælde hvor samtlige indikatorer i en standard er vurderet IO. Dette er således tilfældet i tre standarder. I det konkrete tilfælde og omstændighederne taget i betragtning i relation til vurderingen af indikatorerne i de tre standarder , sammenholdt med at Smerte- Centeret iøvrigt arbejder fornuftigt med kvalitet og kvalitetsudvikling, bør dette indgå i den konkrete vurdering. 27A: Surveyrapport 27/13 SmerteCenter Skørping Midlertidig akkreditering Fokuseret genbesøg (senest d ) Nævnsformand Per Østergaard Jensen deltog ikke i behandlingen af sagen. Side 5 af 22

6 Punkt 2/13: Sygehussag nr. 28/13 Navn: Gråbrødre Klinikken Adresse: Lille Gråbrødrestræde 1, 5000 Odense C Beregnet akkrediteringsstatus: Konkret vurdering i Akkrediteringsnævnet Opfyldelse: Trin 1: 98,82%, Trin 2: 97,58%, Trin 3: 70,97%, Trin 4: 64% Klinikken behandler patienter til kirurgisk og ambulant behandling for kirurgiske og g y- nækologiske lidelser. De hyppigste diagnoser er Prolapsus uterovaginale, Urininkontinens, Abdominalia, Ruptura perinei vetus og Metrorrhagi. Klinikken har 2 sengepladser til anæstesi og opvågning efter kirurgi. Det er Gråbrødre klinikkens første akkreditering. Antal IRMO / IP / : Klinikken har i st på trin 4 vurderet indikator 8 IRMO. Der er ikke udvalgt IP indikatorer. Antal IR: Klinikken er en lille klinik med ét ledelseslag og én matrikel. IR indikatorer er begrundet ud fra dette. Indsigelser: Klinikken har indgivet indsigelser. Klinikken har gjort indsigelser til følgende: st indikator 2: Delvist medhold med ændring i indikatorvurderingen, St indikator 2 og 3 Delvist medhold med ændring i indikatorvurderingen og st , st , st , st , st Ikke medhold. Besvarelser er indarbejdet i rapporten. Principielle forhold som nævnet bør være opmærksom på: I St er indikator 7 på trin 3 vurderet BO og indikator 8 trin 4 er konstateret IR- MO. Begrundelsen for BO er i dette tilfælde, at der ikke er fastsat kvalitetsmål. Da der er fundet målopfyldelse på 100%, finder IKAS, at IRMO-vurderingen på trin 4 er uproblematisk. Sagen er indstillet til konkret vurdering i nævnet grundet følgende: Det er IKAS opfattelse at princippet om, at en NO eller IO vurdering af én indikator på trin 1 eller 2 i en af de otte patientkritiske standarder, som udgangspunkt bør f ø- re til en beslutning om betinget akkreditering (jf. notat om kriterier for betinget a k- kreditering). Betydelige mangler i en af de otte patientsikkerhedskritiske standarder udgør en sikkerhedsrisiko, der i sig selv kan føre til skade for patienten, hvilket skal vægtes højt i den konkrete vurdering i nævnet). Dette er tilfældet i st hvor indikator 4 på trin 2 er vurderet IO grundet manglende dokumentation af at perso- Side 6 af 22

7 nalet har gennemført uddannelse og vedligeholdelsestræning i forhold til hjertestopbehandling.. En opfyldelsesgrad på trin 3 på 70,97 og en opfyldelsesgrad på trin 4 på 64,00. Ud fra ovenstående kan Gråbrødre Klinikken tildeles status af betinget a k- krediteret. 28A: Surveyrapport 28B: Indsigelsesblanket 28C: Konsistenssikringsblanket 28/13 Gråbrødre Klinikken Betinget akkreditering Fokuseret resurvey (senest d ) Nævnsformand Per Østergaard Jensen deltog ikke i behandlingen af sagen. Side 7 af 22

8 Punkt 3/13: Apotekssag 95/13 Navn: Hirtshals Apotek Apoteksnr.: 356 Adresse: Jørgen Fibigersgade 18, 9850 Hirtshals Beregnet akkrediteringsstatus: Konkret vurdering i Akkrediteringsnævnet Opfyldelse: Trin 1: 98,33%, Trin 2: 95,95%, Trin 85,51: %, Trin : 87,88% Hirtshals Apotek blev lagt sammen med Sindal Apotek i 2005, hvor Sindal Apotek blev filial. Apoteket har 23 ansatte, hvor de 16 er faglærte (farmakonomer og farmaceuter). Hirtshals Apotek med filial Sindal Apotek blev i 1. akkrediteringsrunde og 1. behandling akkrediteret med bemærkninger, mens apoteket ved 2. behandling blev akkrediteret uden bemærkninger. Surveyrapporten indeholder følgende principielle forhold, som akkrediteringsnævnet bør være opmærksom på: Sagen er indstillet til konkret vurdering i akkrediteringsnævnet grundet følgende forhold: At indikator 5 (trin 2) i den patientsikkerhe dskritiske standard er vurderet NO. Manglen består i, at hvis der ikke er påført tidsperiode på dosisrecepter, går apoteket ud fra, at de er gyldige i 2 år, samt at der på Sindal Apotek er en nyere udgave af instruksen for dosispakket medicin, hvor nye arbejdsgange i Sindal er tilføjet. Denne papirversion foreligger ikke på intranettet som værende den gyldige. At indikator 2 (trin 1) i den patientsikkerhedskritiske standard er vurderet NO, da retningslinjen ikke beskriver, hvordan apoteket registrerer rådgivning. At indikator 6 (trin 2) i den patientsikkerhedskritiske standard er vurderet IO, da apoteket ikke registrerer apotekets rådgivning. Det er IKAS opfattelse, at princippet om, at en NO eller IO vurdering af én indikator på trin 1 eller 2 i en af de tre patientkritiske standarder, som udgangspunkt bør føre til en beslutning om betinget akkreditering (jf. notat om kriterier for betinget akkreditering). Konsistenssikring af akkrediteringsstatus: Hvis akkrediteringsnævnet beslutter, at Hirtshals Apotek med filial Sindal Apotek skal tildeles en betinget akkreditering, er det konsistent med Kong Chr. X gigthospital, der har 2 indikatorer på trin 1 eller 2, som er vurderet NO Side 8 af 22

9 Indsigelser: På baggrund af indsigelser fra apoteket, som ledende survyeor har givet medhold/delvis medhold i, er vurderingen af standard indikator 5 og 7 ændret fra IO til HO og vurderingen af i standard indikator 4 ændret fra IO til NO. 95A: Surveyrapport 95B: Indsigelsesblanket 95C: Konsistenssikringsblanket 95/13 Hirtshals Apotek Midlertidig akkreditering Indsendelse af dokumentation (senest d ) Side 9 af 22

10 Punkt 4/13: Sygehussag 29/13 Navn: Sygehus Vendsyssel Adresse: Bispengade 37, 9800 Hjørring Beregnet akkrediteringsstatus: Midlertidig akkrediteret Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 99,00%, Trin 3: 96,72%, Trin 4: 87,32% Sygehuset er organisatorisk en enhed men er fysisk lokaliseret med akutsygehus i Hjørring, et lokalsygehus med medicinske og kirurgiske funktioner i Frederikshavn, et neurorehabiliteringscenter i Brønderslev og et gigt- og rygcenter i Skagen. Sygehuset er organiseret med en fælles sygehusledelse og et antal klinikledelser. S y- gehuset har i alt 326 senge. Sygehuset tilbyder i den kirurgiske blok behandling indenfor specialerne Organkirurgi og Gynækologi, hvor de hyppigste diagnoser indenfor det kirurgiske speciale blandt flere er; blindtarmsbetændelse, galdesten o.a. I den medicinske blok tilbydes behandlinger indenfor specialerne kardiologi, gastroenterologi, lungemedicin, endokrin o- logi og pædiatri hvor de hyppigste diagnoser blandt flere er: AMI, KOLD, lungebetændelse o.a. På de tværgående medicinske områder er der fire specialer: Anæstesi, klinisk biokemi, billeddiagnostik og patologisk anatomi. Sygehuset har udefunktion: Anæstesi i forbindelse med ECT for Psykiatrisk Sygehus i Brønderslev. Det er sygehusets 2. akkrediteringsrunde. Der ses at være sket en kontinuerlig kvalitetsudvikling og forbedring mellem 1 og 2. akkreditering specielt i indikatorer som ved 2. behandling var delvist opfyldte. Antal IR eller IRMO: Sygehuset har ikke vurderet indikatorer IRMO eller IR. Surveyorne har heller ikke vurderet indikatorer IR. Antallet af IP : Sygehuset har konstateret 7 på trin 4 IP. Indsigelser: Sygehuset har gjort indsigelser: besvarelser er indarbejdet i rapporten. Der er ikke vurderet manglende opfyldelse i de patientsikkerhedskritiske standarder. Med en opfyldelsesgrad på > 85% og < 100 % bliver sygehuset midlertidigt akkrediteret. Med mangler primært på trin 3 og trin 4 kan der ske opfølgning i form af fremsendelse af dokumentation. Side 10 af 22

11 29A: Surveyrapport 29/13 Sygehus Vendsyssel Midlertidig akkreditering Indsendelse af dokumentation (senest d ) Side 11 af 22

12 Punkt 5/13: Sygehussag 30/13 Navn: Center for Rygkirurgi A/S & Bekkelund Privathospital Sygehussnr.: 1517 Adresse: Hans Bekkevolds Allé 2B, 2900 Hellerup Beregnet akkrediteringsstatus: Akkrediteret Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 100%, Trin 4: 100% Intet at bemærke. 30A: Surveyrapport 30B: Indsigelsesblanket 30/13 Center for Rygkirurgi & Bekkelund Privathospital Akkrediteret Ingen Nævnsformand Per Østergaard Jensen deltog ikke i behandlingen af sagen. Side 12 af 22

13 Punkt 6/13: Apotekssag nr. 96/13 Navn: Ribe Apotek Apoteksnr. 008 Adresse: Tvedgade 19A, 6760 Ribe Beregnet akkrediteringsstatus: Akkrediteret Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 100%, Trin 4: 100% Intet at bemærke. 96A: Surveyrapport 96/13 Ribe Apotek Akkrediteret Ingen Side 13 af 22

14 Punkt 7/13: Apotekssag nr. 97/13 Navn: Toftlund Apotek med filial Skærbæk Apotek Apoteksnr. 295 Adresse: Søndergade 2, 6520 Toftlund Beregnet akkrediteringsstatus: Midlertidig akkrediteret Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 100%, Trin 4: 100% Intet at bemærke. 97A: Surveyrapport 97/13 Toftlund Apotek med filial Skærbæk Apotek Midlertidig akkreditering Indsendelse af dokumentation (senest d ) Side 14 af 22

15 Punkt 8/13: Apotekssag nr. 98/13 Navn: Hammel Frijsenborg Apotek Apoteksnr. 087 Adresse: Østergade 1, 8450 Hammel Beregnet akkrediteringsstatus: Midlertidig akkrediteret Opfyldelse: Trin 1: 98,25%, Trin 2: 100%, Trin 3: 97,10%, Trin 4: 100% Intet at bemærke 98A: Surveyrapport 98B: Indsigelsesblanket 98C: Konsistenssikringsblanket 98/13 Hammel Frijsenborg Apotek Midlertidig akkreditering Indsendelse af dokumentation (senest d ) Side 15 af 22

16 Punkt 9/13: Apotekssag nr. 99/13 Navn: Hurup Apotek Apoteksnr. 277 Adresse: Sundsvej 1, 7760 Hurup Thy Beregnet akkrediteringsstatus: Midlertidig akkrediteret Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 91,43%, Trin 4: 96,97% Intet at bemærke. 99A: Surveyrapport 99/13 Hurup Apotek Midlertidig akkreditering Indsendelse af dokumentation (senest d ) Side 16 af 22

17 Punkt 10/13: Apotekssag nr. 100/13 Navn: Aalborg Nørresundby Apotek Apoteksnr. 092 Adresse: Tinghusgade 1, 9400 Nørresundby Beregnet akkrediteringsstatus: Akkrediteret Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 100%, Trin 4: 100% Intet at bemærke. 100A: Surveyrapport 100/13 Aalborg Nørresundby Apotek Akkrediteret Ingen Side 17 af 22

18 Punkt 11/13: Apotekssag nr. 101/13 Navn: Otterup Apotek Apoteksnr. 121 Adresse: Søndergade 10, 5450 Otterup Beregnet akkrediteringsstatus: Midlertidig akkrediteret Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 95,52%, Trin 4: 93,75% Intet at bemærke. 101A: Surveyrapport 101/13 Otterup Apotek Midlertidig akkreditering Indsendelse af dokumentation (senest d ) Side 18 af 22

19 Punkt 12/13: Apotekssag nr. 102/13 Navn: Løgstør Apotek Apoteksnr. 084 Adresse: Østerbrogade 1B, 9670 Løgstør Beregnet akkrediteringsstatus: Akkrediteret Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 100%, Trin 4: 100% Intet at bemærke. 102A: Surveyrapport 102/13 Løgstør Apotek Akkrediteret Ingen Side 19 af 22

20 Punkt 13/13: Apotekssag nr. 103/13 Navn: Farsø Apotek Apoteksnr. 107 Adresse: Nørregade 11, 9640 Farsø Beregnet akkrediteringsstatus: Akkrediteret Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 100%, Trin 4: 100% Intet at bemærke. 103A: Surveyrapport 103/13 Farsø Apotek Akkrediteret Ingen Side 20 af 22

21 Punkt 14/13: Apotekssag nr. 104/13 Navn: Søndersø Apotek Apoteksnr. 165 Adresse: Odensevej 23, 5471 Søndersø Beregnet akkrediteringsstatus: Midlertidig akkrediteret Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 95,59%, Trin 4: 93,94% Intet at bemærke 104A: Surveyrapport 104/13 Søndersø Apotek Midlertidig akkreditering Indsendelse af dokumentation (senest d ) Side 21 af 22

22 Punkt 15/13: Dokumentation af principielle overvejelser og evt. fastlagt vurderingspraksis: Ad. Apotekssag nr. 97/13 Toftlund Apotek med filial Skærbæk Apotek Det skal bemærkes, at til trods for en trinvis opfyldelse på 100 % på alle fire trin, bliver apoteket midlertidig akkrediteret, da en indikator på trin 2 i en patientkritisk sta n- dard er vurderet BO. Ad. sygehussag 27/13 SmerteCenter Skørping: Til trods for at samtlige indikatorer i tre standarder er vurderet IO, vurderer nævnet, at indkøbet af et stykke apparatur en måned før survey gør, at nævnet i det konkrete tilfælde afviger fra at tildele status af betinget akkrediteret. Det indskærpes dog, at indkøb af nyt apparatur gør, at man indarbejder dette i arbejdsgangene. Ad. sygehussag 29/13 Sygehus Vendsyssel: Jf. standarderne og I de to standarder var det i indikatorerne ikke klart for nævnet, at sygehuset afveg fra indikatorkravene. Derfor vurderes indikatorerne HO i de to standarder. IKAS opfordres til at få tydeliggjort forståelsen af de to standarder overfor surveyorne, med fokus på hvori forskellen på de to standarder ligger. Punkt 16/13: Eventuelt Punkt 17/13 Godkendelse af referat Side 22 af 22