Årsag til Henvendelsen (angiv baggrunden for borgerens henvendelse) BILAG 1. UDREDNINGSSKEMA Dato: Fysisk funktionsnedsættelse Eksempelvis: Hørenedsættelse, kommunikationsnedsættelse, mobilitets-nedsættelse, synsnedsættelse og døv- blindhed Psykisk funktionsnedsættelse Eksempelvis: Sindslidelse som angst, depression, forandret virkelighedsopfattelse, personlighedsforstyrrelse, spiseforstyrrelse, stressbelastning og tilknytningsforstyrrelse. Intellektuel/kognitiv forstyrrelse som demens, hjerneskade og udviklingsforstyrrelse, herunder opmærksomhedsforstyrrelse og autismespektrum 53
Socialt problem Eksempelvis: Hjemløshed, ind- og udadreagerende adfærd, kriminalitet, misbrug, omsorgssvigt, overgreb, prostitution, seksuelt krænkende adfærd, selvskadende adfærd, selvmordstanker og- forsøg og social isolation. Praktiske opgaver i hjemmet Eksempelvis: Hjælp og omsorg for andre, praktiske opgaver, indkøb, madlavning, rengøring og tøjvask 54
Egenomsorg Eksempelvis: Af og påklædning, vask, kropspleje, toiletbesøg, drikke og spise Mobilitet Eksempelvis: Gang og bevægelse, ændre og opretholde kropsstilling, bære, flytte og håndtere genstande og færden med transportmidler og prioriteringer) 55
Kommunikation Eksempelvis: Forstå meddelelser, fremstille meddelelser, samtale, anvendelse af kommunikationshjælpe-midler og teknikker og kommunikationsmiddel Samfundsliv Eksempelvis: Beskæftigelse, bolig, uddannelse og privatøkonomi 56
Socialt liv Eksempelvis: Samspil og kontakter, relationer, sociale fællesskaber og netværk Sundhed Eksempelvis: Helbredsforhold, kostvaner og livsførelse og medicinsk behandling 57
Omgivelser Eksempelvis: Holdninger i omgivelser og boligområde Samlet vurdering Ud fra udredning angives en samlet vurdering af borgerens behov: Skala A = Intet problem (ingen, fraværende, ubetydeligt) B= Let problem (en smule, lidt) C = Moderat problem (middel, noget) D= Svært problem (omfattende, meget) E= Fuldstændigt problem (totalt, kan ikke) Faglig vurdering (sagsbehandler) Indsatsformål Indsatsmål 1. 2. 3. 4. 58