Det handler om at være tryg i eget hjem 2015 Anna Weibull praktiserende læge, Grenå Diplom NSCPM 2007 Palliationssygeplejerske Inger Koefoed Kistorp Hjemmesygeplejen Køge
Tryghed Det at være rolig og afslappet i tillid til at andre beskytter og tager sig kærligt af én. Den danske ordbog: http://ordnet.dk/ddo/ordbog?query=trygh ed
Udgangspunkt Patienthistorie Bente Forskelligt perspektiv (kommune/almen praksis)
Hvad er et godt palliativt forløb for patient og pårørende? Hvilke spørgsmål melder sig ved alvorlig uhelbredelig sygdom? Helbredelse? Arbejde? Skole? Penge? Behandling? Børn? Rask? Død? Familie?
Uhelbredeligt syg? Afsked? Tab? Død? Fred? Tid? Mirakler? Angst? Accept? Smertehelvede?
Den palliative indsats skal planlægges individuelt og uafhængigt af: Alder Diagnose Sygdomsstadie og behandling Fysisk og/eller psykisk komorbiditet Personlige ressourcer Sociale forhold og kompetencer Indsatsen ændrer sig og skal justeres under vejs i sygdomsforløbet Ikke alle patienter har lige stort behov for palliativ indsats
De fleste ønsker at dø i eget hjem. Preference for place-of-death among terminally ill cancer patients in Denmark, Neergaard et al, Scan J Caring Sciences. Mar 2011 Congruence between preferred and actual place of care and death among Danish cancer patients, Brogaard et al, (Accepteret Palliative Medicine 2012) Men der er nogle forudsætninger som skal være opfyldt 7
Det basale palliative team
Bente 1 Bente er en kvinde på 78 år. Hun bor med ægtefællen i nærheden af sin datter, som hjælper hende meget i det daglige. Hun fik for få år siden thyreotoxicose med atrie-flimren og deraf følgende en lille apoplexi i cerebellum. Der er for 1 år siden konstateret en ovarie cancer med levermetastaser. Bente er opereret for ileus og har en stomi Visitationen modtager besked fra hospitalet om at Bente kommer hjem. Hvad er næste skridt? Egen læge modtager epikrise Hvad vil du gøre?
Bente- Terminal fase Bente bliver nu hastigt dårligere og er sengeliggende. Hun kan nu ikke tage sin medicin. Både Bente og familien er indstillet på at Bente snart skal dø. Smertebehandlingen fungerer ikke optimalt da hun ikke kan tage sin p.n. medicin. Hun får på nuværende tidspunkt.: durogesic 200 mikrogr/time, paracetamol 1 gr. x 4, oxynorm 10-20 mg p.n, aqtic 200 mikrogr. p.n., cymbalta 60 mg x 1, prednisolon 25 mg x 1, primperan, 10 mg x 4, movicol 1 pulver x 1, laxoberal p.n., eltroxin, thycapzol og ramipril. Hvad gør vi nu organisatorisk?
Koordinationsmøde Deltagelse: det basale palliative team Gensidige forventninger Problemer og behov Medicingennemgang Ydelser iflg. serviceloven Ansvarsområder afklares Kontaktveje aftales, også udenfor alm. åbningstid. Genoplivning? Fælles plan
Bente Du vælger at Bente skal skiftes til subcutan behandling. Hjemmeplejen? Pårørende involvering?
Den terminal fase: Basal palliation Almen praksis Hyppigere sygebesøg God symptomkontrol proaktiv Tilgængelighed Respekt og forståelse overfor patient og pårørende Seponere medicin som er overflødig hvis ikke allerede gjort Pn medicin ordineret og findes i hjemmet (Tryghedskassen) Subcutan medicin. Hjemmeplejen Hyppige besøg God symptomlindring Tilgængelighed Koordinering af indsatsen Omsorg for pårørende Obs. på forandringer hos patienten Skabe ro i hjemmet Informere om før og efter dødsfald Få lov til at dø når tiden er kommet og ikke forlænge livet unødvendigt
Barrierer for det palliative arbejde Almen praksis Har nok at se til! Kundskab Erfaring og personlighed Tid - skal vi nu have endnu flere opgaver Mange forskellige patienter/borgere, samarbejdspartnere Økonomi Overenskomst - 2 aftale Overenskomst loft Hjemmeplejen Uddannelsesniveau Kundskab Vikarer aften/nat/weekend Rigide arbejdstider Dokumentationsredskaber Adgang til data Mange forskellige patienter/borgere, samarbejdspartnere Måske er vores hverdage ikke så forskellige!!
Forslag til struktur Tidlig fase: Regelmæssig kontakt (fx kontakt/kontrol senest 12 uger efter pakkeforløb, kontakt ved ny livstruende sygdom tlf/korsørbrev ) Psyk/eksistentielle behov ACP Sen fase : Hyppigere kontakter Koordinerende møde Tilskud/Tryghedskasse? Palliative behov Terminal fase: Tovholder Symptomkontrol Samarbejde Pårørende
Tjeklister Brug af en tjekliste i det palliative forløb kan lette logistikken i egen praksis Listerne kan bruges i sin helhed eller rettes til, så de passer til egen praksis Brug dem gerne som fraser i journalen Hvad kan du uddelegere?
Tjekliste - terminalfase Fysiske/psykiske/sociale/eksistentielle problemer EORTC-QLQ PAL 15 Symptomer Reversible, årsag Estimer forventet restlevetid Forudse akutte forværringer - Forebyg Forbered patient, pårørende og hjemmesygeplejerske Tryghedskasse inkl. Ordination Terminaltilskud/terminalerklæring Medicin ny medicinliste Lav handleplan Tilgængelighed? direkte nummer til klinikken og evt. privatnummer Ved egen læges fravær: Orientere vikar! Efter dødens indtræden - information Kommuniker med hjemmesygeplejen Aftal ny kontakt
Når eller hvis belastningen bliver for stor i hjemmet! Mulighed for palliativt ophold på hospice? Indlæggelse på sygehus? Kommunal aflastningsplads?
Almen Praksis fordele Kontinuitet Langvarigt kendskab til patient og familie ressourcer, netværk Billigt for samfundet Holistisk tankegang Tilgængelig
Palliation i din praksis? Hvordan kan du organisere dig I din praksis så I kan skabe det gode terminale forløb?
Hvordan gør Åbylægerne? Ringer til patienter med livstruende diagnose Laver markering i journalen Udleverer mit tlf. nr. når jeg skønner der er behov Aftaler altid ny tid Bruger tjeklister Samarbejder med hjemmeplejen
Patienten i centrum Tidlig indsats Koordinering Klar ansvarsfordeling som pt. kender Kommunikation telefonen! Husk sektorskifte Husk de pårørende - ressource
Tak for opmærksomheden!
Behovsvurdering
EORTC QLQ-C15- PAL
Kommunikation Kommunikationsredskaber Medcom Fax Telefon Vandrejournal? Møder Koordinationsmøde Udskrivningsmøde Ad hoc Patientinformation Mappe? Vandrejournal? Hjemmeside. FMK?
Søg tilskud! Terminaltilskud til medicin: www.fmk-online.dk Ydelse: 5093/5993 Terminalerklæring: Kommunen: (LÆ 165): Iht Serviceloven 122 ret til plejeorlov, udvidet hjemmepleje, gratis sygeplejeartikler, ernæringstilskud, fysioterapeut og evt. psykolog (Ikke mulig for patienter i plejebolig) 28
Terminalerklæring Diagnose: X Det bekræftes hermed, at helbredende behandling er indstillet. Fremover er der tale om lindrende behandling og pleje. Prognosen er kort levetid. evt. tilføjes: Der ansøges om tilskud efter servicelovens 122 til @ (forhør dig hos din kommune om ønsket tekst) 29