HJERTESTOPBEHANDLING MED PIT CREW PRINCIPPET

HJERTESTOPBEHANDLING MED PIT CREW PRINCIPPET AMBULANCEASSISTENTOPGAVE FORFATTERE: JENS OVERGAARD CHRISTENSEN, MADS VONGER-LORENZEN, NIKOLINE BAUMANN & SOPHUS ANGUS JERRIS HOLD: 16RED22 ANSLAG: 39.405 TEGN MED MELLEMRUM VEJLEDERE: LUISE GUNVALD & CHRISTIAN BOYE BUNDGÅRD DATO 19. JUNI 2018 DENNE OPGAVE MÅ OFFENTLIGEGØRES OG ER IKKE ET UDTRYK FOR SKOLERNES HOLDNING Jens Overgaard Christensen Sophus Angus Jerris Nikoline Baumann Mads Vonger-Lorenzen

INDHOLDSFORTEGNELSE Problembaggrund... 2 Problemformulering... 2 Metodeafsnit... 4 Dataafsnit... 5 Kredsløbet... 5 Hjertets elektriske system... 6 Hjertestop... 8 Hjertestopbehandling... 10 Højkvalitets-HLR... 13 Hands-off... 14 Pit Crew princippet redder liv... 18 Video af Pit Crew princippet... 19 Analyse... 20 Konklusion... 24 Perspektivering... 25 Defibrillering under manuel brystkompression... 25 Low dose, high frequency træning... 25 Bedre dokumentation... 26 Omstillingsparat... 28 Flere reddere i ambulancerne... 28 Litteraturliste... 29 Bilag 1... 1 Bilag 2... 5 Bilag 3... 7

PROBLEMBAGGRUND At redde liv er ambulancetjenestens opgave; det er, hvad samfundet forventer af redderne. Når en person i Danmark får et hjertestop, er det ambulancetjenestens fornemmeste opgave at yde den behandling, der giver personen en ekstra chance. I starten af uddannelsen til ambulanceassistent, bliver vi uddannet som brandmænd. På denne grunduddannelse lærer eleverne, at et brandhold agerer ud fra faste roller. Hver mand har et nummer, og den enkelte gør kun, hvad rollen foreskriver. En lignende metode anvendes på hospitalernes traumestuer, hvor personalet arbejder i tværfaglige teams med fast rollefordeling. Her følger personalet actioncards, som beskriver opgaverne, således at intet bliver glemt. Disse metoder virker yderst effektive, da de udnytter ressourcerne og tiden maksimalt. På trods af dette har vi oplevet, at der kan opstå tvivl og forvirring ved hjertestop. Alle reddere kender de forskellige opgaver, der indgår i hjertestopbehandling, men det er tilfældigt, hvem der tager hvilke tasker og defibrillator med fra bilen. Det virker i praksis, og det er vores generelle opfattelse, at redderne ikke opfatter den manglende struktur i hjertestopbehandling som et problem, men bør noget, der er så fundamentalt i vores fag, ikke være sat mere i system? Vi har derfor overvejet, om en fastlæggelse af ambulancepersonalets roller, kunne effektivisere behandlingen af hjertestop og fjerne den tvivl og tilfældighed, der præger behandlingen. Vi stiller derfor denne problemformulering: Problemformulering Hvordan kan en standard opsætning og fast definerede roller ud fra Pit Crew princippet effektivisere hjertestopbehandling? SIDE 2 AF 33

Definitioner Opsætning: Udstyr og redderes placering omkring patienten. Roller: Den enkelte ambulanceredders arbejdsopgave under hjertestopbehandling. Pit Crew princippet: Team-opsat hjertestopbehandling inspireret af Formel 1. SIDE 3 AF 33

METODEAFSNIT Opgaven er baseret på tre forskellige typer information: Grundlæggende viden om fysiologien bag hjertestop, erfaringer med og viden om Pit Crew princippet og videooptagelse af vores træning i princippet. Vi vil benytte viden om hjertet og kredsløbet fra Hånden på hjertet -bogserien, for at belyse fysiologien bag hjertestop, og redegøre for de fysiologiske aspekter under hjertelungeredning for at kunne analysere på effektiviseringen af denne. Fundamentet for vores opgave er videnskabelige artikler, der omhandler præhospital brug af Pit Crew princippet og højkvalitets-hjertelungeredning, der indeholder forskning i at minimere handsoff tiden og dermed øge kvaliteten af hjertelungeredning. Vi har valgt at arbejde kvalitativt ved analyse af vores egen video og kvantitativt ved at se på forskningen bag effekten af højkvalitets-hjertelungeredning og Pit Crew princippet. Vi har i denne opgave valgt ikke at undersøge, om redderne føler et behov for effektivisering af den præhospitale hjertestopbehandling og ændring af retningslinjerne. I denne opgave er patienten en almindelig voksen med normal fysiologi og anatomi. Opgaven er baseret på European Resuscitation Council (ERC) Guidelines 2015, da de ligger til grund for regionernes retningslinjer. 1 1 https://cprguidelines.eu/ SIDE 4 AF 33

DATAAFSNIT Kredsløbet Kredsløbet består af vener og arterier, disse indeholder blod som transporterer ilt og nærings- og affaldsstoffer. Hjertet er pumpen i dette transportsystem, hvilket vil sige, at når hjertet holder op med at slå, ophører denne transport og kroppens celler begynder at henfalde, da de ikke længere bliver tilbudt livsvigtig ilt. Ilt er et af de vigtigste elementer i energiomsætningen i kroppen 2. I kroppen har vi et lille og et stort kredsløb. Det lille kredsløb forsyner lungerne med iltfattigt blod og venstre atrium med iltrigt blod. Dette sker da der diffundere CO 2 og O 2 fra høj til lav koncentration hen over kapillærnettet omkring alveolesækkene i lungerne. Det store kredsløb forsyner hele kroppen, herunder hjertet selv og hjernen, med iltrigt blod og transporterer iltfattig blod tilbage til hjertet. Iltfattigt blod kommer fra kroppen gennem vena cava superior og inferior ind i højre atrium, iltrigt blod kommer fra lungerne og ned i venstre atrium. Når en impuls bliver udsendt fra sinusknuden trækker begge atrier sig sammen samtidigt, hvilket gør, at blodet bliver presset ned i henholdsvis højre og venstre ventrikel. Herefter trækker ventriklerne sig sammen og blodet bliver presset videre ud i det lille og det store kredsløb. 3 Blodtrykket er det tryk, blodet yder mod de større arteriers karvægge. Når vi måler blodtrykket, måler vi på overekstremiteter og patienten skal være i hvile. Blodtrykket bestemmesaf hjertets minutvolumen, blodvolumen og modstanden i karrene. 4 2 Anatomi og Fysiologi kapitel 1, Celler og væv, Overblik, side 23. 3 Anatomi og Fysiologi kapitel 2, Kredsløbet, Hjertets opbygning, side 52 4 Anatomi og Fysiologi kapitel 2, kredsløbet, Blodtrykket, side 83 SIDE 5 AF 33

Muskelcellerne i kroppen kan producere energi ved at udføre en delvis forbrænding af glukose uden at anvende ilt, en såkaldt anaerob forbrænding. Dette gør, at de kan undvære ilt i kortere perioder uden at tage skade. 5 Modsat muskelcellerne kan hjernecellerne ikke udføre anaerob forbrænding, samtidig er de nogle af de mest energikrævende celler. De har brug for en stor mængde ilt og kræver derfor et konstant flow af iltet blod. Hjernen står for cirka 20% af kroppens samlede iltforbrug. 6 Uden adgang til ilt begynder hjernen at tage skade med det samme. Tilstanden skal behandles så hurtigt som muligt, for jo længere tid der går uden ilt, jo flere hjerneceller dør, og jo større bliver risikoen for, at skaden bliver uoprettelig. 7 Hjertets elektriske system Hjertets pumpefunktion er styret af det elektriske system. Sinusknuden udsender en impuls og AV-knuden forsinker dette signal, inden den sender det videre ned gennem his'ske bundt og op gennem purkinjefibrene. Atrierne og ventriklerne er adskilt af en bindevævsring, der ikke er elektrisk ledende, hvilket medfører, at strømmen kun kan ledes fra atrierne over til ventriklerne gennem his ske bundt. 8 Når elektriciteten ledes igennem hjertemuskulaturen, begynder denne at depolarisere, hvilket får hjertet til at trække sig sammen. 5 https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/hormoner-og-stofskifte/sygdomme/diabetes-type-1-hvad-erdet/blodsukker-og-hjernen/ 6 http://sund.ku.dk/nyheder/nyheder-2016/ny-forskning-beskriver-for-foerste-gang-hjernens-energiforsyning/ 7 https://medlineplus.gov/ency/article/001435.htm 8 Anatomi og Fysiologi kapitel 2, Kredsløbet, Hjertets ledningssystem og impulsudbredelse, side 59 SIDE 6 AF 33

Figur 1 9 Normal sinusrytme på EKG med normale intervaller Hjertets elektriske system kan ses ved at optage et elektrokardiogram, kaldet EKG. På et EKG kan det ses, om hjertets elektriske system fungerer optimalt, om der er arytmier eller om hjertet slet ikke slår. 10 Ved hjertestop ser vi på defibrillatoren, om der er arytmier. Man skelner mellem stødbare og ikke stødbare rytmer. Stødbar rytme betyder blot, at et elektrisk jævnstrømsstød kan ændre hjertestoppet til en tilstand med genoprettet kredsløb. 11 De 2 stødbare rytmer er ventrikelflimmer (VF), pulsløs ventrikulær takykardi (pvt) En ventrikelflimmer vil vise sig på EKG et som en uregelmæssig rytme. VF har brede QRS-komplekser, som ikke med sikkerhed kan adskilles fra hinanden. Det er et udtryk for at hjertecellerne i ventriklerne polariserer og depolariser ukontrolleret. 12 9 https://www.nottingham.ac.uk/nursing/practice/resources/cardiology/function/normal_duration.php 10 Den præhospitale patient, kapitel 12, Hjertesygdom, Elektrokardiogram, EKG-optagelse, side 270. 11 Den præhospitale patient, kapitel 12, Hjertesygdom, Defibrillering - Stødbar og ikke-stødbar rytme, side 287. 12 Den præhospitale patient, kapitel 12, Hjertesygdom, Ventrikelflimren, side 279. SIDE 7 AF 33

Figur 2 13 Ventrikelflimmer En ventrikulær takykardi, er en hurtig regelmæssig rytme. Ventriklerne trækker sig sammen meget hurtigt, som regel med en rytme på 150 til 200 slag i minuttet. På EKG vil man kunne se breddeøgede QRS-komplekser. 14 Figur 3 15 Ventrikulær takykardi Hjertestop Hvis en patient er bevidstløs og uden respiration og uden cirkulation, har patienten hjertestop. 16 Hjertestop kan skyldes forskellige årsager; hjertet kan være stoppet fuldstændigt med at slå, hjertets pumpefunktion kan være kompromitteret, den elektriske impuls kan være ophørt eller muskulaturen reagerer ikke på det elektriske impuls. Fælles for hjertestop, ligegyldigt hvilken udløsende årsag eller hvilken type hjertestop, er, at blodet ikke længere bliver pumpet sufficient rundt i kredsløbet. 17 Således sænkes perfusionen i de vitale organer, hvilket medfører, at cellerne ikke tilbydes ilt, og derved ophører metabolismen. 13 https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/ventricular-fibrillation/ 14 Den præhospitale patient, kapitel 12, Ventrikulær takykardi 15 https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/ventricular-tachycardia/ 16 Den Præhospitale Patient, kapitel 12, Hjertesygdom, Hjertestopdiagnose, side 286 17 Sygdomslære kapitel 14 Akut og Kritisk syge, Hjertestop s. 509 SIDE 8 AF 33

Lovgivning omkring hjertestop Som udgangspunkt skal reddere altid opstarte hjertestopbehandling på bevidstløse med fravær af normal respiration, dette er bestemt via lovgivning. Retningslinjerne for ambulancepersonalet er udarbejdet af Falcks korpslæge, Claus-Henrik Rasmussen. Retningslinjerne er en fortolkning af gældende lovgivning, herunder straffelovens 253 18, der gør det strafbart ikke at hjælpe tilskadekomne efter bedste evne og Sundhedsloven kapitel 54 176 19, der beskriver, hvornår en person kan konstateres død. Redderne er underlagt denne lovgivning, når de vil konstatere en person død og dermed undlade at påbegynde genoplivning. Ambulancepersonalet må undlade at opstarte hjertelungeredning, hvis en af disse tre betingelser er opfyldt: 1. Ved Lægmands sikre dødstegn Sygeplejersker eller paramedicinere/ambulancebehandlere kan kun erklære en person for død og dermed undlade at påbegynde en behandling, hvis der er lægmands sikre dødstegn 20 [...] Personalet skal derfor altid påbegynde behandling med mindre der foreligger lægmandssikre dødstegn[...] 21 2. Ved kontakt til AMK (Akut-medicinsk koordinator) Ved kontakt til AMK-lægen kan denne beslutte på baggrund af et konkret forløb, at genoplivningsforsøg vurderes som udsigtsløs, og at der derfor ikke skal påbegyndes behandling, eller at allerede påbegyndt behandlingen kan indstilles. 22 3. Hvis der foreligger et dokument fra lægefagligt personale om, at patienten ikke skal genoplives ambulancepersonale kan afstå fra at påbegynde genoplivning, hvis medfølgende/fremvist journalmateriale klart angiver, at der er taget beslutning om, at patienten ikke ønsker genoplivning, eller at genoplivning er kontraindiceret. Erklæringen skal være aktuel. 23 18 https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=192080#id32271edc-ecfe-44b8-9a3a-%20c50fe23cf2eb 19 https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=183932 20 Lægmands sikre dødstegn: udbredt forrådnelse, forkulning ind til kropskernen, skader uforeneligt med fortsat liv. 21 VIP instruks Hjertestop uden for hospital, døde og dødfundne, retningslinjer for håndtering af 22 VIP instruks Hjertestop uden for hospital, døde og dødfundne, retningslinjer for håndtering af 23 VIP instruks Terminal sygdom, Præhospital håndtering af SIDE 9 AF 33

Hjertestopbehandling Formålet med hjertestopbehandling er, at patienten opnår return of spontaneous circulation (ROSC), genoprettelse af spontan cirkulation, hvilket betyder, at patientens hjerte begynder at slå sufficient igen. Ved hjertestop er der flere faktorer, der spiller ind omkring chancerne for overlevelse. Disse er illustreret i overlevelseskæden. 24 Overlevelseskæden består af fire interventioner man kan foretage ved hjertestop, der tilsammen øger chancen for overlevelse. De fire elementer er alle tidsfølsomme og princippet omkring overlevelseskæden er, at optimere tidsforbruget og kvaliteten af interventionerne. 25 Derfor spiller alle fire elementer ind i overlevelses prognosen for patienten. 26 Figur 4 27 Illustration af overlevelseskæden og de 4 elementer Første skridt til behandling af et hjertestop er en hurtig og sikker erkendelse. Herefter er den primære behandling af et hjertestop, hjerte-lunge-redning, HLR. HLR er en kombinationen af hjertemassage og ventilation. Hjertemassage gives for at opretholde cirkulation, så organerne, især hjernen, kan blive perfunderet. 24 https://cprguidelines.eu/ 25 Advanced Life Support, kapitel 1, Advanced Life Support in perspective, The Chain of Survival, s. 8 26 https://www.resuscitationjournal.com/article/s0300-9572(06)00602-2/fulltext 27 Advanced Life Support, kapitel 1, Advanced Life Support in perspective, The Chain of Survival, s. 8 SIDE 10 AF 33

Hjertemassage gives ved at trykke midt på sternum, med en dybde på mellem 5 og 6 centimeter, og med en frekvens på 100-120 gange i minuttet. Der gives 30 tryk ad gangen, hvorefter der foretages 2 ventilationsforsøg. 28 Et ventilationsforsøg vil sige, at man gør et forsøg på at ventilere patienten. Før der ventileres, skal der altid sikres frie luftveje. Det kan blandt andet ske med kæbeløft, nasal airway, tungeholder, larynxmaske eller ved intubering. 29 Dog bør intubering ikke forsinke defibrillering eller stoppe brystkompressioner jævnfør ERC Guidelines 2015. 30 For at ventilere placeres masken tæt over næse og mund med et c greb 31 og holdes tæt. 32 En indblæsning gives over ét sekund. En normal inspiration for en voksen er på cirka 500 ml 33, men lungernes volumen kommer an på patientens alder og størrelse, hvilket betyder, at man skal vurdere patienten, før man ventilerer. Der ventileres til brystkassen hæver sig og massøren bør give tilbagemelding på ventilation. 34 Patientens hjerterytme skal ligeledes vurderes ved hjertestop. Dette gøres ved at påsætte stødpadler og se rytmen på defibrillatoren. Der skal vurderes, om patienten har en stødbar eller en ikke stødbar rytme. Hvis det vurderes at patienten har en stødbar rytme, skal der afgives stød for at forsøge at konvertere rytmen over i en pulsbærende rytme. Med LifePak15 35 skal første stød til voksne afgives med 200 joule, andet stød med 300 joule og alle efterfølgende med 360 joule. 36 28 Den Præhospitale Patient, kapitel 12, Hjertesygdom, Hjerte-lunge-redning (HLR), side 287 29 Region H VIP - Hjertestopbehandling af voksne, præhospital håndtering 30 ERC Guidelines sektion 3 Adult Advanced lifesupport 2015 s. 109 Airways and ventilation 31 http://www.medviden.dk/procedurer/anaestesi/respiration/maskeventilation/ 32 D4InfoNet - Ventilationsudstyr Laerdal The Bag II 33 Fysiologi og Anatomi, kapitel 3, Respiration, Måling af lungekapaciteter med spirometer, side 134 34 Region H VIP - Hjertestopbehandling af voksne, præhospital håndtering, Særligt vedrørende ventilation, side 3. 35 Defibrillator - LifePak15 36 https://www.physio-control.com/uploadedfiles/physio85/contents/emergency_medical_care/products/prehospital/lifepak15_3314911-005_oi.pdf SIDE 11 AF 33

Efter afgivet stød fortsættes HLR i to minutter indtil næste rytmecheck og eventuelt pulscheck. Pulscheck er nødvendigt, hvis defibrillatoren viser pulsbærende rytme. Hvis der ikke ses en stødbar rytme afgives der ikke stød, og der fortsættes efter rytmekontrol, med hjertemassage og ventilation. 37 Hjertemassage, ventilation og defibrillering er den basale del af hjertestopbehandlingen, også kaldet Basic Life Support (BLS). 38 BLS ydes, når der er en eller to personer til at behandle hjertestop. Det vil typisk forekomme, når der kun er ankommet én ambulance, uden elev. Når der kommer mere mandskab, med tilstrækkelig kompetence, vil man kunne udøve Advanced Life Support (ALS), hvori der også medicineres. Ved ALS skal der, ved en ikke stødbar rytme, gives adrenalin hurtigst muligt. Er der en stødbar rytme eller en arytmi gives der sammen med adrenalin, amiodaron. Medicinen bør indgives, imens der udføres hjertemassage. Uanset om det er BLS eller ALS, vil selve hjertelungeredningen altid være den samme, men BLS må aldrig tilsidesættes for ALS, da det er kompressionerne, der er den vigtigste faktor for overlevelsen af patienten. 39 Ligeledes er det vigtigt at se på årsagerne til hjertestop. Der findes otte reversible årsager til hjertestop. Hypoksi, Hypo-/Hypertermi, Hypo-/Hyperkaliæmi, Hypovolæmi, Toksisk, Tamponade, Trykpneumothorax og Trombose. Disse benævnes i ERC Guidelines som de 4 H er og de 4 T er. Ved at behandle de reversible årsager, øger man sandsynligheden for ROSC. 40 37 https://cprguidelines.eu/sites/573c777f5e61585a053d7ba5/assets/573c77d75e61585a083d7ba8/erc_summary_booklet_hres.pdf 38 Region H VIP - Hjertestopbehandling af voksne, præhospital håndtering 39 Region H VIP - Hjertestopbehandling af voksne, præhospital håndtering 40 https://ercguidelines.elsevierresource.com/european-resuscitation-council-guidelines-resuscitation-2015-section-1- executive-summary/fulltext SIDE 12 AF 33

Højkvalitets-HLR I ovenstående afsnit er behandlingen af hjertestop beskrevet. Højkvalitets-HLR er defineret som god og effektiv hjertestopbehandling. Al præhospital hjertestopbehandling bygger på ERC Guidelines, hvilket efterstræber højkvalitets- HLR som bygger på ti principper beskrevet af Resuscitation Academy. 41 I bilag 1 ses retningslinjerne for præhospital hjertestopbehandling på en voksen i Region Hovedstaden. Retningslinjerne beskriver den indsats, der skal udføres, men det er ikke beskrevet, hvem der gør hvad, ud over at redderne skal holde sig inden for egne kompetencer. De ti principper omfatter blandt andet trykdybde, frekvens, recoil, rotation og koordinering. Ved kompression af thorax trykkes der på hjertet, hvilket nedsætter perfusionen af hjertet. Recoil eller dekompression er det modsatte af en kompression. Når man løfter vægten fra patientens bryst, lettes det tryk kompressionerne skaber i thorax, og der skabes et vakuum. Dette gør det muligt for luft at strømme ned i patientens lunger og for blod at fylde hjertekamrene op igen, så det kan trykkes videre ud i kredsløbet ved næste kompression. Fuldt recoil giver optimal fyldning af lunger og hjerte, hvilket understreger betydningen af dette. 42 Undersøgelser viser, at udmattelse hos redderne vil resultere i dårligere dybde og recoil. 43 Derfor er rotation vigtigt. Rotation betyder, at man skiftes til at yde hjertemassage hvert 2. minut jævnfør ERC Guidelines, for at opnå den bedst mulige kvalitet af kompressioner og recoil. 44 For at give høj kvalitets HLR kræver det også en god koordination mellem det præhospitale personale, og andre aktører. En god koordination af rotation og opladning af defibrillatoren, imens der gives kompressioner, kan sænke den tid, hvor der ikke er hænder på patienten, kaldet hands-off. 41 Region H VIP - Hjertestopbehandling af voksne, præhospital håndtering 42 https://www.youtube.com/watch?v=irhxrnqrbcy&feature=youtu.be&t=121 43 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7661418 44 https://www.youtube.com/watch?v=irhxrnqrbcy&feature=youtu.be&t=116 SIDE 13 AF 33

Hands-off Hands-off er et begreb, der dækker over afbrydelser af brystkompressioner. 45 ERC Guidelines foreskriver, at man bør holde hands-off på et absolut minimum. 46 Fagfolk bruger begrebet til daglig og dette er beskrevet i ALS Guidelines Importance of uninterrupted chest compressions. 47 Under hjertemassage opbygges både systolisk og diastolisk blodtryk i kroppen. Når man stopper med at give kompressioner viser undersøgelser, at blodtrykket falder (se figur 5). 48 Figur 5 49 Kurve over opbygget blodtryk under 30 brystkompressioner. Faldet på kurven viser tab af både systolisk og diastolisk blodtryk ved ophør af kompressioner. 45 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc3768293/...hands-off time, during which no chest compressions were being administered... 46 Hjertestopbehandling af voksne, præhospital håndtering 47 ALS Guidelines s. 157 afsnit Importance of uninterrupted chest compressions 48 https://www.youtube.com/watch?v=irhxrnqrbcy Amerikansk kardiolog Peter Kudenchuk 49 https://www.youtube.com/watch?v=irhxrnqrbcy&feature=youtu.be&t=737 SIDE 14 AF 33

Pit Crew princippet Pit Crew princippet er en måde at udføre team-opsat hjertestopbehandling. Princippet er inspireret af pit-arbejdet ved et Formel 1 løb. Både til Formel 1 og ved hjertestop er tid en afgørende faktor. 50 Udgangspunktet ved et pit stop er faste roller og opgaver, klar og tydelig ledelse, såvel som en standard opsætning af udstyret omkring bilen. Pit Crew princippet blev formuleret og implementeret af korpslægen for Salt Lake Citys redningstjeneste Dr. Scott Youngquist. Dr. Youngquist indførte først et register til indsamling af data omkring hjertestop; hvor mange der fik hjertestop, og hvor mange der overlevede. Deraf udsprang ideen til, hvordan man kunne forbedre hjertestopbehandling, og han formulerede Pit Crew princippet. 51 Pit Crew princippet er ikke en ny måde at udføre hjertestopbehandling, men blot en måde at effektivisere og følge retningslinjerne for højkvalitets-hlr bedst muligt ud fra fast definerede roller. 52 Ved Pit Crew udført hjertestopbehandling er behandlingen, rollerne, udstyr og arbejdsområde nøje koreograferet og indøvet. 53 Princippet er baseret på fire mål: 1. Fast definerede roller 2. Tilstrækkelig/passende arbejdsområde 3. Hurtig erkendelse 4. Højkvalitets-HLR Målet om fast definerede roller betyder, at arbejdsopgaverne på skadestedet ved hjertestop er opdelt på forhånd. Der arbejdes ud fra, at der som minimum er fire reddere til stede på skadestedet. 50 https://www.verywellhealth.com/pit-crew-cardiac-arrest-resuscitation-1298174 51 https://pdfs.semanticscholar.org/5b37/b95d31920260b91262c493bc62d413ddbce2.pdf 52 https://www.verywellhealth.com/pit-crew-cardiac-arrest-resuscitation-1298174 53 Implementation of Pit Crew Approach and Cardiopulmonary Resuscitation Metrics for Out-of-Hospital Cardiac Arrest Improves Patient Survival and Neurological Outcome SIDE 15 AF 33

Rolle 1 sidder på patientens højre side og erkender eller bekræfter erkendelse af hjertestop og påbegynder brystkompressioner. Rolle 2 sidder på patientens venstre side, medbringer og tilslutter defibrillator, påsætter stødpadler og skiftes med rolle 1 til at udføre brystkompressioner. Ligesom rolle 1 og 2 skiftes til at lave brystkompressioner, skiftes de til betjening af defibrillatoren. Således, at den redder, der ikke udfører brystkompressioner, har ansvaret for betjening af defibrillatoren. Rolle 3 sidder ved patientens hoved og har ansvaret for luftvejshåndtering og ventilation. Samtidig støttes rolle 1 og 2 af rolle 3 ved at vurdere kvaliteten af deres kompressioner og recoil og deres hands-off tid for at optimere og kvalitetssikre. Rolle 4 placerer sig et sted mellem patientens hofte og fødder. Denne rolle er teamleder, og står for rytmecheck, holder styr på tid, cyklus og stød. Ligeledes administrer denne rolle medicin og anlægger adgange, intravenøs (IV) og/eller intraossøs (IO). 54 Teamlederens opgave er at holde overblikket over behandling, men ikke at styre eller uddelegere opgaver, da alle opgaver på forhånd er uddelt og fast defineret. 55 En af forudsætningerne for optimal brug af princippet er, at have tilstrækkelig plads omkring patienten til placering af reddere og udstyr. For at dette mål nås, kræves en hurtig vurdering af omgivelserne og muligheden for nemt og hurtigt at flytte patienten til en bedre placering eller skabe plads omkring patienten og dermed optimere arbejdsforholdene. Arbejdsområdet omkring patienten ses som en trekant, kaldet Triangle of Life. Inden for denne arbejder rolle 1, 2 og 3 og defibrillatoren har sin fastsatte plads, ved siden af patientens hoved (se figur 6). 54 https://adacountyparamedics.org/wp-content/uploads/2017/08/swo-appendix-30_pit-crew-model-for-cardiac- Arrest.pdf 55 https://www.verywellhealth.com/pit-crew-cardiac-arrest-resuscitation-1298174 SIDE 16 AF 33

Målet om hurtig erkendelse lægger sig op af principperne bag overlevelseskæden. Jo hurtigere hjertestoppet erkendes, jo hurtigere kan der foretages interventioner på de tidsfølsomme aspekter, og jo bedre er overlevelseschancen for patienten. Det sidste mål i Pit Crew princippet, højkvalitets-hlr, handler som tidligere beskrevet om at udføre god og effektiv HLR, hvilket er den livreddende behandling og de principper det indeholder. 56 Figur 6 Illustration af rollerne for hver redders placering på et skadested ved Pit Crew hjertestopbehandling. Arbejdsområdet kaldes Triangle of Life. Træning af den faste opsætning og rollefordeling er en afgørende del af Pit Crew princippet, fordi det, at rollerne og opgaverne er velkoreoraferede og indøvede, er en central del af princippet. 57 Each member of the team slides into his or her position without being told. Each step of the resuscitation is completed automatically. 58 56 https://www.verywellhealth.com/pit-crew-cardiac-arrest-resuscitation-1298174 57 https://pdfs.semanticscholar.org/5b37/b95d31920260b91262c493bc62d413ddbce2.pdf 58 https://www.verywellhealth.com/pit-crew-cardiac-arrest-resuscitation-1298174 SIDE 17 AF 33

Pit Crew princippet redder liv I 2011 i Salt Lake City, USA, gennemførte man implementering af Pit Crew princippet til alt Emergency Medical Service personel hos Salt Lake City Fire Department med fokus på at minimere hands-off tid. Studiet viser en øget overlevelsesrate og øget procentdel af patienter, der udskrives fra hospitalet efter hjertestop med intakt neurologisk status. Studiet konkluderer, at med teamopsat hjertestopbehandling og hyppig træning, øges overlevelsesraten hos patienter med hjertestop. 59 Flere interventioner blev implementeret samtidig med Pit Crew princippet for at minimere handsoff tid. Således er det ikke muligt entydigt at sige, at resultaterne direkte skyldes Pit Crew princippet, men studiet viser, at minimum hands-off tid øger overlevelsesraten og procentdelen af patienter, der udskrives med intakt neurologisk status (se figur 7). Der blev ført statistik i perioden før implementering (september 2008 - september 2011) og i perioden efter implementering (oktober 2011 - december 2014). Denne viser en procentvis fordobling af patienter der udskrives med intakt neurologisk status. Figur 7 60 Diagram over overlevelse af hjertestop i Salt Lake City før og efter implementering af Pit Crew og andre optimerende interventioner. 59 http://jaha.ahajournals.org/content/5/1/e002892 60 http://jaha.ahajournals.org/content/5/1/e002892 SIDE 18 AF 33

Video af Pit Crew princippet Vi har valgt at træne HLR med udgangspunkt i Pit Crew princippet for at opnå forståelse for princippet, hvilket vi har filmet for at kunne analysere. Se bilag 2. 61 Scenariet i videoen illustrerer, hvordan Pit Crew opsætningen i Danmark kan se ud. Som udgangspunkt sendes der to biler, med hver to reddere til meldinger omkring hjertestop. I videoen udføres der 5.13 minutters hjertestopbehandling, hvor der forud for behandlingen bruges seks sekunder på erkendelse af hjertestoppet. Under behandlingen afgives tre stød og 11 ventilationer. Ved hvert stød er der hands-off tid på henholdsvis 4.4, 4.2 og 4.2 sekunder. Disse sekunder skyldes rytmecheck, og at alle omkring patienten skal advares om, at der afgives stød og have tid til at fjerne hænder og ventilationsmaske. Bemærk dog, at hænderne kun lige løftes fra thorax, hovering, for hurtigt at kunne genoptage brystkompressioner. I videoen lades defibrillatoren op inden rytmekontrol, således at der kan afgives stød med det samme, i tilfælde af at der konstateres en stødbar rytme, ellers aflades defibrillatoren. 61 https://www.youtube.com/watch?v=whqnl4xrgkk SIDE 19 AF 33

ANALYSE Vi har i dataafsnittet beskrevet de mest væsentlige elementer i behandlingen af hjertestop. Da man almindeligvis i Danmark kun er to personer på en ambulance, vil man altid starte ud med BLS, medmindre begge ambulancer eller ambulance og akutlægebil ankommer samtidig, og det derfor er muligt at udføre ALS. I højkvalitets-hlr er BLS den vigtigste del, netop for at minimere hands-off tiden. Dette er et udtryk for, at kompressionerne og ventilationerne er det vigtigste i forhold til patientens overlevelseschancer. Kompressionerne skaber det blodtryk, der er med til at føre livsvigtig ilt rundt med blodet i kredsløbet. ALS kommer i anden række og IV- og IO-adgange må derfor vente, indtil man har nok ressourcer i form at frie hænder og kompetencer. Hvis ventilation foregår tilfredsstillende ved hjælp af maske, tungeholder og c-greb, bør akutlægen ikke nødvendigvis intubere, da dette ofte vil kræve et ophold i kompressionerne, og altså forhindrer BLS og øge hands off tiden. Konsekvenserne er store ved hands-off, fordi man bruger lang tid på at opbygge det tabte blodtryk igen, hvilket ses på figur 5. Pit Crew er et princip, der er udviklet for at gøre hjertestopbehandling mere effektiv, med fokus på at minimere hands-off tiden. Det er dermed ikke en ny form for hjertestopbehandling, men en måde at effektivisere udførelsen af retningslinjerne for hjertestopbehandling som beskrevet i ERC guidelines 2015. I dataafsnittet har vi gennemgået kredsløbets anatomi og fysiologi for at fremme forståelsen for, hvad der sker, når vi udfører kompressioner, og hvad der sker, når vi ikke gør. Vi ved, at kompressioner opbygger et blodtryk, som via kredsløbet pumper blod rundt i kroppen. Mindre hands-off tid betyder derfor bedre perfusion af hjerne og hjerte, som er de centrale organer i forhold til overlevelse. Ligeledes har vi fundet ud af, at kvaliteten af kompressionerne også er vigtig, da dårlig recoil, dybde og frekvens alle påvirker hjertets fyldning og egen perfusion negativt, og man derfor udfører en mindre optimal behandling. Ventilation ved HLR er beskrevet som ventilationsforsøg, da man gør to forsøg på at ventilere patienten. Hvis ikke det lykkes, fortsætter man med 30 nye brystkompressioner, da ophold i brystkompressioner skal holdes på et minimum. SIDE 20 AF 33

Da alle interventionerne i overlevelseskæden er tidsfølsomme og Pit Crew princippet fokuserer på mindst mulig spildtid, gennemgår man overlevelseskæden effektivt ved brug af Pit Crew princippet. For at kunne afgive stød hurtigst muligt, skal man hurtigt kunne genkende rytmen på defibrillatoren. Der findes kun to stødbare rytmer, VF og pvt, hvilket betyder, at det essentielle er at kunne genkende disse. Alle andre rytmer støder man ikke på jævnfør retningslinjerne. En hurtig erkendelse af rytmen vil betyde, at man hurtigere kan gå videre til næste intervention, som enten er stød eller hjertemassage. Studiet fra Salt Lake City viser, at flere patienter kommer ud med bedre neurologisk status efter implementeringen af tidsoptimerende interventioner, der har til hensigt at minimere hands-off, her iblandt Pit Crew princippet. Ved at der holdes færre pauser, opretholdes et mere sufficient blodtryk til perfusion af hjerte og hjerne. Efter ilttilførslen til hjernen stopper, begynder hjernecellerne at gå til grunde, og risikoen for vedvarende hjerneskade øges, med hvert minut der går uden tilstrækkelig perfusion af hjernen, da hjerneceller er ekstremt iltfølsomme. På figur 7 ses, at der er sket en procentvis procentvis fordobling af antallet af patienter, der udskrives med intakt neurologisk status efter implementering af Pit Crew princippet. Dette sker, da Pit Crew princippet arbejder med at holde tiden uden brystkompressioner, altså tiden uden mekanisk skabt kredsløb, på et minimum, hvilket resulterer i mere tid med perfusion af hjernen. Perfusion af hjernen er nødvendig for at mindske risikoen for hjerneskader, både midlertidige og varige. Dette faktum er med til at understøtte antagelsen om, at kompressioner og ventilationer, BLS, er det vigtigste i hjertestopbehandlingen. For at Pit Crew skal virke, kræver det omhyggelig træning af dette, da princippet er defineret som en velkoreograferet team-opsat behandling. SIDE 21 AF 33

Vores video er resultatet af fire timers træning af Pit Crew princippet. Allerede efter kort tids træning følte vi en forbedring. Undervejs eksperimenterede vi med flere forskellige opsætninger og placeringer af personel og udstyr. Vi afprøvede det originale princip, hvor rolle 1 og 2 skiftede til at betjene defibrillatoren. Det viste sig, at rolle 1 havde svært ved at række ind over patienten under pågående HLR. Vi prøvede en opsætning, hvor teamlederen betjente defibrillatoren, men oplevede at denne mistede overblik og fokus på egne arbejdsopgaver. Vi erfarede i løbet af træningen, at det, der fungerede bedst for os, var, at rolle 3, foruden at ventilere og opretholde frie luftveje, stod for betjeningen af defibrillatoren. Rolle 3s opgaver foregår i korte tidsintervaller, hvilket giver tid og overskud til samtidig at betjene defibrillatoren, uden at det fjerner fokus fra de fast definerede arbejdsopgaver. I videoen er defibrillatoren sat på patientens højre side i stedet for venstre, som på figur 7, fordi denne rolle 3 er højrehåndet. Vi lærte gennem træningen, at defibrillatoren nemt kan betjenes med én hånd. Videoen viser derfor ikke det originale Pit Crew princip, men hvad vi gennem træning har erfaret ville fungere bedst. Deriblandt at rolle 3 overtager betjening af defibrillatoren efter første rytmekontrol, da rolle 1 stadig medbringer defibrillator, påsætter stødpadler på patienten, og lader op til første stød. Videoen viser, at der på tre cyklusser bliver skabt tid og overskud til at vurdere reversible årsager og at teamlederen får frie hænder. I Pit Crew bestræber man sig på, at arbejdsområdet og placeringen af udstyr er ens hver gang, da dette giver større overskud og overblik. På den måde skal der tænkes mindre over, hvordan man tilgår patienten, og hvor man skal række hen for at få fat i sit udstyr. Gennemtrænet og velkoreograferet udførelse vil også betyde, at behandlingen og reddernes handlinger sidder på rygraden. Dette medfører, at rolle 1, 2 og 3 har nemmere ved at give hinanden løbende feedback. Løbende feedback sikrer ligeledes kvaliteten af ventilation og kompressioner. Teamlederen behøver derfor ikke tænke over, om arbejdsopgaverne bliver løst, og kan koncentrere sig om sine egne. SIDE 22 AF 33

Ud fra vores video vurdere vi, at man med kortvarig, men hyppig træning vil kunne opretholde evnen til at udføre effektiv hjertestopbehandling ud fra Pit Crew princippet. Træning i princippet er simpel og ligetil, da rollerne er fast opdelt og man frit kan skiftes til at være rolle 1, 2, 3 og 4 under træning. Dog kræver det, at teamleder har de fornødne medicinske kompetencer. Rollerne i Pit Crew princippet er fast fordelt. Arbejdsområdet har en standard opsætning, kommandoerne og lederrollen er indøvet, alle kender deres egne opgaver, og feedback kommer undervejs, da der er tid og overskud. Standardopsætningen vil fjerne tvivl og kaos. SIDE 23 AF 33

KONKLUSION Med udgangspunkt i vores dataafsnit og analyse kan vi konkludere, at hjertestopbehandling vil blive effektiviseret ved at have fast definerede roller og en standardopsætning med baggrund i Pit Crew princippet, hvor rolle 3 står for betjeningen af defibrillatoren. Pit Crew princippet minimerer hands-off tiden. Mindre hands-off tid bidrager til at opretholde blodtrykket og perfusionen af hjernen. Pit Crew princippet kan således mindske neurologiske følgeskader. Samtidig forbedres kvaliteten af både kompressioner, recoil og ventilation, fordi der løbende gives feedback, og fordi rotation foregår systematisk. Tilsammen vil det give bedre hjertestopbehandling og overskud til at tænke og handle på reversible årsager til hjertestop. SIDE 24 AF 33

PERSPEKTIVERING Denne opgave har ledt os til at tænke over andre tiltag, der kan effektivisere hjertestopbehandling, og hvordan den danske præhospitale indsats i forbindelse med hjertestop kan forbedres. Defibrillering under manuel brystkompression I et studie udgivet af American Heart Association 62 undersøges, hvorvidt det er farligt for reddere at fortsætte brystkompressioner, imens der afgives stød til patienten. Ved at afgive stød uden at afbryde brystkompressionerne mindskes hands-off tiden yderligere, og man undgår, at det blodtryk, man har skabt under kompressionerne, falder. Dermed øges patientens chance for overlevelse. Studiet konkluderer, at risikoen for negativ påvirkning af redderen ved denne fremgangsmåde er minimal, da strømmen altid vil løbe den korteste vej mellem padlerne og derfor ikke gennem redderen. Spændingen er desuden lav, og stødet gives over meget kort tid, hvilket yderligere mindsker risikoen for skade på redderen. Vi mener derfor der er bevæggrund for, at retningslinjerne for stød af patienten kan ændres, uden nogen væsentlig risiko for redderne. Low dose, high frequency træning Der er lavet et forsøg i Texas, der viser, at low dose, high frequency træning er en effektiv måde at lære på. Forsøget går ud på, at man træner hyppigt med korte øvelser. 63 Falck, via Medical Office, starter nu et lignende projekt i højkvalitets-hlr med Brayden PRO HLR dukken. 64 Det er en træningsdukke, der giver feedback på kvaliteten af kompressioner og ventilationer. Dukkerne vil gå på runde på udvalgte stationer. Se bilag 3. Vi mener, at dette projekt ville være en god anledning til implementering af Pit Crew princippet i Falck, da der er en naturlig overgang mellem træning af højkvalitets-hlr og Pit Crew princippet. 62 http://circ.ahajournals.org/content/117/19/2510#sec-2 63 https://www.laerdal.com/dk/learn/low-dose-high-frequency/ 64 https://www.aedbutikken.dk/traeningsdukke/alle-traeningsdukker/braydenpro.html SIDE 25 AF 33

Bedre dokumentation Med tidens udvikling er det i hele sundhedsvæsenet blevet vigtigere og vigtigere, at dokumentationen er i orden. Den nuværende måde at dokumentere hjertestopbehandlingen er via fanen Hjertestop, i Præhospital Patient Jounal, PPJ, som vist på billedet nedenunder. Dette faneblad lægger mest op til registrering efter afsluttet behandling. Figur 8 Nuværende faneblad for dokumentation til hjertestopbehandling på PPJ, som er Ud fra det nuværende faneblad har vi lavet et forslag til en ny PPJ fane. Formålet er at kvalitetssikre dokumentationen, da der med det nye faneblad vil blive logget i realtid, og dette vil give et bedre overblik. På nuværende tidspunkt bruges PPJ en ikke under pågående HLR, da den ikke understøtter eller hjælper med behandlingen. Formålet med det nye faneblad er at skabe et bedre overblik i forhold til antal cyklus, stød, medicin og så videre. SIDE 26 AF 33

Forklaring på faneblad Ved tryk på felterne, logges tiden med det samme. UR: Trykkes på, så snart man går i gang med hjertemassage, og derfra starter timerfunktionen. RYTME: Intialrytmen dokumenteres, der kommer mulighed for at vælge fra de kendte rytmer. RYTMESKIFT: Rytmelisten kommer frem igen. ROSC: Den nye rytme vælges og sidste energivalg logges. STØD: Giver samme muligheder som defibrillator, med de instrukser og antal joule man støder med og muligheden for at vælge andet (børn). Rytmen der stødes på vælges. CYKLUS: Trykkes ved rytmekontrol, ved ikke stødbar rytme. ADRENALIN og Tilbyder de forskellige standard doser eller mulighed for selv at vælge AMIODARON dosis. SIDE 27 AF 33

Omstillingsparat Vi arbejder i et fag, hvor vi ikke altid har de mest optimale arbejdsforhold. Reddere står ofte i situationer, hvor pladsen er trang, og hvor de må være kreative. Dette betyder, at redderne ikke må være for firkantede omkring standardopsætningen af arbejdsområde, Triangle of Life, i Pit Crew princippet. Redderne skal evne at tilpasse standarden til de givne forhold. At arbejde efter en standard betyder også, at man skal kunne afvige fra den, når det er nødvendigt og stadig kunne arbejde effektivt. Flere reddere i ambulancerne Hvis man besluttede, at man i Danmark skulle køre med fire reddere på hver ambulance frem for to, ville man ved hjertestop kunne gå direkte til ALS. Dette ville mindske tidsforbruget og fremskynde interventionerne i overlevelseskæden, hvilket ville øge overlevelseschancerne hos patienter med hjertestop. SIDE 28 AF 33

LITTERATURLISTE Bøger: Bojsen-Møller, Mette Juel; Nielsen, Oluf Falkenberg Fysiologi og anatomi - hånden på hjertet København 2012, Munksgaard 1. udgave 5. oplag Viborg, Arne Løkke; Thorup, Annette Walsøe Sygdomslære - hånden på hjertet København 2012, Munksgaard 1. udgave 1. opslag Bastholm, Torben; Dalgaard, Kim; Lübcke, Kenneth; Nørtved, Jan; Petersen, Allan Den præhospitale patient København 2016, Forfatterne og Munksgaard 1. udgave 1. Oplag European Resuscitation Council Advanced Life Support ERC Guidelines 2015 Edition Figurer: Figur 1: https://www.nottingham.ac.uk/nursing/practice/resources/cardiology/function/normal_duration.php Figur 2: https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/ventricular-fibrillation/ Figur 3: https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/ventricular-tachycardia/ Figur 4: Advanced Life Support ERC Guidelines 2015 Figur 5: https://www.youtube.com/watch?v=irhxrnqrbcy min. 12:26 Figur 7: http://jaha.ahajournals.org/content/5/1/e002892 Hjemmesider: ERC Guidelines for Adult advanced Lifesupport Besøgt d. 18. Juni 2018 https://cprguidelines.eu/ https://ercguidelines.elsevierresource.com/european-resuscitation-council-guidelines-resuscitation-2015-section-1-executive-summary/fulltext Sundhed.dk for borgere. Skrevet af speciallæge Thomas Almdal Besøgt d. 15. juni 2018 SIDE 29 AF 33

https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/hormoner-og-stofskifte/sygdomme/diabetestype-1-hvad-er-det/blodsukker-og-hjernen/ Københavns Universitet. Skrevet Professor Maiken Nedergaard Bøsgt d. 15. juni 2018 http://sund.ku.dk/nyheder/nyheder-2016/ny-forskning-beskriver-for-foerste-gang-hjernens-energiforsyning/ Retsinformation.dk Straffeloven Besøgt d. 15. juni 2018 https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=192080#id32271edc-ecfe-44b8-9a3a- %20c50fe23cf2eb Retsinformation.dk Sundhedsloven Besøgt d. 15. juni 2018 https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=183932 Region H - VIP instruks Hjertestop udenfor hospital, døde og dødfundne, Retningslinjer for håndtering af Besøgt d. 15. juni 2018 https://vip.regionh.dk/vip/admin/gui.nsf/desktop.html?open&openlink=http://vip.regionh.dk/vip/slutbruger/portal.nsf/main.html?open&unid=xea4e00d2225684a3c1257d3a00326cf5&level=all&dbpath=/vip/redaktoer/1596.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=s%f8g Region H - VIP instruks Terminal sygdom, Præhospital håndtering af Besøgt d. 15. juni 2018 https://vip.regionh.dk/vip/admin/gui.nsf/desktop.html?open&openlink=http://vip.regionh.dk/vip/slutbruger/portal.nsf/main.html?open&unid=xf33d00e64c4a9705c12579ad0038da1f&level=all&dbpath=/vip/redaktoer/1596.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=s%f8g Region H - VIP instruks Hjertestopbehandling af voksne, præhospital håndtering Besøgt d. 25. April 2018 https://vip.regionh.dk/vip/admin/gui.nsf/desktop.html?open&openlink=http://vip.regionh.dk/vip/slutbruger/portal.nsf/main.html?open&unid=x9f96f29d43c41699c1258205004b1689&level=1596&dbpath=/vip/redaktoer/1596.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=s%f8g SIDE 30 AF 33

Artikel om Chain of Survival, publiceret på Journal of European Resuscitation Council Besøgt d. 15. Juni 2018 https://www.resuscitationjournal.com/article/s0300-9572(06)00602-2/fulltext Medviden.dk om Maskeventilering Besøgt d. 15. Juni 2018 http://www.medviden.dk/procedurer/anaestesi/respiration/maskeventilation/ Physio-Control, Manual for LifePak15 Besøgt d. 15 juni 2018 https://www.physio-control.com/uploadedfiles/physio85/contents/emergency_medical_care/products/prehospital/lifepak15_3314911-005_oi.pdf Youtube.com Video Science of CPR with Peter Kudenchuk, MD Besøgt 15. Juni 2018 https://www.youtube.com/watch?v=irhxrnqrbcy PubMed.org artikel om Decay in quality of closed-chest compressions over time. Hightower D, Thomas SH, Stone CK, Dunn K, March JA. Besøgt d. 15. Juni 2018 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7661418 PubMed.org Artikel om Safety and Efficacy of Defibrillator Charging During Ongoing Chest Compressions: A Multicenter Study Dana P. Edelson, MD, MS, Brian J. Robertson-Dick, Trevor C. Yuen, Joar Eilevstjønn, PhD, Deborah Walsh, MS, RN, Charles J. Bareis, MD, Terry L. Vanden Hoek, MD, and Benjamin S. Abella, MD, MPhil Besøgt d. 15 juni 2018 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc3768293/ Verywell Pit Crew Cardiac Arrest Resuscitation Besøgt 25. April 2018 https://www.verywell.com/pit-crew-cardiac-arrest-resuscitation-1298174 Beskrivelse af Pit Crew positioner Besøgt 30. April 2018 SIDE 31 AF 33

https://adacountyparamedics.org/wp-content/uploads/2017/08/swo-appendix-30_pit-crew-model-for-cardiac-arrest.pdf Christy L. Hopkins, MD; Chris Burk, NREMT-P; Shane Moser, AAS; Jack Meersman, NREMT- P; Clair Baldwin, NREMT-P; Scott T. Youngquist, MD, MSc Implementation of Pit Crew Approach and Cardiopulmonary Resuscitation Metrics for Out-of- Hospital Cardiac Arrest Improves Patient Survival and Neurological Outcome Publiceret Januar 2016 hos Journal of the American Heart Association http://jaha.ahajournals.org/content/5/1/e002892 Spørgsmål/Svar interview: Q AND A WITH AUTHOR SCOTT YOUNGQUIST, MD https://pdfs.semanticscholar.org/5b37/b95d31920260b91262c493bc62d413ddbce2.pdf Besøgt d. 30. Maj 2018 Hands-off reference Besøgt d. 15. Juni 2018 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc3768293/ Pit Crew Model for cardiac arrest resuscitation. Skrevet af Ada County Paramedics Besøgt d. 15. Juni 2018 https://adacountyparamedics.org/wp-content/uploads/2017/08/swo-appendix-30_pit-crew-model-for-cardiac-arrest.pdf Pit Crew Cardiac Arrest Resuscitation. Skrevet af Rod Brouhard. Besøgt d. 15. Juni 2018 https://www.verywellhealth.com/pit-crew-cardiac-arrest-resuscitation-1298174 Research Spotlight: Implementation of Pit Crew Approach and Cardiopulmonary Resuscitation Metrics for Out-of-Hospital Cardiac Arrest Improves Patient Survival and Neurological Outcome. Skrevet af Christy L Hopkins, Chris Burk, Shane Moser, Jack Meersman, Clair Baldwin & Scott T. Youngquist. Besøgt d. 15. Juni 2018 https://pdfs.semanticscholar.org/5b37/b95d31920260b91262c493bc62d413ddbce2.pdf Implementation of Pit Crew Approach and Cardiopulmonary Resuscitation Metrics for Out-of-Hospital Cardiac Arrest Improves Patient Survival and Neurological Outcome. Skrevet af Christy L Hopkins, Chris Burk, Shane Moser, Jack Meersman, Clair Baldwin & Scott T. Youngquist. Besøgt d. 15. Juni 2018 http://jaha.ahajournals.org/content/5/1/e002892 SIDE 32 AF 33

Hands-on Defibrillation. Skrevet af Professional Heart Daily. Besøgt d. 15. Juni 2018 http://circ.ahajournals.org/content/117/19/2510#sec-2 Manglende øvelse fører til forringelse af færdigheder. Skrevet af Laerdal. Besøgt d. 15. Juni 2018 https://www.laerdal.com/dk/learn/low-dose-high-frequency/ SIDE 33 AF 33

BILAG 1 https://vip.regionh.dk/vip/admin/gui.nsf/desktop.html?open&openlink=http://vip.regionh.dk/vip/slutbruger/portal.nsf/main.html?open&unid=x9f96f29d43c41699c1258205004b1689&level=1596&dbpath=/vip/redaktoer/1596.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=s%f8g Hjertestopbehandling af voksne, præhospital håndtering Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Alt præhospitalt personale, der gør tjeneste i Region Hovedstaden. Instruksen er gældende i forbindelse med præhospital behandling af hjertestop hos alle patienter, der har nået puberteten. Definitioner Højkvalitets-HLR: professionel, team-baseret højkvalitets hjerte-lunge-redning BLS: Basic Life Support, professionel basal hjerte-lunge-redning inklusiv defibrillering ALS: Advanced Life Support, professionel avanceret hjerte-lunge-redning inklusiv medicinering ROSC: Return Of Spontaneous Circulation (genoprettet egencirkulation, dvs. tilbagevendt hjertepumpefunktion med puls.). Agonal vejrtrækning: Unormal vejrtrækningsmønster, der optræder de første minutter efter kollaps hos ca. 40% af patienter med hjertestop. Kendetegnes ved langsom, gispende, besværet eller/og støjende vejrtrækningsforsøg. Fremgangsmåde Præhospital behandling af hjertestop i Region Hovedstaden følger de europæiske retningslinier fra European Resuscitation Council og principperne for højkvalitets-hlr fra Resuscitation Academy. Algoritme for professionel hjertestopbehandling på dansk findes på Dansk Råd for Genoplivning hjemmeside og som bilag 1 til nærværende instruks.

Bilaget beskriver i detaljer algoritmerne for hjertestopbehandling ved hhv. stødbare og ikke-stødbare rytmer og udgør den operationelle del af nærværende instruks. Teksten nedenfor beskriver i detaljer principperne for højkvalitets-hlr, som det forventes udført i Region Hovedstaden. I. Konstatering af hjertestop Skab frie luftveje ved hjælp af kæbeløft og læg øret tæt ved patientens mund: Se efter bevægelse af brystkassen. Føl efter vejrtrækningen mod kinden. Lyt efter vejrtrækningslyde. Den bevidstløse voksne patient uden vejrtrækning eller med agonal vejrtrækning har hjertestop og hjerte-lunge-redning opstartes umiddelbart uden yderligere forsinkelse. II. Højkvalitets-HLR Følgende 10 principper for højkvalitets-hlr følges altid ved behandling af præhospitalt hjertestop: 1. BLS ejer HLR: ALS foregår parallelt med og uden at forstyrre/afbryde igangværende BLS. Primærambulancen varetager BLS og Akutlægebilen varetager ALS som standard. 2. HLR i forholdet 30:2 mellem hjertemassage og ventilationer skal foregå kontinuerligt nødvendige afbrydelser i hjertemassage holdes på et absolut minimum og maksimalt af 3-5 sekunders varighed. 3. Kompressionsdybde: mindst 5cm, men ikke dybere end 6 cm. 4. Recoil: For at sikre fyldningen af hjertet og perfusion af selve hjertemuskulaturen mellem hver enkelt kompression skal hænderne kun røre uden vægtbelastning - patientens hud overfladisk i hjertets fyldningsfase. 5. Frekvens: 100-120/minut. For langsom og især for hurtig frekvens har en markant negativ effekt på overlevelsen. 6. Rotation af mandskab som udfører hjertemassage hvert andet minut. Kompressions- og især recoil kvaliteten falder under udtrætning. 7. Opladning af defibrillator foregår under pågående hjertemassage. Under administration af DC-stød holdes hænderne svævende i arbejdsstilling over patientens brystkasse, klar til umiddelbar fortsættelse af hjertemassage efter stødet er afgivet. 8. Intubation eller placering af larynxmaske foretages uden afbrydelse af hjertemassage. Som udgangspunkt ventes med evt. intubation til ROSC er opnået, såfremt maskeventilation er tilstrækkelig under HLR. Andre forhold, f.eks. truende eller manifest aspiration, kan dog tale for tidlig definitiv sikring af luftvejene. 9. IV eller IO adgang og medicinindgift foretages under pågående HLR. 10. Koordinering af team-samarbejdet mellem BLS (primærambulancen) og ALS (akutlægebilen) under dedikeret teamledelse er af afgørende betydning. Kort team-debriefing med fokus på højkvalitets-hlr foretages inden klarmelding til nye opgaver. Særligt vedrørende pause til rytme analyse: Defibrillator skal være i manuel modus for at eliminere lange, automatiserede pauser i forbindelse med rytmeanalyse. Mandskabet skal selv kunne genkende stødbare hhv. ikke-stødbare rytmer og styre tidsforløb.

Særligt vedrørende ventilation: Standard iltflow 15 l/min. Ventilation skal være low and slow, dvs. en tidalvolumen der lige netop får brystkassen til at hæve sig synligt og med en indblæsningsvarighed på ca. 1 sekund. En større tidalvolumen øger trykforholdene i brystkassen med negativ effekt på hjertets fyldning og dermed overlevelse. Ventilationsfrekvens efter intubation: 10 ventilationer/min (kontinuerlig hjertemassage). III. Defibrillering Korrekt placering og tæt hudkontakt med stødelektroderne er af afgørende betydning for mængden af strøm, der leveres gennem hjertemuskuaturen. Én elektrode placeres som standard ved underkanten af højre klavikel med kanten op til sternum, den anden placeres i midtaxillærlinien ca. en håndsbredde under axillen. Denne elektrode kan evt. i stedet placeres på patientens ryg lige under venstre skulderblad, hvis forholdene taler herfor. Evt. brystbehåring fjernes forinden med éngangsskraber. Valg af energi til defibrillering i henhold til bilag 1. Opladning foregår under pågående hjertemassage. Efter afgivelse af stød genoptages øjeblikkeligt HLR uden at analysere hjerterytmen. 3 stacked shocks (tre på hinanden følgende stød): Patienter med EKG-overvågning, som får hjertestop med stødbar rytme, skal stødes øjeblikkeligt. Dette udføres ved at der påsættes stødelektroder, rytmen analyseres visuelt af ambulancepersonalet på defibrillatorens skærm, hvorefter der afgives stød i manuel funktion. Efter afgivelse af stødet analyseres hjerterytmen på samme måde igen og der afgives i alt op til 3 stød uden hjertemassage imellem. Efter 3. stød gives der HLR i to minutter. Såfremt der er afgivet 3 stacked shocks, gives adrenalin først hvis der fortsat er stødbar rytme efter yderligere to cykli: 3 stød 2 min HLR 1 stød 2 min HLR 1 stød 2 min HLR og samtidig indgift af adrenalin IV/IO. Såfremt der er afgivet 3 stacked shocks, gives amiodaron umiddelbart IV/IO efter 3 stacked shocks (3 på hinanden følgende stød), hvor der ikke opnås ROSC. IV. Medicinering Højkvalitets-HLR fordrer, at der minimum skal være tre kvalificerede professionelle til stede, før der kan udøves ALS: To til varetagelse af BLS og én til ALS. I praksis betyder dette, at ALS først kan iværksættes når der er to præhospitale enheder tilstede, hvoraf den en skal være en akutlægebil eller paramedicinerbemandet ambulance. Indgift af medicin foretages indenfor egen kompetenceramme og i henhold til bilag 1. V. Reversible årsager De reversible årsager beskriver tilstande, som kan være udløsende årsager til hjertestoppet og som potentielt kan behandles. Bemærk, at der kan være flere reversible årsager til stede hos samme patient. Der henvises til bilag 1 for oversigt over typiske reversible årsager. Tilbage til top Ansvar og organisering

Enhedschef for Præhospital Akutmedicin i Region Hovedstaden har ansvaret for udarbejdelse og vedligeholdelse af denne vejledning. Lægelige sektionsledere af akutlægebilerne og den ansvarshavende læge for ambulanceberedskabet, er ansvarlig for udbredelse af og sikring af kendskab til instruksen. Ambulanceleverandørerne er ansvarlige for den lokale implementering. Præhospitalt sundhedsfagligt personale ved ambulancetjenester og akutlægebiler i Region Hovedstaden har ansvar for at sætte sig ind i nærværende vejledning og overholde den i daglig virke. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil European Resuscitation Council guidelines: https://cprguidelines.eu Dansk Råd for Genoplivning: http://www.genoplivning.dk Resuscitation Academy: www.resuscitationacademy.org (kræver der oprettes gratis login for at få adgang til undervisningsmateriale) Bilag Bilag 1 Folder Avanceret genoplivning, ERC guidelines for resuscitation 2015.pdf

BILAG 2 https://www.youtube.com/watch?v=whqnl4xrgkk Figur 1: 6 sekunders hands off tid ved erkendelse af hjertestop Figur 2: 4,4 sekunders hands off tid ved afgivelse af første stød. Figur 3: 4,2 sekunders hands off tid ved afgivelse af andet stød.

Figur 4: 4,2 sekunders hands off tid ved afgivelse af tredje stød.

BILAG 3