SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN BORKUMRIF Arbejdsulykke den 9. april 2006
SØFARTSSTYRELSEN, Vermundsgade 38 C, 2100 København Ø.* Tlf. 39 17 44 00, Fax: 39 17 44 16 CVR-nr.: 29 83 16 10 E-Mail: oke@dma.dk - www.sofartsstyrelsen.dk Søulykkesrapporten er udsendt den 3. juli 2006 Sagsnummer 200603839 Søulykkesrapporten kan også findes på Søfartsstyrelsens hjemmeside www.sofartsstyrelsen.dk under Ulykkesopklaring. Opklaringsenheden Opklaringsenheden undersøger søulykker og alvorlige personulykker på danske handels- og fiskeskibe. Enheden undersøger ligeledes søulykker i danske farvande, hvor udenlandske skibe er involveret. Formål Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelse er at tilvejebringe oplysninger om de faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og det begivenhedsforløb, som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen eller andre kan træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser. Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til de strafferetlige eller erstatningsretlige aspekter ved ulykkerne. Opklaringsenhedens undersøgelsesarbejde foregår adskilt fra Søfartsstyrelsens øvrige funktioner og virksomhed. Indberetning Når et dansk handels- eller fiskeskib er involveret i en søulykke eller en alvorlig personulykke, skal Opklaringsenheden straks underrettes. Telefon 39 17 44 00 Telefax 39 17 44 16 E-post: oke@dma.dk Uden for kontortid kan Opklaringsenheden træffes på telefon 23 34 23 01 Side 2
Indholdsfortegnelse 1 Resume... 4 2 Konklusion... 4 3 Undersøgelsen... 5 4 Faktuelle oplysninger... 5 4.1 Ulykkesdata... 5 4.2 Sejladsdata... 5 4.3 Skibsdata... 5 4.4 Vejrdata... 6 4.5 Besætningsdata... 6 4.6 Fiskearrangementet... 7 4.7 Hændelsesforløb... 8 4.8 Arbejde og hvile... 10 4.9 Erfaring og instruktion... 10 4.10 Risikovurdering... 10 4.11 Syn... 11 4.12 Sygdomsbehandling og helikopterassistance... 11 5 Analyse Konstruktion/design... 11 5.1 Klumpen... 11 5.2 Håndtag til wirer... 12 6 Analyse Menneskelige faktorer... 12 6.1 Vagtens længde... 12 6.2 Risikovurdering... 12 7 Tiltag og anbefalinger... 13 7.1 Tiltag... 13 7.2 Anbefalinger... 14 Side 3
1 Resume BORKUMRIF havde været 5 dage på fiskeri. Man havde på hele turen fisket med to trawl. På vej hjem skulle man have et sidste træk ca. 30 sømil fra Hanstholm. Da vanddybden på dette sted var mindre, blev der her fisket med ét trawl. Klumpen, der hang udenbords agter, var derfor ikke i brug, som den havde været på resten af turen. Der var automatik på indhivningen af trawlwirene. Indhivningen stoppede automatisk, som den skulle, ca. 20 meter før skovlene var inde. Fiskeskipperen fortsatte indhivningen manuelt med håndtagene. De tre håndtag til wirene sidder tæt på pulten og kan betjenes med én hånd. Han kom utilsigtet til også at hive på wiren til klumpen. Klumpen, der vejer over 1000 Kg, blev derved hevet op over lønningen og svingede ind på agterdækket. En af de tre fiskere, der stod klar på dækket, fik armen i klemme mellem klumpen og en nettromle. Ulykken indtraf om aftenen. Fiskeskipperen havde været på vagt i styrehuset siden morgenstunden. Der var gennemført risikovurderinger om bord på skibet. Risikoen ved bjergning af redskaber var vurderet som minimal. 2 Konklusion Det kan konstateres, at arrangementet var indrettet på et sådan måde, at klumpen utilsigtet kunne hives indenbords. Fiskeskipperen kom til at hive på alle tre håndtag bl.a. på grund af rutinen. Håndtagenes indretning og placering gør, at der altid vil være risiko for, at man kommer til at hive på alle tre håndtag, da dette er det normale, når der fiskes med to trawl. Dette er et eksempel på en indretning, hvor forholdet mellem menneske og maskine, uafværgeligt vil føre til fejl på et eller andet tidspunkt. 15 timers vagt i styrehuset kan have medført træthed og uopmærksomhed (fatigue). Den lange vagt kan havde været medvirkende til, at fiskeskipperen lavede en fejl ved at følge den normale rutine. Det kan konstateres, at risikovurderingen Minimal ved bjergning af redskaber ikke har været korrekt. Bjergning af redskaber burde have været vurderet som særlig risiko, og der burde have været udarbejdet en skriftlig risikovurdering. Side 4
3 Undersøgelsen Opklaringsenheden var ombord på skibet i Hastholm den 10. april 2006 - dagen efter ulykken -, hvor fiskeskipperen og besætningsmedlemmerne afgav forklaring. Opklaringsenheden har modtaget forklaring fra den tilskadekomne den 12. april 2006. 4 Faktuelle oplysninger 4.1 Ulykkesdata Ulykkestype Arbejdsulykke Ulykkesdato og tidspunkt 9. april 2006 kl. ca. 19.45 Ulykkesposition 57 20 N 007 45 Ø. Ulykkesområde Nordsøen indenfor EEZ Tilskadekomne En fisker mistede en arm Evakuering af tilskadekomne Blev sejlet til havn 4.2 Sejladsdata Sejladsens fase Åbent farvand Fiskeriets fase Under indhivning af trawl Afgangshavn Hanstholm Afgangsdato og tidspunkt 4. april 2006, kl. 22. 4.3 Skibsdata Navn BORKUMRIF Hjemsted Hanstholm Kaldesignal OWRG Kontrolnummer H 1322 Havnekendingsnummer HM 128 Register DAS Flagland Danmark Byggeår 2001 Skibstype Fiskeskib over 15 meter Fiskeskibstype Hæktrawler Trawlmetode Enkelt og dobbelttrawl Bruttotonnage 296 BT Længde overalt 27,75 m Længde L 23,64 m Maskineffekt 728 kw Fartsområde Nærfart, dvs. sejlads i området syd for 62 N, nord for 48 N og øst for 12 V samt fart i Østersøen. Inden for havområde A1+A2 Regelgrundlag Meddelelser E Side 5
4.4 Vejrdata Vind retning og hastighed i m/s Bølgehøjde Lysforhold NV 10-12 m/s Dønning Lyst 4.5 Besætningsdata Antal besætningsmedlemmer 4 Antal besætningsmedlemmer med 3 sønæringsbevis til at være vagthavende på broen Bemandingsfastsættelse Fiskeskipper af 3. grad Styrmand af 3. grad i fiskeskibe Person med duelighedsbevis i motorpasning. Stilling om bord. Funktion på Alder, sønæringsbeviser, certifikater, ulykkestidspunkt. (Besætningsmedlemmer uddannelse, sejltid. relevant for ulykke). Fiskeskipper Født 1951. Dansk. Bevis som fiskeskipper 3. grad (erhvervet i 1974). Bevis som sygdomsbehandler til kiste B (fornyet 2005). Har fisket siden 1965. Har været fiskeskipper siden 1976. Har været medejer af BORKUMRIF siden skibet blev bygget for 5 år siden. Fisker, der kom til skade Født 1955. Dansk. Bevis som fiskeskipper 3. grad (Erhvervet 1977). Han har været om bord siden 16/9 2004. Han har fisket i 12-13 år og har selv haft skib i 8 år. Maskinmand Født 1965. Dansk. Bevis som fiskeskipper 3. grad (Erhvervet 1989). Er en erfaren fisker. Bevis som sygdomsbehandler. Fisker Født 1955. Dansk. Ingen maritim uddannelse, men har fisket siden 1970. Har været om bord siden skibet blev bygget. Bevis som sygdomsbehandler. De ombordværende havde radiocertifikater, men Ingen af de ombordværende havde certifikater til GMDSS. Fiskeskipperen oplyste, at de var skrevet op til kurser i dette. Side 6
4.6 Fiskearrangementet Skibet er en hæktrawler. Normalt fiskes der med dobbelttrawl. Agterdækket efter ulykken, hvor arrangement til klumpen var ved at blive ændret. Skibet er udrustet med to trawlwirer med skovlene og en midterwire til klumpen. Udsyn fra styrehus. Ved ulykken var trawlet på styrbord nettromle ude. Side 7
Klumpen vejer over 1000 kg. Når klumpen ikke er i brug, hænger den på ydersiden af lønningen midt for agter. Klumpen var den fastgjort med en fladstrop med strammer. Trawlspil og nettromler er placeret på agterdækket. Fra styrehuset er der udsyn over agterdækket. Udsynet begrænses, når trawlene er på nettromlerne. Der er derfor også video over agterdækket. Der er installeret højtaler til kommunikation mellem styrehus og agterdæk. Der kommunikeres også direkte gennem vinduet i styrehuset. 4.7 Hændelsesforløb BORKUMRIF afgik onsdag den 4. april 2006 kl. 22 på en fangstrejse i norsk zone. De fisker normalt med dobbelttrawl. På hele rejsen havde de fisket med dobbelttrawl. Da skibet var på vej hjemover den 9. april, skulle de have et træk ca. 30 sømil vestnordvest af Hanstholm, hvor vanddybden var væsentligt lavere end de steder, hvor de havde fisket på den foregående del af rejsen. På dette sted kunne de kun fiske med enkelttrawl, fordi de tilriggede skovle på denne vanddybde ikke kunne spile et dobbelttrawl ud. Ved 19.30-tiden var de ved at hive enkelttrawlet hjem. Det var rimeligt lyst. Der var nordvestlig vind 10-12 m/s og noget dønning. Der var tre mand på agterdækket. Fiskeren, der kom til skade, stod ca. midt for. En anden fisker stod i bagbord side og maskinmanden stod i styrbord side. Fiskeskipperen kunne fra styrehuset se maskinmanden og fiskeren, der kom til skade. Det var trawlet på styrbord tromle, der blev anvendt. Videokameraet var tændt, men billedet er ikke så godt, når der er kommet salt på linsen. Fiskeskipperen var i styrehuset. Der er automatik på trawlspillene. Indhivningen var sat i gang og indstillet på høj hastighed. Der blev hevet på de to trawlwirer med skovlene, men ikke på midterwiren med klumpen, da denne ikke var i brug. Da der var 20 favne tilbage, før skovlene var inde, stoppede indhivningen automatisk, som den skulle. Fiskeskipperen satte hastigheden på lav og begyndte med én hånd at hive på alle tre håndtag til wirene. Der er et håndtag til hver at trawlwirene med skovle og mellem dem et håndtag til wiren med klumpen. Ved at hive på alle tre håndtag hev han også på midterwiren med klumpen, som ikke var i brug. Side 8
Betjeningspulten på agterparten af styrehuset. De tre håndtag til wirene sidder til højre. Klumpen blev derved hevet op fra sin position udenfor lønningen agter og over to styrestænger, som bøjede. Klumpen svingede ind på agterdækket, hvor fiskeren fik sin arm i klemme mellem klumpen og bøjlerne på bagbord nettromle. Klumpen. Ulykken indtraf kl. ca. 19.45. Side 9
Maskinmanden, havde ryggen til, men da han hørte klumpen blive hevet ind, vendte han sig om og så fiskeren blive væltet omkuld af klumpen. Den tilskadekomne og maskinmanden løb straks ind i messen, hvor behandlingen blev påbegyndt. 4.8 Arbejde og hvile Den 9. april begyndte fiskeskipperen sin vagt i styrehuset kl. ca. 05. Han var forinden kommet til køjs ca. ved midnat. Ifølge fiskeskipperen var han ikke mere træt end normalt, da ulykken indtraf. Et træk varer ca. 7 timer. Det tager ½ time at hive og sætte. Der renses derefter fisk i 1-2 timer afhængig af fangsten. Fiskeskipperen er altid i styrehuset, når der hives og sættes. Den 9. april hev de hjem kl. ca. 05, kl. 10.30 og kl. 19.30. Besætningsmedlemmerne, bortset fra fiskeskipperen, havde den 9. april frivagt mellem trækkene. 4.9 Erfaring og instruktion De ombordværende fiskere var alle erfarne. Eleven, der ikke var med på den pågældende tur, havde fået særskilt instruktion af fiskeskipperen. 4.10 Risikovurdering Risikovurderingerne blev lavet i 2001, da skibet var nyt. 2004 blev risikovurderingerne gennemgået igen. I skibets mappe med risikovurderinger er risikoen ved arbejdsprocessen Bjergning af redskaber Indhaling af wirer vurderet til at være Minimal risiko. Maskinmanden blev instrueret i risikovurderingerne, da han kom om bord første gang. Ifølge maskinmanden gik arbejdet på dækket upåklageligt godt, og de havde en god arbejdsrytme. Fiskeren, der kom til skade, mener at BORKUMRIF generelt er en sikker båd at arbejde på. De havde om bord talt om de risikovurderinger, der var lavet. Han havde ikke set mappen med risikovurderinger. Fiskeren der havde været om bord siden skibet var nybygget oplyste, at de arbejdede som et godt team. De talte om arbejdet, når besætningsmedlemmer byttede hold. Han havde været med til at udarbejde risikovurderinger, da skibet blev bygget. Side 10
4.11 Syn Søfartsstyrelsen afholdt syn på skibet 24. maj 2005. Der blev ikke stillet krav i relation til ulykken. 4.12 Sygdomsbehandling og helikopterassistance Skibet er udrustet med medicinkiste B. Da ulykken indtraf, ringede fiskeskipperen straks til Radio Medical over mobiltelefonen. Fiskeskipperen gjorde det straks klart for Radio Medical, at helikopterevakuering var nødvendig. Det blev besluttet straks at sende en helikopter ud til BORKUMRIF Efter vejledning fra Radio Medical fik den tilskadekomne morfin. Fiskeskipperen havde kontakten til Radio Medical. Maskinmanden, der også er uddannet sygdomsbehandler, forestod behandlingen. Han beroligede den tilskadekomne og talte med ham hele tiden. Han skar trøje og bukser op for at undersøge skaderne, og kunne se at armen var alvorligt skadet. Blødningen var næsten stoppet af sig selv. Trøjen sad stramt om det øverste af armen. Maskinmanden gav morfin efter de anvisninger de fik af Radio Medical. Da helikopteren kom ud til skibet, blev en læge og en redningsmand sat om bord via en flåde, som helikopteren kastede ud. Da de var kommet om bord, besluttede lægen, at den tilskadekomne skulle blive om bord, da vejret var for dårligt til at få ham ud i flåden og derfra løfte ham op i helikopteren. Det var for risikabelt at løfte ham fra skibet på grund af dønningen og skibets overbygning, master og grej. På dette tidspunkt havde de bjerget trawlet og var begyndt at sejle mod Hanstholm. Der er også satellittelefon ombord. Denne blev bl.a. anvendt af lægen til at kommunikere med Ålborg Sygehus. Kl. 23.45 ankom de til Hanstholm og den tilskadekomne fisker blev kørt i ambulance til Ålborg Sygehus. 5 Analyse Konstruktion/design 5.1 Klumpen Klumpen var ikke i brug og hang på ydersiden af lønningen agter. Den blev utilsigtet trukket indenbords. Klumpen var fastgjort med en fladstrop, der var beregnet til at holde klumpen i position, når den ikke var i brug. Fladstroppen var ikke beregnet til at forhindre, at klumpen utilsigtet blev trukket indenbords. Det kan konstateres, at arrangementet var indrettet på et sådan måde, at klumpen utilsigtet kunne hives indenbords. Side 11
5.2 Håndtag til wirer Der blev undtagelsesvis fisket med kun et trawl på ulykkestidspunktet og klumpen var derfor ikke i brug. De tre håndtag til de tre wirer er placeret tæt ved hinanden på pulten, og betjenes normalt af fiskeskipperen med en hånd. I ulykkessituationen kom fiskeskipperen utilsigtet til at hive på alle tre håndtag, og klumpen, der allerede hang på lønningen, blev trukket indenbords. Fiskeskipperen kom til at hive på alle tre håndtag bl.a. på grund af rutinen. Håndtagenes indretning og placering gør, at der altid vil være risiko for, at man kommer til at hive på alle tre håndtag, da dette er det normale, når der fiskes med to trawl. Dette er et eksempel på en indretning, hvor forholdet mellem menneske og maskine, uafværgeligt vil føre til fejl på et eller andet tidspunkt. 6 Analyse Menneskelige faktorer 6.1 Vagtens længde Fiskeskipperen havde været på vagt i styrehuset næsten 15 timer, da ulykken indtraf. Forinden havde han haft ca. 5 timers hvile. 15 timers vagt i styrehuset kan have medført træthed og nedsat opmærksomhed (fatigue). Den lange vagt kan havde været medvirkende til, at fiskeskipperen lavede en fejl ved at følge den normale rutine. 6.2 Risikovurdering I skibets mappe med risikovurderinger er risikoen ved arbejdsprocessen Bjergning af redskaber Indhaling af wirer vurderet til at være Minimal risiko. Af en temaundersøgelse udarbejdet af Opklaringsenheden om 28 arbejdsulykker med spil og redskaber i danske fiskeskibe fremgår det: At næsten halvdelen af ulykkerne skete ved bjergning af redskaber At ulykkerne skete på større trawlere At dårlige vejrforhold ikke var årsag til ulykkerne At de involverede oftest har lang erfaring Temaundersøgelsen kan læses på Søfartsstyrelsens hjemmeside www.sofart.dk under Ulykkesopklaring Temaundersøgelser. Det kan konstateres, at vurderingen Minimal ved bjergning af redskaber ikke har været korrekt. Bjergning af redskaber burde have været vurderet som særlig risiko, og der burde have været udarbejdet en skriftlig risikovurdering. Side 12
7 Tiltag og anbefalinger 7.1 Tiltag Dagen efter ulykken påbegyndtes ændring af arrangementet, hvor klumpen hænger, når den ikke er i brug, så den ikke utilsigtet kan trækkes ind. Arrangement til klumpen efter ændring. Side 13
Arrangement til klumpen på et andet skib. 7.2 Anbefalinger Opklaringsenheden anbefaler fiskeskipperen/ejeren: 1. At risikovurderingen for bjergning af redskaber ændres, samt at der udarbejdes en skriftlig risikovurdering. 2. At det overvejes om håndtagenes indretning kan ændres, så man ikke utilsigtet hiver på klumpen, når den ikke er i brug. 3. At man ændrer vagttørnen, så lange vagter i styrehuset undgås. Side 14